PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

1 - NOME DO ESTABELECIMENTO ASSISTENCIAL DE SAÚDE

3 - NOME DO MUNICÍPIO

PREENCHER AS QUADRÍCULAS “CONSULTA PRÉ-NATAL E CONSULTA PUERPERAL” COM O CÓDIGO BRASILEIRO OCUPACIONAL - CBO:

NOME E MATRÍCULA DO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO:

20

19

15

16

18

14

17

13

12

11

10

09

08

07

06

05

04

03

02

01

TPRGHivHtHbToxoAgIgMHbsNOME DA GESTANTENÚMERO DA GESTAÇÃO

NO SISPRENATALNº

IMUNEREFORÇO2ª DOSE1ª DOSEVACINA ANTI-TETÂNICA CONSULTA

PUERPERAL

223505 - ENFERMEIRA223115 - CLÍNICA GERAL

223132 - GINECOLOGIA / OBSTETRÍCIA223116 - MÉDICO DO PSF / COMUNITÁRIO

2235C1 - ENFERMEIRA DO PSF 223545 - ENFERMEIRA OBSTETRA2235C2 - ENFERMEIRA DO PACS

FO498 - MAR/03 - ALTERADO 05/10 - SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A - 4 - CÓDIGO DO MATERIAL: 29.558

2 - CÓDIGO DO ESTABELECIMENTO NO CNES

4 - CÓDIGO DO MUNICÍPIO NO IBGE 5 - SIGLA DA UF

NO CASO DE EXAMES, ASSINALAR COM “X”QUANDO O RESULTADO DO EXAME FORANALISADO PELO MÉDICO OU ENFERMEIRAQUE REALIZOU A CONSULTA NAQUELE DIA.

NO CASO DA VACINA ANTITETÂNICA,ASSINALAR COM “X” DE ACORDOCOM O CARTÃO DE IMUNIZAÇÃODA GESTANTE.

RISCO GESTACIONAL,CONFORME A TABELA:

- BAIXO RISCO- ALTO RISCO

BRAR

TIPO DO PARTO,CONFORME A TABELA:

- PARTO HOSPITALAR- PARTO DOMICILIAR

PHPD

6 - CÓDIGO DA UF NO IBGE

DATA

FICHA DE REGISTRO DIÁRIO DOS ATENDIMENTOS DAS GESTANTES NO SISPRENATAL

PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ - NATAL E NASCIMENTOCOMPONENTE I - INCENTIVO À ASSISTÊNCIA PRÉ - NATAL

GLICEMIAURINAVDRLRhABOCONSULTA

PRÉ-NATAL

CAMPINAS S.P.350950 2 35