Leucemia linfoblástica aguda
Dra. Claudia Norambuena M.
• Programa infantil nacional de drogas antineoplásicas: PINDA
VIÑA DEL MAR QUILLOTA
VALPARAISO
SANTIAGO
CONCEPCION
LAS HIGUERAS
VALDIVIA
•ROBERTO DEL RIO •SAN JUAN DE DIOS •SAN BORJA ARRIARAN •SOTERO DEL RIO •EXCEQUIEL GONZALEZ CORTES •LUIS CALVO MACKENNA
TALCAParcial para Leucemias y Linfomas
RED CENTROSRED CENTROS
PROGRAMA NACIONALPROGRAMA NACIONALDROGAS ANTINEOPLASICAS INFANTIL DROGAS ANTINEOPLASICAS INFANTIL
PINDAPINDA
TEMUCO
Definición
• CONSECUENCIA DE PROLIFERACIÓN CLONAL INCONTROLADA DE CELULAS PROGENITORAS LINFOIDES INMADURAS, BLOQUEADAS EN UN PUNTO DE SU DIFERENCIACIÓN.
• Se define como la presencia de 25% o más de blastos linfoides en Médula Osea.
Patogenia
• ORIGEN: Acumulación de alteraciones genéticas en una célula madre.– Constitucionales – Adquiridas por mutación somática
– Alteración del proceso de apoptosis.
Patogenia
• Asociada a defectos congénitos: – Sd. Down, Anemia Fanconi, Sd. Bloom,
mutaciones gen p53.– Riesgo aumenta cuatro veces en hermanos.
• No se ha demostrado en forma concluyente la relación entre LLA y exposición a radiación, nitritos, pesticidas.
• ¿Virus in utero?
Patogenia
Factores genéticos
Factores ambientales
Factoresinmunológicos
LLA
Patogenia
Médula Osea
SangrePeriférica
Ganglios
Otros tejidos
BazoHígado
Epidemiología
• 90% de las leucemias son agudas.
• 80% de ellas son linfoblásticas.
• Incidencia en aumento, pero mortalidad en descenso (1,4 a 0,5 por 100.000 casos).
• Protocolo Nacional: – SLE 80% a 4,6 años.– Bajo 85%; Medio 80%; Alto 57%.
Presentación clínica
• Sindrome anémico.• Sindrome hemorragíparo.• Sindrome febril.• Sindrome tumoral: por infiltración
Hepatomegalia EsplenomegaliaAdenopatías GónadasSNC MediastinoNefromegalia Oseo
Presentación laboratorio
• Hemograma:
– Pancitopenia, bicitopenia, (anemia, leucocitosis o leucopenia, trombocitopenia).
– Linfoblastos en frotis.
Blastos sangre periférica
Diagnóstico : Mielograma
• MorfologíaFAB: LLA L1
Diagnóstico: Mielograma
• Morfología
FAB: LLA L2
Diagnóstico: Mielograma
• Morfología
FAB: LLA L3
Diagnóstico: Mielograma
• Tinciones:
Peroxidasa
Diagnóstico: Mielograma
• Inmunofenotipo: Citometría de flujo– Medida simultánea de múltiples características
físicas de una célula.– Permite seleccionar y estudiar subpoblaciones
celulares. (clones)– Detección de antígenos de superficie y
citoplasma celular a través de la unión a anticuerpos monoclonales específicos marcados.
Diagnóstico: Mielograma
– B 85% Estado madurativo da factor pronóstico. Común: 65-70% de los casos, mejor pronóstico.
– T 15% Predominio en varones, mayor edad media, masa mediastínica, hiperleucocitosis, SNC. Pronóstico algo menor que en LLA estirpe B.
Diagnóstico: Mielograma
• Indice de DNA: Determinación del contenido de DNA en células leucémicas.
Contenido DNA linfoblastos
Contenido DNA linfocitos
Mejor pronóstico: entre 1.16-1.6
Diagnóstico: Mielograma
• Citogenética:– N° de cromosomas:
• Hiperdiploide 47-50• Hiperdiploide > 50 Mejor pronóstico
• Diploide 46• Pseudodiploide: 46 con cambios estructurales o
numéricos• Hipodiploide < 46 Peor pronóstico
Diagnóstico: Mielograma
• Citogenética:– Traslocaciones recíprocas: (1:19); (9:22);
(4:11); (8:14)– Deleciones o traslocaciones no balanceadas.
Tras: Activan protooncogenes u producen fusión de elementos genéticos.
Del: Pérdida de función de gen supresor.
Diagnóstico: Mielograma
• Phi (+):
t(9;22)(q34;q11)
Diagnóstico: Mielograma
• Estudio Molecular:– Alteraciones cromosómicas causan fusión
molecular de genes (ej: bcr-abl), produciendo proteínas con capacidad de inducir tumores. (p210).
Seguimiento: Mielograma
• Se repite a través del tiempo, en días predeterminados: factor pronóstico.
• Enfermedad residual mínima.– Mayor sensibilidad que la citomorfología– Protocolos nacionales en vías de incluirla: valor
pronóstico– Se emplea inmunofenotipo, citogenética, estudio
molecular.
Leucemia linfoblástica aguda
• Compromiso sistémico• Evaluar complicaciones y urgencias
oncológicas: Sindrome de lisis tumoral (Insuficiencia renal); neutropenia febril; Sindrome vena cava superior; obstrucción de vía aérea.
• Estratificar según riesgo• Iniciar lo antes posible tratamiento
Compromiso sistémico
• Compromiso de SNC:– LCR con 5 o más de leucocitos y blastos al
frotis.– Déficit de nervio craneal aunque LCR y TAC
sean normales.
– Presencia de masa tumoral en TAC aunque LCR sea normal.
Compromiso sistémico
• Masa mediastínica
• Compromiso visceral: – hígado, – bazo, – riñones
• Compromiso testicular
Estudio inicial
• Estudio al ingreso:– Hemograma– Mielograma– Estudio LCR: citoquímico, citológico– Rx de tórax– Ecografía abdominal
– Perfil bioquímico, ácido úrico, ELP
Estudio inicial
– Pruebas de coagulación.
– Exámenes pretranfusionales.– Evaluación cardiológica con ECG y
ecocardiograma.– Audiometría.– Evaluación dental.– Evaluación psicológica.
Complicaciones
• Prevención de lisis tumoral:– Hiperhidratación alcalinizante.– Allopurinol.
• Compresión de vía aérea, sindrome de vena cava superior, por masa mediastínica:– Prednisona.
Complicaciones
• Neutropenia febril:– Buscar foco clínico y laboratorio– Terapia antibiótica de amplio espectro.
• Terapia transfusional:– GR, plaquetas
• Tratamiento hemorragias:– Trombocitopenia, CID, ojo LMA– PFC, crioprecipitado (horario).
Estratificación según riesgo
• Bajo: – Edad entre 1 y 6 años.– Leucocitos bajo 20.000 al diagnóstico.– Sin compromiso inicial de SNC ni testicular.– Leucemia no T (actualmente en revisión).– Buena respuesta a prednisona: blastos menor de 1000
en hemograma octavo día.
– Blastos menor a 5% en mielograma día 33 (día 15)– Sin t(9:22) o t(4:11).
Estratificación según riesgo
• Medio:– Edad: menor a 1 año o mayor de 6 años.– Leucocitos mayor o igual a 20.000 al ingreso.– Compromiso inicial de SNC o testicular.– Buen respondedor a prednisona.– Blastos menor a 5% en MO día 33.– Sin t(9:22) o t(4:11).
Estratificación según riesgo
• Alto:– Mal respondedor a prednisona.– Sin remisión día 33.– Con t(9:22) o t(4:11).
Tratamiento
• Inducción: Objetivo lograr remisión.– Corticoides, Vincristina, Antraciclinas y L
Asparaginasa.
• Consolidación/Intensificación: Objetivo mayor reducción de masa tumoral, especialmente blastos resistentes. (SNC y testicular).
Tratamiento
• Profilaxis y Tratamiento SNC:– Objetivo: Disminuir frecuencia de recaída SNC.– Metrotexato intratecal, solo o asociado a
ARA - C y corticoides.
– Radioterapia craneana para pacientes con compromiso SNC y riesgo alto.
Tratamiento
• Mantención: Objetivo erradicar la enfermedad subclínica y con esto disminuir riesgo de recidiva.
– Tratamiento largo, basado en crecimiento celular lento.
– Completa 2 años tratamiento total
Tratamiento
• Trasplante de Médula ósea:– Alto riesgo
• especialmente los portadores de cromosoma Phi: t(9:22), t (4:11).
– Refractarios a corticoides• Asociado a inmunofenotipo T, Hiperleucocitosis mayor de
100.000
– Recaída durante tratamiento.• Ramas S3 y S4 ( recaídas precoces y muy precoces).
Secuelas tratamiento
• Recaen el 30%: medular, extramedular.
• Segundo tumor.– Riesgo estimado de 2,5% a los 15 años del dg.– Muy mal pronóstico.
– SNC, LMA, tu sólidos.
• Déficit neurológicos: Rt SNC.
• Endocrinas: Retraso crecimiento, obesidad, pubertad precoz en mujeres.
Secuelas tratamiento
• Alteraciones hepáticas, renales.
• Aspecto social y familiar
• Aspecto psicológico.