INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Liv Cerqueira
Jamile Kalil
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
CONCEITO
Infarto agudo do miocárdio é a Infarto agudo do miocárdio é a síndrome clínica resultante da síndrome clínica resultante da necrose isquêmica do miocárdio, necrose isquêmica do miocárdio, conseqüente à obstrução ao fluxo conseqüente à obstrução ao fluxo coronariano.coronariano.
ANGINA ESTÁVELCausada por estenose fixa de artéria devido a ateroma.
ANGINA INSTÁVEL Causada por trombo de plaquetae fibrina + ateroma.
ANGINA VARIANTE (de Prinzmetal) Causada por espasmos em artéria afetada por doença ateromatosa.
INFARTO AGUDO :é a necrose de uma parte do músculo cardíacocausada pela obstrução da irrigaçãoCardíaca.
CLASSIFICAÇÃO
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Bonow RO, Smaha LA, Smith Jr SC, Mensah GA, Lenfant C. The international burden of cardiovascular disease: responding to theemerging global epidemic. [Special Report,World Heart Day 2002]. Circulation. 2002; 106(13):602–1606.
No mundo, são 18 milhões de vítimas fatais de infarto No mundo, são 18 milhões de vítimas fatais de infarto a cada ano .a cada ano .
As projeções referentes às doenças cardiovasculares (DCV)As projeções referentes às doenças cardiovasculares (DCV) indicam sua permanência como primeira causa de morte no indicam sua permanência como primeira causa de morte no mundo ainda por décadas, estimando-se que, em 2025, entremundo ainda por décadas, estimando-se que, em 2025, entre 80 e 90% dos casos ocorrerão nos países de baixa e média renda.80 e 90% dos casos ocorrerão nos países de baixa e média renda.
As doenças cardiovasculares constituem-se a maior causa As doenças cardiovasculares constituem-se a maior causa
de óbito em todas as regiões do Brasil. de óbito em todas as regiões do Brasil.
Datasus - http://www.datasus.gov.br
ANATOMIA DAS CORONÁRIASANATOMIA DAS CORONÁRIAS
Coronária direita:
-- Ramo marginal
-- Descendente posterior
Coronária esquerda:
-- Circunflexa
-- Descendente anterior
ESTUDO FRAMINGHAMESTUDO FRAMINGHAM
Há mais de 55 anos, uma cidade dos Estados Unidos, Framingham em Massachusetts, foi selecionada pelo governo americano para ser o local de um estudo cardiovascular. Foram inicialmente recrutados 5.209 residentes saudáveis entre 30-60 anos de idade para uma avaliação clínica e laboratorial extensiva. Desde então a cada 2-4 anos, esta população e, atualmente as gerações descendentes, é reavaliada cuidadosamente e acompanhado em relação ao desenvolvimento de doença cardíaca.O consagrado estudo de Framingham foi uma das primeiras coortes onde foi demonstrando a importância de alguns fatores de risco para o desenvolvimento de doença cardíaca e cerebrovascular .
FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
SexoSexo Antecedentes Antecedentes
familiaresfamiliares TabagismoTabagismo Colesterol LDL/ HDLColesterol LDL/ HDL HASHAS ObesidadeObesidade Sedentarismo Sedentarismo ÁlcoolÁlcool EstresseEstresse
PRINCIPAL CAUSAPRINCIPAL CAUSA
COMPLICAÇÃO DA ATEROSCLEROSE COMPLICAÇÃO DA ATEROSCLEROSE CORONÁRIACORONÁRIA
Goldman L. Cardiologia na Clínica Geral. Ed. Guanabara Goldman L. Cardiologia na Clínica Geral. Ed. Guanabara Koogan, 2000Koogan, 2000
• Acúmulo de lipídios modificadosAcúmulo de lipídios modificados• Migração e ativação das células inflamatóriasMigração e ativação das células inflamatórias• Recrutamento das células musculares lisasRecrutamento das células musculares lisas• Formação da capa fibrosaFormação da capa fibrosa
Placa fibrosa instávelPlaca fibrosa instável
• Ruptura da placaRuptura da placa• Agregação das plaquetasAgregação das plaquetas• TromboseTrombose
Placa fibrosa instávelPlaca fibrosa instável
Trombo átrio esquerdoTrombo átrio esquerdo
DA SAÚDE À DOENÇADA SAÚDE À DOENÇA
Este é Zé coronário aos 7 meses...
Aos 12 anos já sabia o que queria...
Aos 18 conseguiu entrar na faculdade de Medicina...
Lá conheceu uma turma animada e caiu na gandaia...
E começou a correr atrás da bebida como uma criança atrás de pirulito....
A faculdade era estressante, mas Zé não desistiu do seu sonho.....
Os anos de faculdade o tornaram sedentário e Zé engordou...
Aos 40 anos, estressado, hipertenso, etilista, obeso e sedentário, Zé Coronário não é mais o mesmo....
ANTES DEPOIS
Sinais e Sintomas do Sinais e Sintomas do IAMIAM
Sintomas associadosSintomas associados
Suor Náuseas Vômitos Tontura Desfalecimento Ansiedade, agitação Sensação de morte iminente
EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA
Caso ClínicoCaso Clínico
Paciente (Zé coronário), chega à emergência sentindo dor torácica em queimação e náuseas há 2 horas. Relata que os sintomas iniciaram após o almoço, quando assistia ao jogo Brasil x Argentina. Foi trazido à emergência por sua mulher e aguarda atendimento.
O QUE FAZER????O QUE FAZER????
TEMPO É MÚSCULO!TEMPO É MÚSCULO!
Anamnese e exame físico breve e direcionado (identificar candidatos à reperfusão).
Dados vitais / Monitorização cardíaca contínua.
ECG 12 derivações.
Acesso IV.
Exames laboratoriais: marcadores cardíacos, eletrólitos e coagulação.
Rx de tórax.
ECGECG
TIPOS DE INFARTOTIPOS DE INFARTO
Transmural - Transmural - necrose necrose isquêmica envolve toda ou isquêmica envolve toda ou quase toda a espessura da quase toda a espessura da parede ventricular irrigada parede ventricular irrigada pela coronária afetada pela coronária afetada
Subendocárdico - Subendocárdico - áreas de necrose isquêmica áreas de necrose isquêmica limitadas ao terço interno limitadas ao terço interno ou, no máximo, à metade ou, no máximo, à metade da parede ventricular da parede ventricular
http://www.cardiologos.org/electro/images
ECGECG
O ECG exibe 3 tipos O ECG exibe 3 tipos principais deprincipais de
alterações:alterações:
IsquemiaIsquemia LesãoLesão NecroseNecrose
Dubin MD. Interpretação Rápida do Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999ECG. 1999
ISQUEMIAISQUEMIA
Alterações da Alterações da onda T:onda T:
-- Pode estar -- Pode estar gigante e gigante e pontiagudapontiaguda
-- Pode estar -- Pode estar invertidainvertida
Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999
LESÃOLESÃO
Alterações do segmento STAlterações do segmento ST Supradesnivelamento de ST (transmural) Supradesnivelamento de ST (transmural)
> 0,1mV em pelo menos 2 derivações > 0,1mV em pelo menos 2 derivações vizinhasvizinhas
Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999
LESÃOLESÃO
Infradesnivelamento de ST Infradesnivelamento de ST (subendocárdico)(subendocárdico)
> 0,1mV em pelo menos 2 derivações > 0,1mV em pelo menos 2 derivações vizinhasvizinhas
Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999
NECROSENECROSE
Presença de onda Q patológicaPresença de onda Q patológica Tem duração ≥ 0,04s ou amplitude ≥ Tem duração ≥ 0,04s ou amplitude ≥
1/3 do complexo QRS em pelo menos 2 1/3 do complexo QRS em pelo menos 2 derivações vizinhasderivações vizinhas
Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999
INFARTO AGUDO
IMPORTANTE!!!IMPORTANTE!!!
Pequenas ondas Q podem ocorrer Pequenas ondas Q podem ocorrer normalmente em certas derivaçõesnormalmente em certas derivações
Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999
IMPORTANTE!!!IMPORTANTE!!!
Ao analisar a onda Q, Ao analisar a onda Q, NÃONÃO considerar considerar AVR (onda Q comumente grande)AVR (onda Q comumente grande)
AVRAVR
Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999
ECG - correlaçõesECG - correlações
DerivaçõDerivaçõeses
RegiãoRegião Artéria Artéria provávelprovável
V1 – V4V1 – V4 AnteriorAnterior DADA
V5 – V6 V5 – V6 e/ou D1 - e/ou D1 - aVLaVL
LateralLateral CircunflexCircunflexaa
D2 – D3 - D2 – D3 - aVFaVF
InferiorInferior Cor. Cor. direitadireita
V1 a V6V1 a V6 Anterior Anterior extensaextensa
Cor. Cor. esquerdaesquerda
V1 – V2 – V1 – V2 – V3V3
PosteriorPosterior Cor. Cor. direitadireita
D1
D2
D3
aV
F
aVRaVL
EXAMES LABORATORIAIS
Perfil lipídico, hemograma, K, creatinina, glicose;
Dosagens seriadas de enzimas cardíacas: CK-Mb e Troponinas T e I no primeiro dia a cada 6-8 hs após a cada 24 hs até normalizarem os níveis.
TROPONINAS I: Valor de Referência: Superior a 2,6 ng/ml (IAM) 0,4 a 2,6 ng/ml (Angina de Alto risco) TROPONINA T: Valor de Referência: 0,1 a 0,2 ng/mlCK-MB: Valor de Referência: Inferior a 6 ng/ml
AS MEDIDAS GERAIS NÃO DEVEM ATRASAR AS
CONDUTAS DO TRATAMENTO IMEDIATO DO IAM COM SUPRADESNÍVEL DO ST.
IMPORTANTE
TUDO ISSO EM 10
MINUTOS!!!!!
TRATAMENTO IMEDIATO
TRATAMENTO IMEDIATO
Aspirina – Aspirina – antiagregante antiagregante plaquetárioplaquetário
A
A ACicloxigenase
TXA2 PGI2 Plaquetas Endoté
lio
TRATAMENTO IMEDIATOASPIRINA
Dose e administração:Dose e administração:-- 162mg a 325mg VO, amassados ou para -- 162mg a 325mg VO, amassados ou para
mastigar.mastigar.
-- Continuar com dose diária de 75mg a 162 mg -- Continuar com dose diária de 75mg a 162 mg indefinidamente após o IAMindefinidamente após o IAM
Contra-indicaçõesContra-indicações-- Úlcera péptica ativa, desordens hemorrágicas-- Úlcera péptica ativa, desordens hemorrágicas
Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnível de ST Departamento De ClínicaProtocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnível de ST Departamento De Clínica Médica Disciplina De Cardiologia Unidade Coronariana Revisão Setembro / 2004Médica Disciplina De Cardiologia Unidade Coronariana Revisão Setembro / 2004
TRATAMENTO IMEDIATO
OxigênioOxigênio-- -- Todos os pacientes com SAT O2 < 90%
-- 2,0 a 4,0 l/min por cateter nasal ou máscara
Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnível de ST Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnível de ST Departamento De ClínicaDepartamento De Clínica Médica Disciplina De Cardiologia Unidade Coronariana Revisão Médica Disciplina De Cardiologia Unidade Coronariana Revisão Setembro / 2004Setembro / 2004
TRATAMENTO IMEDIATO
Nitratos - Nitratos - vasodilatadoresvasodilatadores
NN
NNO
NONO
Guanilatociclas
e
GMPc
Desfosforilaçãocadeia leve da miosina
RELAXAMENTO
EFEITO DO NITRATOEFEITO DO NITRATO
TRATAMENTO IMEDIATONITRATOS
Dose e administração
-- Nitroglicerina 0,4mg; -- Mononitrato de isossorbida 5 mg ou-- Dinitrato de isossorbida 5 mg
Sublinguala cada 5 min num
total de 3 doses
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TRATAMENTO IMEDIATONITRATOS
Contra-indicações:
-- PAS < 90mmHg -- Pacientes que receberam medicamentos para
disfunção erétil nas últimas 24 horas (queda severa e súbita da pressão arterial)
TRATAMENTO IMEDIATO
MorfinaMorfina - analgésico - analgésico
Venodilatador
Pré-carga
Resistência vascular sistêmica
Pós-carga
Efeito analgésic
o
Ansiedade
TRATAMENTO IMEDIATOMORFINA
Dose e administração:Dose e administração:-- 4-8 mg EV. Pode ser repetida a intervalos de 5 a -- 4-8 mg EV. Pode ser repetida a intervalos de 5 a
15min até o alívio da dor ou aparecimento de 15min até o alívio da dor ou aparecimento de sinais de toxicidade (hipotensão, depressão sinais de toxicidade (hipotensão, depressão respiratória, vômitos)respiratória, vômitos)
TERAPIA IMEDIATA ADJUVANTE
INFARTO – TERAPIA IMEDIATA
ReperfusãoReperfusão
Química
Trombólise
Mecânica
Angioplastia
Cirurgia
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INFARTO – TERAPIA DE REPERFUSÃO
1° PASSO -ACESSAR O TEMPO E ESTRATIFICAR O RISCO.
2° PASSO -DETERMINAR QUANDO É PREFERÍVEL FIBRINÓLISE OUESTRATÉGIA INVASIVA.
A ESCOLHA DA MELHOR TERAPIAA ESCOLHA DA MELHOR TERAPIA
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INFARTO – TERAPIA DE REPERFUSÃO
TROMBOLÍTICOS
Até 30 min
3 horas
12 horas
-O salvamento máximo do miocárdio ocorre quando a aplicação de fibrinolítico é feita em curto espaço de tempo (ideal <30 minutos; possível até 12hs) após o início dos sintomas.-Deve ser realizado na ausência de contra-indicações
INFARTO – TERAPIA DE REPERFUSÃO
*CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS FIBRINOLÍTICOS
1. AVCh a qualquer tempo.2. Lesão vascular cerebral conhecida(Malformação arteriovenosa -MAV).3. Dissecção Ao suspeita.4. Sangramento interno ativo (excetomenstruação).5. Outras doenças que cursem com aumento do risco de sangramento.6. Traumatismo craniano ou facial
Mecanismos de Ação Mecanismos de Ação dos Trombolíticosdos Trombolíticos
Ativam o plasminogênio solúvel e o ligado à superfície para formar a plasmina
Quando gerada próxima ao coágulo de fibrina, a plasmina digere a fibrina e dissolve o coágulo
Podem ser seletivos e não seletivos
Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnível de ST Departamento De ClínicaProtocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnível de ST Departamento De Clínica Médica Disciplina De Cardiologia Unidade Coronariana Revisão Setembro / 2004Médica Disciplina De Cardiologia Unidade Coronariana Revisão Setembro / 2004
TrombolíticosTrombolíticos
Estreptoquinase – SK
Ativador tecidual do plasminogênio – t-PA
Reteplase – r-PA
Tecneteplase – TNK-t-PA
Estafiloquinase – SAK
Acima de 3 horas
INFARTO – TERAPIA DE REPERFUSÃO
-Se a duração dos sintomas apresenta-se nas primeiras 3 horas e a expectativa porta-balão menos a expectativa porta agulha é:
< 1 hora, ACTP> 1 hora, terapia fibrinolítica é preferível- Se a duração dos sintomas apresenta-se superior a 3 horas, ACTP é preferível com tempo porta balão de 90 min.
ANDIOPLASTIA CORONÁRIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA (ACTPPRIMÁRIA)
TERAPIA DE ANGIOPLASTIA
Restaura a patência do vaso via dilatação arterial por cateter balão com 90% de sucesso quando realizada em centros experientes, com pessoal treinado. É uma técnica de reperfusão isenta do risco de sangramento associado a trombólise. Possui uma maior taxa de patência do vaso e uma mortalidade menor em 40% do que a trombólise.
INFARTO – TERAPIA DE REPERFUSÃO
Critérios de ReperfusãoCritérios de Reperfusão
Melhora ou desaparecimento da dor
Queda da elevação do segmento ST
Pico precoce de CK-MB (12 a 18 h)
Arritmia de reperfusão
Confirmação só ocorre por angiografia
Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnível de ST Departamento De ClínicaProtocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnível de ST Departamento De Clínica Médica Disciplina De Cardiologia Unidade Coronariana Revisão Setembro / 2004Médica Disciplina De Cardiologia Unidade Coronariana Revisão Setembro / 2004
Lesão de ReperfusãoLesão de Reperfusão
Lesão de Lesão de ReperfusãoReperfusão
Disfunção Disfunção endotelialendotelial
ApoptosApoptosee
CelularCelular
ArritmiaArritmias s
ReperfusReperfusãoão
Fenômeno Fenômeno
““No No reflow”reflow”
Necrose Necrose celularcelular
Reperfusão Reperfusão LetalLetal
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO
MIOCARDICA DE EMERGÊNCIA
A cirurgia de revascularização do miocárdio — o bypass ou ponte , conhecida popularmente como ponte de safena, é a colocação de um pedaço de veia, retirado do corpo do paciente, em um novo trajeto do coração. Este trajeto "bypassa" o ponto da artéria coronariana que está obstruído.
Cirurgia de revascularização do miocárdio é o nome correto deste procedimento. Como a safena era a veia da perna mais usada para este procedimento, a cirurgia ficou conhecida popularmente como ponte de safena. Na verdade, a artéria mamária é o vaso mais adequado, sendo que enxertos artificiais raramente são usados. Estudos com outras artérias do organismo estão sendo feitos, como com a artéria radial, artéria gastro-epiplóica, artéria mamária interna direita e artéria ulnar.
O que é melhor – Angioplastia ou Cirurgia?
Os dois procedimentos podem melhorar a função do seu coração.
De um modo geral a angioplastia é mais recomendada por ser:
Menos invasiva do que a cirurgia. Hospitalização mais breve. Menor custo
REFERÊNCIASREFERÊNCIAS Polancvyk CA. Fatores de risco cardiovascular no Brasil: Polancvyk CA. Fatores de risco cardiovascular no Brasil:
os próximos 50 anos. Soc Bra Card, Março 2005.os próximos 50 anos. Soc Bra Card, Março 2005. Nicolau JC. Rotina no IAM com supradesnivelamento do Nicolau JC. Rotina no IAM com supradesnivelamento do
ST. INCORST. INCOR 1ª Diretriz sobre Dor Torácica. Arq Bras Cardiol, v:79, 1ª Diretriz sobre Dor Torácica. Arq Bras Cardiol, v:79,
2002.2002. Goldman L. Cardiologia na Clínica Geral. Ed. Guanabara Goldman L. Cardiologia na Clínica Geral. Ed. Guanabara
Koogan, 2000.Koogan, 2000. Goldman L. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 21ª Goldman L. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 21ª
edição, 2000edição, 2000 Robbins, Cotran. Patologia: Bases Patológicas das Robbins, Cotran. Patologia: Bases Patológicas das
Doenças. Editora: Elsevier. 7ª edição, 2005.Doenças. Editora: Elsevier. 7ª edição, 2005. Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999Dubin MD. Interpretação Rápida do ECG. 1999
Pires MTB. Manual de Urgências em Pronto-Socorro. 6ª Pires MTB. Manual de Urgências em Pronto-Socorro. 6ª ed.ed.
REFERÊNCIASREFERÊNCIAS Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnível de ST Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnível de ST
Departamento De Clínica Médica Disciplina De Cardiologia Unidade Departamento De Clínica Médica Disciplina De Cardiologia Unidade Coronariana Revisão Setembro / 2004Coronariana Revisão Setembro / 2004
Protocolo para manejo inicial do IAM – HC UFPR / 1999.(Dr. Caetano Sartori).Protocolo para manejo inicial do IAM – HC UFPR / 1999.(Dr. Caetano Sartori). Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2002. (Drª Karina Krajden).Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2002. (Drª Karina Krajden). Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2003. (Dr.Márcio Ortiz).Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2003. (Dr.Márcio Ortiz). II diretriz da SBC para Tratamento do IAM. Arq Bras Cardiol , vol 74 ( usp. II ), II diretriz da SBC para Tratamento do IAM. Arq Bras Cardiol , vol 74 ( usp. II ),
2000.2000. 1999 Update ACC /AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute1999 Update ACC /AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. Myocardial Infarction. Circulation, 1999;100:1016-1030.Circulation, 1999;100:1016-1030. Manual de Atendimento Cardiovascular de Emergência para Provedores de Manual de Atendimento Cardiovascular de Emergência para Provedores de
Saúde: AHA /Saúde: AHA / Fundação Interamericana do Coração (baseado nas Diretrizes Internacionais Fundação Interamericana do Coração (baseado nas Diretrizes Internacionais
de 2000).de 2000). Myocardial Infarction Redefined – A Consensus Document of The Joint Myocardial Infarction Redefined – A Consensus Document of The Joint
European Society of Cardiology / American College of Cardiology Commitee for European Society of Cardiology / American College of Cardiology Commitee for the Redefinition of Myocardial Infarction. JAAC 2000;36, 3: 959- 969.the Redefinition of Myocardial Infarction. JAAC 2000;36, 3: 959- 969.
I Diretriz Sobre dor Torácica .Arq Bras Cardiol, vol 79, sup II , 2002.I Diretriz Sobre dor Torácica .Arq Bras Cardiol, vol 79, sup II , 2002. Use of the Eletrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Engl Med, 2003; Use of the Eletrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Engl Med, 2003;
348:933-40.348:933-40.