HIPERTENSAO ARTERIAL
Dr. RogérioEspecialização em ATLS
Especialização em Emergências ClinicasEspecialização em Ultra-sonografia Obstétrica
Pos Graduação em Diabetes MellitusPos graduação em Interpretação de ECG
Tópicos abordados
• Epidemiologia• Técnicas de Medição• Classificação• Tratamento• Emergência / Urgência Hipertensivas
• Joint 7 – Hypertension 2003– www.nhlbi.nih.gov/guidilines
• V Diretrizes brasileiras de Hipertensão Arterial – 2006– www.sbh.org.br
ITRODUCAO
• A HAS é caracterizada por níveis tensionais aumentados , associados a alterações metabólicas, hormonais e fenômenos tróficos (hipertrofia cardíaca e vascular). Embora predomine em adultos, sua prevalência em crianças e adolescentes não é desprezível.
Definição
• Duas ou mais medidas de PAd >90mmHg ou PAs > 140mmHg em duas visitas subseqüentes
• 2 membros: valor maior é a referencia• PA sentado / ortostatica
– Idosos– Diabéticos– Portadores de disautonomias– Alcolistas– Usuário de antihipertensivos
Epidemiología
• Fator de risco linear, continuo e independente para DCV
• DCV: 27,5% dos óbitos no Brasil em 2003– AVC: principal causa– HAS: em 40% das mortes por AVC– HAS: em 25% das mortes por IAM
• Prevalência de 22 – 44% (Brasil)• DCV (2005) 1.180.000 internações /
R$1.323.775.008,00• 50,8% sabiam ser hipertensos / 40,5% em
tratamento. 10,4% com PA controlada
Internações 2000-2004
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
1.800.000
2.000.000
ICC AVC DAC HAS Outras
Fatores de Risco
• Idade: aumento linear– Jovens: aumento da Diastólica– > 50ª: elevação da Sistólica
• Sexo: indiferente• Etnia: afro descendentes• Sedentarismo• Sócio econômico: relação inversa com prevalência• Sal• Obesidade: 20 – 30% das causas de HAS
– Obesidade central IMC elevado
• Álcool: freqüência e quantidade dependente
Preparo para Medida de PA
• 1 explicar o procedimento ao paciente• 2 Repouso 5 minutos em ambiente calmo• 3 Evitar bexiga cheia• 4 Não praticar exercício 60 minutos antes• 5 Não ingerir café, álcool, alimentos ou fumar 30
minutos antes• 6 Pernas descruzadas e pés apoiados no chão, dorso
encostado e relaxado• 7 Remover roupa do braço que se colocara o manguito• 8 braço na altura do coração, apoiado com palma para
cima e cotovelo levemente flexionado.• 9 Solicitar para que não fale durante aferição
1. Medir circunferência do braço2. Selecionar manguito do tamanho adequado ao braço do pte.3. Colocar manguito sem deixar folgas, 3 cm acima da fossa cubital4. Posicionar o meio da a parte compressiva do manguito sobre a
artéria braquial5. Determinar o nível da PA Sistólica através da palpação do pulso
radial6. Palpar o pulso braquial e posicionar a campana do estetoscópio
sem compressão excessiva7. Inflar ate ultrapassar 30mmHG do valor sistólica estimado8. Desinsuflar, lentamente, 2 a 4 mmHg por segundo
Bolsa de Borracha
• L: 40% da circunferencia braquial
• C: 80 % da circunferencia braquial
TUBO SUCIO
NIVEL DE MERCURIOPOR DEBAJO DEL 0
VALVULASDEFECTUOSAS
PIEZA DE GOMA:VIEJAS, AGRIETADASPERMEABLES
MANGUITO: DEMASIADO BLANDO SUJETADORES DEFECTUOSOS CAMARA DEMASIADO ESTRECHA O DEMASIADO CORTA
TECNICA DE MEDICAO
TECNICA DE MEDICAO
A pessoa sentada
com o braço na altura
do coração, apoiado
em uma mesa
Coloque o
manômetro
ao nível dos olhos do
examinador.
TECNICA DE MEDICAO
Localize a artéria
braquial
por palpação no lado
interno da prega
cubital
TECNICA DE MEDICION
Envolva o manguito
al redor do braço,
ajustado
e firme Seu borde inferior deve ficar
2.5 cm sobre a prega do
cotovelo
TECNICA DE MEDICION
localize a artéria radial
por
palpação Determine o nível
máximo de insuflação
Constate o nível de
pressão
em que deixa palpar
o
pulso radial e some 30
mmHg
Espere 30 segundos
antes de reinflar
Pressão sistólica palpada
TECNICA DE MEDICION
Coloque o fonendoscopio sobre
artéria braquial
Aplicar o fonendoscopio com una
pressão suave, assegurando de
que
contate a pele todo momento Uma pressão excessiva pode
distorcer os sonidos
TECNICA DE MEDICION
Infle o manguito em forma rápida
e continua, ate o máximo de
insuflação determinado
pela pressão palpada
Libere a câmara a uma velocidade
aproximada de 2 a 4 mm de Hg por
segundo
TECNICA DE MEDICION
O nível de pressão
arterial se determina
através dos ruídos que
produzidos quando o sangue
comeca a fluir pela
artéria braquial, ao soltar a
válvula da pera de
insuflação A medida que a pressão do manguito
va diminuindo, as características
do ruído vão mudando.
Os ruídos desaparecem quando a
pressão exercida pelo mango é
menor que a pressão dentro da
artéria
SONS DE KOROTKOFF
Fase Qualidade dos sons Base teórica
I ou K1 Som súbito, forte, bem definido, que aumenta em intensidade
A pressão da bolsa iguala-se a pressão sistólica, ocorre passagem parcial da onda de pulso arterial.
II ou K2 Sucessão de sons soprosos, mais suaves e prolongados (qualidade de sopro intermitente)
Decorre de mudança no calibre arterial (de estreito para mais largo) com criação de fluxo turbilhonado - o qual produz vibração do sangue e da parede arterial - produzindo sopros.
III ou K3 Desaparecimento dos sons soprosos e surgimento de sons mais nítidos e intensos (semelhantes ao da fase I), que aumentam em intensidade.
À medida que a pressão na bolsa em adicionalmente diminuída, a artéria permanece aberta na sístole mas permanece fechada na telediástole (diástole tardia).
IV ou K4 Os sons tornam-se abruptamente mais suaves e abafados, são menos claros.
A pressão da bolsa encontra-se no nível da pressão diastólica intra-arterial.
V ou K5 Desaparecimento completo dos sons
A artéria permanece aberta durante todo o ciclo cardíaco.
• Para a determinação da pressão arterial diastólica ainda existem discussões sobre qual fase dos sons de Korotkoff (K4 - início do abafamento ou K5 - desaparecimento do som) melhor corresponde a ela. Quando se compara a medida intra-arterial (direta) da pressão arterial com a medida indireta, observa-se que o desaparecimento dos sons (K5) se correlaciona melhor com a pressão diastólica do que o abafamento (K4). Assim, atualmente a pressão diastólica é definida, em ADULTOS, pelo início da fase V (K5). Em crianças com menos de 13 anos, gestantes e pacientes com débito cardíaco alto ou com vasodilatação periférica, onde os sons podem ser ouvidos até aproximadamente 0 mmHg, por motivos práticos, o abafamento (fase V ou K4) deve ser utilizado como indicativa da pressão diastólica, entretanto ambos (K4 e K5) devem ser registrados (p. ex. PA = 120/50/10 mmHg).
• Determinar a PA Sistólica na ausculta do primeiro som de Korotkoff (som fraco seguido de batidas regulares)
• A PA Diastólica será o ultimo som ou na mudança do tipo de som.
• Informar o valor ao paciente, anotar o valor e o membro que foi avaliado
• Diferenças entre membros acima de 10diastolica ou 20 sistólica é sugestivo de Doença arterial aortica (coartacao, estenose)
Situações Especiais de Medida da Pressão Arterial
• Crianças: A determinação da PA é recomendada como parte integrante da avaliação clínica
• Gestantes: recomenda-se que a medida da PA em gestantes seja feita na posição sentada
• Obesos: deve-se utilizar manguito de tamanho adequado à circunferência do braço
• Idosos: Na medida da PA do idoso, existem 2 aspectos importantes:
• Pseudo-HAS, caracterizada por PA falsamente alta em decorrência do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflação do manguito até o desaparecimento do pulso radial. Se a artéria continuar palpável após esse procedimento, o paciente é Osler (+).
• Maior freqüência de hiato auscultatório, que subestima a verdadeira PS
MRPA
• A monitorização residencial da pressão arterial (MRPA), é o registro da pressão arterial ( PA ) realizada pelo próprio paciente ou por outra pessoa treinada , por um período de 4 dias , de manhã , a tarde ou à noite , no domicílio ou no trabalho. A MRPA deve ser realizada com um aparelho validado , ou seja , que registra os valores de PA de uma forma precisa , pois foi previamente testado por entidades que tratam deste assunto
• Media dos valores acima de 136X85 caracteriza PA alterada.
MAPA
• Método de medição automática da pressão arterial ( PA ), realizada através de um dispositivo colocado na cintura do paciente e que infla o manguito , instalado em seu braço
• As medidas da PA são feitas a cada 15 a 20 minutos durante o dia e a cada 20 a 30 minutos à noite , sendo este processo semelhante ao realizado durante as consultas médicas.
• As medidas são armazenadas neste dispositivo e transferidas posteriormente a um programa de computador que permite a análise dos dados coletados .
• O exame de MAPA deverá ter uma duração mínima de 21 horas .
• Media dia e noite > 130/80• Valores de vigília > 135/85• Valores durante o sono > 120/70
INDICACOES MRPA
• Identificação e acompanhamento da hipertensão arterial do avental branco ou de consultório ,
• Identificação da hipertensão arterial mascarada ( PA normal no consultório ou na clínica , mas elevada fora destes ambientes ) e
• Avaliação do tratamento anti-hipertensivo.
• - Arritmias cardíacas , obesidade e dificuldade para manusear o aparelho e/ou realizar o protocolo de medidas são fatores que limitam a realização do exame.
Indicações MAPA• HAS de consultório (HAS do avental branco) • Suspeita de normotensão do avental branco ( PA normal no
consultório e elevada fora deste ) • HAS arterial limítrofe • HAS episódica • Avaliação do tratamento anti-HAS, quando existirem dúvidas no
controle da PA em 24h • Outras: hipotensão, disfunção autonômica, síncope e pesquisa
clínica
• Pessoas que apresentam o braço em forma de cone ( situação em que o manguito não fica adaptado no braço ) , pessoas com distúrbios do movimento como a doença de Parkinson ( não conseguem manter o braço parado na hora da medida da PA ) ou aquelas com certas arritmias cardíacas como a fibrilação atrial ( o dispositivo da cintura não consegue obter o registro da PA ) não conseguirão realizar o exame de uma forma satisfatória.
Situações Clinicas
Consultório MAPA MRPA
Normotenso < 140/90 <130/80 – media 24 horas
<135/85
Hipertensão >140/90 >130/80 – media 24 horas
>135/85
Hipertensão do avental branco
>140/90 136/85 media vigília
<135/85
Hipertensão mascarada
<140/90 >138/85 media vigília
>135/85
Classificação V DBHAS
Calcificação Sistólica mmHg Diastólica mmHg
Ótima <120 <80
Normal <130 <85
Limítrofe 130 – 139 85 - 89
Hipertensão estagio 1 140 – 159 90 - 99
Hipertensão estagio 2 160 – 179 100 - 109
Hipertensão estagio 3 > 180 >110
Hipertensão sistólica isolada >140 <90
Classificação Etiológica
• Essencial • Secundaria
– 5% - Glomerulonefrite, renovascular, feocromocitoma, coartacao, cushing, drogas
• Maligna– Altos níveis tensoricos, papiledema, necrose fibrinoide da intima
arteríolar
• Acelerada– Progride rapidamente para maligna, perda rapida da funcao
renal. Fo exudados e hemorragias, sem papiledema
• Complicada– Associadas a AVC, ICC, IRC, IAM aneurismas
Indícios de Hipertensão Secundária
• Inicio de HAS < 30 ou > 50 anos• HA estagio 3 ou resistente a terapia• Tríade do feocromocitoma: palpitação, sudorese e cefaléia
em crises.• Uso de drogas que elevam a PA• Sinais e sintomas de doenças que cursam com HÁ: doença
renal, hipertiroidismo, acromegalia, Síndrome de cushing.• Massas ou sopro abdominais• Assimetria de pulsos femorais• Aumento de creatinina sérica• Hipopotasseimia espontanea• Proteinuria y hematúria• Sintomas de apnéia durante o sono
MARCADORES DE GRAVIDADE
Retinopatia Hipertensiva
• Quadro leve (Grau I)
– Cruzamento AV– Afilamento arterial– Fios de cobre
• Quadro moderado (Grau II)
– Hemorragia retiniana– Cruzamento AV– Manchas algodonosas
• Quadro grave (Grau III– Manchas algodonosas– Hemorragia retiniana– Edema de papila
Avaliação Inicial de Rotina
• Investigar Etiologia de causa secundaria• Analise de urina• Potássio plasmático• Creatinina plasmática• Glicemia em jejum• Colesterol total, triglicedes plasmáticos• Acido úrico plasmático• Eletrocardiograma convencional
Identificação de Fatores de RCV
• Fatores de Risco maiores– Tabagismo– Dislipdemias– Diabete melito– Nefropatia– Idade >60 anos– HF de DCV em < 55
• Outros fatores de Risco– Relação cintura quadril aumentada– Microalbuminuria– TTOG – Glicemia em jejum alterada– Hiperuricemua / PCR ultra sensível aumentado
Identificação de Lesões em Órgãos alvo e DCV
• Hipertrofia de Ventrículo esquerdo• Angina / IAM prévio• Revascularizacao miocárdio• Insuficiência cardíaca• AVCI / AIT• Alteração cognitiva ou demência vascular• Nefropatia• Doença Vascular arterial de extremidades• Retinopatia hipertensiva
Decisão TerapêuticaCategorias Estratégia
Sem Risco adicional Tratamento não medicamentoso isolado
Risco adicional baixo Tratamento não medicamentoso isolado por ate 6 meses. Se não atingir meta associar tratamento medicamentoso
Risco adicional médio Tratamento não medicamentoso + Medicamentoso
Risco adicional alto Tratamento não medicamentoso + Medicamentoso
Risco adicional muito alto
Tratamento não medicamentoso + Medicamentoso
Modificacoes de Estilo de Vida
Modificação Recomendação Redução aproximada na PAS
Controle de Peso IMC 18.5 a 24.9 kg/m2 5 a 20mmHg para cada 10Kg de peso reduzido
Padrao alimentar frutas e vegetais, alimentos de baixa densidade calórica e baixo teor em gorduras saturadas
8 a 14 mmHg
Reducao Consumo de Sal 6 gramas de sal dia = 4 colheres de café rasas de sal
2 a 8 mmHg
Moderacao no consumo de Alcool
< a 30 gramas dia para homens e 15 gramas dia para mulheres
2 a 4 mmHg
Exercicio fisico 30 minutos por dia 3 a 5 vezes por semana
4 a 9 mmHg
Escolha Inicial de Drogas
• Hipertensão não complicada– Diuréticos e/ou beta bloqueadores
• DM tipo 1 com Proteinuria– IECA / Ant. AT 1
• Insuficiência Cardíaca– IECA / Diuréticos– Beta bloqueador (cardio seletivo)
• Hipertensão Sistólica Isolada (Idosos)– Diurético (preferência)– Antagonistas de Ca de Ação Longa
• IAM– IECA (disfunção sistólica)– Beta Bloqueador
Efeitos favoraveis
• Insuf. Cardiaca– IECA– Ant. AT1– Beta Bloqueador
• Enxaqueca– Beta Bloqueador– Bloq. Canais de Ca
• Osteoporose– Tiazidicos
• Dislipdemia– Alfa bloqueadores
• Hipertiroidismo– Beta Bloqueador
• Hiperp. Prostática– Alfa Bloqueador
• Insuf. Cardíaca– IECA– Exceto Renovascular
ou Cr > 3
Efeitos desfavoráveis
• D. Broncoespastica– Beta Bloqueador
• Insuficiência Renal– Agentes poupador K
• D. Reno vascular– IECA / Ant. AT1
• Depressão– Reserpina– Beta Bloqueadores– Alfa antag. central
• D. Vascular periférica– Beta bloqueadores
• Gravidez– IECA– Antag. AT1
• DM / Dislipidemia– Beta bloqueador– Diurético
• Gota– Diurético
• Insuficiência Cardíaca– Bloq. Canais de cálcio
(exceto amlodipina)
URGENCIAS / EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
URGENCIA HIPERTENSIVA
• Controle da PA obtido em poucas horas– Exemplos: Hipertensao severa assintomatica
+ edema de papila– PAsist >220mmHg / PAd >125mmHg– Complicacoes progressivas de orgaos alvo– Hipertensao severa peri-operatoria
• Tratamento– Drogas VO; EV se necessario
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
• Controle da PA obtido em menos de 1 hora– Visa evitar complicações severa / óbito– Baixa correlação entre valor da PA e lesão de órgão alvo– Fator determinante da emergência é a lesão de órgão alvo e
não o valor da PA
• Tratamento: droga EV/controle rigoroso da PA– Quedas abruptas de PA - Abaixar de 20 a 25% da PA media
– Isquemia cerebral / miocardica / renal
• NÃO DAR NIFEDIPINA SUBLINGUAL / ORAL
• EAP / Dissecçao de Aorta• Nefropatia hipertensiva
– Hematúria / proteinuria / disfunção renal progressiva
• Encefalopatia hipertensiva– Confusão / cefaléia / vaso espasmo cerebral
• AVCH• Eclampsia• IAM / Angina instável• Hipertensão Maligna
– IRA / encefalopatia / edema de papila
Tratamento
• Objetivo do tratamento– Redução da PA em ate 1 – 2 horas– Redução para 160x100 mmHg em 2 – 6horas
• Droga EV de escolha: Nitroprusiato
• No IAM / angina instável– Nitroglicerina e / ou– Beta bloqueador EV (labetalol / esmolol)
Tratamento parenteral
• Nitroprussiato de Sódio– Vasodilatacao arteriolar e venosa– Associado a Beta bloqueador: dissec. Ao
• Nitroglicerina– Menos potente; venodilatador– Isquemia miocardica
• Labetalol– Potente bloqueador adrenergico– Ação alfa-beta bloqueadora
• Diuréticos: ação adjuvante
Tratamento Oral
• Substituição da terapia parenteral das emergências controladas / urgências / não urgências
• Clonidina– Sonolência / hipertensão rebote na suspensão
• Captopril– Ação em 15 – 30 minutos / resposta não previsível
• Nifedipina– Efeito não previsível