Plano de cuidados
Processo de Enfermagem
Nome do Cliente: M. I. S. Nome preferido: M. Idade: 76 Data de Admisso: 08/05/2014Motivo de Internamento/ Consulta: A.V.C. isqumico lacunar no territrio da ACME Servio: Medicina 1 Cama: 17 Familiar/Cuidador: Filhos Nome: Joaquim Contacto: _960000000/Enfermeiro de referncia: E.E. Vitor
I AVALIAO INICIAL
Doenas anteriores: HTA, Diabetes Mellitus tipo 2, Dislipidmia, Osteoporose, Gonartrose bilateral, insuficincia venosa perifrica
Medicao domiciliria: A.A.S. 150mg, bisoprolol 2.5, enalapril 20mg, insulina (insulinatard), lansoprazol 10mg, lercanidipina 10mg, metformina 1000mg, sinvastatina 20mg, sulodexida 250 LSU, trimetazidina 35mg
Vacinao: PNV em dia.
II Exame Objectivo
Estado de Conscincia: ConscienteEscala de Glasgow: O 4; M 6; V - 5 Total: 15Agitado: No Observaes
III Preparao para a Alta e suporte social:
Vive com: SozinhaOutros apoios: Filhos e NetosObservaes: Pernoita alternadamente em casa dos filhos
IV - NECESSIDADES HUMANAS BSICAS
1 Respirao/Circulao
Frequncia respiratria 20 c/ minuto Caractersticas: Torcica X Abdominal __ Mista __ Regular X Irregular __Hbitos tabgicos: No N de cigarros dia:___Observaes: Frequncia cardaca 60 bat/min TA 160/63 mmHgCaractersticas Rtmico X Arrtmico __ Filiforme ___ Outro: Cheio.CVP: Sim. Local: Flexura brao e antebrao do M.S.E. Data de colocao: 08/05/2014 Edemas: No Local: Observaes: Dor Ausente Escala Numrica: Localizao: Aguda __ Crnica__Observaes:
2 Beber e Comer
Peso 79 kg Estatura 157 Cm Permetro abdominal Cm IMC 32.0 (obesidade)Glicemia 242mg/dlN de refeies dia _5__ Alimentos que no gosta: farinha de pauTipo de dieta que faz normalmente: Dieta normalHbitos alcolicos: 1 copo vinho tinto refeio.Prtese dentria X Fixa _____ Mvel: X- superior e inferiorObservaes utente refere que por vezes exagera no sal na sopa, por outro lado a utente apresenta entrada do servio disfagia para liquidos (P1) como consequncia do AVC.
3 - Eliminao
Hbitos de eliminao vesical: 5x/diaHbitos de eliminao intestinal: 1x 2/2 dias Observaes:
4 MOVIMENTAR-SE E MANTER UMA POSTURA CORRECTA
Levante dirio:___ Senta-se __Acamado X Tempo de acamado 48 H Observaes: Protocolo do CHEDV para doentes com A.V.C. Isqumico
5 DORMIR E REPOUSAR
Hbitos de sono: Sem alteraes
6 VESTIR-SE E DESPIR-SE
Normalidade__ Uso de segunda pessoa: Sim.Hbitos de higiene: sim. Uso de Segunda pessoa: SimObservaes Pelas sequelas do acidente vascular cerebral a doente necessita de auxlio no vestir-se/despir-se
7 TEMPERATURA CORPORAL NORMAL
Temperatura 36.7 C Tipo de Avaliao: Timpnica
8 TEGUMENTOS
Feridas No Tipo: Local: Escala de Braden 16 Alterados Percepo sensorial- 3(ligeiramente limitado); Humidade- 4(pele raramente hmida); Atividade- 1(acamado); Mobilidade- 3(ligeiramente limitado); Nutrio- 3(adequada); Frico e foras de deslizamento- 2(problema potencial)
9 EVITAR PERIGOS
Histria de Quedas: No.Escala de Morse: 20 pontos. Alterados: Medicao e/ou Heparina Intravenosa.
10 COMUNICAO
Lngua: Portugus. Uso de culos: X Uso de lentes de contacto Domnio de Braille Observaes: Apresenta discreta disartria como consequncia do AVC.
11 CRENAS E VALORES
Religio/Crena: Catlica. Pratica diria: Sim.
12 OCUPAR-SE COM VISTA SUA REALIZAO
Profisso: Trabalhadora do campo Reformado X Data da reforma 10/05/2009
13 RECREAR-SE
Hbitos de Leitura: X Gostos: RevistasHbitos de TV: X Gostos: Telejornal Hbitos de Msica: No Gostos: Hbitos de passeio: No Gostos: Acompanhante:
14 - APRENDER
Capacidade cognitiva presente: X ausente Escolaridade: 4 ano
OBSERVAES/outros dados:
Pessoa que acompanha: Filho Esplio: Exames Outros dados _____________________________________________________________
Veio para: Servio de Medicina I do CHEDV, proveniente do servio de urgncia Hospital So Miguel em Oliveira de Azemis
Data: 16/05/2014 O enfermeiro: E.E N Mecanogrfico: 1215
Processo de Enfermagem
VI - Plano de cuidados
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Metabolismo energtico alteradoJustificao
Termo __/__
A utente tem como antecedentes Diabetes. Na sua entrada apresentava uma glicemia em jejum de 242 mg/dl.
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/Vigiar sinais de hipoglicemiaDe forma a que seja possvel identificar sinais de hipoglicemia e atuar com administrao de glicose de modo a que se evite que a utente entre em coma.__/__
/
Monitorizar glicmia capilar
Registar valores de glicmia capilar para que seja possvel analisar os resultados apresentados e atuar perante estes de acordo com os valores protocolados no servio.__/__
/
Vigiar sinais de hiperglicemiaDe forma a que seja possivel identificar sinais de hiperglicemia e atuar perantes estes com administrao de insulina actrapid para repor os niveis adequados de glicemia no organismo da utente.__/__
RESULTADOS:
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Risco de lcera de presso presente em grau moderadoJustificao
Termo __/__
A utente apresenta um score igual a 16 de acordo com a avaliao da escala de braden, por outro lado a utente tem sequelas do avc que podem levar a que a utente no se mobilize tanto e torna-se fundamental intervir para evitar o aparecimento de leras de presso
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/Incentivar alternncias de decbitosAo incentivar a utente a alternar posicionamentos permite que a utente execute movimentos osteoarticulares e que evite longos perodos em zonas de presso evitando assim a ruborizao das mesmas regies.__/__
/
Aplicar Creme hidratante
__/__
RESULTADOS:
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Hipertenso arterial presenteJustificao
Termo __/__
A doente tem antecedentes de HTA, apresenta tambm valor de tenso arterial sistlica alta, uma utente obesa o que indicia que as complicaes possam agravar.
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/Monitorizar tenso arterial__/__
/Monitorizar frequncia cardiaca__/__
/Monitorizar diurese
__/__
Ensinar sobre complicaes da hipertenso
RESULTADOS:
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Obesidade presente grau moderado Justificao
Termo __/__
A utente no tem hbitos de alimentao saudveis, e de acordo com avaliao do IMC apresenta um valor igual a 32.0 o que nos indica que h intervenes a realizar na utente para este foco de ateno.
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/Monitorizar IMC__/__
/Planear dieta__/__
/Ensinar sobre complicaes de obesidade
__/__
Instruir sobre necessidade da prtica de exercicio fisico
RESULTADOS:
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Espasticidade presenteJustificao
Termo __/__
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/Ensinar sobre tcnica de posicionamento__/__
/Executar tcnica de possicionamento __/__
/Vigiar movimento muscular
__/__
Instruir tcnica de posicionamento
RESULTADOS:
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Parsia presente no Hemicorpo direitoJustificao
Termo __/__
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/Vigiar fora muscular__/__
/Vigiar movimento muscular__/__
/Incentivar a pessoa a executar os exercicios musculares articulares ativos__/__
Ensinar sobre exercicios musculares ativos
RESULTADOS:
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Conhecimento sobre hbitos halimentares demonstrados mas no aplicadosJustificao
Termo __/__
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/Ensinar padro alimentar ou de ingesto de liquidos__/__
/Ensinar preparao dos alimentos__/__
/Explicar necessidade de regime diettico
__/__
Instruir sobre preparao alimentos
Instruir sobre beneficios de hbitos alimentares saudveis
RESULTADOS:
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Equilibrio comprometidoJustificao
Termo __/__
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/Avaliar equilibrio__/__
/Avaliar equilibrio sentado__/__
/Ensinar sobre equilibrio sentado
__/__
Providenciar dispositivos com apoio para sentar-se
RESULTADOS:
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Disartria presenteJustificao
Termo __/__
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/Gerir a comunicao__/__
/Optimizar comunicao__/__
/Incentivar a comunicao
__/__
Orientar a pessoa para terapia da fala
RESULTADOS:
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Disfagia P1 (para liquidos, de acordo tridis ) presenteJustificao
Termo __/__
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/__/__
/__/__
/
__/__
RESULTADOS:
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Autocuidado: higiene dependente em grau elevadoJustificao
Termo __/__
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/Assitir no autocuidado__/__
/Ensinar cuidar higiene pessoal__/__
/Incentivar o autocuidado
__/__
Orientar no autocuidado
RESULTADOS:
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Autocuidado: uso de sanitrio dependente em grau elevadoJustificao
Termo __/__
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/Avaliar o autocuidado: uso de sanitrio __/__
/Encorajar o uso de sanitrio__/__
/Incentivar o autocuidado uso de sanitrio
__/__
Providenciar cadeira sanita
Supervisionar o uso da cadeira sanita
RESULTADOS:
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Autocuidado: vestir-se/despir-se dependente em grau elevadoJustificao
Termo __/__
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/Assistir no autocuidado: vestir/despir__/__
/Incentivar o autocuidado: vestir/despir__/__
/Treinar o uso de dispositivos para o autocuidado: vestir/despir
__/__
RESULTADOS:
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Autocuidado: deambular comprometido em grau elevadoJustificao
Termo __/__
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/Assistir no autocuidado: deambular__/__
/Ensinar sobre o autocuidado: deambular__/__
/Providenciar dispositivos para o autocuidado: deambular
__/__
RESULTADOS:
Incio/Diagnstico de Enfermagem
Autocuidado: alimentar-se dependente em grau moderadoJustificao
Termo __/__
Intervenes de EnfermagemDataTurno////Justificao
MTNMTNMTNMTN
/Assistir a pessoa a alimentar-se__/__
/Incentivar a pessoa a alimentar-se__/__
/Orientar no uso de equipamento adaptativo para o alimentar-se
__/__
Treinar a pessoa no uso de equipamento adaptativo
RESULTADOS: