Departamento de Artes e Design
O ESTUDO DE PICTOGRAMAS NO USO DE INFORMAÇÕES
DE SAÚDE: UMA AVALIAÇÃO DA COMPREENSIBILIDADE.
Aluno: Diana Cassel
Aluno: Anderson Pereira
Orientadora: Claudia Mont’Alvão
Introdução A presente pesquisa tem o objetivo de analisar pictogramas para serem utilizados na
transmissão de informações na área da saúde. O estudo é uma continuação da pesquisa
desenvolvida pela Children’s Hospital of Eastern Ontario (CHEO) em parceria com
pesquisadores de diversos países sobre o uso de pictogramas para instruções. Por meio de uma
parceria, o estudo visa avaliar a compreensibilidade e a aplicabilidade dos pictogramas sobre
Diabetes Mellitus no Brasil utilizando recursos de design e ergonomia.
A pesquisa desenvolvida pela CHEO iniciou-se a partir da discussão sobre o uso de
pictogramas em informação terem capacidade de ampliar a compreensão do paciente. De acordo
com Smith- Jackson (2006) [1] as questões interculturais são a principal dificuldade nas
comunicações por avisos e advertência. Em relação às informações da saúde, podem afetar no
sucesso do tratamento. Para encontrar soluções entre a relação do paciente com o seu médico e
demais orientações em saúde, vários pesquisadores do mundo investigam o uso de imagens como
meio de comunicação.
Dessa maneira a pesquisa almeja uma validação internacional dos pictogramas,
destacando as características interculturais que influenciam a compreensibilidade desses
símbolos. Assim, espera-se que a pesquisa contribua para o desenvolvimento de pictogramas
iniciado pela CHEO. Para o avanço da pesquisa, foi planejado o seguinte cronograma, cujos
dados levantados são apresentados nos itens a seguir:
● Pesquisa bibliográfica para atualização do referencial teórico sobre as pesquisas já
realizadas pelo grupo do CHEO, no Canadá;
● Pesquisa documental sobre demais normas técnicas nacionais (Normas
Regulamentadoras, ABNT) e internacionais (ISO, ANSI, BSI, Comunidade Européia) relativas
ao tema;
● Revisão dos símbolos redesenhados em etapas anteriores do projeto;
● Determinação do escopo de pesquisa no Brasil;
● Preparação e aplicação do teste piloto no Brasil;
● Análise e tabulação dos resultados obtidos;
● Validação com a equipe do CHEO;
● Aplicação do método de compreensibilidade no Rio de Janeiro, Brasil;
● Formatação do relatório final
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1. Levantamento de Dados Bibliográficos
O início da pesquisa se deu com a busca e leitura de publicações do CHEO que
continham os métodos de testagem e os resultados obtidos de pesquisas anteriores sobre
compreensibilidade de pictogramas.
Estas referências corroboraram os pressupostos da autora [1] que afirma ser a “cultura é
um meta-esquema” que reflete crenças, atitudes, e experiências que influenciarão como o
indivíduo percebe os riscos e como tomam suas decisões. Portanto, a mesma exerce influencia na
capacidade de codificação de símbolos e isso se torna preocupante quando esses símbolos estão
inseridos no contexto da saúde.
As referencias bibliográficas dentro do contexto brasileiro introduziram perfis
semelhantes de diabéticos em diferente regiões do país, o que permitiu adquirir conhecimento do
público alvo dos pictogramas sobre diabetes. Esses dados ajudaram na criação dos formulários
de entrevistas com pacientes e médicos afim de auxiliar na construção de perfis particulares
(personas) da presente pesquisa.
Quanto as referências brasileiras levantadas, foi possível verificar como ocorre a
transmissão de informações referentes a doenças. Além disso, o contato com as normas técnicas
nacionais e internacionais auxiliaram na verificação da adequação e qualidade dos materiais de
informações presentes no Brasil.
Afim de compreender a realidade da Diabetes mellitus no Brasil, foi realizada uma
pesquisa sobre a mesma para levantar dados numéricos de pacientes diagnosticados e entender o
desenvolvimento e complicações da diabetes. O estudo sobre a doença auxiliou os pesquisadores
durante as entrevistas com pacientes, análises de peça gráficas sobre diabetes e no entendimento
dos pictogramas desenvolvidos pela CHEO. Os dados levantados serão apresentados nos itens a
seguir.
2. A Diabetes mellitus
Grande parte das referencias analisadas colocaram em evidencia os resultados divulgados
pelo International Diabetes Federation (IDF), no evento World Diabetes Day 2014 [2], que
contabilizou um total de 387 milhões de diabéticos no mundo. Esse resultado equivale a 8,3% da
população mundial e era esperado para 2030, de acordo com a WDD 2011. Isso reflete a
gravidade do crescimento dessa doença crônica.
O Brasil aparece em quarto lugar no ranking mundial de portadores da doença, e como o
país com mais casos de diabetes na América Latina, contabilizando 11,6 milhões de pessoas
diagnosticadas e 3,2 milhões de casos suspeitos.
A Diabetes mellitus é ocasionada por uma deficiência das células do pâncreas,
acarretando na insuficiência da produção de insulina para o controle de açúcar no corpo. Essa
doença é considerada silenciosa por não ser comum apresentar os sintomas. Durante um estágio
avançado apresenta complicações que envolvem o sistema cardiovascular e o neurológico [3].
A princípio a diabetes pode ser diferenciada em tipos 1 e 2. De acordo com a BD
Worldwire [3] o portador do tipo 1 não é capaz de produzir insulina pela ausência das células
betas do pâncreas. A inexistência dessa célula é geralmente causada por autoimunidade, ou seja,
o corpo apresenta uma tolerância às células do próprio organismo, resultando na destruição
dessas células. Esse acontecimento é provocado por diferentes genes e por isso a Diabetes do
tipo 1 é diagnosticada normalmente em crianças e adolescentes.
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Diferente do tipo 1, a pessoa portadora do diabetes do tipo 2 produz insulina em pouca
quantidade, sendo insuficiente para o controle de glicose. Esse tipo ocorre geralmente em
pessoas obesas e com aproximadamente 40 anos de idade, porém isso vem mudando na
atualidade. Provida dos péssimos hábitos alimentares e sedentarismo, essa diabetes também vem
afetando jovens. A população mundial de diabéticos do tipo 2 corresponde à 90% do total, o que
justifica as péssimas condutas em relação ao estilo de vida hoje em dia [4].
Antes do indivíduo se tornar diabético do tipo 2, existe a etapa pré-diabetes, definida por
um nível de açúcar acima do normal, mas ainda intermediária ao diabetes.
Os níveis normais de glicose podem chegar até 99mg/dL em jejum e 140mg/dL após uma
refeição. Um diabético chega acima de 125gm/dL antes de comer e acima de 200gm/dL depois
de se alimentar. O indivíduo que possui um nível de glicose entre 100gm/dL a 125gm/dL é
considerado pré-diabético por ter uma tendência a evoluir. Essa fase propícia para prevenção
através de uma reeducação por meio de hábitos alimentares e a prática regular de exercícios
físicos [5].
Além desses dois tipos (mais conhecidos), existe um terceiro tipo chamado diabetes
gestacional que consiste no surgimento de uma intolerância à glicose durante a gravidez. Durante
esse período a placenta produz uma quantidade de hormônios que impedem a ação da insulina, e
consequentemente o pâncreas passa a produzir mais insulina. Quando esse aumento na produção
não é realizado, cresce o nível de glicose no corpo da mulher e passa a desenvolver a diabetes.
As características das pessoas que desenvolvem esse tipo, são semelhantes a do tipo 2 e assim
como os outros, não é perceptível por não apresentar os sintomas [6].
3. Análise de Peças Gráficas informativas
A Promoção da Saúde objetiva a melhoria da qualidade de vida e assistência médica para
a população, dessa maneira defende o direito de informação à todos e estimula o acesso às
diversas informações e educação na saúde. Aquela utiliza as estratégias de mediação
(intervenções de organizações não-governamentais, governo e demais instituições) e capacitação
da comunidade para que todos tenham oportunidades e recursos iguais à saúde [7]. A Carta de
Ottawa, documento que apresentou oficialmente a Promoção da Saúde como uma estratégia,
apoia o desenvolvimento da habilidade pessoal no âmbito da saúde por meio da educação, como
meio de capacitação pessoal. Essa ação é criada através de divulgações e campanhas realizadas
por diferentes instituições.
O uso de materiais gráficos é uma das formas usadas para expor a educação em saúde. A
análise das peças de educação em saúde teve o propósito de conhecer os materiais que são
utilizados para esse tipo de informação no Brasil e contribuir para a melhoria desses materiais,
verificando se o seu conteúdo está adequado para o paciente.
Nessa pesquisa foram coletados um total de 21 materiais que abordavam diversas
doenças crônicas e eram apresentados em cartazes, folhetos, cartilhas, manuais e história em
quadrinhos.
Segundo a declaração de um médico entrevistado (em outra etapa dessa pesquisa), o ser
humano precisa de vários profissionais da saúde para auxiliá-lo na compreensão de doenças
sistêmicas, como a diabetes. Nesse sentido, a diabetes é uma doença que pode afetar todo o
organismo e por isso é necessário que o paciente aprenda a lidar com a doença ao longo de sua
vida. Para que haja a mudança de hábitos, é necessário o contato com as diversas informações
que cercam a diabetes.
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3.1. Análise de Peça Gráfica informativa sobre diabetes
Os materiais encontrados foram encontrados através de sua divulgação em artigos e
notícias, mas nem sempre eram disponíveis na internet. Um desses materiais inacessíveis para
download ou para leitura online, o Manual de Educação em Diabetes para Pacientes, foi
anunciado pelo site da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia em 2012 [8], e
constava que o material estaria disponível para ser baixado. Entretanto, o manual foi apenas
encontrado na instituição onde foi criado, o Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia
(IEDE).
Assim como a maioria dos materiais analisados, o Manual de Educação em Diabetes para
Pacientes apresenta uma carga de conteúdo ilustrado e uma linguagem simples, explicado pelo
IEDE como uma forma de fácil aprendizado. Era esperada uma qualidade maior do material
comparado às outras peças por este ter sido desenvolvido pelos profissionais da saúde do
Instituto, mas alguns problemas foram encontrados durante a análise. Os problemas encontrados
envolvem tanto o conteúdo, quanto as representações ilustradas.
Figura 1- Diabetes Mellitus O que é? Pág. 54, IEDE 2012.
Figura 2 – Como a Insulina atua no Organismo? Pág. 55, IEDE 2012.
Todo material expõe as informações em tópicos, o que as vezes podem parecer de
maneira vaga por não possuir mais detalhes sobre determinado assunto. Isso é perceptível no
primeiro capítulo do livro, em "Diabetes Mellitus O que é?" (Figura 1), onde explica a diabetes
de forma superficial. Nessa seção não esclarece em que consiste a diabetes e suas causas, e
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também cita a produção de insulina sem fazer uma relação com o nível de açúcar no corpo. No
mesmo capítulo, na seção "Como a Insulina Atua no Organismo" (Figura 2) a função da insulina
não é explicada corretamente. Não há uma descrição sobre a ação da insulina como apoio ao
desenho, o que pode fornecer a compreensão incompleta de seu funcionamento. Além desse
problema, a insulina é representada por uma retroescavadeira, o que pode insinuar que essa
hormônio carrega o açúcar para dentro da célula. A insulina não é capaz de carregar a molécula,
mas possibilita a entrada das moléculas de glicose na célula.
Figura 3 – Diabetes Mellitus Tipos Principais. Pág. 58, IEDE 2012.
Na seção "Diabetes Mellitus Tipos Principais" (Figura 3) também pode provocar um
entendimento equivocado sobre as características do diabético. O perfil para o diabético do tipo 1
é apresentado como "de 0 a 40 anos", o que também pode induzir que o tipo 1 é uma doença que
afeta até os 40 anos de idade, ao invés de ser algo que deve ser tratado ao longo da vida. Uma
compreensão semelhante também acontece no perfil para o diabético do tipo 2, que é colocado
como "acima de 40 anos".
Figura 4 – Glicemia sem Aparelho, Pág. 64, IEDE 2012.
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Um problema de compreensão também pode ser atribuído à algumas ilustrações. No
capítulo 2 em "Glicemia sem aparelho" (Figura 4) explica como se usam as tiras reagentes para o
teste de glicose. A primeira figura mostra um lancetador furando o dedo, mas sua imagem é
semelhante à da tira reagente (pela cor e formato), o que pode criar uma confusão entre as
demais imagens em que a tira aparece. A gota de sangue tirada pelo lancetador é exagerada e não
é colocada a tabela de cores para a comparação da tira. Assim como outras imagens de passo-a-
passo do mesmo manual, não é colocada uma numeração em cada figura para indicar a ordem de
cada ação.
Figura 5 – Como evitar Problemas, Pág. 73, IEDE 2012.
O maior problema foi encontrado na seção "Como evitar problemas" (Figura 5), que
explica em como o diabético deve evitar a hiperglicemia. No penúltimo quadro é pedido para que
o paciente beba líquidos que contenham açúcar se não conseguir comer, o que deveria ser
totalmente evitado quando ocorre o fenômeno da hiperglicemia.
As análises foram divergentes à proposta dos autores do manual, que deveria atender
qualquer pessoa. A informação deveria ser suficiente clara para que um leigo possa entender, o
que não ocorre em diversas partes do manual.
3.2.Análise de Peça Gráfica informativa sobre outras doenças
Diferente do manual do IEDE, os demais manuais abordam sobre assuntos que não eram
de pleno conhecimento dos pesquisadores. Portanto as outras peças que se encaixavam nessa
situação (informação sobre saúde), tiveram um enfoque na análise sobre diagramação e
qualidade gráfica. De modo geral, os manuais eram cartilhas que apresentava de forma sucinta e
por meio de ilustrações. Apenas um dos manuais coletados não era ilustrado e tinha uma carga
de conteúdo maior.
Análise de Histórias em Quadrinhos As histórias em quadrinhos encontrados e analisados com teor mais atrativo comparado
aos outros. O uso dos quadrinhos é uma forma educacional diferente por ser um meio de
comunicação em massa, lúdica e didática [9]. Através do projeto da Unesp, os autores Gibi
Educativo Entendendo a Hipertensão [9], justificam o uso dos quadrinhos como uma forma de
facilitar o ensino em saúde.
O HQ Gibi Educativo Entendendo a Hipertensão produzido por essa equipe foi elaborado
por meio de um questionário aplicado para os alunos de ensino médio do município de Botucatu
em São Paulo, com o objetivo de avaliar o entendimento dessas pessoas em relação a
hipertensão. A história conta sobre uma avaliação física realizada por um professor e um médico
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que acompanhavam os alunos durante a aula de educação física. informando sobre o
funcionamento das artérias em uma pessoa hipertensa.
Figura 6 – Gibi Educativo: Entendendo a Hipertensão, Pág. 119. ALVES et al, 2012.
Nesse HQ são usados vários estilos diferentes, sem uniformidade nos desenhos dos
personagens e no enquadramento possui um mesmo padrão com apenas dois fundos diferentes
(um cenário de um campo e o de uma sala de aula) tornando-o repetitivos. A tipografia escolhida
não tinha o caractere cê-cedilha, o que fez requerer outro tipo quando era necessário usar esse
caractere. O HQ também apresenta um erro ortográfico que substituía "mas" por "mais" na frase:
“Tá, mais aquele o quê?” (Figura 6).
Assim como a maioria das histórias em quadrinhos, o gibi educativo tem um excesso de
informações por páginas, provocando uma má distribuição do conteúdo. Outros quadrinhos
analisados apresentaram os enredos mais desenvolvidos.
Dentre esses pode-se destacar a revista Acorda Adelaide elaborada pela Bem-estar
familiar no Brasil (BEMFAM) [10]. A revista narra a história de Adelaide, que começa com a
protagonista confidenciando à uma amiga as dificuldades de administrar a vida dos filhos e sua
própria depois de ser deixada por meu marido Jaime. Ao final da narrativa, a personagem é
diagnosticada com o vírus HIV depois de ter uma relação com seu amigo Rubens.
O quadrinho é direcionado às mulheres e o seu enredo é verossímil e maduro, o que pode
gerar uma identificação do leitor com os personagens. Nair, amiga que sempre acompanha
Adelaide, tem o papel de educadora e ensina sobre o uso de proteção e da importância de não ter
medo em pedir que o parceiro use camisinha, protegendo a todos, uma vez que o parceiro(a)
pode contrair o vírus e não apresentar sintomas por mais de cinco anos.
Figura 7 – ACORDA ADEILAIDE!, Pág. 1, BEMFAM 2006
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O quadrinho é desenhado a partir de um estilo hachurado sobreposto em um fundo rosa
(Figura 7), tendo todos os seus elementos (balões, quadros, personagens, tipografia) feitos a mão
e sempre em preto. Diferente da cor do fundo dos quadros, as personagens são desenhados sobre
o branco e o contorno dos quadros possuem uma cor vermelha forte. Os enquadramentos são
dinâmicos e os close-ups permitem uma expressividade que condiz com a “maturidade” do tema.
A cartilha, mais do que educar sobre a contaminação pelo o vírus HIV, pretende promover a
discussão do dever e do direito da mulher em se proteger, dentro da cadeia da transmissão, além
de torná-la protagonista dessa realidade. Ao final da cartilha, a leitora deve responder algumas
perguntas de como seria a sua conduta caso fosse a personagem Adelaide.
Campanhas, cartazes e folhetos Para a análise de cartazes e folhetos foi realizado um apanhado de materiais disponíveis
pelo Portal da Prefeitura da Cidade de São Paulo [11]. Essas peças abordavam sobre problemas
crônicos como hanseníase, dengue, tuberculose, entre outros, além da função de divulgar
campanhas e complementar outros tipos materiais. Alguns desses cartazes possuíam um
conteúdo mais extenso, assim como a maioria dos quadrinhos, acarretando no mesmo problema
de organização. Além disso, nem todos continham números de emergência e/ou endereço
eletrônico para buscar mais informações e atendimento.
Figura 8 – Cartaz cubra sua tosse (2009) Figura 9 - Cartaz cubra sua tosse (2ª. Versão)
“Cubra sua Tosse” foi uma campanha iniciada em 2009 e criada para contribuir no
combate contra a tuberculose [11]. Como meio de comunicação a campanha utiliza uma variante
de plataformas gráficas e versões diferentes ao decorrer dos anos. A primeira divulgação da
campanha consiste em apenas um cartaz (Figura 8), contendo três informações básicas de
higiene, acompanhada de ilustrações e uma diagramação simples. Sua segunda versão (Figura 9)
mantém as mesmas informações colocada ao lado de cada imagem. As figuras ilustradas foram
alteradas e colocadas no centro do cartaz em escala de cinza nesse cartaz. Ainda assim, os
desenhos continuam mantendo todas as ações sugeridas para o cuidado de maneira evidente.
Todos os seus elementos gráficos são organizados em cima de uma foto de um espaço urbano,
com um filtro avermelhado e desfocado.
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Figura 10 – Cartilha sobre Influenza A/ H1N1
Junto a esse cartaz, foram publicados uma cartilha e folheto para colorir e acrescentado o
número da central de atendimentos da secretaria executiva de comunicação. A cartilha (Figura
10) foi elaborada a partir da identidade do cartaz e tem um total de 6 páginas (incluindo capa e
contracapa). A cartilha adverte sobre o que é a Influenza A, os sintomas, transmissão, riscos e
informa sobre tratamentos e vacinação. Todas essas informações estão espalhadas pelas páginas
dentro de balões com formas abstratas. Sua organização permite a leitura completa quando toda
a cartilha estiver totalmente aberta.
Figura 11 – Cartaz Cubra sua tosse (3ª. Versão)
Em sua última versão a cartilha possui um layout com uma identidade semelhante ao
primeiro cartaz (Figura 11). Neste é acrescentada a informação sobre não compartilhar objetos de
uso pessoal, a ventilação do ambiente e todas as imagens são acompanhadas de legendas em três
idiomas diferentes (português, inglês e espanhol). Apresenta também os números de telefone
para mais informações.
4. Elaboração e aplicação de questionário
Com o propósito de identificar e compreender os diferentes perfis de pacientes com
diabetes, uma pauta de entrevista semiestruturada foi preparada. Para Marconi & Lakatos (2008)
[12] esse instrumento possibilita obter informações diretamente do entrevistado e configura-se
por uma compilação de questões que serão perguntadas por um entrevistador. A entrevista segue
um formulário e o motivo dessa padronização é garantir que as diferenças nas respostas
representem a variedade entre os respondentes.
As vantagens dessa técnica de coleta de dados é que pode ser empregada com analfabetos
e alfabetizados e por essa razão confere uma amostragem farta da população geral. A entrevista
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semiestruturada permite que o entrevistador reformule as perguntas garantindo que seja
compreendido, entretanto, as diferenças culturais e/ou nível de escolaridade podem representar
uma barreira na comunicação. A técnica ainda permite que as reações e gestos sejam avaliados
pelo pesquisador, enriquecendo o entendimento sobre a população observada, uma vez que esses
dados não são facilmente encontrados em fontes documentais. Todavia, a presença do
entrevistador pode influenciar as atitudes e opiniões do entrevistado, além do risco de retenção
de informações com receio que sua identidade seja revelada.
Este instrumento foi aplicado com médicos e pacientes com diabetes. As perguntas
direcionadas aos profissionais da saúde, embasadas pela pesquisa teórica prévia, eram guiadas
pelos seguintes temas: frequência de pacientes diabéticos; existência de casos suspeitos;
realização de anamnese; conhecimento ou desconhecimento dos pacientes sobre a doença e
informações passadas aos pacientes.
O instrumento direcionado aos pacientes focava no primeiro contato com a doença,
alimentação e consultas, conhecimento sobre a diabetes e tratamento. A entrevista funcionou
como um pré-teste por consistir em um instrumento da pesquisa que testa “sobre uma pequena
parte da população do “universo” ou da amostra, antes, de ser aplicado definitivamente”,
prevenindo “perguntas subjetivas, mal formuladas, ambíguas, de linguagem inacessível. (...).”
prevenindo dificuldades de entendimento e acrescentando informações complementares na
construção do questionário online posteriormente.
Resultados do pré-teste Foram entrevistados dois médicos que fazem parte do quadro de profissionais do
ambulatório da PUC-Rio. Segundo eles não é frequente a presença de diabéticos. Quanto ao
diagnóstico, é comum que a doença seja acusada por um exame de rotina solicitado no exame
admissional ou por sintomas relatados por pacientes, durante uma consulta. Quando perguntados
sobre as dificuldades dos pacientes em entender a doença, o nível de escolaridade foi apontado
como um fator que influencia na compreensão dos materiais informativos. Em alguns casos a
dificuldade em entender os pictogramas gera constrangimentos como nesse caso: “Tem um
número razoável. [...] dependendo do nível de escolaridade do individuo, a gente tem que dizer:
olha, é sol, é lua, mas mesmo que esteja chovendo, significa que é manhã e noite. Você tem que
tomar essa medicação”. M C
O entendimento sobre a doença e sobre seus agravantes se expressa na conduta que o
paciente tem. Segundo um dos entrevistados, uma percentagem muito grande de diabéticos, toma
remédios mas não fazem dieta, ou não praticam exercício, acreditado que isso não terá reflexos
na sua saúde. Quanto as dúvidas mais frequentes, a alimentação é uma preocupação pois eles
entendem que a doença restringirá sua dieta, de maneira negativa. Outra apreensão que eles tem
está nas complicações que a diabetes gera, como derrames e problemas cardiovasculares. O
conhecimento sobre essas consequências indica que eles já foram informados, contudo, não
apresentam um entendimento integral.
Percebe-se que pacientes do tipo 2 apresentam uma dificuldade de adesão ao tratamento,
independente da quantidade de informação sobre a doença, a mudança de hábitos é difícil.
Ao final, uma das entrevistas, ressaltou-se a importância de campanhas regulares sobre
diabetes. Por conta da cronicidade da doença, o cuidado com a mesma é constante, a demais, o
afastamento do paciente representa perdas ao empregador: “O indivíduo diabético fica uma
semana, dez dias, (afastado do trabalho) porque aquilo vai ter complicações… e as vezes é um
funcionário altamente qualificado. Então… é uma coisa de interesse geral.” M C
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Quanto aos pacientes, três foram entrevistados, sendo um deles do tipo 2. Este buscou o
médico por sentir uma piora na visão, muito cansaço e sede excessiva. Por conta das altas taxas
de glicose, foi encaminhado imediatamente para o hospital por risco de coma diabético. O
principal profissional da saúde que o acompanha é o geriatra, mas também é monitorado pelo
endocrinologista e pelo cardiologista. Quando perguntado que informações ele tinha sobre a
diabetes, seu entendimento mostrou-se muito limitado, apresentando dificuldade para explicar a
origem da doença, suas consequências, quais alimentos compunham uma dieta satisfatória para
sua condição e a função de cada medicamento que consome.
Esse comportamento é distinto dos voluntários, tipo 1, entrevistados. Eles mostraram
domínio sobre o tema: quais as causas, como deve ser o controle, suas limitações alimentares e
importância de exercício físico. Esse comportamento pode ter relação com a idade que cada
voluntário teve o diagnóstico, visto que todos eram graduados ou pós-graduados. Talvez um
diagnóstico tardio pode representar mais dificuldade para uma mudança de hábitos e vontade de
busca por informações sobre a doença.
5. Construção do questionário online
A partir das respostas obtidas com as entrevistas no pré-teste com os pacientes, um
questionário online foi elaborado. O instrumento foi escolhido pelo seu caráter anônimo e de
grande abrangência, o que garante uma maior igualdade entre as aplicações e uma amostra mais
significativa devido a sua maior dispersão geográfica na coleta dos dados. Apesar dessas
vantagens, a ausência do entrevistador, pode acarretar em questionários não concluídos e
perguntas sem resposta, questões mal compreendidas e, por sua natureza escrita, na falta de
entrevistados analfabetos. A ferramenta utilizada para a veiculação do questionário foi a
plataforma Eval&Go, um site que permite a criação de pesquisas online.
Nessa pesquisa, esse instrumento foi direcionado apenas para pacientes com diabetes e
apresentava cinco grupos de perguntas:
● Quem é o paciente;
● Quais as dúvidas do paciente;
● O que o paciente entende;
● Qual a conduta do paciente;
● Qual a conduta do médico do paciente.
O grupo de perguntas sobre o perfil do paciente perguntava: (1) Idade; (2) Gênero; (3)
Nível de Escolaridade; (4) Qual o seu tipo de diabetes; (5) “Como você descobriu que era
diabético?” e (6) “Há quantos anos você convive com a doença?”
Para Kassam et al. 2004 [13], existe uma relação entre a escolaridade e a capacidade de
decodificação de pictogramas. Nesse sentido, as perguntas foram inseridas para avaliar se o
conhecimento acadêmico influencia no conhecimento sobre o diabetes, nas dúvidas, na busca por
informações e na mudança de hábitos.
Em relação às dúvidas do paciente havia apenas uma pergunta múltipla escolha: “Quais
são as suas dúvidas mais frequentes sobre a doença?”. Nesta questão mais de uma opção podia
ser marcada, além do participante poder complementar com outra opção caso achasse relevante.
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Esta pergunta foi elaborada a fim de avaliar as informações mais relevantes e associá-las aos
perfis de cada paciente.
O grupo de questões referente ao entendimento do paciente sobre a doença pedia que o
informante: avaliasse o quanto considerava saber sobre as consequências da diabetes quando não
tratada; sobre a função de cada medicamento que faz uso; e sobre importância da prática de
exercícios e da dieta alimentar prescrita. As respostas dessas questões foram estruturadas
segundo a escala de Likert [12], com o propósito de construir escalas de atitude. Essa escala
expõe uma lista de suposições consideradas importantes em relação à atitude ou opiniões, que
tenha relação direta ou indireta com o objetivo a ser estudado. “As proposições são apresentadas
a certo número de pessoas que indicarão suas reações, anotando os valores 5, 4, 3, 2, 1, que
corresponderão a: completa aprovação, aprovação, neutralidade, desaprovação incompleta,
desaprovação” [12].
Se essas perguntas fossem dicotômicas e diretas, restringindo as respostas a sim e não, as
respostas poderiam mascarar a realidade, visto que ele se sentiria inclinado a marcar a resposta
que o pesquisador deseja.
A última questão, referente ao controle da diabete pelo medicamento, era fechada,
bucava-se definir o quanto o paciente sabia, porém pela natureza da pergunta as respostas eram
dicotômicas. Nesse caso, “não se pode confiar na sinceridade da resposta; entretanto, os
resultados podem ser considerados aproximativos” [12].
Sobre o bloco de perguntas sobre o comportamento dos pacientes com diabete foram
utilizadas as perguntas sobre o profissional (is) que o acompanha (m); frequência de
acompanhamento; quantidade/ tipos de medicamentos que utiliza; aderência ao tratamento;
prática de exercícios, alimentação; conduta em relação a doença; e obtenção de informações
sobre a doença. As perguntas sobre os profissionais foram fechadas e de múltipla escolha, para
avaliar se os pacientes são assistidos por especialistas e, portanto, se esses profissionais da saúde
são capazes de encaminha-los em uma conduta adequada. Dez profissionais da saúde –
cardiologista, clínico geral, endocrinologista, geriatra, ginecologista, nefrologista, neurologista,
nutricionista, nutrólogo e oftalmologista-foram oferecidos como respostas possíveis. Essa
listagem –além do clinico geral- está diretamente associada aos efeitos colaterais da doença. O
último bloco de perguntas indaga que tipo de informações/ aconselhamento o médico transmite
para o paciente, e envolve questões como a qualidade da receita médica.
O questionário online foi acessado por 59 informantes, porém apenas 45 responderam
integralmente o mesmo. Antes de iniciar o preenchimento do formulário, eles foram
apresentados ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Uma vez concordando, era
possível prosseguir as respostas da pesquisa.
a. Quem é o paciente
Os informantes tinham entre 18 a 75 anos, sendo a média igual a 42 anos
(SD=16,1). Dentre os pacientes a maioria era de mulheres (n=37). Sobre o nível de escolaridade,
houve uma prevalência de ensino médio completo (n=15) e graduação completa (n=13). A
maioria de pacientes é portador de Diabetes mellitus tipo 2(n=26). Quanto ao diagnóstico,
21 pessoas informaram que procuraram o médico por apresentar os sintomas. Dois
pacientes informaram que descobriram a doença após o diagnóstico de uma pancreatite e
diabetes gestacional. O período de convívio com a doença apresentou média de 6 anos, com um
desvio padrão 8,8 anos.
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b. Quais as dúvidas do paciente
Os pacientes informaram que as dúvidas mais frequentes são sobre a dieta
alimentar (n=17); o(s) medicamento(s) que faz uso (n=12); o controle da doença com
medicamentos (n=13) e como ela se desenvolve(n=11). Alguns pacientes comentaram sobre suas
dúvidas: “Se a tal bomba de insulina nos dá o direito a comer certas coisas com moderação.”;
“Idade e não poder fazer exercícios mais eficientes por causa das limitações.”; “Difícil saber a
qualidade de carboidratos nas comidas.”
c. O que o paciente entende
A maioria dos informantes considerou ter um bom entendimento das consequências
da diabetes não tratada. Essa resposta foi verificada através de uma escala de Likert de 0
(nenhum conhecimento) a 5 (muito conhecimento). A maioria dos respondentes optou pelos
escore 3 (n=16), escore 4 (n=14) e escore 5 (n=11), apontando um bom conhecimento sobre a
doença. O mesmo tipo de escala foi utilizada para o entendimento da função de cada
medicamento que faz uso, onde a maioria das respostas (n=16), optou pelo escore
5 “muito entendimento”. Há prevalência de respostas afirmativas quanto ao
entendimento da importância da prática de exercícios-escore 5 “muito
entendimento”(n=22). Igualmente, grande parte dos pacientes entende a importância de
seguir a dieta alimentar prescrita -escore 5 “muito entendimento(n=26)- e não acredita que
apenas tomando o medicamento, é capaz de controlar o diabetes(n=39).
d. O acompanhamento profissional e o que paciente faz
O principal profissional da saúde que acompanha no tratamento é o endocrinologista
(n=37) e a frequência na qual os pacientes consultam o médico é a cada 3 meses(n=22). Mais
que a metade dos informantes pratica exercícios regularmente, 3 a 5 vezes por semana(n=37). A
maioria (n=30) não segue a dieta prescrita pelo médico ou profissional da saúde, e disse seguir
rigidamente a prescrição dos medicamentos(n=33). Entretanto, um número significativo
(n=12) disse seguir a mesma na opção “às vezes”. Quanto aos medicamentos consumidos a
média é de 2 por paciente(SD =1,32). A maioria respondeu que usa medicação oral(n=19) e
também que “às vezes” com e alimentos que não fazem parte da dieta recomendada(n=24), e
semanalmente. A maioria raramente esquece-se de tomar a medicação(n=18),e quando
perguntados há prevalência de pacientes que perguntam suas dúvidas para o médico(n=36), e de
uma de grande parte que afirma sempre ler a bula de um novo medicamento a ser ingerido(n=22)
e informa a todos os médicos que visita que é diabético(n=41). E a maioria afirmou ter
buscado mais informação sobre a doença, além da apresentada pelo médico(n=39).
e. O que o médico informa para o paciente
O médico explicou a prescrição para a maioria dos pacientes que responderam ao
questionário(n=43),e a mesma foi escrita digitalmente em 44,44% (n=20), dos casos. Na
maioria dos casos (n=36), o médico não indicou para outro especialista e nem para um
grupo de orientação. As principais trocas de informações entre médico e paciente demonstra
que a dieta alimentar e a importância da prática de exercícios são lembrados na maioria dos
atendimentos. Sobre as fontes de conhecimento da diabetes, além do médico, a internet é a forma
de obtenção de informações mais acessada pelos pacientes.
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f. Construção da persona
Os dados coletados pelas entrevistas e questionários tinham a função de construção de
personas. Comumente ao se criar uma produto que visa atender um grupo diverso, o mesmo
tende a apresentar o máximo de funcionalidades possível. Segundo Cooper (2007) [14] é
necessário projetar para uma variedade de tipos específicos e representativos com demandas
particulares. Quando o projeto apresenta uma variedade de componentes, além de aumentar a
carga cognitiva, apresentará facilidades que agradam uns, mas interferem na satisfação de outros.
Para que isso seja evitado, é preciso definir os indivíduos para quem se pretende projetar e
prioriza-los, dessa forma as necessidade deles não comprometerão as necessidades de usuários
secundários. O conceito de persona é apresentado como arquétipos, personagens ficcionais,
gerados a partir da síntese de comportamentos observados entre os usuários priorizados, que
manifestam qualidades extremas. Vale ressaltar que cada detalhe da persona deve estar muito
bem embasado em dados reais, não em meras presunções. As personas, podem ser utilizadas em
várias fases do processo, pois servem para alinhar informações dos usuários com todas as
pessoas envolvidas, mas são especialmente úteis na geração e validação de ideias. Por exemplo,
as necessidades das personas podem ser exploradas na fase de Ideação para geração de soluções
inovadoras que atendam as suas demandas. Depois disso, as mesmas ideias podem ser avaliadas
pela perspectiva das personas de forma a selecionar as mais promissoras. Elas auxiliam no
processo de design porque direcionam as soluções para o sentido dos usuários, orientando o
olhar sob as informações e, assim, apoiando as tomadas de decisão.
Por meio dos dados coletados nas entrevistas e questionário, priorizando os achados mais
frequentes, uma persona foi elaborada. A personagem é a Maria (Figura 12).
Figura 12 – Persona
A persona criada tem a função de guiar a construção de materiais informativos, como um
desdobramento da atual pesquisa, com os pictogramas projetados pela CHEO.
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6. Métodos para a Análise dos Pictogramas
A metodologia para a avaliação dos pictogramas teve um processo semelhante às
utilizadas pela CHEO em estudos anteriores. Foram realizadas quatro etapas com o usuário
portador de diabetes, sendo elas o teste de compreensibilidade (ou guessability), o teste de
translucência, a obtenção de dados demográficos e a reaplicação do teste de compreensibilidade.
Durante cada uma delas, os pesquisadores registravam as respostas e comentários por meio de
anotações.
No primeiro teste são apresentados os 35 pictogramas em cartões (de forma aleatória)
para que o participante interprete e responda seu entendimento sobre a figura. Assim que
concluída, é aplicado o teste de translucência. Nesse momento o pesquisador revela verdadeiro
significado do pictograma e pede para o participante uma avaliação entre as notas 1 a 7. Dessa
maneira, verifica-se o quão boa foi a compreensão e a representação das figuras, sendo 1 a menor
nota e 7 a maior.
Em seguida é feita a obtenção de dados demográficos: idade, gênero, cidade/estado de
origem, há quanto tempo é portador da doença, número de medicamentos usados,
profissão/ocupação, escolaridade e renda familiar e individual. Essa etapa também tem o objetivo
de distrair o participante antes da última parte, para realmente verificar sua memorização.
Por fim a reaplicação do teste de compreensibilidade, o pesquisador refaz a primeira
etapa, porém é pedido para que o participante avalie a dificuldade de compreensão como fácil ou
difícil.
Da aplicação do teste piloto à pesquisa de campo
Antes da aplicação definitiva, o estudo teve uma fase preliminar contando com 9
participantes. Para registrar todos os comentários e notas, cada pesquisador utilizava uma lista
com uma tabela de pictogramas em uma ordem estabelecida pela CHEO. Como os pictogramas
eram mostrados de forma aleatória para o participante, era comum um atraso dos registros por
conta da procura dos pictogramas na lista. Nesse início era previsto entre 30 a 40 minutos para a
aplicação de todas as etapas com os voluntários, entretanto os pesquisadores concluíram em
aproximadamente 50 minutos devido à esse problema.
Após essa observação, houve a necessidade de adaptação dos pesquisadores em relação
ao método. O tempo de aplicação passou a ser uma dificuldade atrelada à disponibilidade e
paciência do participante, o que resultou em algumas avaliações incompletas.
Para agilizar o processo, foi pensando em uma forma diferenciada de embaralhar. A lista
foi substituída por fichas de anotações, para que cada pesquisador possuísse dois baralhos (uma
ficha de anotação para cada pictograma). Dessa maneira, os pesquisadores montavam uma ordem
própria dos cartões e organizavam as fichas na mesma sequencia, antes de mostrar para o
voluntário.
Dado o início da etapa de compreensibilidade, o pesquisador revelava os cartões e
construía duas pilhas de forma alternativa (um cartão para pilha direita, um cartão para pilha
esquerda e assim sucessivamente). O mesmo era feito com o baralho das fichas depois que era
feito a anotação. Usando esse método, o pesquisador conseguia manter uma sequencia exata das
fichas em relação aos cartões durante a reaplicação.
A separação entre pilhas se tornou eficaz, capaz de reduzir o tempo em 10 minutos.
Porém, era necessário a construção dessas fichas antes de cada aplicação, o que custou um
trabalho adicional.
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Ao longo dos testes, foi possível a memorização de cada um dos pictogramas pelos
pesquisadores, o que facilitou durante o processo definitivo. Uma vez decorado os significados
de cada um dos pictogramas, não havia mais necessidade de nenhum instrumento para auxiliar
no registro (ficha e lista).
7. Conclusão
A presente pesquisa cumpriu as etapas de levantamento de dados (referencial teórico
sobre as pesquisas realizadas pelo grupo CHEO, pesquisa bibliográfica sobre similares no
Brasil).
Como citado na análise desses materiais, alguns apresentavam o conteúdo de maneira
inadequada em seu layout e só eram possíveis acessá-los pela internet (bibliotecas eletrônicas). E
provável que essa organização seja consequência dos custos elevados para produzi-los em
grandes quantidades e falta de recursos.
Nem todas as cartilhas mostram-se adequadas para informar os cuidados com a doença,
devido à falta de conteúdos básicos e informações insuficientes. Em relação a parte gráfica, boa
parte dos materiais eram disponíveis em de baixa resolução e algumas cartilhas e quadrinhos
tinham a ilustração apenas como elemento atrativo. Entretanto, justificavam o uso de desenhos
como uma maneira de facilitar a aprendizagem do paciente. A explicação do uso da ilustração
também pode estar relacionada às questões culturais e socioeconômicas de cada indivíduo, de
modo que o seu uso nas peças seja um meio de atingir a todos os públicos existentes.
A linguagem informal, contidas em alguns desses materiais, também leva à uma
aproximação do público, mas ainda assim existe a necessidade de conhecer o usuário e entender
suas características. Dessa forma, os projetos gráficos podem proporcionar aos pacientes uma
maior qualidade à informação.
Os achados das entrevistas e questionários online reforçam estudos anteriores que
relacionam o nível de escolaridade e a competência para decifrar pictogramas. Além disso, a
busca por inovações na área do diabetes, como a bomba de insulina e a busca por informações
mais especificas sobre os cuidados com a alimentação, depreendem uma demanda por
conhecimento e o domínio sobre o assunto varia de paciente para paciente.
Ao comparamos os dados representativos do que os pacientes sabem, do que foram
informados pelos profissionais da saúde, com a conduta que precisa ser adotada para lidar com a
doença, a falta de hábito em seguir a dieta prescrita demonstra que a mudança de hábitos é um
desafio. Aliada a essa questão, a orientação muitas vezes não é seguida pela ação, ou seja, apesar
de saberem que o medicamento não é suficiente para controlar a diabetes, os pacientes optam por
seguir rigorosamente as prescrições medicamentosas e muitas vezes não seguem a dieta
alimentar ou se exercitam regularmente.
A internet mostrou-se o modo mais acessado para busca de informação e aparentemente
eficaz. Possivelmente, esse fato ocorra por que a web permite direcionar o paciente diretamente
para o assunto que lhe é de interesse e permite que seja encaminhado para temas semelhantes. A
construção da persona, assim como os resultados dessa pesquisa serão utilizados para o estudo
de viabilidade e aplicabilidade no Brasil de pictogramas na área de saúde a fim de melhorar o
aconselhamento de pacientes, dado o aspecto social do assunto.
No momento encontra-se na fase de aplicação da avaliação dos pictogramas
desenvolvidos pela CHEO. A meta da avaliação definitiva é alcançar uma média de 100
participantes. Até então, a análise preliminar conta com a participação de 15 voluntários. Apesar
de serem poucos, a amostra apresentou algumas regularidades nas respostas, desde pictogramas
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que poderiam gerar confusões entre seus significados, até pictogramas que não faziam nenhum
sentido para o voluntário.
As barras graduadas que representam o nível de açúcar no sangue presente em alguns
pictogramas, por exemplo, não foram identificadas e até mesmo ignoradas por estarem
convertidas em miligramas. Por não entenderem a medida, na maioria das vezes o pictograma
perdia o sentido. O entendimento das barras afetava diretamente no entendimento das figuras
“Alto Nível de Açúcar no Sangue” e “Baixo Nível de Açúcar no Sangue”, não só por serem
dependentes à ela, mas por suas ilustrações que representam os sintomas não serem reconhecidas
como uma só.
Verificou-se a partir dos resultados que algumas traduções precisam ser complementadas
para auxiliar no entendimento pictograma em português. Os significados dos pictogramas
“Meias” e “Sapato” não foram relacionados como proteção para os pés na maioria das
avaliações, mesmo que estejam dentro da categoria “Cuidado e proteção dos pés”. Alguns
voluntários não relacionaram com o cuidado por não usarem esses dois objetos ou por não os
considerarem como únicos a protegerem os pés.
Também foi identificado uma confusão entre significados de pictogramas semelhantes,
por exemplo: “Controle do Nível de Açúcar no Sangue” e “Teste de Glicemia”, “Diarréia” e
“Constipação”. Além desses, todos os pictogramas pertencentes ao grupo “Cuidado com os Pés”
foram entendidos como um cuidado, mas não o cuidado específico que era apresentado em cada
uma das figura (“Autoexame dos pés”, “Exame dos Pés” e “Higiene dos pés”). O próprio
pictograma “Cuidados com os pés” não era entendido e nunca remetia ao seu verdadeiro
significado. As pessoas enxergavam sua ilustração como um edema.
Além da pesquisa mostrar como os pictogramas eram compreendidos, também revelou
uma importância social. Havia um esclarecimento sobre a diabetes e os cuidados durante as
avaliações, o que tornava um aprendizado através da troca de conhecimento entre os
pesquisadores e o voluntário.
Uma vez terminada a coleta de dados em campo, outras serão ainda realizadas, como
análise e tabulação dos resultados obtidos; a análise e discussão da necessidade de redesenho
desses símbolos; e a validação com a equipe do CHEO.
Referências
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