1
Prof.ms A. Junior
“Dimitry Junior” E-mail:[email protected]
http://www.facebook.com/dimitry.junior
INSTAGRAM: dimitry.junior
https://twitter.com/atletcpower
Skype: dimitry.junior
FUNDAMENTOS DA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
DESENVOLVIMENTO MOTOR
• Não se deve exclusivamente á maturação neurológica, mas também a uma relação sincronizada que envolve o indivíduo, a tarefa e o ambiente.
DESENVOLVIMENTO MOTOR
INICIO DA INTERAÇÃO
• A família é o primeiro espaço social da criança, no qual ela constrói referências e valores e a comunidade é o espaço mais amplo, onde novas referências e valores se desenvolvem.
• A participação da família e da comunidade traz para a escola informações, críticas, sugestões, solicitações, desvelando necessidades e sinalizando rumos.
• O contato corporal o toque irá beneficiar o desenvolvimento psicomotor e cognitivo da criança.
• Desafio que se extingue com o passar do tempo.
Exame neurológico :
Mais simples do que se acredita
Exame neurológico :
Mais útil do que se acredita
Exame neurológico : sistematização
03/03/2017 11
1.Nível de Consciência
2.Nervos cranianos
3.Função motora
4.Função sensitiva
5.Coordenação /equilíbrio
6.Reflexos
1. Nível de consciência
03/03/2017 12 Janet e Teasdale, 1974
1. Nível de consciência
03/03/2017 13 Ramsay, 1974
1. Nível de consciência
03/03/2017 14
Qual a principal causa de alteração
do nível de consciência em pacientes
internados?
CONDIÇÕES CLÍNICAS GERAIS
1. Nível de consciência
03/03/2017 15
DELIRIUM
A. Distúrbio da consciência (isso é, diminuição da percepção do
ambiente) com diminuição na capacidade para focalizar, manter ou
mudar a atenção.
B. Uma alteração na cognição (tal como uma deficiência de memória,
desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um
distúrbio da percepção que não possa ser atribuído a uma demência
preexistente, estabelecida ou em evolução.
C. O distúrbio desenvolve-se em curto espaço de tempo (usualmente
horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia.
D. Há evidência na história, exame físico ou exames laboratoriais de que
o distúrbio seja causado pelas conseqüências fisiológicas diretas de uma
condição clínica geral qualquer.
2. Nervos cranianos
16
I. Olfatório
II. Óptico
III. Oculomotor
IV.Troclear
V. Trigêmeo
VI.Abducente
VII.Facial
VIII.Vestibulococlear
IX.Glossofaríngeo
X. Vago
XI.Acessório
XII.Hipoglosso
II. Óptico
III. Oculomotor
IV. Troclear
VI. Abducente
VII. Facial
VIII. Vestibulococlear
XII. Hipoglosso
Nervos Cranianos
Nervos Cranianos
2. Nervos cranianos
03/03/2017 20
• Acuidade e campo visual
• Pupilas
• Motricidade ocular
• Motricidade e simetria facial
•Audição
•Equilíbrio
•Motricidade da língua
II. Óptico
III. Oculomotor
IV. Troclear
VI. Abducente
VII. Facial
VIII. Vestibulococlear
XII. Hipoglosso
2. Nervos cranianos
03/03/2017 21
• Acuidade e campo
visual
• Pupilas
• Motricidade ocular
• Motricidade e simetria
facial
•Audição
•Equilíbrio
•Motricidade da língua
• Acuidade visual
• Pupilas
• Motricidade ocular
• Motricidade e simetria
facial
2. Nervos cranianos
03/03/2017 22
• Acuidade visual
• Pupilas
• Motricidade ocular
• Motricidade e simetria
facial
Nervos Cranianos Nervo Tipo Função I - Olfatório Sensitivo - Olfação II - Óptico Sensitivo - Visão
III – Oculomotor Misto - Movimento dos Olhos/↓ o diâmetro da pupila (Miose) e músculo ciliar,
para ajuste da lente (visão de perto); IV - Troclear Misto - Movimento dos olhos (m. oblíquo superior); V - Trigêmeo Misto - Mastigação/ Sensibilidade da face, seios da face, dentes, sensibilidade
geral da língua (2/3 anteriores); VI – Abducente Motor - Movimento dos olhos (m. reto latera l); VII – Facial/ Intermédio Misto - Movimento da face / secreção da saliva, lágrimas e gustação (2/3 anteriores da língua); VIII –Vestíbulococlear Sensitivo - N. Coclear – audição/ N. Vestibular - equilíbrio; IX – Glossofaríngeo Misto - Gustação (1/3 posterior da língua sensibilidade geral 1/3 posterior,
secreção da saliva (gl. Parótidas) e deglutição; X - Vago Misto - Movimento e sensibilidade da musculatura visceral; XI – Acessório Misto - Inerva m.m. Trapézio e o Esternocleidomastóideo/Deglutição/
acessório das funções do vago; XII – Hipoglosso Motor - Motor da língua (músculos intrínsecos da língua e os extrínsecos, exceto
o Palatoglosso) -> fonação, deglutição, mastigação.
2. Nervos cranianos
03/03/2017 24
2. Nervos cranianos
03/03/2017 25
2. Nervos cranianos
03/03/2017 26
Reflexos relacionados ao tronco cerebral:
•Reflexo de tosse
•Reflexo óculo-cefálico
•Reflexo córneo-palpebral
3. Função motora
03/03/2017 27
3. Função motora
03/03/2017 28
Hemiparesia
Hemiplegia
Paraparesia
Paraplegia
4. Função sensitiva
03/03/2017 29
Difícil avaliação:
•Subjetividade
•Necessidade de tempo e de colaboração do
paciente
•Necessidade de ambiente tranquilo
RECEPTORES SENSORIAIS
• Exteroceptores: respondem a estímulos externos (olhos, orelha, receptores na pele, temperatura e tato).
• Proprioceptores: recebem estímulos do próprio sistema.
TIPOS DE RECEPTORES SENSORIAIS
• Mecanoceptores: detectam informações mecânicas
• Termoceptores: detectam alterações da temperatura
• Nociceptores: detectam lesões nos tecidos
• Eletromagnéticos: detectam a luminosidade sobre a retina dos olhos
• Quimioceptores: detectam gosto, cheiro, nível de O2 arterial
RECEPTORES SENSORIAIS
• Fuso musculares
• Orgãos Tendinosos de golgi
FUSOS MUSCULARES • Detectam mudanças no comprimento e na velocidade do
músculo
MOTONEURÔNIO GAMA
• O recrutamento do motoneurônio gama altera a sensibilidade dos fusos musculares do tipo Ia e II
• Desta forma, altera a sensitividade á variação do comprimento do (Ia e II) e velocidade do músculo (Ia)
ORGÃO TENDINOSO DE GOLGI
MOTONEURÔNIO + FIBRAS MÚSCULARES
Junção neuromuscular
(placa motora terminal)
• Definida como o corpo celular e os dentritos de um motoneurônio, os multiplos ramos de seu axônio e as fibras musculares que ele inerva
5. Coordenação / equilíbrio
03/03/2017 39
•Síndrome cerebelar
•Área vestibular
•Labirinto
•Sistema de propriocepção
5. Coordenação / equilíbrio
03/03/2017 40
•Síndrome cerebelar
•Prova índex-nariz (dismetria)
•Diadococinesia
•Rechaço
5. Coordenação / equilíbrio
03/03/2017 41
•Síndrome vestibular
•Sinal de Romberg
5. Coordenação / equilíbrio
03/03/2017 42
•Labirinto
•Vertigem rotatória
5. Coordenação / equilíbrio
03/03/2017 43
•Sistema de propriocepção
•Teste da posição dos pododáctilos
6. Reflexos
03/03/2017 44
•Exaltados:
•Síndromes piramidais
•Compressão medular
•Diminuídos:
•Choque medular
•Doenças neuromusculares
E as crianças?
03/03/2017 45
Peculiaridades para lactentes:
•Fontanela
•Nível de consciência
•Marcos do desenvolvimento
E as crianças?
03/03/2017 46
E as crianças?
03/03/2017 47
E as crianças?
03/03/2017
CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM 48
Marcos do desenvolvimento:
•Firmar pescoço: 2-3 meses
•Sentar sem apoio: 6 meses
•Andar e falar primeiras palavras: por volta de
1 ano
Semiologia radiológica
03/03/2017 49
Semiologia radiológica
03/03/2017 50
Tomografia de crânio:
•Acessível
•Rápida
•Suficiente
Semiologia radiológica
03/03/2017 51
Armadilhas
03/03/2017 52
•Desconhecimento sobre estado prévio
•Sedação
•Condições médicas gerais
EXAME NEUROLÓGICO
• O exame neurológico é como é feito
normalmente, inclui as seguintes seções:
•Marcha e postura,
•Motor, sensorial,
•reflexos.,
•Função cerebelar, coordenação
•Nervos cranianos,
•Estado mental,
•Outros.
Estágio motor
• Dentre as habilidades motoras ás de locomoção são de grande importância para o desenvolvimento do repertório motor da vida diária e futuramente outras atividades motoras especificas a serem realizadas (GALLAHUE, 2002).
Atividades com vasto repertório motor
• Visando a maior variabilidade motora possível.
• Entretanto respeitando as capacidades e particularidades da criança.
• O uso inteligente do corpo foi extremamente importante na história.
FREIRE, 2002; ANTUNES, 2000.
ANAMNESE
• È de extrema importância uma avaliação estrutura para obter-se informações necessárias.
• Para obter êxito nas ações e propostas pedagógicas.
Criança não é adulto em miniatura
ANAMNESE Aspectos a serem observados:
H.D.A: (Histórico de doença atual
Data de início da doença
Modo de instalação da doença
Forma aguda: traumatismo ou vascular
Forma lenta: degenerativo ou neoplásico
Evolução cronológica dos sintomas
Como e quando os sintomas foram surgindo e/ou
desaparecendo
Exames e tratamentos realizados com os respectivos
resultados
Estado atual do enfermo
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
• Episódio de perda de consciência: epilepsia, síncope (desmaio)
• Cefaléia: enxaqueca, aneurisma, tumor, hipertensão intracraniana
• Convulsões: epilepsia, intoxicação, hipoglicemia
• Amaurose (perda parcial ou total da visão): tumor cerebral, esclerose
em placas, neurite óptica
• Diplopia: lesão do nervo oculomotor com paralisia dos músculos
intrínsecos do olho.
• Hipoacusia/anacusia/zumbido: doenças do ouvido, tumoração
• Vertigem (tontura): labirintopatia, tumor, insuficiência vascular cerebal
• Náusea (sensação de vômito) /vômito: enxaqueca, labirintopatia,
tumor cerebal, hipertensão intracraniana
• Dor/parestesia (sensações cutâneas na ausência de estimulação):
lesão nervosa periférica (raízes, plexos e nervos)
• Paralisia/paresia: lesão de vias motoras, centrais e periféricas
• Distúrbio esfincteriano: lesão medular
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
ANTECEDENTES PESSOAL • História Fisiológica
– Condições pré-natais: toxemia gravídica (hipertenção, edema e
proteinúria), traumatismo, infecções, tentativa de aborto, uso de
medicamento.
– Condições do nascimento: parto normal, a termo, cesário,
complicações no parto, cianose, choro, fórceps, circular de
cordão, peso, estatura
– Desenvolvimento psicomotor
– Vacinações
• H.P.P (histórico patológico pregresso)
– Doenças anteriores (doenças comuns da infância)
• História social
– Hábitos de vida, alimentação, moradia, saneamento, etc
• Antecedentes familiares e familiar
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
– Sinais vitais, inspeção, palpação
– Exame da face, do crânio,, tórax, coluna, MMII e MMSS, das várias posturas,
dos movimentos involuntário, do tegumento e da musculatura
• Pescoço e coluna cervical
– Rigidez de nuca: paciente em decúbito dorsal, o examinador coloca a mão na
região occipital e tenta a flexão. Caso de resistência suspeita-se de meningite ou
hemorragia subaracnóidea
– Prova de Brudizinski: decúbito dorsal, membros estendidos, o examinador coloca
uma mão no tórax e outra no occipital, executa flexão forçada da cabeça. (+)
flexão dos membros inferiores em alguns casos com expressão de dor.
– Prova de Lewinson: tocar o tórax com o mento. Caso de rigidez de
nuca o movimento é compensado pela abertura da boca.
• Equilíbrio: estático e dinâmico
• Estático:
– Prova de Romberg simples: pés juntos e olhos fechados.
Observar oscilações com tendência a cair. Traduz labirintopatias,
disfunção cerebelar, vestibulopatias
– Prova de Romberg sensibilizado: pé na frente e outro atrás.
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
• Avalia a força de grupos musculares
– Barré
– Mingazzini
Manobras Deficitárias
– Prova de queda dos membros inferiores em abdução
– Braços estendidos (juramento da bandeira)
Manobras deficitárias
– Raimiste - DD, antebraço são fletidos em 90 graus com punho em extensão e dedos abduzidos.
– Firmar jornal – Coloca papel entre os dedos do paciente e puxa (lesão do nervo ulnar)
Manobras deficitárias
Tônus (tono) Muscular: estado de tensão constante a que estão
submetidos os músculos, tanto em repouso (tono de postura), como
em movimento (tono de ação).
O exame deve ser realizado com o paciente deitado em completo
relaxamento muscular e deve ser observado:
Movimentos passivos: imprimem-se movimentos naturais de flexão e
extensão nos membros e observa-se:
A Passividade: se há resistência (tono aumentado) ou se
passividade aquém do normal tono diminuído
A Extensibilidade: se há exagero na extensibilidade muscular
Avaliação do tônus muscular
– Hipertonia piramidal: o sinal clínico é a espasticidade,
representado pelo sinal de canivete. É elástica, eletiva, atinge os
músculos, com predomínio dos extensores dos membros inferiores
e flexores dos membros superiores (Postura de Wernicke-Mann).
– Hipertonia extrapiramidal: o sinal clínico é a rigidez,
representada pelo sinal de roda denteada. É plástica, atinge
globalmente os músculos agonistas, antagonistas e sinergistas.
Apresenta resistência constante à movimentação passiva.
Avaliação do tônus muscular
• A coordenação adequada traduz o bom funcionamento de pelo
menos dois setores do sistema nervoso: o cerebelo (centro
coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva, que informa
continuamente ao centro coordenador as modificações da posição
dos vários segmentos corporais.
• Ataxia: perda da coordenação
• Nas lesões proprioceptivas a visão auxilia na realização dos
movimentos
• Nas lesões cerebelares a visão não pode auxiliar na
incoordenação
COORDENAÇÃO
– Equilíbrio Dinâmico: cordenação ao movimento
• Prova dedo-dedo (índex-index): membros superiores abertos
na horizontal o paciente deve tocar uma ponta do dedo com a
outra.
• Prova dedo-nariz: membro superior estendido na horizontal, o
paciente deve tocar a ponta do nariz com o indicador.
• Calcanhar-joelho: em decúbito dorsal, o paciente deve tocar o
joelho com o calcanhar da perna a ser examinada.
EQUILÍBRIO
• Dismetria: distúrbio da medida do movimento, quando o paciente
não consegue alcançar o alvo com precisão.
a) Hipermetria: medida aumentada
b) Hipometria: medida diminuida
• Prova dos movimentos alternados:
Diadococinesia: paciente deve realizar movimentos rápidos e
alternados (prono supinação, abrir e fechar as mãos, alternar os
dedos).
a) Eudiadocinesia: capacidade de realizar os movimentos
alternados
b) Disdiadococinesia: dificuldade de realizar movimentos
alternados
c) Adiadococinesia: incapacidade de realizar movimentos
alternados
• Provas Gráficas:
– Prova das linhas horizontais: traçar linhas horizontais
limitadas por duas verticais.
– Prova da escrita: macrografia e micrografia
É uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza. Reflexos exteroceptivos ou superficiais: o reflexo é feito na
pele ou na mucosa externa. Reflexo cutâneo plantar: estímulo superficial na região
plantar próximo a borda lateral no sentido póstero – anterior. Resposta normal: flexão dos dedos Resposta anormal: extensão do hálux (sinal de Babinski) Reflexo cutâneo abdominal: estímulo superficial no
abdomen no sentido da linha mediana. Pode estar abolido nos idosos, obesos e multíparas
REFLEXOS
• Graduação:
– Hiperreflexia: resposta exagerada
– Hiporreflexia: resposta diminuida
– Arreflexia: sem resposta
REFLEXOS
• Os estímulos, de qualquer natureza, atuando sobre os órgãos
receptores da superfície corporal são conduzidos por sistemas
especiais (vias aferentes sensitivas) até o sistema nervoso central.
A sensibilidade deve ser pesquisada com a máxima precisão e
algumas regras devem ser seguidas:
– Ambiente adequado e silencioso
– Paciente com roupa adequada
– Paciente deve permanecer com os olhos fechados durante o
exame
– Evitar sugestão quanto ao estímulo. Exemplo: Não perguntar se o
paciente está sentindo o algodão tocar o pé direito, quando isto
estiver acontecendo.
– Deve ser questinado na hora do exame: Está sentindo alguma
coisa? O quê? Em que parte do corpo?
– O tempo do exame não deve ser prolongado para não causar
impaciência e desatenção.
– O material a ser usado: algodão ou pincel pequeno, objeto com
ponta romba, gelo, água quente e outros.
SENSIBILIDADE
Sensibilidades pesquisadas:
Superficial:
Tátil
Térmica
Dolorosa
Profunda:
Sensibilidade vibratória (palestesia)
Sensibilidade à Pressão (barestesia)
Cinética postural ou artrocinética (batiestesia)
SENSIBILIDADE
Classificação:
Hipoestesia
Hiperestesia
Anestesia
Agnosias e Apraxias
Estereognosia: Capacidade de se reconhecer um objeto com o tato sem auxílio da visão. (Função tátil discriminativa).
Perda da função: astereognosia ou agnosia tátil
Agnosia visual e auditiva
Anasognosia: não reconheçe o lado do corpo afetado
SENSIBILIDADE