PANCREATITE
Lorena Faiz Stoch Kuster Pantoja
Localização do pâncreas no espaço retroperitoneal SUPERIOR
ANATOMIA DO PANCREAS
CARACTERÍSTICAS ANATÔMICASCARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS O pâncreas é achatado no sentido ântero-posterior. Está localizado posteriormente ao estômago. O comprimento varia de 12,5 a 15cm.
IRRIGAÇÃO Corpo e cauda por ramos da artéria Esplênica. Cabeça e processo uncinado pelas arcadas – ramos das artérias Hepática e
Gastroduodenal e o primeiro ramo da artéria Mesentérica Superior.
DRENAGEM VENOSA Veias Esplênica, Mesentérica Superior e Porta.
INERVAÇÃO Componentes simpáticos e parassimpáticos do SNA.
Veia Esplenica: Passa atras do pancreas // Se Trombosar: Varizes de fundo gastrico (hematemee) – isolada + alcoolismo = pancreatite cim trombose
IRRIGAÇÃO:IRRIGAÇÃO:Cabeça pancreática = Cabeça pancreática = artérias gastroduodenaisartérias gastroduodenais e e mesentérica superiormesentérica superior. .
Corpo e a Cauda = ramos da Corpo e a Cauda = ramos da artéria esplênicaartéria esplênica..
FUNÇAO EXOCRINA• Liberação de Suco Pancreatico + Enzimas {Pro-
enzimas (precisam da tripsina) e enzimas};• Suco pancreático: Bicarbonato + = conteúdo da bile• Céls S – Acidez - - Secretina - - Produção Bicarbonato• Cels. I – Bolo alimentar - - CCK - - produção de enzimas
FUNÇAO ENDÓCRINA• Secreção de:
- Insulina - Glucagom- Somatostatina ( inibe secreção pancreática, biliar e a vascularização esplênica)
Tripsina e Quimiotripsina – Hidrolisam ProteínasTripsina e Quimiotripsina – Hidrolisam ProteínasAmilase Pancreática – Hidrolisa CarboidratosAmilase Pancreática – Hidrolisa Carboidratos
Lipase Pancreática – Hidrolisa GordurasLipase Pancreática – Hidrolisa Gorduras
PANCREATITE AGUDA- PROCESSO DE AUTO-DIGESTAO PANCREÁTICA;- Após a resolução do quadro não deixa sequelas morfologicas nem
funcionais- IR (é comum na pancreatite) – Pre-renal (hipovolemia)
Na Pancreatite Aguda tem Na Pancreatite Aguda tem prejuízoprejuízo apenas apenas na função na função exócrina exócrina pancreática!!!pancreática!!!
Alcoolismo
- Destilados e vinho
- 100g de etanol/dia por 5 anos
- Alteração estrutural do pâncreas
- Espasmo do esfíncter de Oddi
Colelitíase
- 80 a 90% eliminação dos cálculos nas fezes
- 10 a 20% coledocolitíase
- Microlitíase
ETIOLOGIA
IDIOPÁTICA
FATORES ETIOLÓGICOS
PATOGENESE (?)
Obstrução, drogas ou toxinas, dislipemia, hipercalcemia, outras.
Inflamação do
parênquimaHipo-perfuração Necrose Bactérias Abscesso
pancreático
Pseudocisto
Exsudato ou fístula
pancreática
Liberação de tóxicos no
Peritônio ou sangue
Choque, Ins. Respiratória, IRA, CIVD, outras.
CLASSIFICACAO• LEVE (edematosa)
maioria (80-90%) 10-20% mortalidadeduração: 3-7 dias após a crise volta ao normalmínimas alterações inflamatórias < 3 critérios de Ranson e APACHE < 8
• Severa (necrosante)10-20% dos casos 30% de mortalidadeduração: 3-6 semanas Necrose da gordura Peripancreaticacritérios de Ranson ≥ 3Escore APACHE II ≥ 8
CLASSIFICAÇÃO
QUADRO CLÍNICO Formas leves:- Dor epi-mesogástrica- Náuseas e vômitos Formas graves:- Dor abdominal pancreática ( “em barra”)- Náuseas e vômitos( levando à alcalose metabólica)- SIRS: febre, taquicardia, taquipnéia- Disfunção de órgãos: SARA, IRA pré-renal, IC, Ìleo paralítico- Sintomas e sinais de sangramento RetroPeritoneal: Sinal de Cullen, Grey-Turner -- mau prognostico-Sinal de Fox -Ascite -Icterícia-Irritação peritonealDistensão Abdominal ou Parada na eliminação de gases e fezes (íleo paralítico).
Dor insidiosa, de caráter progressivo caráter progressivo durante 1 – 2h. Exacerbada pelo decúbito dorsal e aliviada pelo sentar-se.
SINAL DE CULLENSINAL DE CULLEN
SINAL DE GREY-TURNERSINAL DE GREY-TURNER
Diagnóstico:- ANAMNESE + EXAME FISICO- LABORATORIAL
(inespecífico)- IMAGEM
Diagnóstico laboratorial
- Elevação de amilase, lipase (+ especifica)
- Hiperglicemia
- Leucocitose, Ht elevado
- Aumento de transaminases, FA, bilirrubinas (TGP> 150 alta especificidade para Pancreatite Biliar)
- Hipertrigliceridemia
-Azotemia renal (U,Cr)
Amilase e Lipase - podem estar normais se a etilogia for: Alcool ou Hipertrigliceridemia- Grandes aumentos nao indicam gravidade
Pelo menos 2 dos seguintes:-Sintomas compatíveis com a doença;-Amilase ou Lipase sérica Aumentadas 3x ou +-Imagem radiologica compatível com o diagnostico
• Raio-x de torax derrame pleural (esq) , Atelectasia (bases pulmonares)’
• Raio-x Abdominal Sinal do Colón amputado ; Alça sentinela; dilatação das alças;
- USG Baixa sensibilidade; Deve ser solicitada em todos os casos para Avaliação de colelitíase e de coleções ;
• TC helicoidal com contraste:
- Padrão-ouro
- Indicada: em duvida diagnostica e em casos graves;- Revela: edema mínimo, edema de maior volume, coleções líquidas, Revela: edema mínimo, edema de maior volume, coleções líquidas, hemorragias, necrose, etc.hemorragias, necrose, etc. - Avalia com eficácia as complicações da pancreatite, como abscesso ou - Avalia com eficácia as complicações da pancreatite, como abscesso ou pseudocistopseudocisto
• RNM Colangiorressonancia – melhor analise de líquido, pseudocistos e abcessos.
Diagnóstico Radiológico:
M.Falcão - UFBA,2011.
TC
-Aumento focal ou difuso da glândula
- Borramento da gordura peripancreática / Perirrenal
-Espessamento da capsula de Gerota / parede gástrica
- Redução da atenuação do parênquima
- Contraste venoso – padrão
-Coleções de aspectos variados
-Hemorragia
- Espessamento dos planos fasciais
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Doença péptica , ulcera perfurada
- Colelitiase, coledocolitíase, colecistite aguda
- Isquemia mesentérica
- Obstrução intestinal aguda
- IAM inferior; dissecção de aorta abdominal
- Gravidez ectópica
AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA- Fundamental nas primeiras 48h do inicio do quadro;- Guiar conduta terapeutica e prever tempo de internacao;
CRITÉRIOS TEMPO Parametros valoresRanson 48H 11 parâmetros:
5 Critérios na admissão; 6 critérios nas 48h iniciais;
>ou = 3 mau prognostico
Baltazar ---- TC A/B/C/D/E D e E mortalidade elevada (>15%)
APACHE II 24H 14 parametros:12 variaveis fisiologicas;
> 8 mau prognostico
Glasgow 48H 8 criterios > Ou = 3 mau prognostico
■ Critérios de RansonImportante Lembrar Totalmente da Grande Lista Para Evitar Sequestro de Homens na UrCa.
PANCREATITE AGUDA
PANCREATITE AGUDA BILIAR
Prognóstico - Critérios de Ranson
Fatores de Fatores de riscorisco
LetalidadeLetalidade
0-20-2 <1%<1%
3-43-4 15%15%
5-65-6 50%50%
>6>6 98%98%
≥ 3 MAU PROGNOSTICO
Critérios de Balthazar
Indice 0-3 3% mortalidade4-6 6% mortalidade ≥ 6 : Mau prognostico7-10 17% mortalidade
APACHE II
- Utilizado para todo paciente gravemente enfermo.
- Nao é exclusivo p/ paciente com pancreatite.
- Score > 8 indica mau prognostico;
- 14 parametros: 12 variaveis fisiologicas;
- Permite avaliacao adequada em 24h de admissao.
- Calculo estremamente complicado, feito em um programa de
computador especifico.
APACHE II
Glasgow
- Utilizado durante as 48h iniciais - Se, ≥ 3 mau prognostico
Parametros ValoresIdade > 55 anosLeucocitos > 15.000Glicemia > 180Albumina < 3,2Calcio < 8PO2 < 60Ureia > 90LDH > 600
OBS:Obesidade e PCR (>150) : Quando > Pior o
prognostico;Niveis Elevados de IL-6
Tratamento Clínico
- Reversão do quadro
- Controle de disfunção orgânica e da SIRS
- Tratamento da causa após resolução do quadro
-OBS: retorna com a dieta quando houver diminuicao da dor e fome (geralmente apos 48-72h)
- Pancreatite aguda leve- Jejum
- Hidratação
- Analgesia
- Suporte nutricional
- Bloqueador de bomba de H+
TRATAMENTO
Tratamento Clínico - Pancreatite Aguda Grave
-Redução da área de necrose
-Prevenção e tratamento da infecção
-Controle da insuficiência orgânica e SIRS
Tratamento Clínico - Pancreatite Aguda Grave- UTI + Dieta Zero + Reposição volêmica + Controle
hidroeletrolítico + Analgesia + Suporte nutricional
- Antibioticoterapia:
IMIPENEM por 7 dias quando ha mais de 30% de necrose ou
Metronidazol + quinolona
- Necrosectomia – quando indicada
Somente depois de um tratamento inicial adequado (espera 7-14 dias p/ melhorar inflamacao e facilitar a cirurgia)
Papilotomia endoscópica (PAB grave)
Caso ocorra Pentade de Reynold associada Papilotomia via EDA imediatamente
Coledocolitiase: Papilotomia via EDA em 35-72h -- CPRE
Se colelitiase associada, realizar colecistectomia na mesma internacao.
INDICAÇÕES PARA NECROSECTOMIA:- CONSENSUAIS:Infecção da necrose pancreática (PAF, Bolhas à TC)Catástrofes abdominaisComplicações como hemorragia digestiva sem causa aparente;
-CONTROVÉRSIAS:
Necrose pancreática estéril
Momento de intervenção cirúrgica: precoce ou tardio (mais de 14 dias)
COMPLICAÇÕES- Coleções líquidas agudas (Necrose estéril ou infectada)
- < 4 sem.
- sinal de bolha de sabão
- pode-se aspirar e mandar para bacteriologia
- Pseudocisto
- coleção liquida apos 4 sem.
- pode cursar com compressão de estruturas, rotura, hemorragia e infecção.
- deve-se drenar
- Abscesso pancreático- quando o pseudocisto sofre infecção
- complicação infecciosa tardia
- clinica: febre, calafrios, amilase e lipase aumentadas, íleo metabólico, distensão abdominal, etc.
- conduta: drenagem externa imediata + antibioticoterapia
- Hemorragia (úlcera de estresse, necrose vascular, TVP)
- Obstrução intestinal
- Obstrução do colédoco
- Fístula pancreática interna
Algoritmo
- Na maioria das vezes ocorre por Calcificação do orgão, decorrente do abuso de Alcool!
PANCREATITE CRÔNICA
ETIOLOGIA:-Alcool-Idiopatica-Fibrose cistica (geralmente criancas)-Pancreatite nutricional-Pancreatite hereditaria
Manifestações clínica
- Tríade: Esteatorréia (por falência do pâncreas exócrino) + DM (por falência do pâncreas endócrino) + Calcificação pancreática (encontrada na USG);
Conduto, geralmente apenas: Esteatorréia + calcificações associado à:
- Dor abdominal , emagrecimento, ictericia, artrite;
- Sinal de Al-Igne: eritema ocasionado por compressas quentes na região do dorso do paciente, que a faz para alivio da dor.
Laboratorio:
Amilase e lipase: podem elevar-se, mas estão frequentemente normais
- BTF,FA,TGO
-Teste de secretina: pode ser utilizado, mas nao é obrigatório.
Diagnóstico:
Imagem:
- Radiológico: calcificacoes - TC com contraste: padrao – ouro
- USG Endoscopica: pode ser usada, mas é melhor para Ca de pancreas- CPRE: nao substitui a TC, mas é Fundamental para saber o tipo de
cirurgia que sera realizada
-PARAR COM A INGESTA DE ALCOOL
-Dieta pobre em gordura
-Analgesia
-Tratamento da má-absorção: reposição de enzimas pancreáticas, vitaminas lipossolúveis, complexo B
- IBP ou Inibidor de H2
-Tratamento DM: insulina em dose menor devido à falência pancreática
TRATAMENTO CLÍNICO:
- Apenas para DOR CLINICAMENTE INTRATÁVEL
1)CPRE – localizar calcificação, dilatação do ducto e calibre;
-Se ducto dilatado: acumulo de secreção local;
-Se ducto normal: muita calcificação;
Se localização for:
-- Cauda e corpo a secreção na vai p/ o grande ducto (se acumula nos pequenos);
-- Cabeça a secreção chega ao grande ducto, mas não atinge o duodeno;
TRATAMENTO CIRURGICO:
- Doença de Grande Ducto: Ectasia do ducto pancreático Principal
por estenose cicatricial ou calculo intraductal;
- Doença de Pequenos ductos: há apenas discreta irregularidade do
Ducto Principal e dos ductos colaterais. Forma + Prevalente
Métodos cirúrgicos1- Cirurgia2- Descompressao endoscópica (stents)
- util na doenca de grandes ductos, mas ineficaz quando há comprometimento ductal difuso.
CIRURGIA:
- PANCREATO JEJUNOSTOMIA LATERO-LATERAL EM Y DE ROUX : quando ducto pancreatico principal esta muito dilatado.
- WHIPPLE modificada: utilizada quando a calcificacao está na cabeca do pancreas; retira-se a cabeca do pancreas, duodeno, vesicula e coledoco.
- PANCREATECTOMIA SUBTOTAL DISTAL: utilizada quando a calcificacao esta em corpo e cauda.
- Para pacientes com degeneração maligna inoperável: Bloqueio do Plexo Nervoso Celíaco.-Ef. Col.: Hipotensão Postural e Hemiparesia;-Eficácia de apenas 50%. Geralmente precisa de varias sessões.
Complicações- Pseudocisto:
- Duração > 4 sem.- geralmente assintomáticos (descobertos na USG ou palpação)- Pseudocistos assintomáticos podem ser acompanhados com TC em intervalos de 3-6 meses.- Naqueles de Cauda do pâncreas: opta-se po Pancreatectomia distal.- pode cursar com dor persistente ou refrataria, sind. Colestatica, vômitos, plenitude gástrica, hemorragia, abscesso, etc.- conduta inicial: se não houver complicação, deve-se esperar completar 6 sem. De evolucao; Mas, se houver expansao do pseudocisto
(>6cm) e presença de sintomas e ou complicações:- Se houver comunicação com o ducto pancreático principal: drenagem por cistogastrostomia ou cistoenterostomia;- Se nao houver: aspiração percutânea ou drenagem endoscópica;
- Ascite Pancreática:- presença de fistula de um ducto pancreático para a cavidade peritoneal e ate mesmo pleural;
- diagnostico: dosagem de amilase no liquido ascitico e/ou pleural
- conduta: paracentese ou toracocentese. Em casos refratários, Stent ou ressecção cirúrgica na porção pancreática acometida.
- Obstrução do Colédoco:- diagnostico feito por CPRE ou colangiorressonancia.
- Pseudoaneurisma: rara- Trombose da Veia Esplênica (varizes de fundo gástrico):
- - causa de hipertensão porta segmentar.- - presença de varizes sendo formadas em fundo gástrico (V. gástricas curtas drenam p/ V. esplênicas), desacompanhada de varizes
esofagianas.- - tratamento: esplenectomia.
- Fistulas Pancreáticas Externas:- mais relacionadas à pancreatectomias em geral. As de alto debito drenagem > 200ml/dia
- conduta: dieta zero + nutrição parenteral total + octreotide (análogo da somastotatina que inibe a secreção pancreática).- Outras: obstrução duodenal; deficiência de vit. B12; aumento da incidência de Giardíase e adenocarcinoma de pâncreas; dismotilidade
gastroduodenal (gastroparesia);