OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA DEVE SER UMA POLÍTICA UNIVERSAL DE TRATAMENTO EM DPOC?
________________________________________________________________________
Cyntia VianaCoordenadora médica do Programa de Reabilitação Pulmonar do Hospital de Messejana (Ce)
Hipoxemia e DPOC: Fisiopatologia ________________________________________________________________
HIPÓXIA TECIDUAL
Hipoxemia
Alteração da relação ventilação/Perfusão
Hipoxemia e DPOC
________________________________________________________________
SAD – Hospital de Messejana(2008) ________________________________________________________________
*Cerca de 34% apresentam Cor Pulmonale pelo ecocardiograma à admissão
*
Determinar o efeito da oxigenoterapia domiciliar na sobrevida de pacientes com DPOC e hipoxemia Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease(Review)
Cranston JM, Cochrane - 2009
Estudos controlados/randomizados em adultos com DPOC e hipoxemia, comparando oxigenoterapia domiciliar com grupo controle, até 2007
Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronicobstructive lung disease (NOTT 1980, Timms 1985).
Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema (MRC 1981). Effect of long-term oxygen therapy on survival in patients with COPD with moderate hypoxaemia (Gorecka 1997).
Oxigenoterapia : Sobrevida ________________________________________________________________
Oxigenoterapia : Sobrevida
NOTT 1980 (Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronic obstructive lung disease) Ann Intern Med - 01-SEP-1980- PaO2 <=55 mm Hg ou PaO2 <=59 mais um dos critérios (edema, hematócrito>= 55%, ECG com alterações sugerindo Cor Pulmonale).- 101 receberam oxigênio contínuo(17h/d)e 102 oxigênio noturno ( 12h) - 1-4l/m
________________________________________________________________
Oxigenoterapia : Sobrevida ________________________________________________________________
MRC 1981(Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema)- Idade média de 56a, FEV1 <1.2 L,PaO2 entre 40 -60 mm Hg . 1 ou mais episódios de falência cardiaca com edema- 42 pac. Grupo oxigênio >15hs/d(2l/m) e 45 pac. Grupo controle sem oxigênio
Oxigenoterapia : Sobrevida ________________________________________________________________
Oxigenoterapia : SobrevidaGorecka 1997(Effect of long-termoxygen therapy on survival in patients with COPD with moderate hypoxaemia).- 135 pac. com moderada hipoxemia( PaO2 = 56-65 mm Hg)- 13.5±4.4h de uso de oxigênio
________________________________________________________________
Oxigenoterapia : Sobrevida ________________________________________________________________
Oxigenoterapia : Sobrevida
CONCLUSÕES: Oxigenoterapia prolongada melhora a sobrevida em um
grupo selecionado de pacientes com DPOC e hipoxemia
grave, mas não em pacientes hipoxemia leve ou
moderada.
________________________________________________________________
Oxigenoterapia : Qualidade de vida O impacto negativo da DPOC com hipoxemia na QV é bastante importante Quality of life in severe chronic obstructive pulmonary disease: correlation with lung and muscle
function. Monsó E, et al. Respir Med 1998; 92:221–227 Quality of life and its predictors in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Prigatano GP, Arch Intern Med 1984; 144:1613–1619 Effects of long-term oxygen therapy on neuropsychiatric function and quality of life. Wedzicha JA. Respir Care 2000; 45:119–124 Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. McSweeny J, et al. Arch Intern Med 1982; 142:473–478
Queda da QV é multifatorial: Redução da capacidade física, alterações no sono, distúrbios emocionais, internações - uso da oxigenoterapia?
- Sistema utilizado de liberação de oxigênio
A Qualidade de vida não foi objetivo primário nos trabalhos principais (NOTT, MRC). Dificuldade de usar estudos placebo-controlado
________________________________________________________________
Oxigenoterapia : Qualidade de vidaLong-term oxygen therapy improves health-related quality of life. Eaton T - Respir Med - 01-APR-2004; 98(4): 285-93
________________________________________________________________
38 pac. do grupo 02 em concentrador no mínimo 15h/d25 pac. no grupo controle : tratamento convencional CRQ, questionário genérico- Significante melhora na QV em 2 e 6 meses no grupo que usou 02. - Progressiva piora da QV no grupo controle
-
Oxigenoterapia : Qualidade de Vida
CONCLUSÕES: A QV é um importante parâmetro para pacientes DPOC grave e sintomática
com hipoxemia
A evidência que oxigenoterapia prolongada seja benéfica na QV desses
pacientes ainda precisa ser melhor definida
Melhora cognição, aumenta a capacidade ao exercício
________________________________________________________________
Oxigenoterapia : Sono ________________________________________________________________
Até 25% de pac. com DPOC têm hipoventilação no sono REM e dessaturação noturna a despeito de PaO2 >60 mmHg(Fletcher EC, Chest 1987)
Dessaturação noturna pode levar ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar (Levi-Valensi P, Eur Respir J.)
Tem sido sugerido que a oxigenoterapia durante o sono:- Pode prevenir a hipoxemia noturna e possivelmente o desenvolvimento de hipertensão pulmonar - Melhora a continuidade e qualidade do sono em pacientes que apresentam dessaturação (Calverley PM,Am Rev Respir Dis 1982)
Oxigenoterapia : Sono ________________________________________________________________
- Média do VEF1 de 37,2%, Sa02 de menor que 95%. Pa02 > 60mmHg
- Aplicados CRQ e SF-36 e questionários para avaliar qualidade de sono e
função diurna
- Dessaturação noturna não foi associada com queda na QV, qualidade de
sono ou funções diurnas.
Isolated nocturnal desaturation in COPD: prevalence and
impact on quality of life and sleep. C A Lewis1, Thorax 2009
-76 Pacientes com hipoxemia leve a moderada durante o dia, dessaturação importante noturna.- Conclusões: Não houve diferença na mortalidadeOxigenoterapia noturna não retardou a necessidade do uso de oxigênio contínuoNão houve diferença significativa em parâmetros hemodinâmicos (02 anos)
38pac. PaO2 > 60 mmHg durante o dia- Objetivos: Mortalidade, parâmetros fisiológicos (VEF1 ,CVF, PAP ) – acompanhados por 36m - Conclusões: Não houve diferença de mortalidade ou de qualquer dos parâmetros fisiológicos nos dois grupos após 36m
Oxigenoterapia : Sono ________________________________________________________________
A double-blind trial of nocturnal supplemental oxygen for sleep desaturation in patients with COPD and a daytime PaO2 above 60 mm Hg ,FletcherAmerican Review of Respiratory Disease 1992
A randomised trial of nocturnal oxygen therapy in COPD patients Chaouat et al, European Respiratory Journal 1999
Oxigenoterapia : sono ________________________________________________________________
Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease(Review)Cranston JM, Crockett A, Moss J, Alpers JH Cochrane - 2009
Oxigenoterapia : Sono
CONCLUSÕES:
Pacientes DPOC normoxêmicos ou com hipoxemia leve a
moderada que apresentam dessaturação noturna provavelmente
devem utilizar oxigenoterapia se apresentarem sinais e sintomas
relacionados : policitemia ,evidência de hipertensão pulmonar,
arritmias noturnas.
________________________________________________________________
Oxygen Therapy in Chronic Obstructive Pulmonary Disease . Victor Kim1, Joshua O. Benditt2, Robert A. Wise3, and Amir Sharafkhaneh4. ATS 2008
Oxigenoterapia : Exercício ________________________________________________________________
AJCCM176; 343-9, 2007
• N=27 portadores de DPOC dessaturadores ao exercício, mas normoxêmicos em repouso
• Placebo-controlado• Uso quando ativo(média de 3.5 hrs)• CRQ, SGRQ, teste de caminhada de cinco minutos em casa• Não houve resposta estatisticamente significante em nehum dos
grupos para o CRQ ou para SGRQ, houve aumento da distância caminhada para grupo oxigênio
Oxigenoterapia : Exercício ________________________________________________________________
Exertional oxygen of limited benefit in patients with chronic obstructive pulmonary disease and mild hypoxemia. - McDonald CF - Am J Respir Crit Care Med - 01-NOV-1995
• N=26 portadores de DPOC dessaturadores ao exercício, mas normoxêmicos em repouso
• Placebo-controlado• Não houve diferença na QV entre os grupos.• Pequeno aumento na distância caminhada no TC6M, sem alterar
BORG.
Patterns of Domestic Activity and Ambulatory Oxygen Usage in COPD. Mike D.L. Morgan, MD Sally J. Singh, PhD – CHEST 2008
• 20 pac.,idade 73.4 a, FEV1= 1.0 L• Dessaturação durante o exercício• 8 semanas ( 4 semanas de cilindro de oxigênio e 4semanas de placebo)• Diario de AVD, monitor de atividade física, CRQ, SF36 foram mensuradas antes e após cada intervenção• Não houve diferenças entre os grupos para QV ou AVD
Oxigenoterapia : Exercício ________________________________________________________________
CONCLUSÃO: Oxigenoterapia durante exercício ou AVD domiciliar
mesmo para pacientes que dessaturam, mas que não têm
critérios para oxigenoterapia prolongada, não retardou o
tempo de usar oxigenoterapia prolongada
Aumenta a capacidade ao exercício e talvez a QV
Long-term Oxygen Treatment in Chronic ObstructivePulmonary Disease: Recommendations for Future Research
An NHLBI Workshop Report Amer Journal Critical Care Med 2006; 174
Suplementação de oxigênio durante o exercício (alta prioridade)
Suplementação de oxigênio contínua em pacientes com hipoxemia
moderada (alta prioridade)
Suplementação de oxigênio durante dessaturação noturna isolada
(alta prioridade)
Detalhar e individualizar prescrições de oxigenoterapia contínua
(alta prioridade)
___________________________________________________________________
Oxigenoterapia : Por que não usar?Supplementary oxygen in healthy subjects and those with COPD increases oxidative stress and airway inflammation . G E Carpagnano,Thorax 2004- Suplementar oxigênio por curto período ( 1 hora) pode aumentar o estresse oxidativo por produzir hiperóxia em pacientes com DPOC sem hipoxemia grave.
Effect of oxygen on breath markers of oxidative stress. M. Phillips et al, Eur Respir J 2003
- Marcadores inflamatórios de estresse oxidativo foram aumentados em concentrado exalado de sujeitos não hipoxêmicos que repiraram oxigênio a 28% por 30m.
Predictors of Mortality in Patients with Emphysema andSevere Airflow Obstruction. Fernando J. Martinez, NETT Research Group. Am J Respir Crit Care Med. 2006
- A mortalidade foi associada com: Maior idade(>70a); suplementação de oxigênio; baixa hemoglobina, aumento do volume residual; baixa DLCO%; menor performance no teste de esforço cardiopulmonar; BODE .
Oxigenoterapia – Indicações
Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC
Paciente estável
Tratamento farmacológico otimizado
Gasometria realizada em laboratório confiável
Coleta com paciente respirando ar ambiente por 20
minutos
2 gasometrias demonstrando hipoxemia
________________________________________________________________
Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC
Conhecer bem o seu paciente, suas necessidades e suas opiniões para determinar o equipamento adequado
Menor fluxo para manter PaO2 > 60 mmHg e SaO2 > 90%
Ajustar fluxo em repouso, durante exercícios e sono
Avaliação inicial com coleta de gasometria arterial
Monitorização com oximetria de pulso Reavaliar:
- Checar no período de três meses, quando a terapêutica for iniciada no hospital ou com paciente instável
- Revisar prescrição periodicamente (a cada seis meses).
________________________________________________________________ Como prescrever oxigênio?
Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC
Aumento de 01L/min acima do fluxo basal
Simulação das atividades da vida diária
Teste de caminhada de seis minutos
________________________________________________________________ AJUSTE DURANTE EXERCÍCIOS AJUSTE DURANTE SONO
Aumento de 01L/min acima do fluxo basal
Oximetria noturna
Pacientes em
oxigenoterapia :
Aumentar 1 a 2 l/min
Pacientes sem
oxigenoterapia :
PaO2 < 70 mmHg – 3 l/min
PaO2 > 70 mmHg – Não
AJUSTE DURANTE VIAGENS AÉREAS
Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC
MODOS DE FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO DOMICILIAR ________________________________________________________________
Oxigênio líquidoConcentrador de oxigênio
Vantagens Baixo custoBoa disponibilidadeFácil de usar
DesvantagensFluxos disponíveis limitadosPesadoPouca portabilidadeRequer manutenção regular
DesvantagensAlto custoRequer manutenção
frequenteRisco de queimaduras
térmicasDesperdício de oxigênio não
utilizado devido a escape de pressão
Disponibilidade limitada
Vantagens Fornece fluxo moderadoLeveExcelente portabilidadeFácil recarregamento
DesvantagensMuito pesadoRecarregamento difícil e
frequenteDeve ser seguro para prevenir
acidentes
Vantagens Fornece o maior fluxoCusto moderadoAmpla disponibilidadeBaixa manutençãoPequenos cilindros disponíveis para viagem
Cilindro de gás comprimido
portátil
________________________________________________________________
Long-term Oxygen Therapy at Home*Compliance With Medical Prescription and EffectiveUse of Therapy Jean-Louis Pepin et cols, Chest 1996;109;1144-1150
Fatores associados com uso efetivo:
Prescrição médica com orientação para uso por mais de 15h/d
Educação dos pacientes por profissionais de saúde
Cessação do tabagismo
Uso em todas as situações domésticas
Ausência de efeitos adversos• 930 pacientes com DPOC em oxigenoterapia domiciliar• Duração média 14,5h de uso diário de oxigênio• 45% dos pacientes utilizavam oxigênio por mais de 15h/d
OXIGENIOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA DEVE SER UMA POLÍTICA UNIVERSAL DE TRATAMENTO EM DPOC?
________________________________________________________________________
Oxigênio suplementar é um tratamento para hipoxemia (pode melhorar a dispnéia, mas não é indicação formal) Ter um claro objetivo terapêutico ao prescrever:– Melhorar a sobrevida– Aliviar dispnéia associada com hipoxemia– Melhorar QV?
Prescrição de oxigênio:– Avaliar a necessidade individual do paciente– Escolher a melhor forma de dispensar o oxigênio
A necessidade de oxigênio pode alterar com o tempo
Oxigenoterapia Domiciliar - DPOC ________________________________________________________________