PolimiositePolimiositeDiagnósticos DiferenciasDiagnósticos Diferencias

Andressa Zaccaro CanavezziAndressa Zaccaro Canavezzi

Serviço de ReumatologiaServiço de Reumatologia

Santa Casa de São PauloSanta Casa de São Paulo

MiopatiasMiopatias

• Características: – Fraqueza muscular proximal e simétrica– Mialgias– Intolerâcia aos exercícios físicos CPK– Mioglobinúria ou perda de reflexos tendinosos– Atrofia muscular ou tônus

Diagnósticos diferenciais de Diagnósticos diferenciais de fraqueza muscularfraqueza muscular

• Induzida por drogas• Álcool • Distúrbios metabólicos• Miopatia inflamatória• Miopatia infecciosa• Distrofias musculares • Desordens neurológicas• Neoplasias (Sd carcinóide)

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAS DAS MIOPATIAS

INFLAMATÓRIA

METABÓLICA

DISTROFIAS

CANALOPATIASMUSCULARES

MISCELÂNIA

DOR MUSCULARDOR MUSCULAR

É + comum nas dças virais, traumas e falta de condicionamento físico

OUTRAS DÇAS ASSOCIADAS À MIALGIA:HipotireoidismoÁlcool DrogasDças do metabol ósseoDef de carnitina palmitoil transferaseRabdomióliseDermatomiosite infantil

DOR MUSCULARDOR MUSCULAR

Não é comum nas miopatias inflamatórias nem metabólicas (a não ser que exista lesão muscular aguda/rabdomiólise)

Intolerância aos EFIntolerância aos EF

• Dça vascular (claudicação?)

• Alt metabólicas

• Miopatias mitocondriais

• Def de carnitina palmitoil transferase

• Distrofias musculares

Elevação da CPKElevação da CPK

• Pode ser encontrada em indivíduos nls• Causas de em indivíduos sem dça muscular:

– Negros– EF intenso– Uso de estatinas– Traumas frequentes– Etilismo– Hiper K– Hipotireoidismo– “carregadores” dos genes de hipertermia maligna ou

de Dça de Duchenne AF +

Rabdomiólise / MioglobinúriaRabdomiólise / Mioglobinúria• Causas + f: drogas e libação alcoólicaOutras:• Trauma• Convulsões• Injúria isquêmica• Heroína,cocaína• Estatinas, fibratos• Picada de cobra, aranha• Vírus: influenza, coxsakie, herpes, adenovírus, HIV• Bactérias: estafilococos, legionella, clostridium• Hipo P, hiper Na, hipo Ca, estado hiperosmolar não

cetótico.• Polimiosite, dermatomiosite

Miosite X Lesão no n. periférico X junção neuromuscular X SNC

• História

• Exame neurológico

• Testes diagnósticos

Testes de esforço físico

Eletrólitos

ENMG

RNM

Bx muscular

Enzimas musculares

CONFIRMAÇÃO DE MIOPATIA

CPK,ALDOLASE,TGO,TGP,DHL

PODE ALTERAR TANTO NAS MIOPATIAS, QTONAS NEUROPATIAS

Avaliação DiagnósticaAvaliação Diagnóstica

• ENMG: MIOPATIAS – Atividade elétrica espontânea de fibras

musculares isoladas (potenciais de fibrilação e picos de ondas positivos).

– Potenciais de ação polifásicos, de pequena amplitude

– Dificuldade de encontrar unidades individuais de potencial motor

– Recrutamento precoce (força de contração<)

Biópsia muscularBiópsia muscular

• É importante para avaliar a extensão da miopatia e para localizar o melhor grupo muscular para biópsia

• Local: na saliência do músculo, longe da junção miotendínea

RNMRNM

• Técnica não invasiva útil na localização do acometimento muscular e na identificação do melhor sítio para bx

• Edema e inflamação vistos em T2 com técnica de supressão de gordura

DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOSDIFERENCIAISDIFERENCIAIS

MIOPATIAS METABÓLICASMIOPATIAS METABÓLICAS

Miopatias MetabólicasMiopatias Metabólicas

• Primárias: defeito na habilidade das fibras mm em manter concentrações adequadas de ATP

• Secundárias: à anormalidades endócrinas ou eletrolíticas

• São 4 as formas das fibras mm refazerem seu estoque de ATP: – Reação da CK – Glicogenólise

- Fosforilação oxidativa- Reação da adenilquinase mioadenilato deaminase

FORMAS DE OBTENÇÃO DE ENERGIAFORMAS DE OBTENÇÃO DE ENERGIA

Desordens do metabolismo do Desordens do metabolismo do glicogênio (GSDs)glicogênio (GSDs)

• Dças que têm em comum uma def enzimática (11 tipos no total) que causa um prejuízo na síntese de glicogênio, glicogenólise ou na glicólise

• Resultado= acúmulo de glicogênio no mm

• A forma + comum= Dça de McArdle’s

• Sintoma +f = Intolerância ao EF

GSDsGSDs• Dor muscular

• Cãibras intensas

• Fraqueza proximal

• Cansaço

• Fadiga

Complicações: Rabdomiólise / Mioglobinúria

Insuf renal

ALIVIADOS PELO REPOUSO

GSDsGSDs• Os 1ºs sintomas: na infância, porém >

gravidade a partir da adolescência

• A > é assintomática enquanto os mm não necessitam dos estoques de glicogênio

da CPK

• ENMG: nl ou com alterações inespecíficas

• Biópsia: depósitos PAS + na periferia da fibra = glicogênio

Dça de McArdle’sDça de McArdle’s É a def da maltase ácida Incidência 1:100.000 Início dos sintomas: 20 anos QC: fraqueza da mm proximal e respiratória a fraqueza do diafragma pode levar à insuf

respiratória ENMG: intensa excitabilidade elétrica +

descargas miotônicas na ausência de miotonia clínica

Diagnóstico confirmatório: demonstração de def de atividade da α glucosidase no mm ou leucócitos

Desordens Desordens no no

Metabolismo lipídico:Metabolismo lipídico:

““MIOPATIA MITOCONDRIALMIOPATIA MITOCONDRIAL””

Alterações bioquímicas na mitocôndria

Defeitos na cadeia respiratória

e fosforilação oxidativa

prejuízo no armazenamento de lipídeos

PREJUÍZO NA PRODUÇÃO DE ENERGIADEF DE CARNITINA

Acúmulo anormal de lipídeos

nos Mm esqueléticos

METABOLISMO ENERGÉTICO NA METABOLISMO ENERGÉTICO NA MITOCÔNDRIAMITOCÔNDRIA

Miopatia MitocondrialMiopatia Mitocondrial

Além dos mm esqueléticos tb pode acometer– Coração – Cérebro – Rins – Retina– Gls endócrinas DM, bx estatura

• Incidência: 10-15:100.000

Convulsões, ataxia, mioclonias

Sd de Fanconi

Cardiomegalia, Dist da condução

oftalmoplegia, ptose palpebral, retinopatia

Miopatia MitocondrialMiopatia Mitocondrial

• Características: – Intolerância ao EF: fadiga, dispnéia, FC,

cefaléia– Cãibras– Mioglobinúria Lactato sérico

• Diagnóstico: biópsia mm

DEFICIÊNCIA DE CARNITINA

É um dos exemplos de consequências dos distúrbios nas mitocôndrias

• Outras causas: – gravidez, insuf adrenal, hemodiálise, cirrose

avançada, mixedema, tto crônico com valproato ou pivampicilina

• Faz diag diferencial com polimiosite: CPK, ENMG

• Diagnóstico:– Acúmulo de gordura no mm– Níveis séricos de carnitina

DROGAS INDUTORAS DE MIOPATIASDROGAS INDUTORAS DE MIOPATIAS

, Antimaláricos, Estatinashidralazina

MIOTOXICIDADE: Anti maláricos, corticosteróides, colchicina, penicilamina

Indução de auto-imunidadeIncluindo poli/dermatomiosite

ESTATINASESTATINAS

Em monoterapia: Toxicidade mm em 0,1-0,5% dos pacientes (> na cerivastatina)

A idade avançada (>65a ) e DM + risco em 3-5x Drogas potencializadoras desse efeito miotóxico:Fibratos (> no genfibrozil)Drogas indutoras do P450Niacina DigoxinaColchicina

ESTATINASESTATINAS

• Características:

• Mialgia, Miosite (dor + enzimática)

• Fraqueza muscular

• Rabdomiólise (dor + enzimas >10X + sinais de injúria renal)

• Desaparecimento dos sintomas e enzimática, pós suspensão da droga

INTERAÇÃO ESTATINA + 2ª DROGA INTERAÇÃO ESTATINA + 2ª DROGA PREDISPONDO À MIOSITEPREDISPONDO À MIOSITE

INTERAÇÃO COM CITOCROMO P450:

Imidazólicos Macrolídeos Ciclosporina Tacrolimus Bloqueadores dos canais de Ca Anti retrovirais Amiodarona Warfarin Nefazodone

GlicocorticóidesGlicocorticóides

• Inicio dos sintomas: pós 4 sem de tto• > risco: triancinolona, dexa e betametosona• ♀ > ♂• < risco: metilprednisolona e prednisona• Fraqueza mm proximal (pp nas pernas) e nos flexores

do pescoço• Nos casos + severos: mm respiratória• São poupados: nn cranianos e esfincteres• Geralmente acompanha outros sintomas da Sd de

Cushing• Enzimas são nls

GlicocorticóidesGlicocorticóides

• Pode ser uma das causas da miopatia do paciente crítico

• Biópsia: sem necrose, nem inflamação• ENMG: unidades motoras com potenciais de bx

amplitude, sem atividade elétrica espontânea• Tratamento:

da dose ou troca por um corticóide não fluorado– Evitar jejum e dietas pobres em proteína

GlicocorticóidesGlicocorticóides

Como diferenciar miopatia do corticóide da causada por um flare ?

Flare: CPK ENMG: com fibrilação Fraqueza muscular aparece em fases

precoces da corticoterapia Sem sinais de Sd de Cushing Uso da RNM para ≠ ?

CloroquinaCloroquina

• Miopatia• Polineuropatia ou ausência de reflexos tendinosos• Alterações sensoriais• CPK nl• Risco: doses altas (≥500mg/d) por longos

períodos• Bx: miopatia vacuolar

Miosite X Infecções viraisMiosite X Infecções viraisVIRAIS:

• Adenovírus• coxsackievírus• CMV• EBV• Echovírus• HBV, HCV• HIV• HTLV1• Influenza• Rubéola• Varicela

BACTÉRIAS:

• Borrelia Burgdorferi (Lyme)

• Clostridium perfringens

• Rickettsia

• Micobacterium tuberculosis • Micobacterium leprae

• Staphylococcus

• Streptococcus

• Mycoplasma pneumoniae

FUNGOS:

• Candida

• Cryptococcus

PARASITAS:

• Microspora• Schistosoma• Toxoplasma gondii• Trypanosoma cruzi

Distrofias muscularesDistrofias musculares

• Duchenne’s

• Becker’s

• Distrofia de Limb girdle

Infância > f nos meninosFraqueza nas cinturas pélvica e escapularDeformidades ósseas

2ª e 3ª déc de vida♂ = ♀Insidiosa Fraqueza proximal nos mmiiOs mmss são acometidos + tardiamente

Miopatias NeuropáticasMiopatias Neuropáticas• Tipos:

– Miastenia gravis, Eaton-Lambert, Guillain Barré, neuropatia DM, porfiria intermitente aguda

• Características: – a fraqueza é assimétrica e distal– alterações da sensibilidade– localização em segmentos específicos– qdo é proximal geralmente acomete os mmss