Felipe AndradeNúcleo de MastologiaHospital Sírio-Libanês
X Edição Câncer de MamaGramado – RS 2015
Tumor não tocando o nanquim já é standard?
NÃOAgradecimentos
Prof. Alastair ThompsonProfa. Karina Braga Ribeiro
Dr. Fábio Ynoe Moraes
Tumor junto à margem cirúrgica
O que é tumor na tinta?
1. Superfícies irregulares
2. Técnica e orientação das margens
inadequadas.
Ressecção imperfeita x Ressecção perfeita
Giuliano SSO 2014
Problemas2cm, 2mm, 1cm ou Positiva?
2 mm
2 cm
1 cm
+
1. Lesão concêntrica
2. Uma esfera perfeita
Molina e cols mostraram discordância de 31 % entre o cirurgião e o patologista nas peças analisadas em relação a 3a margem.
Orientação da peça operatória
Molina e cols, Ann Surg (2009) 16:285-288
SL
Por que a Margem é importante?
Giuliano SSO 2014
Margens Adequadas
RecorrênciaCosmese
O que o consenso NÃO indica• Que é sempre inadequado a reexcisão para tumores
que não tocam a tinta.
• Não considerar fatores individuais de maior risco de resíduo de doença
- Grande quantidade de tumor próximo a margem - Histologias com crescimento descontínuo
• NÃO INDICA - QT NEO, RT Parcial, CDIS puro
*Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716
Compontente Intraductal Extenso• Maior risco para a recorrência local
após CC.
• Pode se extender muito além do tumor avaliado.
• Por si só não é uma contraindicação de cirurgia conservadora contanto que tenhamos margens claramente livres.
Área acometida por CDIS
1. Dificuldade de determinar limites no intraoperatório.
2. Dificuldade de determinar a amplitude na patologia.
3. Dificuldade de definir margens em tumores maiores e mais fácil de definir em pacientes idosas
Problemas
Lobular
Galimberti, V et al. Ann Surg 253 (3): 580-4, 2011.
Até o consenso podíamos concordar em que?
Reduz a RL e aumenta a sobrevida a longo prazo.
A RL pode ser tratada com uma nova CC conservadora ou mastectomia.
Terapias modernas podem reduzir as vantagens de ter uma margem maior.
Ou seja, margens ainda são relevantes !!!
Margens livres
2/3 dos1263 radioncologistas
preferiram >1mm
CAI ou CDISN = 1263*
*Taghian (2005) Ann Surg 241: 629-639
Margem Ampla
<2mm
<1mm
Opinião em margens aceitáveis
*Taghian (2005) Ann Surg 241: 629-639**Azu et al (2010) Ann Surg Oncol 17: 558-563
89%dos cirurgiões
preferem > ausência de tinta no tumor**
Margem mais ampla do que ausência de tinta no tumor
Opinião em margens aceitáveis
Vamos aos Fatosdo Consenso de 2014
*Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716
Aspectos Gerais da Metanálise• Só incluiu 2 bases de dados (de acordo com
os protocolos no mínimo 3 devem ser incluídas e idealmente 5 bases).
• Não foi avaliada a qualidade dos estudos incluídos e risco de vieses de publicação (Grade assessment).
• Não analisou dados individuais.
• Metanálise de estudos tipo não ensaio clínico.
• Qual margem (largura) minimiza o risco de recorrência ipsilateral?*
• ….para o estadio I/II tratado com cirurgia conservadora e radioterapia convencional
[Não:• CDIS, mastectomia, QT NEO, radioterapia parcial
da mama, estadio III(IV)]
*Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716
Carcinoma de mama invasivo inicial
• Qual margem (largura) minimiza o risco de recorrência ipsilateral?*
• ….para o estadio I/II tratado com cirurgia conservadora e radioterapia convencional
*Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716
CDIS foi incluído nas recomendações do guideline
(página 4) !
Carcinoma de mama invasivo inicial
• Enviou os dados da metanálise para o grupo de Oxford revisar.
• O que eles encontraram?
SSO - 2015
Alastair Thompson MDACC
• 33 estudos …….. (atualmente 19)– 31 retrospectivos– 02 prospectivos
•Nenhum ECR• Dados de 28162 pacientes …….. (atualmente
13081)• RL em 5.3% (n=1506)
Falta de dados individuais dos pacientes (em comparação com a metanálise do EBCTCG (que analisou esses dados)
*Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716
Métodos
Problemas escondidos:
• O estudo usou definições específicas de margem.
• Não comparou com dados individuais dos pacientes
• “Percepção” de que isso suplantou as margens de 1, 2, 5mm. Será?
• Não poderíamos comparar tinta na margem x margem > 1mm (“pequeno número de estudos”)
Positiva Exígua Negativa0
2
4
6
8
10
12
11.2 7.3 4.4
Definições específicas das margens:exígua OR 1.74; positiva OR 2.44 x negativa
Odds Ratio 2.44 (1.97-3.03) 1.74 (1.42-2.15) 1.0
O que eles realmente encontraram
Rec
idiv
a Lo
cal (
%)
1mm 2mm 5mm0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1 0.910.77000000
0000001
Odds ratio da RL ipsilateral
Odd
s R
atio
O que eles realmente encontraram
Maior margem = menor recorrência
Até esse ponto o que o Consenso mostrou?
• Positiva é realmente ruim
• Exígua é ruim
• Negativa (1mm ou +) é bom
Análise Estatística
Comparação das análises:Então*:• 21 estudos, 14571 mulheres• O aumento da distância reduziu o OR da
recorrência local com 1, 2, 5mm
E “agora”**• 19 estudos 13081 mulheres• Não foi possível comparar tinta na
margem versus margem ≥ 1mm
*Houssami et al EJC (2010) 46:3219-3232**Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716
Então*:“Portanto, com base na nossa metanálise, pode ser razoável definir como uma distância razoável de margem negativa 1mm quando analisamos cirurgia conservadora para o câncer de mama”
*Houssami et al EJC (2010) 46:3219-3232
Comparação das análises:
Então*:“Portanto, com base na nossa metanálise, pode ser razoável definir como uma distância razoável de margem negativa 1mm quando analisamos cirurgia conservadora para o câncer de mama”
E “agora” **………………………………….?
*Houssami et al EJC (2010) 46:3219-3232**Moran et al Ann Surg Oncol (2014) 21:704-716
Comparação das análises:
• Qual é a hipótese nula?
Tamanho da margem não influencia nas taxas de RL
Regressão linear
Thompson, A - SSO 2015
O que encontramos? R2 = 0,56, ou seja, 56% da variação da recidiva pode ser explicado pelo tamanho da margem. Os outros 44 não se explica.
No tumor on ink
≥ 1 mm ≥ 2 mm ≥ 5 mm0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
f(x) = − 0.0575317747775664 x + 0.820564064470017R² = 0.561751394133564
Definição de margens “negativas”
% IB
TR p
er y
ear
Thompson, A - SSO 2015
<1mm
1mm2mm
Excluindo 1 outlier* Explico quase 100% dessa relação
No tumor on ink
≥ 1 mm ≥ 2 mm ≥ 5 mm0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
f(x) = − 0.130535000013804 x + 0.942236106530414R² = 0.959737959156198
Definição de margens “negativas”
% IB
TR p
er y
ear
*Ewertz et al, Acta Oncol 47:682-90, 2008
Margem mais ampla é melhor !!!
No tumor on ink
≥ 1 mm ≥ 2 mm ≥ 5 mm0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
f(x) = − 0.130535000013804 x + 0.942236106530414R² = 0.959737959156198
Definição de margens “negativas”
% IB
TR p
er y
ear
*Ewertz et al, Acta Oncol 47:682-90, 2008
As retas quase se encontram !!!
Concluindo
• Dados reanalisados são sensíveis à inclusão (ou não) de um único estudo !!!
• Com o estudo (Outlier) : <1 mm, 1 mm ou 2 mm de margem é igual.
• Sem o estudo: quanto > a margem < o risco de recidiva
• CDIS – admitido (no guideline)• Metanálise dos estádios I e II sofrem
mudanças, dependendo de como, quando e por quem é analisada.
• Usar a ausência de tumor na tinta no momento…pode ser baseado em evidência fraca
Ausência de tinta no tumor? Não
Tumor Não Tocando o Nanquim já é Standard?
NÃO