Melhoria Contínua da Qualidade no ACES
Lisboa Norte
Dos registos clínicos: médicos e de enfermagem
Qualidade e segurança do doente
Lucília Martinho – médica, presidente da CQSD
Maria Teresa Antunes – enfermeira chefe, elemento da CQSD
Quem somos ?
ACES Lisboa Norte Unidades Funcionais:
6 USF ( 1 unidade com 3 equipas)
5 UCSP
Unidade de Telheiras _SCML
Utentes Inscritos: 253.133 utentes
Número total de colaboradores 249 envolvidos no projecto
126 médicos
123 enfermeiros
223-11-2016
Historial- CQSD LN
1. Reuniões do Conselho Clínico e da Saúde com os Conselhos Técnicos das Unidades funcionais
2. Comissão da Qualidade e Segurança do Doente (Despacho nº 3635/2013, de 07/03/2013- Nomeação da CQS do ACES LN _ Nota de serviço Nº 92/2014)
Plano de Acção da CQS de 2013/2014 e seguintes
Plano de Auditorias _ normas da DGS
323-11-2016
Justificação ( porquê?)Governação clínica
Avaliação de resultados em indicadores de contratualização e outros MonitorizaçãoBenchmarking entre unidades Diferentes resultados :
Unidades diferentes
Profissionais diferentes
Contratualização: Justificação das diferençasFalhas de formação
Erros de registo Desconhecimento de campos a registar
Problemas informáticos
423-11-2016
Objectivos ( Para Quê?)Melhorar resultadosDiminuir as diferenças entre: as diferentes unidades e
os diferentes profissionais
Uniformizar procedimentos
Actualizar conhecimentosLeitura, resumo de NOCs da DGS
Apresentação dos resumos e discussão Reuniões clinicas em cada unidade
Jornadas do ACES
523-11-2016
Ferramentas ( Como ?)
Avaliação de resultados e feedbackReuniões do CCS com os coordenadores
Reuniões com os conselhos técnicos
Reuniões com os profissionais
FormaçãoEm geral
Dirigida a áreas problemáticas
Dirigida a profissionais com maiores desvios
Auditorias Externas
Internas
623-11-2016
Ferramentas ( Qual ?)
Auditorias internas- Objectivos
Formativos: Incorporar novos conhecimentos e as normas de
orientação na prática clínica
Envolver todos os profissionais;
Melhorar registos, inclusive informáticos;
Avaliar a prática; Implementar a monitorização sistemática do registo
de práticas, avaliadas nos indicadores de contratualização
Implementar a crítica construtiva;
Alterar procedimentos menos correctos;
Melhoria contínua da qualidade;
723-11-2016
Melhoria Contínua da Qualidade PDCA: uma ferramenta da qualidade utilizada no controle do processo para a
solução de problemas
823-11-2016
923-11-2016
PDCA Fase Objectivo Metodologia
1Identificação do
problema
Definir claramente o problema e
reconhecer a sua importância
Analise dos resultados dos
indicadores de contratualização
2 Observação
Investigar as caracteristicas especificas do
problema com uma visão ampla sob
vários pontos de vista
Benchmarking entre unidades
funcionais
3 Analise Descobrir as causas fundamentais
Sugestões dos conselhos tecnicos :
falha de registos; falta de formação
conhecimento
4 Plano de acção
Conceber um plano para resolver as
causas fundamentais
Reuniões com os conselhos tecnicos
para 1)divulgação de normas e
procedimentos; 2) formação;
3)discussão em reunião de serviço;
4) auditorias cruzadas
D 5 Acção Bloquear as causas fundamentais
Formação ; resumo das Normas ,
divulgação , reuniões em cada
unidade
6 Verificação Verificar se as medidas foram eficazes Plano de auditoria
Não
-7-
SimO problema foi
resolvido? Analise dos resultados das auditorias
Comparação com resultados
anteriores
8 Padronização
Prevenir contra o reaparecimento do
problema
Divulgação e discussão dos
reultados em cada unidade com
cada profissional envolvido
9 Conclusão
Recapitular todo o processo de solução
do problema para trabalho futuro A
C
P
Melhoria Contínua da Qualidade -PDCA
Prioridades Melhorar registos médicos e de enfermagem nos
programas informáticos:
Médicos:
Codificação de problemas –ICPC
Registos nos programas de SM; PF; SI ; Rastreio oncológico,
Diabetes ; HTA
Avaliação de não conformidades da Norma da DGS da prescrição
de antibióticos na Cistite não complicada no adulto
Enfermagem
dirigidos a pessoas com Diabetes Mellitus
saúde infantil no 1ºano de vida
saúde materna
planeamento familiar
Avaliação do grau de implementação da Escala de Braden nos
utentes dependentes.
1123-11-2016
Implementação/ Metodologia Reuniões da CQSD
Reuniões da CQSD com os CT das unidades- trimestral
Rever procedimentos, definir registos mínimos e essenciais
Elaboração de manual de SAPE/CIPE com resumo mínimo de dados nos registos de enfermagem por programa de saúde
Identificação de áreas de registos comuns ao SAPE/SClínico e MedicineOne
Definição dos itens em avaliação por programa de saúde, para os registos médicos e de enfermagem – Prioridades
Guião com a metodologia a utilizar na realização da auditoria e definição de critérios uniformes,
Guião para a recolha dos dados do programa estatístico do MIM@Uf.
1223-11-2016
Implementação/ Metodologia
Elaboração dum plano de auditoria
Realização da auditorias cruzadas entre profissionais
Todos auditores todos auditados
Avaliação e discussão dos resultados ( Auditoria 1)
Identificação de não conformidades e de áreas passíveis de melhoria
Definição de estratégias de melhora ( ex: formação)
Reavaliação posterior – (Auditoria II)
Comparação dos 1ºs resultados com os da/s avaliação/õesposteriores
1323-11-2016
Cronograma das auditorias clínicas
médicas e de enfermagem
Auditorias Médicas Auditorias Enfermagem
Ano de
realização
Área de
intervenção
Ano de
realização Área de intervenção
2014 Diabetes 2013/2015 Diabetes
2014 HTA 2014/2015 S. Materna
2014 S. Materna 2014 PF
2014 PF 2014/2015 S.inf 1º ano
2015 S.inf 1º ano
2015 Infecções urinária
1423-11-2016
Resultados
Auditorias Médicas (ICPC)
Na globalidade do ACES lisboa Norte foram
auditados 78% dos médicos em exercício.
Nº total de médicos 123
Nº total de médicos auditados 96
% de médicos auditados 78%
1623-11-2016
Resultados- codificação ICPC
1) Registo de pelo menos uma codificação ICPC no A do SOAP de cada consulta
médica.
Todas as unidades participaram excepto a UCSP da Charneca do Lumiar.
Na globalidade do ACES lisboa Norte verificaram-se cerca de 7% de não
conformidades.
1723-11-2016
Rastreio oncológico 2014
2) Rastreios Oncológicos: % de Não conformidades nos registos no
programa do rastreio oncológico na população alvo dos 3 rastreios. Foram
encontrados os seguintes resultados na globalidade do ACES Lisboa Norte:
a. Cancro do colo do útero; 30 % de Não conformidades
b. Cancro da mama na mulher 22% de Não conformidades
c. Cancro colo retal: 56% de Não conformidades
1823-11-2016
Auditoria dos registos do programa da
Hipertensão Arterial -2014 Foram auditados na totalidade 1025 processos clínicos, dos quais 265 eram de
utentes não vigiados na unidade, o que corresponde a 26%.
Os resultados obtidos mostram-nos que o parâmetro com mais não conformidades
é a avaliação do risco cardiovascular de 3 em 3 anos (83%),
seguindo-se o registo da microalbuminúria de 3 em 3 anos (60%)
2123-11-2016
Auditoria aos registos do programa da
diabetes mellitus -2014
Foram auditados1025 processos, dos quais 36% correspondem a utentes não vigiados
na unidade
Os resultados obtidos mostram que o parâmetro com maior número de não
conformidades é
o envio anual do utente para rastreio oftalmológico ( 65%),
seguindo-se o registo anual da microalbuminúria ( 58%), e
o registo do exame anual dos pés (56%)
2223-11-2016
Auditoria aos registos médicos dos
programas de SI -2015
Foram identificados 763 processos correspondentes a 763 crianças com um ano
de idade.
A melhorar:
Registo do rastreio auditivo – 53% NC
Pelo menos dois registos de avaliação do desenvolvimento pelo
Sheridan – 28% NC
Realização de 6 consultas de vigilância no1º ano de vida – 27% NC
2523-11-2016
Auditoria a implementação da Norma da DGS nº 15 /2011 de 30/08
/2011: Terapêutica de infeções do aparelho urinário (comunidade) –
realizada em 2015 e divulgada em 2016 – Fármacos prescritos
2623-11-2016
Auditoria a implementação da Norma da DGS nº 15 /2011 de 30/08
/2011: Terapêutica de infeções do aparelho urinário (comunidade) –
realizada em 2015 e divulgada em 2016
Violações a Norma da DGS ( ACES LN)
2723-11-2016
Auditorias aos registos de enfermagem com
identificação dos registos comuns ao SAPE/SClínico e
MedicineOne: ( Diabetes 1ª e 2ª)
2823-11-2016
Críticas / alocações finais Aspectos negativos◦ Morosidade do processo
◦ Dificuldades com o programa de estatística SIARS/MIMUF no cruzamento e listagem de dados para estudo
Aspectos positivos◦ Envolvimento de todos os profissionais
◦ Divulgação e incorporação de normas clinicas na pratica
◦ Divulgação e identificação de formas de registo
◦ Cultura de analise critica e avaliação da pratica
◦ Identificação de áreas de formação
◦ Trabalho de equipa
3123-11-2016
Críticas / alocações finais Aspectos positivos
Satisfação e envolvimento dos profissionais;
Interiorização da metodologia;
Melhoria do conhecimento dos programas SAM/SAPE
(CIPE)/SClínico;.
Mudanças nos registos: motivadas por desconhecimento de alguns
itens, por deficit de formação ou do interesse no registo dos
mesmos.
Mudanças na prática clínica:
◦ Alterações na prescrição de antibióticos, na dose e na prescrição da mesma
◦ Redução no pedido de exames desnecessários; Alterações no pedido de MCDT’s
A satisfação do utente aumenta se existir uma prática médica
correcta e fiável
3223-11-2016
Qualidade e inovação das práticas
Uma das mais valias deste projecto, foi a sua dimensão pois conseguiu-se envolver mais de 90% dos médicos e enfermeiros do ACeS.
Todos foram auditores e auditados !
3323-11-2016