Quais são as principais indicações

clínicas de implante de DCEI?

CBAC 2018

Goiânia, 23 de novembro de 2018

Prof. Dr. Márcio Figueiredo

Disciplina de Cardiologia

UNICAMP

De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a

Resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária

declaro que:

Patrocínio de transporte e/ou hospedagem em Congressos: Daiichi-

Sankyo, Libbs, Pfizer, Boehringer-Ingelheim

Ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela indústria:

Abbott, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Libbs

Preparo de textos científicos em periódicos patrocinados pela

indústria: Libbs, Baldacci

Ter ações da indústria: Nenhuma

Declaração de Potenciais Conflitos de Interesse

Dr. Márcio Figueiredo – CRM: 66935-SP

Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Guidelines for Implantable

Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007; 89 (6): e210-e238.

Resposta Curta

• Marcapassos: bradicardias

• CDI: risco de MCS

• Ressincronizador: ICC

Relampa 2013;26(1):39-49

BRADICARDIAS

Nó sinusal

Tratos intra-

atriais

Nó átrio-

ventricular

Fibras de

Purkinje

Anatomia

Princípios

• Bradicardia documentada

• Correlação entre sintomas e bradicardia

• Ausência de fator desencadeante que

possa ser removido (principalmente

fármacos)

Nó sinusal

Tratos intra-

atriais

Nó átrio-

ventricular

Fibras de

Purkinje

X

X

BRADICARDIA SINUSAL

X

Bradicardia Sinusal

M.J.O.F.

Ondas P regulares,

Tamanho e forma normais

Todas seguidas de

complexos QRS, regulares

Frequência < 50/min

Intervalo PR: pode ser normal ou prolongado

Complexos QRS estreitos, a não ser que exista bloqueio de ramo M.J.O.F.

Bradicardia Sinusal

• Importante: o paciente tem que ter

sintomático

• O sintoma tem que ser correlacionado

com a bradicardia

• Cuidado com fármacos

• Problema: tempo de evolução (o paciente

pode se limitar)

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.044

Qual o modo de estimulação?

• A princípio: se houver boa condução AV,

poderia ser usado um marcapasso atrial

• Problema: na prática não é fácil

– Posição do eletrodo atrial

– Sensibilidade da onda P

– Evolução de transtornos de condução)

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.044

BLOQUEIOS ÁTRIO-

VENTRICULARES

X

Bloqueio AV

• Mais objetivo que na bradicardia sinusal

• É possível indicar um marcapasso na

ausência de sintomas, ou mesmo na

ausência de correlação entre o sintoma e

bradicardia

BAV do 1º Grau

M.J.O.F.

Intervalo PR é, por definição, prolongado

Ondas P regulares,

Tamanho e forma normaisTodas seguidas de

complexos QRS, regulares

Complexos QRS estreitos, a não ser que exista bloqueio de ramo

M.J.O.F.

BAV do 2º Grau Mobitz tipo 1

M.J.O.F.

Ondas P regulares,

Tamanho e forma normais

Nítido prolongamento gradual

do intervalo PR até que um

impulso atrial é bloqueado

Tipicamente o intervalo PR após a onda P

bloqueada é mais curto que o precedente

O ritmo atrial é regular, podendo ser bradicárdico,

com discreta irregularidade do ritmo ventricular M.J.O.F.

BAV do 2º Grau Mobitz tipo 2

M.J.O.F.

Condução entre A e V abruptamente interrompida, sem o prolongamento

gradual do intervalo PR até que um impulso atrial é bloqueado

Tipicamente o intervalo PR após a onda P bloqueada é igual ao precedente

M.J.O.F.

BAV do 2º Grau Avançado

M.J.O.F.

BAV do 2º Grau Avançado

M.J.O.F.

P P P P P P

BAV do 2º Grau 2:1

M.J.O.F.

BAV Total

Ondas P: tamanho e formas normais

Intervalo PR: amplamente variável

(não reflete a condução atrioventricular)

M.J.O.F.

BAV Total

Ritmo atrial: pode ser diferente do sinusal

Nesse caso: reconhecimento por ritmo

ventricular lento e regular

M.J.O.F.

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.044

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.044

Qual o modo de estimulação?

• Os ventrículos: tem que ser estimulados

• Átrios: se houver incompetência

cronotrópica

• FA: esqueça o átrio (salvo exceções como

FA paroxística)

• Discussão: marcapasso ou

ressincronizador?

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.044

E OS BLOQUEIOS DE RAMO?

XX

Bloqueios de ramo

• A princípio: não provocam bradicardia

• Mas podem indicar distúrbio da

condução (principalmente o BRE)

• Novamente: entra em cena a

possibilidade de um ressincronizador

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.044

RISCO DE MCS

10.1016/j.jacc.2017.10.054

Uso do CDI como prevenção de

MCS• Pacientes em risco para MCS: poucos são os

tratamentos farmacológicos que previnem

• ICC: IECA, B-bloqueadores, etc...

• DCI: comprovou redução de MCS em várias populações

• Cuidados: tratamento completo antes do implante, buscar causas reversíveis

• Importante em muitos casos: avaliar a expectativa de vida do paciente!

J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 12, pp. 369-381, March 2001

Prevenção Secundária

• Bem estabelecido

• Pacientes recuperados de uma parada

cardíaca: risco de apresentar outra

• Cardiopatias (isquêmica, chagásica),

canalopatias

• Nos cardiopatas: pesar o risco de morte

não-súbita

10.1016/j.jacc.2017.10.054

Prevenção Primária

• Mais difícil a comprovação do benefício

• Isquêmicos: mais bem estudados

• Não-isquêmicos: controverso

• Canalopatias: depende do tipo, da

apresentação clínica, e outros fatores

(genética?)

10.1016/j.jacc.2017.10.054

10.1016/j.jacc.2017.10.054

10.1016/j.jacc.2017.10.054

ICC

ICC e Bloqueio de Ramo

• Contração ventricular: ordenada com a

condução através dos dois ramos

simultaneamente

• Atraso na condução: dissincronismo, que

pode levar à dilatação

• Estimulação biventricular: pode ajudar a

corrigir o problema

ICC e Bloqueio de Ramo

• Problema: bloqueio de ramo é comum em

muitas cardiopatias (o que vem

primeiro?)

• Problema adicional no isquêmico:

cicatriz (resposta à estimulação?)

European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200

doi:10.1093/eurheartj/ehw128

European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200

doi:10.1093/eurheartj/ehw128

Resumão

• BCRE: melhor resposta

• QRS > 150 ms.: melhor resposta

• Cicatriz, principalmente na parede

lateral do VE: pior resposta

• Importante: tratamento médico ótimo

• FA: controverso (poucos pacientes,

condução AV pelo sistema nativo)

Conclusão

• DCEI: arma importante na prática

cardiológica moderna

• Indicações: diretrizes que norteiam

• Juízo clínico: muito importante na

decisão

• Tratamento: paciente como um todo, não

só um exame (no caso, um eletro)