Leishmanioses
Os tripanossomatídeos parasitas
Família Trypanosomatidae
Trypanosoma
T. brucei- Doença do Sono
- T. cruzi - Doença de Chagas
Phytomonas - parasitas de plantas
Gêneros Leishmania - leishmaniose cutânea e visceral
Leishmania
Família Trypanosomatidae
Gênero Leishmania
Sub-gêneros Leishmania Viannia
Mais de 30 espécies descritas
Ciclo de vida
Ciclo de vidaamastigota
promastigota
Hospedeiromamífero
inseto
picada picada
http://www.who.int/tdr/media/multimedia/lifecycle.htm
Vetor
A doença é transmitida por insetos flebotomíneos
(Phlebotomus spp., Lutzomyia spp.), que são pequenos e se reproduzem e vivem em solo úmido em áreas de matas ou florestas. A fêmea se alimenta de sangue de animais silvestres e/ou domésticos ou homens.
Phlebotomus spp. Lutzomyia spp.
“Mosquito palha”
Morfologia - promastigotas
Formas extracelulares, encontradas no intestino do inseto vetor.
inseto
Sofrem um processo de diferenciação celular durante a passagem pelo inseto, denominado metaciclogênese.
Ciclo de vida
amastigota
Hospedeiromamífero
picada
inseto
promastigota
promastigota metacíclico
picada
Hospedeiro mamífero
Reservatórios
Hospedeiromamífero
Hospedeiro acidental
HOMEMRoedores silvestres, marsupiais, canídeos
amastigota
Amastigotas presentes em macrófagos da pele, gânglios linfáticos, vísceras.
Morfologia - amastigotas
Formas intracelulares encontradas no hospedeiro mamífero. Multiplicam-se por divisão binária.
A célula hospedeira por excelência é o macrófago.
Mecanismo de infecção
O vetor ingere macrófagos infectados com o sangue ingerido
Os amastigotas são liberados no intestino do vetor e transformam-se em promastigotas procíclicos. Estes se reproduzem inicialmente por divisão binária e posteriormente se diferenciam em promastigotas metacíclicos.
O macrófago parasitado eventualmente se rompe, liberando amastigotas que passam a infectar outros macrófagos, circulantes ou teciduais.
O hospedeiro vertebrado se infecta pela picada do vetor.
Os promastigotas invadem macrófagos circulantes ou teciduais e se reproduzem como amastigotas.
Síndromes clínicas
Leishmaniose cutânea – L. braziliensis, L. amazonensis, L.
guyanensis
Leishmaniose cutâneo-difusa – L. amazonensis
Leishmaniose cutâneo-mucosa – L. braziliensis
Leishmaniose visceral – L. chagasi
Síndromes clínicas
Leishmaniose cutânea localizada: exclusivamente lesões cutáneas limitadas, ulcerosas ou não.
Leishmaniose cutâneo-mucosa: lessões ulcerosas destrutivas nas mucosas do nariz, boca e faringe
Leishmaniose cutâneo- difusa: formas diseminadas cutáneas, não ulcerosas que aparecem em individuos anérgicos.
Leishmaniose visceral: formas viscerais em que os parasitas apresentam acentuado tropismo pelo sistema FM do baço, fígado, tecidos linfóides e médula ósea.
Quadro clínico - forma cutânea localizada
L. (V.) braziliensis L. (V.) guyanensis L. (L.) amazonensisL. (L.) mexicana
Evolução clássica:
2-8 sem após infecção
1.Nódulo/Pápula no local infecção
2.Crosta central
3.Úlcera clássica
Quadro clínico - forma cutânea localizada
Reservatório: roedores silvestres, marsupiais (gambá), preguiça, tamanduá
L. (V.) braziliensis L. (V.) guyanensis L. (L.) amazonensisL. (L.) mexicana
Quadro clínico - forma cutânea
Reservatório: roedores silvestres, marsupiais (gambá), preguiça, tamanduá
L. (V.) braziliensis L. (V.) guyanensis L. (L.) amazonensisL. (L.) mexicana
Quadro clínico - forma cutânea difusa
Reservatório: roedores silvestres
L. (L.) amazonensis
- Anergia da resposta imune
- Disseminação da doença (lesões nodulares) e difícil tratamento
Quadro clínico - forma muco-cutânea
Reservatório: ? roedores silvestres
L. (V.) braziliensis
- Evolução pode ser concomitante a uma manifestação de LC ouaté vários anos após tratamentode LC
- Ulceração e erosão que destroemprogressivamente tecidos moles ecartilagens das cavidades oronasale faríngea.
Quadro clínico - forma muco-cutânea
L. (V.) braziliensis
Em geral, o acometimento inicial é de cornetos e septos nasais, faringe, pálato e úvula.
Posteriormente a doença pode se extender à epiglote, laringe e cordas vocais, o que caracteriza doença grave.
Quadro clínico - forma muco-cutânea
L. (V.) braziliensis
•Doença crônica, associada a considerável morbidade e estigma social.
•Tratamento é prolongado e tóxico.
Quadro clínico - forma visceral ou Calazar
L. (L.) chagasiL. donovaniL. infantum
No Brasil, crianças são grupo de risco.
QC: febre irregular, perda de peso acentuada, aumento de baço e fígado, e anemia.
No Velho Mundo – possível evolução como Pós Calazar dermal (PKDL) após o tratamento.
Quadro clínico - forma visceral
L. chagasiL. donovaniL. infantum
•Período de incubação pode variar de 10 dias a 24 meses, com média de 2 a 6 meses.
•Porém, somente uma parcela dos indivíduos infectados irão evoluir com sinais e sintomas da doença.
Forma visceral - reservatórios
L. chagasi
- Área urbana:canídeo é o reservatório principal (infecção é mais prevalente do que no homem)
- Ambientes silvestres: raposa e marsupiais foram encontrados infectados.
Forma visceral - vetor
L. chagasi
Vetores de Leishmaniose Visceral no Brasil:
Mosquito palha, birigui, tatuquira, etc..
-Lutzomyia longipalpis (NE, N, SE, CO), adaptado a ambientes sivestres, rurais e urbanos.
-Lutzomyia cruzi (Mato Grosso)
-Desenvolvimento do ovo – adulto é de ~ 30 – 40 dias
-Principal atividade: crepuscular e noturna
Epidemiologia
Leshmanioses:
zoonoses que envolvem diferentes espécies de Leishmania, hospedeiros invertebrados e hospedeiros vertebrados.
O homem é um hospedeiro acidental (exceto para L. donovani na India).
Doença de transmissão relacionada à proximidade de áreas de desmatamento, ou próximas a florestas.
Recentemente, tem se expandido para áreas urbanas, especialmente a doença visceral, ou calazar.
Epidemiologia
Hospedeiros invertebrados:
Mosquitos da família Psychodidae, subfamília Phlebotominae
Aproximadamente 30 espécies distribuidas nos géneros:
Lutzomyia e Psychodopigus (Novo Mundo)
Phlebotomus (leishmaniases da Europa, Asia e Africa)
Epidemiologia
Características gerais dos vectores de Leishmania:
Orden Diptera, Familia Phlebotominae: são hemimetabólicos.
Somente as fémeas são hematófagas quando vão pôr seus ovos.
O fazem no solo ou lugares úmidos das florestas, matas, bosques ou plantações.
As larvas se transformam em adultos em (aprox.) um mes.
As fémeas geralmente se alimentam de sangue de animais silvestres, mas algumas especies são antropófilas.
EpidemiologiaA distribuição geográfica das diferentes espécies de Leishmania está relacionada com a distribuição dos vectores.
Exemplo: L.(V.) brasiliensis no Brasil é transmitida por:Lutzomyia intermedia: ampla distribuição geográfica, hábitos semidomésticosLutzomyia pessoai: ampla distrubuição geográfica. Habitat selvagemLutzomyia wellcomei: presente fundamentalmente na região amazónica
L. (V.) amazonensis no Brasil é transmitida por Lu. Flaviscutellata
L. (V.) guyanensis é transmitida principalmente por Lu. Umbratilis
Lu. longipalpis é vector de LV em práticamente todos os focos investigados.
Paisagem - epidemiologia
Doença de transmissão relacionada à proximidade de áreas de desmatamento, ou próximas a florestas.
Recentemente, tem se expandido para áreas urbanas, especialmente a doença visceral, ou calazar.
Leishmaniose – Quadro Mundial
População sob risco: 350 milhõesDistribuição: 88 países em 4
continentes Prevalência: 12 milhões de casosMortes: 57.000/ anoAtuais situações de epidemia de LV e
LCCoinfecção Leishmania/HIV
Distribuição Geográfica da Leishmaniose Cutânea
1,5 milhão de casos novos por ano (CL, ML, DCL)
90% dos casos de leishmaniose cutânea ocorrem no Afeganistão, Brasil, Iran, Peru, Arábia Saudita e Síria. (100.000 casos em Kabul em 2002).
90% dos casos de leishmaniose mucocutânea ocorrem na Bolívia, Brasil and Peru;
Distribuição Geográfica da Leishmaniose Visceral
500.000 casos novos por ano (CL, ML, DCL)
Distribuição geográfica - leishmaniose visceral
90% dos casos em Bangladesh, Brasil, India, Nepal e Sudão.
Nos anos 90, 100.000 mortes no Sudão (dentre 300.000)
Leishmaniose Tegumentar (cutánea) no Brasil
•Número crescente de casos de Leishmaniasis Tegumentar Americana no Brasil (aumento real + melhoria da notificação)
•1980 – 4.560 casos
•1985 – 13.654 casos
•1990 – 24.753 casos
•1995 – 35.748 casos
•2000 – 33.439 casosFontes: Boletim Eletrônico Epidemiológico, LTA, ano 02, n.05, 2002, Min Saúde; MS/SVS, SES e SINAN
Leishmaniose Tegumentar no Brasil – Distribuição Geográfica
Doença de ampla distribuição no território nacional (N, NE, CO, SE)
Agentes: Leishmania braziliensis, L. guyanensis, L. amazonensis
Causam doença Cutânea, Muco-cutânea e forma cutânea difusa
Fonte: Boletim Eletrônico Epidemiológico, LTA, ano 02, n.05, 2002, Min Saúde
Fonte: Manual de Vigilância e Controle da LV, Min Saúde
LV no Brasil – Incidência Anual
•66% dos casos registrados na Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí
•Últimos 10 anos, média de 3.156 casos novos/ano
•Incidência= 2/100.000 hab, ~ 6% evoluem a óbito
•Pop de risco: 54,4% casos em menores de 10 anos (desnutrição, imun celular)
LV no Brasil – Distribuição Geográfica
Fonte: Manual de Vigilância e Controle da LV, Min Saúde
•Distribuição ampla: N, NE, SE, CO
•Região NE: 90% década 90 para 77% anos 2000
•Urbanização da LV (surtos RJ, BH, Araçatuba, Natal, São Luís, Santarém, etc..)
Distribuição geográfica – leishmaniose visceral / AIDS
http://www.who.int/emc-documents/surveillance/docs/whocdscsrisr2001.html
Número de casos de AIDS
Número de casos de co-infecção AIDS/leishmaniose
Europa – 1990 - 1998
Mecanismos de evasão
As moléculas de superfície mais abundantes do promastigota são um glicolípide- LPG, e uma glicoproteína com função de protease - gp63.
O LPG é modificado durante a metaciclogênese, facilitando a migração do promastigota para o esôfago.
As modificações no LPG também estão relacionadas à resistência à lise por complemento que os promastigotas metacíclicos apresentam, quando injetados no hospedeiro mamífero.
Mecanismos de evasão
multiplicação no intestino – aderência - procíclico
“livre” para o próximo hospedeiro - metacíclico
Mecanismos de evasão
LPG e complemento
mecanismos de defesa inata…
complexo de lise
Mecanismos de evasão
“chegando em casa…” - o macrófago!
inibição do burst respiratório
Interação com receptor C3bi via complemento e gp63
burst
Fusão com lisossomos: gp63 é uma protease
LPG e outros GL induzem a produção de TGF- e IL-10 E… inibem a produção de NO.
“arrumando a casa”... o vacúolo parasitóforo
Doença
Resposta imune
1- Celular
Macrófago infectado
Ativação do “burst respiratório” e produção de NOApresentação de antígenos na superfície
Linfócitos imunesTh1 (IL2, IFN)
Th2 (IL4, IL5)
Ausência de ativação de macrófagos
A resposta protetora primária contra leishmaniose é mediada por células.
• Pacientes com L Cutânea – forte DTH, resposta proliferativa in vitro
• Pacientes com L Difusa – ausência de resposta celular e proliferação descontrolada de parasitas e lesões
• Pacientes com L Mucosa – hiper-reatividade da resposta celular
• Pacientes com L Visceral Aguda – não apresentam DTH e proliferação in vitro. Porém, este quadro é revertido após o tratamento.
Resposta imune
Th1Th2
Resposta imune do tipo 1, baixos Resposta imune do tipo 1, baixos títulos de Ac e ampla linfoproliferaçãotítulos de Ac e ampla linfoproliferação
Th2Th1
Resposta imune do tipo 2, Infecção progressiva, Infecção progressiva, Ac altos, RI deficiente ou anérgicaAc altos, RI deficiente ou anérgica
Diagnóstico Parasitológico
1- Identificação de amastigotas do parasita:• LC – biópsia ou raspado de lesão de pele• LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos.
•pesquisa direta – ainda o mais utilizado, fatores influenciam sensibilidade..
•cultura (meio NNN/LIT) – 5 dias a 4 semanas para o diagnóstico.
•inoculação de animais – não é muito útil para dx de rotina, 1-3m.
SENSIBILIDADE :
ESPECIFICIDADE: (gênero)
(variável)
Diagnóstico parasitológico
2- Identificação de amastigotas do parasita: • LC – biópsia ou raspado de lesão de pele• LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos.
SENSIBILIDADE :
ESPECIFICIDADE:
pesquisa direta DNA (PCR)
Isoenzimas (gold std espécies)anticorpos monoclonais
cultura
Diagnóstico Imunológico
3- Imunodiagnóstico
- Reação de Montenegro (aindamuito útil para LC)
SENSIBILIDADE :
ESPECIFICIDADE: (gênero, reaçõescruzadas)
(calazar)
- Sorologia (imunofluorescênciaindireta ou ELISA)
Diagnóstico
Métodos diretos: deteção do agente etiológico
Vantagens: permite a identificação do agente etiológico. Alta especificidade.
Desvantagens: as técnicas envolvidas geralmente requerem maior infraestrutura. Pode ser demorado (até várias semanas de incubação). Dificuldades para serem aplicados em campo. Alto custo.
Técnicas: observação de amostras e biopsias, cultura do organismo. PCR convencional e quantitativa
Diagnóstico
Métodos indiretos: deteção de sinais que permitem inferir a presença do agente etiológico
Vantagens: alta sensibilidade, técnicas fácilmente adaptáveis para serem aplicados a campo. Baixo custo.
Desvantagens: geralmente baixa especificidade. Não permitem a identificação de cepas, subespécies e espécies.
Técnicas: técnicas sorológicas em geral, como ELISA, IFI, fixação de complemento, aglutinação direta ou indireta. No caso específico das leishmanioses cutânea, intradermoreação de Montenegro.
Diagnóstico parasitológico
1- Identificação de amastigotas do parasita:• LC – biópsia ou raspado de lesão de pele• LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos.
•pesquisa direta – ainda o mais utilizado, fatores influenciam sensibilidade..
•cultura (meio NNN/LIT) – 5 dias a 4 semanas para o diagnóstico.
•inoculação de animais – não é muito útil para dx de rotina, 1-3m.
SENSIBILIDADE :
ESPECIFICIDADE: (gênero)
(variável)
Diagnóstico parasitológico
2- Identificação de amastigotas do parasita: • LC – biópsia ou raspado de lesão de pele• LV - aspirado de medula óssea, baço, fígado ou linfonodos.
SENSIBILIDADE :
ESPECIFICIDADE:
pesquisa direta DNA (PCR)
Isoenzimas (gold std espécies)anticorpos monoclonais
cultura
Diagnóstico Imunológico
3- Imunodiagnóstico
- Reação de Montenegro (aindamuito útil para LC)
SENSIBILIDADE :
ESPECIFICIDADE: (gênero, reaçõescruzadas)
(calazar)
-Sorologia (imunofluorescênciaindireta ou ELISA) -(é insatisfatória: pouca especificidade) -Calazar: pode ser negativa.
Diagnóstico na vigência de AIDS
Lesoes atípicas portanto a clinica não e de valor diagnostico.
Diagnóstico laboratorial.
Terapêutica
antimoniais pentavalentes - Glucantime, Pentostam (1a escolha)
anfotericina B (2a escolha)
pentamidina
TOXICIDADE
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
RESISTÊNCIA
Terapêutica - mecanismos de ação
Perspectivas:
- antimoniais ou anfotericina em lipossomos
- interferon (LV)
- miltefosine (via oral) – já registrado na Índia
- paramomicina (IM, tópica)
- Combinação de drogas ou imunoquimioterapia para evitar Resist.
antimoniais pentavalentes (Glucantime, Pentostam) - inibem a via glicolítica e a oxidação de ácidos graxos.
anfotericina B - altera síntese de fosfolípides de membrana
pentamidina - altera a estrutura do cinetoplasto e síntese de poliaminas.
Profilaxia
Controle do vetor
RESERVATÓRIOS
PACIENTES
Controle do hospedeiro mamífero
Profilaxia
Controle do vetor
- construção de moradias distantes da mata
Problemas: o vetor não é domiciliar, é capaz de desenvolver resistência aos inseticidas. Os inseticidas apresentam efeito residual curto.
- telas de proteção
- repelentes.
Profilaxia
RESERVATÓRIOS - eliminação dos reservatórios domésticos
PACIENTES - tratamento
Controle do hospedeiro mamíferoProblemas: - os reservatórios selvagens não podem ser “eliminados”;- o tratamento é longo, existem efeitos colaterais, muitos pacientes não têm acesso ao tratamento.
VACINA
ObjetivosReduzir a incidência da doença tão rápido quanto possível a um nível no qual cada país possa integrar atividades de controle e vigilância às suas atividades gerais de promoção de saúde.
Para atingir essa meta, a OMS propõe os seguintes objetivos:
- Facilitar o diagnóstico precoce e tratamento;
- Controlar a população de vetores através de borrifação de inseticidas com ação residual nas casas e uso de mosquiteiros impregnados com inseticida;
- promover educação e produzir materiais para treinamento;
- detectar e conter epidemias em seus estágios iniciais;
- facilitar o diagnóstico precoce e tratamento eficaz das co-infecções Leishmania/HIV.
VACINA
OMS - Programa de Vigilância e
Controle de Leishmaniose
Profilaxia
VACINAS
- No começo deste século, utilizava-se inoculação de fragmentos de lesão em áreas do corpo não expostas (Rússia, Europa Oriental; L. major).
Em fase de desenvolvimento:- Parasitas vivos, recombinantes.- Bacterias ou vírus recombinantes (Salmonella-gp63; Vaccinia-gp46).-Subunidades definidas (gp63 recombinante; peptídeos sintéticos).- Vacinas de DNA
- Parasitas mortos, com ou sem BCG: vacina atualmente sendo submetida a testes clínicos (L. amazonensis, Brasil; L.
major, Sudão).