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Tecnologias de gestatildeo em sauacutede refletindo conceitos e usos
contemporacircneos
Aluiacutesio Gomes da Silva Juacutenior1 Carla Almeida Alves2 Letiacutecia Maria Araujo
Oliveira Nunes3 Maacutercia Guimaratildees de Mello Alves1Ricardo Heber Pinto Lima4
1- Professores do PPGraduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva da UFF
2- Mestranda do PPGraduaccedilatildeo em Pesquisa Clinica do IPEC-FIOCRUZ
3- Acadecircmica de Medicina e Bolsista de Extensatildeo Universitaacuteria da UFF
4- Mestrando do PPGraduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva da UFF
Introduccedilatildeo
O objetivo deste texto eacute refletir ainda que de forma preliminarsobre os rumos
seguidos pela construccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS no que tange a
gestatildeo dos processos de trabalho na sauacutede e em especial nas praacuteticas de
atenccedilatildeo agrave sauacutede Nossa preocupaccedilatildeo reside no clamor veiculado pela grande
imprensa contra ldquoa falta de gestatildeo no SUSrdquo e a necessidade vista por alguns
de se proceder ldquoum choque de gestatildeordquo para resolver os problemas
Utilizaremos em nossa reflexatildeo o que acumulamos na discussatildeo sobre
modelos tecnoassistenciais e alguns conceitos que vem ganhando forccedila na
operacionalizaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede que dependendo do sentido
empregado podem produzir resultados natildeo desejaacuteveis no ideaacuterio do SUS
Modelos Tecnoassistenciais em Sauacutede movimentos e inflexotildees
A construccedilatildeo do SUS se materializa em grande parte na forma que se
organizam e satildeo prestadas as accedilotildees de sauacutede o que chamamos de modelo
tecnoassistencial (SILVA JUNIOR 1998SILVA JUNIOR E ALVES2007) Ao
observarmos a evoluccedilatildeo da discussatildeo sobre estes modelos no acircmbito da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira podemos perceber o que jaacute se acumulou de
conhecimentos e praacuteticas e as tensotildees sobre o campo cientiacutefico e poliacutetico
(CECILIO 1997SILVA JUNIOR et al2011PAIM 2008
TEIXEIRAVILASBOAS2013)
Cabe-nos primeiro alertar aos leitores que a discussatildeo de Modelos
Tecnoassistenciais natildeo eacute uma discussatildeo prescritiva A ideia de que existe um
modelo idealizado que se aplicado em qualquer lugar vai dar certo natildeo existe
na realidade Cada lugar eacute um lugar satildeo experiecircncias histoacutericas que satildeo
construiacutedas socialmente que precisam ser compreendidas Entretanto haacute
regularidades haacute generalidades que podemos observar e refletir
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Costumamos estudaacute-los em trecircs eixos o ideoloacutegico considerando a
ideologia como um conjunto de ideias e crenccedilas que fundamenta aquela
proposta o tecnoloacutegico onde satildeo consideradas as tecnologias que datildeo base
operacional agravequela proposta ideoloacutegica e o poliacutetico que satildeo as escolhas eacutetico-
poliacuteticas na aplicaccedilatildeo daquela formulaccedilatildeo
Fizemos uma espeacutecie de linha do tempo para resumir e articular
historicamente os movimentos constitutivos do campo para que possamos
perceber as tensotildees e rumos empreendidos (Figuras n 1 e 2)
Figura n1
FONTESILVA JUNIOR2013
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FIGURA n2
Fonte SILVA JUNIOR 2013
Vamos circunscrever nossa discussatildeo a dois planos um macropoliacutetico e
outro micropoliacutetico No plano macropoliacutetico pode-se referir a certa tensatildeo entre
sauacutede como um direito e sauacutede como mercadoria que no nosso paiacutes
atravessa toda a discussatildeo
O direito agrave sauacutede foi conquistado na Constituiccedilatildeo de 1988 entretanto a
mesma constituiccedilatildeo abre espaccedilo para a exploraccedilatildeo da sauacutede como um
mercado privado Constituem-se historicamente dentro do Sistema Uacutenico dois
subsistemas o puacuteblico e o privado que disputam recursos e priorizaccedilatildeo
poliacutetica Na esfera juriacutedica a sauacutede tanto eacute encarada como um direito de
cidadania como um bem de consumo regulado pela proteccedilatildeo ao consumidor
No plano micropoliacutetico temos a ideia de uma materializaccedilatildeo do modelo em
processos de trabalho no cotidiano ou seja que conceitos noacutes estamos
formulando ou adotando e como eacute que os executamos na praacutetica Poderiacuteamos
de forma simplista observar uma tensatildeo poliacutetica em que os polos seriam ldquoa
busca pelo cuidado integralrdquo e ldquoa busca pela eficiecircncia econocircmica que garanta
margens de lucratividaderdquo
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Entatildeo podemos iniciar a discussatildeo em 1910 ano da publicaccedilatildeo do
relatoacuterio Flexner que deu base ao que chamamos genericamente de
biomedicina ou medicina cientiacutefica essa racionalidade do conhecimento
centrado em sistemas bioloacutegicos e na doenccedila fragmentador do cuidado
baseado em tecnologias duras e leve-duras descontextualizando o sofrimento
do paciente e sua comunidade sua histoacuteria e sua existecircncia Na mesma eacutepoca
em 1920surge um contraponto o relatoacuterio Dawson na Inglaterra que trabalha
numa perspectiva de racionalizaccedilatildeo destas tecnologias e tambeacutem de oferta
social da atenccedilatildeo agrave sauacutede Pensamos que esses dois marcos histoacutericos
orientam a discussatildeo ao longo do tempo (SILVA JUNIOR 1998CAMARGO
JUNIOR2003MENDES 2011)
Na deacutecada de 70 essa discussatildeo se acirrou na medida em que a
chamada biomedicina hegemocircnica comeccedila a apresentar seacuterias crises Crises
de efetividade de ordem econocircmica e de legitimidade que levam a grandes
grupos no mundo inteiro tentar formular modificaccedilotildees Natildeo eacute agrave toa que satildeo
retomadas as formulaccedilotildees de Dawson na discussatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede de reorganizaccedilatildeo de redes jaacute em um formato regionalizado
hierarquizado e articulado para melhor racionalizar economicamente a
discussatildeo de equipes de sauacutede e de tecnologias adequadas Isso vai de
alguma forma fundamentar grande parte do iniciante Movimento Sanitaacuterio
Brasileiro Lembramos que grande parte das experiecircncias do final da deacutecada
de 1970 iriam se inspirar no Movimento Internacional de Atenccedilatildeo Primaria agrave
Sauacutede para construir experiecircncias que discutissem a redemocratizaccedilatildeo e o
papel do Estado na sauacutede no Brasil na vigecircncia da ditadura civil-militar (OMS-
UNICEF1979)
Essa crise tambeacutem gerou laacute nos Estados Unidos uma reaccedilatildeo ou seja
uma forma de enfrentar aqueles problemas que proporcionasse de alguma
maneira a viabilidade daquele projeto de medicina anteriormente pensado
Noacutes poderiacuteamos chamaacute-lo genericamente do movimento Managed Health Care
ou Atenccedilatildeo Gerenciada da Sauacutede que era a intervenccedilatildeo poderosa da figura da
gestatildeo na intermediaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e usuaacuterios Partindo natildeo
soacute de racionalizaccedilotildees administrativas mas tambeacutem de compartilhamento de
riscos econocircmicos entre a gestatildeo e os profissionais Uma das principais
estrateacutegias foi a microregulaccedilatildeo aos niacuteveis mais onerosos do sistema exercida
pelos meacutedicos generalistas (gatekeepers)salvaguardando o lado financeiro
dessas operaccedilotildees(IRIART2000UGAacute2002DORSEY1975BOSCH
VAacuteSQUEZ1998) O desafio a ser enfrentado era como manter lucratividade
como manter mercado no ambiente da sauacutede que eacute considerado pelos
economistas um ambiente de mercado dos mais imperfeitos
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Dentro dessa perspectiva tambeacutem no campo das poliacuteticas puacuteblicas
apareceu a chamada Assistecircncia Primaacuteria ldquoFocalizadorardquo ou Seletiva muito
defendida pelo Banco Mundial no final dos anos 1980 que foi proposta para a
Ameacuterica Latina em uma onda neoliberal Previa a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees
pobres com tecnologias de melhor custo-benefiacutecio como imunizaccedilotildees atenccedilatildeo
materno-infantil e outras deixando de fora a atenccedilatildeo hospitalar que deveria ser
obtida no mercado por meio da contrataccedilatildeo de seguros de
sauacutede(MATTOS2001COSTA 1996BANCO MUNDIAL1993 GRODOS amp
BEacuteTHUNE 1988)
O Brasil foi na contramatildeo dessa discussatildeo tentando viabilizar outras
formas de poliacuteticas por isso acumulamos muitas experiecircncias nesse sentido
Muitos estudiosos de poliacuteticas de sauacutede agraves vezes tendem a menosprezar a
discussatildeo brasileira numa correlaccedilatildeo mais internacional mas na realidade
durante alguns anos a discussatildeo internacional paralisou e no Brasil continuou
avanccedilando Na atualidade temos discussotildees conceituais no nosso entender
mais avanccediladas que a discussatildeo internacional e que precisamos de alguma
forma valorizar
Tendo como base essas discussotildees vaacuterias experiecircncias municipais se
constituiacuteram no final da deacutecada de 1980 e inicio dos 1990 Destacaremos
Niteroacutei Campinas Curitiba Bauru Santos Cuiabaacute Sobral Salvador e Belo
Horizonteque forneceram propostas muito interessantes sobre o desenho
tecnoassistencial das poliacuteticas de sauacutede em suas cidades (SILVA
JUNIOR1998CAMPOSHENRIQUE1996ANDRADEMARTINSJUNIOR1999
MULLER NETO et al2012CAPISTRANO FILHO PIMENTA1989CAMPOS et
al1998MOREIRA2012MASCARENHAS2003)
Noccedilotildees como territoacuterio-processo o planejamento estrateacutegico situacional
aplicado ao setor vigilacircncia agrave sauacutede acolhimento viacutenculos e
corresponsabilizaccedilatildeo processos de trabalho compartilhados a resignificaccedilatildeo
da equipe multiprofissional a micropoliacutetica no trabalho em sauacutede a ampliaccedilatildeo
da Cliacutenica e linhas de cuidado foram poderosos insumos para mudanccedilas e
construccedilatildeo de outras experiecircncias
A miacutetica simplicidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo era tatildeo simples assim
Aleacutem de complexa em termos de concepccedilatildeo com o atravessar dos anos
aqueles problemas de sauacutede das populaccedilotildees a serem enfrentados laacute do iniacutecio
da Atenccedilatildeo Primaacuteria do final da deacutecada de 70 onde havia um predomiacutenio de
doenccedilas como diarreia doenccedilas infectocontagiosas preveniacuteveis por vacinas
agora estatildeo paulatinamente sendo deslocadas por diabetes hipertensatildeo
doenccedilas crocircnicas na qual a complexidade assistencial pode ser bastante seacuteria
e requerer natildeo soacute uma tecnificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria como uma articulaccedilatildeo
muito estreita com os demais niacuteveis de complexidadeE se tivermos uma
concepccedilatildeo racionalizadora desses recursos a ideia de tecnologia adequada eacute
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muito importante nesse momento e a articulaccedilatildeo linhas de cuidado parece
bastante estrateacutegica para isso
As experiecircncias brasileiras receberam grandes contribuiccedilotildees de outros
movimentos de sauacutede destacamos a Luta Antimanicomial e a Luta pela
atenccedilatildeo agrave sauacutede dos portadores de HIVAIDS onde muitos dos conceitos
sugiram e foram utilizados na discussatildeo geral da sauacutede coletiva (AMARANTE
2007DELGADO1997HONORATOPINHEIRO2007SARACENO1999TENOacute
RIO1999 CZERESNIASANTOSMONTEIRO1995 PORTELA
LOTROWSKA2006 VILLARINHO et al2013)
Jaacute no plano internacional a discussatildeo se enveredou por todas as formas
do que noacutes chamamos de Microrregulaccedilatildeo a possibilidade de racionalizar e
regular a praacutetica de sauacutede tendo como pano de fundo certa racionalidade
econocircmica a poupanccedila de determinados procedimentos de alto custo e a
valorizaccedilatildeo de alguns procedimentos que pudessem ter impacto econocircmico
(KAISER FAMILY FOUNDATION2009 CASARIN et al2003 CHAO2006
COHEN1991 DELLBY2009 ELLRODT1997 EPSTEIN SHERWOOD1996
FAXON et al 2004 FRANKELGELMAN1998 GIBSON et al1994
GIRARD1994 CARDOZO-GONZALESVILLACALIRI2001 WEINGARTEN et
al2002 ZITTER1997)
A Medicina baseada em evidecircncias muito contribuiu para estas
estrateacutegias
Eacute oacutebvio que noacutes podemos ler de outra forma quando pegamos por
exemplo a adoccedilatildeo de protocolos e diretrizes cliacutenicas podemos observaacute-los
como a adoccedilatildeo de escolhas mais racionais apoiadas em evidecircncias para
melhorar o Cuidado Contudo esses movimentos e instrumentos satildeo feitos com
base na discussatildeo de mercado e satildeo muitas vezes considerados no sentido de
contenccedilatildeo de gastos e manter a possibilidade de ganho financeiro dentro
dessa operaccedilatildeo Entatildeo muitas ferramentas foram inventadas dentro desse
cenaacuterio O Setor Privado ou Suplementar brasileiro absorveu muitas dessas
experiecircncias( BRASIL-ANS2005PINHEIROMALTA et al2004 )
Algumas estrateacutegias e praacuteticas ganharam forccedila neste periacuteodo como
Programas de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Programas de
fornecimento de medicamentos Avaliaccedilatildeo de tecnologias para incorporaccedilatildeo na
assistecircnciaDiretrizes e protocolos de uso de tecnologiasGerenciamento de
doentes crocircnicos Gerenciamento de casos complexos Monitoramento de
condiccedilotildees de risco agrave sauacutede e outros( CAVALCANTE2006)
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No Brasil algumas experiecircncias puacuteblicas comeccedilaram a ser
influenciadas por essa discussatildeo do que chamamos de Atenccedilatildeo Gerenciada A
partir da deacutecada de 2000 comeccedilou o estado brasileiro a regular o Setor
Suplementar essas experiecircncias comeccedilaram a ter visibilidade e a ser melhor
documentadas Mostravam como crescia no nosso paiacutes essa ideia do
gerenciamento da sauacutede com foco financeiro (COELHO2007PINHEIRO
SILVA JUNIORMATTOS2007OPAS-ANS2009 RIBEIRO et al2011)
Contudo ao mesmo tempo em muitas das experiecircncias puacuteblicas
brasileiras discutia-se a ideia de uma Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado ou seja
como produzir Cuidado eacuteticodemocraacutetico e adequado agraves necessidades da
populaccedilatildeo de uma forma racionalizada e sustentaacutevel (
CECILIO2011AYRES2000AYRES2004)
A introduccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia
de Sauacutede da Famiacutelia em 1994 coloca em escala nacional um movimento
estruturante do modelo tecnoassistencial esperado pelo SUS
Cabe lembrar que esta estrateacutegia natildeo se desenvolveu de forma uacutenica em todo
o territoacuterio nacional edependendo da discussatildeo e praacutetica acumulada pelos
municiacutepios experiecircncias bem sucedidas e velhas praacuteticas nomeadas de novos
nomes aconteceram
Os anos 2000 tambeacutem trouxeram discussotildees que foram pouco desenvolvidas
no inicio do SUS como a Luta pela Integralidade em Sauacutede e recolocam o
desafio da desigualdade da populaccedilatildeo brasileira e foco em poliacuteticas de sauacutede
mais democraacuteticas e comprometidas com as necessidades da populaccedilatildeo
(GIOVANELLA et al2002PINHEIRO MATTOS2001FRANCO
MEHRY2003)
Nesta eacutepoca retoma-se a discussatildeo dos processos de trabalho mais
cuidadores onde o Cuidado eacute mais que um procedimento ou accedilatildeo de sauacutede eacute
uma atitude eacutetico-poliacutetica que defende a vida respeita os sujeitos em sua
autonomia e assegura o acesso agraves tecnologias de sauacutede e ao direito de
participaccedilatildeo de todos nas decisotildees poliacuteticas do paiacutes (PINHEIRO BARROS
MATTOS2007AYRES2004MERHY2002)
Vaacuterios grupos de pesquisadores e militantes da sauacutede se envolveram nesta
luta e influenciaram os rumos da Poliacutetica de Sauacutede Destacamos a Poliacutetica de
Atenccedilatildeo Baacutesica e a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo como exemplos disto e
promotoras de mudanccedilas em escala nacional (SANTOS FILHO BARROS
GOMES2009 GIOVANELLA et al2009 CAMPOS2008)
Um dos temas deste movimento foi a Avaliaccedilatildeo das Poliacuteticas e dos
Serviccedilos de Sauacutede natildeo soacute no sentido claacutessico de observaccedilatildeo de resultados
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mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso
entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de
sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade
Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos
trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006
PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006
SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA
JORGE2011)
O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em
parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as
de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em
modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de
Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et
al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)
Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso
da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg
estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia
do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a
ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos
componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um
componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a
partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse
componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )
Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem
o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e
daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na
sauacutede
Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da
longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de
alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das
pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no
uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes
Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada
ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das
cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das
cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente
populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem
demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades
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De que Gestatildeo estamos falando
Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais
uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor
sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica
Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que
queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem
instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a
duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O
ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado
O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente
origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de
estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta
corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais
recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )
A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos
das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e
aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da
poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011
AYRES2004)
Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo
o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo
algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado
para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede
Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da
democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das
poliacuteticas e das accedilotildees
Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados
agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico
intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as
possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada
Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos
otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote
assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa
manter produtividade e lucratividade
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Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos
com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar
nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e
sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em
como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida
das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o
restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas
A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade
dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute
necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da
populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo
As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios
como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de
sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a
culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas
soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os
profissionais de suas co-responsabilidades
O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga
epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores
verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede
Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e
ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde
condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser
observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas
discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo
destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos
serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom
exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )
A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta
normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como
pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute
bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias
naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados
natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da
atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e
distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a
noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser
cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram
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sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA
2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)
A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam
politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com
participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados
essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)
Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma
espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro
do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de
ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das
pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares
Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao
cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em
estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado
pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais
para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos
itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )
As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas
nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave
sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando
em sustentabilidade para todos
Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento
que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do
Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)
Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede
desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando
a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O
ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e
dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de
puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e
fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial
de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO
et al2014 abBARROS2014)
A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio
aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito
importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a
materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave
interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos
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territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos
comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes
em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)
Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais
especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante
materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde
se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas
sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do
Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a
implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60
reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um
conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas
Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho
A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje
Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila
no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta
produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por
indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas
A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos
discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe
aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem
para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte
da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a
ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de
desempenho
Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das
equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo
Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute
uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do
seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de
conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas
Consideraccedilotildees finais
Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas
correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre
seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis
desvios na construccedilatildeo do SUS
13
A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela
Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e
instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando
certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e
finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos
Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores
Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado
Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa
mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo
com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha
do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo
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Costumamos estudaacute-los em trecircs eixos o ideoloacutegico considerando a
ideologia como um conjunto de ideias e crenccedilas que fundamenta aquela
proposta o tecnoloacutegico onde satildeo consideradas as tecnologias que datildeo base
operacional agravequela proposta ideoloacutegica e o poliacutetico que satildeo as escolhas eacutetico-
poliacuteticas na aplicaccedilatildeo daquela formulaccedilatildeo
Fizemos uma espeacutecie de linha do tempo para resumir e articular
historicamente os movimentos constitutivos do campo para que possamos
perceber as tensotildees e rumos empreendidos (Figuras n 1 e 2)
Figura n1
FONTESILVA JUNIOR2013
3
FIGURA n2
Fonte SILVA JUNIOR 2013
Vamos circunscrever nossa discussatildeo a dois planos um macropoliacutetico e
outro micropoliacutetico No plano macropoliacutetico pode-se referir a certa tensatildeo entre
sauacutede como um direito e sauacutede como mercadoria que no nosso paiacutes
atravessa toda a discussatildeo
O direito agrave sauacutede foi conquistado na Constituiccedilatildeo de 1988 entretanto a
mesma constituiccedilatildeo abre espaccedilo para a exploraccedilatildeo da sauacutede como um
mercado privado Constituem-se historicamente dentro do Sistema Uacutenico dois
subsistemas o puacuteblico e o privado que disputam recursos e priorizaccedilatildeo
poliacutetica Na esfera juriacutedica a sauacutede tanto eacute encarada como um direito de
cidadania como um bem de consumo regulado pela proteccedilatildeo ao consumidor
No plano micropoliacutetico temos a ideia de uma materializaccedilatildeo do modelo em
processos de trabalho no cotidiano ou seja que conceitos noacutes estamos
formulando ou adotando e como eacute que os executamos na praacutetica Poderiacuteamos
de forma simplista observar uma tensatildeo poliacutetica em que os polos seriam ldquoa
busca pelo cuidado integralrdquo e ldquoa busca pela eficiecircncia econocircmica que garanta
margens de lucratividaderdquo
4
Entatildeo podemos iniciar a discussatildeo em 1910 ano da publicaccedilatildeo do
relatoacuterio Flexner que deu base ao que chamamos genericamente de
biomedicina ou medicina cientiacutefica essa racionalidade do conhecimento
centrado em sistemas bioloacutegicos e na doenccedila fragmentador do cuidado
baseado em tecnologias duras e leve-duras descontextualizando o sofrimento
do paciente e sua comunidade sua histoacuteria e sua existecircncia Na mesma eacutepoca
em 1920surge um contraponto o relatoacuterio Dawson na Inglaterra que trabalha
numa perspectiva de racionalizaccedilatildeo destas tecnologias e tambeacutem de oferta
social da atenccedilatildeo agrave sauacutede Pensamos que esses dois marcos histoacutericos
orientam a discussatildeo ao longo do tempo (SILVA JUNIOR 1998CAMARGO
JUNIOR2003MENDES 2011)
Na deacutecada de 70 essa discussatildeo se acirrou na medida em que a
chamada biomedicina hegemocircnica comeccedila a apresentar seacuterias crises Crises
de efetividade de ordem econocircmica e de legitimidade que levam a grandes
grupos no mundo inteiro tentar formular modificaccedilotildees Natildeo eacute agrave toa que satildeo
retomadas as formulaccedilotildees de Dawson na discussatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede de reorganizaccedilatildeo de redes jaacute em um formato regionalizado
hierarquizado e articulado para melhor racionalizar economicamente a
discussatildeo de equipes de sauacutede e de tecnologias adequadas Isso vai de
alguma forma fundamentar grande parte do iniciante Movimento Sanitaacuterio
Brasileiro Lembramos que grande parte das experiecircncias do final da deacutecada
de 1970 iriam se inspirar no Movimento Internacional de Atenccedilatildeo Primaria agrave
Sauacutede para construir experiecircncias que discutissem a redemocratizaccedilatildeo e o
papel do Estado na sauacutede no Brasil na vigecircncia da ditadura civil-militar (OMS-
UNICEF1979)
Essa crise tambeacutem gerou laacute nos Estados Unidos uma reaccedilatildeo ou seja
uma forma de enfrentar aqueles problemas que proporcionasse de alguma
maneira a viabilidade daquele projeto de medicina anteriormente pensado
Noacutes poderiacuteamos chamaacute-lo genericamente do movimento Managed Health Care
ou Atenccedilatildeo Gerenciada da Sauacutede que era a intervenccedilatildeo poderosa da figura da
gestatildeo na intermediaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e usuaacuterios Partindo natildeo
soacute de racionalizaccedilotildees administrativas mas tambeacutem de compartilhamento de
riscos econocircmicos entre a gestatildeo e os profissionais Uma das principais
estrateacutegias foi a microregulaccedilatildeo aos niacuteveis mais onerosos do sistema exercida
pelos meacutedicos generalistas (gatekeepers)salvaguardando o lado financeiro
dessas operaccedilotildees(IRIART2000UGAacute2002DORSEY1975BOSCH
VAacuteSQUEZ1998) O desafio a ser enfrentado era como manter lucratividade
como manter mercado no ambiente da sauacutede que eacute considerado pelos
economistas um ambiente de mercado dos mais imperfeitos
5
Dentro dessa perspectiva tambeacutem no campo das poliacuteticas puacuteblicas
apareceu a chamada Assistecircncia Primaacuteria ldquoFocalizadorardquo ou Seletiva muito
defendida pelo Banco Mundial no final dos anos 1980 que foi proposta para a
Ameacuterica Latina em uma onda neoliberal Previa a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees
pobres com tecnologias de melhor custo-benefiacutecio como imunizaccedilotildees atenccedilatildeo
materno-infantil e outras deixando de fora a atenccedilatildeo hospitalar que deveria ser
obtida no mercado por meio da contrataccedilatildeo de seguros de
sauacutede(MATTOS2001COSTA 1996BANCO MUNDIAL1993 GRODOS amp
BEacuteTHUNE 1988)
O Brasil foi na contramatildeo dessa discussatildeo tentando viabilizar outras
formas de poliacuteticas por isso acumulamos muitas experiecircncias nesse sentido
Muitos estudiosos de poliacuteticas de sauacutede agraves vezes tendem a menosprezar a
discussatildeo brasileira numa correlaccedilatildeo mais internacional mas na realidade
durante alguns anos a discussatildeo internacional paralisou e no Brasil continuou
avanccedilando Na atualidade temos discussotildees conceituais no nosso entender
mais avanccediladas que a discussatildeo internacional e que precisamos de alguma
forma valorizar
Tendo como base essas discussotildees vaacuterias experiecircncias municipais se
constituiacuteram no final da deacutecada de 1980 e inicio dos 1990 Destacaremos
Niteroacutei Campinas Curitiba Bauru Santos Cuiabaacute Sobral Salvador e Belo
Horizonteque forneceram propostas muito interessantes sobre o desenho
tecnoassistencial das poliacuteticas de sauacutede em suas cidades (SILVA
JUNIOR1998CAMPOSHENRIQUE1996ANDRADEMARTINSJUNIOR1999
MULLER NETO et al2012CAPISTRANO FILHO PIMENTA1989CAMPOS et
al1998MOREIRA2012MASCARENHAS2003)
Noccedilotildees como territoacuterio-processo o planejamento estrateacutegico situacional
aplicado ao setor vigilacircncia agrave sauacutede acolhimento viacutenculos e
corresponsabilizaccedilatildeo processos de trabalho compartilhados a resignificaccedilatildeo
da equipe multiprofissional a micropoliacutetica no trabalho em sauacutede a ampliaccedilatildeo
da Cliacutenica e linhas de cuidado foram poderosos insumos para mudanccedilas e
construccedilatildeo de outras experiecircncias
A miacutetica simplicidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo era tatildeo simples assim
Aleacutem de complexa em termos de concepccedilatildeo com o atravessar dos anos
aqueles problemas de sauacutede das populaccedilotildees a serem enfrentados laacute do iniacutecio
da Atenccedilatildeo Primaacuteria do final da deacutecada de 70 onde havia um predomiacutenio de
doenccedilas como diarreia doenccedilas infectocontagiosas preveniacuteveis por vacinas
agora estatildeo paulatinamente sendo deslocadas por diabetes hipertensatildeo
doenccedilas crocircnicas na qual a complexidade assistencial pode ser bastante seacuteria
e requerer natildeo soacute uma tecnificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria como uma articulaccedilatildeo
muito estreita com os demais niacuteveis de complexidadeE se tivermos uma
concepccedilatildeo racionalizadora desses recursos a ideia de tecnologia adequada eacute
6
muito importante nesse momento e a articulaccedilatildeo linhas de cuidado parece
bastante estrateacutegica para isso
As experiecircncias brasileiras receberam grandes contribuiccedilotildees de outros
movimentos de sauacutede destacamos a Luta Antimanicomial e a Luta pela
atenccedilatildeo agrave sauacutede dos portadores de HIVAIDS onde muitos dos conceitos
sugiram e foram utilizados na discussatildeo geral da sauacutede coletiva (AMARANTE
2007DELGADO1997HONORATOPINHEIRO2007SARACENO1999TENOacute
RIO1999 CZERESNIASANTOSMONTEIRO1995 PORTELA
LOTROWSKA2006 VILLARINHO et al2013)
Jaacute no plano internacional a discussatildeo se enveredou por todas as formas
do que noacutes chamamos de Microrregulaccedilatildeo a possibilidade de racionalizar e
regular a praacutetica de sauacutede tendo como pano de fundo certa racionalidade
econocircmica a poupanccedila de determinados procedimentos de alto custo e a
valorizaccedilatildeo de alguns procedimentos que pudessem ter impacto econocircmico
(KAISER FAMILY FOUNDATION2009 CASARIN et al2003 CHAO2006
COHEN1991 DELLBY2009 ELLRODT1997 EPSTEIN SHERWOOD1996
FAXON et al 2004 FRANKELGELMAN1998 GIBSON et al1994
GIRARD1994 CARDOZO-GONZALESVILLACALIRI2001 WEINGARTEN et
al2002 ZITTER1997)
A Medicina baseada em evidecircncias muito contribuiu para estas
estrateacutegias
Eacute oacutebvio que noacutes podemos ler de outra forma quando pegamos por
exemplo a adoccedilatildeo de protocolos e diretrizes cliacutenicas podemos observaacute-los
como a adoccedilatildeo de escolhas mais racionais apoiadas em evidecircncias para
melhorar o Cuidado Contudo esses movimentos e instrumentos satildeo feitos com
base na discussatildeo de mercado e satildeo muitas vezes considerados no sentido de
contenccedilatildeo de gastos e manter a possibilidade de ganho financeiro dentro
dessa operaccedilatildeo Entatildeo muitas ferramentas foram inventadas dentro desse
cenaacuterio O Setor Privado ou Suplementar brasileiro absorveu muitas dessas
experiecircncias( BRASIL-ANS2005PINHEIROMALTA et al2004 )
Algumas estrateacutegias e praacuteticas ganharam forccedila neste periacuteodo como
Programas de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Programas de
fornecimento de medicamentos Avaliaccedilatildeo de tecnologias para incorporaccedilatildeo na
assistecircnciaDiretrizes e protocolos de uso de tecnologiasGerenciamento de
doentes crocircnicos Gerenciamento de casos complexos Monitoramento de
condiccedilotildees de risco agrave sauacutede e outros( CAVALCANTE2006)
7
No Brasil algumas experiecircncias puacuteblicas comeccedilaram a ser
influenciadas por essa discussatildeo do que chamamos de Atenccedilatildeo Gerenciada A
partir da deacutecada de 2000 comeccedilou o estado brasileiro a regular o Setor
Suplementar essas experiecircncias comeccedilaram a ter visibilidade e a ser melhor
documentadas Mostravam como crescia no nosso paiacutes essa ideia do
gerenciamento da sauacutede com foco financeiro (COELHO2007PINHEIRO
SILVA JUNIORMATTOS2007OPAS-ANS2009 RIBEIRO et al2011)
Contudo ao mesmo tempo em muitas das experiecircncias puacuteblicas
brasileiras discutia-se a ideia de uma Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado ou seja
como produzir Cuidado eacuteticodemocraacutetico e adequado agraves necessidades da
populaccedilatildeo de uma forma racionalizada e sustentaacutevel (
CECILIO2011AYRES2000AYRES2004)
A introduccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia
de Sauacutede da Famiacutelia em 1994 coloca em escala nacional um movimento
estruturante do modelo tecnoassistencial esperado pelo SUS
Cabe lembrar que esta estrateacutegia natildeo se desenvolveu de forma uacutenica em todo
o territoacuterio nacional edependendo da discussatildeo e praacutetica acumulada pelos
municiacutepios experiecircncias bem sucedidas e velhas praacuteticas nomeadas de novos
nomes aconteceram
Os anos 2000 tambeacutem trouxeram discussotildees que foram pouco desenvolvidas
no inicio do SUS como a Luta pela Integralidade em Sauacutede e recolocam o
desafio da desigualdade da populaccedilatildeo brasileira e foco em poliacuteticas de sauacutede
mais democraacuteticas e comprometidas com as necessidades da populaccedilatildeo
(GIOVANELLA et al2002PINHEIRO MATTOS2001FRANCO
MEHRY2003)
Nesta eacutepoca retoma-se a discussatildeo dos processos de trabalho mais
cuidadores onde o Cuidado eacute mais que um procedimento ou accedilatildeo de sauacutede eacute
uma atitude eacutetico-poliacutetica que defende a vida respeita os sujeitos em sua
autonomia e assegura o acesso agraves tecnologias de sauacutede e ao direito de
participaccedilatildeo de todos nas decisotildees poliacuteticas do paiacutes (PINHEIRO BARROS
MATTOS2007AYRES2004MERHY2002)
Vaacuterios grupos de pesquisadores e militantes da sauacutede se envolveram nesta
luta e influenciaram os rumos da Poliacutetica de Sauacutede Destacamos a Poliacutetica de
Atenccedilatildeo Baacutesica e a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo como exemplos disto e
promotoras de mudanccedilas em escala nacional (SANTOS FILHO BARROS
GOMES2009 GIOVANELLA et al2009 CAMPOS2008)
Um dos temas deste movimento foi a Avaliaccedilatildeo das Poliacuteticas e dos
Serviccedilos de Sauacutede natildeo soacute no sentido claacutessico de observaccedilatildeo de resultados
8
mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso
entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de
sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade
Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos
trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006
PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006
SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA
JORGE2011)
O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em
parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as
de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em
modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de
Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et
al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)
Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso
da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg
estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia
do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a
ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos
componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um
componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a
partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse
componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )
Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem
o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e
daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na
sauacutede
Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da
longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de
alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das
pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no
uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes
Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada
ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das
cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das
cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente
populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem
demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades
9
De que Gestatildeo estamos falando
Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais
uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor
sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica
Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que
queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem
instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a
duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O
ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado
O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente
origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de
estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta
corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais
recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )
A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos
das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e
aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da
poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011
AYRES2004)
Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo
o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo
algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado
para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede
Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da
democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das
poliacuteticas e das accedilotildees
Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados
agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico
intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as
possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada
Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos
otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote
assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa
manter produtividade e lucratividade
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Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos
com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar
nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e
sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em
como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida
das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o
restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas
A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade
dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute
necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da
populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo
As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios
como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de
sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a
culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas
soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os
profissionais de suas co-responsabilidades
O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga
epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores
verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede
Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e
ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde
condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser
observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas
discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo
destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos
serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom
exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )
A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta
normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como
pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute
bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias
naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados
natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da
atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e
distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a
noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser
cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram
11
sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA
2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)
A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam
politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com
participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados
essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)
Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma
espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro
do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de
ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das
pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares
Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao
cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em
estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado
pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais
para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos
itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )
As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas
nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave
sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando
em sustentabilidade para todos
Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento
que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do
Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)
Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede
desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando
a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O
ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e
dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de
puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e
fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial
de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO
et al2014 abBARROS2014)
A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio
aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito
importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a
materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave
interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos
12
territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos
comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes
em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)
Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais
especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante
materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde
se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas
sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do
Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a
implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60
reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um
conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas
Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho
A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje
Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila
no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta
produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por
indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas
A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos
discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe
aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem
para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte
da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a
ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de
desempenho
Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das
equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo
Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute
uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do
seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de
conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas
Consideraccedilotildees finais
Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas
correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre
seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis
desvios na construccedilatildeo do SUS
13
A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela
Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e
instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando
certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e
finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos
Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores
Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado
Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa
mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo
com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha
do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo
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14
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FIGURA n2
Fonte SILVA JUNIOR 2013
Vamos circunscrever nossa discussatildeo a dois planos um macropoliacutetico e
outro micropoliacutetico No plano macropoliacutetico pode-se referir a certa tensatildeo entre
sauacutede como um direito e sauacutede como mercadoria que no nosso paiacutes
atravessa toda a discussatildeo
O direito agrave sauacutede foi conquistado na Constituiccedilatildeo de 1988 entretanto a
mesma constituiccedilatildeo abre espaccedilo para a exploraccedilatildeo da sauacutede como um
mercado privado Constituem-se historicamente dentro do Sistema Uacutenico dois
subsistemas o puacuteblico e o privado que disputam recursos e priorizaccedilatildeo
poliacutetica Na esfera juriacutedica a sauacutede tanto eacute encarada como um direito de
cidadania como um bem de consumo regulado pela proteccedilatildeo ao consumidor
No plano micropoliacutetico temos a ideia de uma materializaccedilatildeo do modelo em
processos de trabalho no cotidiano ou seja que conceitos noacutes estamos
formulando ou adotando e como eacute que os executamos na praacutetica Poderiacuteamos
de forma simplista observar uma tensatildeo poliacutetica em que os polos seriam ldquoa
busca pelo cuidado integralrdquo e ldquoa busca pela eficiecircncia econocircmica que garanta
margens de lucratividaderdquo
4
Entatildeo podemos iniciar a discussatildeo em 1910 ano da publicaccedilatildeo do
relatoacuterio Flexner que deu base ao que chamamos genericamente de
biomedicina ou medicina cientiacutefica essa racionalidade do conhecimento
centrado em sistemas bioloacutegicos e na doenccedila fragmentador do cuidado
baseado em tecnologias duras e leve-duras descontextualizando o sofrimento
do paciente e sua comunidade sua histoacuteria e sua existecircncia Na mesma eacutepoca
em 1920surge um contraponto o relatoacuterio Dawson na Inglaterra que trabalha
numa perspectiva de racionalizaccedilatildeo destas tecnologias e tambeacutem de oferta
social da atenccedilatildeo agrave sauacutede Pensamos que esses dois marcos histoacutericos
orientam a discussatildeo ao longo do tempo (SILVA JUNIOR 1998CAMARGO
JUNIOR2003MENDES 2011)
Na deacutecada de 70 essa discussatildeo se acirrou na medida em que a
chamada biomedicina hegemocircnica comeccedila a apresentar seacuterias crises Crises
de efetividade de ordem econocircmica e de legitimidade que levam a grandes
grupos no mundo inteiro tentar formular modificaccedilotildees Natildeo eacute agrave toa que satildeo
retomadas as formulaccedilotildees de Dawson na discussatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede de reorganizaccedilatildeo de redes jaacute em um formato regionalizado
hierarquizado e articulado para melhor racionalizar economicamente a
discussatildeo de equipes de sauacutede e de tecnologias adequadas Isso vai de
alguma forma fundamentar grande parte do iniciante Movimento Sanitaacuterio
Brasileiro Lembramos que grande parte das experiecircncias do final da deacutecada
de 1970 iriam se inspirar no Movimento Internacional de Atenccedilatildeo Primaria agrave
Sauacutede para construir experiecircncias que discutissem a redemocratizaccedilatildeo e o
papel do Estado na sauacutede no Brasil na vigecircncia da ditadura civil-militar (OMS-
UNICEF1979)
Essa crise tambeacutem gerou laacute nos Estados Unidos uma reaccedilatildeo ou seja
uma forma de enfrentar aqueles problemas que proporcionasse de alguma
maneira a viabilidade daquele projeto de medicina anteriormente pensado
Noacutes poderiacuteamos chamaacute-lo genericamente do movimento Managed Health Care
ou Atenccedilatildeo Gerenciada da Sauacutede que era a intervenccedilatildeo poderosa da figura da
gestatildeo na intermediaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e usuaacuterios Partindo natildeo
soacute de racionalizaccedilotildees administrativas mas tambeacutem de compartilhamento de
riscos econocircmicos entre a gestatildeo e os profissionais Uma das principais
estrateacutegias foi a microregulaccedilatildeo aos niacuteveis mais onerosos do sistema exercida
pelos meacutedicos generalistas (gatekeepers)salvaguardando o lado financeiro
dessas operaccedilotildees(IRIART2000UGAacute2002DORSEY1975BOSCH
VAacuteSQUEZ1998) O desafio a ser enfrentado era como manter lucratividade
como manter mercado no ambiente da sauacutede que eacute considerado pelos
economistas um ambiente de mercado dos mais imperfeitos
5
Dentro dessa perspectiva tambeacutem no campo das poliacuteticas puacuteblicas
apareceu a chamada Assistecircncia Primaacuteria ldquoFocalizadorardquo ou Seletiva muito
defendida pelo Banco Mundial no final dos anos 1980 que foi proposta para a
Ameacuterica Latina em uma onda neoliberal Previa a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees
pobres com tecnologias de melhor custo-benefiacutecio como imunizaccedilotildees atenccedilatildeo
materno-infantil e outras deixando de fora a atenccedilatildeo hospitalar que deveria ser
obtida no mercado por meio da contrataccedilatildeo de seguros de
sauacutede(MATTOS2001COSTA 1996BANCO MUNDIAL1993 GRODOS amp
BEacuteTHUNE 1988)
O Brasil foi na contramatildeo dessa discussatildeo tentando viabilizar outras
formas de poliacuteticas por isso acumulamos muitas experiecircncias nesse sentido
Muitos estudiosos de poliacuteticas de sauacutede agraves vezes tendem a menosprezar a
discussatildeo brasileira numa correlaccedilatildeo mais internacional mas na realidade
durante alguns anos a discussatildeo internacional paralisou e no Brasil continuou
avanccedilando Na atualidade temos discussotildees conceituais no nosso entender
mais avanccediladas que a discussatildeo internacional e que precisamos de alguma
forma valorizar
Tendo como base essas discussotildees vaacuterias experiecircncias municipais se
constituiacuteram no final da deacutecada de 1980 e inicio dos 1990 Destacaremos
Niteroacutei Campinas Curitiba Bauru Santos Cuiabaacute Sobral Salvador e Belo
Horizonteque forneceram propostas muito interessantes sobre o desenho
tecnoassistencial das poliacuteticas de sauacutede em suas cidades (SILVA
JUNIOR1998CAMPOSHENRIQUE1996ANDRADEMARTINSJUNIOR1999
MULLER NETO et al2012CAPISTRANO FILHO PIMENTA1989CAMPOS et
al1998MOREIRA2012MASCARENHAS2003)
Noccedilotildees como territoacuterio-processo o planejamento estrateacutegico situacional
aplicado ao setor vigilacircncia agrave sauacutede acolhimento viacutenculos e
corresponsabilizaccedilatildeo processos de trabalho compartilhados a resignificaccedilatildeo
da equipe multiprofissional a micropoliacutetica no trabalho em sauacutede a ampliaccedilatildeo
da Cliacutenica e linhas de cuidado foram poderosos insumos para mudanccedilas e
construccedilatildeo de outras experiecircncias
A miacutetica simplicidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo era tatildeo simples assim
Aleacutem de complexa em termos de concepccedilatildeo com o atravessar dos anos
aqueles problemas de sauacutede das populaccedilotildees a serem enfrentados laacute do iniacutecio
da Atenccedilatildeo Primaacuteria do final da deacutecada de 70 onde havia um predomiacutenio de
doenccedilas como diarreia doenccedilas infectocontagiosas preveniacuteveis por vacinas
agora estatildeo paulatinamente sendo deslocadas por diabetes hipertensatildeo
doenccedilas crocircnicas na qual a complexidade assistencial pode ser bastante seacuteria
e requerer natildeo soacute uma tecnificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria como uma articulaccedilatildeo
muito estreita com os demais niacuteveis de complexidadeE se tivermos uma
concepccedilatildeo racionalizadora desses recursos a ideia de tecnologia adequada eacute
6
muito importante nesse momento e a articulaccedilatildeo linhas de cuidado parece
bastante estrateacutegica para isso
As experiecircncias brasileiras receberam grandes contribuiccedilotildees de outros
movimentos de sauacutede destacamos a Luta Antimanicomial e a Luta pela
atenccedilatildeo agrave sauacutede dos portadores de HIVAIDS onde muitos dos conceitos
sugiram e foram utilizados na discussatildeo geral da sauacutede coletiva (AMARANTE
2007DELGADO1997HONORATOPINHEIRO2007SARACENO1999TENOacute
RIO1999 CZERESNIASANTOSMONTEIRO1995 PORTELA
LOTROWSKA2006 VILLARINHO et al2013)
Jaacute no plano internacional a discussatildeo se enveredou por todas as formas
do que noacutes chamamos de Microrregulaccedilatildeo a possibilidade de racionalizar e
regular a praacutetica de sauacutede tendo como pano de fundo certa racionalidade
econocircmica a poupanccedila de determinados procedimentos de alto custo e a
valorizaccedilatildeo de alguns procedimentos que pudessem ter impacto econocircmico
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GIRARD1994 CARDOZO-GONZALESVILLACALIRI2001 WEINGARTEN et
al2002 ZITTER1997)
A Medicina baseada em evidecircncias muito contribuiu para estas
estrateacutegias
Eacute oacutebvio que noacutes podemos ler de outra forma quando pegamos por
exemplo a adoccedilatildeo de protocolos e diretrizes cliacutenicas podemos observaacute-los
como a adoccedilatildeo de escolhas mais racionais apoiadas em evidecircncias para
melhorar o Cuidado Contudo esses movimentos e instrumentos satildeo feitos com
base na discussatildeo de mercado e satildeo muitas vezes considerados no sentido de
contenccedilatildeo de gastos e manter a possibilidade de ganho financeiro dentro
dessa operaccedilatildeo Entatildeo muitas ferramentas foram inventadas dentro desse
cenaacuterio O Setor Privado ou Suplementar brasileiro absorveu muitas dessas
experiecircncias( BRASIL-ANS2005PINHEIROMALTA et al2004 )
Algumas estrateacutegias e praacuteticas ganharam forccedila neste periacuteodo como
Programas de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Programas de
fornecimento de medicamentos Avaliaccedilatildeo de tecnologias para incorporaccedilatildeo na
assistecircnciaDiretrizes e protocolos de uso de tecnologiasGerenciamento de
doentes crocircnicos Gerenciamento de casos complexos Monitoramento de
condiccedilotildees de risco agrave sauacutede e outros( CAVALCANTE2006)
7
No Brasil algumas experiecircncias puacuteblicas comeccedilaram a ser
influenciadas por essa discussatildeo do que chamamos de Atenccedilatildeo Gerenciada A
partir da deacutecada de 2000 comeccedilou o estado brasileiro a regular o Setor
Suplementar essas experiecircncias comeccedilaram a ter visibilidade e a ser melhor
documentadas Mostravam como crescia no nosso paiacutes essa ideia do
gerenciamento da sauacutede com foco financeiro (COELHO2007PINHEIRO
SILVA JUNIORMATTOS2007OPAS-ANS2009 RIBEIRO et al2011)
Contudo ao mesmo tempo em muitas das experiecircncias puacuteblicas
brasileiras discutia-se a ideia de uma Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado ou seja
como produzir Cuidado eacuteticodemocraacutetico e adequado agraves necessidades da
populaccedilatildeo de uma forma racionalizada e sustentaacutevel (
CECILIO2011AYRES2000AYRES2004)
A introduccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia
de Sauacutede da Famiacutelia em 1994 coloca em escala nacional um movimento
estruturante do modelo tecnoassistencial esperado pelo SUS
Cabe lembrar que esta estrateacutegia natildeo se desenvolveu de forma uacutenica em todo
o territoacuterio nacional edependendo da discussatildeo e praacutetica acumulada pelos
municiacutepios experiecircncias bem sucedidas e velhas praacuteticas nomeadas de novos
nomes aconteceram
Os anos 2000 tambeacutem trouxeram discussotildees que foram pouco desenvolvidas
no inicio do SUS como a Luta pela Integralidade em Sauacutede e recolocam o
desafio da desigualdade da populaccedilatildeo brasileira e foco em poliacuteticas de sauacutede
mais democraacuteticas e comprometidas com as necessidades da populaccedilatildeo
(GIOVANELLA et al2002PINHEIRO MATTOS2001FRANCO
MEHRY2003)
Nesta eacutepoca retoma-se a discussatildeo dos processos de trabalho mais
cuidadores onde o Cuidado eacute mais que um procedimento ou accedilatildeo de sauacutede eacute
uma atitude eacutetico-poliacutetica que defende a vida respeita os sujeitos em sua
autonomia e assegura o acesso agraves tecnologias de sauacutede e ao direito de
participaccedilatildeo de todos nas decisotildees poliacuteticas do paiacutes (PINHEIRO BARROS
MATTOS2007AYRES2004MERHY2002)
Vaacuterios grupos de pesquisadores e militantes da sauacutede se envolveram nesta
luta e influenciaram os rumos da Poliacutetica de Sauacutede Destacamos a Poliacutetica de
Atenccedilatildeo Baacutesica e a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo como exemplos disto e
promotoras de mudanccedilas em escala nacional (SANTOS FILHO BARROS
GOMES2009 GIOVANELLA et al2009 CAMPOS2008)
Um dos temas deste movimento foi a Avaliaccedilatildeo das Poliacuteticas e dos
Serviccedilos de Sauacutede natildeo soacute no sentido claacutessico de observaccedilatildeo de resultados
8
mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso
entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de
sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade
Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos
trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006
PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006
SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA
JORGE2011)
O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em
parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as
de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em
modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de
Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et
al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)
Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso
da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg
estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia
do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a
ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos
componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um
componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a
partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse
componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )
Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem
o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e
daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na
sauacutede
Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da
longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de
alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das
pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no
uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes
Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada
ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das
cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das
cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente
populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem
demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades
9
De que Gestatildeo estamos falando
Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais
uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor
sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica
Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que
queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem
instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a
duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O
ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado
O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente
origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de
estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta
corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais
recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )
A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos
das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e
aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da
poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011
AYRES2004)
Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo
o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo
algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado
para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede
Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da
democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das
poliacuteticas e das accedilotildees
Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados
agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico
intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as
possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada
Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos
otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote
assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa
manter produtividade e lucratividade
10
Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos
com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar
nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e
sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em
como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida
das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o
restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas
A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade
dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute
necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da
populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo
As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios
como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de
sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a
culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas
soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os
profissionais de suas co-responsabilidades
O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga
epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores
verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede
Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e
ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde
condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser
observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas
discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo
destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos
serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom
exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )
A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta
normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como
pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute
bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias
naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados
natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da
atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e
distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a
noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser
cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram
11
sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA
2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)
A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam
politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com
participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados
essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)
Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma
espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro
do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de
ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das
pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares
Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao
cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em
estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado
pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais
para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos
itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )
As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas
nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave
sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando
em sustentabilidade para todos
Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento
que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do
Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)
Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede
desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando
a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O
ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e
dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de
puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e
fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial
de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO
et al2014 abBARROS2014)
A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio
aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito
importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a
materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave
interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos
12
territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos
comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes
em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)
Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais
especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante
materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde
se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas
sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do
Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a
implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60
reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um
conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas
Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho
A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje
Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila
no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta
produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por
indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas
A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos
discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe
aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem
para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte
da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a
ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de
desempenho
Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das
equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo
Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute
uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do
seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de
conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas
Consideraccedilotildees finais
Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas
correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre
seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis
desvios na construccedilatildeo do SUS
13
A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela
Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e
instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando
certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e
finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos
Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores
Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado
Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa
mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo
com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha
do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo
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4
Entatildeo podemos iniciar a discussatildeo em 1910 ano da publicaccedilatildeo do
relatoacuterio Flexner que deu base ao que chamamos genericamente de
biomedicina ou medicina cientiacutefica essa racionalidade do conhecimento
centrado em sistemas bioloacutegicos e na doenccedila fragmentador do cuidado
baseado em tecnologias duras e leve-duras descontextualizando o sofrimento
do paciente e sua comunidade sua histoacuteria e sua existecircncia Na mesma eacutepoca
em 1920surge um contraponto o relatoacuterio Dawson na Inglaterra que trabalha
numa perspectiva de racionalizaccedilatildeo destas tecnologias e tambeacutem de oferta
social da atenccedilatildeo agrave sauacutede Pensamos que esses dois marcos histoacutericos
orientam a discussatildeo ao longo do tempo (SILVA JUNIOR 1998CAMARGO
JUNIOR2003MENDES 2011)
Na deacutecada de 70 essa discussatildeo se acirrou na medida em que a
chamada biomedicina hegemocircnica comeccedila a apresentar seacuterias crises Crises
de efetividade de ordem econocircmica e de legitimidade que levam a grandes
grupos no mundo inteiro tentar formular modificaccedilotildees Natildeo eacute agrave toa que satildeo
retomadas as formulaccedilotildees de Dawson na discussatildeo de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede de reorganizaccedilatildeo de redes jaacute em um formato regionalizado
hierarquizado e articulado para melhor racionalizar economicamente a
discussatildeo de equipes de sauacutede e de tecnologias adequadas Isso vai de
alguma forma fundamentar grande parte do iniciante Movimento Sanitaacuterio
Brasileiro Lembramos que grande parte das experiecircncias do final da deacutecada
de 1970 iriam se inspirar no Movimento Internacional de Atenccedilatildeo Primaria agrave
Sauacutede para construir experiecircncias que discutissem a redemocratizaccedilatildeo e o
papel do Estado na sauacutede no Brasil na vigecircncia da ditadura civil-militar (OMS-
UNICEF1979)
Essa crise tambeacutem gerou laacute nos Estados Unidos uma reaccedilatildeo ou seja
uma forma de enfrentar aqueles problemas que proporcionasse de alguma
maneira a viabilidade daquele projeto de medicina anteriormente pensado
Noacutes poderiacuteamos chamaacute-lo genericamente do movimento Managed Health Care
ou Atenccedilatildeo Gerenciada da Sauacutede que era a intervenccedilatildeo poderosa da figura da
gestatildeo na intermediaccedilatildeo entre profissionais de sauacutede e usuaacuterios Partindo natildeo
soacute de racionalizaccedilotildees administrativas mas tambeacutem de compartilhamento de
riscos econocircmicos entre a gestatildeo e os profissionais Uma das principais
estrateacutegias foi a microregulaccedilatildeo aos niacuteveis mais onerosos do sistema exercida
pelos meacutedicos generalistas (gatekeepers)salvaguardando o lado financeiro
dessas operaccedilotildees(IRIART2000UGAacute2002DORSEY1975BOSCH
VAacuteSQUEZ1998) O desafio a ser enfrentado era como manter lucratividade
como manter mercado no ambiente da sauacutede que eacute considerado pelos
economistas um ambiente de mercado dos mais imperfeitos
5
Dentro dessa perspectiva tambeacutem no campo das poliacuteticas puacuteblicas
apareceu a chamada Assistecircncia Primaacuteria ldquoFocalizadorardquo ou Seletiva muito
defendida pelo Banco Mundial no final dos anos 1980 que foi proposta para a
Ameacuterica Latina em uma onda neoliberal Previa a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees
pobres com tecnologias de melhor custo-benefiacutecio como imunizaccedilotildees atenccedilatildeo
materno-infantil e outras deixando de fora a atenccedilatildeo hospitalar que deveria ser
obtida no mercado por meio da contrataccedilatildeo de seguros de
sauacutede(MATTOS2001COSTA 1996BANCO MUNDIAL1993 GRODOS amp
BEacuteTHUNE 1988)
O Brasil foi na contramatildeo dessa discussatildeo tentando viabilizar outras
formas de poliacuteticas por isso acumulamos muitas experiecircncias nesse sentido
Muitos estudiosos de poliacuteticas de sauacutede agraves vezes tendem a menosprezar a
discussatildeo brasileira numa correlaccedilatildeo mais internacional mas na realidade
durante alguns anos a discussatildeo internacional paralisou e no Brasil continuou
avanccedilando Na atualidade temos discussotildees conceituais no nosso entender
mais avanccediladas que a discussatildeo internacional e que precisamos de alguma
forma valorizar
Tendo como base essas discussotildees vaacuterias experiecircncias municipais se
constituiacuteram no final da deacutecada de 1980 e inicio dos 1990 Destacaremos
Niteroacutei Campinas Curitiba Bauru Santos Cuiabaacute Sobral Salvador e Belo
Horizonteque forneceram propostas muito interessantes sobre o desenho
tecnoassistencial das poliacuteticas de sauacutede em suas cidades (SILVA
JUNIOR1998CAMPOSHENRIQUE1996ANDRADEMARTINSJUNIOR1999
MULLER NETO et al2012CAPISTRANO FILHO PIMENTA1989CAMPOS et
al1998MOREIRA2012MASCARENHAS2003)
Noccedilotildees como territoacuterio-processo o planejamento estrateacutegico situacional
aplicado ao setor vigilacircncia agrave sauacutede acolhimento viacutenculos e
corresponsabilizaccedilatildeo processos de trabalho compartilhados a resignificaccedilatildeo
da equipe multiprofissional a micropoliacutetica no trabalho em sauacutede a ampliaccedilatildeo
da Cliacutenica e linhas de cuidado foram poderosos insumos para mudanccedilas e
construccedilatildeo de outras experiecircncias
A miacutetica simplicidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo era tatildeo simples assim
Aleacutem de complexa em termos de concepccedilatildeo com o atravessar dos anos
aqueles problemas de sauacutede das populaccedilotildees a serem enfrentados laacute do iniacutecio
da Atenccedilatildeo Primaacuteria do final da deacutecada de 70 onde havia um predomiacutenio de
doenccedilas como diarreia doenccedilas infectocontagiosas preveniacuteveis por vacinas
agora estatildeo paulatinamente sendo deslocadas por diabetes hipertensatildeo
doenccedilas crocircnicas na qual a complexidade assistencial pode ser bastante seacuteria
e requerer natildeo soacute uma tecnificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria como uma articulaccedilatildeo
muito estreita com os demais niacuteveis de complexidadeE se tivermos uma
concepccedilatildeo racionalizadora desses recursos a ideia de tecnologia adequada eacute
6
muito importante nesse momento e a articulaccedilatildeo linhas de cuidado parece
bastante estrateacutegica para isso
As experiecircncias brasileiras receberam grandes contribuiccedilotildees de outros
movimentos de sauacutede destacamos a Luta Antimanicomial e a Luta pela
atenccedilatildeo agrave sauacutede dos portadores de HIVAIDS onde muitos dos conceitos
sugiram e foram utilizados na discussatildeo geral da sauacutede coletiva (AMARANTE
2007DELGADO1997HONORATOPINHEIRO2007SARACENO1999TENOacute
RIO1999 CZERESNIASANTOSMONTEIRO1995 PORTELA
LOTROWSKA2006 VILLARINHO et al2013)
Jaacute no plano internacional a discussatildeo se enveredou por todas as formas
do que noacutes chamamos de Microrregulaccedilatildeo a possibilidade de racionalizar e
regular a praacutetica de sauacutede tendo como pano de fundo certa racionalidade
econocircmica a poupanccedila de determinados procedimentos de alto custo e a
valorizaccedilatildeo de alguns procedimentos que pudessem ter impacto econocircmico
(KAISER FAMILY FOUNDATION2009 CASARIN et al2003 CHAO2006
COHEN1991 DELLBY2009 ELLRODT1997 EPSTEIN SHERWOOD1996
FAXON et al 2004 FRANKELGELMAN1998 GIBSON et al1994
GIRARD1994 CARDOZO-GONZALESVILLACALIRI2001 WEINGARTEN et
al2002 ZITTER1997)
A Medicina baseada em evidecircncias muito contribuiu para estas
estrateacutegias
Eacute oacutebvio que noacutes podemos ler de outra forma quando pegamos por
exemplo a adoccedilatildeo de protocolos e diretrizes cliacutenicas podemos observaacute-los
como a adoccedilatildeo de escolhas mais racionais apoiadas em evidecircncias para
melhorar o Cuidado Contudo esses movimentos e instrumentos satildeo feitos com
base na discussatildeo de mercado e satildeo muitas vezes considerados no sentido de
contenccedilatildeo de gastos e manter a possibilidade de ganho financeiro dentro
dessa operaccedilatildeo Entatildeo muitas ferramentas foram inventadas dentro desse
cenaacuterio O Setor Privado ou Suplementar brasileiro absorveu muitas dessas
experiecircncias( BRASIL-ANS2005PINHEIROMALTA et al2004 )
Algumas estrateacutegias e praacuteticas ganharam forccedila neste periacuteodo como
Programas de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Programas de
fornecimento de medicamentos Avaliaccedilatildeo de tecnologias para incorporaccedilatildeo na
assistecircnciaDiretrizes e protocolos de uso de tecnologiasGerenciamento de
doentes crocircnicos Gerenciamento de casos complexos Monitoramento de
condiccedilotildees de risco agrave sauacutede e outros( CAVALCANTE2006)
7
No Brasil algumas experiecircncias puacuteblicas comeccedilaram a ser
influenciadas por essa discussatildeo do que chamamos de Atenccedilatildeo Gerenciada A
partir da deacutecada de 2000 comeccedilou o estado brasileiro a regular o Setor
Suplementar essas experiecircncias comeccedilaram a ter visibilidade e a ser melhor
documentadas Mostravam como crescia no nosso paiacutes essa ideia do
gerenciamento da sauacutede com foco financeiro (COELHO2007PINHEIRO
SILVA JUNIORMATTOS2007OPAS-ANS2009 RIBEIRO et al2011)
Contudo ao mesmo tempo em muitas das experiecircncias puacuteblicas
brasileiras discutia-se a ideia de uma Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado ou seja
como produzir Cuidado eacuteticodemocraacutetico e adequado agraves necessidades da
populaccedilatildeo de uma forma racionalizada e sustentaacutevel (
CECILIO2011AYRES2000AYRES2004)
A introduccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia
de Sauacutede da Famiacutelia em 1994 coloca em escala nacional um movimento
estruturante do modelo tecnoassistencial esperado pelo SUS
Cabe lembrar que esta estrateacutegia natildeo se desenvolveu de forma uacutenica em todo
o territoacuterio nacional edependendo da discussatildeo e praacutetica acumulada pelos
municiacutepios experiecircncias bem sucedidas e velhas praacuteticas nomeadas de novos
nomes aconteceram
Os anos 2000 tambeacutem trouxeram discussotildees que foram pouco desenvolvidas
no inicio do SUS como a Luta pela Integralidade em Sauacutede e recolocam o
desafio da desigualdade da populaccedilatildeo brasileira e foco em poliacuteticas de sauacutede
mais democraacuteticas e comprometidas com as necessidades da populaccedilatildeo
(GIOVANELLA et al2002PINHEIRO MATTOS2001FRANCO
MEHRY2003)
Nesta eacutepoca retoma-se a discussatildeo dos processos de trabalho mais
cuidadores onde o Cuidado eacute mais que um procedimento ou accedilatildeo de sauacutede eacute
uma atitude eacutetico-poliacutetica que defende a vida respeita os sujeitos em sua
autonomia e assegura o acesso agraves tecnologias de sauacutede e ao direito de
participaccedilatildeo de todos nas decisotildees poliacuteticas do paiacutes (PINHEIRO BARROS
MATTOS2007AYRES2004MERHY2002)
Vaacuterios grupos de pesquisadores e militantes da sauacutede se envolveram nesta
luta e influenciaram os rumos da Poliacutetica de Sauacutede Destacamos a Poliacutetica de
Atenccedilatildeo Baacutesica e a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo como exemplos disto e
promotoras de mudanccedilas em escala nacional (SANTOS FILHO BARROS
GOMES2009 GIOVANELLA et al2009 CAMPOS2008)
Um dos temas deste movimento foi a Avaliaccedilatildeo das Poliacuteticas e dos
Serviccedilos de Sauacutede natildeo soacute no sentido claacutessico de observaccedilatildeo de resultados
8
mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso
entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de
sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade
Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos
trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006
PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006
SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA
JORGE2011)
O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em
parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as
de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em
modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de
Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et
al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)
Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso
da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg
estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia
do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a
ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos
componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um
componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a
partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse
componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )
Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem
o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e
daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na
sauacutede
Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da
longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de
alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das
pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no
uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes
Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada
ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das
cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das
cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente
populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem
demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades
9
De que Gestatildeo estamos falando
Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais
uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor
sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica
Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que
queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem
instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a
duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O
ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado
O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente
origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de
estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta
corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais
recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )
A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos
das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e
aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da
poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011
AYRES2004)
Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo
o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo
algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado
para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede
Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da
democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das
poliacuteticas e das accedilotildees
Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados
agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico
intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as
possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada
Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos
otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote
assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa
manter produtividade e lucratividade
10
Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos
com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar
nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e
sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em
como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida
das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o
restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas
A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade
dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute
necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da
populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo
As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios
como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de
sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a
culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas
soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os
profissionais de suas co-responsabilidades
O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga
epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores
verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede
Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e
ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde
condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser
observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas
discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo
destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos
serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom
exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )
A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta
normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como
pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute
bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias
naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados
natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da
atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e
distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a
noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser
cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram
11
sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA
2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)
A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam
politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com
participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados
essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)
Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma
espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro
do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de
ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das
pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares
Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao
cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em
estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado
pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais
para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos
itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )
As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas
nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave
sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando
em sustentabilidade para todos
Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento
que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do
Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)
Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede
desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando
a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O
ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e
dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de
puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e
fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial
de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO
et al2014 abBARROS2014)
A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio
aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito
importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a
materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave
interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos
12
territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos
comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes
em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)
Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais
especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante
materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde
se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas
sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do
Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a
implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60
reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um
conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas
Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho
A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje
Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila
no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta
produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por
indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas
A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos
discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe
aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem
para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte
da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a
ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de
desempenho
Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das
equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo
Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute
uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do
seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de
conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas
Consideraccedilotildees finais
Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas
correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre
seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis
desvios na construccedilatildeo do SUS
13
A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela
Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e
instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando
certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e
finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos
Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores
Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado
Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa
mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo
com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha
do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo
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5
Dentro dessa perspectiva tambeacutem no campo das poliacuteticas puacuteblicas
apareceu a chamada Assistecircncia Primaacuteria ldquoFocalizadorardquo ou Seletiva muito
defendida pelo Banco Mundial no final dos anos 1980 que foi proposta para a
Ameacuterica Latina em uma onda neoliberal Previa a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees
pobres com tecnologias de melhor custo-benefiacutecio como imunizaccedilotildees atenccedilatildeo
materno-infantil e outras deixando de fora a atenccedilatildeo hospitalar que deveria ser
obtida no mercado por meio da contrataccedilatildeo de seguros de
sauacutede(MATTOS2001COSTA 1996BANCO MUNDIAL1993 GRODOS amp
BEacuteTHUNE 1988)
O Brasil foi na contramatildeo dessa discussatildeo tentando viabilizar outras
formas de poliacuteticas por isso acumulamos muitas experiecircncias nesse sentido
Muitos estudiosos de poliacuteticas de sauacutede agraves vezes tendem a menosprezar a
discussatildeo brasileira numa correlaccedilatildeo mais internacional mas na realidade
durante alguns anos a discussatildeo internacional paralisou e no Brasil continuou
avanccedilando Na atualidade temos discussotildees conceituais no nosso entender
mais avanccediladas que a discussatildeo internacional e que precisamos de alguma
forma valorizar
Tendo como base essas discussotildees vaacuterias experiecircncias municipais se
constituiacuteram no final da deacutecada de 1980 e inicio dos 1990 Destacaremos
Niteroacutei Campinas Curitiba Bauru Santos Cuiabaacute Sobral Salvador e Belo
Horizonteque forneceram propostas muito interessantes sobre o desenho
tecnoassistencial das poliacuteticas de sauacutede em suas cidades (SILVA
JUNIOR1998CAMPOSHENRIQUE1996ANDRADEMARTINSJUNIOR1999
MULLER NETO et al2012CAPISTRANO FILHO PIMENTA1989CAMPOS et
al1998MOREIRA2012MASCARENHAS2003)
Noccedilotildees como territoacuterio-processo o planejamento estrateacutegico situacional
aplicado ao setor vigilacircncia agrave sauacutede acolhimento viacutenculos e
corresponsabilizaccedilatildeo processos de trabalho compartilhados a resignificaccedilatildeo
da equipe multiprofissional a micropoliacutetica no trabalho em sauacutede a ampliaccedilatildeo
da Cliacutenica e linhas de cuidado foram poderosos insumos para mudanccedilas e
construccedilatildeo de outras experiecircncias
A miacutetica simplicidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo era tatildeo simples assim
Aleacutem de complexa em termos de concepccedilatildeo com o atravessar dos anos
aqueles problemas de sauacutede das populaccedilotildees a serem enfrentados laacute do iniacutecio
da Atenccedilatildeo Primaacuteria do final da deacutecada de 70 onde havia um predomiacutenio de
doenccedilas como diarreia doenccedilas infectocontagiosas preveniacuteveis por vacinas
agora estatildeo paulatinamente sendo deslocadas por diabetes hipertensatildeo
doenccedilas crocircnicas na qual a complexidade assistencial pode ser bastante seacuteria
e requerer natildeo soacute uma tecnificaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria como uma articulaccedilatildeo
muito estreita com os demais niacuteveis de complexidadeE se tivermos uma
concepccedilatildeo racionalizadora desses recursos a ideia de tecnologia adequada eacute
6
muito importante nesse momento e a articulaccedilatildeo linhas de cuidado parece
bastante estrateacutegica para isso
As experiecircncias brasileiras receberam grandes contribuiccedilotildees de outros
movimentos de sauacutede destacamos a Luta Antimanicomial e a Luta pela
atenccedilatildeo agrave sauacutede dos portadores de HIVAIDS onde muitos dos conceitos
sugiram e foram utilizados na discussatildeo geral da sauacutede coletiva (AMARANTE
2007DELGADO1997HONORATOPINHEIRO2007SARACENO1999TENOacute
RIO1999 CZERESNIASANTOSMONTEIRO1995 PORTELA
LOTROWSKA2006 VILLARINHO et al2013)
Jaacute no plano internacional a discussatildeo se enveredou por todas as formas
do que noacutes chamamos de Microrregulaccedilatildeo a possibilidade de racionalizar e
regular a praacutetica de sauacutede tendo como pano de fundo certa racionalidade
econocircmica a poupanccedila de determinados procedimentos de alto custo e a
valorizaccedilatildeo de alguns procedimentos que pudessem ter impacto econocircmico
(KAISER FAMILY FOUNDATION2009 CASARIN et al2003 CHAO2006
COHEN1991 DELLBY2009 ELLRODT1997 EPSTEIN SHERWOOD1996
FAXON et al 2004 FRANKELGELMAN1998 GIBSON et al1994
GIRARD1994 CARDOZO-GONZALESVILLACALIRI2001 WEINGARTEN et
al2002 ZITTER1997)
A Medicina baseada em evidecircncias muito contribuiu para estas
estrateacutegias
Eacute oacutebvio que noacutes podemos ler de outra forma quando pegamos por
exemplo a adoccedilatildeo de protocolos e diretrizes cliacutenicas podemos observaacute-los
como a adoccedilatildeo de escolhas mais racionais apoiadas em evidecircncias para
melhorar o Cuidado Contudo esses movimentos e instrumentos satildeo feitos com
base na discussatildeo de mercado e satildeo muitas vezes considerados no sentido de
contenccedilatildeo de gastos e manter a possibilidade de ganho financeiro dentro
dessa operaccedilatildeo Entatildeo muitas ferramentas foram inventadas dentro desse
cenaacuterio O Setor Privado ou Suplementar brasileiro absorveu muitas dessas
experiecircncias( BRASIL-ANS2005PINHEIROMALTA et al2004 )
Algumas estrateacutegias e praacuteticas ganharam forccedila neste periacuteodo como
Programas de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Programas de
fornecimento de medicamentos Avaliaccedilatildeo de tecnologias para incorporaccedilatildeo na
assistecircnciaDiretrizes e protocolos de uso de tecnologiasGerenciamento de
doentes crocircnicos Gerenciamento de casos complexos Monitoramento de
condiccedilotildees de risco agrave sauacutede e outros( CAVALCANTE2006)
7
No Brasil algumas experiecircncias puacuteblicas comeccedilaram a ser
influenciadas por essa discussatildeo do que chamamos de Atenccedilatildeo Gerenciada A
partir da deacutecada de 2000 comeccedilou o estado brasileiro a regular o Setor
Suplementar essas experiecircncias comeccedilaram a ter visibilidade e a ser melhor
documentadas Mostravam como crescia no nosso paiacutes essa ideia do
gerenciamento da sauacutede com foco financeiro (COELHO2007PINHEIRO
SILVA JUNIORMATTOS2007OPAS-ANS2009 RIBEIRO et al2011)
Contudo ao mesmo tempo em muitas das experiecircncias puacuteblicas
brasileiras discutia-se a ideia de uma Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado ou seja
como produzir Cuidado eacuteticodemocraacutetico e adequado agraves necessidades da
populaccedilatildeo de uma forma racionalizada e sustentaacutevel (
CECILIO2011AYRES2000AYRES2004)
A introduccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia
de Sauacutede da Famiacutelia em 1994 coloca em escala nacional um movimento
estruturante do modelo tecnoassistencial esperado pelo SUS
Cabe lembrar que esta estrateacutegia natildeo se desenvolveu de forma uacutenica em todo
o territoacuterio nacional edependendo da discussatildeo e praacutetica acumulada pelos
municiacutepios experiecircncias bem sucedidas e velhas praacuteticas nomeadas de novos
nomes aconteceram
Os anos 2000 tambeacutem trouxeram discussotildees que foram pouco desenvolvidas
no inicio do SUS como a Luta pela Integralidade em Sauacutede e recolocam o
desafio da desigualdade da populaccedilatildeo brasileira e foco em poliacuteticas de sauacutede
mais democraacuteticas e comprometidas com as necessidades da populaccedilatildeo
(GIOVANELLA et al2002PINHEIRO MATTOS2001FRANCO
MEHRY2003)
Nesta eacutepoca retoma-se a discussatildeo dos processos de trabalho mais
cuidadores onde o Cuidado eacute mais que um procedimento ou accedilatildeo de sauacutede eacute
uma atitude eacutetico-poliacutetica que defende a vida respeita os sujeitos em sua
autonomia e assegura o acesso agraves tecnologias de sauacutede e ao direito de
participaccedilatildeo de todos nas decisotildees poliacuteticas do paiacutes (PINHEIRO BARROS
MATTOS2007AYRES2004MERHY2002)
Vaacuterios grupos de pesquisadores e militantes da sauacutede se envolveram nesta
luta e influenciaram os rumos da Poliacutetica de Sauacutede Destacamos a Poliacutetica de
Atenccedilatildeo Baacutesica e a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo como exemplos disto e
promotoras de mudanccedilas em escala nacional (SANTOS FILHO BARROS
GOMES2009 GIOVANELLA et al2009 CAMPOS2008)
Um dos temas deste movimento foi a Avaliaccedilatildeo das Poliacuteticas e dos
Serviccedilos de Sauacutede natildeo soacute no sentido claacutessico de observaccedilatildeo de resultados
8
mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso
entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de
sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade
Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos
trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006
PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006
SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA
JORGE2011)
O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em
parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as
de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em
modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de
Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et
al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)
Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso
da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg
estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia
do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a
ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos
componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um
componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a
partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse
componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )
Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem
o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e
daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na
sauacutede
Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da
longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de
alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das
pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no
uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes
Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada
ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das
cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das
cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente
populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem
demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades
9
De que Gestatildeo estamos falando
Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais
uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor
sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica
Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que
queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem
instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a
duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O
ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado
O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente
origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de
estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta
corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais
recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )
A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos
das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e
aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da
poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011
AYRES2004)
Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo
o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo
algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado
para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede
Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da
democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das
poliacuteticas e das accedilotildees
Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados
agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico
intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as
possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada
Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos
otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote
assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa
manter produtividade e lucratividade
10
Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos
com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar
nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e
sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em
como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida
das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o
restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas
A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade
dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute
necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da
populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo
As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios
como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de
sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a
culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas
soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os
profissionais de suas co-responsabilidades
O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga
epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores
verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede
Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e
ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde
condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser
observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas
discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo
destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos
serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom
exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )
A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta
normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como
pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute
bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias
naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados
natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da
atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e
distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a
noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser
cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram
11
sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA
2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)
A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam
politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com
participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados
essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)
Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma
espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro
do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de
ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das
pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares
Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao
cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em
estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado
pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais
para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos
itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )
As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas
nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave
sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando
em sustentabilidade para todos
Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento
que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do
Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)
Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede
desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando
a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O
ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e
dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de
puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e
fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial
de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO
et al2014 abBARROS2014)
A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio
aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito
importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a
materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave
interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos
12
territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos
comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes
em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)
Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais
especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante
materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde
se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas
sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do
Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a
implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60
reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um
conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas
Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho
A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje
Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila
no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta
produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por
indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas
A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos
discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe
aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem
para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte
da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a
ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de
desempenho
Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das
equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo
Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute
uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do
seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de
conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas
Consideraccedilotildees finais
Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas
correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre
seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis
desvios na construccedilatildeo do SUS
13
A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela
Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e
instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando
certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e
finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos
Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores
Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado
Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa
mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo
com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha
do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo
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muito importante nesse momento e a articulaccedilatildeo linhas de cuidado parece
bastante estrateacutegica para isso
As experiecircncias brasileiras receberam grandes contribuiccedilotildees de outros
movimentos de sauacutede destacamos a Luta Antimanicomial e a Luta pela
atenccedilatildeo agrave sauacutede dos portadores de HIVAIDS onde muitos dos conceitos
sugiram e foram utilizados na discussatildeo geral da sauacutede coletiva (AMARANTE
2007DELGADO1997HONORATOPINHEIRO2007SARACENO1999TENOacute
RIO1999 CZERESNIASANTOSMONTEIRO1995 PORTELA
LOTROWSKA2006 VILLARINHO et al2013)
Jaacute no plano internacional a discussatildeo se enveredou por todas as formas
do que noacutes chamamos de Microrregulaccedilatildeo a possibilidade de racionalizar e
regular a praacutetica de sauacutede tendo como pano de fundo certa racionalidade
econocircmica a poupanccedila de determinados procedimentos de alto custo e a
valorizaccedilatildeo de alguns procedimentos que pudessem ter impacto econocircmico
(KAISER FAMILY FOUNDATION2009 CASARIN et al2003 CHAO2006
COHEN1991 DELLBY2009 ELLRODT1997 EPSTEIN SHERWOOD1996
FAXON et al 2004 FRANKELGELMAN1998 GIBSON et al1994
GIRARD1994 CARDOZO-GONZALESVILLACALIRI2001 WEINGARTEN et
al2002 ZITTER1997)
A Medicina baseada em evidecircncias muito contribuiu para estas
estrateacutegias
Eacute oacutebvio que noacutes podemos ler de outra forma quando pegamos por
exemplo a adoccedilatildeo de protocolos e diretrizes cliacutenicas podemos observaacute-los
como a adoccedilatildeo de escolhas mais racionais apoiadas em evidecircncias para
melhorar o Cuidado Contudo esses movimentos e instrumentos satildeo feitos com
base na discussatildeo de mercado e satildeo muitas vezes considerados no sentido de
contenccedilatildeo de gastos e manter a possibilidade de ganho financeiro dentro
dessa operaccedilatildeo Entatildeo muitas ferramentas foram inventadas dentro desse
cenaacuterio O Setor Privado ou Suplementar brasileiro absorveu muitas dessas
experiecircncias( BRASIL-ANS2005PINHEIROMALTA et al2004 )
Algumas estrateacutegias e praacuteticas ganharam forccedila neste periacuteodo como
Programas de promoccedilatildeo agrave sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas Programas de
fornecimento de medicamentos Avaliaccedilatildeo de tecnologias para incorporaccedilatildeo na
assistecircnciaDiretrizes e protocolos de uso de tecnologiasGerenciamento de
doentes crocircnicos Gerenciamento de casos complexos Monitoramento de
condiccedilotildees de risco agrave sauacutede e outros( CAVALCANTE2006)
7
No Brasil algumas experiecircncias puacuteblicas comeccedilaram a ser
influenciadas por essa discussatildeo do que chamamos de Atenccedilatildeo Gerenciada A
partir da deacutecada de 2000 comeccedilou o estado brasileiro a regular o Setor
Suplementar essas experiecircncias comeccedilaram a ter visibilidade e a ser melhor
documentadas Mostravam como crescia no nosso paiacutes essa ideia do
gerenciamento da sauacutede com foco financeiro (COELHO2007PINHEIRO
SILVA JUNIORMATTOS2007OPAS-ANS2009 RIBEIRO et al2011)
Contudo ao mesmo tempo em muitas das experiecircncias puacuteblicas
brasileiras discutia-se a ideia de uma Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado ou seja
como produzir Cuidado eacuteticodemocraacutetico e adequado agraves necessidades da
populaccedilatildeo de uma forma racionalizada e sustentaacutevel (
CECILIO2011AYRES2000AYRES2004)
A introduccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia
de Sauacutede da Famiacutelia em 1994 coloca em escala nacional um movimento
estruturante do modelo tecnoassistencial esperado pelo SUS
Cabe lembrar que esta estrateacutegia natildeo se desenvolveu de forma uacutenica em todo
o territoacuterio nacional edependendo da discussatildeo e praacutetica acumulada pelos
municiacutepios experiecircncias bem sucedidas e velhas praacuteticas nomeadas de novos
nomes aconteceram
Os anos 2000 tambeacutem trouxeram discussotildees que foram pouco desenvolvidas
no inicio do SUS como a Luta pela Integralidade em Sauacutede e recolocam o
desafio da desigualdade da populaccedilatildeo brasileira e foco em poliacuteticas de sauacutede
mais democraacuteticas e comprometidas com as necessidades da populaccedilatildeo
(GIOVANELLA et al2002PINHEIRO MATTOS2001FRANCO
MEHRY2003)
Nesta eacutepoca retoma-se a discussatildeo dos processos de trabalho mais
cuidadores onde o Cuidado eacute mais que um procedimento ou accedilatildeo de sauacutede eacute
uma atitude eacutetico-poliacutetica que defende a vida respeita os sujeitos em sua
autonomia e assegura o acesso agraves tecnologias de sauacutede e ao direito de
participaccedilatildeo de todos nas decisotildees poliacuteticas do paiacutes (PINHEIRO BARROS
MATTOS2007AYRES2004MERHY2002)
Vaacuterios grupos de pesquisadores e militantes da sauacutede se envolveram nesta
luta e influenciaram os rumos da Poliacutetica de Sauacutede Destacamos a Poliacutetica de
Atenccedilatildeo Baacutesica e a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo como exemplos disto e
promotoras de mudanccedilas em escala nacional (SANTOS FILHO BARROS
GOMES2009 GIOVANELLA et al2009 CAMPOS2008)
Um dos temas deste movimento foi a Avaliaccedilatildeo das Poliacuteticas e dos
Serviccedilos de Sauacutede natildeo soacute no sentido claacutessico de observaccedilatildeo de resultados
8
mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso
entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de
sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade
Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos
trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006
PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006
SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA
JORGE2011)
O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em
parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as
de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em
modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de
Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et
al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)
Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso
da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg
estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia
do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a
ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos
componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um
componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a
partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse
componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )
Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem
o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e
daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na
sauacutede
Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da
longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de
alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das
pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no
uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes
Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada
ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das
cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das
cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente
populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem
demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades
9
De que Gestatildeo estamos falando
Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais
uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor
sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica
Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que
queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem
instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a
duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O
ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado
O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente
origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de
estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta
corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais
recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )
A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos
das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e
aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da
poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011
AYRES2004)
Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo
o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo
algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado
para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede
Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da
democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das
poliacuteticas e das accedilotildees
Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados
agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico
intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as
possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada
Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos
otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote
assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa
manter produtividade e lucratividade
10
Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos
com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar
nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e
sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em
como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida
das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o
restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas
A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade
dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute
necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da
populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo
As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios
como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de
sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a
culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas
soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os
profissionais de suas co-responsabilidades
O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga
epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores
verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede
Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e
ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde
condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser
observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas
discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo
destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos
serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom
exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )
A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta
normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como
pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute
bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias
naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados
natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da
atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e
distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a
noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser
cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram
11
sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA
2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)
A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam
politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com
participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados
essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)
Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma
espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro
do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de
ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das
pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares
Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao
cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em
estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado
pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais
para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos
itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )
As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas
nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave
sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando
em sustentabilidade para todos
Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento
que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do
Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)
Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede
desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando
a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O
ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e
dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de
puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e
fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial
de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO
et al2014 abBARROS2014)
A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio
aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito
importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a
materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave
interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos
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territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos
comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes
em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)
Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais
especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante
materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde
se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas
sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do
Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a
implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60
reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um
conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas
Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho
A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje
Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila
no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta
produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por
indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas
A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos
discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe
aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem
para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte
da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a
ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de
desempenho
Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das
equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo
Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute
uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do
seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de
conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas
Consideraccedilotildees finais
Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas
correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre
seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis
desvios na construccedilatildeo do SUS
13
A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela
Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e
instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando
certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e
finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos
Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores
Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado
Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa
mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo
com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha
do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo
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7
No Brasil algumas experiecircncias puacuteblicas comeccedilaram a ser
influenciadas por essa discussatildeo do que chamamos de Atenccedilatildeo Gerenciada A
partir da deacutecada de 2000 comeccedilou o estado brasileiro a regular o Setor
Suplementar essas experiecircncias comeccedilaram a ter visibilidade e a ser melhor
documentadas Mostravam como crescia no nosso paiacutes essa ideia do
gerenciamento da sauacutede com foco financeiro (COELHO2007PINHEIRO
SILVA JUNIORMATTOS2007OPAS-ANS2009 RIBEIRO et al2011)
Contudo ao mesmo tempo em muitas das experiecircncias puacuteblicas
brasileiras discutia-se a ideia de uma Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado ou seja
como produzir Cuidado eacuteticodemocraacutetico e adequado agraves necessidades da
populaccedilatildeo de uma forma racionalizada e sustentaacutevel (
CECILIO2011AYRES2000AYRES2004)
A introduccedilatildeo do Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e da Estrateacutegia
de Sauacutede da Famiacutelia em 1994 coloca em escala nacional um movimento
estruturante do modelo tecnoassistencial esperado pelo SUS
Cabe lembrar que esta estrateacutegia natildeo se desenvolveu de forma uacutenica em todo
o territoacuterio nacional edependendo da discussatildeo e praacutetica acumulada pelos
municiacutepios experiecircncias bem sucedidas e velhas praacuteticas nomeadas de novos
nomes aconteceram
Os anos 2000 tambeacutem trouxeram discussotildees que foram pouco desenvolvidas
no inicio do SUS como a Luta pela Integralidade em Sauacutede e recolocam o
desafio da desigualdade da populaccedilatildeo brasileira e foco em poliacuteticas de sauacutede
mais democraacuteticas e comprometidas com as necessidades da populaccedilatildeo
(GIOVANELLA et al2002PINHEIRO MATTOS2001FRANCO
MEHRY2003)
Nesta eacutepoca retoma-se a discussatildeo dos processos de trabalho mais
cuidadores onde o Cuidado eacute mais que um procedimento ou accedilatildeo de sauacutede eacute
uma atitude eacutetico-poliacutetica que defende a vida respeita os sujeitos em sua
autonomia e assegura o acesso agraves tecnologias de sauacutede e ao direito de
participaccedilatildeo de todos nas decisotildees poliacuteticas do paiacutes (PINHEIRO BARROS
MATTOS2007AYRES2004MERHY2002)
Vaacuterios grupos de pesquisadores e militantes da sauacutede se envolveram nesta
luta e influenciaram os rumos da Poliacutetica de Sauacutede Destacamos a Poliacutetica de
Atenccedilatildeo Baacutesica e a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo como exemplos disto e
promotoras de mudanccedilas em escala nacional (SANTOS FILHO BARROS
GOMES2009 GIOVANELLA et al2009 CAMPOS2008)
Um dos temas deste movimento foi a Avaliaccedilatildeo das Poliacuteticas e dos
Serviccedilos de Sauacutede natildeo soacute no sentido claacutessico de observaccedilatildeo de resultados
8
mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso
entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de
sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade
Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos
trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006
PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006
SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA
JORGE2011)
O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em
parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as
de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em
modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de
Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et
al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)
Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso
da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg
estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia
do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a
ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos
componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um
componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a
partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse
componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )
Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem
o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e
daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na
sauacutede
Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da
longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de
alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das
pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no
uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes
Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada
ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das
cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das
cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente
populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem
demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades
9
De que Gestatildeo estamos falando
Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais
uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor
sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica
Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que
queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem
instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a
duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O
ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado
O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente
origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de
estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta
corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais
recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )
A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos
das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e
aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da
poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011
AYRES2004)
Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo
o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo
algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado
para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede
Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da
democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das
poliacuteticas e das accedilotildees
Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados
agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico
intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as
possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada
Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos
otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote
assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa
manter produtividade e lucratividade
10
Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos
com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar
nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e
sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em
como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida
das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o
restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas
A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade
dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute
necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da
populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo
As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios
como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de
sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a
culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas
soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os
profissionais de suas co-responsabilidades
O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga
epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores
verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede
Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e
ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde
condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser
observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas
discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo
destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos
serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom
exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )
A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta
normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como
pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute
bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias
naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados
natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da
atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e
distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a
noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser
cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram
11
sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA
2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)
A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam
politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com
participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados
essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)
Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma
espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro
do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de
ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das
pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares
Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao
cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em
estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado
pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais
para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos
itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )
As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas
nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave
sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando
em sustentabilidade para todos
Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento
que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do
Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)
Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede
desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando
a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O
ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e
dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de
puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e
fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial
de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO
et al2014 abBARROS2014)
A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio
aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito
importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a
materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave
interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos
12
territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos
comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes
em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)
Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais
especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante
materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde
se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas
sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do
Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a
implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60
reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um
conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas
Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho
A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje
Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila
no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta
produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por
indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas
A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos
discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe
aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem
para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte
da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a
ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de
desempenho
Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das
equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo
Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute
uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do
seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de
conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas
Consideraccedilotildees finais
Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas
correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre
seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis
desvios na construccedilatildeo do SUS
13
A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela
Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e
instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando
certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e
finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos
Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores
Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado
Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa
mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo
com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha
do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo
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mas a ideia de dar visibilidade ao andamento das coisas e tornar no nosso
entender a Avaliaccedilatildeo algo do nosso cotidiano tanto por parte das equipes de
sauacutede dos gestores mas principalmente para o controle pela sociedade
Os aspectos da integralidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede forma valorizados em muitos
trabalhos e instrumentalizaram a poliacutetica( BOSI UCHIMURA2006
PINHEIRO SILVA JUNIOR MATTOS2008 CAMARGO JUNIOR et al2006
SILVA JUNIOR MASCARENHAS 20004MASCARENHAS 2003 SILVA
JORGE2011)
O setor suplementar tambeacutem recebeu influecircncias desta discussatildeo em
parte pela experiecircncia acumulada em algumas operadoras especialmente as
de autogestatildeo sem fins lucrativos e pela poliacutetica indutora de mudanccedilas em
modelos tecnoassistenciais em sauacutede empreendida pela Agecircncia Nacional de
Sauacutede Suplementar- ANS em especial no periacuteodo de 2003 a 2008 (XAVIER et
al 2008 ALVES 2009 SILVA JUNIOR et al 2010)
Chamamos atenccedilatildeo a uma criacutetica que foi feita em 2007 por Porter estudioso
da concorrecircncia empresarial que junto com outra autora chamada Teisberg
estudaram a crise do sistema norte americano de sauacutede discutem a falecircncia
do Managed Care e muito curiosamente discutem que uma das saiacutedas eacute a
ideia de Integraccedilatildeo ou seja numa perspectiva muito parecida com um dos
componentes da nossa discussatildeo de Integralidade acrescentando um
componente econocircmico a ideia de que pode-se fazer melhor e mais barato a
partir da Integraccedilatildeo ou seja o melhor resultado da sauacutede depende desse
componente da Integralidade( PORTERTEISBERG2007 MAC ADAM2008 )
Olha que curioso haacute mais de 20 anos discutimos Integralidade aiacute vem
o Porter laacute de Harvard dizer que a Integraccedilatildeo eacute mais barata poupa recursos e
daacute melhor resultadoA Economia ajuda a argumentar pela integralidade na
sauacutede
Na atualidade levamos em conta um cenaacuterio de aumento da
longevidade da populaccedilatildeo o incremento das condiccedilotildees crocircnicas que de
alguma forma colocam um desafio no plano assistencial e um cenaacuterio das
pessoas com necessidades especiais ou deficiecircncias que se apresentaram no
uacuteltimo CENSO do IBGE (2010)como quase 24 da populaccedilatildeo no nosso paiacutes
Ou seja natildeo estamos falando mais de uma minoria esquecida marginalizada
ou mas de um grupo populacional que cresce e estaacute nos cotidianos das
cidades Falamos dos jovens que sofrem com a violecircncia do tracircnsito e das
cidades que passam a usar cadeira de rodas Ou seja todo o contingente
populacional crescente que vem compor o cenaacuterio brasileiro e tambeacutem
demandar os serviccedilos de sauacutede e as poliacuteticas sociais em suas necessidades
9
De que Gestatildeo estamos falando
Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais
uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor
sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica
Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que
queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem
instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a
duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O
ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado
O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente
origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de
estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta
corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais
recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )
A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos
das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e
aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da
poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011
AYRES2004)
Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo
o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo
algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado
para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede
Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da
democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das
poliacuteticas e das accedilotildees
Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados
agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico
intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as
possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada
Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos
otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote
assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa
manter produtividade e lucratividade
10
Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos
com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar
nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e
sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em
como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida
das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o
restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas
A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade
dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute
necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da
populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo
As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios
como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de
sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a
culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas
soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os
profissionais de suas co-responsabilidades
O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga
epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores
verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede
Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e
ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde
condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser
observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas
discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo
destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos
serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom
exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )
A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta
normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como
pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute
bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias
naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados
natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da
atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e
distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a
noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser
cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram
11
sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA
2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)
A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam
politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com
participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados
essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)
Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma
espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro
do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de
ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das
pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares
Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao
cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em
estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado
pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais
para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos
itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )
As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas
nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave
sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando
em sustentabilidade para todos
Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento
que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do
Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)
Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede
desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando
a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O
ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e
dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de
puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e
fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial
de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO
et al2014 abBARROS2014)
A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio
aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito
importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a
materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave
interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos
12
territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos
comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes
em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)
Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais
especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante
materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde
se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas
sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do
Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a
implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60
reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um
conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas
Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho
A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje
Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila
no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta
produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por
indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas
A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos
discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe
aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem
para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte
da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a
ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de
desempenho
Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das
equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo
Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute
uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do
seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de
conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas
Consideraccedilotildees finais
Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas
correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre
seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis
desvios na construccedilatildeo do SUS
13
A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela
Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e
instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando
certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e
finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos
Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores
Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado
Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa
mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo
com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha
do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo
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9
De que Gestatildeo estamos falando
Crise econocircmica escacircndalos de fraudes e corrupccedilatildeo sacodem mais
uma vez o noticiaacuterio nacional e a necessidade de ldquochoque de gestatildeordquo no setor
sauacutede eacute clamada por poliacuteticos e teacutecnicos mobilizando a opiniatildeo puacuteblica
Cabe neste momento pensar no significado das mudanccedilas que
queremos Selecionamos algumas noccedilotildees e conceitos que pretendem
instrumentalizar a Gestatildeo na Sauacutede para pensarmos nos seus sentidos frente a
duas correntes que no nosso entender polarizam o campo de debates O
ldquoGerencialismordquo e a Gestatildeo da Produccedilatildeo do cuidado
O ldquoGerencialismordquo como Vaistman( 2001 ) chamou esta corrente
origina-se na proposiccedilatildeo de modernizaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica pela adoccedilatildeo de
estrateacutegias e procedimentos da gestatildeo empresarial No campo da sauacutede esta
corrente recebeu grande aporte da Atenccedilatildeo Gerenciada norteamericana e mais
recentemente da Gestatildeo Clinica inglesa ( MENDES 2011 )
A Gestatildeo da Produccedilatildeo do Cuidado reuacutene os esforccedilos teoacutericos e praacuteticos
das correntes de pensamento que instrumentalizaram a Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e que ainda defendem a universalidade do Sistema de Sauacutede e
aprofundam a luta pelo cuidado integral e a participaccedilatildeo cidadatilde no controle da
poliacutetica(MERHY2007SILVA JUNIOR 2008 CECILIO 2011 GRABOIS 2011
AYRES2004)
Iniciamos nossa reflexatildeo com o desenho da Gestatildeo No ldquoGerencialismordquo
o desenho eacute verticalizado em sua cadeia de comando e cabe ldquoterceirizarrdquo
algumas atividades (inclusive a proacutepria gestatildeo operacional)abrindo o mercado
para novos interesses a exploraccedilatildeo de um possiacutevel negoacutecio chamado Sauacutede
Do outro lado na Produccedilatildeo do cuidado estamos discutindo o plano da
democratizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo horizontalizaccedilatildeoe publicizaccedilatildeo da gestatildeo das
poliacuteticas e das accedilotildees
Ao falarmos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede e algumas noccedilotildees e conceitos ligados
agrave isto para a Produccedilatildeo do Cuidado significa oferecer Cuidado eacutetico
intersubjetivo vinculado e corresponsabilizadoresolutivo e acesso agrave todas as
possibilidades tecnoloacutegicas de maneira regulada
Para o ldquoGerencialismordquocostuma significar a oferta de procedimentos
otimizados de modo a aumentar a cobertura populacional a ideia de ldquopacote
assistencialrdquo algo que possa ser ldquobom bonito e baratordquo para que se possa
manter produtividade e lucratividade
10
Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos
com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar
nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e
sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em
como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida
das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o
restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas
A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade
dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute
necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da
populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo
As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios
como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de
sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a
culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas
soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os
profissionais de suas co-responsabilidades
O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga
epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores
verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede
Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e
ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde
condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser
observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas
discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo
destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos
serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom
exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )
A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta
normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como
pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute
bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias
naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados
natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da
atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e
distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a
noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser
cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram
11
sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA
2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)
A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam
politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com
participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados
essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)
Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma
espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro
do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de
ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das
pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares
Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao
cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em
estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado
pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais
para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos
itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )
As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas
nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave
sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando
em sustentabilidade para todos
Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento
que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do
Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)
Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede
desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando
a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O
ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e
dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de
puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e
fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial
de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO
et al2014 abBARROS2014)
A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio
aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito
importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a
materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave
interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos
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territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos
comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes
em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)
Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais
especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante
materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde
se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas
sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do
Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a
implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60
reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um
conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas
Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho
A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje
Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila
no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta
produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por
indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas
A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos
discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe
aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem
para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte
da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a
ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de
desempenho
Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das
equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo
Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute
uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do
seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de
conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas
Consideraccedilotildees finais
Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas
correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre
seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis
desvios na construccedilatildeo do SUS
13
A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela
Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e
instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando
certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e
finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos
Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores
Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado
Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa
mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo
com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha
do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo
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10
Resolubilidade para ldquoGerencialismordquo eacute aquela noccedilatildeo de que resolvemos
com ldquoprocedimento simplesrdquo e natildeo necessitamos encaminhar para lugar
nenhum Se retomarmos a discussatildeo de Ayres(2000) sobre ecircxito teacutecnico e
sabedoria praacutetica vamos enxergar isso de maneira diferente Pensaremos em
como a nossa atuaccedilatildeo tem um impacto positivo ou agraves vezes negativo na vida
das pessoas e de que maneira noacutes concretamente colaboramos para o
restabelecimento do projeto de felicidade dessas pessoas
A produccedilatildeo do Cuidado pressupotildee uma mediaccedilatildeo com a subjetividade
dos pacientes na escolha das melhores possibilidades terapecircuticas Eacute
necessaacuteria a adequaccedilatildeo das ofertas assistenciais agraves necessidades da
populaccedilatildeo apoiando sua emancipaccedilatildeo
As noccedilotildees de autonomia e autocuidado que pressupotildeem os usuaacuterios
como sujeitos de sua vida e que fazem escolhas apoiados pela equipe de
sauacutede satildeo muitas vezes confundidas na praacutetica hegemocircnica com a
culpabilizaccedilatildeo dos usuaacuterios sobre seus estados de sauacutede a natildeo busca pelas
soluccedilotildees ou ldquoa natildeo adesatildeordquo aos tratamentos prescritos isentando os
profissionais de suas co-responsabilidades
O ldquoGerencialismordquo utiliza muito a noccedilatildeo de Risco calculado pela antiga
epidemiologia para priorizar segmentos populacionais de acordo com fatores
verificados estatisticamente em accedilotildees promocionais ou preventivas em sauacutede
Na Produccedilatildeo do Cuidado esta noccedilatildeo vem sendo paulatinamente aprofundada e
ampliada pela discussatildeo de Vulnerabilidade (AYRES et al2003) onde
condiccedilotildees sociais e subjetivas e da proacutepria poliacutetica de sauacutede devam ser
observadas Natildeo na meacutedia populacional mas em situaccedilotildees especiacuteficas
discriminando positivamente grupos populacionais e por meio da mobilizaccedilatildeo
destes coletivos na sociedade promover maior equidade no acesso aos
serviccedilos de sauacutede A luta pela atenccedilatildeo aos portadores de HIVAIDS eacute um bom
exemplo desta abordagem( AYRES et al 2003 )
A Integraccedilatildeo de Rede para o ldquoGerencialismordquo parece algo dado e que basta
normatizar a gestatildeo e os fluxos assistenciais e as redes funcionaratildeo como
pensadas idealmente Soacute lembrar que nos documentos oficiais do Brasil ateacute
bem pouco tempo a noccedilatildeo de Rede era um aglomerado de hospitais de vaacuterias
naturezas a chamada Rede de Hospitais natildeo necessariamente interligados
natildeo necessariamente articulados Acresccedilamos a isto as demais unidades da
atenccedilatildeo baacutesica e especializada que foram multiplicadas nos uacuteltimos anos e
distribuiccedilatildeo espacial em vaacuterios municiacutepios com desiguais estruturasEntatildeo a
noccedilatildeo de articulaccedilatildeo para noacutes eacute uma praacutetica muito nova que precisa ser
cuidadosamente olhada e experienciada Vaacuterios autores jaacute se debruccedilaram
11
sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA
2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)
A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam
politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com
participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados
essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)
Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma
espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro
do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de
ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das
pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares
Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao
cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em
estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado
pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais
para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos
itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )
As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas
nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave
sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando
em sustentabilidade para todos
Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento
que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do
Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)
Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede
desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando
a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O
ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e
dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de
puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e
fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial
de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO
et al2014 abBARROS2014)
A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio
aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito
importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a
materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave
interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos
12
territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos
comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes
em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)
Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais
especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante
materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde
se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas
sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do
Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a
implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60
reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um
conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas
Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho
A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje
Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila
no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta
produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por
indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas
A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos
discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe
aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem
para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte
da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a
ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de
desempenho
Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das
equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo
Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute
uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do
seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de
conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas
Consideraccedilotildees finais
Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas
correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre
seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis
desvios na construccedilatildeo do SUS
13
A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela
Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e
instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando
certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e
finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos
Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores
Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado
Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa
mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo
com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha
do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo
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sobre o tema para apontar seus desafios teacutecnicos e poliacuteticos (ALMEIDA
2010ROESEGERHARDT2008SANTOS2013MEDEIROS2013MAIA2001)
A Produccedilatildeo do Cuidado foca a construccedilatildeo de coletivos que possam
politicamente pactuar a gestatildeo destas redes de forma colegiada com
participaccedilatildeo popular e construir a partir desses compromissos regionalizados
essa nova experiecircncia (SILVA JUNIOR ALVES e ALVES 2005)
Para o ldquoGerencialismordquo as chamadas Redes de Apoio viraram uma
espeacutecie de lugar para ser encaminhado pacientes crocircnicos sem soluccedilatildeo dentro
do sistema de sauacutede Entatildeo surge uma enxurrada de iniciativas apelidadas de
ldquoHome Carerdquo e outras denominaccedilotildees que empurram para dentro das casas das
pessoas procedimentos de sauacutede para baratear os custos hospitalares
Reconhecemos que algumas iniciativas sejam promissoras no que tange ao
cuidado Entretantoalgumas destas experiecircnciasembaladas muitas vezes em
estrateacutegias de humanizaccedilatildeo da atenccedilatildeo ao devolver o paciente para o cuidado
pelos seu entes queridostransferem certos custos financeiros e emocionais
para as famiacutelias ao interferirem em seus cotidianos e natildeo custearem vaacuterios dos
itens de assistecircncia(MERHY FEUERWERKER 2007 )
As Redes sociais de Apoio para a Produccedilatildeo do Cuidado satildeo pensadas
nos territoacuterios-processos de forma a articular intersetorialmente a atenccedilatildeo agrave
sauacutede e criar sinergia entre os recursos institucionais e das famiacutelias pensando
em sustentabilidade para todos
Uma figura muito interessante que surge na poliacutetica nesse momento
que precisamos pensar sobre as formas de sua implementaccedilatildeo eacute a do
Apoiador Institucional (CAMPOSCUNHAFIGUEIREDO2013OLIVEIRA2011)
Na Produccedilatildeo do Cuidado eacute uma figura de apoio agraves unidades de sauacutede
desenvolvendo praacuteticas gerenciais horizontalizadas participativas aumentando
a capacidade de anaacutelise e de enfrentamento dos problemas pelas equipes O
ldquogerencialismordquo investe nas figuras mais proacuteximas das praacuteticas dos Auditores e
dos Supervisores com suas histoacutericas caracteriacutesticas policialescas eou de
puniccedilatildeo de praacuteticas natildeo adequadas agraves normas da poliacutetica A cultura vertical e
fiscalizadora ainda prevalece em muitas experiecircncias diminuindo o potencial
de construccedilatildeo conjunta das soluccedilotildees e aperfeiccediloamento da gestatildeo (PINHEIRO
et al2014 abBARROS2014)
A proposta de Apoio Matricial pensada para fortalecer o niacutevel primaacuterio
aumentando sua capacidade resolutiva e compreensiva eacute uma iniciativa muito
importante A criaccedilatildeo dos NASF ndash Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia seria a
materializaccedilatildeo desta estrateacutegia de levar o conhecimento especializado agrave
interagir com as equipes de Sauacutede da Famiacutelia na atenccedilatildeo agraves populaccedilotildees nos
12
territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos
comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes
em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)
Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais
especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante
materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde
se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas
sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do
Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a
implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60
reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um
conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas
Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho
A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje
Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila
no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta
produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por
indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas
A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos
discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe
aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem
para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte
da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a
ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de
desempenho
Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das
equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo
Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute
uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do
seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de
conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas
Consideraccedilotildees finais
Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas
correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre
seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis
desvios na construccedilatildeo do SUS
13
A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela
Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e
instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando
certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e
finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos
Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores
Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado
Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa
mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo
com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha
do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo
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territoacuterios O mesmo se espera da chamada Telemedicina que usaria recursos
comunicacionais e de informaacutetica para articular apoio especializado agraves equipes
em aacutereas remotas (CAMPOS DOMITTI 2007 PENA et al 2013)
Entretanto haacute grande dificuldade de gestores e dos profissionais
especializados em desenvolver esta estrateacutegia O pensamento dominante
materializa muitas das experiecircncias como policliacutenicas de especialidades onde
se encaminha os pacientes que dela necessitam ou consulta aos especialistas
sem a necessaacuteria interaccedilatildeo e construccedilatildeo conjunta proposta pela Produccedilatildeo do
Cuidado Recentemente o trabalho de Patrociacutenio (2012) mostrou a
implantaccedilatildeo dos NASF no Estado do Rio de Janeiro e cerca de 60
reproduziam o modelo antigo de policliacutenicas de especialidadesMais um
conceito novo sendo capturado por loacutegicas antigas e equivocadas
Ao final devemos falar sobre estrateacutegias de gestatildeo da forccedila de trabalho
A proposta de Avaliaccedilatildeo de Desempenho eacute uma palavra de ordem hoje
Contudo de que desempenho estamos falando O ldquogerencialismordquo se debruccedila
no estimulo da produccedilatildeo e das metas quantificadas pelos indicadores desta
produccedilatildeo Gera-se competitividade entre indiviacuteduos e equipes e a busca por
indicadores mais faacuteceis de alcanccedilar para cumprir as metas definidas
A Produccedilatildeo do Cuidado tambeacutem trabalha com indicadores e metas estamos
discutindo praacuteticas avaliativas formativas a ideia de que aprende-se na equipe
aprende-se sobre a populaccedilatildeo sobre determinada intervenccedilatildeo e elas servem
para ilustrar a proacutepria possibilidade de criar um juiacutezo de valor tanto por parte
da equipe quanto por parte da populaccedilatildeo sobre as accedilotildees de sauacutede Natildeo tem a
ver com custos-benefiacutecios que agraves vezes satildeo reduzidas nas anaacutelises de
desempenho
Outro ponto que gostariacuteamos de destacar eacute sobre a Capacitaccedilatildeo das
equipes Natildeo podemos confundi-la com Educaccedilatildeo Permanente A Educaccedilatildeo
Permanente pelo menos o que se tem defendido na Produccedilatildeo do Cuidado eacute
uma coisa muito mais ampla que a Capacitaccedilatildeo teacutecnica eacute o refletir cotidiano do
seu trabalho iluminar as questotildees polecircmicas tentar trazer aporte de
conhecimento para as soluccedilotildees Natildeo soacute aprender tecnologias novas
Consideraccedilotildees finais
Para concluir ao utilizar alguns exemplos de usos de conceitos pelas
correntes gerenciais propostas para o setor sauacutede procuramos refletir sobre
seus significados e usos Buscamos chamar a atenccedilatildeo sobre os possiacuteveis
desvios na construccedilatildeo do SUS
13
A opccedilatildeo pelo Cuidado integral pela Eacutetica pelo Direito agrave Sauacutede e pela
Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e
instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando
certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e
finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos
Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores
Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado
Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa
mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo
com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha
do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo
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13
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Democracia participativa deve nos levar agraves escolhas de caminhos e
instrumentos coerentes na materializaccedilatildeo do ideaacuterio do SUS Mesmo adotando
certos conceitos uacuteteis funcionalmente devemos ter clareza de seus limites e
finalidades exercendo a vigilacircncia de seus usos
Ao final gostariacuteamos de deixar duas perguntas aos leitores
Que sentidos queremos dar agrave nossa praacutetica de gestatildeo e de cuidado
Parece que a resposta eacute faacutecil mas gostaria de lembrar-lhes que a coisa
mais faacutecil de fazer em praacuteticas poliacuteticas eacute sua negaccedilatildeo ou sua renomeaccedilatildeo
com nomes novos Louis Pauwels (1971) jaacute nos alertava ldquoA mais bela manha
do diabo estaacute em convencer os seus disciacutepulos de que natildeo existerdquo
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Universidade Estadual de Campinas para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em
Sauacutede Coletiva aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede Coletiva - Planejamento Gestatildeo
e Subjetividade CAMPINAS 2011 171p
OPAS-ANS Regulaccedilatildeo e modelos assistecircncias em sauacutede suplementar
produccedilatildeo cientifica da Rede de Centros Colaboradores da ANS ndash 200620081ordm
edBrasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan Americana da Sauacutede 2009
ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DE SAUacuteDE (OMS) Fundo das Naccedilotildees Unidas para
a Infacircncia(UNICEF) Cuidados Primaacuterios de Sauacutede Relatoacuterio da
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UNICEF1979p 14
PAIMJ S Modelos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no BrasilIn GIOVANELLA et
al(Orgs)Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil ndash Rio de JaneiroEditora
FIOCRUZ2008p547-573
PARKERRG Na contramatildeo da AIDSsexualidadeimtervenccedilatildeopoliacutetica-Rio de
JaneiroABIASatildeo Paulo Editora 342000
PATROCIacuteNIOSSSM Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia proposta
nacional e a implementaccedilatildeo em municiacutepios do Rio de JaneiroDissertaccedilatildeo
de Mestrado Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Sergio Arouca- ENSP-
FIOCRUZRio de Janeiro 2012
PENA P F A SILVA JUacuteNIOR AG OLIVEIRA PTR MOREIRA GR LIBOacuteRIOAB Cuidado ao paciente com Doenccedila Renal Crocircnica no niacutevel primaacuterio pensando a integralidade e o matriciamento Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 17(11)3135-3144 2012 PINHEIRO R SILVA JUNIOR A G MATTOS R A ( Orgs) Integralidade e
sauacutede suplementar formaccedilatildeo e praacuteticas avaliativas Organizadores ndash Rio de
Janeiro IMSUERJ CEPESC ABRASCO 2007 254p
PINHEIRO R SILVA JUNIOR A G MATTOS RA(Orgs) Atenccedilatildeo baacutesica
e Integralidade contribuiccedilotildees para estudos das praacuteticas avaliativas em sauacutede
1a ed Rio de Janeiro CEPESC 2008 360 p
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e no cuidado agrave sauacutede 1a ed Rio de Janeiro CEPESC-IMS-UERJ 2001 180
p
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Praacuteticas de Apoio e a Integralidade no SUS Uma estrateacutegia de rede multicecircntrica de pesquisa Rio de Janeiro Centro de Estudo e Pesquisa em Sauacutede Coletiva 2014 v1 p368 (B)
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Conquista (Bahia) desafios para constituiccedilatildeo de rede regionalizada com
cuidados coordenados pela Atenccedilatildeo Primaacuteria Tese de Doutorado Escola
Nacional de Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca ndash ENSP Rio de Janeiro 2013
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Nacional de Humanizaccedilatildeo como poliacutetica que se faz no processo de trabalho em
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Alegre (RS) 2008jun29(2)221-9
TEIXEIRA Carmen Fontes VILASBOcircAS Ana Luiza Queiroz Modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede do SUS transformaccedilatildeo mudanccedila ou conservaccedilatildeo In PAIM Jairnilson Silva ALMEIDA-FILHONaomar de Sauacutede Coletiva teoria e praacutetica Rio de Janeiro MedBook 2014 p287-301
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Municiacutepio de Niteroacutei RJ estudo de caso em unidade baacutesica de sauacutede
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(Doutorado em Sauacutede Puacuteblica) - Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Fundaccedilatildeo
Oswaldo Cruz Rio de Janeiro 2003
MATTOS Ruben Arauacutejo de As agecircncias internacionais e as poliacuteticas de sauacutede
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Desafios para os modos de produzir o cuidado centrados nas atuais profissotildees
In Micropoliacutetica do Trabalho e o Cuidado em Sauacutede Universidade Federal do
Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2007
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1997
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TEIXEIRA Carmen Fontes VILASBOcircAS Ana Luiza Queiroz Modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede do SUS transformaccedilatildeo mudanccedila ou conservaccedilatildeo In PAIM Jairnilson Silva ALMEIDA-FILHONaomar de Sauacutede Coletiva teoria e praacutetica Rio de Janeiro MedBook 2014 p287-301
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meacutedica no programa meacutedico de famiacutelia de Niteroacutei a partir dos encontros no
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OLIVEIRA G N De devir apoiador uma cartografia de funccedilatildeo apoio Tese
de Doutorado Poacutes-Graduaccedilatildeo da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da
Universidade Estadual de Campinas para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em
Sauacutede Coletiva aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede Coletiva - Planejamento Gestatildeo
e Subjetividade CAMPINAS 2011 171p
OPAS-ANS Regulaccedilatildeo e modelos assistecircncias em sauacutede suplementar
produccedilatildeo cientifica da Rede de Centros Colaboradores da ANS ndash 200620081ordm
edBrasiacutelia Organizaccedilatildeo Pan Americana da Sauacutede 2009
ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DE SAUacuteDE (OMS) Fundo das Naccedilotildees Unidas para
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20
Conferecircncia Internacional sobre Cuidados Primaacuterios de SauacutedeBrasiacutelia
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PAIMJ S Modelos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no BrasilIn GIOVANELLA et
al(Orgs)Poliacuteticas e Sistema de Sauacutede no Brasil ndash Rio de JaneiroEditora
FIOCRUZ2008p547-573
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PATROCIacuteNIOSSSM Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia proposta
nacional e a implementaccedilatildeo em municiacutepios do Rio de JaneiroDissertaccedilatildeo
de Mestrado Escola Nacional de Sauacutede Puacuteblica Sergio Arouca- ENSP-
FIOCRUZRio de Janeiro 2012
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HASSELBLAD V GANO A JR Interventions used in disease management
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SAUacuteDE NA INTEGRALIDADE DO CUIDADO 1 ed Campinas Saberes
Editora 2016 v1 478p p250-274 ISBN - 978-85-62844-67-6
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Praacuteticas de Apoio e a Integralidade no SUS Uma estrateacutegia de rede multicecircntrica de pesquisa Rio de Janeiro Centro de Estudo e Pesquisa em Sauacutede Coletiva 2014 v1 p368 (B)
PORTELA M C LOTROWSKA M Assistecircncia aos pacientes com HIVAids
no Brasil Rev Sauacutede Puacuteblica Satildeo Paulo v 40 supl Apr 2006
PORTER ME TEISBERG EO Repensando a sauacutede Estrateacutegias para
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RIBEIRO C D M FRANCO T B SILVA JUNIOR A G LIMA R C D Andrade C S Sauacutede Suplementar Biopoliacutetica e Promoccedilatildeo da Sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 2011 v1 p225 SANTOS A M Gestatildeo do Cuidado na microrregiatildeo de sauacutede de Vitoacuteria da
Conquista (Bahia) desafios para constituiccedilatildeo de rede regionalizada com
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Nacional de Sauacutede Puacuteblica Seacutergio Arouca ndash ENSP Rio de Janeiro 2013
SANTOS FILHO S B BARROS M E B e GOMES R S A Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo como poliacutetica que se faz no processo de trabalho em
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SARACENO B Libertando identidades Da reabilitaccedilatildeo psicossocial agrave
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SILVA JUNIOR A G Modelos Tecnoassistenciais em Sauacutede o debate no campo da sauacutede coletiva Satildeo Paulo Hucitec 1998
SILVA JUNIOR A ALVES CA Modelos Assistenciais em Sauacutede desafios e perspectivasIn MOROSINI MVGC CORBO ADA (Orgs) Modelos de atenccedilatildeo e a sauacutede da famiacutelia Rio de Janeiro EPSJVFiocruz 2007 P 27-41
SILVA JUNIOR A G ALVES C A PIRES A C Modelagem tecnoassistencial em sauacutede no Brasil In Educaccedilatildeo Meacutedica gestatildeo cuidado avaliaccedilatildeo1 edSatildeo Paulo HUCITEC 2011 p 83-98 SILVA JUNIOR A G Promoccedilatildeo agrave sauacutede e mudanccedilas nas praacuteticas da sauacutede suplementar In Panorama das accedilotildees de Promoccedilatildeo da sauacutede e Prevenccedilatildeo de
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riscos e doenccedilas no setor suplementar de sauacutede -Rio de Janeiro ANS 2008 v1 p 71-76
SILVA JUNIOR A G ALVES C A ALVES M G M Entre tramas e redes
cuidado e integralidade In PINHEIRO R MATTOS R A (Orgs) Construccedilatildeo
social da demanda direito agrave sauacutede trabalho em sauacutede participaccedilatildeo e espaccedilos
puacuteblicos Rio de Janeiro CEPESC 2005 p77-89
SILVA JUNIOR AGCONSTAcircNCIOTIWERNECK TEM NASCIMENTO-
SILVA VM MANTINIC Tensotildees delineadoras da Integralidade na sauacutede
suplementar In PINHEIRO R LOPES TC(Orgs) EacuteticaTeacutecnica e Formaccedilatildeo
As razotildees do cuidado como direito agrave sauacutede-Rio de JaneiroCEPESC IMS
UERJ ABRASCO2010 p235 ndash 248
SILVA RM JORGEMS(Orgs) Cuidado em Sauacutede Desafios e praacuteticas -
Fortaleza EdUECEUNIFOR 2011 342p
ROESE A GERHARDTTEFluxos e utilizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede
mobilidade dos usuaacuterios de meacutedia complexidade RevGauacutecha EnfermPorto
Alegre (RS) 2008jun29(2)221-9
TEIXEIRA Carmen Fontes VILASBOcircAS Ana Luiza Queiroz Modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede do SUS transformaccedilatildeo mudanccedila ou conservaccedilatildeo In PAIM Jairnilson Silva ALMEIDA-FILHONaomar de Sauacutede Coletiva teoria e praacutetica Rio de Janeiro MedBook 2014 p287-301
TENOacuteRIO FR A psicanaacutelise e a cliacutenica da reforma psiquiaacutetrica [Dissertaccedilatildeo]
Rio de Janeiro UFRJ Instituto de Psiquiatria 1999
UGAacute M A D et al A regulaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos EUA In TEIXEIRA
A (Org) Regulaccedilatildeo e sauacutede estrutura evoluccedilatildeo e perspectivas da atenccedilatildeo
meacutedica suplementar Rio de Janeiro ANS 2002
VAISTMAN J Gerencialismo cultura e expectativas entre servidores puacuteblicos
de sauacutede RAP Rio de Janeiro 35(1)29-47 J an Fev 2001
VILLARINHO M V et al Poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede face agrave epidemia da AIDS
e a assistecircncia agraves pessoas com a doenccedila Rev bras enferm Brasiacutelia v
66 n 2 Apr 2013
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XAVIER A J REIS S S PAULO E M DlsquoORSI E Tempo de adesatildeo agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia protege idosos de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares em Florianoacutepolis 2003 a 2007Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 13(5)1543-1551 2008 WEINGARTEN SR HENNING JM BADAMGARAV E KNIGHT K
HASSELBLAD V GANO A JR Interventions used in disease management
programmes for patients with chronic illness ndash which ones work Meta-analysis
of published reports British Medical JournalVol325 nordm7370 p925 2002
ZITTER MA new paradigm in health care delivery disease management In
TODD WE NASH D (editors) Disease management a systems approach to
improving patient outcomes American Hospital Association Chicago EUA
p1ndash25 1997
Publicado como
SILVA JUNIOR ALUIacuteSIO GOMES DA ALVES C A NUNES L M A O
ALVES M G M LIMA R H P Tecnologias de gestatildeo do cuidado em
sauacutede refletindo conceitos e usos contemporacircneos In Maria Socorro de
Arauacutejo Dias Mirna Albuquerque Frota (Organizadoras) PROMOCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE NA INTEGRALIDADE DO CUIDADO 1 ed Campinas Saberes
Editora 2016 v1 478p p250-274 ISBN - 978-85-62844-67-6
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TEIXEIRA Carmen Fontes VILASBOcircAS Ana Luiza Queiroz Modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede do SUS transformaccedilatildeo mudanccedila ou conservaccedilatildeo In PAIM Jairnilson Silva ALMEIDA-FILHONaomar de Sauacutede Coletiva teoria e praacutetica Rio de Janeiro MedBook 2014 p287-301
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XAVIER A J REIS S S PAULO E M DlsquoORSI E Tempo de adesatildeo agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia protege idosos de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares em Florianoacutepolis 2003 a 2007Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 13(5)1543-1551 2008 WEINGARTEN SR HENNING JM BADAMGARAV E KNIGHT K
HASSELBLAD V GANO A JR Interventions used in disease management
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Arauacutejo Dias Mirna Albuquerque Frota (Organizadoras) PROMOCcedilAtildeO DA
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Editora 2016 v1 478p p250-274 ISBN - 978-85-62844-67-6