Caso Clínico Fármacos Antianginosos
CENTRO UNIVERSITÁRIO DA BAHIABACHARELADO EM FARMÁCIA
Angina de Peito
Angina de peito é a intensa dor torácica que ocorre quando o fluxo sangüíneo coronário é inadequado para fornecer o oxigênio necessário ao coração.
Fatores determinantes do consumo de O2 no coração
• Tensão da parede ventricular
• Frequência cardíaca
• Contração
• Pré-carga e pós-carga
Causas e Fatores de Risco
Aterosclerose coronária (90% dos casos) Anomalias congênita Embolia coronária Espasmo coronário Estenose e insuficiência valvar aórtica Histórico familiar de doenças cardíacas Tabagismo Sedentarismo Colesterol alto
Diagnóstico Semiologia da dor
Investigar a existência de fatores de risco
Eletrocardiograma
Ergometria
Cateterismo
Classificação
Angina estável – Placa ateroesclerótica com estrutura íntegra
Angina instável – Trombo não-oclusivo e mais rico em plaquetas
Angina Variante (de Prinzmetal) - Vasoespasmo em artéria afetada por doença ateromatosa
Tratamento Nitratos
Betabloqueadores
Antagonistas dos canais de cálcio
Antiagregantes plaquetários e heparina
Caso ClínicoJ.D.S, 40 anos, masculino, branco, casado, motorista, procedente de João
Pessoa.
História clínica
Há uma semana, o paciente vinha apresentando cinco a oito crises diárias de
dor no peito (caracterizada como uma pressão, sem irradiação), relacionadas
a esforços moderados (como subir escada) e que cessavam após cinco a dez
minutos de repouso. Negou outros sintomas. Referiu ser fumante. Na história
familiar, além de relatar morte súbita do pai aos 52 anos, informou que um
irmão tivera infarto do miocárdio no passado. No momento da consulta, o
exame físico não evidenciou anormalidades significativas.
Caso Clínico Exames subsidiários
ECG: Alterações inespecíficas da repolarização ventricular, ECG de
esforço: Interrompido pelo desencadeamento de dor similar à
referida na história. Bioquímica do sangue, EQU e Rx de tórax sem
alterações.
Com base nesses dados, foi feito o diagnóstico de angina do peito
instável, por ser de recente começo.
Perguntas
1. Escolha um fármaco antianginoso para ser utilizado durante as crises dolorosas. Descreva seu mecanismo de ação e justifique a indicação.
R.: Nitroglicerina. Atua através da formação de óxido nítrico, vasodilatador produzido no endotélio vascular. Portanto, em algumas condições clínicas, nitroglicerina iria recompor a vasodilatação endógena deficiente.
Em virtude de sua rápida ação, eficácia bem estabelecida e baixo custo, a nitroglicerina é o agente mais útil entre os nitratos que podem ser admnistrados por via sublingual
Perguntas
2. Cite sua forma de administração, justificando-a. Como se determina a validade do produto e como deve ser estocado?
R.: Administração sublingual, por ter ação rápida. O início da ação é observado em 1-2 minutos. Concentrações plasmáticas máximas 4 minutos após administração.
Os comprimidos são estáveis, mas devem ser estocados em recipientes bem fechados, escuro e colocado em lugar fresco.
Perguntas
3. . Para quais frequentes efeitos adversos potenciais o
paciente deve ser alertado?
R.: A cefaléia é comum e pode ser intensa.
Podem surgir episódios transitórios de tontura, fraqueza e
outras manifestações associadas à hipotensão postural.
Todos os nitratos orgânicos podem, em certas ocasiões,
produzir exantema farmacológico.
Caso Clínico
Além do fármaco para a dor anginosa aguda, o médico
decidiu utilizar outros para a prevenção das crises,
escolhendo propranolol e AAS.
No dia seguinte ao início do tratamento, o paciente
apresentou um quadro de bronco espasmo. Indagado
especificamente, revelou ter tido asma brônquica na
infância.
Perguntas
4. Por qual mecanismo o propranolol exerce efeito
antianginoso?
R.: O bloqueio de receptores beta-1 adrenérgicos determina
efeitos inotrópico e cronotrópico negativos e, em consequência,
diminuição de consumo de oxigênio.
O propanolol previne crises de angina desencadeadas por
aumento de consumo de oxigênio, como ocorre na angina de
esforço.
Perguntas
5. Como se correlaciona o broncoespasmo aos fármacos
prescritos?
R.: O propranolol é um antagonista de receptor beta
adrenérgico, que entre outros efeitos, no pulmão produz
broncoconstrição, o que tem pouca importância na ausência de
doenças das vias aéreas, no entanto, em pacientes asmáticos
esse efeito pode ser drástico e potencialmente fatal.
Perguntas6. Como deve ser feita a retirada do propranolol?
Justifique:
R.: A retirada dos betabloqueadores deve ser gradual, pois a
ausência de antagonismo sobre a atividade adrenérgica pode
promover exarcebação da angina (efeito rebote) e ocorrência
de quadros isquêmicos mais graves.
Perguntas7. Cite outras alternativas farmacológicas para a prevenção das
crises anginosas, comparando-as quanto à efetividade. R.: Antagonistas do cálcio: Diminuição da resistência vascular coronariana e redução
da pressão arterial; aumento de fluxo sanguíneo e melhora na oxigenação do miocárdio.
- Verapamil é o representante de escolha, pois reúne maior experiência de emprego.
- Nifedipina também é eficaz, porém há indução de taquicardia reflexa.
- Diltiazem também se mostra eficaz na prevenção de crises.
Nitratos: Dinitrato de isossorbida via oral é eficaz, porém necessita de altas doses
devida ao metabolismo de primeira passagem.
- Nitroglicerina transdérmica (2,5 a 25mg/24h). Seu uso é questionado devido a
constância de níveis plasmáticos produzir tolerância ao efeito antianginoso.
Deve-se utilizar intervalo mínimo de 8 horas entre doses quando se empregam
nitratos na prevenção de crises de angina.
Perguntas8. Justifique a indicação de AAS, comparando sua eficácia
com a de heparina.
R.: O AAS reduz a mortalidade em pacientes com angina
instável, diminuindo a incidência de infarto do miocárdio e de
morte, presumivelmente ao inibir a agregação aumentada das
plaquetas que acompanha a terapia trombolítica.
Heparina, por interferir na coagulação, também é eficaz em
angina instável.
Comparando-se AAS e heparina, esta última mostra melhor
evolução, entretanto, a associação é benéfica por evitar efeito
rebote pós-suspensão de heparina.
ReferênciasFUCHS, F. D., WANNMACHER, L., Farmacologia clínica:
fundamentos da terapêutica racional. 2 ed, Rio de Janeiro – Guanabara
Koogan, 1998.
GOODMAN, L. S., As bases farmacológicas da terapêutica, 10 ed, Rio de
Janeiro – McGraw-Gill, 2005.
Doença arterial coronariana I. Disponível em:
<http://www.hu.ufsc.br/~cardiologia/dac12104.pdf>. Acesso em: 29/03/2001