UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO
JULIANA MACHADO BARROSO
INFLUÊNCIA DO PRÉ-ALARGAMENTO CERVICAL
NO DESGASTE PROMOVIDO PELOS INSTRUMENTOS
ROTATÓRIOS DE NÍQUEL-TITÂNIO NA REGIÃO
APICAL: ESTUDO EM CANAIS SIMULADOS CURVOS
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para a
obtenção do grau de Doutor em Odontologia, Programa
Odontologia Restauradora, opção Endodontia.
Orientador: Prof. Dr. Jesus Djalma Pécora
Ribeirão Preto
2007
Barroso, Juliana Machado
“Influência do pré-alargamento cervical no desgaste promovido pelos instrumentos rotatórios de níquel-titânio na região apical: estudo em canais simulados curvos”- Ribeirão Preto, 2007
79p.: il.; 28 cm
Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto/ Universidade de São Paulo, Departamento de Odontologia Restauradora – Endodontia.
Orientador: Pécora, Jesus Djalma
1. Alargamento cervical 2. Desgaste apical
3. Instrumentos de níquel-titânio
Este trabalho foi realizado no Laboratório de Pesquisa em Endodontia do
Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Sumário
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................... 01
2 PROPOSIÇÃO........................................................................................................ 13
3 MATERIAL E MÉTODO....................................................................................... 15
3.1 Amostragem..................................................................................................... 15
3.2 Confecção dos canais simulados em blocos de resina..................................... 16
3.3 Delineamento experimental............................................................................. 19
3.4 Digitalização e mensuração das imagens......................................................... 21
3.5 Análise dos dados............................................................................................. 25
4 RESULTADOS....................................................................................................... 27
5 DISCUSSÃO........................................................................................................... 55
6 CONCLUSÃO....................................................................................................... 63
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................... 65
APÊNDICE
Resumo
A proposta desse estudo in vitro foi avaliar a influência do pré-alargamento cervical no
desgaste apical de canais simulados curvos preparados com instrumentos rotatórios de
níquel-titânio. Foram confeccionados 30 blocos de resina com canais simulados de 20
graus de curvatura que foram divididos aleatoriamente em três grupos distintos (n=10)
de acordo com o tipo de alargamento cervical realizado: Grupo I – sem alargamento
cervical; Grupo II – alargamento cervical realizado com brocas CP Drill®; Grupo III –
alargamento cervical realizado com brocas LA Axxess®. Previamente ao alargamento
cervical os canais foram preenchidos com tinta nanquim em toda sua extensão e
realizaram-se as fotografias iniciais com auxílio de máquina digital posicionada em
estativa. Para o preparo apical utilizaram-se instrumentos rotatórios K3® na seqüência de
20.02 até 45.02, sendo que, entre o intervalo do uso de cada instrumento o canal foi
preenchido, novamente, com tinta nanquim e realizada a fotografia final para cada
instrumento. As fotografias pré e pós-operatórias foram sobrepostas e procedeu-se a
mensuração do desgaste linear da parede interna e externa do canal simulado no ápice da
Resumo
curvatura e no ápice do canal proporcionado por cada instrumento, com auxílio do
software Image Tool. A diferença entre esses valores, de acordo com cada área do canal
avaliada, foi submetida à análise estatística. O teste de Regressão Linear permitiu
estabelecer uma correlação entre o calibre do instrumento e o desgaste do canal, que
pode ser traduzida em uma equação matemática, indicando que é diretamente
proporcional. O teste de Kruskal-Wallis (complementado com pós-teste de Dunn)
permitiu a comparação do desgaste entre os diferentes grupos experimentais. Por meio
desses testes pode-se observar que grupo onde não foi realizado o pré-alargamento
cervical apresentou padrões de desgastes diferentes daqueles onde o preparo foi
executado. O grupo sem pré-alargamento provocou o desgaste acentuado do lado
externo da curvatura, enquanto os grupos preparados com CP Drill® e LA Axxess®
mostraram padrões de desgaste semelhantes, denotando a maior centralização do
instrumento no canal em ambas as regiões analisadas (ápice da curva e ápice do canal).
Pode-se concluir que o pré-alargamento cervical influenciou de forma positiva no
preparo da região apical de canais simulados curvos, proporcionando preparos mais
centralizados dessa região.
Abstract
The purpose of this in vitro study was to evaluate the influence of cervical preflaring on
prepared canal shape in simulated curved root canals prepared with nickel-titanium
rotary systems. Thirty resin blocks with simulated canals with 20º curvature were
fabricated and randomly assigned to three groups (n=10) according to the type of
cervical preflaring: Group I – no cervical preflaring; Group II – cervical preflaring with
CP Drill® burs; Group III – cervical preflaring with LA Axxess® burs. Previously
cervical preflaring, the canals were thoroughly filled with India ink and the initial
photographs were taken using a digital camera fixed in a static position. Right after,
apical preparation was performed using 20.02 to 45.02 K3® rotary instruments. At each
change of file, the canals were refilled with India ink and the final photographs were
taken for each instrument. The initial and final photographs were superimposed and
linear dentin removal produced by each type of rotary instrument was measured with
specific software at the internal and external portions of the curvature apex and at the
canal apex. The difference between the initial and final values was analyzed statistically,
according to each canal region. Statistical analysis by linear regression established a
correlation between instrument size and canal transportation, which can be expressed by
Abstract
a mathematical equation. This correlation is directly proportional, which means that the
greater instrument, the more accentuated the canal transportation. Additionally, Kruskal-
Wallis test (complemented by the Dunn’ post-test) allowed comparing dentin removal
among the different experimental groups. These tests revealed that the non-flared group
presented different dentin removal patterns, as compared to the groups where cervical
preflaring was undertaken. The group without preflaring presented a significantly greater
dentin removal on the external side of curvature, while the groups preflared with CP
Drill® and LA Axxess® exhibited similar dentin removal patterns, demonstrating a
greater centralization of the instrument inside the canal, for both analyzed regions
(curvature apex and canal apex). It may be concluded that cervical preflaring influenced
positively the apical preparation of simulated curved canals, producing more centralized
preparations in this region.
1
1 Introdução
A Endodontia, ao longo dos tempos, tem buscado um método seguro, eficiente e
rápido, principalmente para instrumentação de canais curvos e de anatomia complexa,
cujos tratamentos constituem um desafio mesmo para os endodontistas mais experientes.
Ao longo da história, criou-se o paradigma da instrumentação de canais curvos onde
teorias e técnicas estabelecem que a utilização da lima de diâmetro 25 na região apical
preenche todos os requisitos de limpeza e modelagem desses canais (PÉCORA,
CAPELLI, 2006). As teorias salientam que, com a utilização de instrumentos além desse
diâmetro, erros como desvio, zip, degrau, perda do comprimento de trabalho e até
perfurações podem surgir com freqüência (AL-OMARI, DUMMER, 1995;
HÜLSMANN, SCHADE, SCHÄFERS, 2001; BARBIZAM et al., 2002).
No que diz respeito à instrumentação manual, parte desta recomendação procede,
uma vez que as afirmações destes autores são baseadas em pesquisas utilizando
instrumentos confeccionados em aço inoxidável, que não apresentam flexibilidade
satisfatória além desta numeração. A rigidez inerente ao aço tende a promover, em
Introdução
2
canais curvos, o maior desgaste no lado anticurvatura, levando ao insucesso do preparo
(PÉCORA, CAPELLI, 2006).
Essa limitação proporcionada pelos instrumentos de aço inoxidável estabeleceu o
preparo endodôntico padrão dos canais radiculares que foi descrito por Schilder (1974)
como o preparo de formato cônico, com maior ampliação no terço cervical e o
afunilamento contínuo e acentuado em direção apical. Esse conceito de aumentar a
conicidade no terço cervical preconizado por Schilder foi considerado inovador, uma
vez que contrastava com a filosofia vigente até então, de manter o canal com discreta
conicidade. Ao mesmo tempo em que o autor demonstrava a necessidade da ampliação
para modelagem adequada do canal, ele destacava a importância da manutenção da sua
forma original, justificando para tanto uma modelagem apical mínima principalmente
em canais curvos em função do emprego rotineiro das limas de aço.
Desta forma, o alargamento da região apical com instrumentos de maiores
diâmetros foi popularizado, durante anos, na literatura endodôntica como um ato
perigoso, arriscado e até mesmo desnecessário, o que limitou a intervenção nessa região,
com instrumentos de pequenos diâmetros.
Entretanto, durante todo o século XX, os pesquisadores demonstraram que a
limpeza da região apical dos canais radiculares curvos permanecia deficiente, quer sob a
análise realizada com microscópio eletrônico de varredura, quer sob microscopia óptica.
Inúmeros trabalhos concluíram que nenhuma técnica de instrumentação desenvolvida até
o presente é capaz de promover a limpeza completa do canal radicular, principalmente
em canais curvos (HEUER, 1963; MULLANEY, 1979; VANSAN, 1988; WU,
WESSELINK, 1995; HEARD, WALTON, 1997; HÜLSMANN, RÜMMELIN,
SCHÄFERS, 1997; SIQUEIRA JÚNIOR et al., 1997; BARBIZAN et al., 2002;
HÜLSMANN, GRESSMANN, SCHÄFERS, 2003; LINSUWANONT, PARASHOS,
MESSER, 2004).
A viabilidade de alargar a porção crítica apical de canais radiculares curvos,
conservando a conformação original do canal, ainda é, controversa dentro da Endodontia
(HÜLSMANN, PETERS, DUMMER, 2005). Estudos de anatomia interna evidenciaram
que o diâmetro anatômico da região apical de raízes mesio-vestibulares de molares
Introdução
3
superiores, canais tradicionalmente considerados curvos, correspondem em média ao
diâmetro de uma lima #25. Assim, considerando a concepção recomendada para esses
canais de utilizar a lima #25 como instrumento final, é pouco provável que se consiga
atingir a limpeza adequada nesses casos (HAGA, 1968; KEREKES, TRONSTAD, 1977;
WU et al., 2000; VIER et al., 2004; VANNI et al., 2006; BARTHA et al., 2006;
WEIGER et al., 2006).
Esse pressuposto foi comprovado por meio da literatura científica atual na qual
alguns autores investigaram o diâmetro pré e pós-operatório das raízes mesio-
vestibulares de molares e destacaram que a extensão do preparo dessas raízes até o
instrumento de diâmetro #45 não foi suficiente, para que o mesmo tocasse todas as
paredes em 25% dos casos analisados (PAQUE, MUSCH, HÜLSMANN, 2005). Esses
achados são reafirmados a partir de evidências científicas de outros autores que
destacaram a necessidade de ampliação dos canais radiculares desses dentes como forma
de reduzir o número de microrganismos e realizar preparos mais efetivos no que se
refere à limpeza e modelagem da região apical (DALTON et al., 1998; NAIR et al.,
1990; SIQUEIRA et al., 1999; CARD et al. 2002; WEIGER et al., 2006; WEIGER et al.,
2006; BARTHA et al., 2006; MICKEL et al., 2006).
Mesmo diante de todas as evidências fornecidas pelas pesquisas, ainda hoje, o
estabelecimento do diâmetro anatômico é baseado na habilidade de detectar, por meio da
sensibilidade táctil, a constrição apical do canal radicular. Contudo, esse fato foi
considerado por Wu et al. (2002) método falho e empírico para realização desta etapa do
preparo biomecânico. Isso porque, essa determinação está baseada na suposição de que o
canal radicular é atresiado em sua porção apical e que a lima passaria sem restrições até
este determinado ponto (LEEB, 1983).
Todavia, as formações contínuas e progressivas de dentina no assoalho da
câmara pulpar diminuem o diâmetro do canal radicular, principalmente no seu terço
cervical (PHILIPPAS, 1961). Assim, erros na avaliação do real diâmetro do canal
podem ocorrer, tornando equivocada a escolha do primeiro instrumento (instrumento
apical inicial), que iniciará a fase de instrumentação, uma vez que a sensação de
Introdução
4
“travamento” desse instrumento pode estar sendo atribuída à entrada do canal e não ao
seu diâmetro no comprimento de trabalho (TAN, MESSER, 2002b).
Vários pesquisadores ao longo da literatura reconheceram as vantagens do
preparo cervical logo após a exploração do canal (MARSHALL, PAPPIN, 1980;
GOERING et al., 1982; LEBB, 1983; DE DEUS, 1992). Entretanto, na atualidade o
conceito de realizar o pré-alargamento cervical ressurgiu com importância maior por
meio de pesquisas que destacaram a necessidade de realizar essa etapa do preparo de
maneira eficiente e precisa, ou seja, não se trata tão somente de realizar o alargamento
cervical, mas sim, alargar o suficiente essa região até que se consiga levar instrumentos
ao ápice de diâmetros compatíveis com a realidade de cada canal (WU et al., 2002;
CONTRERAS, ZINMAN, KAPLAN, 2001; TAN, MESSER, 2002a; BARROSO et al.,
2005; PÉCORA et al., 2005; DULTRA et al., 2005; VANNI et al., 2006; IBELI et al.,
2007).
Diante disso, o conceito do alargamento cervical adequado previamente à
determinação do instrumento apical inicial foi instituído na literatura endodôntica atual
como um passo operatório indispensável para a correta realização do preparo do canal
radicular (STABHOLTZ, ROTSTEIN, TORABINEJAD, 1995; LEVIN, LIU, JOU,
1999; WU et al., 2002; CONTRERAS, ZINMAN, KAPLAN, 2001; TAN, MESSER,
2002b; KHAN, SOBHI, 2003; BARROSO et al., 2005; PÉCORA et al., 2005; DULTRA
et al., 2005; VANNI et al., 2006; IBELI et al., 2007).
A determinação do real diâmetro anatômico do canal radicular é de fundamental
importância, porque permite estabelecer, com maior segurança, o instrumento adequado
para iniciar e ampliar o preparo apical. Esse aspecto ganha importância ainda maior, pois
proporciona a remoção de dentina contaminada, o que favorece a terapêutica das lesões
periapicais (SOUZA, RIBEIRO, 2002). Desta forma, as pesquisas relacionadas a
diâmetro anatômico reafirmaram o fato de que o paradigma da instrumentação de canais
curvos deve ser revisto.
Reportando-se a literatura nota-se que, por muitos anos, um dos maiores desafios
da Endodontia foi justamente alcançar a limpeza e a modelagem do canal curvo de
acordo com a anatomia correta, por meio de uma instrumentação que proporcionasse o
Introdução
5
mínimo de alteração do seu trajeto original. Em canais curvos é importante que o
preparo cumpra seus objetivos de limpeza e modelagem conservando a conformação
original do canal, sem causar deformações que poderiam comprometer todo o sucesso do
tratamento, uma vez que a limpeza e desinfecção seriam menos eficientes e a obturação
dificultada (DULTRA, 2005). Convém salientar que Walia, Brantley e Gerstein (1988)
já destacavam que a grande maioria dos erros de procedimentos que podem ocorrer
durante o preparo de canais curvos tem origem comum, a rigidez das ligas de aço
inoxidável. Na busca de encontrar a liga metálica que pudesse substituir o aço inoxidável
sem apresentar suas características desfavoráveis no que se refere à preparação apical
com instrumentos de maiores diâmetros, foram desenvolvidos, no final do século
passado, os primeiros estudos com instrumentos endodônticos de níquel-titânio
(CIVJAN, HUGET, DESIMON, 1975).
Andreasen e Morrow (1978) relataram que o emprego da liga metálica de níquel-
titânio como material odontológico ocorreu, inicialmente, na Ortodontia, devido a sua
resistência à corrosão e à suas ótimas propriedades elásticas. Segundo estes autores, esta
liga foi descoberta pelo Dr. Willian F. Buehler, durante uma pesquisa metalúrgica, em
1960. A pesquisa foi realizada no Naval Ordenance Laboratory, o que explica a
denominação NITINOL, sendo NI = nickel; TI = titanium; NOL = Naval Ordenance
Laboratory.
Constatando que a liga níquel-titânio utilizada em ortodontia é maleável e
flexível. Walia, Brantley e Gerstein (1988), em trabalho pioneiro de introdução desta
liga metálica em Endodontia, investigaram as propriedades de torção e flexibilidade da
liga NITINOL confeccionando protótipos de limas com secção triangular #15,
comparando com limas tipo K confeccionadas da mesma forma, calibre e secção
transversal. Os resultados mostraram que as limas de níquel-titânio são duas a três vezes
mais flexíveis que as limas de aço inoxidável, bem como apresentam resistência superior
à fratura em movimentos de torção nos sentidos horário e anti-horário. Observou-se
também a extraordinária flexibilidade destas limas, resultado do baixo módulo de
elasticidade da liga NITINOL em tensão e cisalhamento.
Introdução
6
A liga de Ni-Ti é composta por aproximadamente 55% de níquel e 45% de
titânio, apresentando menor módulo de elasticidade (ROWAN, NICHOLLS, STEINER,
1996) e grande resistência à fratura, destacando-se em relação ao aço inoxidável na
instrumentação de canais radiculares curvos, principalmente devido à sua grande
flexibilidade (CAMPS, PERTOT, 1994; KUHN et al., 1997; DIETZ et al., 2000),
diminuindo o risco de perfurações, fraturas, formação de zip e degraus (SCHÄFER,
FLOREK, 2003). Observa-se ainda a remoção mais eficiente de debris, resultado da
maior área de escape e da rotação contínua dos instrumentos, bem como, preparos
realizados de maneira mais rápida e redução do transporte do canal (BERTRAND et al.,
1999; BECHELLI, ORLANDINI, COLAFRANCESCHI, 1999; HÜLSMANN,
SCHADE, SCHÄFERS, 2001; SCHÄFER, LOHMANN, 2002a e 2002b) Os
instrumentos de níquel-titânio apresentam outras propriedades físicas que os tornam
superiores aos de aço inoxidável, como: memória elástica (REIS, ELIAS, 2001), alto
coeficiente de dureza, maior capacidade de absorção de estresse (ZUOLO, WALTON,
1997) e alta resistência à fratura torcional (WALIA, BRANTLEY, GERSTEIN, 1988).
Com o advento das ligas de níquel-titânio, a idéia de instrumentos rotatórios que
pudessem ser usados no interior de canais radiculares, especialmente os curvos,
floresceu. Não era mais necessário tentar imitar o movimento manual, à semelhança de
sistemas como o Giromatic, pois a flexibilidade do nitinol permitia a introdução dos
instrumentos executando uma rotação de 360 graus em canais curvos (GUERISOLI,
SOUSA-NETO, PÉCORA, 1999).
Em pouco tempo, vários instrumentos rotatórios em níquel-titânio foram
apresentados no mercado pode-se citar: Sistema LightSpeed® (LightSpeed Technology
Inc.®, San Antonio, EUA), ProFile® (Dentsply®- Maillefer, Ballaigues, Suíça), ProTaper
(Dentsply®- Maillefer, Ballaigues, Suíça), K3® (Sybroendo, Glendora, EUA),
Quantec® (Tycom Inc.®, Irvine, EUA), Hero® (MicroMega®, Besancon, França), Race®
(FKG Dentaire® - La-Cheaux-de Fonds - Suíça) e Pow-R® (Moyco Union Broach,
Montgomeryville, EUA).
Mesmo com o desenvolvimento de novas tecnologias como advento do Ni-Ti e
novos conceitos como a real determinação do diâmetro anatômico e a ampliação do
Introdução
7
diâmetro cirúrgico com instrumentos mais calibrosos o antigo paradigma da
instrumentação dos canais curvos persiste até hoje no meio cientifico, sem levar em
conta que esse estava baseado nas limas de aço inoxidável sem flexibilidade.
Sendo assim, acredita-se que toda nova tecnologia deveria passar por um
processo de adequação de novos conceitos e racionalização de seu uso, não é suficiente
apenas fazer uso de bons instrumentos, mas sim, garantir a melhor utilização com
movimentos e técnicas adequadas. Na década de 80, a exemplo disso pode-se citar o
ultra-som que foi usado exaustivamente nas mais diversas aplicações, muitas vezes de
forma incorreta. Após muitos insucessos e acidentes seu uso foi racionalizado e
atualmente apresenta-se como um poderoso auxiliar do cirurgião-dentista (LOPES,
SIQUEIRA, 2004).
A literatura consultada sinaliza que os instrumentos rotatórios de níquel-titânio
estão passando por um processo semelhante, onde ainda, se faz necessária à realização
de mais pesquisas científicas principalmente no que se refere ao efeito desses
instrumentos, em grandes calibres, sobre as paredes dentinárias de canais curvos. Apesar
dos instrumentos de níquel-titânio possibilitarem a maior ampliação do terço apical com
determinada segurança, a literatura relata que tais instrumentos ainda podem promover
graus diferentes de deformação do canal radicular (THOMPSON, DUMMER, 1997b,
1997c, 1997d; THOMPSON, DUMMER, 1998a, 1998b; BRYANT et al., 1998;
BRYANT et al., 1999; KOSA, MARSHALL, BAUMGARTNER, 1999; THOMPSON,
DUMMER, 2000; GRIFFITHS, BRYANT, DUMMER, 2000; CALBERSON et al.,
2002; PONTI et al., 2002; HÜLSMANN, GRESSMANN, SCHÄFER, 2003;
CALBERSON et al., 2004; SCHÄFER, VLASSIS, 2004a, 2004b; DULTRA, 2005;
TASDEMIR et al., 2005; AL-SUNDAI, AL SHAHRANI, 2006; JAVAHERI,
JAVAHERI, 2007; SONNTAG et al., 2007).
Isto porque o desvio do trajeto original do canal dependerá de alguns fatores, tais
como: a) o design e flexibilidade do instrumento endodôntico utilizado; b) o grau de
curvatura do canal radicular; c) localização da curvatura; d) conicidade do instrumento
(AL-OMARI et al., 1992a, 1992b; GRIFFITHS, BRYANT, DUMMER, 2000;
Introdução
8
JARDINE, GULABIVALA, 2000, THOMPSON, DUMMER, 2000; LOPES,
SIQUEIRA, 2004).
Alguns autores (AL-OMARI, BRYANT, DUMMER, 1997; BRYANT et al.,
1999; KUM et al., 2000; SCHÄFER, DZEPINA, DANESH, 2003) demonstraram a
relação direta entre a flexibilidade do instrumento e a ocorrência de modificações
acentuadas na trajetória do canal original quando instrumentos de menor flexibilidade
são utilizados. Isto porque, quando a rigidez do instrumento é aumentada, a força de
oposição da parede dentinária côncava do canal radicular curvo não é suficiente para
manter o preparo centrado. Nesses casos, há um maior desgaste da parede côncava do
canal, determinando o desvio do canal (LOPES, SIQUEIRA, 2004).
A modelagem de canais artificiais foi avaliada por Kum et al. (2000), por meio
da utilização de instrumentos rotatórios dos sistemas ProFile® e instrumentos de aço
inoxidável. Para o preparo apical foram utilizadas limas de diâmetros #15 a 35/.02
seguido de escalonamento até a lima 60/.02. Foram analisados dois fatores: alteração no
comprimento de trabalho e deformação do canal radicular. Os resultados mostraram
diferenças significantes na utilização dos instrumentos de aço em relação à alteração no
comprimento de trabalho, o grupo representado por essas limas apresentou as maiores
perdas neste comprimento. Houve diferença estatística para a instrumentação com limas
de aço quando comparada à instrumentação com sistema ProFile®, o primeiro grupo
apresentou deformações (zips, desvios e perfurações) em 7 canais. Uma perfuração foi
criada pelo instrumento 30/.06 no grupo ProFile® .04 e .06. Concluíram que a utilização
de instrumentos de grande conicidade em canais com curvaturas deveria ser observada
cuidadosamente porque eles tendem a causar deformações na forma do canal.
Comparando o tipo de preparo obtido com os instrumentos rotatórios de níquel-
titânio K3® e com as limas manuais de aço inoxidável Flexofile® (Dentsply®- Maillefer,
Ballaigues, Suíça) Schäfer e Florek (2003), descreveram a eficiência desses dois
sistemas de limas em canais curvos simulados. Utilizaram 48 blocos de resinas
instrumentados até o diâmetro #35. Foram realizadas e registradas imagens dos canais
artificiais antes e após a instrumentação. Em comparação com as limas manuais de aço
inoxidável Flexofile®, os instrumentos rotatórios de níquel-titânio K3® proporcionaram a
Introdução
9
melhor forma do canal e demonstraram menor transporte e, assim, os autores concluíram
que os instrumentos K3® preparam canais curvos rapidamente e com o mínimo de
transporte em direção ao lado externo da curvatura.
Pesquisas realizadas demonstram a influência do design de diferentes
instrumentos endodônticos existentes no mercado (Quantec®, ProFile®, ProTaper®, K3®,
Hero®, Race®, LightSpeed®) na alteração da forma do canal radicular, destacando, por
exemplo, a influência do maior poder de corte de alguns instrumentos e a ocorrência de
transporte apical (THOMPSON, DUMMER, 1997a, 1997b; CALBERSON et al., 2004;
JAVAHERI, JAVAHERI, 2007).
Em seqüência, no mesmo ano, Thompson e Dummer (1997d) estudaram a
eficácia dos instrumentos de níquel-titânio LightSpeed®, em relação à prevalência de
aberrações dos canais, quantidade e direção do transporte do canal radicular simulado.
Foram confeccionados 40 blocos de resina divididos em 4 grupos. Os ângulos eram de
20 e 40 graus e o início da curvatura começava à distância de 8 e 12 mm da entrada do
canal, formando assim os 4 diferentes grupos. Os canais simulados foram
instrumentados seguindo o método coroa-ápice, terminando no instrumento #35. A
entrada do canal foi preparada utilizando o instrumento rotatório Canal Master®
(Brasseler USA®, Savannah, USA), #70 à profundidade de 3 mm e rotação constante de
1300 rpm. Antes e após o preparo dos canais, as imagens foram obtidas com câmera de
vídeo. Essas imagens foram transportadas para o computador que, por meio de software,
sobrepôs às mesmas para que as diferenças fossem analisadas. Foram observados 11
pontos demarcados no comprimento do canal artificial, em relação ao desgaste das
paredes antes e após o preparo. Os resultados deste trabalho mostraram que os
instrumentos LightSpeed® não provocaram zips, degraus e perfurações e desvios,
mantendo na maioria das posições analisadas o centro axial do canal radicular. Os
autores concluíram que deve ser realizada a introdução desses instrumentos no arsenal
endodôntico.
Outro fato que se tem discutido na literatura refere-se à influência do raio de
curvatura do canal no desvio apical. Quanto menor o raio de curvatura, maior será o
Introdução
10
desvio, ou seja, raios menores indicam curvaturas mais acentuadas, sendo a região da
curva à área onde o instrumento fica submetido as maiores forças de tensões.
Thompson e Dummer (1997b) destacaram a eficácia dos instrumentos rotatórios
de níquel-titânio ProFile taper .04 Series 29® em relação à prevalência de aberrações nos
canais e a quantidade e direção do transporte do canal. Os autores concluíram que não
houve formações de zips apicais, perfurações ou desgaste excessivo da parede interna do
canal correspondente à zona de risco. Os canais com curvaturas de 40 graus e que se
iniciavam a 12 mm do orifício de entrada, foram os que apresentaram maior incidência
de desgaste de resina da parede externa da curvatura.
Thompson e Dummer (1998a) avaliaram a eficácia dos instrumentos de níquel-
titânio Quantec Series 2000® quanto à prevalência de aberrações dos canais e a
quantidade do transporte do canal em blocos de resina com curvaturas de 20 e 40 graus e
concluíram que a maioria dos canais manteve o comprimento de trabalho, todavia houve
diferença estatística para os canais com ângulos de curvaturas de 40 graus, os quais
apresentaram as maiores perdas no comprimento de trabalho. A menor uniformidade no
preparo também foi observada em relação aos canais com 20 graus de curvaturas.
Calberson et al. (2004) utilizando instrumentos ProTaper® em canais simulados
com curvaturas de 20 graus e 40 graus destacaram que as maiores e mais pronunciadas
aberrações encontradas ocorreram nos canais com curvaturas de 40 graus quando
comparados aos canais com curvaturas de 20 graus.
A associação entre a conicidade do instrumento e a ocorrência de desvio também
tem sido analisada, uma vez que o taper do instrumento está diretamente relacionado à
sua flexibilidade, o que quer dizer que quanto maior o taper menor será a flexibilidade
do instrumento. Sendo assim a literatura recomenda o uso de instrumento com maior
conicidade somente na parte reta do canal, limitando seu emprego em canais curvos,
tendo em vista que o desvio ocorre, com freqüência, em função dessa utilização
inadvertida (BRYANT et al., 1999; SCHÄFER, DZEPINA, DANESH, 2003).
Bryant et al. (1999), verificaram a morfologia das paredes de canais artificiais em
blocos de resina transparente, instrumentados com o sistema ProFile® de conicidade .04
e .06. Os autores observaram a perda do comprimento de trabalho em 17,5% dos canais,
Introdução
11
zips apicais em 12,5% e o desgaste mais acentuado na parede côncava do canal em 60%
dos casos. Até a instrumentação com diâmetro 25, não ocorreu alteração na forma do
canal, mas a partir do instrumento #35, houve o maior desgaste da parede côncava. Os
autores concluíram que os instrumentos rotatórios são rápidos, efetivos e modelam bem
as paredes do canal, exceto naqueles com curvaturas próximas ao forame e usando
instrumentos com conicidades mais acentuadas, pelo aumento da rigidez.
As propriedades flexionais dos instrumentos rotatórios de níquel-titânio:
FlexMaster® com calibres #25, #30 e #35 e conicidades .02, .04 e .06; Hero 642® com os
mesmos diâmetros; K3® com diâmetros #25, #30 e #35 e conicidades .04 e .06; ProFile®
com estes mesmos diâmetros e finalmente o instrumento RaCe® de calibres #25, #30 e
#35 e conicidade .04 foram comparados por Schäfer, Dzepina, Danesh (2003). Os
autores concluíram que instrumentos de níquel-titânio com conicidades maiores que .04
não deveriam ser utilizados para o alargamento apical de canais curvos, pois estes
instrumentos são consideravelmente rígidos e tendem a deformar o canal.
Ayar e Love (2004) destacaram que a utilização dos instrumentos rotatórios de
níquel-titânio k3® em canais simulados com curvaturas de 20 e 30 graus promoveram
preparos com mínimo transporte.
Hartmann et al. (2007) avaliaram, por meio de tomografia computadorizada,
diferentes técnicas de instrumentação como forma de minimizar o transporte no terço
apical em raízes mesio-vestibulares de molares superiores. Os autores avaliaram as
seguintes técnicas: manual utilizando limas tipo K, oscilatória com limas tipo K e
rotatória utilizando o sistema ProTaper® e concluíram que todas as técnicas
proporcionaram desvio do trajeto original do canal radicular.
Como forma de minimizar os diferentes fatores que contribuem para ocorrência
do transporte em canais curvos tem-se sugerido além do uso de instrumentos
endodônticos de níquel titânio de conicidades .02, modificações nas técnicas de
instrumentação, como por exemplo, o pré-alargamento ou preflaring do terço cervical e
médio do canal radicular (VALENTE, 2006).
Luiten et al. (1995) destacaram que o pré-alaragmento aumenta a efetividade da
instrumentação do canal radicular.
Introdução
12
O efeito do pré-alargamento cervical na instrumentação de canais curvos foi
avaliado por Gu, Zhu e Du (2004) que destacaram que o desvio do trajeto do canal foi
consideravelmente menor, quando o alargamento da região cervical foi realizado.
O preparo do terço coronário precedendo a intervenção da região apical
proporciona a eliminação das curvaturas e mineralizações presentes na entrada do canal
radicular possibilitando acessar livremente o terço apical com sensibilidade tátil mais
apurada (LEEB, 1983). Desta forma, acredita-se que o pré-alargamento possa além de
facilitar a introdução do instrumento até o ápice, minimizar o estresse do mesmo ao
trabalhar na curvatura, ou seja, reduzindo o contato cervical, a lima teria maior liberdade
para desempenhar sua função sem modificar o trajeto do canal principalmente na porção
crítica apical.
Tendo em vista, o número escasso de trabalhos de pesquisas nesse sentido e a
importância de agregar cada vez mais fatores que proporcionem preparos que
mantenham a forma original do canal, fazem-se necessários estudos que abram novas
perspectivas nessa área, visando aprimorar cada vez mais o preparo de canais radiculares
curvos.
13
2 Proposição
O objetivo do presente estudo consiste em avaliar a influência do pré-
alargamento cervical no desgaste apical de canais simulados curvos preparados com
instrumentos rotatórios de níquel-titânio K3®, de conicidade 0.2, no ápice da curvatura e
no ápice do canal.
15
3 Material e Método
Para realização desta pesquisa, não foi necessária a apreciação do projeto pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, da
Universidade de São Paulo, tendo em vista que foram utilizados blocos de acrílico como
corpos de prova, simulando canais radiculares curvos.
3.1 Amostragem
Neste experimento, foram utilizados trinta blocos de resina transparente
confeccionados no Laboratório de Pesquisa em Endodontia do Departamento de
Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, de acordo com a metodologia proposta por Dummer,
Alodeh e Al-Omari (1991).
Material e Método
16
3.2 Confecção dos canais simulados em blocos de resina
Realização dos moldes de silicona
Inicialmente, manipulou-se a silicona de condensação e o catalisador (Vigodent®
S/A Indústria e Comércio, Rio de Janeiro, Brasil) (Figura 1A), de acordo com as
especificações do fabricante. A seguir, a silicona preparada foi inserida entre duas placas
de vidro e comprimida até se obter a espessura de cinco milímetros (Figura 1B)
mensurada por meio de paquímetro digital (Tesa, Suíça). O excesso de silicona foi
removido com lâmina de bisturi número 15 (Solidor®, Tianjin, P.R., China). Com o
auxilio de régua (Faber - Castel®, São Carlos, Brasil) e lápis preto número um (Faber -
Castel®, São Carlos, Brasil) realizaram-se marcações na superfície do molde com intuito
de determinar suas dimensões (Figura 1C) e, posteriormente, procedeu-se o corte da
silicona com lâmina para estilete (Starrett®, Itu, São Paulo). Assim obteve-se o molde
(Figura 1D) para confecção dos canais simulados em blocos de resina.
Conformação dos canais simulados
Foram selecionados 30 espaçadores digitais de aço inoxidável, de diâmetro # 15
e 25 milímetros de comprimento (Injecta, São Paulo, Brasil), pré-curvados a partir de
modelagem manual e sobreposição a um gabarito padronizado obtido por meio de
desenho feito por computador com 20 graus de angulação, segundo Schneider (1971)
(Figura 1E). Convém ressaltar que todos os canais simulados apresentaram o mesmo
grau de curvatura, comprimento total de 16 mm e diâmetro apical 0,15 mm.
Os espaçadores foram inseridos nos moldes de silicona de modo que as suas
pontas tocassem o molde, estabelecendo a área de escape para cada canal simulado
(Figura 1F). É importante destacar que os espaçadores foram inseridos seguindo o longo
eixo do bloco, com o cuidado de não permitir sua rotação.
Material e Método
17
Inserção da resina no molde de silicona
O conjunto molde e espaçadores foi posicionado entre duas placas de vidro e
fixado com auxílio de Binder Clips (Uffizi, Porto Alegre, Brasil) (Figura 1G). A
seguir, manipulou-se a resina epóxi MX-6921 (Redelease, São Paulo, Brasil), que foi
inserida entre as placas de vidro com o auxílio de bastão de vidro (Figura 1H). Levou-se
o conjunto molde espaçadores fixados por placas de vidro à panela utilizada em
ortodontia (Sharthi, Alfenas, Brasil) à pressão de 25 lbf/ pol2, onde permaneceu por 48
horas até a completa polimerização da resina (Figura 1I). Essa etapa foi realizada com o
intuito de retirar o ar do interior da resina e evitar a possível formação de bolhas, que
poderiam interferir na qualidade da imagem do canal simulado, comprometer a
avaliação fotográfica e, conseqüentemente, a mensuração adequada do desgaste apical.
Obtenção dos canais simulados
A seguir, separou-se o molde das placas de vidro e foram removidos os
espaçadores do interior dos blocos de resina dando lugar ao espaço dos canais simulados
curvos com 16 mm de comprimento total (Figura 1J). A seguir, os blocos foram
demarcados em dois pontos distintos e opostos com auxílio de broca esférica diamantada
1012 (KG-Sorensen®, São Paulo, Brasil) em alta rotação para, posteriormente, realizar a
sobreposição das imagens inicial e final de forma padronizada e precisa, de acordo com
a metodologia Al-Omari, Bryant e Dummer (1997).
Material e Método
18
Figura 1. Evidenciando a confecção dos blocos: A- silicona e catalisador, B- silicona entre as
placas de vidro; C- marcações para confecção do molde; D- molde; E- gabarito
padronizado para pré-curvar os espaçadores; F- espaçadores posicionados no molde;
G- conjunto molde-espaçador-placas de vidro; H- inserção da resina; I- panela para
polimerização da resina; J- canal simulado
Material e Método
19
3.3 Delineamento experimental
Preparação dos canais simulados para fotografia inicial
A seguir, realizou-se o preenchimento dos canais simulados com tinta nanquim
(Staedtler®, Nurembergue, Alemanha) por meio de seringa de irrigação dotada de agulha
de ponta romba Capillary Tip® (Ultradente® Products Inc, South Jordan, EUA), com
objetivo de delinear com precisão as paredes do canal simulado.
Cada bloco foi posicionado sobre uma superfície plana em posição fixa e
demarcada por meio de caneta de retroprojetor (Faber - Castel®, São Carlos, Brasil)
utilizada como referência fotográfica, o que possibilitou o retorno do bloco à posição
original para realização das fotografias posteriores.
As fotografias iniciais e finais, após o uso de cada instrumento, foram realizadas
com auxílio de máquina digital posicionada em estativa (Canon, Tokyo, Japão).
Convém ressaltar que, ao lado de cada bloco, em posição fixa e previamente
estabelecida, posicionou-se uma régua milimetrada (Cidepe, Canoas, Brasil) utilizada
como padrão para mensuração das fotografias. A distância foco-objeto foi sempre
constante (32 cm).
Verificação dos canais simulados
Inicialmente, os canais simulados foram irrigados com um mililitro de solução de
tensoativo (Tergipol® Biodinâmica, Ibiporã, Brasil), levada ao interior do canal por meio
de seringa de irrigação dotada de agulha de ponta romba Capillary Tip® (Ultradente®
Products Inc, South Jordan, EUA), sendo esse procedimento adotado durante todo
processo de manipulação do canal. A seguir, os canais foram explorados com auxílio de
lima tipo K #10 (Dentsply®- Maillefer, Ballaigues, Suíça), que foram levadas até o
comprimento de trabalho (CT=16mm), que coincidia com o término do canal.
Previamente à utilização dos instrumentos rotatórios, todos os canais foram alargados
com limas tipo K #15 (Dentsply®- Maillefer, Ballaigues, Suíça).
Material e Método
20
Preparo cervical
Os canais foram divididos aleatoriamente em três grupos distintos, de acordo
com o tipo de pré-alargamento cervical realizado:
Grupo I - sem alargamento cervical;
Grupo II - CP Drill® 25/.12, 30/.14 (Injecta®, São Paulo, Brasil);
Grupo III - LA Axxess® 20/.06, 35/.06 (Sybroendo, Glendora, EUA).
Para a realização do pré-alargamento cervical com as brocas CP Drill® e LA
Axxess®, utilizou-se o motor elétrico TC 3000 Nouvag ® (Nouvag®, TCM Endo,
Goldach, Suíça) à velocidade de 5.000 rpm/min. O alargamento cervical para todos os
grupos foi realizado de acordo com a técnica Free Tip Preparation (PÉCORA et al.,
2002), utilizando primeiramente os instrumentos de menor conicidade, seguidos pelos de
maior conicidade. Em todas as amostras, esse pré-alargamento permaneceu dentro do
segmento reto dos canais artificiais.
Instrumentação dos canais simulados
A seguir, realizou-se a instrumentação dos canais artificiais com auxílio de
instrumentos K3® (Sybroendo, Glendora, EUA), de conicidade .02, comprimento
25mm e na seqüência de diâmetros #20, #25, #30, #35, #40, #45 introduzidas até o
comprimento de trabalho. A distância das limas da embocadura até o comprimento de
trabalho foi mensurada com auxílio de régua endodôntica milimetrada (Sybroendo,
Glendora, EUA), sendo os cursores ajustados no comprimento de trabalho antes da
utilização de cada instrumento. Para realização dessa etapa, utilizou-se o contra-ângulo
W&H modelo 975 AE acoplado no motor elétrico TC 3000 Nouvag ® (Nouvag®, TCM
Endo, Goldach, Suíça), à velocidade de 300 rpm.
Material e Método
21
Preparação dos canais simulados para fotografia final
A cada troca de instrumento, o canal foi novamente preenchido com tinta
nanquim e posicionado com auxílio da referência fotográfica na posição correspondente
àquelas em que foram realizadas as fotografias antecedentes. Entre as tomadas
fotográficas realizadas após a utilização de cada instrumento na região apical (#20, #25,
#30, #35, #40, #45), a tinta nanquim foi removida por meio de irrigação e
instrumentação e, após a utilização do instrumento seguinte, era novamente inserida no
interior do canal para realização da nova fotografia. Assim, foram obtidas fotografias
após a utilização de cada instrumento de Ni-Ti K3® de conicidade 0.2. Para cada grupo,
foram realizadas 70 fotografias, consideradas, inclusive, aquelas iniciais e finais para
cada instrumento.
3.4 Digitalização e mensuração das imagens
As imagens obtidas dos canais após o uso de cada instrumento foram sobrepostas
às imagens iniciais e trabalhadas por meio do software Adobe Photoshop versão 7.0
(Adobe Systems Incorporated, Seattle, EUA), de modo que a imagem do canal
preparado (final para cada instrumento) tinha sua transparência reduzida em 50% .
Foram obtidas 60 imagens sobrepostas para cada grupo.
A seguir, foram escolhidas para mensuração duas regiões do canal simulado
denominadas e determinadas de acordo com Thompson e Dummer (1997d) como ápice
da curva, que corresponde a área mais externa da curva (apex of the curve) e ápice do
canal, que corresponde ao término do canal (end point). De acordo com Thompson e
Dummer (1997d) sobre as imagens sobrepostas foram traçadas duas retas tangenciando
o canal original, a primeira partindo do início da parede externa da curva até o término
do canal (reta a) e a segunda da parede externa do ápice do canal até o início da curva
(reta b). No ponto de intersecção das duas retas a e b foi traçada uma bissetriz (reta c) do
ângulo formado por elas, para determinar o ponto correspondente ao ápice da curva
Material e Método
22
(Figura 2). Para a determinação do ápice do canal projetou-se uma perpendicular à
parede externa do canal original no seu ponto final (reta d) (Figura 2).
Figura 2. Evidenciando as áreas do canal escolhidas para mensuração. Ponto1- ápice da curva;
Ponto 2- ápice do canal.
Obtenção da mensuração do desgaste linear
As imagens previamente sobrepostas foram inseridas no programa ImageTool
3.0 http://ddsdx.uthsca.edu/dig/itdesc.html – Universidade de Santo Antonio – Estados
Unidos.
Para utilização desse programa, utiliza-se uma medida dada como padrão, que,
nesse caso, foi representado pela régua milimetrada fotografada junto a cada bloco. Essa
etapa foi realizada com a finalidade de calibrar o software a partir de uma medida
conhecida para cada sobreposição a ser analisada.
Concluída a calibração, realizou-se a mensuração do desgaste linear das paredes
do canal simulado nas duas regiões selecionadas:
2
1
a
b c●
d ●
Material e Método
23
1. Região de ápice da curva: foi realizada a mensuração do desgaste linear da parede externa (que corresponde a distância entre a parede externa do canal original e a parede externa do canal instrumentado, denominada de E1) e da parede interna (que corresponde a distância entre a parede interna do canal original e a parede interna do canal instrumentado, denominada de I1), conforme pode ser visto na Figura 3.
2. Região de ápice do canal: foi realizada a mensuração do desgaste linear da parede externa (que corresponde a distância entre a parede externa do canal original e a parede externa do canal instrumentado, denominada de E2) e da parede interna (que corresponde a distância entre a parede interna do canal original e a parede interna do canal instrumentado, denominada de I2), conforme pode ser visto na Figura 3.
A descrição ilustrada do experimento está representada na Figura 4, sob a forma
de fluxograma.
Figura 3. Exemplo dos pontos marcados no software Image Tool. E1 - distância entre a parede
externa do canal original e o canal instrumentado no ápice da curva; I1 - distância
entre a parede interna do canal original e o canal instrumentado no ápice da curva; E2
- distância entre a parede externa do canal original e o canal instrumentado no ápice
do canal; I2 - distância entre a parede interna do canal original e o canal
instrumentado no ápice do canal.
Material e Método
24
Figura 4. Fluxograma representando o delineamento experimental.
Material e Método
25
3.5 Análise dos dados
A partir da mensuração destas distâncias, foram obtidas as medidas completas
em milímetros, descritas no Apêndice. Os dados foram transformados em micrometros e a
média e desvio padrão estão expressos nas Tabelas I e II.
27
4 Resultados
O modelo matemático proposto para o experimento consiste de uma variável,
chamada de desgaste linear, que sofre a influência de quatro diferentes fatores de
variação, a saber:
a) tipo de pré-alargamento cervical (sem alargamento, CP Drill® ou LA Axxess®);
b) diâmetro do instrumento (20/.02, 25/.02, 30/.02, 35/.02, 40/.02 e 45/.02);
c) região do canal simulado analisada (ápice da curva ou ápice do canal)
b) lado da curvatura analisado (interno ou externo).
Devido ao grande número de fatores de variação, a análise dos resultados deve
ser feita por etapas. O primeiro desmembramento a ser realizado, no universo de dados
amostrais, é a separação de valores referentes a cada região do canal que foi
Resultados
28
analisada (ápice da curva e ápice do canal). Uma comparação direta entre estes dois
conjuntos de dados não é justificada, pois se tratando de regiões distintas do canal, o
resultado obtido seria de pouca valia para a interpretação dos fenômenos que ocorrem
durante o preparo biomecânico.
As médias e desvio padrão dos valores obtidos neste experimento, representando
a medida linear de desgaste das regiões previamente selecionadas dos canais simulados
(ápice da curva e ápice do canal) são apresentados nas Tabelas I e II. As medidas
completas encontram-se no Apêndice.
Resultados
29
Tabela I. Média e desvio padrão das medidas lineares de desgaste na região do ápice da curva dos canais simulados, em micrometros.
Lado da curva Instrumento Grupo
Sem alargamento CP Drill LA Axxess
20/.02 22 ± 8 70 ± 19 69 ± 21
25/.02 27 ± 8 101 ± 21 97 ± 22
30/.02 39 ± 9 131 ± 21 124 ± 23
35/.02 44 ± 7 157 ± 21 156 ± 23
40/.02 49 ± 10 186 ± 21 185 ± 25
Interno
45/.02 54 ± 10 218 ± 18 213 ± 24
20/.02 144 ± 10 74 ± 16 72 ± 21
25/.02 178 ± 15 105 ± 19 101 ± 22
30/.02 231 ± 19 136 ± 22 128 ± 25
35/.02 283 ± 18 163 ± 22 161 ± 23
40/.02 332 ± 18 195 ± 20 192 ± 27
Externo
45/.02 394 ± 15 229 ± 19 220 ± 27
Resultados
30
Tabela II. Média e desvio padrão das medidas lineares de desgaste na região do ápice dos canais simulados, em micrometros.
Lado da curva Instrumento Grupo
Sem alargamento CP Drill LA Axxess
20/.02 12 ± 6 26 ± 7 29 ± 7
25/.02 20 ± 7 56 ± 10 55 ± 9
30/.02 34 ± 11 87 ± 12 82 ± 11
35/.02 43 ± 13 119 ± 11 112 ± 12
40/.02 49 ± 12 148 ± 14 140 ± 12
Interno
45/.02 53 ± 9 184 ± 15 167 ± 13
20/.02 42 ± 8 29 ± 7 30 ± 8
25/.02 82 ± 8 57 ± 9 58 ± 10
30/.02 137 ± 11 91 ± 10 85 ± 11
35/.02 187 ± 13 125 ± 12 116 ± 13
40/.02 240 ± 17 155 ± 16 145 ± 15
Externo
45/.02 296 ± 17 192 ± 15 174 ± 17
Embora o universo amostral tenha sido desmembrado em duas tabelas distintas,
ainda existem três fatores de variação para cada uma delas, o que torna mais complexa à
análise. Para facilitar a comparação entre os resultados e elucidar qual o teste estatístico
mais apropriado para lidar com esta situação, foram gerados gráficos a partir dos
resultados encontrados no presente experimento, apresentados nas Figuras 5 a 8.
Resultados
31
Ápice da curva (lado interno)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
20/.02 25/.02 30/.02 35/.02 40/.02 45/.02
Instrumentos
Des
gast
e (µ
m)
Sem alargamento
CP Drill
LA Axxess
Figura 5. Medidas lineares de desgaste no lado interno do ápice da curva dos canais simulados,
em micrometros.
Ápice da curva (lado externo)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
20/.02 25/.02 30/.02 35/.02 40/.02 45/.02
Instrumentos
Des
gast
e (µ
m)
Sem alargamento
CP Drill
LA Axxess
Figura 6. Medidas lineares de desgaste no lado externo do ápice da curva dos canais
simulados, em micrometros.
Resultados
32
Ápice do canal (lado interno)
0
50
100
150
200
250
300
350
20/.02 25/.02 30/.02 35/.02 40/.02 45/.02
Instrumentos
Des
gast
e (µ
m)
Sem alargamento
CP Drill
LA Axxess
Figura 7. Medidas lineares de desgaste no lado interno do ápice dos canais simulados, em
micrometros.
Ápice do canal (lado externo)
0
50
100
150
200
250
300
350
20/.02 25/.02 30/.02 35/.02 40/.02 45/.02
Instrumentos
Des
gast
e (µ
m)
Sem alargamento
CP Drill
LA Axxess
Figura 8. Medidas lineares de desgaste no lado externo do ápice dos canais simulados, em
micrometros.
Resultados
33
Pela observação dos gráficos, podemos notar um padrão que sugere uma
correlação direta e positiva entre o diâmetro do instrumento e o desgaste linear que este
provoca no canal simulado. Este fato é observado independentemente da região do canal
analisada ou do lado da curvatura.
Desta forma, o teste que melhor analisaria esta situação seria a regressão linear,
aplicada separadamente a cada região do canal radicular e a cada lado da curvatura. Para
a aplicação deste teste, foi utilizado o software Prism, versão 5.00 (GraphPad Software,
San Diego, CA, EUA).
Os resultados dos testes estão apresentados abaixo, em subitens.
a) Ápice da curva (lado interno)
Os resultados obtidos são apresentados na Tabela III, enquanto a Figura 9 ilustra
a relação de linearidade por meio de um gráfico.
Tabela III. Teste de regressão linear calculado a partir dos resultados obtidos para o desgaste no
lado interno do ápice da curva dos canais simulados.
Parâmetros amostrais Sem alargamento CP Drill LA Axxess Inclinação da curva (slope): 1,26 ± 0,11 5,86 ± 0,09 5,81 ± 0,06 Valor de P: < 0,0001 Adequação da curva para teste de regressão linear r2: 0,972 0,999 1,000 Desvio da curva experimental x curva esperada (runs test) Pontos acima da linha: 4 3 3 Pontos abaixo da linha: 2 3 3 Número médio: 4 4 4 Valor de P (runs test) 0,8 0,7 0,7 Interpretação: a distribuição amostral é linear.
Resultados
34
Ápice da curva, lado interno (regressão linear)
0
50
100
150
200
250Sem pré-alargamntoCP DrillAxxess
20/.02 25/.02 30/.02 35/.02 40/.02 45/.02
Instrumentos
Des
gast
e ( µ
m)
Figura 9. Regressão linear aplicada à região do ápice da curva, lado interno.
O teste de regressão é uma metodologia estatística que utiliza a relação entre
duas ou mais variáveis, de tal forma que uma variável pode ser predita a partir da outra
(ou outras). Neste caso, isto se confirmou verdadeiro (P < 0,0001).
O relacionamento entre X (fator de variação diâmetro do instrumento) e Y
(variável desgaste linear) é medido pelo coeficiente r2, chamado de coeficiente de
determinação. Este número indica o quanto a reta fica bem determinada em função da
correlação entre os pontos experimentais, sendo uma medida fracionária situada entre 0
e 1. Quanto mais próximo de 1, menor é a dispersão dos dados em torno da reta gerada e
mais precisa é a correlação. Neste caso em particular, o comportamento dos
instrumentos mostrou-se bastante previsível e perfeitamente linear.
Resultados
35
b) Ápice da curva (lado externo)
A Tabela IV traz os resultados obtidos para o teste de regressão linear, enquanto
a Figura 10 ilustra a relação de linearidade por meio de um gráfico.
Tabela IV. Teste de regressão linear calculado a partir dos resultados obtidos para o desgaste no
lado externo do ápice da curva dos canais simulados.
Parâmetros amostrais Sem alargamento CP Drill LA Axxess Inclinação da curva (slope): 10,10 ± 0,37 6,13 ± 0,09 5,81 ± 0,06 Valor de P: < 0,0001 Adequação da curva para teste de regressão linear r2: 0,995 0,999 1,000 Desvio da curva experimental x curva esperada (runs test) Pontos acima da linha: 2 4 4 Pontos abaixo da linha: 4 2 2 Número médio: 3 3 4 Valor de P (runs test) 0,4 0,4 0,8 Interpretação: a distribuição amostral é linear.
Resultados
36
Ápice da curva, lado externo (regressão linear)
0
100
200
300
400
500Sem pré-alargamntoCP DrillAxxess
20/.02 25/.02 30/.02 35/.02 40/.02 45/.02
Instrumentos
Des
gast
e ( µ
m)
Figura 10. Regressão linear aplicada à região do ápice da curva, lado interno.
A análise estatística confirmou que o desgaste do lado externo na região do ápice
da curva está condicionado ao diâmetro do instrumento utilizado (P < 0,0001). O valor
de r2 mostra a relação linear positiva entre X e Y em todos os tipos de pré-alargamento
testados.
c) Ápice do canal (lado interno)
Os resultados encontrados para a regressão linear aplicada ao lado interno da
curvatura do ápice do canal estão descritos na Tabela V. A Figura 11 ilustra a relação de
linearidade por meio de um gráfico.
Resultados
37
Tabela V. Teste de regressão linear calculado a partir dos resultados obtidos para o desgaste no
lado interno do ápice da curva dos canais simulados.
Parâmetros amostrais Sem alargamento CP Drill LA Axxess Inclinação da curva (slope): 1,72 ± 0,16 6,27 ± 0,08 5,57 ± 0,05 Valor de P: < 0,0001 Adequação da curva para teste de regressão linear r2: 0,967 0,999 1,000 Desvio da curva experimental x curva esperada (runs test) Pontos acima da linha: 3 2 3 Pontos abaixo da linha: 3 4 3 Número médio: 3 3 4 Valor de P (runs test) 0,3 0,4 0,7 Interpretação: a distribuição amostral é linear.
Ápice do canal, lado interno (regressão linear)
0
50
100
150
200
250Sem pré-alargamntoCP DrillAxxess
20/.02 25/.02 30/.02 35/.02 40/.02 45/.02
Instrumentos
Des
gast
e ( µ
m)
Figura 11. Regressão linear aplicada à região do ápice do canal, lado interno.
Resultados
38
d) Ápice do canal (lado externo)
A Tabela VI mostra os resultados encontrados para a regressão linear aplicada ao
lado externo da curvatura do ápice do canal, enquanto a Figura 12 ilustra a relação de
linearidade de forma gráfica.
Tabela VI. Teste de regressão linear calculado a partir dos resultados obtidos para o desgaste no
lado externo do ápice da curva dos canais simulados.
Parâmetros amostrais Sem alargamento CP Drill LA Axxess Inclinação da curva (slope): 10,3 ± 0,23 6,53 ± 0,11 5,78 ± 0,05 Valor de P: < 0,0001 Adequação da curva para teste de regressão linear r2: 0,998 0,999 1,000 Desvio da curva experimental x curva esperada (runs test) Pontos acima da linha: 2 3 5 Pontos abaixo da linha: 4 3 1 Número médio: 3 5 3 Valor de P (runs test) 0,4 0,9 0,1 Interpretação: a distribuição amostral é linear.
Resultados
39
Ápice do canal, lado externo (regressão linear)
0
100
200
300
400Sem pré-alargamntoCP DrillAxxess
20/.02 25/.02 30/.02 35/.02 40/.02 45/.02
Instrumentos
Des
gast
e ( µ
m)
Figura 12. Regressão linear aplicada à região do ápice do canal, lado externo.
Terminada a verificação de correlação positiva e linearidade entre os valores
mensurados, o próximo passo consistiu na comparação do desgaste entre os lados
interno e externo da curvatura, para os diferentes grupos. Os dados amostrais referentes
a cada uma das regiões do canal examinadas foram submetidos, separadamente, ao
programa estatístico Minitab v14.0 (Minitab Inc., Pennsylvania, EUA,) para análise
preliminar. Inicialmente, foram efetuados testes de normalidade (Anderson-Darling),
devidamente acompanhados de histogramas de freqüência absoluta, visando verificar se
a distribuição amostral era paramétrica ou não. A partir desta verificação, foi executado
o teste estatístico mais indicado em cada caso.
Resultados
40
A primeira área analisada desta forma foi o ápice da curvatura, e os resultados do
teste de normalidade encontram-se na Figura 13. A Figura 14 traz o histograma da
distribuição amostral.
Desgaste (µm)
Per
cent
0,40,30,20,10,0-0,1
99,9
99
9590
80706050403020
105
1
0,1
Mean
<0,005
0,1467StDev 0,08620N 360AD 3,342P-Value
Teste de NormalidadeÁpice da curva
Figura 13. Teste de normalidade (Anderson-Darling) para os dados amostrais originais,
referentes ao desgaste na região do ápice da curva.
Resultados
41
Freq
uenc
y
4s3s2s1s0-1s-2s-3s-4s
120
100
80
60
40
20
0
Histograma - Ápice da curva
Figura 14. Histograma de distribuição normalizada (freqüências absolutas) para os dados
amostrais originais referentes ao desgaste na região do ápice da curva.
O teste de Anderson-Darling indica uma baixa adesão da curva experimental ao
modelo normal (p < 0,005), o que foi confirmado com o histograma de distribuição
normalizada. Os dados amostrais, não seguindo uma distribuição gaussiana,
necessitariam de transformação para serem tratados por meio de estatística paramétrica,
o que não foi conseguido. Desta forma, tratou-se a amostra por meio de estatística não-
paramétrica (teste de Kruskal-Wallis complementado com pós-teste de Dunn).
Os resultados do teste aplicado aos diferentes grupos encontram-se na Tabela
VII.
Resultados
42
Tabela VII. Teste de Kruskal-Wallis calculado a partir dos resultados obtidos para o desgaste
na região do ápice da curva dos canais simulados
Parâmetros amostrais: teste de Kruskal-Wallis Valor de P: P<0.0001 (aproximação) Valor calculado para o teste: 192,8 Interpretação: existem diferenças significantes entre os grupos testados
Dunn's Multiple Comparison Test Diferença entre a soma dos escores P
Sem alargamento, lado interno vs Sem alargamento, lado externo
-260,3 0,001
Sem alargamento, lado interno vs CP Drill, lado interno -152,1 0,001 Sem alargamento, lado interno vs CP Drill, lado externo -161,3 0,001 Sem alargamento, lado interno vs LA Axxess, lado interno -147,6 0,001 Sem alargamento, lado interno vs LA Axxess, lado externo -154,4 0,001 Sem alargamento, lado externo vs CP Drill, lado interno 108,2 0,001 Sem alargamento, lado externo vs CP Drill, lado externo 99,0 0,001 Sem alargamento, lado externo vs LA Axxess, lado interno 112,7 0,001 Sem alargamento, lado externo vs LA Axxess, lado externo 106,0 0,001 CP Drill, lado interno vs CP Drill, lado externo -9,2 > 0,05 CP Drill, lado interno vs LA Axxess, lado interno 4,5 > 0,05 CP Drill, lado interno vs LA Axxess, lado externo -2,3 > 0,05 CP Drill, lado externo vs LA Axxess, lado interno 13,7 > 0,05 CP Drill, lado externo vs LA Axxess, lado externo 6,9 > 0,05 LA Axxess, lado interno vs LA Axxess, lado externo -6,8 > 0,05
O resultado do teste aplicado à região do ápice da curva indica diferenças
significativas entre os grupos (P<0,0001). O pós-teste de Dunn, aplicado com o intuito
de realizar comparações múltiplas entre os resultados, mostra que o grupo onde não foi
realizado o pré-alargamento cervical apresentou padrões de desgaste diferentes daqueles
onde o preparo foi executado. A Figura 15 ilustra, de forma gráfica, os resultados
encontrados neste teste. Além disso, o preparo biomecânico nos canais simulados sem
Resultados
43
pré-alargamento provocou um desgaste acentuadamente maior do lado externo da
curvatura o que pode ser visto na Figura 19. Enquanto os grupos preparados com os
instrumentos CP Drill® ou LA Axxess® mostraram padrões de desgaste semelhantes,
denotando uma maior centralização do instrumento no canal durante o preparo
biomecânico, o que pode ser visto nas Figuras 20 e 21 respectivamente.
Ápice da curva, Kruskal-Wallis
Sem al
argam
ento,
lado
inter
no
Sem al
argam
ento,
lado
exter
no
CP Drill
, lado
inter
no
CP Drill
, lado
exter
no
LA A
xxes
s, lad
o inte
rno
LA A
xxes
s, lad
o exte
rno0
100
200
300
400
500
Des
gast
e ( µ
m)
Figura 15. Gráfico tipo “box and whiskers” ilustrados os resultados do teste de Kruskal-
Wallis aplicado à região do ápice da curva. As linhas verticais representam os
valores máximos e mínimos, a caixa representa o 25º e o 75º percentis, enquanto a
linha horizontal representa a mediana
Resultados
44
Quanto à região do ápice do canal, os resultados do teste de normalidade
encontram-se na Figura 16. A Figura 17 traz o histograma da distribuição amostral.
Resultados
Perc
ent
0,30,20,10,0-0,1
99,9
99
9590
80706050403020
105
1
0,1
Mean
<0,005
0,1016StDev 0,06802N 360AD 6,603P-Value
Teste de NormalidadeÁpice do canal
Figura 16. Teste de normalidade (Anderson-Darling) para os dados amostrais originais,
referentes ao desgaste na região do ápice do canal
Resultados
45
Freq
uenc
y
4s3s2s1s0-1s-2s-3s-4s
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Histograma - Ápice do canal
Figura 17. Histograma de distribuição normalizada (freqüências absolutas) para os dados
amostrais originais referentes ao desgaste na região do ápice do canal.
O resultado do teste de Anderson-Darling para os dados originais indica uma
ausência de normalidade da distribuição (P < 0,005), enquanto o histograma de
distribuição normalizada mostra um agrupamento dos dados que fogem da distribuição
gaussiana. As tentativas de transformação dos dados amostrais para adequação da curva
e normalização foram infrutíferas, razão pela qual se utilizou a estatística não-
paramétrica na análise destes dados. Os resultados do teste de Kruskal-Wallis, bem
como o pós-teste de Dunn, encontram-se na Tabela VIII.
Resultados
46
Tabela VIII. Teste de Kruskal-Wallis calculado a partir dos resultados obtidos para o desgaste
na região do ápice dos canais simulados
Parâmetros amostrais: teste de Kruskal-Wallis Valor de P: P<0.0001 (aproximação) Valor calculado para o teste: 106,9 Interpretação: existem diferenças significantes entre os grupos testados
Dunn's Multiple Comparison Test Diferença entre a soma dos escores P
Sem alargamento, lado interno vs Sem alargamento, lado externo -189,0
0,001
Sem alargamento, lado interno vs CP Drill, lado interno -125,8 0,001 Sem alargamento, lado interno vs CP Drill, lado externo -133,1 0,001 Sem alargamento, lado interno vs LA Axxess, lado interno -118,3 0,001 Sem alargamento, lado interno vs LA Axxess, lado externo -124,3 0,001 Sem alargamento, lado externo vs CP Drill, lado interno 63,2 0,05 Sem alargamento, lado externo vs CP Drill, lado externo 56,0 0,05 Sem alargamento, lado externo vs LA Axxess, lado interno 70,8 0,01 Sem alargamento, lado externo vs LA Axxess, lado externo 64,7 0,01 CP Drill, lado interno vs CP Drill, lado externo -7,2 > 0,05 CP Drill, lado interno vs LA Axxess, lado interno 7,6 > 0,05 CP Drill, lado interno vs LA Axxess, lado externo 1,5 > 0,05 CP Drill, lado externo vs LA Axxess, lado interno 14,8 > 0,05 CP Drill, lado externo vs LA Axxess, lado externo 8,7 > 0,05 LA Axxess, lado interno vs LA Axxess, lado externo -6,1 > 0,05
O resultado do teste aplicado à região do ápice do canal indica diferenças
significativas entre os grupos (P<0,0001). A exemplo da região de ápice da curva, o pós-
teste de Dunn mostrou que o grupo onde não foi realizado o pré-alargamento cervical
apresentou padrões de desgaste diferentes daqueles onde o preparo foi executado. A
Figura 18 ilustra, de forma gráfica, os resultados encontrados no teste de Kruskal-Wallis.
O preparo biomecânico nos canais simulados sem pré-alargamento provocou um
desgaste acentuadamente maior do lado externo da curvatura, o que pode ser visto na
Resultados
47
Figura 19. Enquanto, os grupos preparados com os instrumentos CP Drill® ou LA
Axxess® mostraram padrões de desgaste semelhantes, denotando uma maior
centralização do instrumento na região crítica apical, o que ser visto nas Figuras 20 e 21
respectivamente.
Ápice do canal, Kruskal-Wallis
Sem al
argam
ento,
lado
inter
no
Sem al
argam
ento,
lado
exter
no
CP Drill
, lado
inter
no
CP Drill
, lado
exter
no
LA Axx
ess,
lado i
nterno
LA A
xxes
s, lad
o exte
rno0
100
200
300
400
Des
gast
e ( µ
m)
Figura 18. Gráfico tipo “box and whiskers” ilustrados os resultados do teste de Kruskal-Wallis
aplicado à região do ápice do canal. As linhas verticais representam os valores
máximos e mínimos, a caixa representa o 25º e o 75º percentis, enquanto a linha
horizontal representa a mediana.
Resultados
49
Resultados Fotográficos: As figuras 19, 20 e 21 ilustram a sobreposição das imagens inicial e final para
cada grupo experimental:
Figura 19: Grupo I (sem alargamento cervical) Fotografia evidenciando o preparo inicial e
final do canal utilizando diferentes instrumentos K3, por meio das imagens
sobrepostas: A- 20.02; B- 25.02; C- 30.02; D- 35.02; E- 40.02; F- 45.02. As setas
indicam o desgaste acentuado do lado externo das paredes do canal simulado na
região de ápice da curva (ponta de seta) e ápice do canal (seta).
Resultados
51
Figura 20: Grupo II (alargamento cervical CP Drill) Fotografia evidenciando o preparo
inicial e final do canal utilizando diferentes instrumentos K3, por meio das
imagens sobrepostas: A- 20.02; B- 25.02; C- 30.02; D- 35.02; E- 40.02; F-
45.02. As setas indicam o desgaste proporcional entre as paredes internas e
externas do canal simulado, denotando um preparo centralizado na região de
ápice da curva (pontas de setas) e ápice do canal (setas).
Resultados
53
Figura 21: Grupo III (alargamento cervical LA Axxess) Fotografia evidenciando o preparo
inicial e final do canal utilizando diferentes instrumentos K3, por meio das
imagens sobrepostas: A- 20.02; B- 25.02; C- 30.02; D- 35.02; E- 40.02; F- 45.02.
As setas indicam o desgaste proporcional entre as paredes internas e externas do
canal simulado, denotando um preparo centralizado na região de ápice da curva
(pontas de setas) e ápice do canal (setas).
55
5 Discussão
A discussão será apresentada em dois tópicos distintos: 1- Considerações sobre
a metodologia empregada; 2- Considerações sobre os resultados obtidos. Essa divisão
visa a tornar mais clara a leitura e compreensão dos temas abordados neste estudo.
5.1 Considerações sobre a metodologia empregada
No presente estudo, optou-se pela utilização de blocos de resina em função da
variação da anatomia dos canais radiculares de dentes naturais, uma vez que esse é um
fator que interfere de maneira negativa na comparação da instrumentação. A utilização
de blocos permite a padronização da forma do canal sendo considerado um modelo
experimental que apresenta validação no meio científico e utilizado em vários trabalhos
de pesquisas para comparação da habilidade de técnicas de instrumentação rotatórias e
instrumentos endodônticos (AL-OMARI, DUMMER, NEWCOMBE, 1992, AL-
OMARI et al., 1992; AL-OMARI, BRYANT, DUMMER, 1997; THOMPSON,
DUMMER, 1997a, 1997b, 1997c, 1997d; BRYANT et al. 1998; GRIFFITHS,
Discussão
56
BRYANT, DUMMER, 2000; KUM et al., 2000; THOMPSON, DUMMER, 2000;
CALBERSON et al., 2002; SCHÄFER, LOHMANN, 2002a, 2002b; CALBERSON et
al., 2004; VALENTE, 2006; MERRETT, BRYANT, DUMMER, 2006; IGBAL et al.,
2007), que está de acordo com o estudo de Pereira (2000) que destacou a grande
diversidade de forma, extensão, volume e direção dos canais radiculares de dentes
humanos, dificultando o controle experimental e da presença de variáveis que podem
influenciar na interpretação dos resultados.
Outra característica importante desse tipo de estudo é a possibilidade da
determinação prévia e padronização do comprimento, conicidade, além de grau de
curvatura do canal radicular, o que permite a padronização das condições experimentais
(ELDEEB, BORAAS, 1985; LIM, WEBBER, 1985; ALODEH, DUMMER, 1989;
DUMMER, ALODEH, AL-OMARI, 1991; BRYANT et al., 1998; AYAR, LOVE,
2004; CALBERSON et al., 2004; MERRETT, BRYANT, DUMMER, 2006; IGBAL et
al., 2007).
Segundo Bertocco (2005) apesar das inúmeras vantagens dos canais radiculares
artificiais, eles não simulam a complicada anatomia interna, principalmente o
achatamento das raízes em canais curvos, por isso torna-se necessário certo cuidado ao
transpor os resultados obtidos no preparo utilizando canais simulados para o preparo de
canais in vivo.
A técnica de confecção dos blocos foi realizada de acordo com a metodologia de
Dummer, Alodeh e Al-Omari (1991). No entanto, para a confecção dos canais
simulados, utilizou-se espaçador digital de diâmetro 15 ao invés de cone de prata, o que
facilitou sua remoção do interior da resina, sem danificar a forma do canal.
A instrumentação em blocos que não possuem área de escape, geralmente, é
considerada mais difícil por proporcionar o maior estresse do instrumento na região
apical, que pode levar ao desvio do instrumento por si só quando comparado ao dente
natural. Sendo assim, foi desenvolvida no bloco uma área de escape com a finalidade de
não influenciar na instrumentação do terço apical uma vez que se está avaliando, nesse
estudo, o desgaste do instrumento nesta região. Além disso, a área de escape funciona
Discussão
57
como uma zona de eliminação para raspas de dentina e solução irrigante. Esse fato está
de acordo com Moreira Filho (2006) e Valente (2006).
A opção pela confecção de canais simulados com curvatura de 20 graus foi
realizada com intuito de estabelecer um modelo de comparação entre os resultados desse
experimento com outros resultados encontrados na literatura, tendo em vista o grande
número de estudos que avaliam o uso de instrumentos de níquel-titânio em canais
simulados com esse grau de curvatura (AL-OMARI et al., 1992; THOMPSON,
DUMMER, 1997a; THOMPSON, DUMMER, 1997b; THOMPSON, DUMMER,
1997c; THOMPSON, DUMMER, 1997d; BRYANT et al., 1998; THOMPSON,
DUMMER, 2000; GRIFFITHS, BRYANT, DUMMER, 2000; CALBERSON et al.,
2004).
Como solução irrigante, foi utilizado o Tergensol (Tergipol® Biodinâmica,
Ibiporã, Brasil) para facilitar a introdução dos instrumentos no interior dos canais
artificiais, que funcionou como agente lubrificante, facilitando a eliminação das raspas
de dentina. Além disso, a irrigação do canal foi realizada para evitar o aquecimento da
resina e sua conseqüente plastificação por ação do calor, resultando em alteração na
forma do canal. Essa possível plastificação da resina quando se utilizam instrumentos
rotatórios no interior de canais artificiais foi relatada por Lim e Webber (1985).
Entretanto, esse efeito não foi observado no estudo de Moreira Filho que destacou o
aumento da temperatura momentâneo e o efeito refrigerador proporcionado pela
irrigação contínua.
Os instrumentos utilizados para o preparo cervical foram escolhidos por suas
características, a saber: 1- LA Axxess®, pelo reconhecido desempenho no preparo
cervical de canais radiculares e como, conseqüência, em facilitar a introdução de
instrumentos compatíveis com real diâmetro apical (PÉCORA et al., 2005; BARROSO
et al., 2005; VANNI et al., 2005; IBELLI et al., 2007) e 2- CP Drill®, por serem
instrumentos recentemente introduzidos no mercado endodôntico e que necessitam ser
investigados quanto às suas eficiências.
O alargamento cervical foi realizado de acordo com a técnica Free Tip
Preparation, com utilização inicial de instrumentos de menor conicidade e, a seguir, dos
Discussão
58
de maior conicidade, de modo que a ponta do instrumento ficasse, na maioria das vezes,
livre, servindo como guia para o instrumento, reduzindo significantemente a fratura por
torção, com ação mais eficiente, o que está de acordo com Pécora et al. (2002).
No presente estudo, optou-se pela utilização de instrumentos rotatórios de Ni-Ti
para realização do alargamento apical, pois permitem preparar os canais radiculares com
instrumentos de maiores diâmetros sem a ocorrência de erros, tais como degraus,
perfurações e “zips” (SONNTAG et al., 2003). Segundo se propaga, entre as vantagens
do instrumento de Ni-Ti e da instrumentação mecanizada destaca-se a remoção mais
eficiente de “debris”, como resultado da área de escape e da rotação contínua dos
instrumentos, a rapidez nos preparos realizados e a redução do transporte do canal,
justificado pelo menor modo de elasticidade desses instrumentos, que são deformados
com níveis inferiores de tensão, e acompanham a curvatura do canal durante a
instrumentação (LOPES et al., 1997; HÜLSMANN, SCHADE, SCHÄFERS, 2001).
Previamente à instrumentação do terço apical com instrumentos de Ni-Ti, foi
realizada instrumentação manual com lima tipo K 15 com o objetivo de criar um
caminho para que o instrumento rotatório 20.02 fosse introduzido no interior do canal,
de acordo com Igbal et al. (2004).
Os instrumentos de níquel titânio utilizados no preparo do canal simulado, em
todos os grupos experimentais, foram da marca K3®. De acordo com Schafer e Florek,
(2003); Ayar e Love (2004); Jodway e Hülsmann (2006) uma das características
favoráveis desses instrumentos é a preparação de canais curvos de forma rápida e
segura, com mínimo transporte, o que justificou a sua escolha no presente estudo.
Cumpre salientar que a opção pelos instrumentos de conicidade.02 para
instrumentação do terço apical foi realizada em função da suas flexibilidades,
consideradas importante característica no tratamento dos canais radiculares curvos, e
que, devido a isso, tendem a ultrapassar a curvatura de maneira mais adequada e
promover com menor freqüência desvios no trajeto do canal (WEINE, KELLY, LIO,
1975; MULLANEY, 1979; THOMPSON, DUMMER, 1997a, 1997b; CALBERSON et
al., 2002; PONTI et al., 2002; DULTRA, 2005).
Discussão
59
A escolha da região do ápice da curva e ápice do canal para mensuração do
desgaste foi realizada em função das observações feitas no experimento de Thompson e
Dummer (2000) que, com base nos estudos de Tompson e Dummer (1997d), destacaram
serem nestas regiões, nas quais o preparo do canal simulado sofre as maiores
modificações no que se refere ao transporte acentuado do canal.
A análise fotográfica digital padronizada permitiu registrar a forma original do
canal e o formato após a instrumentação, por meio de fotografias inicial e final, e a partir
da sobreposição dessas imagens realizaram-se comparações entre o canal original e o
canal preparado no que se refere ao desgaste apical, da mesma forma como realizado nos
trabalhos de Eldeeb e Boraos (1985); Alodeh, Doller e Dummer (1989); Al-Omari et al.,
(1992), Al-Omari, Dummer e Newcombe (1992); Thompson e Dummer (1997b);
Griffiths, Bryant, Dummer (2000), Valente (2006).
Nesse experimento, foram realizadas imagens a cada troca de instrumento com
intuito de verificar a possibilidade de desvio progressivo nos diferentes grupos
experimentais, avaliando a atuação de cada instrumento durante o preparo, na
modificação ou não do trajeto do canal na região apical.
5.2. Considerações sobre os resultados obtidos
Os resultados relativos ao desgaste do lado da curvatura (interno e externo) na
região de ápice da curva e ápice do canal, para os grupos nos quais foram realizados os
pré-alargamentos cervicais, revelaram desgaste proporcional denotando preparo
centralizado. Este fato é corroborado pelos gráficos das Figuras 9, 10, 11 e 12. O
desgaste proporcional da região da curvatura provavelmente ocorreu pela retificação do
canal no terço cervical, que diminuiu o esforço de corte do instrumento, e reduziu a
pressão do instrumento na parede externa da curvatura. Tais achados estão de acordo
com Alodeh, Doller e Dummer (1989); Fogarty e Montgomery (1991); Luiten et al.
(1995); Hata et al. (2002); Gu, Zhu e Du (2004); Lopes e Siqueira (2004); Valente
(2006); Moreira Filho (2006). Em contrapartida, quando o pré-alargamento cervical do
Discussão
60
canal radicular não foi realizado ocorreu o deslocamento do preparo apical para porção
externa da curva, o que comprometeu a trajetória do canal.
O pré-alargamento cervical do canal permitiu que instrumentos de maiores
calibres atingissem a região apical do canal de maneira mais centralizada durante o
preparo biomecânico. Conseqüentemente, houve alteração da trajetória original do canal
centralizada (Figuras 9, 10, 11 e 12). Este fato pode ser explicado pelo fato do pré-
alargamento cervical permitir que a região de menor diâmetro do instrumento mantenha
contato na curva, com menor interferência da parte reta do canal, submetendo o
instrumento ao menor estresse. Isso possibilita a realização do preparo apical com
instrumentos de maiores diâmetros e a manutenção de proporção equilibrada de desgaste
entre as paredes externas e internas. Tais achados estão de acordo com Alodeh, Doller e
Dummer (1989); Lopes e Siqueira (2004); Valente (2006); Moreira Filho (2006).
Cumpre salientar que os grupos que receberam pré-alargamento cervical com as
brocas CP Drill® ou LA Axxess® mostraram padrões de desgaste apicais semelhantes e
centralizados em relação à trajetória do canal inicial durante o preparo biomecânico,
tanto na região de ápice da curva quanto na região do ápice do canal. As Tabelas VII e
VIII e as Figuras 15 e 18 evidenciam estes resultados. Tais achados podem ser atribuídos
às características dos instrumentos LA Axxess®, tais como desenho, propriedades da liga
metálica, "modus operandi", conicidade (0.06), ponta inativa e desenho da parte ativa
“flute design” (PÉCORA et al., 2005); e dos instrumentos CP Drill® em função do
design modificado e conicidade ao longo de sua parte ativa, que proporcionam a esses
instrumentos maior eficiência de corte e permite a remoção de interferências cervicais
sem a ocorrência de desvios ou perfurações.
A análise estatística dos resultados obtidos neste trabalho permitiu estabelecer
correlação direta e positiva entre o diâmetro do instrumento K3® de conicidade .02 e o
desgaste linear que ele provoca no canal simulado, tanto na região do ápice da curva
quanto no ápice do canal em todos os grupos, porém com padrão de desgaste diferente
(Figuras 9, 10, 11 e 12). De acordo com Christie e Peikofi (1983) quanto maior for o
alargamento apical, maior será a possibilidade de ocorrer desvio do canal.
Discussão
61
Nos grupos onde o pré-alargamento cervical foi realizado, o aumento de calibre
do instrumento acompanhou um padrão de desgaste centralizado, ou seja, proporcional
para os lados interno e externo da curvatura. Já no grupo onde não houve o pré-
alargamento cervical o aumento do diâmetro do instrumento implicou em desgaste
desproporcional dos lados da curvatura (Figuras 15 e 18), resultados corroborados por
YOSHIMINE et al., 2005.
No grupo que não recebeu o pré-alargamento cervical, os instrumentos utilizados
no preparo apical provocaram desgaste acentuado na parede externa da curvatura do
canal (Figuras 15 e 18) nas duas regiões analisadas (ápice da curva e ápice do canal), o
que também foi analisado por Thompson e Dummer (1997a, 1997b); Thompson e
Dummer (1998a, 1998b); Thompson e Dummer (2000). Isso pode ser explicado pela
tendência do instrumento se retificar na porção curva (memória elástica) e, desta forma,
remover mais resina na parte externa da curvatura do que na parte interna
(THOMPSON, DUMMER, 2000).
Um dos pontos críticos do tratamento endodôntico constitui o preparo do terço
apical de canais radiculares curvos. Diferentes técnicas foram propostas como forma de
eliminar o desvio do trajeto original do canal e, ao mesmo tempo, de promover a
limpeza adequada. Entretanto, até o momento, esses objetivos ainda não foram
alcançados. Levando em consideração a importância do preparo satisfatório dessa região
para o sucesso da terapia endodôntica, o adequado alargamento cervical, da forma como
foi realizado nesse estudo, surge como alternativa favorável na redução do desvio do
trajeto do canal durante a instrumentação.
Este trabalho abre perspectivas para futuras investigações, tais como: a) estudo
da preparação apical em canal radicular com curvatura mais acentuada; b) utilização de
outros sistemas rotatórios de Ni-Ti; c) reprodução deste estudo em dentes humanos
extraídos.
63
6 Conclusão
De acordo com a metodologia empregada e os resultados obtidos, pode-se
concluir que:
1. O pré-alargamento cervical, tanto com os instrumentos CP Drill® quanto com os
instrumentos LA Axxess®, influenciou de forma positiva no preparo da região
apical de canais simulados curvos, proporcionando preparos mais centralizados
dessa região;
2. Há correlação direta e positiva entre o diâmetro do instrumento K3® de conicidade
.02 e o desgaste linear por ele provocado no canal simulado, ou seja, quanto maior o
diâmetro, maior o desgaste;
3. O grupo sem alargamento cervical evidenciou desgaste acentuado na parede externa
da curvatura, com o maior desvio do trajeto original do canal.
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Apêndice
Apêndice
Medidas completas em milímetros da parede interna e externa (I1, E1) do ápice da curva e da
parede interna e externa (I2, E2) do ápice do canal simulado instrumentado com lima k3 Endo.
Grupo I – Sem alargamento cervical
Instrumento utilizado: 20.02
Bloco Região Analisada I1 E1 I2 E2
1 0,03 0,14 0,01 0,04 2 0,01 0,13 0,02 0,03 3 0,02 0,14 0,01 0,05 4 0,02 0,13 0,01 0,05 5 0,03 0,15 0 0,05 6 0,02 0,14 0,01 0,04 7 0,03 0,15 0,02 0,04 8 0,03 0,16 0,01 0,04 9 0,02 0,15 0,02 0,03
10 0,01 0,15 0,01 0,05
Média 0,022 0,144 0,012 0,042 Desvio Padrão 0,007888 0,009661 0,006325 0,007888
Instrumento utilizado: 25.02
Bloco Região Analisada
I1 E1 I2 E2 1 0,1 0,1 0,05 0,05 2 0,11 0,11 0,05 0,06 3 0,07 0,08 0,05 0,04 4 0,09 0,1 0,06 0,06 5 0,13 0,13 0,04 0,05 6 0,13 0,14 0,06 0,06 7 0,11 0,11 0,07 0,07 8 0,1 0,1 0,05 0,05 9 0,07 0,08 0,06 0,06
10 0,1 0,1 0,07 0,07
Média 0,101 0,105 0,056 0,057 Desvio Padrão 0,02079 0,019003 0,009661 0,009487
Apêndice
Medidas completas em milímetros da parede interna e externa (I1, E1) do ápice da curva e da
parede interna e externa (I2, E2) do ápice do canal simulado instrumentado com lima k3 Endo.
Grupo I – Sem alargamento cervical
Instrumento utilizado: 30. 02
Canal Simulado Região Analisada I1 E1 I2 E2
1 0,05 0,24 0,03 0,13 2 0,03 0,19 0,04 0,15 3 0,04 0,22 0,04 0,14 4 0,03 0,23 0,02 0,13 5 0,04 0,25 0,03 0,15 6 0,05 0,23 0,03 0,12 7 0,04 0,24 0,03 0,15 8 0,05 0,26 0,05 0,13 9 0,03 0,22 0,05 0,14
10 0,03 0,23 0,02 0,13
Média 0,039 0,231 0,034 0,137 Desvio Padrão 0,008756 0,01912 0,01075 0,010593
Instrumento utilizado: 35. 02
Canal Simulado Região Analisada I1 E1 I2 E2
1 0,05 0,28 0,04 0,17 2 0,03 0,25 0,06 0,18 3 0,05 0,27 0,05 0,19 4 0,04 0,28 0,03 0,18 5 0,05 0,29 0,03 0,21 6 0,05 0,27 0,03 0,19 7 0,04 0,3 0,05 0,18 8 0,05 0,31 0,05 0,17 9 0,04 0,28 0,06 0,2
10 0,04 0,3 0,03 0,2
Média 0,044 0,283 0,043 0,187 Desvio Padrão 0,006633 0,01767 0,012517 0,013375
Apêndice
Medidas completas em milímetros da parede interna e externa (I1, E1) do ápice da curva e da
parede interna e externa (I2, E2) do ápice do canal simulado instrumentado com lima k3 Endo.
Grupo I – Sem alargamento cervical
Instrumento utilizado: 40. 02
Canal Simulado Região Analisada I1 E1 I2 E2
1 0,05 0,33 0,05 0,25 2 0,03 0,29 0,06 0,23 3 0,05 0,32 0,05 0,25 4 0,04 0,33 0,04 0,22 5 0,06 0,34 0,04 0,27 6 0,06 0,34 0,04 0,23 7 0,05 0,34 0,06 0,22 8 0,06 0,35 0,05 0,23 9 0,05 0,33 0,07 0,26
10 0,04 0,35 0,03 0,24
Média 0,049 0,332 0,049 0,24 Desvio Padrão 0,009944 0,017512 0,011972 0,016997
Instrumento utilizado: 45. 02
Canal Simulado Região Analisada I1 E1 I2 E2
1 0,06 0,41 0,06 0,32 2 0,04 0,38 0,06 0,28 3 0,05 0,4 0,05 0,3 4 0,05 0,38 0,05 0,29 5 0,06 0,39 0,05 0,32 6 0,06 0,4 0,04 0,28 7 0,05 0,39 0,06 0,27 8 0,07 0,4 0,05 0,29 9 0,06 0,37 0,07 0,3
10 0,04 0,42 0,04 0,31
Média 0,054 0,394 0,053 0,296 Desvio Padrão 0,009661 0,015055 0,009487 0,017127
Apêndice
Medidas completas em milímetros da parede interna e externa (I1, E1) do ápice da curva e da
parede interna e externa (I2, E2) do ápice do canal simulado instrumentado com lima k3 Endo.
Grupo II – Alargamento Cervical com CP Drill
Instrumento utilizado: 20.02
Canal Simulado Região Analisada I1 E1 I2 E2
1 0,07 0,07 0,02 0,032 0,08 0,08 0,02 0,043 0,04 0,05 0,02 0,024 0,06 0,07 0,03 0,035 0,1 0,1 0,02 0,026 0,09 0,09 0,03 0,037 0,07 0,08 0,03 0,038 0,07 0,07 0,02 0,029 0,04 0,05 0,03 0,03
10 0,08 0,08 0,04 0,04
Média 0,07 0,074 0,026 0,029Desvio Padrão 0,019437 0,015776 0,006992 0,007379
Instrumento utilizado: 25.02
Canal Simulado Região Analisada
I1 E1 I2 E2 1 0,1 0,1 0,05 0,05 2 0,11 0,11 0,05 0,06 3 0,07 0,08 0,05 0,04 4 0,09 0,1 0,06 0,06 5 0,13 0,13 0,04 0,05 6 0,13 0,14 0,06 0,06 7 0,11 0,11 0,07 0,07 8 0,1 0,1 0,05 0,05 9 0,07 0,08 0,06 0,06
10 0,1 0,1 0,07 0,07
Média 0,101 0,105 0,056 0,057 Desvio Padrão 0,02079 0,019003 0,009661 0,009487
Apêndice
Medidas completas em milímetros da parede interna e externa (I1, E1) do ápice da curva e da
parede interna e externa (I2, E2) do ápice do canal simulado instrumentado com lima k3 Endo.
Grupo II – Alargamento Cervical com CP Drill
Instrumento utilizado: 30.02
Canal Simulado Região Analisada
I1 E1 I2 E2 1 0,13 0,14 0,08 0,09 2 0,13 0,15 0,09 0,09 3 0,11 0,11 0,08 0,08 4 0,13 0,13 0,09 0,1 5 0,16 0,16 0,07 0,08 6 0,17 0,18 0,09 0,09 7 0,13 0,13 0,11 0,11 8 0,12 0,12 0,08 0,08 9 0,1 0,11 0,08 0,09
10 0,13 0,13 0,1 0,1
Média 0,131 0,136 0,087 0,091 Desvio Padrão 0,02079 0,022211 0,011595 0,009944
Instrumento utilizado: 35.02
Canal Simulado Região Analisada I1 E1 I1 E1
1 0,16 0,16 0,11 0,12 2 0,15 0,17 0,11 0,11 3 0,13 0,14 0,12 0,13 4 0,16 0,16 0,11 0,13 5 0,19 0,19 0,11 0,11 6 0,19 0,21 0,13 0,13 7 0,15 0,15 0,13 0,14 8 0,15 0,15 0,11 0,11 9 0,13 0,14 0,12 0,13
10 0,16 0,16 0,14 0,14
Média 0,157 0,163 0,119 0,125 Desvio Padrão 0,020575 0,022136 0,011005 0,011785
Apêndice
Medidas completas em milímetros da parede interna e externa (I1, E1) do ápice da curva e da
parede interna e externa (I2, E2) do ápice do canal simulado instrumentado com lima k3 Endo.
Grupo II – Alargamento Cervical com CP Drill
Instrumento utilizado: 40.02
Canal Simulado Região Analisada
I1 E1 I2 E2 1 0,19 0,2 0,15 0,16 2 0,17 0,2 0,12 0,13 3 0,16 0,17 0,14 0,16 4 0,19 0,19 0,15 0,15 5 0,22 0,22 0,14 0,14 6 0,22 0,23 0,16 0,17 7 0,18 0,18 0,17 0,17 8 0,18 0,2 0,14 0,14 9 0,16 0,17 0,15 0,15
10 0,19 0,19 0,16 0,18
Média 0,186 0,195 0,148 0,155 Desvio Padrão 0,021187 0,019579 0,013984 0,015811
Instrumento utilizado: 45.02
Canal Simulado Região Analisada I1 E1 I2 E2
1 0,22 0,23 0,18 0,19 2 0,2 0,23 0,15 0,17 3 0,2 0,2 0,19 0,2 4 0,23 0,24 0,19 0,19 5 0,25 0,25 0,18 0,18 6 0,24 0,26 0,2 0,21 7 0,21 0,21 0,19 0,21 8 0,21 0,23 0,17 0,17 9 0,2 0,21 0,19 0,19
10 0,23 0,23 0,2 0,21
Média 0,219 0,229 0,184 0,192 Desvio Padrão 0,01792 0,018529 0,015055 0,015492
Apêndice
Medidas completas em milímetros da parede interna e externa (I1, E1) do ápice da curva e da
parede interna e externa (I2, E2) do ápice do canal simulado instrumentado com lima k3 Endo.
Grupo III – Alargamento Cervical com LA Axxess
Instrumento utilizado: 20.02
Canal Simulado Região Analisada
I1 E1 I2 E2 1 0,05 0,06 0,03 0,03 2 0,04 0,04 0,02 0,03 3 0,08 0,08 0,02 0,02 4 0,05 0,05 0,03 0,03 5 0,09 0,1 0,03 0,02 6 0,09 0,09 0,04 0,04 7 0,07 0,07 0,03 0,03 8 0,05 0,05 0,04 0,04 9 0,07 0,08 0,02 0,02
10 0,1 0,1 0,03 0,04
Média 0,069 0,072 0,029 0,03 Desvio Padrão 0,02079 0,021499 0,029 0,008165
Instrumento utilizado: 25.02
Canal Simulado Região Analisada I1 E1 I2 E2
1 0,08 0,09 0,05 0,06 2 0,07 0,07 0,05 0,05 3 0,11 0,11 0,05 0,05 4 0,08 0,08 0,05 0,07 5 0,12 0,13 0,06 0,06 6 0,12 0,12 0,07 0,07 7 0,09 0,1 0,05 0,05 8 0,07 0,07 0,07 0,07 9 0,1 0,11 0,04 0,04
10 0,13 0,13 0,06 0,06
Média 0,097 0,101 0,055 0,058 Desvio Padrão 0,097 0,021656 0,00922 0,010328
Apêndice
Medidas completas em milímetros da parede interna e externa (I1, E1) do ápice da curva e da
parede interna e externa (I2, E2) do ápice do canal simulado instrumentado com lima k3 Endo.
Grupo III – Alargamento Cervical com LA Axxess
Instrumento utilizado: 30.02
Canal Simulado Região Analisada
I1 E1 I2 E2 1 0,11 0,11 0,08 0,09 2 0,1 0,1 0,08 0,08 3 0,11 0,12 0,07 0,07 4 0,1 0,1 0,08 0,09 5 0,15 0,16 0,07 0,08 6 0,15 0,15 0,1 0,1 7 0,13 0,14 0,08 0,08 8 0,1 0,1 0,1 0,1 9 0,13 0,14 0,07 0,07
10 0,16 0,16 0,09 0,09
Média 0,124 0,128 0,082 0,085 Desvio Padrão 0,02319 0,024855 0,011353 0,010801
Instrumento utilizado: 35.02
Canal Simulado Região Analisada I1 E1 I2 E2
1 0,13 0,14 0,12 0,13 2 0,14 0,14 0,1 0,11 3 0,14 0,15 0,1 0,1 4 0,13 0,13 0,12 0,13 5 0,18 0,19 0,11 0,12 6 0,18 0,18 0,13 0,13 7 0,17 0,18 0,1 0,1 8 0,14 0,14 0,13 0,13 9 0,16 0,17 0,1 0,1
10 0,19 0,19 0,11 0,11
Média 0,156 0,161 0,112 0,116 Desvio Padrão 0,022706 0,02331 0,012293 0,012806
Apêndice
Medidas completas em milímetros da parede interna e externa (I1, E1) do ápice da curva e da
parede interna e externa (I2, E2) do ápice do canal simulado instrumentado com lima k3 Endo.
Grupo III – Alargamento Cervical com LA Axxess
Instrumento utilizado: 40.02
Canal Simulado Região Analisada I1 E1 I2 E2
1 0,15 0,17 0,14 0,16 2 0,16 0,16 0,13 0,14 3 0,17 0,18 0,13 0,13 4 0,16 0,16 0,15 0,16 5 0,21 0,22 0,15 0,15 6 0,2 0,2 0,15 0,16 7 0,2 0,21 0,13 0,13 8 0,17 0,17 0,16 0,16 9 0,21 0,23 0,12 0,12
10 0,22 0,22 0,14 0,14
Média 0,185 0,192 0,14 0,145 DP 0,025495 0,026998 0,012472 0,015092
Instrumento utilizado: 45.02
Canal Simulado Região Analisada I1 E1 I2 E2
1 0,18 0,2 0,17 0,19 2 0,19 0,18 0,16 0,17 3 0,2 0,21 0,15 0,15 4 0,19 0,19 0,18 0,19 5 0,24 0,25 0,18 0,18 6 0,22 0,24 0,18 0,2 7 0,23 0,23 0,16 0,16 8 0,2 0,2 0,18 0,18 9 0,24 0,26 0,15 0,15
10 0,24 0,24 0,16 0,17
média 0,213 0,22 0,167 0,174 DP 0,023594 0,027487 0,012517 0,017127