I' I'
RELATORIO TECNICO FINAL
Investigação da Sífilis Congênita e
Avaliação da Qualidade do Atendimento
Materno Infantil:
uma proposta de intervenção.
Processo: 914 BRA1101 CSV: 485/05
Ministério da Saúde/Programa Nacional
DST/Aids e
Funcamp/UNICAMP
Julho de 2008
Folhas ot~ .. Processo o..;t?- :3='1-51$ 106
Rúbrica Cov
Apresentação:
Este é o Relatório Final do Projeto "Investigação da Sífilis Congênita
e Avaliação da Qualidade do Atendimento Materno Infantil: uma
proposta de intervenção", referente ao período de março de 2007 a
julho de 2008, incluindo o período de prorrogação de 6 meses para
finalização das atividades.
Trata-se de um projeto que tem em seu título "uma proposta de
intervenção". Isto significou o desenvolvimento de duas etapas do
projeto:
a) Diagnóstico da situação epidemiológica da sífilis congênita na
microrregião de Sumaré e o mapeamento dos principais pontos
vulneráveis do atendimento materno-infantil.
b) Intervenção desencadeada a partir do diagnóstico do perfil
epidemiológico e características do atendimento à sífilis em gestantes e
recém-nascidos. Foram realizadas reuniões com os gestores e técnicos
municipais para "problematização" destes resultados e organização da
intervenção em cada município da microrregião.
Esta particularidade levou a equipe de pesquisadores a adequar
continuamente as agendas das atividades de educação continuada,
treinamento e pactuação entre as instituições participantes. Esta
flexibilidade muitas vezes redefiniu as prioridades de investimentos, o
formato e o conteúdo das oficinas e dos treinamentos inicialmente
propostos, embora em nenhum momento os pesquisadores perdessem
de vista os objetivos e compromissos da pesquisa.
Considerou-se positivo o impacto da intervenção, dada a ampliação
da capacidade de gestão tanto no âmbito central das Secretarias
Municipais como da atenção básica, além da melhora da interlocução
entre serviços de saúde (hospitais e centros de saúde) e da produção de
novos instrumentos que podem auxiliar a gestão local.
2
rolhas _0\....;..;.8__
Processo (j,:.t?" ::a,os~/.ç;G Rúbrica (X.'7V'
Participaram da condução desta investigação:
Dra Carolina Chaccur Abou Jamra (Núcleo Saúde Pública/HES)
Dra Dulce Maria Toledo Zanardi (Neonatologia/HES)
Dra June Barreiros Freire (Núcleo Saúde Pública/HES)
Dra Maria Luiza Nicoletti Marques (Secretaria Municipal de Saúde
Sumaré)
Dra Maria Rita Donalisio Cordeiro (coordenadora - DMPS/Unicamp)
Equipe do Núcleo de Saúde Pública do HES
Equipes de saúde da rede de serviços de saúde dos municípios de
Sumaré, Hortolândia, Monte Mor, Nova Odessa e Santa Bárbara
D'Oeste.
Neste Relatório são apresentados os seguintes tópicos:
I - Objetivos
11 - Diagnóstico Epidemiológico e do Atendimento à Sífilis
Congênita (Etapa I)
111 - Intervenção (Etapa I e 11)
111. 1. Sensibilização dos Gestores Municipais
111. 2. Educação Permanente de Gestores e Técnicos
111. 3. Educação Continuada ITreinamentos oferecidos
V - Resultados
VI- Impacto do projeto e perspectivas na microrregião
3
I. Objetivos:
1.1. Objetivo Geral:
Avaliar os aspectos do programa de pré-natal, assistência ao parto
e puerpério relacionados com a incidência de sífilis na gestante e
congênita na microrregião de Sumaré e iniciar intervenção.
1.2. Objetivos Específicos
I.2.a. Identificar pontos vulneráveis da assistência ao pré-natal,
parto e puerpério na microrregião.
1.2.b. Organizar uma agenda de intervenção na qualidade da
atenção obstétrica.
1.2.c. Organizar as rotinas do atendimento à sífilis congênita na
gestante, puérpera e familiares dos casos identificados.
1.2.d. Realizar treinamentos e reciclagem das equipes de saúde dos
5 municípios da microrregião.
1.2.e. Interferir no controle de outras infecções perinatais.
11 - Diagnóstico epidemiológico e do atendimento à
sífilis congênita (resumo das atividades Etapa I)
Na primeira etapa do projeto, de março a agosto de 2007, as
atividades foram realizadas principalmente no Hospital Estadual
Sumaré, junto às Secretarias Municipais de Saúde dos municípios da
região: Sumaré, Hortolândia, Monte Mor, Santa Bárbara D/Oeste e Nova
Odessa.
4
Folhas .t1 00 Processo O.,2ç', 3C1?~1Io6 Rúbríca Q?y:
Os principais produtos desta etapa foram o diagnóstico
epidemiológico e dos serviços de assistência pré-natal da microrregião e
o início da intervenção. Foi possível a identificação dos pontos frágeis da
assistência ao pré-natal, parto e puerpério na microrregião. (Objetivo
1.2.a.)
11.1. DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
(Estas informações estão descritas com maiores detalhes no Relatório I)
II.1.a. Método
Foi realizado estudo retrospectivo descritivo do perfil epidemiológico
da sífilis congênita em 5 municípios no estado de São Paulo:
Hortolândia, Monte Mor, !\Iova Odessa, Santa Bárbara do Oeste e
Sumaré (630.000 habitantes aproximadamente).
Foram coletadas e analisadas informações sobre as gestantes, seus
parceiros e recém-nascidos infectados pelo Treponema palidum, período
de janeiro de 2003 a julho de 2007. Para tanto utilizou-se um
questionário com variáveis de interesse.
As informações foram obtidas das fichas de notificação
epidemiológica de sífilis congênita e de doenças sexualmente
transmissíveis disponíveis no Sistema de Agravos de Notificação
(SINAN) dos municípios e da instância regional da Vigilância
Epidemiológica de Campinas. Foram também analisados prontuários de
parturientes e recém nascidos nos hospitais municipais.
As variáveis analisadas foram: SÓcio-demográficas (escolaridade
materna, idade, local de moradia); dados sobre o pré-natal (data do 10
atendimento, parto, data e resultados dos exames VDRL e treponêmicos
solicitados, tratamento da gestante); dados sobre o recém-nascido
(sintomas, exames treponêmicos e não treponêmicos, investigação
clínica, tratamento e seguimento).
5
::olhas Ao .{ Processo0:8:?- ;395-g 103 Rúbrica Cov
o seguimento clínico e sorológico das casos na rede básica e de
acordo com as normas preconizadas pelo Ministério da Saúde, foi
investigado pelas equipes de vigilância epidemiológica municiapais.
Para montagem do banco de dados foi utilizado o programa de
informática Epiinfo versão 6.03.
II.l.b. Resultados da análise descritiva dos dados
Foram analisadas as variáveis de maior relevância no diagnóstico e
tratamento da sÍ'filis congênita. Os resultados foram descritos por meio
de tabelas e gráfico:
Foram investigados 62 casos de sífilis congênita, diagnosticados
segundo critérios do Ministério da Saúde e notificados no período de
janeiro de 2003 a julho de 2007 na região de estudo. Dois dos casos
resultou em aborto na aa e 10a semanas de gestação, respectivamente
e não foram considerados em algumas das análises.
Os gráfico 1 e 2 mostram a distribuição mensal dos casos,
evidenciando aumento progressivo em 2004 e primeiro semestre de
2005. A partir deste período nota-se uma tendência à diminuição do
número de casos, mantendo a transmissão no primeiro semestre de
2007.
Acredita-se que as primeiras discussões sobre o tema iniciadas em
2005 e 2006 junto às equipes municipais tiveram impacto na detecção
precoce e tratamento dos casos. Este possível impacto se reflete na
diminuição do número de casos notificados a partir de junho de 2006,
embora as equipes tornarem-se mais alertas que em períodos
anteriores.
Em relação ao local de moradia observa-se que a grande maioria
das gestantes (64,5% ) residia em Sumaré, seguido por 19,4%
procedentes de Hortolândia (Tabela 1). A maioria das notificações
ocorreu por ocasião do parto realizado no Hospital Estadual Sumaré.
6
Gráfico 1. Distribuição mensal dos casos notificados de sífilis
congênita na microrregião de Sumaré, 2003 a julho de 2007.
A idade média das gestantes foi de 25,9 anos com desvio padrão de
8,3; a mediana foi de 25 anos, sendo a idade mínima e máxima 15 e 47
anos, respectivamente.
Sobre a escolaridade materna, nota-se que 37,1 % das gestantes
completaram de 4 a 7 anos de estudo e 16,1% de 8 até 11 anos na
escola. Porém observa-se um grande contingente de casos sem esta
informação (27,4%), sendo que o grau de escolaridade materna é
variável presente na ficha de notificação compulsória da sífilis congênita.
Com base nas fichas de notificação, foram levantadas algumas
informações referentes ao pré-natal, se o mesmo havia sido feito, se os
exames de VDRL foram realizados, se realizados se foi feito só nos
primeiros exames do perfil obstétrico e se foi repetido no
segundo/terceiro trimestre. Se o diagnóstico de sífilis foi feito durante o
pré-natal, e se o tratamento foi realizado adequadamente.
7
,5 Ac3 Icesso()..;J.f'J 3"I2g Iof)
,tlrica W
Tabela 1. Local de moradia das gestantes investigadas na
microrregião de Sumaré; 2003 a julho de 2007.
Município Freq %
Sumaré 40 64,5
Hortolândia 12 19,4
Santa Bárbara 5 8
Monte Mor 4 6,5
Nova Odessa 1 1,6
Total 62 100
Tabela 2. Anos de escolaridade das gestantes investigadas na
microrregião de Sumaré; 2003 a julho de 2007.
Escolaridade Freq %
Zero 1 1,6
1 a 3 7 11,3
4a7 23 37,1
5a8 4 6,5
9 a 11 10 16,1
Ignorado 17 27,4
Total 62 100
8
Folhas 1\04 ProcessoQálP.. 30)~3ltO.b Rúbrica CCIV'
Dentre as 62 gestantes estudadas, foram identificadas 54 (87,1)
que realizaram as consultas de pré-natal, sendo que 23 gestantes
(41,8%) tiveram 5 ou menos destes atendimentos. Essa situação é
inadequada, segundo as diretrizes do Ministério da Saúde, que indica
pelo menos 6 consultas obstétricas durante a gestação.
Em 31 (50%) não havia informações disponíveis sobre o número de
consultas durante o pré-natal, tampouco sobre o trimestre de início do
seguimento. Em 5,4% dos registros não havia qualquer informação
sobre o pré-natal e 5 gestantes não realizaram nenhuma consulta.
A tabela 3 mostra que o tratamento da gestante durante o pré
natal e pós-parto foi deficiente e, mesmo quando realizado, observou-se
um elevado percentual de inadequação.
Os registros destes dados nas fichas de notificação compulsória e
nos prontuários médicos são precários e dificultam a investigação
retrospectiva dos casos.
Os dados da tabela 3 indicam uma inaceitável falta de cobertura e
intervenção terapêutica em relação aos parceiros, o que compromete
acentuadamente a assistência e medidas de prevenção e controle da
sífilis congênita.
9
Tabela 3. Tratamento dos casos de sífilis na gestante durante pré
natal, parto e relativamente aos parceiros, na microrregião de Sumaré f'l.t::dnLdUV ,L/ "'t.;),.)
Não Realizado 20 32,3
Ignorado 15 24,2
Total 62 100
Tratamento
Parceiro
Realizado 5 8,1
Não Realizado 41 66,1
Ignorado 16 25,8
Total 62 100
Tratamento após
parto
Realizado: 44 71
Adequado* 30 48,4
Não adequado 14 22,6
Não Realizado 15 24,2
Ignorado 3 4,8
*Adequado proposto pelo Programa Nacional DSTjAIDS- Ministério
da Saúde
Na tabela 4 observa-se que apenas 24,2% das gestantes' foram
investigadas para sífilis congênita de forma adequada, segundo as
normas do Ministério da Saúde e 16,1% não foi submetida a nenhuma
10
Folhas 40G Orocesso O.;l p- .3C1 J58/o()
Rúbrica 9tv
investigação sorológica durante a gestação, embora tivessem acesso ao
pré-natal.
Tabela 4. Sorologia não treponêmica (VDRL) registrada segundo
época da coleta do exame em gestantes na microrregião de Sumaré de
2003 a julho 2007.
Quando fez VDRL Freq O/o
1°, 3° Trimestres e 15
Parto
10 Trimestre e Parto 21 33,9
3° Trimestre e Parto 11 17,8
Apenas no Parto 10 16,1
Apenas no 3° Trimestre 1 1,6
Não realizou 2 3,2
Ignorado 2
Total 62 100
Tabela 5. Testes treponêmicos realizados em gestantes após VDRL
positivo na micro-região de Sumaré de 2003 a julho de 2007.
Testes treponêmicos Freq %
FTAbs 26 47,3
TPHA 12 21,8
IgG Elisa 8 14,5
Total gestantes testadas* 38 69
Nenhum 4 7,27
Ignorados 8 14,5
* Em alguns casos mais de um teste treponêmico foi realizado.
11
Folhas ,'\to 'lo-'"
Oyr'rOssoO.).P- ,ct6&1
Hubrica ~
Devido à alta sensibilidade do VDRL e da possibilidade de falsos
positivos, o Ministério da Saúde preconiza a realização de um teste
treponêmico para confirmação diagnóstica. Na tabela 5, nota-se que em
69%, pelo menos um teste treponêmico foi realizado.
Tabela 6. Sintomas clínicos em recém-nascidos expostos à infecção
pelo Treponema pallidum e notificados na microrregião de Sumaré de
2003 a julho de 2007,
Sintomas Freq 0/0
Assi ntomático 51 82,3
Hepatoesplenomegalia 2 3,2
Icterícia 2 3,2
Anemia 1 1,6
Lesões cutâneas 1 1,6
Neuro-sífilis/alter. liquór 2 3,2
Ignorado 3 4,9
Obs: Mais de um sintoma foi registrado por paciente Não foram considerados os 2 casos de aborto e 1 natimorto (N=59)
A quase totalidade dos recém nascidos expostos ao Treponema
pallidum foram investigados tratados e notificados nos primeiros cinco
dias de vida (97,7%).
A tabela 7 mostra que a investigação e tratamento do recém
nascido foram realizados de forma adequada, não constando nenhuma
sorologia (VDRL) "não realizada", As quatro crianças não tratadas
apresentavam o VDRL negativo ao nascimento.
Os resultados das sorologias são demonstrados na tabela 8.
12
·as '\0-"
':>rocessoQ=).P ..f\.:nl(i; ~úbrica ~
Tabela 7. Sorologias para sífilis e tratamento do recém-nascido das
gestantes investigadas na microrregião de Sumaré janeiro de 2003 a
julho de 2007.
Freq %
VDRL
Realizado 57 95
Não Realizado 1 1,7
Ignorado 3 5
Total 60 100
Testes
Treponêmicos*
Realizado
Não Realizado
Ignorado
Total
23 38,3
8 13,3
22 36,7
60 100
Tratamento
Realizado 52 86,7
Não Realizado 4 6,7
Ignorado 4 6,7
Total 60 100
*Testes Treponêmicos: TPHA, FTAbs, Elisa/IgG
Não foram considerados os casos de aborto (N=60)
13
~\~ -1,..('""'Folhas _. ~'g r...;P Processo 9,J-p, '- -
R'brica C0< u
Tabela 8. Resultados da sorologia VDRL dos recém-nascidos
expostos ao Treponema pallidum notificados e investigados na
microrregião de Sumaré, janeiro de 2003 a julho de 2007.
Resultados Freq O/o
1:1 9 15,3
1:2 14 23,7
1:4 14 23,7
1:8 5 8,5
1:16 2 3,4
1:32 2 3,4
1:64 2 3,4
1:256 1 1,7
Negativo 7 11,8
Ignorado 3 5,1
Total 59 100
Não foram considerados os 2 casos de aborto e 1 natimorto (N=60)
Em julho de 2006 foram estudadas 53 crianças atendidas na
microrregião com diagnóstico de sífilis congênita, até o momento.
Apenas 18 (39,9% ) foram localizadas por meio da vigilância
epidemiológica, sendo que 17 delas disseram fazer acompanhamento
mensal com pediatra no Posto de Saúde. Porém foi observado que
apenas 10 destas 17 crianças localizadas (18,1% ) estavam em
seguimento clínico e sorológico como preconiza o Ministério da Saúde
(seguimento sorológico com VDRL 1,3 6, 12 e 18 meses após
nascimento/diagnóstico ou até negativação).
14
Folhas 'VV\)
Processo Qólf. gq~ kl(; Rúbrica s::;pv
Estes dados foram disponibilizados às equipes de saúde da rede
básica e hospitalar dos municípios e apresentados em várias Oficinas,
para discussão das intervenções possíveis.
Também foi realizado um levantamento sobre a estrutura e fluxos
dos serviços obstétricos nos municípios da microrregião.
Um levantamento dos casos de moradores de Sumaré foram
distribuídos segundo a área de cobertura dos serviços de saúde
municipais, como mostra a tabela 2. Estes dados permitiram a
priorização dos locais de intervenção propostas neste projeto.
Tabela 9. Distribuição dos casos segundo áreas de cobertura dos
serviços de saúde e domicílio dos casos de sífilis congênita. I
Unidades de Saúde 2004 2005 2006 2007 I UBS Pq das Nações 3 O O O CS 11 2 O 1 1
. PSF Maria Antonia 2 2 3 O CIS Nova Veneza 8 2 O O
. UBS CAIC 1 O 1 O PSF Bandeirantes 1 1 O O
I PACS Denadai 1 O O O PSF Nova Terra 1 O 1 O
I UBS Santa Clara O 1 O O PACS Vasconcelos O 1 1 O
I PACS Picemo O 1 O O Hospital HES O 2 O O
I CAISM-Unicamp 1 O O O Consultório Privado 1 1 O O Total 21 11 7 1
Dentre os principais resultados observa-se que as gestantes
acompanhadas no pré-natal têm acesso aos serviços, porém as ações de
rotina para controle da sífilis congênita não foram realizadas de acordo
com as diretrizes preconizadas pelo Ministério da Saúde. A análise dos
15
Folhas _--:...I\4..:.~~~;;:. ...~ 'ArProcesso o~p· ·3v ~ IVO
eovdurante o pré-natal e a cnança com suspell:a ut:: ::111111::1 \.VII!:jt:1 JU.IóI. D.·.kriI'Q
• Diagnóstico das gestantes
Em relação ao diagnóstico da gestante no pré-natal, é observada
uma situação inadequada, com pouca investigação no 10 trimestre da
gravidez. Grande parte das gestantes apresenta sorologia não
treponêmica (VDRL) realizada somente no 3° trimestre e no parto. Fica
evidente que a informação é tardia e, portanto, pouco eficiente para
prevenção de sífilis neonatal e, também, para prevenção de
abortamento o qual, possivelmente, é subnotificado, como atestado por
apenas 2 casos notificados neste estudo.
Outro fato é que, parcela destas gestantes não tem confirmação da
infecção com testes treponêmicos. Embora possam ocorrer falsos
positivos, considera-se indicado o tratamento de gestantes com VDRL
positivo mesmo sem confirmação, pois o tratamento de indivíduos falsos
positivos é menos danoso que o não tratamento de um caso de sífilis.
• Tratamento das gestantes
A cobertura terapêutica é baixa considerando-se a facilidade, o
acesso e a eficácia do tratamento. Mesmo as gestantes com exames
positivos não estão sendo tratadas adequadamente. Este fato indica a
necessidade de treinamentos e reciclagens das equipes de atendimento
pré-natal na rede de saúde dos municípios de estudo.
O tratamento durante o pré-natal foi realizado em 21 (38,2°/0)
gestantes, tendo que ser considerado que em 9 pacientes, o diagnóstico
(sorológico ou clínico) foi feito na ocasião do parto, em 14 pacientes não
foi possível encontrar dados nos prontuários sobre tratamento na
gestação.
16
- lhas " ".:;).., osso~·3C\.I5\?/o(;
brica Coy
• Tratamento dos parceiros
O tratamento do parceiro foi precário, com percentual muito baixo
(8,1%) Isto pode significar risco de reinfecção da mulher durante a
gestação em curso ou mesmo constituir-se novo caso de sífilis, com
possíveis repercussões em futuras gestações.
• Investigação no recém-nascido
Embora menos freqüente que nas gestantes, notam-se ainda
deficiências na investigação clínica após o parto, em crianças expostas
ao Treponema pallídum.
Há poucos registros sobre alterações liquóricas no recém-nascido. A
interpretação dos exames laboratoriais e o conhecimento sobre o
protocolo de atendimento preconizado pelo Ministério da Saúde
precisam ser revistos junto às equipes obstétricas e neonatais dos
hospitais da região de estudo. O início das atividades de capacitação em
sífilis congênita para microrregião de Sumaré ainda aguarda a liberação
dos recursos.
• Tratamento do recém-nascido
A situação do tratamento das crianças com diagnóstico de sífilis
congênita foi mais favorável que o das gestantes, principalmente pela
maior facilidade de diagnóstico e tratamento dos casos no âmbito
hospitalar. Ressalta-se o papel dos hospitais como locais privilegiados,
"sítios sentinela" para se detectar doenças não diagnosticadas ou
negligenciadas no âmbito ambulatorial.
• Seguimento do recém-nascido
Em geral, os sistemas de vigilância epidemiológica dos municípios
estudados bem como os serviços hospitalares não têm informações
sobre o seguimento das mulheres e crianças expostas ao Treponema
17
Folhas .-.;J"L.,.;1.;;;.:3_~ P'(")ceSSO e;g.f' 3C)'5IJ.IOI
Ibrica <;,0:..<
pallidum, detectadas durante a gravidez e parto. A busca dessa
informação se mostrou bastante complicada, visto que foram localizadas
apenas 18 (39,90/o) das crianças diagnosticadas na ocasião do parto.
Esse dado indica possível mobilidade destas mulheres, sugerindo uma
instabilidade social dessas famílias, a maioria desfavorecida
economicamente.
Ficou evidente também que ocorrem falhas no seguimento
sorológico dessas crianças na rede básica. Foi notado que as mães
comparecem às consultas mensais e com freqüência são vistas por
médico pediatra, porém há pouca clareza sobre a periodicidade
necessária para a solicitação do exame. O VDRL, quando solicitado, com
freqüência é feito com atraso e· defasagem do seguimento clínico. Esse
fato reforça a necessidade de treinamentos e reciclagens para
profissionais da rede básica, visto que, em nível secundário e terciário
de atendimento, observou-se maior adequação do tratamento e
diagnósticos.
• Qualidade e fluxo das informações clínicas e
epidemiológicas
A falta de informação nas fichas de notificação e prontuários
médicos (particularmente os dados relativos ao pré-natal) é muito
significativa, o que dificulta um diagnóstico mais preciso da situação do
atendimento obstétrico na microrregião. A investigação dos casos e a
intervenção oportuna, a posteriori também podem ficar prejudicadas
devido à qualidade da informação.
Os dados deste trabalho foram disponibilizados para as equipes de
saúde municipais da microrregião, bem como para a equipe de vigilância
epidemiológica da instância regional da Vigilância Epidemiológica de
Campinas.
18
Folhas ~'~:...;.'~..;."-I_--:" "nc~ssoo;.l.P ?86~ lo
hrica (O",
A partir dos resultados deste diagnóstico foram desencadeadas
discussão com gestores e técnicos dos municípios envolvidos para o
planejamento da intervenção
111 - Intervenção (Objetivos I.2.b. , I.2.c. , I.2.d. , I.2.e.)
111.1. Método
Ainda na Etapa I deste projeto foram feitas as articulações
interinstitucionais para viabilizar a intervenção sobre os principais
pontos vulneráveis do atendimento à gestante e ao recém-nascido
quanto à sífilis na gestação e congênita. Partiu-se dos pontos levantados
pelo diagnóstico epidemiológico e dos serviços apresentados acima.
Por identificar problemas na organização do atendimento à gestante
no âmbito local e municipal optou-se por conduzir as reuniões para
planejamento e intervenção, garantindo a participação e o envolvimento
de gestores e técnicos locais. Treinamentos técnicos sem a
responsabilização de profissionais de saúde e gestores municipais têm
pequena chance de reverter em mudanças concretas no atendimento.
Foram organizados encontros com gestores municipais da área
materno-infantil para "problematização" do tema e levantamento dos
principais "nós críticos" a serem enfrentados no município, em conjunto
com o hospital.
Após obter-se a adesão dos técnicos em posição estratégica nas
secretarias municipais, foram agendadas Oficinas para discussão do
atendimento à sífilis congênita com profissionais das equipes de saúde
das Unidades Básicas de Saúde. A princípio realizaram-se Oficinas com o
município de Sumaré e a seguir com profissionais de saúde dos demais
municípios.
19
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:>rocessoo;.1f'- 3C\~ "Ibrica ():?\..
Optou-se por garantir a participação ativa e o envolvimento dos
profissionais de saúde nas Oficinas de modo a facilitar o
comprometimento da equipe local e central das secretarias municipais
em eventuais mudanças na organização do serviço de saúde. Esta opção
metodológica definiu o formato da maioria das atividades de
intervenção. Além disso, a equipe de pesquisadores respondeu às
demandas provenientes das Oficinas, como: a organização de
treinamentos e assessorias visando obter impacto no atendimento à
sífilis congênita na microrregião. Para tanto a primeira atividade
organizada pelo Projeto foi a sensibilização dos técnicos e gestores
quanto a relevância do tema.
111.2. Sensibilização dos Gestores e técnicos
Para sensibilização dos profissionais de saúde sobre a necessidade
de rever o atendimento obstétrico na rede de saúde foram organizadas
duas atividades:
... Mesa Redonda abordando os aspectos técnicos e práticos da
sífilis, revisando protocolos obstétricos e pediátricos oficiais.
".Seminário sobre a inserção do hospital de ensino na
microrregião, com grupos de trabalho focados na reflexão sobre o
cuidado materno infantil e elaboração de um conjunto de diretrizes e
pressupostos que servirão como base para futuros projetos educativos
na região.
(descritos na Etapa I deste projeto)
20
111.3. Educação Permanente de gestores
(As atas das Oficinas, lista de presença e os produtos do
Planejamento Estratégico desenvolvido nesta atividade constam dos
Anexos no Relatório Final la versão)
Na segunda etapa deste projeto deu-se seguimento à intervenção
junto às equipes municipais, correspondeu ao período de setembro a
junho de 2007.
'" Reuniões com gestores da Secretarias Municipais de
Saúde para formulação do projeto político pedagógico, a princípio com
o município de Sumaré (projeto piloto) e, posteriormente com os
municípios de Nova Odessa, Hortolândia, Santa Bárbara D'Oeste e
Monte Mor. (Anexo 1 e 2)
Foram realizadas 5 Reuniões/Oficinas com Sumaré, envolvendo as
áreas de Saúde da Mulher e Criança, Núcleo de Referência para
DST/Aids, Centro de Educação Permanente em Saúde, Vigilância
Epidemiológica e Área de Informação em Saúde. Uma delas contou com
a participação de dois representantes do Programa Nacional DST/Aids
(Anexo 3). Com o conjunto dos outros municípios foram organizadas 3
Reuniões/Oficinas com o mesmo objetivo (Anexo 4). Como resultados
da Oficina com gestores (nível central) da Secretaria Municipal de Saúde
de Sumaré foram identificadas 5 unidades Básicas de Saúde a serem
priorizadas para intervenção por contribuírem com a maior parte dos
casos de RN de baixo peso e sífilis congênita dos anos de estudo (Matão,
Centro de Saúde II, Nova Veneza, Picerno e Maria Antônia)
Nestas reuniões a temática da sífilis congênita enquanto problema
de saúde pública e o diagnóstico epidemiológico da microrregião foram
apresentados aos gestores. Optou-se pela "problematização" como
21
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Processa oJ.\'· -3"'5 S 10G
':IÚbrica C&
proposta pedagógica, buscando a partir dela, a construção de uma
agenda de intervenção sobre a realidade diagnosticada, tomando a
educação permanente como estratégia de gestão.
A participação dos municípios no projeto ficou condicionada ao
apoio dos respectivos secretários de saúde e suas equipes. A partir das
discussões, foi trabalhada junto às equipes técnicas a importância do
desenvolvimento de seus protocolos de pré-natal e organização dos
serviços. Optou-se pelo trabalho envolvendo os coordenadores de
Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou Programa de Saúde da Família
(PSF) no nível local (descritas no item III.1.b), devido à sua posição
estratégica no sistema.
Alguns municípios como Nova Odessa e Santa Bárbara D'Oeste, que
apresentaram dificuldades políticas e técnicas na condução interna deste
processo, solicitaram e receberam visitas na forma de assessorias por
parte dos pesquisadores do projeto.
Como resultados da Oficina com gestores (nível central) da Secretaria
Municipal de Saúde de Sumaré foram identificadas 5 unidades Básicas de Saúde
a serem priorizadas para intervenção por contribuírem com a maior parte dos
casos de RN de baixo peso e sífilis congênita dos anos de estudo (Matão, Centro
de Saúde 11, Nova Veneza, Picemo e Maria Antônia)
'" Assessorias e Visitas aos Municípios de !\Iova Odessa e Santa
Bárbara D'Oeste
Foram realizadas 2 visitas aos municípios a partir de demandas
identificadas nas Reuniões e Oficinas de discussão sobre a qualidade do
pré-natal, redução da sífilis congênita e do baixo peso na microrregião.
Ficaram responsáveis por esta atividade 2 enfermeiras e 2 médicas
vinculadas a este projeto de investigação.
Cada uma das visitas teve carga horária de 4 horas, total 8 horas.
22
Folhas 1\ ~.~
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o objetivo das visitas foi oferecer assessoria técnica e apoio
político aos técnicos que participaram das Oficinas para:
• Ampliação da governabilidade dos representantes indicados para
nas diretrizes ministeriais e adaptado à realidade local.
Os participantes desta etapa foram escolhidos estrategicamente
pelos representantes dos municípios no projeto. Participaram das
reuniões em Santa Bárbara D'Oeste 4 enfermeiras e a diretora clínica do
município; em Nova Odessa estiveram presentes 2 médicos
ginecologistas, 3 enfermeiras, o diretor de saúde e a gerente de
enfermagem.
Atividades desenvolvidas
• Apresentação do projeto e dos dados sobre sífilis congênita da
microrregião.
• Relato de experiências do município de Sumaré.
• Discussão sobre as particularidades de Nova Odessa e Santa
Bárbara D'Oeste para a elaboração de protocolo de pré-natal
(embasado nas diretrizes do Ministério da Saúde) e de estratégias
de ação para redução da sífilis congênita e do baixo peso e da
mortalidade materna.
O processo de educação permanente para os coordenadores de
UBSs e PSFs formulado junto aos gestores do nível central contou com a
participação destes coordenadores em todas as Oficinas. Foram
utilizadas estratégias de aprendizagem significativa e planejamento
23
Folhas A,~C1 "rocesso Qé'}'Ç>- :'~C'\Q~/OI Rúbrica Cov
estratégico resultando em mudanças nos serviços e na atenção à saúde
da mulher dos municípios.
Estas atividades foram realizadas em 2 etapas. Na primeira optou
se por iniciar as atividades com o município de Sumarél segundo
critérios apresentados no primeiro Relatório. Foram realizadas 4 Oficinas
com este município e 1 com os outros 4 municípios. (Anexo 5 e 6)
No primeiro caso a equipe de pesquisa propôs-se a acompanhar e
apoiar a execução do planejamento estratégico criado na la Oficina l
inclusive participando da construção de novos instrumentos gerenciais.
2aNa etapa foi dada maior autonomia às equipes técnicas na
condução do planejamento estratégico. A Oficina se desenvolveu a partir
do fluxograma apresentado pelos gestores do nível central das
Secretarias dos municípios. Os problemas e dificuldades foram colocados
pelos participantes e sistematizados segundo o método do planejamento
estratégico. Os itens abordados na Oficina foram: Quais as ações a
serem desencadeadas? Quais os níveis de governabilidade de cada ação
para serem cumpridas?
A continuidade deste processo para o detalhamento desta discussão
foi realizado no âmbito das Unidades Básicas de Saúde e equipes de
Saúde da Família. (Anexo 6)
O instrumento de avaliação proposto por Sumaré foi revisto e
adaptado às realidades dos outros municípios.
III.4. Educação Continuada/Treinamentos
Os treinamentos oferecidos foram decorrentes da demanda por
aprimoramentos técnicos identificada durante o processo de Educação
Permanente de gestores do nível local e central (item III.2 e III.3). O
formatol conteúdos e metodologia foram sugeridos pela equipe de
24
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pesquisadores e aprovados em reuniões com os gestores. Este grupo
priorizou os treinamentos em obstetrícia (pré-natal) para enfermeiros
com o objetivo de:
• Dar maior segurança à equipe em assumir o pré-natal junto com o
médico intercalando consultas conforme protocolos municipais.
• Facilitar maior envolvimento da equipe inclusive em relação à
organização do serviço para a atenção à mulher.
• Propiciar maior interlocução entre as equipes das unidades e do
Hospital Estadual Sumaré, inclusive com treinamento de algumas
enfermeiras dentro do hospital. Em casos especiais viabilizou-se a ida da
supervisora de enfermagem da maternidade do HES até algumas
unidades de saúde
Foram oferecidos 2 treinamentos para cerca de 80 enfermeiros,
sendo que no primeiro, realizado no município de Sumaré, foram
treinadas apenas enfermeiras de UBSs e PSFs que solicitaram este tipo
de apoio durante as Oficinas. No segundo, foi oferecido treinamento
para a totalidade dos enfermeiros de UBS e PSF dos 4 municípios.
Estes treinamentos tiveram carga horária total de 12 horas, sendo 4
horas de aula teórica com ênfase na identificação de sinais de alerta
para gestação de alto risco, seguida de 8 horas de treinamento prático
em pré-natal realizados nas UBS dos municípios em grupos de no
máximo 8 pessoas.
IV - Resultados
Serão apresentadas as principais questões a serem enfrentadas nos
serviços de saúde para enfrentamento da sífilis congênita e os
encaminhamentos decorrentes das Oficinas com gestores municipais e
das Oficinas realizadas com as equipes locais (coordenadores de UBS e
25
Folhas ~ {). 1\ Processo r;;p..Ç'. ~~'1:'5g lo Rúbrica C'Ox
profissionais diretamente envolvidos com o atendimento obstétrico das
redes municipais)
Como resultado geral decorrente do processo desencadeado por
este projeto, destaca-se o consenso por parte dos gestores municipais
sobre a necessidade de intervenção no pré-natal e no controle da sífilis
congênita e do baixo peso ao nascer na microrregião.
As principais questões levantadas nas Oficinas por parte dos
técnicos e gestores das UBS sobre a sífilis congênita e seu
enfrentamento foram:
• Falta de legitimidade do coordenador das Unidades Básicas de
Saúde (UBS) para a intervenção na organização dos serviços de saúde e
nas agendas de médicos obstetras.
• Baixa capacitação da enfermagem para atendimento pré-natal e
identificação de sinais de risco da gestante.
• Pequena formação dos coordenadores das UBS na área de gestão
e planejamento em saúde.
• Inadequada resposta (atrasos de resultados) por parte de
laboratórios de análise clínica de referência da rede básica.
• Problemas no fluxo dos resultados de exames laboratoriais no pré
natal da UBS
• Precária informação por parte dos hospitais de referência
obstétrica na microrregião quanto a complicações durante o parto e
atendimento ao recém-nascido.
Os principais encaminhamentos às questões levantadas foram:
• Incentivo à incorporação pelo coordenador do seu papel estratégico na
organização do serviço para a qualificação do pré-natal.
26
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Processo09-9· 3015'3 be Rúbrica Ççy
• Ampliação da capacidade técnica do coordenador na organização do
serviço para um pré-natal de qualidade (treinamentos).
• Ampliação da sua capacidade em problematizar a realidade local,
identificando nós críticos a partir da experiência nas Oficinas.
• Revisão por parte da secretaria municipal de Sumaré de seu contrato
com o Laboratório de referência para exames sorológicos.
• Aceleração da implantação dos protocolos de pré-natal nos municípios
de acordo com a realidade de cada um e de cada unidade deste.
• Elaboração de planejamento estratégico na gestão local a partir da
reprodução, pelo coordenador, das oficinas junto às suas equipes.
• Descentralização da "via rosa" da Declaração de Nascidos Vivos para as
UBS.
• Definição de condições traçadoras (sífilis congênita, internação maior
que 48 hs da mãe e/ou RN, óbito fetal, natimorto, SC, baixo peso, Apgar
menor que 5 no 50 minuto) para serem trabalhadas junto às equipes
locais como evento sentinela
• Criação de instrumento de avaliação da qualidade do pré-natal,
desenvolvido a partir do protocolo do município, utilizado pelo
coordenador na avaliação de eventos sentinela, discussão de casos com
as equipes e, em algumas unidades, como estratégia de organização e
acompanhamento do pré-natal sendo aplicada em 100% das gestantes.
(Anexo 7)
v - Impacto do projeto e perspectivas futuras na
microrregião
A erradicação de doenças preveníveis com as particularidades da
sífilis congênita exige das equipes locais de saúde, Secretarias
Municipais, Estaduais e Ministério da Saúde, criatividade para o
27
saúde, entre muitas outras, devem ser encaradas pelos gestores,
gerentes e profissionais de saúde não apenas como fundamentais, mas
estratégicas para que este objetivo seja alcançado.
A experiência aqui apresentada demonstra um dos percursos
percorridos por este projeto de investigação e intervenção na tentativa
tomar para si a responsabilidade da ação sobre a realidade
diagnosticada por meio da articulação com outras áreas da rede de
serviços de saúde da microrregião, provocando, incentivando e
apoiando-os no enfrentamento de seus problemas de saúde.
Uma das principais estratégias operadas foi a aposta na
articulação entre pessoas. Durante todo o processo, foram inúmeros os
grupos que se encontraram nas mais diferentes composições, trazendo
para a equipe de pesquisadores a responsabilidade de aglomerar as
pessoas certas e coordenar a construção e execução de um projeto
coletivo de intervenção a partir da articulação dos diferentes saberes e
das diferentes necessidades que se apresentaram. Teve sua
governabilidade construída junto aos Secretários Municipais de Saúde e
suas equipes e trouxe intrinsecamente a responsabilização dos atores
envolvidos. Operou com diversas tecnologias como, por exemplo, a
epidemiologia, o planejamento estratégico, a educação permanente, a
medicina baseada em evidências, entre outras, o que possibilitou a
construção de propostas concretas para o enfrentamento da realidade, e
a experimentação de novas práticas por alguns gestores e gerentes das
unidades de saúde, em um processo ativo de ampliação da capacidade
destes atores em implementar políticas e resolver conflitos.
28
Folhas .~ ;t.. 4 Processo OJ.'?3P1~Ya'd3 Rúbrica Cov
A sífilis congênita foi abordada, em grande parte do projeto, a
partir dos diagnósticos epidemiológicos produzidos e da qualificação da
linha do cuidado da saúde da mulher em sua questão obstétrica. A
iniciativa de implementar ações mais integrais de saúde a partir do
gerenciamento de um determinado cuidado concreto, mostrou-se de
grande potência para ser utilizado como dispositivo para
problematização e mudança de práticas.
Como fruto deste projeto foi encaminhado e publicado artigo na
Revista Epidemiologia e Serviços de Saúde do Ministério da Saúde sobre
o tema com os primeiros dados levantados por esta investigação.
Considerações Finais
A eliminação da sífilis congênita ainda não é uma realidade na
região de estudo, apesar da meta nacional assumida em 1993 para o
fim dos casos novos em 2000. Entretanto, é importante levar em
consideração a ampliação dos critérios de definição da doença para fins
de vigilância epidemiológica ocorrida em 2004, fato que talvez colabore
para o aumento das notificações de casos na região do estudo nos
últimos anos.
Os resultados aqui apresentados referem-se à totalidade dos casos
notificados na região e no período, não constituindo, portanto, uma
amostra. Refletem em parte o que ocorre com o atendimento dos casos
de sífilis na gestante e de sífilis congênita na região e talvez em outras
regiões do estado de São Paulo.
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