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DENGUEUniversidade Católica de Brasília
Internato em Pediatria-6ª SérieApresentação: Maria Alice de Sá
Coordenação: Carmen LíviaBrasília, 02 de setembro de
2015www.paulomargotto.com.brBrasília, 8 de setembro de 2015
Introdução Doença + comum transmitida por mosquitos no Brasil 50.000.000 de
casos anuais no mundo;
Arbovírus do gênero Flavivirus; 4 sorotipos: DEN- 1 (+ frequente no Brasil), DEN-2, DEN-3, DEN-4
possuem semelhanças estruturais imunidade temporária e parcial aos demais sorotipos;
Transmissão: picada da fêmea do Aedes sp. Mosquito de hábitos diurnos, urbanos, antropofílico;
Casos + graves são frequentes no grupo pediátrico difícil DX (semelhança clínica com outras viroses).
2003: aumento proporcional de casos de febre hemorrágica em < de 15 anos;
2006: aumento endêmico tipo 2 aumento no nº de casos graves em < de 15 anos de idade e > nº de internações Grande impacto na rede ambulatorial
Emergências Clínicas, 2013 Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Epidemiologia
Espectro clínico
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Espectro clínico 1ª manifestação clínica pode já ser o quadro grave
agravamento súbito;
3º - 7º dia do início da doença:
CUIDADO: derrames cavitários* ALERTA: possibilidade de extravasamento plasmático1 e evolução para formas graves da doença CHOQUE!
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Espectro Clínico - Exantema Precoce ou tardio;
Máculo-papular e/ou petequial (pleomorfismo); Inicio em tronco e segmento cefálico, progredindo para membros,
desaparecendo nos locais iniciais; Acomete palmas das mãos e planta dos pés, com descamação fina
posteriormente; Dura de 1 a 5 dias;
Espectro clínicoFormas graves da doença podem desencadear:
Disfunção cardiovascular: Choque, depressão miocárdica, diminuição da fração de ejeção ventricular, ICC e miocardite;
Disfunção respiratória: Insuficiência respiratória, EAP, SDRA;
Insuficiência hepática: Hepatite e discrasia sanguínea;
Disfunção hematológica: Plaquetopenia, CIVD, vasculopatia, leucopenia grave e supressão medular;
Disfunção SNC: Delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias, Síndrome de Reye, Síndrome de Guillain-Barré e encefalite;
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Atendimento ao paciente com suspeita de dengue Caso suspeito: paciente com doença febril aguda,
duração máx. de 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 dos sinais ou sintomas :
Cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias
História epidemiológica positiva*,
IMPORTANTE: Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica.
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Atendimento ao paciente com suspeita de dengue Anamnese:
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Atendimento ao paciente com suspeita de dengue Anamnese:
1) Pesquisar epidemiologia (casos semelhantes na comunidade; viagens, nos últimos 15 dias, para área endêmica; infecção pregressa por dengue);
2) Uso de medicações 1 ;
3) Exame físico:Manifestações hemorrágicas de pele e mucosas? Exantema? Edema subcutâneo?Sinais vitais (Temp. axilar, FC, PA*);
4) Prova do laço 2: OBRIGATÓRIA em todo paciente com suspeita de dengue que não apresente sangramento espontâneo a prova será + se houver 10 ou mais petéquias .
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Diagnóstico diferenciala) Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses
respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifóide;
b) Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, farmacodermias, doença de Kawasaki;
c) Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras;
d) Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, etc.;
e) Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico;
f) Síndrome meníngea: meningites virais, meningites bacteriana e encefalite.
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Classificação de risco e tratamento
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Classificação de risco e tratamento
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Classificação de risco e tratamento – Grupo A
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Classificação de risco e tratamento
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Classificação de risco e tratamento – Grupo B
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Classificação de risco e tratamento
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Classificação de risco e tratamento – Grupo C e D
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Conduta Grupo D
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Esquema de hidratação – Grupo D
Avaliar periodicamente fase de reposição (aumentando ou diminuindo a infusão ), a PA, pulso, TEC, cor de pele, temperatura, hidratação das mucosas, nível de consciência, diurese, ausculta pulmonar e cardíaca, aumento ou surgimento de hepatomegalia;
Fazer controle radiológico e/ou ultrassonográfico nos derrames cavitários evitar hiperhidratação.
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Característica do choque da dengue A febre hemorrágica da dengue (FHD) e a Síndrome do Choque da Dengue (SCD):
SIRS por vírus Aumento de permeabilidade vascular generalizada Extravasamento de fluidos e ptns do leito vascular para os espaços intersticiais e cavidades distúrbio de coagulação sanguínea choque e Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO).
Choque : súbito e acontece na fase de defervescência (depois de 2 a 5 dias do início da febre). É de curta duração (não excede a 24-48 horas)
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Hipovolemia, aumento do HT, diminuição da albumina e do débito urinário, baixo DC, hipoperfusão tecidual, hipotensão
arterial e choque, disfunção orgânica pós-choque e óbito. Via final
Considerações importantes para os Grupos C e D Oferecer O2 em todas as situações de choque;
Acesso venoso profundo e intubação traqueal devem ser realizados nos pacientes graves;
O choque com disfunção miocárdica pode necessitar de inotrópicos:
tanto na fase de extravasamento como na fase de reabsorção plasmática, lembrar que, na 1ª fase, necessita reposição hídrica e, na 2ª, há restrição hídrica.
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Característica do choque da dengue ATENÇÃO!
Depois de restabelecido o choque , o paciente inicia a fase de recuperação reabsorção espontânea do plasma extravasado (48 horas após o término do choque).
Instalam-se então: hipervolemia, diminuição do HT, aumento da diurese, normalização da função cardiovascular e regressão progressiva dos derrames
serosos.
Fase de grande mobilização de líquido de retorno ao compartimento intravascular IMPORTANTE diminuir ou descontinuar a infusão de líquidos RISCO: sobrecarga
volêmica, edema pulmonar e insuficiência cardíaca.
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Definição e classificação da Dengue hemorrágica Febre ou história de febre recente, com duração de 7 dias ou menos;
Trombocitopenia (≤100.000/mm3);
Tendências hemorrágicas evidenciadas por 1 ou + dos seguintes sinais: prova do laço +, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramento de mucosas, do TGI e outros;
Extravasamento de plasma , HT com aumento de 20% do valor basal (ou de valores superiores a 45% em crianças), ou queda do HT em 20% após o tratamento; ou presença de derrame cavitários e hipoproteinemia;
Confirmação laboratorial específica.
Classificação (OMS) da febre hemorrágica da dengue: a) Grau I – febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação
hemorrágica é a prova do laço positiva; b) Grau II – além das manifestações do Grau I, hemorragias espontâneas leves
(sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros); c) Grau III – colapso circulatório, com pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão
arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação; d) Grau IV – Síndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque profundo, com
ausência de pressão arterial e pressão de pulso imperceptível.
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Distúrbios de coagulação, hemorragia e uso de hemoderivados Hidratação precoce: fator determinante para a prevenção
de fenômenos hemorrágicos;
O uso de concentrado de plaquetas (a critério do médico) assistente. Indicações:
a) plaquetopenia < 50.000/mm3 + suspeita de sangramento do SNC;b) plaquetopenia < 20.000/mm3 + sangramentos ativos importantes.
Concentrado de plaquetas: 1U/ 10 Kg, de 8x8h ou de 12x12 h, até o controle do quadro hemorrágico;
Sangramentos com alterações de TAP e TTPA* : plasma fresco (10 ml/Kg de 8x8h ou de 12x12h), + vit. K até a estabilização do quadro hemorrágico.;
Concentrado de hemácias : indicado em caso de hemorragias importantes, com descompensação hemodinâmica, na dose de 10 ml/Kg.
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Indicações para internação e critérios de alta hospitalar
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Confirmação laboratorial Importância individual e importância coletiva;
Sorologia (a partir do 6º dia):
•Método Elisa IgM –(detecção de anticorpo), este métodos costuma positivar após o 6º dia da doença ;
•Método Elisa IgG – (detecção de anticorpo), este métodos costuma positivar a partir do 9º dia de doença, na infecção primária, e já estar detectável desde o 1º dia de doença na infecção secundária;
•Método Elisa IgM e IgG – teste rápido (detecção qualitativa e diferencial de anticorpos IgM e IgG) permite DX ou descarte, em curto espaço de tempo.
Detecção de vírus ou antígenos virais:
Isolamento viral; (até o 5º dia da doença) RT-PCR; imunohistoquímica; NS1*
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011
Novo sistema de classificação da dengue – OMS (2009)
Caso clínico Relato de um caso clínico de pediatria/infectologia na UPA 24h
Botafogo;
Paciente ACPS, 5 anos, feminina, branca, natural RJ, residente RJ, previamente hígida, procurou atendimento dia 08/04 com quadro de vômitos (2 episódios) de início naquele dia, negando febre e outros sintomas; não apresentava alterações ao exame físico. Feita medicação sintomática e TRO com melhora, sendo liberada com hidratação oral e orientações para retornar em caso de piora.
No dia 11/04, à noite, procurou novamente atendimento com queixa de dor abdominal, prostração e febre de início 2 dias antes. Ao exame físico, apresentava-se corada, hidratada, anictérica, acianótica, sem sinais de irritação meníngea, exame dos aparelhos respiratório e cardiovascular sem alterações, abdome sem visceromegalias, algo doloroso à palpação, otoscopia sem alterações, oroscopia sem alterações e pele sem sinais de vasculite.
2º Grupamento de Socorro de Emergência / Secretaria de Saúde e Defesa Civil – Governo Rio de Janeiro
Caso clínico Exames 11/4 – 21h :
HC Hemac. 4.500.000; Hb12 ; HT 36%; VCM 80; Leuco 4000; Bastões 3%/Segm57%/Eos1%/Linfo 25%/Mono 14%/PLT 57.000.
Glicemia: 89 ;TGO: 57; TGP: 23EAS: Ligeiramente turvo, Ptns +, Leucócitos >50/campo. Demais parâmetros: normais
Com base no quadro febril associado à dor abdominal e alteração do EAS, foi encaminhada para a sala amarela e iniciado ATB e TRO para posterior reavaliação clínica e novo hemograma na manhã seguinte.
Na reavaliação clínica na manhã de 12/04 a paciente estava hemodinamicamente estável, mantinha dor abdominal, apresentava epistaxe e petéquias em MMII. Foi mantida em hidratação venosa e solicitados novos exames e vaga para internação.
2º Grupamento de Socorro de Emergência / Secretaria de Saúde e Defesa Civil – Governo Rio de Janeiro
Caso clínico Exames 12/04 - 9:00 hs:
HC: Hemac 4.640.000; Hb 12; HT 37,2; VCM 80,2; Leuco 4400;Bastões 30%/Segm 52%/Linfo 14%/Mono 4%/PLT 26.000.Bioquímica: Na136; K3,7 ; Ur 49; Cr 0,5; TGO 64; TGP 24; Proteínas totais: 5,7 ; Albumina: 3,3. EAS: s/ alterações
Hemocultura: NegativaUrinocultura: Negativa
Foi solicitada vaga no Instituto Fernandes Figueira, para onde a criança foi transferida ainda na manhã do dia 12/04/2010.
Evolução no Instituto Fernandes Figueira: Paciente evoluiu três dias depois com ascite e derrame pleural, plaquetopenia de 15.000, hematócrito 39%; Foi feita hidratação vigorosa e macronebulização com melhora
2º Grupamento de Socorro de Emergência / Secretaria de Saúde e Defesa Civil – Governo Rio de Janeiro
Caso clínico
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA????
?
Hipóteses diagnósticas
Hipóteses diagnósticas
Hipóteses diagnósticas
Caso clínico Foi confirmado diagnóstico de dengue (PCR,
coletado 13/4);
DX: dengue, forma hemorrágica (febre hemorrágica da dengue).
2º Grupamento de Socorro de Emergência / Secretaria de Saúde e Defesa Civil – Governo Rio de Janeiro
Referências bibliográficas Dengue : diagnóstico e manejo clínico : criança /
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011.
Emergências clínicas: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins ... [et al.]. – 8. ed. Ver. e atual. – Barueri, SP : Manole, 2013.
Manual de Pediatria/ organizado por Eduardo de Almeida Rego Filho. 2. ed. Ver. e aum. Londrina : Ed. UEL, 2000.
www.paulomargotto.com.br