Manual de Reembolso 2015
SUMÁRIO
INSTRUÇÕES GERAIS ......................................................................................................................... 61.1 DESLIGAMENTO DO COLABORADOR ......................................................................................................... 7
1.2 PRAZO DE REEMBOLSO ..................................................................................................................................... 7
1.3 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA .......................................................................................... 7
1.4 NORMAS GERAIS ..................................................................................................................................................... 8
1.5 VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS ........................................................................................................... 8
1.6 AUXILIARES DE CIRURGIA ................................................................................................................................... 8
1.7 CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO ........................................................................................................................ 8
1.8 APLICAÇÃO ............................................................................................................................................................... 8
PROCEDIMENTOS ............................................................................................................................... 92.1 PROCEDIMENTOS GERAIS ................................................................................................................................... 9
2.1.1 Consultas ............................................................................................................................................................. 92.1.2 Visitas .................................................................................................................................................................... 92.1.3 Recém-Nascido .................................................................................................................................................. 92.1.4 Medicina Intensiva - UTI .................................................................................................................................. 9
2.2 PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS ........................................................................................................................ 102.2.1 Anestesiologia ..................................................................................................................................................... 10
Manual de ReembolsoMAPFRE SAÚDE
2.3 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS .............................................................................................................................. 112.3.1 Procedimentos Clínicos Ambulatoriais ......................................................................................................... 112.3.2 Procedimentos Clínicos Hospitalares ........................................................................................................... 11
2.4 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS ............................................................................................. 112.4.1 Peles e tecido celular subcutâneo / Anexos ................................................................................................ 112.4.2 Cabeça e pescoço ............................................................................................................................................. 122.4.3 Sistemas músculo-esquelético e articulações.............................................................................................. 122.4.4 Sistema cardiocirculatório .............................................................................................................................. 122.4.5 Hemodiálises de Curta e Longa Permanência ........................................................................................... 122.4.6 Hemodinâmicas - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapêuticos) ................................. 132.4.7 Miocárdios .......................................................................................................................................................... 132.4.8 Sistemas genital e reprodutor masculino .................................................................................................... 132.4.9 Sistemas genital e reprodutor feminino ...................................................................................................... 132.4.10 Sistema nervoso - Central e Periférico ..................................................................................................... 13
2.5 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ............................................................................132.5.1 Eletrofisiológicos / Mecânicos e Funcionais ................................................................................................132.5.2 Endoscópicos .....................................................................................................................................................132.5.3 Medicina laboratorial .......................................................................................................................................142.5.4 Medicina Transfusional .....................................................................................................................................142.5.5 Anatomias patológica e citopatológica .........................................................................................................152.5.6 Medicina Nuclear ..............................................................................................................................................162.5.7 Métodos diagnósticos e intervencionistas por imagem ...........................................................................162.5.8 Ultrassonografias ..............................................................................................................................................162.5.9 Tomografias Computadorizadas ....................................................................................................................172.5.10 Ressonância Magnética ..................................................................................................................................17
2.5.11 Radioterapia .....................................................................................................................................................17
COMPOSIÇÃO DE DIÁRIAS E TAXAS ........................................................................................... 183.1 CONCEITOS DE DIÁRIA CONVENCIONAL ................................................................................................. 18
3.2 DIÁRIAS DE ENFERMARIA, APARTAMENTO, BERÇÁRIO NORMAL DE RN E MATERNIDADE ..... 18
3.3 DIÁRIAS DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) / UNIDADE DE TERAPIA SEMI-INTENSIVA (UTSI) - ADULTO E PEDIÁTRICA ..................................................................................... 19
3.3.1 UTI adulto - Equipamentos ............................................................................................................................ 193.3.2 UTI pediátrica .................................................................................................................................................... 19
3.4 ITENS NÃO INCLUÍDOS NA COMPOSIÇÃO DAS DIÁRIAS CONVENCIONAIS ............................. 19
TAXAS CONVENCIONAIS ............................................................................................................... 194.1 TAXAS DE SALA DE CENTRO CIRÚRGICO ................................................................................................... 19
4.1.1 Conceitos ........................................................................................................................................................... 194.1.2 Inclusos ............................................................................................................................................................... 20
4.2 TAXAS DE SALA DE RECEPÇÃO DO RECÉM-NASCIDO. .......................................................................... 20
4.3 TAXAS DE SALA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICO. ......................................................................... 204.3.1 Conceitos ........................................................................................................................................................... 204.3.2 Inclusos ............................................................................................................................................................... 20
4.4 TAXAS DE SALA DE PEQUENA CIRURGIA (FORA DO CENTRO CIRÚRGICO). .............................. 21
4.5 TAXAS DE SALA DE OBSERVAÇÃO/REPOUSO (ATÉ 6 HORAS).............................................................. 21
4.6 TAXAS DE SALA DE GESSO. ................................................................................................................................. 21
4.7 TAXAS DE SALA DE HEMODINÂMICA. ........................................................................................................... 21
4.8 TAXAS DE SALA DE ENDOSCOPIA/COLONOSCOPIA. ............................................................................ 21
4.9 TAXAS DE SALA DE QUIMIOTERAPIA ............................................................................................................. 22
4.10 TAXAS DE PERMANÊNCIA EXTRA (HORA) ................................................................................................ 22
4.11 TAXAS DE SERVIÇOS ........................................................................................................................................... 22
4.12 TAXAS DE USO DE EQUIPAMENTOS ............................................................................................................. 22
4.13 REMOÇÕES ............................................................................................................................................................. 22
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS........................................................................... 23
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO.............................................................. 178
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INSTRUÇÕES GERAIS
As coberturas da presente Tabela estão de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde insti-tuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e ocorrerão conforme segmentação e contrato previamente negociado.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde poderá ser atualizado com inclusões ou exclusões, o que im-plicará na atualização desta Tabela sem necessidade de aviso prévio.
Esta tabela está dividida em capítulos e todos os procedimentos têm seus valores fixados em US (Unidade de Serviço).
O médico atendente deverá usar código(s) de serviço(s) relacionado(s) a sua respectiva especialidade.
Esta tabela foi elaborada atendendo a Instrução Normativa nº 38 de 13 de novembro de 2009 da Agência Na-cional de Saúde que dispõe sobre a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar.
Para conhecer detalhes sobre reembolso, entre em contato com a central MAPFRE Saúde.
O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de um ano para os serviços realizados no Brasil e de dois anos para os serviços realizados no Exterior, a contar da data da realização dos eventos cobertos.
Para solicitação do reembolso das despesas médicas e/ou hospitalares, serão necessários os seguintes docu-mentos/informações:
TIPO DE ATENDIMENTO DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
MÉDICOS E TERAPIAS
• Recibo original com nome do profissional, número da inscrição no Conselho de sua especialidade (CRM, CRP, CREFITO etc.), CPF (pes-soa física) ou CNPJ (pessoa jurídica).
• Para terapias, devem constar no recibo ou na nota fiscal original a quantidade e as datas de cada sessão realizada.
• Para fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, além dos do-cumentos acima, enviar solicitação médica com indicação, quantidade de sessões e CID (Código Internacional de Doenças).
CLÍNICAS, HOSPITAIS OU LABORATÓRIOS
• Nota fiscal original com nome da instituição, endereço e CNPJ.
• Especificar os serviços prestados com nomes e valores individuais.
• Enviar pedido e/ou encaminhamento médico (dos exames).
INTERNAÇÃO
• Nota fiscal original com nome da instituição, endereço e CNPJ.
• Demonstrativo de despesa, detalhando os procedimentos executa-dos, com os respectivos nomes e valores individuais.
• Descrição de materiais e medicamentos com valor unitário, se houver.
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CIRURGIA
• Recibo ou nota fiscal original com CPF (pessoa física) ou CNPJ (pes-soa jurídica).
• Relatório especificando os procedimentos executados, local, tipo de acomodação e período de internação.
• Composição da equipe cirúrgica com valores individuais e o número de inscrição de cada profissional no Conselho de sua especialidade (CRM e CRO). Caso os recibos/notas forem individuais, devem cons-tar CPF/CNPJ.
REMOÇÃO
• Nota fiscal original com nome da instituição, endereço e CNPJ.
• Na nota fiscal original deverá constar o total de quilômetros rodados, hospital de origem e destino, especificação do tipo de ambulância (UTI ou simples) e relatório do médico assistente justificando a ne-cessidade da remoção.
Os colaboradores poderão solicitar o reembolso preenchendo o Formulário de Reembolso de Despesas Médico-hospitalares disponível no Portal.
Os documentos podem ser entregues por carta registrada ou Sedex para Caixa Postal 1044- CEP 06326-970 - São Paulo - SP.
NOTA: os recibos/documentos também podem ser entregues em seu RH na Área de Benefícios. (Informe-se em seu RH).
A MAPFRE Saúde reserva-se o direito de efetuar a qualquer momento verificações ou pesquisa de caráter técnico ou administrativo, referente à documentação apresentada, bem como solicitar comprovantes de paga-mentos ou relatórios médicos dos profissionais assistentes para análise ou realização de perícia.
1.1 DESLIGAMENTO DO COLABORADOR
A solicitação de reembolso deverá ser realizada até 10 dias após a data da rescisão contratual com a empresa. Serão cobertos serviços concluídos até a data do desligamento.
1.2 PRAZO DE REEMBOLSO
Prazo de reembolso: 30 dias (desde que a documentação esteja completa).
1.3 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de 30% em seus portes nas seguintes eventualidades:
• No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
• Em qualquer horário aos domingos. Feriados e sábados após 12h;
• Os procedimentos médicos iniciados no período normal e concluído no período de urgência ou emergên-cia aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgência ou emergência.
Como solicitar
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1.4 NORMAS GERAIS
Os valores atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pré e pós operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 15 dias após o ato cirúrgico (visitas hospitalares, curativos, retirada de pontos, intercorrências e outras). Esgotado esse prazo, a valoração do acompanhamento passa a ser regida conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares ou para as consultas em con-sultório, quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial.
O acompanhamento pré-operatório será remunerado quando houver justificativa clínica associada à solicitação do cirurgião.
1.5 VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS
Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior valor, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.
Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao valor da cirurgia considerada principal, o equivalente a 70% do valor de cada um dos demais atos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.
Obedecem às normas anteriores as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%).
Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído o valor de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Tabela.
Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, ou seja, tempo cirúrgico, valorar-se-a não o somatório do conjunto, mas somente o ato principal.
1.6 AUXILIARES DE CIRURGIA
A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do valor do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares, desde que previsto na Tabela, respeitando o número de auxiliares de maior valor, quando realizado mais de um procedimento.
A valoração dos serviços prestados pelo instrumentador cirúrgico corresponderá a 10% do valor praticado pelo cirurgião quando o procedimento previr pelo menos um auxiliar e desde que não haja a participação deste.
1.7 CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO
Quando o paciente voluntariamente internar-se em acomodação hospitalar superior à contratada em seu plano de saúde, a valoração do procedimento será de acordo com a Tabela e o plano contratado. Valores acima do contratado deverão ser complementados por negociação entre o paciente e o médico ou entidade.
Para os planos superiores contratados, fica prevista valoração dos honorários médicos pelo múltiplo de US (Unidade de Serviço) do plano contratado, independentemente da acomodação do paciente.
1.8 APLICAÇÃO
Esta Tabela não expressa qualquer divisão por especialidade médica, havendo procedimentos mesclados em várias seções e realizados por várias especialidades. A abrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser definida por contrato com a Operadora ou pelas Sociedades de Especialidade e a Associação Médica Brasileira.
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PROCEDIMENTOS
2.1 PROCEDIMENTOS GERAIS
2.1.1 Consultas
Aos atendimentos realizados em pronto-socorro será aplicado o que consta no item 1 destas Instruções Gerais.
A consulta de oftalmologia padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático.
A consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica caracterizando, assim, um ato médico completo, concluído ou não num único período de tempo.
Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados e apreciados nesse período de tempo, este ato médico terá continuidade e finalização quando o paciente retornar com os exames solicitados, não devendo, portanto, neste caso, ser considerado como uma nova consulta.
Nos casos de tratamentos prolongados, quando há necessidade periódica de reavaliação e até modificações terapêuticas, as respectivas consultas poderão ser cobradas desde que justificadas e respeitando intervalo su-perior a 15 dias.
Entende-se por aconselhamento genético o ato médico de avaliação de cada caso e condutas cabíveis, incluindo todas as consultas do paciente e núcleo familiar para esclarecimento do diagnóstico e prognóstico.
2.1.2 Visitas
Quando os pacientes estiverem internados, os honorários médicos das áreas de Clínica Geral e Especializada serão cobrados por dia de internação e equivalerão a uma visita hospitalar. Será valorada de acordo com a Ta-bela, mais de uma visita hospitalar nos casos comprovadamente graves, naqueles cujo paciente exigir a presença constante ou avaliações repetidas do(s) médico(s) assistente(s), desde que haja justificativa técnica para o fato.
Para pacientes crônicos (de qualquer especialidade) caberá para o médico responsável pela assistência perma-nente ao paciente o equivalente a três visitas hospitalares por semana e por paciente internado.
2.1.3 Recém-nascido
Será obedecido o que consta no item cinco das Instruções Gerais.
Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nato deve ser considerado individualmente.
Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia, a remuneração será correspondente a uma visita hospitalar por dia até a alta.
Atendimento em sala de parto de recém-nascido a termo ou prematuro que necessita de manobras de reani-mação tem valorização prevista nesta Tabela.
2.1.4 Medicina Intensiva - UTI
Nos honorários indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiáli-se, implante de marcapasso e traqueostomia. Tais procedimentos serão valorados à parte, respeitados os valores desta Tabela.
Estão incluídos nos honorários do plantonista: intubação, monitorizações clínicas com ou sem auxílio de equipa-mentos, punção venosa (intracath), desfibrilação e cardioversão.
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Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão valo-rados considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados em prontuário.
Os honorários do intensivista não plantonista serão devidos desde que comprovada a sua participação e ne-cessidade por relatório médico.
2.2 PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS
2.2.1 Anestesiologia
O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração da técnica anestésica indicada, que compreende o acesso venoso, intubação traqueal (quando indicada), instalação de controles e equipamentos necessários à anestesia e administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos parâ-metros vitais, exceto nos casos em que haja indicação de seguimento em UTI.
Os atos anestésicos estão classificados de 0 a 7.
Porte Anestésico Valor em US
0 - Anestesia Local
1 - 175
2 - 250
3 - 370
4 - 500
5 - 750
6 - 1.100
7 - 1.600
O Porte anestésico “0” significa “NÃO PARTICIPAÇÃO DO ANESTESIOLOGISTA”.
Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos na presente Tabela, a remuneração deste especialista será equivalente ao estabelecido para o Porte 1.
Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos através do mesmo orifício natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da mesma cavidade anatômica, o Porte a ser atribuído ao trabalho do anestesiologista será o que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% dos demais atos praticados.
Quando uma ou mais equipes realizarem, durante o mesmo ato anestésico, procedimentos cirúrgicos diferentes, através de incisões distintas (exceto a complementar do ato principal) ou por orifício natural, os valores do anestesiologista serão de 100% para o ato de maior valor e 70% para os demais.
Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código específico na presente Tabela, os atos praticados pelo anestesiologista serão acrescidos de 70% do porte atribuído ao primeiro ato cirúrgico quando rea-lizado por diferentes vias de acesso e 50% do Porte no primeiro ato cirúrgico, quando realizado pela mesma incisão.
Para os procedimentos de Porte 7 ou para aqueles nos quais seja utilizada circulação extracorpórea ou procedi-mentos de neonatologia cirúrgica, o anestesista responsável poderá, mediante justificativa do médico assistente, solicitar a participação de um auxiliar (também anestesista) para o qual a remuneração prevista é de 30% dos honorários previstos para o(s) ato(s) realizado(s) pelo anestesista principal.
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Os honorários referentes à anestesiologia são exclusivamente pagos ao anestesista e não devem ser pagos a qualquer outra especialidade médica.
Na valoração dos Portes constantes desta Tabela incluem a anestesia geral, regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos, tanto em regime de internação como ambulatorial.
Os valores atribuídos aos atos do(s) anestesiologista(s) referem-se exclusivamente à intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, os referentes a agentes anestésicos, analgésicos, drogas, material descartável, equipamen-tos, cal sodada, oxigênio etc., empregados na realização do ato anestésico, assim como aluguel de equipamentos de controle e execução das anestesias.
Quando for necessária ou solicitada consulta com o anestesiologista, em consultório, previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará jus ao valor equivalente a uma consulta médica.
Nos procedimentos terapêuticos e diagnósticos com Porte anestésico associado a procedimento sem Porte anestésico, cabe a cobrança apenas do procedimento com Porte anestésico.
2.3 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
2.3.1 Procedimentos Clínicos Ambulatoriais
O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento psicomotor inclui a Terapia Ocupacio-nal, o Treino da Atividade da Vida Diária e a Terapia da Linguagem.
Os valores referentes às sessões de reabilitações e terapêuticas fisiátricas são devidos apenas quando realizados por fisiatras ou fisioterapeutas.
A remuneração prevista para as sessões de quimioterapia já contempla a visita hospitalar.
2.3.2 Procedimentos Clínicos Hospitalares
O acompanhamento pré-operatório será remunerado quando solicitado e justificado pelo cirurgião principal.
O acompanhamento clínico no pós-operatório de transplante renal ou transplante duplo rim-pâncreas, quando necessário, a valoração do ato médico corresponderá a uma visita hospitalar diária.
Os atos médicos praticados pelo anestesiologista serão valorados pelo Porte 1, quando houver necessidade da sua participação.
2.4 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
2.4.1 Peles e tecido celular subcutâneo/Anexos
Referentes a Queimaduras:
Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de superfície corpórea. No corpo humano existem onze UTs: cabeça e pescoço; cada um dos membros superiores; face anterior do tórax; face posterior do tórax; abdómen; nádegas (da cintura à raiz da coxa); cada uma das coxas; cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de 1%.
Face, pescoço, mão, axila, região inguinal, joelhos, genitais, assim como as regiões onde as lesões atingem estru-turas profundas (tendões, vasos e ossos, quando isoladas), cada um corresponde a duas UTs.
Os procedimentos que necessitem de revisões equivalem à metade do valor do procedimento anterior. Atos cirúrgicos complementares a um novo ato.
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2.4.2 Cabeça e pescoço
Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e traqueostomia.
2.4.3 Sistemas músculo-esquelético e articulações
Reimplantes e revascularizações dos membros: os honorários deste item incluem também outros procedi-mentos inerentes, além das microanastomoses vasculares, como as osteossínteses tenorrafias, neurorrafias e o tratamento de tegumento cutâneo.
Nos procedimentos ortopédicos e traumatológicos já está inclusa a primeira imobilização. Em se tratando de entorses, contusões e distensões musculares, a valoração do ato corresponderá à consulta acrescida da imobi-lização realizada.
Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponderá novo honorário.
Para o tratamento clínico em regime de internação, o honorário equivalerá a uma visita hospitalar.
Revisão de coto de amputação, equivale à metade do valor atribuído ao procedimento de amputação do mes-mo segmento, com direito a um auxiliar.
Os procedimentos extra-articulares poderão ser associados a qualquer procedimento ou associações de pro-cedimentos intra-articulares desta lista para conclusão em bom termo do ato médico-cirúrgico (retirada e transposições tendíneas, transposições osteocondrais).
2.4.4 Sistema Cardiocirculatório
Cirurgia Venosa
Classificação e graduação das doenças venosas (CEAP):
São indicados para tratamento cirúrgico os portadores de varizes de classificação clínica CEAP 2, 3, 4 e 5, sen-do classificado de acordo com o nível de comprometimento quanto à quantidade, disseminação em membros inferiores, variação de calibre (2 a 4 mm). Também são passíveis de tratamento cirúrgico as veias varicosas de classificação clínica CEAP 1.
Classe 0 - Não apresenta doença venosa
Classe 1 - Telengectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm)
Classe 2 - Veias varicosas (> 4 mm)
Classe 3 - Classe 2 + Edema
Classe 4 - Classe 3 + Pigmentação, eczema e lipodermoesclerose
Classe 5 - Classe 4 + Úlcera varicosa cicatrizada
Classe 6 - Úlcera varicosa aberta
2.4.5 Hemodiálises de Curta e Longa Permanência
O custo operacional inclui o uso do equipamento.
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2.4.6 Hemodinâmicas - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapêuticos)
As valorações correspondentes à taxa de sala, medicamentos, catéteres, contrastes e filmes serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes contratantes.
Quando realizados concomitantemente procedimentos diagnósticos, terapêuticos e diagnósticos/terapêuticos, para fins de valoração dos atos praticados, será observado o disposto no item 3 das Instruções Gerais.
2.4.7 Miocárdios
Nas cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC) são considerados atos integrantes da Cirurgia (inclusos ao procedimento principal), a instalação da CEC, a drenagem pericárdica e pleural, a colocação de catéter de monitorização intracavitário, a cardioversão elétrica, a instalação de marcapasso, a retirada de drenos, o cateterismo vesical e a punção de veia central.
Estão exclusos a dissecção venosa para catéter central e o cateterismo de artéria radial, observando-se o pre-visto nos itens 3.1 e 3.2 das Instruções Gerais.
Quando utilizado enxerto com veia ou artéria, este será considerado incluso no ato principal da revascularização.
2.4.8 Sistemas genital e reprodutor masculino
Próstata e vesículas seminais
A biópsia prostática, quando guiada por US, será valorada em código específico constante no capítulo de ultrassom.
2.4.9 Sistemas genital e reprodutor feminino
Partos e outros procedimentos obstétricos
Procedimentos que não preveem auxiliar não serão valorados para instrumentador.
2.4.10 Sistema nervoso - Central e Periférico
Outros procedimentos Invasivos
Bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares
Remunera-se apenas um especialista para os procedimentos, não cabendo honorários para anestesista e neu-rocirurgião concomitantemente.
2.5 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
2.5.1 Eletrofisiológicos/Mecânicos e Funcionais
Sistema Nervoso
A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulos.
2.5.2 Endoscópicos
A consulta realizada previamente a procedimentos endoscópicos, com a finalidade de avaliação clínica e con-sequentemente classificação de risco do paciente, está incluída nos valores respectivos de cada procedimento.
Porém, sempre que esta consulta contraindicar o procedimento endoscópico, o médico endoscopista fará jus
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ao valor da consulta.
Quando realizado dois ou mais exames diagnósticos por via endoscópica, cabe a valoração pela somatória dos exames.
Nos valores dos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos exames diagnósticos. Quan-do realizados exame(s) diagnóstico(s) associado(s) a procedimento(s) intervencionista(s) por endoscopia, a valoração destes atos corresponderá ao procedimento ou exame de maior valor, acrescido de 50% (mesma via) de cada um dos demais, desde que não haja um código específico para o conjunto.
Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimos em seus valores. Os valores e custos operacionais dos procedimentos endoscópicos dependentes de Rx não incluem os valores e custos operacio-nais da Radiologia.
Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva, não incluem os materiais (de uso único ou reutilizáveis) e me-dicamentos, que deverão ser ressarcidos, tomando-se como base as listagens de preços vigentes no mercado. Os custos operacionais referentes às Ecoendoscopias serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes.
Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao pre-visto no item 5 das Instruções Gerais, exceto ao custo operacional. Os atendimentos de urgência e emergência obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais.
Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista nos atos médicos endoscópicos diagnósticos e/ou endoscópico intervencionista, a valoração do ato anestésico corresponderá ao Porte 1.
2.5.3 Medicina laboratorial
Hematologia laboratorial
Nos procedimentos de Radioimunoensaio - IN VITRO, a valoração de custo operacional dos exames está inclu-sa, independentemente da técnica utilizada para sua realização.
2.5.4 Medicina Transfusional
O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos familiares, amigos do pacien-te beneficiado pela transfusão e pela comunidade em geral.
Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento, honorários médicos e procedimentos realizados.
Por processamento entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame médico, avaliação de hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador, além da determinação do grupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (como DU, se necessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade cole-tada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterápicos. Foi acrescido ao processamento o valor da taxa de bolsa plástica utilizada por hemocomponente, assim como os materiais descartáveis para aplicação.
Por procedimento entende-se todos os exames pré-transfusionais realizados como: determinação do grupo sanguíneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de utilização de materiais descartáveis para coleta de amostra.
As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenças regionais, serão valoradas de acordo com as necessidades, com códigos individualizados e fracionados para os casos de uso de componentes hemoterápicos.
O honorário médico atribuído ao ato médico transfusional refere-se à instalação do sangue e/ou seus com-ponentes no paciente sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e o auxílio no tratamento das reações adversas que possam ocorrer em decorrência da transfusão. Cabe um valor para cada unidade hemoterápica aplicada ou retirada (como em sangria terapêutica ou Plasmaférese Terapêutica Manual).
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2.5.5 Anatomias patológica e citopatológica
Procedimentos
O exame peroperatório restringe-se ao exame feito durante o ato cirúrgico, não incluindo o exame dos es-pécimes retirados no procedimento e enviados ao laboratório para exame em cortes de parafina. Estes serão valorados de acordo com os códigos pertinentes da Tabela.
O exame peroperatório com deslocamento do patologista é usado para exames peroperatórios quando o pa-tologista tiver que se deslocar de seu laboratório externo ao hospital. O exame de todo espécime está incluso neste valor, devendo ser reembolsado apenas uma vez o deslocamento e não por peça examinada.
As peças adicionais, quando existirem, serão valoradas nos códigos individuais, estando as margens inclusas nes-tes valores. Assim como no código anterior, não estão incluídos os procedimentos posteriores realizados em cortes de parafina.
Referente aos procedimentos de coleta por punção, o valor se refere a cada órgão/região. Exemplo: punções realizadas em diferentes quadrantes de mama ou lobos de tireóide, são consideradas punções distintas. A análise do material obtido será valorada pela quantidade de regiões independentemente do número de lâminas obtidas.
Biópsia refere-se à amostra única de tecido de órgão/lesão com finalidade diagnóstica, acondicionada isoladamen-te, é valorada individualmente. Múltiplos frascos enviados separadamente são remunerados por frasco processa-do, desde que discriminados serem de diferentes regiões. Múltiplos fragmentos colocados em um mesmo frasco, mas que tenham sido obtidos de regiões topográficas ou de lesões diferentes serão remuneradas individualmente.
O valor final do exame será obtido pelo valor do código, multiplicado pelo número de regiões topográficas ou lesões (identificadas pelo procedimento anatomopatológico, referidas na requisição médica ou informadas pelo paciente/familiar).
Cada revisão de lâmina deverá ser descrita e valorada individualmente, seguindo os princípios descritos para biópsias e peças cirúrgicas.
Fragmentos colhidos de mesma região topográfica de um mesmo órgão, colocados em um mesmo frasco remunera-se cada frasco contendo as múltiplas amostras.
Peça cirúrgica convencional ou simples é aquela resultante de intervenções com finalidade excisional, em geral não fragmentadas. Incluem as exéreses de cistos, ressecções cutâneas ou retalhos (fusos) cutâneos, pólipos, lin-fonodo isolado. Outros exemplos são: histerectomia simples (corpo e colo são remunerados separadamente), ressecções de baço, apêndice cecal, corneto nasal, hemorróidas, nódulo prostático isolado, nódulo mamário isolado, nódulo tumoral benigno, ovário, saco herniário, segmento ósseo, testículo, tonsila, tuba uterina, vesícula biliar etc. Nódulos tumorais múltiplos (mamários, prostáticos, miomatosos etc), são remunerados de acordo com o número de espécimes enviados, desde que não colocados em um mesmo frasco.
Peças cirúrgicas radicais ou complexas são espécimes resultantes de intervenções com finalidade diagnóstica/terapêutica incluindo-se avaliação prognóstica através de estadiamento. São exemplos: os produtos de cirurgias radicais, como amputação de pênis, colectomia, conização de colo uterino, enterectomia, esofagectomia, esva-ziamento ganglionar (monobloco isolado), exenteração de globo ocular, gastrectomia, histerectomia radical (por neoplasia), laringectomia, mastectomia, nefrectomia, orquiectomia, pneumectomia (ou lobectomia), prostatecto-mia, quadrantectomia mamária, retossigmoidectomia, segmento ósseo com neoplasia maligna, sigmoidectomia, tireoidectomia (ou lobectomia), vulvectomia etc. Também estão incluídas as ressecções cutâneas ampliadas (para melanoma ou para tumores cutâneos com mais de 3,0 cm); as ressecções de tumores volumosos (maiores de 7,0 cm); as ressecções de órgãos parenquimatosos, como segmentos pulmonares, hepáticos, renais, prostáticos etc.; a placenta (disco placentário), em caso de gemelares, cada placenta é remunerada de forma independente.
Peças cirúrgicas adicionais são espécimes secundários de uma peça cirúrgica complexa, enviada em monobloco, ou de um espécime de amputação, como por exemplo: 1) Estruturas vizinhas - ligamentos, cordões, ductos, segmentos e musculatura esquelética, epíplon, mesentério etc., sendo cada estrutura remunerada de forma independente; 2) Cordão umbilical e membranas de uma placenta. As margens cirúrgicas nos espécimes estão
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inclusas no código do procedimento até cinco margens.
Remunera-se grupo de linfonodos ou cadeias linfonodais (de até cinco linfonodos) de uma peça anatômica radical (independentemente de ser de mesmo órgão ou de órgãos diferentes).
2.5.6 Medicina Nuclear
Cardiovascular - in vivo
Nos procedimentos de Cintilografia por Esforço estão inclusos os exames em repouso.
Oncologia/Infectologia - in vivo
No PET-Oncológico está incluso custo operacional, acrescidos os valores de filme e radioinsumos.
Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos ou documentação calculados por índice atualizado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, ou listagem oficial de preços.
Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão reembolsados separadamente de acordo com listagem de preços atualizada ou Unidade de Radiofármaco do Colégio Brasileiro de Radiologia.
Medicamentos, guias e contrastes não constam nesta Tabela. Seu reembolso será efetuado à parte, de acordo com listagem de preços.
Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, a este será atribuído Porte 1.
2.5.7 Métodos diagnósticos e intervencionistas por imagem
Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especia-lista, serão valorados pelo Porte1.
Para cada exame está previsto documentação ou filmes calculados por índice atualizados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
Medicamentos, cateteres, guias e contrastes não constam desta Tabela. O reembolso será efetuado à parte, de acordo com listagem de preços.
ANGIOMEDULAR - previstos para seus valores a inclusão no máximo de 4 vasos para angiomedular cervical, 6 vasos para angiomedular torácica e 6 vasos para angiomedular tóraco-lombar.
Procedimentos múltiplos e sucessivos obedecerão o item 3 das Instruções Gerais e não serão valoradas as angiografias pré e pós procedimentos.
Angiografias por cateter incluem-se no máximo de 3 vasos, sendo limitadas a 3 vezes o código para o mesmo evento.
Quando realizadas angiografia diagnóstica e/ou radiologia intervencionista sucessivas, para fins de valoração dos atos médicos praticados, deve ser observado o disposto no item 3 das Instruções Gerais.
2.5.8 Ultrassonografias
Ultrassonografia intervencionista
Os contrastes serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem de preços acordada.
Os valores referentes ao reembolso para os exames com documentação ou filme de todos os órgãos exami-nados, seguem recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especia-lista, serão valorados pelo Porte 1.
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Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior valor em 100% e em 70% os demais exames realizados, aplicando-se esta regra aos custos operacionais.
Este critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que deverá ser remunerado integralmente.
Os procedimentos: próstata transretal inclui a próstata via abdominal (bexiga, próstata e vesículas seminais), não sendo remunerados concomitantemente, salvo quando justificados pelo médico solicitante e previamente au-torizados. Este critério se aplica também aos procedimentos US Transvaginal que inclui US pélvica ginecológica (bexiga, útero, ovário e anexo).
2.5.9 Tomografias Computadorizadas
Os contrastes serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem de preços acordada.
Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação seguem recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Tabela, em 70% do valor do custo o segundo e 50% cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que deverá ser remunerado inte-gralmente, porém custos operacionais serão percentuados em 100% o maior, 70% o segundo e 50% os demais.
Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especia-lista, serão valorados pelo Porte 1.
2.5.10 Ressonância Magnética
Os contrastes paramagnéticos serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem de preços acordada.
Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação seguem recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior valor em 100% do previsto nesta Tabela, em 80% do valor o segundo e 50% cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica ao valor do filme ou documentação, que deverão ser remunerados inte-gralmente, porém custos operacionais serão percentuados em 100% o maior, 70% o segundo e 50% os demais.
Para o estudo dinâmico por RM: acrescentar 50% ao valor do exame de base, exceto para o filme.
Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especia-lista, serão valorados pelo Porte I.
2.5.11 Radioterapia
Procedimentos/Técnicas de radioterapia externa (41202003)
Serão valorados separadamente: fontes radioativas, exames de imagem (Fluoroscopia, Tomografia Computado-rizada e Ressonância Magnética Nuclear).
Número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especia-lista, serão valorados pelo Porte I.
(*) 4.03.04.99-0 OBSERVAÇAO:
Referente aos códigos 4.03.04.70-1, 4.03.04.71-0, 4.03.04.72-8, 4.03.04.73-6 e 4.03.04.74-4. Para esclarecimento diagnóstico definitivo, poderá ser necessária a realização de marcadores adicionais, segundo o código 4.03.04.08-6, para cada marcador excedente.
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COMPOSIÇÃO DE DIÁRIAS E TAXAS
3.1 CONCEITOS DE DIÁRIA CONVENCIONAL
Diária hospitalar é a permanência de um paciente internado por um período indivisível de até 24 horas em uma instituição hospitalar.
A definição da hora de início/fim do período é de competência da instituição hospitalar.
3.2 DIÁRIAS DE ENFERMARIA, APARTAMENTO, BERÇÁRIO NORMAL DE RN E MATERNIDADE
As diárias convencionais são compostas por:
- Leito próprio (cama, berço);
- Troca de roupa de cama/banho do paciente e acompanhante (quando em apartamento ou enfermaria e paciente menor de 18 ou maior de 60 anos);
- Cuidados e materiais de uso na higiene e desinfecção ambiental;
- Preparo e administração da dieta do paciente de acordo com a prescrição médica, exceto dietas especiais (parenterais, enterais por sonda ou por stomias);
- Cuidados de enfermagem;
- Administração de medicamentos por todas as vias;
- Preparo, instalação e manutenção de venoclise e/ou aparelhos;
- Controle de sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura corporal);
- Controle de diurese e drenos nas 24 horas;
- Balanço hídrico: controle da quantidade e qualidade de líquidos recebidos e eliminados nas 24 horas;
- Verificação de peso;
- Curativos;
- Sondagens;
- Aspirações, inalações e nebulizações;
- Mudança de decúbito;
- Locomoção interna do paciente;
- Preparo do paciente para procedimentos médicos (enteroclisma, lavagem gástrica ou retal, tricotomia ou outros procedimentos correlatos) ou para exames subsidiários;
- Cuidados e higiene pessoal do paciente (corporal, oral e íntima - banho no leito e auxílio ao banho por aspersão);
- Preparo de corpo em caso de óbito;
- Acompanhamento e orientação nutricional no momento da alta;
- Transporte de equipamentos (Raio X, Eletrocardiógrafo, Ultrassom ou outros equipamentos) quando estes forem realizados no leito;
- Orientação geral na alta do paciente;
- Taxa administrativa, taxa de expediente ou de serviço;
- Monitorização do paciente.
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3.3 DIÁRIAS DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)/UNIDADE DE TERAPIA SEMI-INTENSIVA (UTSI) - ADULTO E PEDIÁTRICA
Todos os itens que compõem as diárias normais acrescido de:
3.3.1 UTI adulto - Equipamentos:
- Monitor cardíaco;
- Oxímetro de pulso;
- Nebulizador;
- Aspirador a vácuo (exceto o de aspiração contínua);
- Bomba de infusão;
- Respirador;
- Cardioversor/Desfibrilador;
- Monitor de PA não invasivo.
3.3.2 UTI pediátrica:
Equipamentos acima acrescidos de:
- Incubadora (isolete);
- Berço aquecido.
3.4 ITENS NÃO INCLUÍDOS NA COMPOSIÇÃO DAS DIÁRIAS CONVENCIONAIS
- Materiais de enfermagem esterilizados e descartáveis, medicamentos, sangue, hemoderivados e gases medicinais;
- Utilização de equipamentos e instrumental cirúrgico, exceto aqueles incluídos na composição das diárias especiais que serão cobrados de acordo com a tabela de taxas deste documento;
- Honorários médicos, exceto plantonista (paciente em enfermaria ou apartamento);
- Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento - SADT;
- Fisioterapia por profissional habilitado;
- Procedimentos de nutrição clínica (avaliação diária);
- Dietas especiais - enterais e parenterais que em sua maioria são produtos industrializados e pagos à parte, sob nota fiscal, bem como os equipamentos e sondas especiais utilizados nestes procedimentos;
- Uso de salas especiais: cirúrgicas, obstétricas, recuperação pós-anestésica, hemodinâmica, hemodiálise;
- Materiais especiais utilizados durante a cirurgia (próteses, pinos, fios etc.);
- Dietas especiais.
TAXAS CONVENCIONAIS
4.1 TAXAS DE SALA DE CENTRO CIRÚRGICO
4.1.1 Conceitos:
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Corresponde à efetiva utilização dos recursos humanos e instalação para a realização de determinados proce-dimentos cirúrgicos.
4.1.2 Inclusos:
- Local;
- Mesa operatória;
- Rouparia (campos, gorros, pro pés e máscaras descartáveis);
- Serviços de enfermagem relacionados;
- Assepsia e anti-sepsia (equipe e paciente/sala instrumental);
- Iluminação (focos);
- Controle de sinais vitais;
- Instrumental/equipamentos de anestesia;
- Respirador;
- Monitor cardíaco;
- Aspirador elétrico ou a vácuo;
- Oxímetro de pulso;
- Cardioversor/Desfibrilador;
- Instrumental relacionado à cirurgia;
- Hamper;
- Taxa de instalação de oxigênio;
- Locomoção do paciente;
- Monitorização do paciente.
4.2 TAXAS DE SALA DE RECEPÇÃO DO RECÉM-NASCIDO
Todos os itens acima, acrescidos de:
- Kit mesa de reanimação de RN;
- Cuidados de higiene e limpeza de RN;
- Berço aquecido.
4.3 TAXAS DE SALA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICO
4.3.1 Conceitos:
É o espaço destinado à recuperação das funções vitais comprometidas pela ação dos anestésicos, excetuando--se a anestesia local. Cobrado por uso, independentemente do porte da cirurgia e do tipo da anestesia.
4.3.2 Inclusos:
- Local;
- Leito;
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- Rouparia;
- Monitorização de sinais vitais.
4.4 TAXAS DE SALA DE PEQUENA CIRURGIA (FORA DO CENTRO CIRÚRGICO)
- Instalações da sala;
- Rouparia da sala, da enfermagem e médicos;
- Serviço enfermagem do procedimento;
- Mesa principal e auxiliares;
- Focos;
- Instrumental cirúrgico;
- Preparo do paciente (sondagens, tricotomia);
- Antissepsia da sala e instrumental;
- Monitorização de sinais vitais.
4.5 TAXAS DE SALA DE OBSERVAÇÃO/REPOUSO (ATÉ 6 HORAS)
- Instalações da sala;
- Serviços de enfermagem.
4.6 TAXAS DE SALA DE GESSO
- Instalações da sala;
- Equipamentos/instrumental para colocação e/ou retirada de gesso;
- Serviços de enfermagem do procedimento.
4.7 TAXAS DE SALA DE HEMODINÂMICA
- Instalações da sala;
- Equipamentos referentes ao procedimento;
- Serviços de enfermagem relacionados ao procedimento;
- Equipamentos/Instrumental cirúrgico;
- Equipamentos/Instrumental de anestesia;
- Equipamentos para monitorização;
- Desfibrilador/Cardioversor.
4.8 TAXAS DE SALA DE ENDOSCOPIA/COLONOSCOPIA
- Instalações da sala;
- Serviços de enfermagem;
- Uso do endoscópio.
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4.9 TAXAS DE SALA DE QUIMIOTERAPIA
- Instalações da sala;
- Preparo dos medicamentos quimioterápicos em casos ambulatoriais.
4.10 TAXAS DE PERMANÊNCIA EXTRA (HORA)
Aplicável quando eventualmente a alta hospitalar não puder ser concedida ou o paciente não se retirar da en-fermaria/apartamento no período compreendido pela última diária.
Quantidade máxima permitida: 06 horas.
4.11 TAXAS DE SERVIÇOS
São as taxas referentes aos serviços prestados pela equipe de saúde, com exceção da equipe médica.
4.12 TAXAS DE USO DE EQUIPAMENTOS
Taxas referentes ao uso dos equipamentos necessários ao tratamento/diagnóstico do paciente.
4.13 REMOÇÕES
O acompanhamento médico em remoções somente será devido em ambulâncias UTI se justificado por relató-rio médico, respeitando cobertura contratual do plano.
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TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS
A tabela apresenta a quantidade de US (Unidade de Serviço) atribuída a cada um dos procedimentos previstos para Reembolso.
O valor efetivo do reembolso é calculado ao subtrair seu percentual de coparticipação do valor do procedi-mento realizado (referência desta tabela), exceto consulta médica eletiva e procedimentos em internação.
Os valores constantes da tabela servem como referência, porém poderão variar de acordo com a documen-tação comprovatória encaminhada, plano do beneficiário, clausulas contratuais da empresa estipulante e análise dos profissionais de saúde responsáveis.
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
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10101012CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABE-LECIDO)
VALOR FIXO 0 R$ - 0 0 R$ - R$ -
10101039 CONSULTA EM PRONTO-SOCORRO 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
10102019VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
10103015ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCI-DO EM BERÇÁRIO
160 R$ 80,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 80,00
10103023
ATENDIMENTO AO RECÉM-NAS-CIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE BAIXO RISCO)
237 R$ 118,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 118,40
10103031
ATENDIMENTO AO RECÉM-NAS-CIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DEALTO RISCO)
275 R$ 137,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 137,60
10104011ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE)
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
10104020
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTEN-SIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRI-CA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)
160 R$ 80,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 80,00
10105034
TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, 1ª HORA - A PARTIR DO DESLOCA-MENTO DO MÉDICO - ACOMPA-NHAMENTO MÉDICO
160 R$ 80,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 80,00
10105042
TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, POR HORA ADICIONAL - ATÉ O RETORNO DO MÉDICO À BASE - ACOMPANHAMENTO MÉDICO
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
10105077
ACOMPANHAMENTO MÉDICO PARA TRANSPORTE INTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM VENTI-LAÇÃO ASSISTIDA, DA UTI PARA O CENTRO DE DIAGNÓSTICO
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
10106014 ACONSELHAMENTO GENÉTICO 192 R$ 96,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 96,00
10106030ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
10106049ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE)
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
10106090
JUNTA MÉDICA - PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS REFERENTE A 3ª OPINIÃO, CONFORME RESOLU-ÇÃO CONSU Nº 8
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
10106146ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
20101015ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
20101023ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMÉTRICA
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
20101074AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA (INCLUI CONSULTA)
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
20101082AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA PRÉ E PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA (INCLUI CONSULTA)
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
20101090AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA)
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
20101104AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDANCIO-METRIA
23 R$ 11,46 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 11,46
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CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
20101171REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
20101201
AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNI-CA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZA-DOR OU DESFIBRILADOR
178 R$ 88,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 88,80
20101210ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA - POR AVALIAÇÃO
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
20101228ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AM-BULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA - POR AVALIAÇÃO
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
20102011HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO
200 R$ 100,12 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 100,12
20102020HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL
272 R$ 136,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 136,00
20102038MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS)
272 R$ 136,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 136,00
20102070 TILT TESTE 272 R$ 136,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 136,00
20103018
ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS PARA VISÃO SUBNORMAL (POR SESSÃO) - BINOCULAR
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
20103026AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARA-ÇÃO DO COTO)
51 R$ 25,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,73
20103034AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINA-MENTO PROTÉTICO)
50 R$ 25,09 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,09
20103042AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPA-RAÇÃO DO COTO)
34 R$ 17,12 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 17,12
20103050AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINA-MENTO PROTÉTICO)
35 R$ 17,31 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 17,31
20103069ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRA-TÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS
31 R$ 15,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,56
20103077 ATAXIAS 43 R$ 21,32 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,32
20103093ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
20103107ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
20103131 BIOFEEDBACK COM EMG 88 R$ 43,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 43,86
20103140BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA POR SEGMENTO CORPORAL
116 R$ 57,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 57,94
20103158CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-SENSÍVEL (POR UNIDADE)
33 R$ 16,66 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,66
20103166 CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA 154 R$ 77,16 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 77,16
20103174 CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA 127 R$ 63,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 63,40
20103182DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
20103190 DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL 29 R$ 14,27 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 14,27
20103204 DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA 47 R$ 23,34 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,34
20103212DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS
46 R$ 22,92 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,92
20103220DOENÇAS PULMONARES ATENDI-DAS EM AMBULATÓRIO
34 R$ 16,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,85
20103239EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO)
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 26
20103247EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO COLETIVA
21 R$ 10,45 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,45
20103255EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO INDIVIDUAL
34 R$ 16,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,85
20103263 HEMIPARESIA 56 R$ 27,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,90
20103271 HEMIPLEGIA 57 R$ 28,64 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 28,64
20103280HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA
58 R$ 28,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 28,82
20103298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS 33 R$ 16,66 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,66
20103301INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMEN-TO SECO (POR MÚSCULO)
110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
20103310
LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS
46 R$ 22,88 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,88
20103328LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFE-TANDO UM NERVO COM ALTERA-ÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS
46 R$ 22,88 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,88
20103344 MIOPATIAS 45 R$ 22,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,60
20103360
PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDI-MENTO AMBULATORIAL NECES-SITANDO REEDUCAÇÃO E REABILI-TAÇÃO RESPIRATÓRIA
48 R$ 24,17 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,17
20103379
PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
20103387PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMI-CA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
20103395
PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMI-CA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
20103409PACIENTES COM DOENÇAS NEURO--MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR
28 R$ 14,09 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 14,09
20103417
PACIENTES SEM DOENÇA CORONA-RIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RIS-CO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA
58 R$ 28,95 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 28,95
20103425 PARALISIA CEREBRAL 62 R$ 31,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 31,03
20103433PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚR-BIO DE COMUNICAÇÃO
59 R$ 29,74 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,74
20103441 PARAPARESIA/TETRAPARESIA 51 R$ 25,27 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,27
20103450 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA 48 R$ 23,98 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,98
20103468 PARKINSON 55 R$ 27,72 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,72
20103476PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
54 R$ 27,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,20
20103484PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO
47 R$ 23,52 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,52
20103492PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS
62 R$ 31,12 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 31,12
20103506PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA
43 R$ 21,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,68
| 27
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
20103514PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA
80 R$ 39,95 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 39,95
20103522PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICU-LARES COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
50 R$ 25,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,00
20103530RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS--OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZA-ÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL
55 R$ 27,48 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,48
20103565PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS
34 R$ 17,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 17,03
20103611QUEIMADOS - SEGUIMENTO AM-BULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS (POR SEGMENTO)
44 R$ 21,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,96
20103620REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE
40 R$ 19,79 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,79
20103638REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO)
57 R$ 28,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 28,40
20103646REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK
313 R$ 156,36 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 156,36
20103654RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS
32 R$ 15,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,93
20103662
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS- OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZA-ÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COM-PLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO
34 R$ 17,12 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 17,12
20103670
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS- OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZA-ÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COM-PLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO
38 R$ 19,24 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,24
20103689RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
37 R$ 18,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 18,50
20103697SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS
31 R$ 15,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,56
20103700SEQUELAS EM POLITRAUMATIZA-DOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS)
54 R$ 27,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,15
20103719 SINUSITES 31 R$ 15,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,56
20103727
REABILITAÇÃO CARDÍACA SU-PERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANAS. DUAS A TRÊS SESSÕES POR SEMANA (POR SESSÃO)
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
20103743 EXERCÍCIOS DE PLEÓPTICA 13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
20104014 ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) 13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
20104022
APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILI-ZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJA-MENTO TÉCNICO PARA
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
20104049CATETERISMO VESICAL EM RETEN-ÇÃO URINÁRIA
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
20104057 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
20104065 CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) 26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
20104073CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
20104081CURATIVOS EM GERAL COM ANES-TESIA, EXCETO QUEIMADOS
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
20104090CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 28
20104103CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTE-SIA, EXCETO QUEIMADOS
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
20104111 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) 80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
20104120FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO)
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
20104138IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
20104146IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
20104154 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
20104189SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS)
445 R$ 222,33 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 222,33
20104200SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRU-PO (POR PACIENTE)
40 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
20104219SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
50 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
20104227 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL 50 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
20104235TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
20104243TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO
416 R$ 208,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 208,00
20104251TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
20104260
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLI-CAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATE-CAL - POR PROCEDIMENTO
237 R$ 118,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 118,40
20104278
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO
211 R$ 105,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 105,60
20104286
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUEN-TE DE TRATAMENTO
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
20104294TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJA-MENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO
192 R$ 96,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 96,00
20104308TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
20104316 CURATIVO DE OUVIDO (CADA) 26 R$ 12,80 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 68,00
20104324 CURATIVO OFTALMOLÓGICO 26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
20104332 BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO 26 R$ 13,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,00
20104383PULSOTERAPIA / TERAPIA IMUNOLÓ-GICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) AMBULATORIAL
237 R$ 118,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 118,40
20104391TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRA-VENOSA (POR SESSÃO)AMBULATORIAL
237 R$ 118,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 118,40
20201010
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS)
2.800 R$ 1.400,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1.400,00
20201028ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
| 29
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
20201036ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PE-ROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA)
110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
20201044
ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PE-ROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTA-RES) - MÁXIMO DE 4 HORAS
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
20201052
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, ELETROCAR-DIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO)
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
20201060
REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA POR VISITA
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
20201087
TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLI-CO, HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA)
160 R$ 80,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 80,00
20201095ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA (APÓS A ALTA DA UTI)
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
20201109AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
20201117AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL
110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
20201125AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PA-RENTERAL E ENTERAL
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
20202016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO 58 R$ 28,81 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 28,81
20202024CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS EXTERNA
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
20202032MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR 12 HORAS)
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
20202040MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓ-GICA INTRA-OPERATÓRIA
1.133 R$ 566,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 566,40
20202059POTENCIAL EVOCADO INTRA- OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO)
219 R$ 109,59 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 109,59
20202067MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (POR DIA)
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
20203012ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRA-TÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA
34 R$ 16,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,85
20203020ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOA-LHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNI-CA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
20203047ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPI-RATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO
31 R$ 15,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,56
20203063PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMI-CA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA
45 R$ 22,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,55
20203071PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPITALIZA-DO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA
45 R$ 22,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,55
20204027CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
20204035CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE AR-RITMIA PAROXISTA EM EMERGÊNCIA
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
20204043PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 30
20204086
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICAÇÃO PEROPERATÓRIA, POR MEIO DE CRONOINFUSOR OU PER-FUSOR EXTRA-CORPÓREA
614 R$ 307,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 307,20
20204159PULSOTERAPIA / TERAPIA IMUNOLÓ-GICA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) HOSPITALAR
237 R$ 118,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 118,40
20204167TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRA-VENOSA (POR SESSÃO) - HOSPITALAR
237 R$ 118,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 118,40
30101018 ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) 160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 160,00
30101050APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO
192 R$ 96,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 272,00
30101069AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30101077BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFI-CIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂ-NEO, LINFONODO SUPERFICIAL ETC.
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 88,80
30101085 BIÓPSIA DE UNHA 67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
30101093CALOSIDADE E/OU MAL PERFURAN-TE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO)
26 R$ 12,80 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 68,00
30101107CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
51 R$ 25,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 80,80
30101115CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO)
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30101123CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS
294 R$ 147,20 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 265,60
30101140CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA (POR ESTÁGIO)
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
30101158
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUE-LAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIÃO)
320 R$ 160,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 432,00
30101166CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES
762 R$ 380,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 761,60
30101174
CORREÇÃO DE DEFORMIDA-DES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIO-CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
30101182
CORREÇÃO DE DEFORMIDA-DES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
30101204CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍ-QUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 150,40
30101212CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) AMBULATORIAL
38 R$ 19,20 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 74,40
30101220CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) HOSPITALAR
80 R$ 40,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 95,20
30101239CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
80 R$ 40,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 95,20
30101247CURETAGEM E ELETROCOAGULA-ÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO)
110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
30101255CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
| 31
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30101263DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS
237 R$ 118,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 118,40
30101271DERMOLIPECTOMIA PARA CORRE-ÇÃO DE ABDOMEN EM AVENTAL
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30101280DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 160,00
30101298
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30101301 ENXERTO CARTILAGINOSO 275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30101310 ENXERTO COMPOSTO 275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30101328 ENXERTO DE MUCOSA 275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30101336ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE)
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 217,60
30101344ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 217,60
30101352EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO)
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
30101360ESCALPO PARCIALTRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 336,00
30101379ESCALPO TOTAL TRATAMENTO CIRÚRGICO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
30101387ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E ESTRUTURAS PROFUNDAS) - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
80 R$ 40,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 120,00
30101425 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 467,20
30101433EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E LACTENTE
1.376 R$ 688,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 960,00
30101441EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA
294 R$ 147,20 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 227,20
30101450EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIR-CULARES OU NÃO) COM ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEOS
256 R$ 128,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 208,00
30101468EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS
160 R$ 80,00 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 80,00
30101476EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30101484 EXÉRESE DE UNHA 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30101492EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 150,40
30101506EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
80 R$ 40,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 120,00
30101514 EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) 38 R$ 19,20 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 99,20
30101522EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETA-LHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
30101530
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPRE-GO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTÁGIO)
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
30101549EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETA-LHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
30101557
EXTENSOS FERIMENTOS, CICA-TRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCU-TÂNEO OU AXIAL
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 32
30101565EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 524,80
30101573EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 524,80
30101581EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
30101590 FACE - BIÓPSIA 141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
30101603FERIMENTOS INFECTADOS E MORDI-DAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO)
67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 113,60
30101611INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSI-NOVITES PURULENTAS
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 150,40
30101620INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCES-SO, HEMATOMA OU PANARÍCIO
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30101638INCISÃO E DRENAGEM DEFLEGMÃO
110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
30101646INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL / HEMANGIOMAS (POR SESSÃO)
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
30101662MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL
110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
30101670 PLÁSTICA EM Z OU W 192 R$ 96,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 176,00
30101689RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 598,40
30101697RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO)
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 598,40
30101700 RETALHO LOCAL OU REGIONAL 589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 412,80
30101719RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO
614 R$ 307,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 688,00
30101735RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO
80 R$ 40,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 95,20
30101743RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 256,00
30101751
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEM-BROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30101760RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTO-VELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 256,00
30101778RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) TRATAMENTO CIÚRGICO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30101786SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30101794SUTURA DE PEQUENOS FERIMEN-TOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30101808 TRANSECÇÃO DE RETALHO 275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30101816TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30101824TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 467,20
30101832TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
30101840TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCU-LÓIDE (POR LESÃO)
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30101867TRATAMENTO DE ESCARAS OU UL-CERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 524,80
| 33
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30101875TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS LOCAIS
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 524,80
30101883TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIO-CUTÂNEOS OU MUSCULARES
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
30101891 TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA 141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 150,40
30101913 TU PARTES MOLES - EXÉRESE 192 R$ 96,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 151,20
30101921EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIO-MA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
141 R$ 70,40 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 70,40
30101930ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) -TRATAMENTO CIRÚRGICO
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
30101948 CANTOPLASTIA UNGUEAL 110 R$ 55,20 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 135,20
30101956UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 113,60
30101964 RETALHO EXPANDIDO 2.067 R$ 1.033,50 1.082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.574,30
30201012 BIÓPSIA DE LÁBIO 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30201020EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 256,00
30201039EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 390,40
30201047EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30201055 EXCISÃO EM CUNHA 67 R$ 33,60 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 33,60
30201063 FRENOTOMIA LABIAL 80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30201071QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LA-BIAL UNILATERAL - POR ESTÁGIO
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
30201080RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30201098 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO 973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30201101TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30201110TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30201128RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO LÁBIO
486 R$ 243,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 515,20
30202019ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 524,80
30202027 BIÓPSIA DE BOCA 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30202035EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 3 0 R$ - R$ 483,20
30202043EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 720,00
30202051EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO
275 R$ 137,60 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 313,60
30202060FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30202078GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 720,00
30202086 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL 896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
30202094PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 720,00
30202108PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 720,00
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 34
30202116PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30202124 PALATOPLASTIA PARCIAL 698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 620,80
30202132 PALATOPLASTIA TOTAL 838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 691,20
30202140 PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO 416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 326,40
30203015 FRENOTOMIA LINGUAL 80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30203023TUMOR DE LÍNGUATRATAMENTO CIRÚRGICO
237 R$ 118,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 236,80
30203031 BIÓPSIA DE LÍNGUA 67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 113,60
30204011 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 141 R$ 70,40 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 70,40
30204020EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30204038 EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE 192 R$ 96,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 214,40
30204046PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
30204054PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS LOCAIS
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
30204062PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30204070PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RE-CONSTRUÇÃO DO NERVO FACIAL
1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 953,60
30204089PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFÍCIO DO NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUÇÃO
544 R$ 272,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 544,00
30204097PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA SALIVAR
192 R$ 96,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 214,40
30204100RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL
237 R$ 118,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 236,80
30205018ABSCESSO FARÍNGEOQUALQUER ÁREA
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30205026ADENO TONSILECTOMIAREVISÃO CIRÚRGICA
275 R$ 137,60 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 313,60
30205034 ADENO-AMIGDALECTOMIA 416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 326,40
30205042 ADENOIDECTOMIA 275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 217,60
30205050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30205069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL 275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30205077BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 150,40
30205085CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR SESSÃO
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
30205093CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTÓRIO
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
30205107CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL
192 R$ 96,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 151,20
30205115 CRIPTÓLISE AMIGDALIANA 211 R$ 105,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 224,00
30205140 FARINGOLARINGECTOMIA 1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 812,80
30205158FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL
1.536 R$ 768,00 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.308,80
30205166RESSECÇÃO DE NASOANGIOFI-BROMA
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 691,20
30205174RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL)
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 448,00
30205182RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL
653 R$ 326,40 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 707,20
| 35
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30205190RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA
838 R$ 419,20 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 800,00
30205204RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 812,80
30205212RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASO-FARINGE VIA ENDOSCÓPICA
275 R$ 137,60 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 409,60
30205239TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 448,00
30205247UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA)
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 620,80
30205271ADENOIDECTOMIA POR VIDEOEN-DOSCOPIA
974 R$ 486,96 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 605,36
30206014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 237 R$ 118,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 236,80
30206022ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30206030ARITENOIDECTOMIA OU ARITENO-PEXIA VIA EXTERNA
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
30206049
CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁ-QUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA
589 R$ 294,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 675,20
30206065EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA
320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 336,00
30206103INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA
211 R$ 105,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 160,80
30206120 LARINGECTOMIA PARCIAL 838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 691,20
30206138 LARINGECTOMIA TOTAL 1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
30206170LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA)
416 R$ 208,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 384,00
30206200 LARINGOTRAQUEOPLASTIA 698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30206219MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES MALIGNAS
320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 336,00
30206227MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30206235MICROCIRURGIA PARA DECORTICA-ÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30206243MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL
320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 336,00
30206251MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PAPILOMA
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30206260MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO, NÓDULO OU GRANULOMA
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30206278MICROCIRURGIA PARA TRATAMEN-TO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS)
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30206294RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS LARINGECTOMIA
275 R$ 137,60 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 313,60
30206308TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,20
30206316 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 336,00
30206324 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 336,00
30206359TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL
698 R$ 348,80 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 889,60
30206367TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO (AGUDO)
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 390,40
30207010REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXAÇÃO)
320 R$ 160,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 215,20
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 36
30207029REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXAÇÃO)
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 467,20
30207037REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL)
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
30207045REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL)
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
30207061FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30207070FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 467,20
30207088FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM CONTENÇÃO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
30207096
FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXA-ÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMA-XILAR EVENTUAL
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30207100FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO--ETMOIDAL
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
30207118
FRATURA COMINUTIVA DE MAN-DÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30207126
FRATURAS COMPLEXAS DE MAN-DÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30207134FRATURAS (QUEBRA) ALVEOLA-RES - FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30207142
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO-MA-XILAR COM BLOQUEIO INTERMAXI-LAR EVENTUAL
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 467,20
30207150
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
30207169
FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 524,80
30207177
FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
30207185
FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
30207193
FRATURAS (QUEBRA) MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE: FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
30207207
FRATURAS (QUEBRA) COMPLE-XAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR, ENXERTO ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL
1.082 R$ 540,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 921,60
| 37
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30207215RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE)
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 150,40
30207223TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS
237 R$ 118,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 118,40
30207231 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM 192 R$ 96,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 176,00
30208017ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
30208025OSTEOPLASTIA PARA PROGNATIS-MO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
30208033 OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS 762 R$ 380,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 499,20
30208041OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
30208050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
30208068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
30208076OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30208084OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS
1.082 R$ 540,80 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 921,60
30208092
REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO--MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
30208106RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAN-DÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30208114RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍ-BULA COM PRÓTESE E/OU ENXERTO ÓSSEO
1.082 R$ 540,80 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 921,60
30208122TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR
1.082 R$ 540,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 716,80
30208130
TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECI-DO - POR LADO
1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 953,60
30209013 OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS 896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
30209021 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA 838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30209030OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 467,20
30209048 OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA 973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30209056CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30210011HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
30210020
CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRI-ZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍ-LIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTÁGIO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
30210038PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (RE-GIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
30210046PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (RE-GIÃO ORBITAL), SEM NEUROTIZAÇÃO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
30210054PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (RE-GIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO
1.376 R$ 688,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.068,80
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 38
30210062
PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO
1.376 R$ 688,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.068,80
30210070RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRA-TROCLEARES
698 R$ 348,80 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 729,60
30210089RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL
698 R$ 348,80 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 729,60
30210097RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL
698 R$ 348,80 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 729,60
30210100RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL
838 R$ 419,20 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 800,00
30210119EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE
192 R$ 96,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 176,00
30210127EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA
160 R$ 80,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 198,40
30211018 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 192 R$ 96,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 151,20
30211034RESSECÇÃO DE TUMOR DE MAN-DÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 652,80
30211042HEMIMANDIBULECTOMIA OU RES-SECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIO-NAL DA MANDÍBULA
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
30211050 MANDIBULECTOMIA TOTAL 896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
30211069MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITÁRIO E RINO-TOMIA LATERAL
653 R$ 326,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 707,20
30212014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA 544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 448,00
30212022DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
30212030ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO)
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30212049ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30212057ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO)
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 390,40
30212065 EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL 544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30212073 EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30212081EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL
448 R$ 224,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 342,40
30212090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA 320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
30212103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30212111NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE
1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 844,80
30212120 PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30212138RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 691,20
30212146RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
30212154RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
30212162RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTÁGIO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
30212170TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 524,80
30212189TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPO-MATOSE CERVICAL
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 448,00
| 39
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30212197TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍS-TULA COM RETALHO CUTÂNEO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30213010 BIÓPSIA DE TIREÓIDE 110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
30213029BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR ACESSO CÉRVICO-TORÁCICO
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 758,40
30213037 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 275 R$ 137,60 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 313,60
30213045 TIREOIDECTOMIA PARCIAL 544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 448,00
30213053 TIREOIDECTOMIA TOTAL 698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
30214017 BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE 416 R$ 208,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 263,20
30214025PARATIREOIDECTOMIA COM TORA-COTOMIA
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30214033REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA
275 R$ 137,60 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 313,60
30214041TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HI-PERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30214050TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HI-PERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
30215013 CRANIOPLASTIA 698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 524,80
30215021 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30215030CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30215048RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL
1.146 R$ 572,80 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.113,60
30215056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA 544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30215072TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 598,40
30215080TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
30215099TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30301017 ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30301025 BIÓPSIA DE PÁLPEBRA 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30301033 BLEFARORRAFIA 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
30301041 CALÁZIO - EXÉRESE 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30301050 CANTOPLASTIA LATERAL 211 R$ 105,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 185,60
30301068 CANTOPLASTIA MEDIAL 211 R$ 105,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 185,60
30301076 COLOBOMA - COM PLÁSTICA 384 R$ 192,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 310,40
30301084CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO
416 R$ 208,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 288,00
30301106DERMATOCALAZE OU BLEFAROCA-LAZE EXÉRESE - UNILATERAL
416 R$ 208,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 288,00
30301114EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
352 R$ 176,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 256,00
30301122 EPILAÇÃO 38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
30301130EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO)
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30301149FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 326,40
30301157LAGOFTALMO - CORREÇÃOCIRÚRGICA
352 R$ 176,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 256,00
30301165PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR)
352 R$ 176,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 294,40
30301173PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) - POR ESTÁGIO
416 R$ 208,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 384,00
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 40
30301181PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
416 R$ 208,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 288,00
30301190 RESSECÇÃO DE TUMORES PÁLPEBRAIS 211 R$ 105,60 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 224,00
30301203RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 326,40
30301211SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXER-TO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
352 R$ 176,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 256,00
30301220SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL
416 R$ 208,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 384,00
30301238 SUTURA DE PÁLPEBRA 141 R$ 70,40 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 70,40
30301246 TARSORRAFIA 211 R$ 105,60 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 224,00
30301254TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL
352 R$ 176,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 294,40
30301262 TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO 275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 256,00
30302013 CORREÇÃO DA ENOFTALMIA 589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
30302021DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
30302030 EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA 698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
30302048 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 691,20
30302056
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDA-GEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL), PÁLPEBRA, CAVIDA-DE ORBITÁRIA E OLHOS
1.254 R$ 627,20 1082 R$ 540,80 4 0 R$ - R$ 1.168,00
30302064FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 467,20
30302072FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 595,20
30302080 IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA 294 R$ 147,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 265,60
30302099MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS
1.254 R$ 627,20 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.168,00
30302102RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
30302110RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 502,40
30302129RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
30302137 TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE 838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 691,20
30303010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL 211 R$ 105,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 224,00
30303028 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA 51 R$ 25,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 80,80
30303044 INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL 26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
30303060 PTERÍGIO - EXÉRESE 160 R$ 80,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 80,00
30303079RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO
352 R$ 176,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 294,40
30303087 SUTURA DE CONJUNTIVA 110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
30303109 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE 160 R$ 80,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 80,00
30304016 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA 51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
30304024CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR
160 R$ 80,00 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 198,40
30304032CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA
51 R$ 25,60 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 144,00
30304040PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊU-TICA - MONOCULAR
1.120 R$ 560,24 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 678,64
30304059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 160 R$ 80,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 80,00
30304067SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS)
294 R$ 147,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 265,60
30304075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30304083 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL 1.082 R$ 540,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 659,20
| 41
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30304091FOTOABLAÇÃO DE SUPERFÍCIE CONVENCIONAL - PRK
1.120 R$ 560,24 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 560,24
30304105DELAMINAÇÃO CORNEANA COM FOTOABLAÇÃO ESTROMAL - LASIK
1.473 R$ 736,32 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 736,32
30305012PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR
110 R$ 55,20 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 110,40
30305020RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
30305039 REMOÇÃO DE HIFEMA 544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30305047RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 448,00
30306019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA 322 R$ 160,75 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 279,15
30306027FACECTOMIA COM LENTE INTRA- OCULAR COM FACO EMULSIFICAÇÃO
1343 R$ 671,56 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 943,56
30306035FACECTOMIA COM LENTE INTRA- OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
30306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE 544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30306051FIXAÇÃO IRIANA DE LENTEINTRA-OCULAR
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30306060IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLAN-TE / FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30306078REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LEN-TE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER
322 R$ 160,75 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 279,15
30307015 BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 256 R$ 128,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 246,40
30307023 BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA 160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30307031 ENDOLASER / ENDODIATERMIA 256 R$ 128,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 246,40
30307040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO 256 R$ 128,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 246,40
30307058 INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO 256 R$ 128,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 246,40
30307066MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30307074RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VÍTREO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30307082RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 444,80
30307090 TROCA FLUIDO GASOSA 256 R$ 128,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 246,40
30307104VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 720,00
30307112 VITRECTOMIA ANTERIOR 544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 448,00
30307120 VITRECTOMIA VIA PARS PLANA 1212 R$ 606,24 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 878,24
30307139INFUSÃO INTRAVÍTREA DE MEDICA-ÇÃO ANTI-INFLAMATÓRIA
544 R$ 272,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 352,00
30307147TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTE-RÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 150,40
30308011 BIÓPSIA DE ESCLERA 110 R$ 55,20 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 110,40
30308020ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA)
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 0 0 R$ - R$ 556,80
30308038 SUTURA DE ESCLERA 544 R$ 272,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 327,20
30309018ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30309026 INJEÇÃO RETROBULBAR 51 R$ 25,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 80,80
30309034RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTU-RAS INTRA-OCULARES
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
30310016 BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR 211 R$ 105,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 160,80
30310024CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA
256 R$ 128,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 208,00
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 42
30310032CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTI-GLAUCOMATOSAS
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
30310040CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 502,40
30310059DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE
256 R$ 128,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 304,00
30310067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) 256 R$ 128,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 208,00
30310075 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
30310083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) 256 R$ 128,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 208,00
30310091 IRIDOCICLECTOMIA 838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 0 0 R$ - R$ 691,20
30310105 SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) 256 R$ 128,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 246,40
30310113 SINEQUIOTOMIA (LASER) 256 R$ 128,00 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 246,40
30311012 BIÓPSIA DE MÚSCULOS 110 R$ 55,20 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 135,20
30311020 CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL 544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 448,00
30311039ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO - MONOCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
30311047ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 448,00
30311055INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR
160 R$ 80,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 80,00
30312019APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30312027 BIÓPSIA DE RETINA 211 R$ 105,60 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 281,60
30312035EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 595,20
30312043FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - MONOCULAR
348 R$ 173,82 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 253,82
30312060 PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA 434 R$ 217,11 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 297,11
30312078 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL 211 R$ 105,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 185,60
30312086RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
30312094 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA 416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 326,40
30312108RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA)
211 R$ 105,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 185,60
30313015 CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL 416 R$ 208,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 384,00
30313023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL 416 R$ 208,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 288,00
30313031DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 502,40
30313040FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
30313058RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRI-MAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL
416 R$ 208,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 384,00
30313066SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30313074RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS
67 R$ 33,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,50
30401011 BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30401020
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDA-GEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL)
1.254 R$ 627,20 1082 R$ 540,80 4 0 R$ - R$ 1.168,00
30401038EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 160,00
30401046OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A MICROTIA
762 R$ 380,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 499,20
| 43
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30401054RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30401062RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR - POR ESTÁGIO
762 R$ 380,80 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 460,80
30401070RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA (ÚNICO ESTÁGIO)
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 598,40
30401089RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVI-LHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL
896 R$ 448,00 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 988,80
30401097RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 256,00
30401100TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR
275 R$ 137,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 192,80
30402018ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO
38 R$ 19,20 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 74,40
30402026 BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
30402034CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBO-MA AURIS) - EXÉRESE - UNILATERAL
352 R$ 176,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 231,20
30402042CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM CONSULTÓRIO
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
30402050CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL
192 R$ 96,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 151,20
30402069ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
30402077 FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) 67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
30402085PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM DESBRIDAMENTO
275 R$ 137,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 192,80
30402093TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE
192 R$ 96,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 151,20
30403014CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA
26 R$ 12,80 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 68,00
30403030ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
30403049EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 624,00
30403057FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30403065 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO 1.376 R$ 688,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 960,00
30403073 GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO 698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 524,80
30403081MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
30403090OUVIDO CONGÊNITO TRATAMENTO CIRÚRGICO
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
30403103PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL (EM CONSULTÓRIO)
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
30403111 TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA 1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
30403120TIMPANOPLASTIA COM RECONS-TRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
30403138TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGO-PLASTIA - UNILATERAL
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
30403146TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL
192 R$ 96,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 176,00
30403154TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO - UNILATERAL
384 R$ 192,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 272,00
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 44
30403162PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILA-TERAL, EM HOSPITAL/ANEST. GERAL
192 R$ 96,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 151,20
30404010
DOENÇA DE MENIERE - TRATAMEN-TO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO DO SACO ENDOLINFÁTICO OU “SHUNT”
973 R$ 486,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 662,40
30404029
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM ESTILO-MASTÓIDEO AO GÂNGLIO GENICULADO
1.146 R$ 572,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 748,80
30404037
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO
1.254 R$ 627,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 899,20
30404045ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 844,80
30404053
EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMASTÓIDEO, TRANSLABIRÍNTICO, FOSSA MÉDIA)
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
30404061IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE)
1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 953,60
30404088LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO
1.146 R$ 572,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 748,80
30404096NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR
1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 953,60
30404100NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANS-LABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO
1.254 R$ 627,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 803,20
30404126 RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL 1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.008,00
30404134TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA TRANSLABIRÍNTICA OU FOSSA MÉDIA
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
30501016ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 150,40
30501024ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL
192 R$ 96,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 214,40
30501040 ALONGAMENTO DE COLUMELA 544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30501059 BIÓPSIA DE NARIZ 67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
30501067CORNETO INFERIOR - CAUTERIZA-ÇÃO LINEAR - UNILATERAL
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
30501075CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL)
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
30501083CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO (NARIZ)
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30501091CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ)
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 135,20
30501113EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUAL-QUER TÉCNICA)
67 R$ 33,60 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 152,00
30501121EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 467,20
30501130EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS COM MICROS-COPIA - UNILATERAL
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 467,20
30501148EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRANSORBITÁ-RIO - UNILATERAL
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 524,80
30501156EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
| 45
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30501164EPISTAXE - TAMPONAMENTO AN-TERIOR
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
30501172EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTE-SIA GERAL
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30501180EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDA-GEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL
1254 R$ 627,20 1082 R$ 540,80 4 0 R$ - R$ 1.168,00
30501199EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30501202FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRI-CA TRANSNASAL
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 579,20
30501210FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMEN-TO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO INTRANASAL
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 579,20
30501229FRATURAS (QUEBRA) DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30501237FRATURAS (QUEBRA) DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO
256 R$ 128,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 208,00
30501245IMPERFURAÇÃO COANAL - CORRE-ÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 467,20
30501253IMPERFURAÇÃO COANAL - CORRE-ÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 467,20
30501261 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 589 R$ 294,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 374,40
30501270PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 467,20
30501288POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ)
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 160,00
30501296RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO NARIZPOR ESTÁGIO
762 R$ 380,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 499,20
30501300RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
30501318RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 579,20
30501326 RINECTOMIA PARCIAL 275 R$ 137,60 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 313,60
30501334 RINECTOMIA TOTAL 544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 448,00
30501342 RINOPLASTIA REPARADORA 614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,20
30501350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 720,00
30501369SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO)
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
30501377SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
30501385TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30501393TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DE-FORMIDADE NASAL CONGÊNITA
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
30501407TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30501415TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA
762 R$ 380,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 499,20
30501423TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL
698 R$ 348,80 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 428,80
30501431TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL
416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 326,40
30501440TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 46
30501458TURBINECTOMIA OU TURBINOPLAS-TIA - UNILATERAL
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30501474CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) - POR VIDEOENDOSCOPIA
814 R$ 406,96 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 486,96
30501482
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA
1681 R$ 840,60 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 1.016,60
30501490IMPERFURAÇÃO COANAL - CORRE-ÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
1681 R$ 840,60 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.112,60
30501547FRATURA DE OSSO PRÓPRIO DE NA-RIZ - TRATAMENTO CONSERVADOR
38 R$ 19,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,00
30502012ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANS-MAXILAR E/OU TRANSPALATINA
838 R$ 419,20 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 800,00
30502020ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
30502039ARTÉRIA MAXILAR INTERNALIGADURA TRANSMAXILAR
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30502047CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30502063DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
30502071 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 589 R$ 294,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 374,40
30502080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 589 R$ 294,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 374,40
30502098EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDA-GEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL)
1254 R$ 627,20 1082 R$ 540,80 4 0 R$ - R$ 1.168,00
30502101EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARA-NASAIS POR VIA ENDOSCÓPICA
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30502110FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
30502128FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 387,20
30502136MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 720,00
30502144 MAXILECTOMIA PARCIAL 614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 3 0 R$ - R$ 425,60
30502152 MAXILECTOMIA TOTAL 838 R$ 419,20 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 800,00
30502160PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
30502179PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
30502187 RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO 544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 448,00
30502195BIÓPSIA DE SEIOS PARANASAIS - QUALQUER VIA
237 R$ 118,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 173,60
30502209SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
30502217SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
30502225SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
30502233SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC)
544 R$ 272,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 352,00
30502241SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA)
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
30502250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 589 R$ 294,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 374,40
30502268SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL
589 R$ 294,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 374,40
| 47
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30502276SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA
614 R$ 307,20 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 387,20
30502322SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA EN-DONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
1384 R$ 691,76 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 867,76
30601010CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA
1082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
30601029 COSTECTOMIA 614 R$ 307,20 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 387,20
30601037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 595,20
30601045 ESTERNECTOMIA TOTAL 973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30601053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30601070MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
30601088 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
30601096RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁ-CICA (COM OU SEM PRÓTESE)
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30601100RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁ-CICA COM RETALHOS CUTÂNEOS
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 624,00
30601118RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁ-CICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
30601126RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCU-LARES BILATERAIS
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 828,80
30601134RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO (QUALQUER TÉCNICA)
1146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 953,60
30601142RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA
544 R$ 272,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 352,00
30601150 TORACECTOMIA 896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
30601169TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA)
1082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
30601177 TORACOTOMIA COM BIÓPSIA 698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 524,80
30601185TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS PROCEDIMENTOS INTRATORÁCICOS)
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,20
30601193TORACOTOMIA PARA PROCEDIMEN-TOS ORTOPÉDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30601207TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO)
838 R$ 419,20 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 499,20
30601215TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS (QUEBRA) DO GRADIL COSTAL
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
30601223BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30601231FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUÇÃO INCRUENTA
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30601240FRATURA LUXAÇÃO DE ESTER-NO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
30601258OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ES-TERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30601266PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
30601290 RESSUTURA DE PAREDE TORÁCICA 838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30601304FRATURA DE COSTELA OU ESTER-NO - TRATAMENTO CONSERVADOR
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 48
30601312OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30602017 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 150,40
30602025COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
30602033CORREÇÃO CIRÚRGICA DA ASSIMETRIA MAMÁRIA
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 566,40
30602041CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 150,40
30602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 110 R$ 55,20 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 135,20
30602068DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA
26 R$ 12,80 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 68,00
30602076EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU ROLL
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30602084EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁ-RIA - UNILATERAL
256 R$ 128,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 208,00
30602092 EXÉRESE DE NÓDULO 160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30602106 FISTULECTOMIA DE MAMA 256 R$ 128,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 246,40
30602114 GINECOMASTIA - UNILATERAL 544 R$ 272,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 352,00
30602130 LINFADENECTOMIA AXILAR 614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,20
30602149MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - QUALQUER TÉCNICA
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 720,00
30602157 MASTECTOMIA SIMPLES 589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
30602165MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PRÓTESE
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 720,00
30602173MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 566,40
30602181
PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO (MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA)
110 R$ 55,20 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 135,20
30602190QUADRANTECTOMIA E LINFADE-NECTOMIA AXILAR
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
30602203QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR
416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 326,40
30602211RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR - UNILATERAL
256 R$ 128,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 246,40
30602238RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCU-TÂNEO - UNILATERAL
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
30602246RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30602254RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS-QUADRANTECTOMIA
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
30602262RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30602289RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA LATERAL
384 R$ 192,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 368,00
30602297RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA MEDIAL
384 R$ 192,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 368,00
30602300RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30602319RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE
237 R$ 118,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 236,80
30602327 SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE 237 R$ 118,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 236,80
| 49
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30602335BIÓSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA GROSSA, EM CONSULTÓRIO
420 R$ 209,90 0 R$ - 0 1,2 R$ 26,04 R$ 235,94
30602343LINFADENECTOMIA POR INCISÃO EXTRA-AXILAR
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
30701015ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30701023ANTEBRAÇO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.414,40
30701031 AXILAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30701040COURO CABELUDOTRANSPLANTES CUTÂNEOS
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30701058DELTOPEITORALTRANSPLANTES CUTÂNEOS
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30701066
DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS MÉDIO E ANULAR DA MÃO) - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
1.882 R$ 940,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.212,80
30701074DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
1.536 R$ 768,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.040,00
30701082DORSAL DO PÉTRANSPLANTES CUTÂNEOS
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30701090ESCAPULAR TRANSPLANTES CUTÂNEOS
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30701104 FEMORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1.536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.148,80
30701112FOSSA POPLÍTEATRANSPLANTES CUTÂNEOS
1.536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.148,80
30701120INGUINO-CURALTRANSPLANTES CUTÂNEOS
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30701139INTERCOSTALTRANSPLANTES CUTÂNEOS
1.536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.148,80
30701147INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ TRANSPLANTES CUTÂNEOS
1.536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.148,80
30701155 OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS 1.536 R$ 768,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.040,00
30701163PARAESCAPULARTRANSPLANTES CUTÂNEOS
1.536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.148,80
30701171RETROAURICULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
1882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30701180TEMPORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
1882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30701198TRANSPLANTE CUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE
2067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.414,40
30701201TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA NEUROVASCULAR
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30701210TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM MICROANASTOMOSE
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.414,40
30702011GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30702020GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS)
1.536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.148,80
30702038OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO--CUTÂNEOS
1.536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.148,80
30702046RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS)
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30702054 RETO INTERNO (GRACILIS) 1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30702062 SERRATO MAIOR (SERRATUS) 1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30702070TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30702089 TRAPÉZIO (TRAPEZIUS) 1.536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.148,80
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 50
30703018 BÍCEPS FEMORAL (BÍCEPS FEMORIS) 1.536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.148,80
30703026EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS)
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 828,80
30703034EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS LONGUS)
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 691,20
30703042FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS)
1.427 R$ 713,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.094,40
30703050GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI)
1.536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.148,80
30703069GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR)
1.536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.148,80
30703077MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS)
1.536 R$ 768,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.040,00
30703085
OS MÚSCULOS LATISSIMUS DORSI,GRACILIS,RECTUS FEMORIS,TENSOR FASCIA LATA,FLEXOR DIGITORUM BREVIS, QUANDO TRANSPLANTADOS COM SUA INERVAÇÃO E PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM FINA-LIDADE DE RESTAURAR FUNÇÃO E SENSIBILIDADE, SERÃO CONSIDERA-DOS RETALHOS NEUROVASCULARES LIVRES E SERÃO CONSIDERADOS POR ESTE CÓDIGO
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
30703093OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES
1.536 R$ 768,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.040,00
30703107PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EX-TENSOR CARPI RADIALIS LONGUS)
1.536 R$ 768,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.040,00
30703115 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) 1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30703123 RETO INTERNO (GRACILIS) 1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30703131 SARTÓRIO (SARTORIUS) 1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30703140SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS)
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30703158SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS)
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30703166 SERRATO MAIOR (SERRATUS) 1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30703174SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS)
1.536 R$ 768,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.040,00
30703182TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA)
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30704014 COSTELA 1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30704022 ILÍACO 1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30704030 OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO 1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30704049 OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA 2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.414,40
30704057OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.414,40
30704065OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.414,40
30704073 PERÔNIO OU FÍBULA 2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.414,40
30704081TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARI-ZADO (MICROANASTOMOSE)
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.414,40
30705010
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBI-NADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO
2.067 R$ 1.033,60 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.574,40
| 51
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30705029
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RE-TALHOS CUTÂNEOS COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCU-LO VASCULAR
2.067 R$ 1.033,60 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.574,40
30705037
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETA-LHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO A UM MUSCULAR, ISOLADOS E AS-SOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
2.067 R$ 1.033,60 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.574,40
30705045
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETA-LHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SÍ, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCU-LO VASCULAR
2.067 R$ 1.033,60 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.574,40
30705053 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON 2.067 R$ 1.033,60 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.574,40
30705061
AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI, E ASSOCIADOS MEDIANTE UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR COMUNS AOS RETALHOS
2.067 R$ 1.033,60 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.574,40
30705070
AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RE-TALHOS, UM CUTÂNEO SEPARADO, COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
2.067 R$ 1.033,60 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.574,40
30705100REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM RESSECÇÃO SEGMENTAR
2.067 R$ 1.033,60 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.574,40
30706017REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA PERNA ATÉ A COXA
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.414,40
30706025REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O TERÇO MÉDIO DA PERNA
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.414,40
30706033REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.414,40
30707013TRANSPLANTE ARTICULAR DE ME-TATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.414,40
30707021TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTI-LO PARA MÃO
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.414,40
30707030TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.414,40
30707048TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTI-LO PARA O POLEGAR
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.414,40
30707056TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.414,40
30707064TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A MÃO
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.414,40
30709016 INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO 110 R$ 55,20 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 135,20
30709024 TRAÇÃO CUTÂNEA 26 R$ 12,80 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 68,00
30709032TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO)
51 R$ 25,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 80,80
30710014FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
30710022FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICAS INTRA-ÓSSEAS
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 150,40
30710030 RETIRADA DE PLACAS 160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30710049PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 52
30710057 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS 141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 150,40
30711010IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO)
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
30711029 IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR 26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
30711037IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
30712017 ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE 26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
30712025 BOTA COM OU SEM SALTO 26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
30712033 COLAR 26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
30712041 COLETE 38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
30712050 CRURO-PODÁLICO 38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
30712068 DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET 38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
30712076 HALO-GESSO 192 R$ 96,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 96,00
30712084 INGUINO-MALEOLAR 38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
30712092 LUVA 26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
30712106MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30712114 PELVIPODÁLICO 80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30712122 SPICA-GESSADA 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30712130 TIPO VELPEAU 38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
30712149 TÓRACO-BRAQUIAL 80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30713021 BIÓPSIA ÓSSEA 67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 113,60
30713030BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES
67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 113,60
30713048ENXERTOS EM OUTRASPSEUDARTROSES
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 448,00
30713064MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
30713072 RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30713137
PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTI-CA OU TERAPÊUTICA (INFILTRA-ÇÃO) - ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
30713145
PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO) - ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
30713153ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA SINOVIAL
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30714010CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICU-LAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30714028CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30714036CORPO ESTRANHO INTRAMUSCU-LAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30715016ARTRODESE DA COLUNA C/ INS-TRUMENTAÇÃO POR SEGMENTO
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
30715024ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
30715032 BIÓPSIA DA COLUNA 275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30715040BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 150,40
30715067 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA 973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
30715075COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
| 53
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30715083 DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA 320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30715091DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30715105DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 953,60
30715113ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CIRÚRGICO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
30715121FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30715130FRATURA DO CÓCCIXREDUÇÃO INCRUENTA
110 R$ 55,20 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 135,20
30715148FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 352,00
30715156FRATURA E/OU LUXAÇÃODE COLUNA VERTEBRALREDUÇÃO INCRUENTA
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30715164FRATURAS (QUEBRA) OU FRATURA--LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 598,40
30715172HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30715180HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOM-BAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 691,20
30715199 LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA 838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30715202MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS
1254 R$ 627,20 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.168,00
30715210OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30715229OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTE-BRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 598,40
30715237OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO INCRUENTO
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 150,40
30715245PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
838 R$ 419,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 800,00
30715253 PUNÇÃO LIQUÓRICA 67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 113,60
30715261RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30715270RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
30715288SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
30715296TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA
614 R$ 307,20 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 387,20
30715300TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL
1.254 R$ 627,20 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.168,00
30715318TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LE-SÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
30715326TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MAL-FORMAÇÕES CRANIOVERTEBRAIS
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
30715334TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO - ESPINHAL
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30715342TRATAMENTO CONSERVADORDO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR DIA)
160 R$ 80,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 80,00
30715350
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES (TU-MOR, MALFORMAÇÕES ARTERIOVE-NOSAS, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES)
2.272 R$ 1.136,00 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.676,80
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 54
30715369TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO
838 R$ 419,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 800,00
30715385
TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO COM OU SEM INSTRUMENTAÇÃO TRATAMENTO CIRÚRGICO
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30715393HÉRNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
30715407FRATURA DE COLUNA COM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR
67 R$ 33,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,50
30715423 RADICULTOMIA 838 R$ 419,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 691,00
30717019ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30717027ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
30717035ARTROTOMIA GLENOUMERALTRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
30717043BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30717051DEFORMIDADE (DOENÇA) SPREN-GEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 566,40
30717060DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30717078ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
416 R$ 208,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 288,00
30717086FRATURA DE CLAVÍCULAOU ESCÁPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30717094
FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXA-ÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO INCRUENTA - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
110 R$ 55,20 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 135,20
30717108
FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXA-ÇÕES E/OU AVULSÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 390,40
30717116
LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERA-DAS E RECIDIVANTES - TRATAMEN-TO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 444,80
30717124OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
384 R$ 192,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 310,40
30717132PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTO-MIAS DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 502,40
30717140RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 374,40
30717159REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO
1146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 844,80
30717167TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30717175FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CONSERVADOR
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30718015AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
| 55
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30718023 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO 275 R$ 137,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 192,80
30718031FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30718040FRATURA (INCLUINDO DESCOLA-MENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 150,40
30718058FRATURA (INCLUINDO DESCOLA-MENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 502,40
30718066FRATURA DE ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30718074FRATURAS (QUEBRA) E PSEUDAR-TROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
416 R$ 208,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 384,00
30718082OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
30718090PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMEN-TOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30718104OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO INCRUENTO
110 R$ 55,00 110 R$ 55,00 0 0 R$ - R$ 110,00
30719011ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,20
30719020ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 579,20
30719038ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30719046ARTROTOMIA DE COTOVELOTRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 192,80
30719054 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30719062DESARTICULAÇÃO AO NÍVELDO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
30719070FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
30719089
FRATURAS (QUEBRA) / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
416 R$ 208,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 384,00
30719097FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA
192 R$ 96,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 176,00
30719100FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXA-ÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30719119LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA
110 R$ 55,20 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 135,20
30719127TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
211 R$ 105,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 185,60
30719135ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CI-RÚRGICO COM FIXADOR EXTERNO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30720010ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30720028
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 448,00
30720036AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTE-BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
30720044 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30720052CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLK-MANN - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 56
30720060CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO
320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 336,00
30720079
ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM OSTEOSSÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 278,40
30720087FRATURA DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CONSERVADOR
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
30720095
FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO COTOVELO-PUNHO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
384 R$ 192,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 310,40
30720109FRATURA E/OU LUXAÇÕES (IN-CLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁ-RIO) - REDUÇÃO INCRUENTA
192 R$ 96,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 176,00
30720117FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLI-DADA DE ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 390,40
30720125OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 217,60
30720133PSEUDARTROSES E OU OSTEOTO-MIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 448,00
30720141RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30720150RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTI-LÓIDE DO RÁDIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30720168SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
30720176TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRA-TURAS COM FIXADOR EXTERNO
320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 336,00
30721016AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZA-ÇÃO DA ULNA NO CARPO)
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30721024ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 425,60
30721032ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
237 R$ 118,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 173,60
30721040 ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO 320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30721059ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30721067ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 598,40
30721075ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
30721083ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30721091 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30721105COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO - REVISÃO
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30721113DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
384 R$ 192,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 310,40
30721121 ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR 614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 425,60
30721130FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PU-NHO - TRATAMENTO CONSERVADOR
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
30721148FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
| 57
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30721156FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA
80 R$ 40,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 95,20
30721164 FRATURAS - FIXADOR EXTERNO 320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30721172FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE CAR-PO - TRATAMENTO CONSERVADOR
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30721180FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃO INCRUENTA
192 R$ 96,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 176,00
30721199FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXA-ÇÕES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
384 R$ 192,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 272,00
30721202LUXAÇÃO DO CARPOREDUÇÃO INCRUENTA
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
30721210PSEUDARTROSESTRATAMENTO CIRÚRGICO
448 R$ 224,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 342,40
30721229RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30721237REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30721245SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30721253TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30722012
ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAÇOS PALMARES / DORSAIS E COMISSU-RAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
110 R$ 55,20 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 135,20
30722039ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
30722047ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM FIXADOR EXTERNO
256 R$ 128,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 246,40
30722055ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30722063AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30722071AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30722080 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA 275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 256,00
30722098AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIA-NA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO
320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 336,00
30722101APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30722110ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
237 R$ 118,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 173,60
30722128ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) MÚLTIPLA
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
30722136ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF)
762 R$ 380,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 499,20
30722144ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30722152ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
110 R$ 55,20 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 135,20
30722160BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30722179BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30722209CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 58
30722217 CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF 160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30722225CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRA-TAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL)
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30722233CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30722241COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30722250DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 217,60
30722268DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 217,60
30722276DEDO EM GATILHO, CAPSULOTO-MIA / FASCIOTOMIA TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30722284DEDO EM MARTELOTRATAMENTO CIRÚRGICO
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30722292DEDO EM MARTELO TRATAMENTO CONSERVADOR
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
30722306ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBS-TÂNCIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30722314EXPLORAÇÃO CIRÚRGICADE TENDÃO DE MÃO
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 88,80
30722322 FALANGIZAÇÃO 698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 467,20
30722330FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MÃO
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30722349FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30722357FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA
26 R$ 12,80 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 68,00
30722365FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30722373FRATURA DE OSSO DA MÃO - TRATAMENTO CONSERVADOR
51 R$ 25,60 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 25,60
30722381FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30722390FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO
160 R$ 80,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 198,40
30722403FRATURAS (QUEBRA) DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA
38 R$ 19,20 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 74,40
30722411FRATURAS (QUEBRA) DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMEN-TO CIRÚRGICO COM FIXAÇÃO
237 R$ 118,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 173,60
30722420FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXA-ÇÕES DE FALANGES (INTERFALAN-GEANAS) - REDUÇÃO INCRUENTA
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
30722438
FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTER-FALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30722446FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXA-ÇÕES DE METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
30722454GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 467,20
30722462LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA
275 R$ 137,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 192,80
30722470LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30722489 LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA 320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 336,00
| 59
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30722497LUXAÇÃO METACARPOFALANGEA-NA - REDUÇÃO INCRUENTA
80 R$ 40,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 95,20
30722500LUXAÇÃO METACARPOFALANGEA-NA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30722519OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 150,40
30722527OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM FIXAÇÃO EXTERNA
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30722535OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM USO DE MINIPARAFUSO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30722543PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30722551 PLÁSTICA UNGUEAL 237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30722560POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
30722578POLIDACTILIA ARTICULADA TRATAMENTO CIRÚRGICO
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30722586POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA TRATAMENTO CIRÚRGICO
110 R$ 55,20 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 110,40
30722594PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 278,40
30722608PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE METACARPIANO E FALANGES
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30722616PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 412,80
30722624PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 198,40
30722632RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL
762 R$ 380,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 499,20
30722640RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL
275 R$ 137,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 192,80
30722659RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCU-TÂNEO ANTEBRAQUIAL
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
30722667REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.414,40
30722675REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL TRANSMETACARPIANO ATÉ O TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.414,40
30722683 REIMPLANTE DO POLEGAR 2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.414,40
30722691REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO
762 R$ 380,80 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 499,20
30722705RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO
320 R$ 160,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 215,20
30722713 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30722721
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM COMPROMETI-MENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
256 R$ 128,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 208,00
30722730RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TEN-DINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30722748RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO TENDÍNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30722756REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.414,40
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 60
30722764ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - REDUÇÃO INCRUENTA
38 R$ 19,20 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 74,40
30722772ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 1) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30722780 SEQUESTRECTOMIAS 67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 113,60
30722799SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 256,00
30722802SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30722810SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO)
110 R$ 55,20 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 110,40
30722829SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS)
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30722845TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30722853TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
30722861TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM EMPRE-GO DE EXPANSOR - POR ESTÁGIO
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 524,80
30722870TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIEMBUCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO
275 R$ 137,60 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 409,60
30722888
TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO E FIXAÇÃO COM MICRO PARAFUSO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
30722900ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - TRATAMENTO CONSERVADOR
67 R$ 33,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,50
30723019BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30723027DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDO-MINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.146 R$ 572,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 748,80
30723035FRATURA DA CINTURA PÉLVICA - TRATAMENTO CONSERVADOR
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
30723043FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
30723051
FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXA-ÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30723060FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXA-ÇÕES DO ANEL PÉLVICOREDUÇÃO INCRUENTA
80 R$ 40,00 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 158,40
30723078OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE -TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 412,80
30723086OSTEOTOMIAS / ARTRODESES TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30723094FRATURA DE PELVE SEM APARELHO PELVE-PODÁLICO - TRATAMENTO CONSERVADOR
51 R$ 25,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,50
30723108FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE ANEL PÉLVICO - TRATAMENTO CONSERVADOR
51 R$ 25,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,50
30723116FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CONSER-VADOR COM GESSO
67 R$ 33,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,50
30723124FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CONSER-VADOR SEM GESSO
51 R$ 25,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,50
| 61
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30724015ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
416 R$ 208,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 384,00
30724023ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁ-BULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 579,20
30724031ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
30724040 ARTRODIASTASE DE QUADRIL 544 R$ 272,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 544,00
30724058ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO DE QUADRIL) TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.376 R$ 688,00 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.068,80
30724066ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFEC-TADA (RETIRADA DOS COMPONEN-TES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
30724074ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 502,40
30724082
ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU QUALQUER TÉCNICA) TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 598,40
30724090
ARTROTOMIA DE QUADRIL INFEC-TADA (INCISÃO E DRENAGEM DE ARTRITE SÉPTICA) SEM RETIRADA DE COMPONENTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30724104ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
448 R$ 224,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 304,00
30724112 BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL 416 R$ 208,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 288,00
30724120DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
30724139EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30724147EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO “IN SITU”) TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
30724155FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS)TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
30724163FRATURA DE ACETÁBULOREDUÇÃO INCRUENTA
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30724171FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - REDUÇÃO INCRUENTA
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 150,40
30724180FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
30724198
LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA E OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
30724201LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUA-DRIL (REDUÇÃO CIRÚRGICA SIM-PLES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30724210LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUA-DRIL (REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES)
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30724228 OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO 544 R$ 272,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 544,00
30724236
OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO TROCANTERIA-NA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC.) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 62
30724244OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABU-LARES (CHIARI, PEMBERTON, “DIAL” ETC.) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 598,40
30724252PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL--ARTROCENTESE
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30724260RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO
544 R$ 272,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 652,80
30724279REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COM-PONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE
1.427 R$ 713,60 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.254,40
30724287
TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 579,20
30725011ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 579,20
30725020ALONGAMENTO DE FÊMUR TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
30725038AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 425,60
30725046 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR 160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30725054CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FÊMUR COM FIXADOR EXTERNO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30725062DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) REDUÇÃO INCRUENTA
110 R$ 55,20 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 110,40
30725070DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30725089ENCURTAMENTO DE FÊMUR TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
30725097EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) TRATAMENTO CIRÚRGICO
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30725100FRATURA DE FÊMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
30725119FRATURAS (QUEBRA) DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30725127FRATURAS (QUEBRA) DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 579,20
30725135
FRATURAS (QUEBRA), PSEUDAR-TROSES, CORREÇÃO DE DEFOR-MIDADES E ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30725143OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
30725151PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTO-MIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
30725160TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRA-TURAS COM FIXADOR EXTERNO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
30725178
FÊMUR - DESCOLAMENTO EPIFISÁ-RIO DE EXTREMIDADES SUPERIOR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
110 R$ 55,20 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 110,40
30725186
FÊMUR - DESCOLAMENTO EPIFISÁ-RIO DE EXTREMIDADES SUPERIOR - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
| 63
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30725194
FRATURA DE EXTREMIDADE SUPERIOR DO FÊMUR OU CAVIDADE COTILÓIDE - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
110 R$ 55,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,00
30725208NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA FEMORAL - TRATAMENTO CONSERVADOR
110 R$ 55,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,00
30726018ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 326,40
30726026ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
30726034ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
30726042ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
416 R$ 208,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 288,00
30726050 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO 160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30726069DESARTICULAÇÃO DE JOELHO TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 425,60
30726077EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
30726085FRATURA DE JOELHO TRATAMENTO CONSERVADOR
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30726093FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATE-LA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) REDUÇÃO INCRUENTA
110 R$ 55,20 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 110,40
30726107FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATE-LA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
448 R$ 224,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 342,40
30726115FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXA-ÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA
80 R$ 40,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 120,00
30726123FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXA-ÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 425,60
30726131
LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO CO-LATERAL, ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30726140LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
30726158
LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESÃO LIGAMEN-TAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 566,40
30726166
LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES CONDRAIS, OSTEOCON-DRITE DISSECANTE, PLICA PATOLÓ-GICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITO-SE.) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
30726174LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS TRATAMENTO INCRUENTO
80 R$ 40,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 95,20
30726182LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
30726190LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRI-CAS CRÔNICAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
762 R$ 380,80 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 499,20
30726204LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTO-MIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
30726212MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 326,40
30726220OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOE-LHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 425,60
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 64
30726239REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
448 R$ 224,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 342,40
30726247RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30726255REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
838 R$ 419,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 800,00
30726263REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 467,20
30726271REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 467,20
30726280TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
448 R$ 224,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 342,40
30726298TRANSPLANTES HOMÓLOGOS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 467,20
30726301TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LU-XAÇÕES / ARTRODESE / CONTRATU-RAS COM FIXADOR EXTERNO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
30726310 BOLSA PRÉ-PATELAR - RESSECÇÃO 160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30727014ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO
544 R$ 272,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 544,00
30727022ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
30727030ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
30727049AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30727057BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30727065CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TÍBIA COM FIXADOR EXTERNO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
30727073CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 502,40
30727081ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 412,80
30727090EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
30727103FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
30727111FRATURAS (QUEBRA) DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISÁ-RIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30727120FRATURAS (QUEBRA) DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁ-RIO) - REDUÇÃO INCRUENTA
110 R$ 55,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 173,60
30727138
FRATURAS (QUEBRA) DE TÍBIA ASSO-CIADA OU NÃO A FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
30727146FRATURAS (QUEBRA) DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA
110 R$ 55,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 173,60
30727154OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
| 65
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30727162OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTRO-SES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 467,20
30727170TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 502,40
30727189TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DE TÍBIA COM FIXADOR EXTERNO
320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 336,00
30727197FRATURA DE DOIS OSSOS DA PER-NA - TRATAMENTO CONSERVADOR
110 R$ 55,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,00
30728010AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNO-ZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30728029ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
30728037ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTÂNEO) COM FIXADOR EXTERNO
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 502,40
30728045ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNO-ZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
30728053ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
30728061ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
30728070ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
384 R$ 192,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 272,00
30728088BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNO-ZELO
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30728096FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
30728100
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30728118FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNO-ZELO - REDUÇÃO INCRUENTA
110 R$ 55,20 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 110,40
30728126FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXA-ÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 444,80
30728134LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO TRATAMENTO INCRUENTO
110 R$ 55,20 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 110,40
30728142LESÕES LIGAMENTARES AGUDASAO NÍVEL DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
30728150LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30728169OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO TRATAMENTO CIRÚRGICO
448 R$ 224,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 342,40
30728177PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 425,60
30729017AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ TRATAMENTO CIRÚRGICO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30729025AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS (POR SEGMENTO) TRATAMENTO CIRÚRGICO
237 R$ 118,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 173,60
30729033ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI OSTEOMIELI-TE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30729041ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 66
30729050ARTRODESE METATARSO - FALÂNGI-CA OU INTERFALÂNGICATRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
30729068BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30729084CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR EXTERNO DINÂ-MICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 336,00
30729092CORREÇÃO DE PÉ TORTO CONGÊ-NITO COM FIXADOR EXTERNO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 278,40
30729106DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30729114 EXÉRESE UNGUEAL 67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
30729122FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
237 R$ 118,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 173,60
30729130FRATURA DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CONSERVADOR
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
30729149FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - REDUÇÃO INCRUENTA
80 R$ 40,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 95,20
30729157FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 240,00
30729165FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 88,80
30729173FRATURAS (QUEBRA) E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
256 R$ 128,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 208,00
30729181HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
416 R$ 208,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 288,00
30729190OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ - TRATAMEN-TO CIRÚRGICO
384 R$ 192,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 272,00
30729203OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES TRATAMENTO CIRÚRGICO
352 R$ 176,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 256,00
30729211OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO
294 R$ 147,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 265,60
30729220PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TAR-SAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
30729238PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,20
30729246RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ TRATAMENTO CIRÚRGICO
294 R$ 147,20 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 227,20
30729254RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30729262ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES TRATAMENTO INCRUENTO
80 R$ 40,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 95,20
30729270ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
30729289TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E/OU MÚLTIPLA
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 467,20
30729297TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30729300TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO
762 R$ 380,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 499,20
30729319TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 467,20
| 67
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30729327TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA
762 R$ 380,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 499,20
30729335TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30729343TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR
762 R$ 380,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 499,20
30730015ALONGAMENTO - MÚSCULOS E FASCIAS
80 R$ 40,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 120,00
30730023 BIÓPSIA DE MÚSCULO 67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 88,80
30730031DESBRIDAMENTO CIRÚRGICODE FERIDAS OU EXTREMIDADES
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 150,40
30730040 DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA 160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30730058 DISSECÇÃO MUSCULAR 160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30730066 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS 275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30730074 FASCIOTOMIA 237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30730082FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO
141 R$ 70,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 188,80
30730090 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) 237 R$ 118,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 236,80
30730104 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO 237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30730112 MIORRAFIAS 160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30730155 TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR 237 R$ 118,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 236,80
30730163LESÃO LIGAMENTAR AGUDA TRATAMENTO CONSERVADOR
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30730171LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS TRATAMENTO INCRUENTO
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 135,20
30731011ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30731020BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30731038BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30731046CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30731054ENCURTAMENTO DE TENDÃO TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30731062SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30731070TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30731089 TENODESE 275 R$ 137,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 192,80
30731097 TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO 320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30731100TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30731119TENOPLASTIA / ENXERTO DE TEN-DÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30731127TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES
237 R$ 118,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 294,40
30731135TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES
237 R$ 118,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 236,80
30731143TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFI-BROSO - MAIS DE 2 DÍGITOS
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30731151TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO ATÉ 2 DÍGITOS
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
30731160TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
30731178TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 68
30731186TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
80 R$ 40,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 95,20
30731194TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30731208 TENOTOMIA 275 R$ 137,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 192,80
30731216TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TEN-DÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 336,00
30731224TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO
237 R$ 118,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 294,40
30731232TUMORES DE TENDÃO OU SINO-VIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
30731240ALONGAMENTO DE TENDÕES - TRATAMENTO CRUENTO
237 R$ 118,50 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,50
30731259ROTURA DE TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CONSERVADOR
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30732018CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLO-CO DE TUMOR COM RECONSTRU-ÇÃO E ENXERTO VASCULARIZADO
1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 844,80
30732026 ENXERTO ÓSSEO 614 R$ 307,20 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 387,20
30732034RESSECÇÃO DA LESÃO COM CIMENTAÇÃO E OSTEOSÍNTESE
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
30732042 REVISÃO DE ENDOPRÓTESE 1.376 R$ 688,00 544 R$ 272,00 0 0 R$ - R$ 960,00
30732085TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO)
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
30732093TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE)
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 502,40
30732107TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E CIMENTO)
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 502,40
30732115TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO)
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
30732123TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR)
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
30732131TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES)
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
30733014 SINOVECTOMIA TOTAL 1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
30733022SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
1.275 R$ 637,36 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 813,36
30733030CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
1.275 R$ 637,36 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 813,36
30733049OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILI-ZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA #
1.790 R$ 895,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.275,80
30733057 MENISCECTOMIA - UM MENISCO 1.275 R$ 637,36 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 813,36
30733065REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO
1.790 R$ 895,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.275,80
30733073
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONA-MENTO OU REFORÇO DO LIGA-MENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR #
1.790 R$ 895,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.275,80
30733081FRATURA COM REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO DA SUPERFÍCIE AR-TICULAR - UM COMPARTIMENTO #
1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
30733090TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE #
1.681 R$ 840,60 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.221,40
30733103
INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA PATELA, RETENCIONAMENTO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO PATELO-FEMORAL MEDIAL #
1.790 R$ 895,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.275,80
30734010 SINOVECTOMIA TOTAL 1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
| 69
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30734029SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
1.275 R$ 637,36 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 813,36
30734037CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
1.275 R$ 637,36 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 813,36
30734045OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E OU PLASTIA (ENXERTIA) #
1.790 R$ 895,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.275,80
30734053RECONSTRUÇÃO, RETENCIONA-MENTO OU REFORÇO DELIGAMENTO
1.790 R$ 895,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.275,80
30734061FRATURAS (QUEBRA) – REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE
1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
30735017 SINOVECTOMIA TOTAL 1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
30735025SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
1.275 R$ 637,36 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 813,36
30735033 ACROMIOPLASTIA 1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
30735041 LESÃO LABRAL 1.790 R$ 895,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.275,80
30735050 LUXAÇÃO GLENO-UMERAL 1.790 R$ 895,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.275,80
30735068RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR
1.790 R$ 895,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.275,80
30735076 INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL 1.790 R$ 895,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.275,80
30735084RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA
1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
30735092TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS
1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
30736013 SINOVECTOMIA TOTAL 1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
30736021SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
1.275 R$ 637,36 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 813,36
30736030CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
1.275 R$ 637,36 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 813,36
30736048OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) #
1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
30736056RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMEN-TO OU REFORÇO DE LIGAMENTO #
1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
30736064FRATURAS (QUEBRA): REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA CADA SUPERFÍCIE
1.384 R$ 691,76 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 963,76
30737010 SINOVECTOMIA TOTAL 1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
30737028SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL
1.275 R$ 637,36 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 813,36
30737036CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES)
1.275 R$ 637,36 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 813,36
30737044OSTEOCONDROPLASTIA – ESTABILIZAÇÃO, RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA)
1.790 R$ 895,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.275,80
30737052
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONA-MENTO OU REFORÇO DE LIGAMEN-TO OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR #
1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
30737060FRATURAS (QUEBRA) - REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE CADA SUPERFÍCIE
1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
30737079TÚNEL DO CARPO – DESCOMPRESSÃO
1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
30738016 SINOVECTOMIA TOTAL 1.790 R$ 895,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.275,80
30738024SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE CORPOS LIVRES
1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 70
30738032DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM CONDROPLASTIA
1.790 R$ 895,00 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.275,80
30738040TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR
2.325 R$ 1.162,68 1082 R$ 540,80 1 0 R$ - R$ 1.703,48
30738059CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL
1.963 R$ 981,40 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.362,20
30801010
COLOCAÇÃO DE ÓRTOSE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUI-CA, POR VIA ENDOSCÓPICA (TUBO DE SILICONE OU METÁLICO)
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
30801028COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔN-QUICA (QUALQUER VIA)
1.254 R$ 627,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 899,20
30801036FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA
698 R$ 348,80 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 428,80
30801044 PUNÇÃO TRAQUEAL 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
30801052RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA)
1.536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.148,80
30801060 RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL 1.376 R$ 688,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.068,80
30801079 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) 1.376 R$ 688,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 960,00
30801087 TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) 275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
30801095 TRAQUEOSTOMIA 211 R$ 105,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 185,60
30801109
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔN-QUICA POR VIA CERVICAL
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
30801117 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 844,80
30801133 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA 237 R$ 118,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 390,40
30801141TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO
192 R$ 96,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 214,40
30801150TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA
160 R$ 80,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 256,00
30801168RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA
2.671 R$ 1.335,48 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.716,28
30801176TRAQUEORRAFIA POR VÍDEOTORACOSCOPIA
974 R$ 486,96 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 605,36
30801184TRAQUEOSTOMIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
211 R$ 105,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 185,60
30802016BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
30802024BRONCOTOMIA E/OUBRONCORRAFIA
1.146 R$ 572,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 748,80
30802032COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA
1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 844,80
30802040BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIO-PLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
2.671 R$ 1.335,48 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.716,28
30802059BRONCOTOMIA E/OU BRONCOR-RAFIA POR VÍDEOTORACOSCOPIA
2.325 R$ 1.162,68 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 1.338,68
30803012 BULECTOMIA UNILATERAL 1.146 R$ 572,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 748,80
30803020CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA)
1.376 R$ 688,00 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.228,80
30803039CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
30803047CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO--PLEURAL (QUALQUER TÉCNICA)
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
30803055DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
30803063 EMBOLECTOMIA PULMONAR 2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.414,40
| 71
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30803071LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
30803080 LOBECTOMIA PULMONAR 1.254 R$ 627,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 803,20
30803098METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA)
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
30803101 PNEUMONECTOMIA 1.254 R$ 627,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 899,20
30803110 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO 1.376 R$ 688,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.068,80
30803128 PNEUMORRAFIA 653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 502,40
30803136PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTO-MIA) COM COSTECTOMIA E ESTO-MA CUTÂNEO-CAVITÁRIO
1.082 R$ 540,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 659,20
30803144POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA)
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30803152SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA)
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
30803160TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
2.800 R$ 1.400,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.780,80
30803179BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA
2.325 R$ 1.162,68 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.434,68
30803209DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
1.384 R$ 691,76 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 867,76
30803217LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
2.671 R$ 1.335,48 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.716,28
30803225METASTASECTOMIA PULMONAR UNI-LATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA
1.963 R$ 981,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.362,20
30803233SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
1.854 R$ 927,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.307,80
30803241BIÓPSIA TRANSCUTÂNEA DE PULMÃO POR AGULHA
141 R$ 70,50 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,70
30804019BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 135,20
30804027 DESCORTICAÇÃO PULMONAR 973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30804035 PLEURECTOMIA 762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
30804043 PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) 448 R$ 224,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 400,00
30804051 PLEUROSCOPIA 653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
30804060 PLEUROSTOMIA (ABERTA) 384 R$ 192,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 310,40
30804086 PUNÇÃO PLEURAL 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
30804094REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE ANTIBIÓTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA
320 R$ 160,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 215,20
30804108RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO
973 R$ 486,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 662,40
30804116RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADO EM OUTRO SERVIÇO)
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
30804124 TENDA PLEURAL 544 R$ 272,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 544,00
30804132TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA
352 R$ 176,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 294,40
30804140TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30804159DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
1.963 R$ 981,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.362,20
30804167PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
1.681 R$ 840,60 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.112,60
30804175 PLEURODESE POR VÍDEO 1.211 R$ 605,36 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 877,36
30804183 PLEUROSCOPIA POR VÍDEO 1.460 R$ 730,16 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.002,16
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 72
30804191RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO
2.084 R$ 1.042,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.314,20
30804205 TENDA PLEURAL POR VÍDEO 1.320 R$ 659,76 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 931,76
30804213TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VÍDEO
2.084 R$ 1.042,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.314,20
30805015RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 579,20
30805023BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
30805031BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA)
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30805040CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
30805074LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30805082LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO (QUALQUER VIA)
973 R$ 486,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 662,40
30805090 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
30805104 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL 653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 502,40
30805112MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL)
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
30805120MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
30805139PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA (QUALQUER TÉCNICA)
1.082 R$ 540,80 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 921,60
30805147RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
30805155 TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) 1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 844,80
30805163TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA)
1.376 R$ 688,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.068,80
30805171VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR TORACOTOMIA
973 R$ 486,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 662,40
30805180BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO
1.038 R$ 518,96 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 694,96
30805198CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUI-CA OU ESOFÁGICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO
2.325 R$ 1.162,68 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.543,48
30805228LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO
1.963 R$ 981,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.362,20
30805236MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VÍDEO
1.604 R$ 802,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.074,20
30805244MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VÍDEO
1.790 R$ 895,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.167,00
30805252PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VÍDEO
2.084 R$ 1.042,20 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.423,00
30805260RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO
2.671 R$ 1.335,48 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.876,28
30805279 TIMECTOMIA POR VÍDEO 2.325 R$ 1.162,68 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.543,48
30805295RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
30806011ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,20
30806020EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 844,80
| 73
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30806038HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA)
1.427 R$ 713,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.094,40
30901014AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRAN-DES VASOS, ÁTRIO, VENTRÍCULO)
1.376 R$ 688,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.068,80
30901022CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 867,20
30901030COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
30901049CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR
1.082 R$ 540,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 921,60
30901057CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
30901065CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMU-NICAÇÃO INTERVENTRICULAR
1.376 R$ 688,00 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.228,80
30901073CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + CIRURGIA VALVAR
2.272 R$ 1.136,00 1427 R$ 713,60 3 0 R$ - R$ 1.849,60
30901081CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA + REVASCULARIZA-ÇÃO DO MIOCÁRDIO
2.512 R$ 1.256,00 1427 R$ 713,60 3 0 R$ - R$ 1.969,60
30901090
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) - EM DEFEI-TOS CARDÍACOS CONGÊNITOS
2.800 R$ 1.400,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.780,80
30901103RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) - EM DEFEI-TOS CARDÍACOS CONGÊNITOS
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
30901111TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMA-RAS) - EM DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS
3.040 R$ 1.520,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.900,80
30902010AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS
2.512 R$ 1.256,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.636,80
30902029CIRURGIA MULTIVALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS
2.800 R$ 1.400,00 1427 R$ 713,60 3 0 R$ - R$ 2.113,60
30902037COMISSUROTOMIA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.414,40
30902045PLASTIA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS
2.512 R$ 1.256,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.636,80
30902053TROCA VALVAR - EM VALVOPATIAS CARDÍACAS
2.272 R$ 1.136,00 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.676,80
30903017ANEURISMECTOMIA DE VE - EM CORONARIOPATIAS
2.512 R$ 1.256,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.636,80
30903025 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 2.512 R$ 1.256,00 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.796,80
30903033REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA VALVAR
2.800 R$ 1.400,00 1427 R$ 713,60 3 0 R$ - R$ 2.113,60
30903041VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOPATIAS
2.512 R$ 1.256,00 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.796,80
30904013CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESO-FÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30904021IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS
1.427 R$ 713,60 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 985,60
30904064IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDÍACO ARTIFICIAL MULTISSÍTIO
1.427 R$ 713,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 832,00
30904080INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30904099IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO
294 R$ 147,20 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 265,60
30904102RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 74
30904110RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLI-CÁVEL NA TROCA DO GERADOR)
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
30904129 TROCA DE GERADOR 320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
30904137IMPLANTE DE MARCA-PASSO MO-NOCAMERAL (GERADOR + ELETRO-DO ATRIAL OU VENTRICULAR)
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
30904145IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICA-MERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR)
973 R$ 486,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 604,80
30904153
REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCA-PASSO E/OU CÁRDIO/DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR MECÂNI-CO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA
1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 844,80
30905010COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO
256 R$ 128,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 304,00
30905028COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
30905036INSTALAÇÃO DO CIRCUITO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL
589 R$ 294,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 675,20
30905044INSTALAÇÃO DO CIRCUITO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CRIANÇAS DE BAIXO PESO (10 KG)
589 R$ 294,40 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 835,20
30905052 DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL 1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 953,60
30905060PERFUSIONISTA - EM PROCEDIMEN-TOS CARDÍACOS
589 R$ 294,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 294,40
30906016ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL
1.254 R$ 627,20 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.168,00
30906024ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL
1.376 R$ 688,00 1082 R$ 540,80 4 0 R$ - R$ 1.228,80
30906032 ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA 2.512 R$ 1.256,00 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.796,80
30906040 ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS 838 R$ 419,20 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 800,00
30906059ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA
1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 844,80
30906067ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA
1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 844,80
30906075 ANEURISMAS - OUTROS 1.146 R$ 572,80 352 R$ 176,00 3 0 R$ - R$ 748,80
30906083ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS
2.800 R$ 1.400,00 1082 R$ 540,80 4 0 R$ - R$ 1.940,80
30906113ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - POR ARTÉRIA
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 3 0 R$ - R$ 448,00
30906121ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TÉCNICA
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 758,40
30906130ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER TÉCNICA
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 691,20
30906148ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER TÉCNICA
1.376 R$ 688,00 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.068,80
30906156ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.008,00
30906164CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM
80 R$ 40,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 95,20
30906172CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA
2.800 R$ 1.400,00 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.940,80
30906180 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA 698 R$ 348,80 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 729,60
30906199ENDARTERECTOMIA CAROTÍ-DEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.008,00
30906202ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 579,20
| 75
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30906210LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 3 0 R$ - R$ 425,60
30906229 PONTE AORTO-BIFEMORAL 1.376 R$ 688,00 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.068,80
30906237 PONTE AORTO-BIILÍACA 1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.008,00
30906245PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 720,00
30906253PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 691,20
30906261 PONTE AXILO-BIFEMORAL 838 R$ 419,20 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 800,00
30906270 PONTE AXILO-FEMORAL 838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 691,20
30906288 PONTE DISTAL 1.254 R$ 627,20 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 899,20
30906296PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 691,20
30906300PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 3 0 R$ - R$ 595,20
30906318PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 691,20
30906326 PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL 896 R$ 448,00 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 988,80
30906334 PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL 896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 828,80
30906342PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS
1.427 R$ 713,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.094,40
30906350PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO
1.082 R$ 540,80 237 R$ 118,40 3 0 R$ - R$ 659,20
30906377PREPARO DE VEIA AUTÓLOGA PARA REMENDOS VASCULARES
160 R$ 80,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 256,00
30906385ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA)
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 566,40
30906393 REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL 1.376 R$ 688,00 1082 R$ 540,80 4 0 R$ - R$ 1.228,80
30906407RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO NÃO AÓRTICA
1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 953,60
30906415REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 720,00
30906423REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR
1.082 R$ 540,80 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 921,60
30906431TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30906440TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO BASILAR
1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 844,80
30906458TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO
1.082 R$ 540,80 352 R$ 176,00 3 0 R$ - R$ 716,80
30906466TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA
1.376 R$ 688,00 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.068,80
30907012CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENO-SA COM PONTES EM CAVIDADES
1.254 R$ 627,20 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 899,20
30907020CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENO-SA COM PONTES NOS MEMBROS
1.254 R$ 627,20 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 899,20
30907039CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
30907047CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL - QUALQUER TIPO
1254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.008,00
30907071FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO)
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
30907080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA 614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
30907098INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 3 0 R$ - R$ 448,00
30907101TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARI-ZES COM LIPODERMATOESCLEROSE OU ÚLCERA (UM MEMBRO)
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 76
30907110 TROMBECTOMIA VENOSA 1.254 R$ 627,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 803,20
30907128VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO
1.254 R$ 627,20 352 R$ 176,00 3 0 R$ - R$ 803,20
30907136VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
30907144VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM MEMBRO
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30907152VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATE-RAIS COM ANESTESIA LOCAL EM CONSULTÓRIO / AMBULATÓRIO
192 R$ 96,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 96,00
30908019FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA
1.254 R$ 627,20 1082 R$ 540,80 4 0 R$ - R$ 1.168,00
30908027FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 502,40
30908035FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA EXTRACRANIANA
1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 953,60
30908043FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - REINTERVENÇÃO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
30908051FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CORREÇÃO CIRÚRGICA RADICAL
1.146 R$ 572,80 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.113,60
30908060FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊ-NITA PARA REDUÇÃO DE FLUXO
838 R$ 419,20 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 800,00
30908078 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA 237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 198,40
30908086FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORÁCICOS
1.254 R$ 627,20 1082 R$ 540,80 4 0 R$ - R$ 1.168,00
30908094FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 3 0 R$ - R$ 595,20
30908108TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA
256 R$ 128,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 208,00
30909023 HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H) 211 R$ 105,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 105,60
30909031HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO)
418 R$ 208,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 208,80
30909139
HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRA-ÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO
469 R$ 234,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 234,40
30909147
HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRA-ÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12 HORAS
606 R$ 303,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 303,20
30910013ANEURISMA ROTO OU TROMBOSA-DO DE AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA ARTÉRIA RENAL
1.376 R$ 688,00 1082 R$ 540,80 4 0 R$ - R$ 1.228,80
30910021ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 867,20
30910030ANEURISMAS ROTOS OU TROM-BOSADOS DE AORTA ABDOMINAL ACIMA DA ARTÉRIA RENAL
1.536 R$ 768,00 1082 R$ 540,80 4 0 R$ - R$ 1.308,80
30910048ANEURISMAS ROTOS OU TROMBO-SADOS DE ARTÉRIAS VISCERAIS
973 R$ 486,40 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.027,20
30910056ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 867,20
30910064ANEURISMAS ROTOS OU TROMBO-SADOS DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA
973 R$ 486,40 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.027,20
| 77
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30910072ANEURISMAS ROTOS OU TROMBO-SADOS TORÁCICOS OU TÓRACO--ABDOMINAIS
2.800 R$ 1.400,00 1082 R$ 540,80 4 0 R$ - R$ 1.940,80
30910080EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
30910099EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAU-MAS DE OUTROS SEGMENTOS
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 691,20
30910102EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAU-MAS TORÁCICOS E ABDOMINAIS
1.254 R$ 627,20 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.168,00
30910110LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO-TORÁCICAS
1.376 R$ 688,00 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 960,00
30910129LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR-UNILATERAL
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 3 0 R$ - R$ 595,20
30910137LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.008,00
30910145LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS
1.376 R$ 688,00 1082 R$ 540,80 4 0 R$ - R$ 1.228,80
30911028AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA)
256 R$ 128,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 304,00
30911036 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA 275 R$ 137,60 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 313,60
30911044
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONA-RIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂMICA
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 448,00
30911052
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGI-CA DO MIOCÁRDIO
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 502,40
30911060CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR
256 R$ 128,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 304,00
30911079CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRA-FIA E VENTRICULOGRAFIA
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 448,00
30911087
CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRA-FIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
30911095CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS
256 R$ 128,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 304,00
30911109CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL
256 R$ 128,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 304,00
30911117
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRÔNI-CO TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
30911125
ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE AÓRTICA E PULMONAR ISOLADAS)
544 R$ 272,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 544,00
30911133
ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
448 R$ 224,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 496,00
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 78
30911141ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRAVASCULAR
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 448,00
30911150
MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACA-VITÁRIA, COM PROVAS
838 R$ 419,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 537,60
30912016ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMO-GÊNICO POR CATETER DE RADIO-FREQUÊNCIA
1.376 R$ 688,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 960,00
30912024ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO)
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 598,40
30912032ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS, COM IMPLANTE DE STENT
1427 R$ 713,60 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 985,60
30912040ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO (1 VASO)
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 444,80
30912059 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO 256 R$ 128,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 304,00
30912067 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA 973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 758,40
30912075 EMBOLOTERAPIA 973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 758,40
30912083COLOCAÇÃO DE CATETER INTRA-CAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
256 R$ 128,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 246,40
30912091IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVAS-CULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
30912105IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO CONCOMITANTE (1 VASO)
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
30912113INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
30912121OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE “SHUNTS” INTRACARDÍACOS
1.254 R$ 627,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 899,20
30912130OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO PULMONARES
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30912148OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
30912156PUNÇÃO SACO PERICÁRDICO COM INTRODUÇÃO DE CATETER MULTI-POLAR NO ESPAÇO PERICÁRDICO
256 R$ 128,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 400,00
30912164
PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRO-DUÇÃO DE CATETER MULTIPOLAR NAS CÂMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS PULMONARES
275 R$ 137,60 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 409,60
30912180
RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO (BALÃO INTRA-ÓRTICO)
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
30912199RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA COM BALÃO)
1.082 R$ 540,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 716,80
30912210RETIRADA PERCUTÂNEA DE COR-POS ESTRANHOS VASCULARES
544 R$ 272,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 544,00
30912237TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 812,80
30912245VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 502,40
30912253VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL
1.082 R$ 540,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 716,80
| 79
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
30912261
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE BIFURCAÇÃO E DE TRONCO COM IMPLANTE DE STENT
1.536 R$ 768,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.040,00
30912288PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA
653 R$ 326,50 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 444,90
30913012
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP, QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS
211 R$ 105,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 224,00
30913020INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ)
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30913047
INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA)
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
30913055
MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA - PERÍODO DE 6 HORAS
256 R$ 128,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 128,00
30913071DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM COLOCAÇÃO DE CATETER
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
30913080DISSECÇÃO DE VEIA EM RN OU LACTENTE
160 R$ 80,00 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 80,00
30913098DISSECÇÃO DE VEIA COM COLOCAÇÃO CATETER VENOSO
110 R$ 55,20 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 55,20
30913101IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURAÇÃO
211 R$ 105,60 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 105,60
30913128RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURAÇÃO
211 R$ 105,60 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 105,60
30913144CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE
256 R$ 128,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 208,00
30913152RETIRADA/DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE
256 R$ 128,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 208,00
30914019 ANASTOMOSE LINFOVENOSA 838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
30914027DOENÇA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,20
30914043LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
30914051 LINFADENECTOMIA CERVICAL 1.082 R$ 540,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 716,80
30914060 LINFADENECTOMIA PÉLVICA 896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
30914078LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
1.082 R$ 540,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 921,60
30914086 LINFANGIOPLASTIA 838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 595,20
30914094 LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL 1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 844,80
30914108 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO 589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
30914116 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE 653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 502,40
30914124 PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR 26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
30914132 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL 838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 595,20
30914140LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA
2.075 R$ 1.037,61 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.309,61
30914159LINFADENECTOMIA RETROPERITO-NEAL LAPAROSCÓPICA
2.767 R$ 1.383,57 1082 R$ 540,80 1 0 R$ - R$ 1.924,37
30914167MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPI-CA DE LINFOCELE
1.794 R$ 896,81 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.168,81
30915015CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 758,40
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 80
30915023 DRENAGEM DO PERICÁRDIO 320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 336,00
30915031 PERICARDIOCENTESE 256 R$ 128,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 208,00
30915040PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 502,40
30915058DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO
1070 R$ 534,96 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 710,96
30915066PERICARDIOTOMIA / PERICARDIEC-TOMIA POR VÍDEO
1.604 R$ 802,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.074,20
30916011HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
30917018 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO 589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
30917034CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAÇÃO)
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 758,40
30917042RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.414,40
31001017ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.148,80
31001025ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
31001033AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
1.536 R$ 768,00 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.308,80
31001041ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA
973 R$ 486,40 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.027,20
31001050ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA
973 R$ 486,40 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.027,20
31001068 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 1.882 R$ 940,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.212,80
31001076 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 1.536 R$ 768,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.040,00
31001084ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATA-MENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
31001092FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTO-MIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA
1.536 R$ 768,00 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.308,80
31001106FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA CERVICAL
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
31001114FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
31001149REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
31001157RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CER-VICAL E/OU TORÁCICO E TRANS-PLANTE COM MICROCIRURGIA
1.536 R$ 768,00 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.308,80
31001165SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
31001173TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
31001181TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSER-VADOR DO MEGAESÔFAGO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
31001190 TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA 614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 425,60
31001203 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 624,00
31001211 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA 896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
31001220 ESOFAGOSTOMIA 762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
31001238TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
31001246TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DI-VERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
| 81
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
31001254ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA
1.427 R$ 713,60 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.254,40
31001262REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO)
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
31001270
RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E TORÁCICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO
2.800 R$ 1.400,00 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.940,80
31001289RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL OU TORÁCICO, COM TRANSPLANTE DE INTESTINO
2.800 R$ 1.400,00 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.940,80
31001297DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCI-CO (QUALQUER TÉCNICA)
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
31001319REINTERVENÇÃO SOBRE A TRAN-SIÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.448 R$ 1.224,10 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.764,90
31001335TRATAMENTO CIRÚRGICO CON-SERVADOR DO MEGAESÔFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.190 R$ 1.095,08 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.475,88
31001343ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA
2.299 R$ 1.149,48 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.421,48
31001360REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRA-TAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.977 R$ 988,47 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.369,27
31002013 COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA 762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
31002021CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TÉCNICA)
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
31002030DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
31002048DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA
698 R$ 348,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 729,60
31002056GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
31002064GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
31002072GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
31002080GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
31002099GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM TORACOTOMIA
1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 953,60
31002102GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
31002110GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA
1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 953,60
31002129GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
31002137 GASTROENTEROANASTOMOSE 544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 390,40
31002145 GASTRORRAFIA 320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
31002153GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
31002161GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO ISOLADA
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
31002170GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
31002188MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,20
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 82
31002196 PILOROPLASTIA 544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
31002218GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - QUALQUER TÉCNICA
1.082 R$ 540,80 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.081,60
31002242TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
31002250VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 425,60
31002269
VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERAÇÃO DE DRENAGEM)
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 579,20
31002277VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
31002285COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRI-CA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.977 R$ 988,47 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.369,27
31002307GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.730 R$ 1.364,90 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.745,70
31002315GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.868 R$ 934,07 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.314,87
31002323GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.868 R$ 934,07 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.206,07
31002331GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.730 R$ 1.364,90 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.905,70
31002340GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMI-NAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.621 R$ 1.310,50 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.851,30
31002374PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.582 R$ 791,21 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.063,21
31002390GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.730 R$ 1.364,90 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.905,70
31002412VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.717 R$ 858,41 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.130,41
31003010AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA)
1.082 R$ 540,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 921,60
31003028AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA
416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 326,40
31003036ANOMALIA ANORRETAL - CORRE-ÇÃO VIA SAGITAL POSTERIOR
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
31003044ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA ABDÔMINO-PERINEAL
1082 R$ 540,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 921,60
31003052ANOMALIA ANORRETAL - TRATA-MENTO CIRÚRGICO VIA PERINEAL
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
31003060 ANORRETOMIOMECTOMIA 762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
31003079 APENDICECTOMIA 589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 412,80
31003087APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.254 R$ 627,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 745,60
31003095ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
31003109ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.146 R$ 572,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 748,80
31003117ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
31003125ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.146 R$ 572,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 748,80
| 83
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
31003133CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TÉCNICA)
1.082 R$ 540,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 921,60
31003141 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 1.082 R$ 541,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 921,80
31003150CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
31003168COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
31003176COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
31003184COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE
1.082 R$ 540,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 921,60
31003192COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
31003206 COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
31003214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
31003230 COLOTOMIA E COLORRAFIA 589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
31003249DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
31003257DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA
640 R$ 320,08 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 400,08
31003265 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE 614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
31003273DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 502,40
31003281 ENTERECTOMIA SEGMENTAR 614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
31003290ENTERO-ANASTOMOSE(QUALQUER SEGMENTO)
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 412,80
31003303ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
31003311ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO)
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 412,80
31003320ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRA-FIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR SUTURA OU RESSECÇÃO)
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
31003338 ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO 275 R$ 137,60 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 313,60
31003346ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 720,00
31003354ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
1.082 R$ 540,80 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 921,60
31003362 FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL 67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 113,60
31003370FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
31003389FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 412,80
31003397ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
31003427INVAGINAÇÃO INTESTINAL -RESSECÇÃO
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 579,20
31003435INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 412,80
31003451MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
31003460MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
31003478MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.146 R$ 572,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 748,80
31003486PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.146 R$ 572,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 748,80
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 84
31003494PERFURAÇÃO DUODENAL OU DEL-GADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
31003508 PILOROMIOTOMIA 544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
31003516PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL
67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 113,60
31003524 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL 1.427 R$ 713,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.094,40
31003532PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL
1.536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.148,80
31003540RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
31003559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
31003567TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO-ANAL
320 R$ 160,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 215,20
31003575AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.730 R$ 1.364,90 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.905,70
31003583APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.510 R$ 755,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.027,00
31003591CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.730 R$ 1.364,90 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.905,70
31003605CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.568 R$ 783,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.055,80
31003613COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.621 R$ 1.310,50 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.851,30
31003621COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOS-TOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.150 R$ 1.074,87 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.455,67
31003630COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.767 R$ 1.383,57 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.924,37
31003648COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTO-MIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.730 R$ 1.364,90 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.905,70
31003656DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.582 R$ 791,21 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.063,21
31003664DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.659 R$ 829,61 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.101,61
31003672ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.717 R$ 858,41 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.130,41
31003680ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.659 R$ 829,61 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.101,61
31003699ENTEROPEXIA (QUALQUER SEG-MENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.433 R$ 716,60 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 988,60
31003702ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.919 R$ 1.459,72 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.840,52
31003710ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
3.551 R$ 1.775,31 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 2.316,11
31003729FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDO-MINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.433 R$ 716,60 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 988,60
31003770PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATÓRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
4.082 R$ 2.040,91 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 2.581,71
31003788PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
3.374 R$ 1.686,92 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 2.227,72
31003796RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMI-NAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.730 R$ 1.364,90 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.745,70
31004016 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM 141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 150,40
31004024 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM 211 R$ 105,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 185,60
| 85
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
31004032 CERCLAGEM ANAL 160 R$ 80,00 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 198,40
31004040CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 150,40
31004059CRIPTECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA)
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
31004067DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRU-MENTAL DO ÂNUS E/OU DO RETO
67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 113,60
31004075ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA)
416 R$ 208,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 288,00
31004083ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA)
320 R$ 160,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 215,20
31004091 EXCISÃO DE PLICOMA 67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
31004105FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
31004113FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMEN-TO CIRÚRGICO VIA PERINEAL
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
31004121FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
31004130FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA
544 R$ 272,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 352,00
31004148FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
31004156FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
544 R$ 272,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 327,20
31004164 FISTULECTOMIA PERINEAL 237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
31004180HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO)
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
31004199HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSÃO)
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
31004202HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
31004210LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIA PERINEAL
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 240,00
31004229LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO
67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 113,60
31004237PAPILECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA)
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
31004245PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
31004253PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSÃO)
67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 113,60
31004261PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
31004270RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR (QUALQUER TÉCNICA)
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 812,80
31004288RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL
1.082 R$ 540,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 921,60
31004300TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR)
416 R$ 208,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 288,00
31004318TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE
67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 113,60
31004326PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 215,20
31004334 ESFINCTEROTOMIA 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 86
31005012ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA
448 R$ 224,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 342,40
31005020ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPÁTICO
448 R$ 224,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 342,40
31005039ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
31005047ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.321,60
31005063BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTO-MIA (ATÉ 3 FRAGMENTOS)
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 278,40
31005071BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL (ATÉ 3 FRAGMENTOS)
160 R$ 80,00 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 198,40
31005080LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO CIRÚRGICA DE CATETER ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
31005098CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 598,40
31005101COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
31005110COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
31005128COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 502,40
31005136 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
31005144 COLECISTOSTOMIA 544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
31005152COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJU-NOSTOMIA (QUALQUER TÉCNICA)
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
31005160 COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA 896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
31005179 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA 698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
31005187COLEDOCOTOMIA OU COLEDO-COSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 579,20
31005195COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA
160 R$ 80,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 256,00
31005209 DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA 1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
31005217DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
31005225DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
31005233 DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA 653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 502,40
31005241DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
31005250ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
31005268ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES, POR METÁSTASE
237 R$ 118,40 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 236,80
31005276 HEPATORRAFIA 448 R$ 224,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 400,00
31005284HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
31005292 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA 1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 953,60
31005306 LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA 698 R$ 348,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 729,60
31005314 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL 762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
31005322PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 278,40
31005330RADIOABLAÇÃO / TERMOABLAÇÃO DE TUMORES HEPÁTICOS
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 390,40
31005357RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA
698 R$ 348,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 729,60
| 87
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
31005365RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 579,20
31005373RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA
1427 R$ 713,60 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.094,40
31005381RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 620,80
31005390 SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA 1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
31005403 SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA 973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
31005420TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
31005438 TRISSEGMENTECTOMIAS 1536 R$ 768,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.148,80
31005446COLEDOCOTOMIA OU COLEDO-COSTOMIA COM COLECISTECTOMIA
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
31005454ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CI-RÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.111 R$ 555,59 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 827,59
31005470COLECISTECTOMIA COM COLANGIO-GRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.568 R$ 783,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.164,60
31005489COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.150 R$ 1.074,87 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.455,67
31005497COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.473 R$ 736,32 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.008,32
31005500COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.644 R$ 822,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.203,00
31005519COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.220 R$ 609,99 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 881,99
31005527COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.753 R$ 876,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.257,40
31005535COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.753 R$ 876,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.257,40
31005543COLEDOCOTOMIA OU COLEDO-COSTOMIA COM COLECISTECTO-MIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.530 R$ 765,12 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.145,92
31005551COLEDOCOTOMIA OU COLEDO-COSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.473 R$ 736,32 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.117,12
31005560DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.730 R$ 1.364,90 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.905,70
31005586ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASE HEPÁ-TICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.644 R$ 822,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.094,20
31005632PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
800 R$ 399,84 544 R$ 272,00 0 0 R$ - R$ 671,84
31005659RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.977 R$ 988,47 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.529,27
31005667RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.530 R$ 765,12 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.145,92
31005675BIÓPSIA HEPÁTICA PORVIDEOLAPAROSCOPIA
970 R$ 485,19 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 757,19
31005683BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTO-MIA (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS)
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 390,40
31005691BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS)
256 R$ 128,00 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 246,40
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 88
31006019BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 566,40
31006027BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA
237 R$ 118,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 236,80
31006035ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
31006043HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL)
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.414,40
31006051PANCREATECTOMIA CORPO CAU-DAL COM PRESERVAÇÃO DO BAÇO
1254 R$ 627,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 899,20
31006060PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
31006078PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
1.427 R$ 713,60 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.254,40
31006086 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 3 0 R$ - R$ 524,80
31006094 PANCREATORRAFIA 589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
31006108PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER TÉCNICA)
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 425,60
31006116PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER TÉCNICA)
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
31006167ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCRE-ÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.644 R$ 822,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.203,00
31006175PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.568 R$ 783,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.055,80
31006183PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.977 R$ 988,47 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.260,47
31007015 BIÓPSIA ESPLÊNICA 237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 198,40
31007023 ESPLENECTOMIA PARCIAL 973 R$ 486,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 662,40
31007031 ESPLENECTOMIA TOTAL 614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
31007040 ESPLENORRAFIA 448 R$ 224,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 400,00
31007058ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
2.658 R$ 1.329,17 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.601,17
31007066ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.791 R$ 895,67 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.167,67
31008011DIÁLISE PERITONEAL INTERMITEN-TE - AGUDO OU CRÔNICO (POR SESSÃO)
211 R$ 105,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 105,60
31008020DIÁLISE PERITONEAL AMBULATO-RIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO
320 R$ 160,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 160,00
31008038DIÁLISE PERITONEAL AMBULATO-RIAL CONTÍNUA (CAPD) POR MÊS/PACIENTE
896 R$ 448,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 448,00
31008054 EPIPLOPLASTIA 275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 256,00
31008062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL 160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 160,00
31008070INSTALAÇÃO DE CATETER TENCKHOFF
211 R$ 105,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 185,60
31008097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF 211 R$ 105,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 185,60
31009018ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA
67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 113,60
31009026 BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
31009042CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
31009050DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
| 89
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
31009069HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,20
31009077HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
31009085 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL 589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 412,80
31009093 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA 275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
31009107 HERNIORRAFIA INCISIONAL 416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 326,40
31009115HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
384 R$ 192,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 272,00
31009123HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 448,00
31009131 HERNIORRAFIA LOMBAR 416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 326,40
31009140 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 390,40
31009158HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ENCARCERADA
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
31009166 HERNIORRAFIA UMBILICAL 256 R$ 128,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 208,00
31009174
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERA-ÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO
416 R$ 208,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 384,00
31009204NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE
1.376 R$ 688,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 960,00
31009220
ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PRÓTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1882 R$ 940,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.212,80
31009239ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
896 R$ 448,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 566,40
31009247 PARACENTESE ABDOMINAL 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
31009255RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
31009263REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR)
589 R$ 294,50 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 374,50
31009271RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
31009280RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALO-MESENTÉRICO
589 R$ 294,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 374,40
31009298RESSUTURA DA PAREDE ABDOMI-NAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU EVISCERAÇÃO)
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
31009301TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE
1254 R$ 627,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 803,20
31009310HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL - ESTRANGULADA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1518 R$ 759,21 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.031,21
31009328HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATE-RAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1324 R$ 662,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 934,20
31009336HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILA-TERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
896 R$ 447,84 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 719,84
31009344HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1212 R$ 606,17 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 878,17
31009352
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLU-SÃO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1174 R$ 586,97 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 858,97
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 90
31009360HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANÇA - UNILATERAL
448 R$ 224,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 304,00
31101011ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRÚRGICA
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
31101020ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
31101038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL 896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
31101046ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU ABERTO
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
31101054ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 448,00
31101062AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL
3040 R$ 1.520,00 1427 R$ 713,60 2 0 R$ - R$ 2.233,60
31101070BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
31101089CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA - POR CISTO
211 R$ 105,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 160,80
31101097ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL
1764 R$ 881,87 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.153,87
31101100ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETE-RAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 598,40
31101119FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 256,00
31101127 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 326,40
31101135MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
31101151NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA
1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 844,80
31101160NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL
1.146 R$ 572,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 748,80
31101178NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPÓREA
2.800 R$ 1.400,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.780,80
31101186NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL
1.254 R$ 627,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 899,20
31101194 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL 973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
31101208NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTO-MIA UNILATERAL
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 812,80
31101216NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL
1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 953,60
31101224NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL
1.822 R$ 910,85 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.182,85
31101232NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
31101240NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓ-REA - 1ª SESSÃO
1.600 R$ 799,85 352 R$ 176,00 0 0 R$ - R$ 975,85
31101259NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓ-REA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES)
1.248 R$ 623,85 352 R$ 176,00 0 0 R$ - R$ 799,85
31101275NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US)
2.578 R$ 1.289,13 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.669,93
31101283 NEFROPEXIA UNILATERAL 614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
31101291NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL
653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 502,40
31101305NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
31101313NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL
1.309 R$ 654,32 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 772,72
31101321NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL UNILATERAL
1082 R$ 540,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 921,60
| 91
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
31101330PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITO-TOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 620,80
31101348PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITO-TOMIA SIMPLES UNILATERAL
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
31101356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 412,80
31101364 PIELOPLASTIA 838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
31101372 PIELOSTOMIA UNILATERAL 275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 256,00
31101380PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 425,60
31101399PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (ATO MÉDICO)
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 150,40
31101402PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA
192 R$ 96,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 96,00
31101410REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA
1.376 R$ 688,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.068,80
31101429 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
31101437 TRANSURETERO ANASTOMOSE 589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 566,40
31101445TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
31101453TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 624,00
31101461TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.376 R$ 688,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.068,80
31101470TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXÉRESE
1.427 R$ 713,60 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 985,60
31101488ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPI-CA UNILATERAL
2.271 R$ 1.135,67 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.676,47
31101518NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL
1.568 R$ 783,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.055,80
31101526PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL
2.150 R$ 1.074,87 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.455,67
31101534PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL
1.568 R$ 783,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.055,80
31101542NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL
2.374 R$ 1.186,84 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.567,64
31101550NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL
2.852 R$ 1.425,82 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.806,62
31101569NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL
2.926 R$ 1.463,08 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.735,08
31101577NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A LASER
4.980 R$ 2.490,03 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 2.870,83
31101585NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
31102018BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL
320 R$ 160,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 215,20
31102026BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL
582 R$ 291,06 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 346,26
31102034CATETERISMO URETERAL UNILATERAL
220 R$ 109,81 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 189,81
31102042COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J UNILATERAL
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
31102050COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL
352 R$ 175,87 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 255,87
31102069COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J UNILATERAL
1.104 R$ 552,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 728,00
31102077COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J - UNILATERAL
352 R$ 176,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 294,40
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 92
31102085DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL
493 R$ 246,28 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 301,48
31102093DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 598,40
31102107FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILA-TERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO)
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,20
31102115FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNI-LATERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO)
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
31102123FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILA-TERAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO)
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
31102131MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL
269 R$ 134,68 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 189,88
31102174REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
31102182REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL - UNILATERAL
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 691,20
31102204REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
31102220RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁL-CULO DE URETER - UNILATERAL
454 R$ 227,06 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 345,46
31102239 TRANSURETEROSTOMIA 896 R$ 448,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 566,40
31102247 URETERECTOMIA UNILATERAL 589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
31102255URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
31102263URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
622 R$ 311,01 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 429,41
31102271URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL
896 R$ 448,00 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 988,80
31102280URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
31102298 URETERÓLISE UNILATERAL 352 R$ 176,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 352,00
31102301 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 326,40
31102310URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO
1.768 R$ 884,12 352 R$ 176,00 0 0 R$ - R$ 1.060,12
31102328URETEROLITOTRIPSIA EXTRACOR-PÓREA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES)
1.416 R$ 708,12 352 R$ 176,00 0 0 R$ - R$ 884,12
31102344 URETEROPLASTIA UNILATERAL 838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
31102352URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL
979 R$ 489,47 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 761,47
31102360URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL UNILATERAL
1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 844,80
31102379URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL
1.692 R$ 845,75 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.226,55
31102409URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
31102417URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
31102425URETEROSTOMIA CUTÂNEAUNILATERAL
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 412,80
31102433URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA UNILATERAL
1.565 R$ 782,67 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 958,67
31102441URETEROTOMIA INTERNA URETE-ROSCÓPICA FLEXÍVEL UNILATERAL
2.716 R$ 1.357,92 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 1.533,92
31102450URETEROTOMIA INTERNA URETE-ROSCÓPICA RÍGIDA UNILATERAL
652 R$ 326,24 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 502,24
31102468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
| 93
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
31102476URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
31102514URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL
2.041 R$ 1.020,47 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.292,47
31102530CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL
2.495 R$ 1.247,64 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.628,44
31102549REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICO UNILATERAL
2.374 R$ 1.186,84 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.567,64
31102557REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO UNILATERAL
2.448 R$ 1.224,10 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.604,90
31102565URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA UNILATERAL A LASER
2.628 R$ 1.313,76 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.694,56
31103014 AMPLIAÇÃO VESICAL 1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 844,80
31103022BEXIGA PSÓICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 444,80
31103030BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA)
220 R$ 109,81 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 189,81
31103049 BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO 275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
31103057CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA
414 R$ 207,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 479,00
31103065 CISTECTOMIA PARCIAL 838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 595,20
31103073CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO)
1.376 R$ 688,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.068,80
31103081 CISTECTOMIA TOTAL 973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
31103090 CISTOLITOTOMIA 320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
31103103CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓ-REA - 1ª SESSÃO
1.600 R$ 799,85 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 918,25
31103111CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓ-REA - REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES)
1.248 R$ 623,85 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 742,25
31103138CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.)
1.382 R$ 690,92 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 866,92
31103146CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.)
480 R$ 239,76 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 358,16
31103154 CISTOPLASTIA REDUTORA 762 R$ 380,80 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 499,20
31103162 CISTORRAFIA (TRAUMA) 589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
31103170 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA 275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
31103189CISTOSTOMIA COM PROCEDIMEN-TO ENDOSCÓPICO
335 R$ 167,41 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 285,81
31103197CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCÁTER
275 R$ 137,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 192,80
31103200COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
765 R$ 382,31 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 500,71
31103219COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
541 R$ 270,31 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 388,71
31103227CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
31103235CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA
414 R$ 207,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 287,00
31103243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
31103251ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL)
1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 844,80
31103260EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
2.512 R$ 1.256,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.636,80
31103278EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
2.067 R$ 1.033,60 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.305,60
31103286FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 94
31103294FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
31103308FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
31103316FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
31103324FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
31103332INCONTINÊNCIA URINÁRIA - “SLING” VAGINAL OU ABDOMINAL
544 R$ 272,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 544,00
31103340INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUS-PENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO
467 R$ 233,58 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 409,58
31103359INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
31103367INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO)
202 R$ 101,16 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 277,16
31103375
INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DE PRÓTESE)
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
31103383PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
31103391PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
520 R$ 260,14 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 340,14
31103405 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 80 R$ 40,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 95,20
31103413REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
31103430RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
31103448TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER
275 R$ 137,60 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 313,60
31103456TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
614 R$ 307,11 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,11
31103464 VESICOSTOMIA CUTÂNEA 275 R$ 137,60 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 313,60
31103472RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J
196 R$ 97,85 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 177,85
31103480NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE
1.146 R$ 572,80 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.113,60
31103499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 1.536 R$ 768,00 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.308,80
31103502 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 1.146 R$ 572,80 1082 R$ 540,80 3 0 R$ - R$ 1.113,60
31103529CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA
2.150 R$ 1.074,87 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.346,87
31103537CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO)
4.287 R$ 2.143,31 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 2.684,11
31103561 CISTOLITOTRIPSIA A LASER 2.199 R$ 1.099,36 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.371,36
31104010ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
110 R$ 55,20 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 110,40
31104029 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA 200 R$ 100,21 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 155,41
31104037CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
31104045CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA
343 R$ 171,58 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 226,78
31104053DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 374,40
31104061ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA
332 R$ 165,84 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 245,84
31104070 ESFINCTEROTOMIA 228 R$ 113,85 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 193,85
| 95
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
31104088FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
31104096FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 595,20
31104100FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 595,20
31104118
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL)
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 595,20
31104126INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO
245 R$ 122,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 241,00
31104134MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO)
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
31104142 MEATOTOMIA URETRAL 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
31104150NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA)
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
31104169 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
31104177RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR
982 R$ 491,11 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 609,51
31104185 TUMOR URETRAL - EXCISÃO 275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
31104193 URETROPLASTIA ANTERIOR 589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
31104207 URETROPLASTIA POSTERIOR 838 R$ 419,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 537,60
31104215 URETROSTOMIA 275 R$ 137,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 192,80
31104223 URETROTOMIA INTERNA 250 R$ 125,10 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 180,30
31104231URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL
641 R$ 320,44 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 438,84
31104240 URETRECTOMIA TOTAL 589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
31104274INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA - “SLING” OU ESFINCTER ARTIFICIAL
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 691,20
31201024ABSCESSO DEPRÓSTATA - DRENAGEM
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
31201032BIÓPSIA PROSTÁTICA ATÉ 8 FRAGMENTOS
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
31201040BIÓPSIA PROSTÁTICAMAIS DE 8 FRAGMENTOS
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 160,00
31201067HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTI-CA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
31201075HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTI-CA - REVISÃO ENDOSCÓPICA
573 R$ 286,31 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 462,31
31201091HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
31201105HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO
160 R$ 80,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 198,40
31201113PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL
1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 953,60
31201121 PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO 896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
31201130RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA
1.129 R$ 564,71 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 836,71
31201148PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA
3.028 R$ 1.514,12 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 2.054,92
31202012 BIÓPSIA ESCROTAL 141 R$ 70,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,50
31202020 DRENAGEM DE ABSCESSO 67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
31202039ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
31202047 EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 96
31202063RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUI-NAL PEDICULADO - POR ESTÁGIO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
31202071RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
31203019AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO
2.067 R$ 1.033,60 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.414,40
31203027 BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO 141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 150,40
31203035ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
31203043HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
31203051IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERAL
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 217,60
31203060 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
31203078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL 320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
31203086 PUNÇÃO DA VAGINAL 67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
31203094 REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) 544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
31203108TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
31203116TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO
320 R$ 160,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 432,00
31203124VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
31204015 BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
31204023 DRENAGEM DE ABSCESSO 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
31204031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
31204040EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL
448 R$ 224,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 342,40
31204058EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRÚRGICA
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 566,40
31204066 EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL 160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
31205011ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
31205020EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
31205038RECANALIZAÇÃO DOS DUCTUS DEFERENTES
448 R$ 224,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 400,00
31205046 VASECTOMIA UNILATERAL 160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
31205054VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGI-CA UNILATERAL (RECANALIZAÇÃO DOS DUCTOS DEFERENTES)
544 R$ 272,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 544,00
31205070CIRURGIA ESTERELIZADORAMASCULINA
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
31206018 AMPUTAÇÃO PARCIAL 614 R$ 307,20 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 387,20
31206026 AMPUTAÇÃO TOTAL 589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
31206034 BIÓPSIA PENIANA 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
31206042DOENÇA DE PEYRONIE - TRATA-MENTO CIRÚRGICO
614 R$ 307,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 425,60
31206050ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
31206069 EMASCULAÇÃO 896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 624,00
31206077EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA
973 R$ 486,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 662,40
31206085EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
1082 R$ 540,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 716,80
31206093FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
| 97
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
31206107HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 524,80
31206115HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
31206123HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
973 R$ 486,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 662,40
31206140IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES INFLÁVEIS)
320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 336,00
31206158 NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO 762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 556,80
31206166
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM RECONSTRUÇÃO URETRAL - POR ESTÁGIO
762 R$ 380,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 761,60
31206174PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 150,40
31206182PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
31206190PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 579,20
31206204 PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO 589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
31206212PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL
141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
31206220 POSTECTOMIA 237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
31206239PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 412,80
31206247RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 579,20
31206255 REIMPLANTE DO PÊNIS 2.800 R$ 1.400,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.780,80
31206263 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA 973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
31301010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 211 R$ 105,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 160,80
31301029 BIÓPSIA DE VULVA 67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
31301037
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELE-TROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAU-TERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
31301045CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL)
320 R$ 160,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 215,20
31301053 CLITOROPLASTIA 352 R$ 176,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 352,00
31301061EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA)
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 524,80
31301070 EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
31301088EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
80 R$ 40,00 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 158,40
31301096HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA
237 R$ 118,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 173,60
31301100INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂN-DULA DE BARTHOLIN OU SKENE
67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
31301118MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
31301126VULVECTOMIA AMPLIADA (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA)
1254 R$ 627,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 899,20
31301134 VULVECTOMIA SIMPLES 973 R$ 486,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 662,40
31302017 BIÓPSIA DE VAGINA 67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
31302025 COLPECTOMIA 838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
31302033 COLPOCLEISE (LEFORT) 614 R$ 307,20 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 387,20
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 98
31302041 COLPOPLASTIA ANTERIOR 544 R$ 272,00 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 352,00
31302050COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA
448 R$ 224,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 342,40
31302068
COLPORRAFIA OU COLPOPERINE-OPLASTIA INCLUINDO RESSECÇÃO DE SEPTO OU RESSUTURA DE PARE-DE VAGINAL
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 412,80
31302076 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 125,60
31302084 EXÉRESE DE CISTO VAGINAL 352 R$ 176,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 231,20
31302092EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO
160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 135,20
31302106FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
762 R$ 380,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 556,80
31302114 HIMENOTOMIA 141 R$ 70,40 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 125,60
31302122NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE)
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
31302130
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELE-TROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAU-TERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
31303013ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)
192 R$ 96,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 176,00
31303021 BIÓPSIA DO COLO UTERINO 67 R$ 33,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 88,80
31303030 BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO 67 R$ 33,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 113,60
31303056
CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO
192 R$ 96,00 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 151,20
31303064 DILATAÇÃO DO COLO UTERINO 51 R$ 25,60 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 80,80
31303072 EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL 110 R$ 55,20 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 110,40
31303080HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA)
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
31303102HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA)
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
31303110HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA PÉLVICA)
1254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
31303129HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA)
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
31303137METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TÉCNICA)
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 467,20
31303145 MIOMECTOMIA UTERINA 698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 467,20
31303153TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRUR-GIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF)
352 R$ 176,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 294,40
31303161TRAQUELECTOMIA RADICAL (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA)
1082 R$ 540,80 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 716,80
31303170HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA P/ BI-ÓPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINÉQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
1036 R$ 518,24 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 694,24
31303188
HISTEROSCOPIA COM RESSEC-TOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS
1062 R$ 531,04 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 707,04
31303196
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE COLO UTERINO (POR SESSÃO)
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
| 99
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
31303200
HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL (VIA ALTA)
2.126 R$ 1.063,08 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.335,08
31303218HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA
2.374 R$ 1.186,84 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.567,64
31303226HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROS-CÓPICA AMPLIADA
3.374 R$ 1.686,92 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 2.227,72
31303234HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROS-CÓPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL
2.546 R$ 1.273,24 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.654,04
31303269IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL
192 R$ 96,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 96,00
31303285 HISTERECTOMIA PUERPERAL 838 R$ 419,00 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,00
31303293IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA- UTERINO (DIU) HORMONAL
192 R$ 96,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 96,00
31303315 CURETAGEM UTERINA PÓS-PARTO 192 R$ 96,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 96,00
31303323 HISTERECTOMIA PÓS-PARTO 838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
31304010 LAQUEADURA TUBÁRIA 416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 326,40
31304028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 620,80
31304036RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUAL-QUER TÉCNICA), UNI OU BILATERAL (COM MICROSCÓPIO OU LUPA)
698 R$ 348,80 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 524,80
31304044SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
31304052LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA
896 R$ 447,84 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 719,84
31304087SALPINGECTOMIA UNI OU BILATE-RAL LAPAROSCÓPICA
1518 R$ 759,21 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.031,21
31305016OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
31305024 TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS 653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 598,40
31305032OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU BILATERAL OU OOFORO-PLASTIA UNI OU BILATERAL
1518 R$ 759,21 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.031,21
31306012 CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL 838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
31306020 CORREÇÃO DE ENTEROCELE 838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 595,20
31306039
CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESÃO DO ES-FINCTER) E RECONSTITUIÇÃO POR PLÁSTICA - QUALQUER TÉCNICA
973 R$ 486,40 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 604,80
31306047PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA
275 R$ 137,60 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 192,80
31306055RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS
762 R$ 380,80 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 761,60
31306063RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 691,20
31306071 SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA 653 R$ 326,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 502,40
31307019 CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) 1427 R$ 713,60 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 889,60
31307027
CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLÁPSO DE CÚPULA VA-GINAL (FIXAÇÃO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) QUALQUER TÉCNICA
838 R$ 419,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 537,60
31307035CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ ETC.)
838 R$ 419,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 537,60
31307043ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 470,40
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 100
31307051EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES
544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 390,40
31307060LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA (INCLUI A CROMOTUBAGEM)
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
31307078LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGÓLISE
320 R$ 160,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 336,00
31307086 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
31307094 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA 589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 566,40
31307108NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL
275 R$ 137,60 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 313,60
31307116 OMENTECTOMIA 544 R$ 272,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 390,40
31307124RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,20
31307132RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
31307140SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS
275 R$ 137,60 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 313,60
31307183ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA
1.582 R$ 791,21 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.063,21
31307205
LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGÓLISE
1.088 R$ 543,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 815,80
31307221LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA
1.582 R$ 791,21 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.172,01
31307248 OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA 1.659 R$ 829,61 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.101,61
31307264RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPA-ROSCÓPICA DE VARIZES PÉLVICAS
1.659 R$ 829,61 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.101,61
31307272SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS
912 R$ 455,77 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 727,77
31309011AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
31309020ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERI-NA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO
192 R$ 96,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 176,00
31309038
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA (ATÉ O LIMITE DE 6 HORAS). NÃO DEVERÁ SER CON-SIDERADO SE O PARTO OCORRER NA PRIMEIRA HORA APÓS O INÍCIO DA ASSISTÊNCIA. APÓS A PRIMEIRA HORA, ALÉM DA ASSISTÊNCIA, DEVE SER CONSIDERADO TAMBÉM O CÓDIGO REFERENTE AO
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 160,00
31309046CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TÉCNICA)
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 198,40
31309054 CESARIANA 614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 579,20
31309062 CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO 192 R$ 96,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 176,00
31309070 DERIVAÇÕES EM CIRURGIA FETAL 698 R$ 348,80 762 R$ 380,80 0 0 R$ - R$ 729,60
31309089 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA 589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
31309097MATURAÇÃO CERVICAL PARA INDUÇÃO DE ABORTAMENTO OU DE TRABALHO DE PARTO
237 R$ 118,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 390,40
31309100
INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDU-ÇÃO MANUAL (SOMENTE QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSÃO HOSPITALAR)
141 R$ 70,40 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 188,80
31309119INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
762 R$ 380,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 499,20
| 101
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
31309127 PARTO (VIA VAGINAL) 653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 0 0 R$ - R$ 598,40
31309135PARTO MÚLTIPLO (CADA UM SUBSEQUENTE AO INICIAL)
237 R$ 118,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 236,80
31309151
REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E SUTURA DE LACERAÇÕES ATÉ DE 2º GRAU)
275 R$ 137,60 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 217,60
31309178 VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA 237 R$ 118,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 118,40
31309186GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA LAPAROSCÓPICA
1.582 R$ 791,21 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 1.063,21
31309208 CESARIANA COM HISTERECTOMIA 489 R$ 244,50 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 420,50
31401015BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
31401031CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA
1146 R$ 572,80 1082 R$ 540,80 1 0 R$ - R$ 1.113,60
31401040CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
31401058 DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA 294 R$ 147,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 419,20
31401066DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CIS-TOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
31401074HIPOFISECTOMIA (QUALQUER MÉTODO)
1254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.008,00
31401082IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 566,40
31401090IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO
589 R$ 294,40 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 675,20
31401104IMPLANTE DE ELETRODOS CERE-BRAL OU MEDULAR
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
31401112IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
31401120IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 598,40
31401139
LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO INTRA-CRANIANO COM REMOÇÃO - EM ENCÉFALO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
31401147LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM REMOÇÃO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 720,00
31401155MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS
2.272 R$ 1.136,00 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.676,80
31401163MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL
1.146 R$ 572,80 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.113,60
31401171MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA
2.272 R$ 1.136,00 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.676,80
31401198PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICU-LAR TRANSFONTANELA
67 R$ 33,60 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 152,00
31401201RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 579,20
31401228REVISÃO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAÇÃO
160 R$ 80,00 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 198,40
31401236SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICU-LAR INTERNA COM VÁLVULAS OU REVISÕES
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
31401244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA 838 R$ 419,20 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 537,60
31401252TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
31401260TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA
838 R$ 419,20 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 800,00
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 102
31401279TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
31401287TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA
973 R$ 486,40 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.027,20
31401295TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
31401309TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
31401333TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HI-DROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS
698 R$ 348,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 729,60
31401341ACESSO ENDOSCÓPICO AO TRATA-MENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES DA REGIÃO SELAR
589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
31401350IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
31401368CRANIECTOMIA PARA TUMORES CEREBELARES
698 R$ 349,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 729,80
31401384TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLI-CO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 758,40
31401406TUMORES EXTRACRANIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO
589 R$ 294,50 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,50
31402011CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
31402020LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINO-SA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQUÊNCIA
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
31402038
TAMPÃO SANGUÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALEIA APÓS PUNÇÃO (NÃO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALEIA)
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 160,00
31403018 BIÓPSIA DE NERVO - PERIFÉRICO 160 R$ 80,00 110 R$ 55,20 1 0 R$ - R$ 135,20
31403026 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 150,40
31403034DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FA-CETA ARTICULAR - POR SEGMENTO
838 R$ 419,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 595,20
31403042 ENXERTO DE NERVO 614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
31403050ENXERTO DE NERVO INTERFASCI-CULAR, PEDICULADO (1º ESTÁGIO)
1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 953,60
31403069ENXERTO DE NERVO INTERFASCI-CULAR, PEDICULADO (2º ESTÁGIO)
1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 953,60
31403077ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
1.882 R$ 940,80 762 R$ 380,80 3 0 R$ - R$ 1.321,60
31403085 ENXERTO INTERFASCICULAR 698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 620,80
31403093ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 3 0 R$ - R$ 652,80
31403107EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
31403115EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 448,00
31403123EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA)
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 256,00
31403131 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA 192 R$ 96,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 176,00
31403140IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO
589 R$ 294,40 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 374,40
31403158LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 444,80
| 103
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
31403166
LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRU-TURAS PROFUNDAS PARA TRATA-MENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 867,20
31403174
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRA-QUIAL COM A EXPLORAÇÃO, NEU-RÓLISE E ENXERTOS INTERFASCICU-LARES PARA REPARO DAS LESÕES
2067 R$ 1.033,60 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.574,40
31403182MICROCIRURGIA DO PLEXO BRA-QUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE
1882 R$ 940,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.212,80
31403204MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO
544 R$ 272,00 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 448,00
31403212MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS NERVOS
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,20
31403220 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS 614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 483,20
31403239 MICRONEURÓLISE ÚNICA 320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 278,40
31403255MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 2 0 R$ - R$ 483,20
31403263MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO)
1536 R$ 768,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 1.040,00
31403271 MICRONEURORRAFIA ÚNICA 589 R$ 294,40 352 R$ 176,00 1 0 R$ - R$ 470,40
31403280NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS
384 R$ 192,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 310,40
31403298NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE)
141 R$ 70,40 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 150,40
31403301REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS - TRATAMENTO DE DOR
26 R$ 12,80 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 131,20
31403310 RESSECÇÃO DE NEUROMA 192 R$ 96,00 237 R$ 118,40 2 0 R$ - R$ 214,40
31403328REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 278,40
31403336RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MÉTODO
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 812,80
31403344 SIMPATECTOMIA 762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 652,80
31403352 TRANSPOSIÇÃO DE NERVO 896 R$ 448,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 528,00
31403360TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS (TUMORAL, INFLAMATÓRIO ETC.)
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 579,20
31403379SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
1.681 R$ 840,60 762 R$ 380,80 1 0 R$ - R$ 1.221,40
31403387 NEUROTOMIA 589 R$ 294,50 160 R$ 80,00 2 0 R$ - R$ 374,50
31404014DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS
1.146 R$ 572,80 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 953,60
31404022NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 828,80
31405010BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
320 R$ 160,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 240,00
31405029TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AU-TÔNOMO - QUALQUER MÉTODO
160 R$ 80,00 160 R$ 80,00 1 0 R$ - R$ 160,00
31405037TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 652,80
31501010 TRANSPLANTE DE CÓRNEA 973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 758,40
31501028RETIRADA PARA TRANSPLANTE - CÓRNEA
448 R$ 224,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 224,00
31506011 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 2.800 R$ 1.400,00 1082 R$ 540,80 2 0 R$ - R$ 1.940,80
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 104
31506038NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE
1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 844,80
31506046NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE
2.852 R$ 1.425,82 762 R$ 380,80 2 0 R$ - R$ 1.806,62
31601014 ACUPUNTURA POR SESSÃO 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
31602029ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE. ACOMPANHAMENTO DE ANALGE-SIA POR CATETER PERIDURAL
0 R$ - 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 55,20
31602037ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO NEUROLÍTICO
0 R$ - 352 R$ 176,00 0 0 R$ - R$ 176,00
31602045BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS
0 R$ - 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 80,00
31602053BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO
0 R$ - 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 80,00
31602061BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR
0 R$ - 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 80,00
31602070 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO 0 R$ - 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 118,40
31602088BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
0 R$ - 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 80,00
31602096BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELA-DO COM ANESTÉSICO LOCAL
0 R$ - 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 80,00
31602100BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELA-DO COM NEUROLÍTICO
0 R$ - 352 R$ 176,00 0 0 R$ - R$ 176,00
31602118 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 0 R$ - 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 55,20
31602126BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO
0 R$ - 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 118,40
31602134BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-TORÁCICO
0 R$ - 352 R$ 176,00 0 0 R$ - R$ 176,00
31602142BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO
0 R$ - 352 R$ 176,00 0 0 R$ - R$ 176,00
31602150BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO
0 R$ - 352 R$ 176,00 0 0 R$ - R$ 176,00
31602169BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBA-RACNÓIDEO COM CORTICÓIDE
0 R$ - 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 80,00
31602177BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA
0 R$ - 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 55,20
31602185ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA
110 R$ 55,20 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 110,40
31602207
INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA
0 R$ - 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 118,40
31602223PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA
0 R$ - 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 80,00
31602231ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
0 R$ - 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 80,00
31602240ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
0 R$ - 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 118,40
31602258ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓ-GICOS DE ANGIORRADIOLOGIA
0 R$ - 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 118,40
31602266ANESTESIA PARA EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA
0 R$ - 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 80,00
31602274ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMO-GRAFIA COMPUTADORIZADA
0 R$ - 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 80,00
31602282ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
0 R$ - 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 118,40
| 105
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
31602290ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE RADIOTERAPIA
0 R$ - 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 118,40
31602304
ANESTESIA PARA EXAMES ESPECÍFI-COS, TESTE PARA DIAGNÓSTICO E OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
0 R$ - 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 55,20
31602312ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES
0 R$ - 110 R$ 55,20 0 0 R$ - R$ 55,20
31602320ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE MEDICINA NUCLEAR
0 R$ - 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 80,00
31602339
BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR
0 R$ - 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 80,00
40101010ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES
39 R$ 19,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,70
40101029 ECG DE ALTA RESOLUÇÃO 59 R$ 29,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,73
40101037TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTA-DORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
214 R$ 107,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 107,20
40101045
TESTE ERGOMÉTRICO CONVEN-CIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇÕES SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
183 R$ 91,47 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 91,47
40101053VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
214 R$ 107,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 107,00
40101061
ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FOR-ÇADA, CONSUMO DE O2, PRODU-ÇÃO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA)
343 R$ 171,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 171,60
40102025MANOMETRIA COMPUTADORIZA-DA ANORRETAL
450 R$ 224,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 224,87
40102033MANOMETRIA COMPUTADORIZA-DA ANORRETAL PARA BIOFEEDBA-CK - 1ª SESSÃO
431 R$ 215,27 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 215,27
40102041MANOMETRIA COMPUTADORIZA-DA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSÕES
411 R$ 205,67 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 205,67
40102050MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE PROVOCATIVO
471 R$ 235,47 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 235,47
40102068MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE PROVOCATIVO
450 R$ 224,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 224,87
40102076MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA
450 R$ 224,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 224,87
40102084PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTA-DORIZADA COM UM CANAL
450 R$ 224,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 224,82
40102092PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTA-DORIZADA COM DOIS CANAIS
453 R$ 226,47 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 226,47
40102106PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTA-DORIZADA COM TRÊS CANAIS
471 R$ 235,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 235,30
40103013 ANÁLISE COMPUTADORIZADA DA VOZ 108 R$ 54,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 54,00
40103056POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁ-RIO (STEADY STATE)
232 R$ 115,88 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 115,88
40103064AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA
294 R$ 147,19 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 147,19
40103072AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAÇÃO
66 R$ 32,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 32,78
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 106
40103080AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR IN-FANTIL CONDICIONADA (QUAL-QUER TÉCNICA) - PEEP-SHOW
112 R$ 56,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 56,15
40103099AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO
42 R$ 21,17 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,17
40103102AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE
42 R$ 21,17 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,17
40103110AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI, SSW)
68 R$ 33,97 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,97
40103137CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR
102 R$ 51,08 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 51,08
40103161 DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO 41 R$ 20,65 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,65
40103170 EEG DE ROTINA 125 R$ 62,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,40
40103188EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MO-NITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (EEG/IO) POR HORA DE MONITORIZAÇÃO
160 R$ 80,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 80,00
40103196EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL)
251 R$ 125,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 125,60
40103200
ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE ENCE-FÁLICA, EEG PROLONGADO (ATÉ 2 HORAS)
314 R$ 156,81 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 156,81
40103234ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
40103242ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR
171 R$ 85,67 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 85,67
40103250ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR
171 R$ 85,67 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 85,67
40103269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) 219 R$ 109,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 109,69
40103277ELETROCORTICOGRAFIA INTRA--OPERATÓRIA (ECOG) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO
160 R$ 80,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 80,00
40103285 ELETROGLOTOGRAFIA 96 R$ 48,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 48,02
40103307ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCI-DADE DE CONDUÇÃO) TESTES DE ESTÍMULOS PARA PARALISIA FACIAL
316 R$ 158,04 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 158,04
40103315 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII 388 R$ 193,92 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 193,92
40103323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS 388 R$ 193,92 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 193,92
40103331ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII
609 R$ 304,64 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 304,64
40103340ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
40103358ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL
67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
40103366ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL
584 R$ 292,16 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 292,16
40103374
EMG COM REGISTRO DE MOVI-MENTO INVOLUNTÁRIO (TESTE DINÂMICO DE ESCRITA; ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES)
123 R$ 61,48 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 61,48
40103382EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUI-MODENERVAÇÃO (POR SESSÃO)
278 R$ 139,24 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 139,24
40103390EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA
717 R$ 358,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 358,40
40103404 ESPECTROGRAFIA VOCAL 108 R$ 54,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 54,00
40103412 GUSTOMETRIA 27 R$ 13,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,40
40103439 IMPEDANCIOMETRIA 82 R$ 40,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,78
40103447 MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO) 27 R$ 13,64 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,64
40103455OTOEMISSÕES ACÚSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÃO
94 R$ 47,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 47,05
| 107
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40103463OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES
94 R$ 47,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 47,05
40103480PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR
69 R$ 34,57 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 34,57
40103498POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL (PEA-TC)
280 R$ 139,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 139,80
40103501PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO
29 R$ 14,25 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 14,25
40103510POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS) (PG/RN)
368 R$ 184,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 184,00
40103528POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI POLISSONOGRAMAS)
712 R$ 356,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 356,00
40103536POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA
781 R$ 390,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 390,40
40103544POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL
818 R$ 408,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 408,80
40103560 POTENCIAL EVOCADO - P300 280 R$ 139,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 139,80
40103579POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) BILATERAL
287 R$ 143,54 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 143,54
40103587
POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO FUNCIONAL DA ÁREA CENTRAL (MONITORIZA-ÇÃO POR HORA) ATÉ 3 HORAS
293 R$ 146,31 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 146,31
40103595POTENCIAL EVOCADO GÊNITO--CORTICAL (PEGC)
282 R$ 140,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 140,78
40103609POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL)
329 R$ 164,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 164,55
40103617POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS)
287 R$ 143,54 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 143,54
40103625POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES (PESS)
287 R$ 143,54 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 143,54
40103633 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) 264 R$ 132,07 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 132,07
40103641 PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA 28 R$ 14,17 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 14,17
40103650 REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR 136 R$ 67,98 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 67,98
40103668RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA
122 R$ 60,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 60,93
40103722TESTE DE FÍSTULA PERILINFÁTICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA
164 R$ 82,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 82,11
40103730TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) DIURNO PÓS PSG
552 R$ 276,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 276,00
40103749VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - COMPUTADORIZADA
200 R$ 100,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 100,05
40103757VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA - 12 HORAS (VÍDEO EEG/NT)
218 R$ 108,76 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 108,76
40103803AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO AUDITIVA CENTRAL
280 R$ 139,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 139,80
40103820PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINÉTICO
136 R$ 68,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 68,00
40103889PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL INFANTIL (DE 3 A 7 ANOS)
293 R$ 146,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 146,40
40103897PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (A PARTIR DOS 7 ANOS E ADULTO)
389 R$ 194,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 194,40
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 108
40104010AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINA-MOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) - POR ARTICULAÇÃO
126 R$ 63,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 63,18
40104028 CRONAXIMETRIA 32 R$ 15,97 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,97
40104036CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO
35 R$ 17,53 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 17,53
40104125
SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA
459 R$ 229,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 229,56
40105016DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS
31 R$ 15,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,60
40105024DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUIÇÃO DE GASES
125 R$ 62,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,40
40105032DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PUL-MONARES POR PLETISMOGRAFIA
125 R$ 62,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,40
40105040MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO
125 R$ 62,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,40
40105059MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
40105067MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO
31 R$ 15,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,60
40105075PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA)
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
40105083RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
40105091RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
40105148 ESPIROMETRIA 141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
40201015 AMNIOSCOPIA 26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
40201023 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) 38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
40201031BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA
456 R$ 227,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 227,93
40201058BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO BILATERAL
398 R$ 199,13 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 199,13
40201066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 192 R$ 95,98 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 95,98
40201074COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
1.106 R$ 552,76 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 552,76
40201082COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
592 R$ 296,14 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 296,14
40201090COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO
940 R$ 469,81 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 469,81
40201104 ECOENDOSCOPIA ALTA 544 R$ 272,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 272,00
40201112 ECOENDOSCOPIA BAIXA 544 R$ 272,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 272,00
40201120 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 424 R$ 211,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 211,78
40201139ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM MAGNIFICAÇÃO
664 R$ 331,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 331,85
40201147 ENTEROSCOPIA 1.578 R$ 788,88 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 788,88
40201155 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA 192 R$ 95,98 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 95,98
40201163 LAPAROSCOPIA 835 R$ 417,37 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 417,37
40201171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL 215 R$ 107,74 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 107,74
40201180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA 122 R$ 61,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 61,20
40201198VIDEOENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL
236 R$ 118,24 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 118,24
| 109
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40201201VIDEOENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA RÍGIDA
228 R$ 113,75 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 113,75
40201210VIDEOENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL
288 R$ 143,84 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 143,84
40201228VIDEOENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA
228 R$ 113,75 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 113,75
40201236VIDEOLARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL
380 R$ 190,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 190,00
40201244VIDEOLARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO
343 R$ 171,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 171,60
40201252VIDEOFARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL
353 R$ 176,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 176,73
40201260VIDEOFARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO
279 R$ 139,35 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 139,35
40201279URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL
1045 R$ 522,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 522,68
40201287URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL
493 R$ 246,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 246,28
40201309AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES)
509 R$ 254,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 254,62
40201333ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA
448 R$ 223,88 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 223,88
40202011ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA
614 R$ 307,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 307,20
40202038ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
495 R$ 247,74 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 247,74
40202046 BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA 880 R$ 439,77 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 439,77
40202054BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPA-NHAMENTO RADIOSCÓPICO
481 R$ 240,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 240,73
40202062CECOSTOMIA - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
725 R$ 362,48 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 362,48
40202089COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA
408 R$ 204,14 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 204,14
40202097COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOSCÓPICA
408 R$ 204,21 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 204,21
40202100COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRA-QUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
476 R$ 238,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 238,00
40202119COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLE-DOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA
1534 R$ 767,16 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 767,16
40202127COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRA-QUEAL OU BRÔNQUICA - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
589 R$ 294,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 294,40
40202135COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO E TATUAGEM
1.157 R$ 578,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 578,61
40202143DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA
943 R$ 471,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 471,28
40202151DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTÉRIO
687 R$ 343,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 343,60
40202160DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO
582 R$ 291,13 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 291,13
40202178DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA
416 R$ 207,84 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 207,84
40202186DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
548 R$ 273,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 273,82
40202194DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICA-MENTOSA POR ENDOSCOPIA
592 R$ 296,22 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 296,22
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 110
40202208DIVERTICULOTOMIA -APARELHO DIGESTIVO
895 R$ 447,34 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 447,34
40202216DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA
880 R$ 439,77 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 439,77
40202240ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA
838 R$ 419,20 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 419,20
40202259ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFA-GO, ESTÔMAGO OU DUODENO
656 R$ 328,22 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 328,22
40202267 ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA 895 R$ 447,33 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 447,33
40202283 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 453 R$ 226,53 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 226,53
40202291HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFA-GO, ESTÔMAGO OU DUODENO
517 R$ 258,53 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 258,53
40202305HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA
517 R$ 258,53 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 258,53
40202313 HEMOSTASIAS DE CÓLON 943 R$ 471,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 471,28
40202330INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICA-MENTOSA POR ENDOSCOPIA
475 R$ 237,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 237,68
40202348INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO
895 R$ 447,33 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 447,33
40202356 JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA 1751 R$ 875,28 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 875,28
40202364LARINGOSCOPIA COM MICROS-COPIA PARA EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
570 R$ 284,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 284,80
40202372LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARIN-GE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL)
380 R$ 190,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 190,00
40202399LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
534 R$ 266,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 266,80
40202410LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO RÍGIDO)
320 R$ 160,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 160,00
40202429LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO)
288 R$ 143,98 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 143,98
40202437LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA COM APARELHO FLEXÍVEL
236 R$ 118,24 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 118,24
40202445LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU NASOTRAQUEAL
332 R$ 166,24 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 166,24
40202453LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
816 R$ 408,22 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 408,22
40202470 MUCOSECTOMIA 1034 R$ 517,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 517,02
40202488NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU BIÓPSIA
163 R$ 81,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 81,44
40202496PAPILOTOMIA BIÓPSIA E/OU CITO-LOGIA BILIAR E PANCREÁTICA
1.323 R$ 661,56 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 661,56
40202500PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA
1.323 R$ 661,56 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 661,56
40202518PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDO-CIANOS OU DRENAGEM BILIAR)
1.400 R$ 699,96 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 699,96
40202526PAPILOTOMIA, DILATAÇÃO E COLO-CAÇÃO DE PRÓTESE OU DRENO BILIAR OU PANCREÁTICO
1.534 R$ 767,16 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 767,16
40202534PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL
447 R$ 223,41 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 223,41
40202542POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTEMENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS)
1.082 R$ 540,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 540,96
| 111
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40202550
POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (INDE-PENDENTEMENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS)
816 R$ 408,22 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 408,22
40202569RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON
880 R$ 439,81 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 439,81
40202577RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
692 R$ 346,08 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 346,08
40202585RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO
416 R$ 207,84 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 207,84
40202593RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA
609 R$ 304,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 304,73
40202607TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO
453 R$ 226,53 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 226,53
40202615ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE UREASE (PESQUI-SA HELICOBACTER PYLORI)
488 R$ 244,16 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 244,16
40202623TRAQUEOSTOMIA POR PUNÇÃO PERCUTÂNEA
275 R$ 137,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 137,60
40202631TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE
750 R$ 375,13 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 375,13
40202640 URETROTOMIA ENDOSCÓPICA 250 R$ 125,10 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 125,10
40202666COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
636 R$ 318,14 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 318,14
40202674COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR
736 R$ 368,16 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 368,16
40202682RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM POLIPECTOMIA
267 R$ 133,34 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 133,34
40202690RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
235 R$ 117,34 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 117,34
40202704COLONOSCOPIA COM ESTENOSTOMIA
1.293 R$ 646,56 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 646,56
40202712COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA
1.082 R$ 540,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 540,96
40202720RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
135 R$ 67,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 67,60
40202739RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM POLIPECTOMIA
215 R$ 107,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 107,60
40202747ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA E BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
495 R$ 247,74 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 247,74
40202763LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCO-PIA COM LASER PARA EXÉRESE DE PAPILOMA/TUMOR
1.501 R$ 750,40 0 R$ - 1 0 R$ - R$ 750,40
403010103-METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
403010285-NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,87
40301036ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301044ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓ-CITOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,87
40301060ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) PESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40301087ÁCIDO FÓLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS ERITRÓCITOS
34 R$ 16,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,87
40301109ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301117ÁCIDO ORÓTICO -PESQUISA E/OU DOSAGEM
842 R$ 420,95 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 420,95
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 112
40301125ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40301133ÁCIDO PIRÚVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
86 R$ 43,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 43,00
40301141ÁCIDO SIÁLICO PESQUISA E/OU DOSAGEM
20 R$ 9,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,94
40301150ÁCIDO ÚRICO PESQUISA E/OU DOSAGEM
7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40301168ÁCIDO VALPRÓICO PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301184ÁCIDOS GRAXOS LIVRES PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301192ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)
654 R$ 326,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 326,80
40301206ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO)
561 R$ 280,52 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 280,52
40301214ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO)
837 R$ 418,39 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 418,39
40301222ALBUMINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40301230ALDOLASEPESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301249ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO
22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40301257ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA PESQUISA E/OU DOSAGEM
22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40301265ALFA-2-MACROGLOBULINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40301273ALUMÍNIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301281AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301290AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO
378 R$ 188,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 188,80
40301303AMIODARONAPESQUISA E/OU DOSAGEM
251 R$ 125,39 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 125,39
40301311AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301320AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40301346ANTIBIÓTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO, CADA
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301354APOLIPOPROTEÍNA A (APO A)PESQUISA E/OU DOSAGEM
33 R$ 16,29 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,29
40301362APOLIPOPROTEÍNA B (APO B)PESQUISA E/OU DOSAGEM
33 R$ 16,29 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,29
40301370BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (CADA)PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301389BETA-GLICURONIDASEPESQUISA E/OU DOSAGEM
36 R$ 18,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 18,20
40301397BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40301400 CÁLCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40301419CÁLCIO IÔNICOPESQUISA E/OU DOSAGEM
20 R$ 9,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,94
40301427CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
10 R$ 5,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,03
40301435CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
| 113
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40301460CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
10 R$ 5,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,03
40301478CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40301486CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40301494 CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO 20 R$ 9,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,94
40301508 CLEARANCE DE CREATININA 20 R$ 9,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,94
40301516 CLEARANCE DE FOSFATO 20 R$ 9,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,94
40301524 CLEARANCE DE URÉIA 20 R$ 9,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,94
40301540CLOMIPRAMINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301559 CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40301567 COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301583COLESTEROL (HDL)PESQUISA E/OU DOSAGEM
10 R$ 5,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,03
40301591COLESTEROL (LDL)PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301605COLESTEROL TOTALPESQUISA E/OU DOSAGEM
7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40301621CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301630CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40301648CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
20 R$ 9,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,94
40301656CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MASSAPESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301664CREATINO FOSFOQUINASEFRAÇÃO MB - ATIVIDADEPESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40301672CROMATOGRAFIA DE AMINOÁ-CIDOS (PERFIL QUALITATITIVO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301680CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA
34 R$ 16,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,87
40301699DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBU-TÍRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301702DESIDROGENASE GLUTÂMICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301729DESIDROGENASE LÁCTICAPESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301737DESIDROGENASE LÁCTICAISOENZIMAS FRACIONADAS PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301745BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301753DIGITOXINA OU DIGOXINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301761 ELETROFERESE DE PROTEÍNAS 34 R$ 16,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,87
40301770ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS
34 R$ 16,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,87
40301788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS 34 R$ 16,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,87
40301796ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40301800ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 114
40301818FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
20 R$ 9,75 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,75
40301826FENITOÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301834FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301842FERRO SÉRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
10 R$ 5,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,03
40301850FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40301869FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROS-TÁTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301877FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301885FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301893FOSFATASE ALCALINA COM FRA-CIONAMENTO DE ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301907FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - ELISA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40301915FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁ-VEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301923FOSFOLIPÍDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
10 R$ 5,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,03
40301931FÓSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40301940FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301958FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICO-SILADAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301966FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40301974GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
27 R$ 13,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,50
40301982GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM
340 R$ 170,23 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 170,23
40301990GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40302016GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,87
40302024
GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE + LACTATO (QUANDO EFETUADO NO GASÔ-METRO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40302032GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
10 R$ 5,22 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,22
40302040 GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40302059GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGE-NASE (G6FD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
25 R$ 12,48 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,48
40302067HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40302075HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TO-TAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,87
40302083HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE PESQUISA E/OU DOSAGEM
20 R$ 9,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,94
| 115
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40302091HEXOSAMINIDASE APESQUISA E/OU DOSAGEM
519 R$ 259,49 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 259,49
40302105HIDROXIPROLINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40302113HOMOCISTEÍNAPESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302121IMIPRAMINA - DESIPRAMINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302130AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOEN-ZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302156ISONIAZIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302164 LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40302180 LIDOCAINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302199 LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40302229 LÍTIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 10 R$ 5,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,03
40302237MAGNÉSIOPESQUISA E/OU DOSAGEM
7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40302245MIOGLOBINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302270OSMOLALIDADEPESQUISA E/OU DOSAGEM
20 R$ 9,75 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,75
40302288OXCARBAZEPINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302296PIRUVATO QUINASEPESQUISA E/OU DOSAGEM
166 R$ 82,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 82,78
40302300PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
39 R$ 19,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,40
40302318 POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40302326PRÉ-ALBUMINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40302334PRIMIDONAPESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302342PROCAINAMIDAPESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302350PROPANOLOLPESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302377PROTEÍNAS TOTAISPESQUISA E/OU DOSAGEM
7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40302385PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
10 R$ 5,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,03
40302393QUINIDINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302407RESERVA ALCALINA (BICARBONA-TO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40302415 SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40302423 SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40302431SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
534 R$ 266,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 266,78
40302458TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
293 R$ 146,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 146,61
40302474TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302482TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATÉ 6 DOSAGENS)
51 R$ 25,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,69
40302490 TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 116
40302504TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40302512TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA)PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40302520TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
26 R$ 13,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,06
40302539TRIAZOLAM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40302547TRIGLICERÍDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
10 R$ 5,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,03
40302555TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302563TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
26 R$ 13,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,06
40302571TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302580 UREIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40302598UROBILINOGÊNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40302601VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM
166 R$ 82,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 82,78
40302628 XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À 40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40302636LIPÍDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,52 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,52
40302644 MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40302652MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,87
40302679OCITOCINASEPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,87
40302695COLESTEROL (VLDL)PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40302709TESTE ORAL DE TOLERÂNCIAÀ GLICOSE - 2 DOSAGENS
29 R$ 14,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 14,50
40302717ELETROFORESE DE PROTEÍNASDE ALTA RESOLUÇÃO
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302725 IMUNOFIXAÇÃO - CADA FRAÇÃO 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302733HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÇÃO A1C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302741LAMOTRIGINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
519 R$ 259,49 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 259,49
40302750
PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEÍNAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302768 PAPP-A - PESQUISA E/OU DOSAGEM 175 R$ 87,59 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 87,59
40302776PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PRO-BNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM
150 R$ 75,08 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 75,08
40302830VITAMINA “D” 25 HIDROXI, PESQUI-SA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3)
33 R$ 16,59 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,59
40302881ÁCIDO MICOFENÓLICO, DOSAGEM SORO
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302890 ÁCIDOS GRAXOS CADEIA LONGA 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302903ÁCIDOS GRAXOS CADEIA MUITO LONGA
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40302946BILIRRUBINA TRANSCUTÂNEA [LABO]
7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
| 117
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40303012ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
26 R$ 13,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,06
40303020 ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS 8 R$ 4,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,15
40303039
COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO)
30 R$ 14,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 14,83
40303055 GORDURA FECAL, DOSAGEM 51 R$ 25,34 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,34
40303063HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS - NAS FEZES
13 R$ 6,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,30
40303071IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS - NAS FEZES
8 R$ 4,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,15
40303080 LARVAS (FEZES), PESQUISA 13 R$ 6,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,30
40303098LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS FEZES
8 R$ 4,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,15
40303101 LEVEDURAS, PESQUISA - NAS FEZES 8 R$ 4,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,15
40303110 PARASITOLÓGICO - NAS FEZES 18 R$ 8,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,78
40303128
PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚL-TIPLA COM FORNECIMENTO DO LÍQUIDO CONSERVANTE - NAS FEZES
18 R$ 8,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,78
40303136SANGUE OCULTO, PESQUISA - NAS FEZES
18 R$ 8,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,78
40303144SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL
18 R$ 8,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,78
40303152SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES- PESQUISA E/OU DOSAGEM
8 R$ 4,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,15
40303160TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA)
8 R$ 4,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,15
40303179ESTEATÓCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL
51 R$ 25,34 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,34
40303187ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM
8 R$ 4,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,15
40304019ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA
35 R$ 17,31 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 17,31
40304027ANTICORPO ANTI A E B- PESQUISA E/OU DOSAGEM
25 R$ 12,48 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,48
40304035ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA DE FLUXO
77 R$ 38,42 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 38,42
40304043ANTICORPOS IRREGULARESPESQUISA E/OU DOSAGEM
60 R$ 30,12 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,12
40304051
ANTICORPOS IRREGULARES, PES-QUISA (MEIO SALINO A TEMPE-RATURA AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE COOMBS)
16 R$ 7,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,96
40304060 ANTITROMBINA III, DOSAGEM 68 R$ 33,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,87
40304078ATIVADOR TISSULAR DE PLASMI-NOGÊNIO (TPA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
278 R$ 138,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 138,83
40304086CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINAÇÃO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
138 R$ 69,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 69,03
40304094
CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITÁRIA, PAS, PEROXIDASE OU SB ETC. - CADA
26 R$ 13,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,06
40304108 COOMBS DIRETO 12 R$ 5,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,86
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 118
40304116
ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADE-NILATOQUINASE, DESIDROGENASE LÁCTICA, FOSFOFRUCTOQUINA-SE, FOSFOGLICERATO QUINASE, GLICERALDEÍDO, 3 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE FOSFATO ISOMERASE, GLICOSE 6 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLUTATION PEROXIDASE, GLUTATION
26 R$ 13,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,06
40304132 FALCIZAÇÃO, TESTE DE 8 R$ 3,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,82
40304140 FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS 93 R$ 46,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,68
40304159 FATOR II, DOSAGEM 93 R$ 46,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,68
40304167 FATOR IX, DOSAGEM 93 R$ 46,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,68
40304175 FATOR V, DOSAGEM 93 R$ 46,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,68
40304183 FATOR VIII, DOSAGEM 93 R$ 46,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,68
40304191FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGE-NO (VON WILLEBRAND)
211 R$ 105,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 105,38
40304205 FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR 211 R$ 105,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 105,38
40304213 FATOR X, DOSAGEM 93 R$ 46,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,68
40304221 FATOR XI, DOSAGEM 93 R$ 46,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,68
40304230 FATOR XII, DOSAGEM 93 R$ 46,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,68
40304248 FATOR XIII, PESQUISA 86 R$ 43,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 43,20
40304256FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI RH(C) + ANTI RH(E)
60 R$ 30,12 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,12
40304264FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM
11 R$ 5,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,28
40304272 FILÁRIA, PESQUISA 8 R$ 3,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,82
40304280GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA - DETERMINAÇÃO
15 R$ 7,52 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,52
40304299GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) - DETERMINAÇÃO
12 R$ 5,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,86
40304302 HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) 12 R$ 5,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,86
40304310 HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA 8 R$ 3,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,82
40304337 HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO 12 R$ 5,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,86
40304345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM 12 R$ 5,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,86
40304353HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40304361HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRAÇÕES (ERITRO-GRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS)
16 R$ 8,07 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,07
40304370HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS)PESQUISA E/OU DOSAGEM
7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40304388HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU URINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
22 R$ 10,79 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,79
40304418 LEUCÓCITOS, CONTAGEM 12 R$ 5,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,86
40304434META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA
16 R$ 7,76 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,76
40304450PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE AGREGANTE) - CADA
103 R$ 51,64 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 51,64
40304469 PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM 150 R$ 75,08 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 75,08
40304477 PLASMÓDIO, PESQUISA 8 R$ 3,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,82
40304485MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA OU MICROBIOLÓGICO
165 R$ 82,48 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 82,48
40304493PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUALITATIVOPESQUISA E/OU DOSAGEM
93 R$ 46,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,68
| 119
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40304507PROTEÍNA CPESQUISA E/OU DOSAGEM
103 R$ 51,64 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 51,64
40304515 PROTEÍNA S, TESTE FUNCIONAL 150 R$ 75,08 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 75,08
40304523PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
27 R$ 13,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,50
40304531 PROVA DO LAÇO 5 R$ 2,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 2,55
40304540 RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE 11 R$ 5,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,28
40304558 RETICULÓCITOS, CONTAGEM 11 R$ 5,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,28
40304566RETRAÇÃO DO COÁGULO - PESQUISA
5 R$ 2,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 2,55
40304574RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM
173 R$ 86,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 86,40
40304582TEMPO DE COAGULAÇÃO - DETERMINAÇÃO
5 R$ 2,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 2,55
40304590TEMPO DE PROTROMBINA - DETERMINAÇÃO
11 R$ 5,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,28
40304612TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY - DETEMINAÇÃO
37 R$ 18,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 18,63
40304620TEMPO DE TROMBINA - DETERMINAÇÃO
15 R$ 7,52 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,52
40304639TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - DETERMINAÇÃO
11 R$ 5,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,28
40304647 TRIPANOSSOMA, PESQUISA 8 R$ 3,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,82
40304655TROMBOELASTOGRAMA-PESQUISA E/OU DOSAGEM
150 R$ 75,08 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 75,08
40304671ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDA-SE, MPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
282 R$ 141,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 141,06
40304680 FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM 93 R$ 46,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,68
40304698FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL
93 R$ 46,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,68
40304701IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA (*)
452 R$ 226,21 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 226,21
40304710IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA NOTURNA (*)
398 R$ 198,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 198,94
40304728IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEU-CEMIAS AGUDAS OU SÍNDROME MIELODISPLÁSICA (*)
902 R$ 450,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 450,93
40304736IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFO-MA NÃO HODGKIN / SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVA CRÔNICA (*)
289 R$ 144,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 144,62
40304752 INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM 216 R$ 107,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 107,94
40304760INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM
213 R$ 106,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 106,70
40304787 PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM 278 R$ 138,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 138,83
40304809CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
25 R$ 12,48 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,48
40304817ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA
19 R$ 9,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,60
40304825 ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) 65 R$ 32,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 32,60
40304850
HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMOGLOB. FETAL. RETICU-LÓCITOS, CORPOS DE H, T. FALCIZA-ÇÃO HEMÁCIAS, RESIST. OSMÓTICA, TERMO ESTABILIDADE)
53 R$ 26,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,40
40304876SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMI-NAÇÃO DA
9 R$ 4,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,55
40304884 COOMBS INDIRETO 35 R$ 17,31 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 17,31
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 120
40304892 MIELOGRAMA 93 R$ 46,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,68
40304906DÍMERO DPESQUISA E/OU DOSAGEM
150 R$ 75,08 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 75,08
40304914TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - DETERMINAÇÃO
5 R$ 2,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 2,55
40304922
COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RETRAÇÃO DO COÁ-GULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA, TEMPO DE TROMBOPLASTINA, PARCIAL ATIVA-DO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 22,92 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,92
40304930BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO
165 R$ 82,48 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 82,48
40304949LINFONODO, EXAME DE ESFREGA-ÇO DE ASPIRADO
165 R$ 82,48 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 82,48
40304973ALFA TALASSEMIA ANAL MOLECU-LAR SANGUE
53 R$ 26,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,40
403050151,25-DIHIDROXI VITAMINA DPESQUISA E/OU DOSAGEM
99 R$ 49,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 49,68
4030506617-CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIAPESQUISA E/OU DOSAGEM
43 R$ 21,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,69
4030507417-CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
31 R$ 15,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,62
4030508217-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) PESQUISA E/OU DOSAGEM
31 R$ 15,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,62
4030509017-HIDROXIPREGNENOLONAPESQUISA E/OU DOSAGEM
203 R$ 101,75 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 101,75
40305112ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTICO, DOSAGEM NA URINA
43 R$ 21,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,69
40305120ÁCIDO HOMO VANÍLICOPESQUISA E/OU DOSAGEM
43 R$ 21,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,69
40305163AMP CÍCLICOPESQUISA E/OU DOSAGEM
44 R$ 22,08 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,08
40305210CORTISOL LIVREPESQUISA E/OU DOSAGEM
43 R$ 21,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,50
40305228CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
56 R$ 27,84 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,84
40305236CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
215 R$ 107,51 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 107,51
40305279DOSAGEM DE RECEPTOR DE PRO-GESTERONA OU DE ESTROGÊNIO
351 R$ 175,33 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 175,33
40305287ENZIMA CONVERSORA DA ANGIO-TENSINA (ECA)PESQUISA E/OU DOSAGEM
99 R$ 49,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 49,68
40305295ERITROPOIETINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
99 R$ 49,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 49,68
40305341GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
126 R$ 62,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,87
40305368 GLUCAGON, DOSAGEM 75 R$ 37,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,44
40305384HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
75 R$ 37,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,44
40305406
IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO “INSULIN-LIKE”) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
99 R$ 49,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 49,68
40305449N-TELOPEPTÍDEOPESQUISA E/OU DOSAGEM
126 R$ 62,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,87
40305465PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
126 R$ 62,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,87
| 121
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40305503PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
31 R$ 15,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,62
40305546PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA)
98 R$ 48,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 48,96
40305554PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA)
98 R$ 48,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 48,96
40305562PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA)
98 R$ 48,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 48,96
40305570PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA)
96 R$ 48,04 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 48,04
40305589PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA NACL 3% VASOPRESSINA)
126 R$ 62,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,87
40305597ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTE-RÓIDES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40305627PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍNDICES E TSH)
113 R$ 56,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 56,40
4030574011-DESOXICORTICOSTERONAPESQUISA E/OU DOSAGEM
113 R$ 56,74 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 56,74
40305767HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) - DOSAGEM
38 R$ 18,84 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 18,84
40305775MACROPROLACTINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
129 R$ 64,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 64,40
4030578317-HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
113 R$ 56,74 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 56,74
40306011ADENOVÍRUS, IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306020ADENOVÍRUS, IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40306046ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) PESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40306054ANTI-ACTINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
95 R$ 47,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 47,50
40306062ANTI-DNAPESQUISA E/OU DOSAGEM
27 R$ 13,26 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,26
40306070ANTI-JO1PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306089ANTI-LA/SSBPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306097ANTI-LKM-1PESQUISA E/OU DOSAGEM
54 R$ 26,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,80
40306100ANTI-RNPPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306119ANTI-RO/SSAPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306127 ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306135ANTICARDIOLIPINA - IGAPESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40306143ANTICARDIOLIPINA - IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306151ANTICARDIOLIPINA - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40306160ANTICENTRÔMEROPESQUISA E/OU DOSAGEM
22 R$ 11,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 11,02
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 122
40306194ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL)PESQUISA E/OU DOSAGEM
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40306208ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANSPESQUISA E/OU DOSAGEM
54 R$ 26,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,80
40306259ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA (CADA)PESQUISA E/OU DOSAGEM
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40306267ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLU-TININAS, PESQUISAS
25 R$ 12,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,68
40306275ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLU-TININAS, TITULAGEM
25 R$ 12,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,68
40306283ANTICORTEX SUPRA-RENALPESQUISA E/OU DOSAGEM
76 R$ 37,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,90
40306291ANTIESCLERODERMA (SCL 70)PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306305ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40306313ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306330ANTIMEMBRANA BASALPESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40306348ANTIMICROSSOMALPESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40306356ANTIMITOCÔNDRIAPESQUISA E/OU DOSAGEM
27 R$ 13,26 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,26
40306364ANTIMITOCONDRIA, M2PESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40306372ANTIMÚSCULO CARDÍACOPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306380ANTIMÚSCULO ESTRIADOPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306399ANTIMÚSCULO LISOPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306402ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C PESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40306410ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P PESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40306429ANTIPARIETALPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306437ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
58 R$ 29,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,05
40306445 ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 22 R$ 11,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 11,02
40306453 ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA 41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40306461
AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLAS-MOSE, CITOMEGALIA, RUBÉOLA, EB E OUTROS (CADA)PESQUISA E/OU DOSAGEM
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40306470BETA-2-MICROGLOBULINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40306488BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALI-TATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
27 R$ 13,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,50
40306496BLASTOMICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306500BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306518BRUCELA - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40306534 C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM 62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
| 123
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40306542C3 PROATIVADORPESQUISA E/OU DOSAGEM
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40306550C3A (FATOR B)PESQUISA E/OU DOSAGEM
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40306593CAXUMBA, IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
90 R$ 44,77 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 44,77
40306607CAXUMBA, IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
95 R$ 47,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 47,50
40306615CHAGAS IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306623CHAGAS IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40306631CHLAMYDIA - IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40306640CHLAMYDIA - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
54 R$ 26,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,80
40306658CISTICERCOSE, ACPESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40306666CITOMEGALOVÍRUS IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
33 R$ 16,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,62
40306674CITOMEGALOVÍRUS IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 20,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,18
40306682CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A PESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40306690COMPLEMENTO C2PESQUISA E/OU DOSAGEM
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40306704COMPLEMENTO C3PESQUISA E/OU DOSAGEM
26 R$ 13,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,06
40306712COMPLEMENTO C4PESQUISA E/OU DOSAGEM
26 R$ 13,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,06
40306739COMPLEMENTO CH-100PESQUISA E/OU DOSAGEM
27 R$ 13,26 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,26
40306747COMPLEMENTO CH-50PESQUISA E/OU DOSAGEM
22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40306755CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA
22 R$ 11,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 11,02
40306763CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA
13 R$ 6,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,69
40306771CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE PARA TRANSPLANTE RENAL)
117 R$ 58,34 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 58,34
40306780CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS “IN VITRO” POR CON-CANAVALINA, PHA OU POKWEED
91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40306798DENGUE - IGG E IGM (CADA)PESQUISA E/OU DOSAGEM
54 R$ 26,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,80
40306801ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA
141 R$ 70,57 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,57
40306810EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO SOROLÓGICA
22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40306852FATOR ANTINÚCLEO, (FAN)PESQUISA E/OU DOSAGEM
22 R$ 11,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 11,02
40306860FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATI-VO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40306879FILARIA SOROLOGIAPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306887 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA 672 R$ 335,99 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 335,99
40306895 GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA 34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306909HELICOBACTER PYLORI - IGAPESQUISA E/OU DOSAGEM
235 R$ 117,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 117,44
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 124
40306917HELICOBACTER PYLORI - IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
54 R$ 26,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,80
40306925HELICOBACTER PYLORI - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40306933HEPATITE A - HAV - IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306941HEPATITE A - HAV - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40306950HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI- CORE IGG OU ACOREG)PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306968HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI--CORE IGM OU ACOREM)PESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40306976HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306984HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO “E”) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40306992HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGE-NO DE SUPERFÍCIE)PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40307018HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA)PESQUISA E/OU DOSAGEM
48 R$ 24,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,18
40307026HEPATITE C - ANTI-HCVPESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40307034HEPATITE C - ANTI-HCV - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40307042HEPATITE C - IMUNOBLOTPESQUISA E/OU DOSAGEM
290 R$ 145,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 145,20
40307050HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG PESQUISA E/OU DOSAGEM
76 R$ 37,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,90
40307069HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM PESQUISA E/OU DOSAGEM
74 R$ 37,07 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,07
40307077HEPATITE DELTA, ANTÍGENO PESQUISA E/OU DOSAGEM
74 R$ 37,07 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,07
40307085HERPES SIMPLES - IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40307093HERPES SIMPLES - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40307107HERPES ZOSTER - IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40307115HERPES ZOSTER - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40307123
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REAÇÃO IDER ) CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTO-QUINASE-DORNASE, PPD, TRICO-FITINA, VÍRUS VACINAL, OUTRO(S), CADA
14 R$ 6,88 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,88
40307140HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
130 R$ 65,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 65,02
40307158HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40307166HIV - ANTÍGENO P24PESQUISA E/OU DOSAGEM
91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40307174HIV1 OU HIV2PESQUISA DE ANTICORPOS
54 R$ 26,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,80
40307182HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CON-JUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40307190 HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM 405 R$ 202,64 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 202,64
| 125
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40307204HLA-DR+DQPESQUISA E/OU DOSAGEM
436 R$ 218,04 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 218,04
40307212HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA)
76 R$ 37,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,90
40307220 IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40307247 IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM 46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40307255IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA PESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40307263IGE, POR ALÉRGENO, CADA (CADA) PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40307271IGE, TOTALPESQUISA E/OU DOSAGEM
38 R$ 18,84 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 18,84
40307280 IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40307298IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40307301 IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40307336IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA)PESQUISA E/OU DOSAGEM
230 R$ 115,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 115,15
40307344INIBIDOR DE C1 ESTERASEPESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40307352ISOSPORA, PESQUISA DE ANTÍGENO PESQUISA E/OU DOSAGEM
13 R$ 6,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,63
40307387LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
95 R$ 47,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 47,50
40307395LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40307409LEPTOSPIROSE - IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40307417LEPTOSPIROSE - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40307425LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO PESQUISA
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40307433LINFÓCITOS T “HELPER” CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD-4+) CITOMETRIA DE FLUXO
68 R$ 33,76 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,76
40307441LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO
68 R$ 33,76 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,76
40307450 LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA 34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40307468LYME - IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40307476LYME - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40307484MALÁRIA - IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40307492MALÁRIA - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40307522MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG PESQUISA E/OU DOSAGEM
76 R$ 37,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,90
40307530MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM PESQUISA E/OU DOSAGEM
91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40307565MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40307573MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40307581MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 126
40307603OUTROS TESTES BIOQUÍMICOS PARA DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL (CADA)
125 R$ 62,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,68
40307611PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) PESQUISA E/OU DOSAGEM
106 R$ 52,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 52,94
40307620PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM
726 R$ 363,24 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 363,24
40307638 PPD (TUBERCULINA), IDER 14 R$ 6,88 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,88
40307689REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COX-SACKIE, NEUTRALIZAÇÃO IGG
130 R$ 65,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 65,02
40307697RUBÉOLA - IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
33 R$ 16,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,62
40307700RUBÉOLA - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 20,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,18
40307719SCHISTOSOMOSE - IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40307727SCHISTOSOMOSE - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
27 R$ 13,26 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,26
40307735 SÍFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA 22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40307743 SÍFILIS - FTA-ABS-IGM - PESQUISA 27 R$ 13,26 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,26
40307751 SÍFILIS - TPHA - PESQUISA 22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40307760 SÍFILIS - VDRL 14 R$ 6,88 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,88
40307794TOXOCARA CANNIS - IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40307808TOXOCARA CANNIS - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40307824TOXOPLASMOSE IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
33 R$ 16,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,62
40307832TOXOPLASMOSE IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 20,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,18
40307840UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELI-COBACTER PYLORI
13 R$ 6,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,63
40307859VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
76 R$ 37,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,90
40307867WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓI-DE)- PESQUISA E/OU DOSAGEM
14 R$ 6,88 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,88
40307875WESTERN BLOT (ANTICORPOS AN-TI-HIV) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
293 R$ 146,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 146,61
40307883WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU HTLVII) (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
293 R$ 146,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 146,61
40307905ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36 ANTÍGENOS)PESQUISA E/OU DOSAGEM
1.194 R$ 596,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 596,80
40307948ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE RATO), IFI - PESQUISA E/OU DOSAGEM
158 R$ 78,75 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 78,75
40307964 CHAGAS, HEMOAGLUTINAÇÃO 74 R$ 36,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 36,94
40307972 CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) 134 R$ 67,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 67,00
40307999COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMÉTRICO C3APESQUISA E/OU DOSAGEM
52 R$ 26,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,06
40308014CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZA-ÇÃO - IMUNOELETROFORESE
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40308022 DNCB - TESTE DE CONTATO 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40308030FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX (QUALITATIVO) - PESQUISA
22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40308090 NBT ESTIMULADO 61 R$ 30,31 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,31
| 127
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40308120SARAMPO - ANTICORPOS IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40308138SARAMPO - ANTICORPOS IGM PESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40308154TOXOPLASMOSE - IGAPESQUISA E/OU DOSAGEM
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40308162VARICELA, IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
90 R$ 44,77 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 44,77
40308170VARICELA, IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
95 R$ 47,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 47,50
40308235 HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR 290 R$ 145,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 145,20
40308286SÍFILIS ANTICORPO TOTALPESQUISA E/OU DOSAGEM
33 R$ 16,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,62
40308294SÍFILIS IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
48 R$ 24,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,20
40308308AMEBÍASE, IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40308340MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU PAUL-BUN-NEL), CADA
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40308359PSITACOSE - IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
95 R$ 47,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 47,50
40308367PSITACOSE - IGMPESQUISA E/OU DOSAGEM
121 R$ 60,35 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 60,35
40308383PROTEÍNA C REATIVA, QUALITATIVA - PESQUISA
22 R$ 10,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,83
40308391PROTEÍNA C REATIVA, QUANTITATI-VA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 20,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,18
40308405ASLO, QUANTITATIVOPESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 20,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,18
40308413PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTI-CORPOS TOTAIS / IGGPESQUISA E/OU DOSAGEM
104 R$ 52,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 52,00
40308421 AMEBA, PESQUISA 34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40308529 ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCCO 259 R$ 129,51 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 129,51
40308553ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGA
95 R$ 47,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 47,50
40308901ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR
671 R$ 335,65 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 335,65
40309010ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
86 R$ 43,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 43,00
40309029
BIOQUÍMICA ICR (PROTEÍNAS + PANDY + GLICOSE + CLORO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
22 R$ 11,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 11,02
40309037CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPE-CÍFICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
15 R$ 7,27 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,27
40309045
CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓ-TICA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
65 R$ 32,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 32,60
40309053CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGI-LUS (LÁTEX) - PESQUISA E/OU DOSA-GEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40309061
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM CONCENTRAÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
42 R$ 20,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,96
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 128
40309070
H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B E C W135 (CADA) PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
42 R$ 20,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,96
40309088
HAEMOPHILUS INFLUENZAE PES-QUISA DE ANTICORPOS (CADA)PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
42 R$ 20,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,96
40309096ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELE-TROF. E IGG EM SORO E LÍQUOR) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
42 R$ 20,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,96
40309100
LCR AMBULATORIAL ROTINA (AS-PECTOS COR + ÍNDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + CI-TOLOGIA ONCÓTICA + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + ELETROFO-RESE COM CONCENTRAÇÃO + IGG + REAÇÕES PARA NEUROCISTI-CERCOSE (2) + REAÇÕES PARA
163 R$ 81,58 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 81,58
40309118
LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR + ÍNDICES DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + REAÇÕES PARA NEUROCISTICERCO-SE (2) + REAÇÕES PARA NEUROLUES (2) + BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉRIAS)
215 R$ 107,75 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 107,75
40309126
LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR + CONTA-GEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEU-CÓCITOS E HEMÁCIAS + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + LACTATO + BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉRIAS)
163 R$ 81,58 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 81,58
40309134
PESQUISA DE BANDAS OLIGO-CLONAIS POR ISOFOCALIZAÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
299 R$ 149,34 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 149,34
40309142PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTI-CORPO ANTI - PESQUISA E/OU DO-SAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
163 R$ 81,58 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 81,58
40309150PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO
151 R$ 75,51 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 75,51
40309169PUNÇÃO LOMBAR COM MANO-METRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO
138 R$ 69,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 69,11
40309266AMINOÁCIDOS NO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
1.832 R$ 915,84 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 915,84
40309304ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓI-DE - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
41 R$ 20,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,38
40309312
ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FLUIDIFICAÇÃO, MOTI-LIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA)
60 R$ 29,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,87
40309320
ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENE-TRAÇÃO “IN VITRO”, VELOCIDADE PE-NETRAÇÃO VERTICAL, COLOCAÇÃO VITAL, TESTE DE REVITALIZAÇÃO
60 R$ 29,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,87
40309401 CLEMENTS, TESTE 7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
40309410ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
7 R$ 3,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,62
| 129
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40309428
FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITI-NA/ESFINGOMIELINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
27 R$ 13,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,50
40309436MATURIDADE PULMONAR FETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40309444
ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO--AMNIOGRAMA (CITOLÓGICO ES-PECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS)
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40309509CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
15 R$ 7,71 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,71
40309517 RAGÓCITOS, PESQUISA 8 R$ 3,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 3,82
40309525
ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, CITOLOGIA, PROTEÍNAS, ÁCIDO ÚRICO, LÁTEX P/ F.R., BACT.
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40310019 A FRESCO, EXAME - MICROBIOLOGIA 13 R$ 6,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,63
40310035ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-RESISTENTES - DROGAS DE 2 LINHAS
60 R$ 29,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,87
40310043 ANTÍGENOS FÚNGICOS - PESQUISA 47 R$ 23,49 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,49
40310051B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, PESQUISA DIRETA E APÓS HOMOGE-NEIZAÇÃO) - PESQUISA
13 R$ 6,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,63
40310060BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC.), POR LÂMINA
13 R$ 6,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,63
40310078 CHLAMYDIA, CULTURA 60 R$ 29,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,87
40310086CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTI-PAGEM INCLUÍDA)
75 R$ 37,57 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,57
40310094CORPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE
13 R$ 6,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,63
40310108CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE
13 R$ 6,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,63
40310116 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA 13 R$ 6,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,63
40310124CULTURA BACTERIANA (EM DIVER-SOS MATERIAIS BIOLÓGICOS)
42 R$ 21,01 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,01
40310132CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS
60 R$ 29,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,87
40310140 CULTURA PARA FUNGOS 40 R$ 19,76 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,76
40310159 CULTURA PARA MYCOBACTERIUM 40 R$ 19,76 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,76
40310167
CULTURA QUANTITATIVA DE SE-CREÇÕES PULMONARES, QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PRÉVIO C/ N.C.A.
60 R$ 29,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,87
40310175
CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E ESC. COLI ENTERO-PATOGÊNICAS, ENTEROINVASORA (SOROL. INCLUÍDA) + CAMPYLO-BACTER SP. + E. COLI ENTERO-HE-MORRÁGICA
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40310183
CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGÊNICAS (SOROLOGIA INCLUÍDA)
60 R$ 29,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,87
40310191 CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO 108 R$ 54,01 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 54,01
40310205CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA
60 R$ 29,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,87
40310213CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 130
40310221 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO 34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40310230FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA)
13 R$ 6,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,63
40310248 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) 42 R$ 21,01 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,01
40310256HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA)
60 R$ 29,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,87
40310264HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR AMOSTRA)
60 R$ 29,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,87
40310272HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS - PESQUISA
95 R$ 47,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 47,50
40310280HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL)
13 R$ 6,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,63
40310299LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO) PESQUISA
13 R$ 6,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,63
40310302MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA
108 R$ 54,01 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 54,01
40310310 PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE 13 R$ 6,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,63
40310329PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORAÇÃO ESPECIAL
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40310337 ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA 34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40310345TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA
13 R$ 6,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,63
40310361CITOMEGALOVÍRUS - SHELL VIAL - PESQUISA
680 R$ 339,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 339,86
40310370MICROSPORÍDIA, PESQUISA NAS FEZES
13 R$ 6,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,63
40310388 SARCOPTES SCABEI, PESQUISA 8 R$ 4,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,15
40310400CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA
93 R$ 46,43 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,43
40310418
ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBI-LIDADE E ANTIBIÓTICOS E QUIMIO-TERÁPICOS), POR BACTÉRIA - NÃO AUTOMATIZADO
47 R$ 23,49 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,49
40310426 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO 75 R$ 37,57 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,57
40310434ANTÍGENOS BACTERIANOS / VÁRIOS MATERIAIS
96 R$ 48,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 48,05
40310515PESQUISA DE ANTÍGENOS BACTERIANOS
1.194 R$ 596,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 596,80
40310523PESQUISA DE ANTÍGENOS ENTAMO-EBA HISTOLYTICA
34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40310540 PROTOZOÁRIOS, CULTURA PARA 34 R$ 16,82 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,82
40310566TESTE DE SENSIBILIDADE MYCOBAC-TERIUM CEPAS DE BACTÉRIAS
14 R$ 6,88 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,88
40310590 ANTIFUNGIGRAMA 109 R$ 54,72 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 54,72
40310604 ANTIFUNGIGRAMA 109 R$ 54,72 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 54,72
40311015ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40311023ÁCIDO HOMOGENTÍSICO - PESQUI-SA E/OU DOSAGEM NA URINA
20 R$ 9,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,94
40311031ALCAPTONÚRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
11 R$ 5,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,61
40311040 CÁLCULOS URINÁRIOS - ANÁLISE 27 R$ 13,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,50
40311058
CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPI-NEFRINA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40311066 CISTINÚRIA, PESQUISA 15 R$ 7,71 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,71
| 131
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40311074COPROPORFIRINA III - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
27 R$ 13,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,50
40311082CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA - NA URINA
8 R$ 4,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,20
40311090CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES - NA URINA
54 R$ 26,75 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,75
40311104DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) - NA URINA
15 R$ 7,71 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,71
40311112
ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MÍNIMO DE 6 TESTES)
90 R$ 44,99 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 44,99
40311120 FRUTOSÚRIA, PESQUISA 11 R$ 5,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,61
40311139 GALACTOSÚRIA, PESQUISA 11 R$ 5,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,61
40311147 LIPÓIDES, PESQUISA - NA URINA 9 R$ 4,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,40
40311155 MELANINA, PESQUISA - NA URINA 11 R$ 5,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,61
40311163METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40311171 MICROALBUMINÚRIA 34 R$ 16,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,87
40311180PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO
9 R$ 4,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,40
40311198PORFOBILINOGÊNIO, PESQUISA - NA URINA
9 R$ 4,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,40
40311201PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA - NA URINA
15 R$ 7,71 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,71
40311210ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA)
15 R$ 7,71 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,71
40311228 UROPORFIRINAS, DOSAGEM 8 R$ 4,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,20
403112362,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40311244CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40311252 PORFOBILINOGÊNIO - NA URINA 40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40311295 CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS 17 R$ 8,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,40
40311309ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URI-NÁRIAS, COM CONCENTRAÇÃO
42 R$ 20,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,96
40311317 FENILCETONÚRIA, PESQUISA 9 R$ 4,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,63
40311325 HISTIDINA, PESQUISA - NA URINA 9 R$ 4,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,50
40311341MIOGLOBINA, PESQUISA - NA URINA
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40311350OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO - NA URINA
19 R$ 9,72 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,72
40311368PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISH-BERG OU VOLHARD) - NA URINA
9 R$ 4,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,50
40311392 TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA 9 R$ 4,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,50
40311430HEMOGLOBINA LIVRE NA URINA (AMOSTRA ISOLADA)
15 R$ 7,71 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,71
40311473TESTE DE CONCENTRAÇÃO URINÁ-RIA APÓS DDAVP
15 R$ 7,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,50
40311503PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATE-RIAL METACROMÁTICO NA URINA
62 R$ 30,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,80
40312020 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA 15 R$ 7,46 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,46
40312046IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM DOSAGEM DE CLORO
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40312054MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSI-NÓFILOS E MASTÓCITOS
15 R$ 7,46 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,46
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 132
40312062
PERFIL METABÓLICO P/ LITÍASE RENAL: SANGUE (CA, P, AU, CR) URI-NA: (CA, AU, P, CITR, PESQ. CISTINA) AMP-CÍCLICO
125 R$ 62,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,68
40312070
GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60’ E 4 AMOSTRAS APÓS O ESTÍMULO (FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE
54 R$ 27,04 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,04
40312097PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE
53 R$ 26,31 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,31
40312100
ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FÍSICOS E MICROSCÓPICOS INCLUSIVE TUBAGEM)
56 R$ 28,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 28,15
40312127
PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE DE PROTEÍ-NAS, FAN, VHS, PROVA DO LÁTEX P/F. R, W. ROSE)
140 R$ 70,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,11
40312143
PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REU-MÁTICA (ASLO, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, MUCO-PROTEÍNAS E PROTEÍNA “C” REATIVA)
118 R$ 58,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 58,96
40312151
PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS. FA, TGO, TGP E GAMA--PGT)
94 R$ 46,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,93
40312160
TESTE DO PEZINHO BÁSICO (TSH NEONATAL + FENILALANINA + ELE-TROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS)
94 R$ 46,89 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,89
40312178
TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL + 17 OH PROGESTERO-NA + FENILALANINA + TRIPSINA IMUNO-REATIVA + ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS)
175 R$ 87,46 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 87,46
40312194 COLETA DE ESCARRO INDUZIDA 31 R$ 15,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,50
40312232 IDENTIFICAÇÃO DE VERME 18 R$ 8,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,78
40312240ISOLAMENTO DE MICROORGANIS-MOS ESPECIAIS
19 R$ 9,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,50
40312259 LAVADO GÁSTRICO, COLHEITA POR 31 R$ 15,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,50
40312267 LÍQUIDO PLEURAL CITOLÓGICO 31 R$ 15,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,50
40313018ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
20 R$ 9,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,94
40313026
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
32 R$ 15,79 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,79
40313034ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
32 R$ 15,79 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,79
40313042ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
27 R$ 13,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,50
40313050ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRE-NO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
27 R$ 13,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,50
40313069ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILE-NOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
32 R$ 15,79 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,79
40313077ÁCIDO SALICÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
| 133
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40313093
CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
17 R$ 8,54 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,54
40313107 CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 51 R$ 25,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,73
40313115COLINESTERASE (PARA CARBA-MATOS ORGANOFOSFORADOS) PESQUISA E/OU DOSAGEM
17 R$ 8,54 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,54
40313123COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
27 R$ 13,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,50
40313140 ETANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40313158FENOL (PARA BENZENO, FENOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
32 R$ 15,79 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,79
40313166FLÚOR (PARA FLUORETOS)PESQUISA E/OU DOSAGEM
27 R$ 13,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,50
40313174FORMOLDEÍDOPESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40313182META-HEMOGLOBINA (PARA ANILI-NA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
17 R$ 8,54 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,54
40313190
METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S) ABSORÇÃO ATÔMICA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
51 R$ 25,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,73
40313204METANOL - PESQUISA E/OUDOSAGEM
32 R$ 15,79 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,79
40313212P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
31 R$ 15,41 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,41
40313247PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNICO)PESQUISA E/OU DOSAGEM
27 R$ 13,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,50
40313263SULFATOS ORGÂNICOS OU INOR-GÂNICOS, PESQUISA (CADA)
14 R$ 6,88 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,88
40313280
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO, TRI-CLOROETANO, TRICLOROETILENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
32 R$ 15,79 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,79
40313301ÁCIDO METIL MALÔNICOPESQUISA E/OU DOSAGEM
558 R$ 278,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 278,87
40313310 CROMO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40313328 ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40313336 SALICILATOS, PESQUISA 19 R$ 9,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,63
40313344METIL ETIL CETONAPESQUISA E/OU DOSAGEM
51 R$ 25,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,73
40314022CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR - PESQUISA
334 R$ 167,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 167,03
40314030CITOMEGALOVÍRUS - QUANTITATI-VO, POR PCR - PESQUISA
468 R$ 233,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 233,85
40314049CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA
555 R$ 277,32 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 277,32
40314057FATOR V DE LAYDEN POR PCR - PESQUISA
472 R$ 236,01 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 236,01
40314065FIBROSE CÍSTICA, PESQUISA DE UMA MUTAÇÃO
334 R$ 167,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 167,03
40314081HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR - PESQUISA
472 R$ 236,01 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 236,01
40314090HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - PESQUISA
200 R$ 100,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 100,05
40314103HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - PESQUISA
555 R$ 277,32 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 277,32
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 134
40314111HEPATITE C - GENOTIPAGEM - PESQUISA
1.027 R$ 513,33 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 513,33
40314120 HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA 555 R$ 277,32 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 277,32
40314138HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA
200 R$ 100,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 100,05
40314146 HIV, GENOTIPAGEM - PESQUISA 1109 R$ 554,65 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 554,65
40314154HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HU-MANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSÁRIO PCR - PESQUISA
613 R$ 306,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 306,50
40314162HTLV I / II POR PCR (CADA) - PESQUISA
555 R$ 277,32 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 277,32
40314170 MYCOBACTÉRIA PCR - PESQUISA 200 R$ 100,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 100,05
40314235 X FRÁGIL POR PCR - PESQUISA 581 R$ 290,52 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 290,52
40314243CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - PESQUISA
405 R$ 202,64 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 202,64
40314260AMPLIFICAÇÃO DE MATERIAL POR BIOLOGIA MOLECULAR (OUTROS AGENTES)
200 R$ 100,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 100,05
40314278PESQUISA DE OUTROS AGENTES POR PCR
200 R$ 100,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 100,05
40314286PESQUISA DE MUTAÇÃO DE ALELO ESPECÍFICO POR PCR
200 R$ 100,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 100,05
40314294RESISTÊNCIA A AGENTES ANTI VIRAIS POR BIOLOGIA MOLECULAR (CADA DROGA) - PESQUISA
581 R$ 290,52 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 290,52
40314308QUANTIFICAÇÃO DE OUTROS AGENTES POR PCR
555 R$ 277,32 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 277,32
40314359 EPSTEIN BARR VÍRUS POR PCR 295 R$ 147,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 147,56
40314413HEPATITE C QUANTITATIVO POR TMA
555 R$ 277,32 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 277,32
40314421PAPILOMA VIRUS HUMANO, GENOTIPAGEM
1.109 R$ 554,65 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 554,65
40314545MYCOBACTÉRIA AMPLIFICAÇÃO DE DNA (PCR)
200 R$ 100,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 100,05
4031601717-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
55 R$ 27,66 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,66
403160253 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCO-RONÍDEO (3ALFDADIOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
75 R$ 37,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,44
40316033ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
44 R$ 22,08 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,08
40316041ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH)PESQUISA E/OU DOSAGEM
111 R$ 55,46 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,46
40316050ALDOSTERONAPESQUISA E/OU DOSAGEM
72 R$ 36,14 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 36,14
40316068ALFA-FETOPROTEÍNAPESQUISA E/OU DOSAGEM
53 R$ 26,42 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,42
40316076ANDROSTENEDIONAPESQUISA E/OU DOSAGEM
89 R$ 44,34 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 44,34
40316084ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB)PESQUISA E/OU DOSAGEM
126 R$ 62,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,87
40316092ANTICORPOS ANTIINSULINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
46 R$ 23,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,11
40316106ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA)PESQUISA E/OU DOSAGEM
72 R$ 36,14 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 36,14
40316114ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
48 R$ 24,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,18
| 135
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40316122ANTÍGENO CARCINOEMBRIO-GÊNICO (CEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40316130ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTI-CO LIVRE (PSA LIVRE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
59 R$ 29,33 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,33
40316149ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTI-CO TOTAL (PSA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
45 R$ 22,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,61
40316157ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
58 R$ 29,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,05
40316165CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
129 R$ 64,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 64,40
40316173CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
37 R$ 18,67 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 18,67
40316181COMPOSTO S (11 - DESOXICORTI-SOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
75 R$ 37,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,44
40316190CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
56 R$ 27,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,94
40316203CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
43 R$ 21,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,50
40316211DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
72 R$ 36,14 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 36,14
40316220DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
89 R$ 44,34 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 44,34
40316238
DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITÁLI-CO ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40316246ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
56 R$ 27,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,94
40316254 ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 72 R$ 36,14 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 36,14
40316262ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
72 R$ 36,14 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 36,14
40316270FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
39 R$ 19,36 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,36
40316289FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 20,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,03
40316297GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
72 R$ 36,14 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 36,14
40316300GLOBULINA DE LIGAÇÃODE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
99 R$ 49,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 49,68
40316319GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
75 R$ 37,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,44
40316327GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
31 R$ 15,43 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,43
40316335HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40 R$ 20,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,03
40316343IMUNOGLOBULINA (IGE)PESQUISA E/OU DOSAGEM
38 R$ 19,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,03
40316351ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
47 R$ 23,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,55
40316360 INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 40 R$ 20,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,03
40316378MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40316386OSTEOCALCINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
99 R$ 49,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 49,68
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 136
40316394PEPTÍDEO CPESQUISA E/OU DOSAGEM
43 R$ 21,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,69
40316408PROGESTERONAPESQUISA E/OU DOSAGEM
43 R$ 21,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,50
40316416PROLACTINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
51 R$ 25,67 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,67
40316424 PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM 126 R$ 62,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,87
40316432 RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 99 R$ 49,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 49,69
40316440SOMATOMEDINA C (IGF1)PESQUISA E/OU DOSAGEM
99 R$ 49,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 49,68
40316459SULFATO DE DEHIDROEPIANDROS-TERONA (S-DHEA)PESQUISA E/OU DOSAGEM
56 R$ 27,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,86
40316467 T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 43 R$ 21,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,50
40316475T3 RETENÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
38 R$ 18,84 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 18,84
40316483T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
129 R$ 64,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 64,40
40316491 T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 47 R$ 23,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,55
40316505TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
75 R$ 37,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,44
40316513TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
56 R$ 27,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,94
40316521TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
38 R$ 18,84 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 18,84
40316530TIREOGLOBULINAPESQUISA E/OU DOSAGEM
72 R$ 36,14 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 36,14
40316548TIROXINA (T4)PESQUISA E/OU DOSAGEM
38 R$ 18,84 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 18,84
40316556TRIIODOTIRONINA (T3)PESQUISA E/OU DOSAGEM
38 R$ 18,84 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 18,84
40316564VASOPRESSINA (ADH)PESQUISA E/OU DOSAGEM
75 R$ 37,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,44
40316572VITAMINA B12PESQUISA E/OU DOSAGEM
33 R$ 16,29 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,29
40316599AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (24H)
44 R$ 22,08 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,08
40316602AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (AMOSTRA ISOLADA)
44 R$ 22,08 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,08
40316769 DEOXICORTICOSTERONA, DOSAGEM 113 R$ 56,74 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 56,74
40316785DOSAGEM DE ÁCIDO HIPÚRICO EM URINA
27 R$ 13,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,50
40316831GLICOSE APÓS ESTÍMULO/GLUCAGON
23 R$ 11,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 11,50
40316866GONADOTROFINA CORIÔNICA - HEMAGLUTINAÇÃO OU LÁTEX
44 R$ 22,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,00
40316874HGH ESTÍMULO COM EXERCÍCIO E CLONIDINA, HGH
43 R$ 21,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,50
40316955 INSULINA LIVRE 40 R$ 20,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,00
40316963 INSULINA TOTAL E LIVRE 40 R$ 20,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,00
40317080PROVA DE SOBRECARGA DE GLICOSE PARA INSULINA
40 R$ 20,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,03
40317129TESTE COM ACTH PARA DOSAGEM DE DHEA
72 R$ 36,14 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 36,14
40317137TESTE COM CÁLCIO PARA DOSAR CALCITONINA
129 R$ 64,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 64,40
40317145TESTE COM CORTROSINA PARA 17 ALFA HIDROXIPROGESTERONA
55 R$ 27,66 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,66
| 137
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40317153TESTE COM ESTÍMULO PARA RENINA APÓS CAPTOPRIL
99 R$ 49,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 49,69
40317161TESTE DE ESTÍMULO COM CORTRO-SINA PARA11 DESOXICORTISOL
75 R$ 37,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,44
40317170TESTE DE ESTÍMULO COM TRH PARA DOSAGEM DE GH
43 R$ 21,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,50
40317188TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELA INSULINA (4 DOSAGENS DE GH)
43 R$ 21,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,69
40317196TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO EXERCÍCIO (CADA DOSAGEM DE GH)
43 R$ 21,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,50
40317200TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO GLUCAGON (4 DOSAGENS DE GH)
43 R$ 21,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,69
40317226TESTE DE SUPRESSÃO DO GH PELA SOBRECARGA DE GLICOSE (CADA DOSAGEM DE GH)
43 R$ 21,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 21,50
40319032 CADEIA KAPPA LEVE LIVRE 38 R$ 19,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,03
40319040 CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE 38 R$ 19,03 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,03
40319091 FATOR X ATIVADO 93 R$ 46,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,68
40319113 HEMÁCIAS, CONTAGEM 8 R$ 4,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,00
40319121 HEMÁCIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS 20 R$ 10,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,00
40319130 HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM 33 R$ 16,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,50
40319148 HEMÓLISE 12 R$ 6,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,00
40319172 MICROESFERÓCITOS, PESQUISA DE 15 R$ 7,71 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,71
40319199 NEUTRÓFILOS, PESQUISA DE 12 R$ 5,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,86
40319229 PESQUISA HEMOGLOBINA H 53 R$ 26,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,40
40319253PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (1HORA)
15 R$ 7,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,50
40319261PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (4HORAS)
59 R$ 29,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,50
40319270 TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA 190 R$ 95,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 95,20
40319288TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUÍNEOS
16 R$ 7,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,96
40319296TESTE DE ESTÍMULO DDAQVP PARA DOSAGEM DE CORTISOL E ACTH
74 R$ 37,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,00
40319318ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON WILLEBRAND
694 R$ 347,10 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 347,10
40319326PROTROMBINA, PESQUISA DEMUTAÇÃO
319 R$ 159,35 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 159,35
40319334 CD 52 MARCADOR ISOLADO 62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40319369 CD3, IMUNOFENOTIPAGEM 309 R$ 154,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 154,30
40319377 CD34, IMUNOFENOTIPAGEM 309 R$ 154,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 154,30
40319415TESTE DE VIABILIDADE CELULAR, CITOMETRIA DE FLUXO, OUTROS MATERIAIS
302 R$ 150,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 150,80
40321029 DEFICIÊNCIA DA MCAD 175 R$ 87,46 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 87,46
40321142 EFEXOR, DOSAGEM 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40321223 IMIPENEM, DOSAGEM 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40321312 ITRACONAZOL 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40321347 LEVETIRACETAM, DOSAGEM 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40321410 NEURONTIN 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40321460 PAROXETINA, DOSAGEM 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40321479 PENICILINA, DOSAGEM 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40321509PORFIRINAS FRACIONADAS PLASMÁTICAS
39 R$ 19,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,40
40321517 PROZAC, DOSAGEM (SANGUE) 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 138
40321568 SIROLIMUS, DOSAGEM 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40321614 TOPIRAMATO, DOSAGEM (SANGUE) 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40321681 VIGABATRINA, DOSAGEM 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40321690 CEFALEXINA DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321703 CEFTRIAXONA DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321711 CLINDAMICINA, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321720 CLOBAZAM DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321738 CLONAZEPAN, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321754 CLOZAPINA, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321762COLINESTERASE COM INIBIÇÃO DE DIBUCAINA
91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321770 DISOPIRAMIDA, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321789 DISSULFIRAM, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321797 DOXEPINA, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321800 FLUNITRAZEPAM, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321819 FLUOXETINA, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321827GALACTOCEREBROSIDASE, DOSAGEM
91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321916 LORAZEPAM, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321967 MANGANES SÉRICO, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321975 MAPROTILINA, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40321983 MIDAZOLAM, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40322025 PIRIMETAMINA, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40322041 SULFADIAZINA, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40322050 SULFAMETOXAZOL, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40322068 SULFAPIRIDINA, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40322076 SULFISOXAZOL, DOSAGEM 91 R$ 45,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,73
40322270ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO), DOSAGEM SANGUE
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40322289ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO), DOSAGEM ESPERMA
40 R$ 19,93 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,93
40322432 COBRE ERITROCITÁRIO, DOSAGEM 61 R$ 30,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,70
40323030ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR
671 R$ 335,65 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 335,65
40323048ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR
824 R$ 412,12 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 412,12
40323404 HEPATITE E - IGM/IGG 1514 R$ 756,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 756,90
40323510 LYME PARA WESTERN BLOT 62 R$ 30,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,94
40323595 PESQUISA DE ADENOVÍRUS 76 R$ 37,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 37,90
40323897 ANTICORPOS ANTIDIFTERIA 939 R$ 469,36 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 469,36
40323900 ANTICORPOS ANTITÉTANO 127 R$ 63,64 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 63,64
40323919TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTES
10 R$ 4,97 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,97
40324079HIV1/2, ANTICORPOS (TESTE RÁPIDO)
54 R$ 26,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,80
40324362 HEPATITE E - ANTICORPOS IGG 1.514 R$ 756,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 756,90
40324370 HEPATITE E - ANTICORPOS, IGM 1.514 R$ 756,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 756,90
40324389HLA-DQ, TESTE DE HISTOCOMPA-TIBILIDADE DE ALTA RESOLUÇÃO, SANGUE TOTAL
436 R$ 218,04 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 218,04
40401014TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBU-LATORIAL OU HOSPITALAR)
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
40401022TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO DE ACOMPANHAMENTO)
256 R$ 128,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 128,00
| 139
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40402010
MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE / AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA
1.915 R$ 957,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 957,44
40402029
MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE
1.841 R$ 920,64 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 920,64
40402037 SANGRIA TERAPÊUTICA 69 R$ 34,37 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 34,37
40402045UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
110 R$ 54,98 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 54,98
40402053UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS
136 R$ 67,95 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 67,95
40402061UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE
55 R$ 27,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,38
40402070UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDÔMICAS
93 R$ 46,42 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,42
40402088UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFÍLICO
85 R$ 42,37 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 42,37
40402096 UNIDADE DE PLASMA 82 R$ 40,81 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,81
40402100 UNIDADE DE SANGUE TOTAL 148 R$ 74,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 74,02
40402118DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - POR UNIDADE
317 R$ 158,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 158,60
40402126DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ATÉ 6 UNIDADES
372 R$ 186,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 186,20
40402134IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES HEMOTERÁPICOS
58 R$ 28,98 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 28,98
40402142DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ENTRE 7 E 12 UNIDADES
372 R$ 186,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 186,20
40402150UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS
1.646 R$ 823,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 823,15
40402169UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAÇÃO)
93 R$ 46,42 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,42
40403017
ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA P/ MÉDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
40403025ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM
31 R$ 15,27 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,27
40403033APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO
270 R$ 135,19 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 135,19
40403041COLETA DE CÉLULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL P/ TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
790 R$ 395,16 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 395,16
40403050COLETA DE CÉLULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA P/ TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
2.114 R$ 1.057,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1.057,20
40403068COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA
477 R$ 238,44 160 R$ 80,00 0 0 R$ - R$ 318,44
40403076COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE
916 R$ 458,06 237 R$ 118,40 0 0 R$ - R$ 576,46
40403084DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34 CD 45 POSITIVAS - CITÔMETRO DE FLUXO
302 R$ 150,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 150,80
40403092DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - CITÔMETRO DE FLUXO
368 R$ 183,83 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 183,83
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 140
40403106ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO
12 R$ 5,98 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,98
40403114ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
16 R$ 8,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,18
40403122 EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO 256 R$ 128,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 128,00
40403130FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTE-MAS ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO
35 R$ 17,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 17,38
40403149FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTE-MAS ERITROCITÁRIOSPOR FENÓTIPO - GEL TESTE
55 R$ 27,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,50
40403157FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C E C) GEL TESTE
39 R$ 19,41 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,41
40403165FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E)
33 R$ 16,65 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,65
40403173GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA
18 R$ 9,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,20
40403181GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE - PESQUISA
36 R$ 18,12 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 18,12
40403190IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITRO-CITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO
90 R$ 45,17 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,17
40403203
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITRO-CITÁRIOS - PAINEL DE HEMÁCIAS ENZIMÁTICO
79 R$ 39,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 39,28
40403211IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITRO-CITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS
73 R$ 36,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 36,61
40403220
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITRO-CITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS TRATADAS POR ENZIMAS
86 R$ 42,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 42,96
40403238
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERI-TROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS - GEL LISS
79 R$ 39,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 39,28
40403246IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPU-LAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITÔME-TRO DE FLUXO
309 R$ 154,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 154,30
40403254IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSI-FICAÇÃO DE LEUCEMIAS - CITÔMETRO DE FLUXO
918 R$ 459,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 459,00
40403300OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AU-TOMÁTICA DE SANGUE EM AFÉRESE
256 R$ 128,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 128,00
40403319OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AU-TOMÁTICA DE SANGUE EM AUTO-TRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA
320 R$ 160,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 160,00
40403327PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B - GEL TESTE
19 R$ 9,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,38
40403335PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B
9 R$ 4,41 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4,41
40403343PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS
27 R$ 13,52 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,52
40403351PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - GEL TESTE
29 R$ 14,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 14,44
40403360PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO
33 R$ 16,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,56
| 141
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40403378PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS A FRIO
16 R$ 8,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,00
40403386PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - GEL TESTE
45 R$ 22,72 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,72
40403394PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - GEL TESTE
64 R$ 32,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 32,20
40403408PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ--TRANSFUSIONAL COMPLETA
19 R$ 9,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,56
40403416PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ--TRANSFUSIONAL COMPLETA - GEL TESTE
25 R$ 12,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,60
40403424S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMI-NAÇÃO CONJUNTA) POR COMPO-NENTE HEMOTERÁPICO
57 R$ 28,33 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 28,33
40403432S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMI-NAÇÃO CONJUNTA) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
80 R$ 40,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,20
40403440S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
27 R$ 13,52 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,52
40403459S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
38 R$ 19,04 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,04
40403467S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
26 R$ 13,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,15
40403475S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNI-DADE DE SANGUE TOTALPESQUISA E/OU DOSAGEM
39 R$ 19,32 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,32
40403483S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM
58 R$ 28,88 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 28,88
40403491S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNI-DADE DE SANGUE TOTALPESQUISA E/OU DOSAGEM
82 R$ 40,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,94
40403505S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICOPESQUISA E/OU DOSAGEM
54 R$ 26,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 26,86
40403513S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SAN-GUE TOTALPESQUISA E/OU DOSAGEM
68 R$ 33,76 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,76
40403521S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICOPESQUISA E/OU DOSAGEM
15 R$ 7,45 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,45
40403530S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTALPESQUISA E/OU DOSAGEM
29 R$ 14,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 14,44
40403548S. SÍFILIS - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICOPESQUISA E/OU DOSAGEM
27 R$ 13,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,61
40403556S. SÍFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTALPESQUISA E/OU DOSAGEM
38 R$ 19,13 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,13
40403564S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONEN-TE HEMOTERÁPICOPESQUISA E/OU DOSAGEM
23 R$ 11,59 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 11,59
40403572S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTALPESQUISA E/OU DOSAGEM
33 R$ 16,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,28
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 142
40403580S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICOPESQUISA E/OU DOSAGEM
18 R$ 9,01 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,01
40403599S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SAN-GUE TOTALPESQUISA E/OU DOSAGEM
28 R$ 13,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,80
40403602S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICOPESQUISA E/OU DOSAGEM
5 R$ 2,66 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 2,66
40403610S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTALPESQUISA E/OU DOSAGEM
10 R$ 5,24 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,24
40403629S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICOPESQUISA E/OU DOSAGEM
14 R$ 7,08 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,08
40403637S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTALPESQUISA E/OU DOSAGEM
19 R$ 9,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,56
40403645S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICOPESQUISA E/OU DOSAGEM
21 R$ 10,48 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,48
40403653S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTALPESQUISA E/OU DOSAGEM
29 R$ 14,35 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 14,35
40403661S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPI-CO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
24 R$ 12,23 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,23
40403670S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
35 R$ 17,29 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 17,29
40403688 TESTE DE COOMBS DIRETO 16 R$ 8,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,00
40403696TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE
11 R$ 5,52 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,52
40403700TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE
65 R$ 32,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 32,56
40403718TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE
65 R$ 32,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 32,56
40403726TMO - CONGELAMENTO DE MEDU-LA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS
892 R$ 445,92 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 445,92
40403734TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E RECEPTOR
423 R$ 211,32 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 211,32
40403742TMO - DESCONGELAMENTO DE ME-DULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO
133 R$ 66,33 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 66,33
40403750TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUÇÃO)
1149 R$ 574,72 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 574,72
40403769TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI A E B
531 R$ 265,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 265,60
40403777
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUÇÃO)
654 R$ 326,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 326,96
40403785TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDA-DES FORMADORAS DE COLÔNIAS
211 R$ 105,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 105,61
40403793TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILI-DADE DE MEDULA ÓSSEA
71 R$ 35,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 35,60
40403807TMO - MANUTENÇÃO DE CONGE-LAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO (ATÉ 2 ANOS)
369 R$ 184,64 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 184,64
| 143
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40403815TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS P/ CONGELAMENTO
349 R$ 174,34 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 174,34
40403823TMO - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO NA COLETA
349 R$ 174,34 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 174,34
40403831
TMO - TRATAMENTO “IN VITRO” DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING)(4)
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
40403840TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE HEMOTE-RÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
11 R$ 5,33 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,33
40403858TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
15 R$ 7,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 7,63
40403866 TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA 256 R$ 128,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 128,00
40403912ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS
8473 R$ 4.236,67 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 4.236,67
40403920DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR
12 R$ 5,77 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,77
40403939DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECU-PERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA
2234 R$ 1.116,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1.116,80
40403947DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPE-RATÓRIA POR HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA
118 R$ 59,22 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 59,22
40403955DOAÇÃO AUTÓLOGAPRÉ-OPERATÓRIA
544 R$ 272,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 272,06
40403963
EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-NASCIDOS: TIPIFICAÇÃO ABO E RH, PESQUISA DE D FRACO RH(D) E PROVA DA ANTIGLOBULINA DIRETA
34 R$ 17,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 17,20
40403971
IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFI-CAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS
119 R$ 59,33 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 59,33
40403980
INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM MÉTODOS QUE INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULÍNICA
41 R$ 20,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,60
40403998
TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE)
12 R$ 5,77 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,77
40404013TMO - PROVA CRUZADA PARA HISTOCOMPATIBILIDADE DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
1.149 R$ 574,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 574,50
40404021AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL
256 R$ 128,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 128,00
40404030ANTIGENEMIA PARA DIAGNÓSTICO DE CMV PÓS-TRANSPLANTE
468 R$ 233,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 233,85
40404048AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - DOADOR - PRÉ-TRANSPLANTE
1.149 R$ 574,72 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 574,72
40404056AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - PACIENTE - PRÉ-TRANSPLANTE
1.149 R$ 574,72 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 574,72
40404064AVALIAÇÃO QUIMERISMO POR STR - PACIENTE - PÓS-TRANSPLANTE
1.149 R$ 574,72 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 574,72
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 144
40404072
COLETA DE LINFÓCITOS DE SAN-GUE PERIFÉRICO POR AFÉRESE PARA TRATAMENTO DE RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO
2.114 R$ 1.057,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1.057,20
40404080CONTROLE MICROBIOLÓGICO DA MEDULA ÓSSEA NO TCTH ALOGÊNICO
60 R$ 29,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,87
40404099CONTROLE MICROBIOLÓGICO DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS NO TCTH ALOGÊNICO
60 R$ 29,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,87
40404102DEPLEÇÃO DE PLASMA EM TCTH ALOGÊNICOS COM INCOMPATIBILI-DADE ABO MENOR
256 R$ 128,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 128,00
40404129PCR EM TEMPO REAL PARADIAGNÓSTICO DE EBV - PÓS-TRANSPLANTE
468 R$ 233,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 233,85
40404137PCR EM TEMPO REAL PARA DIAG-NÓSTICO DE HERPES VIRUS 6PÓS-TRANSPLANTE
468 R$ 233,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 233,85
40404145PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES VIRUS 8 - PÓS-TRANSPLANTE
468 R$ 233,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 233,85
40404170QUANTIFICAÇÃO DE CD14 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERI-FÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO
302 R$ 150,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 150,80
40404188QUANTIFICAÇÃO DE CD19 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERI-FÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO
302 R$ 150,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 150,80
40404196QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERI-FÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO
302 R$ 150,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 150,80
40404200
QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE LINFÓCITOS PARA TRATAMENTO DE RECIDIVAS PÓS-TCTH ALOGÊNICO
302 R$ 150,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 150,80
40404218QUANTIFICAÇÃO DE CD4 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERI-FÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO
302 R$ 150,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 150,80
40404226QUANTIFICAÇÃO DE CD8 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERI-FÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO
302 R$ 150,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 150,80
40404234
QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO
12 R$ 5,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,86
40404242QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA MEDULA ÓSSEA NO TCTH ALOGÊNICO
12 R$ 5,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 5,86
40404250SEDIMENTAÇÃO DE HEMÁCIAS EM TCTH ALOGÊNICOS COM INCOM-PATIBILIDADE ABO MAIOR
275 R$ 137,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 137,60
40404269
VIABILIDADE CELULAR DOS LINFÓCI-TOS PERIFÉRICOS POR CITOMETRIA DE FLUXO PARA TRATAMENTO DAS RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO
302 R$ 150,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 150,80
40404277VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA ÓSSEA POR CITOMETRIA DE FLUXO APÓS O DESCONGELAMENTO
302 R$ 150,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 150,80
40404285
VIABILIDADE CELULAR DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS POR CITOME-TRIA DE FLUXO APÓS O DESCONGELAMENTO
302 R$ 150,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 150,80
40501019CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS
652 R$ 326,16 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 326,16
| 145
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40501027CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS
462 R$ 231,10 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 231,10
40501035CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO
584 R$ 291,97 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 291,97
40501043CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS)
483 R$ 241,41 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 241,41
40501051CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS)
371 R$ 185,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 185,62
40501060CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRÉ-NATAL
431 R$ 215,54 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 215,54
40501078CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS
477 R$ 238,54 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 238,54
40501086CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X
473 R$ 236,33 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 236,33
40501094CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS)
659 R$ 329,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 329,55
40501108CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA
483 R$ 241,41 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 241,41
40501116 CROMATINA X OU Y 63 R$ 31,35 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 31,35
40501124CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENÇÃO DE CARIÓTIPO
624 R$ 311,76 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 311,76
40501132CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU EXTRAÇÃO DE DNA
556 R$ 278,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 278,05
40501159FISH EM METÁFASE OU NÚCLEO INTERFÁSICO, POR SONDA
243 R$ 121,63 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 121,63
40501167 FISH PRÉ-NATAL, POR SONDA 301 R$ 150,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 150,40
40501175LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS
659 R$ 329,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 329,55
40501183
LÍQUIDO AMNIÓTICO, VILOSIDADES CORIÔNICAS, SUBCULTURA PARA DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL)
429 R$ 214,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 214,68
40501191SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL)
429 R$ 214,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 214,68
40501205
ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOS-SÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)
419 R$ 209,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 209,69
40501213PEQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A
391 R$ 195,29 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 195,29
40501221
CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) - ANÁLISE DE 50 CÉLULAS PARA DETECÇÃO DE MOSAICISMO
1.214 R$ 607,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 607,20
40501248 CITOGENÉTICA DE MEDULA ÓSSEA 581 R$ 290,52 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 290,52
40502015
MARCADORES BIOQUÍMICOS EX-TRAS, ALÉM DE BHCG, AFP E PAPP-A, PARA AVALIAÇÃO DO RISCO FETAL, POR MARCADOR, POR AMOSTRA
101 R$ 50,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 50,28
40502040
BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (MÍNIMO DE SEIS TESTES)
93 R$ 46,59 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,59
40502058DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM ELABORAÇÃO DE LAUDO
28 R$ 14,22 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 14,22
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 146
40502066
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS, CARNITINA, PERFIL DE ACILCARNITINA, ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA, PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL EM UMA AMOSTRA)
711 R$ 355,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 355,60
40502074
DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMI-NOÁCIDOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABO-LISMO (PERFIL DE AMINOÁCIDOS NUMA AMOSTRA)
435 R$ 217,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 217,60
40502082
DOSAGEM QUANTITATIVA DE META-BÓLITOS NA URINA E/OU SANGUE PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
236 R$ 117,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 117,87
40502090
ELETROFORESE OU CROMATOGRA-FIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICAÇÃO DE AMINOÁ-CIDOS OU GLICÍDIOS OU OLIGOS-SACARÍDIOS OU SIALOLIGOSSACA-RÍDIOS GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA DETECÇÃO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
129 R$ 64,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 64,62
40502104
ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADAS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA)
240 R$ 120,23 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 120,23
40502112
ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓ-CITOS, ERITRÓCITOS OU TECIDOS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, IN-CLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA)
237 R$ 118,39 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 118,39
40502120
ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA)
209 R$ 104,48 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 104,48
40502139
TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP--A+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
377 R$ 188,39 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 188,39
40502147
TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
238 R$ 119,17 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 119,17
40502155
TESTE TRIPLO (AFP+BETA--HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
351 R$ 175,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 175,56
40502163TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
36 R$ 18,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 18,18
40502171
DOSAGEM QUANTITATIVA DE CAR-NITINA E PERFIL DE ACILCARNITINA, PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO
3.080 R$ 1.539,76 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1.539,76
| 147
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40502180
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM
3.846 R$ 1.923,04 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1.923,04
40502198
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR CROMATOGRA-FIA / ESPECTROMETRIA DE MASSA (CG/MS OU HPLC/MS ) PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM
3.540 R$ 1.769,76 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1.769,76
40502201
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ME-TABÓLITOS POR ESPECTROMETRIA DE MASSA OU ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (MS OU MS/MS) PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM
3.540 R$ 1.769,76 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1.769,76
40502228RASTREAMENTO NEONATAL PARA O DIAGNÓSITCO DE EIM E OUTRAS DOENÇAS
1.546 R$ 773,04 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 773,04
40502236
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS PARA O DIAG-NÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE ÁCIDOS ORGÂNICOS NUMA AMOSTRA)
2.827 R$ 1.413,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1.413,60
40503011ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA
357 R$ 178,54 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 178,54
40503020
ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIÇÃO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA (ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE JÁ FOI FEITO O PCR 4.05.03.06-2 E DEPENDE DA ENZIMA PARA ESTABELECER O DIAGNÓSTICO)
249 R$ 124,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 124,38
40503038ANÁLISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA
520 R$ 259,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 259,96
40503046ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS EXTRA, POR AMOSTRA
128 R$ 63,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 63,80
40503054ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR AMOSTRA
448 R$ 223,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 223,96
40503062ANÁLISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA
448 R$ 223,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 223,96
40503089EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO), POR AMOSTRA
768 R$ 384,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 384,11
40503097
EXTRAÇÃO DE DNA (SANGUE, URINA, LÍQUIDO AMINIÓTICO, VILO TROFOBLÁSTICO ETC.),POR AMOSTRA
65 R$ 32,31 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 32,31
40503100SEQUENCIAMENTO GÊNICO POR SEQUÊNCIAS DE ATÉ 500 PARES DE BASES
371 R$ 185,31 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 185,31
40503119
PROCESSAMENTO DE QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLÓGICA PARA ESTABILIZAÇÃO DO ÁCIDO NUCLÉICO, POR AMOSTRA
143 R$ 71,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 71,73
40503127
EXTRAÇÃO, PURIFICAÇÃO E QUAN-TIFICAÇÃO DE ÁCIDO NUCLÉICO DE QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLÓGICA, POR AMOSTRA
468 R$ 233,77 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 233,77
40503143
AMPLIFICAÇÃO DO MATERIAL GE-NÉTICO (POR PCR, PCR EM TEMPO REAL, LCR, RT-PCR OU OUTRAS TÉCNICAS), POR PRIMER UTILIZADO, POR AMOSTRA
837 R$ 418,69 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 418,69
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 148
40503151ANÁLISE DE DNA POR MLPA, POR SONDA DE DNA UTILIZADA, POR AMOSTRA
621 R$ 310,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 310,50
40503160ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA DE SOUTHERN BLOT, POR SONDA UTILIZADA, POR AMOSTRA
621 R$ 310,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 310,50
40503178PRODUÇÃO DE DOT/SLOT-BLOT, POR BLOT, POR AMOSTRA
468 R$ 233,77 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 233,77
40503186
SEPARAÇÃO DO MATERIAL GENÉ-TICO POR ELETROFORESE CAPILAR OU EM GEL (AGAROSE, ACRILAMIDA), POR GEL UTILIZADO, POR AMOSTRA
612 R$ 305,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 305,90
40503194
RASTREAMENTO DE EXON MUTA-DO (POR GRADIENTE DE DESNA-TURAÇÃO OU CONFORMAÇÃO DE POLIMORFISMO DE FITA SIMPLES OU RNASE OU CLIVAGEM QUÍMICA OU OUTRAS TÉCNICAS) PARA IDENTIFI-CAÇÃO DE FRAGMENTO MUTADO, POR FRAGMENTO ANALISADO, POR AMOSTRA
621 R$ 310,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 310,50
40503208COLORAÇÃO DE GEL E FOTODO-CUMENTAÇÃO DA ANÁLISE MOLE-CULAR, POR AMOSTRA
247 R$ 123,37 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 123,37
40503216INTERPRETAÇÃO E ELABORAÇÃO DO LAUDO DA ANÁLISE GENÉTICA, POR AMOSTRA
463 R$ 231,67 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 231,67
40503232
DETECÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS--NATAL DE ALTERAÇÕES CROMOS-SÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS RECONHECIDAMENTE CAUSA-DORAS DE SÍNDROME DE GENES CONTÍGUOS, POR FISH, QPCR OU OUTRA TÉCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA
2735 R$ 1.367,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1.367,60
40503240
RASTREAMENTO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE TODO O GENOMA PARA IDENTIFICAR ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPI-CAS POR CGH-ARRAY OU SNP--ARRAY OU OUTRAS TÉCNICAS, POR CLONE OU OLIGO UTILIZADO, POR AMOSTRA
3 R$ 1,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1,56
40503259
VALIDAÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS--NATAL DE ALTERAÇÃO CRO-MOSSÔMICA SUBMICROSCÓPICA DETECTADA NO RASTREAMENTO GENÔMICO, POR FISH OU QPCR OU OUTRA TÉCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA
2.735 R$ 1.367,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1.367,60
40601013PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM DESLOCA-MENTO DO PATOLOGISTA
267 R$ 133,36 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 133,36
40601021PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA ADICIONAL OU MARGEM CIRÚRGICA
217 R$ 108,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 108,56
40601030PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO COM DESLOCA-MENTO DO PATOLOGISTA
373 R$ 186,72 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 186,72
40601072
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓR-GÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFI-CIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
40601080
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
| 149
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40601099
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓR-GÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFI-CIAIS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
40601102
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓR-GÃOS OU ESTRUTURAS PROFUN-DAS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
40601110PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES “IMPRINT” E “CELL BLOCK”
89 R$ 44,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 44,55
40601129PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS
89 R$ 44,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 44,55
40601137PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ONCÓTICA
45 R$ 22,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,28
40601145PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO
66 R$ 33,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,00
40601153PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS OU CORTES HISTOLÓGICOS SERIADOS
266 R$ 133,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 133,20
40601161PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA
29 R$ 14,45 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 14,45
40601188PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA ISOLADA
367 R$ 183,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 183,40
40601196
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS DE MESMO ÓRGÃO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO
193 R$ 96,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 96,60
40601200PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES
142 R$ 70,84 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,84
40601218PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA OU ANATÔMICA COMPLEXA
193 R$ 96,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 96,60
40601226
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS (POR MARGEM) - MÁXIMO DE TRÊS MARGENS
89 R$ 44,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 44,55
40601234PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS SEM CAUSA ONCOLÓGICA
185 R$ 92,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 92,60
40601242PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS - CAUSA ONCOLÓGICA
379 R$ 189,52 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 189,52
40601250PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF ATÉ 5
89 R$ 44,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 44,55
40601269COLORAÇÃO ESPECIAL POR COLORAÇÃO
45 R$ 22,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,28
40601277PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA
734 R$ 366,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 366,80
40601285PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO “IN SITU”
734 R$ 366,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 366,80
40601293PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR CAPTURA HÍBRIDA
365 R$ 182,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 182,50
40601307PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO)
161 R$ 80,46 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 80,46
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 150
40601323PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CI-TOPATOLÓGICO EM MEIO LÍQUIDO
72 R$ 35,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 35,80
40601331CITOLÓGICO ANATOMIA PATOLÓ-GICA, QUALQUER MATERIAL
142 R$ 71,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 71,00
40601340 CITOLÓGICO EM LÍQUIDO ASCÍTICO 142 R$ 71,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 71,00
40601358CITOLÓGICO EM LÍQUIDO PERICÁRDIO
142 R$ 71,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 71,00
40601366CITOLÓGICO EM LÍQUIDO SINOVIAL
142 R$ 71,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 71,00
40601374CITOLÓGICO EM OUTROS MATERIAIS
142 R$ 71,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 71,00
40601382DNA CITOMETRIA FLUXO PARAFINA - OUTROS MATERIAIS
302 R$ 151,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 151,00
40601390 IMPRINT DE GÂNGLIO 89 R$ 44,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 44,55
40601404 IMPRINT DE MEDULA ÓSSEA 89 R$ 44,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 44,55
40701018 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 159 R$ 79,32 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 79,32
40701034CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM DUPLO ISÓTOPO (PERFUSÃO + VIABILIDADE)
391 R$ 195,47 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 195,47
40701042CINTILOGRAFIA DO MIOCÁR-DIO COM FDG-18 F, EM CÂMARA HÍBRIDA
1135 R$ 567,75 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 567,75
40701050CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE (INFARTO AGUDO)
393 R$ 196,28 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 196,28
40701069CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO
498 R$ 249,12 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 249,12
40701077CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO
434 R$ 216,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 216,90
40701085CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO
317 R$ 158,67 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 158,67
40701093FLUXO SANGUÍNEO DASEXTREMIDADES
172 R$ 86,07 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 86,07
40701107QUANTIFICAÇÃO DE “SHUNT” DA DIREITA PARA A ESQUERDA
326 R$ 163,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 163,02
40701115QUANTIFICAÇÃO DE “SHUNT” PERIFÉRICO
351 R$ 175,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 175,30
40701123 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 322 R$ 160,92 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 160,92
40701131CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO
498 R$ 249,12 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 249,12
40701140CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO
498 R$ 249,12 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 249,12
40702014CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO
302 R$ 150,91 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 150,91
40702022CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO
287 R$ 143,33 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 143,33
40702030CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES
402 R$ 200,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 200,86
40702049CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA ATIVA
363 R$ 181,75 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 181,75
40702057CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA NÃO ATIVA
693 R$ 346,65 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 346,65
40702065CINTILOGRAFIA PARA DETERMINA-ÇÃO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
203 R$ 101,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 101,44
40702073CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS)
154 R$ 77,14 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 77,14
| 151
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40702081CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS)
155 R$ 77,35 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 77,35
40702090CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL
316 R$ 157,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 157,86
40702103CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO
190 R$ 95,12 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 95,12
40702111FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO)
126 R$ 63,19 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 63,19
40703010CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 123)
299 R$ 149,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 149,68
40703029CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 131)
299 R$ 149,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 149,68
40703037CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (TECNÉCIO - 99M TC)
231 R$ 115,73 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 115,73
40703045 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES 521 R$ 260,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 260,50
40703053CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METÁSTASES (PCI)
800 R$ 399,89 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 399,89
40703061TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE
205 R$ 102,72 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 102,72
40703070TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3
151 R$ 75,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 75,55
40703088 TESTE DO PERCLORATO 140 R$ 69,77 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 69,77
40704017 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA 323 R$ 161,45 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 161,45
40704025CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO
470 R$ 234,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 234,96
40704033CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA)
296 R$ 148,07 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 148,07
40704041CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL)
245 R$ 122,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 122,30
40704050 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 297 R$ 148,43 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 148,43
40704068 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 259 R$ 129,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 129,60
40704076DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
85 R$ 42,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 42,56
40704084DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL
85 R$ 42,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 42,56
40704092 RENOGRAMA 85 R$ 42,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 42,50
40705013CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA)
176 R$ 88,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 88,15
40705021DEMONSTRAÇÃO DO SEQUESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO
129 R$ 64,64 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 64,64
40705030DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS
88 R$ 44,16 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 44,16
40705048DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO
55 R$ 27,43 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,43
40705056DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO
55 R$ 27,43 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,43
40705064TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING)
55 R$ 27,43 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,43
40706010CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL)
331 R$ 165,52 0 R$ - 0 0,36 R$ 7,81 R$ 173,33
40706028 FLUXO SANGUÍNEO ÓSSEO 101 R$ 50,65 0 R$ - 0 0,38 R$ 8,25 R$ 58,90
40707016 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 221 R$ 110,57 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 122,94
40707032CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL
398 R$ 199,17 0 R$ - 0 0,38 R$ 8,25 R$ 207,42
40707040 CISTERNOCINTILOGRAFIA 739 R$ 369,72 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 382,09
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 152
40707059CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FÍSTULA LIQUÓRICA
739 R$ 369,72 0 R$ - 0 0,76 R$ 16,49 R$ 386,21
40707067 FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL 117 R$ 58,72 0 R$ - 0 0,38 R$ 8,25 R$ 66,97
40707075 MIELOCINTILOGRAFIA 400 R$ 200,00 0 R$ - 0 0,48 R$ 10,42 R$ 210,42
40707083 VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA 400 R$ 200,00 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 212,37
40708012CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA
450 R$ 225,22 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 237,59
40708020 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 530 R$ 265,08 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 277,45
40708039CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS
478 R$ 238,80 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 251,16
40708047CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA)
597 R$ 298,29 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 310,66
40708063CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL)
533 R$ 266,44 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 278,81
40708071DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS
344 R$ 171,99 0 R$ - 0 0,95 R$ 20,62 R$ 192,61
40708080DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RA-DIOGUIADA DE LESÕES TUMORAIS
584 R$ 291,99 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 304,36
40708098DETECÇÃO INTRA-OPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA
584 R$ 291,99 0 R$ - 0 0,95 R$ 20,62 R$ 312,61
40708101 LINFOCINTILOGRAFIA 225 R$ 112,47 0 R$ - 0 0,76 R$ 16,49 R$ 128,96
40708110QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67
318 R$ 158,79 0 R$ - 0 0,76 R$ 16,49 R$ 175,29
40708128 PET DEDICADO ONCOLÓGICO 2664 R$ 1.332,08 0 R$ - 0 0,76 R$ 16,49 R$ 1.348,57
40709019CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR
139 R$ 69,67 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 82,04
40709027CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO)
276 R$ 138,07 0 R$ - 0 0,76 R$ 16,49 R$ 154,56
40709035CINTILOGRAFIA PULMONAR(PERFUSÃO)
243 R$ 121,45 0 R$ - 0 0,48 R$ 10,42 R$ 131,86
40710017SESSÃO MÉDICA PARA PLANEJAMENTO TÉCNICO DE RADIOISOTOPOTERAPIA
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0,19 R$ 4,12 R$ 44,12
40710025TRATAMENTO COM METAIODOBEN-ZILGUANIDINA (MIBG)
552 R$ 275,99 0 R$ - 0 0,19 R$ 4,12 R$ 280,11
40710033 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA 181 R$ 90,39 0 R$ - 0 0,19 R$ 4,12 R$ 94,51
40710041TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE
656 R$ 328,00 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 340,37
40710050TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDIS-MO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (GRAVES)
213 R$ 106,40 0 R$ - 0 0,95 R$ 20,62 R$ 127,01
40710068TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDIS-MO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (PLUMMER)
213 R$ 106,40 0 R$ - 0 0,19 R$ 4,12 R$ 110,52
40710076TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (ESTRÔNCIO-90)
314 R$ 157,19 0 R$ - 0 0,19 R$ 4,12 R$ 161,32
40710084TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS (SAMÁRIO-153)
314 R$ 157,19 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 157,19
40710092TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS
552 R$ 275,94 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 288,31
40711021IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS)
514 R$ 256,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 256,80
40801012 CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS 50 R$ 24,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,85
40801020 CRÂNIO - 3 INCIDÊNCIAS 53 R$ 26,32 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 38,69
40801039 CRÂNIO - 4 INCIDÊNCIAS 67 R$ 33,74 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 46,11
40801047ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL
71 R$ 35,67 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 35,67
40801055 ÓRBITAS - BILATERAL 55 R$ 27,34 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,34
| 153
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40801063 SEIOS DA FACE 53 R$ 26,32 0 R$ - 0 0,95 R$ 20,62 R$ 46,94
40801071 SELA TÚRCICA 50 R$ 25,13 0 R$ - 0 0,95 R$ 20,62 R$ 45,74
40801080 MAXILAR INFERIOR 50 R$ 25,13 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,13
40801098 OSSOS DA FACE 55 R$ 27,34 0 R$ - 0 0,95 R$ 20,62 R$ 47,95
40801101ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES ESTILÓIDES
53 R$ 26,32 0 R$ - 0 0,76 R$ 16,49 R$ 42,82
40801110ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBU-LAR - BILATERAL
55 R$ 27,34 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 27,34
40801128 ADENÓIDES OU CAVUM 48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0,77 R$ 16,71 R$ 40,73
40801136PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0,38 R$ 8,25 R$ 32,27
40801160 ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) 43 R$ 21,63 0 R$ - 0 0,76 R$ 16,49 R$ 38,12
40801179 RADIOGRAFIA PERI-APICAL 18 R$ 9,16 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 21,53
40801187 RADIOGRAFIA OCLUSAL 20 R$ 9,99 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 22,36
40801195PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE OU MASTÓIDE
96 R$ 47,90 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 60,27
40801209INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO OU FACE
18 R$ 8,88 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,88
40802019 COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS 50 R$ 24,85 0 R$ - 0 0,95 R$ 20,62 R$ 45,47
40802027 COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS 67 R$ 33,74 0 R$ - 0 0,95 R$ 20,62 R$ 54,35
40802035 COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS 51 R$ 25,68 0 R$ - 0 0,95 R$ 20,62 R$ 46,30
40802043 COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS 68 R$ 34,10 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 34,10
40802051COLUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDÊNCIAS
51 R$ 25,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,68
40802060COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS
68 R$ 34,10 0 R$ - 0 0,95 R$ 20,62 R$ 54,72
40802078 SACRO-COCCIX 51 R$ 25,68 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 38,05
40802086COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE
65 R$ 32,72 0 R$ - 0 0,95 R$ 20,62 R$ 53,34
40802094COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA)
91 R$ 45,33 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 45,33
40802108PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PLANOS)
169 R$ 84,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 84,70
40802116INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA
19 R$ 9,34 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 9,34
40803015 ESTERNO 50 R$ 24,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,85
40803023ARTICULAÇÃOESTERNOCLAVICULAR
50 R$ 24,85 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 37,22
40803031 COSTELAS - POR HEMITÓRAX 50 R$ 24,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,85
40803040 CLAVÍCULA 50 R$ 24,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,85
40803058 OMOPLATA OU ESCÁPULA 50 R$ 24,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,85
40803066 ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR 50 R$ 24,85 0 R$ - 0 2,5 R$ 54,25 R$ 79,10
40803074ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO)
50 R$ 24,85 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 37,22
40803082 BRAÇO 50 R$ 24,85 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 37,22
40803090 COTOVELO 48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,02
40803104 ANTEBRAÇO 48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0,57 R$ 12,37 R$ 36,39
40803112 PUNHO 48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,02
40803120 MÃO OU QUIRODÁCTILO 48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,02
40803139MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA
48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,02
40803147INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR
17 R$ 8,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,61
40804011 BACIA 48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,02
40804020 ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS 51 R$ 25,68 0 R$ - 0 0,95 R$ 20,62 R$ 46,30
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 154
40804038ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL)
50 R$ 24,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,85
40804046 COXA 50 R$ 24,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,85
40804054 JOELHO 48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,02
40804062 PATELA 50 R$ 24,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,85
40804070 PERNA 48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,02
40804089ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO)
48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,02
40804097 PÉ OU PODODÁCTILO 48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,02
40804100 CALCÂNEO 48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,02
40804119 ESCANOMETRIA 50 R$ 24,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,85
40804127PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES
68 R$ 34,05 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 34,05
40804135INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR
17 R$ 8,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8,61
40805018 TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA 41 R$ 20,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,44
40805026 TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS 47 R$ 23,66 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,66
40805034 TÓRAX - 3 INCIDÊNCIAS 48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,02
40805042 TÓRAX - 4 INCIDÊNCIAS 63 R$ 31,53 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 31,53
40805050 CORAÇÃO E VASOS DA BASE 63 R$ 31,53 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 31,53
40805069PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE
110 R$ 54,76 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 54,76
40805077LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES)
50 R$ 24,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,85
40806014 DEGLUTOGRAMA 124 R$ 62,08 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,08
40806022 VIDEODEGLUTOGRAMA 216 R$ 107,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 107,94
40806030 ESÔFAGO 95 R$ 47,68 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 47,68
40806049 ESTÔMAGO E DUODENO 148 R$ 74,22 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 74,22
40806057ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO
181 R$ 90,44 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 90,44
40806065TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO
150 R$ 75,24 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 75,24
40806073ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE
156 R$ 77,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 77,90
40806081CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE)
197 R$ 98,26 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 98,26
40806090 DEFECOGRAMA 184 R$ 91,91 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 91,91
40806103COLANGIOGRAFIAINTRA-OPERATÓRIA
94 R$ 46,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,85
40806111COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓ-RIA (PELO DRENO)
94 R$ 46,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,85
40806120 COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA 94 R$ 47,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 47,00
40806189 RX TRÂNSITO COLÔNICO 150 R$ 75,24 0 R$ - 0 0,597 R$ 12,95 R$ 88,19
40807010UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICCIONAL
151 R$ 75,42 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 75,42
40807029 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 105 R$ 52,74 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 52,74
40807037UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3
151 R$ 75,42 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 75,42
40807045UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA
170 R$ 85,17 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 85,17
40807053 URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO 155 R$ 77,54 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 77,54
40807061URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANOS)
190 R$ 95,04 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 95,04
40807070TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE
86 R$ 43,12 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 43,12
40808017 ABDOME SIMPLES 48 R$ 24,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,02
| 155
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40808025 ABDOME AGUDO 71 R$ 35,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 35,30
40808033MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL
131 R$ 65,39 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 65,39
40808041 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL 199 R$ 99,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 99,62
40808050AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA
48 R$ 24,21 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 24,21
40808114ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE: CRÂNIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS)
411 R$ 205,53 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 205,53
40808122DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO)
179 R$ 89,54 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 89,54
40808130DENSITOMETRIA ÓSSEA - ROTINA: COLUNA E FÊMUR (OU DOIS SEGMENTOS)
269 R$ 134,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 134,30
40808149
DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO (AVALIAÇÃO DE MASSA ÓSSEA OU DE COMPOSIÇÃO CORPORAL)
232 R$ 115,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 115,85
40808157AVALIAÇÃO DE FRATURAS VERTEBRAIS POR DXA
212 R$ 106,19 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 106,19
40808165 PLANIGRAFIA DE OSSO 86 R$ 42,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 42,94
40808190
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDU-LOS POR MAMA, POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM)
218 R$ 108,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 108,86
40808200
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDU-LOS POR MAMA, POR US (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM)
206 R$ 102,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 102,78
40808211
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDU-LOS POR MAMA, POR RM (NÃO INCLUI EXAME DE IMAGEM)
218 R$ 108,86 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 108,86
40808220
PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
40808238
PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
40808246
PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR TC (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
40808254
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM)
369 R$ 184,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 184,50
40808262
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM)
357 R$ 178,43 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 178,43
40808270
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RM (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM)
369 R$ 184,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 184,50
40808289MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM)
628 R$ 313,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 313,87
40808297MAMOTOMIA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM)
616 R$ 307,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 307,80
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 156
40809021 SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) 133 R$ 66,40 0 R$ - 0 0,259 R$ 5,62 R$ 72,03
40809030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 149 R$ 74,50 0 R$ - 0 0,216 R$ 4,69 R$ 79,19
40809048ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA
149 R$ 74,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 74,50
40809056 FISTULOGRAFIA 96 R$ 48,14 0 R$ - 0 0,144 R$ 3,12 R$ 51,26
40809064 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA 236 R$ 118,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 118,15
40809072COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA
137 R$ 68,47 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 68,47
40809080 DACRIOCISTOGRAFIA 133 R$ 66,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 66,40
40809102DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
256 R$ 128,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 128,00
40809153
PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RX (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)
110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
40809161
PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTA-DA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)
110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
40809170
PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTA-DA POR TC (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)
110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
40809188
PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTA-DA POR RM (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)
110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
40810011MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO)
289 R$ 144,62 0 R$ - 0 0,130 R$ 2,81 R$ 147,44
40810020TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL
700 R$ 350,13 0 R$ - 0 0,130 R$ 2,81 R$ 352,94
40810046
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO)
504 R$ 251,89 0 R$ - 0 0,173 R$ 3,75 R$ 255,64
40811018 RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA 121 R$ 60,33 0 R$ - 0 0,173 R$ 3,75 R$ 64,08
40811026RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHA-MENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚR-GICO (POR HORA OU FRAÇÃO)
125 R$ 62,67 0 R$ - 0 0,130 R$ 2,81 R$ 65,48
40812014AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR
364 R$ 182,20 0 R$ - 0 0,173 R$ 3,75 R$ 185,95
40812022 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO 332 R$ 166,20 0 R$ - 0 0,086 R$ 1,87 R$ 168,08
40812030ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO
585 R$ 292,71 0 R$ - 0 0,259 R$ 5,62 R$ 298,34
40812049ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SE-LETIVO DE RAMO PRIMÁRIO - POR VASO
556 R$ 278,02 0 R$ - 0 0,072 R$ 1,56 R$ 279,58
40812057ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO SECUN-DÁRIO OU DISTAL - POR VASO
643 R$ 321,54 0 R$ - 0 0,144 R$ 3,12 R$ 324,66
40812065ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO
231 R$ 115,53 0 R$ - 0 0,130 R$ 2,81 R$ 118,34
40812073ANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA DE CONTROLE
231 R$ 115,53 0 R$ - 0 0,022 R$ 0,47 R$ 116,00
40812081FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL
304 R$ 152,10 0 R$ - 0 0,130 R$ 2,81 R$ 154,91
40812090FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL
575 R$ 287,59 0 R$ - 0 0,691 R$ 15,00 R$ 302,59
40812103 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA 653 R$ 326,33 0 R$ - 0 0,072 R$ 1,56 R$ 327,89
40812111 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA 556 R$ 277,99 0 R$ - 0 0,130 R$ 2,81 R$ 280,80
| 157
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40812120LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL
404 R$ 201,75 0 R$ - 0 0,216 R$ 4,69 R$ 206,44
40812138 CAVERNOSOGRAFIA 261 R$ 130,73 0 R$ - 0 0,24 R$ 5,21 R$ 135,94
40812146FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA)
311 R$ 155,53 0 R$ - 0 0,456 R$ 9,90 R$ 165,43
40813029
ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR HEPÁTICO (QUALQUER MÉTODO) - METODO INTERVENCIONISTA/TE-RAPÊUTICO POR IMAGEM
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 579,20
40813053ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANGIOMA
448 R$ 224,00 544 R$ 272,00 0 0,616 R$ 13,37 R$ 509,37
40813061ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0,24 R$ 5,21 R$ 725,21
40813070ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0,216 R$ 4,69 R$ 724,69
40813088ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO
762 R$ 380,80 544 R$ 272,00 1 0,216 R$ 4,69 R$ 657,49
40813100ANGIOPLASTIA DE ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 1 0,130 R$ 2,81 R$ 722,81
40813118ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCU-LAR DE FÍGADO TRANSPLANTADO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0,518 R$ 11,25 R$ 731,25
40813126ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATA-MENTO DE HIPERTENSÃO RENOVAS-CULAR OU OUTRA CONDIÇÃO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0,086 R$ 1,87 R$ 721,87
40813134ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENO-SA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0,12 R$ 2,60 R$ 722,60
40813142ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPO-GÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 1 0,144 R$ 3,12 R$ 694,32
40813150ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0,086 R$ 1,87 R$ 446,67
40813169ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME DE BUDD-CHIARI
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 1 0,144 R$ 3,12 R$ 815,92
40813177ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 0,144 R$ 3,12 R$ 569,52
40813185ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTAÇÃO
762 R$ 380,80 237 R$ 118,40 1 0,086 R$ 1,87 R$ 501,07
40813193COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO - POR VASO
1.146 R$ 572,80 544 R$ 272,00 1 0,187 R$ 4,06 R$ 848,86
40813207COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AÓRTICO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0,086 R$ 1,87 R$ 721,87
40813215 COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO 896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0,130 R$ 2,81 R$ 722,81
40813223COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRA-TAMENTO DE SÍNDROME DE VCI
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 1 0,154 R$ 3,34 R$ 694,54
40813231COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH
192 R$ 96,00 160 R$ 80,00 1 0,072 R$ 1,56 R$ 177,56
40813240COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 1 0,154 R$ 3,34 R$ 582,54
40813258COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 2 0,24 R$ 5,21 R$ 818,01
40813266COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUÇÃO ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0,086 R$ 1,87 R$ 721,87
40813274COLOCAÇÃO DE STENT REVESTI-DO (STENT-GRAFT) PARA TRATA-MENTO DE ANEURISMA PERIFÉRICO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0,072 R$ 1,56 R$ 721,56
40813282COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0,154 R$ 3,34 R$ 723,34
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 158
40813290COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO
1.082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 1 0,144 R$ 3,12 R$ 815,92
40813304COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUEIA OU BRÔNQUIO
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 0 0,24 R$ 5,21 R$ 571,61
40813312COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIA-NO, DUODENAL OU COLÔNICO
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 0 0,144 R$ 3,12 R$ 569,52
40813320 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR 698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0,192 R$ 4,17 R$ 471,37
40813339 COLOCAÇÃO DE STENT RENAL 973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 1 0,319 R$ 6,91 R$ 765,31
40813347COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL
614 R$ 307,20 544 R$ 272,00 1 0,308 R$ 6,68 R$ 585,88
40813355COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 1 0,462 R$ 10,03 R$ 608,43
40813363COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETÁRIA OU ARTICULAR
256 R$ 128,00 544 R$ 272,00 0 0,616 R$ 13,37 R$ 413,37
40813371DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 0,616 R$ 13,37 R$ 579,77
40813380DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINÁRIO
416 R$ 208,00 544 R$ 272,00 1 0,576 R$ 12,50 R$ 492,50
40813398DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTE-NOSE DE DUCTO PANCREÁTICO
384 R$ 192,00 544 R$ 272,00 1 0,173 R$ 3,75 R$ 467,75
40813401ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 0 0,173 R$ 3,75 R$ 448,55
40813410DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 0 0,288 R$ 6,25 R$ 204,65
40813428DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX
256 R$ 128,00 160 R$ 80,00 0 0,610 R$ 13,25 R$ 221,25
40813436DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL
294 R$ 147,20 237 R$ 118,40 1 0,230 R$ 5,00 R$ 270,60
40813444DRENAGEM MEDIASTINAL ORIENTADA POR RX OU TC
256 R$ 128,00 237 R$ 118,40 0 0,230 R$ 5,00 R$ 251,40
40813452DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLE-ÇÃO INFECTADA ABDOMINAL
275 R$ 137,60 237 R$ 118,40 1 0,432 R$ 9,37 R$ 265,37
40813460DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO
294 R$ 147,20 237 R$ 118,40 1 0,389 R$ 8,44 R$ 274,04
40813479DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO
294 R$ 147,20 237 R$ 118,40 1 0,762 R$ 16,54 R$ 282,14
40813487DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR
320 R$ 160,00 237 R$ 118,40 1 0,48 R$ 10,42 R$ 288,82
40813495DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL
211 R$ 105,60 237 R$ 118,40 0 0,762 R$ 16,54 R$ 240,54
40813509DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL
294 R$ 147,20 237 R$ 118,40 1 0,576 R$ 12,50 R$ 278,10
40813517DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA PROFUNDA
352 R$ 176,00 237 R$ 118,40 1 0,288 R$ 6,25 R$ 300,65
40813525DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RETROPERITONEAL OU PÉLVICO
294 R$ 147,20 237 R$ 118,40 1 0,597 R$ 12,95 R$ 278,55
40813533DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA
352 R$ 176,00 237 R$ 118,40 0 0,874 R$ 18,97 R$ 313,37
40813541EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CE-REBRAL POR OCLUSÃO SACULAR
1.254 R$ 627,20 762 R$ 380,80 1 0,432 R$ 9,37 R$ 1.017,37
40813550EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO VASCULAR - POR VASO
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 1 0,432 R$ 9,37 R$ 876,57
40813568EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR - POR VASO
973 R$ 486,40 762 R$ 380,80 1 0,6 R$ 13,02 R$ 880,22
| 159
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40813576EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTE-RIOVENOSA EM CABEÇA, PESCOÇO OU COLUNA - POR VASO
896 R$ 448,00 762 R$ 380,80 1 1,2 R$ 26,04 R$ 854,84
40813584EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 1 0,432 R$ 9,37 R$ 607,77
40813592EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0,154 R$ 3,34 R$ 723,34
40813606EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 0,432 R$ 9,37 R$ 575,77
40813614EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIO-VENOSA OU OUTRA SITUAÇÃO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 1 0,216 R$ 4,69 R$ 724,69
40813622EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFA-GIANAS OU GÁSTRICAS
698 R$ 348,80 160 R$ 80,00 1 0,6 R$ 13,02 R$ 441,82
40813630EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 1,2 R$ 26,04 R$ 592,44
40813649 EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL 973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 1 3,034 R$ 65,84 R$ 824,24
40813657EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 0,288 R$ 6,25 R$ 572,65
40813665EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 1 1,018 R$ 22,10 R$ 742,10
40813673EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 0,432 R$ 9,37 R$ 575,77
40813681EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPO-GÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLÓGICO
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 598,40
40813690EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTU-LA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATÚRIA
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 720,00
40813703EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 0,428 R$ 9,29 R$ 575,69
40813711EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTE-RIOVENOSA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO
698 R$ 348,80 237 R$ 118,40 1 0,6 R$ 13,02 R$ 480,22
40813720EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR VASO
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 1,2 R$ 26,04 R$ 592,44
40813738EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEU-RISMA - POR VASO
896 R$ 448,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 566,40
40813746EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERI-NA PARA TRATAMENTO DE MIOMA OU OUTRAS SITUAÇÕES
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 1 1,2 R$ 26,04 R$ 624,44
40813754EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE
589 R$ 294,40 237 R$ 118,40 1 0,259 R$ 5,62 R$ 418,42
40813789EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 598,40
40813797EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 720,00
40813800EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 1 0,36 R$ 7,81 R$ 606,21
40813819EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 566,40
40813827TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
237 R$ 118,40 160 R$ 80,00 0 0,635 R$ 13,78 R$ 212,18
40813835GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
384 R$ 192,00 160 R$ 80,00 1 1,152 R$ 25,00 R$ 297,00
40813843COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC
384 R$ 192,00 237 R$ 118,40 1 0,072 R$ 1,56 R$ 311,96
40813851ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO
384 R$ 192,00 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 310,40
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 160
40813860CELOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC
416 R$ 208,00 237 R$ 118,40 1 0,086 R$ 1,87 R$ 328,27
40813878NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
384 R$ 192,00 544 R$ 272,00 1 0,635 R$ 13,78 R$ 477,78
40813886PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
192 R$ 96,00 237 R$ 118,40 0 1,524 R$ 33,07 R$ 247,47
40813894EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
653 R$ 326,40 237 R$ 118,40 1 0,432 R$ 9,37 R$ 454,17
40813908QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO
416 R$ 208,00 544 R$ 272,00 1 0,5 R$ 10,85 R$ 490,85
40813916QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRA-TAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO
589 R$ 294,40 544 R$ 272,00 1 1,524 R$ 33,07 R$ 599,47
40813924QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL
544 R$ 272,00 544 R$ 272,00 1 0,5 R$ 10,85 R$ 554,85
40813932TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL
896 R$ 448,00 1082 R$ 540,80 2 0,635 R$ 13,78 R$ 1.002,58
40813940
IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVES-TIDO (STENT-GRAFT)
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
40813959
IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVES-TIDO (STENT-GRAFT)
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 2 0 R$ - R$ 720,00
40813975TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 620,80
40813983TROMBECTOMIA MECÂNICA PARA TRATAMENTO DE TEP
1082 R$ 540,80 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 812,80
40813991TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA
1082 R$ 540,80 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 659,20
40814017TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP
973 R$ 486,40 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 758,40
40814025TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO
838 R$ 419,20 237 R$ 118,40 1 0 R$ - R$ 537,60
40814033TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATA-MENTO DE ISQUEMIA MESENTÉRICA
838 R$ 419,20 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 691,20
40814041TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS E INTRACRANIANOS
896 R$ 448,00 544 R$ 272,00 1 0 R$ - R$ 720,00
40814050REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA TRATAMENTO DE INFERTILIDADE
896 R$ 448,00 352 R$ 176,00 1 1,27 R$ 27,56 R$ 651,56
40814068RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX, US OU TC
544 R$ 272,00 544 R$ 272,00 1 1,27 R$ 27,56 R$ 571,56
40814076RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁL-CULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US OU TC
544 R$ 272,00 544 R$ 272,00 1 1,27 R$ 27,56 R$ 571,56
40814084RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
698 R$ 348,80 544 R$ 272,00 1 1,27 R$ 27,56 R$ 648,36
40814092OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA E OUTRAS)
653 R$ 326,40 544 R$ 272,00 1 0,635 R$ 13,78 R$ 612,18
40814106 DISCOGRAFIA 192 R$ 96,00 237 R$ 118,40 0 0,230 R$ 5,00 R$ 219,40
40814114LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US
614 R$ 307,20 352 R$ 176,00 0 0 R$ - R$ 483,20
40814130 SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) 160 R$ 80,00 237 R$ 118,40 0 1,232 R$ 26,73 R$ 225,13
| 161
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40814149PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US
160 R$ 80,00 0 R$ - 0 1,524 R$ 33,07 R$ 113,07
40814157MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM (ORIENTADA POR RX, TC, US OU RM)
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
40814165ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA POR RX, US, TC, RM
384 R$ 192,00 0 R$ - 3 0 R$ - R$ 192,00
40901017 GLOBO OCULAR - BILATERAL 130 R$ 65,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 65,06
40901025GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL
262 R$ 131,19 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 131,19
40901033 GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) 130 R$ 65,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 65,06
40901041 TORÁCICO EXTRACARDÍACO 93 R$ 46,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,30
40901050ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO
374 R$ 187,15 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 187,15
40901068ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA
873 R$ 436,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 436,40
40901076ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO
656 R$ 328,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 328,00
40901084ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES
346 R$ 172,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 172,80
40901092ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO)
656 R$ 328,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 328,00
40901106ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
419 R$ 209,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 209,60
40901114 MAMAS 130 R$ 65,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 65,06
40901122ABDOMEN TOTAL (INCLUI ABDOMEN INFERIOR)
218 R$ 109,02 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 109,02
40901130ABDOMEN SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS, BAÇO)
151 R$ 75,51 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 75,51
40901149RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS)
180 R$ 89,98 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 89,98
40901173ABDOMEN INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS)
130 R$ 64,97 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 64,97
40901181ABDOMEN INFERIOR FEMININO (BE-XIGA, ÚTERO, OVÁRIO E ANEXOS)
138 R$ 69,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 69,11
40901190DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO
93 R$ 46,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 46,30
40901203ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓI-DE OU ESCROTO OU PÊNIS OU CRÂNIO)
114 R$ 57,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 57,06
40901211ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MÚSCULO OU TENDÃO)
114 R$ 57,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 57,06
40901220 ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) 130 R$ 65,06 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 65,06
40901238 OBSTÉTRICA 100 R$ 49,98 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 49,98
40901246OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO
226 R$ 112,88 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 112,88
40901254OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL
206 R$ 102,95 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 102,95
40901262 OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA 247 R$ 123,42 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 123,42
40901270OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO
66 R$ 33,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,18
40901289OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER COLORIDO: CADA FETO
127 R$ 63,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 63,50
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 162
40901297OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL)
230 R$ 115,14 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 115,14
40901300TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOMEN INFERIOR FEMININO)
137 R$ 68,74 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 68,74
40901319
TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXA-MES) (INCLUI ABDOMEN INFERIOR FEMININO)
272 R$ 136,16 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 136,16
40901335PRÓSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOMEN INFERIOR MASCULINO)
215 R$ 107,46 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 107,46
40901351DOPPLER COLORIDO TRANSFONTANELA
293 R$ 146,39 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 146,39
40901360DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS)
344 R$ 171,99 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 171,99
40901378DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL (SUBCLÁVIAS E JUGULARES)
391 R$ 195,45 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 195,45
40901386DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA
277 R$ 138,39 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 138,39
40901394DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS
312 R$ 155,99 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 155,99
40901408DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS
312 R$ 155,99 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 155,99
40901416
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO)
312 R$ 155,99 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 155,99
40901424DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA
312 R$ 155,99 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 155,99
40901432DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR
312 R$ 155,99 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 155,99
40901440DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO
341 R$ 170,66 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 170,66
40901459DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
408 R$ 203,99 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 203,99
40901467DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
455 R$ 227,45 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 227,45
40901475DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL
408 R$ 203,99 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 203,99
40901483DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL
455 R$ 227,45 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 227,45
40901505OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL
247 R$ 123,42 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 123,42
40901513DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS (SEM FÁRMACO INDUÇÃO)
230 R$ 114,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 114,78
40901521ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROS-CÓPICA - MONOCULAR
226 R$ 113,07 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 113,07
40901530ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - MONOCULAR
156 R$ 78,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 78,20
40901548DOPPLER CONVENCIONAL ÓRGÃO/ESTRUTURA ISOLADA
277 R$ 138,39 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 149,46
40901556ECOCARDIOGRAFIA FETAL GESTAÇÃO MÚLTIPLA
346 R$ 172,80 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 183,87
40901572ULTRASSOM COM DOPPLER ABDÔ-MEN TOTAL E PELVE FEMININO
175 R$ 87,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 87,50
40901602 DOPPLER TRANSCRANIANO 417 R$ 208,40 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 215,78
40901629ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM AVALIAÇÃO DO SINCRONISMO CARDÍACO
822 R$ 410,80 0 R$ - 0 0,38 R$ 8,25 R$ 419,05
| 163
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
40901696US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FÍSICO
656 R$ 328,00 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 335,38
40901700ECODOPPLERCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE FÍSICO OU FARMACOLÓ-GICO COM CONTRASTE
1020 R$ 510,00 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 517,38
40901718ECODOPPLERCARDIOGRAMA PARA AJUSTE DE MARCA-PASSO
1061 R$ 530,40 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 537,78
40901750 US - PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) 130 R$ 64,97 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 76,04
40901769US - APARELHO URINÁRIO (RINS, URETERES E BEXIGA)
137 R$ 68,38 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 75,75
40902013 OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE 209 R$ 104,62 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 104,62
40902021OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO: BIÓPSIA OU ASPIRATIVA
331 R$ 165,26 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 165,26
40902030PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ 8 FRAGMENTOS
341 R$ 170,66 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 170,66
40902048PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS
432 R$ 215,98 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 215,98
40902056 INTRA-OPERATÓRIO 303 R$ 151,57 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 151,57
40902064DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO
427 R$ 213,59 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 213,59
40902072ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁ-GICO OU EPICÁRDICO) (1ª HORA)
192 R$ 96,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 96,00
40902080
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESO-FÁGICO OU EPICÁRDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
40902110DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIEN-TADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
256 R$ 128,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 128,00
40902129
REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
40902137MONITORIZAÇÃO POR DOPPLER TRANSCRANIANO
417 R$ 208,40 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 215,78
41001010CRÂNIO OU SELA TÚRSICA OU ÓRBITAS
492 R$ 246,12 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 246,12
41001028 MASTÓIDES OU ORELHAS 522 R$ 261,10 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 261,10
41001036 FACE OU SEIOS DA FACE 553 R$ 276,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 276,30
41001044ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
553 R$ 276,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 276,30
41001052 DENTAL (DENTASCAN) 462 R$ 230,92 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 230,92
41001060PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE E FARINGE)
553 R$ 276,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 276,30
41001079 TÓRAX 553 R$ 276,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 276,30
41001095ABDOMEN TOTAL (ABDOMEN SUPE-RIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO)
849 R$ 424,54 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 424,54
41001109 ABDOMEN SUPERIOR 553 R$ 276,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 276,30
41001117 PELVE OU BACIA 522 R$ 261,10 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 261,10
41001125COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR (ATÉ 3 SEGMENTOS)
445 R$ 222,64 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 222,64
41001133 COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL 117 R$ 58,58 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 58,58
41001141
ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICU-LAR OU OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO OU SACROILÍACAS OU COXOFEMORAL OU JOELHO OU PÉ) - UNILATERAL
522 R$ 261,10 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 261,10
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 164
41001150SEGMENTOS APENDICULARES (BRA-ÇO OU ANTEBRAÇO OU MÃO OU COXA OU PERNA OU PÉ)
522 R$ 261,10 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 261,10
41001176ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 285,90
41001184ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 285,90
41001222TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO
1067 R$ 533,51 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 533,51
41001230ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 318,45
41001370ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRÂNIO
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 318,45
41001389ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRÂNIO
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 318,45
41001397ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOÇO
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 318,45
41001400ANGIOTOMOGRAFIA VENOSADE PESCOÇO
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 318,45
41001419ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIALDE TÓRAX
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 318,45
41001427ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TÓRAX
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 318,45
41001435ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 318,45
41001443ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE ABDOMEN SUPERIOR
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 318,45
41001451ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PELVE
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 318,45
41001460ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PELVE
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 318,45
41001516ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL PULMONAR
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 318,45
41001524ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA PULMONAR
572 R$ 285,90 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 318,45
41002016TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - ACRESCENTAR A TC DA COLUNA E INCLUIR A PUNÇÃO
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
41002032DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
256 R$ 128,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 128,00
41002040TC - PUNÇÃO PARA INTRODUÇÃO DE CONTRASTE (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
110 R$ 55,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 55,20
41002059 ARTRO-TC 649 R$ 324,30 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 356,85
41101014 CRÂNIO (ENCÉFALO) 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 514,61
41101022 SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0,17 R$ 3,69 R$ 518,30
41101030 BASE DO CRÂNIO 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 514,61
41101057 PERFUSÃO CEREBRAL POR RM 361 R$ 180,34 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 187,72
41101065 ESPECTROSCOPIA POR RM 361 R$ 180,34 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 187,72
41101073 ÓRBITA BILATERAL 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 521,99
41101081 OSSOS TEMPORAIS BILATERAL 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 521,99
41101090 FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 521,99
41101103ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBU-LAR (BILATERAL)
1.010 R$ 505,01 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 505,01
41101111PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFA-RINGE, LARINGE, TRAQUÉIA, TIREÓI-DE, PARATIREÓIDE)
1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 525,68
| 165
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
41101120TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA)
1.094 R$ 547,18 0 R$ - 0 0,17 R$ 3,69 R$ 550,87
41101138CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL
1.094 R$ 547,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 547,18
41101146CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + ESTRESSE
1.150 R$ 574,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 574,78
41101154CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO + VIABILIDADE MIOCÁRDICA
1.257 R$ 628,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 628,50
41101170ABDOMEN SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRA-RENAIS, RETROPERITÔNIO)
1.094 R$ 547,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 547,18
41101189PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS)
1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 525,68
41101197 FETAL 1.094 R$ 547,18 0 R$ - 0 0,17 R$ 3,69 R$ 550,87
41101200 PÊNIS 1.010 R$ 505,01 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 512,39
41101219 BOLSA ESCROTAL 1.010 R$ 505,01 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 505,01
41101227COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR
1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 514,61
41101235FLUXO LIQUÓRICO (COMO COMPLEMENTAR)
300 R$ 149,94 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 157,32
41101243
PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL (NÃO INCLUI COLUNA CERVICAL OU LOMBAR)
1.094 R$ 547,18 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 558,24
41101251MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI MÃO E ARTICULAÇÕES)
1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 521,99
41101260 MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 525,68
41101278 BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 514,61
41101286 COXA (UNILATERAL) 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 514,61
41101294 PERNA (UNILATERAL) 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 525,68
41101308PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO
1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0,68 R$ 14,76 R$ 529,36
41101316 ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 514,61
41101332 ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA 1.094 R$ 547,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 547,18
41101340 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL 1.094 R$ 547,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 547,18
41101359HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO--RM OU CISTOGRAFIA POR RM)
1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 521,99
41101480 RM - MAMA (BILATERAL) 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 601,41
41101499 ANGIO-RM ARTERIAL PULMONAR 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 601,41
41101502 ANGIO-RM VENOSA PULMONAR 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 601,41
41101510ANGIO-RM ARTERIAL DE ABDOMEN SUPERIOR
1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 601,41
41101529ANGIO-RM VENOSA DE ABDOMEN SUPERIOR
1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 601,41
41101537 ANGIO-RM ARTERIAL DE CRÂNIO 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 601,41
41101545 ANGIO-RM VENOSA DE CRÂNIO 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 601,41
41101596 ANGIO-RM ARTERIAL DE PELVE 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 601,41
41101600 ANGIO-RM VENOSA DE PELVE 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 601,41
41101618 ANGIO-RM ARTERIAL DE PESCOÇO 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 601,41
41101626 ANGIO-RM VENOSA DE PESCOÇO 1.029 R$ 514,61 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 601,41
41102010ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) - POR ARTICULAÇÃO
1.094 R$ 547,18 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 554,55
41203011BETATERAPIA (PLACA DE ESTRÔN-CIO) - POR CAMPO
46 R$ 22,96 0 R$ - 0 0,17 R$ 3,69 R$ 26,65
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 166
41203020RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 1, LESÃO ÚNICA E/OU UM ISOCENTRO - POR TRATAMENTO
16.728 R$ 8.363,76 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 8.374,82
41203038RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 2, DUAS LESÕES E/OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS - POR TRATAMENTO
19.753 R$ 9.876,54 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 9.883,92
41203046
RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 3, TRÊS LESÕES E/OU DE MAIS DE QUATRO ISOCENTROS - POR TRATAMENTO
22.995 R$
11.497,60 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 11.508,66
41203054RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) - POR TRATAMENTO
30.522 R$
15.261,13 0 R$ - 0 0,17 R$ 3,69 R$ 15.264,82
41203062
RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (RCT-3D) COM ACELERADOR LINEAR -POR TRATAMENTO
22.995 R$
11.497,60 0 R$ - 0 0,17 R$ 3,69 R$ 11.501,29
41203070
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELE-RADOR LINEAR COM FÓTONS E ELÉTRONS - POR CAMPO
105 R$ 52,41 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 59,79
41203089
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELE-RADOR LINEAR SÓ COM FÓTONS - POR CAMPO
100 R$ 49,84 0 R$ - 0 0,17 R$ 3,69 R$ 53,53
41203097RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM UNIDADE DE TELECOBALTO - POR CAMPO
55 R$ 27,56 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 38,63
41203100RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO - POR TRATAMENTO
6.061 R$ 3.030,37 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 3.041,44
41203119RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO (HBI) - POR DIA DE TRATAMENTO
512 R$ 256,00 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 263,37
41203127RADIOTERAPIA DE PELE TOTAL (TSI) - POR TRATAMENTO
22.995 R$
11.497,60 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 11.504,97
41203135RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - 1º DIA DE TRATAMENTO
12.691 R$ 6.345,58 0 R$ - 0 0,68 R$ 14,76 R$ 6.360,34
41203143RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - POR DIA SUBSEQUENTE
640 R$ 319,96 0 R$ - 0 0,68 R$ 14,76 R$ 334,72
41203151RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM (ROENTGENTERAPIA) - POR CAMPO
46 R$ 22,96 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 34,03
41203208SANGUES E DERIVADOS (POR UNIDADE)
128 R$ 63,91 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 63,91
41204018COLIMAÇÃO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDÊNCIA PLANEJADA
339 R$ 169,52 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 176,89
41204026FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE--FILME) - 1 POR INCIDÊNCIA PLANE-JADA/SEMANA - FILME A PARTE
46 R$ 22,96 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 30,34
41204034PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO - 1 POR VOLUME TRATADO
538 R$ 268,78 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 279,85
41204042PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMEN-SIONAL - 1 POR VOLUME TRATADO
1982 R$ 991,19 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 1.002,26
41204050PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NÃO COMPUTADORIZA-DO) - 1 POR VOLUME TRATADO
341 R$ 170,38 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 181,45
41204069
SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA E COM CONTRASTE) - 1 POR VOLUME TRATADO
461 R$ 230,70 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 230,70
41204077SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO INTERMEDIÁRIA (COM TOMOGRA-FIA) - 1 POR VOLUME TRATADO
367 R$ 183,63 0 R$ - 0 0,68 R$ 14,76 R$ 198,39
| 167
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
41204085
SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) - 1 POR VOLUME TRATADO
274 R$ 137,24 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 148,31
41204093SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - CA-BEÇA (MÁSCARAS) OU MEMBROS - 1 POR TRATAMENTO
259 R$ 129,52 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 136,89
41204107SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - TÓRAX, ABDOME OU PÉLVIS - 1 POR TRATAMENTO
768 R$ 383,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 383,94
41205014BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO
3.392 R$ 1.695,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1.695,94
41205022BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) -POR INSERÇÃO
2.048 R$ 1.023,99 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 1.031,37
41205030BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO
3.392 R$ 1.695,94 0 R$ - 0 0,51 R$ 11,07 R$ 1.707,00
41205049BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - COM CÉSIO - POR INSERÇÃO
2.048 R$ 1.023,99 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 1.031,37
41205057
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) PERMANENTE DE PRÓSTATA - POR TRATAMENTO
16.864 R$ 8.431,96 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 8.439,34
41205065
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, IRÍDIO OU IODO -POR TRATAMENTO
3.984 R$ 1.991,97 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 1.999,35
41205073BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO
3.392 R$ 1.695,94 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 1.703,31
41205081BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CÉSIO - POR INSERÇÃO
2.048 R$ 1.023,99 0 R$ - 0 0,34 R$ 7,38 R$ 1.031,37
41205090BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - POR INSERÇÃO
2.560 R$ 1.279,96 0 R$ - 0 0,17 R$ 3,69 R$ 1.283,65
41205103
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CÉSIO - POR INSERÇÃO
2.048 R$ 1.023,99 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1.023,99
41205111
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, IRÍDIO OU IODO - POR TRATAMENTO
16.864 R$ 8.431,96 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 8.431,96
41205120BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO, DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO
3.392 R$ 1.695,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1.695,94
41206010FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE--FILME) DE BRAQUITERAPIA - 2 POR INSERÇÃO - FILME À PARTE
46 R$ 22,96 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 55,51
41206029COLOCAÇÃO OU RETIRADA DA PLACA OFTÁLMICA - 1 COLOCAÇÃO E 1 RETIRADA POR TRATAMENTO
768 R$ 383,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 383,94
41206037COLOCAÇÃO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCAÇÃO E 1 RETIRADA POR INSERÇÃO
768 R$ 383,94 0 R$ - 0 1 R$ 21,70 R$ 405,64
41206045PLANEJAMENTO COMPUTADORI-ZADO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO
538 R$ 268,78 0 R$ - 0 1 R$ 21,70 R$ 290,48
41206053PLANEJAMENTO COMPUTADORIZA-DO TRIDIMENSIONAL DE BRAQUI-TERAPIA - 1 POR INSERÇÃO
1.982 R$ 991,19 0 R$ - 0 1 R$ 21,70 R$ 1.012,89
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 168
41206061PLANEJAMENTO NÃOCOMPUTADORIZADO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO
341 R$ 170,38 0 R$ - 0 1 R$ 21,70 R$ 192,08
41206070SIMULAÇÃO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO
461 R$ 230,70 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 263,25
41301013ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR
188 R$ 94,12 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 126,67
41301021ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR
388 R$ 194,03 0 R$ - 0 1 R$ 21,70 R$ 215,73
41301030AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL--EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR
27 R$ 13,54 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 46,09
41301048BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 1 R$ 21,70 R$ 34,50
41301056 BIÓPSIA DO VILO CORIAL 141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0,5 R$ 10,85 R$ 81,25
41301064CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL) EXAME
44 R$ 22,00 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 54,55
41301072CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR
41 R$ 20,49 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 53,04
41301080CERATOSCOPIA COMPUTADORIZA-DA - MONOCULAR
118 R$ 59,04 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 91,59
41301099COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0,5 R$ 10,85 R$ 17,25
41301102COLPOSCOPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA)
90 R$ 44,78 0 R$ - 0 0,5 R$ 10,85 R$ 55,63
41301110 CORDOCENTESE 141 R$ 70,40 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 102,95
41301129CURVA TENSIONAL DIÁRIA -BINOCULAR
83 R$ 41,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 41,60
41301137 DERMATOSCOPIA (POR LESÃO) 13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
41301145 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA 38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
41301153ESTÉREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR
103 R$ 51,72 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 138,52
41301161 ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO) 18 R$ 8,79 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 95,59
41301170AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS (TESTE DE SCHIRMER) - MONOCULAR
78 R$ 39,12 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 71,67
41301188EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 99,60
41301200EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPTICO) - BINOCULAR
28 R$ 14,09 0 R$ - 0 1 R$ 21,70 R$ 35,79
41301218EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 1 R$ 21,70 R$ 28,10
41301226EXAME MICOLÓGICO DIRETO(POR LOCAL)
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 1 R$ 21,70 R$ 28,10
41301234FOTODERMATOSCOPIA (POR LESÃO)
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 93,20
41301242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR 32 R$ 16,11 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 102,91
41301250MAPEAMENTO DE RETINA (OFTAL-MOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULAR
57 R$ 28,64 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 115,44
41301269MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCULAR
146 R$ 72,75 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 159,55
41301277OFTALMODINAMOMETRIA -MONOCULAR
30 R$ 15,10 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 101,90
41301285 PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 46 R$ 22,88 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 109,68
41301307POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR
33 R$ 16,30 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 103,10
41301315RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR
70 R$ 35,16 0 R$ - 0 5 R$ 108,50 R$ 143,66
41301323 TONOMETRIA - BINOCULAR 35 R$ 17,40 0 R$ - 0 5 R$ 108,50 R$ 125,90
41301331 TRICOGRAMA 38 R$ 19,20 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 106,00
| 169
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
41301340 URODINÂMICA COMPLETA 406 R$ 203,21 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 290,01
41301358 UROFLUXOMETRIA 64 R$ 31,90 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 118,70
41301366 VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR 129 R$ 64,40 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 151,20
41301374 VULVOSCOPIA (VULVA E PERÍNEO) 90 R$ 44,78 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 131,58
41301382 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL 110 R$ 55,20 0 R$ - 0 1,5 R$ 32,55 R$ 87,75
41301390COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS ESPECÍFICOS PARA BACILOSCOPIA (POR SÍTIO)
6 R$ 3,20 0 R$ - 0 0,5 R$ 10,85 R$ 14,05
41301420 BIOMICROSCOPIA DE FUNDO 129 R$ 64,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 64,50
41301439FUNDOSCOPIA SOB MEDRÍASES - BINOCULAR
129 R$ 64,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 64,50
41301447 GLARE (BAT) - BINOCULAR 58 R$ 29,10 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,10
41301463TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL/INFANTIL
294 R$ 147,19 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 147,19
41301471TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE DO OLHINHO)
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
41301536 COLPOSCOPIA ANAL 118 R$ 59,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 59,18
41301544 COLPOSCOPIA POR VÍDEO 125 R$ 62,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,55
41301552 VULVOSCOPIA POR VÍDEO 125 R$ 62,55 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 62,55
41401018
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO INFORMATIZADO (ISOCINÉTICO)
57 R$ 28,58 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 115,38
41401026
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCU-LAR (POR MOVIMENTO) COM EQUI-PAMENTO MECÂNICO (DINAMOME-TRIA/MÓDULOS DE CARGAS)
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 106,00
41401042 PROVA DE AUTO-ROTAÇÃO CEFÁLICA 141 R$ 70,45 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 157,25
41401069PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENO)
40 R$ 20,12 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 106,92
41401077PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENO)
40 R$ 20,12 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 106,92
41401085TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS)
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 93,20
41401107 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO 200 R$ 99,84 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 186,64
41401131TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET)
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 1 R$ 21,70 R$ 47,30
41401166TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔME-TRO COM REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA ARTERIAL
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
41401174TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔME-TRO COM MONITORIZAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
68 R$ 34,25 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 34,25
41401182TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔME-TRO COM MONITORIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA
68 R$ 34,25 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 34,25
41401190
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔME-TRO COM MEDIDA DE GASES EXPI-RADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM QUALQUER ERGÔMETRO
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
41401204TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔME-TRO COM MEDIDA DE GASES EXPI-RADOS E ELETROCARDIOGRAMA
51 R$ 25,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,60
41401212TESTE DE GLICEROL (COM AUDIO-METRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS)
105 R$ 52,56 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 52,56
41401220TESTE DE GLICEROL (COM ELETRO-COCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS)
342 R$ 171,16 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 171,16
41401239TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL
36 R$ 18,18 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 18,18
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 170
41401247 TESTE DE HUHNER 26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
41401255 TESTE DE MITSUDA 13 R$ 6,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 6,40
41401263 TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA 116 R$ 57,94 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 57,94
41401271TESTE DE SENSIBILIDADE DE CON-TRASTE OU DE CORES - MONOCULAR
33 R$ 16,30 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,30
41401298TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO
200 R$ 99,84 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 99,84
41401301TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR
27 R$ 13,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 13,60
41401360TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
41401379TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
41401387TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
41401395TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
41401409TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
41401425TESTES DE CONTATOATÉ 30 SUBSTÂNCIAS
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
41401433TESTES DE CONTATOPOR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30
3 R$ 1,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1,60
41401441TESTES DE CONTATO POR FOTOSSEN-SIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS
141 R$ 70,40 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 70,40
41401450TESTES DE CONTATO POR FOTOS-SENSIBILIZAÇÃO - POR SUBSTÂN-CIA, ACIMA DE 30
4 R$ 1,92 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 1,92
41401468TESTES DO DESENVOLVIMENTO (ESCALA DE DENVER E OUTRAS)
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
41401476TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, COM ELETRONISTAGMOGRAFIA
164 R$ 82,11 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 82,11
41401484TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA
76 R$ 38,16 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 38,16
41401492TESTES VESTIBULARES, COM VECTO--ELETRONISTAGMOGRAFIA
200 R$ 99,85 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 99,85
41401514 OXIMETRIA NÃO INVASIVA 36 R$ 18,20 0 R$ - 0 0,5 R$ 10,85 R$ 29,05
41401522TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 106,00
41401530TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS EPITELIS DE ANIMAIS
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 106,00
41401557 REPERTORIZAÇÃO 13 R$ 6,40 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 93,20
41401565TESTE DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA GLOBAL
13 R$ 6,40 0 R$ - 0 4 R$ 86,80 R$ 93,20
41401581 TESTE DE HEALD 80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
41401646TESTES CUTÂNEOS DE CONTATO (PATCH TESTS)
80 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
41401654 TESTE DE FLUXO SALIVAR 67 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
41501012BIOMETRIA ULTRASSÔNICA - MONOCULAR
90 R$ 44,78 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 44,78
41501020 CAVERNOSOMETRIA 38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
41501047DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS
58 R$ 29,10 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 29,10
41501063INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA)
86 R$ 42,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 42,80
| 171
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
41501071INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRÁFICO
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
41501080INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRÁFICO
26 R$ 12,80 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 12,80
41501098INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO
183 R$ 91,47 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 91,47
41501101INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA)
38 R$ 19,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 19,20
41501128PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA - MONOCULAR
61 R$ 30,38 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 30,38
41501144TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA - MONOCULAR
272 R$ 136,16 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 136,16
41501195PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITÓRIO
84 R$ 42,16 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 42,16
41501209 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA 448 R$ 224,20 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 224,20
41501225 OXIMETRIA ARTERIAL, PERFIL 34 R$ 16,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,87
41501233 OXIMETRIA VENOSA, PERFIL 34 R$ 16,87 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 16,87
41501268 PRESSÃO ARTERIAL PENIANA 234 R$ 117,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 117,00
50000012SESSÃO DE PSICOMOTRICIDADE INDIVIDUAL
50 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
50000055CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATO-RIAL, EM TERAPIA OCUPACIONAL
50 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
50000071CONSULTA INDIVIDUAL HOSPITA-LAR, EM TERAPIA OCUPACIONAL
50 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
50000080SESSÃO INDIVIDUAL AMBULATO-RIAL, EM TERAPIA OCUPACIONAL
50 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
50000101SESSÃO INDIVIDUAL HOSPITALAR, EM TERAPIA OCUPACIONAL
50 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
50000136SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA TREINAMENTO ÓRTESES, PRÓTESES E ADAPTAÇÕES
50 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
50000144CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA
50 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
50000152
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIO-TERAPÊUTICA AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DE-CORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO
56 R$ 28,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 28,00
50000160
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIO-TERAPÊUTICA AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
56 R$ 28,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 28,00
50000179
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIO-TERAPÊUTICA AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO
31 R$ 15,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,50
50000187
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIO-TERAPÊUTICA AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
35 R$ 17,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 17,50
50000195
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIO-TERAPÊUTICA AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE QUEIMADURAS
44 R$ 22,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,00
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 172
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
50000209
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO
46 R$ 23,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,00
50000217
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTE-RAPÊUTICA AMBULATORIAL NO PRÉ E PÓS-CIRÚRGICO E EM RECUPERA-ÇÃO DE TECIDOS
40 R$ 20,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,00
50000225
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA AMBULATORIAL POR ALTERAÇÕES ENDOCRINO-METABÓLICAS
50 R$ 25,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,00
50000233
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTE-RAPÊUTICA AMBULATORIAL PARA ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS E/OU DEGENERATIVAS DO APARELHO GENITO-URINÁRIO E REPRODUTOR
30 R$ 15,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,00
50000349CONSULTA HOSPITALAR EM FISIOTERAPIA
50 R$ 33,60 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,60
50000357
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFÉRICO
56 R$ 28,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 28,00
50000365
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
56 R$ 28,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 28,00
50000373
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO
31 R$ 15,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,50
50000381
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
35 R$ 17,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 17,50
50000390
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIO-TERAPÊUTICA HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DE-CORRENTE DE QUEIMADURAS
44 R$ 22,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 22,00
50000403
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO
46 R$ 23,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 23,00
50000411
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTE-RAPÊUTICA HOSPITALAR NO PRÉ E PÓS-CIRÚRGICO E EM RECUPERA-ÇÃO DE TECIDOS
40 R$ 20,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 20,00
50000420
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA HOSPITALAR POR ALTERAÇÕES ENDOCRINO-METABÓLICAS
50 R$ 25,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,00
50000454
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIO-TERAPÊUTICA HOSPITALAR PARA ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS E OU DEGENERATIVAS DO APARELHO GENITO-URINÁRIO E REPRODUTOR
30 R$ 15,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 15,00
50000462 CONSULTA EM PSICOLOGIA 50 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
| 173
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
50000470SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICÓLOGO
50 R$ 40,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 40,00
50000527 ENFERMAGEM HOSPITALAR 67 R$ 33,50 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 33,50
50000560CONSULTA AMBULATORIAL POR NUTRICIONISTA
50 R$ 25,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,00
50000586CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATO-RIAL DE FONOAUDIOLOGIA
50 R$ 25,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,00
50000608CONSULTA INDIVIDUAL HOSPITA-LAR DE FONOAUDIOLOGIA
50 R$ 25,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,00
50000616SESSÃO INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE FONOAUDIOLOGIA
50 R$ 25,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,00
50000632SESSÃO INDIVIDUAL HOSPITALAR DE FONOAUDIOLOGIA
50 R$ 25,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,00
50000659ORIENTAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA AOS PAIS/ESCOLAR/CUIDADOR
50 R$ 25,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,00
50000675AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL POR FONOAUDIÓLOGO
300 R$ 150,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 150,00
50000691CONSULTA HOSPITALAR POR NUTRICIONISTA
50 R$ 25,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 25,00
50000446 RPG 26 R$ 10,00 0 R$ - 0 0 R$ - R$ 10,00
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 174
60000368 DIÁRIA DE ACOMPANHANTE SEM CAFÉ DA MANHÃ E SEM REFEIÇÃO 60 R$ 30,00
61370509 ACOMPANHANTE EM PARTO 50 R$ 25,00
60033533 TAXA DE REFEIÇÃO DE ACOMPANHANTE (ALMOÇO OU JANTAR) 20 R$ 10,00
60033541TAXA DE REFEIÇÃO DE ACOMPANHANTE (CAFÉ DA MANHÃ OU CAFÉ DA TARDE)
10 R$ 5,00
60000554 DIÁRIA DE APARTAMENTO SIMPLES 161 R$ 80,50
60000619 DIÁRIA DE BERÇÁRIO NORMAL 129 R$ 64,50
60000627 DIÁRIA DE BERÇÁRIO PATOLÓGICO / PREMATURO 152 R$ 84,00
60000635DIÁRIA DE ENFERMARIA COM ALOJAMENTO CONJUNTO COM BANHEIRO PRIVATIVO
240 R$ 120,00
60000775 DIÁRIA DE HOSPITAL DIA APARTAMENTO 90 R$ 45,00
80015000 DIÁRIA EM ENFERMARIA - DIÁRIA DE ISOLAMENTO 213 R$ 106,50
60001038 DIÁRIA DE UTI ADULTO GERAL 516 R$ 258,00
60001054 DIÁRIA DE UTI INFANTIL/PEDIÁTRICA 774 R$ 387,00
60001062 DIÁRIA DE UTI NEONATAL 516 R$ 258,00
60000929 DIÁRIA DE SEMI-UTI ADULTO GERAL 320 R$ 160,00
60000945 DIÁRIA DE SEMI-UTI INFANTIL/PEDIÁTRICA 480 R$ 240,00
60000953 DIÁRIA DE SEMI-UTI NEONATAL 320 R$ 160,00
60000473 DIÁRIA DE ACOMPANHANTE - SOMENTE COM CAFÉ DA MANHÃ 53 R$ 26,50
60023090 TAXA DE SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 0 97 R$ 48,50
60023104 TAXA DE SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 1 142 R$ 71,00
60023112 TAXA DE SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 2 245 R$ 122,50
60023120 TAXA DE SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 3 348 R$ 174,00
60023139 TAXA DE SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 4 432 R$ 216,00
60023147 TAXA DE SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 5 523 R$ 261,50
60023155 TAXA DE SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 6 665 R$ 332,50
60023163 TAXA DE SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 7 774 R$ 387,00
60023171 TAXA DE SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 8 900 R$ 450,00
60023325 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE HEMODINÂMICA 398 R$ 199,00
60023236 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE COLOCAÇÃO/RETIRADA DE GESSO 65 R$ 32,50
60023406 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE QUIMIOTERAPIA 52 R$ 26,00
80041094 TAXA DE ASPIRAÇÃO - POR DIA 26 R$ 13,00
80041205 TAXA DE BIOIMPEDÂNCIA DE DÉBITO CARDÍACO 24 R$ 12,00
60023660TAXA POR USO/SESSÃO DE SONDAGEM / CATETERISMO VESICAL FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO CIRÚRGICO
26 R$ 13,00
60028866 TAXA DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA INSTALAÇÃO DE PA MÉDIA 2 R$ 1,00
80041400 TAXA DE CURATIVO ESPECIAL - SÓ AMBULATÓRIO 42 R$ 21,00
60034009 TAXA POR UNIDADE DE CURATIVO GRANDE 26 R$ 13,00
60034017 TAXA POR UNIDADE DE CURATIVO MÉDIO 16 R$ 8,00
60034025 TAXA POR UNIDADE DE CURATIVO PEQUENO 10 R$ 5,00
80041906 TAXA DE CURATIVO UMBILICAL - SÓ AMBULATÓRIO) 4 R$ 2,00
60024976 TAXA DE APARELHO PARA FOTOTERAPIA - POR DIA 65 R$ 32,50
60025042TAXA DE INSTALAÇÃO DE EQUIPO DE PRESSÃO VENOSA CENTRAL, POR USO/SESSÃO
10 R$ 5,00
60022728TAXA DE USO/SESSÃO DE LAVAGEM RETO/INTESTINAL FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO CIRÚRGICO
32 R$ 16,00
60022540TAXA DE USO/SESSÃO DE LAVAGEM GÁSTRICA FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO CIRÚRGICO
32 R$ 16,00
60022787TAXA DE USO/SESSÃO DE LAVAGEM VESICAL FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO CIRÚRGICO
32 R$ 16,00
60023457TAXA POR USO/SESSÃO DE SONDAGEM / CATETERISMO GÁSTRICA FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO CIRÚRGICO
24 R$ 12,00
60023600TAXA POR USO/SESSÃO DE SONDAGEM / CATETERISMO RETAL FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO CIRÚRGICO
20 R$ 10,00
CÓDIGO TUSS DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO QTDE US VALOR
| 175
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
60023660TAXA POR USO/SESSÃO DE SONDAGEM / CATETERISMO VESICAL FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO CIRÚRGICO
24 R$ 12,00
60023481TAXA POR USO/SESSÃO DE SONDAGEM / CATETERISMO INTRA-ABDOMINAL FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO CIRÚRGICO
24 R$ 12,00
60015101ALIMENTAÇÃO ENTERAL ESPECIAL, PREPARO, FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO CIRÚRGICO
25 R$ 12,50
60015225ALIMENTAÇÃO PARENTERAL, PREPARO, FORA DA UTI/SEMI-UTI E DO CENTRO CIRÚRGICO
40 R$ 20,00
60025000 ALUGUEL / TAXA DE APARELHO PARA TRAÇÃO COLUNA VERTEBRAL - POR DIA 25 R$ 12,50
60028190 ALUGUEL / TAXA DO TRICOTOMIZADOR - POR USO 12 R$ 6,00
60024151ALUGUEL / TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA ARTROSCOPIA PARA CIRURGIA - POR USO
441 R$ 220,50
60025336 TAXA DE BERÇO AQUECIDO - POR DIA 32 R$ 16,00
60025530 ALUGUEL /T AXA BISTURI ELÉTRICO BIPOLAR EM NEUROCIRURGIA - POR USO 45 R$ 22,50
60025662 BOMBA DE INFUSÃO - POR DIA 32 R$ 16,00
60026324 ALUGUEL / TAXA DE COLCHÃO DE ÁGUA - POR DIA 19 R$ 9,50
60026383 TAXA DE COLCHÃO TÉRMICO - POR DIA 52 R$ 26,00
60026316 ALUGUEL / TAXA DE COLCHÃO CAIXA DE OVO - POR DIA 80 R$ 40,00
60025182TA ALUGUEL / TAXA DE ASPIRADOR DE CATARATA / FACOEMULSIFICADOR - POR USO
110 R$ 55,00
60027452 ALUGUEL / TAXA DE MONITOR DE VÍDEO - POR USO 800 R$ 400,00
80053041 TAXA DE ASPIRADOR (P/ HORA-EXCETO UTI) 3 R$ 1,50
60025263 TAXA DE INCUBADORA COM OXIGÊNIO - POR HORA 19 R$ 9,50
60027169 ALUGUEL / TAXA DE INTENSIFICADOR DE IMAGEM - POR USO 205 R$ 102,50
60024208ALUGUEL / TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA BRONCOSCOPIA SEM VÍDEO - POR USO
59 R$ 29,50
60024283ALUGUEL / TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA COLONOSCOPIA SEM VÍDEO - POR USO
88 R$ 44,00
80053173 TAXA DE CRANEOTOMO - POR USO 99 R$ 49,50
60024348ALUGUEL / TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA SEM VÍDEO - POR USO
54 R$ 27,00
60026987 ALUGUEL / TAXA DE GARROTE PNEUMÁTICO - POR USO 24 R$ 12,00
80053246 TAXA DE CISTOSCÓPIO 59 R$ 29,50
60024356ALUGUEL / TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA HISTEROSCOPIA COM VÍDEO - POR USO
600 R$ 300,00
60024364ALUGUEL / TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA HISTEROSCOPIA SEM VÍDEO - POR USO
300 R$ 150,00
60024755 ALUGUEL / TAXA DE APARELHO DE LASER - POR USO 407 R$ 203,50
60027240 ALUGUEL / TAXA DE LITOTRIPSOR ULTRASSÔNICO - POR USO 232 R$ 116,00
60024445ALUGUEL / TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA MEDIASTINOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO - POR USO
59 R$ 29,50
60027428 ALUGUEL / TAXA DE MICROSCÓPIO CIRÚRGICO - POR USO 116 R$ 58,00
60027436 TAXA DE MICROSCÓPIO OFTALMOLÓGICO - POR USO 50 R$ 25,00
60030631 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE DÉBITO CARDÍACO - POR DIA 24 R$ 12,00
60030712TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE DÉBITO CARDÍACO - POR USO/SESSÃO
180 R$ 90,00
60031840 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE OXÍMETRO - POR USO/SESSÃO 25 R$ 12,50
60029420 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO FETAL - POR USO/SESSÃO 49 R$ 24,50
60029501 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO INTRACRANIANO - POR DIA 60 R$ 30,00
60027614 TAXA DE QUADRO BALCÂNICO - POR DIA 15 R$ 7,50
80053467 TAXA DE RETINÓGRAFO - POR USO 39 R$ 19,50
60031859TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE OXÍMETRO - POR USO/SESSÃO, FORA DA UTI E DO CENTRO CIRÚRGICO
52 R$ 26,00
80053823 TAXA DE VÍDEO (DIAGNÓSTICO) 50 R$ 25,00
60027541 ALUGUEL / TAXA DE PERFURADOR MANUAL - POR USO 495 R$ 247,50
60027681 RESPIRADOR A PRESSÃO - POR HORA 6 R$ 3,00
CÓDIGO TUSS DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO QTDE US VALOR
CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
| 176
60027720 RESPIRADOR A VOLUME - POR HORA 13 R$ 6,50
80054250 TESTE DE CPAP - POR HORA 11 R$ 5,50
80054366 TAXA DE NEBULIZACAO AQUECIDA - POR DIA 35 R$ 17,50
60034122 AR COMPRIMIDO - POR HORA 13 R$ 6,50
60028394 GÁS CARBÔNICO - POR HORA 14 R$ 7,00
80061214 INALAÇÃO (O2 INCLUSO) - POR SESSÃO 13 R$ 6,50
80061303 OXIGÊNIO - POR HORA 16 R$ 8,00
60000503 DIÁRIA DE APARTAMENTO COM ALOJAMENTO CONJUNTO 419 R$ 209,50
60000570 DIÁRIA DE APARTAMENTO SIMPLES DE PSIQUIATRIA 90 R$ 45,00
60000791 DIÁRIA DE HOSPITAL DIA PSIQUIATRIA 40 R$ 20,00
60034416 DIÁRIA DE ENFERMARIA DE PSIQUIATRIA 90 R$ 45,00
60023180 TAXA DE SALA CIRÚRGICA, RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA 77 R$ 38,50
60023287 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 65 R$ 32,50
60023295 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA 65 R$ 32,50
60023309 TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA DE ENDOSCOPIA UROLÓGICA 65 R$ 32,50
60000392 TAXA COMPACTA DE SALA DE HEMODIÁLISE 100 R$ 50,00
60033665 TAXA DE SALA DE OBSERVAÇÃO - ATÉ 12 HORAS 32 R$ 16,00
60023082TAXA POR USO/SESSÃO DE SALA CIRÚRGICA, PEQUENA CIRURGIA AMBULATORIAL
97 R$ 48,50
80041043 TAXA DE APLICACAO DE INJEÇÃO - PACIENTE EXTERNO 6 R$ 3,00
80041108 TAXA DE RESPIRAÇÃO TRAQUEAL - PACIENTE ENTUBADO (EXCETO UTI) 8 R$ 4,00
80041159 TAXA DE ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA - POR HORA (EXCETO UTI) 3 R$ 1,50
60022175 TAXA DE CATETERISMO UMBILICAL - POR USO/SESSÂO 56 R$ 28,00
80041850 TAXA DE CURATIVO OFTALMOLÓGICO - SÓ AMBULATÓRIO 13 R$ 6,50
60018593TAXA DE DESINFECÇÃO/ESTERILIZAÇÃO DE INSTRUMENTAL CIRÚRGICO - POR USO
32 R$ 16,00
80043844 TAXA DE SONDAGEM NASOGÁSTRICA - SÓ AMBULATÓRIO 26 R$ 13,00
60024631ALUGUEL / TAXA DE APARELHO / EQUIPAMENTO PARA TRAQUEOSCOPIA SEM VÍDEO - POR USO
44 R$ 22,00
60024038 ALUGUEL / TAXA DE ALONGADOR FIXADOR - POR USO 6 R$ 3,00
60026421 ALUGUEL / TAXA DE DESFIBRILADOR (CARDIOVERSÃO) - POR USO 65 R$ 32,50
60025158 ALUGUEL / TAXA DE ASPIRADOR A VÁCUO - POR USO 15 R$ 7,50
60027126 TAXA DE INCUBADORA COM OXIGÊNIO - POR DIA 97 R$ 48,50
60030356 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO DE CAPNÓGRAFO - POR HORA 21 R$ 10,50
80053157 TAXA DE CARDIOVERSÃO DESFIBRILADOR - POR USO (EXCETO UTI) 9 R$ 4,50
60026154 TAXA DE MARCA-PASSO PROVISÓRIO/TEMPORÁRIO TRANSCUTÂNEO 100 R$ 50,00
60029269 TAXA DE MONITOR / MONITORIZAÇÃO CARDÍACA / ECG - POR USO/SESSÃO 52 R$ 26,00
80053394 TAXA DE MONITOR DE PRESSÃO ARTERIAL INTRALUMINAL - POR DIA 100 R$ 50,00
80054200 TAXA DE BPAP - POR HORA (EXCETO UTI E CENTRO CIRÚRGICO) 4 R$ 2,00
60034041 TENDA DE OXIGÊNIO - POR HORA 20 R$ 10,00
80054323 TAXA DE INALADOR/INALAÇÃO (SEM OXIGÊNIO) - POR HORA 4 R$ 2,00
80054366 TAXA DE NEBULIZACAO AQUECIDA - POR DIA 35 R$ 17,50
60034122 AR-COMPRIMIDO - POR HORA 13 R$ 6,50
60028394 GÁS CARBÔNICO - POR HORA 14 R$ 7,00
80061214 INALAÇÃO (O2 INCLUSO) - POR SESSÃO 13 R$ 6,50
60034335 OXIGÊNIO - POR HORA 16 R$ 8,00
60028521 NITROGÊNIO - POR HORA 14 R$ 7,00
60028599 OXIGÊNIO NO RESPIRADOR/VENTILADOR - POR HORA 32 R$ 16,00
80061508 PROTÓXIDO DE AZOTO - POR HORA 81 R$ 40,50
60028564 ÓXIDO NÍTRICO - POR HORA 96 R$ 48,00
60028572 ÓXIDO NITROSO - POR HORA 36 R$ 18,00
60027495 ALUGUEL / TAXA DE NEURONAVEGADOR - POR USO 175 R$ 87,50
CÓDIGO TUSS DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO QTDE US VALOR
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CÓDIGO TUSS
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
QTDE US
VALOR PORTE ANESTÉSICO
PORTE ANESTÉSICO
VALORAUXILIARES FILME
VALOR FILME
VALOR TOTAL
TABELA DE REFERÊNCIA PARA REEMBOLSOS | DATA DE VIGÊNCIA: 01 DE OUTUBRO 2014
80061800 TAXA DE PROTÓXIDO DE NITROGÊNIO - POR HORA 18 R$ 9,00
80070108 TAXA PARA REMOÇÃO - AMBULÂNCIA COMUM 20 R$ 10,00
80070205 TAXA PARA REMOÇÃO - AMBULÂNCIA DE UTI 40 R$ 20,00
80070302 TAXA POR KM RODADO EM QUALQUER AMBULÂNCIA 5 R$ 2,50
80070400 TAXA DE REMOÇÃO - HORA PARADA 10 R$ 5,00
80070507 TAXA DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO DURANTE A REMOÇÃO 150 R$ 75,00
CÓDIGO TUSS DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO QTDE US VALOR
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FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO
SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO
NOME COMPLETO DO TITULAR:
EMPRESA:
MATRÍCULA / EMPRESA:
TELEFONE RESIDENCIAL:
TELEFONE CELULAR:
N° DO CARTÃO:
DADOS PARA DEPÓSITO
NOME DO BENEFICIÁRIO CORRENTISTA (TITULAR OU DEPENDENTE):
CPF:
BANCO:
N° BANCO:
N° AGÊNCIA:
CONTA:
ENDEREÇO (RUA / AVENIDA):
NÚMERO:
COMPLEMENTO:
CIDADE:
ESTADO:
CEP:
DADOS PARA REEMBOLSO
NOME DO PACIENTE:
N° DO CARTÃO:
DADOS DO PRESTADOR DO SERVIÇO
NOME DO PRESTADOR: CPF / CNPJ C.R.M TELEFONE VALOR
VALOR TOTAL:
SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO -‐ PROTOCOLO DE RECEBIMENTO
NOME DO SOLICITANTE DE REEMBOLSO:
QUANTIDADE DE RECIBOS:
VALOR TOTAL: R$
POLÍTICA CONTRATUAL DE REEMBOLSO (*)
O prazo contratual para o pagamento de reembolso será de até 30 (trinta) dias, contados a partir da data de entrega da documentação completa na MAPFRE Saúde.
São necessários para reembolso:
• Para consultas: Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas profissionais (Médicos, Auxiliares e Anestesista) com CRM e CPF e/ou da instituição não credenciada (Recibos e/ou Notas Fiscais), com nome do paciente, com respectivos valores individuais;
• Para exames e internações: Conta analítica médico-‐hospitalar discriminada, em caso de internação, com nome do paciente com respectivos valores individuais; • Para atendimento médico-‐hospitalar: Relatório do médico assistente, indicando a patologia e o procedimento adotado, com data e nome do paciente, com
respectivos valores individuais.
Preencha o formulário e entregue junto com os recibos ou notas fiscais originais, preferencialmente no RH da sua empresa; ou encaminhe para a Caixa Postal: 77201 – CEP: 04733-‐971 com aviso de recebimento.
(*) Verifique no site as informações relacionadas a reembolso, pois estarão sempre atualizadas.
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Assinatura do Colaborador Local e Data
Central de atendimento e Ouvidoria: 0800 4MAPFRE (0800 462 7373) -‐ Atendimento para Deficientes Auditivos: 0800 888 8124
e-‐mail: [email protected] www.mapfre.com.br/saude
MSAU-‐F-‐016 12/2014
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