Ultra-‐‑Sonografia do Abdome
Dr. Emanuel R Dantas Médico Radiologista – Membro Titular do CBR
Fonte Principal: Helms
Cavidade Peritoneal -‐‑ Anatomia Normal na US • A US para detectar a presença de líquido inclui a inspeção das regiões subdiafragmática e sub-‐hepática, as goteiras pericólicas e o fundo-‐de-‐saco pélvico.
• A presença de minúsculas quantidades de líquido intraperitoneal é bem detectada por US transvaginal do fundo-‐de-‐saco.
• O líquido no interior da cavidade peritoneal flui, sob efeito da gravidade, ao longo das reflexões peritoneais para os recessos peritoneais.
Dr. Emanuel R. Dantas
Cavidade Peritoneal – Líquido Intraperitoneal
• O recesso hepatorrenal (espaço de Morison) e o fundo-‐de-‐saco pélvico constituem os dois recessos mais dependentes no pct em decúbito dorsal. Conectam-‐se através da goteira paracólicas.
• O líquido, ao delinear órgãos intraperitoneais, fornece a oportunidade de avaliar anormalidades na superfície dos órgãos, como a nodularidade fina da cirrose.
• O líquido com partículas ecogênicas, restos celulares em camadas ou septações pode consistir em hemorragia, pus, ascite ou conteúdo GI extravasado.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Cavidade Peritoneal – Abscesso Intraperitoneal
• Os abscessos aparecem como coleções loculadas de líquido, que podem ser anecóicas a densamente ecogênicas.
• Os níveis de líquido, os resíduos internos, as septações, as paredes espessas e o gás no interior do abscesso são comuns.
• O gás é muito ecogênico e está associado a artefato de reverberação e sombra acústica.
• O Doppler mostra ausência de vasos sangüíneos internos nas coleções de líquido ecogênicas ou a presença de vasos sangüíneos no interior dos tecidos sólidos.
• Os abscessos têm efeito expansivo e deslocam as estrutuas adjacentes.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Cavidade Peritoneal – Tumor Intraperitoneal
• As metástases são o tumor mais comum da superfície peritoneal.
• O omento maior representa um solo fértil e sofre espessamento com a implantação do tumor, formando o “bolo do omento”, uma camada de tecido sólido separando o intestino de seu contato com a parede abdominal anterior.
• Os implantes metastáticos aparecem como massas sólidas hipoecóicas de tamanho variável na superfície peritoneal.
• Em geral, há ascite, sendo comum os resíduos e septações ecogênicos.
• Os tumores mais comuns originam-‐se de carcinoma ovariano, de cólon, do pâncreas e gástrico.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Cavidade Peritoneal – Tumor Intraperitoneal
• Os tumores peritoneais primários incluem mesotelioma, desmóides, carcinóides, carcinoma papilar seroso peritoneal primário e linfoma.
• Esses tumores aparecem como massas sólidas predominantemente hipoecóicas.
• Podem surgir sombras acústicas a partir do tecido fibroso denso ou calcificações.
Dr. Emanuel R. Dantas
Retroperitônio – Anatomia Normal na US
• Os pilares do diafragma não devem ser confundidos com adenopatia retroperitoneal.
• Ambos consistem em faixas lineares hipoecóicas de músculo.
• Os pilares servem como demarcações para a identificação da glândula supra-‐renal.
Dr. Emanuel R. Dantas
Retroperitônio – Adenopa@a Retroperitoneal
• Os linfonodos aumentados são homogêneos, hipoecóicos, redondos ou ovais
• Pode haver transmissão acentuada de som, e alguns linfonodos sólidos aumentados são tão hipoecóicos que aparecem císticos.
• Um linfonodo solitário de mais de 1,5 cm de diâmetro em seu eixo menor ou múltiplos linfonodos de mais de 1,0 cm são considerados patologicamente aumentados.
• As causas de adenopatia retroperitoneal incluem: o Linfoma (mais comum) o Metástases tumorais (neoplasias testiculares, renais, pélvicas
e GI e melanoma) o Infecção
Dr. Emanuel R. Dantas
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Retroperitônio – Tumores Retroperitoneais
• São mais comumente de origem mesenquimal e incluem o lipossarcoma, o leiomiossarcoma e o histiocitoma fibroso benigno.
• Esses tumores são, em sua maioria, grandes, heterogêneos e parcialmente císticos.
• Os tumores de céls germinativas no retroperitônio podem ser primários ou secundários e benignos ou malignos.
• O lipoma benigno pode ser sugerido quando o tumor é isoecóico em relação à gordura retroperitoneal. Dr. Emanuel R. Dantas
Retroperitônio – Coleções de líquido Retroperitoneais
• Incluem hemorragia, urinoma, coleções de líquido pancreático e massas císticas (linfoceles, linfangiomas, cistos renais e teratomas)
• Como na cavidade retroperitoneal, o líquido retroperitoneal pode ser anecóico ou ecogênico, com restos celulares particulados e níveis hídricos em camada.
• O sangue coagulado pode aparecer como massa sólida.
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Fígado • Para as metástases hepáticas focais, a sensibilidade da US aproxima-‐se daquela da TC e da RM;
• Entretanto, é mais difícil reproduzir as suas imagens para comparações no acompanhamento, e, em geral, não é possível distinguir os nódulos benignos e malignos.
Dr. Emanuel R. Dantas
Fígado – Anatomia Normal na US • A ecogenicidade do parênquima hepático é homogênea ou ligeiramente superior à do rim.
• As veias hepáticas são visualizadas como tubos ecotransparentes de paredes finas, que convergem para a VCI.
• As veias porta, as artéria hepáticas e os ductos biliares, rodeados por tecido fibroadiposo, formam tríades portais, que normalmente são visualizadas como focos ecogênicos por todo o fígado.
Dr. Emanuel R. Dantas
Fígado – Infiltração Gordurosa
• A infiltração gordurosa produz aumento na ecogenicidade do fígado, tornando as áreas nitidamente mais ecogênicas do que o parênquima normal.
• A infiltração gordurosa também aumenta a atenuação do feixe US, diminuindo a visualização do diafragma e exigindo, em geral, um transdutor de menor freqüência para examinar partes profundas do fígado.
• A ecotextura hepática aparece grosseira, e a visualização das tríades portais está diminuída.
• As áreas infiltradas com gordura são brilhantes na US e escuras na TC.
• As áreas de preservação focal na infiltração gordurosa são escuras na US e brilhantes na TC. Dr. Emanuel R. Dantas
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Fígado – Hepa@te Aguda e Congestão Hepá@ca Passiva
• Hepatite Aguda: o Resulta em edema hepático difuso, que diminui a ecogenicidade do fígado, resultando em aspecto de “céu estrelado”.
• Congestão hepática aguda: o Refere-‐se à estase do sangue no fígado, devido à insuficiência cardíaca congestiva.
o Os achados na US consistem em hepatomegalia, distensão da VCI e das veias hepáticas e fluxo pusátil nas veias portas observado no Doppler.
o Com freqüência, há ascite, derrame pleural e derrame pericárdio.
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Fígado – Cirrose • A ecotextura hepática está habitualmente grosseira e
heterogênea, com numerosos nódulos indistintos comumente evidentes.
• Quando examinado com transdutor de alta freqüência, a superfície do fígado revela nodularidade fina ou grosseira.
• A ecogenicidade está aumentada proporcionalmente ao grau de infiltração gordurosa.
• Na cirrose alcoólica, o lobo direito está retraído, enquanto o lobo esquerdo e o lobo caudado estão aumentados.
• A cirrose avançada revela um fígado pequeno com contorno nodular.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Fígado – Hipertensão Portal • As evidências de hipertensão portal incluem:
o A demonstração de vasos colaterais portossistêmicos, o Dilatação da veia porta (> 13 mm), o Dilatação das veias esplênicas e mesentérica superior (> 10
mm), o Esplenomegalia o Ascite.
• A demonstração de fluxo hepático invertido (hepatofugal) na veia porta é diagnóstica de hipertensão portal.
• O fluxo numa veia paraumbilical dilatada que atravessa o ligamento falciforme e a parede abdominal anterior é altamente específico de hipertensão portal.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Fígado – Trombose da Veia Porta • É evidenciada por coágulo ecogênico em uma veia porta aumentada.
• O doppler colorido confirma a existência de oclusão completa ou demonstra um fluxo residual ao redor do trombo.
• O próprio trombo varia quanto a seu aspecto, de anecóico a hiperecóico, dependendo de sua idade.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Fígado -‐ Cistos • Os cistos hepáticos benignos contém líquido anecóico, apresentam paredes finas e revelam uma realce acústico posterior.
• Apresentam, em sua maioria, septo e possuem um contorno mais lobulado do que esférico.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Fígado – Hemangiomas Cavernosos • Costumam ser identificados nos sonogramas hepáticos.
• O aspecto US clássico consiste em massa hiperecóica, homogênea e bem definida.
• Em geral, o Doppler revela ausência de fluxo sangüíneo interno, embora, em ocasiõoes de fluxo lento e alta sensibilidade, seja possível detectar um fluxo de velocidade muito baixa.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Fígado -‐ Metástases • Variam muito quanto a seu aspecto, desde hipoecóicas e hiperecóicas, e desde homogêneas a heterogêneas e calcificadas.
• Deve-‐se considerar a possibilidade de doença metastática no diagnóstico diferencial de todas as lesões sólidas e císticas atípicas no fígado.
• Em 90% dos casos, a doença metastática é multifocal no fígado.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Fígado – Carcinoma Hepatocelular • Pode ser solitário, multifocal ou difuso. • A maioria é hipervascular, com vascularização proeminente demonstrada pelo Doppler colorido.
• É comum a invasão das veias porta e hepática pelo tumor.
• Os tumores podem ser hiperecóicos com gordura interna até hipoecóicos e heterogêneos, devido à ocorrência de necrose não-‐liquefativa.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Fígado – Abscessos e Microabscessos
• Abscessos: o São habitualmente coleções de fluido complexas contendo fluido ecogênico, camadas de fluido-‐fluido, ou gás.
• Microabscessos: o São mais comuns em pcts imunocomprometidos com sepse fúngica ou parasitária.
o É comum haver lesões em alvo, com mancha ecogênica e halo hipoecóico periférico.
Dr. Emanuel R. Dantas
Fígado – Transplantes de Fígado • O US com Doppler é o método de imagem de escolha para
avaliação dos transplantes de fígado. • É comum observar coleções de líquido peritransplante no
período pós-‐transplante imediato. • As coleções de líquido anecóicas simples incluem ascite, bile
e linfa. • O líquido com matérias particuladas consiste habitualmente
em pus ou sangue. • As complicações da artéria hepática respondem por 60% das
complicações vasculares e consistem em trombose, estenose e pseudo-‐aneurismas.
• A trombose e estenose da VCI ou da veia porta são incomuns.
• Extravasamento de bile, estenoses anastomóticas dos ductos biliares, necroses dos ductos biliares e cálculos nos ductos biliares representam 25% das complicações.
Dr. Emanuel R. Dantas
Ductos Biliares – Anatomia Normal na US
• Os ductos intra-‐hepáticos normais podem ser visualizados com US de alta resolução.
• Normalmente, os ductos intra-‐hepáticos não ultrapassam 2 mm de diâmetro na parte central do fígado, ou 40% do diâmetro da veia porta adjacente.
• A junção dos ductos hepáticos dos lobos direito e esquerdo para formar o ducto hepático comum marca a divisão entre as porções intra-‐hepática e extra-‐hepática da árvore biliar.
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Ductos Biliares – Anatomia Normal na US
• Como a junção do ducto hepático com o ducto colédoco é raramente visualizada, utiliza-‐se o termo genérico “ducto comum” para identificar o ducto no porta hepatis.
• O ducto comum segue um trajeto anterior à veia porta principal, veia porta direita e artéria hepática direita na porção portal.
• O ducto comum é retilíneo e paralelo à veia portal, enquanto a artéria hepática é comumente sinuosa no porta hepatis. Essa porção reta do ducto comum é rotineiramente medida, sendo o diâmetro normal de 4-‐6 mm nos adultos.
• Depois dos 60 anos, adiciona-‐se 1 mm por década à faixa normal, de modo que um pct com 70 anos de idade pode apresentar um ducto comum de até 7 mm.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Ductos Biliares – Anatomia Normal na US
• Como as estruturas das tríade portais seguem um percurso através da borda livre do ligamento hepatoduodenal, forma-‐se uma configuração em “Mickey Mouse”, em que o ducto comum forma a orelha direita do Mickey.
• O ducto colédoco normal pode ser acompanhado quando desce adjacente à cabeça do pâncreas até a sua inserção na ampola de Vater.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Ductos Biliares – Dilatação da Árvore Biliar • Os ductos intra-‐hepáticos dilatados são sinuosos como os
ramos de um carvalho, ultrapassando 40% do diâmetro da veia porta adjacente, e são visualizados na periferia do fígado.
• A US revela “um número excessivo de tubos” no fígado, e a US com Doppler colorido oferece uma rápida diferenciação dos vasos sangüíneos desobstruídos e ductos biliares dilatados.
• Os ductos extra-‐hepáticos dilatados têm mais de 6-‐7 mm de diâmetro e aparecem como aumentos da orelha direita do Mickey no ligamento hepatoduodenal.
• O ducto dilatado deve ser acompanhado até o nível da obstrução, onde uma cuidadosa avaliação irá revelar a causa da obstrução em 80% dos casos.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Ductos Biliares – ColedocoliPase • Os cálculos nos ductos biliares aparecem como objetos ecogênicos no interior da luz do ducto.
• A calcificação na artéria hepática pode simular o aspecto de cálculos na árvore biliar.
• A presença de ar nos ductos biliares produz reflexões lineares ou globulares brilhantes, com sombras e artefatos em anel.
• Os ductos estão habitualmente dilatados quando existe ar.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Ductos Biliares -‐‑ Colangiocarcinoma
• O colangiocarcinoma hilar (tumor de Klatskin) e os colangiocarcinoma extra-‐hepático tendem a ser pequenos (< 3 cm) quando ocorrem com obstrução biliar.
• A US mostra o tumor como massa focal no ponto de obstrução, como espessamento nodular da parede do ducto biliar ou como massa intraluminal polipóide.
• A massa visualizada é mais comumente isoecóica com o parênquima hepático, mas pode ser hipoecóica ou hiperecóica.
• O término abrupto de um ducto dilatado sem a visualização de uma massa pode constituir o único achado.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Vesícula Biliar – Anatomia Normal na US • A bile normal é anecóica. • A parede normal não ultrapassa 3 mm de espessura. • A mucosa é ecogênica, enquanto a camada de músculo liso
da parede é hipoecóica. • O diâmetro da vesícula biliar é inferior a 4 cm em 96% dos
indivíduos normais. • O comprimento da vesícula biliar é variável, e a sua medida
não é útil para fins diagnósticos. • Os pcts devem ser examinados em várias posições para
deslocar os cálculos biliares e demonstrar a sua mobilidade. • As pregas normais no colo da vesícula biliar e ducto cístico
podem produzir sombras acústicas e simular cálculos biliares.
Dr. Emanuel R. Dantas
Vesícula Biliar – Bile Ecogênica • A bile torna-‐se ecogênica, quando altamente concentrada,
e também quando cristais de colesterol e grânulos de bilirrubinato de cálcio precipitam na forma de lama.
• A lama forma comumente camadas na vesícula biliar e pode tornar-‐se muito viscosa, formando “bolas de lama biliar” ou lama tumefasciante.
• As bolas de lama deslocam-‐se no interior da vesícula biliar, porém não projetam sombras acústicas.
• Os cristais de colesterol flutuantes (colesterolose) são observados como refletores brilhantes com artefatos curtos em “cauda de cometa”.
• Outras causas de bile ecogênica incluem sangue, pus e parasitas.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Vesícula Biliar – Espessamento da Parede
• A parede da vesícula biliar é considerada espessada quando ultrapassa 3 mm, medida entre a luz da vesícula biliar e o parênquima hepático.
• As causas de espessamento incluem a doença da vesícula biliar e processos não-‐biliares.
• As causas mais comuns consistem em ascite, hipoproteinemia e colecistite.
Dr. Emanuel R. Dantas
Vesícula Biliar – Cálculos Biliares • Aparecem na luz da vesícula biliar como objetos ecogênicos
com sombra acústica e que se deslocam com mudanças de posição do pct.
• Quando não há sombra acústica, utiliza-‐se um transdutor de maior freqüência com zona focal ajustada na profundidade do cálculo geralmente revela a sombra evasiva.
• Os cálculos biliares podem ser imóveis (adesão à parede da vesícula), porém deve ser possível demonstrar uma sombra acústica.
• Os pólipos de colesterol e os pólipos adenomatosos consistem em nódulos de tecido mole fixados à parede da vesícula biliar que não projetam sombra.
• As bolas de lama biliar aparecem como focos ecogênicos que se deslocam ou que estão aderentes à parede, mas não projetam sombra. Dr. Emanuel R. Dantas
Vesícula Biliar – Sinal da Parede-‐Eco-‐Sombra (PES)
• Quando a vesícula biliar está repleta de cálculos, o diagnóstico seguro torna-‐se mais difícil, visto que a vesícula biliar assemelha-‐se a uma alça intestinal repleta de ar.
• O sinal PES fornece uma evidência definitiva de vesícula biliar repleta de cálculos.
• Os cálculos biliares produzem uma sombra escura “limpa”, enquanto o ar no intestino produz uma sombra mais brilhante “suja”.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Vesícula Biliar -‐ Pólipos • Os pólipos aparecem como nódulos ecogênicos, sem sombra, que se estendem a partir da parede da vesícula biliar.
• Os pólipos adenomatosos são raros e indistinguíveis dos pólipos de colesterol.
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Vesícula Biliar – Colecis@te Aguda • As evidências US de colecistite aguda incluem:
o Cálculos Biliares; o Espessamento da parede da vesícula biliar; o Hipersensibilidade focal da vesícula biliar produzida pela pressão do transdutor diretamente sobre a vesícula biliar (Sinal do Murphy ultrasonográfico)
o Fluido pericolecístico o Dilatação da vesícula biliar o Evidências de hiperemia da parede com o Doppler.
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Vesícula Biliar – Colecis@te Aguda • O aspecto estriado de uma parede espessado da vesícula biliar fornece uma evidência de colecistite gangrenosa.
• As coleções de fluido pericolecístico de mais de 1 cm fornecem uma evidência de perfuração da vesícula biliar.
• A ausência de cálculos biliares não uma evidência contra a colecistite em pcts com risco de colecistite alitiásica.
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Vesícula Biliar – Carcinoma de Vesícula Biliar
• Foram descritos 3 padrões principais de doença: o Substituição da vesícula biliar por uma massa (40-‐65% dos
casos): • A massa é acentuadamente heterogênea, devido aos cálculos biliares encapsulados, tumor e resíduos necróticos.
o Espessamento difuso ou focal da parede da vesícula biliar (20-‐30% dos casos): • A parede é mais espessa e irregular do que por outras causas
o Massa de tecido mole no interior da luz da vesícula biliar (5-‐10% dos casos): • Deve-‐se suspeitar de câncer na presença de massa intraluminal maior de 10 mm.
• Outros achados associados ao câncer da vesícula biliar incluem obstrução biliar, adenopatia, metástases hepáticas e invasão das estruturas adjacentes. Dr. Emanuel R. Dantas
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Vesícula Biliar -‐ Adenomiomatose • Aparece no US como espessamento focal ou difuso da
parede da vesícula biliar. • O fundo da vesícula biliar quase sempre está acometido. • Os seios de Rokitansky-‐Aschoff constituem um achado
morfológico característico. • Trata-‐se de dilatações saculares da mucosa no interior da
parede do músculo liso hipertrofiado. • Esses seios freqüentemente contém cristais de colesterol
precipitados, que são muito ecogênicos e produzem artefatos em “cauda de cometa”.
• Não tem potencial maligno, mas pode simular um carcinoma de vesícula.
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Baço – Anatomia Normal ao US • O baço é mais bem visualizado na US com acesso
intercostal póstero-‐lateral e com o pct em decúbito dorsal. • O parênquima esplênico é homogêneo e normalmente mais
ecogênico do que o fígado. • Suas bordas são lisas, bem definidas e freqüentemente
lobuladas. • Os baços acessórios aparecem como massas arredondadas e
bem definidas no hilo esplênico ou próximo a ele. • São homogêneos e isoecóicos com o parênquima esplênico. • A esplenomegalia é evidenciada por um baço com
comprimento > 14 cm ou espessura > 6 cm.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Baço – Alterações Patológicas
• Cistos Pós-‐Traumáticos: o Respondem por 80% das lesões císticas do baço. o São, geralmente, bem definidos e anecóicos, com transmissão direta acentuada.
o É comum observar paredes espessas com calcificação anelar.
• Cistos Epiteliais Verdadeiros: o São indistinguíveis dos cistos pós-‐traumáticos, embora a calcificação na parede seja menos comum.
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Baço – Alterações Patológicas
• Coleções de Líquido Pancreático: o São quase sempre de localização subcapsular o O líquido flui do pâncreas para o baço ao longo do trajeto da artéria e veia esplênicas.
• Aneurismas da Artéria Esplênica: o São comuns e apresentam-‐se como massa hipoecóica na região do hilo esplênico.
o Em geral, verifica-‐se a presença de calcificação aterosclerótica na parede do aneurisma.
o A US com doppler revela a existência de fluxo sangüíneo arterial.
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Baço – Alterações Patológicas
• Abscessos: o Apresentam-‐se com fluido ecogênico, depósitos de restos celulares em camadas de ar, embora alguns contenham líquido anecóico.
• Linfoma: o As lesões hipoecóicas no baço de pcts com linfoma têm tendência a ser focos de linfoma.
o Entretanto, o baço pode estar aumentado sem comprometimento por linfoma por estar difusamente infiltrado.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Baço – Alterações Patológicas
• Infartos: o Aparecem hipoecóicos ou anecóicos e, em geral, são
cuneiformes e estendem-‐se, tipicamente, até a cápsula esplênica.
o As bordas do parênquima podem estar nitidamente definidas ou irregulares.
o Os pcts que apresentam infarto esplênico apresentam, em sua maioria, esplenomegalia ou linfoma acometendo o baço.
• Hemangiomas: o São habitualmente homogêneos e hiperecóicos. o Foi descrito um aspecto de massa complexa com múltiplas
áreas císticas. o Ocorre calcificações nas áreas de fibrose.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Baço – Alterações Patológicas
• Metástases: o Aspecto inespecífico e são habitualmente hipoecóicas e
múltiplas. • Hematoma:
o Comumente investigado em pcts vítimas de trauma abdominal contuso.
o O exame comumente demonstra a presença de lacerações esplênicas e hematomas subcapsulares e intraparenquimatosos.
o O aspecto do hematoma na US varia com a idade e a composição.
o A maioria é bem definida e hipoecóica.
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Pâncreas – Anatomia Normal ao US • As referências vasculares são fundamentais para a sua
visualização. • O corpo e a cauda do pâncreas são imediatamente
anteriores à veia esplênica em seu percurso do hilo esplênico para o fígado.
• O colo do pâncreas é anterior à junção da veia esplênica com a veia mesentérica superior, que marca o início da veia porta.
• A cabeça do pâncreas envolve essa confluência e situa-‐se anteriormente à VCI.
• O processo uncinado situa-‐se caudalmente ao nível da veia esplênica, entre a veia mesentérica superior e a VCI.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Pâncreas – Anatomia Normal ao US • A ecogenicidade do pâncreas depende da quantidade de
infiltração gordurosa. • Nas crianças e adultos, a ecogenicidade do pâncreas é
aproximadamente igual à do fígado. • Em idades mais avançadas, o pâncreas torna-‐se mais
ecogênico com a infiltração progressiva entre os lóbulos do parênquima pancreático.
• O ducto pancreático costuma ser observado em indivíduos normais.
• O ducto normal não ultrapassa 3 mm de diâmetro e afila progressivamente em direção à cauda.
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Pâncreas – Anatomia Normal ao US • O lobo esquerdo do fígado serve como melhor janela para o pâncreas.
• A cauda do pâncreas pode ser visualizada através do baço, concentrado-‐se na região do hilo esplênico.
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Pâncreas – Pancrea@te Aguda • Os achados US incluem:
o Aumento glandular difuso; o Diminuição da ecogenicidade devido ao edema e bordas pouco
definidas da glândula. • O exame US deve incluir a documentação da presença de
cálculos biliares e a dilatação da árvore biliar. • A região ampular deve ser cuidadosamente examinada à
procura de cálculo biliar impactado. • A US é excelente para a detecção e o acompanhamento de
coleções de líquido, que acumula-‐se mais comumente ao redor do pâncreas, na bolsa omental e no hilo esplênico.
• As veias esplênicas, porta e mesentérica superior devem ser examinadas à procura de trombose. Dr. Emanuel R. Dantas
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Pâncreas – Pancrea@te Crônica
• Devido à fibrose e atrofia glandular difusa, o pâncreas apresenta um tamanho reduzido e aumento da ecogenicidade, tornando a sua identificação mais difícil na US.
• As calcificações produzem ecodensidades focais e, com freqüência, sombra acústica.
• O ducto pancreático exibe um padrão de dilatação e constrição alternadas.
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Pâncreas -‐ Adenocarcinoma • Aparece como uma massa hipoecóica ou como alteração sutil da textura acústica do pâncreas.
• O término súbito dos ductos dilatados numa massa hipoecóica é característico.
• O fígado e o retroperitônio devem ser cuidadosamente examinados à procura de nódulos metastáticos e de adenopatia.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Pâncreas – Tumores de Céls das Ilhotas e Metástases
• Tumores de Céls das Ilhotas: o São predominantemente hipoecóicos em comparação com o
parênquima pancreático. o A degeneração cística, a hemorragia, a fibrose e a calcificação
produzem amplas variações no aspecto.
• Metástases: o Podem simular o adenocarcinoma de pâncreas, sobretudo o
carcinoma de cólon.
• Linfoma: o Acomete comumente os linfonodos peripancreáticos, causando
massas hipoecóicas múltiplas ou confluentes.
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Pâncreas – Pseudocistos e Abscessos
• Pseudocistos: o Parecem como massas anecóicas bem definidas e de paredes
lisas. o É comum a presença de múltiplas loculações e septações
internas. o Os restos celulares internos e níveis de fluido-‐fluido
indicam hemorragia ou infecção. • Abscesso:
o A US revela uma coleção habitualmente mal definida e que contém fluido ecogênico.
o A observação de bolhas de gás que se deslocam, produzem sombra e causam artefatos em “cauda de cometa” fornece uma forte evidência de infecção.
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Pâncreas – Adenoma Microcís@co • Adenoma Microcístico ou Cistoadenoma Seroso:
o Embora seja composto por múltiplos cistos pequenos, aparece comumente como uma lesão sólida na US.
o É possível demonstrar alguns cistos maiores. o É típica a presença de uma cicatriz estrelada central ecogênica com calcificação.
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Pâncreas – Neoplasias Cís@cas Mucinosas
• Neoplasias Císticas Mucinosas: o Apresentam cistos de 2 cm ou mais. o São demonstradas septações internas e projeções papilares das paredes, de 1-‐2 mm de espessura.
o Em geral, o Doppler demonstra a existência de fluxo no interior dos septos e componentes sólidos.
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Glândulas Supra-‐Renais – Anatomia Normal ao US
• Pode ser difícil visualizá-‐las no adulto, entretanto são habitualmente muito proeminentes no RN.
• A glândula supra-‐renal direita é mais bem visualizada numa imagem transversal, logo acima do pólo superior do rim direito.
• A glândula supra-‐renal em forma de Y ou V é observada posteriormente à VCI, quando esta penetra no fígado.
• A glândula supra-‐renal esquerda é mais bem visualizada entre o pólo superior do rim esquerdo e a aorta em um plano coronal angulado.
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Glândulas Supra-‐Renais – Anatomia Normal ao US
• As supra-‐renais são hipoecóicas em comparação com a gordura retroperitoneal, e isoecóicas, em comparação com os pilares do diafragma.
• A medula da supra-‐renal aparece como uma linha ecogênica fina circundada pelo córtex hipoecóico.
• Os ramos da glândula supra-‐renal normal do adulto têm 4-‐5 cm de comprimeto e 5-‐7 mm de largura.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Glândulas Supra-‐Renais – Hiperplasia Supra-‐Renal
• Aparece como aumento bilateral difuso ou na forma de múltiplos nódulos pequenos e bilaterais.
• O diagnóstico diferencial de aumento bilateral das glândulas supra-‐renais inclui infecção (sobretudo TB, histoplasmose e citomegalovírus), doença metastática e linfoma.
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Glândulas Supra-‐Renais –Adenomas Supra-‐Renais
• Aparecem como massas supra-‐renais sólidas e homogêneas, com ecogenicidade semelhante à do parênquima renal.
• A US não fornece nenhum achado específico capaz de diferenciar massas benignas de malignas.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Glândulas Supra-‐Renais – Carcinomas Supra-‐Renais
• São indistingüíveis dos adenomas quando o tumor é pequeno (< 4 cm).
• Os carcinomas maiores são heterogêneos, com áreas de necrose, hemorragia e calcificação.
• A imagem com Doppler é útil para detectar a invasão tumoral das veias supra-‐renais ou renais e da veia cava inferior.
Dr. Emanuel R. Dantas
Glândulas Supra-‐‑Renais -‐‑ Feocromocitoma
• Geralmente pode ser demonstrado por US, visto que a maioria é grande (5-‐6 cm).
• Os feocromocitomas têm, em sua maioria, bordas nítidas e são predominantemente sólidos; áreas císticas de necrose e de hemorragia são comuns.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Glândulas Supra-‐Renais –Mielolipoma Supra-‐Renal
• Aparece como uma massa muito ecogênica no leito supra-‐renal.
• Áreas hiperecóicas e hipoecóicas mistas correspondem a elementos gordurosos e mielóides no interior do tumor.
• O diagnóstico é confirmado por densidade interna de gordura por TC ou Rm.
• Outras massas ecogênicas na região supra-‐renal incluem angiomiolioma renal, teratoma, lipoma e lipossarcoma.
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Glândulas Supra-‐Renais – Cistos Supra-‐Renal
• Os cistos benignos não complicados apresentam paredes e septos finos (< 3 mm), líquido interno anecóico e demonstram transmissão direta acentuada.
• O fluido ou resíduos internos ecogênicos, o espessamento das paredes, a presença de componentes sólidos e as dimensões grandes (> 6 cm) sugerem malignidade.
Dr. Emanuel R. Dantas
Glândulas Supra-‐Renais – Hemorragia Supra-‐Renal
• A US demonstra inicialmente um aumento hiperecóico da glândula supra-‐renal, semelhante a uma massa.
• Como o decorrer do tempo, a massa supra-‐renal torna-‐se rapidamente hipoecóica e diminui progressivamente de tamanho.
• A glândula pode readquirir por completo a sua dimensão normal, ou pode evoluir para um pseudocisto, que freqüentemente desenvolve calcificações em suas paredes dentros de 2-‐4 semanas após a hemorragia.
• No adulto, a hemorragia supra-‐renal é habitualmente unilateral e localizada do lato direito (85% dos casos), estando associados, em sua maioria, a traumatismo abdominal contuso.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins – Anatomia Normal ao US • O córtex renal é isoecóico ou ligeiramente hipoecóico em
comparação com o fígado, e distintamente hipoecóico quando comparado com o baço.
• As pirâmides medulares são visualizadas como estruturas hipoecóicas em formato de cone, circundadas pelo córtex mais ecogênico (diferenciação córtico-‐medular).
• O seio central contém gordura, vasos sangüíneos, sistema coletor e vasos linfáticos.
• A ecogenicidade do seio central é igual à da gordura perirrenal.
• O contorno do rim é liso, mas pode ser lobulado pelos lobos renais normais.
• Os rins no adulto variam de 9-‐13 cm de comprimento.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins – Obstrução • A US costuma ser o método de imagem de primeira escolha para o diagnóstico da obstrução urinária
• Na US, o achado essencial na obstrução consiste em hidronefrose.
• A hidronefrose é reconhecida pela distensão do sistema coletor por líquido, com comunicação entre os cálices repletos de líquido e arredondados e a pelve renal dilatada.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins – Obstrução • O ureter dilatado aparece como tubo repleto de líquido que
se estende a partir da pelve renal. • A presença de hidronefrose nem sempre significa obstrução. • As estruturas que podem simular a hidronefrose incluem:
o Cistos peripélvicos, o Múltiplos cistos simples no seio renal o Pelve extra-‐renal.
• A junção ureterovesical deve ser examinada com Doppler colorido para detectar a presença ou ausência de jato ureteral.
• A avaliação das artérias renais com Doppler também pode ser útil. Um índice de resistência de mais de 0,7 na artéria arqueada sugere obstrução.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins – Cálculos • Todos os cálculos renais aparecem na US como focos ecogênicos brilhantes independente de sua composição.
• Os fatores técnicos que melhoram a capacidade de demonstrar a sombra incluem: o Imagem do cálculo na zona focal do transdutor o Centralização do cálculo no feixe US e o Uso de transdutores de alta freqüência.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins – Nefrocalcinose • Refere-‐se à calcificação das pirâmides medulares renais, que aparecem ecogênicas, em lugar de ecotransparentes.
• Existe imagem acústica apenas quando a calcificação é densa.
• As causas comuns consistem em terapia com furosemida no RN, estados hipercalciúricos como hiperparatireoidismo, rim esponjoso medular e acidose tubular renal.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins – Doença Parenquimatosa Renal Difusa
• A US é comumente utilizada para avaliar pcts com IRA e IRC.
• As causas de obstrução bilateral incluem ruptura de aneurisma da aorta abdominal, tumor (sobretudo carcinoma cervical) e fibrose retroperitoneal.
• A dça renal terminal está associada a rins pequenos, ecogênicos e, com freqüência, de visualização difícil.
• Quando o rins têm menos de 9 cm em adultos, existe pouca probabilidade de doença renal reversível, e a realização de biópsia renal raramente está justificada.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins – Doença Parenquimatosa Renal Difusa
• Os rins aumentados (> 12 cm) sugerem um processo infiltrativo, como glomerulonefrite, leucemia, linfoma ou trombose da veia renal (edema).
• A nefropatia da AIDS caracteriza-‐se por rins aumentados e difusamente ecogênicos.
• Os rins aumentados constituem uma indicação para exame Doppler das veias renais.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins – Massas Renais • A US é utilizada para determinar se a massa é um cisto simples, um cisto complicado, uma massa complexa ou uma massa totalmente sólida.
• Emprega-‐se o Doppler para demonstrar a vascularidade interna, a fim de caracterizar uma neoplasia.
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Rins – Cistos Simples • Facilmente diagnosticados pela US, os achados característicos incluem: o Conteúdo anecóico o Parede bem definida o Realce acústico profundo na lesão o Paredes imperceptivelmente finas.
• Todos os cistos devem ter uma parede bem definida.
• Os cistos com septações finas ou calcificações curvilíneas finas ainda são classificados como cistos benignos.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins – Cistos Complicados • Apresentam qualquer um dos seguintes achados, que desqualificam sua
caracterização como cistos simples: o Restos internos o Coágulo ecogênico o Níveis de fluido-‐restos celulares o Septações o Paredes espessas o Vasos sangüíneos em septações e calcificação espessa ou grosseira.
• O diagnóstico diferencial de uma massa cística complicada deve incluir: o Hemorragia ou infecção em cisto simples o Tumor Cístico o Abscesso o Obstrução dos pólo superior da duplicação pielocalicial o Divertículo calicial o Aneurisma o Pseudo-‐aneurisma
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Rins – Cistos Peripélvicos • Formam-‐se no seio renal, são mutilobados e podem assemelhar-‐se a estreitamente à hidronefrose.
• Os cistos peripélvicos são diferenciados da hidronefrose pela demonstração de ausência de comunicação entre si ou dilatação da pelve renal, presença de gordura ecogênica entre o ápice da pirâmide medular e o cisto e ausência de ureter dilatado.
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Rins – Doença Cís@ca Renal • Na doença policística autossômica dominante, o
parênquima renal é progressivamente substituído por múltiplos cisto não-‐comunicantes de tamanho variável.
• O volume renal aumenta com o número e tamanho dos cistos renais.
• Os cistos costumam ser complicados por hemorragia interna.
• O diagnóstico por imagem é confirmado pela demonstração de cistos no fígado (60% dos pcts), no pâncreas (10% dos pcts) e, com freqüência, em outros órgãos.
• As anormalidades cardiovasculares associadas incluem: o Aneurismas intracranianos (20% dos pcts), o Prolapso da valva mitral e valva aórtica bicúspide o Aneurismas aórticos e dissecção aórtica.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins – Doença de von Hippel-‐Lindau
• Está associada a múltiplos cistos renais e pancreáticos, feocromocitomas e, com freqüência, CCR múltiplos e bilaterais (24 a 45% dos pcts).
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Rins – Carcinoma de Céls Renais
• É a massa sólida renal mais comum em adultos. • Na US, 50% são hiperecóicos em comparação ao parênquima renal, 30% são isoecóicos, 10% são hipoecóicos, 5-‐10% são predominantemente císticos e 20-‐30% exibem calcificação grosseira central grosseira e pontilhada.
• O CCR altamente ecogênico pode ser confundido com o angiomiolipoma (AML), embora o CRR tenha tendência a ser mais heterogêneo e possa apresentar componentes císticos.
• Os tumores tornam-‐se císticos devido à necrose e hemorragia interna.
Dr. Emanuel R. Dantas
Rins – Carcinoma de Céls Renais
• Com a detecção de uma massa renal sólida, o exame de US deve ser estendido para detectar a invasão tumoral da veia renal e da VCI.
• Os sinais de trombo tumoral incluem: o Massa ecogênica na veia o Veia aumentada o Aumento da veia colateral o Ausência ou deslocamento do fluxo venoso no Doppler o Sinal Doppler arterial dentro da veia produzindo por
neovascularidade tumoral.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins -‐ Angiomiolipoma • O aspecto clássico do AML consiste em uma massa renal uniformemente hiperecóica com bordas nítidas.
• A ecogenicidade da massa é, pelo menos, igual à da gordura do seio renal.
• Observa-‐se sombra acústica fraca na ausência de calcificação no AML, mas não no CCR.
• Tipicamente, o AML é hipervascular, porém raramente possui qualquer componente cístico.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins – Carcinoma de Céls de Transição
• Os tumores podem ser pequenos, infiltrativos ou causar estenose.
• Deve-‐se suspeitar de uma massa sólida no interior do seio renal central ou que esteja desenvolvendo-‐se a partir do seio.
• A US é utilizada mais para diferenciar uma massa sólida no seio renal de um cisto peripélvico.
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Rins -‐ Linfoma • Tipicamente, o linfoma produz múltiplas massas hipoecóicas, cada uma delas, um padrão uniforme de ecos finos de baixo nível, que refletem a estrutura celular homogênea.
• A demonstração de vasos internos com Doppler diferencia o linfoma dos cistos contendo líquido ecogênico.
• Os padrões de crescimento consistem em massa dominante única, múltiplas massas, infiltração difusa causando aumento renal e invasão do seio renal por adenopatia retroperitoneal confluente.
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Rins – Pielonefrite Aguda • Freqüentemente não produz nenhuma anormalidade ao US.
• Os casos graves alteram a ecogenicidade do parênquima renal, devido ao edema, à inflamação local e ao sangramento focal.
• A US é utilizada em pcts com ITU para detectar a presença de hidronefrose, abscesso renal ou abscerro perirrenal.
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Rins -‐ Pionefrose • Refere-‐se à infecção no interior de um sistema coletor renal dilatado e obstruído.
• São observados restos ecogênicos, freqüentemente com nível de urina-‐débris, no interior do sistema pielocalicial dilatado.
• A presença de gás no sistema coletor provoca desvio dos focos ecogênicos, com sombra e artefato de reverberação.
• Cerca de 10% dos casos são indistingüíveis da hidronefrose não complicada.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins – Abscesso Renal
Aparece como uma massa cística intra-‐renal
pouco marginada contendo fluido
ecogênico.
Dr. Emanuel R. Dantas
Rins – Pielonefrite Xantogranulomatosa
• É sugerida pela demonstração US de um cálculo na pelve renal com sombra acústica, dilatação das estruturas coletoras comumente ocupadas por resíduos ecogênicos, deformação semelhante a uma massa e aumento do rim e extensão da doença para o espaço perirrenal.
• Com freqüência, o parênquima é hipoecóico, refletindo edema e inflamação.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins – Estenose da Artéria Renal
• A estenose significativa da artéria renal é evidenciada por formas de ondas espectrais parvus-‐tardus nas artérias intra-‐renais.
• Os padrões de ondas espectrais arteriais intra-‐renais normais demonstram uma ascenção sistólica precoce quase vertical.
• Outros sinais de estenose incluem: o Pico de velocidade sistólica da artéria renal principal superior a 100 cm/s
o Relação de velocidade sistólica máxima da artéria renal principal e a aorta de mais de 3,5.
Dr. Emanuel R. Dantas
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Rins – Trombose da Veia Renal
• Ocorre em contextos clínicos de Sd nefrótica, desidratação, traumatismo, coagulopatia ou trombose da VCI.
• A trombose completa aguda produz rim aumentado, hipoecóico e edematoso, sem fluxo sangüíneo detectável na veia renal por Doppler.
Dr. Emanuel R. Dantas