Etiologia; Localização; Diagnóstico; Tratamento
Perfuração Esofágica
Serviço de Cirurgia GeralDirector: Dr. Gomes Ferreira
Diego Medina VelascoFaro 2 de Fevreiro de 2009
Perfuração Esofágica: Etiologia Instrumental (75%)
Endoscopia: Diagnóstica; Hemostatica; Remoção corpo estranho; Tratamento paliativo de cancro;
Sondas Dilatadoras; Balão de Sengstaken-Blakemore; Sonda Nasogástrica e traqueal;
Espontânea: Sd. De Boerhaave´s (15%)
Perfuração Esofágica: Etiologia Corpo estranho (2%); Trauma (2%); Lesões Cirúrgicas(2%):
Traqueostomia; Tiroidectomia; Cirurgia cardiaca e pulmonar; Miotomias esofágicas; Fundoplicaturas;
Tumores; Outras;
Perfuração Esofágica: Tipos
Puntiforme: Impactação de corpo estranho;
Linear e radial: Endoscopia, dilatação forçada e síndrome de Boerhaave;
Pós – Necrótica: Escleroterapia, vaporização de tumores, ingestão de corrosivos;
Perfuração Esofágica: Localização Região Cervical:
Endoscopias; Traumat. Penetrante; Corpo estranho
Região Torácica; Instrumentais: Dilatações,
colocação próteses, SNG e endoscopia;
Barotrauma (pós-emética, trabalho de parto, Convulsões)
Região Abdominal: Sd. Boerhaave: Face postero
lateral esquerda, 2/3 inferiores
Perfuração Esofágica: Diagnóstico
Quadro Clínico e antecedentes;
Provas complementares;
Perfuração Esofágica: Diagnóstico
Antecedentes:
Ingestão de corpo estranho; Realização de endoscopia ou manobras
invasoras (SNG); Ingestão alcoólica seguida de vómitos; Vómitos;
Perfuração Esofágica: DiagnósticoClínica
Esófago Cervical Torácico Abdominal
Dor Cervical, Rigidez de nuca e dor torácica
Torácica;Pré-cordial;Epigástrica
Epigástrica;Irradiada para ombro;Simula abdómen agudo
Enfisema Cervical ++ + -
Febre + + +
Disfagia ++ + +
Desconforto respiratório
- ++ +
Sinal Hamman - + ++
Hematemeses - + +
Sinal de Hamman: é o ruido mediastínico, quando o coração bate contra os tecidos cheios de ar.
Perfuração Esofágica: Diagnóstico
Provas complementares:
Rx simples e contrastado;
TAC pescoço e tórax;
Perfuração Esofágica: Diagnóstico Orientação Diagnóstica:
Antecedentes +
quadro clínico;
Rx Tórax (F+P) + Rx abd
Quadro clínico e
radiológico sugestivo
Perfuração de esófago
confirmadaSim
Não
Apache > 20
Apache < 20Indicação
cirúrgica
Perfuração Esofágica: Diagnóstico Orientação Diagnóstica:
Perfuração de esófago
confirmadaSim Não
Apache > 20 Apache < 20
Indicação
cirúrgica
Esofagograma +
TAC Cervico torácicoCom extravasamento
Sem extravasamento
Colecção mediastínica
Abcesso
Perfuração confirmada
Enfisema Normal
Perfuração
possivelmente
tamponada
Sem perfuração evidente
Perfuração Esofágica: Diagnóstico
Rx simples pescoço:
Pescoço:
Enfisema; Alargamento do
espaço retrolaríngeo; Rectificação da coluna
cervical; Nível Hidroaéreo;
Perfuração Esofágica: Diagnóstico
Rx simples tórax:
Tórax (PA e Perfil): Enfisema mediastino; Alargamento do
mediastino; Derrame pleural; Pneumotórax; Extravasamento
contranste; Infiltrado pulmonar
Perfuração Esofágica: Diagnóstico Rx simples tórax:
Tórax (PA e Perfil): Enfisema mediastino; Alargamento do
mediastino; Derrame pleural; Pneumotórax; Extravasamento
contranste; Infiltrado pulmonar Pneumoperitoneu
Perfuração Esofágica: Diagnóstico
Rx simples Abd:
Abdómen (cúpulas):
Pneumoperitoneu;
Extravasamento de contraste;
Perfuração Esofágica: Diagnóstico
Esofagograma:
Pode confirmar o diagnóstico e localizar a lesão.
Perfuração Esofágica: Diagnóstico
TAC pescoço e tórax:
Pode confirmar o diagnóstico e localizar colecções mediastinicas.
Score Apache II
http://www.medicinaintensiva.com.br/ApacheScore.htm
Perfuração Esofágica: Tratamento Perfuração Tamponada:
Dieta Zero;
Monitorização Intensiva;
Soroterapia;
Analgesia;
Suporte Nutricional: preferencia enteral;
Antibioterapia amplo espectro (Meropenem 1g 12/12 ou outras
combinações como Clindamincina + Gentamicina);
Eventualmente antimicótico: Fluconazol;
Inhibidor bomba protões (Pantoprazol)
Perfuração Esofágica: Tratamento Perfuração Confirmada:
Cervical Sem mediastinite Com Mediastinite
Derrame PericárdicoPericardite Purulenta
Cervicotomia lateral ou em colar com sutura primária e /ou drenagem cervical
Cervicotomia lateral, sutura e drenagem do esófago.Toracotomia póstero-lateral direita com desbridamento e drenagem do mediastino e pericárdio
Perfuração Esofágica: Tratamento Cervicotomia lateral:
Esófago Torácico
Esófago normalEsófago com doença associadaSem mediastinite Com mediastinite
Toracotomia póstero-lateral direita, rafia da perfuração,
drenagem mediastinal.Suporte nutricional
Toracotomia póstero-lateral direita. Esofagectomia / esofagostomia.
Desbridamento / drenagem mediastínico.Suporte nutricional
Perfuração Esofágica: Tratamento Perfuração Confirmada:
Esófago Abdominal
Condições desfavoráveis: Mediastinite, empiema, sepse, choque e peritonite
Condições favoráveis: pleura mediastínica íntegra e diámetro torácico estreito.
Laparotomia mediana + drenagem mediastino e torácico;
Laparotomia ou laparoscopia.Fundoplicatura associada ou não à sutura da lesão e miotomia complementar.
Acalasia e outras afecções benignas.Fundoplicatura associada à rafia da lesão.Suporte nutricional.
Neoplasia (ressecável).Esofagectomia, esofagostomia cervical.Suporte nutricional enteral.
Perfuração Esofágica
A mortalidade da perfuração esofágica é de
20% e pode dobrar se o retardo diagnóstico
for maior que 24 horas
Serviço de Cirurgia Geral
Director: Dr. A. Gomes Ferreira
Diego Medina[Interno de Cirurgia Geral] 2 | Janeiro |
2009
Cancro de Esófago
Epidemiologia Esófago
Sexta maior causa de morte por cancro no mundo;
Maior incidencia no este de Africa, a Africa do Sul, a região
septemtrional da Asia (Irã e China) e algumas areas de Europa
ocidental;
Nos países occidentais: França 11x100.000 habitantes; mais frequente
em raza negra;
Predomina no sexo masculino;
Sobreviva aos 5 anos 5 a 10%;
Titulo/subtítulo
Factores de Risco Esófago
Evidências Diminui Risco Aumenta RiscoConvincentes Vegetais e frutas Álcool;
Tabaco;Possíveis Carotenos;
Vitamina C;Cereais;Mate;Bebidas quentes;Nitrosaminas;Fungos;
Insuficientes Proteínas Desnutrição
Doenças predisponentes Esófago
Carcinoma Espinocelular:
Megaesófago;
Estenose Cáustica;
Tilose;
Sd. Plummer – Vinson;
Divertículos esofágicos;
Adenocarcinoma:
Obesidade
Doença do refluxo gastroesofágico
Esófago de Barrett;
Titulo/subtítulo
Tipos Histológicos Esófago
Benignos Malignos
Tumores epiteliais:- Papiloma escamoso;- Adenoma;
Tumores epiteliais:- Carcinoma espinocelular (90%)- Adenocarcinoma;• Carcinoma: - Adenoescamoso; - Adenóide cístico•Basalóide;•Indiferenciado;
Tumores não epiteliais:- Leiomioma;- Lipoma;- Hemangioma;- Linfangioma;- Rabdomioma;
Tumores não epiteliais: - Leiomiossarcoma; - Carcinossarcoma; - Pseudossarcoma; - Melanoma;
Titulo/subtítulo
Localização Esófago
Esófago Cervical
Esófago TorácicoSuperior
Esófago Abdominal
Esófago TorácicoMédio
Esófago TorácicoInferior
C. Espinocelular
Adenocarcinoma
Titulo/subtítulo
Disseminação Esófago
Contiguidade, estructuras adjacentes;
Continuidade;
Via Linfática: cadeias cervicais, torácicas e abdominais
independentemente da topografia do tumor.
Via Hemática: Fígado, pulmão, supra – renal e nos ossos;
Titulo/subtítulo
Diagnóstico clínico Esófago
Disfagia, é o sintoma de apresentação em 80-90%.
Perda rápida de peso;
Odinofagia;
Regurgitação;
Disseminação: Gánglios palpáveis (cervicais, supraclaviculares
(Virchow), ascite, hepatomegalia dura, afectação pulmonar, dor osseo,
fractura patológica
Titulo/subtítulo
Diagnóstico Imagiológico Esófago
Trânsito esofago – gastro – duodenal:
Estabelece o diagnóstico, a localização e avalia a extensão do
tumor.
Permite estudar a morfologia gastroduodenal, importante para o
planeamento cirúrgico;
A identificação do desvio do eixo esofágico determinado pelas
fixações de alguns tumores avançados pode ser de utilidade para a
indicação de alguns procedimentos paliativos, como a colocação
de próteses.
Em fases avançadas pode-se identificar a fístula traqueoesofágica
com passagem de contraste para as vias aéreas;
Titulo/subtítulo
Diagnóstico Imagiológico Esófago
Trânsito esofago – gastro – duodenal:
Fístula esofago – brónquica.
Estenose esófago distal
Titulo/subtítulo
Diagnóstico Imagiológico Esófago
Estudo endoscópico com biopsia:
Indicado em todos os doentes com suspeita de
neoplasia esofágica, permite o diagnóstico histológico da
lesão;
Titulo/subtítulo
Estadiamento Esófago
TAC cervical, torácica e abdominal; Indicada sempre;
Verificação da profundidade de invasão do tumor na parede
esofágica (T):
Disseminação Ganglionar (N):
Existência de Metástase (M):
Laringotraqueobroncoscopia:
Indicado em tumores proximais e médio torácicos com o objectivo
de comprovar a invasão da arvore traqueobrônquica ou
fistulização
Titulo/subtítulo
Estadiamento Esófago
Ecografia endoscópica:
Método de eleição para definir a profundidade da lesão (T);
(Especificidade 85%);
Permite também avaliação de invasão ganglionar (N);
(Especificidade 79%);
Titulo/subtítulo
Estadiamento Esófago
TisN0M0 T1N0M0 T3-4N1M0 T4N2M0 T4N2M1
TisN0M0
EI: Até submucosa;EIIA: Até muscular, sem invasão ganglionar;EIIB: Até muscular com invasão ganglionar limitada;EIII: Parede externa do esófago e gânglios locaisEIVA: Gânglios a distancia e EIVB: Metástases.
Serviço de Cirurgia Geral
Director: Dr. A. Gomes Ferreira
Diego Medina[Interno de Cirurgia Geral] 2 | Janeiro |
2009
Complicações da Cirurgia
Esofágica
Titulo/subtítulo
Complicações peroperatórias Esófago
Hemorragia:
A causa mais frequente é a lesão esplénica (2,6-8,4%)
Lesão traqueobronquica:
Presente em menos do 1%. Objetiva-se fuga de ar, hipoxia e
hipercapnia.
Reparação mediante toracotomia direita e sutura reforçada com
pleura ou pericardio;
Arritmias e hipotensão:
Podem aparecer durante a manipulação do mediastino posterior,
podem ser evitadas limitando ao máximo o tempo desta
manipulação;
Complicações pós-operatórias Esófago
Complicações respiratórias:
Atelectasia: Complicação mais frequente (80%), evitável com
fisioterapia respiratória pre e pós operatória, drenagem postural,
mucolíticos e ocasionalmente broncoscopia com aspirado das
secreções.
Infecção bronco pulmonar (Pneumonia): Considera-se nosocomial,
grave complicação, sendo a principal causa de morte pos –
operatório. Presente em 30%.
Derrame pleural: Uni ou bilateral. Segunda complicação em
frequência. Depende da via de abordagem. Devemos pensar em
dehiscencia da sutura intratorácica, hemorragia ou lesão do conduto
torácico. Pode complicar com empiema.
d
Complicações pós-operatórias Esófago
Pneumotórax: Devem ser drenados para melhorar a função
respíratória;
Deiscência de sutura: complicação mais grave:
Deiscência intratorácica (<10%) é menos frequente que a cervical
(10-25%), mas a mortalidade quando acontece, é mais elevada.
35% por sepses na intratorácica;
Quilotórax: provocado por lesão do conduto torácico, complicação
pouco frequênte (2%). Suspeita quando a drenagem torácica é
>500cc em 24 apartir do 3º-4º dia pós – operatório. Tto conservador
com somatostatina ou etilefrina + drenagem torácica + proteção
antibiótica. Se não melhora devemos ligar o conducto torácico;
Complicações tardias Esófago
Estenose da anastomose: 40%. Clinica: Disfagia e
broncoaspiração. Tto: Dilatações endoscópicas.
Mal esvaziamento gástrico: pela denervação vagal. O Dumping
aparece em 50% de doentes, pode controlar-se com medidas
dietéticas, posturais e médica
Esofagite de reflujo: o controlo pode ser médico com inibidores da
bomba de protões, medidas posturais e protectores da mucosa.
Titulo/subtítulo
Complicações Intraoperatórias
Esófago
Nº de doentes (34)
Complicações peroperatórias imediatas
Complicações pós-operatórias
Mortalidade
Esofagectomia transhiatal com esofagogastrostomia
21 (61,76
%)
Pneumotorax esquerdo (8,82%)
Laceração da traqueia e bronquio (5,88)
Pneumotorax direito (5,88%)
Pneumotorax bilateral (2,94%)
• Fístula Cervical (29,41%)
• Estenose da anastomose cervical (23,52%);
• Tromboembolismo Pulmonar (11,76%);
• Sepse (11,76%);
• Disfonia (5,88%);
• 4 por Tromboembolismo pulmonar;• 2 por sepse;
Esofagectomia com toracotomia e anastomose esofagogástrica cervical
6 (17,64
%)
Esofagectomia com toracotomia e anastomose esofagogástrica intratorácica
2 (5.88%)
Complicações da Cirurgia do Cancro de Esófago no H. Univ. de Maracaibo (1983-2001)
Titulo/subtítulo
Complicações Tardias Esófago