Infecção de Sítio Cirúrgico e Profilaxia Cirúrgica
Soraya RezendeAbril - 2010
Definições
“Infecções em sítios cirúrgicos são aquelas que acometem tecidos, órgãos e cavidades, manipulados durante um procedimento cirúrgico.”
Am J Infect Control 1988; 16: 128-40
Ocorrem até o 30° dia de pós-operatório ou até um ano, na presença de prótese
Infecção de Sítio Cirúrgico
Aumentam morbimortalidadeAumentam riscos de outras complicaçõesOneram o tratamentoAumentam a permanência hospitalarISC representam até 38% das Infecções
Hospitalares
Classificação
Classificação das Cirurgias
Tipo Definição Risco de InfecçãoLimpa Sem sinais de
inflamação, sem manipulação do TGI,
TGU, TResp.
1,5-2%
Potencialmente contaminada
TGI, TResp., TGU, orofaringe em condições
controladas
2-7%
Contaminada Inflamação aguda, urina ou bile infectadas, secreção de TGI,
quebras de técnica
7-15%
Infectada Infecção estabelecida 10-40%
Patogenia
A ocorrência de ISC depende da interação complexa de:
Fatores relacionados ao paciente (imunidade, estado nutricional, doenças associadas, obesidade, tabagismo, infecção em sítio distante...)
Fatores relacionados ao procedimento cirúrgico (potencial de contaminação, trauma tecidual, sangramento...)
Fatores relacionados ao agente microbiano (inóculo microbiano, virulência...)
Etiologia
Procedimento Microrganismos
Cutâneo S. aureus, S. epidermidis
Torácico/Cardíaco S. aureus, S. epidermidis
AbdominalGastroduodenal
ColorretalBiliar
CG+, BGNBGN, anaeróbioBGN
Ginecológico/obstétrico
BGN, Streptococcus grupo B, anaeróbio
Ortopédico S. aureus, S. epidermidis
Patógenos isolados
dependem do tipo de procedimento
cirúrgico.
A fonte mais comum é a microbiota endógena do paciente, são os colonizantes comuns da pele.
Fontes exógenas podem ter importância durante o ato cirúrgico (equipe cirúrgica, instrumental, ambiente).
O que é importante na rotina
Pré-operatórioTempo de internaçãoNutriçãoInfecção remotaBanhoTricotomia
Centro CirúrgicoAmbienteTécnicaProfilaxiaAntissepsiaMaterial
Pós-OperatórioDrenosCurativosAlta precoce
Antibioticoprofilaxia cirúrgica
O objetivo do uso racional de antibiótico
profilático é reduzir a densidade bacteriana no
local da cirurgia e evitar o crescimento de
cepas contaminantes, prevenindo ISC e
reduzindo morbidade, mortalidade e custos.
Antibioticoprofilaxia cirúrgica
Eficácia comprovada na redução da infecção da ferida operatória
Não apresenta nenhuma contribuição na prevenção de infecções em outros órgãos e sistemas
Impede multiplicação dos microrganismos inoculados na ferida
Não dispensa cuidados de antissepsia rigorosa e técnica cirúrgica correta
Então...
Qual antibiótico?
Quando iniciar?
Quando parar?
Então...
Qual antibiótico?
Quando iniciar?
Quando parar?
A escolha...
Indicação apropriada...
Determinar flora provável
Escolher droga totalmente efetiva
Escolher droga efetiva menos tóxica e mais barata
Administrar dose efetiva na hora certa
USAR ANTIBIÓTICOS POR CURTO PERÍODO
Evitar drogas úteis no tratamento de infecções graves
A escolha...
Cefalosporinas– Cefazolina (maior nível sérico e meia-vida mais longa),
– Cefalotina– Cefoxitina (mais abrangente contra gram – e anaeróbios)
– Cefuroxima
Outras situações...– Alergias– Colonizações
TolerabilidadeEspectro adequadoCusto razoável
Então...
Qual antibiótico?
Quando iniciar?
Quando parar?
O início...
“Não comece muito cedo; não comece tarde.”
Os níveis tissulares devem ser máximos quando “o bisturi iniciar seu trabalho”!
Então...
Qual antibiótico?
Quando iniciar?
Quando parar?
O fim...
... intra-operatório APENASRepetição de doses durante a cirurgia
Tempo cirúrgicoSangramento importante
No máximo, manter até 24 horas do pós-operatório
Bratzler DW et al. CID 2004Bratzler DW, Hunt DR. CID 2006
Tempo prolongado...
NÃO tem impacto na prevenção de infecção cirúrgica
Está relacionado ao aumento de microrganismos resistentes!!
Bratzler DW et al. CID 2004Bratzler DW, Hunt DR. CID 2006
Tratamento das infecções intra-abdominal complicada
Infecção intra-abdominal
Definição: é aquela que se estende além da víscera oca de origem atingindo espaço peritoneal e associando-se à formação de abcesso e/ou peritonite.
Flora infectante: acima do delgado proximal e após íleo terminal
Momento do tratamento antibióticoConsiderações sobre o laboratórioSeleção do regime antibiótico empíricoDuração do tratamento
Tratamento
Incisional superficial
Incisional profunda
Órgão/espaço
Caso Clínico
Paciente masculino, 72 anos, obeso e diabético não insulino-dependente procura o hospital com queixa de dor abdominal, vômitos e febre (38,2 C) há 24 horas.
História de pneumonia há 2 meses sendo tratado com levofloxacina por 10 dias.
Caso Clínico
REG, desidratado ++/4+, descorado +/4+, dispneico +/4+, anictérico
T= 38.6 oC; FC=110 bpm;FR=24 inc/min.PA= 90/50 mmHg Coração: Ritmo cardíaco taquicárdico sem sopros Pulmões: MV presente sem ruídos adventícios Abdome: doloroso a palpação principalmente em
fossa ilíaca esquerda, ruídos hidroaéreos diminuídos
Caso Clínico
Iniciado manobras de ressuscitação volêmicaColhido 2 hemoculturas e introduzido antibióticosGlicemia = 290 mg/dlCreatinina = 2,1 mg/dl, Uréia = 110 mg/dlNa+= 142 meq/l, K= 4.6 meq/lUSG abdome: compatível com diverticulite e
presença de líquido livre na cavidadeEncaminhado para o Centro Cirúrgico
QUAL O ESQUEMA DE ANTIBIÓTICO MAIS ADEQUADO PARA O CASO?
Resultados do Estudo SMART -Study for Monitoring Antimicrobial Resistance
Trends
Materiais
74 centros de 5 regiões Isolados patógenos gram-negativos, aeróbios e
facultativos, recuperados de pacientes com infecção intra-abdominalPadrão de sensibilidade de 12 antimicrobianos
comumente utilizados para tratar infecções intra-abdominais,
Esta sub-análise inclui 11 centros de 7 países latinoamericanos:Argentina (2), Brasil (3), Ecuador (1), Guatemala (1),
México (2), Perú (1) y Puerto Rico (1)
Resultados
• Foram recuperados ao todo 776 patógenos a partir de 671 pacientes.
– 673 isolados (87%) foram enterobacterias, as mais
comuns:• E. coli (426 isolados; 55%),• Klebsiella spp. (109 isolados; 14%),• Enterobacter spp. (60 isolados; 8%)• Citrobacter spp. (40 isolados; 5%),
– 103 (13%) foram não-enterobactérias. • P. aeruginosa (72 isolados; 9%)
Padrão de Sensibilidade de Enterobactérias em Infecção Intra-abdominal
SMART Brasil98 100 100
93 93
83
96 9397
9690 91
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% d
e S
en
sib
ilid
ad
e
Ertapene
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Imip
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Ceftria
xona
Ceftazid
ima
Cefoxi
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Cefepim
a
Pipe/T
azo
Amic
acin
a
Tobram
icin
a
Cipro
floxa
cina
Levoflo
xacin
a
Caso Clínico
Qual a sua escolha ?
a. ceftriaxona + metronidazolb. cefepima + gentamicina + metronidazolc. ampicilina + gentamicina + metronidazold. imipeneme. ciprofloxacina + metronidazol
Caso Clínico
Diagnóstico: Diverticulite com perfuração de alça Colectomia parcial + colostomia + drenos Pós-operatório na unidade de terapia intensiva Ceftriaxona e metronidazol Isolado: E. coli (sensível a diversos antimicrobianos) Alta da UTI e transferido para enfermaria 9º pós-operatório: febre e piora do quadro clínico Dor abdominal e vômitos USG = presença de coleções intra-abdominais Encaminhado novamente para o Centro Cirúrgico
Caso Clínico
Qual a sua escolha ?
a. imipenem b. piperacilina/tazobactamc. cefalosporina de quarta geração + glicopeptídeod. imipenem + gentamicina + glicopeptídeoe. mantenho o esquema anterior e aguardo culturas
Caso Clínico
Diagnóstico: Duas coleções – drenado aproximadamente 150 ml de secreção purulenta
Cultura: Klebsiella pneumoniae resistente para cefalosporinas e ciprofloxacina sensível para piperacilina/tazobactam, imipenem, ertapenem e tigeciclina
Caso Clínico
Qual a sua escolha ?
a. imipenemb. piperacilina/tazobactamc. ertapenemd. tigeciclinae. imipenem + gentamicina
Conclusões
40-60% das Infecções Cirúrgicas podem ser evitadas!
Uso inadequado do antibiótico profilático ocorre em até 50% das cirurgias!!!
Profilaxia antibiótica: estratégia de sucesso, DESDE QUE:Droga certa Início adequadoTérmino adequado
Obrigada!!!