Intercâmbio Eletrônico de Liberações
Data Center
Conceitos - Produtos
• PTU – Protocolo do Sistema Unimed responsável pela comunicação entre sistemas
• SCS – Software que transporta o PTU de uma Unimed a outra. Também converte versões de PTU
• CHAT – Software de apoio para transações complexas (conversa/anexos)
• WSD – Software meio, transparente para as Unimeds, com diversas funções (check de PTU, conversão XML x TXT, estatísticas, logs, aplicação regras de Intercâmbio)
• Interface Única – Software para quem não possui autorizador apto para o Intercâmbio Online
* Transações Eletrônicas
* Versões PTU vigentes 3.0 e 3.5
* Classificação das Unimeds
PTU Online
Problemas Conhecidos
Transação de uma perna (não tem resposta imediata)
Transação de duas pernas (pedido-resposta imediata)
Cenários com roteamento via Interface Única
Transações de uma perna
PTU 3.0 - Transações de uma perna – ponto a ponto
AutorizadorUnimed A
CLIENTSCS
AutorizadorUnimed B
SCSSERVER
Transação de uma perna só
Pontos de falha
AutorizadorUnimed A
CLIENTSCS
AutorizadorUnimed B
SCSSERVER
Transação de uma perna só X
AutorizadorUnimed A
CLIENTSCS
Transação de uma perna só X
PTU 3.0 - Transações de duas pernas – ponto a ponto
Ponto de falha
AutorizadorUnimed A
AutorizadorUnimed B
SCSServer
400 (Pedido Autorização)
301 (Resposta de Pedido Autorização)CLIENTSCS
AutorizadorUnimed A
AutorizadorUnimed B
SCSServer
400 (Pedido Autorização)
CLIENTSCS
XTIMEOUT
Transação de duas pernas
Roteamento via Interface Única
Transações roteadas via Interface Única:
A Interface Única gera uma nova transaçãoIncluída a transação da Unimed Executora na tela
Problemas da versão PTU 3.0 - Transações de duas pernas via Interface Única
TIMEOUTAutorizadorUnimed A
AutorizadorUnimed B
SCSSERVER
400 (Pedido Autorização)
301 (Resposta de Pedido Autorização)
Interface ÚnicaDe Liberações
SCSServer
400 (Pedido Autorização)
CLIENTSCS
CLIENTSCS
X
Solução de Contorno
Atribuições:
Unimed do Brasil: Tratamento no SCS
Fornecedores: Tratamento nos autorizadores
Unimeds: Atualização do SCS para versão 4 com WSD
Solução Definitiva
Infra estrutura de alta disponibilidade com Data Center backup
Adequação estrutural (Chat, WSD e Interface Única)
Migração dos autorizadores para a versão PTU 3.5 até jun/2010
Dados da Classificação - Transações
Momentos da transação que influenciam a Classificação:
Pedido – Resposta inicial: Online ou Offline
Transações em estudo: Percentual respondido em até 48hs
Transação de Monitoramento
Dados da Classificação- Transações
80% de aumento no Intercâmbio Eletrônico Total1470% de aumento no Intercâmbio Eletrônico Direto
Mês/Ano Direto Indireto Total
jan/09 13.645 200.274 213.919
fev/09 12.160 180.204 192.364
mar/09 18.567 242.194 260.761
abr/09 19.538 212.666 232.204
mai/09 29.634 216.777 246.411
jun/09 51.448 211.437 262.885
jul/09 59.332 226.146 285.478
ago/09 55.568 222.001 277.569
set/09 78.549 224.524 303.073
out/09 140.240 218.329 358.569
nov/09 194.720 203.830 398.550
dez/09 214.262 170.407 384.669
jan/10 304.311 198.466 502.277
fev/10 325.464 181.603 507.067
mar/10 391.624 208.374 599.998
Dados da Classificação- Transações
Dados da Classificação- Respostas 48hs
Dados da Classificação
Mar/2010Maio/2009 Dez/2009
Cartões:
Dados da Classificação
PTU 3.7aPTU 3.7
Cartão Magnético:
Dados da Classificação
Cartão Magnético:
Versão 3.7ª em vigor desde 19/04/2010
Versão 3.7 pode circular até 19/04/2012
O que mudou ?
LCOB (Local de Cobrança) para LCAT (Local de Atendimento)
Inclusão da Rede de Atendimento Alteração no padrão visual
Importante: Os sistemas devem estar preparados para entender as duas versões de Trilha
Dados da Classificação
Unimeds por Classe
Classemai/09 dez/09 mar/10
Qtd Perc Qtd Perc Qtd Perc
A 0 0,00% 2 0,53% 6 1,59%B 0 0,00% 1 0,27% 2 0,53%C 1 0,27% 45 11,94% 74 19,63%D 0 0,00% 9 2,39% 6 1,59%E 0 0,00% 1 0,27% 2 0,53%F 0 0,00% 15 3,98% 12 3,18%G 22 5,84% 0 0,00% 2 0,53%H 82 21,75% 246 65,25% 231 61,27%I 244 64,72% 29 7,69% 13 3,45%
Institucionais 28 7,43% 29 7,69% 29 7,69%Total 377 100% 377 100% 377 100%
Unimeds de SP (mar/2010)Classif. Qtd Perc
A 3 4%B 2 3%C 10 13%D 3 4%F 1 1%H 58 73%I 2 3%
Total geral 79 100%
Implantação Chat e WSD
Resultados (por semana)
04/03 11/03 18/03 25/03 01/04 08/04 15/04 22/04 29/040
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
400,000
Pedido de Autorização
Demais Transações
Implantação Chat e WSD
04/03 11/03 18/03 25/03 01/04 08/04 15/04 22/04 29/040
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
Salas Anexos
PTU Batch
Central de Movimentações PTU
* Central de Movimentações
* Ajius (Contestação)
* Classificação das Unimeds
PTU Batch
PTU Batch – Faturamento e Movimentações
Central de Movimentações PTU
PTU WEB e Webstart PTU
Troca de Faturas e Repasses
Arquivos são validados quanto a estrutura
Somente arquivos corretos são encaminhados para a Unimed
Todo Intercâmbio deve passar por ela
Central de Movimentações PTU
A100 e A200: Repasse de Beneficiários
A300: Produtos
A400: Prestadores
A500: Fatura de Custo Operacional
A550: Contestação
A580: Fatura de Uso Geral
A600: Faturas para Câmara de Compensação
A700: Serviços Prestados em Pré-Pagamento
A800: Demonstrativo e Fatura de Pré-
Pagamento
A900: Tabela Nacional de Material e
Medicamento
Classificação
PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
Considerações sobre o layout:
• Utilizado para montar a Rede Nacional com as informações centralizadas na CNU
• Utilizado para a carga do Guia Médico do Portal
• Utilizado para a carga de logins (prestadores) para o WSD-TISS
PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
RN 190 - ANS :
• Toda a Operadora deve possuir um Portal (site)• Área separada para beneficiários e prestadores• Coordenador TISS e suplente
• Na área de beneficiários, deve informar os produtos e os prestadores (rede de atendimento)
• Na área de prestadores, deve ter link para todos as informações da TISS
PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
RN 190 – Área de Beneficiários :
Como informar a rede para os meus produtos ?
PTU A400 :
• Foi alterado para informar as redes locais e regionais• Redes Nacionais eram:
NA001=Rede Básica NA002=Rede Especial NA003=Rede Master
PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
Divergência entre Manual do Intercâmbio e Manual do PTU (histórico)
Rede Básica: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Enfermaria.Rede Especial: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Apartamento.Rede Master: indicar todos os recursos que prestam atendimento aos planos cuja contratação assegure acomodação em Apartamento, e que sejam classificados exclusivamente como de ALTO CUSTO.
4.2. Tipos de Rede
BÁSICA: Formada pelos Hospitais contratados pelas cooperativas Unimeds que disponibilizam leitos de enfermaria e/ou leitos de apartamento e atendam a todos os requisitos do Intercâmbio Nacional.ESPECIAL: Formada por todos os Hospitais da rede básica, acrescida dos Hospitais contratados pelas Unimeds, caracterizados como de TABELA PRÓPRIAMÁSTER: Formada por todos os Hospitais da rede especial, acrescida dos Hospitais caracterizados como de ALTO CUSTO
Manual do PTU
Manual do Intercâmbio Nacional
PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
Mudanças:
1. Desvinculado conceito do Manual do Intercâmbio e do PTU
2. Criado campo R402.tipo_rede_MIN (tipo de rede conforme Manual do Intercâmbio Nacional) – numérico de 2 dígitos• 01 = Básica• 02 = Especial• 03 = Master
3. Criadas várias redes referenciadas (redes de atendimento) conforme segmentação, tipo de contratação do prestador e acomodação. Criado NA04 a NA16 Invalidado NA001, NA002 e NA003
PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
Mudanças PTU 3.7a - abr/2010:
4. Inclusão da Informação na frente do cartão e na tarja magnética
PTU Batch – A400 – Rede Referenciada
AMB e HOSP
AMBULAT.
HOSPIT.
Especial
Básico
Master
Especial
Básico
Master
Especial
Básico
Master
Enfermaria
Apartam.
Enfermaria
Apartam.
Apartam.
Enfermaria
Apartam.
Enfermaria
Apartam.
Apartam.
Não se aplica
Não se aplica
Não se aplica
Rede MINAcomodação
Atendimento /Segmentação NA04
NA05
NA06
NA07
NA08
NA09
NA10
NA11
NA12
NA13
NA14
NA15
NA16
PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
Roteiro para Hospitais e Pessoa Jurídica (Laboratórios, Clinicas):
1. Classifique o prestador conforme Manual do Intercâmbio Nacional: Básico, Especial ou Master (coluna Rede MIN).
2. Identifique quais as redes possíveis para a sua classificação conforme segmentação (coluna Atendimento/Segmentação Plano)
3. Dentre as possibilidades, identifique quais são as redes onde o prestador deve estar disponível e informe.
Importante: Caso não seja informada nenhuma rede, entende-se que serão assumidas todas as possibilidades de acordo com a classificação do prestador (Esta regra não é válida para hospitais).
Como montar sua Rede
PTU Batch – A400 – Movimentação de Prestadores
Hierarquia de Redes:
No Guia Médico, o beneficiário informará a sua rede contratada e serão apresentados todos os prestadores da rede do plano e das redes inferiores, conforme diagrama:
SEGMENTAÇÃO AMB + HOSP
Direito ao
atendimentoDireito ao
atendimentoDireito ao
atendimentoDireito ao
atendimentoDireito ao
atendimento
Contratada NA08 NA07 NA06 NA05 NA04 NA07 NA06 NA04 NA04 NA06 NA05 NA05 NA04 NA04
SEGMENTAÇÃO AMB.
Direito ao
atendimentoDireito ao
atendimentoDireito ao
atendimento
Contratada NA11 NA10 NA09 NA10 NA09 NA09
SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR
Direito ao
atendimentoDireito ao
atendimentoDireito ao
atendimentoDireito ao
atendimentoDireito ao
atendimento
Contratada NA16 NA15 NA14 NA13 NA12 NA15 NA14 NA12 NA12 NA14 NA13
NA13 NA12 NA12
Guia Médico
PTU Batch – A500 – Fatura
Problemas comuns levantados pela FESP:
Procedimentos que não pertencem a tabela Vigente
Fator Multiplicador não especificado na Urgência
Usuários não identificados
Número de Autorização não identificado
Insumos não cadastrados
Ausência de Porte Anestésico, Tipo de Paciente, Tipo de Saída e Tipo de Atendimento
PTU Batch – Ajius - Contestação
Validação dos Processos de Contestação
Troca de arquivos PTU, com dados da Contestação
Ambiente de diálogo entre as Unimeds
Prazos para as Unimed entrarem em acordo
Vencido o prazo, Câmara Técnica
Treinamento previsto para agosto/2010