FELIPE A . MORALES DA SILVA – R2
ORIENTAÇÃO: DR . LUCIANO POMPEI
T ITULAR DA DISCIPLINA GINECOLOGIA : DR . CESAR EDUARDO FERNANDES
S A N T O A N D R É , 2 9 D E A B R I L D E 2 0 1 3
Reuniões Semanais da Ginecologia Endócrina , Climatério e
Medicina Sexual (RESGECLIMS)
Efeito da terapia de reposição hormonal sobre eventos cardiovasculares em mulheres pós menopausa: estudo randomizado
Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently
postmenopausal women: randomised trial
Louise Lind Schierbeck,, Lars Rejnmark, Charlotte Landbo Tofteng, Lis Stilgren, Pia Eiken, Leif Mosekilde, professor, Lars Køber, Jens-Erik Beck Jensen
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)
INTRODUÇÃO
Terapia de reposição hormonal (TRH) pós menopausa
Alvo de muita discussão desde os anos 60
Efeitos benéficos > Efeitos negativos
Redução risco cardiovascular Câncer de mama Osteoporose
TromboembolismoCâncer cólon
Grodstein F, Stampfer M. Prog Cardiovasc Dis1995;38:199-210
INTRODUÇÃO
2002: Women´s Health Initiative (WHI)
Sem benefício cardiovascular na TRH
“Timing Hypothesis” as diferenças no resultado cardiovascular seria explicada pelo tempo desde a menopausa até o início da terapia hormonal
Dubey RK, Imthurn B, Barton M, Jackson EK. Cardiovasc Res2005;66:295-306.
INTRODUÇÃO
Estudos Observacionais- Efeito cardiovascular positivo- TRH iniciada logo após menopausa
Estudos Randomizados- Sem efeito / negativo- TRH iniciada 5 – 20 anos após menopausa
Meta análises- Redução da mortalidade- Menor risco de doenças coronárias- TRH em pacientes mais jovens
Salpeter SR, Walsh JM, Greyber E, Ormiston TM, Salpeter EE. J Gen Intern Med2004;19:791-804.
OBJETIVO
Avaliar se Terapia de Reposição Hormonal reduz desfechos cardiovasculares
TRH iniciada logo após menopausa
Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS)
- Estudo prospectivo multicêntrico- Avaliar efeitos da TRH na prevenção de
fraturas osteoporóticas
MÉTODO
Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão
- Mulheres saudáveis - Doença óssea- Brancas - Doença crônica- 45 – 58 anos - Histórico de câncer- Pós menopausa recente - Histórico de Tromboembolismo- DUM 3-24 meses antes do estudo - Usuárias de drogas e álcool- Sintomas perimenopausa - Uso prévio de TRH (< 3 meses)- FSH> 2 desvios padrões - Tratamento glicocorticóide- Pacientes Histerectomizadas . 45 – 52 anos . Aumento de FSH
MÉTODO
1990 – 1993 N = 2016 mulheres
N = 1006 N= 1010 (alocadas randomizadas) (escolha pessoal)
N=502 N= 504 N = 221
TRH Sem Tratamento TRH
MÉTODO
Resultados: baseados no grupo randomizado
Recrutamento: N =47.720 mulheres
Consentimento informado
MÉTODO
Paciente com útero intacto
- 2 mg 17-β-estradiol por 12 dias- 2 mg 17-β-estradiol + 1 mg acetato noretisterona
10 dias- 1 mg 17-β-estradiol por 6 dias
Pacientes histerectomizadas
- 2 mg 17-β-estradiol / dia
MÉTODO
Participantes submetidas a exame físico e bioquímico
Reavaliadas 6 meses 1 ano 2 anos 3 anos 5 anos 10 anos
MÉTODO
Duração prevista do estudo 20 anos
Interrupção do tratamento após 10 anos
Risco > benefício (WHI)
Seguimento das pacientes após a interrupção
MÉTODO
Desfecho primário morte infarto insuficiência
cardíaca
Desfechos de segurança Diagnóstico de Ca mama
TVP
Tromboembolismo
MÉTODO
Avaliação dos desfechos
Prospectiva Randomizada Aberta
16 / 06 / 2008 fim do período de seguimento dados obtidos no sistema de registro
civíl
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Apenas participantes randomizadas (N=1.006)
01/08/2002 – Data limite 10 anos após randomização
Análise secundária por mais 6 anos- Não randomizada- Avaliar efeitos a longo prazo
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Variáveis dicotômicas analisadas χ2
P <0,05 : significado estatístico
Kaplan Meier
SAS version 9.2
RESULTADOS
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)
ACHADOS CLÍNICOS
Após média de 10.1 anos de tratamento
- Paciente encorajadas a interromper a TRH- 01/08/2002- Achados do WHI
Pacientes acompanhadas por 5.7 anos 15.8 anos
DADOS DO TRATAMENTO RANDOMIZADO APÓS 10 ANOS
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)
DADOS DO TRATAMENTO RANDOMIZADO APÓS 10 ANOS
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)
DADOS DO SEGUIMENTO APÓS 16 ANOS
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)
DADOS DO SEGUIMENTO APÓS 16 ANOS
BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6409 (Published 9 October 2012)
DISCUSSÃO
Risco diminuído morte insuficiência cardíaca infarto
TRH iniciada próxima a menopausa
Benefício nos 10 anos de randomização
Mantido nos 6 anos de seguimento
DISCUSSÃO
TRH iniciada próxima a menopausa não provoca eventos cardiovasculares adversos
Taxa Ca mama e outros tipos câncer
não houve aumento
DISCUSSÃO
DOPS X WHI 17 β estradiol sintético Estrogênio equino conjugado
Acetato de noretisterona Medroxiprogesterona
Idade média: 50 anos Idade média: 64 anos
Pós menopausa: 0.7 anos Pós menopausa: 10 anos
DISCUSSÃO
TEP TVP sem aumento do risco AVC
Estrógeno equino conjugado
Mais trombogênico comparado a 17 –β- estradiol
DISCUSSÃO
17 –β- estradiol + Acetato de noretisterona
Redução do colesterol
Melhora da função endotelial
TRH: melhora da composição corporal
DISCUSSÃO
17 –β- estradiol redução dos casos de câncer mama
Pacientes abaixo 50 anos
Dificuldade em definir conclusões
CONCLUSÕES
Primeiro estudo randomizado avaliando o uso de 17 –β- estradiol e noretisterona no início da pós menopausa
Seguimento por 6 anos após fim do tratamento
CONCLUSÕES
Mortalidade Infarto Insuf. cardíaca
Redução do Risco
Câncer de mama sem aumento do risco
OBRIGADO!