Responsável pela Aprovação: Gerente Executivo SSMAQ VERSÃO ...€¦ · ULC/0401 REGISTRO E TRATAMENTO DE INCIDENTES E ACIDENTES Data Versão Página 21/11/17 15.0 3/31 Quando

Elaboração Aprovação Data Versão Página

Andreia Magali P. Santos Fernando Coutinho 21/11/17 15.0 1/31

Quando Impresso Documento Não Controlado Exceto Para As Áreas Definidas

CONTROLE DE REVISÃO

Código do Documento: ULC/0401

Nome do Documento: REGISTRO E TRATAMENTO DE INCIDENTES E ACIDENTES

Responsável pela Elaboração: Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança Corporativa

Responsável pela Aprovação: Gerente Executivo SSMAQ

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO

13.0 25/09/15

Ajuste do layout para nova formatação conforme definido no Procedimento ULC/0001;

Inclusão dos itens: 3.25 Metodologia ACR – Análise de Causa Raiz - SOLOGIC, 3.26

Software Causelink e 3.27 Aprendizado Organizacional;

Inclusão das responsabilidades do Facilitador;

Revisão dos itens 3.7, 3,8, 5.1.3, 5.1.4, 5,2,1, 5.2.3, 5.2, 5.2.8 5.3 e 5.4.;

Exclusão do terminal de Paulínia da distribuição e Formulário ULC/ISO 0027 - 5

Porquês.

14.0 02/08/16 Revisão Geral do documento.

15.0 21/11/17

Inclusão da Matriz na distribuição do procedimento;

Alteração do nome do documento;

Revisão Geral.

DISTRIBUIÇÃO EM SISTEMA ELETRÔNICO E MEIO FÍSICO PARA AS ÁREAS ABAIXO:

QUALIDADE ARATU

QUALIDADE ITAQUI

QUALIDADE SUAPE

QUALIDADE SANTOS

QUALIDADE RIO DE JANEIRO

QUALIDADE MATRIZ

ULC/0401

REGISTRO E TRATAMENTO DE INCIDENTES E ACIDENTES

Data Versão Página

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1. OBJETIVO

Estabelecer diretrizes para o registro, classificação, comunicação, investigação, análise e abrangência

dos incidentes e acidentes, visando propor ações para evitar a sua repetição e, promover o aprendizado

organizacional.

2. ABRANGÊNCIA:

Todas as áreas pertencentes ou sob o controle da Ultracargo.

3. CONCEITOS:

3.1. ACIDENTE AMBIENTAL (AA)

Situação que causou impacto ambiental negativo significativo, com descarga de substâncias

classificadas como perigosas e/ou possíveis de causar danos à saúde humana, ao ecossistema,

prejudicar o uso da água superficial ou a subterrânea, do seu entorno ou da atmosfera externa às

instalações da Ultracargo. Podendo ser caracterizado como:

a) Vazamento e/ou derramamentos com perda de contenção primária (linhas/válvulas em píer;

linhas/válvulas em pipe rack externo à Ultracargo; linhas/válvulas internos à Ultracargo cujo

vazamento impacta o solo) ou com perda de contenção secundária (diques, bacias ou

similares);

b) Multas ou autuações por órgãos ambientais licenciadores de operação (ex. IBAMA, Secretaria

de Meio Ambiente, Cetesb, INEA, INEMA, CPRH, etc);

c) Ação ou moção pública / individual contra a Ultracargo, seus prepostos ou funcionários, cujo

elemento originador tenha sido uma poluição / impacto ambiental negativo significativo;

d) Emissões atmosféricas, não controladas, com impacto negativo em área externa ao Terminal,

reclamação de odor de produtos químicos, com imposição de multa pelo órgão ambiental.

NOTA 1

Nos impactos ambientais em píer, se no local vazado tiver dique e este estiver com válvula

de drenagem bloqueada e o dique estiver integro é classificado como Acidente de

Processo, porém, se não tiver dique, se o produto cair no mar, etc., é classificado também

como Acidente Ambiental.

A classificação conforme abaixo do Acidente Ambiental deverá ser realizada, utilizando o

formulário ULC/ISO 0402 – Relatório de Investigação de Incidentes ou Acidentes:

Pontos Classificação do Acidente Ambiental

Até 25 pontos Baixo Potencial

De 30 a 40 pontos Alto Potencial

45 pontos ou mais Sério Potencial

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3.2. ACIDENTE DE PROCESSO (AP)

É qualquer evento não planejado e indesejado, normalmente relacionado com a perda de contenção

primária, decorrente de condições anormais ocorridas no processo operacional (armazenamento e

transferência de produtos perigosos).

Podendo ser caracterizado como:

a) Explosão, incêndio, princípio de incêndio ou flasheamento;

b) Formação de nuvem tóxica na atmosfera;

c) Danos à propriedade (equipamentos, linhas, válvulas, instrumentos, e similares) decorrentes,

principalmente, porém não se limitando a, incêndio e/ou explosão;

d) Reação química descontrolada;

e) Vazamentos, derramamentos com perda de contenção primária ou secundária, conforme

descrito no Item 3.1 (Acidente Ambiental), e emissões atmosféricas que não extrapolem os

limites das instalações do Terminal;

f) Contaminação de produtos decorrente de falha operacional ou falha na gestão do ativo;

g) Eventos provocados por fenômenos naturais cuja perda impacte o processo, (ex.: ventanias

com danos em linhas, válvulas, instrumentos e equipamentos, raios que provoquem fogo ou

explosão em equipamentos e linhas, abalo sísmico que provoque ruptura em linhas e

equipamentos com vazamento de produtos, ou outros cenários similares). O conceito de

impacto ao processo está relacionado à Segurança de Processos.

Em operação de terceiros, caso a instalação esteja em atividade executada sob a administração

do dono do ativo, ocorrendo a perda provocada pelo dono do ativo ou um colaborador por ele

contratado, e estando o ativo não coberto por licença de operação da Ultracargo, esta perda não

é classificada como Acidente de Processo da Ultracargo.

Considerando-se que em operação de terceiros, caso a instalação esteja em atividade executada

sob a administração do dono do ativo ou um colaborador por ele contratado, e a licença do ativo

seja coberto ou esteja em nome da Ultracargo, e em ocorrendo a perda, e esta provoque dano às

pessoas, à propriedade ou ao meio ambiente sob gestão da Ultracargo, então se classifica este

Acidente como Acidente de Processo da Ultracargo.

NOTA 2

Um Acidente de Processo pode vir a desencadear um Acidente Ambiental e/ou um

Acidente Pessoal e/ou um Incidente Patrimonial concomitantemente. Portanto,

ocorrendo esta situação o evento deverá ser registrado na estatística em todas as

dimensões atingidas (patrimonial, processo, ambiental e pessoal).

Exemplo: Identificação de um furo em dutovia licenciada pela Ultracargo que opera na

movimentação de produto sob a responsabilidade da Ultracargo. Além da perda da contenção

primária houve também contato do produto com o solo (areia).

Este exemplo acima citado, deve ser classificado como Acidente Ambiental e também como

Acidente de Processos (2 registros, porém realiza apenas uma investigação).

A classificação conforme abaixo do Acidente de Processo deverá ser realizada, utilizando

o formulário ULC/ISO 0402 – Relatório de Investigação de Incidentes ou Acidentes:

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Pontos Classificação de Acidente

Menor que 75 pontos Baixo Potencial

De 75 a 130 pontos Alto Potencial

Maior que 130 pontos Sério Potencial

3.3. ACIDENTE DO TRABALHO (ACIDENTE PESSOAL)

Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa no exercício de

suas atividades, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que acarrete óbito, perda ou

redução temporária / permanente da capacidade para o trabalho.

É considerado também como acidente do trabalho:

a) Doenças ocupacionais que podem ser classificadas como:

I. Doença profissional: aquela produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho

peculiar a determinada atividade.

II. Doença do trabalho: aquela adquirida ou desencadeada em função de condições especiais

em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente.

b) Acidente de Trajeto (ACT): acidente sofrido pelo empregado que tenha provocado lesão

corporal ou perturbação funcional durante o percurso da residência para o local do trabalho ou

deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade

do funcionário, desde que não haja interrupção ou alteração de percurso por motivo alheio ao

trabalho.

NOTA 3

Entende-se como percurso o trajeto da residência ou do local de refeição para o

trabalho ou deste para aqueles, independente do meio de locomoção, sem alteração

ou interrupção por motivo pessoal, do percurso do empregado. Será observado o

tempo necessário compatível com a distância percorrida e o meio de locomoção

utilizado e o espaço de tempo entre o início ou término da jornada e sua ocorrência.

(Registro de ocorrência policial).

3.4. ACIDENTE COM AFASTAMENTO – ACA OU DIAS PERDIDOS

É aquele que a lesão impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente ou

que resulte em óbito ou incapacidade permanente, conforme determinada na tabela de dias

debitados da NBR 14280.

No caso de hospitalização para observação da lesão, deve ser considerado sem afastamento

quando, dentro de 48 horas, a lesão ou suspeita de lesão for considerada pelo Médico, de natureza

leve e não caracterize incapacidade para o trabalho desde seu início.

No caso de acidentes com óbito, seguir orientações do Plano de Atendimento a Emergência (PAE) e

do Plano de Gerenciamento de Crise (PGC).

Os critérios para a determinação do afastamento do trabalho devem atender as legislações

pertinentes e o afastamento é determinado pela área médica.

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3.5. ACIDENTE COM PRIMEIROS SOCORROS – APS

É aquele em que a lesão exigirá apenas atendimento de primeiros socorros, não havendo

necessidade de acompanhamento médico posterior ao acidente.

3.6. ACIDENTE SEM AFASTAMENTO – ASA

É aquele em que a lesão não impede o acidentado de voltar ao trabalho logo após o ocorrido ou no

dia seguinte ao do acidente. Todavia a gravidade foi superior a classificação de um APS e há

necessidade de acompanhamento médico posterior ao dia do acidente.

Na Ultracargo classificamos os acidentes ASA em:

Acidentes com Tratamento Médico: Acidente sem afastamento, onde devido a lesão

adquirida relacionada ao trabalho e a atividade que o funcionário executa na empresa, é

avaliado e determinado pelo médico do trabalho que o acidentado não está impedido de

executar plenamente sua função, contudo é necessário que o mesmo receba algum

tratamento sob estrita liderança médica ou de profissional correlato, ou requeira um

tratamento de acompanhamento nos dias seguintes ao acidente devido a lesão adquirida

(vide exemplos no anexo III, 3º item).

NOTA 4 Não inclui visitas a médicos ou outro profissional licenciado da área da saúde apenas

para observação, consulta ou diagnósticos

Acidentes com Atividade Restrita: Acidente sem afastamento, onde devido a lesão adquirida

relacionada ao trabalho e a atividade que o funcionário executa na empresa, é avaliado e

determinado pelo médico do trabalho que o acidentado deve permanecer em condição de

trabalho restrito além do dia de ocorrência do acidente, ou seja, o trabalhador fica impedido de

executar uma ou mais atividades habituais e planejadas ou tenha a sua jornada de trabalho

reduzida (vide exemplos no anexo III, 4º item).

NOTA 5

Esta avaliação é um processo de decisão conjunto que envolve o acidentado, a área

médica, a área de segurança, o líder da área envolvida e o líder do acidentado, que

avaliarão quais os postos ou tarefas disponíveis e possíveis de serem executadas,

dentro das habilidades e limitações do empregado. Estas atividades serão

formalizadas na ocasião da avaliação e a classificação do trabalho restrito é dada

pelo médico do trabalho.

3.7. ACIDENTES COM SEVERIDADE ELEVADA

Serão considerados eventos de severidade elevada os Acidentes com Afastamento (ACA) onde haja

óbito, perda de membro ou grave dano à saúde.

3.8. ANÁLISE DE ABRANGÊNCIA

Análise de um evento com o objetivo de verificar se o mesmo evento (desvio, não conformidade,

perdas, incidente, acidente) pode se repetir com outros produtos, processos, áreas, terminais,

funcionários, fornecedores ou clientes. É importante conhecer a abrangência do problema para que

as ações tomadas sejam adequadas para cobrir toda sua extensão (vide item 5.6.).

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3.9. CAMADA DE PROTEÇÃO PREVENTIVA OU BARREIRA PREVENTIVA

Camada de proteção cuja função é reduzir ou eliminar a frequência de ocorrência de eventos

indesejados (incidentes e acidentes). São exemplos de Barreiras Preventivas: Sistema

instrumentado de segurança, alarme crítico, dispositivo mecânico, sistema básico de controle de

processo, barreira física ou procedimento que impede a ocorrência do evento indesejado.

3.10. CAMADA DE PROTEÇÃO MITIGADORA OU BARREIRA MITIGADORA

Camada de proteção cuja função é minimizar as consequências dos danos associados ao evento

perigoso (indesejado). São exemplos de Barreiras Mitigadoras: Plano de Atendimento a

Emergência (PAE), Plano de Gerenciamento de Crise (PGC), Bacias ou Diques de Contenção,

etc.

3.11. CAUSAS RAÍZES:

São as causas primárias geradoras do evento (desvio, não conformidade, perdas, incidente,

acidente). Geralmente são as causas que geraram o comportamento e/ou a condição insegura.

Sua identificação é baseada em ferramentas específicas de análise e solução de problemas.

As causas raízes se classificam em:

a) FATORES PESSOAIS: capacidade física ou fisiológica inadequada, capacidade mental ou

psicológica inadequada, falta de conhecimento, falta de experiência, motivação deficiente

etc.;

b) FATORES DE TRABALHO: supervisão inadequadas, engenharia inadequada, manutenção

inadequada, ferramentas e equipamentos inadequados, padrões de trabalho inadequados,

agentes externos,etc.

NOTA 6 A classificação das Causas Raízes estão listadas no Anexo II deste procedimento.

3.12. COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO (CAT)

Formulário destinado a comunicar ao INSS e outros órgãos públicos a ocorrência de um acidente

do trabalho (APS, ASA e ACA), acidente de trajeto ou doença ocupacional.

3.13. CONTENÇÃO PRIMÁRIA

Tanque, vaso, tubulação, equipamento usado como contetor (exemplo IBC – Intermediate Bulk

Container) para armazenar ou para a transferência de produto. Contenções primárias podem ser

equipadas com contenções secundárias tais como diques, sistema de drenagem, bandejas,

tanques com dupla parede, etc, cujo intuito é controlar e/ou conter vazamentos dentro de áreas

pré-definidas.

3.14. DESVIO

É toda atitude, comportamento ou condição que não obedece às normas, procedimentos, padrões

e boas práticas pré-estabelecidos. Podendo desencadear perdas reais ou perdas potenciais para

pessoas, meio ambiente ou patrimônio. Para SSMA são basicamente condições e

comportamentos inseguros.

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3.15. DOENÇA OCUPACIONAL

Estado de saúde das pessoas cujos resultados de avaliações clínicas e/ou laboratoriais

apresentam alterações relacionadas com a exposição de agentes de risco ocupacional ou

condições ergonômicas inadequadas, com nexo de causalidade definido pelo Médico Coordenador

do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), com apoio dos profissionais de

segurança do trabalho.

NOTA 7

O Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional aplica-se a todas as

unidades considerando os critérios os requisitos legislativos vigentes federativos e de

cada localidade.

3.16. EMERGÊNCIA

É todo acontecimento inesperado com potencial de gerar dano às pessoas, meio ambiente ou

patrimônio. Esta situação exige que sejam adotadas de forma imediata, isoladamente ou

simultaneamente, medidas para controle da situação, tais como: isolamento da área, utilização de

agentes extintores, evasão da área, utilização de caminhão a vácuo, aplicação de material de alta

absorção para líquidos, utilização de EPI’s, acionamento de brigada e outras ações previstas nos

Manuais de Emergência.

3.17. FATORES ATENUANTES E AGRAVANTES

Fatores relacionados tanto com as causas quanto com os efeitos associados a eventos

indesejados (acidentes e incidentes), os quais podem favorecer potencial redução ou aumento,

respectivamente na frequência ou severidade dos mesmos. São fatores que contribuirão para

atenuar ou agravar, respectivamente o impacto e/ou lesão.

3.18. INCIDENTE PATRIMONIAL

É todo evento indesejável que provocou algum dano ao patrimônio. Podendo ser exemplificado como:

Colisão de veículos próprio ou alugados a serviço da Ultracargo;

Colisão de veículos contra as instalações da Ultracargo, porém sem ser equipamentos,

instrumentos e acessórios;

Danos às instalações do terminal provocados por ato de vandalismo, terrorismo ou

sabotagem;

Delitos, fraudes, roubos de ativos da Ultracargo;

Danos de veículos aos mangotes ao passar as rodas dos veículos sobre os mangotes vazios

(sem produto);

Colisão de veículo contra escada pantográfica ou estruturas (tipo pipe rack, plataforma) sem

perda de conteção primária de produto;

Delitos, fraudes, roubos de produtos de terceiros sob responsabilidade da Ultracargo;

Danos à propriedade da Ultracargo, porém sem haver danos ao processo que provoque um

Incidente ou Acidente de Processo;

Eventos provocados por fenômenos naturais cuja perda não impacte o processo, (ex.: chuva

de granizo com dano ao telhado, ventanias com soltura de telhas, raio que provoque curto

circuito em sistema de circuito interno de monitoramento de câmeras, ou outros cenários

similares).

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NOTA 8

Uma perda ocorrida no Patrimônio pode vir a desencadear um Acidente de Processo

e/ou um Acidente Ambiental e/ou um Acidente Pessoal concomitantemente. Portanto,

ocorrendo esta situação o evento deverá ser registrado na estatística todas

dimensões atingidas (patrimonial, processo, ambiental e pessoal). Vide Item 5.3.2.

deste procedimento.

3.19. INCIDENTE PESSOAL (INP) OU INCIDENTE DE PROCESSO (IP) OU INCIDENTE AMBIENTAL (IA)

É todo evento indesejável que tem o potencial de causar acidentes nas pessoas e/ou impacto nas

atividades do processo e/ou ao meio ambiente.

Podendo ser exemplificado como, mas não se limitando a:

a) Curto circuito em tomadas localizadas em área operacional;

b) Colisão de veículos contra linhas de processo (sem vazamento de produto);

c) Colisão de veículos contra equipamentos / instrumentos / tubulações / accessórios (ex:

válvulas) sem vazamento de produto;

d) Queda de pessoas com potencial alto para um ACA, porém sem haver o acidente (ASA ou

APS);

e) Queda de peças, chapas, estruturas metálicas ou não, durante processo de montagem ou

manutenção,porém sem provocar danos às instalações de processo;

f) Queda de peças, chapas, estruturas metálicas ou não, durante processo de montagem ou

manutenção,sem provocar acidentes pessoais porém com alto risco de provocar um ACA,

acidente com sequelas ou óbito;

g) Incandescência, porém sem haver liberação de produtos, ruptura de linhas ou equipamentos

ou flasheamento de produtos;

h) Risco potencial de contaminação de produto, embora a contaminação não tenha ocorrido.

o Exemplo 1: Carregamento de produto errado na carreta, mas sem haver outro produto

previamente nela e;

o Exemplo 2: Entrada de produto na linha de N2, mas sem haver contaminação de

nenhum produto.

EXEMPLO 1

Carreta prancha da empresa A transportando escavadeira hidráulica vindo a colidir com a

estrutura de pipe-rack no interior do Terminal, porém sem haver dano às tubulações (não há

vazamento de produtos).

Evento classificado como INCIDENTE DE PROCESSOS.

EXEMPLO 2

Perda de contenção primária, porem sem havier a perda de conteção secundária, entretanto

a válvula de dreno do dique estava aberta.

Evento classificado como INCIDENTE AMBIENTAL

EXEMPLO 3

Queda de peça do andaime, durante atividade de montagem e desmontagem, porém sem

provocar lesão em funcionário (APS, ASA ou ACA).

Evento classificado como INCIDENTE PESSOAL

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3.20. METODOLOGIA ACR – ANÁLISE DE CAUSA RAIZ – SOLOGIC

Método estruturado que utiliza o diagrama de causa e efeito na busca de soluções eficazes que

evitam a recorrência do problema, sendo constituído pelas seguintes etapas:

1- Coleta e gerenciamento de dados;

2- Declaração do problema:

3- Elaboração do diagrama de causa e efeito;

4- Geração de soluções;

5- Relatório final.

3.21. PERDA

É o dano ocorrido podendo ser quantificável (R$) ou não (imagem da organização).

3.22. VERIFICAÇÃO DE EFICÁCIA

Comprovação por meio de evidência(s) objetiva(s) e/ou não reincidência(s) de não conformidades,

de que a ação corretiva ou conjunto de ações foram realizados e o resultado planejado foi

alcançado. Tratamento eficaz da ocorrência é aquele que proporcionou a não repetição do mesmo.

A verificação da eficáca se dará da seguinte forma:

a) O facilitador da investigação do incidente ou acidente deverá definir durante a investigação

quem e quando fará a verificação da eficácia do evento, e inserir o prazo da verificação no

relatório de investigação (ULC/ISO 0402), assim como cadastrar a ação de verificação de

eficácia do evento no gerenciador de ações;

b) O responsável em fazer a verificação da eficácia irá verificar se o tratamento do evento foi

eficaz, ou seja, se o evento não mais se repetiu até a data prevista pra fazer a verificação da

eficácia;

c) Caso o evento tenha se repetido, o responsável por realizar a eficácia deverá verificar se as

ações definidas na investigação foram implantadas com a qualidade devida;

d) Caso as ações tenham sido implantadas com a qualidade devida, a equipe deverá ser reunir

novamente e reavaliar as causas e propor novas ações;

e) Caso o evento não tenha se repetido durante o período pré definido para a avaliação de

eficácia, as açõs determinadas para aquele evento são definidas como eficazes.

4. DOCUMENTOS:

4.1. BÁSICOS E REFERENCIAIS

4.1.1 Metodologia ACR – Análise de Causa Raiz – SOLOGIC ULC/0008

4.1.2 Fluxo de Gestão dos Atestados Médicos ULC/0902

4.2. COMPLEMENTARES: REGISTROS

4.2.1 Matriz de Registro ULC/ISO 0005

4.2.2 Relatório de Investigação de Incidentes ou Acidentes ULC/ISO 0402

4.2.3 Análise de Abrangência entre Terminais ULC/ISO 0409

4.2.4 Ficha para Cálculo dos Custos de Perdas com Acidentes ULC/ISO 0426

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4.2.5 Comunicação de Acidentes, Incidentes e Simulados ULC/ISO 0433

4.2.6 Comunicação Inicial do Acidente para ANP (Agência Nac.do Petróleo) ULC/ISO 0434

4.2.7 Matriz de Aceitabilidade de Risco ULC/ISO 0444

4.2.8 Plano de Atendimento a Emergência – PAE

4.2.9 Plano de Gerenciamento de Crise – PGC

4.2.10 Relatorio Técnico de Avaliação Ocupacional

4.2.11 Planilha de Gestão de Ocorrências de SSMA Intranet

4.2.12 Gerenciador Não Conformidade/Ações Sist. Informatizado

4.2.13 Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT

4.2.14 Portaria ANP N.º 14 de 1º de fevereiro de 2000

4.2.15 Portaria Nº 3.214 de 08 de junho de 1978

4.2.16 Decreto 4.136 - Especificação das sanções aplicáveis a lei 9.966

4.2.17 Lei 8.213 de 24 de julho de 1991

4.2.18 Dispõe sobre prevenção, o controle e a fiscalização da poluição causada por lançamento e óleo (petróleo e seus derivados) e outras substâncias nocivas ou perigosas em água

Lei 9.966

4.2.19 Cadastro de Acidentes do Trabalho NBR 14280

4.2.20 Portaria MTE 589, de 28 de abril de 2014

4.2.21 NS-5 Cofic – Investigação e Análise de Acidentes

4.2.22 Resolução 44 da ANP/2009 (Proced p/ comunicação de incidentes, a ser adotado pelos concessionários e empresas autorizadas pela ANP a exercer as atividades da indústria do petróleo, do gás natural e dos biocombustíveis, bem como distribuição e revenda)

4.2.23 Norma OSHA – Occupational Safety and Health Administration

4.2.24 Fluxo resumido do Registro e Tratamento dos Acidentes e Incidentes ANEXO I

4.2.25 Classificação das Causas Raízes ANEXO II

4.2.26 Exemplos Proced.Médicos Caract Queixas Médicas e Acid Pessoais ANEXO III

5. PROCEDIMENTO

5.1. RESPONSABILIDADES

5.1.1. EMPREGADO (PRÓPRIO E CONTRATADO)

a) Comunicar de imediato a seu líder imediato qualquer incidente ou acidente sofrido ou

testemunhado, seja acidente pessoal, de processo, ambiental, etc., ou providenciar para que

o façam logo que possível.

NOTA 9

Não será considerado acidente do trabalho, se o funcionário informar o acidente após a

jornada de trabalho que ocorreu o acidente, excetuando-se os casos de acidente de

trajeto no retorno a residência, o qual deverá ser informado dentro de 24 horas úteis

após o acidente. Deverá comunicar também ao Líder, logo que possível, sobre licenças

médicas concedidas por médicos ou empresas de medicina externa, assim como quando

do retorno da licença.

b) Sempre que possível, o acidentado e testemunhas deverão participar da investigação do

acidente;

c) Quando houver atendimento médico externo, apresentar-se ao Serviço Médico no primeiro

dia útil para avaliação. Caso não seja possível, entrar em contato com Serviço Médico para

programação da avaliação.

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5.1.2. SUPERIOR IMEDIATO DO ACIDENTADO

a) Encaminhar e acompanhar, quando possível, o acidentado para o Serviço Médico da

empresa ou local de atendimento mais próximo. Quando não for possível, deverá designar

outro funcionário para este acompanhamento;

b) Fora do horário administrativo o Médico do Trabalho deverá ser informado de imediato;

c) Comunicar imediatamente o acidente / incidente para seu superior hierárquico;

d) Informar ao Gestor da área ou da empresa (Supervisor / Coordenador) o ocorrido para que

este indique um facilitador treinado no Método ACR – Análise de Causa Raiz – SOLOGIC

para condução da análise;

e) Acompanhar pessoalmente os casos de restrição ao trabalho e tratamento médico,

facilitando as condições para a reabilitação do acidentado;

f) Promover DDSSMA – Diálogo Diário de Saúde, Segurança e Meio Ambiente no prazo de 24

horas, relatando a todos os interessados o ocorrido.

5.1.3. SERVIÇO DE SAÚDE OCUPACIONAL – SSO

a) Assegurar o atendimento médico a todo acidentado em horário administrativo, e no caso de

maior gravidade encaminhá-lo para atendimento em Hospital/Clínica conveniada ou ao plano

de atendimento médico de auxilio mútuo (PAME) onde aplicável;

b) Informar imediatamente a ocorrência a Área de Segurança e Meio Ambiente local, verificando

se o gestor da área do acidentado já foi comunicado. Para os casos de acidentes ocorridos

com pessoas do escritório na matriz em São Paulo, informar imediatamente à Coordenadora

de Saúde, Higiene e Segurança da área de SSMAQ.

c) Preencher o formulário Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT para todos os casos

de acidentes pessoais (APS, ASA e ACA), acidente de trajeto e doenças ocupacionais,

conforme Item 5.2.1 deste procedimento;

d) Classificar os acidentes do trabalho, de trajeto e doenças ocupacionais conforme este

procedimento (APS, ASA ou ACA). A caracterização deverá ser feita pelo médico em

conjunto com as áreas: Segurança, Meio Ambiente e Operações e se possível com o

acidentado (vide anexo III);

e) Para os casos de restrição ao trabalho, o Médico do Trabalho deverá seguir o item 3.6 deste

procedimento;

f) Ao final do período de restrição, o Médico do Trabalho, realizará avaliação médica para que o

acidentado volte a exercer sua total plenitude ao trabalho.

5.1.4. GERENTE RESPONSÁVEL PELO ACIDENTADO OU GERENTE DA ÁREA QUE OCORREU O EVENTO DE

PROCESSO, AMBIENTAL OU PATRIMONIAL

a) Assegurar o cumprimento do fluxograma conforme Anexo I deste Procedimento;

b) Indicar facilitador treinado no Método ACR – Análise de Causa Raiz – SOLOGIC para

condução da investigação e análise;

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c) Garantir que os Incidentes e Acidentes Ambientais e de Processos sejam classificados

conforme este procedimento;

d) Comunicar os incidentes e acidentes imediatamente ou no prazo máximo de 24 horas

conforme Item 5.2 deste Procedimento;

e) Participar das investigações conforme Tabela 2 do item 5.4;

f) Viabilizar a implantação das recomendações, a fim de evitar novas ocorrências;

g) Aprovar o Relatório de Investigação, no prazo máximo de 10 dias úteis após a ocorrência;

h) Comunicar às autoridades competentes em um prazo de 24 horas, em casos de eventos

com Severidade Elevada, caso haja alguma exigência local mais restritiva, esta deverá ser

seguida;

i) Comunicar ao COFIC em um prazo de 24 horas, em casos de em casos de acidentes de

potencial sério ou óbito - Especifico para o Terminal de Aratu;

j) Enviar o relatório de investigação dos eventos dentro do prazo conforme item 5.5 deste

procedimento;

k) Realizar abrangência dos incidentes/acidentes ocorridos em outros Terminais, utilizando o

formulário ULC/ISO 0409 – Análise de Abrangência entre Terminais, conforme Item 5.6 deste

Procedimento.

5.1.5. COORDENADOR / SUPERVISOR DA ÁREA ONDE OCORREU O EVENTO

a) Participar das investigações conforme Tabela 2 do item 5.4;

b) Assegurar que o Facilitador da Investigação elabore os relatórios de investigação dentro do

prazo conforme item 5.4 coletando as assinaturas dos participantes da investigação e

estabelecendo as recomendações para que eventos semelhantes não ocorram novamente.

5.1.6. FACILITADOR DA INVESTIGAÇÃO - MÉTODO ACR – ANÁLISE DE CAUSA RAIZ - SOLOGIC

a) Efetuar convocação da comissão de investigação, atendendo preferencialmente a

composição de acordo a tabela 2 do Item 5.4 deste procedimento. Caso julgue pertinente,

representantes de outras áreas, poderão ser convocados;

b) Assegurar o cumprimento das 5 etapas do método;

c) Conduzir a reunião de Análise de Causas utilizando o método Sologic;

d) Calcular durante a investigação o custo do evento utilizando o formulário ULC/ISO 0426;

e) Gerar o relatório de investigação utilizando a ULC/ISO 0402;

f) Definir durante a investigação quem e quando fará a verificação da eficácia do evento;

g) Enviar o relatório de investigação para o Gerente da Área onde ocorreu o evento para

aprovação.

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5.1.7. CIPA

a) Participar da investigação dos acidentes de trabalho, acidentes de trajeto e doenças

ocupacionais, acompanhando a implantação das recomendações, para evitar ocorrências

semelhantes;

b) Reunir-se extraordinariamente, nos casos de acidentes do trabalho graves ou fatais;

c) Discutir nas reuniões ordinárias, todos os acidentes de trabalho registrados.

5.1.8. RECURSOS HUMANOS (RH)

a) Enviar a Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT de todos os casos de acidentes

pessoais (APS, ASA e ACA), acidente de trajeto e doenças ocupacionais, no prazo de 24

horas após o evento para o Sindicato da Categoria, enviando cópia para a área de SSMA

Local ou para a Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança da área de SSMAQ nos

casos de acidentes com pessoas que trabalham na Matriz em São Paulo;

b) Prestar assistência / apoio ao empregado afastado.

5.1.9. SEGURANÇA E MEIO AMBIENTE LOCAL

a) Apoiar na realização do treinamento dos empregados que participam do processo de

investigação de incidentes/acidentes;

b) Assessorar os Facilitadores na investigação e em qualquer assunto relativo a este

procedimento;

c) Manter cadastro estatístico de acidentes / incidentes, bem como os relatórios originais das

ocorrências de acordo com a Matriz de Registros – ULC/ISO 0005;

d) Manter sistemática de acompanhamento das ações corretivas de acidentes / incidentes,

sendo apresentada em reuniões de segurança;

e) Realizar treinamentos com o acidentado, sobre os riscos da sua atividade, com enfoque para

os motivos que causou o acidente;

f) Informar mensalmente a CIPA a Estatística de Acidentes;

g) Assegurar que o INSS receba a CAT de todos os acidentes pessoais (APS, ASA e ACA),

acidente de trajeto e doenças ocupacionais, no prazo de 24 horas após o evento;

h) Assegurar o tratamento dos eventos de higiene ocupacional, conforme NOTA 13 do item 5.4,

assegurando a divulgação das ações no mínimo para o envolvido e o líder imediato do

mesmo;

i) Para o Terminal de Aratu, em casos de acidentes ambientais ou de processo de potencial

sério ou em caso de óbito, um representante da área de SMA deverá apresentar as causas e

impactos, de tais eventos, nas reuniões da COSIMA/CST do COFIC;

j) Assegurar que os relatórios de investigação dos acidentes pessoais, de processo e

ambientais de potencial alto e sério, sejam armazenados por um período mínimo de 20

anos em cópia física e de fácil acesso;

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k) Preencher planilha de Gestão de Ocorrências de SSMA e disponibilizar semanalmente (até

terça-feira), com as ocorrências e destaques de SSMA que aconteceram na semana anterior,

conforme Item 6 deste procedimento;

l) Preencher planilha de Gestão de Ocorrências de SSMA e disponibilizar mensalmente (até o

5º dia útil do mês), os dados estatísticos de SSMA, conforme Item 5.7 deste procedimento.

5.2. COMUNICAÇÕES DOS ACIDENTES E INCIDENTES

5.2.1. Deverá ser encaminhada a cópia da CAT, conforme item 5.1.8, de todos os acidentes do trabalho

(APS, ASA e ACA), acidentes de trajeto (ACT) e doença ocupacionais para o Sindicato da

Categoria e, enviar uma cópia para a área de SSMA local e para a Coordenadora de Saúde,

Higiene e Segurança da área SSMAQ nos casos de acidentes com pessoas lotadas fisicamente

no escritório na Matriz em São Paulo.

5.2.2. Em atendimento a Portaria MTE 589/14, todo acidente com óbito relacionado ao trabalho,

inclusive as doenças do trabalho que resultem em óbito, deverão ser informados ao Ministério do

Trabalho e Emprego no prazo de até 24 horas após a constatação do óbito. Também deverá ser

informado, no mesmo prazo por mensagem eletrônica o Departamento de Segurança e Saúde no

Trabalho, da Secretaria de Inspeção do Trabalho;

5.2.3. Quando ocorrer qualquer acidente que ocasione poluição da água do mar, canal de navegação

ou outro corpo d’água sob a jurisdição da Capitania dos Portos, este órgão deverá ser

comunicado, assim como o órgão ambiental competente, responsável pelo licenciamento do

Terminal. Caso o acidente ocorrido seja com algum produto que esteja sob regulamentação e

autorização da Agência Nacional de Petróleo, faz-se necessário também formalizar a

comunicação com este órgão.

5.2.4. O Gerente de Operações ou seu preposto, deverá dar ciência ao gestor das áreas de SSMA e

SSMAQ de toda e qualquer comunicação feita junto aos órgãos governamentais nos assuntos

referentes a saúde, segurança e meio ambiente;

5.2.5. Os acidentes e incidentes deverão ser comunicados imediatamente ao grupo Gestor, porém na

impossibilidade de se fazer esta comunicação de imediato, realizar no prazo máximo de 24

horas pós conhecimento pelo Gerente da área causadora/responsável pelo evento, utilizando o

formulário ULC/ISO 0433 – Comunicação de Acidentes, Incidentes e Simulados, conforme

conforme Tabela 1 abaixo:

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TABELA 1 (público a ser comunicado em função do tipo de ocorrência)

OCORRÊNCIAS PARA QUEM COMUNICA

Acidentes Pessoais ACA (com

afastamento)

Diretor Superintendente

Diretor de Administração e Controle

Diretor de Negócios

Gerente Executivo de RH (para os eventos pessoais ASA e ACA)

Gerente Executivo de Engenharia e Manutenção

Gerente Executivo de SSMAQ

Gerente de Seg. de Processo e Emerg. - SSMAQ (para os eventos de processos)

Coordenadora de Meio Ambiente - SSMAQ (para os eventos ambientais)

Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho - SSMAQ

Gerente Executivo de Terminais

Gerente de Operações da Localidade

Gerente Executivo de Implantação de Projetos

Gerente Regional de SSMA

Coordenador Regional de SSMA

Acidentes Pessoais ASA (sem

afastamento)

Acidentes de Processo e Ambientais

APS (Acidentes Pessoais com

Primeiros Socorros)


Gerente Executivo de Engenharia e Manutenção


Gerente de Seg. de Processo e Emerg. - SSMAQ (para os eventos de processos)


Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho - SSMAQ

Gerente Executivo de Terminais

Gerente de Operações da localidade

Gerente Regional de SSMA

Coordenador Regional de SSMA

Supervisor/Coordenador da Célula Multifuncional (para os eventos Patrimoniais em áreas administrativas)

Incidentes Patrimoniais

Incidentes Pessoais, Ambientais ou de

Processo classificados como potencial

de severidade “crítica ou catastrófica”,

conforme matriz de risco (ULC/ISO

0444)

NOTA 10

Fora do horário administrativo o supervisor de operações poderá fazer a comunicação,

após contato prévio e concordância, com o responsável pela comunicação do evento.

Especificamente para os órgãos ambientais locais, a comunicação deverá ser feita pelo

Coordenador da CTGA e na sua ausência pelo Coordenador de SMA.

NOTA 11

Em Aratu os acidentes pessoais com óbito ou acidentes ambientais e de processo de

potencial sério devem ser comunicados também ao COFIC (Comitê de Fomento Industrial

de Camaçari/BA) prazo máximo de 24hs pelo Coordenador regional de SSMA.

5.2.5 No caso de impossibilidade de se efetuar a comunicação da ocorrência conforme o prazo

estabelecido, a data e a hora da tentativa da comunicação deverão ser lavradas no livro de

ocorrências e investigados de acordo com este procedimento.

5.3. REGISTRO DE ACIDENTES E INCIDENTES

5.3.1. Os acidentes pessoais, de processo, ambientais e os Incidentes (Pessoais, Processo e

Ambiental) deverão ser registrados semanalmente pela área de SMA local na planilha Gestão de

Ocorrências em inputs semanais. Quando o relatório de investigação estiver aprovado, a área de

SMA local deverá registrar os dados da investigação na planilha Gestão de Ocorrências em

inputs mensais.

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5.3.2. Os acidentes e incidentes após serem classificados, deverão fazer parte da estatística do local

onde ocorreram os mesmos.

EXEMPLO 1

Funcionário da área Comercial se acidentou no Terminal de Suape. O acidente será classificado

para o Terminal de Suape. Porém se este funcionário se acidentar no trajeto fora do seu local fixo

de moradia (viagem), o acidente deverá ser classificado para a área do acidentado, neste caso

para a área Comercial.

EXEMPLO 2

Funcionário da área comercial que está lotado fisicamente em Aratu, mas se acidentou no trajeto

para o hotel em Recife, o acidente de trajeto será classificado para área Comercial. O responsável

pela elaboração do relatório de investigação sempre será o Gerente, líder do acidentado.

5.4. INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES E INCIDENTES

5.4.1. Todas as ocorrências de SSMA no mínimo listados na Tabela 2 a seguir, deverão ser

investigados. Porém, cabe ao Gerente da Área causadora/responsável pelo evento, definir a

necessidades da investigação dos demais eventos de SSMA não listados nesta tabela.

5.4.2. Para os incidentes que não têm a obrigatoriedade de investigar (eventos classificados como

potencial de severidade “baixa” ou “moderada”, conforme matriz de risco ULC/ISO 0444),

deverão ser registrados os dados dos mesmos na planilha de Gestão de Ocorrências em inputs

mensais, conforme item 5.3.1, visando a realização da análise estatística e tomadas ações

imediatas para que o mesmo não se repita. Vide exemplos, apenas ilustrativos, na tabela A a

seguir:

Tabela A (exemplos de incidentes de potencial de severidade baixa e moderada)

Potencial de

Severidade Incidente Pessoal Incidente de Processo Incidente Ambiental

Baixa Funcionário, ao se levantar da

mesa, bate a perna esquerda na

mesma, porém não teve lesão.

Justificativa da classificação do

potencial da severidade: o

máximo que poderia ocorrer seria

uma acidente sem afastamento

(APS ou ASA).

Carreta prancha da empresa A

colide com a estrutura de pipe-

rack, no interior do Terminal,

porém sem haver dano às

tubulações (não há vazamento de

produtos).




perda de receita de U$25.000 até

U$100.000 de custos diretos, ou a

necessidade de pequenos reparos

nas estruturas.

Perda de contenção primária,

porém sem haver a perda de

contenção secundária e produto

não volátil, de fácil recolhimento.


potencial da severidade: nenhum

impacto ambiental dentro da

planta.

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Potencial de

Severidade Incidente Pessoal Incidente de Processo Incidente Ambiental

Moderada Funcionário tropeça durante

deslocamento (não cai) e não tem

lesão.




um acidente com afastamento

(ACA).

Carreta prancha da empresa A

colide com a estrutura de pipe-

rack, no interior do Terminal,

porém sem haver dano às

tubulações (não há vazamento de

produtos).


potencial da severidade: apesar

desta ocorrência ter sido

semelhante ao exemplo anterior,

neste caso o dano foi maior, porém

o máximo que poderia ocorrer

seria perda de receita de

U$100.000 até U$1.000.000 de

custos diretos, ou a necessidade

de pequenos reparos nas

estruturas.

Perda de contenção primária,

porém sem haver a perda de

conteção secundária, entretanto, a

válvula de dreno do dique estava

aberta, porém não houve

passagem do produto pela mesma.




Impacto ambiental adverso ou

moderado dentro da planta,

requerendo limpeza/remediação

imediata com resposta limitada de

curta duração.

OBS1 Para avaliar o potencial de severidade dos Incidentes Pessoais, deve ser avaliada na Matriz de Risco (ULC/ISO

0444) apenas a 1ª coluna relativa a Integridade Pessoal (Funcionários, Contratados e Público Externo).

OBS2 Para avaliar o potencial de severidade dos Incidentes Ambientais, deve ser avaliada na Matriz de Risco

(ULC/ISO 0444) apenas a 2ª coluna relativa a Meio Ambiente.

OBS3:

Para avaliar o potencial de severidade dos Incidentes de Processo, deve ser avaliada na Matriz de Risco

(ULC/ISO 0444) as 4 colunas (Integridade Pessoal, Meio Ambiente, Imagem e Impactos Financeiros),

prevalecendo o de maior impacto.

5.4.3. O processo de investigação deverá ser conduzido pelo Facilitador, treinado no método ACR –

Análise de Causa Raiz – SOLOGIC, por meio do uso do Software Causelink™. O software

Causelink™ licenciado pela SOLOGIC é utilizado para apoiar as investigações e análise de

causa raiz, estruturando desde a coleta inicial de dados até o relatório final / plano de ação. Este

software está baseado na utilização do diagrama de causa e efeito.

5.4.4. As ocorrências abaixo deverão ser investigadas e analisadas utilizando o Método ACR – Análise

de Causa Raiz – SOLOGIC:

APS – Acidente com Primeiros Socorros Próprios ou Terceiros

ASA – Acidente sem Afastamento Funcionários Próprios ou Terceiros

ACA – Acidente com Afastamento Funcionários Próprios ou Terceiros

AP - Acidente de Processo (Baixo, Alto e de Sério Potencial)

AA - Acidente Ambiental (Baixo, Alto e de Sério Potencial)

Os Incidentes Pessoais, de Processo ou Ambientais classificados como potencial de

severidade “crítica ou catastrófica”, conforme matriz de risco (ULC/ISO 0444)

ACT – Acidentes de Trajeto

Doenças Ocupacionais

Resultados de Higiene Ocupacional conforme Nota 13 do item 5.4.

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5.4.5. Para todas as ocorrências que deverão ser investigadas e analisadas conforme Item 5.4, deverão

ser preenchidos os seguintes relatórios:

a) ULC/ISO 0433 – Comunicação de Acidentes e Incidentes Pessoais, de Processo e

Ambientais e Simulados;

b) ULC/ISO 0402 – Relatório de Investigação de Acidentes e Incidentes;

Obs.: Para as ocorrências que envolvam petróleo e seus derivados, deverá adicionalmente ser

preenchido o Formulário Específico para comunicação a ANP (Agência Nacional de

Petróleo).

5.4.6. A coleta de dados (investigação) para subsidiar a Análise deverá ser iniciada no mesmo dia da ocorrência, conforme etapa 1 do Sologic.

TABELA 2 (comissão mínima de investigação por tipo de Ocorrência)

Ocorrência Comissão de Investigação Responsável pela

Investigação

Óbito

Ou Acidente de Processo ou

Ambiental de Sério Potencial

Diretor de Negócios;

Gerente Executivo de Terminal;

Gerente da Área causadora/responsável pelo evento;

Coordenador da área causadora/responsável pelo evento;

Supervisor da área causadora/responsável pelo evento;

Gerente Executivo de SSMAQ;

Gerente de Segurança de Processo e Emergência - SSMAQ (para os eventos de segurança de processos);

Coordenadora de Meio Ambiente - SSMAQ (para os eventos ambientais);

Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho – SSMAQ;

Representante da CIPA da Empresa Envolvida;

Representante da CIPA da Ultracargo;

Gerente ou Coordenador de SSMA;

Coordenador de SMA local;

Adm. do Contrato da Empresa envolvida no acidente;

Testemunhas (se houver);

Especialistas/consultores externos (se necessário).

Gerente Executivo do Acidentado ou da área

causadora/res-ponsável pelo evento

Acidente Pessoal ASA ou ACA




Acidentado (se possível);




Gerente ou Coordenador de SSMA (obrigatório em ACA);




Gerente Responsável pelo Acidentado

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Ocorrência Comissão de Investigação Responsável pela

Investigação

APS

Doença Ocupacional

Acidente de Trajeto



Acidentado (se possível);




Gerente ou Coordenador de SSMA (obrigatório para doença ocupacional);




Coordenador Responsável pelo Acidentado

Acidente Ambiental ou de Processo de

Baixo ou Alto potencial




Gerente ou Coordenador de SSMA (para alto potencial);



Gerente da Área causadora / responsável pelo evento

TABELA 2 (comissão mínima de investigação por tipo de Evento)

Evento Comissão de Investigação Responsável pela

Investigação

Incidente Pessoal classificado como potencial de severidade “crítica ou catastrófica”, conforme matriz de risco (ULC/ISO 0444)




Envolvido no incidente pessoal;



Adm. do Contrato da Empresa envolvida no incidente;


Coordendor Responsável pelo Acidentado

Coordenador da área causadora / responsável

pelo evento

Incidente Ambiental ou de Processo classificado como potencial de severidade “crítica ou catastrófica”, conforme matriz de risco (ULC/ISO 0444)

NOTA 12

Para os casos de Acidente ACA com perda de membros, grave dano à saúde haverá

adicionalmente a necessidade de participação dos Gerentes Executivos de SSMAQ e de

Terminais na investigação e do acidentado quando possível.

NOTA 13

Para os Eventos de Higiene Ocupacional o tratamento do evento deverá ser realizado pela

área de SMA conforme abaixo, levando em consideração o potencial de exposição

ocupacional:

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Registro de Acordo com o

Resultado

Monitoramento de Higiene Ocupacional

TLV-TWA e cálculo estatístico

Registro: Higienista

Monitoramento de Higiene

Ocupacional

Avaliação Instatânea

Registro: Resp. pela Avaliação Agentes

Químicos

Agente Físico

(ruído)

Agente Físico

(rad. ionizantes)

Resultado do monitoramento

acima do limite crítico

REALIZAR INVESTIGAÇÃO UTILIZANDO A METODOLOGIA SOLOGIC Resultado do monitoramento

acima do limite de tolerância e

menor que o limite crítico


acima do nível de ação até o

limite de tolerância

Realizar

Investigação

utilizando a

metodologia

Sologic

PROPOR AÇÕES


abaixo do nível de ação Registro através do Relatorio Técnico de Avaliação

Ocupacional Não Registra

Limite Crítico:

Ruído: 90 dB (TLV-TWA) e 100 dB (instantânea)

Químicos: 03 vezes o LT

Radiações Ionizantes: 0,2 mSv

Obs: É necessário consultar limites críticos e de tolerância atualizados no documento base do PPRA de cada Terminal.

5.5. ELABORAÇÃO E DIVULGAÇÃO DO RELATÓRIO DE ACIDENTES E INCIDENTES

5.5.1. Os Relatórios de Investigação deverão ser elaborados utilizando a ULC/ISO 0402 (Relatório de

Investigação de Incidentes e Acidentes) e enviado pelo Gerente da área onde ocorreu o evento

para a área de SSMAQ validar no prazo máximo do 11º dia útil após o Evento.

NOTA 14

Relatórios finais que necessitem de laudos ou estudos técnicos adicionais, devem ter a

versão final emitida no prazo máximo de 60 dias após o término da investigação, porém

deverá ser enviado o relatório preliminar, atendendo ao prazo estabelecido neste

procedimento para que seja possível elaborar a estatística de incidentes/acidentes mensal

enviada para as lideranças:

5.5.2. A área de SSMAQ comenta o relatório e encaminha para o Gerente da área onde ocorreu o

evento no prazo máximo de 5 dias úteis após o recebimento do relatório, conforme item acima.

5.5.3. Após análise dos comentários enviados pela área de SSMAQ, o Gerente da área

causadora/responsável pelo evento, aprova o Relatório e envia o mesmo na versão final no

prazo máximo de 4 dias úteis após o recebimento do relatório pela área de SSMAQ (20º dia útil

após o evento) conforme Tabela 3 a seguir, visando facilitar a realização da análise de

abrangência e conhecimento de todos.

5.5.4. O Gerente de Operações dos Terminais deverá assegurar que os eventos ocorridos dentro do

seu Terminal e eventos ocorridos em outros Terminais/Matriz sejam divulgados para todos os

funcionários do seu respectivo Terminal. Na Matriz a Coordenadora de Saúde, Higiene e

Segurança deverá assegurar a divulgação dos acidentes que ocorrem na Matriz, via a CIPA.

Para os Contratados caberá aos Gestores de Contratos fazer esta divulgação.

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TABELA 3 (público para divulgação do relatório de investigação em função do tipo do evento)

Tipo de Evento Divulgar o Relatório no mínimo para Responsável pela

Divulgação

Óbito Ou Acidente de

Processo ou Ambiental

de Potencial Sério

Diretor Superintendente


Gerente de Executivo do Terminal

Gerente de Operações de Todos os Terminais

Gerente Executivo de Implantação de Projetos

Gerente Executvo de Engenharia e Manutenção


Gerente de Segurança de Processo e Emerg. SSMAQ (p/ os eventos de processos)


Coordenadora de Saúde, Higiene e Segurança do Trabalho – SSMAQ

Coordenadora de Qualidade – SSMAQ

Gerente e Coordenador de SSMA

Coordenador da Área causadora/responsável pelo Evento

Gerente da área

causadora/ responsável

pelo evento

Acidente ASA ou ACA Ou Acidente de

Processo ou Ambiental

de Potencial alto e

baixo




Gerente de Segurança de Processo e Emerg. SSMAQ (p/ os eventos de processos)m






Acidente com

Primeiros Socorros

(APS)






Gerente da área


pelo evento

Acidentes de Trajeto






Gerente responsável pelo

acidentado

Doenças

Ocupacionais








Coordenador/ Gerente de

SSMA

Incidentes Pessoais,

de Processos ou

Ambientais

classificados como

potencial de

severidade “crítica ou

catastrófica”,

conforme matriz de

risco (ULC/ISO 0444)





Gerente de Segurança de Processo e Emerg. SSMAQ (p/ os eventos de processos)





Gerente da área


pelo evento

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5.6. APRENDIZADO ORGANIZACIONAL

A busca compartilhada pelo conhecimento conduz ao aprendizado organizacional, contribuindo

para o desenvolvimento de soluções e melhorias. Esse aprendizado na Ultracargo, entre outras

formas, dar-se-á por meio de:

a) A Área de Qualidade ao receber o relatório de investigação aprovado conforme Item 5.5 deste

procedimento, deverá preparar e compartilhar o Aprendizado Organizacional conforme

procedimento ULC/0008.

b) A realização da abrangência dos eventos deverá ser realizada pelo Gerente de Operações do

Terminal ao receber o relatório de investigação da seguinte forma:

Deverá ser realizada a abrangência de no mínimo todos os acidentes pessoais, de processo

e ambientais ocorridos dentro do Terminal onde ocorreu o evento em todas as áreas do

mesmo, utilizando o próprio relatório de investigação (ULC/ISO 0402), definindo ações para

que o evento não se repita dentro do Terminal. As ações deverão ser registradas no

Gerenciador de Ações.

Deverá ser realizada a abrangência entre os Terminais dos:Acidentes Pessoais (ASA e

ACA), Acidentes de Processo e Ambientais de potenciais alto e sério, e dos Incidentes

Pessoais, de Processo ou Ambientais classificados como severidade “crítica ou

catastrófica”, conforme Matriz de Risco (ULC/ISO 0444), utilizando o formulário ULC/ISO

0409 – Análise de Abrangência entre Terminais. As ações deverão ser registradas no

Gerenciador de Ações.

c) Para os Acidentes classificados conforme Tabela 4 a seguir, após conclusão do relatório, o

Gerente da Área onde ocorreu o evento deverá realizar apresentação do mesmo no prazo

definido pelo Diretor de Negócios, podendo utilizar o próprio relatório de investigação

(ULC/ISO 0402) para a realização da mesma, conforme segue:

TABELA 4 (público previsto para participar da apresentação do relatório de investigação

conforme classificação do evento)

Classificação do Acidente ou Incidente Público Participante (composição mínima)

Óbito ou ACA (Acidente com Afastamento) GRUPO 1: Diretor Superintendente, Diretor de

Negócios, Gerente Executivo de SSMAQ e

Gerentes Executivos de Terminais. AP (Acidente de Processo) ou AA (Acidente Ambiental) de Sério Potencial

ASA (Acidente sem Afastamento)

GRUPO 2: Diretor de Negócios, Gerente

Executivo de SSMAQ e Gerentes Executivos de

Terminais.

AP (Acidente de Processo) ou AA (Acidente Ambiental) de Alto Potencial

AP (Acidente de Processo) ou AA (Acidente Ambiental) de Baixo Potencial,

porém com alto potencial de perda.

Incidentes Pessoais, de Processos ou Ambientais classificados como

potencial “não aceitável” conforme Matriz de Risco (ULC/ISO 0444)

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5.7. ESTATÍSTICA DE ACIDENTES

5.7.1. Estatística Semanal

a) O objetivo desta estatística é informar ao Grupo Gestor o número e descrição dos eventos,

assim como os destaques de SSMA ocorridos na última semana nos Terminais/Matriz.

b) Semanalmente (até terça-feira) as áreas de SSMA dos terminais deverão preencher e

disponibilizar a planilha de Gestão de Ocorrências de SSMA relatando os eventos e destaques

de SSMA que ocorreram na semana anterior;

5.7.2. Estatística Mensal

a) Os objetivos desta estatística são:

o Divulgar para o Grupo Gestor os números dos eventos de SSMA que ocorreram no mês e o

acumulado no ano em cada terminal/matriz e na Ultracargo como um todo;

o Divulgar a Estatítica de Acidentes Pessoais (taxas de frequência e taxas de gravidade) por

terminal e da Ultracargo, de modo que se possa dispor de informações uniformes, de meios

para avaliações globais, comparativas e fornecer elementos de orientação ao trabalho e

prevenção.

o Apoiar a área de SSMA na análise crítica dos acidentes e incidentes, visando tomar ações

de prevenção de perdas sistêmicas.

b) Mensalmente (até o 5º dia útil do mês) as áreas de SMA dos terminais deverão preencher e

disponibilizar a planilha de Gestão de Ocorrências de SSMA os dados adicionais referente aos

eventos ocorridos no mês.

c) As taxas de frequência dos Acidentes Pessoais e de Processos são calculados conforme a

seguir:

I. Conforme Norma Brasileira (NBR 14280):

Taxa de Frequência = nº de acidentes X 106 / HHT (homem hora trabalhada)

d) As taxas de gravidade dos Acidentes Pessoais são calculados conforme a seguir:

I. Conforme Norma Brasileira (NBR 14280):

Taxa de Gravidade = (nº de dias perdidos+nº de dias debitados*) X 106 / HHT (homem

hora trabalhada)

NOTA 15

Dias debitados são dias computados por motivo de morte, incapacidade permanente total

ou parcial, de acordo com o estabelecido na NBR 14280. Em caso de morte, não devem

ser considerados os dias perdidos, mas apenas os dias debitados. Os dias a debitar em

caso de incapacidade permanente não constante na relação NBR 14280 (lesão de órgão

interno, perda de função do membro, etc.), devem ser uma percentagem de 6.000 dias,

determinada de acordo com parecer médico, baseando-se nas tabelas de avaliação de

incapacidade utilizadas por entidades seguradoras. Quando o acidentado tiver mais de uma

parte do corpo lesionada, o total de dias a debitar, deve ser a soma dos dias a debitar por

parte lesada, desde que não exceda 6.000 dias.

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ANEXO I – FLUXO RESUMIDO DO REGISTRO E TRATAMENTO DOS Acidentes e Incidentes

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ANEXO I – FLUXO RESUMIDO DO REGISTRO E TRATAMENTO DOS Acidentes e Incidentes (continuação)

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ANEXO II – CLASSIFICAÇÃO DAS CAUSAS RAÍZES

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ANEXO III – Exemplos de Procedimentos Médicos para Caracterização

de Queixas Médicas e Acidentes Pessoais

1º. Exemplificação de Atendimento Clínico (Incidente), mas não se limitando a:

São atendimentos a eventos onde ocorre ausência de lesão ou déficit funcional, porém com sinal ou

sintoma presente que regride quase imediatamente a ocorrência ou até 24 horas. Inclui o uso de

recursos terapêuticos para regressão e ou completa resolução do sinal e ou sintoma.

a) Visitas ao médico somente para observação ou aconselhamento, logo após a ocorrência de um

evento e a realização de procedimentos diagnósticos, incluindo administração de medicações

utilizadas somente com propósito diagnóstico;

b) Os casos em que haja afastamento após as primeiras 24 horas da ocorrência, para realização de

exames e ou consultas médicas para investigação diagnóstica, e que ao retornar ao trabalho não

seja detectada lesão, exemplos:

Entorse em membros inferiores que responde a colocação de gelo, sem necessidade de imobilização;

Exposição à alta temperatura ou produto químico com aparecimento imediato de hiperemia (vermelhidão) no local atingido, porém no dia seguinte não apresenta lesão;

Quando há irritação no olho e nenhum corpo estranho é encontrado, com regressão da irritação nas 24 horas;

Utilização de dispositivos de imobilização temporários enquanto se transporta uma vítima de acidente (por exemplo: fundas (tipóias), talas, colar cervical, tábuas, etc.);

Escoriações superficiais clssificadas como lesões simples da camada superficial da pele (atinge a derme) ou mucosas, pequenos cortes superficiais que são solucionados com band aid.

2º. Acidentes com Primeiros Socorros (APS), mas não se limitando a:

Acidente, sem afastamento, que após as primeiras 24 horas exigirá apenas primeiros socorros, ou

seja, tratamento simples que poderão ser aplicáveis por técnico de saúde, não necessariamente por

médico ou profissional correlato (exemplo: odontólogo), e que depois de atendido, o trabalhador

pode voltar ao trabalho normalmente sem precisar retornar ao médico.

a) A administração de um medicamento sem receita médica para aliviar a dor ou para tratar uma

pequena lesão deve ser classificada como primeiros socorros;

b) Retratamentos não são considerados primeiros socorros, e sim tratamento médico;

c) As visitas de acompanhamento para a observação, incluindo limpeza, troca de curativo ou da

imobilização não rígida;

d) CORTE/INCISÃO, LACERAÇÃO, PERFURAÇÃO, ENTORSES, DISTENÇÕES, ESCORIAÇÃO

(Abrasão) e AVULSÃO - São lesões em que o tratamento de primeiros socorros é limitado a

limpar e lavar a ferida, a imersão da superficie da ferida, a aplicação de medicamentos, anti-

séptico e curativos no atendimento inicial.

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Exemplos:

Curativo com gaze, Steri-strips, band-aid, bandagens;

Aplicação de pomada ou creme no primeiro atendimento para prevenir complicações;

Antibiótico para profilaxia de infecção nas primeiras 24 horas após a ocorrência;

Remoção de corpo estranho em áreas diferentes do corpo por irrigação, pinças, cotonetes de

algodão ou outros meios simples;

Uso de creme ou pomada em ferimento de pele ou mucosas;

Uso de pomada ou colírio oftálmico depois da retirada de corpo estranho que provocou lesão;

Corte em região do corpo sem articulação em que foi realizada sutura por força de protocolo,

mas que na avaliação do médico do trabalho poderia ter sido utilizada outra técnica como, por

exemplo, Steri-strips e sem prejuízo da capacidade funcional para as atividades habituais e ou

planejadas;

Abrasão em região do corpo que não impeça o desempenho das atividades habituais e ou

planejadas para os dias seguintes ao da ocorrência;

Perfuração por prego que após cuidados iniciais não impeça o desempenho das atividades

habituais e ou planejadas para os dias seguintes ao da ocorrência;

Lesões que se resolvem com: Utilização de compressas quentes ou geladas., Uso de

massagem, alongamentos. Uso de qualquer meio não rígido de apoio, como bandagens

elásticas, envolturas, cintos não-rígidos, etc.

e) QUEIMADURAS:

Térmicas ou químicas resultando na destruição do tecido por contato direto. O tratamento de

primeiros socorros é limitado a limpeza ou lavagem da superfície, aplicação de compressas

frias, anti-sépticos e ou medicamentos e curativos no primeiro atendimento. As visitas de

acompanhamento são restritas a observações e troca de curativos;

A Extensão da queimadura é determinada pela porcentagem a superfície corporal atingida. Se

a vítima apresentar 15% desta superfície afetada mesmo eu seja de 1º grau, sempre será

grave;

Nos casos de queimaduras de 2º e 3º grau com uma extensão de 25% deve ser considerado

o afetado como um grande queimado. Utilizar a regra da palma da mão (1%);

Queimadura de 1º e 2º grau de pequena extensão (< 15% da superfície corporal) que no dia

seguinte ainda apresenta lesão, porém não necessite tratamento ou, se necessário

tratamento, este seja executado pela enfermagem;

Queimadura que requeira apenas limpeza e a aplicação de pomada ou creme no atendimento

para prevenir ressecamento ou rachadura.

Obs.: A área lesionada pode interferir na gravidade e influenciar na classificação do acidente.

Exemplo: queimadura de 3º grau em face, pescoço, mãos, pés e genitália. Sempre será acidente

com afastamento.

f) CONTUSÃO

Casos em que há utilização de compressas quentes ou geladas.

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Há visitas de acompanhamento para observação da lesão.

g) MEDICAÇÃO

Caso que há utilização de medicamento que não tenha necessidade de ser prescrito através de

receita médica e em doses que não necessitem de receita.

A utilização de qualquer medicamento em dose única dentro das primeiras 24 horas.

h) INALAÇÃO DE GASES TÓXICOS OU CORROSIVOS

Quando não ocorre perda da consciência.

Quando para tratar os sinais e sintomas típicos do agente químico usa-se medicação por

período inferior a 24 horas da ocorrência.

i) CONSUMO DE ALIMENTOS

Obstrução das Vias Aéreas Superiores - Na ocorrência de obstrução das vias aéreas

resultante da ingestão de alimentos, enquanto na propriedade da empresa ou durante um

evento relacionado com o trabalho, independentemente do local e resolve-se com a manobra

de Heimlich.

j) AVALIAÇÃO E PROCEDIMENTO INICIAL REALIZADO POR MÉDICO EXTERNO

Medidas terapêuticas realizadas por médico externo que segundo avaliação do médico do

trabalho da empresa haveria alternativa não invasiva, serão classificadas como primeiros

socorros. Exemplo: sutura quando poderia ter sido usado Steri-strips.

3º. Acidentes com Tratamento Médico (ASA), mas não se limitando a:

Acidente sem afastamento, que após as primeiras 24 horas da ocorrência, exija a necessidade do

acidentado receber algum tratamento ou acompanhamento sob estrita liderança médica ou

profissional correlato.Tratamento médico inclui manejo e cuidado de um paciente com o objetivo de

combater a doença ou transtorno.

Exceto: * Visitas ao médico somente para observação ou aconselhamento; * Procedimentos

diagnósticos; incluindo administração de medicações utilizadas somente com propósito diagnóstico

(ex: contraste). * Primeiros socorros

Observações:

Medidas terapêuticas realizadas por médico externo que segundo avaliação do médico do

trabalho da empresa haveria alternativa não invasiva serão classificadas como primeiros

socorros. .

Todas as doenças ocupacionais diagnosticadas devem ser consideradas, pelo menos tratamento

médico.

Perda de consciência devido a uma lesão ou exposição no ambiente de trabalho é sempre pelo

menos tratamento médico, a menos que satisfaça os requisitos de um acidente com afastamento

ou trabalho restrito.

As lesões a seguir são classificadas como tratamento médico quando:

a) CORTE, LACERAÇÕES, PUNÇÕES, ABRASÕES E ESTILHAÇOS

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Há Suturas (pontos).

Usa-se cola cirúrgica;

O tratamento da infecção com medicamentos sob prescrição após as primeiras 24 horas da

ocorrência;

Retirada de pele morta (debridamento cirúrgico).

b) FRATURA, DISTENSÃO, ENTORSES E LUXAÇÕES

Sempre que os resultados de raios-X apresentarem alterações e que seja necessário o uso

de gesso ou qualquer outro meio de imobilização rígida da parte lesada.

c) QUEIMADURAS

Térmicas e químicas (resultando na destruição do tecido por contato direto).

d) MEDICAÇÕES

Recomendação ou uso de medicação prescrita constitui tratamento médico (incluindo

amostras dos profissionais) quando tecnicamente é obrigatório o uso para a recuperação;

e) CORPO ESTRANHO

No olho: A remoção é feita com material e por profissional especializado (oftalmologista); O

tratamento de arranhões e abrasões da córnea é extendido além das primeiras 24 horas após

a ocorrência.

Em outras partes do corpo: Remoção de corpos estranhos que necessitam de serviços

especializados devido à profundidade, tamanho, forma do corpo estranho ou localização da

ferida, por meios cirúrgicos.

f) EXPOSIÇÃO AO CALOR

Quando para o tratamento for indispensável a hidratação venosa.

g) INALAÇÃO DE GASES TÓXICOS OU CORROSIVOS

Quando ocorre perda da consciência.

Quando para tratar os sinais e sintomas típicos do agente químico existe a obrigatoriedade do

uso de medicação por período maior que 24 horas da ocorrência e não preenche os requisitos

para atividade restrita ou acidente com afastamento.

h) CONSUMO DE ALIMENTOS

Qualquer lesão resultante da ingestão de alimentos, enquanto na propriedade da empresa ou

durante um evento relacionado com o trabalho, independentemente do local, que necesite

retirada com endoscopia. Exemplo: espinha de peixe alojada no esôfago que necessite de

endoscopia para a retirada.

Quando for necessária a internação para tratamento por período maior que 24 horas, a

ocorrência será classificada como acidente com afastamento.

i) PERDA DA CONSCIÊNCIA

Quando ocorre perda da consciência em ocorrência relacionada ao trabalho e não preenche

os requisitos para atividade restrita ou acidente com afastamento.

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4º. Acidentes com Atividade Restrita (ASA), mas não se limitando a:

Presença de lesão que, após 24 horas da ocorrência, impeça o trabalhador de executar uma ou

mais atividades de rotina ou tenha a sua jornada de trabalho reduzida.

Deve ser solicitada a descrição de atividades habituais e planejadas ao líder do acidentado, a fim de

avaliar quais dessas atividades o trabalhador poderá desempenhar, respeitando as restrições. Deve-

se anexar a descrição de atividades habituais e planejadas à documentação médica.

As descrições das atividades habituais e planejadas devem ser em papel timbrado da Empresa com

nome e assinatura do representante/responsável da Empresa parceira quando o acidentado for

parceiro, e pelo líder do acidentado quando for funcionário Ultracargo.

5º. Acidente Com Afastamento (ACA)

Casos em que haja afastamento a partir da jornada seguinte ao dia em que ocorreu a lesão /

acidente ou que houver perda de parte ou total de membro, conforme anexo da NBR 14280 de dias

debitados. Casos em que ocorra internação hospitalar, mesmo que nenhum tratamento seja feito, a

não ser primeiros socorros, será considerado acidente com afastamento se for a partir da jornada

seguinte ao dia em que ocorreu a lesão / acidente. Exceto quando o internamento após as primeiras

24 horas tenha sido apenas em virtude de protocolo médico específico da unidade hospitalar, por

força maior, tais como: demora na realização ou na liberação do laudo de exame necessário para o

diagnóstico ou definição da gravidade do caso.

Observações:

a) O Atestado do Médico fornecido pelo médico externo para o funcionário da Ultracargo deverá ser

avaliado pelo Médico do Trabalho da Ultracargo (vide ULC 0902). O Médico do Trabalho da

Ultracargo poderá discordar do parecer do médico externo quanto à incapacidade total do

integrante para as suas atividades habituais ou planejadas, sempre após o exame direto do

paciente, podendo aceitar integralmente ou em parte, ou mesmo, desconsiderar, quando na sua

avaliação não for necessário o afastamento do trabalho.

b) Quando o trabalhador for contratado, apenas o Médico do Trabalho da empresa parceira poderá

realizar essa avaliação.

FIM DO PROCEDIMENTO

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Responsável pela Aprovação: Gerente Executivo SSMAQ VERSÃO ...€¦ · ULC/0401 REGISTRO E TRATAMENTO DE INCIDENTES E ACIDENTES Data Versão Página 21/11/17 15.0 3/31 Quando