PneumoniaInternato de Pediatria
Débora Pennafort PalmaUniversidade Católica de Brasília
www.paulomargotto.com.br Brasília, 29 de maio de 2014
Pneumonia• Inflamação do parênquima pulmonar. Na maioria
das vezes, é causada por agentes infecciosos.o Aspiração de alimentos e/ou ácido gástrico, corpos
estranhos e pneumonite induzida por drogas ou radiação.
• Correspondem a 2 a 3% das IRAS.o 80% dos óbitos por essas afecções.
• Fatores de Risco: Desnutrição, baixa idade e comorbidades.o Baixo peso ao nascer, creches, episódios prévios de sibilos
e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e ambientais.
EtiologiaIdade Patógeno (ordem de frequência)
RN < 3 dias Streptococcus do grupo B, Gram negativos (E. coli), Listeria sp. (pouco comum em nosso meio).
RN > 3 dias S. aureus, S. epidermidis, Gram negativos. (S. pyogenes, E. coli)
1 a 3 meses VSR, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum.
1 mês a 2 anos
Vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (tipo B), H. influenzae não tipável, S. aureus.
2 a 5 anos Vírus*, S. pneumoniae, H. influenzae (tipo B), H. influenzae não tipável, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, S. aureus.
6 a 18 anos Vírus*, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae não tipável.
RadiologiaPadrões Radiológicos
Infiltrado Alveolar Broncopneumônico (Broncopneumonia)
Consolidação alveolar multifocal. Não respeitam a segmentação pulmonar. Multiformes, únicas ou múltiplas, uni ou bilaterais, dispersas ou confluentes.Estafilococo: pneumatoceles e derrame pleural.
Micro-organismos típicos. Pneumococo, estafilococo .RN, desnutridos, < 1 ano, doença de base(defesas imunitárias baixas).
Lobares ou Segmentares
Grandes áreas de consolidação alveolar. Homogeneamente um ou mais lobos ou segmentos pulmonares. Broncogramas aéreos.
Penumococo. Lactentes > 6 meses e crianças maiores.
Intersticiais Aumento da trama broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsuflação. Hipotransparência e atelectasias.
Vírus ou Mycoplasma.
Pneumonia Bacteriana por Micro-organismos
Típicos
• Maior parte dos óbitos associados às infecções das vias aéreas inferiores na infância.
• Streptococcus pneumoniae (pneumococo).o Principal agente da pneumonia bacteriana típica.
• Principais bactérias além do pneumococo: o Haemophilus influenzae (tipável e não tipável) o Staphylococcus aureus
Pneumonia Pneumocócica
• Quadro típico da pneumonia bacteriana típica.
• Instalação hiperaguda, com febre alta, tosse e dor torácica.o Nos lactentes, a apresentação clínica é variável:o Precedido de quadro de IVAS (obstrução nasal,
irritabilidade e redução do apetite) por alguns dias.o Início abrupto de febre, inquietude, apreensão e
dificuldade respiratória. • Tosse estará presente, embora não seja específica.
Pneumonia Pneumocócica
• Taquipnéia na ausência de estridor.o FR apresenta estreita relação com a gravidade e com a
hipoxemia.
o Manifestações gastrointestinais: vômitos, diarreia ou distensão abdominal – deglutição de ar ou íleo paralítico.
o Rigidez de nuca (sem infecção meníngea).
Taquipnéia
≥ 60 irpm em menores de 2 meses
≥ 50 irpm entre 2 meses e 11 meses
≥ 40 irpm de 1 a 5 anos de idade
Pneumonia Pneumocócica
Sinais de Gravidade:
• Tiragem subcostal: Mais associada à gravidade (deve ser evidente e mantida). o Tiragem intercostal também pode ser avaliada.
• Batimento de asa nasalo Menores de 1 ano. Não específico.
• Gemência• Cianose: “Muita gravidade”
o OMS: cianose central utilizada para caracterizar pneumonia muito grave.
Pneumonia Pneumocócica
• Crianças maiores e adolescentes:o Após surgimento dos sinais de IVAS:
o Calafrios e febre (de até 40,5ºC).o Estertores inspiratórios o Síndrome de consolidação: aumento do frêmito
toracovocal, submacicez, broncofonia, sopro tubário e pectorilóquia fônica.• Identificação mais difícil na criança pequena:
respiração superficial, FR aumentada, choro frequentemente.
Pneumonia Pneumocócica
Classificação da gravidade das pneumonias – OMS (2005):
• Pneumonia muito grave: o Cianose central o Dificuldade respiratória graveo Incapacidade de ingerir líquidos
• Pneumonia Grave: Tiragem Subcostal.• Pneumonia: Taquipneia e Estertores crepitantes.
Pneumonia Estafilocócica
• Infecção grave e rapidamente progressiva.o Morbidade prolongada e alta mortalidade.o Pouco comum. Maioria dos casos no primeiro ano de vida.
• Broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação.o Pneumatocele, derrame pleural ou abscesso
pulmonar.
o História de furúnculos, internação recente, trauma, infecção supurada à distância (osteomielite).
o Inalado ou via hematogênica (bacteremia).
Pneumonia Estreptocócica
• Estreptococos do grupo A:o Tende a complicar sarampo e varicela.
• Escarlatina pode ocorrer simultaneamente.o Necrose da mucosa traqueobrônquica (traqueíte,
bronquite e pneumonite intersticial) com formação de úlceras.
o Broncopneumonia difusa: Pleuris, com derrame volumoso e seroso, às vezes serossanguinolento ou purulento.
o Manifestações clínicas semelhantes à pneumonia pneumocócica.
Pneumonia por H. Influenzae
• H. influenzae tipo B é causa frequente de infecção bacteriana grave em lactentes não vacinados.o Rara devido à vacinação indiscriminada.o Maioria decorre de cepas não encapsuladas.
• Início insidioso e quadro prolongado. Precedidas de infecção nasofaríngea.
• Radiografia: Geralmente, têm padrão lobar. Não há padrão típico. Pode cursar com empiema.
• Complicações (lactentes pequenos): Bacteremia, pericardite, celulite, empiema, meningite e pioartrose.
Avaliação Complementar
• Radiografia de Tóraxo Confirmar diagnóstico, avaliar extensão do processo e
identificar a presença de complicações. Não utilizada para controle de cura.
• Exames laboratoriais:o Leucocitose (15.000 – 40.000), predomínio de
neutrófilos. PCR e VHS alteradas.
• Hemocultura:o Sempre solicitada na internação. Baixo rendimento.
• Líquido Pleural: Derrame pleural.o Toracocentese. Gram e cultura da amostra.
• Exame de Escarro:o Bacterioscopia e cultura. Difícil realização em crianças.
Tratamento• Internação:
o Idade < 2 meses (Nelson: < 6 meses)o Sinais respiratórios de gravidade: SpO2 < 92% ou FR >70 (< 1
ano).o Comprometimento do estado geral.o Doença grave concomitante.o Sinais radiológicos de gravidade.o Falha da terapêutica ambulatorial.
• Leito de Terapia Intensiva:o SpO2 < 92% em FiO2 > 60%o Apneia recorrente ou respiração irregularo Falência respiratória e exaustãoo Hipotensão arterial
Tratamento Ambulatorial
• Amoxicilina 50 mg/kg/dia VO 8/8ho Dose dobrada 80-90 mg/kg/dia – resistência
intermediária.
• Penicilina Procaína 50.000 U/kg/dia IM 1x/dia• 10 a 14 dias
o Até que o paciente esteja afebril há 72 horas.
o Alérgicos: Clindamicina ou cloranfenicolo H. influenzae: Ampicilinao Estreptococos: Penicilina Go Estafilococos: oxacilina/cefalotina/clindamicina
• Cepas resistentes: Vancomicina
Tratamento Hospitalar• < 2 meses:
o Penicilina/ampicilina + amicacina/gentamicina
• > 2 meses:o Penicilina Cristalina 100.000-200.000 U/kg/dia EV 4/4 ou
6/6h.o Pneumonia muito grave:
• Oxacilina + Ceftriaxona/Cloranfenicol – Estafilococos, produtores de betalactamase e pneumococos.
• Nelson: Ceftriaxona ou Cefotaxima + Vancomicina ou Clindamicina (suspeita de estafilococos).
• Duração de 10 a 14 dias.
Complicações• Falha Terapêutica: Febre ou instabilidade clínica
após 48-72 horas de tratamento.
• Derrame Pleural: Típico das pneumonias estafilocócicas. Mas o S. pneumoniae é o agente mais encontrado. o Abolição/diminuição MV e FTV, egofonia e submacicez.
• Derrame parapneumônico = derrame exsudativo!• Exsudato complicado com empiema drenagem de tórax.
o Não é necessária a troca do ATB, desde que seja administrado por via parenteral.
o Exsudato não complicado regride com tratamento da pneumonia.
Complicações• Pneumatocele: Lesões císticas de conteúdo aéreo,
paredes finas, podendo conter nível hidroaéreo.o Características da infecção estafilocócica. Porém mais
frequentes nas pneumonias pneumocócicas.o Conduta expectante.
• Abscesso Pulmonar: Imagens cavitárias, > 2 cm, com paredes espessas e nível hidroaéreo.o 2 a 3 semanas de ATB parenteral, seguida de ATB oral.o Clindamicina ou ticarcilina + clavulanato
Anaeróbios de cavidade oral; estreptococos, S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas.
o Intervenção cirúrgica: ausência de melhora após 10 dias.
Pneumonia Atípica
• Mycoplasma pneumoniae o Mais frequente em crianças e adolescentes.
• Chlamydophila pneumoniae.• Mais comuns a partir dos 4 ou 5 anos de idade.
• Quadro arrastado.o Propagação de gotículas na via respiratória, incubação
de 1 a 3 semanas.o Comum a infecção entre membros da mesma família,
pequenos surtos em ambientes fechados.
Pneumonia por Mycoplasma
• Início gradual: cefaléia, mal-estar, febre, rinorreia e dor de garganta; coriza é incomum.o Rouquidão e tosse (piora 2 primeiras semanas). o Remissão dos sintomas em 3 a 4 semanas. Evolução de
7 a 21 dias. Tosse e expectoração persistem.
• Complicações: Otite média, pericardite, miocardite, eritema nodoso, síndrome de Stevens-Johnson.
• Leucograma normal, VHS elevado. Hemólise induzida por crioaglutininas (segunda semana). Diagnóstico específico por meio de avaliação sorológica.
Pneumonia por Mycoplasma
• Achados Radiográficos: o Pneumonia intersticial ou broncopneumonia, com
infiltrados unilaterais (75% dos pacientes).o Lobos inferiores são mais acometidos.o Linfadenopatia hilar (33% dos casos).
• Tratamento: o Claritromicina 15 mg/kg/dia 2x/dia 10 dias.o Azitromicina 10 mg/kg/dia 1º dia + 5 mg/kg/dia 4 dias.o Eritromicina
Pneumonia Afebril do Lactente
• Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum.
• Chlamydia: Infecta trato genital feminino. Transmissão para o RN durante o parto (50%).o Infecção: conjuntiva, nasofaringe, reto ou vagina do RN.o História de parto vaginal (ou cesáreo se bolsa rota
prévia).
• Quadro clínico insidioso: Antes dos 3 meses de idade. o Conjuntivite (5 a 14 dias). o Infecção nasofaríngea pneumonia (1 a 3 meses).o Coriza e obstrução nasal. Tosse seca e taquipneia (bom
estado geral). Não há febre!
Pneumonia Afebril do Lactente
• Exames Complementares: o Eosinofilia no sangue periférico (> 400 cels/mm³).o Diagnóstico: material da nasofaringe ou conjuntiva
(cultura e técnicas imunoenzimáticas).
• Radiografia de tórax: infiltrado intersticial bilateral, pode haver hiperinsuflação.
• Tratamento: Eritromicina 50 mg/kg/dia 14 dias.
Referências Bibliográficas:
• BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson Tratado de Pediatria, Elsevier, Rio de Janeiro, 2009, 18ª ed.
• Manual ilustrado de Pediatria. Tom Lissauer, Graham Clayden. Rio de Janeiro : Elsevier, 2009.
Obrigada!!!