Recomendações Nutricionais
Para Prematuros e/ou
RN de Muito Baixo Peso
Estudo elaborado pela Força Tarefa Nutrição da Criança ILSI BrasilCoordenação Técnica: Prof. Dr. Rubens FeferbaumDepto. de Pediatria e ICr HC FM USPMarço 2017
Declaração de Conflitos de Interesse
Cargos
Presidente Departamento Científico de Suporte Nutricional da SBP
Coordenador dos Deptos. Cientificos da SPSP
Presidente Depto. Científico de Nutrologia da SPSP
Assessor de Pediatria da FELANPE- Fed. Latino Americana de Nutrição
Clínica Metabolismo e Terapia Nutricional
Coordenador Científico Força Tarefa Nutrição Infantil ILSI-Brasil
Diretor Científico da Nutrifancia Assessoria Científica em Nutrição
Apoio Educacional
Danone Institute, Fresenius Kabi, Nestlé Nutrition, Support,
WNutritional
Prematuridade no Mundo PREOCUPAÇÃO DE SAÚDE GLOBAL
RANKING DOS 10 PAÍSES COM MAIOR NÚMERO DE
NASCIMENTOS PREMATUROS/ANO
1º Índia 3.519.100
2º China 1.172.300
3º Nigéria 773.600
4º Paquistão 748.100
5º Indonésia 675.700
6º Estado Unidos 517.400
7º Bangladesh 424.100
8º Filipinas 348.900
9ºRepublica
Dominicanado Congo
341.400
10º Brasil 2012 340.000*Dados do Ministério da Saúde 2012
BRASIL12,4%(14.7% nordeste e 11,1% sudeste)
80% dos partos prematuros ocorreram
entre a 32a e 36ª semana:
7,4% deles antes da 28ª semana de gestação
(MS, SUS 2012)
•Proporcionar crescimento e
desenvolvimento neurológico adequados
•Evitar a sub-nutrição e o catabolismo protéico!
•Promover maturação digestória (enzimas, motilidade)
e modulação imunológica intestinal (proteção da ECN;
transição da NP para NE)
•Otimizar a evolução em longo prazo:
programação
Cuidados ou “Desafios” na Nutrição do Prematuro
Curva de Crescimento Fetal (33-43 semanas IG) no 3º, 10º, 50º, 90º, 97º percentil de Peso.
Villar et al. The Lancet 2014; 384:857-68
Curva de Crescimento Fetal (33-43 semanas IG) no 3º, 10º, 50º , 90º, 97º percentil de Compr.Villar et al. The Lancet 2014; 384:857-68
Curva de Crescimento Fetal (33-43 semanas IG) no 3º, 10º, 50º , 90º, 97º percentil de PC.
Villar et al. The Lancet 2014; 384:857-68
Ehrenkranz RA, et al. Pediatrics. 1999;104:280-289.
Postmenstrual Age (weeks)
24 28 32 36
We
igh
t (g
ram
s)
500
1000
1500
2000
Intrauterine growth
(50th and 10th percentile)
24-25 weeks
26-27 weeks
28-29 weeks
50th 10th
Sub Nutrição e Prematuridade na UTI Neonatal
Ganho Ponderal do RNPT e Desenvolvimento Neurológico
Ehrenkranz RA et al, Pediatrics 2006;117:1253-61
Crescimento Do Cérebro nos Primeiros 1000 Dias
Thompson & Nelson. American Psychologist 2001; Georgieff & Innis, Pediatr Res 2005
Risk periods
for alterations in
essential fatty
acid (blue box)
and iron (red
boxes)
metabolism
during early
human brain
development.
Brain
development
chart adapted
from reference
Nutrição e Cérebro em Desenvolvimento
NUTRIENTENECESSIDADE CEREBRAL PARA O
NUTRIENTECIRCUITO OU PROCESSO CEREBRAL
AFETADO PELA DEFICIÊNCIA
Proteína e Energia Proliferação e Diferenciação celular Global
Ferro
Sinaptogênese, Síntese de Fator de Crescimento, Mielina, Síntese de
Monoaminas, Metabolismo Energético Neuronal e Glial
Córtex, Hipocampo, Substância Branca, Estriado Frontal e
Hipocampo Frontal
ZincoSíntese de DNA, Liberação de
NeurotransmissoresSN Autônomo, Hipocampo e
Cerebelo
Cobre
Síntese de Neurotransmissores, Metabolismo Energético Neuronal e
Glial, Atividade Antioxidante
Cerebelo
LCPUFAs Sinaptogênese e Mielina Córtex e Retina
ColinaSíntese de Neurotransmissores e
Mielina, Metilação do DNA
Global, Hipocampo e Substância Branca
Georgieff MK, Am J Clin Nutr 2007.
Distribuição da concentração de nutrientes
Fome
oculta
*Condicional
Idade
Sexo
Gravidez
Doença
Região
Estado nutricional
Referencias para Limites das NecessidadesNutricionais do RNPT ( Koletzko B e Uauy R,2014)
Identificação e Quantificação das
Necessidades Nutricionais do RNPT(Koletzko B e Uauy R 2014)
• Técnicas de balanço
• Crescimento pós natal segundo curva de
referencia do crescimento fetal
• Identidade com o Leite Humano: Macro e
micronutrientes, vitaminas, elementos funcionais
(ex. pré e probióticos)
• Análise fatorial de proteínas
• Estudos com isótopos
• Estudos da composição corpórea
Dificuldades na Nutrição do RNPT
• População heterogenea: Peso e Idade Gestacional• Dificuldade de utilizar a via digestória: motilidade, enzimas
risco de ECN Nutrição parenteral em período variável• Fases de evolução fisiológicas e metabólicas distintas na UTI
neonatal:- Adaptação fisiológica e metabólica logo após nascimento- Transição nutrição parenteral/enteral- Crescimento estável (alta 1800-2000gramas)
1987
ESPGHAN
Nutritionand feeding
preterm
1993
TSANG ET AL
Scientific Basisand Practical
Guide
2002
KLEIN ET AL
Composition ofpreterm formula
2010
ESPGHAN
2ed
Enteral intakeof VLBW/ELBW
infants
2005
TSANG ET AL
2ed
Feedingguide and
Requirements
Pretermo
ELBW/VLBW
Post-
Discharge
2014
GLOBAL 2014KOLETZKO,
POINDEXTER& UAUY
Feedingguide and
Requirements
Pretermo
ELBW/VLBW
Post-
Discharge
Recomendações Nutricionais e Guidelines
Trata-se de tema de alta complexidade porque na prematuridade não há homogeneidade clínica devido às diferentes idades gestacionais e possíveis restrições do crescimento intrauterino, condições de saúde da gestante, das doenças associadas à prematuridade e modalidades da nutrição parenteral e enteral que modificam as necessidades fisiológicas do prematuro.
Feferbaum R; Falcão MC; Shmider KF; Barros K, 2016http://ilsibrasil.org/publication/
recomendacoes-nutricionais-para-prematuros-eou-recem-nascidos-de-muito-baixo-peso/
Micronutrientes
Vitaminas
Balanço Nitrogenado no RNPT: 1º Dia de Vida com Diferentes Concentrações De AAs
Van den Anker et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010, 13:327-335
CIU~15g/kg/dia ----------------------
Recomendações para Uso de AAs na NP do RNPT
(ESPGHAN, 2005; Koletzko, 2014)
2.5 3.0 3.5 4.00
Tsang 1992
Tsang 2005
Koletzko 2014
Recommended Protein Intake (g/100 kcal)
3.02.5
2.6 3.8
3.2 4.1
Proteína
Falcão MC, 2016
25 50 75 1000
Tsang et al 1992
Tsang et al 2005
Koletzko et al 2014
Recommended Sodium Intake (mg/100 kcal)
5838
53 105
63 105
Sódio
Falcão MC, 2016
50 100 150 2000
Tsang et al 1992
Tsang et al 2005
Koletzko et al 2014
Recommended Chloride Intake (mg/100
kcal)
8959
82 226
95 161
Cloro
Falcão MC, 2016
750 1500 2250 30000
Tsang et al 1992
Tsang et al 2005
Koletzko et al 2014
Recommended Vitamin A Intake (IU/100 kcal)
1250583
538 1364
1212 3000
Vitamina A
Falcão MC, 2016
2.5 5.0 7.5 10.00
Tsang et al 1992
Tsang et al 2005
Koletzko et al 2014-
Recommended Selenium Intake (μg/100 kcal)
2.51.08
1.0 4.1
4.5 9.0
Selenio
Falcão MC, 2016
Cálcio e Fósforo
2012
Ca P
AAP (2013) 150-220 mg/kg/d 75-140 mg/kg/d
ESPGHAN (2010) 120-140 mg/kg/d 60-90 mg/kg/d
Recomendação de “experts” 120-200 mg/kg/d 60-140 mg/kg/d
Van Goudoever J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53:472
Ehrenkranz et al. Pediatrics 1999; 104:280-289
Crescimento do Prematuro
2000
1500
1000
5002
4
2
8
3
2
3
6
WEIG
HT (
GR
AM
S)
POSTMENSTRUAL AGE (WEEKS)
Intrauterine growth (10th and 50th)
24-25 weeks26-27 weeks28-29 weeks
50th 10th
ENTERAL NUTRITION PHASE
LEITE HUMANO/ADITIVADO
FÓRMULA PRÉ TERMO
PARENTERAL NUTRITION PHASE (AA INTAKE)
ALTA (DISCHARGE)
LEITE HUMANOFÓRMULA DE PARTIDA?FÓRMULA POST DISCHARGE?
LH da Própria Mãe do RNPT
Ótima tolerância
NE plena mais precoce
Benefícios imunológicos e de defesa!
Porém adequar...
↑ nutrientes (minerais: Ca/P; sódio; vitaminas)
↑ energia
↑ proteínas
↑ lipídeos (AGE e LCPUFA – DHA e ARA)
Arsanaglou et al. JPGN, 2013ESPGHAN, 2010Aprile MM et Feferbaum R, 2010
Rede Nacional de Bancos de Leite Humanohttp://www.fiocruz.br/redeblh
Arsanaglou et al. JPGN, 2013*Aprile MM et Feferbaum R, 2010
Leite de Banco de Leite Humano
Coleta
Pasteurização
Seleção
Pré-Termo
~ 220 Bancos de Leite Humanono Brasil ( Europa-2013:186)
Qualidade: Iso 9000Hospitais “Amigo da Criança”Adequação do LBLH:
-Escolha: [Proteína] e Calórica (Crematócrito*)-Aditivos do LH: “Padrão” ou “Customizada”?
Conclusões
• Dificuldades no uso das guias nutricionais: população
heterogenea com necessidades específicas pontuais
• Estudos das necessidades nutricionais em condições
clínicas diferentes da realidade da UTI neonatal
• Consensos dos grupos de especialistas: importante na
prescrição, desenvolvimento de nutricionais
(parenteral/enteral), regulatório
• Estudo ILSI Brasil 2016: contribuição na análise das
principais guias nutricionais para RNPT