I FORUM PAULISTA
DE INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAISDR RODRIGO CAÑADA SURJAN
DOUTOR EM CIRURGIA PELA FACULDADE DE MEDICINA DA USP
Colangite: inflamação das vias biliares
Obstrução: litíase, stent
Estenoses
Neoplasias
Ascaris lumbicoides
AIDS
coledococele
Síndrome clínica:
Estase e infecção do trato biliar
Descrita por Charcot, 1877
Dor
Febre
Icterícia
50 a 75% dos casos
Pêntade de Reynolds (1959 com Dr. Everett L. Dargan)
Confusão
Hipotensão
Colangite supurativa, maior morbi-mortalidade
Boey JH et al. Acute cholangitis. Ann Surg 1980.
Colangite aguda:
Infecção bacteriana em paciente com obstrução biliar
Grande maioria ascedente
Raro – disseminação portal
Principal fator de risco: obstrução
Litíase
Estenose benigna
Neoplasias
Stents (18% de colangite em stents por tumor)
Kimura et al. Definitions, pathophysiology and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokio Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007.
Mecanismos de barreira
Esfíncter de Oddi
Fluxo contínuo de bile
Sais biliares – bacteriostáticos
Anti-aderência:
IgA
Muco biliar
Elevação da pressão biliar por obstrução:
Translocação de bactérias da circulação portal
Migração da bile para circulação sistêmica – sepse
Prejudica:
Células de kupffer
Fluxo biliar
Produção de IgA
Sung JY et al. Defense system in the biliary tract against bacterial infection. Dig Dis Sci 1992.
Grande fluxo de bactérias para vias biliares:
Esfincterotomia endoscópica
Stent biliar
Cirurgias derivativas
Drenagem incompleta
Obstrução de prótese
Corpo estranho na árvore biliar – litíase de colédoco
Maior chance de cultura de bile positiva – passagem pelo Oddi
Sem corpo estranho – maior parte das culturas de bile negativas
Leung JW et al. Bacteriological and electron microscopy examination of brown pigment stones. J Clin Microbiol 1989.
Na colangite:
Cultura de bile, cálculo de colédoco, prótese:
>90% positividade
10-20% enterococos (mais comum nos cálculos)
E coli 25-50%
Klebsiella sp 10- 20%
Anaeróbios (bacteroides e clostirium), parte da flora mista, patogênicos?
Van der Hazel SJ. Role of antibiotics in the treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis 1994.
Laboratório
Leucitose, neutrofilia
Padrão colestático:
FA, GGT, BD
Necrose hepatocitária – elevação > 2000 –microabscessos
Hiperamilasemia – pancreatite associada
Mosler P. Diagnosis and management of acute cholangitis. Curr Gastroenterol Rep 2011.
Diagnóstico
Suspeita:
Febre, bacteremia
Leucocitose, elevação PCR
Icterícia
Alteração enzimas hepáticas / canaliculares
Diagnóstico:
Dilatação de vias biliares
Achado etiológico – litíase, stent, estenose
Sempre colher culturas:
Sangue
Stents e bile – CPRE e TPH
Cirurgia
USG
Limitações
(20% negativo cálculos pequenos)
Colangio-RNM
CPRE
ECO-EDA
Diferenciais
Fístulas biliares
Diverticulite
Colecistite
Pancreatite
Apendicite
Abscesso hepático
Cisto de colédoco infectado
Sd. Mirizzi
Perfuração intestinal
Pneumonia lobar inferior/ empiema
Tratamento
Internação hospitalar
Monitorização para sinais de sepse
Antibiotico empírico
Inibidor beta-lactamase
Cefalosporina 3ª. geração + metronidazol
Opções:
Quinolona + metronidazol
Carbapenêmico
Cobrir agentes em culturas
7- 10 dias
Estabelecer drenagem de vias biliares:
Em 24 – 48 horas – 80% respondem aos antibióticos
CPRE:
Tratamento de escolha? – retirada de cálculo, colocação de stent
Esfincterotomia – colonização via biliar, drenagem incompleta
DTPH
Cirurgia – para casos eletivos
Drenagem urgente:
Dor persistente
Hipotensão
Febre > 39 graus
Confusão mental
Prognóstico
Mortalidade 2– 65%
Década de 70 - > 50%
Atual - < 11%
Colangite severa – 20-30%
Mensagens
Colangite = grave
Quebra de barreiras de defesas, ganho rápido da corrente sanguínea,
desorganização imunológica
Antibiótico –
Reavaliações precoces
Tratamento multidisciplinar
Cuidado ao contaminar via biliar
Garantir drenagem completa
Muito obrigado
drsurjan.com