Elaboração Aprovação Data Versão Página
Andreia Magali P. Santos Fernando Coutinho 21/11/17 15.0 1/31
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CONTROLE DE REVISÃO
Código do Documento: ULC/0401
Nome do Documento: REGISTRO E TRATAMENTO DE INCIDENTES E ACIDENTES
Responsável pela Elaboração: Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança Corporativa
Responsável pela Aprovação: Gerente Executivo SSMAQ
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO
13.0 25/09/15
Ajuste do layout para nova formatação conforme definido no Procedimento ULC/0001;
Inclusão dos itens: 3.25 Metodologia ACR – Análise de Causa Raiz - SOLOGIC, 3.26
Software Causelink e 3.27 Aprendizado Organizacional;
Inclusão das responsabilidades do Facilitador;
Revisão dos itens 3.7, 3,8, 5.1.3, 5.1.4, 5,2,1, 5.2.3, 5.2, 5.2.8 5.3 e 5.4.;
Exclusão do terminal de Paulínia da distribuição e Formulário ULC/ISO 0027 - 5
Porquês.
14.0 02/08/16 Revisão Geral do documento.
15.0 21/11/17
Inclusão da Matriz na distribuição do procedimento;
Alteração do nome do documento;
Revisão Geral.
DISTRIBUIÇÃO EM SISTEMA ELETRÔNICO E MEIO FÍSICO PARA AS ÁREAS ABAIXO:
QUALIDADE ARATU
QUALIDADE ITAQUI
QUALIDADE SUAPE
QUALIDADE SANTOS
QUALIDADE RIO DE JANEIRO
QUALIDADE MATRIZ
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1. OBJETIVO
Estabelecer diretrizes para o registro, classificação, comunicação, investigação, análise e abrangência
dos incidentes e acidentes, visando propor ações para evitar a sua repetição e, promover o aprendizado
organizacional.
2. ABRANGÊNCIA:
Todas as áreas pertencentes ou sob o controle da Ultracargo.
3. CONCEITOS:
3.1. ACIDENTE AMBIENTAL (AA)
Situação que causou impacto ambiental negativo significativo, com descarga de substâncias
classificadas como perigosas e/ou possíveis de causar danos à saúde humana, ao ecossistema,
prejudicar o uso da água superficial ou a subterrânea, do seu entorno ou da atmosfera externa às
instalações da Ultracargo. Podendo ser caracterizado como:
a) Vazamento e/ou derramamentos com perda de contenção primária (linhas/válvulas em píer;
linhas/válvulas em pipe rack externo à Ultracargo; linhas/válvulas internos à Ultracargo cujo
vazamento impacta o solo) ou com perda de contenção secundária (diques, bacias ou
similares);
b) Multas ou autuações por órgãos ambientais licenciadores de operação (ex. IBAMA, Secretaria
de Meio Ambiente, Cetesb, INEA, INEMA, CPRH, etc);
c) Ação ou moção pública / individual contra a Ultracargo, seus prepostos ou funcionários, cujo
elemento originador tenha sido uma poluição / impacto ambiental negativo significativo;
d) Emissões atmosféricas, não controladas, com impacto negativo em área externa ao Terminal,
reclamação de odor de produtos químicos, com imposição de multa pelo órgão ambiental.
NOTA 1
Nos impactos ambientais em píer, se no local vazado tiver dique e este estiver com válvula
de drenagem bloqueada e o dique estiver integro é classificado como Acidente de
Processo, porém, se não tiver dique, se o produto cair no mar, etc., é classificado também
como Acidente Ambiental.
A classificação conforme abaixo do Acidente Ambiental deverá ser realizada, utilizando o
formulário ULC/ISO 0402 – Relatório de Investigação de Incidentes ou Acidentes:
Pontos Classificação do Acidente Ambiental
Até 25 pontos Baixo Potencial
De 30 a 40 pontos Alto Potencial
45 pontos ou mais Sério Potencial
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3.2. ACIDENTE DE PROCESSO (AP)
É qualquer evento não planejado e indesejado, normalmente relacionado com a perda de contenção
primária, decorrente de condições anormais ocorridas no processo operacional (armazenamento e
transferência de produtos perigosos).
Podendo ser caracterizado como:
a) Explosão, incêndio, princípio de incêndio ou flasheamento;
b) Formação de nuvem tóxica na atmosfera;
c) Danos à propriedade (equipamentos, linhas, válvulas, instrumentos, e similares) decorrentes,
principalmente, porém não se limitando a, incêndio e/ou explosão;
d) Reação química descontrolada;
e) Vazamentos, derramamentos com perda de contenção primária ou secundária, conforme
descrito no Item 3.1 (Acidente Ambiental), e emissões atmosféricas que não extrapolem os
limites das instalações do Terminal;
f) Contaminação de produtos decorrente de falha operacional ou falha na gestão do ativo;
g) Eventos provocados por fenômenos naturais cuja perda impacte o processo, (ex.: ventanias
com danos em linhas, válvulas, instrumentos e equipamentos, raios que provoquem fogo ou
explosão em equipamentos e linhas, abalo sísmico que provoque ruptura em linhas e
equipamentos com vazamento de produtos, ou outros cenários similares). O conceito de
impacto ao processo está relacionado à Segurança de Processos.
Em operação de terceiros, caso a instalação esteja em atividade executada sob a administração
do dono do ativo, ocorrendo a perda provocada pelo dono do ativo ou um colaborador por ele
contratado, e estando o ativo não coberto por licença de operação da Ultracargo, esta perda não
é classificada como Acidente de Processo da Ultracargo.
Considerando-se que em operação de terceiros, caso a instalação esteja em atividade executada
sob a administração do dono do ativo ou um colaborador por ele contratado, e a licença do ativo
seja coberto ou esteja em nome da Ultracargo, e em ocorrendo a perda, e esta provoque dano às
pessoas, à propriedade ou ao meio ambiente sob gestão da Ultracargo, então se classifica este
Acidente como Acidente de Processo da Ultracargo.
NOTA 2
Um Acidente de Processo pode vir a desencadear um Acidente Ambiental e/ou um
Acidente Pessoal e/ou um Incidente Patrimonial concomitantemente. Portanto,
ocorrendo esta situação o evento deverá ser registrado na estatística em todas as
dimensões atingidas (patrimonial, processo, ambiental e pessoal).
Exemplo: Identificação de um furo em dutovia licenciada pela Ultracargo que opera na
movimentação de produto sob a responsabilidade da Ultracargo. Além da perda da contenção
primária houve também contato do produto com o solo (areia).
Este exemplo acima citado, deve ser classificado como Acidente Ambiental e também como
Acidente de Processos (2 registros, porém realiza apenas uma investigação).
A classificação conforme abaixo do Acidente de Processo deverá ser realizada, utilizando
o formulário ULC/ISO 0402 – Relatório de Investigação de Incidentes ou Acidentes:
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Pontos Classificação de Acidente
Menor que 75 pontos Baixo Potencial
De 75 a 130 pontos Alto Potencial
Maior que 130 pontos Sério Potencial
3.3. ACIDENTE DO TRABALHO (ACIDENTE PESSOAL)
Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa no exercício de
suas atividades, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que acarrete óbito, perda ou
redução temporária / permanente da capacidade para o trabalho.
É considerado também como acidente do trabalho:
a) Doenças ocupacionais que podem ser classificadas como:
I. Doença profissional: aquela produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho
peculiar a determinada atividade.
II. Doença do trabalho: aquela adquirida ou desencadeada em função de condições especiais
em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente.
b) Acidente de Trajeto (ACT): acidente sofrido pelo empregado que tenha provocado lesão
corporal ou perturbação funcional durante o percurso da residência para o local do trabalho ou
deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade
do funcionário, desde que não haja interrupção ou alteração de percurso por motivo alheio ao
trabalho.
NOTA 3
Entende-se como percurso o trajeto da residência ou do local de refeição para o
trabalho ou deste para aqueles, independente do meio de locomoção, sem alteração
ou interrupção por motivo pessoal, do percurso do empregado. Será observado o
tempo necessário compatível com a distância percorrida e o meio de locomoção
utilizado e o espaço de tempo entre o início ou término da jornada e sua ocorrência.
(Registro de ocorrência policial).
3.4. ACIDENTE COM AFASTAMENTO – ACA OU DIAS PERDIDOS
É aquele que a lesão impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou
que resulte em óbito ou incapacidade permanente, conforme determinada na tabela de dias
debitados da NBR 14280.
No caso de hospitalização para observação da lesão, deve ser considerado sem afastamento
quando, dentro de 48 horas, a lesão ou suspeita de lesão for considerada pelo Médico, de natureza
leve e não caracterize incapacidade para o trabalho desde seu início.
No caso de acidentes com óbito, seguir orientações do Plano de Atendimento a Emergência (PAE) e
do Plano de Gerenciamento de Crise (PGC).
Os critérios para a determinação do afastamento do trabalho devem atender as legislações
pertinentes e o afastamento é determinado pela área médica.
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3.5. ACIDENTE COM PRIMEIROS SOCORROS – APS
É aquele em que a lesão exigirá apenas atendimento de primeiros socorros, não havendo
necessidade de acompanhamento médico posterior ao acidente.
3.6. ACIDENTE SEM AFASTAMENTO – ASA
É aquele em que a lesão não impede o acidentado de voltar ao trabalho logo após o ocorrido ou no
dia seguinte ao do acidente. Todavia a gravidade foi superior a classificação de um APS e há
necessidade de acompanhamento médico posterior ao dia do acidente.
Na Ultracargo classificamos os acidentes ASA em:
Acidentes com Tratamento Médico: Acidente sem afastamento, onde devido a lesão
adquirida relacionada ao trabalho e a atividade que o funcionário executa na empresa, é
avaliado e determinado pelo médico do trabalho que o acidentado não está impedido de
executar plenamente sua função, contudo é necessário que o mesmo receba algum
tratamento sob estrita liderança médica ou de profissional correlato, ou requeira um
tratamento de acompanhamento nos dias seguintes ao acidente devido a lesão adquirida
(vide exemplos no anexo III, 3º item).
NOTA 4 Não inclui visitas a médicos ou outro profissional licenciado da área da saúde apenas
para observação, consulta ou diagnósticos
Acidentes com Atividade Restrita: Acidente sem afastamento, onde devido a lesão adquirida
relacionada ao trabalho e a atividade que o funcionário executa na empresa, é avaliado e
determinado pelo médico do trabalho que o acidentado deve permanecer em condição de
trabalho restrito além do dia de ocorrência do acidente, ou seja, o trabalhador fica impedido de
executar uma ou mais atividades habituais e planejadas ou tenha a sua jornada de trabalho
reduzida (vide exemplos no anexo III, 4º item).
NOTA 5
Esta avaliação é um processo de decisão conjunto que envolve o acidentado, a área
médica, a área de segurança, o líder da área envolvida e o líder do acidentado, que
avaliarão quais os postos ou tarefas disponíveis e possíveis de serem executadas,
dentro das habilidades e limitações do empregado. Estas atividades serão
formalizadas na ocasião da avaliação e a classificação do trabalho restrito é dada
pelo médico do trabalho.
3.7. ACIDENTES COM SEVERIDADE ELEVADA
Serão considerados eventos de severidade elevada os Acidentes com Afastamento (ACA) onde haja
óbito, perda de membro ou grave dano à saúde.
3.8. ANÁLISE DE ABRANGÊNCIA
Análise de um evento com o objetivo de verificar se o mesmo evento (desvio, não conformidade,
perdas, incidente, acidente) pode se repetir com outros produtos, processos, áreas, terminais,
funcionários, fornecedores ou clientes. É importante conhecer a abrangência do problema para que
as ações tomadas sejam adequadas para cobrir toda sua extensão (vide item 5.6.).
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3.9. CAMADA DE PROTEÇÃO PREVENTIVA OU BARREIRA PREVENTIVA
Camada de proteção cuja função é reduzir ou eliminar a frequência de ocorrência de eventos
indesejados (incidentes e acidentes). São exemplos de Barreiras Preventivas: Sistema
instrumentado de segurança, alarme crítico, dispositivo mecânico, sistema básico de controle de
processo, barreira física ou procedimento que impede a ocorrência do evento indesejado.
3.10. CAMADA DE PROTEÇÃO MITIGADORA OU BARREIRA MITIGADORA
Camada de proteção cuja função é minimizar as consequências dos danos associados ao evento
perigoso (indesejado). São exemplos de Barreiras Mitigadoras: Plano de Atendimento a
Emergência (PAE), Plano de Gerenciamento de Crise (PGC), Bacias ou Diques de Contenção,
etc.
3.11. CAUSAS RAÍZES:
São as causas primárias geradoras do evento (desvio, não conformidade, perdas, incidente,
acidente). Geralmente são as causas que geraram o comportamento e/ou a condição insegura.
Sua identificação é baseada em ferramentas específicas de análise e solução de problemas.
As causas raízes se classificam em:
a) FATORES PESSOAIS: capacidade física ou fisiológica inadequada, capacidade mental ou
psicológica inadequada, falta de conhecimento, falta de experiência, motivação deficiente
etc.;
b) FATORES DE TRABALHO: supervisão inadequadas, engenharia inadequada, manutenção
inadequada, ferramentas e equipamentos inadequados, padrões de trabalho inadequados,
agentes externos,etc.
NOTA 6 A classificação das Causas Raízes estão listadas no Anexo II deste procedimento.
3.12. COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO (CAT)
Formulário destinado a comunicar ao INSS e outros órgãos públicos a ocorrência de um acidente
do trabalho (APS, ASA e ACA), acidente de trajeto ou doença ocupacional.
3.13. CONTENÇÃO PRIMÁRIA
Tanque, vaso, tubulação, equipamento usado como contetor (exemplo IBC – Intermediate Bulk
Container) para armazenar ou para a transferência de produto. Contenções primárias podem ser
equipadas com contenções secundárias tais como diques, sistema de drenagem, bandejas,
tanques com dupla parede, etc, cujo intuito é controlar e/ou conter vazamentos dentro de áreas
pré-definidas.
3.14. DESVIO
É toda atitude, comportamento ou condição que não obedece às normas, procedimentos, padrões
e boas práticas pré-estabelecidos. Podendo desencadear perdas reais ou perdas potenciais para
pessoas, meio ambiente ou patrimônio. Para SSMA são basicamente condições e
comportamentos inseguros.
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3.15. DOENÇA OCUPACIONAL
Estado de saúde das pessoas cujos resultados de avaliações clínicas e/ou laboratoriais
apresentam alterações relacionadas com a exposição de agentes de risco ocupacional ou
condições ergonômicas inadequadas, com nexo de causalidade definido pelo Médico Coordenador
do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), com apoio dos profissionais de
segurança do trabalho.
NOTA 7
O Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional aplica-se a todas as
unidades considerando os critérios os requisitos legislativos vigentes federativos e de
cada localidade.
3.16. EMERGÊNCIA
É todo acontecimento inesperado com potencial de gerar dano às pessoas, meio ambiente ou
patrimônio. Esta situação exige que sejam adotadas de forma imediata, isoladamente ou
simultaneamente, medidas para controle da situação, tais como: isolamento da área, utilização de
agentes extintores, evasão da área, utilização de caminhão a vácuo, aplicação de material de alta
absorção para líquidos, utilização de EPI’s, acionamento de brigada e outras ações previstas nos
Manuais de Emergência.
3.17. FATORES ATENUANTES E AGRAVANTES
Fatores relacionados tanto com as causas quanto com os efeitos associados a eventos
indesejados (acidentes e incidentes), os quais podem favorecer potencial redução ou aumento,
respectivamente na frequência ou severidade dos mesmos. São fatores que contribuirão para
atenuar ou agravar, respectivamente o impacto e/ou lesão.
3.18. INCIDENTE PATRIMONIAL
É todo evento indesejável que provocou algum dano ao patrimônio. Podendo ser exemplificado como:
Colisão de veículos próprio ou alugados a serviço da Ultracargo;
Colisão de veículos contra as instalações da Ultracargo, porém sem ser equipamentos,
instrumentos e acessórios;
Danos às instalações do terminal provocados por ato de vandalismo, terrorismo ou
sabotagem;
Delitos, fraudes, roubos de ativos da Ultracargo;
Danos de veículos aos mangotes ao passar as rodas dos veículos sobre os mangotes vazios
(sem produto);
Colisão de veículo contra escada pantográfica ou estruturas (tipo pipe rack, plataforma) sem
perda de conteção primária de produto;
Delitos, fraudes, roubos de produtos de terceiros sob responsabilidade da Ultracargo;
Danos à propriedade da Ultracargo, porém sem haver danos ao processo que provoque um
Incidente ou Acidente de Processo;
Eventos provocados por fenômenos naturais cuja perda não impacte o processo, (ex.: chuva
de granizo com dano ao telhado, ventanias com soltura de telhas, raio que provoque curto
circuito em sistema de circuito interno de monitoramento de câmeras, ou outros cenários
similares).
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NOTA 8
Uma perda ocorrida no Patrimônio pode vir a desencadear um Acidente de Processo
e/ou um Acidente Ambiental e/ou um Acidente Pessoal concomitantemente. Portanto,
ocorrendo esta situação o evento deverá ser registrado na estatística todas
dimensões atingidas (patrimonial, processo, ambiental e pessoal). Vide Item 5.3.2.
deste procedimento.
3.19. INCIDENTE PESSOAL (INP) OU INCIDENTE DE PROCESSO (IP) OU INCIDENTE AMBIENTAL (IA)
É todo evento indesejável que tem o potencial de causar acidentes nas pessoas e/ou impacto nas
atividades do processo e/ou ao meio ambiente.
Podendo ser exemplificado como, mas não se limitando a:
a) Curto circuito em tomadas localizadas em área operacional;
b) Colisão de veículos contra linhas de processo (sem vazamento de produto);
c) Colisão de veículos contra equipamentos / instrumentos / tubulações / accessórios (ex:
válvulas) sem vazamento de produto;
d) Queda de pessoas com potencial alto para um ACA, porém sem haver o acidente (ASA ou
APS);
e) Queda de peças, chapas, estruturas metálicas ou não, durante processo de montagem ou
manutenção,porém sem provocar danos às instalações de processo;
f) Queda de peças, chapas, estruturas metálicas ou não, durante processo de montagem ou
manutenção,sem provocar acidentes pessoais porém com alto risco de provocar um ACA,
acidente com sequelas ou óbito;
g) Incandescência, porém sem haver liberação de produtos, ruptura de linhas ou equipamentos
ou flasheamento de produtos;
h) Risco potencial de contaminação de produto, embora a contaminação não tenha ocorrido.
o Exemplo 1: Carregamento de produto errado na carreta, mas sem haver outro produto
previamente nela e;
o Exemplo 2: Entrada de produto na linha de N2, mas sem haver contaminação de
nenhum produto.
EXEMPLO 1
Carreta prancha da empresa A transportando escavadeira hidráulica vindo a colidir com a
estrutura de pipe-rack no interior do Terminal, porém sem haver dano às tubulações (não há
vazamento de produtos).
Evento classificado como INCIDENTE DE PROCESSOS.
EXEMPLO 2
Perda de contenção primária, porem sem havier a perda de conteção secundária, entretanto
a válvula de dreno do dique estava aberta.
Evento classificado como INCIDENTE AMBIENTAL
EXEMPLO 3
Queda de peça do andaime, durante atividade de montagem e desmontagem, porém sem
provocar lesão em funcionário (APS, ASA ou ACA).
Evento classificado como INCIDENTE PESSOAL
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3.20. METODOLOGIA ACR – ANÁLISE DE CAUSA RAIZ – SOLOGIC
Método estruturado que utiliza o diagrama de causa e efeito na busca de soluções eficazes que
evitam a recorrência do problema, sendo constituído pelas seguintes etapas:
1- Coleta e gerenciamento de dados;
2- Declaração do problema:
3- Elaboração do diagrama de causa e efeito;
4- Geração de soluções;
5- Relatório final.
3.21. PERDA
É o dano ocorrido podendo ser quantificável (R$) ou não (imagem da organização).
3.22. VERIFICAÇÃO DE EFICÁCIA
Comprovação por meio de evidência(s) objetiva(s) e/ou não reincidência(s) de não conformidades,
de que a ação corretiva ou conjunto de ações foram realizados e o resultado planejado foi
alcançado. Tratamento eficaz da ocorrência é aquele que proporcionou a não repetição do mesmo.
A verificação da eficáca se dará da seguinte forma:
a) O facilitador da investigação do incidente ou acidente deverá definir durante a investigação
quem e quando fará a verificação da eficácia do evento, e inserir o prazo da verificação no
relatório de investigação (ULC/ISO 0402), assim como cadastrar a ação de verificação de
eficácia do evento no gerenciador de ações;
b) O responsável em fazer a verificação da eficácia irá verificar se o tratamento do evento foi
eficaz, ou seja, se o evento não mais se repetiu até a data prevista pra fazer a verificação da
eficácia;
c) Caso o evento tenha se repetido, o responsável por realizar a eficácia deverá verificar se as
ações definidas na investigação foram implantadas com a qualidade devida;
d) Caso as ações tenham sido implantadas com a qualidade devida, a equipe deverá ser reunir
novamente e reavaliar as causas e propor novas ações;
e) Caso o evento não tenha se repetido durante o período pré definido para a avaliação de
eficácia, as açõs determinadas para aquele evento são definidas como eficazes.
4. DOCUMENTOS:
4.1. BÁSICOS E REFERENCIAIS
4.1.1 Metodologia ACR – Análise de Causa Raiz – SOLOGIC ULC/0008
4.1.2 Fluxo de Gestão dos Atestados Médicos ULC/0902
4.2. COMPLEMENTARES: REGISTROS
4.2.1 Matriz de Registro ULC/ISO 0005
4.2.2 Relatório de Investigação de Incidentes ou Acidentes ULC/ISO 0402
4.2.3 Análise de Abrangência entre Terminais ULC/ISO 0409
4.2.4 Ficha para Cálculo dos Custos de Perdas com Acidentes ULC/ISO 0426
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4.2.5 Comunicação de Acidentes, Incidentes e Simulados ULC/ISO 0433
4.2.6 Comunicação Inicial do Acidente para ANP (Agência Nac.do Petróleo) ULC/ISO 0434
4.2.7 Matriz de Aceitabilidade de Risco ULC/ISO 0444
4.2.8 Plano de Atendimento a Emergência – PAE
4.2.9 Plano de Gerenciamento de Crise – PGC
4.2.10 Relatorio Técnico de Avaliação Ocupacional
4.2.11 Planilha de Gestão de Ocorrências de SSMA Intranet
4.2.12 Gerenciador Não Conformidade/Ações Sist. Informatizado
4.2.13 Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT
4.2.14 Portaria ANP N.º 14 de 1º de fevereiro de 2000
4.2.15 Portaria Nº 3.214 de 08 de junho de 1978
4.2.16 Decreto 4.136 - Especificação das sanções aplicáveis a lei 9.966
4.2.17 Lei 8.213 de 24 de julho de 1991
4.2.18 Dispõe sobre prevenção, o controle e a fiscalização da poluição causada por lançamento e óleo (petróleo e seus derivados) e outras substâncias nocivas ou perigosas em água
Lei 9.966
4.2.19 Cadastro de Acidentes do Trabalho NBR 14280
4.2.20 Portaria MTE 589, de 28 de abril de 2014
4.2.21 NS-5 Cofic – Investigação e Análise de Acidentes
4.2.22 Resolução 44 da ANP/2009 (Proced p/ comunicação de incidentes, a ser adotado pelos concessionários e empresas autorizadas pela ANP a exercer as atividades da indústria do petróleo, do gás natural e dos biocombustíveis, bem como distribuição e revenda)
4.2.23 Norma OSHA – Occupational Safety and Health Administration
4.2.24 Fluxo resumido do Registro e Tratamento dos Acidentes e Incidentes ANEXO I
4.2.25 Classificação das Causas Raízes ANEXO II
4.2.26 Exemplos Proced.Médicos Caract Queixas Médicas e Acid Pessoais ANEXO III
5. PROCEDIMENTO
5.1. RESPONSABILIDADES
5.1.1. EMPREGADO (PRÓPRIO E CONTRATADO)
a) Comunicar de imediato a seu líder imediato qualquer incidente ou acidente sofrido ou
testemunhado, seja acidente pessoal, de processo, ambiental, etc., ou providenciar para que
o façam logo que possível.
NOTA 9
Não será considerado acidente do trabalho, se o funcionário informar o acidente após a
jornada de trabalho que ocorreu o acidente, excetuando-se os casos de acidente de
trajeto no retorno a residência, o qual deverá ser informado dentro de 24 horas úteis
após o acidente. Deverá comunicar também ao Líder, logo que possível, sobre licenças
médicas concedidas por médicos ou empresas de medicina externa, assim como quando
do retorno da licença.
b) Sempre que possível, o acidentado e testemunhas deverão participar da investigação do
acidente;
c) Quando houver atendimento médico externo, apresentar-se ao Serviço Médico no primeiro
dia útil para avaliação. Caso não seja possível, entrar em contato com Serviço Médico para
programação da avaliação.
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5.1.2. SUPERIOR IMEDIATO DO ACIDENTADO
a) Encaminhar e acompanhar, quando possível, o acidentado para o Serviço Médico da
empresa ou local de atendimento mais próximo. Quando não for possível, deverá designar
outro funcionário para este acompanhamento;
b) Fora do horário administrativo o Médico do Trabalho deverá ser informado de imediato;
c) Comunicar imediatamente o acidente / incidente para seu superior hierárquico;
d) Informar ao Gestor da área ou da empresa (Supervisor / Coordenador) o ocorrido para que
este indique um facilitador treinado no Método ACR – Análise de Causa Raiz – SOLOGIC
para condução da análise;
e) Acompanhar pessoalmente os casos de restrição ao trabalho e tratamento médico,
facilitando as condições para a reabilitação do acidentado;
f) Promover DDSSMA – Diálogo Diário de Saúde, Segurança e Meio Ambiente no prazo de 24
horas, relatando a todos os interessados o ocorrido.
5.1.3. SERVIÇO DE SAÚDE OCUPACIONAL – SSO
a) Assegurar o atendimento médico a todo acidentado em horário administrativo, e no caso de
maior gravidade encaminhá-lo para atendimento em Hospital/Clínica conveniada ou ao plano
de atendimento médico de auxilio mútuo (PAME) onde aplicável;
b) Informar imediatamente a ocorrência a Área de Segurança e Meio Ambiente local, verificando
se o gestor da área do acidentado já foi comunicado. Para os casos de acidentes ocorridos
com pessoas do escritório na matriz em São Paulo, informar imediatamente à Coordenadora
de Saúde, Higiene e Segurança da área de SSMAQ.
c) Preencher o formulário Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT para todos os casos
de acidentes pessoais (APS, ASA e ACA), acidente de trajeto e doenças ocupacionais,
conforme Item 5.2.1 deste procedimento;
d) Classificar os acidentes do trabalho, de trajeto e doenças ocupacionais conforme este
procedimento (APS, ASA ou ACA). A caracterização deverá ser feita pelo médico em
conjunto com as áreas: Segurança, Meio Ambiente e Operações e se possível com o
acidentado (vide anexo III);
e) Para os casos de restrição ao trabalho, o Médico do Trabalho deverá seguir o item 3.6 deste
procedimento;
f) Ao final do período de restrição, o Médico do Trabalho, realizará avaliação médica para que o
acidentado volte a exercer sua total plenitude ao trabalho.
5.1.4. GERENTE RESPONSÁVEL PELO ACIDENTADO OU GERENTE DA ÁREA QUE OCORREU O EVENTO DE
PROCESSO, AMBIENTAL OU PATRIMONIAL
a) Assegurar o cumprimento do fluxograma conforme Anexo I deste Procedimento;
b) Indicar facilitador treinado no Método ACR – Análise de Causa Raiz – SOLOGIC para
condução da investigação e análise;
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c) Garantir que os Incidentes e Acidentes Ambientais e de Processos sejam classificados
conforme este procedimento;
d) Comunicar os incidentes e acidentes imediatamente ou no prazo máximo de 24 horas
conforme Item 5.2 deste Procedimento;
e) Participar das investigações conforme Tabela 2 do item 5.4;
f) Viabilizar a implantação das recomendações, a fim de evitar novas ocorrências;
g) Aprovar o Relatório de Investigação, no prazo máximo de 10 dias úteis após a ocorrência;
h) Comunicar às autoridades competentes em um prazo de 24 horas, em casos de eventos
com Severidade Elevada, caso haja alguma exigência local mais restritiva, esta deverá ser
seguida;
i) Comunicar ao COFIC em um prazo de 24 horas, em casos de em casos de acidentes de
potencial sério ou óbito - Especifico para o Terminal de Aratu;
j) Enviar o relatório de investigação dos eventos dentro do prazo conforme item 5.5 deste
procedimento;
k) Realizar abrangência dos incidentes/acidentes ocorridos em outros Terminais, utilizando o
formulário ULC/ISO 0409 – Análise de Abrangência entre Terminais, conforme Item 5.6 deste
Procedimento.
5.1.5. COORDENADOR / SUPERVISOR DA ÁREA ONDE OCORREU O EVENTO
a) Participar das investigações conforme Tabela 2 do item 5.4;
b) Assegurar que o Facilitador da Investigação elabore os relatórios de investigação dentro do
prazo conforme item 5.4 coletando as assinaturas dos participantes da investigação e
estabelecendo as recomendações para que eventos semelhantes não ocorram novamente.
5.1.6. FACILITADOR DA INVESTIGAÇÃO - MÉTODO ACR – ANÁLISE DE CAUSA RAIZ - SOLOGIC
a) Efetuar convocação da comissão de investigação, atendendo preferencialmente a
composição de acordo a tabela 2 do Item 5.4 deste procedimento. Caso julgue pertinente,
representantes de outras áreas, poderão ser convocados;
b) Assegurar o cumprimento das 5 etapas do método;
c) Conduzir a reunião de Análise de Causas utilizando o método Sologic;
d) Calcular durante a investigação o custo do evento utilizando o formulário ULC/ISO 0426;
e) Gerar o relatório de investigação utilizando a ULC/ISO 0402;
f) Definir durante a investigação quem e quando fará a verificação da eficácia do evento;
g) Enviar o relatório de investigação para o Gerente da Área onde ocorreu o evento para
aprovação.
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5.1.7. CIPA
a) Participar da investigação dos acidentes de trabalho, acidentes de trajeto e doenças
ocupacionais, acompanhando a implantação das recomendações, para evitar ocorrências
semelhantes;
b) Reunir-se extraordinariamente, nos casos de acidentes do trabalho graves ou fatais;
c) Discutir nas reuniões ordinárias, todos os acidentes de trabalho registrados.
5.1.8. RECURSOS HUMANOS (RH)
a) Enviar a Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT de todos os casos de acidentes
pessoais (APS, ASA e ACA), acidente de trajeto e doenças ocupacionais, no prazo de 24
horas após o evento para o Sindicato da Categoria, enviando cópia para a área de SSMA
Local ou para a Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança da área de SSMAQ nos
casos de acidentes com pessoas que trabalham na Matriz em São Paulo;
b) Prestar assistência / apoio ao empregado afastado.
5.1.9. SEGURANÇA E MEIO AMBIENTE LOCAL
a) Apoiar na realização do treinamento dos empregados que participam do processo de
investigação de incidentes/acidentes;
b) Assessorar os Facilitadores na investigação e em qualquer assunto relativo a este
procedimento;
c) Manter cadastro estatístico de acidentes / incidentes, bem como os relatórios originais das
ocorrências de acordo com a Matriz de Registros – ULC/ISO 0005;
d) Manter sistemática de acompanhamento das ações corretivas de acidentes / incidentes,
sendo apresentada em reuniões de segurança;
e) Realizar treinamentos com o acidentado, sobre os riscos da sua atividade, com enfoque para
os motivos que causou o acidente;
f) Informar mensalmente a CIPA a Estatística de Acidentes;
g) Assegurar que o INSS receba a CAT de todos os acidentes pessoais (APS, ASA e ACA),
acidente de trajeto e doenças ocupacionais, no prazo de 24 horas após o evento;
h) Assegurar o tratamento dos eventos de higiene ocupacional, conforme NOTA 13 do item 5.4,
assegurando a divulgação das ações no mínimo para o envolvido e o líder imediato do
mesmo;
i) Para o Terminal de Aratu, em casos de acidentes ambientais ou de processo de potencial
sério ou em caso de óbito, um representante da área de SMA deverá apresentar as causas e
impactos, de tais eventos, nas reuniões da COSIMA/CST do COFIC;
j) Assegurar que os relatórios de investigação dos acidentes pessoais, de processo e
ambientais de potencial alto e sério, sejam armazenados por um período mínimo de 20
anos em cópia física e de fácil acesso;
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k) Preencher planilha de Gestão de Ocorrências de SSMA e disponibilizar semanalmente (até
terça-feira), com as ocorrências e destaques de SSMA que aconteceram na semana anterior,
conforme Item 6 deste procedimento;
l) Preencher planilha de Gestão de Ocorrências de SSMA e disponibilizar mensalmente (até o
5º dia útil do mês), os dados estatísticos de SSMA, conforme Item 5.7 deste procedimento.
5.2. COMUNICAÇÕES DOS ACIDENTES E INCIDENTES
5.2.1. Deverá ser encaminhada a cópia da CAT, conforme item 5.1.8, de todos os acidentes do trabalho
(APS, ASA e ACA), acidentes de trajeto (ACT) e doença ocupacionais para o Sindicato da
Categoria e, enviar uma cópia para a área de SSMA local e para a Coordenadora de Saúde,
Higiene e Segurança da área SSMAQ nos casos de acidentes com pessoas lotadas fisicamente
no escritório na Matriz em São Paulo.
5.2.2. Em atendimento a Portaria MTE 589/14, todo acidente com óbito relacionado ao trabalho,
inclusive as doenças do trabalho que resultem em óbito, deverão ser informados ao Ministério do
Trabalho e Emprego no prazo de até 24 horas após a constatação do óbito. Também deverá ser
informado, no mesmo prazo por mensagem eletrônica o Departamento de Segurança e Saúde no
Trabalho, da Secretaria de Inspeção do Trabalho;
5.2.3. Quando ocorrer qualquer acidente que ocasione poluição da água do mar, canal de navegação
ou outro corpo d’água sob a jurisdição da Capitania dos Portos, este órgão deverá ser
comunicado, assim como o órgão ambiental competente, responsável pelo licenciamento do
Terminal. Caso o acidente ocorrido seja com algum produto que esteja sob regulamentação e
autorização da Agência Nacional de Petróleo, faz-se necessário também formalizar a
comunicação com este órgão.
5.2.4. O Gerente de Operações ou seu preposto, deverá dar ciência ao gestor das áreas de SSMA e
SSMAQ de toda e qualquer comunicação feita junto aos órgãos governamentais nos assuntos
referentes a saúde, segurança e meio ambiente;
5.2.5. Os acidentes e incidentes deverão ser comunicados imediatamente ao grupo Gestor, porém na
impossibilidade de se fazer esta comunicação de imediato, realizar no prazo máximo de 24
horas pós conhecimento pelo Gerente da área causadora/responsável pelo evento, utilizando o
formulário ULC/ISO 0433 – Comunicação de Acidentes, Incidentes e Simulados, conforme
conforme Tabela 1 abaixo:
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TABELA 1 (público a ser comunicado em função do tipo de ocorrência)
OCORRÊNCIAS PARA QUEM COMUNICA
Acidentes Pessoais ACA (com
afastamento)
Diretor Superintendente
Diretor de Administração e Controle
Diretor de Negócios
Gerente Executivo de RH (para os eventos pessoais ASA e ACA)
Gerente Executivo de Engenharia e Manutenção
Gerente Executivo de SSMAQ
Gerente de Seg. de Processo e Emerg. - SSMAQ (para os eventos de processos)
Coordenadora de Meio Ambiente - SSMAQ (para os eventos ambientais)
Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho - SSMAQ
Gerente Executivo de Terminais
Gerente de Operações da Localidade
Gerente Executivo de Implantação de Projetos
Gerente Regional de SSMA
Coordenador Regional de SSMA
Acidentes Pessoais ASA (sem
afastamento)
Acidentes de Processo e Ambientais
APS (Acidentes Pessoais com
Primeiros Socorros)
Diretor de Negócios
Gerente Executivo de Engenharia e Manutenção
Gerente Executivo de SSMAQ
Gerente de Seg. de Processo e Emerg. - SSMAQ (para os eventos de processos)
Coordenadora de Meio Ambiente - SSMAQ (para os eventos ambientais)
Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho - SSMAQ
Gerente Executivo de Terminais
Gerente de Operações da localidade
Gerente Regional de SSMA
Coordenador Regional de SSMA
Supervisor/Coordenador da Célula Multifuncional (para os eventos Patrimoniais em áreas administrativas)
Incidentes Patrimoniais
Incidentes Pessoais, Ambientais ou de
Processo classificados como potencial
de severidade “crítica ou catastrófica”,
conforme matriz de risco (ULC/ISO
0444)
NOTA 10
Fora do horário administrativo o supervisor de operações poderá fazer a comunicação,
após contato prévio e concordância, com o responsável pela comunicação do evento.
Especificamente para os órgãos ambientais locais, a comunicação deverá ser feita pelo
Coordenador da CTGA e na sua ausência pelo Coordenador de SMA.
NOTA 11
Em Aratu os acidentes pessoais com óbito ou acidentes ambientais e de processo de
potencial sério devem ser comunicados também ao COFIC (Comitê de Fomento Industrial
de Camaçari/BA) prazo máximo de 24hs pelo Coordenador regional de SSMA.
5.2.5 No caso de impossibilidade de se efetuar a comunicação da ocorrência conforme o prazo
estabelecido, a data e a hora da tentativa da comunicação deverão ser lavradas no livro de
ocorrências e investigados de acordo com este procedimento.
5.3. REGISTRO DE ACIDENTES E INCIDENTES
5.3.1. Os acidentes pessoais, de processo, ambientais e os Incidentes (Pessoais, Processo e
Ambiental) deverão ser registrados semanalmente pela área de SMA local na planilha Gestão de
Ocorrências em inputs semanais. Quando o relatório de investigação estiver aprovado, a área de
SMA local deverá registrar os dados da investigação na planilha Gestão de Ocorrências em
inputs mensais.
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5.3.2. Os acidentes e incidentes após serem classificados, deverão fazer parte da estatística do local
onde ocorreram os mesmos.
EXEMPLO 1
Funcionário da área Comercial se acidentou no Terminal de Suape. O acidente será classificado
para o Terminal de Suape. Porém se este funcionário se acidentar no trajeto fora do seu local fixo
de moradia (viagem), o acidente deverá ser classificado para a área do acidentado, neste caso
para a área Comercial.
EXEMPLO 2
Funcionário da área comercial que está lotado fisicamente em Aratu, mas se acidentou no trajeto
para o hotel em Recife, o acidente de trajeto será classificado para área Comercial. O responsável
pela elaboração do relatório de investigação sempre será o Gerente, líder do acidentado.
5.4. INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES E INCIDENTES
5.4.1. Todas as ocorrências de SSMA no mínimo listados na Tabela 2 a seguir, deverão ser
investigados. Porém, cabe ao Gerente da Área causadora/responsável pelo evento, definir a
necessidades da investigação dos demais eventos de SSMA não listados nesta tabela.
5.4.2. Para os incidentes que não têm a obrigatoriedade de investigar (eventos classificados como
potencial de severidade “baixa” ou “moderada”, conforme matriz de risco ULC/ISO 0444),
deverão ser registrados os dados dos mesmos na planilha de Gestão de Ocorrências em inputs
mensais, conforme item 5.3.1, visando a realização da análise estatística e tomadas ações
imediatas para que o mesmo não se repita. Vide exemplos, apenas ilustrativos, na tabela A a
seguir:
Tabela A (exemplos de incidentes de potencial de severidade baixa e moderada)
Potencial de
Severidade Incidente Pessoal Incidente de Processo Incidente Ambiental
Baixa Funcionário, ao se levantar da
mesa, bate a perna esquerda na
mesma, porém não teve lesão.
Justificativa da classificação do
potencial da severidade: o
máximo que poderia ocorrer seria
uma acidente sem afastamento
(APS ou ASA).
Carreta prancha da empresa A
colide com a estrutura de pipe-
rack, no interior do Terminal,
porém sem haver dano às
tubulações (não há vazamento de
produtos).
Justificativa da classificação do
potencial da severidade: o
máximo que poderia ocorrer seria
perda de receita de U$25.000 até
U$100.000 de custos diretos, ou a
necessidade de pequenos reparos
nas estruturas.
Perda de contenção primária,
porém sem haver a perda de
contenção secundária e produto
não volátil, de fácil recolhimento.
Justificativa da classificação do
potencial da severidade: nenhum
impacto ambiental dentro da
planta.
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Potencial de
Severidade Incidente Pessoal Incidente de Processo Incidente Ambiental
Moderada Funcionário tropeça durante
deslocamento (não cai) e não tem
lesão.
Justificativa da classificação do
potencial da severidade: o
máximo que poderia ocorrer seria
um acidente com afastamento
(ACA).
Carreta prancha da empresa A
colide com a estrutura de pipe-
rack, no interior do Terminal,
porém sem haver dano às
tubulações (não há vazamento de
produtos).
Justificativa da classificação do
potencial da severidade: apesar
desta ocorrência ter sido
semelhante ao exemplo anterior,
neste caso o dano foi maior, porém
o máximo que poderia ocorrer
seria perda de receita de
U$100.000 até U$1.000.000 de
custos diretos, ou a necessidade
de pequenos reparos nas
estruturas.
Perda de contenção primária,
porém sem haver a perda de
conteção secundária, entretanto, a
válvula de dreno do dique estava
aberta, porém não houve
passagem do produto pela mesma.
Justificativa da classificação do
potencial da severidade: o
máximo que poderia ocorrer seria
Impacto ambiental adverso ou
moderado dentro da planta,
requerendo limpeza/remediação
imediata com resposta limitada de
curta duração.
OBS1 Para avaliar o potencial de severidade dos Incidentes Pessoais, deve ser avaliada na Matriz de Risco (ULC/ISO
0444) apenas a 1ª coluna relativa a Integridade Pessoal (Funcionários, Contratados e Público Externo).
OBS2 Para avaliar o potencial de severidade dos Incidentes Ambientais, deve ser avaliada na Matriz de Risco
(ULC/ISO 0444) apenas a 2ª coluna relativa a Meio Ambiente.
OBS3:
Para avaliar o potencial de severidade dos Incidentes de Processo, deve ser avaliada na Matriz de Risco
(ULC/ISO 0444) as 4 colunas (Integridade Pessoal, Meio Ambiente, Imagem e Impactos Financeiros),
prevalecendo o de maior impacto.
5.4.3. O processo de investigação deverá ser conduzido pelo Facilitador, treinado no método ACR –
Análise de Causa Raiz – SOLOGIC, por meio do uso do Software Causelink™. O software
Causelink™ licenciado pela SOLOGIC é utilizado para apoiar as investigações e análise de
causa raiz, estruturando desde a coleta inicial de dados até o relatório final / plano de ação. Este
software está baseado na utilização do diagrama de causa e efeito.
5.4.4. As ocorrências abaixo deverão ser investigadas e analisadas utilizando o Método ACR – Análise
de Causa Raiz – SOLOGIC:
APS – Acidente com Primeiros Socorros Próprios ou Terceiros
ASA – Acidente sem Afastamento Funcionários Próprios ou Terceiros
ACA – Acidente com Afastamento Funcionários Próprios ou Terceiros
AP - Acidente de Processo (Baixo, Alto e de Sério Potencial)
AA - Acidente Ambiental (Baixo, Alto e de Sério Potencial)
Os Incidentes Pessoais, de Processo ou Ambientais classificados como potencial de
severidade “crítica ou catastrófica”, conforme matriz de risco (ULC/ISO 0444)
ACT – Acidentes de Trajeto
Doenças Ocupacionais
Resultados de Higiene Ocupacional conforme Nota 13 do item 5.4.
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5.4.5. Para todas as ocorrências que deverão ser investigadas e analisadas conforme Item 5.4, deverão
ser preenchidos os seguintes relatórios:
a) ULC/ISO 0433 – Comunicação de Acidentes e Incidentes Pessoais, de Processo e
Ambientais e Simulados;
b) ULC/ISO 0402 – Relatório de Investigação de Acidentes e Incidentes;
Obs.: Para as ocorrências que envolvam petróleo e seus derivados, deverá adicionalmente ser
preenchido o Formulário Específico para comunicação a ANP (Agência Nacional de
Petróleo).
5.4.6. A coleta de dados (investigação) para subsidiar a Análise deverá ser iniciada no mesmo dia da ocorrência, conforme etapa 1 do Sologic.
TABELA 2 (comissão mínima de investigação por tipo de Ocorrência)
Ocorrência Comissão de Investigação Responsável pela
Investigação
Óbito
Ou Acidente de Processo ou
Ambiental de Sério Potencial
Diretor de Negócios;
Gerente Executivo de Terminal;
Gerente da Área causadora/responsável pelo evento;
Coordenador da área causadora/responsável pelo evento;
Supervisor da área causadora/responsável pelo evento;
Gerente Executivo de SSMAQ;
Gerente de Segurança de Processo e Emergência - SSMAQ (para os eventos de segurança de processos);
Coordenadora de Meio Ambiente - SSMAQ (para os eventos ambientais);
Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho – SSMAQ;
Representante da CIPA da Empresa Envolvida;
Representante da CIPA da Ultracargo;
Gerente ou Coordenador de SSMA;
Coordenador de SMA local;
Adm. do Contrato da Empresa envolvida no acidente;
Testemunhas (se houver);
Especialistas/consultores externos (se necessário).
Gerente Executivo do Acidentado ou da área
causadora/res-ponsável pelo evento
Acidente Pessoal ASA ou ACA
Gerente da Área causadora/responsável pelo evento;
Coordenador da área causadora/responsável pelo evento;
Supervisor da área causadora/responsável pelo evento;
Acidentado (se possível);
Testemunhas (se houver);
Representante da CIPA da Empresa Envolvida;
Representante da CIPA da Ultracargo;
Gerente ou Coordenador de SSMA (obrigatório em ACA);
Coordenador de SMA local;
Adm. do Contrato da Empresa envolvida no acidente;
Especialistas/consultores externos (se necessário).
Gerente Responsável pelo Acidentado
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Ocorrência Comissão de Investigação Responsável pela
Investigação
APS
Doença Ocupacional
Acidente de Trajeto
Coordenador da área causadora/responsável pelo evento;
Supervisor da área causadora/responsável pelo evento;
Acidentado (se possível);
Testemunhas (se houver);
Representante da CIPA da Empresa Envolvida;
Representante da CIPA da Ultracargo;
Gerente ou Coordenador de SSMA (obrigatório para doença ocupacional);
Coordenador de SMA local;
Adm. do Contrato da Empresa envolvida no acidente;
Especialistas/consultores externos (se necessário).
Coordenador Responsável pelo Acidentado
Acidente Ambiental ou de Processo de
Baixo ou Alto potencial
Gerente da Área causadora/responsável pelo evento;
Coordenador da área causadora/responsável pelo evento;
Supervisor da área causadora/responsável pelo evento;
Gerente ou Coordenador de SSMA (para alto potencial);
Coordenador de SMA local;
Especialistas/consultores externos (se necessário).
Gerente da Área causadora / responsável pelo evento
TABELA 2 (comissão mínima de investigação por tipo de Evento)
Evento Comissão de Investigação Responsável pela
Investigação
Incidente Pessoal classificado como potencial de severidade “crítica ou catastrófica”, conforme matriz de risco (ULC/ISO 0444)
Gerente da Área causadora/responsável pelo evento;
Coordenador da área causadora/responsável pelo evento;
Supervisor da área causadora/responsável pelo evento;
Envolvido no incidente pessoal;
Testemunhas (se houver);
Coordenador de SMA local;
Adm. do Contrato da Empresa envolvida no incidente;
Especialistas/consultores externos (se necessário).
Coordendor Responsável pelo Acidentado
Coordenador da área causadora / responsável
pelo evento
Incidente Ambiental ou de Processo classificado como potencial de severidade “crítica ou catastrófica”, conforme matriz de risco (ULC/ISO 0444)
NOTA 12
Para os casos de Acidente ACA com perda de membros, grave dano à saúde haverá
adicionalmente a necessidade de participação dos Gerentes Executivos de SSMAQ e de
Terminais na investigação e do acidentado quando possível.
NOTA 13
Para os Eventos de Higiene Ocupacional o tratamento do evento deverá ser realizado pela
área de SMA conforme abaixo, levando em consideração o potencial de exposição
ocupacional:
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Registro de Acordo com o
Resultado
Monitoramento de Higiene Ocupacional
TLV-TWA e cálculo estatístico
Registro: Higienista
Monitoramento de Higiene
Ocupacional
Avaliação Instatânea
Registro: Resp. pela Avaliação Agentes
Químicos
Agente Físico
(ruído)
Agente Físico
(rad. ionizantes)
Resultado do monitoramento
acima do limite crítico
REALIZAR INVESTIGAÇÃO UTILIZANDO A METODOLOGIA SOLOGIC Resultado do monitoramento
acima do limite de tolerância e
menor que o limite crítico
Resultado do monitoramento
acima do nível de ação até o
limite de tolerância
Realizar
Investigação
utilizando a
metodologia
Sologic
PROPOR AÇÕES
Resultado do monitoramento
abaixo do nível de ação Registro através do Relatorio Técnico de Avaliação
Ocupacional Não Registra
Limite Crítico:
Ruído: 90 dB (TLV-TWA) e 100 dB (instantânea)
Químicos: 03 vezes o LT
Radiações Ionizantes: 0,2 mSv
Obs: É necessário consultar limites críticos e de tolerância atualizados no documento base do PPRA de cada Terminal.
5.5. ELABORAÇÃO E DIVULGAÇÃO DO RELATÓRIO DE ACIDENTES E INCIDENTES
5.5.1. Os Relatórios de Investigação deverão ser elaborados utilizando a ULC/ISO 0402 (Relatório de
Investigação de Incidentes e Acidentes) e enviado pelo Gerente da área onde ocorreu o evento
para a área de SSMAQ validar no prazo máximo do 11º dia útil após o Evento.
NOTA 14
Relatórios finais que necessitem de laudos ou estudos técnicos adicionais, devem ter a
versão final emitida no prazo máximo de 60 dias após o término da investigação, porém
deverá ser enviado o relatório preliminar, atendendo ao prazo estabelecido neste
procedimento para que seja possível elaborar a estatística de incidentes/acidentes mensal
enviada para as lideranças:
5.5.2. A área de SSMAQ comenta o relatório e encaminha para o Gerente da área onde ocorreu o
evento no prazo máximo de 5 dias úteis após o recebimento do relatório, conforme item acima.
5.5.3. Após análise dos comentários enviados pela área de SSMAQ, o Gerente da área
causadora/responsável pelo evento, aprova o Relatório e envia o mesmo na versão final no
prazo máximo de 4 dias úteis após o recebimento do relatório pela área de SSMAQ (20º dia útil
após o evento) conforme Tabela 3 a seguir, visando facilitar a realização da análise de
abrangência e conhecimento de todos.
5.5.4. O Gerente de Operações dos Terminais deverá assegurar que os eventos ocorridos dentro do
seu Terminal e eventos ocorridos em outros Terminais/Matriz sejam divulgados para todos os
funcionários do seu respectivo Terminal. Na Matriz a Coordenadora de Saúde, Higiene e
Segurança deverá assegurar a divulgação dos acidentes que ocorrem na Matriz, via a CIPA.
Para os Contratados caberá aos Gestores de Contratos fazer esta divulgação.
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TABELA 3 (público para divulgação do relatório de investigação em função do tipo do evento)
Tipo de Evento Divulgar o Relatório no mínimo para Responsável pela
Divulgação
Óbito Ou Acidente de
Processo ou Ambiental
de Potencial Sério
Diretor Superintendente
Diretor de Negócios
Gerente de Executivo do Terminal
Gerente de Operações de Todos os Terminais
Gerente Executivo de Implantação de Projetos
Gerente Executvo de Engenharia e Manutenção
Gerente Executivo de SSMAQ
Gerente de Segurança de Processo e Emerg. SSMAQ (p/ os eventos de processos)
Coordenadora de Meio Ambiente - SSMAQ (para os eventos ambientais)
Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho – SSMAQ
Coordenadora de Qualidade – SSMAQ
Gerente e Coordenador de SSMA
Coordenador da Área causadora/responsável pelo Evento
Gerente da área
causadora/ responsável
pelo evento
Acidente ASA ou ACA Ou Acidente de
Processo ou Ambiental
de Potencial alto e
baixo
Gerente Executivo de SSMAQ
Gerente de Executivo do Terminal
Gerente de Operações de Todos os Terminais
Gerente de Segurança de Processo e Emerg. SSMAQ (p/ os eventos de processos)m
Coordenadora de Meio Ambiente - SSMAQ (para os eventos ambientais)
Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho – SSMAQ
Coordenadora de Qualidade – SSMAQ
Gerente e Coordenador de SSMA
Coordenador da Área causadora/responsável pelo Evento
Acidente com
Primeiros Socorros
(APS)
Gerente de Operações de Todos os Terminais
Gerente e Coordenador de SSMA
Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho – SSMAQ
Coordenadora de Qualidade – SSMAQ
Coordenador da Área causadora/responsável pelo Evento
Gerente da área
causadora/ responsável
pelo evento
Acidentes de Trajeto
Gerente de Operações de Todos os Terminais
Gerente e Coordenador de SSMA
Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho – SSMAQ
Coordenadora de Qualidade – SSMAQ
Coordenador da Área causadora/responsável pelo Evento
Gerente responsável pelo
acidentado
Doenças
Ocupacionais
Gerente Executivo de SSMAQ
Gerente de Executivo do Terminal
Gerente de Operações de Todos os Terminais
Gerente e Coordenador de SSMA
Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho – SSMAQ
Coordenadora de Qualidade – SSMAQ
Coordenador da Área causadora/responsável pelo Evento
Coordenador/ Gerente de
SSMA
Incidentes Pessoais,
de Processos ou
Ambientais
classificados como
potencial de
severidade “crítica ou
catastrófica”,
conforme matriz de
risco (ULC/ISO 0444)
Gerente Executivo de SSMAQ
Gerente de Executivo do Terminal
Gerente de Operações de Todos os Terminais
Gerente e Coordenador de SSMA
Gerente de Segurança de Processo e Emerg. SSMAQ (p/ os eventos de processos)
Coordenadora de Meio Ambiente - SSMAQ (para os eventos ambientais)
Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho – SSMAQ
Coordenadora de Qualidade – SSMAQ
Coordenador da Área causadora/responsável pelo Evento
Gerente da área
causadora/ responsável
pelo evento
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5.6. APRENDIZADO ORGANIZACIONAL
A busca compartilhada pelo conhecimento conduz ao aprendizado organizacional, contribuindo
para o desenvolvimento de soluções e melhorias. Esse aprendizado na Ultracargo, entre outras
formas, dar-se-á por meio de:
a) A Área de Qualidade ao receber o relatório de investigação aprovado conforme Item 5.5 deste
procedimento, deverá preparar e compartilhar o Aprendizado Organizacional conforme
procedimento ULC/0008.
b) A realização da abrangência dos eventos deverá ser realizada pelo Gerente de Operações do
Terminal ao receber o relatório de investigação da seguinte forma:
Deverá ser realizada a abrangência de no mínimo todos os acidentes pessoais, de processo
e ambientais ocorridos dentro do Terminal onde ocorreu o evento em todas as áreas do
mesmo, utilizando o próprio relatório de investigação (ULC/ISO 0402), definindo ações para
que o evento não se repita dentro do Terminal. As ações deverão ser registradas no
Gerenciador de Ações.
Deverá ser realizada a abrangência entre os Terminais dos:Acidentes Pessoais (ASA e
ACA), Acidentes de Processo e Ambientais de potenciais alto e sério, e dos Incidentes
Pessoais, de Processo ou Ambientais classificados como severidade “crítica ou
catastrófica”, conforme Matriz de Risco (ULC/ISO 0444), utilizando o formulário ULC/ISO
0409 – Análise de Abrangência entre Terminais. As ações deverão ser registradas no
Gerenciador de Ações.
c) Para os Acidentes classificados conforme Tabela 4 a seguir, após conclusão do relatório, o
Gerente da Área onde ocorreu o evento deverá realizar apresentação do mesmo no prazo
definido pelo Diretor de Negócios, podendo utilizar o próprio relatório de investigação
(ULC/ISO 0402) para a realização da mesma, conforme segue:
TABELA 4 (público previsto para participar da apresentação do relatório de investigação
conforme classificação do evento)
Classificação do Acidente ou Incidente Público Participante (composição mínima)
Óbito ou ACA (Acidente com Afastamento) GRUPO 1: Diretor Superintendente, Diretor de
Negócios, Gerente Executivo de SSMAQ e
Gerentes Executivos de Terminais. AP (Acidente de Processo) ou AA (Acidente Ambiental) de Sério Potencial
ASA (Acidente sem Afastamento)
GRUPO 2: Diretor de Negócios, Gerente
Executivo de SSMAQ e Gerentes Executivos de
Terminais.
AP (Acidente de Processo) ou AA (Acidente Ambiental) de Alto Potencial
AP (Acidente de Processo) ou AA (Acidente Ambiental) de Baixo Potencial,
porém com alto potencial de perda.
Incidentes Pessoais, de Processos ou Ambientais classificados como
potencial “não aceitável” conforme Matriz de Risco (ULC/ISO 0444)
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5.7. ESTATÍSTICA DE ACIDENTES
5.7.1. Estatística Semanal
a) O objetivo desta estatística é informar ao Grupo Gestor o número e descrição dos eventos,
assim como os destaques de SSMA ocorridos na última semana nos Terminais/Matriz.
b) Semanalmente (até terça-feira) as áreas de SSMA dos terminais deverão preencher e
disponibilizar a planilha de Gestão de Ocorrências de SSMA relatando os eventos e destaques
de SSMA que ocorreram na semana anterior;
5.7.2. Estatística Mensal
a) Os objetivos desta estatística são:
o Divulgar para o Grupo Gestor os números dos eventos de SSMA que ocorreram no mês e o
acumulado no ano em cada terminal/matriz e na Ultracargo como um todo;
o Divulgar a Estatítica de Acidentes Pessoais (taxas de frequência e taxas de gravidade) por
terminal e da Ultracargo, de modo que se possa dispor de informações uniformes, de meios
para avaliações globais, comparativas e fornecer elementos de orientação ao trabalho e
prevenção.
o Apoiar a área de SSMA na análise crítica dos acidentes e incidentes, visando tomar ações
de prevenção de perdas sistêmicas.
b) Mensalmente (até o 5º dia útil do mês) as áreas de SMA dos terminais deverão preencher e
disponibilizar a planilha de Gestão de Ocorrências de SSMA os dados adicionais referente aos
eventos ocorridos no mês.
c) As taxas de frequência dos Acidentes Pessoais e de Processos são calculados conforme a
seguir:
I. Conforme Norma Brasileira (NBR 14280):
Taxa de Frequência = nº de acidentes X 106 / HHT (homem hora trabalhada)
d) As taxas de gravidade dos Acidentes Pessoais são calculados conforme a seguir:
I. Conforme Norma Brasileira (NBR 14280):
Taxa de Gravidade = (nº de dias perdidos+nº de dias debitados*) X 106 / HHT (homem
hora trabalhada)
NOTA 15
Dias debitados são dias computados por motivo de morte, incapacidade permanente total
ou parcial, de acordo com o estabelecido na NBR 14280. Em caso de morte, não devem
ser considerados os dias perdidos, mas apenas os dias debitados. Os dias a debitar em
caso de incapacidade permanente não constante na relação NBR 14280 (lesão de órgão
interno, perda de função do membro, etc.), devem ser uma percentagem de 6.000 dias,
determinada de acordo com parecer médico, baseando-se nas tabelas de avaliação de
incapacidade utilizadas por entidades seguradoras. Quando o acidentado tiver mais de uma
parte do corpo lesionada, o total de dias a debitar, deve ser a soma dos dias a debitar por
parte lesada, desde que não exceda 6.000 dias.
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ANEXO I – FLUXO RESUMIDO DO REGISTRO E TRATAMENTO DOS Acidentes e Incidentes
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ANEXO I – FLUXO RESUMIDO DO REGISTRO E TRATAMENTO DOS Acidentes e Incidentes (continuação)
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ANEXO II – CLASSIFICAÇÃO DAS CAUSAS RAÍZES
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ANEXO III – Exemplos de Procedimentos Médicos para Caracterização
de Queixas Médicas e Acidentes Pessoais
1º. Exemplificação de Atendimento Clínico (Incidente), mas não se limitando a:
São atendimentos a eventos onde ocorre ausência de lesão ou déficit funcional, porém com sinal ou
sintoma presente que regride quase imediatamente a ocorrência ou até 24 horas. Inclui o uso de
recursos terapêuticos para regressão e ou completa resolução do sinal e ou sintoma.
a) Visitas ao médico somente para observação ou aconselhamento, logo após a ocorrência de um
evento e a realização de procedimentos diagnósticos, incluindo administração de medicações
utilizadas somente com propósito diagnóstico;
b) Os casos em que haja afastamento após as primeiras 24 horas da ocorrência, para realização de
exames e ou consultas médicas para investigação diagnóstica, e que ao retornar ao trabalho não
seja detectada lesão, exemplos:
Entorse em membros inferiores que responde a colocação de gelo, sem necessidade de imobilização;
Exposição à alta temperatura ou produto químico com aparecimento imediato de hiperemia (vermelhidão) no local atingido, porém no dia seguinte não apresenta lesão;
Quando há irritação no olho e nenhum corpo estranho é encontrado, com regressão da irritação nas 24 horas;
Utilização de dispositivos de imobilização temporários enquanto se transporta uma vítima de acidente (por exemplo: fundas (tipóias), talas, colar cervical, tábuas, etc.);
Escoriações superficiais clssificadas como lesões simples da camada superficial da pele (atinge a derme) ou mucosas, pequenos cortes superficiais que são solucionados com band aid.
2º. Acidentes com Primeiros Socorros (APS), mas não se limitando a:
Acidente, sem afastamento, que após as primeiras 24 horas exigirá apenas primeiros socorros, ou
seja, tratamento simples que poderão ser aplicáveis por técnico de saúde, não necessariamente por
médico ou profissional correlato (exemplo: odontólogo), e que depois de atendido, o trabalhador
pode voltar ao trabalho normalmente sem precisar retornar ao médico.
a) A administração de um medicamento sem receita médica para aliviar a dor ou para tratar uma
pequena lesão deve ser classificada como primeiros socorros;
b) Retratamentos não são considerados primeiros socorros, e sim tratamento médico;
c) As visitas de acompanhamento para a observação, incluindo limpeza, troca de curativo ou da
imobilização não rígida;
d) CORTE/INCISÃO, LACERAÇÃO, PERFURAÇÃO, ENTORSES, DISTENÇÕES, ESCORIAÇÃO
(Abrasão) e AVULSÃO - São lesões em que o tratamento de primeiros socorros é limitado a
limpar e lavar a ferida, a imersão da superficie da ferida, a aplicação de medicamentos, anti-
séptico e curativos no atendimento inicial.
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Exemplos:
Curativo com gaze, Steri-strips, band-aid, bandagens;
Aplicação de pomada ou creme no primeiro atendimento para prevenir complicações;
Antibiótico para profilaxia de infecção nas primeiras 24 horas após a ocorrência;
Remoção de corpo estranho em áreas diferentes do corpo por irrigação, pinças, cotonetes de
algodão ou outros meios simples;
Uso de creme ou pomada em ferimento de pele ou mucosas;
Uso de pomada ou colírio oftálmico depois da retirada de corpo estranho que provocou lesão;
Corte em região do corpo sem articulação em que foi realizada sutura por força de protocolo,
mas que na avaliação do médico do trabalho poderia ter sido utilizada outra técnica como, por
exemplo, Steri-strips e sem prejuízo da capacidade funcional para as atividades habituais e ou
planejadas;
Abrasão em região do corpo que não impeça o desempenho das atividades habituais e ou
planejadas para os dias seguintes ao da ocorrência;
Perfuração por prego que após cuidados iniciais não impeça o desempenho das atividades
habituais e ou planejadas para os dias seguintes ao da ocorrência;
Lesões que se resolvem com: Utilização de compressas quentes ou geladas., Uso de
massagem, alongamentos. Uso de qualquer meio não rígido de apoio, como bandagens
elásticas, envolturas, cintos não-rígidos, etc.
e) QUEIMADURAS:
Térmicas ou químicas resultando na destruição do tecido por contato direto. O tratamento de
primeiros socorros é limitado a limpeza ou lavagem da superfície, aplicação de compressas
frias, anti-sépticos e ou medicamentos e curativos no primeiro atendimento. As visitas de
acompanhamento são restritas a observações e troca de curativos;
A Extensão da queimadura é determinada pela porcentagem a superfície corporal atingida. Se
a vítima apresentar 15% desta superfície afetada mesmo eu seja de 1º grau, sempre será
grave;
Nos casos de queimaduras de 2º e 3º grau com uma extensão de 25% deve ser considerado
o afetado como um grande queimado. Utilizar a regra da palma da mão (1%);
Queimadura de 1º e 2º grau de pequena extensão (< 15% da superfície corporal) que no dia
seguinte ainda apresenta lesão, porém não necessite tratamento ou, se necessário
tratamento, este seja executado pela enfermagem;
Queimadura que requeira apenas limpeza e a aplicação de pomada ou creme no atendimento
para prevenir ressecamento ou rachadura.
Obs.: A área lesionada pode interferir na gravidade e influenciar na classificação do acidente.
Exemplo: queimadura de 3º grau em face, pescoço, mãos, pés e genitália. Sempre será acidente
com afastamento.
f) CONTUSÃO
Casos em que há utilização de compressas quentes ou geladas.
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Há visitas de acompanhamento para observação da lesão.
g) MEDICAÇÃO
Caso que há utilização de medicamento que não tenha necessidade de ser prescrito através de
receita médica e em doses que não necessitem de receita.
A utilização de qualquer medicamento em dose única dentro das primeiras 24 horas.
h) INALAÇÃO DE GASES TÓXICOS OU CORROSIVOS
Quando não ocorre perda da consciência.
Quando para tratar os sinais e sintomas típicos do agente químico usa-se medicação por
período inferior a 24 horas da ocorrência.
i) CONSUMO DE ALIMENTOS
Obstrução das Vias Aéreas Superiores - Na ocorrência de obstrução das vias aéreas
resultante da ingestão de alimentos, enquanto na propriedade da empresa ou durante um
evento relacionado com o trabalho, independentemente do local e resolve-se com a manobra
de Heimlich.
j) AVALIAÇÃO E PROCEDIMENTO INICIAL REALIZADO POR MÉDICO EXTERNO
Medidas terapêuticas realizadas por médico externo que segundo avaliação do médico do
trabalho da empresa haveria alternativa não invasiva, serão classificadas como primeiros
socorros. Exemplo: sutura quando poderia ter sido usado Steri-strips.
3º. Acidentes com Tratamento Médico (ASA), mas não se limitando a:
Acidente sem afastamento, que após as primeiras 24 horas da ocorrência, exija a necessidade do
acidentado receber algum tratamento ou acompanhamento sob estrita liderança médica ou
profissional correlato.Tratamento médico inclui manejo e cuidado de um paciente com o objetivo de
combater a doença ou transtorno.
Exceto: * Visitas ao médico somente para observação ou aconselhamento; * Procedimentos
diagnósticos; incluindo administração de medicações utilizadas somente com propósito diagnóstico
(ex: contraste). * Primeiros socorros
Observações:
Medidas terapêuticas realizadas por médico externo que segundo avaliação do médico do
trabalho da empresa haveria alternativa não invasiva serão classificadas como primeiros
socorros. .
Todas as doenças ocupacionais diagnosticadas devem ser consideradas, pelo menos tratamento
médico.
Perda de consciência devido a uma lesão ou exposição no ambiente de trabalho é sempre pelo
menos tratamento médico, a menos que satisfaça os requisitos de um acidente com afastamento
ou trabalho restrito.
As lesões a seguir são classificadas como tratamento médico quando:
a) CORTE, LACERAÇÕES, PUNÇÕES, ABRASÕES E ESTILHAÇOS
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Há Suturas (pontos).
Usa-se cola cirúrgica;
O tratamento da infecção com medicamentos sob prescrição após as primeiras 24 horas da
ocorrência;
Retirada de pele morta (debridamento cirúrgico).
b) FRATURA, DISTENSÃO, ENTORSES E LUXAÇÕES
Sempre que os resultados de raios-X apresentarem alterações e que seja necessário o uso
de gesso ou qualquer outro meio de imobilização rígida da parte lesada.
c) QUEIMADURAS
Térmicas e químicas (resultando na destruição do tecido por contato direto).
d) MEDICAÇÕES
Recomendação ou uso de medicação prescrita constitui tratamento médico (incluindo
amostras dos profissionais) quando tecnicamente é obrigatório o uso para a recuperação;
e) CORPO ESTRANHO
No olho: A remoção é feita com material e por profissional especializado (oftalmologista); O
tratamento de arranhões e abrasões da córnea é extendido além das primeiras 24 horas após
a ocorrência.
Em outras partes do corpo: Remoção de corpos estranhos que necessitam de serviços
especializados devido à profundidade, tamanho, forma do corpo estranho ou localização da
ferida, por meios cirúrgicos.
f) EXPOSIÇÃO AO CALOR
Quando para o tratamento for indispensável a hidratação venosa.
g) INALAÇÃO DE GASES TÓXICOS OU CORROSIVOS
Quando ocorre perda da consciência.
Quando para tratar os sinais e sintomas típicos do agente químico existe a obrigatoriedade do
uso de medicação por período maior que 24 horas da ocorrência e não preenche os requisitos
para atividade restrita ou acidente com afastamento.
h) CONSUMO DE ALIMENTOS
Qualquer lesão resultante da ingestão de alimentos, enquanto na propriedade da empresa ou
durante um evento relacionado com o trabalho, independentemente do local, que necesite
retirada com endoscopia. Exemplo: espinha de peixe alojada no esôfago que necessite de
endoscopia para a retirada.
Quando for necessária a internação para tratamento por período maior que 24 horas, a
ocorrência será classificada como acidente com afastamento.
i) PERDA DA CONSCIÊNCIA
Quando ocorre perda da consciência em ocorrência relacionada ao trabalho e não preenche
os requisitos para atividade restrita ou acidente com afastamento.
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4º. Acidentes com Atividade Restrita (ASA), mas não se limitando a:
Presença de lesão que, após 24 horas da ocorrência, impeça o trabalhador de executar uma ou
mais atividades de rotina ou tenha a sua jornada de trabalho reduzida.
Deve ser solicitada a descrição de atividades habituais e planejadas ao líder do acidentado, a fim de
avaliar quais dessas atividades o trabalhador poderá desempenhar, respeitando as restrições. Deve-
se anexar a descrição de atividades habituais e planejadas à documentação médica.
As descrições das atividades habituais e planejadas devem ser em papel timbrado da Empresa com
nome e assinatura do representante/responsável da Empresa parceira quando o acidentado for
parceiro, e pelo líder do acidentado quando for funcionário Ultracargo.
5º. Acidente Com Afastamento (ACA)
Casos em que haja afastamento a partir da jornada seguinte ao dia em que ocorreu a lesão /
acidente ou que houver perda de parte ou total de membro, conforme anexo da NBR 14280 de dias
debitados. Casos em que ocorra internação hospitalar, mesmo que nenhum tratamento seja feito, a
não ser primeiros socorros, será considerado acidente com afastamento se for a partir da jornada
seguinte ao dia em que ocorreu a lesão / acidente. Exceto quando o internamento após as primeiras
24 horas tenha sido apenas em virtude de protocolo médico específico da unidade hospitalar, por
força maior, tais como: demora na realização ou na liberação do laudo de exame necessário para o
diagnóstico ou definição da gravidade do caso.
Observações:
a) O Atestado do Médico fornecido pelo médico externo para o funcionário da Ultracargo deverá ser
avaliado pelo Médico do Trabalho da Ultracargo (vide ULC 0902). O Médico do Trabalho da
Ultracargo poderá discordar do parecer do médico externo quanto à incapacidade total do
integrante para as suas atividades habituais ou planejadas, sempre após o exame direto do
paciente, podendo aceitar integralmente ou em parte, ou mesmo, desconsiderar, quando na sua
avaliação não for necessário o afastamento do trabalho.
b) Quando o trabalhador for contratado, apenas o Médico do Trabalho da empresa parceira poderá
realizar essa avaliação.
FIM DO PROCEDIMENTO