HISTÓRICO

TERMO DE RESPONSABILIDADE

BIOMETRIA QUEIXAS

ESTRIAS

HLDG / FEG

ROSADA - DIÂMETRO

OBSPROFUNDIDADE

ALTERAÇÃO HORMONAL? SIMNÃO

FUNCIONAMENTO INTESTINAL É REGULAR? NÃO

PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? NÃO SIM, QUAL?INGESTÃO DE ÁGUA POUCA MODERADA

SONO MAIS DE 8 HORAS MENOS DE 8H QUALIDADE BOA REGULAR PÉSSIMAABUNDANTE LITROS/

FREQUÊNCIA?COPOS

QUAL POSIÇÃO MAIS FICA DURANTE O DIA? DEITADA SENTADA EM PÉ

SIM OBS:

É FUMANTE OU JÁ FOI? NÃO SIM OBS:

COSTUMA TOMAR SOL? NÃO SIM QUAL HORÁRIO? FPS:CUIDADOS DIÁRIOS E PRODUTOS EM USO NÃO SIM OBS:

ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS E/OU PSIQUIÁTRICAS

Declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os rsicos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais relacionadas ao tratamento de

Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer o uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar.As declarações acima são veradeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

São Paulo, de de . Assinatura Cliente

NÃO SIM

NACARADA - DIÂMETROPROFUNDIDADE

GRAU I II III IVEDEMATOSA FLÁCIDA DURA MISTA

OBS

FLACIDEZ TISSULAR LOCALMUSCULAR (PTOSE) LOCAL

HIDROLIPODISTROFIA LOCALIZADACOMPACTAFLÁCIDAGENERALIZADA

LOCAL

LOCALLOCAL

É GESTANTE? NÃO SIM

USA ROUPA APERTADA? NÃO SIM

NÃO SIM, QUANTOS?TEM FILHOS?

ALTURAPESOIMCBRAÇO ESQ BRAÇO DIRMAMASABDÔMENALTO VENTREUMBIGOBAIXO VENTRECINTURAQUADRILPERNA ESQPERNA DIR

INÍCIO TRATAMENTO MEIO TRATAMENTO FIM TRATAMENTO