Testes diagnósticos
Universidade Federal do Rio de JaneiroCentro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESCDepartamento Medicina PreventivaDisciplina de Epidemiologia
Processo de decisão clínica que baseia-se, conscientemente ou não, emprobabilidade
Uso dos testes diagnósticos� Identificar/confirmar a presença de doença
ou situação relacionada à saúde
�Avaliar a gravidade do quadro clínico�Estimar o prognóstico
�Monitorar a resposta a uma intervenção
DIAGNÓSTICO
Falsopositvo
Falsonegativo
Verdadeironegativo
Verdadeiropositivo
Teste+
-
Doença+ -
A Relação entre Teste e Doença
PRESENTE AUSENTE
Total
POS
a verdadeiro
positivo
b falso positivo a + b
TESTE NEG
c falso negativo
d verdadeiro negativo
c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
DOENÇA
Sensibilidade = a / (a + c)Especificidade = d / (b + d)
Sensibilidade e Especificidade
Sensibilidade (S): é a probabilidade de um teste dar positivo na prese nça da
doença, isto é, avalia a capacidade do teste detect ar a doença quando ela está
presente.
S = ca
a++++
Especificidade (E): é probabilidade de um teste dar negativo na ausênci a da
doença, isto é, avalia a capacidade do teste afasta r a doença quando ela está
ausente.
E = db
d++++
Uso dos testes
Sensíveis
� Necessário para o
diagnóstico de doença
potencialmente grave
� Afastar doenças em fase
inicial do diagnóstico
� O resultado negativo é mais útil: melhor VPN
Específicos
� Particularmente necessário
quando um resultado falso
positivo pode ser muito lesivo
� Confirmar um diagnóstico
sugerido por outros dados
� O resultado positivo é mais
útil: melhor VPP
Obs: os testes sensíveis também são úteis no rastreamento (screening)de doenças em grupos populacionais
PRESENTE AUSENTE
Total
POS
a verdadeiro
positivo
b falso positivo a + b
TESTE NEG
c falso negativo
d verdadeiro negativo
c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
DOENÇA
VPP = a / (a + b)VPN = d / (b + d)
Valor preditivo
Valor preditivo positivo (VPP): é a proporção de verdadeiros positivos entre
todos os indivíduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um
paciente com o teste positivo ter a doença.
VPP = ba
a++++
Valor preditivo negativo (VPN): é a proporção de verdadeiros negativos entre
todos os indivíduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um
paciente com o teste negativo não ter a doença.
VPN = dc
d++++
DETERMINANTES DO VALOR PREDITIVO
� sensibilidade
� especificidade
� prevalência da doença na população →→→→ probabilidade pré-teste
� valores preditivos positivo e negativo →→→→ probabilidade pós-teste
P)(1 E)(1 P)(S PS
VPP−×−+×
×=
P)(1 EP S)(1P)(1 E
VPN−×+×−
−×=
Valor preditivo positivo em função da prevalência
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
Prevalência
VP
+
S=99%; E=99%
S=95%; E=95%
S=70%; E=99%
S=99%; E=70%
Valor preditivo negativo em função da prevalência
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Prevalência
VP
N S=99%; E=99%
S=95%; E=95%
S=70%; E=99%
S=99%; E=70%
Valor Preditivo
�Varia com a prevalência (probabilidade pré-teste) da doença
�Para um mesmo teste, quanto maior a prevalência maior o VPP e menor o VPN
�Faixa ideal de uso do teste: prevalência intermediária (entre 25% e 65%)
�Quanto mais sensível, melhor o VPN
�Quanto mais específico, melhor o VPP
Valor PreditivoPrevalência% Positivo Negativo
1,0 8,3 99,9
10,0 50,0 98,8
50,0 90,0 90,0
70,0 95,5 80,0
90,0 98,8 50,0
99,0 99,9 50,0
Variação dos valores preditivos de um teste com sensibilidade e especificidade de 90%, segundo a prevalência da doença
Clínica Probabilidadepré-teste
VP positivo VP negativo
Fem, jovemdor atípica
5% 16% 98%
Masc, 40 anosdor atípica
50% 78% 73%
Masc, 45–55 anosangina típica
90% 97% 23%
TE para diagnóstico DC, meta-análise:sensibilidade = 70% e especificidade = 80%
Gianrossi et al, 1989
Probabilidade pré-teste (%) para diferentes tipos de dor torácica em diversos
grupos populacionais*
Sexo Idade Dor torácica nãoanginosa
Anginaatípica
Angina pectoristípica
Mulher 30-39 anos 1 4 26
Mulher 60-69 anos 19 54 91
Homem 30-39 anos 5 22 70
Homem 60-69 anos 28 67 94
*Adaptado de Sackett et al .6
PRESENTE AUSENTE
Total
POS
a verdadeiro
positivo
b falso positivo a + b
TESTE NEG
c falso negativo
d verdadeiro negativo
c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
DOENÇA
Razão de verossimilhança pos: a / a + c
b / b + d
Razão de verossimilhança neg: c / a + c d / b + d
Chance ou Odds= p / 1-p
Razão de Verossimilhança
RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
É definida como a razão entre a probabilidade de um determinadoresultado de um teste diagnóstico em indivíduos port adores da doençae a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doença
Para um teste dicotômico (positivo/negativo):
Razão de verossimilhança para o teste positivo (RV+) : expressa quantasvezes é mais provável encontrar um resultado positi vo em pessoasdoentes quando comparado com pessoas não doentes
RV+ = E 1
S−
Razão de verossimilhança para o teste negativo (RV-): expressa quantasvezes é mais provável encontrar um resultado negati vo em pessoasdoentes quando comparado com pessoas não doentes
RV- = E
S- 1
PRESENTE AUSENTE
Total
POS
a verdadeiro
positivo
b falso positivo a + b
TESTE NEG
c falso negativo
d verdadeiro negativo
c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
DOENÇA
Prevalência: a + c a + b + c + d
Acurácia: a + d a + b + c + d
Outras medidas
Glicemia pós-prandial (2h)mg/100mL
Sensibilidade(%)
Especificidade(%)
70 98,6 8,880 97,1 25,590 94,3 47,6
100 88,6 69,8110 85,7 84,1120 71,4 92,5130 64,3 96,9140 57,1 99,4150 50,0 99,6160 47,1 99,8160 47,1 99,8170 42,9 100,0180 38,6 100,0190 34,3 100,0200 27,1 100,0
Trade-off entre sensibilidade e especificidadeno diagnóstico de diabetes
Curva ROC
Sen
sibi
lidad
e(P
ropo
rção
de
verd
adei
ro p
ositi
vo)
1-especificidade(Proporção de falso positivo)
TESTES EM PARALELO
Diagnóstico rápido. Ex: situações de emergênciaO resultado positivo é considerado se um dos dois t estes resultar positivo
+++ = BATp U
onde,Tp+ = teste em paralelo positivoA+ = resultado positivo do teste AB+ = resultado positivo do teste B
Sensibilidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada utilizando-se as regras parao cálculo da probabilidade para a união de dois eve ntos independentes:
Sp = SA + SB – SA x SB
onde,Sp = sensibilidade combinada dos testes em paraleloSA = sensibilidade do teste ASB = sensibilidade do teste B
O resultado negativo dos testes em paralelo somente será considerado se os dois testesresultarem negativos. Assim, utilizando-se as regra s para o cálculo da probabilidadecondicional, a especificidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada como:
Ep = EA x EB
onde,Ep = especificidade combinada dos testes em paraleloEA = especificidade do teste AEB = especificidade do teste B
Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)
A 80 70 22,86 96,92
B 90 90 50 98,78
A e B 98 63 22,74 99,65
Sensibilidade, especificidade e valores preditivo pos itivo e negativo dos testes A, B e da combinação
em paralelo de A e B
TESTES EM SÉRIE
Processos diagnósticos que não requerem urgência. E x: pacientes deambulatórios ou internados para investigação diagnó sticaUsados também em casos de testes que são muito caro s ou que oferecem riscopara o pacienteOs testes são aplicados seqüencialmente e o segundo teste somente será aplicadose o primeiro resultar positivo
+++ = BATp I
onde,Tp+ = teste em série positivoA+ = resultado positivo do teste AB+ = resultado positivo do teste B
A sensibilidade combinada dos testes em série pode ser calculada utilizando-se asregras para o cálculo da probabilidade para a inter seção de dois eventos:
Ss = SA x SB
onde,Ss = sensibilidade combinada dos testes em sérieSA = sensibilidade do teste ASB = sensibilidade do teste B
A especificidade combinada dos testes em série pode ser calculada, utilizando-seas regras para o cálculo da probabilidade, da segui nte forma:
Es = EA + EB - EA x EB
onde,Es = especificidade combinada dos testes em sérieEA = especificidade do teste AEB = especificidade do teste B