LAURETE INTERNACIONAL UNIVERSITIES CENTRO UNIVERSITÁRIO
INSTITUTO BRASILEIRO DE MEDICINA EM REABILITAÇÃO CURSO DE GRADUAÇÃO EM BIOMEDICINA
MICHELLE DA MOTA GUIMARÃES CARDOSO
PSORÍASE: MECANISMO DA DOENÇA E ABORDAGENS
TERAPÊUTICAS
Rio de Janeiro 2017
LAURETE INTERNACIONAL UNIVERSITIES CENTRO UNIVERSITÁRIO
INSTITUTO BRASILEIRO DE MEDICINA EM REABILITAÇÃO CURSO DE GRADUAÇÃO EM BIOMEDICINA
PSORIASE: MECANISMO DA DOENÇA E ABORGENS
TERAPÊUTICAS
Monografia de conclusão de Curso de Graduação em Biomedicina apresentada em banca no IBMR como requisito parcial para obtenção do título de Biomedicina. Discente: Michelle da Mota Guimarães Cardoso Orientador: Prof. Dr.Sergio Seabra
Rio de Janeiro 2017
FICHA CATALOGRÁFICA
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, que se fez presente nos momentos mais difíceis, me guiando
com sua luz.
Dedico este trabalho, bem como todas as minhas demais conquistas a minha filha,
que sempre esteve presente em cada passo desta jornada, ofertando força, amor,
compreensão e paciência.
Meu eterno agradecimento aos meus amigos e mestres...
Ao meu orientador e agora colega de profissão, Dr. Sergio Seabra, meu muito
obrigado por todos os ensinamentos e por defender com tanto respeito e dedicação
a Biomedicina. Você é exemplo.
Não há saber mais ou saber menos.
Há saberes diferentes.
Paulo Freire.
RESUMO
A psoríase é uma doença crônica autoimune e inflamatória, considerada uma das
dermatoses mais frequentes na prática clínica. Os portadores desta patologia podem
manifestar diferentes variantes, nomeadamente, psoríase em placa, inversa, gutata,
pustular, eritrodérmica e artrite psoriática. Esta apresenta um caráter multifatorial
com um forte componente genético, no entanto também sofre influência de fatores
ambientais. As áreas afetadas causam incômodos físicos e problemas sociais, tendo
impacto negativo na qualidade de vida, pois mesmo não sendo contagiosos, os
portadores sentem-se estigmatizados pela aparência provocada pelas lesões. A
psoríase não tem cura, portanto os tratamentos apenas mantém a doença em
remissão melhorando o bem estar do paciente. A escolha do tratamento vai
depender da apresentação e severidade da doença, do custo benefício e da vontade
por qualidade de vida do paciente. O presente trabalho tem como finalidade abordar
e analisar o conceito da psoríase, quais as causas da doença, os principais sintomas
e quais as formas de tratamento. Está é uma pesquisa de abordagem qualitativa
com método exploratório do tipo bibliográfico onde se buscou artigos científicos
assim como dissertações, livros, revistas, teses. Conclui-se que mesmo tendo uma
grande produção cientifica sobre a psoríase ainda há muito a ser pesquisado e
investigado principalmente sobre sua patogênese e abordagens terapêuticas. Ainda
não foi encontrada uma cura para a psoríase, porém existem atualmente
tratamentos que permitem um melhor controle dos sinais e sintomas e que levam a
uma melhoria da qualidade de vida. Contudo a adesão terapêutica do paciente ainda
é um desafio, assim como o estigma social que os permeia.
Palavras chaves: psoríase, etiologia, diagnóstico, tratamento.
ABSTRACT
Psoriasis is a chronic autoimmune and inflammatory disease, considered one of the
most frequent dermatoses in clinical practice. Patients with this pathology may
manifest different variants, namely plaque, inverse, guttate, pustular, erythrodermic
and psoriatic arthritis. It presents a multifactorial character with a strong genetic
component, however it is also influenced by environmental factors. The affected
areas cause physical discomfort and social problems, having a negative impact on
the quality of life, since even though they are not contagious, they feel stigmatized by
the appearance of the lesions. Psoriasis has no cure, so the treatments only keep the
disease in remission improving the patient's well-being. The choice of treatment will
depend on the presentation and severity of the disease, the cost benefit and the will
for the patient's quality of life. The purpose of the present study is to discuss and
analyze the concept of psoriasis, the causes of the disease, the main symptoms and
the forms of treatment. This is a qualitative research with exploratory method of the
bibliographic type where scientific articles were searched as well as dissertations,
books, magazines, theses. It is concluded that even having a large scientific
production on psoriasis there is still much to be researched and investigated mainly
about its pathogenesis and therapeutic approaches. A cure for psoriasis has not yet
been found, but there are currently treatments that allow better control of signs and
symptoms and that lead to an improvement in quality of life. However, the therapeutic
adherence of the patient is still a challenge, as is the social stigma that permeates
them.
Key words: psoriasis, etiology, diagnosis, treatment.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Pele Normal------------------------------------------------------------------16
Figura 2 - Pele com psoríase----------------------------------------------------------16
Figura 3 - Psoríase em Placa----------------------------------------------------------22
Figura 4 - Psoríase couro cabeludo--------------------------------------------------23
Figura 5 - Psoríase Gutata -------------------------------------------------------------24
Figura 6 - Psoríase Pustulosa ---------------------------------------------------------24
Figura 7- Psoríase Flexural ou Inversa----------------------------------------------25
Figura 8 - Psoríase Eritrodérmica-----------------------------------------------------26
Figura 9 - Artrite Psoriática--------------------------------------------------------------27
Figura 10 - Psoríase ungueal-----------------------------------------------------------27
LISTA DE ABREVIAÇÕES
APC - Célula apresentadora de antígeno
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BVS - Biblioteca Virtual em Saúde
CBEP - Centro brasileiro de estudos de psoríase
DNA - Ácido desoxirribonucleico
EMA - European Medicines Agency
HLA - Antígeno leucocitário humano
HIV - Vírus da imunodeficiência humana
IL - Interleucina
MHC - Complexo principal de histocompatibilidade
UV - Radiação ultravioleta
UVA - Ultravioleta A
UVB - Ultravioleta B
PCDT - Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas em psoríase
PUVA - Psolareno mais UVA
PSORS - Gene de suscetibilidade à psoríase
RNA - Acido ribonucleico
SciELO - Scientific Electronic Library Online
SBD - Sociedade brasileira de dermatologia
SUS - Sistema único de saúde
TNF - Fator de necrose tumoral
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO-------------------------------------------------------------- 10
1.1 Objetivos---------------------------------------------------------------------- 12
2
3
METODOLOGIA------------------------------------------------------------
REVISÃO DE LITERATURA--------------------------------------------
13
15
3.1 Aspecto Histórico----------------------------------------------------------- 15
3.2 Etiologia da psoríase------------------------------------------------------ 15
3.2.1 Fatores genéticos----------------------------------------------------------- 17
3.2.2 Fatores ambientais--------------------------------------------------------- 18
4 PATOGÊNESE-------------------------------------------------------------- 19
4.1 Variações clínicas---------------------------------------------------------- 21
4.1.2 Formas de apresentação clínicas-------------------------------------- 22
4.2 Manifestações associadas----------------------------------------------- 26
4.3 Diagnóstico------------------------------------------------------------------- 28
4.4 Comorbidades--------------------------------------------------------------- 29
4.5 Qualidade de vida----------------------------------------------------------- 30
5 TRATAMENTO-------------------------------------------------------------- 31
5.1 Tratamento tópico----------------------------------------------------------- 31
5.2 Terapia Sistêmica----------------------------------------------------------- 34
5.3 Fototerapia e Fotoquimioterapia---------------------------------------- 35
5.4 Terapias combinadas------------------------------------------------------ 36
6 Novas Terapias-------------------------------------------------------------- 37
7 CONCLUSÃO---------------------------------------------------------------- 40
REFERÊNCIAS-------------------------------------------------------------- 42
10
1 INTRODUÇÃO
De forma geral a psoríase é de uma doença sistêmica inflamatória
crônica, que não é transmitida por contágio, e às vezes, lesiona as articulações e a
área dermatológica. Segundo as pesquisas histológicas manifestam a chamada
hiperproliferação celular. Tal problema tende a apresentar um quadro clínico que
varia e seu desenvolvimento é quase sempre o mesmo, iniciando-se e ampliando-se
de acordo com os elementos ambientais, genéticos e de comportamento (ARRUDA
et al., 2001; KIRBY et al., 2001).
Ao se descobrir que se sofre de psoríase, a vida da pessoa passa por
grandes mudanças, tanto na área psicossocial, nas atividades que costuma realizar
todos os dias, como nos relacionamentos sociais e interpessoais, embora a doença
tenda a ter uma evolução muito tranquila (KRUEGER et al., 2000; ARRUDA et al.,
2001).
A psoríase atinge uma média de 2% de toda a população do mundo
(SCHAEFER et al., 2008; ICEN et al., 2009). Em âmbito brasileiro, de todas as
pessoas que procuraram um médico dermatologista em instituições públicas ou
privadas, foram diagnosticadas com psoríase 1.349 pessoas de um total de 54.519.
Ou seja, cerca de 2,5% de todos os pacientes, de acordo com as informações
disponibilizadas pelo Censo Dermatológico da Sociedade Brasileira de Dermatologia
(2006).
De acordo com Carvalho (2005), o excesso de lesões cutâneas aumenta
a incapacidade do corpo humano, além de um elemento que gera dificuldade em se
manter relações sociais, principalmente quando se trata da forma articular que
apresenta a “artrite psoriásica”. Hoje, este problema dermatológico já é considerado
como uma doença autoimune.
Existe uma variedade de fatores que estão ligadas à psoríase, estando
entre eles o alcoolismo, surtos depressivos, obesidade, diabete mellitos, problemas
de hipertensão arterial, síndrome plurimetabólica, colite e artrite reumatoide. As
pessoas que apresentam o tipo de psoríase extensa contam com uma maior
predisposição relacionada à grande quantidade de medicamentos do que as
11
pessoas que apresentam outros tipos de doenças. Segundo algumas pesquisas
foram apresentadas um aumento nas mortes de pacientes devido a doenças
cardiovasculares em pessoas que sofrem de psoríase (CARVALHO, 2005).
Essas informações fazem chegar à conclusão que a psoríase não fica
restringida somente à pele e que, devido ao fato de se tratar de um problema crônico
imunomediada, o grande número de mortes devido à morbimortalidade ligado à
psoríase se relaciona a certo mecanismo inflamatório conhecido como
multissistêmico (CARVALHO, 2005).
Já a psoríase do tipo crônica em placas é aquela que é aparece com mais
facilidade (75%- 90%), tendo a descamação como o um dos principais sintomas já
relatados pelos pacientes (92%). Uma média de 80% dos relatos conhecidos é
avaliada como leve a moderados e geralmente apresentam melhora apenas com
tratamento de uso tópico, obtendo bons resultados por ser seguro. Já o quadro
clínico que é considerado como grave chegam a cerca de 20%/30% e, na maioria
das vezes, é necessário o uso da chamada de terapêutica sistêmica (YUGE et al.,
2005).
O frio, algumas infecções que aparecem ao longo da vida como o vírus da
imunodeficiência humana (HIV) e o streptococo, uso inadequado de medicamentos,
como por exemplo, alguns antialérgicos ou remédios que podem diminuir o efeito da
enzima que converte a angiostensina, alguns sais, e certos anti-inflamatórios,
possuem a capacidade de aumentar as chances de se contrair a psoríase (YUGE et
al., 2005).
Outra questão importante e muito relevante para o aparecimento da
psoríase é a propensão genética de uma pessoa. Para casos como esse a herança
é poligênica, o que aumenta em 10 vezes o perigo de se adquirir tal doença em
familiares e parentes de primeiro grau. A psoríase faz com que a morbidade
aumente, fazendo com que o bem-estar e a vida pessoas das pessoas com esta
doença sejam afetados (PIVETTA et al, 2015).
A temática proposta na presente pesquisa mostra-se oportuno pela
grande prevalência da psoríase na população, que mesmo apresentando evolução
benigna, é considerada estigmatizante causando um grande impacto na qualidade
12
de vida dos pacientes. Deste modo sendo extremamente útil fazer um levantamento
de toda a informação relevante e atual sobre esse tema.
1.1 Objetivos
Objetivo Geral
Este trabalho tem por objetivo geral caracterizar as diferentes formas de
psoríase seus aspectos fisiopatológicos e as terapêuticas da doença.
Objetivos Específicos
• Identificar a etiologia da psoríase como doença multifatorial;
• Mostrar as diferentes formas clínicas da patologia;
• Esclarecer o impacto geral desta na qualidade de vida dos portadores;
• Expor como é o diagnóstico da psoríase
• Apresentar os tratamentos e as novas abordagens terapêuticas.
13
2 METODOLOGIA
Neste trabalho a metodologia utilizada é a pesquisa bibliográfica, do tipo
exploratório com abordagem qualitativa, buscando informações através de revisão
de literatura, sobre a temática, usando como meio de investigação a fundamentação
bibliográfica por meio de fontes secundária de informações.
Segundo Gil (2008), a pesquisa exploratória “visa proporcionar uma visão
geral de um determinado fato, do tipo aproximado”.
De acordo com Marconi e Lakatos (2009) pesquisa bibliográfica “Abrange
toda bibliografia já tornada pública, em relação ao tema do estudo, publicações,
revistas, monografia...”.
Para Gil (2008) a pesquisa bibliográfica tem objetivo de “ proporcionar um
maior conhecimento para o pesquisador acerca do assunto, a fim de que esse possa
formular problemas mais precisos ou criar hipóteses que possam ser pesquisadas
por estudos posteriores”.
A revisão bibliográfica vem contribuir para conhecimento das informações
já existentes sobre psoríase enfocando aspectos abordados por outros autores.
Essa pesquisa foi realizada por meio do levantamento bibliográfico de
artigos científicos em português e inglês publicados nas bases de dados da BVS,
Pubmed e Scielo. A busca de referências foi desenvolvida nos meses de maio a
setembro de 2017. O recorte temporal utilizado se formou de 2000 a 2016 sendo
preferencialmente os últimos 10 anos tendo como descritores: psoríase,
psoríase/etiologia, psoríase/diagnostico, psoríase/genética, psoríase/tratamento.
Em um primeiro momento, foram colhidas as informações gerais sobre a
doença, e depois foram selecionadas aquelas mais relevantes para o trabalho.
Sendo assim, tem-se a descrição da psoríase, sua manifestação clinica, forma de
diagnóstico e os tratamentos e as novas abordagens terapêuticas. Portanto, pode-se
dizer que este trabalho atende às necessidades daqueles que precisam de mais
informações sobre psoríase, já que estas foram retiradas de fontes confiáveis.
14
Foram selecionados de 75 trabalhos para este estudo, sendo que os
dados foram agrupados por semelhanças de forma a atender aos objetivos do
estudo, como critério de seleção foi separado trabalhos com textos completos
disponíveis com os descritores psoríase, etiologia, diagnóstico e tratamento, idioma
português e inglês.
15
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Aspecto Histórico
A primeira vez que a Psoríase apareceu em toda a história foi devido a
Celsus (25 a.C.-45 d.C.). Hipócrates (460-375 a.C.), por sua vez, apresentou relatos
de várias lesões que se aparentavam muito ao problema da psoríase e foi
qualificado como "erupções escamosas”, chamando as lopoi (de lepo, descamar).
Já, quem cunhou o termo “psoríase” (palavra grega psora que pode ser traduzida
por prurido) foi Galeno (133-200 d. C.) (ROMITI et al., 2009).
Entretanto, o problema palpebral juntamente com outras lesões
psoriasiformes, assim como o acompanhamento de descamação e prurido dentro do
que foi relatado por Galeno originalmente, apoiam a suposição de que o que foi
relatado por ele, na realidade, se tratava ao “eczema seborreico” (ROMITI et al.,
2009).
Até meados do século XVIII, as doenças como psoríase e hanseníase
eram tratadas e qualificadas como iguais, portanto os pacientes que sofriam destes
problemas também sofriam com o preconceito e a marginalização da sociedade,
uma vez que, desde os primórdios quem adquire hanseníase é considerado como
imundo. Somente com a chegada de Willan, no começo do século XIX, é que foram
feitas qualificação correta e necessária da psoríase, assim como foi descrito as
várias formas em que ela pode aparecer. Apenas em 1841, a psoríase e a
hanseníase foram realmente tratadas como doenças separadas por Ferdinand Von
Hebra (ROMITI et al., 2009).
3.2 Etiologia da psoríase
A psoríase é uma doença dermatológica inflamatória da pele, não
contagiosa, podem manifestar-se em qualquer idade e atingir ambos os sexos
16
igualmente, acometendo com maior frequência as pessoas de pele branca
(ARRUDA et al., 2011).
Figura 1: Pele Normal
Figura 2: Pele com psoríase
Fonte: Adaptado de http://anatpat.unicamp.br/lampele1.html
Comparando a figura 1 e 2 é visível à diferença de espessura na
epiderme, na pele normal ela é bem menor e na pele com psoríase há um grande
espessamento pelo aumento das células da camada espinhosa (acantose).
É uma doença multifatorial com nítida base genética e com envolvimento
ambiental simultâneo. Fatores genéticos, imunológicos e ambientais interagem entre
si até o surgimento das manifestações clínicas cutâneas e articulares, sendo estas
características da psoríase (RODRIGO et al., 2010; RUIZ et al., 2012).
Sabe-se que é necessária a presença de um conjunto de fatores
genéticos, imunológicos e ambientais para o desenvolvimento da doença, estando
associada a uma predisposição genética. Isso pôde ser evidenciado por estudos
sobre a incidência familiar, incidência de casos na prole, grau de concordância entre
gêmeos e identidade de antígenos de histocompatibilidade (VALDÍVIA-BLONDET,
2008; ROMITI et al., 2009).
17
A psoríase pode se manifestar logo após o nascimento ou ainda mais
tardiamente em idosos. No entanto, é mais comum ter seu início entre a segunda e a
quarta décadas de vida (DUARTE et al., 2010).
3.2.1 Fatores genéticos
A predisposição genética é um fator importante na psoríase que possui
herança poligênica com um risco de cerca de 10 vezes maior para familiares de
primeiro grau. O sistema de histocompatibilidade humano participa (HLA - human
leukocyte antigens) na patogênese da psoríase, já que tem como principal
função a apresentação de peptídeos antigênicos para os linfócitos T, que são
necessários para o desencadeamento da resposta imune adaptativa. Até o
momento os marcadores identificados estão associados aos antígenos leucocitários
HLA Cw6, B13, Bw57, DR7 e B27. Entretanto muitos outros genes e polimorfismos
têm sido estudados (BOEHNCKE e SCHON, 2015; VALDIMARSSON, 2007). A
doença pode levar ao aumento da morbidade, afetando a qualidade de vida dos
pacientes e ocasionando expressivo impacto socioeconômico para o sistema de
saúde (RAPP et al., 1999).
Familiares de primeiro grau de pacientes com a doença tem maior
probabilidade de desenvolver a doença: o risco é de 20% se um genitor é afetado e
de 75% se ambos os genitores são afetados. Se um gemelar homozigótico é
afetado, há um risco de 55% de o outro gemelar também desenvolver psoríase
(BOEHNCKE e SCHON, 2015; CHISTOPHERS 2001). As formas não pustulosas de
psoríase são classificadas em dois tipos: a psoríase tipo 1, de início precoce, antes
dos 40 anos, com história familiar positiva e associação com HLA Cw6 e HLA DR7; e
a tipo 2, de início tardio, após os 40 anos, com história familiar negativa e sem
associação marcante com HLA (HENSELER e CHRISTOPHERS, 1985).
O PSORS1 no complexo de histocompatibilidade maior (MHC) do
cromossomo 6 (6p21) é, entre os 19 possíveis candidatos, os únicos lócus de
suscetibilidade à doença confirmada por estudos independentes (VALDIMARSSON,
2007; CHISTOPHERS, 2001). Sendo essencial ressaltar que alguns genes
18
relacionados à psoríase também se associam a outras doenças autoimunes, como
artrite reumatoide, colite e diabetes melito (BOWCOCK e KRUEGER, 2005).
3.2.2 Fatores ambientais
Existem fatores ambientais associados à psoríase, como o álcool e o
tabaco, algumas drogas têm sido implicadas como indutores de psoríase como os β-
bloqueadores, o carbonato de lítio, o interferon e os antimaláricos, mas a maioria
dos portadores pode tomá-los sem restrições e sem alterações visíveis, os
anticonceptivos orais, ocasionalmente, parecem reduzir a severidade da psoríase e
a infecção por HIV, outras vezes, agrava-a (KRUEGER, et al., 2000; RODRIGUES e
TEIXEIRA, 2009).
As infecções bacterianas ou virais são consideradas importantes fatores
sistêmicos ambientais que podem estar relacionados à indução e ao agravamento
da psoríase (RIEGER et al, 2008).
De acordo com Lipp (2003), a psoríase também está relacionada ao
stress, pois muitos pacientes relatam o desencadeamento ou o agravamento das
lesões a partir de experiências estressantes. Contudo, a psoríase também está
ligada ao desencadeamento de stress emocional em consequência da aparência e o
constrangimento em relação às próprias lesões da doença.
O estresse e a alteração do sistema nervoso estão associados ao início
de um novo ciclo psoriático, apesar de não existir uma relação causa-efeito muito
clara. As crises de psoríase muitas vezes coincidem com distúrbios emocionais
(JESUS, 2010).
Mesmo que não se reconheça exatamente o evento que desencadeia a
doença, um "gatilho" ambiental em um indivíduo predisposto pode ser decisivo, pois
além do fator genético, elementos ambientais e imunológicos interagem para o
surgimento da doença (ANTONI et al, 2008).
19
4 PATOGÊNESE
A visão da patogênese da psoríase vem mudando nos últimos anos. No
inicio associava-se a hiperproliferação de queratinócitos a uma diferenciação
epidérmica anormal como causa primária da doença. Atualmente é entendida como
uma doença inflamatória mediada por células T, resultante da interação entre uma
suscetibilidade genética individual, fatores ambientais e a participação do sistema
imune. Os queratinócitos, células dendríticas, macrófagos, mastócitos e células
endoteliais constituem o sistema imune inato que ao interagir com as células do
sistema imune adaptativo, os linfócitos T, promovem uma cascata inflamatória que
em consequência ocorre o desenvolvimento da placa psoriática. (DIAMANTINO e
FERREIRA, 2011; BOWCOCK e KRUEGER, 2005).
Mesmo ainda sendo considerado complexo sabe-se que no inicio da
patogênese ocorre alterações do sistema imunitário inato e adquirido. Seu inicio
abrange processos inflamatórios primários, que ativa a imunidade inata, e os
processos inflamatórios secundários, que recrutam células inflamatórias para a lesão
psoriática. Essa interação entre múltiplas células induz a proliferação de
queratinócitos anormalmente rápida e sem ocorrência da sua maturação completa,
bem como alterações vasculares, que resultam no espessamento acentuado e
descamação da pele, as principais características da psoríase (DIAMANTINO e
FERREIRA, 2011; BOWCOCK e KRUEGER, 2005). Contudo, mesmo o gatilho
inicial sendo inexato dois eventos ocorre durante seu desenvolvimento, à ativação
dos linfócitos T e o êxodo para a pele (PRADHAN et al., 2013; PUIG-SANZ, 2007).
As citocinas e quimiocinas liberadas pelos linfócitos T parecem ser o
elemento principal para o desenvolvimento das lesões psoriática e sua persistência.
A importância da participação dos linfócitos T começou a ser pesquisada após a
observação da melhoria das lesões psoriática em pacientes que fizeram uso de
ciclosporina, fármaco com efeito imunossupressor e inibidor da proliferação e
atividade das células T (PUIG-SANZ, 2007; BOWCOCK e KRUEGER, 2005).
20
O desencadeamento da cascata inflamatória decorrente da estimulação
dos linfócitos T envolve vários passos (DIAMANTINO e FERREIRA, 2011;
KRUEGER et al., 2005; BOEHNCKE e SCHON, 2015), vista a seguir:
As células dendríticas são ativadas. Elas funcionam como células
apresentadores de antígenos (APC) sendo responsáveis pelo processamento
dos mesmos e sua apresentação aos linfócitos T. O antígeno liga-se MHC na
membrana da APC e esta migra até aos nódulos linfáticos onde apresenta o
antígeno aos linfócitos T em repouso, iniciando a sua ativação.
Além do sinal de ativação dos linfócitos T, a apresentação do antígeno pelo
MHC da APC, faz-se necessária uma co-estimulação através de interações
célula-célula. A co-estimulação abrange o emparelhamento de moléculas de
adesão celular à superfície da APC e linfócito T.
Assim os linfócitos T ativados proliferam, reconhecendo o antígeno,
ingressando na circulação sanguínea e, através de interações com as células
endoteliais dos vasos sanguíneos, migram até à pele inflamada.
Já no local da inflamação, ocorre o encontro dos linfócitos T com o antígeno
inicial ocasionando sua diferenciação, essencialmente em linfócitos Th1 e
Th17. O processo de diferenciação é induzida por citocinas, IL-12 e IL-23, que
são produzidas por células dendríticas e macrófagos. A citocina IL-12 induz a
diferenciação dos linfócitos T ativados em linfócitos Th1 e a citocina IL-23
induz a diferenciação dos linfócitos T ativados em linfócitos Th17. Após a
diferenciação, cada tipo de linfócito libera citocinas específicas que irão
contribuir de diferentes formas para o aparecimento das lesões.
Vários mediadores são liberados na psoríase, e estes estimulam a
produção e proliferação acentuada de queratinócitos. Logo, o ciclo celular ocorre de
uma forma bem mais rápida do que no ciclo normal, o que acarreta uma crescente
acumulação de células promovendo o aparecimento de lesões psoriática. Portanto a
patogênese da psoríase envolve uma complexa desregulação de inúmeras células
da pele e dessa forma deixou de ser vista apenas como uma doença que afeta
21
simplesmente a pele e sim como uma patologia inflamatória sistêmica (KRUEGER e
ELLIS, .2005; BOEHNCKE e SCHON, 2015).
4.1 Variações clínicas
O sintoma mais comum é uma erupção cutânea, porém também pode
ocorrer nas unhas ou juntas. Os pacientes podem apresentar: dor local nas
articulações ou costas, sendo que nas articulações podem ocorrer rigidez e
sensibilidade, na pele podem surgir erupções, descascamento, diferença de
espessura, irritação, manchas, ressecamento e eritema. Sendo também comum:
lesão, coceira, corrosão das unhas, dedo em salsicha, depressão, entesite, fadiga,
onicólise e placas (ROMITI et al., 2009).
A psoríase expõe diversas manifestações cutâneas e também articulares,
podendo apresentar-se de várias maneiras, desde lesões mínimas, alterações
moderadas ocasionado desconforto por causa dos sintomas, nos casos mais graves
podem ser dolorosas levando ao comprometimento de 75% ou mais do corpo, e
provocando alterações que impactam significativamente na qualidade de vida e na
autoestima do paciente.
No entanto todas as formas exibem características em comum: eritema,
espessamento, descamação e, muitas das vezes, prurido (CARNEIRO, 2007; RUIZ
et al, 2012).
Segundo a SBD as manifestações variam de paciente para paciente,
conforme o tipo da doença, mas podem incluir:
• Manchas vermelhas com escamas secas esbranquiçadas ou prateadas;
• Pequenas manchas brancas ou escuras residuais pós-lesões;
• Pele ressecada e rachada; às vezes, com sangramento;
• Coceira, queimação e dor;
• Unhas grossas, sulcadas, descoladas e com depressões puntiformes;
• Inchaço e rigidez nas articulações.
22
4.1.2 Formas de apresentação clínicas
Psoríase em placa
Tipo mais comum da doença acometendo cerca de 80% da população
que apresenta psoríase. Pode se desenvolver em qualquer área, mas aparecem, na
maioria das vezes, nas costas, joelhos, cotovelos e couro cabeludo (CARVALHO,
2005). É caracterizada pela ocorrência de lesões avermelhadas de pequena ou
grande extensão com limites bem definidos e onde se verifica descamação à
superfície. Os principais indícios da doença são: placas elevadas, manchas
vermelhas cobertas por escamas brancas prateadas caindo regularmente (Figura 3).
Figura 3: Psoríase em Placa Fonte: http://www.centrodermatto.com.br/cat-dicas-novidades/entendendo-psoriase/
Psoríase do couro cabeludo
Esta pode apresentar os mesmos sintomas da psoríase em placa, mas
também pode se iniciar vagarosamente, se apresentando como leve, descamando
bem pouco, até aumentar para algo mais grave (Figura 4). Também aparece com
placas grosseiras que percorrem toda a extensão do couro cabeludo, podendo ir
para a testa, para trás do pescoço, chegando até mesmo às orelhas. 50% e 80%
23
das pessoas que procuram ajuda médica, apresentam esse tipo (PIVETTA et al.,
2015).
Figura 4: Psoríase couro cabeludo Fonte: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=486
Psoríase gutata
Sendo comum em criança e adolescentes e normalmente aparece após
uma infecção do trato respiratório superior por Streptococcus ou por vírus, trauma
físico, estresse emocional ou fármacos antimalária. Sua aparência caracteriza-se por
pequenas lesões arredondadas e vermelhas que se localizam preferencialmente no
tronco, braços e pernas e escamam, e podem se parecer com gotas de água
vermelha salpicada pelo corpo (PIVETTA et al., 2015).
O tratamento geralmente é tópico, também podendo se usar com
eficácia a fototerapia (FIGURA 5). Os casos mais leves podem desaparecer sem uso
de medicação. Ela pode evoluir e se tornar do tipo placa (ROMITI et al., 2009).
24
Figura 5: Psoríase Gutata. Fonte: http://www.centrodermatto.com.br/cat-dicas-novidades/entendendo-psoriase/
Psoríase pustulosa
É uma forma rara e severa de psoríase caracterizada pela presença de
pústulas estéreis, pois apenas cerca de 5% das pessoas apresentam esse caso
(FIGURA 6). Ela pode surgir por vários motivos, como uma espécie de complicação
relacionada à psoríase em placa, como resultado de excesso de medicamentos, ou
como um problema derivado da interrupção de um tratamento realizado com
frequência e de forma rotineira (YUGE et al., 2005).
Figura 6: Psoríase Pustulosa Fonte: http://www.centrodermatto.com.br/cat-dicas-novidades/entendendo-psoriase/
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Psoríase flexural ou inversa
Não é uma forma muito comum. As lesões são ligeiramente diferentes,
pois não se observa descamação, sendo caracterizada pelo seu brilho e localização
menos habitual como: axilas, em redor do ânus, entre os glúteos e por baixo dos
seios (FIGURA 7). Aparece como um vermelho forte, com manchas uniformes
nestas dobras da pele e, além disso, ela também pode causar rachaduras na pele,
pois essas regiões são mais úmidas e sujeitas a atrito, e por isso, as lesões estão
mais expostas à irritação (ROMITI et al., 2009).
Figura 7: Psoríase Inversa Fonte: http://www.centrodermatto.com.br/cat-dicas-novidades/entendendo-psoriase/
Psoríase eritrodérmica
É um tipo bem raro e representa uma forma severa de que apresenta
forte eritema, descamação, acompanhada de prurido intenso, espessamento de
pele, por vezes, dor (FIGURA 8). Ocorre um acometimento total ou superior a 90%
da superfície corporal e em consequência se verifica um comprometimento da
termorregulação, aumento da susceptibilidade a infecções gerais além de alterações
cardiocirculatórias e do equilíbrio hidroeletrolítico que pode levar a morte (ROMITI et
al., 2009).
26
Figura 8: Psoríase Eritrodérmica Fonte: http://www.centrodermatto.com.br/cat-dicas-novidades/entendendo-psoriase/
4.2 Manifestações associadas
Artrite psoriática
Ela aparece frequentemente com a psoríase vulgar onde ocorre o
envolvimento inflamatório das articulações, causando deformidades muitas vezes
permanentes, desse modo é fundamental um diagnóstico preciso e um tratamento
precoce. Ela se caracteriza por dor, rigidez e inchaço ao redor das articulações. A
artrite psoriática, geralmente, tem a possibilidade de ser tratada da mesma forma
que a artrite reumática (LIMA, 2011).
Ela afeta entre 25% a 34% de todos os pacientes com psoríase, sendo
igualmente incidente em ambos os sexos e se desenvolvendo preferencialmente
entre os 30 e os 55 anos de idade (FIGURA 9). Geralmente ela se desenvolve cerca
de 10 anos após a primeira manifestação de psoríase, 75% dos casos (SAMPAIO-
BARROS, 2007).
27
Figura 9: Artrite Psoriática Fonte: http://www.atlasdasaude.pt/publico/content/artrite-psoriatica
Envolvimento ungueal
Elas podem surgir associadas a qualquer outra forma de psoríase. As
alterações ungueais podem se caracterizar por depressões, descoloração,
hiperqueratose subungueal, estrias longitudinais, descolamento do leito ou mesmo
perda total da unha (FIGURA 10). Como envolve as unhas, modificando a aparência
estética das mãos, corresponde a um grande estigma, pois interfere com as relações
sociais do paciente (RODRIGUES e TEIXEIRA, 2011).
Figura 10: Psoríase ungueal Fonte: http://www.sbd.org.br/dermatologia/unhas/doencas-e-problemas/psoriase/94/
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4.3 Diagnósticos
Segundo a Portaria nº 1229 de 2013, o diagnóstico da psoríase é
basicamente clínico, porém, se necessário, pode recorre-se à histopatologia que é
característica e corrobora o diagnóstico clínico. O sintoma mais comum são as
manifestações na pele, à ocorrência de alterações ungueais e lesões no couro
cabeludo que podem auxiliar o diagnóstico, porém quadros atípicos e de dúvidas
diagnostica exigem biópsia e exame histopatológico para confirmar o diagnóstico
(ROMITI et al., 2009). De acordo com SBD (2012) “A melhor lesão a ser biopsiada é
pápula inicial ou placa em expansão. No último caso, a biópsia deve realizar-se na
borda, sem inclusão de área de pele sã perilesional”.
O diagnóstico da psoríase em geral é simples e se baseia no histórico do
paciente e sua manifestação clínica, já que há evidência de um forte componente
genético na doença. (SABBAG, 2006).
Os exames laboratoriais não têm grande utilidade, a não ser como auxiliar
no diagnóstico diferencial (Sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD, 2006). A
observação de características como bordas externas bem delimitadas ou com halo
esbranquiçado (sinal de Woronoff); escamas espessas e prateadas (sinal da vela);
inflamação; presença de pontos de sangramento após raspagem (sinal do orvalho
sangrante ou de Auspitz) são aspectos que ajudam no diagnóstico diferencial da
psoríase (CBEP, 2007).
A psoríase pertence ao grupo de doenças de pele chamadas eritêmato-
escamosas devido ás áreas avermelhadas que escamam, por isso mesmo o quadro
clínico da psoríase sendo bastante típico de outras doenças da pele pode apresentar
características semelhantes dificultando o diagnóstico. Dentre as doenças que
devem ser consideradas no momento do diagnóstico diferencial estão às dermatites
seborréica e de contato, eczemas, pitiríase rósea, sífilis secundária, micoses,
intoxicações, líquen simples crônico, parapsoríase retardando o diagnóstico
definitivo ou afetando sua evolução por uso inadequado de medicamentos
(RODRIGUES e TEXEIRA, 2011).
29
As variações clínicas da psoríase, de acordo com suas características,
podem assemelhar-se a diferentes patologias. A psoríase ungueal, por exemplo,
pode ser confundida com onicomicoses, mas o exame micológico direto e a cultura
para fungos podem encaminhar para um diagnóstico correto. A forma mais leve de
psoríase no couro cabeludo pode confundir-se com dermatite seborréica ou caspa. A
psoríase gutata aparenta quadros de alergias ou intoxicações. Já a psoríase
palmoplantar pode ser confundida com alergias ou micoses como as causadas por
Tineas. Doenças como neoplasias, dermatites atópica ou seborréica, quadros
infecciosos ou metabólicos podem ser confundidos com a psoríase eritrodérmica. Na
psoríase pustular generalizados sintomas como febre, mal-estar, fraqueza, calafrio e
taquicardia podem remeter a uma bacteremia (RODRIGUES e TEXEIRA, 2011).
O diagnóstico diferencial clínico deve ser realizado com eczemas,
micoses, lúpus cutâneos, líquen plano, micose fungoide, parapsoríase em placas,
pitiríase rubro pilar, pitiríase rósea, doença de Bowen e sífilis secundária (ROMITI et
al., 2009).
4.4 Comorbidades
É baixa a mortalidade diretamente relacionada com a psoríase, porém
algumas doenças ocorrem mais frequentemente em pacientes com psoríase, o que
acarreta uma diminuição qualidade de vida desses doentes (MENTER et al., 2009;
BOEHNCKE e SCHON, 2015).
A depressão é uma das comorbidades mais comuns em pacientes com
psoríase. Alguns fatores que contribuem para o desenvolvimento da depressão são
as manifestações típicas da doença como o prurido intenso, sangramento,
escamação, envolvimento ungueal, problemas subsequentes aos tratamentos, o
aparecimento de artrite psoriática e problemas de baixa autoestima (MENTER et al.,
2009; BOEHNCKE e SCHON, 2015).
Nos pacientes com psoríase existe um aumento da incidência de
obesidade, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 e esteatose não alcoólica, sendo
estes fatores de risco cardiovasculares. O aumento das doenças cardiovasculares é
30
um achado transversal a vários estudos, e está tem um maior impacto na
mortalidade dos pacientes (GRTFFITHS e BARKER, 2007; BOLOGNIA et al., 2012).
O desenvolvimento de doenças oncológicas parecem aumentadas em
pacientes com psoríase, porém ainda não há um consenso se esse aumento
decorre apenas da terapêutica, tais como fototerapia e imunossupressores, ou se a
psoríase constitui um fator de risco independente para o desenvolvimento dessas
doenças (GRTFFITHS e BARKER, 2007; BOLOGNIA et al., 2012; BOEHNCKE e
SCHON; 2015).
Existem também outras doenças associadas à psoríase, como a doença
de Crohn, colite ulcerosa, sacroileíte, artrite reumatoide, espondilite anquilosante,
doença da tireoide autoimune e diabetes mellitus tipo 1 (BOEHNCKE e SCHON,
2015; BOLOGNIA et al., 2012).
4.5 Qualidade de vida
A psoríase tem um importante impacto na qualidade de vida dos
pacientes. Há evidência de que o prejuízo físico e mental é comparável ou maior do
que o experimentado por pacientes de outras doenças crônicas, como câncer,
artrite, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, diabete melito e depressão
(RAPP et al., 1999). A psoríase é a dermatose, que mais estudos motivaram no
domínio da qualidade de vida de um doente (SCHMUTZ, 2003).
Além do prejuízo estético, a psoríase é um fator marcante a nível social
promovendo sentimentos de constrangimento e de rejeição social. Os pacientes
também convivem com a grande dificuldade no controle das lesões cutâneas e nos
sintomas associados às mesmas que, na maioria das vezes, são determinantes para
a realização das atividades laborais, e contextualização familiar e social. Contudo a
localização das lesões, como por exemplo, na face, cabeça e mãos é um fator
determinante para o bem-estar do paciente. Existem lesões que podem causar
desconforto e dor, na região palmoplantar e órgãos genitais, que influenciam ainda
mais na qualidade de vida (JESUS, 2010; SCHMUTZ, 2003).
31
5 TRATAMENTO
Hoje, existem vários tratamentos disponíveis para ajudar a prevenir a
progressão da psoríase. Eles, no entanto atuam aliviando os sintomas e deste modo
melhoram a qualidade de vida dos pacientes, mas infelizmente ainda não existe uma
cura. (CAMISA, 2003; MOREIRA e SOUZA, 2008).
O tratamento da psoríase é basicamente paliativo uma vez que ainda não
se conhece a uma cura. As abordagens terapêuticas tem o objetivo de tratar,
portanto, as lesões psoriáticas, controlar a doença, induzir remissão da mesma e
reduzir o número e a seriedade das recidivas, de forma a diminuir o impacto da
doença na qualidade de vida do paciente (MINHÓS e RODRIGUES, 2004;
RODRIGO et al., 2010).
A escolha do tratamento é adotada de acordo com as características de
cada paciente, em que se considera a idade, a extensão e intensidade da doença, a
forma clínica e localização das lesões, a sua duração e padrão evolutivo, o estado
geral do paciente, presença de comorbidades e também a capacidade e
disponibilidade do doente em aderir ao esquema terapêutico. Logo a abordagem
terapêutica deve ser individualizada, tendo em consideração que o aspecto clínico e
a cronicidade da psoríase interferem na qualidade de vida do indivíduo. Importa
ainda salientar que as terapêuticas utilizadas nesta patologia são dispendiosas, quer
pelo custo dos tratamentos e de eventuais internamentos, quer pelo número de
horas de trabalho perdidas (MINHÓS e RODRIGUES, 2004; RODRIGO et al., 2010).
5.1 Tratamento tópico
Os tratamentos tópicos são um pilar na terapêutica em pacientes com
psoríase. Podem ser usados isoladamente, especialmente em formas mais leve, ou
como coadjuvante nos tratamentos sistêmicos ou na fototerapia (BOEHNCKE e
SCHON, 2015; GOLDSMITH et al., 2012).
A administração tópica é realizada pela aplicação de uma formulação
farmacêutica na superfície corporal para tratar as lesões locais. As formulas
32
farmacêuticas utilizadas podem variar de soluções e suspensões, a cremes,
pomadas ou geles. Esta forma de tratamento tem a algumas vantagens, entre as
quais, se evita facilmente a metabolização hepática (KAZAKEVICH, 2011).
Emolientes e queratolíticos
A hidratação é primordial no tratamento da psoríase, mesmo que os
emolientes não interfiram na inflamação e não previna o desenvolvimento de novas
lesões, eles são eficazes no controle da escamação e prevenção de fissuras
(MACKIE, 2003).
Os emolientes e queratolíticos são usados como coadjuvantes, tendo a
função de maximizar os resultados terapêuticos de outros agentes tópicos. O seu
uso tem vantagens, pois promove o aumento da hidratação, facilita a remoção das
escamas, diminui o prurido e favorece a penetração cutânea de outros agentes
tópicos. (MINHÓS e RODRIGUES, 2004; RODRIGO et al., 2010).
O ácido salicílico é um agente queratolítico e é um dos medicamentos
tópicos mais usados na remoção das escamas das lesões, mesmo não exercendo
ação sobre o componente inflamatório, elimina as escamas resolvendo assim um
dos principais fatores de incomodo dos pacientes. (MINHÓS e RODRIGUES, 2004;
RODRIGO et al., 2010).
Corticosteroides
São os tópicos que demonstram efeitos rápidos e eficazes, com a melhora
das lesões em curto espaço de tempo. Está ação deve-se ao seu efeito anti-
inflamatório, imunossupressor e antimutagênico. Não obstante as suas vantagens,
na interrupção do tratamento geralmente ocorre o reaparecimento da psoríase,
sendo muitas vezes sob as formas mais graves e instáveis. Como apresentam com
frequência taquifilaxia os pacientes precisam intensificar suas aplicações. Logo a
corticoterapia tópica é utilizada cuidadosamente em situações selecionadas com
33
rígida vigilância médica e farmacêutica, devendo ser substituída em curto prazo por
outro método de tratamento (RODRIGO et al. 2010; MINHÓS e RODRIGUES, 2004).
Análogos da vitamina D3
Os análogos da vitamina D3 usados no tratamento tópico são: o calcitriol,
o calcipotriol e o tacalcitol que desempenham um importante papel no tratamento,
pois estimulam a diferenciação celular, inibição da proliferação e imunomodelação.
Com seu uso pode ocorrer irritação local e, tal como os corticosteroides tópicos, leva
a curtos períodos de remissão. Entretanto, quando utilizados de forma combinada ou
sequencial com os mesmos, permitem períodos de remissão maiores, sem o efeito
rebote que a monoterapia com corticosteroides induz (KURIAN e BARANKIN, 2011;
MARTINS, 2009).
Retinóides
De aplicação tópica o tazaroteno é um derivado da vitamina A, usado em
forma de gel na concentração de 0,05% e 0,1% que tem a sua ação na
normalização da proliferação celular e redução da inflamação. (LEBWOHL et al.,
2005). Entretanto tem estudos que demonstram ter uma eficácia inferior aos
análogos da vitamina D3 e tal como este não tem os efeitos adversos dos
corticosteroides podendo, no entanto, provocar irritação local, prurido, ardor e
eritema. Desse modo, são especialmente usados em combinação com
corticosteroides, pois essa coadjuvância além de potenciar os efeitos do tratamento,
diminui os efeitos colaterais indesejáveis de ambos (BOLOGNIA et al., 2012).
Antralina
Também é denominada cignolina ou ditranol é uma substância natural
derivada da casca da árvore da araroba (GOLDSMITH et al., 2012; BOLOGNIA et
al., 2012). Está exerce sua ação através de alterações na hiperproliferação,
queratinização e inflamação. Entretanto tem um efeito irritante na pele saudável ao
34
redor das lesões e com frequência apresenta uma coloração cinzento acastanhada
das áreas afetadas que podem durar por semanas após o tratamento, também
mancham as unhas, cabelo, roupas, lençóis e objetos pessoais do paciente
(RODRIGO et al. 2010; MINHÓS e RODRIGUES, 2004).
5.2 Terapia sistêmica
A terapia sistêmica geralmente é reservada para as formas mais graves,
extensas e refratárias da doença, quando se verifica resistência aos fármacos de
aplicação tópica (MENTER et al., 2009). O objetivo maior destes fármacos é induzir
remissão da doença, aliviar sintomas e melhorar a qualidade de vida dos doentes,
com o mínimo de efeitos adversos (WEINERG e LEBWOHL, 2014).
Existem vários fármacos, sendo que os mais prescritos são o metotrexato,
a ciclosporina e a acitretina. Porém, também se pode recorrer ao uso de
corticosteroides ao nível sistêmico. Como alternativas tem o hidroxiureia, azatioprina,
sulfassalazina, 6- tioguanina (LEBWOHL et al., 2005). Porém devido à sua menor
eficácia, ou efeitos adversos, são normalmente usados apenas quando todas as
hipóteses terapêuticas anteriores se mostraram infrutíferas (MACKIE, 2003;
MENTER et al., 2009; RODRIGO et al., 2010).
O metotrexato é um dos medicamentos mais antigos e mais usados no
tratamento sistêmico da psoríase. Ele é um antimetabolito análogo do ácido fólico,
que inibe competitivamente a enzima diidrofolato redutase, evitando assim a
redução do ácido diidrofólico a ácido tetraidrofólico. Em consequência não ocorre à
síntese do DNA E RNA. Apresenta um potente efeito anti-inflamatório,
antiproliferativa, assim como imunossupressor. A acitretina pertence à classe dos
retinoides derivados da vitamina A que começaram a ser usados na década de
1980, sendo responsável pela modulação da proliferação e diferenciação das células
da epiderme, possuindo ação anti-inflamatória. Ela pode ser utilizada em todos os
tipos de psoríase, mas obteve melhores resultados na forma pustulosa e
eritrodérmica. Já A ciclosporina é um imunossupressor que inibe a calcineurina, que
promove a primeira fase de ativação das células T, consequentemente ocorre
35
inibição de muitas citocinas inflamatórias (MENTER et al., 2009; CARRETERO et al.,
2010).
5.3 Fototerapia e Fotoquimioterapia
A ação benéfica da radiação ultravioleta (UV) sob a psoríase é
incontestável, sendo visível a melhoria das lesões com o uso dessa modalidade
terapêutica. A luz ultravioleta pode ser usada através de lâmpadas que emitem
radiação ultravioleta B ou A, ou isoladamente, fototerapia, ou em associação com
fármacos, fotoquimioterapia, denominada técnica PUVA (associação de um
psoraleno com radiação UVA). Na fototerapia UVB são utilizados aparelhos que
emitem ondas na faixa 311nm, ondas curtas, sendo mais efetivos que o UVB de
amplo espectro, já na fotoquimioterapia é usada ondas na faixa de 320nm a 340nm.
(RODRIGO et al., 2010; MINHÓS e RODRIGUES, 2004).
De acordo com SBD (2012), a psoríase,
[...] é uma das principais indicações da fototerapia, e todos os tipos podem ser tratados com essa metodologia. O mecanismo de ação se faz através da atividade antiproliferativa, anti-inflamatória e imunossupressora.
A técnica PUVA consiste na associação de um agente fotossensibilizante
oral, um psoraleno, seguido, aproximadamente 2h depois, de exposição corporal a
radiação ultravioleta na gama UVA. Alguns estudos afirmam que em termos de
eficácia, a PUVA apresenta melhores resultados que os UVB e, também, é muito
benéfica em pacientes com artrite psoriática. Porém tem desvantagens como seu
efeito fototóxico e a sua associação a carcinomas de pele (LAPOLLA et al., 2011).
Mesmo com seus benefícios, este tratamento pode causar: irritação
cutânea, fotoenvelhecimento e está associado ao cancro de pele (LEWOHL et al.,
2005).
36
5.4 Terapias combinadas
A escolha da terapêutica focaliza não apenas a pele mais também as
comorbidades, estado emocional, ou seja, as variáveis para se desenvolver um
regime terapêutico adequado e individualizado para cada paciente. A abordagem
deve se individualizado levando em consideração o impacto na qualidade de vida, os
prováveis benefícios e os potenciais efeitos colaterais. A terapia combinada tem
como meta a melhora clínica e possível redução dos efeitos colaterais (BOLOGNIA,
et al., 2012).
Alguns pacientes com formas graves de psoríase ou refratárias aos
tratamentos convencionais, necessitam de uma terapia em associação com vários
agentes para terem um melhor resultado. As combinações não devem apresentar
toxicidade aditiva e as doses utilizadas são inferiores às usadas em monoterapia,
permitindo um reforço da eficácia com menos efeitos adversos. São utilizados em
combinação, sequencialmente e/ou rotativamente, a fototerapia, alguns tratamentos
tópicos, os fármacos de utilização sistêmica, como: retinóides + UVB, retinoides +
PUVA, metotrexato + UVB, metotrexato + ciclosporina, entre outros (MINHÓS e
RODRIGUES, 2004; RODRIGO et al., 2010).
Como os estudos e dados clínicos são realizados levando em
consideração um único agente, torna-se difícil à obtenção de dados com terapias
combinadas principalmente porque sua abordagem é individualizada segundo os
critérios médicos, porém na prática o tratamento combinado é necessário à maioria
dos pacientes (BOLOGNIA, et al., 2012).
37
6 NOVAS TERAPIAS
Ainda não foi encontrada uma cura para a psoríase, porém nos últimos
anos têm ocorrido grandes avanços na compreensão da fisiopatogenia da psoríase,
evidenciando o papel essencial do sistema imunitário no desenvolvimento e
manutenção da doença. O conhecimento mais profundo da imunopatogenia da
psoríase possibilitou o desenvolvimento de novas terapêuticas direcionadas para
alvos específicos na cascata inflamatória responsável pela manifestação da doença.
Esses novos conhecimentos proporcionou o desenvolvimento de fármacos
biológicos que são constituídos por moléculas produzidas por organismos vivos,
através de biotecnologia recombinante, sendo capazes de alterar ou bloquear
etapas imunológicas específicas intervenientes na patogênese da psoríase
(DIAMANTINO e FERREIRA, 2011; PINTO e FILIPE, 2012; TORRES et al., 2010).
Embora considerado uma terapêutica recente, os fármacos biológicos
demonstraram eficácia no tratamento nas formas de psoríase moderada a severa,
assim como no tratamento da artrite psoriática (RODRIGO et al., 2010; BOLOGNIA
et al., 2012; MANSOURI et al., 2013). Sendo considerada uma das opções
terapêuticas mais efetivas na indução de remissão e manutenção da doença, de
modo a devolver a função física, psíquica e uma melhoria da qualidade de vida dos
pacientes (WEINERG e LEBWOHL, 2014; GOLDSMITH et al., 2012).
Além da eficácia observada, estes fármacos tem como vantagem seu
perfil de segurança com a ausência de toxicidade em órgãos alvos, como rins e
fígado, característica dos tratamentos sistêmicos convencionais. Embora com seu
perfil de segurança, a ação dos fármacos biológicos sobre o sistema imune ocasiona
ações secundárias complexas que limitam o seu uso. O conhecimento da clínica
com estes novos fármacos é ainda relativamente limitada, sendo ainda
desconhecida a amplitude de efeitos colaterais em longo prazo, onde se destacam a
depressão imunitária e a potencial oncogenicidade. Sendo acrescido que essa
abordagem terapêutica tem um elevado custo (ZACHARIAE et al., 2004; RODRIGO
et al., 2010; PINTO e FILIPE, 2012).
38
Nas terapêuticas biológicas disponíveis para o tratamento da psoríase
temos os agentes biológicos o adalimumab, etanercept, infliximab, secuquinumabe e
o ustecinumab, aprovados pela (EMA) agência europeia de medicamentos. Sendo
que no Brasil esses biológicos são aprovados pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), porém não fazem parte do protocolo clínico e diretrizes
terapêuticas em psoríase (PCDT), onde se alega a sua não incorporação por falta de
evidências assim como o elevado custo. Assim foi considerada prematura a inclusão
dos fármacos biológicos na lista de medicamentos para tratamentos rotineiros de
psoríase fornecidos pelo Sistema único de saúde (SUS). Logo muitos pacientes
usam a via judicial para ter acesso aos medicamentos biológicos, ocasionando
distorções no planejamento dos gastos públicos gerando prejuízo a gestão pública.
Os agentes biológicos podem ser anticorpos monoclonais, proteínas de
fusão ou citocinas humanas recombinantes. O infliximab, adalimumab, secucinumab
e ustecinumab são exemplo de anticorpos monoclonais. O etanercept é uma
proteína de fusão produzida através de tecnologia de DNA recombinante (SBD,
2012).
Segundo a SBD (2012), os agentes biológicos agem segundo diferentes
estratégias:
Estratégia I: Depleção das células T e subconjuntos das células T.
Estratégia II: Bloquear a ativação das células T e/ou sua migração até o tecido
cutâneo.
Estratégia III: Desvio imune das células T e modificação do equilíbrio Th1/Th2.
Estratégia IV: Bloqueio das citocinas inflamatórias, entre elas o TNF-α.
Dessa forma eles bloqueiam, neutralizam ou antagonizam alvos
específicos do processo inflamatório. Agem apenas em um componente específico
do sistema imunológico.
O infliximab foi aprovado para o tratamento de psoríase em 2006, age se
ligando especificamente no TNFα, inibindo sua atividade funcional, sendo indicado
para psoríase articular e psoríase cutânea. Apresentando como efeitos colaterais
39
reações infusionais agudas ou tardias (hipersensibilidade), infecções, agravamento
de insuficiência cardíaca congestiva.
O adalimumab recebeu aprovação para o tratamento de psoríase em
2008, age ligando-se ao TNF bloqueando sua interação com receptores, sendo
indicado para psoríase articular e psoríase cutânea. Apresentou como efeitos
colaterais reação no local da injeção, infecções das via aéreas superiores.
O ustequinumabe recebeu aprovação para o tratamento de psoríase em
2009, age impedindo a participação de IL-12 e IL-23 na ativação das células
imunológicas, sendo indicado para psoríase cutânea. Apresentou como efeitos
colaterais infecções das via aéreas superiores e reativas infecções latentes.
O etanercept foi o primeiro agente biológico aprovado para o tratamento
de psoríase em 2004, age inibindo a ligação do TNFα e TNFβ a receptores,
impedindo respostas celulares, sendo indicado para psoríase articular e psoríase
cutânea. Apresentou como efeitos colaterais reação no local da injeção, infecções
das via aéreas superiores, agravamento de insuficiência cardíaca congestiva.
O Secucinumab é o agente biológico mais recente tendo sido aprovado
em 2015, age no IL-17A, cujo papel na defesa do organismo e autoimunidade é
significativo e sendo encontra elevado em lesões psoriática. Ele bloqueia as ações
desta IL, diminuindo a produção de citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias por
queratinócitos. Apresentando como efeitos colaterais mais comuns as infecções do
trato respiratório superior, nasofaringites, artralgias, eritema no local de injeção,
cefaleias, neutropenia, diarreia e prurido (ROMAN, et al, 2015).
40
7. CONCLUSÃO
A psoríase é uma doença crônica e complexa, ainda sendo foco de vários
estudos e pesquisas que buscam um maior conhecimento sobre a sua fisiopatologia,
como o de se descobrir um fármaco que revolucione o curso natural da doença. Ela
tem uma grande relevância na prática clínica por não haver uma cura definitiva e
também pelo impacto que provoca na qualidade de vida dos pacientes.
É uma doença inflamatória sistêmica crônica, com períodos de
agravamento intercalados por épocas de remissão de duração imprevisível,
apresentando várias manifestações clínicas que afetam a pele e articulações. Ela
frequentemente está associada à comorbidades importantes devido ao estado pró-
inflamatório constante em que se encontram estes pacientes.
Como o diagnóstico da psoríase é basicamente clínico, é primordial que
os profissionais de saúde estejam preparados, tendo um conhecimento profundo
desta patologia que possibilite identificar suas manifestações clínicas, de modo a
auxiliar com eficiência seus pacientes.
Mesmo não havendo uma cura definitiva existe um conjunto de
tratamentos eficazes para o controle da psoríase e o sucesso destes também
depende da adesão dos pacientes, por isso a informação e a educação dos
pacientes são fatores essenciais que fazem a diferença nos resultados clínicos.
O aumento do conhecimento das bases imunopatogênese da patologia
em associação à toxicidade provocada pelas terapêuticas clássicas conduziram ao
desenvolvimento de novas terapêuticas, principalmente biológicas, que são
direcionadas especificamente para as alterações imunopatogênicas da doença.
Estes fármacos são novos métodos de terapias que constituem importantes
aquisições para o tratamento da psoríase, sendo usados como alternativas aos
tratamentos convencionais.
A partir das informações obtidas na literatura fica claro que ainda existem
muitas questões a serem investigadas sobre a psoríase para que possam ser
encontradas elucidações para o seu desencadear, remissões e recidivas,
41
aperfeiçoando as terapias existentes e desenvolvendo outras que diminuam a
sintomatologia e aumentando os períodos de remissão da doença.
Considerando que a psoríase provoca em muitos casos estigmatização e
discriminação, de modo que ocorra um impacto negativo na qualidade de vida do
paciente, principalmente por desconhecimento da patologia pela sociedade, mais
ações de sensibilização deveriam ser realizadas para o esclarecimento da
população de forma a diminuir o sofrimento emocional desses pacientes.
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