Indicadores de Qualidade
em Terapia Nutricional Infantil
Adriana Servilha GandolfoNutricionista Mestre em Ciências pelo Departamento de Pediatria da USP
Supervisora Unidades de Internação
Serviço de Nutrição / Instituto da Criança – HCFMUSP
18 de março de 2017
Indicadores de qualidade
Indicadores
• Representações quantificáveis de produtos, serviços
e processos.
• Utilizados para acompanhar e melhorar os
resultados visando melhoria contínua da qualidade.
Isosaki M et al. Indicadores de Nutrição Hospitalar, 2014
Indicadores de qualidade
•Coleta de dados de fácil acesso
•Simples, claro, útil, baixo custo
•Fácil de identificar a origem dos dados, registros
•Confiável
•Comparável
Isosaki M et al. Indicadores de Nutrição Hospitalar
Indicadores de qualidade
FICHA TÉCNICA DA COMPOSIÇÃO DOS INDICADORES:
• Nome do indicador
• Objetivo
• Cálculo do indicador
• Definição do numerador e denominador
• Fonte de informação
• Responsável
• Frequência
• Meta
• Referencial comparativo
Indicadores de qualidade
DIFICULDADE EM TRAÇAR METAS
• Muitas vezes não há históricos de dados registrados
ou diretrizes e legislações definidas que embasem o
seu estabelecimento
• Experiência e evolução nos registros ajudarão na
definição da meta
• Caso os resultados sejam inferiores ao esperado ,
medidas corretivas e/ou preventivas devem ser
tomadas
Indicadores de qualidade
PDCA ferramenta para melhoria contínua dos processos:
• Planejar mudança (Plan)
• Executar (Do)
• Controlar indicadores (Check)
• Agir - Plano de Ação (Act)
Indicadores de qualidade
Monitorar indicadores
•Identifica o que precisa ser aprimorado
•Promove novo procedimento
•Busca melhoria constante na assistência
nutricional
Indicadores de qualidade
Monitorar indicadores
•As vezes é preciso alterar meta, mudar o indicador,
forma de coleta de dados
•Em pediatria os indicadores foram criados a partir de
dados de adultos e ajustados de acordo com a
prática
Indicadores de qualidade em Terapia Nutricional
Infantil
Objetivo
Descrever os indicadores de qualidade hospitalar
implantados pelo Serviço de Nutrição e Equipe
Multidisciplinar de Terapia Nutricional Pediátrica em um
hospital público pediátrico terciário em São Paulo/SP.
Indicadores de qualidade em Terapia Nutricional
Infantil
Casuística e método
Instituto da Criança HCFMUSP
151 leitos sendo:
47 neonatologia (31%)
15 oncologia pediátrica (10%)
89 clínica geral (59%)
59%
10%
31%
Indicadores de qualidade em Terapia Nutricional
Infantil
Pacientes em Terapia Nutricional Enteral por sonda (%)
Indicadores de qualidade em Terapia Nutricional
Infantil
Pacientes em Terapia Nutricional Parenteral (%)
Indicadores de qualidade em Terapia Nutricional
Infantil
Pacientes em Terapia Nutricional com Complemento Oral (%)
Indicadores de Terapia Nutricional Infantil
1. Taxa de triagem nutricional
2. Taxa de realização de avaliação nutricional inicial
3. Taxa de avaliação nutricional sequencial em pacientes hospitalizados
4. Taxa na adequação do volume infundido em relação ao prescrito em
pacientes em terapia nutricional enteral (TNE)
5. Taxa de pacientes com Terapia Nutricional (TNE e/ou TNP) que atingiram
as necessidades nutricionais definidas pela Equipe Multiprofissional de
Terapia Nutricional (EMTN)
6. Taxa de orientação nutricional na alta hospitalar
7. Taxa de efetividade do atendimento nutricional
8. Taxa de jejum > 24h em pacientes em terapia nutricional enteral (TNE)
9. Mediana de jejum pré e pós operatório
10.Taxa de avaliação de aceitação de complemento alimentar oral
Triagem Nutricional
Medida reconhecida pelo Ministério da Saúde e tornou-se obrigatória a implantação em protocolos de assistência a pacientes internados
Objetivos:
•Reconhecer o risco nutricional•Estabelecer medidas de intervenção nutricional•Realizar avaliação nutricional objetiva •Planejar início da terapia nutricional•Monitorar
Triagem Nutricional
Strong Kids:
•Pode ser usado em crianças ou adolescentes na faixa
etária de 1 mês a 17 anos e 11 meses
•È simples, prático e rápido
•Ele é muito sensível para classificação de risco
•È um bom instrumento para avaliar risco nutricional
•Não contempla obesidade
•Não é aplicável para recém nascido
Hulst JM et al., Clinical Nutr. 2010; 29(1):106-11
IMPRESSÃO DO MÉDICO OU NUTRICIONISTA
1. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA: A CRIANÇA PARECE TER DÉFICIT NUTRICIONAL OU DESNUTRIÇÃO?
Sim (1 ponto) Não (0 ponto)
Exemplos: redução da gordura subcutânea e/ou da massa muscular, face emagrecida, outro sinal
2. DOENÇA (COM ALTO RISCO NUTRICIONAL) OU CIRURGIA DE GRANDE PORTE
Sim (2 pontos) Não (0 ponto)
Exemplos: Anorexia nervosa, fibrose cística, AIDS, pancreatite, doença muscular, baixo peso para idade/prematuridade
(idade corrigida 6 meses), doença crônica (cardíaca, renal ou hepática), displasia broncopulmonar (até 2 anos),
queimaduras, doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino curto, doença metabólica, doença celíaca, câncer,
trauma, deficiência mental/paralisia cerebral, pré ou pós-operatório de cirurgia de grande porte, outra (classificada pelo
médico ou nutricionista).
3. INGESTÃO NUTRICIONAL E/OU PERDAS NOS ÚLTIMOS DIAS
Sim (1 ponto) Não (0 ponto)
Exemplos: diarréia (≥ 5x/dia), dificuldade de se alimentar devido à dor, vômitos (> 3x/dia), intervenção nutricional prévia,
diminuição da ingestão alimentar (não considerar jejum para procedimento ou cirurgia)
4. REFERE PERDA DE PESO OU GANHO INSUFICIENTE NAS ÚLTIMAS SEMANAS OU MESES
Sim (1 ponto) Não (0 ponto)
Exemplos: perda de peso (crianças > 1 ano), não ganho de peso (< 1 ano)
Intervenção de acordo com a pontuação obtida
IMPRESSO TRIAGEM NUTRICIONAL
Taxa de Triagem Nutricional
Objetivo Identificar risco de subnutrição em pacientes hospitalizados em
até 24 horas da internação
Cálculo
Fórmula
Unidade
Nº de pacientes triados em até 24 h de internação x 100
Nº total de internações no mês
Porcentagem
Definição
Numerador
Denominador
Nº de pacientes triados em até 24 h de internação: serão
computadas todas as triagens realizadas em até 24 h da data
de admissão do paciente
Nº total de internações no mês: representa o número total de
internações realizadas na unidade
Fontes dos dados Prontuário do paciente
Periodicidade Mensal
Responsável pela informação Nutricionista e/ou enfermeiro, equipe multidisciplinar de terapia
nutricional (EMTN)
Meta ≥ 85%
Referencial comparativo Hospitais com características similares
Taxa de realização de avaliação nutricional inicial
Objetivo Identificar a frequência de realização de avaliação nutricional
inicial em pacientes hospitalizados
Cálculo
Fórmula
Unidade
Nº de pacientes com avaliação nutricional inicial em até 72 h de
internação x 100
Nº total de internações no mês
Porcentagem
Definição
Numerador
Denominador
Nº de pacientes com avaliação nutricional inicial realizada em
até 72 h de internação
Nº total de internações realizadas no mês na unidade
Fontes dos dados Prontuário do paciente
Periodicidade Mensal
Responsável pela informação Nutricionista
Meta ≥ 85%
Referencial comparativo Hospitais com características similares
Taxa de avaliação nutricional sequencial
Objetivo Identificar a frequência de avaliação nutricional sequencial em
pacientes hospitalizados
Cálculo
Fórmula
Unidade
Nº de avaliação nutricional sequencial no mês x 100
Nº reavaliações periódicas a serem realizadas no mês
Porcentagem
Definição
Numerador
Denominador
Nº total de avaliação nutricional sequencial realizadas no mês
(pré-definido)
Nº total de avaliação nutricional sequencial a serem realizadas
no mês
Fontes dos dados Prontuário do paciente
Cada instituição deve definir o período de reavaliação
Periodicidade Mensal
Responsável pela informação Nutricionista
Meta ≥ 85%
Referencial comparativo Hospitais com características similares
Taxa de efetividade de atendimento nutricional
Objetivo Monitorizar a evolução do estado nutricional dos pacientes
durante a internação
Cálculo
Fórmula
Unidade
Nº total de pacientes que melhoraram ou mantiveram o estado
nutricional em período determinado x 100
Nº total de pacientes reavaliados no período
Porcentagem
Definição
Numerador
Denominador
Nº total de pacientes que melhoraram ou mantiveram o estado
nutricional em período determinado
Nº total de pacientes reavaliados no período
Fontes dos dados Prontuário do paciente
Observações:
- Excluir óbitos
Periodicidade Mensal
Responsável pela informação Nutricionista
Meta ≥ 80%
Referencial comparativo Hospitais com características similares
Taxa de efetividade de atendimento nutricional
Critérios para avaliação da efetividade:
•Divisão em grupos: neonatal, oncológicos e clínico geral
•Comparação estado nutricional a primeira e a última de
cada mês
•Serão incluídos somente os pacientes com 2 avaliações
no mês
•Classificação como melhora, manutenção ou piora do
estado nutricional
Taxa de efetividade de atendimento nutricional
Prematuros
Melhora: ganho de peso ≥ 10g/dia
Piora: manutenção peso ou perda de peso ou ganho de
peso abaixo do esperado
Recém Nascido a termo e lactentes até 1 ano
Ganho de peso para menores de 1 ano
1º trimestre – 15 a 30g/dia
2º trimestre – 20g/dia
3º trimestre – 15g/dia
4º trimestre – 10g/dia
Taxa de efetividade de atendimento nutricional
Crianças a partir de 1 ano
• Alteração no percentil de CB (circunferência do
braço) parâmetro para determinar melhora,
manutenção ou piora do estado nutricional
Pacientes em percentil de CB nos extremos:
• abaixo de P5 se houver diminuição na CB
considerar piora ou aumento melhora;
• acima P90 se houver aumento na CB considerar
piora ou diminuição melhora.
Taxa na adequação do volume infundido em relação ao prescrito em pacientes em terapia
nutricional enteral (TNE)
Objetivo Analisar a adequação do volume efetivamente administrado
em relação ao volume prescrito de pacientes em TNE
Cálculo
Fórmula
Unidade
Volume total de dieta infundida no mês x 100
Volume total de dieta prescrita no mês
Porcentagem
Definição
Numerador
Denominador
Volume total da dieta enteral infundida, verificado nos
prontuários
Volume total de dieta prescrita em prescrição médica e
dietética
Fontes dos dados Prontuário do paciente
Periodicidade Mensal
Responsável pela informação Nutricionista
Meta ≥ 80%
Referencial comparativo Hospitais com características similares
Taxa na adequação do volume infundido em relação ao prescrito em pacientes em terapia
nutricional enteral (TNE)
Taxa na adequação do volume infundido em relação ao prescrito em pacientes em terapia
nutricional enteral (TNE)
Gráf 1. Porcentagem de volume de dieta infundida em relação a prescrita em 2016
Fonte: Instituto da Criança/ HCFMUSP, 2016.
Taxa de pacientes com TNE e/ou TNP que atingiram as necessidades nutricionais definidas pela EMTN
Indicador encontra-se fora da meta
Objetivo Monitorar o tempo que pacientes levam para atingir adequação das
necessidades calórico e/ou proteica
Cálculo
Fórmula
Unidade
Nº de pacientes TNE e/ou TNP que atingiram 80% de adequação
das necessidades calórico e/ou proteica x 100
Nº total de pacientes com TNE e/ou TNP
Porcentagem
Numerador
Denominador
Nº de pacientes TNE e/ou TNP que atingiram 80% de adequação
das necessidades calórico e/ou proteica em até 3 dias
Nº total de pacientes com TNE e/ou TNP
Fonte de dados Prontuário do paciente
Periodicidade Mensal
Responsável Nutricionista e EMTN
Meta 100% ou de acordo com as características da unidade
Referencial comparativo Hospitais de características similares
Taxa de orientação nutricional na alta hospitalar
Objetivo Avaliar a frequência de orientação nutricional na alta hospitalar
Cálculo
Fórmula
Unidade
Nº total de pacientes orientados na alta hospitalar x 100
Nº total de pacientes que receberam alta hospitalar
Porcentagem
Definição
Numerador
Denominador
Nº total de pacientes que foram orientados na alta hospitalar
Nº total de pacientes que receberam alta hospitalar
Fontes dos dados Prontuário do paciente
Periodicidade Mensal
Responsável pela informação Nutricionista
Meta ≥ 80%
Referencial comparativo Hospitais com características similares
Taxa de jejum > 24h em pacientes em terapia nutricional enteral (TNE)
Objetivo Monitorizar o jejum > 24h em pacientes em TNE
Cálculo
Fórmula
Unidade
Nº total de dias de jejum acima de 24 horas em pacientes em TNE x 100
Nº total de dias em que os pacientes estiveram em TNE
Porcentagem
Definição
Numerador
Denominador
Nº total de dias de jejum acima de 24 horas em pacientes em TNE
Nº total de dias em que os pacientes estiveram em TNE
Observação: não considerar jejum para pacientes hemodinamicamente
instáveis
Fontes dos dados Prontuário do paciente
Periodicidade Mensal
Responsável Nutricionista e/ou enfermeiro, EMTN
Meta ≤ 10%
Referencial
comparativo
Hospitais com características similares
Taxa de avaliação de aceitação de complemento alimentar oral
Objetivo Monitorizar a aceitação de complemento alimentar oral
Cálculo
Fórmula
Unidade
Volume total de complemento alimentar oral ingerido x 100
Volume total de complemento alimentar oral prescrito
Porcentagem
Definição
Numerador
Denominador
Volume total de complemento alimentar oral ingerido
Volume total de complemento alimentar oral prescrito
Fontes dos dados Paciente ou acompanhante, instrumento apropriado
Observações:
-A periodicidade de avaliação da aceitação do complemento oral deve ser
definida pelo serviço
Periodicidade Mensal
Responsável Nutricionista
Meta 70%
Referencial
comparativo
Hospitais com características similares
Conclusão
• Os indicadores de qualidade demonstraram ser
ferramentas úteis para melhorar a terapia nutricional
• Sinalizam os eventos adversos
• Possibilitam à EMTN e nutricionistas clínicas
atuarem garantindo melhoria na assistência e
segurança no atendimento de crianças e
adolescentes.
Conclusão
Proporcionam:
• Aproximação da equipe multiprofissional com os
outros profissionais envolvidos
• Envolvimento dos profissionais na adesão de
protocolos e metas institucionais
• Alinhamento com o planejamento estratégico
institucional