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Page 1: UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca …usjt.br/biblioteca/mono_disser/mono_diss/2012/194.pdfUNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca Elisabeth Thurm Perfil da percepção corporal e a

UNIVERSIDADE SAtildeO JUDAS TADEU

Bianca Elisabeth Thurm

PERFIL DA PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL E A INSATISFACcedilAtildeO

CORPORAL EM MULHERES COM TRANSTORNOS

ALIMENTARES ndash UMA PROPOSTA DE INTERVENCcedilAtildeO

CORPORAL

SAtildeO PAULO

2012

UNIVERSIDADE SAtildeO JUDAS TADEU

Bianca Elisabeth Thurm

Perfil da percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres

com transtornos alimentares ndash uma proposta de intervenccedilatildeo corporal

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa

de Doutorado em Educaccedilatildeo Fiacutesica da

Universidade Satildeo Judas Tadeu para

anaacutelise da banca examinadora como

requisito agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor

em Educaccedilatildeo Fiacutesica

Aacuterea de concentraccedilatildeo ldquoEscola

esporte atividade fiacutesica e sauacutederdquo

Linha de pesquisa atividade fiacutesica

e disfunccedilotildees orgacircnicas

Orientadora Profa Dr

a Eliane

Florecircncio Gama

SAtildeO PAULO

2012

IacuteNDICE DE TABELAS

Tabela 1

Perfil do grupo avaliado com transtorno alimentar______________________ 21

Tabela 2

Valores do IPC () global por segmento corporal na AN e BN

e no grupo (AN+BN)______________________________________________ 22

Tabela 3 Resultado da classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal de acordo

com o IPC na AN e BN____________________________________________ 22

Tabela 4 Exemplos do teste do IMP nos transtornos alimentares__________________ 24

Tabela 5

Resultados das silhuetas atual e ideal da insatisfaccedilatildeo corporal no transtorno

alimentar (AN+BN) e separadamente_________________________________ 25

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Graacutefico 1 Resultado da distribuiccedilatildeo das silhuetas na anorexia nervosa ______________ 25

Graacutefico 2

Resultado da distribuiccedilatildeo das silhuetas na bulimia nervosa ________________26

IacuteNDICE DE FIGURAS

Figura 1

Teste do IMP durante a avaliaccedilatildeo da dimensatildeo percebida e marcaccedilatildeo

da dimensatildeo real ______________________________________________________ 16

Figura 2

Resultados da marcaccedilatildeo do IMP _____________________________________ 17

Figura 3

Escala aleatoacuteria de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas

porcentagens dos valores do peso corporal de acordo com o IMC ___________ 19

Figura 4

Escala de desenhos de silhuetas femininas ______________________________ 19

Figura 5

Propriocepccedilatildeo posicional com imitaccedilatildeo ativa ___________________________ 28

Figura 6

Percepccedilatildeo comparativa dos antiacutemeros ________________________________ 29

Figura 7

Estimulaccedilatildeo dos limites corporais ____________________________________ 30

Figura 8

Alcance com bola________________________________________________ 32

Figura 9

Passando atraveacutes do bambolecirc ________________________________________ 33

AGRADECIMENTOS

Agradecer eacute sempre um momento muito especial e importante porque muitas

pessoas acabam sendo envolvidas direta ou indiretamente para que uma tese de

doutorado possa ser concluiacuteda Eu tenho amigos especiais e queridos com os quais eu

pude contar com a ajuda compreensatildeo suporte compartilhamento acolhimento

encorajamento carinho e torcida Gostaria de dizer que todo este apoio fez toda a

diferenccedila durante este periacuteodo do doutorado Natildeo irei listar o nome de todos pois eu jaacute

agradeci e abracei um a um mesmo porque eles natildeo leratildeo a tese mas soacute sei que sem

amigos eacute impossiacutevel sobreviver obrigada obrigada obrigada

Destaco o agradecimento aos meus PAIS por terem feito da missatildeo de educar-

me para a vida um ato supremo de perseveranccedila dedicaccedilatildeo coragem amor e exemplo

O agradecimento mais especial e incondicional eacute para a minha orientadora Dra

Eliane F Gama Estamos desenvolvendo este tema desde o meu mestrado iniciado em

2005 e estou ateacute hoje tendo a experiecircncia sensacional de aprender e me aprimorar como

pesquisadora ao lado dela Eacute uma orientadora excepcional com quem pude contar

semanalmente com orientaccedilatildeo ajuda e acompanhamento de toda a parte praacutetica das

tarefas da tese sempre disposta com ideacuteias e soluccedilotildees incriacuteveis sem falar das correccedilotildees

que datildeo toda a diferenccedila na tese que eu chamo de ldquolapidaccedilatildeordquo Agradeccedilo muito a

oportunidade de ter a Eliane como orientadora e amiga e desejo que a nossa parceria

desenvolvendo pesquisas sobre o esquema e percepccedilatildeo corporal continue seguindo sem

data para terminar

Um agradecimento importante gostaria de fazer para o prof e Ms Raphael

Cangelli Filho que apresentou o nosso projeto de pesquisa para o Dr Taki A Cordaacutes

meacutedico responsaacutevel pelo AMBULIM- Ambulatoacuterio de Bulimia e Transtornos

Alimentares do Hospital das Clinicas Agradeccedilo ao Dr Taki por nos dar a oportunidade

de fazer parte de sua equipe multidisciplinar no atendimento aos pacientes Quero

agradecer muito ao coordenador do AMBULIM Dr Fabio T Salzano pela orientaccedilatildeo

acompanhamento e suporte na pesquisa e junto aos pacientes tanto na internaccedilatildeo quanto

no ambulatoacuterio e tambeacutem ao apoio do Dr Eduardo W Aratangy e seu auxilio na

organizaccedilatildeo e encaminhamento das pacientes Quem faz pesquisa cliacutenica sabe o quanto

este apoio eacute importante e valioso obrigada

Outro agradecimento bem especial quero fazer para a Marcela S Kotait

nutricionista do AMBULIM por acreditar apoiar e incentivar sempre o nosso trabalho

super obrigada Tambeacutem quero agradecer a Elaine Carli do AMBULIM por ajuda e

orientaccedilatildeo e por sempre nos receber com tanto carinho Sou muito grata tambeacutem a

Fernanda Pisciolaro nutricionista do AMBULIM e toda a equipe de nutricionistas

pelo incentivo e auxilio junto agraves pacientes durante as avaliaccedilotildees Importante foi tambeacutem

o suporte que a enfermeira Varlene B Ferreira nos deu todo este tempo com as

pacientes na internaccedilatildeo obrigada

Os professores das disciplinas do doutorado foram parte importante de mais uma

grande etapa de aprendizado e a todos eu agradeccedilo por compartilharem seu

conhecimento Em especial eu quero agradecer a prof Dra Miranda e prof Dra

Laura por terem auxiliado tanto no desenvolvimento e crescimento da minha tese a

partir da capacidade especial que elas tecircm de ensinar com tanta dedicaccedilatildeo Toda esta

contribuiccedilatildeo foi muito importante e essencial para mim Super agradecida eu tambeacutem

sou agrave prof Dra Claudia Borim por sempre encontrar um espaccedilo para me orientar na

estatiacutestica foi muito especial

Eu sempre pude contar com o imenso e incansaacutevel opoio da Simone e do Daniel

como tambeacutem da Celma da secretaria da poacutes-graduaccedilatildeo da USJT Eles sempre estavam

disponiacuteveis para ajudar guiar e solucionar as intercorrecircncias com muita dedicaccedilatildeo e

carinho Quero deixar um agradecimento imenso por todos estes anos de convivecircncia

com vocecircs eacute muito bom estar ao lado de pessoas tatildeo especiais

Quero agradecer muito aos meus pacientes pela compreensatildeo da minha ausecircncia

e reduccedilatildeo de horaacuterios de atendimento assim como pelo incentivo e torcida

Enfim quero agradecer ao Universo pela oportunidade de passar por esta

experiecircncia tatildeo especial que foi o meu doutorado e de colocar tantas pessoas especiais e

uacutenicas no meu caminho para que todo este processo pudesse ser vivenciado com tanta

felicidade e satisfaccedilatildeo Hoje terminada a tese digo que cada dia desses 2 anos

desenvolvendo esta pesquisa valeram a pena cada aprendizado cada dificuldade toda a

correria o cansaccedilo as leituras os finais de semana e feriados dedicados agrave tese tudo

valeu muito a pena Sei que o trabalho foi meu mas ele natildeo teria sido possiacutevel se eu natildeo

tivesse a contribuiccedilatildeo e apoio de todas estas pessoas a quem eu agradeci

ldquoSem amigos e compartilhamento a vida (e a tese eacute claro) natildeo seria possiacutevel

obrigada a todos rdquo

Dra

ft Bianca Elisabeth Thurm

ldquoNatildeo haacute saber mais ou saber menos

haacute saberes diferentesrdquo

(Paulo Freire)

SUMARIO

RESUMO ____________________________________________________________ 3

ABSTRACT __________________________________________________________ 4

1 INTRODUCcedilAtildeO ___________________________________________________ 5

11TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________________________________ 6

12 PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL _____________________________________________ 8

121 Imagem Corporal ______________________________________________ 8

122 Esquema Corporal _____________________________________________ 9

13 A PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________ 10

2 JUSTIFICATIVA ___________________________________________________ 13

3 HIPOacuteTESE ________________________________________________________ 13

4 OBJETIVOS _______________________________________________________ 13

41 OBJETIVO GERAL _________________________________________________ 13

42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS ____________________________________________ 13

5 MATERIAIS E MEacuteTODO ____________________________________________ 14

51 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 14

52 MATERIAIS _____________________________________________________ 15

53 PROTOCOLOS DE AVALIACcedilAtildeO________________________________________ 15

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP) ______________ 15

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal _______________________________ 18

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS ________________________________ 21

7 RESULTADOS ____________________________________________________ 21

71 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 21

72 ndash ESQUEMA CORPORAL ____________________________________________ 22

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC) ____________ 22

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP) ______________ 24

73 INSATISFACcedilAtildeO CORPORAL __________________________________________ 25

74 CORRELACcedilAtildeO ENTRE A INSATISFACcedilAtildeO E DIMENSAtildeO CORPORAL ______________ 27

8 PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENCcedilAtildeO NA PERCEPCcedilAtildeO

CORPORAL _________________________________________________________ 28

81 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PESSOAL __________________ 28

82 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PERIPESSOAL _______________ 33

9 DISCUSSAtildeO ______________________________________________________ 37

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS _________________________ 42

11 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS __________________________________ 43

3

RESUMO

O corpo eacute o elemento chave nos transtornos alimentares pois geralmente haacute um

distuacuterbio na habilidade de reconhecer adequadamente seu peso tamanho e a forma do

corpo levando a uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Este estudo teve como objetivos

verificar o perfil da percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com

transtorno alimentar e a partir destes dados elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na

percepccedilatildeo corporal Participaram da pesquisa 76 mulheres com transtorno alimentar

divididos em anorexia nervosa (n=49) e bulimia nervosa (n=27) Para a avaliaccedilatildeo do

perfil corporal foi utilizado o teste Image Marking Procedure (IMP) e a avaliaccedilatildeo do

niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal por meio do Teste de Silhuetas de Gardner A anaacutelise

estatiacutestica do perfil mostrou que as pacientes com transtorno alimentar se perceberam

maior do que realmente eacute (hiperesquematia) sendo a cintura a regiatildeo do corpo com

percepccedilatildeo mais distorcida Aleacutem disto as pacientes com bulimia nervosa tendem a se

perceber maiores do que as com anorexia nervosa O grupo tambeacutem mostrou ser

insatisfeito com o seu corpo sendo que as buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um

dado importante observado neste estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal natildeo estaacute relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o corpo Foi sugerido um

protocolo para a intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo do corpo por meio de atividades corporais

especiacuteficas tanto para o espaccedilo pessoal quanto o peripessoal que estatildeo intimamente

relacionados com a construccedilatildeo do esquema corporal Este estudo constatou que os

componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo satildeo

mecanismos distintos e portanto necessitam de tratamento especiacutefico

Palavras-chave imagem corporal esquema corporal transtornos alimentares

estimulaccedilatildeo perceptual corporal

4

ABSTRACT

The body is the key element in eating disorders since there is usually a disturbance

in the ability to properly recognize weight size and shape of the body leading to

dissatisfaction with their bodies This study aimed to investigate the profile of body

awareness and the body dissatisfaction in women with eating disorders and from

these data establish a protocol for body awareness therapy The participants

were 76 women with eating disorders divided into anorexia nervosa (n = 49) and

bulimia nervosa (n = 27) To evaluate the profile body test it was used the

Image Marking Procedure (IMP) and the levels of body dissatisfaction through

the Gardner silhouettes Test Statistical analysis showed that the profile of patients with

eating disorders are to perceive their body greater than it actually

is (overestimation) and the waist region of the body showed the most

distorted perception Moreover patients suffering from bulimia nervosa tend

to overestimate more than those with anorexia nervosa The group also proved to

be dissatisfied with your body and the bulimics tend to be more dissatisfied An

important fact observed in this study was that the distortion of perception of body size is

not related to body dissatisfaction It was suggested a protocol for intervention in the

body schema through physical activities specific for both the personal

and peripersonal space that are closely related to the construction of the body

schema This study found that the attitudinal and dimensional components that build the

body awareness mechanisms are different and therefore require specific treatment

Key words body image body schema eating disorder body awareness therapy

5

1 INTRODUCcedilAtildeO

Sujeitos com transtornos alimentares (TA) apresentam como sintoma marcante o

distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal e uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo pois de modo

geral se vecircem e se sentem maiores do que realmente satildeo aleacutem de terem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldade em seu tratamento (HEILBRUN e WITT 1990

LAUTENCBACHER et al1997 PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) O

corpo eacute o elemento chave nos TA pois geralmente haacute um distuacuterbio na habilidade de

reconhecer adequadamente e de forma consciente e realista seu peso tamanho e forma

gerando uma falha de comunicaccedilatildeo entre corpo e mente (PROBST et al 1997

WALLIN et al 2000)

A percepccedilatildeo do corpo no espaccedilo se daacute no coacutertex cerebral a partir das sensaccedilotildees

recebidas pelas vias nervosas e pela vivecircncia emocional A base neuroloacutegica dessa

percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende de uma somatoacuteria de aferecircncias

multimodais acerca do corpo A forma como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se

ver ou ser visto pelo outro de acordo com a aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo eacute

chamada de imagem corporal Para este trabalho eacute importante a compreensatildeo de que o

esquema corporal estaacute relacionado com o sistema neural e a imagem corporal com o

estado emocional pois cada componente gera distorccedilotildees distintas da percepccedilatildeo

corporal uma seraacute no niacutevel perceptualdimensional do corpo e o outro no emocional

respectivamente (LACKNER 1988 LAUTENBACHER et al1993 HOLMES e

SPENCE 2004 MOHR et al 2009)

Alguns estudos sugerem que a estimulaccedilatildeo corporal tem sido uma grande aliada

para reconectar o corpo e a mente nos sujeitos com TA (WALLIN et al 2000

DUCHESNE e ALMEIDA 2002) Embora a literatura aponte a necessidade da

aplicaccedilatildeo de trabalhos corporais nos TA (FICHTER et al 1986 LAUTENBACHER et

al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000 SKRZYPEK et al 2001 MOHR et

al 2009 NICO et al 2009) foi encontrado apenas um estudo que utilizou uma

atividade corporal especiacutefica chamada de Terapia para a Percepccedilatildeo Corporal (Body

Awareness Therapy-BAT) para pacientes com TA O estudo apontou melhoras

significativas em alguns sintomas como a insatisfaccedilatildeo corporal qualidade de vida e o

grau de transtorno alimentar (CATALAN-MATAMOROS et al 2010) poreacutem natildeo

avaliou se faria algum efeito sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal em relaccedilatildeo ao

reconhecimento da dimensatildeo e forma do corpo Esta terapia tem ganhado grande campo

6

de estudo em diferentes condiccedilotildees terapecircuticas e a base desta estimulaccedilatildeo estaacute na

atividade corporal

Para melhor sistematizaccedilatildeo da exposiccedilatildeo dos principais conceitos a serem

analisados neste estudo os mesmos seratildeo dispostos em toacutepicos distintos

11 Transtornos alimentares

Os transtornos alimentares (TA) satildeo siacutendromes comportamentais que possuem

criteacuterios diagnoacutesticos determinados pela DSM-IV (APA-1994) e CID-10 (OMS-1993)

(Quadro 1) Caracterizam-se por alteraccedilotildees de comportamento alimentar e com

etiopatogenia multifatorial incluindo fatores predisponentes bioloacutegicos psicoloacutegicos

culturais familiares e geneacuteticos que interagem entre si de modo complexo fatores

precipitantes dietas restritivas sentimentos de inseguranccedila e insatisfaccedilatildeo e fatores

mantenedores alteraccedilotildees neuroendroacutecrinas e neurais distorccedilatildeo da imagem e esquema

corporal e alteraccedilotildees psicoloacutegicas (MORGAN et al 2002 CORDAacuteS et al 2010

PIETRINI et al 2010 SALZANO et al 2011)

Os principais transtornos alimentares satildeo a anorexia nervosa (AN) e a bulimia

nervosa (BN) A AN caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional agrave custa de

dietas riacutegidas e meacutetodos purgativos na busca desenfreada pela magreza e por distorccedilatildeo

da imagem corporal Satildeo acompanhados de quadro de perfeccionismo auto-

insuficiecircncia rigidez comportamental insatisfaccedilatildeo consigo mesmo e distorccedilotildees

cognitivas (CORDAacuteS 2004) As pacientes com AN apresentam insatisfaccedilatildeo com os

seus corpos e nestes casos se sentem obesas apesar de se encontrarem magras

Considera-se esse fato uma alteraccedilatildeo da sua percepccedilatildeo corporal O medo de engordar eacute

uma caracteriacutestica permanente nessas pacientes que passam a viver exclusivamente em

funccedilatildeo de dietas da comida do peso e da forma corporal Como a etiologia da AN eacute

multifatorial e de difiacutecil tratamento sugere-se uma abordagem multiprofissional

(MOLINARI 1995 APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006)

A BN caracteriza-se por grande ingestatildeo de alimentos com sensaccedilatildeo de perda de

controle (episoacutedios buliacutemicos) (CORDAacuteS 2004) O vocircmito autoinduzido eacute o principal

meacutetodo compensatoacuterio utilizado assim como o uso de laxantes diureacuteticos inibidores de

apetite O efeito imediato provocado pelo vocircmito eacute o aliacutevio do desconforto fiacutesico

secundaacuterio a uma hiperalimentaccedilatildeo e principalmente a reduccedilatildeo do medo de engordar

Jejuns prolongados e exerciacutecios fiacutesicos exagerados tambeacutem satildeo formas de controlar o

7

peso devido agrave preocupaccedilatildeo excessiva com a forma e o peso corporal (CLAUDINO e

BORGES 2002 CORDAacuteS 2004)

Os transtornos alimentares estatildeo se tornando uma preocupaccedilatildeo frequente para a

sauacutede puacuteblica pois tem sido cada vez maior o nuacutemero de casos identificados

principalmente em indiviacuteduos do sexo feminino e com grande iacutendice de morbidades e

mortalidade provenientes destes transtornos (ANDRADE et al 2006) Os TA satildeo mais

frequumlentes em mulheres adultas e jovens entre 18 e 30 anos afetando 32 desta

populaccedilatildeo (CORDAacuteS et al 2010)

A incidecircncia meacutedia anual na populaccedilatildeo em geral de AN entre mulheres eacute de

aproximadamente 185 por 100 mil e entre homens menos de 225 por 100 mil Quanto

agrave incidecircncia de BN os nuacutemeros satildeo mais elevados sendo 288 em 100 mil mulheres e

08 em 100 mil homens por ano A taxa de mortalidade para a anorexia nervosa eacute de

98 Em relaccedilatildeo agrave BN os pacientes que receberam tratamento 50 apresentam bons

resultados e os mantecircm enquanto 30 mantecircm siacutendromes parciais (CORDAacuteS et al

2010)

O tratamento dos transtornos alimentares envolve uma equipe multiprofissional

para se obter sucesso na resoluccedilatildeo e alivio dos sintomas Esta equipe eacute formada por

psiquiatras psicoacutelogos nutricionistas nutroacutelogos e terapeutas ocupacionais e foi

encontrada na literatura cientifica levantada apenas um artigo com uma abordagem

corporal em adultos para este tipo de pacientes (CATALAN-MATAMOROS et al

2010) O tratamento farmacoloacutegico eacute acompanhado de terapias individuais e familiares

aconselhamento nutricional individualizado e terapia ocupacional

Em geral natildeo existe um profissional que cuide especificamente do distuacuterbio da

percepccedilatildeo corporal inserido na equipe multiprofissional Uma das prioridades no

tratamento dos transtornos alimentares eacute mudar a maneira como os pacientes vivenciam

seu proacuteprio corpo (PROBST et al 1997) Wallin et al (2000) sugerem que a adequaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal eacute de grande importacircncia no tratamento e tambeacutem para a

prevenccedilatildeo de recaiacuteda Apesar de esta questatildeo ser sempre sugerida nos estudos natildeo

existe um trabalho corporal especiacutefico para tratar o distuacuterbio da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal mesmo no maior centro especializado de referecircncia multidisciplinar para o

tratamento dos TA do Brasil e da Ameacuterica Latina o AMBULIM - Programa e

Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

8

12 Percepccedilatildeo corporal

Estudos que avaliam a percepccedilatildeo corporal tecircm focado suas pesquisas nos dois

componentes que a constroem 1 a imagem corporal relacionado agraves atitudes e

sentimentos que os indiviacuteduos tecircm em relaccedilatildeo ao proacuteprio corpo 2 o esquema corporal

relacionado com a precisatildeo em perceber a dimensatildeo corporal A separaccedilatildeo destes

componentes eacute considerada como o princiacutepio baacutesico para a compreensatildeo das distorccedilotildees

da percepccedilatildeo corporal em pacientes com transtornos alimentares no sentido de elaborar

tratamentos especiacuteficos e diferenciados para cada componente (HUNDLEBY e

BOURGOIN 1993 GARDNER 1996 MUSSAP et al 2008)

121 Imagem Corporal

A imagem corporal foi definida por Paul Shilder (1994) como a figuraccedilatildeo do

nosso corpo formada em nossa mente Refere-se a aspectos cognitivos atribuiccedilotildees

crenccedilas e expectativas do sujeito em relaccedilatildeo ao seu corpo e ao estado emocional

proveniente deste (SKRZYPEDK et al 2001) Em outras palavras a forma como o

sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro de acordo com a

aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo Haacute um consenso na literatura de que um dos

fatores que leva aos distuacuterbios alimentares tem relaccedilatildeo com uma distorccedilatildeo da imagem

corporal relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Lautenbacher et al (1992)

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estaacute

Quadro 1 Criteacuterios diagnoacutesticos para a Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa segundo DSM-IV e CID-10

DSM-IV CID-10

9

associado agrave insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo agrave percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo Embora seja

um aspecto importante da doenccedila nenhum protocolo terapecircutico indica como trataacute-la

especificamente

122 Esquema Corporal

Perceber o corpo suas dimensotildees e limites satildeo de responsabilidade de uma

regiatildeo cortical a aacuterea temporoparietal que depende de sensaccedilotildees recebidas por vias

nervosas A base neuroloacutegica dessa percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende

de uma somatoacuteria de informaccedilotildees acerca da cinestesia e da postura corporal Permite ao

indiviacuteduo reconhecer a representaccedilatildeo interna do corpo chamada de espaccedilo pessoal que

eacute a representaccedilatildeo neural da superfiacutecie corporal e determinar as relaccedilotildees do corpo com

os espaccedilos ao seu redor (espaccedilo peri e extrapessoal) O espaccedilo peripessoal conceitua-se

como o espaccedilo imediatamente ao redor do corpo alcanccedilado pelo membro superior

estendido e o espaccedilo extrapessoal eacute o espaccedilo que estaacute aleacutem desse alcance

(FRASSINETTI et al 2001 HOLMES e SPENCE 2004)

O esquema corporal faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta as partes

componentes do proacuteprio corpo para formar a percepccedilatildeo de sua dimensatildeo corporal

independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo da autoestima ou do biotipo Ele

depende de aferecircncias sensoriais multimodais que incluem a exterocepccedilatildeo os sistemas

proprioceptivo vestibular somatossensorial e visual As aferecircncias sensoriais

provenientes do corpo satildeo projetadas para as aacutereas primaacuterias corticais e formam uma

representaccedilatildeo graacutefica chamada de somatotopia que daacute origem aos homuacutenculos sensitivo

e motor Depois estas aferecircncias seguem para a aacuterea cortical secundaacuteria onde satildeo

interpretadas e em seguida convergem junto com informaccedilotildees originadas em diferentes

partes do corpo para uma aacuterea cortical mais elaborada que eacute a aacuterea terciaacuteria

(temporoparietal) Nesta regiatildeo todas as informaccedilotildees satildeo integradas e moduladas e

especificamente em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo corporal ocorreraacute o redimensionamento da

dimensatildeo corporal para depois enviar estas informaccedilotildees para o coacutertex motor

(ASKEVOLD 1975 LAUTENBACHER et al 1993 PAILLARD 1999 STEWART

et al 2003 EHRSSON et al 2005 NICO et al2009)

Portanto o esquema corporal eacute responsaacutevel por integrar as informaccedilotildees de trecircs

representaccedilotildees corporais distintas 1uma representaccedilatildeo somatosensorial primaacuteria 2

uma representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal que se processa no coacutertex secundaacuterio e

3 uma representaccedilatildeo postural e espacial que eacute elaborada no coacutertex terciaacuterio Cada

10

representaccedilatildeo corporal eacute integrada em um local diferente no coacutertex (HOLMES e

SPENCE 2004 BERTI et al 2007 MEDINA e COSLETT 2010)

As pesquisas sobre o esquema corporal natildeo satildeo recentes Um dos primeiros a

propor uma avaliaccedilatildeo do esquema corporal foi Askevold (1975) psiquiatra e

psicanalista que estudava pessoas com transtornos alimentares Utilizou fisioterapeutas

para ter um grupo de referecircncia sugerindo que eles fossem um padratildeo de normalidade e

levando em consideraccedilatildeo que esse grupo teria boa consciecircncia corporal pelo trabalho

que exercem O teste Image Marking Procedure - IMP (Procedimento de Marcaccedilatildeo do

Esquema Corporal) eacute um teste psicofiacutesico que utiliza a capacidade do indiviacuteduo de se

projetar no espaccedilo Eacute realizado por meio de um autodesenho feito a partir de pontos

anatocircmicos estimulados exteroceptivamente para avaliar o quanto o indiviacuteduo eacute capaz

de perceber suas dimensotildees corporais Depois de Askevold outros autores que tambeacutem

estudavam transtornos alimentares principalmente a anorexia nervosa e a bulimia

nervosa utilizaram o mesmo teste para avaliar o esquema corporal (FICHTER et al

1986 MEERMANN 1986 WHITEHOUSE et al 1986 PIERLOOT e HOUBEN

1978 LAUTENBACHER et al 1992 1993 MOLINARI 1995)

13 A percepccedilatildeo corporal nos transtornos alimentares

Morgan et al (2002) consideram que a abordagem do distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal eacute fundamental para o tratamento da AN Para perceber o tamanho corporal

necessitamos tanto de informaccedilotildees externas e vivecircncias que estatildeo relacionadas agrave

imagem corporal quanto de informaccedilotildees somatossensoriais advindas do sistema

nervoso (esquema corporal) A AN faz com que o indiviacuteduo perceba sua dimensatildeo

corporal maior do que ela realmente eacute (hiperesquematia) e esta maacute percepccedilatildeo corporal

permanece mesmo com o ganho de peso Manter a sensaccedilatildeo de que o corpo estaacute grande

eacute um papel dinacircmico na motivaccedilatildeo para manter uma dieta restritiva aumentando o risco

de recaiacuteda da AN (HEILBRUN e WITT 1990 PROBST et al 1999) Um dado curioso

mostra que indiviacuteduos com AN apresentam uma hiperesquematia total do corpo de

20 poreacutem as regiotildees peacutelvica e abdominalcintura foram percebidas 50 maior do que

realmente satildeo (MOLINARI 1995) resultados encontrados por FICHTER et al (1986)

confirmam que a regiatildeo mais hiperesquemaacutetica foi a regiatildeo abdominalcintura em

sujeitos com AN quando comparados a um grupo controle Nesse sentido Lautenbacher

et al (1993) sugerem que sob certas circunstacircncias as informaccedilotildees somatossensoriais

multimodais natildeo satildeo muito bem integradas e interpretadas na aacuterea temporoparietal (aacuterea

11

do esquema corporal) nos portadores de AN devido a incoerecircncias falhas na integraccedilatildeo

ou mesmo instabilidades que produzem uma distorccedilatildeo do esquema corporal Natildeo foram

encontradas pesquisas neste sentido em sujeitos com BN

Seguindo a sugestatildeo proposta pelo autor acima Lautenbacher et al (1993)

estudos recentes utilizando neuroimagem apontam que os TA natildeo satildeo considerados

apenas doenccedilas psicoloacutegicas mas tambeacutem doenccedilas neurais pois foram identificadas

alteraccedilotildees no coacutertex cerebral em sujeitos com anorexia e bulimia (EHRSSON et al

2005 UHER et al 2005 MOHR et al 2009 PIETRINI et al 2010)

Uma pesquisa que utilizou teacutecnica de neuroimagem para avaliar a ativaccedilatildeo

cortical em pacientes com anorexia nervosa mostrou que existem distuacuterbios na ativaccedilatildeo

das regiotildees frontal giro do ciacutengulo e parietal do coacutertex A regiatildeo parietal foi a mais

afetada e mostrou alteraccedilotildees na aacuterea secundaacuteria que eacute responsaacutevel pela interpretaccedilatildeo dos

sinais e na aacuterea terciaacuteria que eacute responsaacutevel pela integraccedilatildeo das informaccedilotildees e

redimensionamento da dimensatildeo corporal (PIETRINI et al 2010) Este estudo

evidencia que a anorexia nervosa estaacute relacionada com distuacuterbios emocionais

(componente atitudinal da percepccedilatildeo corporal) mostrado pela alteraccedilatildeo nas regiotildees

frontal e no giro do ciacutengulo e com a imprecisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(componente perceptual) originado pela disfunccedilatildeo da regiatildeo parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal

Outra pesquisa mostrou que nos transtornos alimentares existe uma incoerecircncia

no feedback da codificaccedilatildeo multimodal do esquema corporal no coacutertex parietal (UHER

et al 2005) e foi evidenciado tambeacutem uma menor ativaccedilatildeo do coacutertex parietal posterior

que levaria a um deacuteficit no momento da interpretaccedilatildeo dos sinais Este mecanismo seria

o responsaacutevel por facilitar o desenvolvimento da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

(EHRSSON et al 2005 MOHR et al 2009)

Lautenbacher et al (1992) sugeriram em seu estudo que as informaccedilotildees

somatossensoriais satildeo importantes para a formaccedilatildeo do esquema corporal e dessa forma

para a precisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e que a estimulaccedilatildeo

somatossensorial deve ser incluiacuteda no tratamento de indiviacuteduos que apresentam

distuacuterbios do esquema corporal

A melhora do distuacuterbio do esquema corporal soacute pode ser conseguida por conta

da capacidade do sistema nervoso central (SNC) para modificar sua organizaccedilatildeo

estrutural e funcionamento em resposta agrave experiecircncia e a estiacutemulos repetidos Este

fenocircmeno eacute chamado de plasticidade neural que eacute a propriedade do SNC em

12

desenvolver novas conexotildees sinaacutepticas entre os neurocircnios a partir da experiecircncia e do

comportamento do indiviacuteduo A cada nova experiecircncia redes de neurocircnios satildeo

rearranjadas sinapses satildeo reforccediladas e muacuteltiplas possibilidades de respostas ao

ambiente tornam-se possiacuteveis Portanto o mapa cortical de um adulto estaacute sujeito a

constantes modificaccedilotildees com base no uso ou atividade de seus caminhos sensoriais

perifeacutericos Assim eacute possiacutevel continuar a estimular o indiviacuteduo seja por meio de

psicoterapia de exerciacutecios especiacuteficos e de treinamentos de maneira que quanto maior a

quantidade de estiacutemulos melhor seraacute o niacutevel de funcionamento (TAFNER 1998

DORRIS et al 2000 LUNA et al 2002) Estudos mostram que a atividade fiacutesica pode

ser um meio efetivo de tratamento para o transtorno alimentar se comparado ao

tratamento tradicional entretanto eacute importante elaborar um programa que se atenda a

esta populaccedilatildeo de forma que natildeo se torne mais um meio de purgaccedilatildeo (PENDLETON et

al 2002 SUNDGOT-BORGEN et al 2002)

Os profissionais de Educaccedilatildeo Fiacutesica e Fisioterapia atuam em escolas clubes

academias universidades e tambeacutem estatildeo inseridos em aacutereas como fisiologia educaccedilatildeo

pesquisa cientiacutefica psicologia e na aacuterea esportiva Atuam tambeacutem em empresas e nas

Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) O fisioterapeuta tambeacutem estaacute presente em centros de

reabilitaccedilatildeo cliacutenicas e no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Atualmente estes

profissionais fazem parte de equipes multiprofissionais em hospitais atuando nas aacutereas

de reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca hipertensatildeo obesidade oncologia bem como na sauacutede puacuteblica

desenvolvendo atividades para pacientes com HIV (SANTOS 1999 CONFEF 2010

CREFITO-SP 20121) Entretanto a integraccedilatildeo do educador fiacutesico e fisioterapeuta agraves

equipes multidisciplinares relacionadas a distuacuterbios psiquiaacutetricos natildeo eacute muito explorada

Na terapecircutica psiquiaacutetrica haacute indicadores de evoluccedilatildeo que se baseiam na

sintomatologia na psicoloacutegica os indicadores satildeo comportamentais na terapecircutica

nutricional eacute o peso e o estado nutricional poreacutem na terapecircutica corporal natildeo existem

indicares que apontem avaliaccedilatildeo e evoluccedilatildeo do tratamento corporal pois falta na

literatura o perfil do esquema corporal nos transtornos alimentares bem como a

terapecircutica corporal especiacutefica

1 CREFITO-SP [httpwwwcrefitospgovbrnsm_fisio_definicaohtml]

13

2 JUSTIFICATIVA

Traccedilar um perfil do componente perceptual nos transtornos alimentares eacute

importante para compreender melhor de que forma o distuacuterbio dimensional se projeta no

corpo e trazer diretrizes para a avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo corporal Sem ter um perfil da

distorccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal nesta populaccedilatildeo as pesquisas cientiacuteficas sobre o

componente perceptual se mostram fraacutegeis diante das pesquisas do componente

atitudinal que tem perfis emocionais desta populaccedilatildeo muito bem estabelecidos tornando

a classificaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e o tratamento muito mais direcionados

Baseado em um perfil perceptual nos TA seraacute possiacutevel interferir neste

componente desde que seja de forma sistemaacutetica e com base neurofisioloacutegica que

justifique sua utilizaccedilatildeo

Os protocolos terapecircuticos associam a atividade fiacutesica como adjuvante no

tratamento dos TA entretanto natildeo eacute apresentado um protocolo especiacutefico de atividades

corporais para esta populaccedilatildeo desta forma seraacute proposto um protocolo de intervenccedilatildeo

na percepccedilatildeo corporal a partir do perfil traccedilado neste estudo

3 HIPOacuteTESE

A hipoacutetese inicial deste projeto considera que tanto na anorexia nervosa quanto

na bulimia nervosa os sujeitos apresentem uma distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal e uma

insatisfaccedilatildeo corporal e que uma proposta terapecircutica de estimulaccedilatildeo da percepccedilatildeo do

corpo restaure o mecanismo de feedback do circuito neuronal relacionado ao esquema

corporal e melhore o niacutevel de insatisfaccedilatildeo

4 OBJETIVOS

41 Objetivo geral

Verificar o perfil do esquema corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em sujeitos com

transtorno alimentar e elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

42 Objetivos especiacuteficos

Os objetivos especiacuteficos deste estudo foram

-avaliar e traccedilar o perfil do esquema corporal de sujeitos com AN e BN

-avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal destes grupos

-correlacionar o esquema corporal com a insatisfaccedilatildeo corporal

-elaborar um protocolo de estimulaccedilatildeo somatossensorial para os espaccedilos funcionais

pessoal e peripessoal

14

5 MATERIAIS E MEacuteTODO

O tipo de pesquisa foi descritiva com enfoque na anaacutelise do perfil de um grupo

com transtorno alimentar formado por pacientes com anorexia nervosa e bulimia

nervosa O presente trabalho analisou a percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal

Aleacutem disto foi elaborado um protocolo de intervenccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal para

sujeitos com transtornos alimentares (TA)

51 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Os sujeitos desta pesquisa estavam internados na enfermaria e em

acompanhamento no Programa de Transtornos Alimentares - AMBULIM do Instituto

de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

Satildeo Paulo Este serviccedilo que eacute o maior centro especializado em TA do Brasil conta com

uma abordagem multiprofissional atraveacutes de meacutedicos psiquiatras psicoacutelogos

(orientaccedilatildeo individual grupal e familiar) nutricionistas terapeutas ocupacionais

enfermeiros e educadores fiacutesicos (AMBULIM home page2)

As atividades satildeo desenvolvidas individualmente nos atendimentos psiquiaacutetrico

e psicoloacutegico e em grupo nas demais atividades (arteterapia grupo de atividade fiacutesica

orientaccedilatildeo vocacional atendimento nutricional e grupo de leitura entre outras) Toda a

equipe ainda se reuacutene uma vez por semana para discussatildeo dos casos em tratamento

(SALZANO E CORDAacuteS 2003)

Participaram da pesquisa 76 sujeitos do sexo feminino cadastradas no programa

de transtornos alimentares do referido ambulatoacuterio com idade entre 18 e 57 anos com

diagnoacutestico de transtorno alimentar Foram avaliados todos os sujeitos cadastrados no

programa de transtornos alimentares no periacuteodo de abril a setembro de 2011 O tempo

de internaccedilatildeo ou tratamento natildeo foi considerado como criteacuterio de participaccedilatildeo ou natildeo do

estudo Os sujeitos apresentavam diagnoacutestico de transtorno alimentar haacute pelo menos 1

ano Nenhum dos sujeitos informou qualquer participaccedilatildeo em atividade de estimulaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal durante seu tratamento

Todos os participantes foram esclarecidos sobre o meacutetodo que foi aplicado e

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme o modelo do

2 AMBULIM - lthttpwwwambulimorgbrsobrephpgt

15

Comitecirc de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa CAPPESC sobre a participaccedilatildeo

do estudo na condiccedilatildeo de voluntaacuterio

52 Materiais

Para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal foram utilizados adesivos coloridos

maacutequina fotograacutefica digital Sony Cybershotreg um programa de anaacutelise de imagem o

ImageJ 145S para calcular a largura das medidas reais e percebidas Para avaliar a

insatisfaccedilatildeo corporal foi utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al

(2009) que conteacutem 17 imagens de silhueta separadas tanto para o sexo masculino

quanto para o feminino

53 Protocolos de avaliaccedilatildeo

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP)

O objetivo de avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal eacute analisar a diferenccedila

entre a medida percebida do proacuteprio corpo e a medida real do sujeito (GARCIA e

MALDONADO 2008) Segundo Thurm et al (2011) em seu estudo de revisatildeo dos

instrumentos que avaliam a dimensatildeo corporal no transtorno alimentar concluiacuteram que

o instrumento mais indicado para avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal nesta

populaccedilatildeo seria o teste do IMP (Image Marking Procedure) ou Procedimento de

Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal sugerido por Askevold (1975) com algumas adaptaccedilotildees

propostas pela autora (THURM e GAMA 2007)

Nesta revisatildeo foram encontrados quatro meacutetodos que avaliam e quantificam a

percepccedilatildeo dimensional do corpo utilizando o iacutendice de percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(IPC) 1Movable Caliper Procedure 2Visual Size Estimation Procedure 3

Kinesthetic Size Estimation Apparatus e 4 Image Marking Procedure (IMP) Os

meacutetodos diferem em sua forma de execuccedilatildeo utilizaccedilatildeo de instrumentos e o uso ou natildeo

de feedback visual por parte do avaliado uso ou natildeo de estiacutemulo taacutetil para gerar a

resposta do avaliado Levando em conta o aspecto proprioceptivo a possibilidade de

avaliar o grau de distorccedilatildeo corporal e dos segmentos corporais especiacuteficos o IMP foi o

teste considerado mais adequado para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal nos transtornos

alimentares por abarcar os aspectos sensoriais da percepccedilatildeo corporal aleacutem da

possibilidade de projetar livremente a percepccedilatildeo dos limites corporais sem a

16

interferecircncia visual cognitiva e qualquer referencial externo comparado aos outros

testes que mostraram limitaccedilotildees quando a estes aspectos (THURM et al 2011)

Sendo assim neste estudo foi utilizado este teste A partir desta avaliaccedilatildeo os

sujeitos foram classificados e traccedilados os perfis para a anorexia nervosa e bulimia

nervosa

Os sujeitos foram marcados com etiqueta nas seguintes regiotildees corporais

articulaccedilotildees acromioclavicular direita e esquerda curvas da cintura direita e esquerda e

trocacircnteres maiores do fecircmur direito e esquerdo Esse procedimento tem como objetivo

garantir que sempre sejam tocados os mesmos pontos em todos os testes

Para avaliar o esquema corporal por meio do IMP os sujeitos permaneceram em

posiccedilatildeo ortostaacutetica diante de uma parede branca A distacircncia do sujeito ateacute a parede foi

determinada pelo comprimento do membro superior do sujeito semifletido de forma que

sua matildeo atinja a parede Os sujeitos foram orientados a realizar o teste de olhos

vendados com instruccedilatildeo verbal de que deveriam imaginar que a parede era um espelho e

conseguiam se ver nele Para a marcaccedilatildeo da dimensatildeo percebida (figura 1A) foram

tocados os pontos marcados e os indiviacuteduos apontaram na parede diante de si a

projeccedilatildeo de cada ponto tocado Os indiviacuteduos foram orientados a deixar ambas as matildeos

proacuteximas agrave parede sem tocaacute-la entre as marcaccedilotildees (ASKEVOLD 1975 FICHTER et

al 1986 MEERMANN et al 1986 WHITEHOUSE et al1986 LAUTENBACHER

et al 1992 19931997 MOLINARI 1995) O primeiro ponto anatocircmico avaliado foi o

alto da cabeccedila Nesse momento o indiviacuteduo foi orientado a fazer uma apneia inspiratoacuteria

(MATSUDO 2005) Foram realizadas trecircs medidas consecutivas sem que o examinado

visse as marcaccedilotildees anteriores Para determinar a medida real do sujeito (figura 1B) o

pesquisador posicionou-o proacuteximo agrave parede para marcar a posiccedilatildeo real dos pontos

tocados com o uso de uma reacutegua Originalmente a marcaccedilatildeo dos pontos reais era

realizada colocando-se o sujeito de costas para o papel poreacutem nesta posiccedilatildeo obtecircm-se

marcaccedilotildees contraacuterias em relaccedilatildeo ao lado direito e esquerdo Por exemplo se o sujeito

marca o ponto percebido do ombro direito tendo a folha de papel agrave sua frente e depois

esse mesmo ponto eacute marcado como real colocando-se o sujeito de costas para o papel o

ponto marcado seraacute o do ombro esquerdo e natildeo o do direito Por esse motivo

modificamos o posicionamento proposto pela literatura mantendo o sujeito de frente

para a parede a fim de marcar os pontos reais Para evitar erros de marcaccedilatildeo dos pontos

reais o pesquisador estabilizou a regiatildeo cervical com o apoio da matildeo impedindo o

17

balanccedilo postural que eacute a oscilaccedilatildeo natural que o corpo apresenta quando estaacute em

postura ereta (MOCHIZUKI e AMADIO 2003 DUARTE et al 2000) Foram

consideradas para as medidas reais e percebidas as distacircncias dos pontos marcados

(largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres e a altura do sujeito tanto da medida

percebida quanto da real) (Figura 2)

Foi aplicado o Iacutendice de Percepccedilatildeo Corporal (IPC) que consiste em utilizar a

foacutermula tamanho percebido (meacutedia das 3 dimensotildees percebidas) dividido pelo tamanho

real multiplicado por 100 cujo resultado final eacute dado em valores percentuais

Inicialmente Bonnier em 1905 considerou como percepccedilatildeo corporal adequada os

sujeitos que percebessem 100 de suas dimensotildees corporais valores abaixo de 100

eram classificados como hipoesquematia e os acima como hiperesquematia

(MOLINARI 1995 LAUTENBACHER et al 199219931997 FREITAS 2004)

Poreacutem Segheto et al (2010) sugeriram baseado na anaacutelise de percentis uma adequaccedilatildeo

desta classificaccedilatildeo com um ponto de corte diferente sujeitos que se perceberam entre

994 e 1123 foram considerados com percepccedilatildeo corporal adequada valores abaixo

de 994 foram classificados como hipoesquematia (quando o sujeito se percebe menor

do que realmente eacute) e os acima de 1123 como hiperesquematia (quando o sujeito se

percebe maior do que realmente eacute) Nesse estudo foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo

proposto por Segheto et al (2010) por apresentar um criteacuterio mais realista da percepccedilatildeo

corporal numa populaccedilatildeo Parece pouco provaacutevel encontrar indiviacuteduos que apresentem

100 de percepccedilatildeo das dimensotildees corporais

(A)

(B)

Fig 1 (A) Teste do IMP durante a avaliaccedilatildeo da dimensatildeo percebida da

largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres (B) Marcaccedilatildeo da

dimensatildeo real dos mesmos pontos anatocircmicos

18

(A) (B)

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre a anorexia nervosa

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre anorexia nervosa e

bulimia nervosa 3) avaliaccedilatildeo dos segmentos corporais separadamente 4) anaacutelise de

associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre o TA (ANxBN) e a classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outros) e 5) anaacutelise dos desenhos obtidos pelo

teste do IMP usando o resultado da melhor dimensatildeo percebida comparada com a

dimensatildeo real

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal

Quando se avalia a imagem corporal o objetivo eacute identificar a diferenccedila de

como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro e esta

avaliaccedilatildeo mostraraacute o niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal do sujeito Para esta avaliaccedilatildeo foi

Fig 2 (A) Resultado das marcaccedilotildees do IMP onde os ciacuterculos maiores (setas brancas) representam as dimensotildees

reais e os ciacuterculos menores (setas pretas) representam as coletas da dimensatildeo percebida dos sujeitos a partir dos

pontos estimulados (cabeccedila ombros cintura e quadril) (B) Resultado final do teste IMP representa

graficamente a melhor das 3 avaliaccedilotildees e as setas pretas representam o caacutelculo da distacircncia entre os pontos

tocados pelo avaliador tanto para a dimensatildeo percebida quanto a real

19

utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al (2009) que conteacutem 17 imagens

de silhueta separadas tanto para o sexo masculino quanto para o feminino O teste

associa a percepccedilatildeo da imagem corporal e a variaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal (IMC)

no qual as silhuetas representam os valores do peso corporal entre 60 abaixo e 140

acima do peso meacutedio (Figura 3)

Apesar das figuras deste instrumento natildeo serem especiacuteficas para a populaccedilatildeo

brasileira optamos por ele pelo fato das figuras serem apresentadas de forma aleatoacuteria

(Figura 4) e natildeo de forma crescente como ocorre em outros Testes de Silhuetas como o

de Stunkard por exemplo E tambeacutem pelo fato do objetivo principal ser identificar a

satisfaccedilatildeo ou insatisfaccedilatildeo com a proacutepria silhueta Segundo os proacuteprios pesquisadores

(Gardner et al 2009) quando se coloca as figuras dispostas gradualmente da menor

silhueta para a maior ou vice-versa isto serve de referecircncia para o ajuste da imagem e

assim sendo as imagens que comeccedilam mais magras tendem a ser subestimadas e as que

comeccedilam mais gordas tendem a ser superestimadas Como o objetivo eacute saber apenas se

o sujeitos da pesquisa satildeo ou natildeo satisfeitos com o corpo

As figuras foram mostradas ao sujeito e ele apontou qual das silhuetas

representava o seu corpo no momento presente (silhueta atual) e depois mostrou qual

seria a silhueta que ele gostaria de ter (silhueta ideal) As silhuetas foram numeradas de

1 (que representa o peso 60 abaixo do peso meacutedio) a 17 (que representa o peso 140

acima do peso meacutedio) Esta numeraccedilatildeo foi colocada atraacutes de cada silhueta de forma que

o avaliado natildeo pudesse ver Para a avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal foi considerada a

diferenccedila entre a silhueta atual e a ideal ou seja quando o sujeito apontou a mesma

silhueta foi considerado que ele estava satisfeito e quando apontava silhuetas diferentes

insatisfeito

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) histograma da distribuiccedilatildeo das

silhuetas 2) anaacutelise da insatisfaccedilatildeo no TA e na AN e BN assim como o caacutelculo

percentual da satisfaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo 3) anaacutelise de associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre a

o transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo (insatisfaccedilatildeo x satisfaccedilatildeo)

20

Fig 3 Escala aleatoacuteria de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas porcentagens dos

valores do peso corporal de acordo com o IMC (Gardner et al2009)

Fig 4 Escala de desenhos de silhuetas femininas proposto por Gardner et al2009

21

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS

A anaacutelise foi feita com o uso do software estatiacutestico SPSS (Statistical Package

for Social Science) versatildeo 130 e o niacutevel de significacircncia adotado foi de 5 Os dados

foram apresentados com meacutedia e desvio padratildeo Foi utilizado o teste de Levene para

verificar a igualdade de variacircncia A anaacutelise entre os grupos foi feita por meio do teste t

de Student para amostras independentes As muacuteltiplas comparaccedilotildees entre os grupos

foram feitas utilizando ANOVA com medidas repetidas e as diferenccedilas entre os pares

foi avaliada com o teste de Bonferroni Foram realizados os testes de associaccedilatildeo do qui-

quadrado e o odds ratio (OR) para analisar a associaccedilatildeo entre as variaacuteveis

7 RESULTADOS

71 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Foram avaliados 76 sujeitos do sexo feminino com transtorno alimentar sendo

42 internadas no referido hospital e 34 que estavam em acompanhamento no Programa

de Transtornos Alimentares - AMBULIM Foram divididos em dois grupos as com

diagnoacutestico de anorexia nervosa (n=49) e de bulimia nervosa (n=27) A meacutedia da idade

do grupo com anorexia nervosa foi de 312plusmn106 e o de bulimia nervosa 292plusmn95anos

natildeo houve diferenccedila de idade entre os grupos (p=042)

Aleacutem do diagnoacutestico de transtorno alimentar apresentavam um ou mais quadros

associados tais como depressatildeo transtorno bipolar ideaccedilatildeo suicida sintoma obsessivo

compulsivo transtorno depressivo crocircnico ou personalidade do tipo borderline Todos

os participantes da pesquisa recebiam medicaccedilatildeo de acordo com seus sintomas dentre

elas sertralina fluoxetina paroxetina mirtazapina e venlafaxina que satildeo

antidepressivos olanzapina risperidona e quetiapina que satildeo antipsicoacuteticos diazepam

que eacute um calmante que diminui a ansiedade clonazepan um tranquumlilizante zolpidem

que eacute um indutor de sono e topiramato que eacute um anticonvulsivante Destes o topiramato

provoca alteraccedilotildees cognitivas

Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica no grupo com anorexia nervosa 18 sujeitos natildeo

praticavam e 31 praticavam jaacute no de bulimia nervosa 8 natildeo praticavam e 19 praticavam

As atividades compreendiam caminhada exerciacutecios aeroacutebios spinning vocirclei corrida

musculaccedilatildeo hidroginaacutestica e body combat A frequumlecircncia com que as atividades eram

22

praticadas nos dois grupos foi de 2-5 vezes por semana sendo a duraccedilatildeo de 1 a 3 horas

(tabela 1)

Tabela 1 Perfil do grupo avaliado com transtorno alimentar

GRUPO

AN BN

total de sujeitos 49 27

meacutedia da idade 313plusmn106 292plusmn95

praticavam atividade fisica 6326 7037

nenhuma atividade fisica 3673 2962

72 ndash Esquema corporal

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC)

A anaacutelise da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal por meio do teste t de Student a

partir do caacutelculo do IPC (tamanho percebidotamanho real x100) mostrou que os dois

grupos natildeo apresentaram diferenccedila quanto agrave classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

coporal (p=049) Ambos os grupos apresentaram hiperesquematia (IPC gt1124 de

acordo com a classificaccedilatildeo proposta por Segueto et al 2010) A ANOVA com medidas

repetidas mostrou que natildeo existe diferenccedila significativa entre os dois grupos (AN x BN)

em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo das larguras dos segmentos corporais (cabeccedila ombros cintura

troncacircnteres)

Entretanto ao analisar a largura dos segmentos corporais nos sujeitos com

transtorno alimentar (AN mais BN) a percepccedilatildeo da largura da cintura mostrou diferenccedila

significativa em relaccedilatildeo ao ombro e o trocacircnter sendo percebida maior do que os outros

segmentos (hiperesquematia) (p=000) (Tabela 2) Em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC

na AN e BN a maioria dos sujeitos foram classificados como hiperesquematicos nos

dois grupos poreacutem tambeacutem foram encontrados sujeitos que se perceberam como

hipoesquematicos e adequados Natildeo houve diferenccedila entre os grupos de acordo com o

teste do qui-quadrado (p=083) (Tabela 3)

23

AN

(meacutediaplusmnDP) BN

(meacutediaplusmnDP) p

IPC global

Dimensatildeo 1426plusmn50 1510plusmn55 049

IPC dos segmentos corporais

IPC largura ombros 1378plusmn 520 1570plusmn669 016

IPC largura da cintura 1762plusmn667 1957plusmn864 027

IPC largura trocacircnteres 1399plusmn482 1536plusmn670 030

Segmento corporal no grupo (AN+BN)

IPC largura ombros 1474plusmn580 100

IPC largura da cintura 1860plusmn743 000

IPC largura trocacircnteres 1467plusmn555 100

Classificaccedilatildeo do IPC

hiperesquematia hipoesquematia adequado total p

AN 694 (n=34) 102 (n=5) 204 (n=10) 100 (n=49)

BN 741 (n=20) 111 (n=3) 148 (n=4) 100 (n=27) 083

Para analisar a relaccedilatildeo entre o transtorno alimentar (ANxBN) e a classificaccedilatildeo

da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outro) foi utilizado o odds ratio

(OR) (razatildeo de chances) que eacute um teste que natildeo estima diretamente a incidecircncia da

doenccedila mas sim a razatildeo destas incidecircncias (WAGNER e CALLEGARI-JACQUES

1988)

Para esta anaacutelise os sujeitos foram classificados em dois grupos de acordo com o

valor do IPC hiperesquematia (experimental n=54) e outro (controle n=22) Neste

segundo grupo foram incluiacutedos os IPCs classificados como hipoesquematia e adequado

IPC=iacutendice de percepccedilatildeo corporal

plt0005

Tabela 2 Valores do IPC () global por segmento corporal na

AN e BN e no grupo (AN+BN)

Tabela 3 Resultado da classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal de acordo

com o IPC na AN e BN

24

somados pois de acordo com as pesquisas eacute mais comum que sujeitos com transtorno

alimentar se percebam maiores do que realmente satildeo (MOLINARI 1995

APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006) Portanto o objetivo foi

comparar a hiperesquematia com as outras duas classificaccedilotildees que satildeo menos comuns

Os resultados da anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a

classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesq x outros) por meio do OR mostraram que

natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance das pacientes do

grupo com AN se perceberem hiperesquematicas eacute 34 menor do que as com BN

(OR=066)

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP)

Apesar da ocorrecircncia de superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal ter

sido mais encontrada foram observadas algumas representaccedilotildees graacuteficas do IMP que

revelaram dimensotildees adequadas e subestimadas Na anaacutelise dos resultados dos desenhos

natildeo foi encontrado nenhum padratildeo nos desenhos que pudesse indicar alguma tendecircncia

corporal ou dimensional no grupo mas observou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo

corporal natildeo se mostrou apenas na superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo

inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais (Tabela 4)

25

Anorexia nervosa

IMP adequado subestimaccedilatildeo superestimaccedilatildeo

IPC=10870 IPC=7614 IPC=27981

n=10 n=5 n=34

Bulimia nervosa

IPC=11185 IPC=8331 IPC=30473

n=4 n=3 n=20

73 Insatisfaccedilatildeo corporal

Foi feito um histograma de distribuiccedilatildeo das silhuetas atual e ideal apontadas na

AN e na BN Observou-se que 845 do grupo com AN escolheu como silhueta atual

os desenhos entre nuacutemeros de 7 e 17 que correspondem de 90 abaixo e 140 acima

do peso meacutedio e como silhueta ideal 77 escolheu entre as silhuetas 1 a 3 que

correspondem a 60-70 do peso abaixo do peso meacutedio No grupo de BN a escolha da

silhueta atual foi mais homogecircnea e para a ideal 778 escolheram entre 1 e 4 que

correspondem a 60-75 abaixo do peso meacutedio (Graacuteficos 1 e 2)

Tabela 4 Exemplos do teste do IMP nos transtornos alimentares

Exemplos do teste do IMP (traccedilado em cinza=dimensatildeo real em preto=percebida) mostram a

distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal expressa IPC=Iacutendice de percepccedilatildeo corporal

26

Ao avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal a partir do teste de silhuetas foi observado que

a insatisfaccedilatildeo com o corpo eacute uma queixa comum no transtorno alimentar O grupo

mostrou 9047 de insatisfaccedilatildeo com o corpo e apenas 952 mostraram-se satisfeitos

O teste t pareado de Student (silhueta atual x silhueta ideal) mostrou que o grupo com

transtorno alimentar (grupo AN+BN) eacute significaticantemente insatisfeito (p=000) e

analisando separadamente o grupo com anorexia nervosa e bulimia nervosa tambeacutem foi

observada insatisfaccedilatildeo corporal nos dois grupos (p=000) (Tabela 5)

Na anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo corporal

(insatisfeita x satisfeita) a medida de associaccedilatildeo utilizada foi expressa em odds ratio

(OR) e mostrou que natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance

das pacientes do grupo AN ser insatisfeita com sua silhueta corporal eacute 35 menor do

que a BN (OR=065)

Graacutefico 1 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na anorexia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atual

Silhueta Ideal

27

Graacutefico 2 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na bulimia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atuall

Silhueta Ideal

SA

meacutediaplusmnDP

SI

meacutediaplusmnDP

p

TA 92 plusmn 50 30 plusmn 24 00001

AN 82 plusmn 53 30 plusmn 27 00001

BN 107 plusmn 44 30 plusmn 19 00001

74 Correlaccedilatildeo entre a insatisfaccedilatildeo e dimensatildeo corporal

Ao analisar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo o

resultado do teste mostrou uma correlaccedilatildeo fraca (r=024 p=065) indicando que o

aumento da distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo eacute igual ao aumento da insatisfaccedilatildeo Ou

seja a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com a

insatisfaccedilatildeo com o corpo

TA=transtorno alimentar AN=anorexia nervosa BN=bulimia

nervosa SA=silhueta atual SI=silhueta ideal plt0005

Tabela 5 Resultados das silhuetas atual e ideal da

insatisfaccedilatildeo corporal no transtorno alimentar (AN+BN) e

separadamente

28

8 Proposta de um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

A partir do perfil traccedilado do grupo de anorexia nervosa e bulimia nervosa foi

constatada a superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesquematia) bem como a

percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais aleacutem disto natildeo foi

observado um padratildeo de distorccedilatildeo no grupo com TA ou mesmo alguma tendecircncia que

pudesse caracterizar ou diferenciar o grupo AN do BN Portanto o objetivo principal da

proposta do protocolo foi estimular o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal

na tentativa de restaurar o deacuteficit do feedback desse mecanismo Esta intervenccedilatildeo iraacute

respeitar a hierarquica neuroloacutegica da construccedilatildeo do esquema corporal estimulando

cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente e buscar um trabalho especiacutefico que

atenda o perfil destas pacientes A fundamentaccedilatildeo teoacuterica que justifica o protocolo tanto

para o espaccedilo pessoal quanto para o peripessoal estatildeo descritos ao final de cada proposta

de intervenccedilatildeo

Desta forma sugeriu-se um trabalho corporal para estimular o esquema corporal

que faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta os segmentos corporais e desta forma

perceber sua dimensatildeo corporal independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo O

protocolo proposto vem de encontro com as trecircs representaccedilotildees que constroem o

esquema corporal conforme sugerido por Medina e Coslett (2010) Estas representaccedilotildees

corporais correspondem agrave percepccedilatildeo do espaccedilo pessoal (para aprimorar o mapa

somatotoacutepico) espaccedilo peripessoal (para estimular o coacutertex parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal a representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal como tambeacutem a

representaccedilatildeo espacial) Utilizaram-se os conceitos preconizados pela educaccedilatildeo

somaacutetica que priorizam a vivecircncia corporal e a cinesioterapia buscando uma base

nestas teacutecnicas para a elaboraccedilatildeo de um protocolo para estimulaccedilatildeo do esquema

corporal por meio de atividades corporais Aleacutem da consulta a livros buscou-se na

literatura cientiacutefica fundamentaccedilatildeo teoacuterica para dar suporte ao protocolo

81 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal

(a) Propriocepccedilatildeo postural

Com o paciente em decuacutebito dorsal solicitar que faccedila os ajustes necessaacuterios de

modo a colocar os segmentos corporais em alinhamento postural Caso o alinhamento

natildeo esteja adequado o terapeuta faraacute a correccedilatildeo postural ajustando cada segmento um a

29

um Somente apoacutes o alinhamento postural adequado seraacute solicitado que o paciente feche

os olhos e perceba o alinhamento postural alcanccedilado

(b) Propriocepccedilatildeo posicional com imitaccedilatildeo ativa

O terapeuta posicionaraacute os membros superiores e depois os membros inferiores

em diferentes posiccedilotildees articulares (abduccedilatildeo aduccedilatildeo rotaccedilatildeo medial e lateral flexatildeo

extensatildeo) e o paciente deveraacute imitar cada posiccedilatildeo mantendo os olhos fechados Caso a

imitaccedilatildeo natildeo esteja correta o terapeuta daraacute instruccedilotildees para os ajustes necessaacuterios para

alcanccedilar essa posiccedilatildeo (Figura 5)

(A)

(B)

Fig 5 Terapeuta posiciona o membro inferior de forma passiva (A) e o

sujeito deve imitar o posicionamento de forma ativa (B)

30

(c)Percepccedilatildeo comparativa dos antiacutemeros

Utilizando uma almofada em formato de ldquotaturdquo o terapeuta instruiraacute o paciente a

posicionaacute-lo sob a cabeccedila cintura escapular tronco posterior lombar quadril (regiatildeo

gluacutetea) coxa e panturrilha calcacircneo Cada ponto seraacute estimulado separadamente

durante 10 segundos Primeiramente o antiacutemero direito e depois o esquerdo A cada

ponto estimulado apoacutes a retirada do ldquotaturdquo o paciente deveraacute comparar a sensaccedilatildeo nos

dois antiacutemeros (Figura 6)

(d) Contraccedilatildeo isomeacutetrica e relaxamento

Seraacute solicitada contraccedilatildeo isomeacutetrica (durante 10 segundos) de diferentes grupos

musculares seguida de relaxamento O paciente deveraacute empurrar todo o membro

inferior contra o colchonete mantendo o joelho estendido em seguida tentar elevar o

membro inferior do colchonete contra uma resistecircncia manual leve do terapeuta Depois

o terapeuta deve pedir aduccedilatildeo de todo o membro inferior (MI) contra o ldquotaturdquo entre as

pernas na altura dos joelhostornozelos e abduccedilatildeo contra resistecircncia manual Para os

membros superiores (MMSS) seraacute realizado o mesmo padratildeo

Fig 5 Almofada em formato de ldquotaturdquo sob o quadril para aumentar a

percepccedilatildeo local

31

(e) Estimulaccedilatildeo dos limites corporais

O sujeito seraacute instruiacutedo a rolar lentamente sobre os colchonetes (para a esquerda

e para a direita) (Figura 7)

(f) Percepccedilatildeo do quadril

O sujeito seraacute orientado a sentar-se sobre uma almofada em formato de ldquotaturdquo

com a regiatildeo isquiaacutetica do quadril direito Apoacutes a retirada do ldquotaturdquo pede-se para

comparar a sensaccedilatildeo entre o lado direito e o esquerdo O procedimento seraacute repetido

com o lado esquerdo

Fig 7 Rolamento sobre tatame para estimular o limite corporal

32

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo pessoal

As bases neurais que fundamentam o protocolo proposto neste trabalho estatildeo

relacionadas agrave utilizaccedilatildeo de estiacutemulos multimodais provenientes do espaccedilo pessoal A

estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal aprimora o mapa somatotoacutepico ou seja a delimitaccedilatildeo

precisa do contorno corporal e o reconhecimento dos segmentos corporais (HOLMES e

SPENCE 2004) O esquema corporal integra as informaccedilotildees recebidas da superfiacutecie

corporal e do interior do proacuteprio corpo (articulaccedilotildees e muacutesculos) para construir a

percepccedilatildeo do corpo como um objeto volumeacutetrico no espaccedilo (LACKNER 1988)

O coacutertex manteacutem uma organizaccedilatildeo espacial coerente do esquema corporal que eacute

atualizada constantemente isto assegura a manutenccedilatildeo contiacutenua da percepccedilatildeo corporal

O princiacutepio baacutesico que manteacutem essa coerecircncia do esquema corporal eacute a forma como o

coacutertex lida com as diferentes informaccedilotildees sensoriais Cada estiacutemulo fornece suas

proacuteprias informaccedilotildees que ao serem aplicadas ao mesmo tempo e no mesmo segmento

satildeo associadas pelo coacutertex ampliando a representaccedilatildeo daquele segmento especiacutefico

(LACKNER1988) Evidecircncias neurofisioloacutegicas mostraram que o coacutertex parietal estaacute

envolvido no processamento destas informaccedilotildees bimodais por apresentar ativaccedilatildeo

quando dois estiacutemulos diferentes foram realizados no mesmo segmento corporal

(EHRSSON et al 2005)

Estas pesquisas vecircm de encontro com a sugestatildeo de Medina e Coslett (2010) de

que o esquema corporal eacute estruturado a partir de trecircs representaccedilotildees As atividades

propostas para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal satildeo condizentes com a representaccedilatildeo

somatosensorial primaacuteria de estruturaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal que ocorre a partir dos

estiacutemulos exteroceptivos e proprioceptivos projetados para a aacuterea cortical primaria

(homuacutenculos sensorial e motor) Estes estiacutemulos constroem a percepccedilatildeo do limite do

corpo e como nos transtornos alimentares existe uma imprecisatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal acreditamos ser importante estimular esta representaccedilatildeo para que os

sinais desta regiatildeo cortical forneccedilam informaccedilotildees mais precisas da dimensatildeo corporal

para as outras aacutereas corticais

Os estudos acima fornecem uma base teoacuterica para a aplicaccedilatildeo das atividades

propostas para o espaccedilo pessoal por mostrarem que as aferecircncias deste espaccedilo atingem a

aacuterea cortical relacionada com a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

33

82 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

(a) Alcance com bola

Em grupo os sujeitos se organizam em ciacuterculo ou fileiras Um deles segura uma

bola e inicia o exerciacutecio passando essa bola para o sujeito seguinte podendo ser por

cima da cabeccedila ou lateralmente ao tronco Ao chegar ao uacuteltimo paciente inicia-se

novamente o exerciacutecio (Figura 8) Como variaccedilatildeo pode se utilizar mais de uma bola

durante o mesmo circuito

(b) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal Fig 8 Atividade em que os participantes alcanccedilam a bola de um para o outro

pelas laterais do tronco e por cima da cabeccedila

34

d) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

Eacute uma atividade em grupo Um paciente posiciona-se em peacute entre dois objetos

(que podem ser duas cadeiras) A distacircncia eacute de exatamente o comprimento dos

membros superiores abduzidos do paciente O outro utiliza uma bola para tentar fazer

gol Essa tarefa pode ser realizada chutando a bola com os peacutes ou arremessando-a com

as matildeos O que estaacute no gol tenta impedir a passagem da bola

(c) Passando atraveacutes do bambolecirc

Eacute uma atividade realizada em dupla ou em grupo Os sujeitos se dispotildeem em

ciacuterculo e ficam de matildeos dadas Um bambolecirc eacute incluiacutedo no ciacuterculo a partir do braccedilo de

um dos participantes Este movimenta o corpo de tal forma que consiga passar por

dentro do bambolecirc e entregaacute-lo ao participante seguinte (Figura 9)

35

Fig 9 Atividade em que o participante deve passar por dentro do bambolecirc e o passa para o

proacuteximo participante sem desfazer o circulo

36

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo peripessoal

Diferentes aacutereas corticais e subcorticais interagem de modo a representar os

objetos situados no espaccedilo peripessoal Destaca-se a regiatildeo parietal posterior que

desempenha um papel fundamental na integraccedilatildeo e modulaccedilatildeo das informaccedilotildees

somatossensoriais com o planejamento e a execuccedilatildeo do movimento (HOLMES e

SPENCE 2004) Essa regiatildeo eacute denominada de aacuterea do esquema corporal e coordena as

aferecircncias multimodais de diferentes partes do corpo integra esses estiacutemulos agraves aacutereas

motoras para o planejamento do movimento de alcance que ocorre no espaccedilo

peripessoal (GRAZIANO 1999 NEWPORT et al 2001)

Como a representaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal estaacute envolvida com a interpretaccedilatildeo

e integraccedilatildeo de aferecircncias multimodais buscou-se na literatura cientifica bases teoacutericas

para cada modalidade sensorial proposta para a estimulaccedilatildeo deste espaccedilo

O ato de acompanhar os movimentos com os olhos desempenha um papel

importante para o reconhecimento do espaccedilo peripessoal aumentando a estimulaccedilatildeo dos

neurocircnios no coacutertex parietal que efetivamente respondem quando estiacutemulos visuais satildeo

localizados numa proximidade espacial em relaccedilatildeo a uma parte especiacutefica do corpo

(GRAZIANO 1999) Maravita e Iriki (2004) em um estudo com macacos mostraram

que alguns neurocircnios bimodais (neurocircnios que respondem a combinaccedilotildees de sinais de

diferentes modalidades sensoriais) presentes no coacutertex parietal responderam aos

estiacutemulos somatossensoriais na matildeo e a estiacutemulos visuais proacuteximos agrave matildeo quando esta

foi movimentada no espaccedilo

O esquema corporal recebe constantes informaccedilotildees multimodais acerca da

posiccedilatildeo do corpo e dos membros no espaccedilo durante os movimentos voluntaacuterios para

codificar e organizar suas accedilotildees motoras Esse mecanismo permite que o esquema

corporal module o processamento perceptual do segmento corporal de acordo com o seu

posicionamento no espaccedilo peripessoal (GRAZIANO e GROSS 1993)

O ato de imitar o movimento que outra pessoa realiza tambeacutem eacute uma forma de

construir e manter o proacuteprio esquema corporal pois ao observar e realizar o

movimento este eacute representado em um uacutenico modelo para o esquema corporal A

informaccedilatildeo visual eacute processada mas somente a execuccedilatildeo do movimento fortalece a

percepccedilatildeo corporal (HAGGARD e WOLPERT 2005)

A estimulaccedilatildeo perceptual corporal eacute uma proposta terapecircutica que visa restaurar

o feedback do mecanismo neuronal da percepccedilatildeo corporal pois nos transtornos

alimentares especula-se que existe um deacuteficit no feedback da codificaccedilatildeo multimodal

37

do esquema corporal no coacutertex parietal (MOHR et al 2009) assim como existe tambeacutem

uma menor ativaccedilatildeo desta regiatildeo (UHER et al 2005) Estes mecanismos estariam

relacionados agrave distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia)

As atividades sugeridas para o espaccedilo peripessoal satildeo condizentes com as outras

duas representaccedilotildees da construccedilatildeo do esquema corporal sugerido por Medina e Coslett

(2010) a representaccedilatildeo da forma corporal que ocorre no coacutertex secundaacuterio e a

representaccedilatildeo postural e espacial que eacute modulada no coacutertex terciaacuterio

Durante as atividades deste espaccedilo os sujeitos satildeo estimulados a explorar o

espaccedilo ao seu redor (espaccedilo peripessoal) devem interagir com a sua dupla e prestar

atenccedilatildeo e imitar o movimento realizado pelo outro Dessa forma espera-se que este

protocolo estimule o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal restaurando o

feedback desse mecanismo

Sugere-se que o protocolo seja aplicado uma vez por semana com duraccedilatildeo de 50

minutos para cada sessatildeo Foram estipuladas pelo menos 10 intervenccedilotildees terapecircuticas

tanto para o grupo internado como ambulatorial As avaliaccedilotildees do esquema e imagem

corporal seratildeo realizadas antes da primeira participaccedilatildeo do sujeito nas atividades do

grupo de percepccedilatildeo corporal e ao final de 10 intervenccedilotildees ou no momento da alta

9 DISCUSSAtildeO

Este estudo teve como objetivos traccedilar o perfil do esquema corporal e a

insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com transtorno alimentar e aleacutem disto sugerir um

protocolo de intervenccedilatildeo para a melhora da percepccedilatildeo corporal

Em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do grupo ele natildeo se mostrou homogecircneo pois as

pacientes natildeo tinham o mesmo tempo de internaccedilatildeo ou de acompanhamento

ambulatorial tambeacutem se mostrou heterogecircnio quanto agrave praacutetica ou natildeo de atividade

fiacutesica e as comorbidades algumas apresentavam comportamento borderline depressatildeo

transtorno obsessivo compulsivo dentre outros Natildeo eacute possiacutevel afirmar se estes fatores

influenciam no perfil da percepccedilatildeo corporal desta populaccedilatildeo pois seriam necessaacuterios

mais estudos com um nuacutemero maior de sujeitos para que estes aspectos possam ser

analisados de forma mais especiacutefica De modo geral espera-se que esse seja o perfil de

sujeitos com transtorno alimentar pois natildeo eacute caracteriacutestico de populaccedilotildees ativas ou

sedentaacuterias e geralmente estaacute acompanhado de outras manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas

38

O tratamento para sujeitos com transtorno alimentar em uma instituiccedilatildeo de

referecircncia conta com uma equipe multiprofissional poreacutem tem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldades em seu tratamento Alguns autores consideram que a

persistecircncia da disfunccedilatildeo perceptual apoacutes o tratamento seria um fator de prognoacutestico

negativo a meacutedio e longo prazo (LAY e SCHMIDT 1999 CATALAN-MATAMOROS

et al 2010) Como o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal eacute um fator importante no

transtorno alimentar (PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) vaacuterios autores

concordam que uma abordagem corporal poderia potencializar o tratamento (FICHTER

et al 1986 LAUTENBACHER et al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000

SKRZYPEK et al 2001MOHR et al 2009 NICO et al 2009 Aranda et al (1999) e

consideram ainda que a primeira condiccedilatildeo para a melhora no quadro de distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal nos TA seria alcanccedilar uma forma realista de perceber o corpo No

entanto o foco da terapia psicoloacutegica tecircm sido o aspecto emocional da percepccedilatildeo

corporal (imagem corporal) com pouca ou nenhuma atenccedilatildeo ao aspecto dimensional

(esquema corporal) da percepccedilatildeo do proacuteprio corpo Eacute importante lembrar que o

distuacuterbio em perceber o corpo envolve estes dois componentes (MOHR et al 2005)

portanto ambos devem ser tratados

Em 1997 Lautenbacher et al jaacute haviam sugerido que a restauraccedilatildeo do peso do

corpo natildeo normalizou a preocupaccedilatildeo com a forma corporal Estudos conduzidos por

Halmi et al (2002) e Carter et al (2004) mostraram que mesmo apoacutes o tratamento e

recuperaccedilatildeo eficaz do comportamento alimentar em pacientes com AN a preocupaccedilatildeo

com a dimensatildeo e a forma corporal persistiu tornando-se um fator predisponente para a

recaiacuteda Artigos de revisatildeo de Kuyck et al (2009) e de Rastman et al (2001) mostraram

evidecircncias neuroloacutegicas que suportam os estudos acima Levantaram que mesmo apoacutes o

ganho de peso na AN o coacutertex parietal regiatildeo cortical relacionada com o esquema

corporal permaneceu menos ativo ao contraacuterio da regiatildeo cortical frontal relacionada

com a imagem corporal que apresentou hipermetabolismo apoacutes tratamento

Estes resultados mostraram que o ganho do peso e a melhora do componente

emocional natildeo estatildeo relacionados com a melhora da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(esquema corporal) podendo ser uma das causas de recaiacutedas nesta populaccedilatildeo Este fato

leva a pensar na necessidade de uma intervenccedilatildeo especiacutefica para a percepccedilatildeo corporal

com foco no componente perceptual de modo a eliminar ou minimizar a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo dimensional que segundo diversos autores estaacute relacionada com alteraccedilotildees

no mecanismo neural (UHER et al 2005 MOHR et al 2009 NICO et al 2009

39

MIYAKE et al 2010 PIETRINI et al 2010) Antes disto poreacutem foi necessaacuterio ter

um perfil perceptual corporal da populaccedilatildeo com TA

Em relaccedilatildeo aos resultados obtidos do perfil do grupo com TA em relaccedilatildeo ao

esquema corporal este estudo mostrou que tanto os sujeitos com AN quanto com BN

apresentaram hiperesquematia sendo que o grupo com BN mostrou uma tendecircncia de se

perceber maior do que o grupo com AN A superestimaccedilatildeo da dimensatildeo corporal

tambeacutem ficou evidente nos resultados qualitativos das avaliaccedilotildees do esquema corporal e

observou-se que a superestimaccedilatildeo estaacute presente na maioria do grupo estudado Natildeo foi

notado nenhum padratildeo corporal para o distuacuterbio perceptual mas o grupo avaliado neste

estudo mostrou que a regiatildeo corporal que elas percebem significativamente maior foi a

cintura

Eacute de senso comum na literatura que sujeitos com TA se percebem maiores do

que realmente satildeo (MOLINARI 1995 BOWDEN et al 1989 LAUTENBACHER

1992 NICO et al 2009) Apesar de mulheres sem TA tambeacutem apresentarem uma

tendecircncia para a hiperesquematia as que apresentam TA esta distorccedilatildeo da percepccedilatildeo eacute

patoloacutegica e gera comportamentos que vatildeo aleacutem de uma simples insatisfaccedilatildeo

(WHITEHOUSE et al 1988 BOWDEN et al 1989 THOMAS et al 1991

SKRZYPEK et al 2001) O fato das pacientes com BN no nosso estudo perceberem-se

maiores do que as com AN tambeacutem foi encontrado no trabalho de Thompson et al

(1986) Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para este fato seria que na BN ocorre um deacuteficit no

processamento visual da forma corporal gerando um comprometimento significativo no

mecanismo neural da percepccedilatildeo corporal (URGESI et al 2011) O estudo de Miyake

et al (2010) evidenciou que as regiotildees occipital e parietal de sujeitos com BN foram

mais ativadas do que na AN enquanto olhavam para sua proacutepria imagem distorcida de

diversas formas em um programa de computador O coacutertex visual (regiatildeo occipital) eacute

responsaacutevel pela percepccedilatildeo espacial dos movimentos e identificaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do

corpo no espaccedilo desta forma os autores acima sugeriram a possibilidade de que sujeitos

com BN tendem a prestar mais atenccedilatildeo agraves diferenccedilas entre a proacutepria dimensatildeo corporal

aumentada do que sua dimensatildeo real Resultados da pesquisa de Uher et al (2005)

corroboram com estes resultados ao mostrar que na BN ocorre maior ativaccedilatildeo occipital

que foi relacionado com a aversatildeo em olhar para silhuetas corporais com dimensotildees

aumentadas

Os achados destas pesquisas nos fazem refletir que seria importante aumentar a

quantidade de estiacutemulos visuais para intensificar a relaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do corpo no

40

espaccedilo para um grupo com BN o que natildeo seria necessaacuterio para um grupo com AN

portanto sugere-se que o protocolo deva ser aplicado separadamente ajustando as

atividades de acordo com as caracteriacutesticas especiacuteficas de cada grupo

O fato da regiatildeo da cintura ter sido o segmento mais hiperesquematico no grupo

avaliado neste trabalho vecircm de encontro com estudos que mostraram que a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal natildeo eacute equivalente para todas as partes do corpo na AN Pesquisas

observaram que as pacientes apresentaram 50 de hiperesquematia da regiatildeo da cintura

comparado a um grupo controle que apresentou hiperesquematia de 30 (FICHTER et

al 1986 MOLINAR 1995)

De acordo com os resultados obtidos em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC natildeo era

esperado na hipoacutetese inicial que alguns sujeitos apresentassem hipoesquematia ou

mesmo uma percepccedilatildeo adequada do esquema corporal Perceber a dimensatildeo corporal de

forma hipoesquemaacutetica tambeacutem foi reportada no estudo de Bowden et al (1989) Este

achado questiona a afirmaccedilatildeo de que nos TA todos percebem o corpo maior do que

realmente eacute Como algumas pacientes mostraram uma percepccedilatildeo adequada da sua

dimensatildeo corporal neste estudo isto levanta a questatildeo de que a hiperesquematia parece

natildeo ser um sintoma que obrigatoriamente estaacute associado com o transtorno alimentar

Ponderou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal natildeo se mostra apenas na

superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos

corporais evidenciando outras alteraccedilotildees da percepccedilatildeo corporal que natildeo a dimensional

A significativa insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo observada em diversos estudos

(LAUTENBACHER et al 1992 PROBST et al 1997) como tambeacutem neste mostrou

que independente do tipo de TA esta alteraccedilatildeo emocional eacute uma questatildeo importante a

ser considerada e tratada A eficiecircncia do tratamento estaacute na compreensatildeo do perfil da

insatisfaccedilatildeo Uma questatildeo importante a este respeito foi encontrada nos resultados deste

estudo a de que a insatisfaccedilatildeo com o corpo independe da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal ou seja a distorccedilatildeo perceptual natildeo esta relacionada com a insatisfaccedilatildeo Dados

na literatura corroboram com este achado como em Lautenbacher et al (1992) que

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estava

associado com a insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo com a percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo

Eles ainda citam que embora seja um aspecto importante da doenccedila nenhuma forma

terapecircutica indica como trataacute-la especificamente

41

Este resultado eacute um indicativo importante de que o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal presente nos TA eacute fruto do aspecto emocional e dimensional Cada um destes

aspectos tem uma representaccedilatildeo cortical distinta as aacutereas com predominacircncia na

percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal estatildeo mais relacionadas agrave regiatildeo tecircmporo-parietal

direita jaacute aquelas relacionadas a aspectos cognitivos estatildeo localizadas na aacuterea preacute-

frontal e partes do sistema liacutembico (THURM et al 2011) Fica claro por este motivo

que o tratamento soacute teraacute mais eficiecircncia se todos os aspectos desta patologia puderem

ser tratados de forma especiacutefica e por profissionais especializados

Skrzypek et al (2001) em seu estudo de revisatildeo sobre insatisfaccedilatildeo corporal com

pacientes com AN mostrou-se esperanccediloso com o fato de que um melhor entendimento

da natureza da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal facilitaria o desenvolvimento de

estrateacutegias mais efetivas para o tratamento Neste aspecto o cenaacuterio atual mostra que o

comportamento atitudinal jaacute tem sido bem assistido pelos profissionais da psicologia e

psiquiatria entretanto o aspecto dimensional ainda natildeo foi devidamente explorado

Neste ponto sugere-se que uma abordagem corporal mais efetiva como o protocolo de

intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal proposto neste estudo poderia ser utilizada por

profissionais das aacutereas de educaccedilatildeo fiacutesica e fisioterapia porque sua formaccedilatildeo volta-se

especificamente para atividades corporais recreativas treinamento tratamento e

reabilitaccedilatildeo Portanto seria mais apropriado para eles utilizarem protocolos que atendam

especificamente ao mecanismo de composiccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

Seria importante considerar que o protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo

corporal pode natildeo favorecer todos os pacientes com TA uma vez que alguns

apresentaram um esquema corporal adequado Incluir a avaliaccedilatildeo do esquema corporal

junto com a avaliaccedilatildeo geral do paciente com TA seria importante para saber quem se

beneficiaria desta intervenccedilatildeo corporal

Este estudo mostrou algumas limitaccedilotildees como o fato dos sujeitos avaliados natildeo

terem o mesmo tempo de doenccedila de internaccedilatildeo ou tratamento Natildeo se sabe se esta

questatildeo de fato influenciaria no perfil do grupo pois de qualquer forma o desconforto

com o corpo eacute uma caracteriacutestica da doenccedila Estudos mais especiacuteficos e com uma

populaccedilatildeo maior seriam necessaacuterios O uso de medicaccedilotildees pode ser um fator

influenciador do esquema corporal especialmente o topiramato que leva a alteraccedilotildees

cognitivas Mas como o uso da medicaccedilatildeo faz parte do tratamento dos transtornos

alimentares isto homogeneiacuteza o grupo e portanto o perfil do esquema corporal estaraacute

interligado com este fator Uma soluccedilatildeo para esta questatildeo seria analisar um grupo com

42

TA que natildeo utiliza medicaccedilatildeo e comparar com os resultados do perfil encontrado nesta

pesquisa

O resultado do perfil do esquema corporal traccedilado neste estudo considerou as

pacientes que estatildeo em tratamento com uma equipe multidisciplinar Se podemos

generalizar as caracteriacutesticas dimensionais encontradas neste estudo com sujeitos que

estatildeo em estaacutegios iniciais e ainda natildeo se encontram em tratamento da doenccedila ainda

precisa ser estabelecido

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo observou que a maioria dos sujeitos com TA se percebem maiores

do que realmente satildeo (hiperesquematia) poreacutem nos sujeitos com BN esta tendecircncia eacute

maior Alguns apresentaram hipoesquematia e poucos se perceberam de forma

adequada Natildeo foi observado um padratildeo que indicasse alguma tendecircncia corporal ou

dimensional no grupo O grupo se mostrou insatisfeito com o seu corpo sendo que as

buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um dado cliacutenico importante observado nesse

estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com

a insatisfaccedilatildeo com o corpo

A partir do perfil traccedilado da populaccedilatildeo com TA neste estudo foi proposto um

protocolo de intervenccedilatildeo no esquema corporal que iraacute respeitar a hierarquia neuroloacutegica

de sua construccedilatildeo estimulando cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente com

o objetivo de restaurar o deacuteficit de feedback deste mecanismo

Os componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo

satildeo mecanismos distintos e portanto a necessidade de tratar cada um separadamente

nos transtornos alimentares ficou evidente a partir do perfil desta populaccedilatildeo traccedilado

neste estudo Sugere-se a aplicaccedilatildeo do protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

elaborado neste estudo para verificar seus efeitos sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal em sujeitos com TA Os profissionais mais indicados para aplicar este

protocolo seriam os profissionais de Fisioterapia e Educaccedilatildeo Fisica

Portanto sugerimos a aplicaccedilatildeo do protocolo corporal proposto neste estudo para

avaliar seus efeitos na distorccedilatildeo dimensional em sujeitos com TA Seria importante

tambeacutem realizar um estudo experimental de forma separada para um grupo com AN e

com BN para verificar se os benefiacutecios seriam relevantes para os dois grupos

43

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Page 2: UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca …usjt.br/biblioteca/mono_disser/mono_diss/2012/194.pdfUNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca Elisabeth Thurm Perfil da percepção corporal e a

UNIVERSIDADE SAtildeO JUDAS TADEU

Bianca Elisabeth Thurm

Perfil da percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres

com transtornos alimentares ndash uma proposta de intervenccedilatildeo corporal

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa

de Doutorado em Educaccedilatildeo Fiacutesica da

Universidade Satildeo Judas Tadeu para

anaacutelise da banca examinadora como

requisito agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor

em Educaccedilatildeo Fiacutesica

Aacuterea de concentraccedilatildeo ldquoEscola

esporte atividade fiacutesica e sauacutederdquo

Linha de pesquisa atividade fiacutesica

e disfunccedilotildees orgacircnicas

Orientadora Profa Dr

a Eliane

Florecircncio Gama

SAtildeO PAULO

2012

IacuteNDICE DE TABELAS

Tabela 1

Perfil do grupo avaliado com transtorno alimentar______________________ 21

Tabela 2

Valores do IPC () global por segmento corporal na AN e BN

e no grupo (AN+BN)______________________________________________ 22

Tabela 3 Resultado da classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal de acordo

com o IPC na AN e BN____________________________________________ 22

Tabela 4 Exemplos do teste do IMP nos transtornos alimentares__________________ 24

Tabela 5

Resultados das silhuetas atual e ideal da insatisfaccedilatildeo corporal no transtorno

alimentar (AN+BN) e separadamente_________________________________ 25

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Graacutefico 1 Resultado da distribuiccedilatildeo das silhuetas na anorexia nervosa ______________ 25

Graacutefico 2

Resultado da distribuiccedilatildeo das silhuetas na bulimia nervosa ________________26

IacuteNDICE DE FIGURAS

Figura 1

Teste do IMP durante a avaliaccedilatildeo da dimensatildeo percebida e marcaccedilatildeo

da dimensatildeo real ______________________________________________________ 16

Figura 2

Resultados da marcaccedilatildeo do IMP _____________________________________ 17

Figura 3

Escala aleatoacuteria de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas

porcentagens dos valores do peso corporal de acordo com o IMC ___________ 19

Figura 4

Escala de desenhos de silhuetas femininas ______________________________ 19

Figura 5

Propriocepccedilatildeo posicional com imitaccedilatildeo ativa ___________________________ 28

Figura 6

Percepccedilatildeo comparativa dos antiacutemeros ________________________________ 29

Figura 7

Estimulaccedilatildeo dos limites corporais ____________________________________ 30

Figura 8

Alcance com bola________________________________________________ 32

Figura 9

Passando atraveacutes do bambolecirc ________________________________________ 33

AGRADECIMENTOS

Agradecer eacute sempre um momento muito especial e importante porque muitas

pessoas acabam sendo envolvidas direta ou indiretamente para que uma tese de

doutorado possa ser concluiacuteda Eu tenho amigos especiais e queridos com os quais eu

pude contar com a ajuda compreensatildeo suporte compartilhamento acolhimento

encorajamento carinho e torcida Gostaria de dizer que todo este apoio fez toda a

diferenccedila durante este periacuteodo do doutorado Natildeo irei listar o nome de todos pois eu jaacute

agradeci e abracei um a um mesmo porque eles natildeo leratildeo a tese mas soacute sei que sem

amigos eacute impossiacutevel sobreviver obrigada obrigada obrigada

Destaco o agradecimento aos meus PAIS por terem feito da missatildeo de educar-

me para a vida um ato supremo de perseveranccedila dedicaccedilatildeo coragem amor e exemplo

O agradecimento mais especial e incondicional eacute para a minha orientadora Dra

Eliane F Gama Estamos desenvolvendo este tema desde o meu mestrado iniciado em

2005 e estou ateacute hoje tendo a experiecircncia sensacional de aprender e me aprimorar como

pesquisadora ao lado dela Eacute uma orientadora excepcional com quem pude contar

semanalmente com orientaccedilatildeo ajuda e acompanhamento de toda a parte praacutetica das

tarefas da tese sempre disposta com ideacuteias e soluccedilotildees incriacuteveis sem falar das correccedilotildees

que datildeo toda a diferenccedila na tese que eu chamo de ldquolapidaccedilatildeordquo Agradeccedilo muito a

oportunidade de ter a Eliane como orientadora e amiga e desejo que a nossa parceria

desenvolvendo pesquisas sobre o esquema e percepccedilatildeo corporal continue seguindo sem

data para terminar

Um agradecimento importante gostaria de fazer para o prof e Ms Raphael

Cangelli Filho que apresentou o nosso projeto de pesquisa para o Dr Taki A Cordaacutes

meacutedico responsaacutevel pelo AMBULIM- Ambulatoacuterio de Bulimia e Transtornos

Alimentares do Hospital das Clinicas Agradeccedilo ao Dr Taki por nos dar a oportunidade

de fazer parte de sua equipe multidisciplinar no atendimento aos pacientes Quero

agradecer muito ao coordenador do AMBULIM Dr Fabio T Salzano pela orientaccedilatildeo

acompanhamento e suporte na pesquisa e junto aos pacientes tanto na internaccedilatildeo quanto

no ambulatoacuterio e tambeacutem ao apoio do Dr Eduardo W Aratangy e seu auxilio na

organizaccedilatildeo e encaminhamento das pacientes Quem faz pesquisa cliacutenica sabe o quanto

este apoio eacute importante e valioso obrigada

Outro agradecimento bem especial quero fazer para a Marcela S Kotait

nutricionista do AMBULIM por acreditar apoiar e incentivar sempre o nosso trabalho

super obrigada Tambeacutem quero agradecer a Elaine Carli do AMBULIM por ajuda e

orientaccedilatildeo e por sempre nos receber com tanto carinho Sou muito grata tambeacutem a

Fernanda Pisciolaro nutricionista do AMBULIM e toda a equipe de nutricionistas

pelo incentivo e auxilio junto agraves pacientes durante as avaliaccedilotildees Importante foi tambeacutem

o suporte que a enfermeira Varlene B Ferreira nos deu todo este tempo com as

pacientes na internaccedilatildeo obrigada

Os professores das disciplinas do doutorado foram parte importante de mais uma

grande etapa de aprendizado e a todos eu agradeccedilo por compartilharem seu

conhecimento Em especial eu quero agradecer a prof Dra Miranda e prof Dra

Laura por terem auxiliado tanto no desenvolvimento e crescimento da minha tese a

partir da capacidade especial que elas tecircm de ensinar com tanta dedicaccedilatildeo Toda esta

contribuiccedilatildeo foi muito importante e essencial para mim Super agradecida eu tambeacutem

sou agrave prof Dra Claudia Borim por sempre encontrar um espaccedilo para me orientar na

estatiacutestica foi muito especial

Eu sempre pude contar com o imenso e incansaacutevel opoio da Simone e do Daniel

como tambeacutem da Celma da secretaria da poacutes-graduaccedilatildeo da USJT Eles sempre estavam

disponiacuteveis para ajudar guiar e solucionar as intercorrecircncias com muita dedicaccedilatildeo e

carinho Quero deixar um agradecimento imenso por todos estes anos de convivecircncia

com vocecircs eacute muito bom estar ao lado de pessoas tatildeo especiais

Quero agradecer muito aos meus pacientes pela compreensatildeo da minha ausecircncia

e reduccedilatildeo de horaacuterios de atendimento assim como pelo incentivo e torcida

Enfim quero agradecer ao Universo pela oportunidade de passar por esta

experiecircncia tatildeo especial que foi o meu doutorado e de colocar tantas pessoas especiais e

uacutenicas no meu caminho para que todo este processo pudesse ser vivenciado com tanta

felicidade e satisfaccedilatildeo Hoje terminada a tese digo que cada dia desses 2 anos

desenvolvendo esta pesquisa valeram a pena cada aprendizado cada dificuldade toda a

correria o cansaccedilo as leituras os finais de semana e feriados dedicados agrave tese tudo

valeu muito a pena Sei que o trabalho foi meu mas ele natildeo teria sido possiacutevel se eu natildeo

tivesse a contribuiccedilatildeo e apoio de todas estas pessoas a quem eu agradeci

ldquoSem amigos e compartilhamento a vida (e a tese eacute claro) natildeo seria possiacutevel

obrigada a todos rdquo

Dra

ft Bianca Elisabeth Thurm

ldquoNatildeo haacute saber mais ou saber menos

haacute saberes diferentesrdquo

(Paulo Freire)

SUMARIO

RESUMO ____________________________________________________________ 3

ABSTRACT __________________________________________________________ 4

1 INTRODUCcedilAtildeO ___________________________________________________ 5

11TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________________________________ 6

12 PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL _____________________________________________ 8

121 Imagem Corporal ______________________________________________ 8

122 Esquema Corporal _____________________________________________ 9

13 A PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________ 10

2 JUSTIFICATIVA ___________________________________________________ 13

3 HIPOacuteTESE ________________________________________________________ 13

4 OBJETIVOS _______________________________________________________ 13

41 OBJETIVO GERAL _________________________________________________ 13

42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS ____________________________________________ 13

5 MATERIAIS E MEacuteTODO ____________________________________________ 14

51 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 14

52 MATERIAIS _____________________________________________________ 15

53 PROTOCOLOS DE AVALIACcedilAtildeO________________________________________ 15

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP) ______________ 15

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal _______________________________ 18

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS ________________________________ 21

7 RESULTADOS ____________________________________________________ 21

71 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 21

72 ndash ESQUEMA CORPORAL ____________________________________________ 22

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC) ____________ 22

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP) ______________ 24

73 INSATISFACcedilAtildeO CORPORAL __________________________________________ 25

74 CORRELACcedilAtildeO ENTRE A INSATISFACcedilAtildeO E DIMENSAtildeO CORPORAL ______________ 27

8 PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENCcedilAtildeO NA PERCEPCcedilAtildeO

CORPORAL _________________________________________________________ 28

81 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PESSOAL __________________ 28

82 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PERIPESSOAL _______________ 33

9 DISCUSSAtildeO ______________________________________________________ 37

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS _________________________ 42

11 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS __________________________________ 43

3

RESUMO

O corpo eacute o elemento chave nos transtornos alimentares pois geralmente haacute um

distuacuterbio na habilidade de reconhecer adequadamente seu peso tamanho e a forma do

corpo levando a uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Este estudo teve como objetivos

verificar o perfil da percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com

transtorno alimentar e a partir destes dados elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na

percepccedilatildeo corporal Participaram da pesquisa 76 mulheres com transtorno alimentar

divididos em anorexia nervosa (n=49) e bulimia nervosa (n=27) Para a avaliaccedilatildeo do

perfil corporal foi utilizado o teste Image Marking Procedure (IMP) e a avaliaccedilatildeo do

niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal por meio do Teste de Silhuetas de Gardner A anaacutelise

estatiacutestica do perfil mostrou que as pacientes com transtorno alimentar se perceberam

maior do que realmente eacute (hiperesquematia) sendo a cintura a regiatildeo do corpo com

percepccedilatildeo mais distorcida Aleacutem disto as pacientes com bulimia nervosa tendem a se

perceber maiores do que as com anorexia nervosa O grupo tambeacutem mostrou ser

insatisfeito com o seu corpo sendo que as buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um

dado importante observado neste estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal natildeo estaacute relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o corpo Foi sugerido um

protocolo para a intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo do corpo por meio de atividades corporais

especiacuteficas tanto para o espaccedilo pessoal quanto o peripessoal que estatildeo intimamente

relacionados com a construccedilatildeo do esquema corporal Este estudo constatou que os

componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo satildeo

mecanismos distintos e portanto necessitam de tratamento especiacutefico

Palavras-chave imagem corporal esquema corporal transtornos alimentares

estimulaccedilatildeo perceptual corporal

4

ABSTRACT

The body is the key element in eating disorders since there is usually a disturbance

in the ability to properly recognize weight size and shape of the body leading to

dissatisfaction with their bodies This study aimed to investigate the profile of body

awareness and the body dissatisfaction in women with eating disorders and from

these data establish a protocol for body awareness therapy The participants

were 76 women with eating disorders divided into anorexia nervosa (n = 49) and

bulimia nervosa (n = 27) To evaluate the profile body test it was used the

Image Marking Procedure (IMP) and the levels of body dissatisfaction through

the Gardner silhouettes Test Statistical analysis showed that the profile of patients with

eating disorders are to perceive their body greater than it actually

is (overestimation) and the waist region of the body showed the most

distorted perception Moreover patients suffering from bulimia nervosa tend

to overestimate more than those with anorexia nervosa The group also proved to

be dissatisfied with your body and the bulimics tend to be more dissatisfied An

important fact observed in this study was that the distortion of perception of body size is

not related to body dissatisfaction It was suggested a protocol for intervention in the

body schema through physical activities specific for both the personal

and peripersonal space that are closely related to the construction of the body

schema This study found that the attitudinal and dimensional components that build the

body awareness mechanisms are different and therefore require specific treatment

Key words body image body schema eating disorder body awareness therapy

5

1 INTRODUCcedilAtildeO

Sujeitos com transtornos alimentares (TA) apresentam como sintoma marcante o

distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal e uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo pois de modo

geral se vecircem e se sentem maiores do que realmente satildeo aleacutem de terem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldade em seu tratamento (HEILBRUN e WITT 1990

LAUTENCBACHER et al1997 PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) O

corpo eacute o elemento chave nos TA pois geralmente haacute um distuacuterbio na habilidade de

reconhecer adequadamente e de forma consciente e realista seu peso tamanho e forma

gerando uma falha de comunicaccedilatildeo entre corpo e mente (PROBST et al 1997

WALLIN et al 2000)

A percepccedilatildeo do corpo no espaccedilo se daacute no coacutertex cerebral a partir das sensaccedilotildees

recebidas pelas vias nervosas e pela vivecircncia emocional A base neuroloacutegica dessa

percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende de uma somatoacuteria de aferecircncias

multimodais acerca do corpo A forma como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se

ver ou ser visto pelo outro de acordo com a aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo eacute

chamada de imagem corporal Para este trabalho eacute importante a compreensatildeo de que o

esquema corporal estaacute relacionado com o sistema neural e a imagem corporal com o

estado emocional pois cada componente gera distorccedilotildees distintas da percepccedilatildeo

corporal uma seraacute no niacutevel perceptualdimensional do corpo e o outro no emocional

respectivamente (LACKNER 1988 LAUTENBACHER et al1993 HOLMES e

SPENCE 2004 MOHR et al 2009)

Alguns estudos sugerem que a estimulaccedilatildeo corporal tem sido uma grande aliada

para reconectar o corpo e a mente nos sujeitos com TA (WALLIN et al 2000

DUCHESNE e ALMEIDA 2002) Embora a literatura aponte a necessidade da

aplicaccedilatildeo de trabalhos corporais nos TA (FICHTER et al 1986 LAUTENBACHER et

al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000 SKRZYPEK et al 2001 MOHR et

al 2009 NICO et al 2009) foi encontrado apenas um estudo que utilizou uma

atividade corporal especiacutefica chamada de Terapia para a Percepccedilatildeo Corporal (Body

Awareness Therapy-BAT) para pacientes com TA O estudo apontou melhoras

significativas em alguns sintomas como a insatisfaccedilatildeo corporal qualidade de vida e o

grau de transtorno alimentar (CATALAN-MATAMOROS et al 2010) poreacutem natildeo

avaliou se faria algum efeito sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal em relaccedilatildeo ao

reconhecimento da dimensatildeo e forma do corpo Esta terapia tem ganhado grande campo

6

de estudo em diferentes condiccedilotildees terapecircuticas e a base desta estimulaccedilatildeo estaacute na

atividade corporal

Para melhor sistematizaccedilatildeo da exposiccedilatildeo dos principais conceitos a serem

analisados neste estudo os mesmos seratildeo dispostos em toacutepicos distintos

11 Transtornos alimentares

Os transtornos alimentares (TA) satildeo siacutendromes comportamentais que possuem

criteacuterios diagnoacutesticos determinados pela DSM-IV (APA-1994) e CID-10 (OMS-1993)

(Quadro 1) Caracterizam-se por alteraccedilotildees de comportamento alimentar e com

etiopatogenia multifatorial incluindo fatores predisponentes bioloacutegicos psicoloacutegicos

culturais familiares e geneacuteticos que interagem entre si de modo complexo fatores

precipitantes dietas restritivas sentimentos de inseguranccedila e insatisfaccedilatildeo e fatores

mantenedores alteraccedilotildees neuroendroacutecrinas e neurais distorccedilatildeo da imagem e esquema

corporal e alteraccedilotildees psicoloacutegicas (MORGAN et al 2002 CORDAacuteS et al 2010

PIETRINI et al 2010 SALZANO et al 2011)

Os principais transtornos alimentares satildeo a anorexia nervosa (AN) e a bulimia

nervosa (BN) A AN caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional agrave custa de

dietas riacutegidas e meacutetodos purgativos na busca desenfreada pela magreza e por distorccedilatildeo

da imagem corporal Satildeo acompanhados de quadro de perfeccionismo auto-

insuficiecircncia rigidez comportamental insatisfaccedilatildeo consigo mesmo e distorccedilotildees

cognitivas (CORDAacuteS 2004) As pacientes com AN apresentam insatisfaccedilatildeo com os

seus corpos e nestes casos se sentem obesas apesar de se encontrarem magras

Considera-se esse fato uma alteraccedilatildeo da sua percepccedilatildeo corporal O medo de engordar eacute

uma caracteriacutestica permanente nessas pacientes que passam a viver exclusivamente em

funccedilatildeo de dietas da comida do peso e da forma corporal Como a etiologia da AN eacute

multifatorial e de difiacutecil tratamento sugere-se uma abordagem multiprofissional

(MOLINARI 1995 APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006)

A BN caracteriza-se por grande ingestatildeo de alimentos com sensaccedilatildeo de perda de

controle (episoacutedios buliacutemicos) (CORDAacuteS 2004) O vocircmito autoinduzido eacute o principal

meacutetodo compensatoacuterio utilizado assim como o uso de laxantes diureacuteticos inibidores de

apetite O efeito imediato provocado pelo vocircmito eacute o aliacutevio do desconforto fiacutesico

secundaacuterio a uma hiperalimentaccedilatildeo e principalmente a reduccedilatildeo do medo de engordar

Jejuns prolongados e exerciacutecios fiacutesicos exagerados tambeacutem satildeo formas de controlar o

7

peso devido agrave preocupaccedilatildeo excessiva com a forma e o peso corporal (CLAUDINO e

BORGES 2002 CORDAacuteS 2004)

Os transtornos alimentares estatildeo se tornando uma preocupaccedilatildeo frequente para a

sauacutede puacuteblica pois tem sido cada vez maior o nuacutemero de casos identificados

principalmente em indiviacuteduos do sexo feminino e com grande iacutendice de morbidades e

mortalidade provenientes destes transtornos (ANDRADE et al 2006) Os TA satildeo mais

frequumlentes em mulheres adultas e jovens entre 18 e 30 anos afetando 32 desta

populaccedilatildeo (CORDAacuteS et al 2010)

A incidecircncia meacutedia anual na populaccedilatildeo em geral de AN entre mulheres eacute de

aproximadamente 185 por 100 mil e entre homens menos de 225 por 100 mil Quanto

agrave incidecircncia de BN os nuacutemeros satildeo mais elevados sendo 288 em 100 mil mulheres e

08 em 100 mil homens por ano A taxa de mortalidade para a anorexia nervosa eacute de

98 Em relaccedilatildeo agrave BN os pacientes que receberam tratamento 50 apresentam bons

resultados e os mantecircm enquanto 30 mantecircm siacutendromes parciais (CORDAacuteS et al

2010)

O tratamento dos transtornos alimentares envolve uma equipe multiprofissional

para se obter sucesso na resoluccedilatildeo e alivio dos sintomas Esta equipe eacute formada por

psiquiatras psicoacutelogos nutricionistas nutroacutelogos e terapeutas ocupacionais e foi

encontrada na literatura cientifica levantada apenas um artigo com uma abordagem

corporal em adultos para este tipo de pacientes (CATALAN-MATAMOROS et al

2010) O tratamento farmacoloacutegico eacute acompanhado de terapias individuais e familiares

aconselhamento nutricional individualizado e terapia ocupacional

Em geral natildeo existe um profissional que cuide especificamente do distuacuterbio da

percepccedilatildeo corporal inserido na equipe multiprofissional Uma das prioridades no

tratamento dos transtornos alimentares eacute mudar a maneira como os pacientes vivenciam

seu proacuteprio corpo (PROBST et al 1997) Wallin et al (2000) sugerem que a adequaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal eacute de grande importacircncia no tratamento e tambeacutem para a

prevenccedilatildeo de recaiacuteda Apesar de esta questatildeo ser sempre sugerida nos estudos natildeo

existe um trabalho corporal especiacutefico para tratar o distuacuterbio da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal mesmo no maior centro especializado de referecircncia multidisciplinar para o

tratamento dos TA do Brasil e da Ameacuterica Latina o AMBULIM - Programa e

Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

8

12 Percepccedilatildeo corporal

Estudos que avaliam a percepccedilatildeo corporal tecircm focado suas pesquisas nos dois

componentes que a constroem 1 a imagem corporal relacionado agraves atitudes e

sentimentos que os indiviacuteduos tecircm em relaccedilatildeo ao proacuteprio corpo 2 o esquema corporal

relacionado com a precisatildeo em perceber a dimensatildeo corporal A separaccedilatildeo destes

componentes eacute considerada como o princiacutepio baacutesico para a compreensatildeo das distorccedilotildees

da percepccedilatildeo corporal em pacientes com transtornos alimentares no sentido de elaborar

tratamentos especiacuteficos e diferenciados para cada componente (HUNDLEBY e

BOURGOIN 1993 GARDNER 1996 MUSSAP et al 2008)

121 Imagem Corporal

A imagem corporal foi definida por Paul Shilder (1994) como a figuraccedilatildeo do

nosso corpo formada em nossa mente Refere-se a aspectos cognitivos atribuiccedilotildees

crenccedilas e expectativas do sujeito em relaccedilatildeo ao seu corpo e ao estado emocional

proveniente deste (SKRZYPEDK et al 2001) Em outras palavras a forma como o

sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro de acordo com a

aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo Haacute um consenso na literatura de que um dos

fatores que leva aos distuacuterbios alimentares tem relaccedilatildeo com uma distorccedilatildeo da imagem

corporal relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Lautenbacher et al (1992)

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estaacute

Quadro 1 Criteacuterios diagnoacutesticos para a Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa segundo DSM-IV e CID-10

DSM-IV CID-10

9

associado agrave insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo agrave percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo Embora seja

um aspecto importante da doenccedila nenhum protocolo terapecircutico indica como trataacute-la

especificamente

122 Esquema Corporal

Perceber o corpo suas dimensotildees e limites satildeo de responsabilidade de uma

regiatildeo cortical a aacuterea temporoparietal que depende de sensaccedilotildees recebidas por vias

nervosas A base neuroloacutegica dessa percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende

de uma somatoacuteria de informaccedilotildees acerca da cinestesia e da postura corporal Permite ao

indiviacuteduo reconhecer a representaccedilatildeo interna do corpo chamada de espaccedilo pessoal que

eacute a representaccedilatildeo neural da superfiacutecie corporal e determinar as relaccedilotildees do corpo com

os espaccedilos ao seu redor (espaccedilo peri e extrapessoal) O espaccedilo peripessoal conceitua-se

como o espaccedilo imediatamente ao redor do corpo alcanccedilado pelo membro superior

estendido e o espaccedilo extrapessoal eacute o espaccedilo que estaacute aleacutem desse alcance

(FRASSINETTI et al 2001 HOLMES e SPENCE 2004)

O esquema corporal faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta as partes

componentes do proacuteprio corpo para formar a percepccedilatildeo de sua dimensatildeo corporal

independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo da autoestima ou do biotipo Ele

depende de aferecircncias sensoriais multimodais que incluem a exterocepccedilatildeo os sistemas

proprioceptivo vestibular somatossensorial e visual As aferecircncias sensoriais

provenientes do corpo satildeo projetadas para as aacutereas primaacuterias corticais e formam uma

representaccedilatildeo graacutefica chamada de somatotopia que daacute origem aos homuacutenculos sensitivo

e motor Depois estas aferecircncias seguem para a aacuterea cortical secundaacuteria onde satildeo

interpretadas e em seguida convergem junto com informaccedilotildees originadas em diferentes

partes do corpo para uma aacuterea cortical mais elaborada que eacute a aacuterea terciaacuteria

(temporoparietal) Nesta regiatildeo todas as informaccedilotildees satildeo integradas e moduladas e

especificamente em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo corporal ocorreraacute o redimensionamento da

dimensatildeo corporal para depois enviar estas informaccedilotildees para o coacutertex motor

(ASKEVOLD 1975 LAUTENBACHER et al 1993 PAILLARD 1999 STEWART

et al 2003 EHRSSON et al 2005 NICO et al2009)

Portanto o esquema corporal eacute responsaacutevel por integrar as informaccedilotildees de trecircs

representaccedilotildees corporais distintas 1uma representaccedilatildeo somatosensorial primaacuteria 2

uma representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal que se processa no coacutertex secundaacuterio e

3 uma representaccedilatildeo postural e espacial que eacute elaborada no coacutertex terciaacuterio Cada

10

representaccedilatildeo corporal eacute integrada em um local diferente no coacutertex (HOLMES e

SPENCE 2004 BERTI et al 2007 MEDINA e COSLETT 2010)

As pesquisas sobre o esquema corporal natildeo satildeo recentes Um dos primeiros a

propor uma avaliaccedilatildeo do esquema corporal foi Askevold (1975) psiquiatra e

psicanalista que estudava pessoas com transtornos alimentares Utilizou fisioterapeutas

para ter um grupo de referecircncia sugerindo que eles fossem um padratildeo de normalidade e

levando em consideraccedilatildeo que esse grupo teria boa consciecircncia corporal pelo trabalho

que exercem O teste Image Marking Procedure - IMP (Procedimento de Marcaccedilatildeo do

Esquema Corporal) eacute um teste psicofiacutesico que utiliza a capacidade do indiviacuteduo de se

projetar no espaccedilo Eacute realizado por meio de um autodesenho feito a partir de pontos

anatocircmicos estimulados exteroceptivamente para avaliar o quanto o indiviacuteduo eacute capaz

de perceber suas dimensotildees corporais Depois de Askevold outros autores que tambeacutem

estudavam transtornos alimentares principalmente a anorexia nervosa e a bulimia

nervosa utilizaram o mesmo teste para avaliar o esquema corporal (FICHTER et al

1986 MEERMANN 1986 WHITEHOUSE et al 1986 PIERLOOT e HOUBEN

1978 LAUTENBACHER et al 1992 1993 MOLINARI 1995)

13 A percepccedilatildeo corporal nos transtornos alimentares

Morgan et al (2002) consideram que a abordagem do distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal eacute fundamental para o tratamento da AN Para perceber o tamanho corporal

necessitamos tanto de informaccedilotildees externas e vivecircncias que estatildeo relacionadas agrave

imagem corporal quanto de informaccedilotildees somatossensoriais advindas do sistema

nervoso (esquema corporal) A AN faz com que o indiviacuteduo perceba sua dimensatildeo

corporal maior do que ela realmente eacute (hiperesquematia) e esta maacute percepccedilatildeo corporal

permanece mesmo com o ganho de peso Manter a sensaccedilatildeo de que o corpo estaacute grande

eacute um papel dinacircmico na motivaccedilatildeo para manter uma dieta restritiva aumentando o risco

de recaiacuteda da AN (HEILBRUN e WITT 1990 PROBST et al 1999) Um dado curioso

mostra que indiviacuteduos com AN apresentam uma hiperesquematia total do corpo de

20 poreacutem as regiotildees peacutelvica e abdominalcintura foram percebidas 50 maior do que

realmente satildeo (MOLINARI 1995) resultados encontrados por FICHTER et al (1986)

confirmam que a regiatildeo mais hiperesquemaacutetica foi a regiatildeo abdominalcintura em

sujeitos com AN quando comparados a um grupo controle Nesse sentido Lautenbacher

et al (1993) sugerem que sob certas circunstacircncias as informaccedilotildees somatossensoriais

multimodais natildeo satildeo muito bem integradas e interpretadas na aacuterea temporoparietal (aacuterea

11

do esquema corporal) nos portadores de AN devido a incoerecircncias falhas na integraccedilatildeo

ou mesmo instabilidades que produzem uma distorccedilatildeo do esquema corporal Natildeo foram

encontradas pesquisas neste sentido em sujeitos com BN

Seguindo a sugestatildeo proposta pelo autor acima Lautenbacher et al (1993)

estudos recentes utilizando neuroimagem apontam que os TA natildeo satildeo considerados

apenas doenccedilas psicoloacutegicas mas tambeacutem doenccedilas neurais pois foram identificadas

alteraccedilotildees no coacutertex cerebral em sujeitos com anorexia e bulimia (EHRSSON et al

2005 UHER et al 2005 MOHR et al 2009 PIETRINI et al 2010)

Uma pesquisa que utilizou teacutecnica de neuroimagem para avaliar a ativaccedilatildeo

cortical em pacientes com anorexia nervosa mostrou que existem distuacuterbios na ativaccedilatildeo

das regiotildees frontal giro do ciacutengulo e parietal do coacutertex A regiatildeo parietal foi a mais

afetada e mostrou alteraccedilotildees na aacuterea secundaacuteria que eacute responsaacutevel pela interpretaccedilatildeo dos

sinais e na aacuterea terciaacuteria que eacute responsaacutevel pela integraccedilatildeo das informaccedilotildees e

redimensionamento da dimensatildeo corporal (PIETRINI et al 2010) Este estudo

evidencia que a anorexia nervosa estaacute relacionada com distuacuterbios emocionais

(componente atitudinal da percepccedilatildeo corporal) mostrado pela alteraccedilatildeo nas regiotildees

frontal e no giro do ciacutengulo e com a imprecisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(componente perceptual) originado pela disfunccedilatildeo da regiatildeo parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal

Outra pesquisa mostrou que nos transtornos alimentares existe uma incoerecircncia

no feedback da codificaccedilatildeo multimodal do esquema corporal no coacutertex parietal (UHER

et al 2005) e foi evidenciado tambeacutem uma menor ativaccedilatildeo do coacutertex parietal posterior

que levaria a um deacuteficit no momento da interpretaccedilatildeo dos sinais Este mecanismo seria

o responsaacutevel por facilitar o desenvolvimento da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

(EHRSSON et al 2005 MOHR et al 2009)

Lautenbacher et al (1992) sugeriram em seu estudo que as informaccedilotildees

somatossensoriais satildeo importantes para a formaccedilatildeo do esquema corporal e dessa forma

para a precisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e que a estimulaccedilatildeo

somatossensorial deve ser incluiacuteda no tratamento de indiviacuteduos que apresentam

distuacuterbios do esquema corporal

A melhora do distuacuterbio do esquema corporal soacute pode ser conseguida por conta

da capacidade do sistema nervoso central (SNC) para modificar sua organizaccedilatildeo

estrutural e funcionamento em resposta agrave experiecircncia e a estiacutemulos repetidos Este

fenocircmeno eacute chamado de plasticidade neural que eacute a propriedade do SNC em

12

desenvolver novas conexotildees sinaacutepticas entre os neurocircnios a partir da experiecircncia e do

comportamento do indiviacuteduo A cada nova experiecircncia redes de neurocircnios satildeo

rearranjadas sinapses satildeo reforccediladas e muacuteltiplas possibilidades de respostas ao

ambiente tornam-se possiacuteveis Portanto o mapa cortical de um adulto estaacute sujeito a

constantes modificaccedilotildees com base no uso ou atividade de seus caminhos sensoriais

perifeacutericos Assim eacute possiacutevel continuar a estimular o indiviacuteduo seja por meio de

psicoterapia de exerciacutecios especiacuteficos e de treinamentos de maneira que quanto maior a

quantidade de estiacutemulos melhor seraacute o niacutevel de funcionamento (TAFNER 1998

DORRIS et al 2000 LUNA et al 2002) Estudos mostram que a atividade fiacutesica pode

ser um meio efetivo de tratamento para o transtorno alimentar se comparado ao

tratamento tradicional entretanto eacute importante elaborar um programa que se atenda a

esta populaccedilatildeo de forma que natildeo se torne mais um meio de purgaccedilatildeo (PENDLETON et

al 2002 SUNDGOT-BORGEN et al 2002)

Os profissionais de Educaccedilatildeo Fiacutesica e Fisioterapia atuam em escolas clubes

academias universidades e tambeacutem estatildeo inseridos em aacutereas como fisiologia educaccedilatildeo

pesquisa cientiacutefica psicologia e na aacuterea esportiva Atuam tambeacutem em empresas e nas

Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) O fisioterapeuta tambeacutem estaacute presente em centros de

reabilitaccedilatildeo cliacutenicas e no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Atualmente estes

profissionais fazem parte de equipes multiprofissionais em hospitais atuando nas aacutereas

de reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca hipertensatildeo obesidade oncologia bem como na sauacutede puacuteblica

desenvolvendo atividades para pacientes com HIV (SANTOS 1999 CONFEF 2010

CREFITO-SP 20121) Entretanto a integraccedilatildeo do educador fiacutesico e fisioterapeuta agraves

equipes multidisciplinares relacionadas a distuacuterbios psiquiaacutetricos natildeo eacute muito explorada

Na terapecircutica psiquiaacutetrica haacute indicadores de evoluccedilatildeo que se baseiam na

sintomatologia na psicoloacutegica os indicadores satildeo comportamentais na terapecircutica

nutricional eacute o peso e o estado nutricional poreacutem na terapecircutica corporal natildeo existem

indicares que apontem avaliaccedilatildeo e evoluccedilatildeo do tratamento corporal pois falta na

literatura o perfil do esquema corporal nos transtornos alimentares bem como a

terapecircutica corporal especiacutefica

1 CREFITO-SP [httpwwwcrefitospgovbrnsm_fisio_definicaohtml]

13

2 JUSTIFICATIVA

Traccedilar um perfil do componente perceptual nos transtornos alimentares eacute

importante para compreender melhor de que forma o distuacuterbio dimensional se projeta no

corpo e trazer diretrizes para a avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo corporal Sem ter um perfil da

distorccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal nesta populaccedilatildeo as pesquisas cientiacuteficas sobre o

componente perceptual se mostram fraacutegeis diante das pesquisas do componente

atitudinal que tem perfis emocionais desta populaccedilatildeo muito bem estabelecidos tornando

a classificaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e o tratamento muito mais direcionados

Baseado em um perfil perceptual nos TA seraacute possiacutevel interferir neste

componente desde que seja de forma sistemaacutetica e com base neurofisioloacutegica que

justifique sua utilizaccedilatildeo

Os protocolos terapecircuticos associam a atividade fiacutesica como adjuvante no

tratamento dos TA entretanto natildeo eacute apresentado um protocolo especiacutefico de atividades

corporais para esta populaccedilatildeo desta forma seraacute proposto um protocolo de intervenccedilatildeo

na percepccedilatildeo corporal a partir do perfil traccedilado neste estudo

3 HIPOacuteTESE

A hipoacutetese inicial deste projeto considera que tanto na anorexia nervosa quanto

na bulimia nervosa os sujeitos apresentem uma distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal e uma

insatisfaccedilatildeo corporal e que uma proposta terapecircutica de estimulaccedilatildeo da percepccedilatildeo do

corpo restaure o mecanismo de feedback do circuito neuronal relacionado ao esquema

corporal e melhore o niacutevel de insatisfaccedilatildeo

4 OBJETIVOS

41 Objetivo geral

Verificar o perfil do esquema corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em sujeitos com

transtorno alimentar e elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

42 Objetivos especiacuteficos

Os objetivos especiacuteficos deste estudo foram

-avaliar e traccedilar o perfil do esquema corporal de sujeitos com AN e BN

-avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal destes grupos

-correlacionar o esquema corporal com a insatisfaccedilatildeo corporal

-elaborar um protocolo de estimulaccedilatildeo somatossensorial para os espaccedilos funcionais

pessoal e peripessoal

14

5 MATERIAIS E MEacuteTODO

O tipo de pesquisa foi descritiva com enfoque na anaacutelise do perfil de um grupo

com transtorno alimentar formado por pacientes com anorexia nervosa e bulimia

nervosa O presente trabalho analisou a percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal

Aleacutem disto foi elaborado um protocolo de intervenccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal para

sujeitos com transtornos alimentares (TA)

51 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Os sujeitos desta pesquisa estavam internados na enfermaria e em

acompanhamento no Programa de Transtornos Alimentares - AMBULIM do Instituto

de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

Satildeo Paulo Este serviccedilo que eacute o maior centro especializado em TA do Brasil conta com

uma abordagem multiprofissional atraveacutes de meacutedicos psiquiatras psicoacutelogos

(orientaccedilatildeo individual grupal e familiar) nutricionistas terapeutas ocupacionais

enfermeiros e educadores fiacutesicos (AMBULIM home page2)

As atividades satildeo desenvolvidas individualmente nos atendimentos psiquiaacutetrico

e psicoloacutegico e em grupo nas demais atividades (arteterapia grupo de atividade fiacutesica

orientaccedilatildeo vocacional atendimento nutricional e grupo de leitura entre outras) Toda a

equipe ainda se reuacutene uma vez por semana para discussatildeo dos casos em tratamento

(SALZANO E CORDAacuteS 2003)

Participaram da pesquisa 76 sujeitos do sexo feminino cadastradas no programa

de transtornos alimentares do referido ambulatoacuterio com idade entre 18 e 57 anos com

diagnoacutestico de transtorno alimentar Foram avaliados todos os sujeitos cadastrados no

programa de transtornos alimentares no periacuteodo de abril a setembro de 2011 O tempo

de internaccedilatildeo ou tratamento natildeo foi considerado como criteacuterio de participaccedilatildeo ou natildeo do

estudo Os sujeitos apresentavam diagnoacutestico de transtorno alimentar haacute pelo menos 1

ano Nenhum dos sujeitos informou qualquer participaccedilatildeo em atividade de estimulaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal durante seu tratamento

Todos os participantes foram esclarecidos sobre o meacutetodo que foi aplicado e

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme o modelo do

2 AMBULIM - lthttpwwwambulimorgbrsobrephpgt

15

Comitecirc de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa CAPPESC sobre a participaccedilatildeo

do estudo na condiccedilatildeo de voluntaacuterio

52 Materiais

Para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal foram utilizados adesivos coloridos

maacutequina fotograacutefica digital Sony Cybershotreg um programa de anaacutelise de imagem o

ImageJ 145S para calcular a largura das medidas reais e percebidas Para avaliar a

insatisfaccedilatildeo corporal foi utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al

(2009) que conteacutem 17 imagens de silhueta separadas tanto para o sexo masculino

quanto para o feminino

53 Protocolos de avaliaccedilatildeo

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP)

O objetivo de avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal eacute analisar a diferenccedila

entre a medida percebida do proacuteprio corpo e a medida real do sujeito (GARCIA e

MALDONADO 2008) Segundo Thurm et al (2011) em seu estudo de revisatildeo dos

instrumentos que avaliam a dimensatildeo corporal no transtorno alimentar concluiacuteram que

o instrumento mais indicado para avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal nesta

populaccedilatildeo seria o teste do IMP (Image Marking Procedure) ou Procedimento de

Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal sugerido por Askevold (1975) com algumas adaptaccedilotildees

propostas pela autora (THURM e GAMA 2007)

Nesta revisatildeo foram encontrados quatro meacutetodos que avaliam e quantificam a

percepccedilatildeo dimensional do corpo utilizando o iacutendice de percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(IPC) 1Movable Caliper Procedure 2Visual Size Estimation Procedure 3

Kinesthetic Size Estimation Apparatus e 4 Image Marking Procedure (IMP) Os

meacutetodos diferem em sua forma de execuccedilatildeo utilizaccedilatildeo de instrumentos e o uso ou natildeo

de feedback visual por parte do avaliado uso ou natildeo de estiacutemulo taacutetil para gerar a

resposta do avaliado Levando em conta o aspecto proprioceptivo a possibilidade de

avaliar o grau de distorccedilatildeo corporal e dos segmentos corporais especiacuteficos o IMP foi o

teste considerado mais adequado para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal nos transtornos

alimentares por abarcar os aspectos sensoriais da percepccedilatildeo corporal aleacutem da

possibilidade de projetar livremente a percepccedilatildeo dos limites corporais sem a

16

interferecircncia visual cognitiva e qualquer referencial externo comparado aos outros

testes que mostraram limitaccedilotildees quando a estes aspectos (THURM et al 2011)

Sendo assim neste estudo foi utilizado este teste A partir desta avaliaccedilatildeo os

sujeitos foram classificados e traccedilados os perfis para a anorexia nervosa e bulimia

nervosa

Os sujeitos foram marcados com etiqueta nas seguintes regiotildees corporais

articulaccedilotildees acromioclavicular direita e esquerda curvas da cintura direita e esquerda e

trocacircnteres maiores do fecircmur direito e esquerdo Esse procedimento tem como objetivo

garantir que sempre sejam tocados os mesmos pontos em todos os testes

Para avaliar o esquema corporal por meio do IMP os sujeitos permaneceram em

posiccedilatildeo ortostaacutetica diante de uma parede branca A distacircncia do sujeito ateacute a parede foi

determinada pelo comprimento do membro superior do sujeito semifletido de forma que

sua matildeo atinja a parede Os sujeitos foram orientados a realizar o teste de olhos

vendados com instruccedilatildeo verbal de que deveriam imaginar que a parede era um espelho e

conseguiam se ver nele Para a marcaccedilatildeo da dimensatildeo percebida (figura 1A) foram

tocados os pontos marcados e os indiviacuteduos apontaram na parede diante de si a

projeccedilatildeo de cada ponto tocado Os indiviacuteduos foram orientados a deixar ambas as matildeos

proacuteximas agrave parede sem tocaacute-la entre as marcaccedilotildees (ASKEVOLD 1975 FICHTER et

al 1986 MEERMANN et al 1986 WHITEHOUSE et al1986 LAUTENBACHER

et al 1992 19931997 MOLINARI 1995) O primeiro ponto anatocircmico avaliado foi o

alto da cabeccedila Nesse momento o indiviacuteduo foi orientado a fazer uma apneia inspiratoacuteria

(MATSUDO 2005) Foram realizadas trecircs medidas consecutivas sem que o examinado

visse as marcaccedilotildees anteriores Para determinar a medida real do sujeito (figura 1B) o

pesquisador posicionou-o proacuteximo agrave parede para marcar a posiccedilatildeo real dos pontos

tocados com o uso de uma reacutegua Originalmente a marcaccedilatildeo dos pontos reais era

realizada colocando-se o sujeito de costas para o papel poreacutem nesta posiccedilatildeo obtecircm-se

marcaccedilotildees contraacuterias em relaccedilatildeo ao lado direito e esquerdo Por exemplo se o sujeito

marca o ponto percebido do ombro direito tendo a folha de papel agrave sua frente e depois

esse mesmo ponto eacute marcado como real colocando-se o sujeito de costas para o papel o

ponto marcado seraacute o do ombro esquerdo e natildeo o do direito Por esse motivo

modificamos o posicionamento proposto pela literatura mantendo o sujeito de frente

para a parede a fim de marcar os pontos reais Para evitar erros de marcaccedilatildeo dos pontos

reais o pesquisador estabilizou a regiatildeo cervical com o apoio da matildeo impedindo o

17

balanccedilo postural que eacute a oscilaccedilatildeo natural que o corpo apresenta quando estaacute em

postura ereta (MOCHIZUKI e AMADIO 2003 DUARTE et al 2000) Foram

consideradas para as medidas reais e percebidas as distacircncias dos pontos marcados

(largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres e a altura do sujeito tanto da medida

percebida quanto da real) (Figura 2)

Foi aplicado o Iacutendice de Percepccedilatildeo Corporal (IPC) que consiste em utilizar a

foacutermula tamanho percebido (meacutedia das 3 dimensotildees percebidas) dividido pelo tamanho

real multiplicado por 100 cujo resultado final eacute dado em valores percentuais

Inicialmente Bonnier em 1905 considerou como percepccedilatildeo corporal adequada os

sujeitos que percebessem 100 de suas dimensotildees corporais valores abaixo de 100

eram classificados como hipoesquematia e os acima como hiperesquematia

(MOLINARI 1995 LAUTENBACHER et al 199219931997 FREITAS 2004)

Poreacutem Segheto et al (2010) sugeriram baseado na anaacutelise de percentis uma adequaccedilatildeo

desta classificaccedilatildeo com um ponto de corte diferente sujeitos que se perceberam entre

994 e 1123 foram considerados com percepccedilatildeo corporal adequada valores abaixo

de 994 foram classificados como hipoesquematia (quando o sujeito se percebe menor

do que realmente eacute) e os acima de 1123 como hiperesquematia (quando o sujeito se

percebe maior do que realmente eacute) Nesse estudo foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo

proposto por Segheto et al (2010) por apresentar um criteacuterio mais realista da percepccedilatildeo

corporal numa populaccedilatildeo Parece pouco provaacutevel encontrar indiviacuteduos que apresentem

100 de percepccedilatildeo das dimensotildees corporais

(A)

(B)

Fig 1 (A) Teste do IMP durante a avaliaccedilatildeo da dimensatildeo percebida da

largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres (B) Marcaccedilatildeo da

dimensatildeo real dos mesmos pontos anatocircmicos

18

(A) (B)

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre a anorexia nervosa

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre anorexia nervosa e

bulimia nervosa 3) avaliaccedilatildeo dos segmentos corporais separadamente 4) anaacutelise de

associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre o TA (ANxBN) e a classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outros) e 5) anaacutelise dos desenhos obtidos pelo

teste do IMP usando o resultado da melhor dimensatildeo percebida comparada com a

dimensatildeo real

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal

Quando se avalia a imagem corporal o objetivo eacute identificar a diferenccedila de

como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro e esta

avaliaccedilatildeo mostraraacute o niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal do sujeito Para esta avaliaccedilatildeo foi

Fig 2 (A) Resultado das marcaccedilotildees do IMP onde os ciacuterculos maiores (setas brancas) representam as dimensotildees

reais e os ciacuterculos menores (setas pretas) representam as coletas da dimensatildeo percebida dos sujeitos a partir dos

pontos estimulados (cabeccedila ombros cintura e quadril) (B) Resultado final do teste IMP representa

graficamente a melhor das 3 avaliaccedilotildees e as setas pretas representam o caacutelculo da distacircncia entre os pontos

tocados pelo avaliador tanto para a dimensatildeo percebida quanto a real

19

utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al (2009) que conteacutem 17 imagens

de silhueta separadas tanto para o sexo masculino quanto para o feminino O teste

associa a percepccedilatildeo da imagem corporal e a variaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal (IMC)

no qual as silhuetas representam os valores do peso corporal entre 60 abaixo e 140

acima do peso meacutedio (Figura 3)

Apesar das figuras deste instrumento natildeo serem especiacuteficas para a populaccedilatildeo

brasileira optamos por ele pelo fato das figuras serem apresentadas de forma aleatoacuteria

(Figura 4) e natildeo de forma crescente como ocorre em outros Testes de Silhuetas como o

de Stunkard por exemplo E tambeacutem pelo fato do objetivo principal ser identificar a

satisfaccedilatildeo ou insatisfaccedilatildeo com a proacutepria silhueta Segundo os proacuteprios pesquisadores

(Gardner et al 2009) quando se coloca as figuras dispostas gradualmente da menor

silhueta para a maior ou vice-versa isto serve de referecircncia para o ajuste da imagem e

assim sendo as imagens que comeccedilam mais magras tendem a ser subestimadas e as que

comeccedilam mais gordas tendem a ser superestimadas Como o objetivo eacute saber apenas se

o sujeitos da pesquisa satildeo ou natildeo satisfeitos com o corpo

As figuras foram mostradas ao sujeito e ele apontou qual das silhuetas

representava o seu corpo no momento presente (silhueta atual) e depois mostrou qual

seria a silhueta que ele gostaria de ter (silhueta ideal) As silhuetas foram numeradas de

1 (que representa o peso 60 abaixo do peso meacutedio) a 17 (que representa o peso 140

acima do peso meacutedio) Esta numeraccedilatildeo foi colocada atraacutes de cada silhueta de forma que

o avaliado natildeo pudesse ver Para a avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal foi considerada a

diferenccedila entre a silhueta atual e a ideal ou seja quando o sujeito apontou a mesma

silhueta foi considerado que ele estava satisfeito e quando apontava silhuetas diferentes

insatisfeito

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) histograma da distribuiccedilatildeo das

silhuetas 2) anaacutelise da insatisfaccedilatildeo no TA e na AN e BN assim como o caacutelculo

percentual da satisfaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo 3) anaacutelise de associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre a

o transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo (insatisfaccedilatildeo x satisfaccedilatildeo)

20

Fig 3 Escala aleatoacuteria de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas porcentagens dos

valores do peso corporal de acordo com o IMC (Gardner et al2009)

Fig 4 Escala de desenhos de silhuetas femininas proposto por Gardner et al2009

21

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS

A anaacutelise foi feita com o uso do software estatiacutestico SPSS (Statistical Package

for Social Science) versatildeo 130 e o niacutevel de significacircncia adotado foi de 5 Os dados

foram apresentados com meacutedia e desvio padratildeo Foi utilizado o teste de Levene para

verificar a igualdade de variacircncia A anaacutelise entre os grupos foi feita por meio do teste t

de Student para amostras independentes As muacuteltiplas comparaccedilotildees entre os grupos

foram feitas utilizando ANOVA com medidas repetidas e as diferenccedilas entre os pares

foi avaliada com o teste de Bonferroni Foram realizados os testes de associaccedilatildeo do qui-

quadrado e o odds ratio (OR) para analisar a associaccedilatildeo entre as variaacuteveis

7 RESULTADOS

71 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Foram avaliados 76 sujeitos do sexo feminino com transtorno alimentar sendo

42 internadas no referido hospital e 34 que estavam em acompanhamento no Programa

de Transtornos Alimentares - AMBULIM Foram divididos em dois grupos as com

diagnoacutestico de anorexia nervosa (n=49) e de bulimia nervosa (n=27) A meacutedia da idade

do grupo com anorexia nervosa foi de 312plusmn106 e o de bulimia nervosa 292plusmn95anos

natildeo houve diferenccedila de idade entre os grupos (p=042)

Aleacutem do diagnoacutestico de transtorno alimentar apresentavam um ou mais quadros

associados tais como depressatildeo transtorno bipolar ideaccedilatildeo suicida sintoma obsessivo

compulsivo transtorno depressivo crocircnico ou personalidade do tipo borderline Todos

os participantes da pesquisa recebiam medicaccedilatildeo de acordo com seus sintomas dentre

elas sertralina fluoxetina paroxetina mirtazapina e venlafaxina que satildeo

antidepressivos olanzapina risperidona e quetiapina que satildeo antipsicoacuteticos diazepam

que eacute um calmante que diminui a ansiedade clonazepan um tranquumlilizante zolpidem

que eacute um indutor de sono e topiramato que eacute um anticonvulsivante Destes o topiramato

provoca alteraccedilotildees cognitivas

Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica no grupo com anorexia nervosa 18 sujeitos natildeo

praticavam e 31 praticavam jaacute no de bulimia nervosa 8 natildeo praticavam e 19 praticavam

As atividades compreendiam caminhada exerciacutecios aeroacutebios spinning vocirclei corrida

musculaccedilatildeo hidroginaacutestica e body combat A frequumlecircncia com que as atividades eram

22

praticadas nos dois grupos foi de 2-5 vezes por semana sendo a duraccedilatildeo de 1 a 3 horas

(tabela 1)

Tabela 1 Perfil do grupo avaliado com transtorno alimentar

GRUPO

AN BN

total de sujeitos 49 27

meacutedia da idade 313plusmn106 292plusmn95

praticavam atividade fisica 6326 7037

nenhuma atividade fisica 3673 2962

72 ndash Esquema corporal

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC)

A anaacutelise da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal por meio do teste t de Student a

partir do caacutelculo do IPC (tamanho percebidotamanho real x100) mostrou que os dois

grupos natildeo apresentaram diferenccedila quanto agrave classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

coporal (p=049) Ambos os grupos apresentaram hiperesquematia (IPC gt1124 de

acordo com a classificaccedilatildeo proposta por Segueto et al 2010) A ANOVA com medidas

repetidas mostrou que natildeo existe diferenccedila significativa entre os dois grupos (AN x BN)

em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo das larguras dos segmentos corporais (cabeccedila ombros cintura

troncacircnteres)

Entretanto ao analisar a largura dos segmentos corporais nos sujeitos com

transtorno alimentar (AN mais BN) a percepccedilatildeo da largura da cintura mostrou diferenccedila

significativa em relaccedilatildeo ao ombro e o trocacircnter sendo percebida maior do que os outros

segmentos (hiperesquematia) (p=000) (Tabela 2) Em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC

na AN e BN a maioria dos sujeitos foram classificados como hiperesquematicos nos

dois grupos poreacutem tambeacutem foram encontrados sujeitos que se perceberam como

hipoesquematicos e adequados Natildeo houve diferenccedila entre os grupos de acordo com o

teste do qui-quadrado (p=083) (Tabela 3)

23

AN

(meacutediaplusmnDP) BN

(meacutediaplusmnDP) p

IPC global

Dimensatildeo 1426plusmn50 1510plusmn55 049

IPC dos segmentos corporais

IPC largura ombros 1378plusmn 520 1570plusmn669 016

IPC largura da cintura 1762plusmn667 1957plusmn864 027

IPC largura trocacircnteres 1399plusmn482 1536plusmn670 030

Segmento corporal no grupo (AN+BN)

IPC largura ombros 1474plusmn580 100

IPC largura da cintura 1860plusmn743 000

IPC largura trocacircnteres 1467plusmn555 100

Classificaccedilatildeo do IPC

hiperesquematia hipoesquematia adequado total p

AN 694 (n=34) 102 (n=5) 204 (n=10) 100 (n=49)

BN 741 (n=20) 111 (n=3) 148 (n=4) 100 (n=27) 083

Para analisar a relaccedilatildeo entre o transtorno alimentar (ANxBN) e a classificaccedilatildeo

da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outro) foi utilizado o odds ratio

(OR) (razatildeo de chances) que eacute um teste que natildeo estima diretamente a incidecircncia da

doenccedila mas sim a razatildeo destas incidecircncias (WAGNER e CALLEGARI-JACQUES

1988)

Para esta anaacutelise os sujeitos foram classificados em dois grupos de acordo com o

valor do IPC hiperesquematia (experimental n=54) e outro (controle n=22) Neste

segundo grupo foram incluiacutedos os IPCs classificados como hipoesquematia e adequado

IPC=iacutendice de percepccedilatildeo corporal

plt0005

Tabela 2 Valores do IPC () global por segmento corporal na

AN e BN e no grupo (AN+BN)

Tabela 3 Resultado da classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal de acordo

com o IPC na AN e BN

24

somados pois de acordo com as pesquisas eacute mais comum que sujeitos com transtorno

alimentar se percebam maiores do que realmente satildeo (MOLINARI 1995

APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006) Portanto o objetivo foi

comparar a hiperesquematia com as outras duas classificaccedilotildees que satildeo menos comuns

Os resultados da anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a

classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesq x outros) por meio do OR mostraram que

natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance das pacientes do

grupo com AN se perceberem hiperesquematicas eacute 34 menor do que as com BN

(OR=066)

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP)

Apesar da ocorrecircncia de superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal ter

sido mais encontrada foram observadas algumas representaccedilotildees graacuteficas do IMP que

revelaram dimensotildees adequadas e subestimadas Na anaacutelise dos resultados dos desenhos

natildeo foi encontrado nenhum padratildeo nos desenhos que pudesse indicar alguma tendecircncia

corporal ou dimensional no grupo mas observou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo

corporal natildeo se mostrou apenas na superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo

inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais (Tabela 4)

25

Anorexia nervosa

IMP adequado subestimaccedilatildeo superestimaccedilatildeo

IPC=10870 IPC=7614 IPC=27981

n=10 n=5 n=34

Bulimia nervosa

IPC=11185 IPC=8331 IPC=30473

n=4 n=3 n=20

73 Insatisfaccedilatildeo corporal

Foi feito um histograma de distribuiccedilatildeo das silhuetas atual e ideal apontadas na

AN e na BN Observou-se que 845 do grupo com AN escolheu como silhueta atual

os desenhos entre nuacutemeros de 7 e 17 que correspondem de 90 abaixo e 140 acima

do peso meacutedio e como silhueta ideal 77 escolheu entre as silhuetas 1 a 3 que

correspondem a 60-70 do peso abaixo do peso meacutedio No grupo de BN a escolha da

silhueta atual foi mais homogecircnea e para a ideal 778 escolheram entre 1 e 4 que

correspondem a 60-75 abaixo do peso meacutedio (Graacuteficos 1 e 2)

Tabela 4 Exemplos do teste do IMP nos transtornos alimentares

Exemplos do teste do IMP (traccedilado em cinza=dimensatildeo real em preto=percebida) mostram a

distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal expressa IPC=Iacutendice de percepccedilatildeo corporal

26

Ao avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal a partir do teste de silhuetas foi observado que

a insatisfaccedilatildeo com o corpo eacute uma queixa comum no transtorno alimentar O grupo

mostrou 9047 de insatisfaccedilatildeo com o corpo e apenas 952 mostraram-se satisfeitos

O teste t pareado de Student (silhueta atual x silhueta ideal) mostrou que o grupo com

transtorno alimentar (grupo AN+BN) eacute significaticantemente insatisfeito (p=000) e

analisando separadamente o grupo com anorexia nervosa e bulimia nervosa tambeacutem foi

observada insatisfaccedilatildeo corporal nos dois grupos (p=000) (Tabela 5)

Na anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo corporal

(insatisfeita x satisfeita) a medida de associaccedilatildeo utilizada foi expressa em odds ratio

(OR) e mostrou que natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance

das pacientes do grupo AN ser insatisfeita com sua silhueta corporal eacute 35 menor do

que a BN (OR=065)

Graacutefico 1 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na anorexia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atual

Silhueta Ideal

27

Graacutefico 2 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na bulimia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atuall

Silhueta Ideal

SA

meacutediaplusmnDP

SI

meacutediaplusmnDP

p

TA 92 plusmn 50 30 plusmn 24 00001

AN 82 plusmn 53 30 plusmn 27 00001

BN 107 plusmn 44 30 plusmn 19 00001

74 Correlaccedilatildeo entre a insatisfaccedilatildeo e dimensatildeo corporal

Ao analisar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo o

resultado do teste mostrou uma correlaccedilatildeo fraca (r=024 p=065) indicando que o

aumento da distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo eacute igual ao aumento da insatisfaccedilatildeo Ou

seja a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com a

insatisfaccedilatildeo com o corpo

TA=transtorno alimentar AN=anorexia nervosa BN=bulimia

nervosa SA=silhueta atual SI=silhueta ideal plt0005

Tabela 5 Resultados das silhuetas atual e ideal da

insatisfaccedilatildeo corporal no transtorno alimentar (AN+BN) e

separadamente

28

8 Proposta de um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

A partir do perfil traccedilado do grupo de anorexia nervosa e bulimia nervosa foi

constatada a superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesquematia) bem como a

percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais aleacutem disto natildeo foi

observado um padratildeo de distorccedilatildeo no grupo com TA ou mesmo alguma tendecircncia que

pudesse caracterizar ou diferenciar o grupo AN do BN Portanto o objetivo principal da

proposta do protocolo foi estimular o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal

na tentativa de restaurar o deacuteficit do feedback desse mecanismo Esta intervenccedilatildeo iraacute

respeitar a hierarquica neuroloacutegica da construccedilatildeo do esquema corporal estimulando

cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente e buscar um trabalho especiacutefico que

atenda o perfil destas pacientes A fundamentaccedilatildeo teoacuterica que justifica o protocolo tanto

para o espaccedilo pessoal quanto para o peripessoal estatildeo descritos ao final de cada proposta

de intervenccedilatildeo

Desta forma sugeriu-se um trabalho corporal para estimular o esquema corporal

que faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta os segmentos corporais e desta forma

perceber sua dimensatildeo corporal independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo O

protocolo proposto vem de encontro com as trecircs representaccedilotildees que constroem o

esquema corporal conforme sugerido por Medina e Coslett (2010) Estas representaccedilotildees

corporais correspondem agrave percepccedilatildeo do espaccedilo pessoal (para aprimorar o mapa

somatotoacutepico) espaccedilo peripessoal (para estimular o coacutertex parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal a representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal como tambeacutem a

representaccedilatildeo espacial) Utilizaram-se os conceitos preconizados pela educaccedilatildeo

somaacutetica que priorizam a vivecircncia corporal e a cinesioterapia buscando uma base

nestas teacutecnicas para a elaboraccedilatildeo de um protocolo para estimulaccedilatildeo do esquema

corporal por meio de atividades corporais Aleacutem da consulta a livros buscou-se na

literatura cientiacutefica fundamentaccedilatildeo teoacuterica para dar suporte ao protocolo

81 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal

(a) Propriocepccedilatildeo postural

Com o paciente em decuacutebito dorsal solicitar que faccedila os ajustes necessaacuterios de

modo a colocar os segmentos corporais em alinhamento postural Caso o alinhamento

natildeo esteja adequado o terapeuta faraacute a correccedilatildeo postural ajustando cada segmento um a

29

um Somente apoacutes o alinhamento postural adequado seraacute solicitado que o paciente feche

os olhos e perceba o alinhamento postural alcanccedilado

(b) Propriocepccedilatildeo posicional com imitaccedilatildeo ativa

O terapeuta posicionaraacute os membros superiores e depois os membros inferiores

em diferentes posiccedilotildees articulares (abduccedilatildeo aduccedilatildeo rotaccedilatildeo medial e lateral flexatildeo

extensatildeo) e o paciente deveraacute imitar cada posiccedilatildeo mantendo os olhos fechados Caso a

imitaccedilatildeo natildeo esteja correta o terapeuta daraacute instruccedilotildees para os ajustes necessaacuterios para

alcanccedilar essa posiccedilatildeo (Figura 5)

(A)

(B)

Fig 5 Terapeuta posiciona o membro inferior de forma passiva (A) e o

sujeito deve imitar o posicionamento de forma ativa (B)

30

(c)Percepccedilatildeo comparativa dos antiacutemeros

Utilizando uma almofada em formato de ldquotaturdquo o terapeuta instruiraacute o paciente a

posicionaacute-lo sob a cabeccedila cintura escapular tronco posterior lombar quadril (regiatildeo

gluacutetea) coxa e panturrilha calcacircneo Cada ponto seraacute estimulado separadamente

durante 10 segundos Primeiramente o antiacutemero direito e depois o esquerdo A cada

ponto estimulado apoacutes a retirada do ldquotaturdquo o paciente deveraacute comparar a sensaccedilatildeo nos

dois antiacutemeros (Figura 6)

(d) Contraccedilatildeo isomeacutetrica e relaxamento

Seraacute solicitada contraccedilatildeo isomeacutetrica (durante 10 segundos) de diferentes grupos

musculares seguida de relaxamento O paciente deveraacute empurrar todo o membro

inferior contra o colchonete mantendo o joelho estendido em seguida tentar elevar o

membro inferior do colchonete contra uma resistecircncia manual leve do terapeuta Depois

o terapeuta deve pedir aduccedilatildeo de todo o membro inferior (MI) contra o ldquotaturdquo entre as

pernas na altura dos joelhostornozelos e abduccedilatildeo contra resistecircncia manual Para os

membros superiores (MMSS) seraacute realizado o mesmo padratildeo

Fig 5 Almofada em formato de ldquotaturdquo sob o quadril para aumentar a

percepccedilatildeo local

31

(e) Estimulaccedilatildeo dos limites corporais

O sujeito seraacute instruiacutedo a rolar lentamente sobre os colchonetes (para a esquerda

e para a direita) (Figura 7)

(f) Percepccedilatildeo do quadril

O sujeito seraacute orientado a sentar-se sobre uma almofada em formato de ldquotaturdquo

com a regiatildeo isquiaacutetica do quadril direito Apoacutes a retirada do ldquotaturdquo pede-se para

comparar a sensaccedilatildeo entre o lado direito e o esquerdo O procedimento seraacute repetido

com o lado esquerdo

Fig 7 Rolamento sobre tatame para estimular o limite corporal

32

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo pessoal

As bases neurais que fundamentam o protocolo proposto neste trabalho estatildeo

relacionadas agrave utilizaccedilatildeo de estiacutemulos multimodais provenientes do espaccedilo pessoal A

estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal aprimora o mapa somatotoacutepico ou seja a delimitaccedilatildeo

precisa do contorno corporal e o reconhecimento dos segmentos corporais (HOLMES e

SPENCE 2004) O esquema corporal integra as informaccedilotildees recebidas da superfiacutecie

corporal e do interior do proacuteprio corpo (articulaccedilotildees e muacutesculos) para construir a

percepccedilatildeo do corpo como um objeto volumeacutetrico no espaccedilo (LACKNER 1988)

O coacutertex manteacutem uma organizaccedilatildeo espacial coerente do esquema corporal que eacute

atualizada constantemente isto assegura a manutenccedilatildeo contiacutenua da percepccedilatildeo corporal

O princiacutepio baacutesico que manteacutem essa coerecircncia do esquema corporal eacute a forma como o

coacutertex lida com as diferentes informaccedilotildees sensoriais Cada estiacutemulo fornece suas

proacuteprias informaccedilotildees que ao serem aplicadas ao mesmo tempo e no mesmo segmento

satildeo associadas pelo coacutertex ampliando a representaccedilatildeo daquele segmento especiacutefico

(LACKNER1988) Evidecircncias neurofisioloacutegicas mostraram que o coacutertex parietal estaacute

envolvido no processamento destas informaccedilotildees bimodais por apresentar ativaccedilatildeo

quando dois estiacutemulos diferentes foram realizados no mesmo segmento corporal

(EHRSSON et al 2005)

Estas pesquisas vecircm de encontro com a sugestatildeo de Medina e Coslett (2010) de

que o esquema corporal eacute estruturado a partir de trecircs representaccedilotildees As atividades

propostas para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal satildeo condizentes com a representaccedilatildeo

somatosensorial primaacuteria de estruturaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal que ocorre a partir dos

estiacutemulos exteroceptivos e proprioceptivos projetados para a aacuterea cortical primaria

(homuacutenculos sensorial e motor) Estes estiacutemulos constroem a percepccedilatildeo do limite do

corpo e como nos transtornos alimentares existe uma imprecisatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal acreditamos ser importante estimular esta representaccedilatildeo para que os

sinais desta regiatildeo cortical forneccedilam informaccedilotildees mais precisas da dimensatildeo corporal

para as outras aacutereas corticais

Os estudos acima fornecem uma base teoacuterica para a aplicaccedilatildeo das atividades

propostas para o espaccedilo pessoal por mostrarem que as aferecircncias deste espaccedilo atingem a

aacuterea cortical relacionada com a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

33

82 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

(a) Alcance com bola

Em grupo os sujeitos se organizam em ciacuterculo ou fileiras Um deles segura uma

bola e inicia o exerciacutecio passando essa bola para o sujeito seguinte podendo ser por

cima da cabeccedila ou lateralmente ao tronco Ao chegar ao uacuteltimo paciente inicia-se

novamente o exerciacutecio (Figura 8) Como variaccedilatildeo pode se utilizar mais de uma bola

durante o mesmo circuito

(b) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal Fig 8 Atividade em que os participantes alcanccedilam a bola de um para o outro

pelas laterais do tronco e por cima da cabeccedila

34

d) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

Eacute uma atividade em grupo Um paciente posiciona-se em peacute entre dois objetos

(que podem ser duas cadeiras) A distacircncia eacute de exatamente o comprimento dos

membros superiores abduzidos do paciente O outro utiliza uma bola para tentar fazer

gol Essa tarefa pode ser realizada chutando a bola com os peacutes ou arremessando-a com

as matildeos O que estaacute no gol tenta impedir a passagem da bola

(c) Passando atraveacutes do bambolecirc

Eacute uma atividade realizada em dupla ou em grupo Os sujeitos se dispotildeem em

ciacuterculo e ficam de matildeos dadas Um bambolecirc eacute incluiacutedo no ciacuterculo a partir do braccedilo de

um dos participantes Este movimenta o corpo de tal forma que consiga passar por

dentro do bambolecirc e entregaacute-lo ao participante seguinte (Figura 9)

35

Fig 9 Atividade em que o participante deve passar por dentro do bambolecirc e o passa para o

proacuteximo participante sem desfazer o circulo

36

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo peripessoal

Diferentes aacutereas corticais e subcorticais interagem de modo a representar os

objetos situados no espaccedilo peripessoal Destaca-se a regiatildeo parietal posterior que

desempenha um papel fundamental na integraccedilatildeo e modulaccedilatildeo das informaccedilotildees

somatossensoriais com o planejamento e a execuccedilatildeo do movimento (HOLMES e

SPENCE 2004) Essa regiatildeo eacute denominada de aacuterea do esquema corporal e coordena as

aferecircncias multimodais de diferentes partes do corpo integra esses estiacutemulos agraves aacutereas

motoras para o planejamento do movimento de alcance que ocorre no espaccedilo

peripessoal (GRAZIANO 1999 NEWPORT et al 2001)

Como a representaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal estaacute envolvida com a interpretaccedilatildeo

e integraccedilatildeo de aferecircncias multimodais buscou-se na literatura cientifica bases teoacutericas

para cada modalidade sensorial proposta para a estimulaccedilatildeo deste espaccedilo

O ato de acompanhar os movimentos com os olhos desempenha um papel

importante para o reconhecimento do espaccedilo peripessoal aumentando a estimulaccedilatildeo dos

neurocircnios no coacutertex parietal que efetivamente respondem quando estiacutemulos visuais satildeo

localizados numa proximidade espacial em relaccedilatildeo a uma parte especiacutefica do corpo

(GRAZIANO 1999) Maravita e Iriki (2004) em um estudo com macacos mostraram

que alguns neurocircnios bimodais (neurocircnios que respondem a combinaccedilotildees de sinais de

diferentes modalidades sensoriais) presentes no coacutertex parietal responderam aos

estiacutemulos somatossensoriais na matildeo e a estiacutemulos visuais proacuteximos agrave matildeo quando esta

foi movimentada no espaccedilo

O esquema corporal recebe constantes informaccedilotildees multimodais acerca da

posiccedilatildeo do corpo e dos membros no espaccedilo durante os movimentos voluntaacuterios para

codificar e organizar suas accedilotildees motoras Esse mecanismo permite que o esquema

corporal module o processamento perceptual do segmento corporal de acordo com o seu

posicionamento no espaccedilo peripessoal (GRAZIANO e GROSS 1993)

O ato de imitar o movimento que outra pessoa realiza tambeacutem eacute uma forma de

construir e manter o proacuteprio esquema corporal pois ao observar e realizar o

movimento este eacute representado em um uacutenico modelo para o esquema corporal A

informaccedilatildeo visual eacute processada mas somente a execuccedilatildeo do movimento fortalece a

percepccedilatildeo corporal (HAGGARD e WOLPERT 2005)

A estimulaccedilatildeo perceptual corporal eacute uma proposta terapecircutica que visa restaurar

o feedback do mecanismo neuronal da percepccedilatildeo corporal pois nos transtornos

alimentares especula-se que existe um deacuteficit no feedback da codificaccedilatildeo multimodal

37

do esquema corporal no coacutertex parietal (MOHR et al 2009) assim como existe tambeacutem

uma menor ativaccedilatildeo desta regiatildeo (UHER et al 2005) Estes mecanismos estariam

relacionados agrave distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia)

As atividades sugeridas para o espaccedilo peripessoal satildeo condizentes com as outras

duas representaccedilotildees da construccedilatildeo do esquema corporal sugerido por Medina e Coslett

(2010) a representaccedilatildeo da forma corporal que ocorre no coacutertex secundaacuterio e a

representaccedilatildeo postural e espacial que eacute modulada no coacutertex terciaacuterio

Durante as atividades deste espaccedilo os sujeitos satildeo estimulados a explorar o

espaccedilo ao seu redor (espaccedilo peripessoal) devem interagir com a sua dupla e prestar

atenccedilatildeo e imitar o movimento realizado pelo outro Dessa forma espera-se que este

protocolo estimule o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal restaurando o

feedback desse mecanismo

Sugere-se que o protocolo seja aplicado uma vez por semana com duraccedilatildeo de 50

minutos para cada sessatildeo Foram estipuladas pelo menos 10 intervenccedilotildees terapecircuticas

tanto para o grupo internado como ambulatorial As avaliaccedilotildees do esquema e imagem

corporal seratildeo realizadas antes da primeira participaccedilatildeo do sujeito nas atividades do

grupo de percepccedilatildeo corporal e ao final de 10 intervenccedilotildees ou no momento da alta

9 DISCUSSAtildeO

Este estudo teve como objetivos traccedilar o perfil do esquema corporal e a

insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com transtorno alimentar e aleacutem disto sugerir um

protocolo de intervenccedilatildeo para a melhora da percepccedilatildeo corporal

Em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do grupo ele natildeo se mostrou homogecircneo pois as

pacientes natildeo tinham o mesmo tempo de internaccedilatildeo ou de acompanhamento

ambulatorial tambeacutem se mostrou heterogecircnio quanto agrave praacutetica ou natildeo de atividade

fiacutesica e as comorbidades algumas apresentavam comportamento borderline depressatildeo

transtorno obsessivo compulsivo dentre outros Natildeo eacute possiacutevel afirmar se estes fatores

influenciam no perfil da percepccedilatildeo corporal desta populaccedilatildeo pois seriam necessaacuterios

mais estudos com um nuacutemero maior de sujeitos para que estes aspectos possam ser

analisados de forma mais especiacutefica De modo geral espera-se que esse seja o perfil de

sujeitos com transtorno alimentar pois natildeo eacute caracteriacutestico de populaccedilotildees ativas ou

sedentaacuterias e geralmente estaacute acompanhado de outras manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas

38

O tratamento para sujeitos com transtorno alimentar em uma instituiccedilatildeo de

referecircncia conta com uma equipe multiprofissional poreacutem tem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldades em seu tratamento Alguns autores consideram que a

persistecircncia da disfunccedilatildeo perceptual apoacutes o tratamento seria um fator de prognoacutestico

negativo a meacutedio e longo prazo (LAY e SCHMIDT 1999 CATALAN-MATAMOROS

et al 2010) Como o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal eacute um fator importante no

transtorno alimentar (PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) vaacuterios autores

concordam que uma abordagem corporal poderia potencializar o tratamento (FICHTER

et al 1986 LAUTENBACHER et al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000

SKRZYPEK et al 2001MOHR et al 2009 NICO et al 2009 Aranda et al (1999) e

consideram ainda que a primeira condiccedilatildeo para a melhora no quadro de distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal nos TA seria alcanccedilar uma forma realista de perceber o corpo No

entanto o foco da terapia psicoloacutegica tecircm sido o aspecto emocional da percepccedilatildeo

corporal (imagem corporal) com pouca ou nenhuma atenccedilatildeo ao aspecto dimensional

(esquema corporal) da percepccedilatildeo do proacuteprio corpo Eacute importante lembrar que o

distuacuterbio em perceber o corpo envolve estes dois componentes (MOHR et al 2005)

portanto ambos devem ser tratados

Em 1997 Lautenbacher et al jaacute haviam sugerido que a restauraccedilatildeo do peso do

corpo natildeo normalizou a preocupaccedilatildeo com a forma corporal Estudos conduzidos por

Halmi et al (2002) e Carter et al (2004) mostraram que mesmo apoacutes o tratamento e

recuperaccedilatildeo eficaz do comportamento alimentar em pacientes com AN a preocupaccedilatildeo

com a dimensatildeo e a forma corporal persistiu tornando-se um fator predisponente para a

recaiacuteda Artigos de revisatildeo de Kuyck et al (2009) e de Rastman et al (2001) mostraram

evidecircncias neuroloacutegicas que suportam os estudos acima Levantaram que mesmo apoacutes o

ganho de peso na AN o coacutertex parietal regiatildeo cortical relacionada com o esquema

corporal permaneceu menos ativo ao contraacuterio da regiatildeo cortical frontal relacionada

com a imagem corporal que apresentou hipermetabolismo apoacutes tratamento

Estes resultados mostraram que o ganho do peso e a melhora do componente

emocional natildeo estatildeo relacionados com a melhora da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(esquema corporal) podendo ser uma das causas de recaiacutedas nesta populaccedilatildeo Este fato

leva a pensar na necessidade de uma intervenccedilatildeo especiacutefica para a percepccedilatildeo corporal

com foco no componente perceptual de modo a eliminar ou minimizar a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo dimensional que segundo diversos autores estaacute relacionada com alteraccedilotildees

no mecanismo neural (UHER et al 2005 MOHR et al 2009 NICO et al 2009

39

MIYAKE et al 2010 PIETRINI et al 2010) Antes disto poreacutem foi necessaacuterio ter

um perfil perceptual corporal da populaccedilatildeo com TA

Em relaccedilatildeo aos resultados obtidos do perfil do grupo com TA em relaccedilatildeo ao

esquema corporal este estudo mostrou que tanto os sujeitos com AN quanto com BN

apresentaram hiperesquematia sendo que o grupo com BN mostrou uma tendecircncia de se

perceber maior do que o grupo com AN A superestimaccedilatildeo da dimensatildeo corporal

tambeacutem ficou evidente nos resultados qualitativos das avaliaccedilotildees do esquema corporal e

observou-se que a superestimaccedilatildeo estaacute presente na maioria do grupo estudado Natildeo foi

notado nenhum padratildeo corporal para o distuacuterbio perceptual mas o grupo avaliado neste

estudo mostrou que a regiatildeo corporal que elas percebem significativamente maior foi a

cintura

Eacute de senso comum na literatura que sujeitos com TA se percebem maiores do

que realmente satildeo (MOLINARI 1995 BOWDEN et al 1989 LAUTENBACHER

1992 NICO et al 2009) Apesar de mulheres sem TA tambeacutem apresentarem uma

tendecircncia para a hiperesquematia as que apresentam TA esta distorccedilatildeo da percepccedilatildeo eacute

patoloacutegica e gera comportamentos que vatildeo aleacutem de uma simples insatisfaccedilatildeo

(WHITEHOUSE et al 1988 BOWDEN et al 1989 THOMAS et al 1991

SKRZYPEK et al 2001) O fato das pacientes com BN no nosso estudo perceberem-se

maiores do que as com AN tambeacutem foi encontrado no trabalho de Thompson et al

(1986) Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para este fato seria que na BN ocorre um deacuteficit no

processamento visual da forma corporal gerando um comprometimento significativo no

mecanismo neural da percepccedilatildeo corporal (URGESI et al 2011) O estudo de Miyake

et al (2010) evidenciou que as regiotildees occipital e parietal de sujeitos com BN foram

mais ativadas do que na AN enquanto olhavam para sua proacutepria imagem distorcida de

diversas formas em um programa de computador O coacutertex visual (regiatildeo occipital) eacute

responsaacutevel pela percepccedilatildeo espacial dos movimentos e identificaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do

corpo no espaccedilo desta forma os autores acima sugeriram a possibilidade de que sujeitos

com BN tendem a prestar mais atenccedilatildeo agraves diferenccedilas entre a proacutepria dimensatildeo corporal

aumentada do que sua dimensatildeo real Resultados da pesquisa de Uher et al (2005)

corroboram com estes resultados ao mostrar que na BN ocorre maior ativaccedilatildeo occipital

que foi relacionado com a aversatildeo em olhar para silhuetas corporais com dimensotildees

aumentadas

Os achados destas pesquisas nos fazem refletir que seria importante aumentar a

quantidade de estiacutemulos visuais para intensificar a relaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do corpo no

40

espaccedilo para um grupo com BN o que natildeo seria necessaacuterio para um grupo com AN

portanto sugere-se que o protocolo deva ser aplicado separadamente ajustando as

atividades de acordo com as caracteriacutesticas especiacuteficas de cada grupo

O fato da regiatildeo da cintura ter sido o segmento mais hiperesquematico no grupo

avaliado neste trabalho vecircm de encontro com estudos que mostraram que a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal natildeo eacute equivalente para todas as partes do corpo na AN Pesquisas

observaram que as pacientes apresentaram 50 de hiperesquematia da regiatildeo da cintura

comparado a um grupo controle que apresentou hiperesquematia de 30 (FICHTER et

al 1986 MOLINAR 1995)

De acordo com os resultados obtidos em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC natildeo era

esperado na hipoacutetese inicial que alguns sujeitos apresentassem hipoesquematia ou

mesmo uma percepccedilatildeo adequada do esquema corporal Perceber a dimensatildeo corporal de

forma hipoesquemaacutetica tambeacutem foi reportada no estudo de Bowden et al (1989) Este

achado questiona a afirmaccedilatildeo de que nos TA todos percebem o corpo maior do que

realmente eacute Como algumas pacientes mostraram uma percepccedilatildeo adequada da sua

dimensatildeo corporal neste estudo isto levanta a questatildeo de que a hiperesquematia parece

natildeo ser um sintoma que obrigatoriamente estaacute associado com o transtorno alimentar

Ponderou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal natildeo se mostra apenas na

superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos

corporais evidenciando outras alteraccedilotildees da percepccedilatildeo corporal que natildeo a dimensional

A significativa insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo observada em diversos estudos

(LAUTENBACHER et al 1992 PROBST et al 1997) como tambeacutem neste mostrou

que independente do tipo de TA esta alteraccedilatildeo emocional eacute uma questatildeo importante a

ser considerada e tratada A eficiecircncia do tratamento estaacute na compreensatildeo do perfil da

insatisfaccedilatildeo Uma questatildeo importante a este respeito foi encontrada nos resultados deste

estudo a de que a insatisfaccedilatildeo com o corpo independe da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal ou seja a distorccedilatildeo perceptual natildeo esta relacionada com a insatisfaccedilatildeo Dados

na literatura corroboram com este achado como em Lautenbacher et al (1992) que

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estava

associado com a insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo com a percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo

Eles ainda citam que embora seja um aspecto importante da doenccedila nenhuma forma

terapecircutica indica como trataacute-la especificamente

41

Este resultado eacute um indicativo importante de que o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal presente nos TA eacute fruto do aspecto emocional e dimensional Cada um destes

aspectos tem uma representaccedilatildeo cortical distinta as aacutereas com predominacircncia na

percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal estatildeo mais relacionadas agrave regiatildeo tecircmporo-parietal

direita jaacute aquelas relacionadas a aspectos cognitivos estatildeo localizadas na aacuterea preacute-

frontal e partes do sistema liacutembico (THURM et al 2011) Fica claro por este motivo

que o tratamento soacute teraacute mais eficiecircncia se todos os aspectos desta patologia puderem

ser tratados de forma especiacutefica e por profissionais especializados

Skrzypek et al (2001) em seu estudo de revisatildeo sobre insatisfaccedilatildeo corporal com

pacientes com AN mostrou-se esperanccediloso com o fato de que um melhor entendimento

da natureza da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal facilitaria o desenvolvimento de

estrateacutegias mais efetivas para o tratamento Neste aspecto o cenaacuterio atual mostra que o

comportamento atitudinal jaacute tem sido bem assistido pelos profissionais da psicologia e

psiquiatria entretanto o aspecto dimensional ainda natildeo foi devidamente explorado

Neste ponto sugere-se que uma abordagem corporal mais efetiva como o protocolo de

intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal proposto neste estudo poderia ser utilizada por

profissionais das aacutereas de educaccedilatildeo fiacutesica e fisioterapia porque sua formaccedilatildeo volta-se

especificamente para atividades corporais recreativas treinamento tratamento e

reabilitaccedilatildeo Portanto seria mais apropriado para eles utilizarem protocolos que atendam

especificamente ao mecanismo de composiccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

Seria importante considerar que o protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo

corporal pode natildeo favorecer todos os pacientes com TA uma vez que alguns

apresentaram um esquema corporal adequado Incluir a avaliaccedilatildeo do esquema corporal

junto com a avaliaccedilatildeo geral do paciente com TA seria importante para saber quem se

beneficiaria desta intervenccedilatildeo corporal

Este estudo mostrou algumas limitaccedilotildees como o fato dos sujeitos avaliados natildeo

terem o mesmo tempo de doenccedila de internaccedilatildeo ou tratamento Natildeo se sabe se esta

questatildeo de fato influenciaria no perfil do grupo pois de qualquer forma o desconforto

com o corpo eacute uma caracteriacutestica da doenccedila Estudos mais especiacuteficos e com uma

populaccedilatildeo maior seriam necessaacuterios O uso de medicaccedilotildees pode ser um fator

influenciador do esquema corporal especialmente o topiramato que leva a alteraccedilotildees

cognitivas Mas como o uso da medicaccedilatildeo faz parte do tratamento dos transtornos

alimentares isto homogeneiacuteza o grupo e portanto o perfil do esquema corporal estaraacute

interligado com este fator Uma soluccedilatildeo para esta questatildeo seria analisar um grupo com

42

TA que natildeo utiliza medicaccedilatildeo e comparar com os resultados do perfil encontrado nesta

pesquisa

O resultado do perfil do esquema corporal traccedilado neste estudo considerou as

pacientes que estatildeo em tratamento com uma equipe multidisciplinar Se podemos

generalizar as caracteriacutesticas dimensionais encontradas neste estudo com sujeitos que

estatildeo em estaacutegios iniciais e ainda natildeo se encontram em tratamento da doenccedila ainda

precisa ser estabelecido

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo observou que a maioria dos sujeitos com TA se percebem maiores

do que realmente satildeo (hiperesquematia) poreacutem nos sujeitos com BN esta tendecircncia eacute

maior Alguns apresentaram hipoesquematia e poucos se perceberam de forma

adequada Natildeo foi observado um padratildeo que indicasse alguma tendecircncia corporal ou

dimensional no grupo O grupo se mostrou insatisfeito com o seu corpo sendo que as

buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um dado cliacutenico importante observado nesse

estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com

a insatisfaccedilatildeo com o corpo

A partir do perfil traccedilado da populaccedilatildeo com TA neste estudo foi proposto um

protocolo de intervenccedilatildeo no esquema corporal que iraacute respeitar a hierarquia neuroloacutegica

de sua construccedilatildeo estimulando cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente com

o objetivo de restaurar o deacuteficit de feedback deste mecanismo

Os componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo

satildeo mecanismos distintos e portanto a necessidade de tratar cada um separadamente

nos transtornos alimentares ficou evidente a partir do perfil desta populaccedilatildeo traccedilado

neste estudo Sugere-se a aplicaccedilatildeo do protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

elaborado neste estudo para verificar seus efeitos sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal em sujeitos com TA Os profissionais mais indicados para aplicar este

protocolo seriam os profissionais de Fisioterapia e Educaccedilatildeo Fisica

Portanto sugerimos a aplicaccedilatildeo do protocolo corporal proposto neste estudo para

avaliar seus efeitos na distorccedilatildeo dimensional em sujeitos com TA Seria importante

tambeacutem realizar um estudo experimental de forma separada para um grupo com AN e

com BN para verificar se os benefiacutecios seriam relevantes para os dois grupos

43

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Page 3: UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca …usjt.br/biblioteca/mono_disser/mono_diss/2012/194.pdfUNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca Elisabeth Thurm Perfil da percepção corporal e a

IacuteNDICE DE TABELAS

Tabela 1

Perfil do grupo avaliado com transtorno alimentar______________________ 21

Tabela 2

Valores do IPC () global por segmento corporal na AN e BN

e no grupo (AN+BN)______________________________________________ 22

Tabela 3 Resultado da classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal de acordo

com o IPC na AN e BN____________________________________________ 22

Tabela 4 Exemplos do teste do IMP nos transtornos alimentares__________________ 24

Tabela 5

Resultados das silhuetas atual e ideal da insatisfaccedilatildeo corporal no transtorno

alimentar (AN+BN) e separadamente_________________________________ 25

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Graacutefico 1 Resultado da distribuiccedilatildeo das silhuetas na anorexia nervosa ______________ 25

Graacutefico 2

Resultado da distribuiccedilatildeo das silhuetas na bulimia nervosa ________________26

IacuteNDICE DE FIGURAS

Figura 1

Teste do IMP durante a avaliaccedilatildeo da dimensatildeo percebida e marcaccedilatildeo

da dimensatildeo real ______________________________________________________ 16

Figura 2

Resultados da marcaccedilatildeo do IMP _____________________________________ 17

Figura 3

Escala aleatoacuteria de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas

porcentagens dos valores do peso corporal de acordo com o IMC ___________ 19

Figura 4

Escala de desenhos de silhuetas femininas ______________________________ 19

Figura 5

Propriocepccedilatildeo posicional com imitaccedilatildeo ativa ___________________________ 28

Figura 6

Percepccedilatildeo comparativa dos antiacutemeros ________________________________ 29

Figura 7

Estimulaccedilatildeo dos limites corporais ____________________________________ 30

Figura 8

Alcance com bola________________________________________________ 32

Figura 9

Passando atraveacutes do bambolecirc ________________________________________ 33

AGRADECIMENTOS

Agradecer eacute sempre um momento muito especial e importante porque muitas

pessoas acabam sendo envolvidas direta ou indiretamente para que uma tese de

doutorado possa ser concluiacuteda Eu tenho amigos especiais e queridos com os quais eu

pude contar com a ajuda compreensatildeo suporte compartilhamento acolhimento

encorajamento carinho e torcida Gostaria de dizer que todo este apoio fez toda a

diferenccedila durante este periacuteodo do doutorado Natildeo irei listar o nome de todos pois eu jaacute

agradeci e abracei um a um mesmo porque eles natildeo leratildeo a tese mas soacute sei que sem

amigos eacute impossiacutevel sobreviver obrigada obrigada obrigada

Destaco o agradecimento aos meus PAIS por terem feito da missatildeo de educar-

me para a vida um ato supremo de perseveranccedila dedicaccedilatildeo coragem amor e exemplo

O agradecimento mais especial e incondicional eacute para a minha orientadora Dra

Eliane F Gama Estamos desenvolvendo este tema desde o meu mestrado iniciado em

2005 e estou ateacute hoje tendo a experiecircncia sensacional de aprender e me aprimorar como

pesquisadora ao lado dela Eacute uma orientadora excepcional com quem pude contar

semanalmente com orientaccedilatildeo ajuda e acompanhamento de toda a parte praacutetica das

tarefas da tese sempre disposta com ideacuteias e soluccedilotildees incriacuteveis sem falar das correccedilotildees

que datildeo toda a diferenccedila na tese que eu chamo de ldquolapidaccedilatildeordquo Agradeccedilo muito a

oportunidade de ter a Eliane como orientadora e amiga e desejo que a nossa parceria

desenvolvendo pesquisas sobre o esquema e percepccedilatildeo corporal continue seguindo sem

data para terminar

Um agradecimento importante gostaria de fazer para o prof e Ms Raphael

Cangelli Filho que apresentou o nosso projeto de pesquisa para o Dr Taki A Cordaacutes

meacutedico responsaacutevel pelo AMBULIM- Ambulatoacuterio de Bulimia e Transtornos

Alimentares do Hospital das Clinicas Agradeccedilo ao Dr Taki por nos dar a oportunidade

de fazer parte de sua equipe multidisciplinar no atendimento aos pacientes Quero

agradecer muito ao coordenador do AMBULIM Dr Fabio T Salzano pela orientaccedilatildeo

acompanhamento e suporte na pesquisa e junto aos pacientes tanto na internaccedilatildeo quanto

no ambulatoacuterio e tambeacutem ao apoio do Dr Eduardo W Aratangy e seu auxilio na

organizaccedilatildeo e encaminhamento das pacientes Quem faz pesquisa cliacutenica sabe o quanto

este apoio eacute importante e valioso obrigada

Outro agradecimento bem especial quero fazer para a Marcela S Kotait

nutricionista do AMBULIM por acreditar apoiar e incentivar sempre o nosso trabalho

super obrigada Tambeacutem quero agradecer a Elaine Carli do AMBULIM por ajuda e

orientaccedilatildeo e por sempre nos receber com tanto carinho Sou muito grata tambeacutem a

Fernanda Pisciolaro nutricionista do AMBULIM e toda a equipe de nutricionistas

pelo incentivo e auxilio junto agraves pacientes durante as avaliaccedilotildees Importante foi tambeacutem

o suporte que a enfermeira Varlene B Ferreira nos deu todo este tempo com as

pacientes na internaccedilatildeo obrigada

Os professores das disciplinas do doutorado foram parte importante de mais uma

grande etapa de aprendizado e a todos eu agradeccedilo por compartilharem seu

conhecimento Em especial eu quero agradecer a prof Dra Miranda e prof Dra

Laura por terem auxiliado tanto no desenvolvimento e crescimento da minha tese a

partir da capacidade especial que elas tecircm de ensinar com tanta dedicaccedilatildeo Toda esta

contribuiccedilatildeo foi muito importante e essencial para mim Super agradecida eu tambeacutem

sou agrave prof Dra Claudia Borim por sempre encontrar um espaccedilo para me orientar na

estatiacutestica foi muito especial

Eu sempre pude contar com o imenso e incansaacutevel opoio da Simone e do Daniel

como tambeacutem da Celma da secretaria da poacutes-graduaccedilatildeo da USJT Eles sempre estavam

disponiacuteveis para ajudar guiar e solucionar as intercorrecircncias com muita dedicaccedilatildeo e

carinho Quero deixar um agradecimento imenso por todos estes anos de convivecircncia

com vocecircs eacute muito bom estar ao lado de pessoas tatildeo especiais

Quero agradecer muito aos meus pacientes pela compreensatildeo da minha ausecircncia

e reduccedilatildeo de horaacuterios de atendimento assim como pelo incentivo e torcida

Enfim quero agradecer ao Universo pela oportunidade de passar por esta

experiecircncia tatildeo especial que foi o meu doutorado e de colocar tantas pessoas especiais e

uacutenicas no meu caminho para que todo este processo pudesse ser vivenciado com tanta

felicidade e satisfaccedilatildeo Hoje terminada a tese digo que cada dia desses 2 anos

desenvolvendo esta pesquisa valeram a pena cada aprendizado cada dificuldade toda a

correria o cansaccedilo as leituras os finais de semana e feriados dedicados agrave tese tudo

valeu muito a pena Sei que o trabalho foi meu mas ele natildeo teria sido possiacutevel se eu natildeo

tivesse a contribuiccedilatildeo e apoio de todas estas pessoas a quem eu agradeci

ldquoSem amigos e compartilhamento a vida (e a tese eacute claro) natildeo seria possiacutevel

obrigada a todos rdquo

Dra

ft Bianca Elisabeth Thurm

ldquoNatildeo haacute saber mais ou saber menos

haacute saberes diferentesrdquo

(Paulo Freire)

SUMARIO

RESUMO ____________________________________________________________ 3

ABSTRACT __________________________________________________________ 4

1 INTRODUCcedilAtildeO ___________________________________________________ 5

11TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________________________________ 6

12 PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL _____________________________________________ 8

121 Imagem Corporal ______________________________________________ 8

122 Esquema Corporal _____________________________________________ 9

13 A PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________ 10

2 JUSTIFICATIVA ___________________________________________________ 13

3 HIPOacuteTESE ________________________________________________________ 13

4 OBJETIVOS _______________________________________________________ 13

41 OBJETIVO GERAL _________________________________________________ 13

42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS ____________________________________________ 13

5 MATERIAIS E MEacuteTODO ____________________________________________ 14

51 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 14

52 MATERIAIS _____________________________________________________ 15

53 PROTOCOLOS DE AVALIACcedilAtildeO________________________________________ 15

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP) ______________ 15

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal _______________________________ 18

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS ________________________________ 21

7 RESULTADOS ____________________________________________________ 21

71 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 21

72 ndash ESQUEMA CORPORAL ____________________________________________ 22

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC) ____________ 22

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP) ______________ 24

73 INSATISFACcedilAtildeO CORPORAL __________________________________________ 25

74 CORRELACcedilAtildeO ENTRE A INSATISFACcedilAtildeO E DIMENSAtildeO CORPORAL ______________ 27

8 PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENCcedilAtildeO NA PERCEPCcedilAtildeO

CORPORAL _________________________________________________________ 28

81 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PESSOAL __________________ 28

82 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PERIPESSOAL _______________ 33

9 DISCUSSAtildeO ______________________________________________________ 37

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS _________________________ 42

11 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS __________________________________ 43

3

RESUMO

O corpo eacute o elemento chave nos transtornos alimentares pois geralmente haacute um

distuacuterbio na habilidade de reconhecer adequadamente seu peso tamanho e a forma do

corpo levando a uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Este estudo teve como objetivos

verificar o perfil da percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com

transtorno alimentar e a partir destes dados elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na

percepccedilatildeo corporal Participaram da pesquisa 76 mulheres com transtorno alimentar

divididos em anorexia nervosa (n=49) e bulimia nervosa (n=27) Para a avaliaccedilatildeo do

perfil corporal foi utilizado o teste Image Marking Procedure (IMP) e a avaliaccedilatildeo do

niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal por meio do Teste de Silhuetas de Gardner A anaacutelise

estatiacutestica do perfil mostrou que as pacientes com transtorno alimentar se perceberam

maior do que realmente eacute (hiperesquematia) sendo a cintura a regiatildeo do corpo com

percepccedilatildeo mais distorcida Aleacutem disto as pacientes com bulimia nervosa tendem a se

perceber maiores do que as com anorexia nervosa O grupo tambeacutem mostrou ser

insatisfeito com o seu corpo sendo que as buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um

dado importante observado neste estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal natildeo estaacute relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o corpo Foi sugerido um

protocolo para a intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo do corpo por meio de atividades corporais

especiacuteficas tanto para o espaccedilo pessoal quanto o peripessoal que estatildeo intimamente

relacionados com a construccedilatildeo do esquema corporal Este estudo constatou que os

componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo satildeo

mecanismos distintos e portanto necessitam de tratamento especiacutefico

Palavras-chave imagem corporal esquema corporal transtornos alimentares

estimulaccedilatildeo perceptual corporal

4

ABSTRACT

The body is the key element in eating disorders since there is usually a disturbance

in the ability to properly recognize weight size and shape of the body leading to

dissatisfaction with their bodies This study aimed to investigate the profile of body

awareness and the body dissatisfaction in women with eating disorders and from

these data establish a protocol for body awareness therapy The participants

were 76 women with eating disorders divided into anorexia nervosa (n = 49) and

bulimia nervosa (n = 27) To evaluate the profile body test it was used the

Image Marking Procedure (IMP) and the levels of body dissatisfaction through

the Gardner silhouettes Test Statistical analysis showed that the profile of patients with

eating disorders are to perceive their body greater than it actually

is (overestimation) and the waist region of the body showed the most

distorted perception Moreover patients suffering from bulimia nervosa tend

to overestimate more than those with anorexia nervosa The group also proved to

be dissatisfied with your body and the bulimics tend to be more dissatisfied An

important fact observed in this study was that the distortion of perception of body size is

not related to body dissatisfaction It was suggested a protocol for intervention in the

body schema through physical activities specific for both the personal

and peripersonal space that are closely related to the construction of the body

schema This study found that the attitudinal and dimensional components that build the

body awareness mechanisms are different and therefore require specific treatment

Key words body image body schema eating disorder body awareness therapy

5

1 INTRODUCcedilAtildeO

Sujeitos com transtornos alimentares (TA) apresentam como sintoma marcante o

distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal e uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo pois de modo

geral se vecircem e se sentem maiores do que realmente satildeo aleacutem de terem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldade em seu tratamento (HEILBRUN e WITT 1990

LAUTENCBACHER et al1997 PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) O

corpo eacute o elemento chave nos TA pois geralmente haacute um distuacuterbio na habilidade de

reconhecer adequadamente e de forma consciente e realista seu peso tamanho e forma

gerando uma falha de comunicaccedilatildeo entre corpo e mente (PROBST et al 1997

WALLIN et al 2000)

A percepccedilatildeo do corpo no espaccedilo se daacute no coacutertex cerebral a partir das sensaccedilotildees

recebidas pelas vias nervosas e pela vivecircncia emocional A base neuroloacutegica dessa

percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende de uma somatoacuteria de aferecircncias

multimodais acerca do corpo A forma como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se

ver ou ser visto pelo outro de acordo com a aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo eacute

chamada de imagem corporal Para este trabalho eacute importante a compreensatildeo de que o

esquema corporal estaacute relacionado com o sistema neural e a imagem corporal com o

estado emocional pois cada componente gera distorccedilotildees distintas da percepccedilatildeo

corporal uma seraacute no niacutevel perceptualdimensional do corpo e o outro no emocional

respectivamente (LACKNER 1988 LAUTENBACHER et al1993 HOLMES e

SPENCE 2004 MOHR et al 2009)

Alguns estudos sugerem que a estimulaccedilatildeo corporal tem sido uma grande aliada

para reconectar o corpo e a mente nos sujeitos com TA (WALLIN et al 2000

DUCHESNE e ALMEIDA 2002) Embora a literatura aponte a necessidade da

aplicaccedilatildeo de trabalhos corporais nos TA (FICHTER et al 1986 LAUTENBACHER et

al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000 SKRZYPEK et al 2001 MOHR et

al 2009 NICO et al 2009) foi encontrado apenas um estudo que utilizou uma

atividade corporal especiacutefica chamada de Terapia para a Percepccedilatildeo Corporal (Body

Awareness Therapy-BAT) para pacientes com TA O estudo apontou melhoras

significativas em alguns sintomas como a insatisfaccedilatildeo corporal qualidade de vida e o

grau de transtorno alimentar (CATALAN-MATAMOROS et al 2010) poreacutem natildeo

avaliou se faria algum efeito sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal em relaccedilatildeo ao

reconhecimento da dimensatildeo e forma do corpo Esta terapia tem ganhado grande campo

6

de estudo em diferentes condiccedilotildees terapecircuticas e a base desta estimulaccedilatildeo estaacute na

atividade corporal

Para melhor sistematizaccedilatildeo da exposiccedilatildeo dos principais conceitos a serem

analisados neste estudo os mesmos seratildeo dispostos em toacutepicos distintos

11 Transtornos alimentares

Os transtornos alimentares (TA) satildeo siacutendromes comportamentais que possuem

criteacuterios diagnoacutesticos determinados pela DSM-IV (APA-1994) e CID-10 (OMS-1993)

(Quadro 1) Caracterizam-se por alteraccedilotildees de comportamento alimentar e com

etiopatogenia multifatorial incluindo fatores predisponentes bioloacutegicos psicoloacutegicos

culturais familiares e geneacuteticos que interagem entre si de modo complexo fatores

precipitantes dietas restritivas sentimentos de inseguranccedila e insatisfaccedilatildeo e fatores

mantenedores alteraccedilotildees neuroendroacutecrinas e neurais distorccedilatildeo da imagem e esquema

corporal e alteraccedilotildees psicoloacutegicas (MORGAN et al 2002 CORDAacuteS et al 2010

PIETRINI et al 2010 SALZANO et al 2011)

Os principais transtornos alimentares satildeo a anorexia nervosa (AN) e a bulimia

nervosa (BN) A AN caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional agrave custa de

dietas riacutegidas e meacutetodos purgativos na busca desenfreada pela magreza e por distorccedilatildeo

da imagem corporal Satildeo acompanhados de quadro de perfeccionismo auto-

insuficiecircncia rigidez comportamental insatisfaccedilatildeo consigo mesmo e distorccedilotildees

cognitivas (CORDAacuteS 2004) As pacientes com AN apresentam insatisfaccedilatildeo com os

seus corpos e nestes casos se sentem obesas apesar de se encontrarem magras

Considera-se esse fato uma alteraccedilatildeo da sua percepccedilatildeo corporal O medo de engordar eacute

uma caracteriacutestica permanente nessas pacientes que passam a viver exclusivamente em

funccedilatildeo de dietas da comida do peso e da forma corporal Como a etiologia da AN eacute

multifatorial e de difiacutecil tratamento sugere-se uma abordagem multiprofissional

(MOLINARI 1995 APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006)

A BN caracteriza-se por grande ingestatildeo de alimentos com sensaccedilatildeo de perda de

controle (episoacutedios buliacutemicos) (CORDAacuteS 2004) O vocircmito autoinduzido eacute o principal

meacutetodo compensatoacuterio utilizado assim como o uso de laxantes diureacuteticos inibidores de

apetite O efeito imediato provocado pelo vocircmito eacute o aliacutevio do desconforto fiacutesico

secundaacuterio a uma hiperalimentaccedilatildeo e principalmente a reduccedilatildeo do medo de engordar

Jejuns prolongados e exerciacutecios fiacutesicos exagerados tambeacutem satildeo formas de controlar o

7

peso devido agrave preocupaccedilatildeo excessiva com a forma e o peso corporal (CLAUDINO e

BORGES 2002 CORDAacuteS 2004)

Os transtornos alimentares estatildeo se tornando uma preocupaccedilatildeo frequente para a

sauacutede puacuteblica pois tem sido cada vez maior o nuacutemero de casos identificados

principalmente em indiviacuteduos do sexo feminino e com grande iacutendice de morbidades e

mortalidade provenientes destes transtornos (ANDRADE et al 2006) Os TA satildeo mais

frequumlentes em mulheres adultas e jovens entre 18 e 30 anos afetando 32 desta

populaccedilatildeo (CORDAacuteS et al 2010)

A incidecircncia meacutedia anual na populaccedilatildeo em geral de AN entre mulheres eacute de

aproximadamente 185 por 100 mil e entre homens menos de 225 por 100 mil Quanto

agrave incidecircncia de BN os nuacutemeros satildeo mais elevados sendo 288 em 100 mil mulheres e

08 em 100 mil homens por ano A taxa de mortalidade para a anorexia nervosa eacute de

98 Em relaccedilatildeo agrave BN os pacientes que receberam tratamento 50 apresentam bons

resultados e os mantecircm enquanto 30 mantecircm siacutendromes parciais (CORDAacuteS et al

2010)

O tratamento dos transtornos alimentares envolve uma equipe multiprofissional

para se obter sucesso na resoluccedilatildeo e alivio dos sintomas Esta equipe eacute formada por

psiquiatras psicoacutelogos nutricionistas nutroacutelogos e terapeutas ocupacionais e foi

encontrada na literatura cientifica levantada apenas um artigo com uma abordagem

corporal em adultos para este tipo de pacientes (CATALAN-MATAMOROS et al

2010) O tratamento farmacoloacutegico eacute acompanhado de terapias individuais e familiares

aconselhamento nutricional individualizado e terapia ocupacional

Em geral natildeo existe um profissional que cuide especificamente do distuacuterbio da

percepccedilatildeo corporal inserido na equipe multiprofissional Uma das prioridades no

tratamento dos transtornos alimentares eacute mudar a maneira como os pacientes vivenciam

seu proacuteprio corpo (PROBST et al 1997) Wallin et al (2000) sugerem que a adequaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal eacute de grande importacircncia no tratamento e tambeacutem para a

prevenccedilatildeo de recaiacuteda Apesar de esta questatildeo ser sempre sugerida nos estudos natildeo

existe um trabalho corporal especiacutefico para tratar o distuacuterbio da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal mesmo no maior centro especializado de referecircncia multidisciplinar para o

tratamento dos TA do Brasil e da Ameacuterica Latina o AMBULIM - Programa e

Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

8

12 Percepccedilatildeo corporal

Estudos que avaliam a percepccedilatildeo corporal tecircm focado suas pesquisas nos dois

componentes que a constroem 1 a imagem corporal relacionado agraves atitudes e

sentimentos que os indiviacuteduos tecircm em relaccedilatildeo ao proacuteprio corpo 2 o esquema corporal

relacionado com a precisatildeo em perceber a dimensatildeo corporal A separaccedilatildeo destes

componentes eacute considerada como o princiacutepio baacutesico para a compreensatildeo das distorccedilotildees

da percepccedilatildeo corporal em pacientes com transtornos alimentares no sentido de elaborar

tratamentos especiacuteficos e diferenciados para cada componente (HUNDLEBY e

BOURGOIN 1993 GARDNER 1996 MUSSAP et al 2008)

121 Imagem Corporal

A imagem corporal foi definida por Paul Shilder (1994) como a figuraccedilatildeo do

nosso corpo formada em nossa mente Refere-se a aspectos cognitivos atribuiccedilotildees

crenccedilas e expectativas do sujeito em relaccedilatildeo ao seu corpo e ao estado emocional

proveniente deste (SKRZYPEDK et al 2001) Em outras palavras a forma como o

sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro de acordo com a

aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo Haacute um consenso na literatura de que um dos

fatores que leva aos distuacuterbios alimentares tem relaccedilatildeo com uma distorccedilatildeo da imagem

corporal relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Lautenbacher et al (1992)

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estaacute

Quadro 1 Criteacuterios diagnoacutesticos para a Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa segundo DSM-IV e CID-10

DSM-IV CID-10

9

associado agrave insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo agrave percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo Embora seja

um aspecto importante da doenccedila nenhum protocolo terapecircutico indica como trataacute-la

especificamente

122 Esquema Corporal

Perceber o corpo suas dimensotildees e limites satildeo de responsabilidade de uma

regiatildeo cortical a aacuterea temporoparietal que depende de sensaccedilotildees recebidas por vias

nervosas A base neuroloacutegica dessa percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende

de uma somatoacuteria de informaccedilotildees acerca da cinestesia e da postura corporal Permite ao

indiviacuteduo reconhecer a representaccedilatildeo interna do corpo chamada de espaccedilo pessoal que

eacute a representaccedilatildeo neural da superfiacutecie corporal e determinar as relaccedilotildees do corpo com

os espaccedilos ao seu redor (espaccedilo peri e extrapessoal) O espaccedilo peripessoal conceitua-se

como o espaccedilo imediatamente ao redor do corpo alcanccedilado pelo membro superior

estendido e o espaccedilo extrapessoal eacute o espaccedilo que estaacute aleacutem desse alcance

(FRASSINETTI et al 2001 HOLMES e SPENCE 2004)

O esquema corporal faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta as partes

componentes do proacuteprio corpo para formar a percepccedilatildeo de sua dimensatildeo corporal

independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo da autoestima ou do biotipo Ele

depende de aferecircncias sensoriais multimodais que incluem a exterocepccedilatildeo os sistemas

proprioceptivo vestibular somatossensorial e visual As aferecircncias sensoriais

provenientes do corpo satildeo projetadas para as aacutereas primaacuterias corticais e formam uma

representaccedilatildeo graacutefica chamada de somatotopia que daacute origem aos homuacutenculos sensitivo

e motor Depois estas aferecircncias seguem para a aacuterea cortical secundaacuteria onde satildeo

interpretadas e em seguida convergem junto com informaccedilotildees originadas em diferentes

partes do corpo para uma aacuterea cortical mais elaborada que eacute a aacuterea terciaacuteria

(temporoparietal) Nesta regiatildeo todas as informaccedilotildees satildeo integradas e moduladas e

especificamente em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo corporal ocorreraacute o redimensionamento da

dimensatildeo corporal para depois enviar estas informaccedilotildees para o coacutertex motor

(ASKEVOLD 1975 LAUTENBACHER et al 1993 PAILLARD 1999 STEWART

et al 2003 EHRSSON et al 2005 NICO et al2009)

Portanto o esquema corporal eacute responsaacutevel por integrar as informaccedilotildees de trecircs

representaccedilotildees corporais distintas 1uma representaccedilatildeo somatosensorial primaacuteria 2

uma representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal que se processa no coacutertex secundaacuterio e

3 uma representaccedilatildeo postural e espacial que eacute elaborada no coacutertex terciaacuterio Cada

10

representaccedilatildeo corporal eacute integrada em um local diferente no coacutertex (HOLMES e

SPENCE 2004 BERTI et al 2007 MEDINA e COSLETT 2010)

As pesquisas sobre o esquema corporal natildeo satildeo recentes Um dos primeiros a

propor uma avaliaccedilatildeo do esquema corporal foi Askevold (1975) psiquiatra e

psicanalista que estudava pessoas com transtornos alimentares Utilizou fisioterapeutas

para ter um grupo de referecircncia sugerindo que eles fossem um padratildeo de normalidade e

levando em consideraccedilatildeo que esse grupo teria boa consciecircncia corporal pelo trabalho

que exercem O teste Image Marking Procedure - IMP (Procedimento de Marcaccedilatildeo do

Esquema Corporal) eacute um teste psicofiacutesico que utiliza a capacidade do indiviacuteduo de se

projetar no espaccedilo Eacute realizado por meio de um autodesenho feito a partir de pontos

anatocircmicos estimulados exteroceptivamente para avaliar o quanto o indiviacuteduo eacute capaz

de perceber suas dimensotildees corporais Depois de Askevold outros autores que tambeacutem

estudavam transtornos alimentares principalmente a anorexia nervosa e a bulimia

nervosa utilizaram o mesmo teste para avaliar o esquema corporal (FICHTER et al

1986 MEERMANN 1986 WHITEHOUSE et al 1986 PIERLOOT e HOUBEN

1978 LAUTENBACHER et al 1992 1993 MOLINARI 1995)

13 A percepccedilatildeo corporal nos transtornos alimentares

Morgan et al (2002) consideram que a abordagem do distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal eacute fundamental para o tratamento da AN Para perceber o tamanho corporal

necessitamos tanto de informaccedilotildees externas e vivecircncias que estatildeo relacionadas agrave

imagem corporal quanto de informaccedilotildees somatossensoriais advindas do sistema

nervoso (esquema corporal) A AN faz com que o indiviacuteduo perceba sua dimensatildeo

corporal maior do que ela realmente eacute (hiperesquematia) e esta maacute percepccedilatildeo corporal

permanece mesmo com o ganho de peso Manter a sensaccedilatildeo de que o corpo estaacute grande

eacute um papel dinacircmico na motivaccedilatildeo para manter uma dieta restritiva aumentando o risco

de recaiacuteda da AN (HEILBRUN e WITT 1990 PROBST et al 1999) Um dado curioso

mostra que indiviacuteduos com AN apresentam uma hiperesquematia total do corpo de

20 poreacutem as regiotildees peacutelvica e abdominalcintura foram percebidas 50 maior do que

realmente satildeo (MOLINARI 1995) resultados encontrados por FICHTER et al (1986)

confirmam que a regiatildeo mais hiperesquemaacutetica foi a regiatildeo abdominalcintura em

sujeitos com AN quando comparados a um grupo controle Nesse sentido Lautenbacher

et al (1993) sugerem que sob certas circunstacircncias as informaccedilotildees somatossensoriais

multimodais natildeo satildeo muito bem integradas e interpretadas na aacuterea temporoparietal (aacuterea

11

do esquema corporal) nos portadores de AN devido a incoerecircncias falhas na integraccedilatildeo

ou mesmo instabilidades que produzem uma distorccedilatildeo do esquema corporal Natildeo foram

encontradas pesquisas neste sentido em sujeitos com BN

Seguindo a sugestatildeo proposta pelo autor acima Lautenbacher et al (1993)

estudos recentes utilizando neuroimagem apontam que os TA natildeo satildeo considerados

apenas doenccedilas psicoloacutegicas mas tambeacutem doenccedilas neurais pois foram identificadas

alteraccedilotildees no coacutertex cerebral em sujeitos com anorexia e bulimia (EHRSSON et al

2005 UHER et al 2005 MOHR et al 2009 PIETRINI et al 2010)

Uma pesquisa que utilizou teacutecnica de neuroimagem para avaliar a ativaccedilatildeo

cortical em pacientes com anorexia nervosa mostrou que existem distuacuterbios na ativaccedilatildeo

das regiotildees frontal giro do ciacutengulo e parietal do coacutertex A regiatildeo parietal foi a mais

afetada e mostrou alteraccedilotildees na aacuterea secundaacuteria que eacute responsaacutevel pela interpretaccedilatildeo dos

sinais e na aacuterea terciaacuteria que eacute responsaacutevel pela integraccedilatildeo das informaccedilotildees e

redimensionamento da dimensatildeo corporal (PIETRINI et al 2010) Este estudo

evidencia que a anorexia nervosa estaacute relacionada com distuacuterbios emocionais

(componente atitudinal da percepccedilatildeo corporal) mostrado pela alteraccedilatildeo nas regiotildees

frontal e no giro do ciacutengulo e com a imprecisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(componente perceptual) originado pela disfunccedilatildeo da regiatildeo parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal

Outra pesquisa mostrou que nos transtornos alimentares existe uma incoerecircncia

no feedback da codificaccedilatildeo multimodal do esquema corporal no coacutertex parietal (UHER

et al 2005) e foi evidenciado tambeacutem uma menor ativaccedilatildeo do coacutertex parietal posterior

que levaria a um deacuteficit no momento da interpretaccedilatildeo dos sinais Este mecanismo seria

o responsaacutevel por facilitar o desenvolvimento da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

(EHRSSON et al 2005 MOHR et al 2009)

Lautenbacher et al (1992) sugeriram em seu estudo que as informaccedilotildees

somatossensoriais satildeo importantes para a formaccedilatildeo do esquema corporal e dessa forma

para a precisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e que a estimulaccedilatildeo

somatossensorial deve ser incluiacuteda no tratamento de indiviacuteduos que apresentam

distuacuterbios do esquema corporal

A melhora do distuacuterbio do esquema corporal soacute pode ser conseguida por conta

da capacidade do sistema nervoso central (SNC) para modificar sua organizaccedilatildeo

estrutural e funcionamento em resposta agrave experiecircncia e a estiacutemulos repetidos Este

fenocircmeno eacute chamado de plasticidade neural que eacute a propriedade do SNC em

12

desenvolver novas conexotildees sinaacutepticas entre os neurocircnios a partir da experiecircncia e do

comportamento do indiviacuteduo A cada nova experiecircncia redes de neurocircnios satildeo

rearranjadas sinapses satildeo reforccediladas e muacuteltiplas possibilidades de respostas ao

ambiente tornam-se possiacuteveis Portanto o mapa cortical de um adulto estaacute sujeito a

constantes modificaccedilotildees com base no uso ou atividade de seus caminhos sensoriais

perifeacutericos Assim eacute possiacutevel continuar a estimular o indiviacuteduo seja por meio de

psicoterapia de exerciacutecios especiacuteficos e de treinamentos de maneira que quanto maior a

quantidade de estiacutemulos melhor seraacute o niacutevel de funcionamento (TAFNER 1998

DORRIS et al 2000 LUNA et al 2002) Estudos mostram que a atividade fiacutesica pode

ser um meio efetivo de tratamento para o transtorno alimentar se comparado ao

tratamento tradicional entretanto eacute importante elaborar um programa que se atenda a

esta populaccedilatildeo de forma que natildeo se torne mais um meio de purgaccedilatildeo (PENDLETON et

al 2002 SUNDGOT-BORGEN et al 2002)

Os profissionais de Educaccedilatildeo Fiacutesica e Fisioterapia atuam em escolas clubes

academias universidades e tambeacutem estatildeo inseridos em aacutereas como fisiologia educaccedilatildeo

pesquisa cientiacutefica psicologia e na aacuterea esportiva Atuam tambeacutem em empresas e nas

Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) O fisioterapeuta tambeacutem estaacute presente em centros de

reabilitaccedilatildeo cliacutenicas e no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Atualmente estes

profissionais fazem parte de equipes multiprofissionais em hospitais atuando nas aacutereas

de reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca hipertensatildeo obesidade oncologia bem como na sauacutede puacuteblica

desenvolvendo atividades para pacientes com HIV (SANTOS 1999 CONFEF 2010

CREFITO-SP 20121) Entretanto a integraccedilatildeo do educador fiacutesico e fisioterapeuta agraves

equipes multidisciplinares relacionadas a distuacuterbios psiquiaacutetricos natildeo eacute muito explorada

Na terapecircutica psiquiaacutetrica haacute indicadores de evoluccedilatildeo que se baseiam na

sintomatologia na psicoloacutegica os indicadores satildeo comportamentais na terapecircutica

nutricional eacute o peso e o estado nutricional poreacutem na terapecircutica corporal natildeo existem

indicares que apontem avaliaccedilatildeo e evoluccedilatildeo do tratamento corporal pois falta na

literatura o perfil do esquema corporal nos transtornos alimentares bem como a

terapecircutica corporal especiacutefica

1 CREFITO-SP [httpwwwcrefitospgovbrnsm_fisio_definicaohtml]

13

2 JUSTIFICATIVA

Traccedilar um perfil do componente perceptual nos transtornos alimentares eacute

importante para compreender melhor de que forma o distuacuterbio dimensional se projeta no

corpo e trazer diretrizes para a avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo corporal Sem ter um perfil da

distorccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal nesta populaccedilatildeo as pesquisas cientiacuteficas sobre o

componente perceptual se mostram fraacutegeis diante das pesquisas do componente

atitudinal que tem perfis emocionais desta populaccedilatildeo muito bem estabelecidos tornando

a classificaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e o tratamento muito mais direcionados

Baseado em um perfil perceptual nos TA seraacute possiacutevel interferir neste

componente desde que seja de forma sistemaacutetica e com base neurofisioloacutegica que

justifique sua utilizaccedilatildeo

Os protocolos terapecircuticos associam a atividade fiacutesica como adjuvante no

tratamento dos TA entretanto natildeo eacute apresentado um protocolo especiacutefico de atividades

corporais para esta populaccedilatildeo desta forma seraacute proposto um protocolo de intervenccedilatildeo

na percepccedilatildeo corporal a partir do perfil traccedilado neste estudo

3 HIPOacuteTESE

A hipoacutetese inicial deste projeto considera que tanto na anorexia nervosa quanto

na bulimia nervosa os sujeitos apresentem uma distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal e uma

insatisfaccedilatildeo corporal e que uma proposta terapecircutica de estimulaccedilatildeo da percepccedilatildeo do

corpo restaure o mecanismo de feedback do circuito neuronal relacionado ao esquema

corporal e melhore o niacutevel de insatisfaccedilatildeo

4 OBJETIVOS

41 Objetivo geral

Verificar o perfil do esquema corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em sujeitos com

transtorno alimentar e elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

42 Objetivos especiacuteficos

Os objetivos especiacuteficos deste estudo foram

-avaliar e traccedilar o perfil do esquema corporal de sujeitos com AN e BN

-avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal destes grupos

-correlacionar o esquema corporal com a insatisfaccedilatildeo corporal

-elaborar um protocolo de estimulaccedilatildeo somatossensorial para os espaccedilos funcionais

pessoal e peripessoal

14

5 MATERIAIS E MEacuteTODO

O tipo de pesquisa foi descritiva com enfoque na anaacutelise do perfil de um grupo

com transtorno alimentar formado por pacientes com anorexia nervosa e bulimia

nervosa O presente trabalho analisou a percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal

Aleacutem disto foi elaborado um protocolo de intervenccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal para

sujeitos com transtornos alimentares (TA)

51 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Os sujeitos desta pesquisa estavam internados na enfermaria e em

acompanhamento no Programa de Transtornos Alimentares - AMBULIM do Instituto

de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

Satildeo Paulo Este serviccedilo que eacute o maior centro especializado em TA do Brasil conta com

uma abordagem multiprofissional atraveacutes de meacutedicos psiquiatras psicoacutelogos

(orientaccedilatildeo individual grupal e familiar) nutricionistas terapeutas ocupacionais

enfermeiros e educadores fiacutesicos (AMBULIM home page2)

As atividades satildeo desenvolvidas individualmente nos atendimentos psiquiaacutetrico

e psicoloacutegico e em grupo nas demais atividades (arteterapia grupo de atividade fiacutesica

orientaccedilatildeo vocacional atendimento nutricional e grupo de leitura entre outras) Toda a

equipe ainda se reuacutene uma vez por semana para discussatildeo dos casos em tratamento

(SALZANO E CORDAacuteS 2003)

Participaram da pesquisa 76 sujeitos do sexo feminino cadastradas no programa

de transtornos alimentares do referido ambulatoacuterio com idade entre 18 e 57 anos com

diagnoacutestico de transtorno alimentar Foram avaliados todos os sujeitos cadastrados no

programa de transtornos alimentares no periacuteodo de abril a setembro de 2011 O tempo

de internaccedilatildeo ou tratamento natildeo foi considerado como criteacuterio de participaccedilatildeo ou natildeo do

estudo Os sujeitos apresentavam diagnoacutestico de transtorno alimentar haacute pelo menos 1

ano Nenhum dos sujeitos informou qualquer participaccedilatildeo em atividade de estimulaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal durante seu tratamento

Todos os participantes foram esclarecidos sobre o meacutetodo que foi aplicado e

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme o modelo do

2 AMBULIM - lthttpwwwambulimorgbrsobrephpgt

15

Comitecirc de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa CAPPESC sobre a participaccedilatildeo

do estudo na condiccedilatildeo de voluntaacuterio

52 Materiais

Para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal foram utilizados adesivos coloridos

maacutequina fotograacutefica digital Sony Cybershotreg um programa de anaacutelise de imagem o

ImageJ 145S para calcular a largura das medidas reais e percebidas Para avaliar a

insatisfaccedilatildeo corporal foi utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al

(2009) que conteacutem 17 imagens de silhueta separadas tanto para o sexo masculino

quanto para o feminino

53 Protocolos de avaliaccedilatildeo

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP)

O objetivo de avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal eacute analisar a diferenccedila

entre a medida percebida do proacuteprio corpo e a medida real do sujeito (GARCIA e

MALDONADO 2008) Segundo Thurm et al (2011) em seu estudo de revisatildeo dos

instrumentos que avaliam a dimensatildeo corporal no transtorno alimentar concluiacuteram que

o instrumento mais indicado para avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal nesta

populaccedilatildeo seria o teste do IMP (Image Marking Procedure) ou Procedimento de

Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal sugerido por Askevold (1975) com algumas adaptaccedilotildees

propostas pela autora (THURM e GAMA 2007)

Nesta revisatildeo foram encontrados quatro meacutetodos que avaliam e quantificam a

percepccedilatildeo dimensional do corpo utilizando o iacutendice de percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(IPC) 1Movable Caliper Procedure 2Visual Size Estimation Procedure 3

Kinesthetic Size Estimation Apparatus e 4 Image Marking Procedure (IMP) Os

meacutetodos diferem em sua forma de execuccedilatildeo utilizaccedilatildeo de instrumentos e o uso ou natildeo

de feedback visual por parte do avaliado uso ou natildeo de estiacutemulo taacutetil para gerar a

resposta do avaliado Levando em conta o aspecto proprioceptivo a possibilidade de

avaliar o grau de distorccedilatildeo corporal e dos segmentos corporais especiacuteficos o IMP foi o

teste considerado mais adequado para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal nos transtornos

alimentares por abarcar os aspectos sensoriais da percepccedilatildeo corporal aleacutem da

possibilidade de projetar livremente a percepccedilatildeo dos limites corporais sem a

16

interferecircncia visual cognitiva e qualquer referencial externo comparado aos outros

testes que mostraram limitaccedilotildees quando a estes aspectos (THURM et al 2011)

Sendo assim neste estudo foi utilizado este teste A partir desta avaliaccedilatildeo os

sujeitos foram classificados e traccedilados os perfis para a anorexia nervosa e bulimia

nervosa

Os sujeitos foram marcados com etiqueta nas seguintes regiotildees corporais

articulaccedilotildees acromioclavicular direita e esquerda curvas da cintura direita e esquerda e

trocacircnteres maiores do fecircmur direito e esquerdo Esse procedimento tem como objetivo

garantir que sempre sejam tocados os mesmos pontos em todos os testes

Para avaliar o esquema corporal por meio do IMP os sujeitos permaneceram em

posiccedilatildeo ortostaacutetica diante de uma parede branca A distacircncia do sujeito ateacute a parede foi

determinada pelo comprimento do membro superior do sujeito semifletido de forma que

sua matildeo atinja a parede Os sujeitos foram orientados a realizar o teste de olhos

vendados com instruccedilatildeo verbal de que deveriam imaginar que a parede era um espelho e

conseguiam se ver nele Para a marcaccedilatildeo da dimensatildeo percebida (figura 1A) foram

tocados os pontos marcados e os indiviacuteduos apontaram na parede diante de si a

projeccedilatildeo de cada ponto tocado Os indiviacuteduos foram orientados a deixar ambas as matildeos

proacuteximas agrave parede sem tocaacute-la entre as marcaccedilotildees (ASKEVOLD 1975 FICHTER et

al 1986 MEERMANN et al 1986 WHITEHOUSE et al1986 LAUTENBACHER

et al 1992 19931997 MOLINARI 1995) O primeiro ponto anatocircmico avaliado foi o

alto da cabeccedila Nesse momento o indiviacuteduo foi orientado a fazer uma apneia inspiratoacuteria

(MATSUDO 2005) Foram realizadas trecircs medidas consecutivas sem que o examinado

visse as marcaccedilotildees anteriores Para determinar a medida real do sujeito (figura 1B) o

pesquisador posicionou-o proacuteximo agrave parede para marcar a posiccedilatildeo real dos pontos

tocados com o uso de uma reacutegua Originalmente a marcaccedilatildeo dos pontos reais era

realizada colocando-se o sujeito de costas para o papel poreacutem nesta posiccedilatildeo obtecircm-se

marcaccedilotildees contraacuterias em relaccedilatildeo ao lado direito e esquerdo Por exemplo se o sujeito

marca o ponto percebido do ombro direito tendo a folha de papel agrave sua frente e depois

esse mesmo ponto eacute marcado como real colocando-se o sujeito de costas para o papel o

ponto marcado seraacute o do ombro esquerdo e natildeo o do direito Por esse motivo

modificamos o posicionamento proposto pela literatura mantendo o sujeito de frente

para a parede a fim de marcar os pontos reais Para evitar erros de marcaccedilatildeo dos pontos

reais o pesquisador estabilizou a regiatildeo cervical com o apoio da matildeo impedindo o

17

balanccedilo postural que eacute a oscilaccedilatildeo natural que o corpo apresenta quando estaacute em

postura ereta (MOCHIZUKI e AMADIO 2003 DUARTE et al 2000) Foram

consideradas para as medidas reais e percebidas as distacircncias dos pontos marcados

(largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres e a altura do sujeito tanto da medida

percebida quanto da real) (Figura 2)

Foi aplicado o Iacutendice de Percepccedilatildeo Corporal (IPC) que consiste em utilizar a

foacutermula tamanho percebido (meacutedia das 3 dimensotildees percebidas) dividido pelo tamanho

real multiplicado por 100 cujo resultado final eacute dado em valores percentuais

Inicialmente Bonnier em 1905 considerou como percepccedilatildeo corporal adequada os

sujeitos que percebessem 100 de suas dimensotildees corporais valores abaixo de 100

eram classificados como hipoesquematia e os acima como hiperesquematia

(MOLINARI 1995 LAUTENBACHER et al 199219931997 FREITAS 2004)

Poreacutem Segheto et al (2010) sugeriram baseado na anaacutelise de percentis uma adequaccedilatildeo

desta classificaccedilatildeo com um ponto de corte diferente sujeitos que se perceberam entre

994 e 1123 foram considerados com percepccedilatildeo corporal adequada valores abaixo

de 994 foram classificados como hipoesquematia (quando o sujeito se percebe menor

do que realmente eacute) e os acima de 1123 como hiperesquematia (quando o sujeito se

percebe maior do que realmente eacute) Nesse estudo foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo

proposto por Segheto et al (2010) por apresentar um criteacuterio mais realista da percepccedilatildeo

corporal numa populaccedilatildeo Parece pouco provaacutevel encontrar indiviacuteduos que apresentem

100 de percepccedilatildeo das dimensotildees corporais

(A)

(B)

Fig 1 (A) Teste do IMP durante a avaliaccedilatildeo da dimensatildeo percebida da

largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres (B) Marcaccedilatildeo da

dimensatildeo real dos mesmos pontos anatocircmicos

18

(A) (B)

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre a anorexia nervosa

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre anorexia nervosa e

bulimia nervosa 3) avaliaccedilatildeo dos segmentos corporais separadamente 4) anaacutelise de

associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre o TA (ANxBN) e a classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outros) e 5) anaacutelise dos desenhos obtidos pelo

teste do IMP usando o resultado da melhor dimensatildeo percebida comparada com a

dimensatildeo real

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal

Quando se avalia a imagem corporal o objetivo eacute identificar a diferenccedila de

como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro e esta

avaliaccedilatildeo mostraraacute o niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal do sujeito Para esta avaliaccedilatildeo foi

Fig 2 (A) Resultado das marcaccedilotildees do IMP onde os ciacuterculos maiores (setas brancas) representam as dimensotildees

reais e os ciacuterculos menores (setas pretas) representam as coletas da dimensatildeo percebida dos sujeitos a partir dos

pontos estimulados (cabeccedila ombros cintura e quadril) (B) Resultado final do teste IMP representa

graficamente a melhor das 3 avaliaccedilotildees e as setas pretas representam o caacutelculo da distacircncia entre os pontos

tocados pelo avaliador tanto para a dimensatildeo percebida quanto a real

19

utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al (2009) que conteacutem 17 imagens

de silhueta separadas tanto para o sexo masculino quanto para o feminino O teste

associa a percepccedilatildeo da imagem corporal e a variaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal (IMC)

no qual as silhuetas representam os valores do peso corporal entre 60 abaixo e 140

acima do peso meacutedio (Figura 3)

Apesar das figuras deste instrumento natildeo serem especiacuteficas para a populaccedilatildeo

brasileira optamos por ele pelo fato das figuras serem apresentadas de forma aleatoacuteria

(Figura 4) e natildeo de forma crescente como ocorre em outros Testes de Silhuetas como o

de Stunkard por exemplo E tambeacutem pelo fato do objetivo principal ser identificar a

satisfaccedilatildeo ou insatisfaccedilatildeo com a proacutepria silhueta Segundo os proacuteprios pesquisadores

(Gardner et al 2009) quando se coloca as figuras dispostas gradualmente da menor

silhueta para a maior ou vice-versa isto serve de referecircncia para o ajuste da imagem e

assim sendo as imagens que comeccedilam mais magras tendem a ser subestimadas e as que

comeccedilam mais gordas tendem a ser superestimadas Como o objetivo eacute saber apenas se

o sujeitos da pesquisa satildeo ou natildeo satisfeitos com o corpo

As figuras foram mostradas ao sujeito e ele apontou qual das silhuetas

representava o seu corpo no momento presente (silhueta atual) e depois mostrou qual

seria a silhueta que ele gostaria de ter (silhueta ideal) As silhuetas foram numeradas de

1 (que representa o peso 60 abaixo do peso meacutedio) a 17 (que representa o peso 140

acima do peso meacutedio) Esta numeraccedilatildeo foi colocada atraacutes de cada silhueta de forma que

o avaliado natildeo pudesse ver Para a avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal foi considerada a

diferenccedila entre a silhueta atual e a ideal ou seja quando o sujeito apontou a mesma

silhueta foi considerado que ele estava satisfeito e quando apontava silhuetas diferentes

insatisfeito

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) histograma da distribuiccedilatildeo das

silhuetas 2) anaacutelise da insatisfaccedilatildeo no TA e na AN e BN assim como o caacutelculo

percentual da satisfaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo 3) anaacutelise de associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre a

o transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo (insatisfaccedilatildeo x satisfaccedilatildeo)

20

Fig 3 Escala aleatoacuteria de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas porcentagens dos

valores do peso corporal de acordo com o IMC (Gardner et al2009)

Fig 4 Escala de desenhos de silhuetas femininas proposto por Gardner et al2009

21

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS

A anaacutelise foi feita com o uso do software estatiacutestico SPSS (Statistical Package

for Social Science) versatildeo 130 e o niacutevel de significacircncia adotado foi de 5 Os dados

foram apresentados com meacutedia e desvio padratildeo Foi utilizado o teste de Levene para

verificar a igualdade de variacircncia A anaacutelise entre os grupos foi feita por meio do teste t

de Student para amostras independentes As muacuteltiplas comparaccedilotildees entre os grupos

foram feitas utilizando ANOVA com medidas repetidas e as diferenccedilas entre os pares

foi avaliada com o teste de Bonferroni Foram realizados os testes de associaccedilatildeo do qui-

quadrado e o odds ratio (OR) para analisar a associaccedilatildeo entre as variaacuteveis

7 RESULTADOS

71 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Foram avaliados 76 sujeitos do sexo feminino com transtorno alimentar sendo

42 internadas no referido hospital e 34 que estavam em acompanhamento no Programa

de Transtornos Alimentares - AMBULIM Foram divididos em dois grupos as com

diagnoacutestico de anorexia nervosa (n=49) e de bulimia nervosa (n=27) A meacutedia da idade

do grupo com anorexia nervosa foi de 312plusmn106 e o de bulimia nervosa 292plusmn95anos

natildeo houve diferenccedila de idade entre os grupos (p=042)

Aleacutem do diagnoacutestico de transtorno alimentar apresentavam um ou mais quadros

associados tais como depressatildeo transtorno bipolar ideaccedilatildeo suicida sintoma obsessivo

compulsivo transtorno depressivo crocircnico ou personalidade do tipo borderline Todos

os participantes da pesquisa recebiam medicaccedilatildeo de acordo com seus sintomas dentre

elas sertralina fluoxetina paroxetina mirtazapina e venlafaxina que satildeo

antidepressivos olanzapina risperidona e quetiapina que satildeo antipsicoacuteticos diazepam

que eacute um calmante que diminui a ansiedade clonazepan um tranquumlilizante zolpidem

que eacute um indutor de sono e topiramato que eacute um anticonvulsivante Destes o topiramato

provoca alteraccedilotildees cognitivas

Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica no grupo com anorexia nervosa 18 sujeitos natildeo

praticavam e 31 praticavam jaacute no de bulimia nervosa 8 natildeo praticavam e 19 praticavam

As atividades compreendiam caminhada exerciacutecios aeroacutebios spinning vocirclei corrida

musculaccedilatildeo hidroginaacutestica e body combat A frequumlecircncia com que as atividades eram

22

praticadas nos dois grupos foi de 2-5 vezes por semana sendo a duraccedilatildeo de 1 a 3 horas

(tabela 1)

Tabela 1 Perfil do grupo avaliado com transtorno alimentar

GRUPO

AN BN

total de sujeitos 49 27

meacutedia da idade 313plusmn106 292plusmn95

praticavam atividade fisica 6326 7037

nenhuma atividade fisica 3673 2962

72 ndash Esquema corporal

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC)

A anaacutelise da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal por meio do teste t de Student a

partir do caacutelculo do IPC (tamanho percebidotamanho real x100) mostrou que os dois

grupos natildeo apresentaram diferenccedila quanto agrave classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

coporal (p=049) Ambos os grupos apresentaram hiperesquematia (IPC gt1124 de

acordo com a classificaccedilatildeo proposta por Segueto et al 2010) A ANOVA com medidas

repetidas mostrou que natildeo existe diferenccedila significativa entre os dois grupos (AN x BN)

em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo das larguras dos segmentos corporais (cabeccedila ombros cintura

troncacircnteres)

Entretanto ao analisar a largura dos segmentos corporais nos sujeitos com

transtorno alimentar (AN mais BN) a percepccedilatildeo da largura da cintura mostrou diferenccedila

significativa em relaccedilatildeo ao ombro e o trocacircnter sendo percebida maior do que os outros

segmentos (hiperesquematia) (p=000) (Tabela 2) Em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC

na AN e BN a maioria dos sujeitos foram classificados como hiperesquematicos nos

dois grupos poreacutem tambeacutem foram encontrados sujeitos que se perceberam como

hipoesquematicos e adequados Natildeo houve diferenccedila entre os grupos de acordo com o

teste do qui-quadrado (p=083) (Tabela 3)

23

AN

(meacutediaplusmnDP) BN

(meacutediaplusmnDP) p

IPC global

Dimensatildeo 1426plusmn50 1510plusmn55 049

IPC dos segmentos corporais

IPC largura ombros 1378plusmn 520 1570plusmn669 016

IPC largura da cintura 1762plusmn667 1957plusmn864 027

IPC largura trocacircnteres 1399plusmn482 1536plusmn670 030

Segmento corporal no grupo (AN+BN)

IPC largura ombros 1474plusmn580 100

IPC largura da cintura 1860plusmn743 000

IPC largura trocacircnteres 1467plusmn555 100

Classificaccedilatildeo do IPC

hiperesquematia hipoesquematia adequado total p

AN 694 (n=34) 102 (n=5) 204 (n=10) 100 (n=49)

BN 741 (n=20) 111 (n=3) 148 (n=4) 100 (n=27) 083

Para analisar a relaccedilatildeo entre o transtorno alimentar (ANxBN) e a classificaccedilatildeo

da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outro) foi utilizado o odds ratio

(OR) (razatildeo de chances) que eacute um teste que natildeo estima diretamente a incidecircncia da

doenccedila mas sim a razatildeo destas incidecircncias (WAGNER e CALLEGARI-JACQUES

1988)

Para esta anaacutelise os sujeitos foram classificados em dois grupos de acordo com o

valor do IPC hiperesquematia (experimental n=54) e outro (controle n=22) Neste

segundo grupo foram incluiacutedos os IPCs classificados como hipoesquematia e adequado

IPC=iacutendice de percepccedilatildeo corporal

plt0005

Tabela 2 Valores do IPC () global por segmento corporal na

AN e BN e no grupo (AN+BN)

Tabela 3 Resultado da classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal de acordo

com o IPC na AN e BN

24

somados pois de acordo com as pesquisas eacute mais comum que sujeitos com transtorno

alimentar se percebam maiores do que realmente satildeo (MOLINARI 1995

APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006) Portanto o objetivo foi

comparar a hiperesquematia com as outras duas classificaccedilotildees que satildeo menos comuns

Os resultados da anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a

classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesq x outros) por meio do OR mostraram que

natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance das pacientes do

grupo com AN se perceberem hiperesquematicas eacute 34 menor do que as com BN

(OR=066)

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP)

Apesar da ocorrecircncia de superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal ter

sido mais encontrada foram observadas algumas representaccedilotildees graacuteficas do IMP que

revelaram dimensotildees adequadas e subestimadas Na anaacutelise dos resultados dos desenhos

natildeo foi encontrado nenhum padratildeo nos desenhos que pudesse indicar alguma tendecircncia

corporal ou dimensional no grupo mas observou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo

corporal natildeo se mostrou apenas na superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo

inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais (Tabela 4)

25

Anorexia nervosa

IMP adequado subestimaccedilatildeo superestimaccedilatildeo

IPC=10870 IPC=7614 IPC=27981

n=10 n=5 n=34

Bulimia nervosa

IPC=11185 IPC=8331 IPC=30473

n=4 n=3 n=20

73 Insatisfaccedilatildeo corporal

Foi feito um histograma de distribuiccedilatildeo das silhuetas atual e ideal apontadas na

AN e na BN Observou-se que 845 do grupo com AN escolheu como silhueta atual

os desenhos entre nuacutemeros de 7 e 17 que correspondem de 90 abaixo e 140 acima

do peso meacutedio e como silhueta ideal 77 escolheu entre as silhuetas 1 a 3 que

correspondem a 60-70 do peso abaixo do peso meacutedio No grupo de BN a escolha da

silhueta atual foi mais homogecircnea e para a ideal 778 escolheram entre 1 e 4 que

correspondem a 60-75 abaixo do peso meacutedio (Graacuteficos 1 e 2)

Tabela 4 Exemplos do teste do IMP nos transtornos alimentares

Exemplos do teste do IMP (traccedilado em cinza=dimensatildeo real em preto=percebida) mostram a

distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal expressa IPC=Iacutendice de percepccedilatildeo corporal

26

Ao avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal a partir do teste de silhuetas foi observado que

a insatisfaccedilatildeo com o corpo eacute uma queixa comum no transtorno alimentar O grupo

mostrou 9047 de insatisfaccedilatildeo com o corpo e apenas 952 mostraram-se satisfeitos

O teste t pareado de Student (silhueta atual x silhueta ideal) mostrou que o grupo com

transtorno alimentar (grupo AN+BN) eacute significaticantemente insatisfeito (p=000) e

analisando separadamente o grupo com anorexia nervosa e bulimia nervosa tambeacutem foi

observada insatisfaccedilatildeo corporal nos dois grupos (p=000) (Tabela 5)

Na anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo corporal

(insatisfeita x satisfeita) a medida de associaccedilatildeo utilizada foi expressa em odds ratio

(OR) e mostrou que natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance

das pacientes do grupo AN ser insatisfeita com sua silhueta corporal eacute 35 menor do

que a BN (OR=065)

Graacutefico 1 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na anorexia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atual

Silhueta Ideal

27

Graacutefico 2 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na bulimia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atuall

Silhueta Ideal

SA

meacutediaplusmnDP

SI

meacutediaplusmnDP

p

TA 92 plusmn 50 30 plusmn 24 00001

AN 82 plusmn 53 30 plusmn 27 00001

BN 107 plusmn 44 30 plusmn 19 00001

74 Correlaccedilatildeo entre a insatisfaccedilatildeo e dimensatildeo corporal

Ao analisar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo o

resultado do teste mostrou uma correlaccedilatildeo fraca (r=024 p=065) indicando que o

aumento da distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo eacute igual ao aumento da insatisfaccedilatildeo Ou

seja a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com a

insatisfaccedilatildeo com o corpo

TA=transtorno alimentar AN=anorexia nervosa BN=bulimia

nervosa SA=silhueta atual SI=silhueta ideal plt0005

Tabela 5 Resultados das silhuetas atual e ideal da

insatisfaccedilatildeo corporal no transtorno alimentar (AN+BN) e

separadamente

28

8 Proposta de um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

A partir do perfil traccedilado do grupo de anorexia nervosa e bulimia nervosa foi

constatada a superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesquematia) bem como a

percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais aleacutem disto natildeo foi

observado um padratildeo de distorccedilatildeo no grupo com TA ou mesmo alguma tendecircncia que

pudesse caracterizar ou diferenciar o grupo AN do BN Portanto o objetivo principal da

proposta do protocolo foi estimular o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal

na tentativa de restaurar o deacuteficit do feedback desse mecanismo Esta intervenccedilatildeo iraacute

respeitar a hierarquica neuroloacutegica da construccedilatildeo do esquema corporal estimulando

cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente e buscar um trabalho especiacutefico que

atenda o perfil destas pacientes A fundamentaccedilatildeo teoacuterica que justifica o protocolo tanto

para o espaccedilo pessoal quanto para o peripessoal estatildeo descritos ao final de cada proposta

de intervenccedilatildeo

Desta forma sugeriu-se um trabalho corporal para estimular o esquema corporal

que faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta os segmentos corporais e desta forma

perceber sua dimensatildeo corporal independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo O

protocolo proposto vem de encontro com as trecircs representaccedilotildees que constroem o

esquema corporal conforme sugerido por Medina e Coslett (2010) Estas representaccedilotildees

corporais correspondem agrave percepccedilatildeo do espaccedilo pessoal (para aprimorar o mapa

somatotoacutepico) espaccedilo peripessoal (para estimular o coacutertex parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal a representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal como tambeacutem a

representaccedilatildeo espacial) Utilizaram-se os conceitos preconizados pela educaccedilatildeo

somaacutetica que priorizam a vivecircncia corporal e a cinesioterapia buscando uma base

nestas teacutecnicas para a elaboraccedilatildeo de um protocolo para estimulaccedilatildeo do esquema

corporal por meio de atividades corporais Aleacutem da consulta a livros buscou-se na

literatura cientiacutefica fundamentaccedilatildeo teoacuterica para dar suporte ao protocolo

81 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal

(a) Propriocepccedilatildeo postural

Com o paciente em decuacutebito dorsal solicitar que faccedila os ajustes necessaacuterios de

modo a colocar os segmentos corporais em alinhamento postural Caso o alinhamento

natildeo esteja adequado o terapeuta faraacute a correccedilatildeo postural ajustando cada segmento um a

29

um Somente apoacutes o alinhamento postural adequado seraacute solicitado que o paciente feche

os olhos e perceba o alinhamento postural alcanccedilado

(b) Propriocepccedilatildeo posicional com imitaccedilatildeo ativa

O terapeuta posicionaraacute os membros superiores e depois os membros inferiores

em diferentes posiccedilotildees articulares (abduccedilatildeo aduccedilatildeo rotaccedilatildeo medial e lateral flexatildeo

extensatildeo) e o paciente deveraacute imitar cada posiccedilatildeo mantendo os olhos fechados Caso a

imitaccedilatildeo natildeo esteja correta o terapeuta daraacute instruccedilotildees para os ajustes necessaacuterios para

alcanccedilar essa posiccedilatildeo (Figura 5)

(A)

(B)

Fig 5 Terapeuta posiciona o membro inferior de forma passiva (A) e o

sujeito deve imitar o posicionamento de forma ativa (B)

30

(c)Percepccedilatildeo comparativa dos antiacutemeros

Utilizando uma almofada em formato de ldquotaturdquo o terapeuta instruiraacute o paciente a

posicionaacute-lo sob a cabeccedila cintura escapular tronco posterior lombar quadril (regiatildeo

gluacutetea) coxa e panturrilha calcacircneo Cada ponto seraacute estimulado separadamente

durante 10 segundos Primeiramente o antiacutemero direito e depois o esquerdo A cada

ponto estimulado apoacutes a retirada do ldquotaturdquo o paciente deveraacute comparar a sensaccedilatildeo nos

dois antiacutemeros (Figura 6)

(d) Contraccedilatildeo isomeacutetrica e relaxamento

Seraacute solicitada contraccedilatildeo isomeacutetrica (durante 10 segundos) de diferentes grupos

musculares seguida de relaxamento O paciente deveraacute empurrar todo o membro

inferior contra o colchonete mantendo o joelho estendido em seguida tentar elevar o

membro inferior do colchonete contra uma resistecircncia manual leve do terapeuta Depois

o terapeuta deve pedir aduccedilatildeo de todo o membro inferior (MI) contra o ldquotaturdquo entre as

pernas na altura dos joelhostornozelos e abduccedilatildeo contra resistecircncia manual Para os

membros superiores (MMSS) seraacute realizado o mesmo padratildeo

Fig 5 Almofada em formato de ldquotaturdquo sob o quadril para aumentar a

percepccedilatildeo local

31

(e) Estimulaccedilatildeo dos limites corporais

O sujeito seraacute instruiacutedo a rolar lentamente sobre os colchonetes (para a esquerda

e para a direita) (Figura 7)

(f) Percepccedilatildeo do quadril

O sujeito seraacute orientado a sentar-se sobre uma almofada em formato de ldquotaturdquo

com a regiatildeo isquiaacutetica do quadril direito Apoacutes a retirada do ldquotaturdquo pede-se para

comparar a sensaccedilatildeo entre o lado direito e o esquerdo O procedimento seraacute repetido

com o lado esquerdo

Fig 7 Rolamento sobre tatame para estimular o limite corporal

32

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo pessoal

As bases neurais que fundamentam o protocolo proposto neste trabalho estatildeo

relacionadas agrave utilizaccedilatildeo de estiacutemulos multimodais provenientes do espaccedilo pessoal A

estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal aprimora o mapa somatotoacutepico ou seja a delimitaccedilatildeo

precisa do contorno corporal e o reconhecimento dos segmentos corporais (HOLMES e

SPENCE 2004) O esquema corporal integra as informaccedilotildees recebidas da superfiacutecie

corporal e do interior do proacuteprio corpo (articulaccedilotildees e muacutesculos) para construir a

percepccedilatildeo do corpo como um objeto volumeacutetrico no espaccedilo (LACKNER 1988)

O coacutertex manteacutem uma organizaccedilatildeo espacial coerente do esquema corporal que eacute

atualizada constantemente isto assegura a manutenccedilatildeo contiacutenua da percepccedilatildeo corporal

O princiacutepio baacutesico que manteacutem essa coerecircncia do esquema corporal eacute a forma como o

coacutertex lida com as diferentes informaccedilotildees sensoriais Cada estiacutemulo fornece suas

proacuteprias informaccedilotildees que ao serem aplicadas ao mesmo tempo e no mesmo segmento

satildeo associadas pelo coacutertex ampliando a representaccedilatildeo daquele segmento especiacutefico

(LACKNER1988) Evidecircncias neurofisioloacutegicas mostraram que o coacutertex parietal estaacute

envolvido no processamento destas informaccedilotildees bimodais por apresentar ativaccedilatildeo

quando dois estiacutemulos diferentes foram realizados no mesmo segmento corporal

(EHRSSON et al 2005)

Estas pesquisas vecircm de encontro com a sugestatildeo de Medina e Coslett (2010) de

que o esquema corporal eacute estruturado a partir de trecircs representaccedilotildees As atividades

propostas para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal satildeo condizentes com a representaccedilatildeo

somatosensorial primaacuteria de estruturaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal que ocorre a partir dos

estiacutemulos exteroceptivos e proprioceptivos projetados para a aacuterea cortical primaria

(homuacutenculos sensorial e motor) Estes estiacutemulos constroem a percepccedilatildeo do limite do

corpo e como nos transtornos alimentares existe uma imprecisatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal acreditamos ser importante estimular esta representaccedilatildeo para que os

sinais desta regiatildeo cortical forneccedilam informaccedilotildees mais precisas da dimensatildeo corporal

para as outras aacutereas corticais

Os estudos acima fornecem uma base teoacuterica para a aplicaccedilatildeo das atividades

propostas para o espaccedilo pessoal por mostrarem que as aferecircncias deste espaccedilo atingem a

aacuterea cortical relacionada com a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

33

82 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

(a) Alcance com bola

Em grupo os sujeitos se organizam em ciacuterculo ou fileiras Um deles segura uma

bola e inicia o exerciacutecio passando essa bola para o sujeito seguinte podendo ser por

cima da cabeccedila ou lateralmente ao tronco Ao chegar ao uacuteltimo paciente inicia-se

novamente o exerciacutecio (Figura 8) Como variaccedilatildeo pode se utilizar mais de uma bola

durante o mesmo circuito

(b) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal Fig 8 Atividade em que os participantes alcanccedilam a bola de um para o outro

pelas laterais do tronco e por cima da cabeccedila

34

d) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

Eacute uma atividade em grupo Um paciente posiciona-se em peacute entre dois objetos

(que podem ser duas cadeiras) A distacircncia eacute de exatamente o comprimento dos

membros superiores abduzidos do paciente O outro utiliza uma bola para tentar fazer

gol Essa tarefa pode ser realizada chutando a bola com os peacutes ou arremessando-a com

as matildeos O que estaacute no gol tenta impedir a passagem da bola

(c) Passando atraveacutes do bambolecirc

Eacute uma atividade realizada em dupla ou em grupo Os sujeitos se dispotildeem em

ciacuterculo e ficam de matildeos dadas Um bambolecirc eacute incluiacutedo no ciacuterculo a partir do braccedilo de

um dos participantes Este movimenta o corpo de tal forma que consiga passar por

dentro do bambolecirc e entregaacute-lo ao participante seguinte (Figura 9)

35

Fig 9 Atividade em que o participante deve passar por dentro do bambolecirc e o passa para o

proacuteximo participante sem desfazer o circulo

36

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo peripessoal

Diferentes aacutereas corticais e subcorticais interagem de modo a representar os

objetos situados no espaccedilo peripessoal Destaca-se a regiatildeo parietal posterior que

desempenha um papel fundamental na integraccedilatildeo e modulaccedilatildeo das informaccedilotildees

somatossensoriais com o planejamento e a execuccedilatildeo do movimento (HOLMES e

SPENCE 2004) Essa regiatildeo eacute denominada de aacuterea do esquema corporal e coordena as

aferecircncias multimodais de diferentes partes do corpo integra esses estiacutemulos agraves aacutereas

motoras para o planejamento do movimento de alcance que ocorre no espaccedilo

peripessoal (GRAZIANO 1999 NEWPORT et al 2001)

Como a representaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal estaacute envolvida com a interpretaccedilatildeo

e integraccedilatildeo de aferecircncias multimodais buscou-se na literatura cientifica bases teoacutericas

para cada modalidade sensorial proposta para a estimulaccedilatildeo deste espaccedilo

O ato de acompanhar os movimentos com os olhos desempenha um papel

importante para o reconhecimento do espaccedilo peripessoal aumentando a estimulaccedilatildeo dos

neurocircnios no coacutertex parietal que efetivamente respondem quando estiacutemulos visuais satildeo

localizados numa proximidade espacial em relaccedilatildeo a uma parte especiacutefica do corpo

(GRAZIANO 1999) Maravita e Iriki (2004) em um estudo com macacos mostraram

que alguns neurocircnios bimodais (neurocircnios que respondem a combinaccedilotildees de sinais de

diferentes modalidades sensoriais) presentes no coacutertex parietal responderam aos

estiacutemulos somatossensoriais na matildeo e a estiacutemulos visuais proacuteximos agrave matildeo quando esta

foi movimentada no espaccedilo

O esquema corporal recebe constantes informaccedilotildees multimodais acerca da

posiccedilatildeo do corpo e dos membros no espaccedilo durante os movimentos voluntaacuterios para

codificar e organizar suas accedilotildees motoras Esse mecanismo permite que o esquema

corporal module o processamento perceptual do segmento corporal de acordo com o seu

posicionamento no espaccedilo peripessoal (GRAZIANO e GROSS 1993)

O ato de imitar o movimento que outra pessoa realiza tambeacutem eacute uma forma de

construir e manter o proacuteprio esquema corporal pois ao observar e realizar o

movimento este eacute representado em um uacutenico modelo para o esquema corporal A

informaccedilatildeo visual eacute processada mas somente a execuccedilatildeo do movimento fortalece a

percepccedilatildeo corporal (HAGGARD e WOLPERT 2005)

A estimulaccedilatildeo perceptual corporal eacute uma proposta terapecircutica que visa restaurar

o feedback do mecanismo neuronal da percepccedilatildeo corporal pois nos transtornos

alimentares especula-se que existe um deacuteficit no feedback da codificaccedilatildeo multimodal

37

do esquema corporal no coacutertex parietal (MOHR et al 2009) assim como existe tambeacutem

uma menor ativaccedilatildeo desta regiatildeo (UHER et al 2005) Estes mecanismos estariam

relacionados agrave distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia)

As atividades sugeridas para o espaccedilo peripessoal satildeo condizentes com as outras

duas representaccedilotildees da construccedilatildeo do esquema corporal sugerido por Medina e Coslett

(2010) a representaccedilatildeo da forma corporal que ocorre no coacutertex secundaacuterio e a

representaccedilatildeo postural e espacial que eacute modulada no coacutertex terciaacuterio

Durante as atividades deste espaccedilo os sujeitos satildeo estimulados a explorar o

espaccedilo ao seu redor (espaccedilo peripessoal) devem interagir com a sua dupla e prestar

atenccedilatildeo e imitar o movimento realizado pelo outro Dessa forma espera-se que este

protocolo estimule o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal restaurando o

feedback desse mecanismo

Sugere-se que o protocolo seja aplicado uma vez por semana com duraccedilatildeo de 50

minutos para cada sessatildeo Foram estipuladas pelo menos 10 intervenccedilotildees terapecircuticas

tanto para o grupo internado como ambulatorial As avaliaccedilotildees do esquema e imagem

corporal seratildeo realizadas antes da primeira participaccedilatildeo do sujeito nas atividades do

grupo de percepccedilatildeo corporal e ao final de 10 intervenccedilotildees ou no momento da alta

9 DISCUSSAtildeO

Este estudo teve como objetivos traccedilar o perfil do esquema corporal e a

insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com transtorno alimentar e aleacutem disto sugerir um

protocolo de intervenccedilatildeo para a melhora da percepccedilatildeo corporal

Em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do grupo ele natildeo se mostrou homogecircneo pois as

pacientes natildeo tinham o mesmo tempo de internaccedilatildeo ou de acompanhamento

ambulatorial tambeacutem se mostrou heterogecircnio quanto agrave praacutetica ou natildeo de atividade

fiacutesica e as comorbidades algumas apresentavam comportamento borderline depressatildeo

transtorno obsessivo compulsivo dentre outros Natildeo eacute possiacutevel afirmar se estes fatores

influenciam no perfil da percepccedilatildeo corporal desta populaccedilatildeo pois seriam necessaacuterios

mais estudos com um nuacutemero maior de sujeitos para que estes aspectos possam ser

analisados de forma mais especiacutefica De modo geral espera-se que esse seja o perfil de

sujeitos com transtorno alimentar pois natildeo eacute caracteriacutestico de populaccedilotildees ativas ou

sedentaacuterias e geralmente estaacute acompanhado de outras manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas

38

O tratamento para sujeitos com transtorno alimentar em uma instituiccedilatildeo de

referecircncia conta com uma equipe multiprofissional poreacutem tem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldades em seu tratamento Alguns autores consideram que a

persistecircncia da disfunccedilatildeo perceptual apoacutes o tratamento seria um fator de prognoacutestico

negativo a meacutedio e longo prazo (LAY e SCHMIDT 1999 CATALAN-MATAMOROS

et al 2010) Como o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal eacute um fator importante no

transtorno alimentar (PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) vaacuterios autores

concordam que uma abordagem corporal poderia potencializar o tratamento (FICHTER

et al 1986 LAUTENBACHER et al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000

SKRZYPEK et al 2001MOHR et al 2009 NICO et al 2009 Aranda et al (1999) e

consideram ainda que a primeira condiccedilatildeo para a melhora no quadro de distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal nos TA seria alcanccedilar uma forma realista de perceber o corpo No

entanto o foco da terapia psicoloacutegica tecircm sido o aspecto emocional da percepccedilatildeo

corporal (imagem corporal) com pouca ou nenhuma atenccedilatildeo ao aspecto dimensional

(esquema corporal) da percepccedilatildeo do proacuteprio corpo Eacute importante lembrar que o

distuacuterbio em perceber o corpo envolve estes dois componentes (MOHR et al 2005)

portanto ambos devem ser tratados

Em 1997 Lautenbacher et al jaacute haviam sugerido que a restauraccedilatildeo do peso do

corpo natildeo normalizou a preocupaccedilatildeo com a forma corporal Estudos conduzidos por

Halmi et al (2002) e Carter et al (2004) mostraram que mesmo apoacutes o tratamento e

recuperaccedilatildeo eficaz do comportamento alimentar em pacientes com AN a preocupaccedilatildeo

com a dimensatildeo e a forma corporal persistiu tornando-se um fator predisponente para a

recaiacuteda Artigos de revisatildeo de Kuyck et al (2009) e de Rastman et al (2001) mostraram

evidecircncias neuroloacutegicas que suportam os estudos acima Levantaram que mesmo apoacutes o

ganho de peso na AN o coacutertex parietal regiatildeo cortical relacionada com o esquema

corporal permaneceu menos ativo ao contraacuterio da regiatildeo cortical frontal relacionada

com a imagem corporal que apresentou hipermetabolismo apoacutes tratamento

Estes resultados mostraram que o ganho do peso e a melhora do componente

emocional natildeo estatildeo relacionados com a melhora da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(esquema corporal) podendo ser uma das causas de recaiacutedas nesta populaccedilatildeo Este fato

leva a pensar na necessidade de uma intervenccedilatildeo especiacutefica para a percepccedilatildeo corporal

com foco no componente perceptual de modo a eliminar ou minimizar a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo dimensional que segundo diversos autores estaacute relacionada com alteraccedilotildees

no mecanismo neural (UHER et al 2005 MOHR et al 2009 NICO et al 2009

39

MIYAKE et al 2010 PIETRINI et al 2010) Antes disto poreacutem foi necessaacuterio ter

um perfil perceptual corporal da populaccedilatildeo com TA

Em relaccedilatildeo aos resultados obtidos do perfil do grupo com TA em relaccedilatildeo ao

esquema corporal este estudo mostrou que tanto os sujeitos com AN quanto com BN

apresentaram hiperesquematia sendo que o grupo com BN mostrou uma tendecircncia de se

perceber maior do que o grupo com AN A superestimaccedilatildeo da dimensatildeo corporal

tambeacutem ficou evidente nos resultados qualitativos das avaliaccedilotildees do esquema corporal e

observou-se que a superestimaccedilatildeo estaacute presente na maioria do grupo estudado Natildeo foi

notado nenhum padratildeo corporal para o distuacuterbio perceptual mas o grupo avaliado neste

estudo mostrou que a regiatildeo corporal que elas percebem significativamente maior foi a

cintura

Eacute de senso comum na literatura que sujeitos com TA se percebem maiores do

que realmente satildeo (MOLINARI 1995 BOWDEN et al 1989 LAUTENBACHER

1992 NICO et al 2009) Apesar de mulheres sem TA tambeacutem apresentarem uma

tendecircncia para a hiperesquematia as que apresentam TA esta distorccedilatildeo da percepccedilatildeo eacute

patoloacutegica e gera comportamentos que vatildeo aleacutem de uma simples insatisfaccedilatildeo

(WHITEHOUSE et al 1988 BOWDEN et al 1989 THOMAS et al 1991

SKRZYPEK et al 2001) O fato das pacientes com BN no nosso estudo perceberem-se

maiores do que as com AN tambeacutem foi encontrado no trabalho de Thompson et al

(1986) Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para este fato seria que na BN ocorre um deacuteficit no

processamento visual da forma corporal gerando um comprometimento significativo no

mecanismo neural da percepccedilatildeo corporal (URGESI et al 2011) O estudo de Miyake

et al (2010) evidenciou que as regiotildees occipital e parietal de sujeitos com BN foram

mais ativadas do que na AN enquanto olhavam para sua proacutepria imagem distorcida de

diversas formas em um programa de computador O coacutertex visual (regiatildeo occipital) eacute

responsaacutevel pela percepccedilatildeo espacial dos movimentos e identificaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do

corpo no espaccedilo desta forma os autores acima sugeriram a possibilidade de que sujeitos

com BN tendem a prestar mais atenccedilatildeo agraves diferenccedilas entre a proacutepria dimensatildeo corporal

aumentada do que sua dimensatildeo real Resultados da pesquisa de Uher et al (2005)

corroboram com estes resultados ao mostrar que na BN ocorre maior ativaccedilatildeo occipital

que foi relacionado com a aversatildeo em olhar para silhuetas corporais com dimensotildees

aumentadas

Os achados destas pesquisas nos fazem refletir que seria importante aumentar a

quantidade de estiacutemulos visuais para intensificar a relaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do corpo no

40

espaccedilo para um grupo com BN o que natildeo seria necessaacuterio para um grupo com AN

portanto sugere-se que o protocolo deva ser aplicado separadamente ajustando as

atividades de acordo com as caracteriacutesticas especiacuteficas de cada grupo

O fato da regiatildeo da cintura ter sido o segmento mais hiperesquematico no grupo

avaliado neste trabalho vecircm de encontro com estudos que mostraram que a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal natildeo eacute equivalente para todas as partes do corpo na AN Pesquisas

observaram que as pacientes apresentaram 50 de hiperesquematia da regiatildeo da cintura

comparado a um grupo controle que apresentou hiperesquematia de 30 (FICHTER et

al 1986 MOLINAR 1995)

De acordo com os resultados obtidos em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC natildeo era

esperado na hipoacutetese inicial que alguns sujeitos apresentassem hipoesquematia ou

mesmo uma percepccedilatildeo adequada do esquema corporal Perceber a dimensatildeo corporal de

forma hipoesquemaacutetica tambeacutem foi reportada no estudo de Bowden et al (1989) Este

achado questiona a afirmaccedilatildeo de que nos TA todos percebem o corpo maior do que

realmente eacute Como algumas pacientes mostraram uma percepccedilatildeo adequada da sua

dimensatildeo corporal neste estudo isto levanta a questatildeo de que a hiperesquematia parece

natildeo ser um sintoma que obrigatoriamente estaacute associado com o transtorno alimentar

Ponderou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal natildeo se mostra apenas na

superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos

corporais evidenciando outras alteraccedilotildees da percepccedilatildeo corporal que natildeo a dimensional

A significativa insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo observada em diversos estudos

(LAUTENBACHER et al 1992 PROBST et al 1997) como tambeacutem neste mostrou

que independente do tipo de TA esta alteraccedilatildeo emocional eacute uma questatildeo importante a

ser considerada e tratada A eficiecircncia do tratamento estaacute na compreensatildeo do perfil da

insatisfaccedilatildeo Uma questatildeo importante a este respeito foi encontrada nos resultados deste

estudo a de que a insatisfaccedilatildeo com o corpo independe da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal ou seja a distorccedilatildeo perceptual natildeo esta relacionada com a insatisfaccedilatildeo Dados

na literatura corroboram com este achado como em Lautenbacher et al (1992) que

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estava

associado com a insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo com a percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo

Eles ainda citam que embora seja um aspecto importante da doenccedila nenhuma forma

terapecircutica indica como trataacute-la especificamente

41

Este resultado eacute um indicativo importante de que o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal presente nos TA eacute fruto do aspecto emocional e dimensional Cada um destes

aspectos tem uma representaccedilatildeo cortical distinta as aacutereas com predominacircncia na

percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal estatildeo mais relacionadas agrave regiatildeo tecircmporo-parietal

direita jaacute aquelas relacionadas a aspectos cognitivos estatildeo localizadas na aacuterea preacute-

frontal e partes do sistema liacutembico (THURM et al 2011) Fica claro por este motivo

que o tratamento soacute teraacute mais eficiecircncia se todos os aspectos desta patologia puderem

ser tratados de forma especiacutefica e por profissionais especializados

Skrzypek et al (2001) em seu estudo de revisatildeo sobre insatisfaccedilatildeo corporal com

pacientes com AN mostrou-se esperanccediloso com o fato de que um melhor entendimento

da natureza da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal facilitaria o desenvolvimento de

estrateacutegias mais efetivas para o tratamento Neste aspecto o cenaacuterio atual mostra que o

comportamento atitudinal jaacute tem sido bem assistido pelos profissionais da psicologia e

psiquiatria entretanto o aspecto dimensional ainda natildeo foi devidamente explorado

Neste ponto sugere-se que uma abordagem corporal mais efetiva como o protocolo de

intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal proposto neste estudo poderia ser utilizada por

profissionais das aacutereas de educaccedilatildeo fiacutesica e fisioterapia porque sua formaccedilatildeo volta-se

especificamente para atividades corporais recreativas treinamento tratamento e

reabilitaccedilatildeo Portanto seria mais apropriado para eles utilizarem protocolos que atendam

especificamente ao mecanismo de composiccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

Seria importante considerar que o protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo

corporal pode natildeo favorecer todos os pacientes com TA uma vez que alguns

apresentaram um esquema corporal adequado Incluir a avaliaccedilatildeo do esquema corporal

junto com a avaliaccedilatildeo geral do paciente com TA seria importante para saber quem se

beneficiaria desta intervenccedilatildeo corporal

Este estudo mostrou algumas limitaccedilotildees como o fato dos sujeitos avaliados natildeo

terem o mesmo tempo de doenccedila de internaccedilatildeo ou tratamento Natildeo se sabe se esta

questatildeo de fato influenciaria no perfil do grupo pois de qualquer forma o desconforto

com o corpo eacute uma caracteriacutestica da doenccedila Estudos mais especiacuteficos e com uma

populaccedilatildeo maior seriam necessaacuterios O uso de medicaccedilotildees pode ser um fator

influenciador do esquema corporal especialmente o topiramato que leva a alteraccedilotildees

cognitivas Mas como o uso da medicaccedilatildeo faz parte do tratamento dos transtornos

alimentares isto homogeneiacuteza o grupo e portanto o perfil do esquema corporal estaraacute

interligado com este fator Uma soluccedilatildeo para esta questatildeo seria analisar um grupo com

42

TA que natildeo utiliza medicaccedilatildeo e comparar com os resultados do perfil encontrado nesta

pesquisa

O resultado do perfil do esquema corporal traccedilado neste estudo considerou as

pacientes que estatildeo em tratamento com uma equipe multidisciplinar Se podemos

generalizar as caracteriacutesticas dimensionais encontradas neste estudo com sujeitos que

estatildeo em estaacutegios iniciais e ainda natildeo se encontram em tratamento da doenccedila ainda

precisa ser estabelecido

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo observou que a maioria dos sujeitos com TA se percebem maiores

do que realmente satildeo (hiperesquematia) poreacutem nos sujeitos com BN esta tendecircncia eacute

maior Alguns apresentaram hipoesquematia e poucos se perceberam de forma

adequada Natildeo foi observado um padratildeo que indicasse alguma tendecircncia corporal ou

dimensional no grupo O grupo se mostrou insatisfeito com o seu corpo sendo que as

buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um dado cliacutenico importante observado nesse

estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com

a insatisfaccedilatildeo com o corpo

A partir do perfil traccedilado da populaccedilatildeo com TA neste estudo foi proposto um

protocolo de intervenccedilatildeo no esquema corporal que iraacute respeitar a hierarquia neuroloacutegica

de sua construccedilatildeo estimulando cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente com

o objetivo de restaurar o deacuteficit de feedback deste mecanismo

Os componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo

satildeo mecanismos distintos e portanto a necessidade de tratar cada um separadamente

nos transtornos alimentares ficou evidente a partir do perfil desta populaccedilatildeo traccedilado

neste estudo Sugere-se a aplicaccedilatildeo do protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

elaborado neste estudo para verificar seus efeitos sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal em sujeitos com TA Os profissionais mais indicados para aplicar este

protocolo seriam os profissionais de Fisioterapia e Educaccedilatildeo Fisica

Portanto sugerimos a aplicaccedilatildeo do protocolo corporal proposto neste estudo para

avaliar seus efeitos na distorccedilatildeo dimensional em sujeitos com TA Seria importante

tambeacutem realizar um estudo experimental de forma separada para um grupo com AN e

com BN para verificar se os benefiacutecios seriam relevantes para os dois grupos

43

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Page 4: UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca …usjt.br/biblioteca/mono_disser/mono_diss/2012/194.pdfUNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca Elisabeth Thurm Perfil da percepção corporal e a

IacuteNDICE DE GRAacuteFICOS

Graacutefico 1 Resultado da distribuiccedilatildeo das silhuetas na anorexia nervosa ______________ 25

Graacutefico 2

Resultado da distribuiccedilatildeo das silhuetas na bulimia nervosa ________________26

IacuteNDICE DE FIGURAS

Figura 1

Teste do IMP durante a avaliaccedilatildeo da dimensatildeo percebida e marcaccedilatildeo

da dimensatildeo real ______________________________________________________ 16

Figura 2

Resultados da marcaccedilatildeo do IMP _____________________________________ 17

Figura 3

Escala aleatoacuteria de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas

porcentagens dos valores do peso corporal de acordo com o IMC ___________ 19

Figura 4

Escala de desenhos de silhuetas femininas ______________________________ 19

Figura 5

Propriocepccedilatildeo posicional com imitaccedilatildeo ativa ___________________________ 28

Figura 6

Percepccedilatildeo comparativa dos antiacutemeros ________________________________ 29

Figura 7

Estimulaccedilatildeo dos limites corporais ____________________________________ 30

Figura 8

Alcance com bola________________________________________________ 32

Figura 9

Passando atraveacutes do bambolecirc ________________________________________ 33

AGRADECIMENTOS

Agradecer eacute sempre um momento muito especial e importante porque muitas

pessoas acabam sendo envolvidas direta ou indiretamente para que uma tese de

doutorado possa ser concluiacuteda Eu tenho amigos especiais e queridos com os quais eu

pude contar com a ajuda compreensatildeo suporte compartilhamento acolhimento

encorajamento carinho e torcida Gostaria de dizer que todo este apoio fez toda a

diferenccedila durante este periacuteodo do doutorado Natildeo irei listar o nome de todos pois eu jaacute

agradeci e abracei um a um mesmo porque eles natildeo leratildeo a tese mas soacute sei que sem

amigos eacute impossiacutevel sobreviver obrigada obrigada obrigada

Destaco o agradecimento aos meus PAIS por terem feito da missatildeo de educar-

me para a vida um ato supremo de perseveranccedila dedicaccedilatildeo coragem amor e exemplo

O agradecimento mais especial e incondicional eacute para a minha orientadora Dra

Eliane F Gama Estamos desenvolvendo este tema desde o meu mestrado iniciado em

2005 e estou ateacute hoje tendo a experiecircncia sensacional de aprender e me aprimorar como

pesquisadora ao lado dela Eacute uma orientadora excepcional com quem pude contar

semanalmente com orientaccedilatildeo ajuda e acompanhamento de toda a parte praacutetica das

tarefas da tese sempre disposta com ideacuteias e soluccedilotildees incriacuteveis sem falar das correccedilotildees

que datildeo toda a diferenccedila na tese que eu chamo de ldquolapidaccedilatildeordquo Agradeccedilo muito a

oportunidade de ter a Eliane como orientadora e amiga e desejo que a nossa parceria

desenvolvendo pesquisas sobre o esquema e percepccedilatildeo corporal continue seguindo sem

data para terminar

Um agradecimento importante gostaria de fazer para o prof e Ms Raphael

Cangelli Filho que apresentou o nosso projeto de pesquisa para o Dr Taki A Cordaacutes

meacutedico responsaacutevel pelo AMBULIM- Ambulatoacuterio de Bulimia e Transtornos

Alimentares do Hospital das Clinicas Agradeccedilo ao Dr Taki por nos dar a oportunidade

de fazer parte de sua equipe multidisciplinar no atendimento aos pacientes Quero

agradecer muito ao coordenador do AMBULIM Dr Fabio T Salzano pela orientaccedilatildeo

acompanhamento e suporte na pesquisa e junto aos pacientes tanto na internaccedilatildeo quanto

no ambulatoacuterio e tambeacutem ao apoio do Dr Eduardo W Aratangy e seu auxilio na

organizaccedilatildeo e encaminhamento das pacientes Quem faz pesquisa cliacutenica sabe o quanto

este apoio eacute importante e valioso obrigada

Outro agradecimento bem especial quero fazer para a Marcela S Kotait

nutricionista do AMBULIM por acreditar apoiar e incentivar sempre o nosso trabalho

super obrigada Tambeacutem quero agradecer a Elaine Carli do AMBULIM por ajuda e

orientaccedilatildeo e por sempre nos receber com tanto carinho Sou muito grata tambeacutem a

Fernanda Pisciolaro nutricionista do AMBULIM e toda a equipe de nutricionistas

pelo incentivo e auxilio junto agraves pacientes durante as avaliaccedilotildees Importante foi tambeacutem

o suporte que a enfermeira Varlene B Ferreira nos deu todo este tempo com as

pacientes na internaccedilatildeo obrigada

Os professores das disciplinas do doutorado foram parte importante de mais uma

grande etapa de aprendizado e a todos eu agradeccedilo por compartilharem seu

conhecimento Em especial eu quero agradecer a prof Dra Miranda e prof Dra

Laura por terem auxiliado tanto no desenvolvimento e crescimento da minha tese a

partir da capacidade especial que elas tecircm de ensinar com tanta dedicaccedilatildeo Toda esta

contribuiccedilatildeo foi muito importante e essencial para mim Super agradecida eu tambeacutem

sou agrave prof Dra Claudia Borim por sempre encontrar um espaccedilo para me orientar na

estatiacutestica foi muito especial

Eu sempre pude contar com o imenso e incansaacutevel opoio da Simone e do Daniel

como tambeacutem da Celma da secretaria da poacutes-graduaccedilatildeo da USJT Eles sempre estavam

disponiacuteveis para ajudar guiar e solucionar as intercorrecircncias com muita dedicaccedilatildeo e

carinho Quero deixar um agradecimento imenso por todos estes anos de convivecircncia

com vocecircs eacute muito bom estar ao lado de pessoas tatildeo especiais

Quero agradecer muito aos meus pacientes pela compreensatildeo da minha ausecircncia

e reduccedilatildeo de horaacuterios de atendimento assim como pelo incentivo e torcida

Enfim quero agradecer ao Universo pela oportunidade de passar por esta

experiecircncia tatildeo especial que foi o meu doutorado e de colocar tantas pessoas especiais e

uacutenicas no meu caminho para que todo este processo pudesse ser vivenciado com tanta

felicidade e satisfaccedilatildeo Hoje terminada a tese digo que cada dia desses 2 anos

desenvolvendo esta pesquisa valeram a pena cada aprendizado cada dificuldade toda a

correria o cansaccedilo as leituras os finais de semana e feriados dedicados agrave tese tudo

valeu muito a pena Sei que o trabalho foi meu mas ele natildeo teria sido possiacutevel se eu natildeo

tivesse a contribuiccedilatildeo e apoio de todas estas pessoas a quem eu agradeci

ldquoSem amigos e compartilhamento a vida (e a tese eacute claro) natildeo seria possiacutevel

obrigada a todos rdquo

Dra

ft Bianca Elisabeth Thurm

ldquoNatildeo haacute saber mais ou saber menos

haacute saberes diferentesrdquo

(Paulo Freire)

SUMARIO

RESUMO ____________________________________________________________ 3

ABSTRACT __________________________________________________________ 4

1 INTRODUCcedilAtildeO ___________________________________________________ 5

11TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________________________________ 6

12 PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL _____________________________________________ 8

121 Imagem Corporal ______________________________________________ 8

122 Esquema Corporal _____________________________________________ 9

13 A PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________ 10

2 JUSTIFICATIVA ___________________________________________________ 13

3 HIPOacuteTESE ________________________________________________________ 13

4 OBJETIVOS _______________________________________________________ 13

41 OBJETIVO GERAL _________________________________________________ 13

42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS ____________________________________________ 13

5 MATERIAIS E MEacuteTODO ____________________________________________ 14

51 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 14

52 MATERIAIS _____________________________________________________ 15

53 PROTOCOLOS DE AVALIACcedilAtildeO________________________________________ 15

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP) ______________ 15

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal _______________________________ 18

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS ________________________________ 21

7 RESULTADOS ____________________________________________________ 21

71 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 21

72 ndash ESQUEMA CORPORAL ____________________________________________ 22

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC) ____________ 22

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP) ______________ 24

73 INSATISFACcedilAtildeO CORPORAL __________________________________________ 25

74 CORRELACcedilAtildeO ENTRE A INSATISFACcedilAtildeO E DIMENSAtildeO CORPORAL ______________ 27

8 PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENCcedilAtildeO NA PERCEPCcedilAtildeO

CORPORAL _________________________________________________________ 28

81 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PESSOAL __________________ 28

82 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PERIPESSOAL _______________ 33

9 DISCUSSAtildeO ______________________________________________________ 37

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS _________________________ 42

11 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS __________________________________ 43

3

RESUMO

O corpo eacute o elemento chave nos transtornos alimentares pois geralmente haacute um

distuacuterbio na habilidade de reconhecer adequadamente seu peso tamanho e a forma do

corpo levando a uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Este estudo teve como objetivos

verificar o perfil da percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com

transtorno alimentar e a partir destes dados elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na

percepccedilatildeo corporal Participaram da pesquisa 76 mulheres com transtorno alimentar

divididos em anorexia nervosa (n=49) e bulimia nervosa (n=27) Para a avaliaccedilatildeo do

perfil corporal foi utilizado o teste Image Marking Procedure (IMP) e a avaliaccedilatildeo do

niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal por meio do Teste de Silhuetas de Gardner A anaacutelise

estatiacutestica do perfil mostrou que as pacientes com transtorno alimentar se perceberam

maior do que realmente eacute (hiperesquematia) sendo a cintura a regiatildeo do corpo com

percepccedilatildeo mais distorcida Aleacutem disto as pacientes com bulimia nervosa tendem a se

perceber maiores do que as com anorexia nervosa O grupo tambeacutem mostrou ser

insatisfeito com o seu corpo sendo que as buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um

dado importante observado neste estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal natildeo estaacute relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o corpo Foi sugerido um

protocolo para a intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo do corpo por meio de atividades corporais

especiacuteficas tanto para o espaccedilo pessoal quanto o peripessoal que estatildeo intimamente

relacionados com a construccedilatildeo do esquema corporal Este estudo constatou que os

componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo satildeo

mecanismos distintos e portanto necessitam de tratamento especiacutefico

Palavras-chave imagem corporal esquema corporal transtornos alimentares

estimulaccedilatildeo perceptual corporal

4

ABSTRACT

The body is the key element in eating disorders since there is usually a disturbance

in the ability to properly recognize weight size and shape of the body leading to

dissatisfaction with their bodies This study aimed to investigate the profile of body

awareness and the body dissatisfaction in women with eating disorders and from

these data establish a protocol for body awareness therapy The participants

were 76 women with eating disorders divided into anorexia nervosa (n = 49) and

bulimia nervosa (n = 27) To evaluate the profile body test it was used the

Image Marking Procedure (IMP) and the levels of body dissatisfaction through

the Gardner silhouettes Test Statistical analysis showed that the profile of patients with

eating disorders are to perceive their body greater than it actually

is (overestimation) and the waist region of the body showed the most

distorted perception Moreover patients suffering from bulimia nervosa tend

to overestimate more than those with anorexia nervosa The group also proved to

be dissatisfied with your body and the bulimics tend to be more dissatisfied An

important fact observed in this study was that the distortion of perception of body size is

not related to body dissatisfaction It was suggested a protocol for intervention in the

body schema through physical activities specific for both the personal

and peripersonal space that are closely related to the construction of the body

schema This study found that the attitudinal and dimensional components that build the

body awareness mechanisms are different and therefore require specific treatment

Key words body image body schema eating disorder body awareness therapy

5

1 INTRODUCcedilAtildeO

Sujeitos com transtornos alimentares (TA) apresentam como sintoma marcante o

distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal e uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo pois de modo

geral se vecircem e se sentem maiores do que realmente satildeo aleacutem de terem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldade em seu tratamento (HEILBRUN e WITT 1990

LAUTENCBACHER et al1997 PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) O

corpo eacute o elemento chave nos TA pois geralmente haacute um distuacuterbio na habilidade de

reconhecer adequadamente e de forma consciente e realista seu peso tamanho e forma

gerando uma falha de comunicaccedilatildeo entre corpo e mente (PROBST et al 1997

WALLIN et al 2000)

A percepccedilatildeo do corpo no espaccedilo se daacute no coacutertex cerebral a partir das sensaccedilotildees

recebidas pelas vias nervosas e pela vivecircncia emocional A base neuroloacutegica dessa

percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende de uma somatoacuteria de aferecircncias

multimodais acerca do corpo A forma como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se

ver ou ser visto pelo outro de acordo com a aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo eacute

chamada de imagem corporal Para este trabalho eacute importante a compreensatildeo de que o

esquema corporal estaacute relacionado com o sistema neural e a imagem corporal com o

estado emocional pois cada componente gera distorccedilotildees distintas da percepccedilatildeo

corporal uma seraacute no niacutevel perceptualdimensional do corpo e o outro no emocional

respectivamente (LACKNER 1988 LAUTENBACHER et al1993 HOLMES e

SPENCE 2004 MOHR et al 2009)

Alguns estudos sugerem que a estimulaccedilatildeo corporal tem sido uma grande aliada

para reconectar o corpo e a mente nos sujeitos com TA (WALLIN et al 2000

DUCHESNE e ALMEIDA 2002) Embora a literatura aponte a necessidade da

aplicaccedilatildeo de trabalhos corporais nos TA (FICHTER et al 1986 LAUTENBACHER et

al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000 SKRZYPEK et al 2001 MOHR et

al 2009 NICO et al 2009) foi encontrado apenas um estudo que utilizou uma

atividade corporal especiacutefica chamada de Terapia para a Percepccedilatildeo Corporal (Body

Awareness Therapy-BAT) para pacientes com TA O estudo apontou melhoras

significativas em alguns sintomas como a insatisfaccedilatildeo corporal qualidade de vida e o

grau de transtorno alimentar (CATALAN-MATAMOROS et al 2010) poreacutem natildeo

avaliou se faria algum efeito sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal em relaccedilatildeo ao

reconhecimento da dimensatildeo e forma do corpo Esta terapia tem ganhado grande campo

6

de estudo em diferentes condiccedilotildees terapecircuticas e a base desta estimulaccedilatildeo estaacute na

atividade corporal

Para melhor sistematizaccedilatildeo da exposiccedilatildeo dos principais conceitos a serem

analisados neste estudo os mesmos seratildeo dispostos em toacutepicos distintos

11 Transtornos alimentares

Os transtornos alimentares (TA) satildeo siacutendromes comportamentais que possuem

criteacuterios diagnoacutesticos determinados pela DSM-IV (APA-1994) e CID-10 (OMS-1993)

(Quadro 1) Caracterizam-se por alteraccedilotildees de comportamento alimentar e com

etiopatogenia multifatorial incluindo fatores predisponentes bioloacutegicos psicoloacutegicos

culturais familiares e geneacuteticos que interagem entre si de modo complexo fatores

precipitantes dietas restritivas sentimentos de inseguranccedila e insatisfaccedilatildeo e fatores

mantenedores alteraccedilotildees neuroendroacutecrinas e neurais distorccedilatildeo da imagem e esquema

corporal e alteraccedilotildees psicoloacutegicas (MORGAN et al 2002 CORDAacuteS et al 2010

PIETRINI et al 2010 SALZANO et al 2011)

Os principais transtornos alimentares satildeo a anorexia nervosa (AN) e a bulimia

nervosa (BN) A AN caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional agrave custa de

dietas riacutegidas e meacutetodos purgativos na busca desenfreada pela magreza e por distorccedilatildeo

da imagem corporal Satildeo acompanhados de quadro de perfeccionismo auto-

insuficiecircncia rigidez comportamental insatisfaccedilatildeo consigo mesmo e distorccedilotildees

cognitivas (CORDAacuteS 2004) As pacientes com AN apresentam insatisfaccedilatildeo com os

seus corpos e nestes casos se sentem obesas apesar de se encontrarem magras

Considera-se esse fato uma alteraccedilatildeo da sua percepccedilatildeo corporal O medo de engordar eacute

uma caracteriacutestica permanente nessas pacientes que passam a viver exclusivamente em

funccedilatildeo de dietas da comida do peso e da forma corporal Como a etiologia da AN eacute

multifatorial e de difiacutecil tratamento sugere-se uma abordagem multiprofissional

(MOLINARI 1995 APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006)

A BN caracteriza-se por grande ingestatildeo de alimentos com sensaccedilatildeo de perda de

controle (episoacutedios buliacutemicos) (CORDAacuteS 2004) O vocircmito autoinduzido eacute o principal

meacutetodo compensatoacuterio utilizado assim como o uso de laxantes diureacuteticos inibidores de

apetite O efeito imediato provocado pelo vocircmito eacute o aliacutevio do desconforto fiacutesico

secundaacuterio a uma hiperalimentaccedilatildeo e principalmente a reduccedilatildeo do medo de engordar

Jejuns prolongados e exerciacutecios fiacutesicos exagerados tambeacutem satildeo formas de controlar o

7

peso devido agrave preocupaccedilatildeo excessiva com a forma e o peso corporal (CLAUDINO e

BORGES 2002 CORDAacuteS 2004)

Os transtornos alimentares estatildeo se tornando uma preocupaccedilatildeo frequente para a

sauacutede puacuteblica pois tem sido cada vez maior o nuacutemero de casos identificados

principalmente em indiviacuteduos do sexo feminino e com grande iacutendice de morbidades e

mortalidade provenientes destes transtornos (ANDRADE et al 2006) Os TA satildeo mais

frequumlentes em mulheres adultas e jovens entre 18 e 30 anos afetando 32 desta

populaccedilatildeo (CORDAacuteS et al 2010)

A incidecircncia meacutedia anual na populaccedilatildeo em geral de AN entre mulheres eacute de

aproximadamente 185 por 100 mil e entre homens menos de 225 por 100 mil Quanto

agrave incidecircncia de BN os nuacutemeros satildeo mais elevados sendo 288 em 100 mil mulheres e

08 em 100 mil homens por ano A taxa de mortalidade para a anorexia nervosa eacute de

98 Em relaccedilatildeo agrave BN os pacientes que receberam tratamento 50 apresentam bons

resultados e os mantecircm enquanto 30 mantecircm siacutendromes parciais (CORDAacuteS et al

2010)

O tratamento dos transtornos alimentares envolve uma equipe multiprofissional

para se obter sucesso na resoluccedilatildeo e alivio dos sintomas Esta equipe eacute formada por

psiquiatras psicoacutelogos nutricionistas nutroacutelogos e terapeutas ocupacionais e foi

encontrada na literatura cientifica levantada apenas um artigo com uma abordagem

corporal em adultos para este tipo de pacientes (CATALAN-MATAMOROS et al

2010) O tratamento farmacoloacutegico eacute acompanhado de terapias individuais e familiares

aconselhamento nutricional individualizado e terapia ocupacional

Em geral natildeo existe um profissional que cuide especificamente do distuacuterbio da

percepccedilatildeo corporal inserido na equipe multiprofissional Uma das prioridades no

tratamento dos transtornos alimentares eacute mudar a maneira como os pacientes vivenciam

seu proacuteprio corpo (PROBST et al 1997) Wallin et al (2000) sugerem que a adequaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal eacute de grande importacircncia no tratamento e tambeacutem para a

prevenccedilatildeo de recaiacuteda Apesar de esta questatildeo ser sempre sugerida nos estudos natildeo

existe um trabalho corporal especiacutefico para tratar o distuacuterbio da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal mesmo no maior centro especializado de referecircncia multidisciplinar para o

tratamento dos TA do Brasil e da Ameacuterica Latina o AMBULIM - Programa e

Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

8

12 Percepccedilatildeo corporal

Estudos que avaliam a percepccedilatildeo corporal tecircm focado suas pesquisas nos dois

componentes que a constroem 1 a imagem corporal relacionado agraves atitudes e

sentimentos que os indiviacuteduos tecircm em relaccedilatildeo ao proacuteprio corpo 2 o esquema corporal

relacionado com a precisatildeo em perceber a dimensatildeo corporal A separaccedilatildeo destes

componentes eacute considerada como o princiacutepio baacutesico para a compreensatildeo das distorccedilotildees

da percepccedilatildeo corporal em pacientes com transtornos alimentares no sentido de elaborar

tratamentos especiacuteficos e diferenciados para cada componente (HUNDLEBY e

BOURGOIN 1993 GARDNER 1996 MUSSAP et al 2008)

121 Imagem Corporal

A imagem corporal foi definida por Paul Shilder (1994) como a figuraccedilatildeo do

nosso corpo formada em nossa mente Refere-se a aspectos cognitivos atribuiccedilotildees

crenccedilas e expectativas do sujeito em relaccedilatildeo ao seu corpo e ao estado emocional

proveniente deste (SKRZYPEDK et al 2001) Em outras palavras a forma como o

sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro de acordo com a

aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo Haacute um consenso na literatura de que um dos

fatores que leva aos distuacuterbios alimentares tem relaccedilatildeo com uma distorccedilatildeo da imagem

corporal relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Lautenbacher et al (1992)

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estaacute

Quadro 1 Criteacuterios diagnoacutesticos para a Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa segundo DSM-IV e CID-10

DSM-IV CID-10

9

associado agrave insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo agrave percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo Embora seja

um aspecto importante da doenccedila nenhum protocolo terapecircutico indica como trataacute-la

especificamente

122 Esquema Corporal

Perceber o corpo suas dimensotildees e limites satildeo de responsabilidade de uma

regiatildeo cortical a aacuterea temporoparietal que depende de sensaccedilotildees recebidas por vias

nervosas A base neuroloacutegica dessa percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende

de uma somatoacuteria de informaccedilotildees acerca da cinestesia e da postura corporal Permite ao

indiviacuteduo reconhecer a representaccedilatildeo interna do corpo chamada de espaccedilo pessoal que

eacute a representaccedilatildeo neural da superfiacutecie corporal e determinar as relaccedilotildees do corpo com

os espaccedilos ao seu redor (espaccedilo peri e extrapessoal) O espaccedilo peripessoal conceitua-se

como o espaccedilo imediatamente ao redor do corpo alcanccedilado pelo membro superior

estendido e o espaccedilo extrapessoal eacute o espaccedilo que estaacute aleacutem desse alcance

(FRASSINETTI et al 2001 HOLMES e SPENCE 2004)

O esquema corporal faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta as partes

componentes do proacuteprio corpo para formar a percepccedilatildeo de sua dimensatildeo corporal

independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo da autoestima ou do biotipo Ele

depende de aferecircncias sensoriais multimodais que incluem a exterocepccedilatildeo os sistemas

proprioceptivo vestibular somatossensorial e visual As aferecircncias sensoriais

provenientes do corpo satildeo projetadas para as aacutereas primaacuterias corticais e formam uma

representaccedilatildeo graacutefica chamada de somatotopia que daacute origem aos homuacutenculos sensitivo

e motor Depois estas aferecircncias seguem para a aacuterea cortical secundaacuteria onde satildeo

interpretadas e em seguida convergem junto com informaccedilotildees originadas em diferentes

partes do corpo para uma aacuterea cortical mais elaborada que eacute a aacuterea terciaacuteria

(temporoparietal) Nesta regiatildeo todas as informaccedilotildees satildeo integradas e moduladas e

especificamente em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo corporal ocorreraacute o redimensionamento da

dimensatildeo corporal para depois enviar estas informaccedilotildees para o coacutertex motor

(ASKEVOLD 1975 LAUTENBACHER et al 1993 PAILLARD 1999 STEWART

et al 2003 EHRSSON et al 2005 NICO et al2009)

Portanto o esquema corporal eacute responsaacutevel por integrar as informaccedilotildees de trecircs

representaccedilotildees corporais distintas 1uma representaccedilatildeo somatosensorial primaacuteria 2

uma representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal que se processa no coacutertex secundaacuterio e

3 uma representaccedilatildeo postural e espacial que eacute elaborada no coacutertex terciaacuterio Cada

10

representaccedilatildeo corporal eacute integrada em um local diferente no coacutertex (HOLMES e

SPENCE 2004 BERTI et al 2007 MEDINA e COSLETT 2010)

As pesquisas sobre o esquema corporal natildeo satildeo recentes Um dos primeiros a

propor uma avaliaccedilatildeo do esquema corporal foi Askevold (1975) psiquiatra e

psicanalista que estudava pessoas com transtornos alimentares Utilizou fisioterapeutas

para ter um grupo de referecircncia sugerindo que eles fossem um padratildeo de normalidade e

levando em consideraccedilatildeo que esse grupo teria boa consciecircncia corporal pelo trabalho

que exercem O teste Image Marking Procedure - IMP (Procedimento de Marcaccedilatildeo do

Esquema Corporal) eacute um teste psicofiacutesico que utiliza a capacidade do indiviacuteduo de se

projetar no espaccedilo Eacute realizado por meio de um autodesenho feito a partir de pontos

anatocircmicos estimulados exteroceptivamente para avaliar o quanto o indiviacuteduo eacute capaz

de perceber suas dimensotildees corporais Depois de Askevold outros autores que tambeacutem

estudavam transtornos alimentares principalmente a anorexia nervosa e a bulimia

nervosa utilizaram o mesmo teste para avaliar o esquema corporal (FICHTER et al

1986 MEERMANN 1986 WHITEHOUSE et al 1986 PIERLOOT e HOUBEN

1978 LAUTENBACHER et al 1992 1993 MOLINARI 1995)

13 A percepccedilatildeo corporal nos transtornos alimentares

Morgan et al (2002) consideram que a abordagem do distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal eacute fundamental para o tratamento da AN Para perceber o tamanho corporal

necessitamos tanto de informaccedilotildees externas e vivecircncias que estatildeo relacionadas agrave

imagem corporal quanto de informaccedilotildees somatossensoriais advindas do sistema

nervoso (esquema corporal) A AN faz com que o indiviacuteduo perceba sua dimensatildeo

corporal maior do que ela realmente eacute (hiperesquematia) e esta maacute percepccedilatildeo corporal

permanece mesmo com o ganho de peso Manter a sensaccedilatildeo de que o corpo estaacute grande

eacute um papel dinacircmico na motivaccedilatildeo para manter uma dieta restritiva aumentando o risco

de recaiacuteda da AN (HEILBRUN e WITT 1990 PROBST et al 1999) Um dado curioso

mostra que indiviacuteduos com AN apresentam uma hiperesquematia total do corpo de

20 poreacutem as regiotildees peacutelvica e abdominalcintura foram percebidas 50 maior do que

realmente satildeo (MOLINARI 1995) resultados encontrados por FICHTER et al (1986)

confirmam que a regiatildeo mais hiperesquemaacutetica foi a regiatildeo abdominalcintura em

sujeitos com AN quando comparados a um grupo controle Nesse sentido Lautenbacher

et al (1993) sugerem que sob certas circunstacircncias as informaccedilotildees somatossensoriais

multimodais natildeo satildeo muito bem integradas e interpretadas na aacuterea temporoparietal (aacuterea

11

do esquema corporal) nos portadores de AN devido a incoerecircncias falhas na integraccedilatildeo

ou mesmo instabilidades que produzem uma distorccedilatildeo do esquema corporal Natildeo foram

encontradas pesquisas neste sentido em sujeitos com BN

Seguindo a sugestatildeo proposta pelo autor acima Lautenbacher et al (1993)

estudos recentes utilizando neuroimagem apontam que os TA natildeo satildeo considerados

apenas doenccedilas psicoloacutegicas mas tambeacutem doenccedilas neurais pois foram identificadas

alteraccedilotildees no coacutertex cerebral em sujeitos com anorexia e bulimia (EHRSSON et al

2005 UHER et al 2005 MOHR et al 2009 PIETRINI et al 2010)

Uma pesquisa que utilizou teacutecnica de neuroimagem para avaliar a ativaccedilatildeo

cortical em pacientes com anorexia nervosa mostrou que existem distuacuterbios na ativaccedilatildeo

das regiotildees frontal giro do ciacutengulo e parietal do coacutertex A regiatildeo parietal foi a mais

afetada e mostrou alteraccedilotildees na aacuterea secundaacuteria que eacute responsaacutevel pela interpretaccedilatildeo dos

sinais e na aacuterea terciaacuteria que eacute responsaacutevel pela integraccedilatildeo das informaccedilotildees e

redimensionamento da dimensatildeo corporal (PIETRINI et al 2010) Este estudo

evidencia que a anorexia nervosa estaacute relacionada com distuacuterbios emocionais

(componente atitudinal da percepccedilatildeo corporal) mostrado pela alteraccedilatildeo nas regiotildees

frontal e no giro do ciacutengulo e com a imprecisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(componente perceptual) originado pela disfunccedilatildeo da regiatildeo parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal

Outra pesquisa mostrou que nos transtornos alimentares existe uma incoerecircncia

no feedback da codificaccedilatildeo multimodal do esquema corporal no coacutertex parietal (UHER

et al 2005) e foi evidenciado tambeacutem uma menor ativaccedilatildeo do coacutertex parietal posterior

que levaria a um deacuteficit no momento da interpretaccedilatildeo dos sinais Este mecanismo seria

o responsaacutevel por facilitar o desenvolvimento da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

(EHRSSON et al 2005 MOHR et al 2009)

Lautenbacher et al (1992) sugeriram em seu estudo que as informaccedilotildees

somatossensoriais satildeo importantes para a formaccedilatildeo do esquema corporal e dessa forma

para a precisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e que a estimulaccedilatildeo

somatossensorial deve ser incluiacuteda no tratamento de indiviacuteduos que apresentam

distuacuterbios do esquema corporal

A melhora do distuacuterbio do esquema corporal soacute pode ser conseguida por conta

da capacidade do sistema nervoso central (SNC) para modificar sua organizaccedilatildeo

estrutural e funcionamento em resposta agrave experiecircncia e a estiacutemulos repetidos Este

fenocircmeno eacute chamado de plasticidade neural que eacute a propriedade do SNC em

12

desenvolver novas conexotildees sinaacutepticas entre os neurocircnios a partir da experiecircncia e do

comportamento do indiviacuteduo A cada nova experiecircncia redes de neurocircnios satildeo

rearranjadas sinapses satildeo reforccediladas e muacuteltiplas possibilidades de respostas ao

ambiente tornam-se possiacuteveis Portanto o mapa cortical de um adulto estaacute sujeito a

constantes modificaccedilotildees com base no uso ou atividade de seus caminhos sensoriais

perifeacutericos Assim eacute possiacutevel continuar a estimular o indiviacuteduo seja por meio de

psicoterapia de exerciacutecios especiacuteficos e de treinamentos de maneira que quanto maior a

quantidade de estiacutemulos melhor seraacute o niacutevel de funcionamento (TAFNER 1998

DORRIS et al 2000 LUNA et al 2002) Estudos mostram que a atividade fiacutesica pode

ser um meio efetivo de tratamento para o transtorno alimentar se comparado ao

tratamento tradicional entretanto eacute importante elaborar um programa que se atenda a

esta populaccedilatildeo de forma que natildeo se torne mais um meio de purgaccedilatildeo (PENDLETON et

al 2002 SUNDGOT-BORGEN et al 2002)

Os profissionais de Educaccedilatildeo Fiacutesica e Fisioterapia atuam em escolas clubes

academias universidades e tambeacutem estatildeo inseridos em aacutereas como fisiologia educaccedilatildeo

pesquisa cientiacutefica psicologia e na aacuterea esportiva Atuam tambeacutem em empresas e nas

Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) O fisioterapeuta tambeacutem estaacute presente em centros de

reabilitaccedilatildeo cliacutenicas e no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Atualmente estes

profissionais fazem parte de equipes multiprofissionais em hospitais atuando nas aacutereas

de reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca hipertensatildeo obesidade oncologia bem como na sauacutede puacuteblica

desenvolvendo atividades para pacientes com HIV (SANTOS 1999 CONFEF 2010

CREFITO-SP 20121) Entretanto a integraccedilatildeo do educador fiacutesico e fisioterapeuta agraves

equipes multidisciplinares relacionadas a distuacuterbios psiquiaacutetricos natildeo eacute muito explorada

Na terapecircutica psiquiaacutetrica haacute indicadores de evoluccedilatildeo que se baseiam na

sintomatologia na psicoloacutegica os indicadores satildeo comportamentais na terapecircutica

nutricional eacute o peso e o estado nutricional poreacutem na terapecircutica corporal natildeo existem

indicares que apontem avaliaccedilatildeo e evoluccedilatildeo do tratamento corporal pois falta na

literatura o perfil do esquema corporal nos transtornos alimentares bem como a

terapecircutica corporal especiacutefica

1 CREFITO-SP [httpwwwcrefitospgovbrnsm_fisio_definicaohtml]

13

2 JUSTIFICATIVA

Traccedilar um perfil do componente perceptual nos transtornos alimentares eacute

importante para compreender melhor de que forma o distuacuterbio dimensional se projeta no

corpo e trazer diretrizes para a avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo corporal Sem ter um perfil da

distorccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal nesta populaccedilatildeo as pesquisas cientiacuteficas sobre o

componente perceptual se mostram fraacutegeis diante das pesquisas do componente

atitudinal que tem perfis emocionais desta populaccedilatildeo muito bem estabelecidos tornando

a classificaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e o tratamento muito mais direcionados

Baseado em um perfil perceptual nos TA seraacute possiacutevel interferir neste

componente desde que seja de forma sistemaacutetica e com base neurofisioloacutegica que

justifique sua utilizaccedilatildeo

Os protocolos terapecircuticos associam a atividade fiacutesica como adjuvante no

tratamento dos TA entretanto natildeo eacute apresentado um protocolo especiacutefico de atividades

corporais para esta populaccedilatildeo desta forma seraacute proposto um protocolo de intervenccedilatildeo

na percepccedilatildeo corporal a partir do perfil traccedilado neste estudo

3 HIPOacuteTESE

A hipoacutetese inicial deste projeto considera que tanto na anorexia nervosa quanto

na bulimia nervosa os sujeitos apresentem uma distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal e uma

insatisfaccedilatildeo corporal e que uma proposta terapecircutica de estimulaccedilatildeo da percepccedilatildeo do

corpo restaure o mecanismo de feedback do circuito neuronal relacionado ao esquema

corporal e melhore o niacutevel de insatisfaccedilatildeo

4 OBJETIVOS

41 Objetivo geral

Verificar o perfil do esquema corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em sujeitos com

transtorno alimentar e elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

42 Objetivos especiacuteficos

Os objetivos especiacuteficos deste estudo foram

-avaliar e traccedilar o perfil do esquema corporal de sujeitos com AN e BN

-avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal destes grupos

-correlacionar o esquema corporal com a insatisfaccedilatildeo corporal

-elaborar um protocolo de estimulaccedilatildeo somatossensorial para os espaccedilos funcionais

pessoal e peripessoal

14

5 MATERIAIS E MEacuteTODO

O tipo de pesquisa foi descritiva com enfoque na anaacutelise do perfil de um grupo

com transtorno alimentar formado por pacientes com anorexia nervosa e bulimia

nervosa O presente trabalho analisou a percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal

Aleacutem disto foi elaborado um protocolo de intervenccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal para

sujeitos com transtornos alimentares (TA)

51 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Os sujeitos desta pesquisa estavam internados na enfermaria e em

acompanhamento no Programa de Transtornos Alimentares - AMBULIM do Instituto

de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

Satildeo Paulo Este serviccedilo que eacute o maior centro especializado em TA do Brasil conta com

uma abordagem multiprofissional atraveacutes de meacutedicos psiquiatras psicoacutelogos

(orientaccedilatildeo individual grupal e familiar) nutricionistas terapeutas ocupacionais

enfermeiros e educadores fiacutesicos (AMBULIM home page2)

As atividades satildeo desenvolvidas individualmente nos atendimentos psiquiaacutetrico

e psicoloacutegico e em grupo nas demais atividades (arteterapia grupo de atividade fiacutesica

orientaccedilatildeo vocacional atendimento nutricional e grupo de leitura entre outras) Toda a

equipe ainda se reuacutene uma vez por semana para discussatildeo dos casos em tratamento

(SALZANO E CORDAacuteS 2003)

Participaram da pesquisa 76 sujeitos do sexo feminino cadastradas no programa

de transtornos alimentares do referido ambulatoacuterio com idade entre 18 e 57 anos com

diagnoacutestico de transtorno alimentar Foram avaliados todos os sujeitos cadastrados no

programa de transtornos alimentares no periacuteodo de abril a setembro de 2011 O tempo

de internaccedilatildeo ou tratamento natildeo foi considerado como criteacuterio de participaccedilatildeo ou natildeo do

estudo Os sujeitos apresentavam diagnoacutestico de transtorno alimentar haacute pelo menos 1

ano Nenhum dos sujeitos informou qualquer participaccedilatildeo em atividade de estimulaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal durante seu tratamento

Todos os participantes foram esclarecidos sobre o meacutetodo que foi aplicado e

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme o modelo do

2 AMBULIM - lthttpwwwambulimorgbrsobrephpgt

15

Comitecirc de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa CAPPESC sobre a participaccedilatildeo

do estudo na condiccedilatildeo de voluntaacuterio

52 Materiais

Para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal foram utilizados adesivos coloridos

maacutequina fotograacutefica digital Sony Cybershotreg um programa de anaacutelise de imagem o

ImageJ 145S para calcular a largura das medidas reais e percebidas Para avaliar a

insatisfaccedilatildeo corporal foi utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al

(2009) que conteacutem 17 imagens de silhueta separadas tanto para o sexo masculino

quanto para o feminino

53 Protocolos de avaliaccedilatildeo

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP)

O objetivo de avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal eacute analisar a diferenccedila

entre a medida percebida do proacuteprio corpo e a medida real do sujeito (GARCIA e

MALDONADO 2008) Segundo Thurm et al (2011) em seu estudo de revisatildeo dos

instrumentos que avaliam a dimensatildeo corporal no transtorno alimentar concluiacuteram que

o instrumento mais indicado para avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal nesta

populaccedilatildeo seria o teste do IMP (Image Marking Procedure) ou Procedimento de

Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal sugerido por Askevold (1975) com algumas adaptaccedilotildees

propostas pela autora (THURM e GAMA 2007)

Nesta revisatildeo foram encontrados quatro meacutetodos que avaliam e quantificam a

percepccedilatildeo dimensional do corpo utilizando o iacutendice de percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(IPC) 1Movable Caliper Procedure 2Visual Size Estimation Procedure 3

Kinesthetic Size Estimation Apparatus e 4 Image Marking Procedure (IMP) Os

meacutetodos diferem em sua forma de execuccedilatildeo utilizaccedilatildeo de instrumentos e o uso ou natildeo

de feedback visual por parte do avaliado uso ou natildeo de estiacutemulo taacutetil para gerar a

resposta do avaliado Levando em conta o aspecto proprioceptivo a possibilidade de

avaliar o grau de distorccedilatildeo corporal e dos segmentos corporais especiacuteficos o IMP foi o

teste considerado mais adequado para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal nos transtornos

alimentares por abarcar os aspectos sensoriais da percepccedilatildeo corporal aleacutem da

possibilidade de projetar livremente a percepccedilatildeo dos limites corporais sem a

16

interferecircncia visual cognitiva e qualquer referencial externo comparado aos outros

testes que mostraram limitaccedilotildees quando a estes aspectos (THURM et al 2011)

Sendo assim neste estudo foi utilizado este teste A partir desta avaliaccedilatildeo os

sujeitos foram classificados e traccedilados os perfis para a anorexia nervosa e bulimia

nervosa

Os sujeitos foram marcados com etiqueta nas seguintes regiotildees corporais

articulaccedilotildees acromioclavicular direita e esquerda curvas da cintura direita e esquerda e

trocacircnteres maiores do fecircmur direito e esquerdo Esse procedimento tem como objetivo

garantir que sempre sejam tocados os mesmos pontos em todos os testes

Para avaliar o esquema corporal por meio do IMP os sujeitos permaneceram em

posiccedilatildeo ortostaacutetica diante de uma parede branca A distacircncia do sujeito ateacute a parede foi

determinada pelo comprimento do membro superior do sujeito semifletido de forma que

sua matildeo atinja a parede Os sujeitos foram orientados a realizar o teste de olhos

vendados com instruccedilatildeo verbal de que deveriam imaginar que a parede era um espelho e

conseguiam se ver nele Para a marcaccedilatildeo da dimensatildeo percebida (figura 1A) foram

tocados os pontos marcados e os indiviacuteduos apontaram na parede diante de si a

projeccedilatildeo de cada ponto tocado Os indiviacuteduos foram orientados a deixar ambas as matildeos

proacuteximas agrave parede sem tocaacute-la entre as marcaccedilotildees (ASKEVOLD 1975 FICHTER et

al 1986 MEERMANN et al 1986 WHITEHOUSE et al1986 LAUTENBACHER

et al 1992 19931997 MOLINARI 1995) O primeiro ponto anatocircmico avaliado foi o

alto da cabeccedila Nesse momento o indiviacuteduo foi orientado a fazer uma apneia inspiratoacuteria

(MATSUDO 2005) Foram realizadas trecircs medidas consecutivas sem que o examinado

visse as marcaccedilotildees anteriores Para determinar a medida real do sujeito (figura 1B) o

pesquisador posicionou-o proacuteximo agrave parede para marcar a posiccedilatildeo real dos pontos

tocados com o uso de uma reacutegua Originalmente a marcaccedilatildeo dos pontos reais era

realizada colocando-se o sujeito de costas para o papel poreacutem nesta posiccedilatildeo obtecircm-se

marcaccedilotildees contraacuterias em relaccedilatildeo ao lado direito e esquerdo Por exemplo se o sujeito

marca o ponto percebido do ombro direito tendo a folha de papel agrave sua frente e depois

esse mesmo ponto eacute marcado como real colocando-se o sujeito de costas para o papel o

ponto marcado seraacute o do ombro esquerdo e natildeo o do direito Por esse motivo

modificamos o posicionamento proposto pela literatura mantendo o sujeito de frente

para a parede a fim de marcar os pontos reais Para evitar erros de marcaccedilatildeo dos pontos

reais o pesquisador estabilizou a regiatildeo cervical com o apoio da matildeo impedindo o

17

balanccedilo postural que eacute a oscilaccedilatildeo natural que o corpo apresenta quando estaacute em

postura ereta (MOCHIZUKI e AMADIO 2003 DUARTE et al 2000) Foram

consideradas para as medidas reais e percebidas as distacircncias dos pontos marcados

(largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres e a altura do sujeito tanto da medida

percebida quanto da real) (Figura 2)

Foi aplicado o Iacutendice de Percepccedilatildeo Corporal (IPC) que consiste em utilizar a

foacutermula tamanho percebido (meacutedia das 3 dimensotildees percebidas) dividido pelo tamanho

real multiplicado por 100 cujo resultado final eacute dado em valores percentuais

Inicialmente Bonnier em 1905 considerou como percepccedilatildeo corporal adequada os

sujeitos que percebessem 100 de suas dimensotildees corporais valores abaixo de 100

eram classificados como hipoesquematia e os acima como hiperesquematia

(MOLINARI 1995 LAUTENBACHER et al 199219931997 FREITAS 2004)

Poreacutem Segheto et al (2010) sugeriram baseado na anaacutelise de percentis uma adequaccedilatildeo

desta classificaccedilatildeo com um ponto de corte diferente sujeitos que se perceberam entre

994 e 1123 foram considerados com percepccedilatildeo corporal adequada valores abaixo

de 994 foram classificados como hipoesquematia (quando o sujeito se percebe menor

do que realmente eacute) e os acima de 1123 como hiperesquematia (quando o sujeito se

percebe maior do que realmente eacute) Nesse estudo foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo

proposto por Segheto et al (2010) por apresentar um criteacuterio mais realista da percepccedilatildeo

corporal numa populaccedilatildeo Parece pouco provaacutevel encontrar indiviacuteduos que apresentem

100 de percepccedilatildeo das dimensotildees corporais

(A)

(B)

Fig 1 (A) Teste do IMP durante a avaliaccedilatildeo da dimensatildeo percebida da

largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres (B) Marcaccedilatildeo da

dimensatildeo real dos mesmos pontos anatocircmicos

18

(A) (B)

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre a anorexia nervosa

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre anorexia nervosa e

bulimia nervosa 3) avaliaccedilatildeo dos segmentos corporais separadamente 4) anaacutelise de

associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre o TA (ANxBN) e a classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outros) e 5) anaacutelise dos desenhos obtidos pelo

teste do IMP usando o resultado da melhor dimensatildeo percebida comparada com a

dimensatildeo real

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal

Quando se avalia a imagem corporal o objetivo eacute identificar a diferenccedila de

como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro e esta

avaliaccedilatildeo mostraraacute o niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal do sujeito Para esta avaliaccedilatildeo foi

Fig 2 (A) Resultado das marcaccedilotildees do IMP onde os ciacuterculos maiores (setas brancas) representam as dimensotildees

reais e os ciacuterculos menores (setas pretas) representam as coletas da dimensatildeo percebida dos sujeitos a partir dos

pontos estimulados (cabeccedila ombros cintura e quadril) (B) Resultado final do teste IMP representa

graficamente a melhor das 3 avaliaccedilotildees e as setas pretas representam o caacutelculo da distacircncia entre os pontos

tocados pelo avaliador tanto para a dimensatildeo percebida quanto a real

19

utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al (2009) que conteacutem 17 imagens

de silhueta separadas tanto para o sexo masculino quanto para o feminino O teste

associa a percepccedilatildeo da imagem corporal e a variaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal (IMC)

no qual as silhuetas representam os valores do peso corporal entre 60 abaixo e 140

acima do peso meacutedio (Figura 3)

Apesar das figuras deste instrumento natildeo serem especiacuteficas para a populaccedilatildeo

brasileira optamos por ele pelo fato das figuras serem apresentadas de forma aleatoacuteria

(Figura 4) e natildeo de forma crescente como ocorre em outros Testes de Silhuetas como o

de Stunkard por exemplo E tambeacutem pelo fato do objetivo principal ser identificar a

satisfaccedilatildeo ou insatisfaccedilatildeo com a proacutepria silhueta Segundo os proacuteprios pesquisadores

(Gardner et al 2009) quando se coloca as figuras dispostas gradualmente da menor

silhueta para a maior ou vice-versa isto serve de referecircncia para o ajuste da imagem e

assim sendo as imagens que comeccedilam mais magras tendem a ser subestimadas e as que

comeccedilam mais gordas tendem a ser superestimadas Como o objetivo eacute saber apenas se

o sujeitos da pesquisa satildeo ou natildeo satisfeitos com o corpo

As figuras foram mostradas ao sujeito e ele apontou qual das silhuetas

representava o seu corpo no momento presente (silhueta atual) e depois mostrou qual

seria a silhueta que ele gostaria de ter (silhueta ideal) As silhuetas foram numeradas de

1 (que representa o peso 60 abaixo do peso meacutedio) a 17 (que representa o peso 140

acima do peso meacutedio) Esta numeraccedilatildeo foi colocada atraacutes de cada silhueta de forma que

o avaliado natildeo pudesse ver Para a avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal foi considerada a

diferenccedila entre a silhueta atual e a ideal ou seja quando o sujeito apontou a mesma

silhueta foi considerado que ele estava satisfeito e quando apontava silhuetas diferentes

insatisfeito

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) histograma da distribuiccedilatildeo das

silhuetas 2) anaacutelise da insatisfaccedilatildeo no TA e na AN e BN assim como o caacutelculo

percentual da satisfaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo 3) anaacutelise de associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre a

o transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo (insatisfaccedilatildeo x satisfaccedilatildeo)

20

Fig 3 Escala aleatoacuteria de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas porcentagens dos

valores do peso corporal de acordo com o IMC (Gardner et al2009)

Fig 4 Escala de desenhos de silhuetas femininas proposto por Gardner et al2009

21

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS

A anaacutelise foi feita com o uso do software estatiacutestico SPSS (Statistical Package

for Social Science) versatildeo 130 e o niacutevel de significacircncia adotado foi de 5 Os dados

foram apresentados com meacutedia e desvio padratildeo Foi utilizado o teste de Levene para

verificar a igualdade de variacircncia A anaacutelise entre os grupos foi feita por meio do teste t

de Student para amostras independentes As muacuteltiplas comparaccedilotildees entre os grupos

foram feitas utilizando ANOVA com medidas repetidas e as diferenccedilas entre os pares

foi avaliada com o teste de Bonferroni Foram realizados os testes de associaccedilatildeo do qui-

quadrado e o odds ratio (OR) para analisar a associaccedilatildeo entre as variaacuteveis

7 RESULTADOS

71 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Foram avaliados 76 sujeitos do sexo feminino com transtorno alimentar sendo

42 internadas no referido hospital e 34 que estavam em acompanhamento no Programa

de Transtornos Alimentares - AMBULIM Foram divididos em dois grupos as com

diagnoacutestico de anorexia nervosa (n=49) e de bulimia nervosa (n=27) A meacutedia da idade

do grupo com anorexia nervosa foi de 312plusmn106 e o de bulimia nervosa 292plusmn95anos

natildeo houve diferenccedila de idade entre os grupos (p=042)

Aleacutem do diagnoacutestico de transtorno alimentar apresentavam um ou mais quadros

associados tais como depressatildeo transtorno bipolar ideaccedilatildeo suicida sintoma obsessivo

compulsivo transtorno depressivo crocircnico ou personalidade do tipo borderline Todos

os participantes da pesquisa recebiam medicaccedilatildeo de acordo com seus sintomas dentre

elas sertralina fluoxetina paroxetina mirtazapina e venlafaxina que satildeo

antidepressivos olanzapina risperidona e quetiapina que satildeo antipsicoacuteticos diazepam

que eacute um calmante que diminui a ansiedade clonazepan um tranquumlilizante zolpidem

que eacute um indutor de sono e topiramato que eacute um anticonvulsivante Destes o topiramato

provoca alteraccedilotildees cognitivas

Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica no grupo com anorexia nervosa 18 sujeitos natildeo

praticavam e 31 praticavam jaacute no de bulimia nervosa 8 natildeo praticavam e 19 praticavam

As atividades compreendiam caminhada exerciacutecios aeroacutebios spinning vocirclei corrida

musculaccedilatildeo hidroginaacutestica e body combat A frequumlecircncia com que as atividades eram

22

praticadas nos dois grupos foi de 2-5 vezes por semana sendo a duraccedilatildeo de 1 a 3 horas

(tabela 1)

Tabela 1 Perfil do grupo avaliado com transtorno alimentar

GRUPO

AN BN

total de sujeitos 49 27

meacutedia da idade 313plusmn106 292plusmn95

praticavam atividade fisica 6326 7037

nenhuma atividade fisica 3673 2962

72 ndash Esquema corporal

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC)

A anaacutelise da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal por meio do teste t de Student a

partir do caacutelculo do IPC (tamanho percebidotamanho real x100) mostrou que os dois

grupos natildeo apresentaram diferenccedila quanto agrave classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

coporal (p=049) Ambos os grupos apresentaram hiperesquematia (IPC gt1124 de

acordo com a classificaccedilatildeo proposta por Segueto et al 2010) A ANOVA com medidas

repetidas mostrou que natildeo existe diferenccedila significativa entre os dois grupos (AN x BN)

em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo das larguras dos segmentos corporais (cabeccedila ombros cintura

troncacircnteres)

Entretanto ao analisar a largura dos segmentos corporais nos sujeitos com

transtorno alimentar (AN mais BN) a percepccedilatildeo da largura da cintura mostrou diferenccedila

significativa em relaccedilatildeo ao ombro e o trocacircnter sendo percebida maior do que os outros

segmentos (hiperesquematia) (p=000) (Tabela 2) Em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC

na AN e BN a maioria dos sujeitos foram classificados como hiperesquematicos nos

dois grupos poreacutem tambeacutem foram encontrados sujeitos que se perceberam como

hipoesquematicos e adequados Natildeo houve diferenccedila entre os grupos de acordo com o

teste do qui-quadrado (p=083) (Tabela 3)

23

AN

(meacutediaplusmnDP) BN

(meacutediaplusmnDP) p

IPC global

Dimensatildeo 1426plusmn50 1510plusmn55 049

IPC dos segmentos corporais

IPC largura ombros 1378plusmn 520 1570plusmn669 016

IPC largura da cintura 1762plusmn667 1957plusmn864 027

IPC largura trocacircnteres 1399plusmn482 1536plusmn670 030

Segmento corporal no grupo (AN+BN)

IPC largura ombros 1474plusmn580 100

IPC largura da cintura 1860plusmn743 000

IPC largura trocacircnteres 1467plusmn555 100

Classificaccedilatildeo do IPC

hiperesquematia hipoesquematia adequado total p

AN 694 (n=34) 102 (n=5) 204 (n=10) 100 (n=49)

BN 741 (n=20) 111 (n=3) 148 (n=4) 100 (n=27) 083

Para analisar a relaccedilatildeo entre o transtorno alimentar (ANxBN) e a classificaccedilatildeo

da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outro) foi utilizado o odds ratio

(OR) (razatildeo de chances) que eacute um teste que natildeo estima diretamente a incidecircncia da

doenccedila mas sim a razatildeo destas incidecircncias (WAGNER e CALLEGARI-JACQUES

1988)

Para esta anaacutelise os sujeitos foram classificados em dois grupos de acordo com o

valor do IPC hiperesquematia (experimental n=54) e outro (controle n=22) Neste

segundo grupo foram incluiacutedos os IPCs classificados como hipoesquematia e adequado

IPC=iacutendice de percepccedilatildeo corporal

plt0005

Tabela 2 Valores do IPC () global por segmento corporal na

AN e BN e no grupo (AN+BN)

Tabela 3 Resultado da classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal de acordo

com o IPC na AN e BN

24

somados pois de acordo com as pesquisas eacute mais comum que sujeitos com transtorno

alimentar se percebam maiores do que realmente satildeo (MOLINARI 1995

APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006) Portanto o objetivo foi

comparar a hiperesquematia com as outras duas classificaccedilotildees que satildeo menos comuns

Os resultados da anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a

classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesq x outros) por meio do OR mostraram que

natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance das pacientes do

grupo com AN se perceberem hiperesquematicas eacute 34 menor do que as com BN

(OR=066)

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP)

Apesar da ocorrecircncia de superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal ter

sido mais encontrada foram observadas algumas representaccedilotildees graacuteficas do IMP que

revelaram dimensotildees adequadas e subestimadas Na anaacutelise dos resultados dos desenhos

natildeo foi encontrado nenhum padratildeo nos desenhos que pudesse indicar alguma tendecircncia

corporal ou dimensional no grupo mas observou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo

corporal natildeo se mostrou apenas na superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo

inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais (Tabela 4)

25

Anorexia nervosa

IMP adequado subestimaccedilatildeo superestimaccedilatildeo

IPC=10870 IPC=7614 IPC=27981

n=10 n=5 n=34

Bulimia nervosa

IPC=11185 IPC=8331 IPC=30473

n=4 n=3 n=20

73 Insatisfaccedilatildeo corporal

Foi feito um histograma de distribuiccedilatildeo das silhuetas atual e ideal apontadas na

AN e na BN Observou-se que 845 do grupo com AN escolheu como silhueta atual

os desenhos entre nuacutemeros de 7 e 17 que correspondem de 90 abaixo e 140 acima

do peso meacutedio e como silhueta ideal 77 escolheu entre as silhuetas 1 a 3 que

correspondem a 60-70 do peso abaixo do peso meacutedio No grupo de BN a escolha da

silhueta atual foi mais homogecircnea e para a ideal 778 escolheram entre 1 e 4 que

correspondem a 60-75 abaixo do peso meacutedio (Graacuteficos 1 e 2)

Tabela 4 Exemplos do teste do IMP nos transtornos alimentares

Exemplos do teste do IMP (traccedilado em cinza=dimensatildeo real em preto=percebida) mostram a

distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal expressa IPC=Iacutendice de percepccedilatildeo corporal

26

Ao avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal a partir do teste de silhuetas foi observado que

a insatisfaccedilatildeo com o corpo eacute uma queixa comum no transtorno alimentar O grupo

mostrou 9047 de insatisfaccedilatildeo com o corpo e apenas 952 mostraram-se satisfeitos

O teste t pareado de Student (silhueta atual x silhueta ideal) mostrou que o grupo com

transtorno alimentar (grupo AN+BN) eacute significaticantemente insatisfeito (p=000) e

analisando separadamente o grupo com anorexia nervosa e bulimia nervosa tambeacutem foi

observada insatisfaccedilatildeo corporal nos dois grupos (p=000) (Tabela 5)

Na anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo corporal

(insatisfeita x satisfeita) a medida de associaccedilatildeo utilizada foi expressa em odds ratio

(OR) e mostrou que natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance

das pacientes do grupo AN ser insatisfeita com sua silhueta corporal eacute 35 menor do

que a BN (OR=065)

Graacutefico 1 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na anorexia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atual

Silhueta Ideal

27

Graacutefico 2 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na bulimia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atuall

Silhueta Ideal

SA

meacutediaplusmnDP

SI

meacutediaplusmnDP

p

TA 92 plusmn 50 30 plusmn 24 00001

AN 82 plusmn 53 30 plusmn 27 00001

BN 107 plusmn 44 30 plusmn 19 00001

74 Correlaccedilatildeo entre a insatisfaccedilatildeo e dimensatildeo corporal

Ao analisar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo o

resultado do teste mostrou uma correlaccedilatildeo fraca (r=024 p=065) indicando que o

aumento da distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo eacute igual ao aumento da insatisfaccedilatildeo Ou

seja a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com a

insatisfaccedilatildeo com o corpo

TA=transtorno alimentar AN=anorexia nervosa BN=bulimia

nervosa SA=silhueta atual SI=silhueta ideal plt0005

Tabela 5 Resultados das silhuetas atual e ideal da

insatisfaccedilatildeo corporal no transtorno alimentar (AN+BN) e

separadamente

28

8 Proposta de um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

A partir do perfil traccedilado do grupo de anorexia nervosa e bulimia nervosa foi

constatada a superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesquematia) bem como a

percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais aleacutem disto natildeo foi

observado um padratildeo de distorccedilatildeo no grupo com TA ou mesmo alguma tendecircncia que

pudesse caracterizar ou diferenciar o grupo AN do BN Portanto o objetivo principal da

proposta do protocolo foi estimular o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal

na tentativa de restaurar o deacuteficit do feedback desse mecanismo Esta intervenccedilatildeo iraacute

respeitar a hierarquica neuroloacutegica da construccedilatildeo do esquema corporal estimulando

cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente e buscar um trabalho especiacutefico que

atenda o perfil destas pacientes A fundamentaccedilatildeo teoacuterica que justifica o protocolo tanto

para o espaccedilo pessoal quanto para o peripessoal estatildeo descritos ao final de cada proposta

de intervenccedilatildeo

Desta forma sugeriu-se um trabalho corporal para estimular o esquema corporal

que faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta os segmentos corporais e desta forma

perceber sua dimensatildeo corporal independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo O

protocolo proposto vem de encontro com as trecircs representaccedilotildees que constroem o

esquema corporal conforme sugerido por Medina e Coslett (2010) Estas representaccedilotildees

corporais correspondem agrave percepccedilatildeo do espaccedilo pessoal (para aprimorar o mapa

somatotoacutepico) espaccedilo peripessoal (para estimular o coacutertex parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal a representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal como tambeacutem a

representaccedilatildeo espacial) Utilizaram-se os conceitos preconizados pela educaccedilatildeo

somaacutetica que priorizam a vivecircncia corporal e a cinesioterapia buscando uma base

nestas teacutecnicas para a elaboraccedilatildeo de um protocolo para estimulaccedilatildeo do esquema

corporal por meio de atividades corporais Aleacutem da consulta a livros buscou-se na

literatura cientiacutefica fundamentaccedilatildeo teoacuterica para dar suporte ao protocolo

81 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal

(a) Propriocepccedilatildeo postural

Com o paciente em decuacutebito dorsal solicitar que faccedila os ajustes necessaacuterios de

modo a colocar os segmentos corporais em alinhamento postural Caso o alinhamento

natildeo esteja adequado o terapeuta faraacute a correccedilatildeo postural ajustando cada segmento um a

29

um Somente apoacutes o alinhamento postural adequado seraacute solicitado que o paciente feche

os olhos e perceba o alinhamento postural alcanccedilado

(b) Propriocepccedilatildeo posicional com imitaccedilatildeo ativa

O terapeuta posicionaraacute os membros superiores e depois os membros inferiores

em diferentes posiccedilotildees articulares (abduccedilatildeo aduccedilatildeo rotaccedilatildeo medial e lateral flexatildeo

extensatildeo) e o paciente deveraacute imitar cada posiccedilatildeo mantendo os olhos fechados Caso a

imitaccedilatildeo natildeo esteja correta o terapeuta daraacute instruccedilotildees para os ajustes necessaacuterios para

alcanccedilar essa posiccedilatildeo (Figura 5)

(A)

(B)

Fig 5 Terapeuta posiciona o membro inferior de forma passiva (A) e o

sujeito deve imitar o posicionamento de forma ativa (B)

30

(c)Percepccedilatildeo comparativa dos antiacutemeros

Utilizando uma almofada em formato de ldquotaturdquo o terapeuta instruiraacute o paciente a

posicionaacute-lo sob a cabeccedila cintura escapular tronco posterior lombar quadril (regiatildeo

gluacutetea) coxa e panturrilha calcacircneo Cada ponto seraacute estimulado separadamente

durante 10 segundos Primeiramente o antiacutemero direito e depois o esquerdo A cada

ponto estimulado apoacutes a retirada do ldquotaturdquo o paciente deveraacute comparar a sensaccedilatildeo nos

dois antiacutemeros (Figura 6)

(d) Contraccedilatildeo isomeacutetrica e relaxamento

Seraacute solicitada contraccedilatildeo isomeacutetrica (durante 10 segundos) de diferentes grupos

musculares seguida de relaxamento O paciente deveraacute empurrar todo o membro

inferior contra o colchonete mantendo o joelho estendido em seguida tentar elevar o

membro inferior do colchonete contra uma resistecircncia manual leve do terapeuta Depois

o terapeuta deve pedir aduccedilatildeo de todo o membro inferior (MI) contra o ldquotaturdquo entre as

pernas na altura dos joelhostornozelos e abduccedilatildeo contra resistecircncia manual Para os

membros superiores (MMSS) seraacute realizado o mesmo padratildeo

Fig 5 Almofada em formato de ldquotaturdquo sob o quadril para aumentar a

percepccedilatildeo local

31

(e) Estimulaccedilatildeo dos limites corporais

O sujeito seraacute instruiacutedo a rolar lentamente sobre os colchonetes (para a esquerda

e para a direita) (Figura 7)

(f) Percepccedilatildeo do quadril

O sujeito seraacute orientado a sentar-se sobre uma almofada em formato de ldquotaturdquo

com a regiatildeo isquiaacutetica do quadril direito Apoacutes a retirada do ldquotaturdquo pede-se para

comparar a sensaccedilatildeo entre o lado direito e o esquerdo O procedimento seraacute repetido

com o lado esquerdo

Fig 7 Rolamento sobre tatame para estimular o limite corporal

32

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo pessoal

As bases neurais que fundamentam o protocolo proposto neste trabalho estatildeo

relacionadas agrave utilizaccedilatildeo de estiacutemulos multimodais provenientes do espaccedilo pessoal A

estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal aprimora o mapa somatotoacutepico ou seja a delimitaccedilatildeo

precisa do contorno corporal e o reconhecimento dos segmentos corporais (HOLMES e

SPENCE 2004) O esquema corporal integra as informaccedilotildees recebidas da superfiacutecie

corporal e do interior do proacuteprio corpo (articulaccedilotildees e muacutesculos) para construir a

percepccedilatildeo do corpo como um objeto volumeacutetrico no espaccedilo (LACKNER 1988)

O coacutertex manteacutem uma organizaccedilatildeo espacial coerente do esquema corporal que eacute

atualizada constantemente isto assegura a manutenccedilatildeo contiacutenua da percepccedilatildeo corporal

O princiacutepio baacutesico que manteacutem essa coerecircncia do esquema corporal eacute a forma como o

coacutertex lida com as diferentes informaccedilotildees sensoriais Cada estiacutemulo fornece suas

proacuteprias informaccedilotildees que ao serem aplicadas ao mesmo tempo e no mesmo segmento

satildeo associadas pelo coacutertex ampliando a representaccedilatildeo daquele segmento especiacutefico

(LACKNER1988) Evidecircncias neurofisioloacutegicas mostraram que o coacutertex parietal estaacute

envolvido no processamento destas informaccedilotildees bimodais por apresentar ativaccedilatildeo

quando dois estiacutemulos diferentes foram realizados no mesmo segmento corporal

(EHRSSON et al 2005)

Estas pesquisas vecircm de encontro com a sugestatildeo de Medina e Coslett (2010) de

que o esquema corporal eacute estruturado a partir de trecircs representaccedilotildees As atividades

propostas para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal satildeo condizentes com a representaccedilatildeo

somatosensorial primaacuteria de estruturaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal que ocorre a partir dos

estiacutemulos exteroceptivos e proprioceptivos projetados para a aacuterea cortical primaria

(homuacutenculos sensorial e motor) Estes estiacutemulos constroem a percepccedilatildeo do limite do

corpo e como nos transtornos alimentares existe uma imprecisatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal acreditamos ser importante estimular esta representaccedilatildeo para que os

sinais desta regiatildeo cortical forneccedilam informaccedilotildees mais precisas da dimensatildeo corporal

para as outras aacutereas corticais

Os estudos acima fornecem uma base teoacuterica para a aplicaccedilatildeo das atividades

propostas para o espaccedilo pessoal por mostrarem que as aferecircncias deste espaccedilo atingem a

aacuterea cortical relacionada com a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

33

82 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

(a) Alcance com bola

Em grupo os sujeitos se organizam em ciacuterculo ou fileiras Um deles segura uma

bola e inicia o exerciacutecio passando essa bola para o sujeito seguinte podendo ser por

cima da cabeccedila ou lateralmente ao tronco Ao chegar ao uacuteltimo paciente inicia-se

novamente o exerciacutecio (Figura 8) Como variaccedilatildeo pode se utilizar mais de uma bola

durante o mesmo circuito

(b) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal Fig 8 Atividade em que os participantes alcanccedilam a bola de um para o outro

pelas laterais do tronco e por cima da cabeccedila

34

d) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

Eacute uma atividade em grupo Um paciente posiciona-se em peacute entre dois objetos

(que podem ser duas cadeiras) A distacircncia eacute de exatamente o comprimento dos

membros superiores abduzidos do paciente O outro utiliza uma bola para tentar fazer

gol Essa tarefa pode ser realizada chutando a bola com os peacutes ou arremessando-a com

as matildeos O que estaacute no gol tenta impedir a passagem da bola

(c) Passando atraveacutes do bambolecirc

Eacute uma atividade realizada em dupla ou em grupo Os sujeitos se dispotildeem em

ciacuterculo e ficam de matildeos dadas Um bambolecirc eacute incluiacutedo no ciacuterculo a partir do braccedilo de

um dos participantes Este movimenta o corpo de tal forma que consiga passar por

dentro do bambolecirc e entregaacute-lo ao participante seguinte (Figura 9)

35

Fig 9 Atividade em que o participante deve passar por dentro do bambolecirc e o passa para o

proacuteximo participante sem desfazer o circulo

36

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo peripessoal

Diferentes aacutereas corticais e subcorticais interagem de modo a representar os

objetos situados no espaccedilo peripessoal Destaca-se a regiatildeo parietal posterior que

desempenha um papel fundamental na integraccedilatildeo e modulaccedilatildeo das informaccedilotildees

somatossensoriais com o planejamento e a execuccedilatildeo do movimento (HOLMES e

SPENCE 2004) Essa regiatildeo eacute denominada de aacuterea do esquema corporal e coordena as

aferecircncias multimodais de diferentes partes do corpo integra esses estiacutemulos agraves aacutereas

motoras para o planejamento do movimento de alcance que ocorre no espaccedilo

peripessoal (GRAZIANO 1999 NEWPORT et al 2001)

Como a representaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal estaacute envolvida com a interpretaccedilatildeo

e integraccedilatildeo de aferecircncias multimodais buscou-se na literatura cientifica bases teoacutericas

para cada modalidade sensorial proposta para a estimulaccedilatildeo deste espaccedilo

O ato de acompanhar os movimentos com os olhos desempenha um papel

importante para o reconhecimento do espaccedilo peripessoal aumentando a estimulaccedilatildeo dos

neurocircnios no coacutertex parietal que efetivamente respondem quando estiacutemulos visuais satildeo

localizados numa proximidade espacial em relaccedilatildeo a uma parte especiacutefica do corpo

(GRAZIANO 1999) Maravita e Iriki (2004) em um estudo com macacos mostraram

que alguns neurocircnios bimodais (neurocircnios que respondem a combinaccedilotildees de sinais de

diferentes modalidades sensoriais) presentes no coacutertex parietal responderam aos

estiacutemulos somatossensoriais na matildeo e a estiacutemulos visuais proacuteximos agrave matildeo quando esta

foi movimentada no espaccedilo

O esquema corporal recebe constantes informaccedilotildees multimodais acerca da

posiccedilatildeo do corpo e dos membros no espaccedilo durante os movimentos voluntaacuterios para

codificar e organizar suas accedilotildees motoras Esse mecanismo permite que o esquema

corporal module o processamento perceptual do segmento corporal de acordo com o seu

posicionamento no espaccedilo peripessoal (GRAZIANO e GROSS 1993)

O ato de imitar o movimento que outra pessoa realiza tambeacutem eacute uma forma de

construir e manter o proacuteprio esquema corporal pois ao observar e realizar o

movimento este eacute representado em um uacutenico modelo para o esquema corporal A

informaccedilatildeo visual eacute processada mas somente a execuccedilatildeo do movimento fortalece a

percepccedilatildeo corporal (HAGGARD e WOLPERT 2005)

A estimulaccedilatildeo perceptual corporal eacute uma proposta terapecircutica que visa restaurar

o feedback do mecanismo neuronal da percepccedilatildeo corporal pois nos transtornos

alimentares especula-se que existe um deacuteficit no feedback da codificaccedilatildeo multimodal

37

do esquema corporal no coacutertex parietal (MOHR et al 2009) assim como existe tambeacutem

uma menor ativaccedilatildeo desta regiatildeo (UHER et al 2005) Estes mecanismos estariam

relacionados agrave distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia)

As atividades sugeridas para o espaccedilo peripessoal satildeo condizentes com as outras

duas representaccedilotildees da construccedilatildeo do esquema corporal sugerido por Medina e Coslett

(2010) a representaccedilatildeo da forma corporal que ocorre no coacutertex secundaacuterio e a

representaccedilatildeo postural e espacial que eacute modulada no coacutertex terciaacuterio

Durante as atividades deste espaccedilo os sujeitos satildeo estimulados a explorar o

espaccedilo ao seu redor (espaccedilo peripessoal) devem interagir com a sua dupla e prestar

atenccedilatildeo e imitar o movimento realizado pelo outro Dessa forma espera-se que este

protocolo estimule o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal restaurando o

feedback desse mecanismo

Sugere-se que o protocolo seja aplicado uma vez por semana com duraccedilatildeo de 50

minutos para cada sessatildeo Foram estipuladas pelo menos 10 intervenccedilotildees terapecircuticas

tanto para o grupo internado como ambulatorial As avaliaccedilotildees do esquema e imagem

corporal seratildeo realizadas antes da primeira participaccedilatildeo do sujeito nas atividades do

grupo de percepccedilatildeo corporal e ao final de 10 intervenccedilotildees ou no momento da alta

9 DISCUSSAtildeO

Este estudo teve como objetivos traccedilar o perfil do esquema corporal e a

insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com transtorno alimentar e aleacutem disto sugerir um

protocolo de intervenccedilatildeo para a melhora da percepccedilatildeo corporal

Em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do grupo ele natildeo se mostrou homogecircneo pois as

pacientes natildeo tinham o mesmo tempo de internaccedilatildeo ou de acompanhamento

ambulatorial tambeacutem se mostrou heterogecircnio quanto agrave praacutetica ou natildeo de atividade

fiacutesica e as comorbidades algumas apresentavam comportamento borderline depressatildeo

transtorno obsessivo compulsivo dentre outros Natildeo eacute possiacutevel afirmar se estes fatores

influenciam no perfil da percepccedilatildeo corporal desta populaccedilatildeo pois seriam necessaacuterios

mais estudos com um nuacutemero maior de sujeitos para que estes aspectos possam ser

analisados de forma mais especiacutefica De modo geral espera-se que esse seja o perfil de

sujeitos com transtorno alimentar pois natildeo eacute caracteriacutestico de populaccedilotildees ativas ou

sedentaacuterias e geralmente estaacute acompanhado de outras manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas

38

O tratamento para sujeitos com transtorno alimentar em uma instituiccedilatildeo de

referecircncia conta com uma equipe multiprofissional poreacutem tem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldades em seu tratamento Alguns autores consideram que a

persistecircncia da disfunccedilatildeo perceptual apoacutes o tratamento seria um fator de prognoacutestico

negativo a meacutedio e longo prazo (LAY e SCHMIDT 1999 CATALAN-MATAMOROS

et al 2010) Como o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal eacute um fator importante no

transtorno alimentar (PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) vaacuterios autores

concordam que uma abordagem corporal poderia potencializar o tratamento (FICHTER

et al 1986 LAUTENBACHER et al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000

SKRZYPEK et al 2001MOHR et al 2009 NICO et al 2009 Aranda et al (1999) e

consideram ainda que a primeira condiccedilatildeo para a melhora no quadro de distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal nos TA seria alcanccedilar uma forma realista de perceber o corpo No

entanto o foco da terapia psicoloacutegica tecircm sido o aspecto emocional da percepccedilatildeo

corporal (imagem corporal) com pouca ou nenhuma atenccedilatildeo ao aspecto dimensional

(esquema corporal) da percepccedilatildeo do proacuteprio corpo Eacute importante lembrar que o

distuacuterbio em perceber o corpo envolve estes dois componentes (MOHR et al 2005)

portanto ambos devem ser tratados

Em 1997 Lautenbacher et al jaacute haviam sugerido que a restauraccedilatildeo do peso do

corpo natildeo normalizou a preocupaccedilatildeo com a forma corporal Estudos conduzidos por

Halmi et al (2002) e Carter et al (2004) mostraram que mesmo apoacutes o tratamento e

recuperaccedilatildeo eficaz do comportamento alimentar em pacientes com AN a preocupaccedilatildeo

com a dimensatildeo e a forma corporal persistiu tornando-se um fator predisponente para a

recaiacuteda Artigos de revisatildeo de Kuyck et al (2009) e de Rastman et al (2001) mostraram

evidecircncias neuroloacutegicas que suportam os estudos acima Levantaram que mesmo apoacutes o

ganho de peso na AN o coacutertex parietal regiatildeo cortical relacionada com o esquema

corporal permaneceu menos ativo ao contraacuterio da regiatildeo cortical frontal relacionada

com a imagem corporal que apresentou hipermetabolismo apoacutes tratamento

Estes resultados mostraram que o ganho do peso e a melhora do componente

emocional natildeo estatildeo relacionados com a melhora da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(esquema corporal) podendo ser uma das causas de recaiacutedas nesta populaccedilatildeo Este fato

leva a pensar na necessidade de uma intervenccedilatildeo especiacutefica para a percepccedilatildeo corporal

com foco no componente perceptual de modo a eliminar ou minimizar a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo dimensional que segundo diversos autores estaacute relacionada com alteraccedilotildees

no mecanismo neural (UHER et al 2005 MOHR et al 2009 NICO et al 2009

39

MIYAKE et al 2010 PIETRINI et al 2010) Antes disto poreacutem foi necessaacuterio ter

um perfil perceptual corporal da populaccedilatildeo com TA

Em relaccedilatildeo aos resultados obtidos do perfil do grupo com TA em relaccedilatildeo ao

esquema corporal este estudo mostrou que tanto os sujeitos com AN quanto com BN

apresentaram hiperesquematia sendo que o grupo com BN mostrou uma tendecircncia de se

perceber maior do que o grupo com AN A superestimaccedilatildeo da dimensatildeo corporal

tambeacutem ficou evidente nos resultados qualitativos das avaliaccedilotildees do esquema corporal e

observou-se que a superestimaccedilatildeo estaacute presente na maioria do grupo estudado Natildeo foi

notado nenhum padratildeo corporal para o distuacuterbio perceptual mas o grupo avaliado neste

estudo mostrou que a regiatildeo corporal que elas percebem significativamente maior foi a

cintura

Eacute de senso comum na literatura que sujeitos com TA se percebem maiores do

que realmente satildeo (MOLINARI 1995 BOWDEN et al 1989 LAUTENBACHER

1992 NICO et al 2009) Apesar de mulheres sem TA tambeacutem apresentarem uma

tendecircncia para a hiperesquematia as que apresentam TA esta distorccedilatildeo da percepccedilatildeo eacute

patoloacutegica e gera comportamentos que vatildeo aleacutem de uma simples insatisfaccedilatildeo

(WHITEHOUSE et al 1988 BOWDEN et al 1989 THOMAS et al 1991

SKRZYPEK et al 2001) O fato das pacientes com BN no nosso estudo perceberem-se

maiores do que as com AN tambeacutem foi encontrado no trabalho de Thompson et al

(1986) Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para este fato seria que na BN ocorre um deacuteficit no

processamento visual da forma corporal gerando um comprometimento significativo no

mecanismo neural da percepccedilatildeo corporal (URGESI et al 2011) O estudo de Miyake

et al (2010) evidenciou que as regiotildees occipital e parietal de sujeitos com BN foram

mais ativadas do que na AN enquanto olhavam para sua proacutepria imagem distorcida de

diversas formas em um programa de computador O coacutertex visual (regiatildeo occipital) eacute

responsaacutevel pela percepccedilatildeo espacial dos movimentos e identificaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do

corpo no espaccedilo desta forma os autores acima sugeriram a possibilidade de que sujeitos

com BN tendem a prestar mais atenccedilatildeo agraves diferenccedilas entre a proacutepria dimensatildeo corporal

aumentada do que sua dimensatildeo real Resultados da pesquisa de Uher et al (2005)

corroboram com estes resultados ao mostrar que na BN ocorre maior ativaccedilatildeo occipital

que foi relacionado com a aversatildeo em olhar para silhuetas corporais com dimensotildees

aumentadas

Os achados destas pesquisas nos fazem refletir que seria importante aumentar a

quantidade de estiacutemulos visuais para intensificar a relaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do corpo no

40

espaccedilo para um grupo com BN o que natildeo seria necessaacuterio para um grupo com AN

portanto sugere-se que o protocolo deva ser aplicado separadamente ajustando as

atividades de acordo com as caracteriacutesticas especiacuteficas de cada grupo

O fato da regiatildeo da cintura ter sido o segmento mais hiperesquematico no grupo

avaliado neste trabalho vecircm de encontro com estudos que mostraram que a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal natildeo eacute equivalente para todas as partes do corpo na AN Pesquisas

observaram que as pacientes apresentaram 50 de hiperesquematia da regiatildeo da cintura

comparado a um grupo controle que apresentou hiperesquematia de 30 (FICHTER et

al 1986 MOLINAR 1995)

De acordo com os resultados obtidos em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC natildeo era

esperado na hipoacutetese inicial que alguns sujeitos apresentassem hipoesquematia ou

mesmo uma percepccedilatildeo adequada do esquema corporal Perceber a dimensatildeo corporal de

forma hipoesquemaacutetica tambeacutem foi reportada no estudo de Bowden et al (1989) Este

achado questiona a afirmaccedilatildeo de que nos TA todos percebem o corpo maior do que

realmente eacute Como algumas pacientes mostraram uma percepccedilatildeo adequada da sua

dimensatildeo corporal neste estudo isto levanta a questatildeo de que a hiperesquematia parece

natildeo ser um sintoma que obrigatoriamente estaacute associado com o transtorno alimentar

Ponderou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal natildeo se mostra apenas na

superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos

corporais evidenciando outras alteraccedilotildees da percepccedilatildeo corporal que natildeo a dimensional

A significativa insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo observada em diversos estudos

(LAUTENBACHER et al 1992 PROBST et al 1997) como tambeacutem neste mostrou

que independente do tipo de TA esta alteraccedilatildeo emocional eacute uma questatildeo importante a

ser considerada e tratada A eficiecircncia do tratamento estaacute na compreensatildeo do perfil da

insatisfaccedilatildeo Uma questatildeo importante a este respeito foi encontrada nos resultados deste

estudo a de que a insatisfaccedilatildeo com o corpo independe da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal ou seja a distorccedilatildeo perceptual natildeo esta relacionada com a insatisfaccedilatildeo Dados

na literatura corroboram com este achado como em Lautenbacher et al (1992) que

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estava

associado com a insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo com a percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo

Eles ainda citam que embora seja um aspecto importante da doenccedila nenhuma forma

terapecircutica indica como trataacute-la especificamente

41

Este resultado eacute um indicativo importante de que o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal presente nos TA eacute fruto do aspecto emocional e dimensional Cada um destes

aspectos tem uma representaccedilatildeo cortical distinta as aacutereas com predominacircncia na

percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal estatildeo mais relacionadas agrave regiatildeo tecircmporo-parietal

direita jaacute aquelas relacionadas a aspectos cognitivos estatildeo localizadas na aacuterea preacute-

frontal e partes do sistema liacutembico (THURM et al 2011) Fica claro por este motivo

que o tratamento soacute teraacute mais eficiecircncia se todos os aspectos desta patologia puderem

ser tratados de forma especiacutefica e por profissionais especializados

Skrzypek et al (2001) em seu estudo de revisatildeo sobre insatisfaccedilatildeo corporal com

pacientes com AN mostrou-se esperanccediloso com o fato de que um melhor entendimento

da natureza da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal facilitaria o desenvolvimento de

estrateacutegias mais efetivas para o tratamento Neste aspecto o cenaacuterio atual mostra que o

comportamento atitudinal jaacute tem sido bem assistido pelos profissionais da psicologia e

psiquiatria entretanto o aspecto dimensional ainda natildeo foi devidamente explorado

Neste ponto sugere-se que uma abordagem corporal mais efetiva como o protocolo de

intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal proposto neste estudo poderia ser utilizada por

profissionais das aacutereas de educaccedilatildeo fiacutesica e fisioterapia porque sua formaccedilatildeo volta-se

especificamente para atividades corporais recreativas treinamento tratamento e

reabilitaccedilatildeo Portanto seria mais apropriado para eles utilizarem protocolos que atendam

especificamente ao mecanismo de composiccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

Seria importante considerar que o protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo

corporal pode natildeo favorecer todos os pacientes com TA uma vez que alguns

apresentaram um esquema corporal adequado Incluir a avaliaccedilatildeo do esquema corporal

junto com a avaliaccedilatildeo geral do paciente com TA seria importante para saber quem se

beneficiaria desta intervenccedilatildeo corporal

Este estudo mostrou algumas limitaccedilotildees como o fato dos sujeitos avaliados natildeo

terem o mesmo tempo de doenccedila de internaccedilatildeo ou tratamento Natildeo se sabe se esta

questatildeo de fato influenciaria no perfil do grupo pois de qualquer forma o desconforto

com o corpo eacute uma caracteriacutestica da doenccedila Estudos mais especiacuteficos e com uma

populaccedilatildeo maior seriam necessaacuterios O uso de medicaccedilotildees pode ser um fator

influenciador do esquema corporal especialmente o topiramato que leva a alteraccedilotildees

cognitivas Mas como o uso da medicaccedilatildeo faz parte do tratamento dos transtornos

alimentares isto homogeneiacuteza o grupo e portanto o perfil do esquema corporal estaraacute

interligado com este fator Uma soluccedilatildeo para esta questatildeo seria analisar um grupo com

42

TA que natildeo utiliza medicaccedilatildeo e comparar com os resultados do perfil encontrado nesta

pesquisa

O resultado do perfil do esquema corporal traccedilado neste estudo considerou as

pacientes que estatildeo em tratamento com uma equipe multidisciplinar Se podemos

generalizar as caracteriacutesticas dimensionais encontradas neste estudo com sujeitos que

estatildeo em estaacutegios iniciais e ainda natildeo se encontram em tratamento da doenccedila ainda

precisa ser estabelecido

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo observou que a maioria dos sujeitos com TA se percebem maiores

do que realmente satildeo (hiperesquematia) poreacutem nos sujeitos com BN esta tendecircncia eacute

maior Alguns apresentaram hipoesquematia e poucos se perceberam de forma

adequada Natildeo foi observado um padratildeo que indicasse alguma tendecircncia corporal ou

dimensional no grupo O grupo se mostrou insatisfeito com o seu corpo sendo que as

buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um dado cliacutenico importante observado nesse

estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com

a insatisfaccedilatildeo com o corpo

A partir do perfil traccedilado da populaccedilatildeo com TA neste estudo foi proposto um

protocolo de intervenccedilatildeo no esquema corporal que iraacute respeitar a hierarquia neuroloacutegica

de sua construccedilatildeo estimulando cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente com

o objetivo de restaurar o deacuteficit de feedback deste mecanismo

Os componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo

satildeo mecanismos distintos e portanto a necessidade de tratar cada um separadamente

nos transtornos alimentares ficou evidente a partir do perfil desta populaccedilatildeo traccedilado

neste estudo Sugere-se a aplicaccedilatildeo do protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

elaborado neste estudo para verificar seus efeitos sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal em sujeitos com TA Os profissionais mais indicados para aplicar este

protocolo seriam os profissionais de Fisioterapia e Educaccedilatildeo Fisica

Portanto sugerimos a aplicaccedilatildeo do protocolo corporal proposto neste estudo para

avaliar seus efeitos na distorccedilatildeo dimensional em sujeitos com TA Seria importante

tambeacutem realizar um estudo experimental de forma separada para um grupo com AN e

com BN para verificar se os benefiacutecios seriam relevantes para os dois grupos

43

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Page 5: UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca …usjt.br/biblioteca/mono_disser/mono_diss/2012/194.pdfUNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca Elisabeth Thurm Perfil da percepção corporal e a

IacuteNDICE DE FIGURAS

Figura 1

Teste do IMP durante a avaliaccedilatildeo da dimensatildeo percebida e marcaccedilatildeo

da dimensatildeo real ______________________________________________________ 16

Figura 2

Resultados da marcaccedilatildeo do IMP _____________________________________ 17

Figura 3

Escala aleatoacuteria de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas

porcentagens dos valores do peso corporal de acordo com o IMC ___________ 19

Figura 4

Escala de desenhos de silhuetas femininas ______________________________ 19

Figura 5

Propriocepccedilatildeo posicional com imitaccedilatildeo ativa ___________________________ 28

Figura 6

Percepccedilatildeo comparativa dos antiacutemeros ________________________________ 29

Figura 7

Estimulaccedilatildeo dos limites corporais ____________________________________ 30

Figura 8

Alcance com bola________________________________________________ 32

Figura 9

Passando atraveacutes do bambolecirc ________________________________________ 33

AGRADECIMENTOS

Agradecer eacute sempre um momento muito especial e importante porque muitas

pessoas acabam sendo envolvidas direta ou indiretamente para que uma tese de

doutorado possa ser concluiacuteda Eu tenho amigos especiais e queridos com os quais eu

pude contar com a ajuda compreensatildeo suporte compartilhamento acolhimento

encorajamento carinho e torcida Gostaria de dizer que todo este apoio fez toda a

diferenccedila durante este periacuteodo do doutorado Natildeo irei listar o nome de todos pois eu jaacute

agradeci e abracei um a um mesmo porque eles natildeo leratildeo a tese mas soacute sei que sem

amigos eacute impossiacutevel sobreviver obrigada obrigada obrigada

Destaco o agradecimento aos meus PAIS por terem feito da missatildeo de educar-

me para a vida um ato supremo de perseveranccedila dedicaccedilatildeo coragem amor e exemplo

O agradecimento mais especial e incondicional eacute para a minha orientadora Dra

Eliane F Gama Estamos desenvolvendo este tema desde o meu mestrado iniciado em

2005 e estou ateacute hoje tendo a experiecircncia sensacional de aprender e me aprimorar como

pesquisadora ao lado dela Eacute uma orientadora excepcional com quem pude contar

semanalmente com orientaccedilatildeo ajuda e acompanhamento de toda a parte praacutetica das

tarefas da tese sempre disposta com ideacuteias e soluccedilotildees incriacuteveis sem falar das correccedilotildees

que datildeo toda a diferenccedila na tese que eu chamo de ldquolapidaccedilatildeordquo Agradeccedilo muito a

oportunidade de ter a Eliane como orientadora e amiga e desejo que a nossa parceria

desenvolvendo pesquisas sobre o esquema e percepccedilatildeo corporal continue seguindo sem

data para terminar

Um agradecimento importante gostaria de fazer para o prof e Ms Raphael

Cangelli Filho que apresentou o nosso projeto de pesquisa para o Dr Taki A Cordaacutes

meacutedico responsaacutevel pelo AMBULIM- Ambulatoacuterio de Bulimia e Transtornos

Alimentares do Hospital das Clinicas Agradeccedilo ao Dr Taki por nos dar a oportunidade

de fazer parte de sua equipe multidisciplinar no atendimento aos pacientes Quero

agradecer muito ao coordenador do AMBULIM Dr Fabio T Salzano pela orientaccedilatildeo

acompanhamento e suporte na pesquisa e junto aos pacientes tanto na internaccedilatildeo quanto

no ambulatoacuterio e tambeacutem ao apoio do Dr Eduardo W Aratangy e seu auxilio na

organizaccedilatildeo e encaminhamento das pacientes Quem faz pesquisa cliacutenica sabe o quanto

este apoio eacute importante e valioso obrigada

Outro agradecimento bem especial quero fazer para a Marcela S Kotait

nutricionista do AMBULIM por acreditar apoiar e incentivar sempre o nosso trabalho

super obrigada Tambeacutem quero agradecer a Elaine Carli do AMBULIM por ajuda e

orientaccedilatildeo e por sempre nos receber com tanto carinho Sou muito grata tambeacutem a

Fernanda Pisciolaro nutricionista do AMBULIM e toda a equipe de nutricionistas

pelo incentivo e auxilio junto agraves pacientes durante as avaliaccedilotildees Importante foi tambeacutem

o suporte que a enfermeira Varlene B Ferreira nos deu todo este tempo com as

pacientes na internaccedilatildeo obrigada

Os professores das disciplinas do doutorado foram parte importante de mais uma

grande etapa de aprendizado e a todos eu agradeccedilo por compartilharem seu

conhecimento Em especial eu quero agradecer a prof Dra Miranda e prof Dra

Laura por terem auxiliado tanto no desenvolvimento e crescimento da minha tese a

partir da capacidade especial que elas tecircm de ensinar com tanta dedicaccedilatildeo Toda esta

contribuiccedilatildeo foi muito importante e essencial para mim Super agradecida eu tambeacutem

sou agrave prof Dra Claudia Borim por sempre encontrar um espaccedilo para me orientar na

estatiacutestica foi muito especial

Eu sempre pude contar com o imenso e incansaacutevel opoio da Simone e do Daniel

como tambeacutem da Celma da secretaria da poacutes-graduaccedilatildeo da USJT Eles sempre estavam

disponiacuteveis para ajudar guiar e solucionar as intercorrecircncias com muita dedicaccedilatildeo e

carinho Quero deixar um agradecimento imenso por todos estes anos de convivecircncia

com vocecircs eacute muito bom estar ao lado de pessoas tatildeo especiais

Quero agradecer muito aos meus pacientes pela compreensatildeo da minha ausecircncia

e reduccedilatildeo de horaacuterios de atendimento assim como pelo incentivo e torcida

Enfim quero agradecer ao Universo pela oportunidade de passar por esta

experiecircncia tatildeo especial que foi o meu doutorado e de colocar tantas pessoas especiais e

uacutenicas no meu caminho para que todo este processo pudesse ser vivenciado com tanta

felicidade e satisfaccedilatildeo Hoje terminada a tese digo que cada dia desses 2 anos

desenvolvendo esta pesquisa valeram a pena cada aprendizado cada dificuldade toda a

correria o cansaccedilo as leituras os finais de semana e feriados dedicados agrave tese tudo

valeu muito a pena Sei que o trabalho foi meu mas ele natildeo teria sido possiacutevel se eu natildeo

tivesse a contribuiccedilatildeo e apoio de todas estas pessoas a quem eu agradeci

ldquoSem amigos e compartilhamento a vida (e a tese eacute claro) natildeo seria possiacutevel

obrigada a todos rdquo

Dra

ft Bianca Elisabeth Thurm

ldquoNatildeo haacute saber mais ou saber menos

haacute saberes diferentesrdquo

(Paulo Freire)

SUMARIO

RESUMO ____________________________________________________________ 3

ABSTRACT __________________________________________________________ 4

1 INTRODUCcedilAtildeO ___________________________________________________ 5

11TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________________________________ 6

12 PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL _____________________________________________ 8

121 Imagem Corporal ______________________________________________ 8

122 Esquema Corporal _____________________________________________ 9

13 A PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________ 10

2 JUSTIFICATIVA ___________________________________________________ 13

3 HIPOacuteTESE ________________________________________________________ 13

4 OBJETIVOS _______________________________________________________ 13

41 OBJETIVO GERAL _________________________________________________ 13

42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS ____________________________________________ 13

5 MATERIAIS E MEacuteTODO ____________________________________________ 14

51 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 14

52 MATERIAIS _____________________________________________________ 15

53 PROTOCOLOS DE AVALIACcedilAtildeO________________________________________ 15

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP) ______________ 15

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal _______________________________ 18

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS ________________________________ 21

7 RESULTADOS ____________________________________________________ 21

71 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 21

72 ndash ESQUEMA CORPORAL ____________________________________________ 22

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC) ____________ 22

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP) ______________ 24

73 INSATISFACcedilAtildeO CORPORAL __________________________________________ 25

74 CORRELACcedilAtildeO ENTRE A INSATISFACcedilAtildeO E DIMENSAtildeO CORPORAL ______________ 27

8 PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENCcedilAtildeO NA PERCEPCcedilAtildeO

CORPORAL _________________________________________________________ 28

81 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PESSOAL __________________ 28

82 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PERIPESSOAL _______________ 33

9 DISCUSSAtildeO ______________________________________________________ 37

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS _________________________ 42

11 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS __________________________________ 43

3

RESUMO

O corpo eacute o elemento chave nos transtornos alimentares pois geralmente haacute um

distuacuterbio na habilidade de reconhecer adequadamente seu peso tamanho e a forma do

corpo levando a uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Este estudo teve como objetivos

verificar o perfil da percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com

transtorno alimentar e a partir destes dados elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na

percepccedilatildeo corporal Participaram da pesquisa 76 mulheres com transtorno alimentar

divididos em anorexia nervosa (n=49) e bulimia nervosa (n=27) Para a avaliaccedilatildeo do

perfil corporal foi utilizado o teste Image Marking Procedure (IMP) e a avaliaccedilatildeo do

niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal por meio do Teste de Silhuetas de Gardner A anaacutelise

estatiacutestica do perfil mostrou que as pacientes com transtorno alimentar se perceberam

maior do que realmente eacute (hiperesquematia) sendo a cintura a regiatildeo do corpo com

percepccedilatildeo mais distorcida Aleacutem disto as pacientes com bulimia nervosa tendem a se

perceber maiores do que as com anorexia nervosa O grupo tambeacutem mostrou ser

insatisfeito com o seu corpo sendo que as buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um

dado importante observado neste estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal natildeo estaacute relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o corpo Foi sugerido um

protocolo para a intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo do corpo por meio de atividades corporais

especiacuteficas tanto para o espaccedilo pessoal quanto o peripessoal que estatildeo intimamente

relacionados com a construccedilatildeo do esquema corporal Este estudo constatou que os

componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo satildeo

mecanismos distintos e portanto necessitam de tratamento especiacutefico

Palavras-chave imagem corporal esquema corporal transtornos alimentares

estimulaccedilatildeo perceptual corporal

4

ABSTRACT

The body is the key element in eating disorders since there is usually a disturbance

in the ability to properly recognize weight size and shape of the body leading to

dissatisfaction with their bodies This study aimed to investigate the profile of body

awareness and the body dissatisfaction in women with eating disorders and from

these data establish a protocol for body awareness therapy The participants

were 76 women with eating disorders divided into anorexia nervosa (n = 49) and

bulimia nervosa (n = 27) To evaluate the profile body test it was used the

Image Marking Procedure (IMP) and the levels of body dissatisfaction through

the Gardner silhouettes Test Statistical analysis showed that the profile of patients with

eating disorders are to perceive their body greater than it actually

is (overestimation) and the waist region of the body showed the most

distorted perception Moreover patients suffering from bulimia nervosa tend

to overestimate more than those with anorexia nervosa The group also proved to

be dissatisfied with your body and the bulimics tend to be more dissatisfied An

important fact observed in this study was that the distortion of perception of body size is

not related to body dissatisfaction It was suggested a protocol for intervention in the

body schema through physical activities specific for both the personal

and peripersonal space that are closely related to the construction of the body

schema This study found that the attitudinal and dimensional components that build the

body awareness mechanisms are different and therefore require specific treatment

Key words body image body schema eating disorder body awareness therapy

5

1 INTRODUCcedilAtildeO

Sujeitos com transtornos alimentares (TA) apresentam como sintoma marcante o

distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal e uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo pois de modo

geral se vecircem e se sentem maiores do que realmente satildeo aleacutem de terem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldade em seu tratamento (HEILBRUN e WITT 1990

LAUTENCBACHER et al1997 PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) O

corpo eacute o elemento chave nos TA pois geralmente haacute um distuacuterbio na habilidade de

reconhecer adequadamente e de forma consciente e realista seu peso tamanho e forma

gerando uma falha de comunicaccedilatildeo entre corpo e mente (PROBST et al 1997

WALLIN et al 2000)

A percepccedilatildeo do corpo no espaccedilo se daacute no coacutertex cerebral a partir das sensaccedilotildees

recebidas pelas vias nervosas e pela vivecircncia emocional A base neuroloacutegica dessa

percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende de uma somatoacuteria de aferecircncias

multimodais acerca do corpo A forma como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se

ver ou ser visto pelo outro de acordo com a aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo eacute

chamada de imagem corporal Para este trabalho eacute importante a compreensatildeo de que o

esquema corporal estaacute relacionado com o sistema neural e a imagem corporal com o

estado emocional pois cada componente gera distorccedilotildees distintas da percepccedilatildeo

corporal uma seraacute no niacutevel perceptualdimensional do corpo e o outro no emocional

respectivamente (LACKNER 1988 LAUTENBACHER et al1993 HOLMES e

SPENCE 2004 MOHR et al 2009)

Alguns estudos sugerem que a estimulaccedilatildeo corporal tem sido uma grande aliada

para reconectar o corpo e a mente nos sujeitos com TA (WALLIN et al 2000

DUCHESNE e ALMEIDA 2002) Embora a literatura aponte a necessidade da

aplicaccedilatildeo de trabalhos corporais nos TA (FICHTER et al 1986 LAUTENBACHER et

al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000 SKRZYPEK et al 2001 MOHR et

al 2009 NICO et al 2009) foi encontrado apenas um estudo que utilizou uma

atividade corporal especiacutefica chamada de Terapia para a Percepccedilatildeo Corporal (Body

Awareness Therapy-BAT) para pacientes com TA O estudo apontou melhoras

significativas em alguns sintomas como a insatisfaccedilatildeo corporal qualidade de vida e o

grau de transtorno alimentar (CATALAN-MATAMOROS et al 2010) poreacutem natildeo

avaliou se faria algum efeito sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal em relaccedilatildeo ao

reconhecimento da dimensatildeo e forma do corpo Esta terapia tem ganhado grande campo

6

de estudo em diferentes condiccedilotildees terapecircuticas e a base desta estimulaccedilatildeo estaacute na

atividade corporal

Para melhor sistematizaccedilatildeo da exposiccedilatildeo dos principais conceitos a serem

analisados neste estudo os mesmos seratildeo dispostos em toacutepicos distintos

11 Transtornos alimentares

Os transtornos alimentares (TA) satildeo siacutendromes comportamentais que possuem

criteacuterios diagnoacutesticos determinados pela DSM-IV (APA-1994) e CID-10 (OMS-1993)

(Quadro 1) Caracterizam-se por alteraccedilotildees de comportamento alimentar e com

etiopatogenia multifatorial incluindo fatores predisponentes bioloacutegicos psicoloacutegicos

culturais familiares e geneacuteticos que interagem entre si de modo complexo fatores

precipitantes dietas restritivas sentimentos de inseguranccedila e insatisfaccedilatildeo e fatores

mantenedores alteraccedilotildees neuroendroacutecrinas e neurais distorccedilatildeo da imagem e esquema

corporal e alteraccedilotildees psicoloacutegicas (MORGAN et al 2002 CORDAacuteS et al 2010

PIETRINI et al 2010 SALZANO et al 2011)

Os principais transtornos alimentares satildeo a anorexia nervosa (AN) e a bulimia

nervosa (BN) A AN caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional agrave custa de

dietas riacutegidas e meacutetodos purgativos na busca desenfreada pela magreza e por distorccedilatildeo

da imagem corporal Satildeo acompanhados de quadro de perfeccionismo auto-

insuficiecircncia rigidez comportamental insatisfaccedilatildeo consigo mesmo e distorccedilotildees

cognitivas (CORDAacuteS 2004) As pacientes com AN apresentam insatisfaccedilatildeo com os

seus corpos e nestes casos se sentem obesas apesar de se encontrarem magras

Considera-se esse fato uma alteraccedilatildeo da sua percepccedilatildeo corporal O medo de engordar eacute

uma caracteriacutestica permanente nessas pacientes que passam a viver exclusivamente em

funccedilatildeo de dietas da comida do peso e da forma corporal Como a etiologia da AN eacute

multifatorial e de difiacutecil tratamento sugere-se uma abordagem multiprofissional

(MOLINARI 1995 APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006)

A BN caracteriza-se por grande ingestatildeo de alimentos com sensaccedilatildeo de perda de

controle (episoacutedios buliacutemicos) (CORDAacuteS 2004) O vocircmito autoinduzido eacute o principal

meacutetodo compensatoacuterio utilizado assim como o uso de laxantes diureacuteticos inibidores de

apetite O efeito imediato provocado pelo vocircmito eacute o aliacutevio do desconforto fiacutesico

secundaacuterio a uma hiperalimentaccedilatildeo e principalmente a reduccedilatildeo do medo de engordar

Jejuns prolongados e exerciacutecios fiacutesicos exagerados tambeacutem satildeo formas de controlar o

7

peso devido agrave preocupaccedilatildeo excessiva com a forma e o peso corporal (CLAUDINO e

BORGES 2002 CORDAacuteS 2004)

Os transtornos alimentares estatildeo se tornando uma preocupaccedilatildeo frequente para a

sauacutede puacuteblica pois tem sido cada vez maior o nuacutemero de casos identificados

principalmente em indiviacuteduos do sexo feminino e com grande iacutendice de morbidades e

mortalidade provenientes destes transtornos (ANDRADE et al 2006) Os TA satildeo mais

frequumlentes em mulheres adultas e jovens entre 18 e 30 anos afetando 32 desta

populaccedilatildeo (CORDAacuteS et al 2010)

A incidecircncia meacutedia anual na populaccedilatildeo em geral de AN entre mulheres eacute de

aproximadamente 185 por 100 mil e entre homens menos de 225 por 100 mil Quanto

agrave incidecircncia de BN os nuacutemeros satildeo mais elevados sendo 288 em 100 mil mulheres e

08 em 100 mil homens por ano A taxa de mortalidade para a anorexia nervosa eacute de

98 Em relaccedilatildeo agrave BN os pacientes que receberam tratamento 50 apresentam bons

resultados e os mantecircm enquanto 30 mantecircm siacutendromes parciais (CORDAacuteS et al

2010)

O tratamento dos transtornos alimentares envolve uma equipe multiprofissional

para se obter sucesso na resoluccedilatildeo e alivio dos sintomas Esta equipe eacute formada por

psiquiatras psicoacutelogos nutricionistas nutroacutelogos e terapeutas ocupacionais e foi

encontrada na literatura cientifica levantada apenas um artigo com uma abordagem

corporal em adultos para este tipo de pacientes (CATALAN-MATAMOROS et al

2010) O tratamento farmacoloacutegico eacute acompanhado de terapias individuais e familiares

aconselhamento nutricional individualizado e terapia ocupacional

Em geral natildeo existe um profissional que cuide especificamente do distuacuterbio da

percepccedilatildeo corporal inserido na equipe multiprofissional Uma das prioridades no

tratamento dos transtornos alimentares eacute mudar a maneira como os pacientes vivenciam

seu proacuteprio corpo (PROBST et al 1997) Wallin et al (2000) sugerem que a adequaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal eacute de grande importacircncia no tratamento e tambeacutem para a

prevenccedilatildeo de recaiacuteda Apesar de esta questatildeo ser sempre sugerida nos estudos natildeo

existe um trabalho corporal especiacutefico para tratar o distuacuterbio da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal mesmo no maior centro especializado de referecircncia multidisciplinar para o

tratamento dos TA do Brasil e da Ameacuterica Latina o AMBULIM - Programa e

Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

8

12 Percepccedilatildeo corporal

Estudos que avaliam a percepccedilatildeo corporal tecircm focado suas pesquisas nos dois

componentes que a constroem 1 a imagem corporal relacionado agraves atitudes e

sentimentos que os indiviacuteduos tecircm em relaccedilatildeo ao proacuteprio corpo 2 o esquema corporal

relacionado com a precisatildeo em perceber a dimensatildeo corporal A separaccedilatildeo destes

componentes eacute considerada como o princiacutepio baacutesico para a compreensatildeo das distorccedilotildees

da percepccedilatildeo corporal em pacientes com transtornos alimentares no sentido de elaborar

tratamentos especiacuteficos e diferenciados para cada componente (HUNDLEBY e

BOURGOIN 1993 GARDNER 1996 MUSSAP et al 2008)

121 Imagem Corporal

A imagem corporal foi definida por Paul Shilder (1994) como a figuraccedilatildeo do

nosso corpo formada em nossa mente Refere-se a aspectos cognitivos atribuiccedilotildees

crenccedilas e expectativas do sujeito em relaccedilatildeo ao seu corpo e ao estado emocional

proveniente deste (SKRZYPEDK et al 2001) Em outras palavras a forma como o

sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro de acordo com a

aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo Haacute um consenso na literatura de que um dos

fatores que leva aos distuacuterbios alimentares tem relaccedilatildeo com uma distorccedilatildeo da imagem

corporal relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Lautenbacher et al (1992)

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estaacute

Quadro 1 Criteacuterios diagnoacutesticos para a Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa segundo DSM-IV e CID-10

DSM-IV CID-10

9

associado agrave insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo agrave percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo Embora seja

um aspecto importante da doenccedila nenhum protocolo terapecircutico indica como trataacute-la

especificamente

122 Esquema Corporal

Perceber o corpo suas dimensotildees e limites satildeo de responsabilidade de uma

regiatildeo cortical a aacuterea temporoparietal que depende de sensaccedilotildees recebidas por vias

nervosas A base neuroloacutegica dessa percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende

de uma somatoacuteria de informaccedilotildees acerca da cinestesia e da postura corporal Permite ao

indiviacuteduo reconhecer a representaccedilatildeo interna do corpo chamada de espaccedilo pessoal que

eacute a representaccedilatildeo neural da superfiacutecie corporal e determinar as relaccedilotildees do corpo com

os espaccedilos ao seu redor (espaccedilo peri e extrapessoal) O espaccedilo peripessoal conceitua-se

como o espaccedilo imediatamente ao redor do corpo alcanccedilado pelo membro superior

estendido e o espaccedilo extrapessoal eacute o espaccedilo que estaacute aleacutem desse alcance

(FRASSINETTI et al 2001 HOLMES e SPENCE 2004)

O esquema corporal faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta as partes

componentes do proacuteprio corpo para formar a percepccedilatildeo de sua dimensatildeo corporal

independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo da autoestima ou do biotipo Ele

depende de aferecircncias sensoriais multimodais que incluem a exterocepccedilatildeo os sistemas

proprioceptivo vestibular somatossensorial e visual As aferecircncias sensoriais

provenientes do corpo satildeo projetadas para as aacutereas primaacuterias corticais e formam uma

representaccedilatildeo graacutefica chamada de somatotopia que daacute origem aos homuacutenculos sensitivo

e motor Depois estas aferecircncias seguem para a aacuterea cortical secundaacuteria onde satildeo

interpretadas e em seguida convergem junto com informaccedilotildees originadas em diferentes

partes do corpo para uma aacuterea cortical mais elaborada que eacute a aacuterea terciaacuteria

(temporoparietal) Nesta regiatildeo todas as informaccedilotildees satildeo integradas e moduladas e

especificamente em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo corporal ocorreraacute o redimensionamento da

dimensatildeo corporal para depois enviar estas informaccedilotildees para o coacutertex motor

(ASKEVOLD 1975 LAUTENBACHER et al 1993 PAILLARD 1999 STEWART

et al 2003 EHRSSON et al 2005 NICO et al2009)

Portanto o esquema corporal eacute responsaacutevel por integrar as informaccedilotildees de trecircs

representaccedilotildees corporais distintas 1uma representaccedilatildeo somatosensorial primaacuteria 2

uma representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal que se processa no coacutertex secundaacuterio e

3 uma representaccedilatildeo postural e espacial que eacute elaborada no coacutertex terciaacuterio Cada

10

representaccedilatildeo corporal eacute integrada em um local diferente no coacutertex (HOLMES e

SPENCE 2004 BERTI et al 2007 MEDINA e COSLETT 2010)

As pesquisas sobre o esquema corporal natildeo satildeo recentes Um dos primeiros a

propor uma avaliaccedilatildeo do esquema corporal foi Askevold (1975) psiquiatra e

psicanalista que estudava pessoas com transtornos alimentares Utilizou fisioterapeutas

para ter um grupo de referecircncia sugerindo que eles fossem um padratildeo de normalidade e

levando em consideraccedilatildeo que esse grupo teria boa consciecircncia corporal pelo trabalho

que exercem O teste Image Marking Procedure - IMP (Procedimento de Marcaccedilatildeo do

Esquema Corporal) eacute um teste psicofiacutesico que utiliza a capacidade do indiviacuteduo de se

projetar no espaccedilo Eacute realizado por meio de um autodesenho feito a partir de pontos

anatocircmicos estimulados exteroceptivamente para avaliar o quanto o indiviacuteduo eacute capaz

de perceber suas dimensotildees corporais Depois de Askevold outros autores que tambeacutem

estudavam transtornos alimentares principalmente a anorexia nervosa e a bulimia

nervosa utilizaram o mesmo teste para avaliar o esquema corporal (FICHTER et al

1986 MEERMANN 1986 WHITEHOUSE et al 1986 PIERLOOT e HOUBEN

1978 LAUTENBACHER et al 1992 1993 MOLINARI 1995)

13 A percepccedilatildeo corporal nos transtornos alimentares

Morgan et al (2002) consideram que a abordagem do distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal eacute fundamental para o tratamento da AN Para perceber o tamanho corporal

necessitamos tanto de informaccedilotildees externas e vivecircncias que estatildeo relacionadas agrave

imagem corporal quanto de informaccedilotildees somatossensoriais advindas do sistema

nervoso (esquema corporal) A AN faz com que o indiviacuteduo perceba sua dimensatildeo

corporal maior do que ela realmente eacute (hiperesquematia) e esta maacute percepccedilatildeo corporal

permanece mesmo com o ganho de peso Manter a sensaccedilatildeo de que o corpo estaacute grande

eacute um papel dinacircmico na motivaccedilatildeo para manter uma dieta restritiva aumentando o risco

de recaiacuteda da AN (HEILBRUN e WITT 1990 PROBST et al 1999) Um dado curioso

mostra que indiviacuteduos com AN apresentam uma hiperesquematia total do corpo de

20 poreacutem as regiotildees peacutelvica e abdominalcintura foram percebidas 50 maior do que

realmente satildeo (MOLINARI 1995) resultados encontrados por FICHTER et al (1986)

confirmam que a regiatildeo mais hiperesquemaacutetica foi a regiatildeo abdominalcintura em

sujeitos com AN quando comparados a um grupo controle Nesse sentido Lautenbacher

et al (1993) sugerem que sob certas circunstacircncias as informaccedilotildees somatossensoriais

multimodais natildeo satildeo muito bem integradas e interpretadas na aacuterea temporoparietal (aacuterea

11

do esquema corporal) nos portadores de AN devido a incoerecircncias falhas na integraccedilatildeo

ou mesmo instabilidades que produzem uma distorccedilatildeo do esquema corporal Natildeo foram

encontradas pesquisas neste sentido em sujeitos com BN

Seguindo a sugestatildeo proposta pelo autor acima Lautenbacher et al (1993)

estudos recentes utilizando neuroimagem apontam que os TA natildeo satildeo considerados

apenas doenccedilas psicoloacutegicas mas tambeacutem doenccedilas neurais pois foram identificadas

alteraccedilotildees no coacutertex cerebral em sujeitos com anorexia e bulimia (EHRSSON et al

2005 UHER et al 2005 MOHR et al 2009 PIETRINI et al 2010)

Uma pesquisa que utilizou teacutecnica de neuroimagem para avaliar a ativaccedilatildeo

cortical em pacientes com anorexia nervosa mostrou que existem distuacuterbios na ativaccedilatildeo

das regiotildees frontal giro do ciacutengulo e parietal do coacutertex A regiatildeo parietal foi a mais

afetada e mostrou alteraccedilotildees na aacuterea secundaacuteria que eacute responsaacutevel pela interpretaccedilatildeo dos

sinais e na aacuterea terciaacuteria que eacute responsaacutevel pela integraccedilatildeo das informaccedilotildees e

redimensionamento da dimensatildeo corporal (PIETRINI et al 2010) Este estudo

evidencia que a anorexia nervosa estaacute relacionada com distuacuterbios emocionais

(componente atitudinal da percepccedilatildeo corporal) mostrado pela alteraccedilatildeo nas regiotildees

frontal e no giro do ciacutengulo e com a imprecisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(componente perceptual) originado pela disfunccedilatildeo da regiatildeo parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal

Outra pesquisa mostrou que nos transtornos alimentares existe uma incoerecircncia

no feedback da codificaccedilatildeo multimodal do esquema corporal no coacutertex parietal (UHER

et al 2005) e foi evidenciado tambeacutem uma menor ativaccedilatildeo do coacutertex parietal posterior

que levaria a um deacuteficit no momento da interpretaccedilatildeo dos sinais Este mecanismo seria

o responsaacutevel por facilitar o desenvolvimento da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

(EHRSSON et al 2005 MOHR et al 2009)

Lautenbacher et al (1992) sugeriram em seu estudo que as informaccedilotildees

somatossensoriais satildeo importantes para a formaccedilatildeo do esquema corporal e dessa forma

para a precisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e que a estimulaccedilatildeo

somatossensorial deve ser incluiacuteda no tratamento de indiviacuteduos que apresentam

distuacuterbios do esquema corporal

A melhora do distuacuterbio do esquema corporal soacute pode ser conseguida por conta

da capacidade do sistema nervoso central (SNC) para modificar sua organizaccedilatildeo

estrutural e funcionamento em resposta agrave experiecircncia e a estiacutemulos repetidos Este

fenocircmeno eacute chamado de plasticidade neural que eacute a propriedade do SNC em

12

desenvolver novas conexotildees sinaacutepticas entre os neurocircnios a partir da experiecircncia e do

comportamento do indiviacuteduo A cada nova experiecircncia redes de neurocircnios satildeo

rearranjadas sinapses satildeo reforccediladas e muacuteltiplas possibilidades de respostas ao

ambiente tornam-se possiacuteveis Portanto o mapa cortical de um adulto estaacute sujeito a

constantes modificaccedilotildees com base no uso ou atividade de seus caminhos sensoriais

perifeacutericos Assim eacute possiacutevel continuar a estimular o indiviacuteduo seja por meio de

psicoterapia de exerciacutecios especiacuteficos e de treinamentos de maneira que quanto maior a

quantidade de estiacutemulos melhor seraacute o niacutevel de funcionamento (TAFNER 1998

DORRIS et al 2000 LUNA et al 2002) Estudos mostram que a atividade fiacutesica pode

ser um meio efetivo de tratamento para o transtorno alimentar se comparado ao

tratamento tradicional entretanto eacute importante elaborar um programa que se atenda a

esta populaccedilatildeo de forma que natildeo se torne mais um meio de purgaccedilatildeo (PENDLETON et

al 2002 SUNDGOT-BORGEN et al 2002)

Os profissionais de Educaccedilatildeo Fiacutesica e Fisioterapia atuam em escolas clubes

academias universidades e tambeacutem estatildeo inseridos em aacutereas como fisiologia educaccedilatildeo

pesquisa cientiacutefica psicologia e na aacuterea esportiva Atuam tambeacutem em empresas e nas

Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) O fisioterapeuta tambeacutem estaacute presente em centros de

reabilitaccedilatildeo cliacutenicas e no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Atualmente estes

profissionais fazem parte de equipes multiprofissionais em hospitais atuando nas aacutereas

de reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca hipertensatildeo obesidade oncologia bem como na sauacutede puacuteblica

desenvolvendo atividades para pacientes com HIV (SANTOS 1999 CONFEF 2010

CREFITO-SP 20121) Entretanto a integraccedilatildeo do educador fiacutesico e fisioterapeuta agraves

equipes multidisciplinares relacionadas a distuacuterbios psiquiaacutetricos natildeo eacute muito explorada

Na terapecircutica psiquiaacutetrica haacute indicadores de evoluccedilatildeo que se baseiam na

sintomatologia na psicoloacutegica os indicadores satildeo comportamentais na terapecircutica

nutricional eacute o peso e o estado nutricional poreacutem na terapecircutica corporal natildeo existem

indicares que apontem avaliaccedilatildeo e evoluccedilatildeo do tratamento corporal pois falta na

literatura o perfil do esquema corporal nos transtornos alimentares bem como a

terapecircutica corporal especiacutefica

1 CREFITO-SP [httpwwwcrefitospgovbrnsm_fisio_definicaohtml]

13

2 JUSTIFICATIVA

Traccedilar um perfil do componente perceptual nos transtornos alimentares eacute

importante para compreender melhor de que forma o distuacuterbio dimensional se projeta no

corpo e trazer diretrizes para a avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo corporal Sem ter um perfil da

distorccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal nesta populaccedilatildeo as pesquisas cientiacuteficas sobre o

componente perceptual se mostram fraacutegeis diante das pesquisas do componente

atitudinal que tem perfis emocionais desta populaccedilatildeo muito bem estabelecidos tornando

a classificaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e o tratamento muito mais direcionados

Baseado em um perfil perceptual nos TA seraacute possiacutevel interferir neste

componente desde que seja de forma sistemaacutetica e com base neurofisioloacutegica que

justifique sua utilizaccedilatildeo

Os protocolos terapecircuticos associam a atividade fiacutesica como adjuvante no

tratamento dos TA entretanto natildeo eacute apresentado um protocolo especiacutefico de atividades

corporais para esta populaccedilatildeo desta forma seraacute proposto um protocolo de intervenccedilatildeo

na percepccedilatildeo corporal a partir do perfil traccedilado neste estudo

3 HIPOacuteTESE

A hipoacutetese inicial deste projeto considera que tanto na anorexia nervosa quanto

na bulimia nervosa os sujeitos apresentem uma distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal e uma

insatisfaccedilatildeo corporal e que uma proposta terapecircutica de estimulaccedilatildeo da percepccedilatildeo do

corpo restaure o mecanismo de feedback do circuito neuronal relacionado ao esquema

corporal e melhore o niacutevel de insatisfaccedilatildeo

4 OBJETIVOS

41 Objetivo geral

Verificar o perfil do esquema corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em sujeitos com

transtorno alimentar e elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

42 Objetivos especiacuteficos

Os objetivos especiacuteficos deste estudo foram

-avaliar e traccedilar o perfil do esquema corporal de sujeitos com AN e BN

-avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal destes grupos

-correlacionar o esquema corporal com a insatisfaccedilatildeo corporal

-elaborar um protocolo de estimulaccedilatildeo somatossensorial para os espaccedilos funcionais

pessoal e peripessoal

14

5 MATERIAIS E MEacuteTODO

O tipo de pesquisa foi descritiva com enfoque na anaacutelise do perfil de um grupo

com transtorno alimentar formado por pacientes com anorexia nervosa e bulimia

nervosa O presente trabalho analisou a percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal

Aleacutem disto foi elaborado um protocolo de intervenccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal para

sujeitos com transtornos alimentares (TA)

51 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Os sujeitos desta pesquisa estavam internados na enfermaria e em

acompanhamento no Programa de Transtornos Alimentares - AMBULIM do Instituto

de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

Satildeo Paulo Este serviccedilo que eacute o maior centro especializado em TA do Brasil conta com

uma abordagem multiprofissional atraveacutes de meacutedicos psiquiatras psicoacutelogos

(orientaccedilatildeo individual grupal e familiar) nutricionistas terapeutas ocupacionais

enfermeiros e educadores fiacutesicos (AMBULIM home page2)

As atividades satildeo desenvolvidas individualmente nos atendimentos psiquiaacutetrico

e psicoloacutegico e em grupo nas demais atividades (arteterapia grupo de atividade fiacutesica

orientaccedilatildeo vocacional atendimento nutricional e grupo de leitura entre outras) Toda a

equipe ainda se reuacutene uma vez por semana para discussatildeo dos casos em tratamento

(SALZANO E CORDAacuteS 2003)

Participaram da pesquisa 76 sujeitos do sexo feminino cadastradas no programa

de transtornos alimentares do referido ambulatoacuterio com idade entre 18 e 57 anos com

diagnoacutestico de transtorno alimentar Foram avaliados todos os sujeitos cadastrados no

programa de transtornos alimentares no periacuteodo de abril a setembro de 2011 O tempo

de internaccedilatildeo ou tratamento natildeo foi considerado como criteacuterio de participaccedilatildeo ou natildeo do

estudo Os sujeitos apresentavam diagnoacutestico de transtorno alimentar haacute pelo menos 1

ano Nenhum dos sujeitos informou qualquer participaccedilatildeo em atividade de estimulaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal durante seu tratamento

Todos os participantes foram esclarecidos sobre o meacutetodo que foi aplicado e

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme o modelo do

2 AMBULIM - lthttpwwwambulimorgbrsobrephpgt

15

Comitecirc de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa CAPPESC sobre a participaccedilatildeo

do estudo na condiccedilatildeo de voluntaacuterio

52 Materiais

Para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal foram utilizados adesivos coloridos

maacutequina fotograacutefica digital Sony Cybershotreg um programa de anaacutelise de imagem o

ImageJ 145S para calcular a largura das medidas reais e percebidas Para avaliar a

insatisfaccedilatildeo corporal foi utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al

(2009) que conteacutem 17 imagens de silhueta separadas tanto para o sexo masculino

quanto para o feminino

53 Protocolos de avaliaccedilatildeo

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP)

O objetivo de avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal eacute analisar a diferenccedila

entre a medida percebida do proacuteprio corpo e a medida real do sujeito (GARCIA e

MALDONADO 2008) Segundo Thurm et al (2011) em seu estudo de revisatildeo dos

instrumentos que avaliam a dimensatildeo corporal no transtorno alimentar concluiacuteram que

o instrumento mais indicado para avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal nesta

populaccedilatildeo seria o teste do IMP (Image Marking Procedure) ou Procedimento de

Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal sugerido por Askevold (1975) com algumas adaptaccedilotildees

propostas pela autora (THURM e GAMA 2007)

Nesta revisatildeo foram encontrados quatro meacutetodos que avaliam e quantificam a

percepccedilatildeo dimensional do corpo utilizando o iacutendice de percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(IPC) 1Movable Caliper Procedure 2Visual Size Estimation Procedure 3

Kinesthetic Size Estimation Apparatus e 4 Image Marking Procedure (IMP) Os

meacutetodos diferem em sua forma de execuccedilatildeo utilizaccedilatildeo de instrumentos e o uso ou natildeo

de feedback visual por parte do avaliado uso ou natildeo de estiacutemulo taacutetil para gerar a

resposta do avaliado Levando em conta o aspecto proprioceptivo a possibilidade de

avaliar o grau de distorccedilatildeo corporal e dos segmentos corporais especiacuteficos o IMP foi o

teste considerado mais adequado para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal nos transtornos

alimentares por abarcar os aspectos sensoriais da percepccedilatildeo corporal aleacutem da

possibilidade de projetar livremente a percepccedilatildeo dos limites corporais sem a

16

interferecircncia visual cognitiva e qualquer referencial externo comparado aos outros

testes que mostraram limitaccedilotildees quando a estes aspectos (THURM et al 2011)

Sendo assim neste estudo foi utilizado este teste A partir desta avaliaccedilatildeo os

sujeitos foram classificados e traccedilados os perfis para a anorexia nervosa e bulimia

nervosa

Os sujeitos foram marcados com etiqueta nas seguintes regiotildees corporais

articulaccedilotildees acromioclavicular direita e esquerda curvas da cintura direita e esquerda e

trocacircnteres maiores do fecircmur direito e esquerdo Esse procedimento tem como objetivo

garantir que sempre sejam tocados os mesmos pontos em todos os testes

Para avaliar o esquema corporal por meio do IMP os sujeitos permaneceram em

posiccedilatildeo ortostaacutetica diante de uma parede branca A distacircncia do sujeito ateacute a parede foi

determinada pelo comprimento do membro superior do sujeito semifletido de forma que

sua matildeo atinja a parede Os sujeitos foram orientados a realizar o teste de olhos

vendados com instruccedilatildeo verbal de que deveriam imaginar que a parede era um espelho e

conseguiam se ver nele Para a marcaccedilatildeo da dimensatildeo percebida (figura 1A) foram

tocados os pontos marcados e os indiviacuteduos apontaram na parede diante de si a

projeccedilatildeo de cada ponto tocado Os indiviacuteduos foram orientados a deixar ambas as matildeos

proacuteximas agrave parede sem tocaacute-la entre as marcaccedilotildees (ASKEVOLD 1975 FICHTER et

al 1986 MEERMANN et al 1986 WHITEHOUSE et al1986 LAUTENBACHER

et al 1992 19931997 MOLINARI 1995) O primeiro ponto anatocircmico avaliado foi o

alto da cabeccedila Nesse momento o indiviacuteduo foi orientado a fazer uma apneia inspiratoacuteria

(MATSUDO 2005) Foram realizadas trecircs medidas consecutivas sem que o examinado

visse as marcaccedilotildees anteriores Para determinar a medida real do sujeito (figura 1B) o

pesquisador posicionou-o proacuteximo agrave parede para marcar a posiccedilatildeo real dos pontos

tocados com o uso de uma reacutegua Originalmente a marcaccedilatildeo dos pontos reais era

realizada colocando-se o sujeito de costas para o papel poreacutem nesta posiccedilatildeo obtecircm-se

marcaccedilotildees contraacuterias em relaccedilatildeo ao lado direito e esquerdo Por exemplo se o sujeito

marca o ponto percebido do ombro direito tendo a folha de papel agrave sua frente e depois

esse mesmo ponto eacute marcado como real colocando-se o sujeito de costas para o papel o

ponto marcado seraacute o do ombro esquerdo e natildeo o do direito Por esse motivo

modificamos o posicionamento proposto pela literatura mantendo o sujeito de frente

para a parede a fim de marcar os pontos reais Para evitar erros de marcaccedilatildeo dos pontos

reais o pesquisador estabilizou a regiatildeo cervical com o apoio da matildeo impedindo o

17

balanccedilo postural que eacute a oscilaccedilatildeo natural que o corpo apresenta quando estaacute em

postura ereta (MOCHIZUKI e AMADIO 2003 DUARTE et al 2000) Foram

consideradas para as medidas reais e percebidas as distacircncias dos pontos marcados

(largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres e a altura do sujeito tanto da medida

percebida quanto da real) (Figura 2)

Foi aplicado o Iacutendice de Percepccedilatildeo Corporal (IPC) que consiste em utilizar a

foacutermula tamanho percebido (meacutedia das 3 dimensotildees percebidas) dividido pelo tamanho

real multiplicado por 100 cujo resultado final eacute dado em valores percentuais

Inicialmente Bonnier em 1905 considerou como percepccedilatildeo corporal adequada os

sujeitos que percebessem 100 de suas dimensotildees corporais valores abaixo de 100

eram classificados como hipoesquematia e os acima como hiperesquematia

(MOLINARI 1995 LAUTENBACHER et al 199219931997 FREITAS 2004)

Poreacutem Segheto et al (2010) sugeriram baseado na anaacutelise de percentis uma adequaccedilatildeo

desta classificaccedilatildeo com um ponto de corte diferente sujeitos que se perceberam entre

994 e 1123 foram considerados com percepccedilatildeo corporal adequada valores abaixo

de 994 foram classificados como hipoesquematia (quando o sujeito se percebe menor

do que realmente eacute) e os acima de 1123 como hiperesquematia (quando o sujeito se

percebe maior do que realmente eacute) Nesse estudo foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo

proposto por Segheto et al (2010) por apresentar um criteacuterio mais realista da percepccedilatildeo

corporal numa populaccedilatildeo Parece pouco provaacutevel encontrar indiviacuteduos que apresentem

100 de percepccedilatildeo das dimensotildees corporais

(A)

(B)

Fig 1 (A) Teste do IMP durante a avaliaccedilatildeo da dimensatildeo percebida da

largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres (B) Marcaccedilatildeo da

dimensatildeo real dos mesmos pontos anatocircmicos

18

(A) (B)

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre a anorexia nervosa

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre anorexia nervosa e

bulimia nervosa 3) avaliaccedilatildeo dos segmentos corporais separadamente 4) anaacutelise de

associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre o TA (ANxBN) e a classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outros) e 5) anaacutelise dos desenhos obtidos pelo

teste do IMP usando o resultado da melhor dimensatildeo percebida comparada com a

dimensatildeo real

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal

Quando se avalia a imagem corporal o objetivo eacute identificar a diferenccedila de

como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro e esta

avaliaccedilatildeo mostraraacute o niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal do sujeito Para esta avaliaccedilatildeo foi

Fig 2 (A) Resultado das marcaccedilotildees do IMP onde os ciacuterculos maiores (setas brancas) representam as dimensotildees

reais e os ciacuterculos menores (setas pretas) representam as coletas da dimensatildeo percebida dos sujeitos a partir dos

pontos estimulados (cabeccedila ombros cintura e quadril) (B) Resultado final do teste IMP representa

graficamente a melhor das 3 avaliaccedilotildees e as setas pretas representam o caacutelculo da distacircncia entre os pontos

tocados pelo avaliador tanto para a dimensatildeo percebida quanto a real

19

utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al (2009) que conteacutem 17 imagens

de silhueta separadas tanto para o sexo masculino quanto para o feminino O teste

associa a percepccedilatildeo da imagem corporal e a variaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal (IMC)

no qual as silhuetas representam os valores do peso corporal entre 60 abaixo e 140

acima do peso meacutedio (Figura 3)

Apesar das figuras deste instrumento natildeo serem especiacuteficas para a populaccedilatildeo

brasileira optamos por ele pelo fato das figuras serem apresentadas de forma aleatoacuteria

(Figura 4) e natildeo de forma crescente como ocorre em outros Testes de Silhuetas como o

de Stunkard por exemplo E tambeacutem pelo fato do objetivo principal ser identificar a

satisfaccedilatildeo ou insatisfaccedilatildeo com a proacutepria silhueta Segundo os proacuteprios pesquisadores

(Gardner et al 2009) quando se coloca as figuras dispostas gradualmente da menor

silhueta para a maior ou vice-versa isto serve de referecircncia para o ajuste da imagem e

assim sendo as imagens que comeccedilam mais magras tendem a ser subestimadas e as que

comeccedilam mais gordas tendem a ser superestimadas Como o objetivo eacute saber apenas se

o sujeitos da pesquisa satildeo ou natildeo satisfeitos com o corpo

As figuras foram mostradas ao sujeito e ele apontou qual das silhuetas

representava o seu corpo no momento presente (silhueta atual) e depois mostrou qual

seria a silhueta que ele gostaria de ter (silhueta ideal) As silhuetas foram numeradas de

1 (que representa o peso 60 abaixo do peso meacutedio) a 17 (que representa o peso 140

acima do peso meacutedio) Esta numeraccedilatildeo foi colocada atraacutes de cada silhueta de forma que

o avaliado natildeo pudesse ver Para a avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal foi considerada a

diferenccedila entre a silhueta atual e a ideal ou seja quando o sujeito apontou a mesma

silhueta foi considerado que ele estava satisfeito e quando apontava silhuetas diferentes

insatisfeito

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) histograma da distribuiccedilatildeo das

silhuetas 2) anaacutelise da insatisfaccedilatildeo no TA e na AN e BN assim como o caacutelculo

percentual da satisfaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo 3) anaacutelise de associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre a

o transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo (insatisfaccedilatildeo x satisfaccedilatildeo)

20

Fig 3 Escala aleatoacuteria de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas porcentagens dos

valores do peso corporal de acordo com o IMC (Gardner et al2009)

Fig 4 Escala de desenhos de silhuetas femininas proposto por Gardner et al2009

21

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS

A anaacutelise foi feita com o uso do software estatiacutestico SPSS (Statistical Package

for Social Science) versatildeo 130 e o niacutevel de significacircncia adotado foi de 5 Os dados

foram apresentados com meacutedia e desvio padratildeo Foi utilizado o teste de Levene para

verificar a igualdade de variacircncia A anaacutelise entre os grupos foi feita por meio do teste t

de Student para amostras independentes As muacuteltiplas comparaccedilotildees entre os grupos

foram feitas utilizando ANOVA com medidas repetidas e as diferenccedilas entre os pares

foi avaliada com o teste de Bonferroni Foram realizados os testes de associaccedilatildeo do qui-

quadrado e o odds ratio (OR) para analisar a associaccedilatildeo entre as variaacuteveis

7 RESULTADOS

71 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Foram avaliados 76 sujeitos do sexo feminino com transtorno alimentar sendo

42 internadas no referido hospital e 34 que estavam em acompanhamento no Programa

de Transtornos Alimentares - AMBULIM Foram divididos em dois grupos as com

diagnoacutestico de anorexia nervosa (n=49) e de bulimia nervosa (n=27) A meacutedia da idade

do grupo com anorexia nervosa foi de 312plusmn106 e o de bulimia nervosa 292plusmn95anos

natildeo houve diferenccedila de idade entre os grupos (p=042)

Aleacutem do diagnoacutestico de transtorno alimentar apresentavam um ou mais quadros

associados tais como depressatildeo transtorno bipolar ideaccedilatildeo suicida sintoma obsessivo

compulsivo transtorno depressivo crocircnico ou personalidade do tipo borderline Todos

os participantes da pesquisa recebiam medicaccedilatildeo de acordo com seus sintomas dentre

elas sertralina fluoxetina paroxetina mirtazapina e venlafaxina que satildeo

antidepressivos olanzapina risperidona e quetiapina que satildeo antipsicoacuteticos diazepam

que eacute um calmante que diminui a ansiedade clonazepan um tranquumlilizante zolpidem

que eacute um indutor de sono e topiramato que eacute um anticonvulsivante Destes o topiramato

provoca alteraccedilotildees cognitivas

Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica no grupo com anorexia nervosa 18 sujeitos natildeo

praticavam e 31 praticavam jaacute no de bulimia nervosa 8 natildeo praticavam e 19 praticavam

As atividades compreendiam caminhada exerciacutecios aeroacutebios spinning vocirclei corrida

musculaccedilatildeo hidroginaacutestica e body combat A frequumlecircncia com que as atividades eram

22

praticadas nos dois grupos foi de 2-5 vezes por semana sendo a duraccedilatildeo de 1 a 3 horas

(tabela 1)

Tabela 1 Perfil do grupo avaliado com transtorno alimentar

GRUPO

AN BN

total de sujeitos 49 27

meacutedia da idade 313plusmn106 292plusmn95

praticavam atividade fisica 6326 7037

nenhuma atividade fisica 3673 2962

72 ndash Esquema corporal

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC)

A anaacutelise da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal por meio do teste t de Student a

partir do caacutelculo do IPC (tamanho percebidotamanho real x100) mostrou que os dois

grupos natildeo apresentaram diferenccedila quanto agrave classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

coporal (p=049) Ambos os grupos apresentaram hiperesquematia (IPC gt1124 de

acordo com a classificaccedilatildeo proposta por Segueto et al 2010) A ANOVA com medidas

repetidas mostrou que natildeo existe diferenccedila significativa entre os dois grupos (AN x BN)

em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo das larguras dos segmentos corporais (cabeccedila ombros cintura

troncacircnteres)

Entretanto ao analisar a largura dos segmentos corporais nos sujeitos com

transtorno alimentar (AN mais BN) a percepccedilatildeo da largura da cintura mostrou diferenccedila

significativa em relaccedilatildeo ao ombro e o trocacircnter sendo percebida maior do que os outros

segmentos (hiperesquematia) (p=000) (Tabela 2) Em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC

na AN e BN a maioria dos sujeitos foram classificados como hiperesquematicos nos

dois grupos poreacutem tambeacutem foram encontrados sujeitos que se perceberam como

hipoesquematicos e adequados Natildeo houve diferenccedila entre os grupos de acordo com o

teste do qui-quadrado (p=083) (Tabela 3)

23

AN

(meacutediaplusmnDP) BN

(meacutediaplusmnDP) p

IPC global

Dimensatildeo 1426plusmn50 1510plusmn55 049

IPC dos segmentos corporais

IPC largura ombros 1378plusmn 520 1570plusmn669 016

IPC largura da cintura 1762plusmn667 1957plusmn864 027

IPC largura trocacircnteres 1399plusmn482 1536plusmn670 030

Segmento corporal no grupo (AN+BN)

IPC largura ombros 1474plusmn580 100

IPC largura da cintura 1860plusmn743 000

IPC largura trocacircnteres 1467plusmn555 100

Classificaccedilatildeo do IPC

hiperesquematia hipoesquematia adequado total p

AN 694 (n=34) 102 (n=5) 204 (n=10) 100 (n=49)

BN 741 (n=20) 111 (n=3) 148 (n=4) 100 (n=27) 083

Para analisar a relaccedilatildeo entre o transtorno alimentar (ANxBN) e a classificaccedilatildeo

da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outro) foi utilizado o odds ratio

(OR) (razatildeo de chances) que eacute um teste que natildeo estima diretamente a incidecircncia da

doenccedila mas sim a razatildeo destas incidecircncias (WAGNER e CALLEGARI-JACQUES

1988)

Para esta anaacutelise os sujeitos foram classificados em dois grupos de acordo com o

valor do IPC hiperesquematia (experimental n=54) e outro (controle n=22) Neste

segundo grupo foram incluiacutedos os IPCs classificados como hipoesquematia e adequado

IPC=iacutendice de percepccedilatildeo corporal

plt0005

Tabela 2 Valores do IPC () global por segmento corporal na

AN e BN e no grupo (AN+BN)

Tabela 3 Resultado da classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal de acordo

com o IPC na AN e BN

24

somados pois de acordo com as pesquisas eacute mais comum que sujeitos com transtorno

alimentar se percebam maiores do que realmente satildeo (MOLINARI 1995

APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006) Portanto o objetivo foi

comparar a hiperesquematia com as outras duas classificaccedilotildees que satildeo menos comuns

Os resultados da anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a

classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesq x outros) por meio do OR mostraram que

natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance das pacientes do

grupo com AN se perceberem hiperesquematicas eacute 34 menor do que as com BN

(OR=066)

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP)

Apesar da ocorrecircncia de superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal ter

sido mais encontrada foram observadas algumas representaccedilotildees graacuteficas do IMP que

revelaram dimensotildees adequadas e subestimadas Na anaacutelise dos resultados dos desenhos

natildeo foi encontrado nenhum padratildeo nos desenhos que pudesse indicar alguma tendecircncia

corporal ou dimensional no grupo mas observou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo

corporal natildeo se mostrou apenas na superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo

inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais (Tabela 4)

25

Anorexia nervosa

IMP adequado subestimaccedilatildeo superestimaccedilatildeo

IPC=10870 IPC=7614 IPC=27981

n=10 n=5 n=34

Bulimia nervosa

IPC=11185 IPC=8331 IPC=30473

n=4 n=3 n=20

73 Insatisfaccedilatildeo corporal

Foi feito um histograma de distribuiccedilatildeo das silhuetas atual e ideal apontadas na

AN e na BN Observou-se que 845 do grupo com AN escolheu como silhueta atual

os desenhos entre nuacutemeros de 7 e 17 que correspondem de 90 abaixo e 140 acima

do peso meacutedio e como silhueta ideal 77 escolheu entre as silhuetas 1 a 3 que

correspondem a 60-70 do peso abaixo do peso meacutedio No grupo de BN a escolha da

silhueta atual foi mais homogecircnea e para a ideal 778 escolheram entre 1 e 4 que

correspondem a 60-75 abaixo do peso meacutedio (Graacuteficos 1 e 2)

Tabela 4 Exemplos do teste do IMP nos transtornos alimentares

Exemplos do teste do IMP (traccedilado em cinza=dimensatildeo real em preto=percebida) mostram a

distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal expressa IPC=Iacutendice de percepccedilatildeo corporal

26

Ao avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal a partir do teste de silhuetas foi observado que

a insatisfaccedilatildeo com o corpo eacute uma queixa comum no transtorno alimentar O grupo

mostrou 9047 de insatisfaccedilatildeo com o corpo e apenas 952 mostraram-se satisfeitos

O teste t pareado de Student (silhueta atual x silhueta ideal) mostrou que o grupo com

transtorno alimentar (grupo AN+BN) eacute significaticantemente insatisfeito (p=000) e

analisando separadamente o grupo com anorexia nervosa e bulimia nervosa tambeacutem foi

observada insatisfaccedilatildeo corporal nos dois grupos (p=000) (Tabela 5)

Na anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo corporal

(insatisfeita x satisfeita) a medida de associaccedilatildeo utilizada foi expressa em odds ratio

(OR) e mostrou que natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance

das pacientes do grupo AN ser insatisfeita com sua silhueta corporal eacute 35 menor do

que a BN (OR=065)

Graacutefico 1 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na anorexia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atual

Silhueta Ideal

27

Graacutefico 2 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na bulimia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atuall

Silhueta Ideal

SA

meacutediaplusmnDP

SI

meacutediaplusmnDP

p

TA 92 plusmn 50 30 plusmn 24 00001

AN 82 plusmn 53 30 plusmn 27 00001

BN 107 plusmn 44 30 plusmn 19 00001

74 Correlaccedilatildeo entre a insatisfaccedilatildeo e dimensatildeo corporal

Ao analisar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo o

resultado do teste mostrou uma correlaccedilatildeo fraca (r=024 p=065) indicando que o

aumento da distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo eacute igual ao aumento da insatisfaccedilatildeo Ou

seja a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com a

insatisfaccedilatildeo com o corpo

TA=transtorno alimentar AN=anorexia nervosa BN=bulimia

nervosa SA=silhueta atual SI=silhueta ideal plt0005

Tabela 5 Resultados das silhuetas atual e ideal da

insatisfaccedilatildeo corporal no transtorno alimentar (AN+BN) e

separadamente

28

8 Proposta de um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

A partir do perfil traccedilado do grupo de anorexia nervosa e bulimia nervosa foi

constatada a superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesquematia) bem como a

percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais aleacutem disto natildeo foi

observado um padratildeo de distorccedilatildeo no grupo com TA ou mesmo alguma tendecircncia que

pudesse caracterizar ou diferenciar o grupo AN do BN Portanto o objetivo principal da

proposta do protocolo foi estimular o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal

na tentativa de restaurar o deacuteficit do feedback desse mecanismo Esta intervenccedilatildeo iraacute

respeitar a hierarquica neuroloacutegica da construccedilatildeo do esquema corporal estimulando

cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente e buscar um trabalho especiacutefico que

atenda o perfil destas pacientes A fundamentaccedilatildeo teoacuterica que justifica o protocolo tanto

para o espaccedilo pessoal quanto para o peripessoal estatildeo descritos ao final de cada proposta

de intervenccedilatildeo

Desta forma sugeriu-se um trabalho corporal para estimular o esquema corporal

que faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta os segmentos corporais e desta forma

perceber sua dimensatildeo corporal independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo O

protocolo proposto vem de encontro com as trecircs representaccedilotildees que constroem o

esquema corporal conforme sugerido por Medina e Coslett (2010) Estas representaccedilotildees

corporais correspondem agrave percepccedilatildeo do espaccedilo pessoal (para aprimorar o mapa

somatotoacutepico) espaccedilo peripessoal (para estimular o coacutertex parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal a representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal como tambeacutem a

representaccedilatildeo espacial) Utilizaram-se os conceitos preconizados pela educaccedilatildeo

somaacutetica que priorizam a vivecircncia corporal e a cinesioterapia buscando uma base

nestas teacutecnicas para a elaboraccedilatildeo de um protocolo para estimulaccedilatildeo do esquema

corporal por meio de atividades corporais Aleacutem da consulta a livros buscou-se na

literatura cientiacutefica fundamentaccedilatildeo teoacuterica para dar suporte ao protocolo

81 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal

(a) Propriocepccedilatildeo postural

Com o paciente em decuacutebito dorsal solicitar que faccedila os ajustes necessaacuterios de

modo a colocar os segmentos corporais em alinhamento postural Caso o alinhamento

natildeo esteja adequado o terapeuta faraacute a correccedilatildeo postural ajustando cada segmento um a

29

um Somente apoacutes o alinhamento postural adequado seraacute solicitado que o paciente feche

os olhos e perceba o alinhamento postural alcanccedilado

(b) Propriocepccedilatildeo posicional com imitaccedilatildeo ativa

O terapeuta posicionaraacute os membros superiores e depois os membros inferiores

em diferentes posiccedilotildees articulares (abduccedilatildeo aduccedilatildeo rotaccedilatildeo medial e lateral flexatildeo

extensatildeo) e o paciente deveraacute imitar cada posiccedilatildeo mantendo os olhos fechados Caso a

imitaccedilatildeo natildeo esteja correta o terapeuta daraacute instruccedilotildees para os ajustes necessaacuterios para

alcanccedilar essa posiccedilatildeo (Figura 5)

(A)

(B)

Fig 5 Terapeuta posiciona o membro inferior de forma passiva (A) e o

sujeito deve imitar o posicionamento de forma ativa (B)

30

(c)Percepccedilatildeo comparativa dos antiacutemeros

Utilizando uma almofada em formato de ldquotaturdquo o terapeuta instruiraacute o paciente a

posicionaacute-lo sob a cabeccedila cintura escapular tronco posterior lombar quadril (regiatildeo

gluacutetea) coxa e panturrilha calcacircneo Cada ponto seraacute estimulado separadamente

durante 10 segundos Primeiramente o antiacutemero direito e depois o esquerdo A cada

ponto estimulado apoacutes a retirada do ldquotaturdquo o paciente deveraacute comparar a sensaccedilatildeo nos

dois antiacutemeros (Figura 6)

(d) Contraccedilatildeo isomeacutetrica e relaxamento

Seraacute solicitada contraccedilatildeo isomeacutetrica (durante 10 segundos) de diferentes grupos

musculares seguida de relaxamento O paciente deveraacute empurrar todo o membro

inferior contra o colchonete mantendo o joelho estendido em seguida tentar elevar o

membro inferior do colchonete contra uma resistecircncia manual leve do terapeuta Depois

o terapeuta deve pedir aduccedilatildeo de todo o membro inferior (MI) contra o ldquotaturdquo entre as

pernas na altura dos joelhostornozelos e abduccedilatildeo contra resistecircncia manual Para os

membros superiores (MMSS) seraacute realizado o mesmo padratildeo

Fig 5 Almofada em formato de ldquotaturdquo sob o quadril para aumentar a

percepccedilatildeo local

31

(e) Estimulaccedilatildeo dos limites corporais

O sujeito seraacute instruiacutedo a rolar lentamente sobre os colchonetes (para a esquerda

e para a direita) (Figura 7)

(f) Percepccedilatildeo do quadril

O sujeito seraacute orientado a sentar-se sobre uma almofada em formato de ldquotaturdquo

com a regiatildeo isquiaacutetica do quadril direito Apoacutes a retirada do ldquotaturdquo pede-se para

comparar a sensaccedilatildeo entre o lado direito e o esquerdo O procedimento seraacute repetido

com o lado esquerdo

Fig 7 Rolamento sobre tatame para estimular o limite corporal

32

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo pessoal

As bases neurais que fundamentam o protocolo proposto neste trabalho estatildeo

relacionadas agrave utilizaccedilatildeo de estiacutemulos multimodais provenientes do espaccedilo pessoal A

estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal aprimora o mapa somatotoacutepico ou seja a delimitaccedilatildeo

precisa do contorno corporal e o reconhecimento dos segmentos corporais (HOLMES e

SPENCE 2004) O esquema corporal integra as informaccedilotildees recebidas da superfiacutecie

corporal e do interior do proacuteprio corpo (articulaccedilotildees e muacutesculos) para construir a

percepccedilatildeo do corpo como um objeto volumeacutetrico no espaccedilo (LACKNER 1988)

O coacutertex manteacutem uma organizaccedilatildeo espacial coerente do esquema corporal que eacute

atualizada constantemente isto assegura a manutenccedilatildeo contiacutenua da percepccedilatildeo corporal

O princiacutepio baacutesico que manteacutem essa coerecircncia do esquema corporal eacute a forma como o

coacutertex lida com as diferentes informaccedilotildees sensoriais Cada estiacutemulo fornece suas

proacuteprias informaccedilotildees que ao serem aplicadas ao mesmo tempo e no mesmo segmento

satildeo associadas pelo coacutertex ampliando a representaccedilatildeo daquele segmento especiacutefico

(LACKNER1988) Evidecircncias neurofisioloacutegicas mostraram que o coacutertex parietal estaacute

envolvido no processamento destas informaccedilotildees bimodais por apresentar ativaccedilatildeo

quando dois estiacutemulos diferentes foram realizados no mesmo segmento corporal

(EHRSSON et al 2005)

Estas pesquisas vecircm de encontro com a sugestatildeo de Medina e Coslett (2010) de

que o esquema corporal eacute estruturado a partir de trecircs representaccedilotildees As atividades

propostas para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal satildeo condizentes com a representaccedilatildeo

somatosensorial primaacuteria de estruturaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal que ocorre a partir dos

estiacutemulos exteroceptivos e proprioceptivos projetados para a aacuterea cortical primaria

(homuacutenculos sensorial e motor) Estes estiacutemulos constroem a percepccedilatildeo do limite do

corpo e como nos transtornos alimentares existe uma imprecisatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal acreditamos ser importante estimular esta representaccedilatildeo para que os

sinais desta regiatildeo cortical forneccedilam informaccedilotildees mais precisas da dimensatildeo corporal

para as outras aacutereas corticais

Os estudos acima fornecem uma base teoacuterica para a aplicaccedilatildeo das atividades

propostas para o espaccedilo pessoal por mostrarem que as aferecircncias deste espaccedilo atingem a

aacuterea cortical relacionada com a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

33

82 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

(a) Alcance com bola

Em grupo os sujeitos se organizam em ciacuterculo ou fileiras Um deles segura uma

bola e inicia o exerciacutecio passando essa bola para o sujeito seguinte podendo ser por

cima da cabeccedila ou lateralmente ao tronco Ao chegar ao uacuteltimo paciente inicia-se

novamente o exerciacutecio (Figura 8) Como variaccedilatildeo pode se utilizar mais de uma bola

durante o mesmo circuito

(b) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal Fig 8 Atividade em que os participantes alcanccedilam a bola de um para o outro

pelas laterais do tronco e por cima da cabeccedila

34

d) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

Eacute uma atividade em grupo Um paciente posiciona-se em peacute entre dois objetos

(que podem ser duas cadeiras) A distacircncia eacute de exatamente o comprimento dos

membros superiores abduzidos do paciente O outro utiliza uma bola para tentar fazer

gol Essa tarefa pode ser realizada chutando a bola com os peacutes ou arremessando-a com

as matildeos O que estaacute no gol tenta impedir a passagem da bola

(c) Passando atraveacutes do bambolecirc

Eacute uma atividade realizada em dupla ou em grupo Os sujeitos se dispotildeem em

ciacuterculo e ficam de matildeos dadas Um bambolecirc eacute incluiacutedo no ciacuterculo a partir do braccedilo de

um dos participantes Este movimenta o corpo de tal forma que consiga passar por

dentro do bambolecirc e entregaacute-lo ao participante seguinte (Figura 9)

35

Fig 9 Atividade em que o participante deve passar por dentro do bambolecirc e o passa para o

proacuteximo participante sem desfazer o circulo

36

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo peripessoal

Diferentes aacutereas corticais e subcorticais interagem de modo a representar os

objetos situados no espaccedilo peripessoal Destaca-se a regiatildeo parietal posterior que

desempenha um papel fundamental na integraccedilatildeo e modulaccedilatildeo das informaccedilotildees

somatossensoriais com o planejamento e a execuccedilatildeo do movimento (HOLMES e

SPENCE 2004) Essa regiatildeo eacute denominada de aacuterea do esquema corporal e coordena as

aferecircncias multimodais de diferentes partes do corpo integra esses estiacutemulos agraves aacutereas

motoras para o planejamento do movimento de alcance que ocorre no espaccedilo

peripessoal (GRAZIANO 1999 NEWPORT et al 2001)

Como a representaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal estaacute envolvida com a interpretaccedilatildeo

e integraccedilatildeo de aferecircncias multimodais buscou-se na literatura cientifica bases teoacutericas

para cada modalidade sensorial proposta para a estimulaccedilatildeo deste espaccedilo

O ato de acompanhar os movimentos com os olhos desempenha um papel

importante para o reconhecimento do espaccedilo peripessoal aumentando a estimulaccedilatildeo dos

neurocircnios no coacutertex parietal que efetivamente respondem quando estiacutemulos visuais satildeo

localizados numa proximidade espacial em relaccedilatildeo a uma parte especiacutefica do corpo

(GRAZIANO 1999) Maravita e Iriki (2004) em um estudo com macacos mostraram

que alguns neurocircnios bimodais (neurocircnios que respondem a combinaccedilotildees de sinais de

diferentes modalidades sensoriais) presentes no coacutertex parietal responderam aos

estiacutemulos somatossensoriais na matildeo e a estiacutemulos visuais proacuteximos agrave matildeo quando esta

foi movimentada no espaccedilo

O esquema corporal recebe constantes informaccedilotildees multimodais acerca da

posiccedilatildeo do corpo e dos membros no espaccedilo durante os movimentos voluntaacuterios para

codificar e organizar suas accedilotildees motoras Esse mecanismo permite que o esquema

corporal module o processamento perceptual do segmento corporal de acordo com o seu

posicionamento no espaccedilo peripessoal (GRAZIANO e GROSS 1993)

O ato de imitar o movimento que outra pessoa realiza tambeacutem eacute uma forma de

construir e manter o proacuteprio esquema corporal pois ao observar e realizar o

movimento este eacute representado em um uacutenico modelo para o esquema corporal A

informaccedilatildeo visual eacute processada mas somente a execuccedilatildeo do movimento fortalece a

percepccedilatildeo corporal (HAGGARD e WOLPERT 2005)

A estimulaccedilatildeo perceptual corporal eacute uma proposta terapecircutica que visa restaurar

o feedback do mecanismo neuronal da percepccedilatildeo corporal pois nos transtornos

alimentares especula-se que existe um deacuteficit no feedback da codificaccedilatildeo multimodal

37

do esquema corporal no coacutertex parietal (MOHR et al 2009) assim como existe tambeacutem

uma menor ativaccedilatildeo desta regiatildeo (UHER et al 2005) Estes mecanismos estariam

relacionados agrave distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia)

As atividades sugeridas para o espaccedilo peripessoal satildeo condizentes com as outras

duas representaccedilotildees da construccedilatildeo do esquema corporal sugerido por Medina e Coslett

(2010) a representaccedilatildeo da forma corporal que ocorre no coacutertex secundaacuterio e a

representaccedilatildeo postural e espacial que eacute modulada no coacutertex terciaacuterio

Durante as atividades deste espaccedilo os sujeitos satildeo estimulados a explorar o

espaccedilo ao seu redor (espaccedilo peripessoal) devem interagir com a sua dupla e prestar

atenccedilatildeo e imitar o movimento realizado pelo outro Dessa forma espera-se que este

protocolo estimule o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal restaurando o

feedback desse mecanismo

Sugere-se que o protocolo seja aplicado uma vez por semana com duraccedilatildeo de 50

minutos para cada sessatildeo Foram estipuladas pelo menos 10 intervenccedilotildees terapecircuticas

tanto para o grupo internado como ambulatorial As avaliaccedilotildees do esquema e imagem

corporal seratildeo realizadas antes da primeira participaccedilatildeo do sujeito nas atividades do

grupo de percepccedilatildeo corporal e ao final de 10 intervenccedilotildees ou no momento da alta

9 DISCUSSAtildeO

Este estudo teve como objetivos traccedilar o perfil do esquema corporal e a

insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com transtorno alimentar e aleacutem disto sugerir um

protocolo de intervenccedilatildeo para a melhora da percepccedilatildeo corporal

Em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do grupo ele natildeo se mostrou homogecircneo pois as

pacientes natildeo tinham o mesmo tempo de internaccedilatildeo ou de acompanhamento

ambulatorial tambeacutem se mostrou heterogecircnio quanto agrave praacutetica ou natildeo de atividade

fiacutesica e as comorbidades algumas apresentavam comportamento borderline depressatildeo

transtorno obsessivo compulsivo dentre outros Natildeo eacute possiacutevel afirmar se estes fatores

influenciam no perfil da percepccedilatildeo corporal desta populaccedilatildeo pois seriam necessaacuterios

mais estudos com um nuacutemero maior de sujeitos para que estes aspectos possam ser

analisados de forma mais especiacutefica De modo geral espera-se que esse seja o perfil de

sujeitos com transtorno alimentar pois natildeo eacute caracteriacutestico de populaccedilotildees ativas ou

sedentaacuterias e geralmente estaacute acompanhado de outras manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas

38

O tratamento para sujeitos com transtorno alimentar em uma instituiccedilatildeo de

referecircncia conta com uma equipe multiprofissional poreacutem tem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldades em seu tratamento Alguns autores consideram que a

persistecircncia da disfunccedilatildeo perceptual apoacutes o tratamento seria um fator de prognoacutestico

negativo a meacutedio e longo prazo (LAY e SCHMIDT 1999 CATALAN-MATAMOROS

et al 2010) Como o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal eacute um fator importante no

transtorno alimentar (PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) vaacuterios autores

concordam que uma abordagem corporal poderia potencializar o tratamento (FICHTER

et al 1986 LAUTENBACHER et al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000

SKRZYPEK et al 2001MOHR et al 2009 NICO et al 2009 Aranda et al (1999) e

consideram ainda que a primeira condiccedilatildeo para a melhora no quadro de distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal nos TA seria alcanccedilar uma forma realista de perceber o corpo No

entanto o foco da terapia psicoloacutegica tecircm sido o aspecto emocional da percepccedilatildeo

corporal (imagem corporal) com pouca ou nenhuma atenccedilatildeo ao aspecto dimensional

(esquema corporal) da percepccedilatildeo do proacuteprio corpo Eacute importante lembrar que o

distuacuterbio em perceber o corpo envolve estes dois componentes (MOHR et al 2005)

portanto ambos devem ser tratados

Em 1997 Lautenbacher et al jaacute haviam sugerido que a restauraccedilatildeo do peso do

corpo natildeo normalizou a preocupaccedilatildeo com a forma corporal Estudos conduzidos por

Halmi et al (2002) e Carter et al (2004) mostraram que mesmo apoacutes o tratamento e

recuperaccedilatildeo eficaz do comportamento alimentar em pacientes com AN a preocupaccedilatildeo

com a dimensatildeo e a forma corporal persistiu tornando-se um fator predisponente para a

recaiacuteda Artigos de revisatildeo de Kuyck et al (2009) e de Rastman et al (2001) mostraram

evidecircncias neuroloacutegicas que suportam os estudos acima Levantaram que mesmo apoacutes o

ganho de peso na AN o coacutertex parietal regiatildeo cortical relacionada com o esquema

corporal permaneceu menos ativo ao contraacuterio da regiatildeo cortical frontal relacionada

com a imagem corporal que apresentou hipermetabolismo apoacutes tratamento

Estes resultados mostraram que o ganho do peso e a melhora do componente

emocional natildeo estatildeo relacionados com a melhora da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(esquema corporal) podendo ser uma das causas de recaiacutedas nesta populaccedilatildeo Este fato

leva a pensar na necessidade de uma intervenccedilatildeo especiacutefica para a percepccedilatildeo corporal

com foco no componente perceptual de modo a eliminar ou minimizar a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo dimensional que segundo diversos autores estaacute relacionada com alteraccedilotildees

no mecanismo neural (UHER et al 2005 MOHR et al 2009 NICO et al 2009

39

MIYAKE et al 2010 PIETRINI et al 2010) Antes disto poreacutem foi necessaacuterio ter

um perfil perceptual corporal da populaccedilatildeo com TA

Em relaccedilatildeo aos resultados obtidos do perfil do grupo com TA em relaccedilatildeo ao

esquema corporal este estudo mostrou que tanto os sujeitos com AN quanto com BN

apresentaram hiperesquematia sendo que o grupo com BN mostrou uma tendecircncia de se

perceber maior do que o grupo com AN A superestimaccedilatildeo da dimensatildeo corporal

tambeacutem ficou evidente nos resultados qualitativos das avaliaccedilotildees do esquema corporal e

observou-se que a superestimaccedilatildeo estaacute presente na maioria do grupo estudado Natildeo foi

notado nenhum padratildeo corporal para o distuacuterbio perceptual mas o grupo avaliado neste

estudo mostrou que a regiatildeo corporal que elas percebem significativamente maior foi a

cintura

Eacute de senso comum na literatura que sujeitos com TA se percebem maiores do

que realmente satildeo (MOLINARI 1995 BOWDEN et al 1989 LAUTENBACHER

1992 NICO et al 2009) Apesar de mulheres sem TA tambeacutem apresentarem uma

tendecircncia para a hiperesquematia as que apresentam TA esta distorccedilatildeo da percepccedilatildeo eacute

patoloacutegica e gera comportamentos que vatildeo aleacutem de uma simples insatisfaccedilatildeo

(WHITEHOUSE et al 1988 BOWDEN et al 1989 THOMAS et al 1991

SKRZYPEK et al 2001) O fato das pacientes com BN no nosso estudo perceberem-se

maiores do que as com AN tambeacutem foi encontrado no trabalho de Thompson et al

(1986) Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para este fato seria que na BN ocorre um deacuteficit no

processamento visual da forma corporal gerando um comprometimento significativo no

mecanismo neural da percepccedilatildeo corporal (URGESI et al 2011) O estudo de Miyake

et al (2010) evidenciou que as regiotildees occipital e parietal de sujeitos com BN foram

mais ativadas do que na AN enquanto olhavam para sua proacutepria imagem distorcida de

diversas formas em um programa de computador O coacutertex visual (regiatildeo occipital) eacute

responsaacutevel pela percepccedilatildeo espacial dos movimentos e identificaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do

corpo no espaccedilo desta forma os autores acima sugeriram a possibilidade de que sujeitos

com BN tendem a prestar mais atenccedilatildeo agraves diferenccedilas entre a proacutepria dimensatildeo corporal

aumentada do que sua dimensatildeo real Resultados da pesquisa de Uher et al (2005)

corroboram com estes resultados ao mostrar que na BN ocorre maior ativaccedilatildeo occipital

que foi relacionado com a aversatildeo em olhar para silhuetas corporais com dimensotildees

aumentadas

Os achados destas pesquisas nos fazem refletir que seria importante aumentar a

quantidade de estiacutemulos visuais para intensificar a relaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do corpo no

40

espaccedilo para um grupo com BN o que natildeo seria necessaacuterio para um grupo com AN

portanto sugere-se que o protocolo deva ser aplicado separadamente ajustando as

atividades de acordo com as caracteriacutesticas especiacuteficas de cada grupo

O fato da regiatildeo da cintura ter sido o segmento mais hiperesquematico no grupo

avaliado neste trabalho vecircm de encontro com estudos que mostraram que a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal natildeo eacute equivalente para todas as partes do corpo na AN Pesquisas

observaram que as pacientes apresentaram 50 de hiperesquematia da regiatildeo da cintura

comparado a um grupo controle que apresentou hiperesquematia de 30 (FICHTER et

al 1986 MOLINAR 1995)

De acordo com os resultados obtidos em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC natildeo era

esperado na hipoacutetese inicial que alguns sujeitos apresentassem hipoesquematia ou

mesmo uma percepccedilatildeo adequada do esquema corporal Perceber a dimensatildeo corporal de

forma hipoesquemaacutetica tambeacutem foi reportada no estudo de Bowden et al (1989) Este

achado questiona a afirmaccedilatildeo de que nos TA todos percebem o corpo maior do que

realmente eacute Como algumas pacientes mostraram uma percepccedilatildeo adequada da sua

dimensatildeo corporal neste estudo isto levanta a questatildeo de que a hiperesquematia parece

natildeo ser um sintoma que obrigatoriamente estaacute associado com o transtorno alimentar

Ponderou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal natildeo se mostra apenas na

superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos

corporais evidenciando outras alteraccedilotildees da percepccedilatildeo corporal que natildeo a dimensional

A significativa insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo observada em diversos estudos

(LAUTENBACHER et al 1992 PROBST et al 1997) como tambeacutem neste mostrou

que independente do tipo de TA esta alteraccedilatildeo emocional eacute uma questatildeo importante a

ser considerada e tratada A eficiecircncia do tratamento estaacute na compreensatildeo do perfil da

insatisfaccedilatildeo Uma questatildeo importante a este respeito foi encontrada nos resultados deste

estudo a de que a insatisfaccedilatildeo com o corpo independe da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal ou seja a distorccedilatildeo perceptual natildeo esta relacionada com a insatisfaccedilatildeo Dados

na literatura corroboram com este achado como em Lautenbacher et al (1992) que

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estava

associado com a insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo com a percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo

Eles ainda citam que embora seja um aspecto importante da doenccedila nenhuma forma

terapecircutica indica como trataacute-la especificamente

41

Este resultado eacute um indicativo importante de que o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal presente nos TA eacute fruto do aspecto emocional e dimensional Cada um destes

aspectos tem uma representaccedilatildeo cortical distinta as aacutereas com predominacircncia na

percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal estatildeo mais relacionadas agrave regiatildeo tecircmporo-parietal

direita jaacute aquelas relacionadas a aspectos cognitivos estatildeo localizadas na aacuterea preacute-

frontal e partes do sistema liacutembico (THURM et al 2011) Fica claro por este motivo

que o tratamento soacute teraacute mais eficiecircncia se todos os aspectos desta patologia puderem

ser tratados de forma especiacutefica e por profissionais especializados

Skrzypek et al (2001) em seu estudo de revisatildeo sobre insatisfaccedilatildeo corporal com

pacientes com AN mostrou-se esperanccediloso com o fato de que um melhor entendimento

da natureza da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal facilitaria o desenvolvimento de

estrateacutegias mais efetivas para o tratamento Neste aspecto o cenaacuterio atual mostra que o

comportamento atitudinal jaacute tem sido bem assistido pelos profissionais da psicologia e

psiquiatria entretanto o aspecto dimensional ainda natildeo foi devidamente explorado

Neste ponto sugere-se que uma abordagem corporal mais efetiva como o protocolo de

intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal proposto neste estudo poderia ser utilizada por

profissionais das aacutereas de educaccedilatildeo fiacutesica e fisioterapia porque sua formaccedilatildeo volta-se

especificamente para atividades corporais recreativas treinamento tratamento e

reabilitaccedilatildeo Portanto seria mais apropriado para eles utilizarem protocolos que atendam

especificamente ao mecanismo de composiccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

Seria importante considerar que o protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo

corporal pode natildeo favorecer todos os pacientes com TA uma vez que alguns

apresentaram um esquema corporal adequado Incluir a avaliaccedilatildeo do esquema corporal

junto com a avaliaccedilatildeo geral do paciente com TA seria importante para saber quem se

beneficiaria desta intervenccedilatildeo corporal

Este estudo mostrou algumas limitaccedilotildees como o fato dos sujeitos avaliados natildeo

terem o mesmo tempo de doenccedila de internaccedilatildeo ou tratamento Natildeo se sabe se esta

questatildeo de fato influenciaria no perfil do grupo pois de qualquer forma o desconforto

com o corpo eacute uma caracteriacutestica da doenccedila Estudos mais especiacuteficos e com uma

populaccedilatildeo maior seriam necessaacuterios O uso de medicaccedilotildees pode ser um fator

influenciador do esquema corporal especialmente o topiramato que leva a alteraccedilotildees

cognitivas Mas como o uso da medicaccedilatildeo faz parte do tratamento dos transtornos

alimentares isto homogeneiacuteza o grupo e portanto o perfil do esquema corporal estaraacute

interligado com este fator Uma soluccedilatildeo para esta questatildeo seria analisar um grupo com

42

TA que natildeo utiliza medicaccedilatildeo e comparar com os resultados do perfil encontrado nesta

pesquisa

O resultado do perfil do esquema corporal traccedilado neste estudo considerou as

pacientes que estatildeo em tratamento com uma equipe multidisciplinar Se podemos

generalizar as caracteriacutesticas dimensionais encontradas neste estudo com sujeitos que

estatildeo em estaacutegios iniciais e ainda natildeo se encontram em tratamento da doenccedila ainda

precisa ser estabelecido

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo observou que a maioria dos sujeitos com TA se percebem maiores

do que realmente satildeo (hiperesquematia) poreacutem nos sujeitos com BN esta tendecircncia eacute

maior Alguns apresentaram hipoesquematia e poucos se perceberam de forma

adequada Natildeo foi observado um padratildeo que indicasse alguma tendecircncia corporal ou

dimensional no grupo O grupo se mostrou insatisfeito com o seu corpo sendo que as

buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um dado cliacutenico importante observado nesse

estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com

a insatisfaccedilatildeo com o corpo

A partir do perfil traccedilado da populaccedilatildeo com TA neste estudo foi proposto um

protocolo de intervenccedilatildeo no esquema corporal que iraacute respeitar a hierarquia neuroloacutegica

de sua construccedilatildeo estimulando cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente com

o objetivo de restaurar o deacuteficit de feedback deste mecanismo

Os componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo

satildeo mecanismos distintos e portanto a necessidade de tratar cada um separadamente

nos transtornos alimentares ficou evidente a partir do perfil desta populaccedilatildeo traccedilado

neste estudo Sugere-se a aplicaccedilatildeo do protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

elaborado neste estudo para verificar seus efeitos sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal em sujeitos com TA Os profissionais mais indicados para aplicar este

protocolo seriam os profissionais de Fisioterapia e Educaccedilatildeo Fisica

Portanto sugerimos a aplicaccedilatildeo do protocolo corporal proposto neste estudo para

avaliar seus efeitos na distorccedilatildeo dimensional em sujeitos com TA Seria importante

tambeacutem realizar um estudo experimental de forma separada para um grupo com AN e

com BN para verificar se os benefiacutecios seriam relevantes para os dois grupos

43

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Page 6: UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca …usjt.br/biblioteca/mono_disser/mono_diss/2012/194.pdfUNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca Elisabeth Thurm Perfil da percepção corporal e a

AGRADECIMENTOS

Agradecer eacute sempre um momento muito especial e importante porque muitas

pessoas acabam sendo envolvidas direta ou indiretamente para que uma tese de

doutorado possa ser concluiacuteda Eu tenho amigos especiais e queridos com os quais eu

pude contar com a ajuda compreensatildeo suporte compartilhamento acolhimento

encorajamento carinho e torcida Gostaria de dizer que todo este apoio fez toda a

diferenccedila durante este periacuteodo do doutorado Natildeo irei listar o nome de todos pois eu jaacute

agradeci e abracei um a um mesmo porque eles natildeo leratildeo a tese mas soacute sei que sem

amigos eacute impossiacutevel sobreviver obrigada obrigada obrigada

Destaco o agradecimento aos meus PAIS por terem feito da missatildeo de educar-

me para a vida um ato supremo de perseveranccedila dedicaccedilatildeo coragem amor e exemplo

O agradecimento mais especial e incondicional eacute para a minha orientadora Dra

Eliane F Gama Estamos desenvolvendo este tema desde o meu mestrado iniciado em

2005 e estou ateacute hoje tendo a experiecircncia sensacional de aprender e me aprimorar como

pesquisadora ao lado dela Eacute uma orientadora excepcional com quem pude contar

semanalmente com orientaccedilatildeo ajuda e acompanhamento de toda a parte praacutetica das

tarefas da tese sempre disposta com ideacuteias e soluccedilotildees incriacuteveis sem falar das correccedilotildees

que datildeo toda a diferenccedila na tese que eu chamo de ldquolapidaccedilatildeordquo Agradeccedilo muito a

oportunidade de ter a Eliane como orientadora e amiga e desejo que a nossa parceria

desenvolvendo pesquisas sobre o esquema e percepccedilatildeo corporal continue seguindo sem

data para terminar

Um agradecimento importante gostaria de fazer para o prof e Ms Raphael

Cangelli Filho que apresentou o nosso projeto de pesquisa para o Dr Taki A Cordaacutes

meacutedico responsaacutevel pelo AMBULIM- Ambulatoacuterio de Bulimia e Transtornos

Alimentares do Hospital das Clinicas Agradeccedilo ao Dr Taki por nos dar a oportunidade

de fazer parte de sua equipe multidisciplinar no atendimento aos pacientes Quero

agradecer muito ao coordenador do AMBULIM Dr Fabio T Salzano pela orientaccedilatildeo

acompanhamento e suporte na pesquisa e junto aos pacientes tanto na internaccedilatildeo quanto

no ambulatoacuterio e tambeacutem ao apoio do Dr Eduardo W Aratangy e seu auxilio na

organizaccedilatildeo e encaminhamento das pacientes Quem faz pesquisa cliacutenica sabe o quanto

este apoio eacute importante e valioso obrigada

Outro agradecimento bem especial quero fazer para a Marcela S Kotait

nutricionista do AMBULIM por acreditar apoiar e incentivar sempre o nosso trabalho

super obrigada Tambeacutem quero agradecer a Elaine Carli do AMBULIM por ajuda e

orientaccedilatildeo e por sempre nos receber com tanto carinho Sou muito grata tambeacutem a

Fernanda Pisciolaro nutricionista do AMBULIM e toda a equipe de nutricionistas

pelo incentivo e auxilio junto agraves pacientes durante as avaliaccedilotildees Importante foi tambeacutem

o suporte que a enfermeira Varlene B Ferreira nos deu todo este tempo com as

pacientes na internaccedilatildeo obrigada

Os professores das disciplinas do doutorado foram parte importante de mais uma

grande etapa de aprendizado e a todos eu agradeccedilo por compartilharem seu

conhecimento Em especial eu quero agradecer a prof Dra Miranda e prof Dra

Laura por terem auxiliado tanto no desenvolvimento e crescimento da minha tese a

partir da capacidade especial que elas tecircm de ensinar com tanta dedicaccedilatildeo Toda esta

contribuiccedilatildeo foi muito importante e essencial para mim Super agradecida eu tambeacutem

sou agrave prof Dra Claudia Borim por sempre encontrar um espaccedilo para me orientar na

estatiacutestica foi muito especial

Eu sempre pude contar com o imenso e incansaacutevel opoio da Simone e do Daniel

como tambeacutem da Celma da secretaria da poacutes-graduaccedilatildeo da USJT Eles sempre estavam

disponiacuteveis para ajudar guiar e solucionar as intercorrecircncias com muita dedicaccedilatildeo e

carinho Quero deixar um agradecimento imenso por todos estes anos de convivecircncia

com vocecircs eacute muito bom estar ao lado de pessoas tatildeo especiais

Quero agradecer muito aos meus pacientes pela compreensatildeo da minha ausecircncia

e reduccedilatildeo de horaacuterios de atendimento assim como pelo incentivo e torcida

Enfim quero agradecer ao Universo pela oportunidade de passar por esta

experiecircncia tatildeo especial que foi o meu doutorado e de colocar tantas pessoas especiais e

uacutenicas no meu caminho para que todo este processo pudesse ser vivenciado com tanta

felicidade e satisfaccedilatildeo Hoje terminada a tese digo que cada dia desses 2 anos

desenvolvendo esta pesquisa valeram a pena cada aprendizado cada dificuldade toda a

correria o cansaccedilo as leituras os finais de semana e feriados dedicados agrave tese tudo

valeu muito a pena Sei que o trabalho foi meu mas ele natildeo teria sido possiacutevel se eu natildeo

tivesse a contribuiccedilatildeo e apoio de todas estas pessoas a quem eu agradeci

ldquoSem amigos e compartilhamento a vida (e a tese eacute claro) natildeo seria possiacutevel

obrigada a todos rdquo

Dra

ft Bianca Elisabeth Thurm

ldquoNatildeo haacute saber mais ou saber menos

haacute saberes diferentesrdquo

(Paulo Freire)

SUMARIO

RESUMO ____________________________________________________________ 3

ABSTRACT __________________________________________________________ 4

1 INTRODUCcedilAtildeO ___________________________________________________ 5

11TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________________________________ 6

12 PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL _____________________________________________ 8

121 Imagem Corporal ______________________________________________ 8

122 Esquema Corporal _____________________________________________ 9

13 A PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________ 10

2 JUSTIFICATIVA ___________________________________________________ 13

3 HIPOacuteTESE ________________________________________________________ 13

4 OBJETIVOS _______________________________________________________ 13

41 OBJETIVO GERAL _________________________________________________ 13

42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS ____________________________________________ 13

5 MATERIAIS E MEacuteTODO ____________________________________________ 14

51 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 14

52 MATERIAIS _____________________________________________________ 15

53 PROTOCOLOS DE AVALIACcedilAtildeO________________________________________ 15

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP) ______________ 15

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal _______________________________ 18

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS ________________________________ 21

7 RESULTADOS ____________________________________________________ 21

71 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 21

72 ndash ESQUEMA CORPORAL ____________________________________________ 22

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC) ____________ 22

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP) ______________ 24

73 INSATISFACcedilAtildeO CORPORAL __________________________________________ 25

74 CORRELACcedilAtildeO ENTRE A INSATISFACcedilAtildeO E DIMENSAtildeO CORPORAL ______________ 27

8 PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENCcedilAtildeO NA PERCEPCcedilAtildeO

CORPORAL _________________________________________________________ 28

81 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PESSOAL __________________ 28

82 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PERIPESSOAL _______________ 33

9 DISCUSSAtildeO ______________________________________________________ 37

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS _________________________ 42

11 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS __________________________________ 43

3

RESUMO

O corpo eacute o elemento chave nos transtornos alimentares pois geralmente haacute um

distuacuterbio na habilidade de reconhecer adequadamente seu peso tamanho e a forma do

corpo levando a uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Este estudo teve como objetivos

verificar o perfil da percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com

transtorno alimentar e a partir destes dados elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na

percepccedilatildeo corporal Participaram da pesquisa 76 mulheres com transtorno alimentar

divididos em anorexia nervosa (n=49) e bulimia nervosa (n=27) Para a avaliaccedilatildeo do

perfil corporal foi utilizado o teste Image Marking Procedure (IMP) e a avaliaccedilatildeo do

niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal por meio do Teste de Silhuetas de Gardner A anaacutelise

estatiacutestica do perfil mostrou que as pacientes com transtorno alimentar se perceberam

maior do que realmente eacute (hiperesquematia) sendo a cintura a regiatildeo do corpo com

percepccedilatildeo mais distorcida Aleacutem disto as pacientes com bulimia nervosa tendem a se

perceber maiores do que as com anorexia nervosa O grupo tambeacutem mostrou ser

insatisfeito com o seu corpo sendo que as buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um

dado importante observado neste estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal natildeo estaacute relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o corpo Foi sugerido um

protocolo para a intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo do corpo por meio de atividades corporais

especiacuteficas tanto para o espaccedilo pessoal quanto o peripessoal que estatildeo intimamente

relacionados com a construccedilatildeo do esquema corporal Este estudo constatou que os

componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo satildeo

mecanismos distintos e portanto necessitam de tratamento especiacutefico

Palavras-chave imagem corporal esquema corporal transtornos alimentares

estimulaccedilatildeo perceptual corporal

4

ABSTRACT

The body is the key element in eating disorders since there is usually a disturbance

in the ability to properly recognize weight size and shape of the body leading to

dissatisfaction with their bodies This study aimed to investigate the profile of body

awareness and the body dissatisfaction in women with eating disorders and from

these data establish a protocol for body awareness therapy The participants

were 76 women with eating disorders divided into anorexia nervosa (n = 49) and

bulimia nervosa (n = 27) To evaluate the profile body test it was used the

Image Marking Procedure (IMP) and the levels of body dissatisfaction through

the Gardner silhouettes Test Statistical analysis showed that the profile of patients with

eating disorders are to perceive their body greater than it actually

is (overestimation) and the waist region of the body showed the most

distorted perception Moreover patients suffering from bulimia nervosa tend

to overestimate more than those with anorexia nervosa The group also proved to

be dissatisfied with your body and the bulimics tend to be more dissatisfied An

important fact observed in this study was that the distortion of perception of body size is

not related to body dissatisfaction It was suggested a protocol for intervention in the

body schema through physical activities specific for both the personal

and peripersonal space that are closely related to the construction of the body

schema This study found that the attitudinal and dimensional components that build the

body awareness mechanisms are different and therefore require specific treatment

Key words body image body schema eating disorder body awareness therapy

5

1 INTRODUCcedilAtildeO

Sujeitos com transtornos alimentares (TA) apresentam como sintoma marcante o

distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal e uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo pois de modo

geral se vecircem e se sentem maiores do que realmente satildeo aleacutem de terem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldade em seu tratamento (HEILBRUN e WITT 1990

LAUTENCBACHER et al1997 PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) O

corpo eacute o elemento chave nos TA pois geralmente haacute um distuacuterbio na habilidade de

reconhecer adequadamente e de forma consciente e realista seu peso tamanho e forma

gerando uma falha de comunicaccedilatildeo entre corpo e mente (PROBST et al 1997

WALLIN et al 2000)

A percepccedilatildeo do corpo no espaccedilo se daacute no coacutertex cerebral a partir das sensaccedilotildees

recebidas pelas vias nervosas e pela vivecircncia emocional A base neuroloacutegica dessa

percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende de uma somatoacuteria de aferecircncias

multimodais acerca do corpo A forma como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se

ver ou ser visto pelo outro de acordo com a aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo eacute

chamada de imagem corporal Para este trabalho eacute importante a compreensatildeo de que o

esquema corporal estaacute relacionado com o sistema neural e a imagem corporal com o

estado emocional pois cada componente gera distorccedilotildees distintas da percepccedilatildeo

corporal uma seraacute no niacutevel perceptualdimensional do corpo e o outro no emocional

respectivamente (LACKNER 1988 LAUTENBACHER et al1993 HOLMES e

SPENCE 2004 MOHR et al 2009)

Alguns estudos sugerem que a estimulaccedilatildeo corporal tem sido uma grande aliada

para reconectar o corpo e a mente nos sujeitos com TA (WALLIN et al 2000

DUCHESNE e ALMEIDA 2002) Embora a literatura aponte a necessidade da

aplicaccedilatildeo de trabalhos corporais nos TA (FICHTER et al 1986 LAUTENBACHER et

al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000 SKRZYPEK et al 2001 MOHR et

al 2009 NICO et al 2009) foi encontrado apenas um estudo que utilizou uma

atividade corporal especiacutefica chamada de Terapia para a Percepccedilatildeo Corporal (Body

Awareness Therapy-BAT) para pacientes com TA O estudo apontou melhoras

significativas em alguns sintomas como a insatisfaccedilatildeo corporal qualidade de vida e o

grau de transtorno alimentar (CATALAN-MATAMOROS et al 2010) poreacutem natildeo

avaliou se faria algum efeito sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal em relaccedilatildeo ao

reconhecimento da dimensatildeo e forma do corpo Esta terapia tem ganhado grande campo

6

de estudo em diferentes condiccedilotildees terapecircuticas e a base desta estimulaccedilatildeo estaacute na

atividade corporal

Para melhor sistematizaccedilatildeo da exposiccedilatildeo dos principais conceitos a serem

analisados neste estudo os mesmos seratildeo dispostos em toacutepicos distintos

11 Transtornos alimentares

Os transtornos alimentares (TA) satildeo siacutendromes comportamentais que possuem

criteacuterios diagnoacutesticos determinados pela DSM-IV (APA-1994) e CID-10 (OMS-1993)

(Quadro 1) Caracterizam-se por alteraccedilotildees de comportamento alimentar e com

etiopatogenia multifatorial incluindo fatores predisponentes bioloacutegicos psicoloacutegicos

culturais familiares e geneacuteticos que interagem entre si de modo complexo fatores

precipitantes dietas restritivas sentimentos de inseguranccedila e insatisfaccedilatildeo e fatores

mantenedores alteraccedilotildees neuroendroacutecrinas e neurais distorccedilatildeo da imagem e esquema

corporal e alteraccedilotildees psicoloacutegicas (MORGAN et al 2002 CORDAacuteS et al 2010

PIETRINI et al 2010 SALZANO et al 2011)

Os principais transtornos alimentares satildeo a anorexia nervosa (AN) e a bulimia

nervosa (BN) A AN caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional agrave custa de

dietas riacutegidas e meacutetodos purgativos na busca desenfreada pela magreza e por distorccedilatildeo

da imagem corporal Satildeo acompanhados de quadro de perfeccionismo auto-

insuficiecircncia rigidez comportamental insatisfaccedilatildeo consigo mesmo e distorccedilotildees

cognitivas (CORDAacuteS 2004) As pacientes com AN apresentam insatisfaccedilatildeo com os

seus corpos e nestes casos se sentem obesas apesar de se encontrarem magras

Considera-se esse fato uma alteraccedilatildeo da sua percepccedilatildeo corporal O medo de engordar eacute

uma caracteriacutestica permanente nessas pacientes que passam a viver exclusivamente em

funccedilatildeo de dietas da comida do peso e da forma corporal Como a etiologia da AN eacute

multifatorial e de difiacutecil tratamento sugere-se uma abordagem multiprofissional

(MOLINARI 1995 APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006)

A BN caracteriza-se por grande ingestatildeo de alimentos com sensaccedilatildeo de perda de

controle (episoacutedios buliacutemicos) (CORDAacuteS 2004) O vocircmito autoinduzido eacute o principal

meacutetodo compensatoacuterio utilizado assim como o uso de laxantes diureacuteticos inibidores de

apetite O efeito imediato provocado pelo vocircmito eacute o aliacutevio do desconforto fiacutesico

secundaacuterio a uma hiperalimentaccedilatildeo e principalmente a reduccedilatildeo do medo de engordar

Jejuns prolongados e exerciacutecios fiacutesicos exagerados tambeacutem satildeo formas de controlar o

7

peso devido agrave preocupaccedilatildeo excessiva com a forma e o peso corporal (CLAUDINO e

BORGES 2002 CORDAacuteS 2004)

Os transtornos alimentares estatildeo se tornando uma preocupaccedilatildeo frequente para a

sauacutede puacuteblica pois tem sido cada vez maior o nuacutemero de casos identificados

principalmente em indiviacuteduos do sexo feminino e com grande iacutendice de morbidades e

mortalidade provenientes destes transtornos (ANDRADE et al 2006) Os TA satildeo mais

frequumlentes em mulheres adultas e jovens entre 18 e 30 anos afetando 32 desta

populaccedilatildeo (CORDAacuteS et al 2010)

A incidecircncia meacutedia anual na populaccedilatildeo em geral de AN entre mulheres eacute de

aproximadamente 185 por 100 mil e entre homens menos de 225 por 100 mil Quanto

agrave incidecircncia de BN os nuacutemeros satildeo mais elevados sendo 288 em 100 mil mulheres e

08 em 100 mil homens por ano A taxa de mortalidade para a anorexia nervosa eacute de

98 Em relaccedilatildeo agrave BN os pacientes que receberam tratamento 50 apresentam bons

resultados e os mantecircm enquanto 30 mantecircm siacutendromes parciais (CORDAacuteS et al

2010)

O tratamento dos transtornos alimentares envolve uma equipe multiprofissional

para se obter sucesso na resoluccedilatildeo e alivio dos sintomas Esta equipe eacute formada por

psiquiatras psicoacutelogos nutricionistas nutroacutelogos e terapeutas ocupacionais e foi

encontrada na literatura cientifica levantada apenas um artigo com uma abordagem

corporal em adultos para este tipo de pacientes (CATALAN-MATAMOROS et al

2010) O tratamento farmacoloacutegico eacute acompanhado de terapias individuais e familiares

aconselhamento nutricional individualizado e terapia ocupacional

Em geral natildeo existe um profissional que cuide especificamente do distuacuterbio da

percepccedilatildeo corporal inserido na equipe multiprofissional Uma das prioridades no

tratamento dos transtornos alimentares eacute mudar a maneira como os pacientes vivenciam

seu proacuteprio corpo (PROBST et al 1997) Wallin et al (2000) sugerem que a adequaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal eacute de grande importacircncia no tratamento e tambeacutem para a

prevenccedilatildeo de recaiacuteda Apesar de esta questatildeo ser sempre sugerida nos estudos natildeo

existe um trabalho corporal especiacutefico para tratar o distuacuterbio da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal mesmo no maior centro especializado de referecircncia multidisciplinar para o

tratamento dos TA do Brasil e da Ameacuterica Latina o AMBULIM - Programa e

Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

8

12 Percepccedilatildeo corporal

Estudos que avaliam a percepccedilatildeo corporal tecircm focado suas pesquisas nos dois

componentes que a constroem 1 a imagem corporal relacionado agraves atitudes e

sentimentos que os indiviacuteduos tecircm em relaccedilatildeo ao proacuteprio corpo 2 o esquema corporal

relacionado com a precisatildeo em perceber a dimensatildeo corporal A separaccedilatildeo destes

componentes eacute considerada como o princiacutepio baacutesico para a compreensatildeo das distorccedilotildees

da percepccedilatildeo corporal em pacientes com transtornos alimentares no sentido de elaborar

tratamentos especiacuteficos e diferenciados para cada componente (HUNDLEBY e

BOURGOIN 1993 GARDNER 1996 MUSSAP et al 2008)

121 Imagem Corporal

A imagem corporal foi definida por Paul Shilder (1994) como a figuraccedilatildeo do

nosso corpo formada em nossa mente Refere-se a aspectos cognitivos atribuiccedilotildees

crenccedilas e expectativas do sujeito em relaccedilatildeo ao seu corpo e ao estado emocional

proveniente deste (SKRZYPEDK et al 2001) Em outras palavras a forma como o

sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro de acordo com a

aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo Haacute um consenso na literatura de que um dos

fatores que leva aos distuacuterbios alimentares tem relaccedilatildeo com uma distorccedilatildeo da imagem

corporal relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Lautenbacher et al (1992)

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estaacute

Quadro 1 Criteacuterios diagnoacutesticos para a Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa segundo DSM-IV e CID-10

DSM-IV CID-10

9

associado agrave insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo agrave percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo Embora seja

um aspecto importante da doenccedila nenhum protocolo terapecircutico indica como trataacute-la

especificamente

122 Esquema Corporal

Perceber o corpo suas dimensotildees e limites satildeo de responsabilidade de uma

regiatildeo cortical a aacuterea temporoparietal que depende de sensaccedilotildees recebidas por vias

nervosas A base neuroloacutegica dessa percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende

de uma somatoacuteria de informaccedilotildees acerca da cinestesia e da postura corporal Permite ao

indiviacuteduo reconhecer a representaccedilatildeo interna do corpo chamada de espaccedilo pessoal que

eacute a representaccedilatildeo neural da superfiacutecie corporal e determinar as relaccedilotildees do corpo com

os espaccedilos ao seu redor (espaccedilo peri e extrapessoal) O espaccedilo peripessoal conceitua-se

como o espaccedilo imediatamente ao redor do corpo alcanccedilado pelo membro superior

estendido e o espaccedilo extrapessoal eacute o espaccedilo que estaacute aleacutem desse alcance

(FRASSINETTI et al 2001 HOLMES e SPENCE 2004)

O esquema corporal faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta as partes

componentes do proacuteprio corpo para formar a percepccedilatildeo de sua dimensatildeo corporal

independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo da autoestima ou do biotipo Ele

depende de aferecircncias sensoriais multimodais que incluem a exterocepccedilatildeo os sistemas

proprioceptivo vestibular somatossensorial e visual As aferecircncias sensoriais

provenientes do corpo satildeo projetadas para as aacutereas primaacuterias corticais e formam uma

representaccedilatildeo graacutefica chamada de somatotopia que daacute origem aos homuacutenculos sensitivo

e motor Depois estas aferecircncias seguem para a aacuterea cortical secundaacuteria onde satildeo

interpretadas e em seguida convergem junto com informaccedilotildees originadas em diferentes

partes do corpo para uma aacuterea cortical mais elaborada que eacute a aacuterea terciaacuteria

(temporoparietal) Nesta regiatildeo todas as informaccedilotildees satildeo integradas e moduladas e

especificamente em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo corporal ocorreraacute o redimensionamento da

dimensatildeo corporal para depois enviar estas informaccedilotildees para o coacutertex motor

(ASKEVOLD 1975 LAUTENBACHER et al 1993 PAILLARD 1999 STEWART

et al 2003 EHRSSON et al 2005 NICO et al2009)

Portanto o esquema corporal eacute responsaacutevel por integrar as informaccedilotildees de trecircs

representaccedilotildees corporais distintas 1uma representaccedilatildeo somatosensorial primaacuteria 2

uma representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal que se processa no coacutertex secundaacuterio e

3 uma representaccedilatildeo postural e espacial que eacute elaborada no coacutertex terciaacuterio Cada

10

representaccedilatildeo corporal eacute integrada em um local diferente no coacutertex (HOLMES e

SPENCE 2004 BERTI et al 2007 MEDINA e COSLETT 2010)

As pesquisas sobre o esquema corporal natildeo satildeo recentes Um dos primeiros a

propor uma avaliaccedilatildeo do esquema corporal foi Askevold (1975) psiquiatra e

psicanalista que estudava pessoas com transtornos alimentares Utilizou fisioterapeutas

para ter um grupo de referecircncia sugerindo que eles fossem um padratildeo de normalidade e

levando em consideraccedilatildeo que esse grupo teria boa consciecircncia corporal pelo trabalho

que exercem O teste Image Marking Procedure - IMP (Procedimento de Marcaccedilatildeo do

Esquema Corporal) eacute um teste psicofiacutesico que utiliza a capacidade do indiviacuteduo de se

projetar no espaccedilo Eacute realizado por meio de um autodesenho feito a partir de pontos

anatocircmicos estimulados exteroceptivamente para avaliar o quanto o indiviacuteduo eacute capaz

de perceber suas dimensotildees corporais Depois de Askevold outros autores que tambeacutem

estudavam transtornos alimentares principalmente a anorexia nervosa e a bulimia

nervosa utilizaram o mesmo teste para avaliar o esquema corporal (FICHTER et al

1986 MEERMANN 1986 WHITEHOUSE et al 1986 PIERLOOT e HOUBEN

1978 LAUTENBACHER et al 1992 1993 MOLINARI 1995)

13 A percepccedilatildeo corporal nos transtornos alimentares

Morgan et al (2002) consideram que a abordagem do distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal eacute fundamental para o tratamento da AN Para perceber o tamanho corporal

necessitamos tanto de informaccedilotildees externas e vivecircncias que estatildeo relacionadas agrave

imagem corporal quanto de informaccedilotildees somatossensoriais advindas do sistema

nervoso (esquema corporal) A AN faz com que o indiviacuteduo perceba sua dimensatildeo

corporal maior do que ela realmente eacute (hiperesquematia) e esta maacute percepccedilatildeo corporal

permanece mesmo com o ganho de peso Manter a sensaccedilatildeo de que o corpo estaacute grande

eacute um papel dinacircmico na motivaccedilatildeo para manter uma dieta restritiva aumentando o risco

de recaiacuteda da AN (HEILBRUN e WITT 1990 PROBST et al 1999) Um dado curioso

mostra que indiviacuteduos com AN apresentam uma hiperesquematia total do corpo de

20 poreacutem as regiotildees peacutelvica e abdominalcintura foram percebidas 50 maior do que

realmente satildeo (MOLINARI 1995) resultados encontrados por FICHTER et al (1986)

confirmam que a regiatildeo mais hiperesquemaacutetica foi a regiatildeo abdominalcintura em

sujeitos com AN quando comparados a um grupo controle Nesse sentido Lautenbacher

et al (1993) sugerem que sob certas circunstacircncias as informaccedilotildees somatossensoriais

multimodais natildeo satildeo muito bem integradas e interpretadas na aacuterea temporoparietal (aacuterea

11

do esquema corporal) nos portadores de AN devido a incoerecircncias falhas na integraccedilatildeo

ou mesmo instabilidades que produzem uma distorccedilatildeo do esquema corporal Natildeo foram

encontradas pesquisas neste sentido em sujeitos com BN

Seguindo a sugestatildeo proposta pelo autor acima Lautenbacher et al (1993)

estudos recentes utilizando neuroimagem apontam que os TA natildeo satildeo considerados

apenas doenccedilas psicoloacutegicas mas tambeacutem doenccedilas neurais pois foram identificadas

alteraccedilotildees no coacutertex cerebral em sujeitos com anorexia e bulimia (EHRSSON et al

2005 UHER et al 2005 MOHR et al 2009 PIETRINI et al 2010)

Uma pesquisa que utilizou teacutecnica de neuroimagem para avaliar a ativaccedilatildeo

cortical em pacientes com anorexia nervosa mostrou que existem distuacuterbios na ativaccedilatildeo

das regiotildees frontal giro do ciacutengulo e parietal do coacutertex A regiatildeo parietal foi a mais

afetada e mostrou alteraccedilotildees na aacuterea secundaacuteria que eacute responsaacutevel pela interpretaccedilatildeo dos

sinais e na aacuterea terciaacuteria que eacute responsaacutevel pela integraccedilatildeo das informaccedilotildees e

redimensionamento da dimensatildeo corporal (PIETRINI et al 2010) Este estudo

evidencia que a anorexia nervosa estaacute relacionada com distuacuterbios emocionais

(componente atitudinal da percepccedilatildeo corporal) mostrado pela alteraccedilatildeo nas regiotildees

frontal e no giro do ciacutengulo e com a imprecisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(componente perceptual) originado pela disfunccedilatildeo da regiatildeo parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal

Outra pesquisa mostrou que nos transtornos alimentares existe uma incoerecircncia

no feedback da codificaccedilatildeo multimodal do esquema corporal no coacutertex parietal (UHER

et al 2005) e foi evidenciado tambeacutem uma menor ativaccedilatildeo do coacutertex parietal posterior

que levaria a um deacuteficit no momento da interpretaccedilatildeo dos sinais Este mecanismo seria

o responsaacutevel por facilitar o desenvolvimento da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

(EHRSSON et al 2005 MOHR et al 2009)

Lautenbacher et al (1992) sugeriram em seu estudo que as informaccedilotildees

somatossensoriais satildeo importantes para a formaccedilatildeo do esquema corporal e dessa forma

para a precisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e que a estimulaccedilatildeo

somatossensorial deve ser incluiacuteda no tratamento de indiviacuteduos que apresentam

distuacuterbios do esquema corporal

A melhora do distuacuterbio do esquema corporal soacute pode ser conseguida por conta

da capacidade do sistema nervoso central (SNC) para modificar sua organizaccedilatildeo

estrutural e funcionamento em resposta agrave experiecircncia e a estiacutemulos repetidos Este

fenocircmeno eacute chamado de plasticidade neural que eacute a propriedade do SNC em

12

desenvolver novas conexotildees sinaacutepticas entre os neurocircnios a partir da experiecircncia e do

comportamento do indiviacuteduo A cada nova experiecircncia redes de neurocircnios satildeo

rearranjadas sinapses satildeo reforccediladas e muacuteltiplas possibilidades de respostas ao

ambiente tornam-se possiacuteveis Portanto o mapa cortical de um adulto estaacute sujeito a

constantes modificaccedilotildees com base no uso ou atividade de seus caminhos sensoriais

perifeacutericos Assim eacute possiacutevel continuar a estimular o indiviacuteduo seja por meio de

psicoterapia de exerciacutecios especiacuteficos e de treinamentos de maneira que quanto maior a

quantidade de estiacutemulos melhor seraacute o niacutevel de funcionamento (TAFNER 1998

DORRIS et al 2000 LUNA et al 2002) Estudos mostram que a atividade fiacutesica pode

ser um meio efetivo de tratamento para o transtorno alimentar se comparado ao

tratamento tradicional entretanto eacute importante elaborar um programa que se atenda a

esta populaccedilatildeo de forma que natildeo se torne mais um meio de purgaccedilatildeo (PENDLETON et

al 2002 SUNDGOT-BORGEN et al 2002)

Os profissionais de Educaccedilatildeo Fiacutesica e Fisioterapia atuam em escolas clubes

academias universidades e tambeacutem estatildeo inseridos em aacutereas como fisiologia educaccedilatildeo

pesquisa cientiacutefica psicologia e na aacuterea esportiva Atuam tambeacutem em empresas e nas

Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) O fisioterapeuta tambeacutem estaacute presente em centros de

reabilitaccedilatildeo cliacutenicas e no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Atualmente estes

profissionais fazem parte de equipes multiprofissionais em hospitais atuando nas aacutereas

de reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca hipertensatildeo obesidade oncologia bem como na sauacutede puacuteblica

desenvolvendo atividades para pacientes com HIV (SANTOS 1999 CONFEF 2010

CREFITO-SP 20121) Entretanto a integraccedilatildeo do educador fiacutesico e fisioterapeuta agraves

equipes multidisciplinares relacionadas a distuacuterbios psiquiaacutetricos natildeo eacute muito explorada

Na terapecircutica psiquiaacutetrica haacute indicadores de evoluccedilatildeo que se baseiam na

sintomatologia na psicoloacutegica os indicadores satildeo comportamentais na terapecircutica

nutricional eacute o peso e o estado nutricional poreacutem na terapecircutica corporal natildeo existem

indicares que apontem avaliaccedilatildeo e evoluccedilatildeo do tratamento corporal pois falta na

literatura o perfil do esquema corporal nos transtornos alimentares bem como a

terapecircutica corporal especiacutefica

1 CREFITO-SP [httpwwwcrefitospgovbrnsm_fisio_definicaohtml]

13

2 JUSTIFICATIVA

Traccedilar um perfil do componente perceptual nos transtornos alimentares eacute

importante para compreender melhor de que forma o distuacuterbio dimensional se projeta no

corpo e trazer diretrizes para a avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo corporal Sem ter um perfil da

distorccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal nesta populaccedilatildeo as pesquisas cientiacuteficas sobre o

componente perceptual se mostram fraacutegeis diante das pesquisas do componente

atitudinal que tem perfis emocionais desta populaccedilatildeo muito bem estabelecidos tornando

a classificaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e o tratamento muito mais direcionados

Baseado em um perfil perceptual nos TA seraacute possiacutevel interferir neste

componente desde que seja de forma sistemaacutetica e com base neurofisioloacutegica que

justifique sua utilizaccedilatildeo

Os protocolos terapecircuticos associam a atividade fiacutesica como adjuvante no

tratamento dos TA entretanto natildeo eacute apresentado um protocolo especiacutefico de atividades

corporais para esta populaccedilatildeo desta forma seraacute proposto um protocolo de intervenccedilatildeo

na percepccedilatildeo corporal a partir do perfil traccedilado neste estudo

3 HIPOacuteTESE

A hipoacutetese inicial deste projeto considera que tanto na anorexia nervosa quanto

na bulimia nervosa os sujeitos apresentem uma distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal e uma

insatisfaccedilatildeo corporal e que uma proposta terapecircutica de estimulaccedilatildeo da percepccedilatildeo do

corpo restaure o mecanismo de feedback do circuito neuronal relacionado ao esquema

corporal e melhore o niacutevel de insatisfaccedilatildeo

4 OBJETIVOS

41 Objetivo geral

Verificar o perfil do esquema corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em sujeitos com

transtorno alimentar e elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

42 Objetivos especiacuteficos

Os objetivos especiacuteficos deste estudo foram

-avaliar e traccedilar o perfil do esquema corporal de sujeitos com AN e BN

-avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal destes grupos

-correlacionar o esquema corporal com a insatisfaccedilatildeo corporal

-elaborar um protocolo de estimulaccedilatildeo somatossensorial para os espaccedilos funcionais

pessoal e peripessoal

14

5 MATERIAIS E MEacuteTODO

O tipo de pesquisa foi descritiva com enfoque na anaacutelise do perfil de um grupo

com transtorno alimentar formado por pacientes com anorexia nervosa e bulimia

nervosa O presente trabalho analisou a percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal

Aleacutem disto foi elaborado um protocolo de intervenccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal para

sujeitos com transtornos alimentares (TA)

51 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Os sujeitos desta pesquisa estavam internados na enfermaria e em

acompanhamento no Programa de Transtornos Alimentares - AMBULIM do Instituto

de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

Satildeo Paulo Este serviccedilo que eacute o maior centro especializado em TA do Brasil conta com

uma abordagem multiprofissional atraveacutes de meacutedicos psiquiatras psicoacutelogos

(orientaccedilatildeo individual grupal e familiar) nutricionistas terapeutas ocupacionais

enfermeiros e educadores fiacutesicos (AMBULIM home page2)

As atividades satildeo desenvolvidas individualmente nos atendimentos psiquiaacutetrico

e psicoloacutegico e em grupo nas demais atividades (arteterapia grupo de atividade fiacutesica

orientaccedilatildeo vocacional atendimento nutricional e grupo de leitura entre outras) Toda a

equipe ainda se reuacutene uma vez por semana para discussatildeo dos casos em tratamento

(SALZANO E CORDAacuteS 2003)

Participaram da pesquisa 76 sujeitos do sexo feminino cadastradas no programa

de transtornos alimentares do referido ambulatoacuterio com idade entre 18 e 57 anos com

diagnoacutestico de transtorno alimentar Foram avaliados todos os sujeitos cadastrados no

programa de transtornos alimentares no periacuteodo de abril a setembro de 2011 O tempo

de internaccedilatildeo ou tratamento natildeo foi considerado como criteacuterio de participaccedilatildeo ou natildeo do

estudo Os sujeitos apresentavam diagnoacutestico de transtorno alimentar haacute pelo menos 1

ano Nenhum dos sujeitos informou qualquer participaccedilatildeo em atividade de estimulaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal durante seu tratamento

Todos os participantes foram esclarecidos sobre o meacutetodo que foi aplicado e

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme o modelo do

2 AMBULIM - lthttpwwwambulimorgbrsobrephpgt

15

Comitecirc de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa CAPPESC sobre a participaccedilatildeo

do estudo na condiccedilatildeo de voluntaacuterio

52 Materiais

Para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal foram utilizados adesivos coloridos

maacutequina fotograacutefica digital Sony Cybershotreg um programa de anaacutelise de imagem o

ImageJ 145S para calcular a largura das medidas reais e percebidas Para avaliar a

insatisfaccedilatildeo corporal foi utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al

(2009) que conteacutem 17 imagens de silhueta separadas tanto para o sexo masculino

quanto para o feminino

53 Protocolos de avaliaccedilatildeo

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP)

O objetivo de avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal eacute analisar a diferenccedila

entre a medida percebida do proacuteprio corpo e a medida real do sujeito (GARCIA e

MALDONADO 2008) Segundo Thurm et al (2011) em seu estudo de revisatildeo dos

instrumentos que avaliam a dimensatildeo corporal no transtorno alimentar concluiacuteram que

o instrumento mais indicado para avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal nesta

populaccedilatildeo seria o teste do IMP (Image Marking Procedure) ou Procedimento de

Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal sugerido por Askevold (1975) com algumas adaptaccedilotildees

propostas pela autora (THURM e GAMA 2007)

Nesta revisatildeo foram encontrados quatro meacutetodos que avaliam e quantificam a

percepccedilatildeo dimensional do corpo utilizando o iacutendice de percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(IPC) 1Movable Caliper Procedure 2Visual Size Estimation Procedure 3

Kinesthetic Size Estimation Apparatus e 4 Image Marking Procedure (IMP) Os

meacutetodos diferem em sua forma de execuccedilatildeo utilizaccedilatildeo de instrumentos e o uso ou natildeo

de feedback visual por parte do avaliado uso ou natildeo de estiacutemulo taacutetil para gerar a

resposta do avaliado Levando em conta o aspecto proprioceptivo a possibilidade de

avaliar o grau de distorccedilatildeo corporal e dos segmentos corporais especiacuteficos o IMP foi o

teste considerado mais adequado para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal nos transtornos

alimentares por abarcar os aspectos sensoriais da percepccedilatildeo corporal aleacutem da

possibilidade de projetar livremente a percepccedilatildeo dos limites corporais sem a

16

interferecircncia visual cognitiva e qualquer referencial externo comparado aos outros

testes que mostraram limitaccedilotildees quando a estes aspectos (THURM et al 2011)

Sendo assim neste estudo foi utilizado este teste A partir desta avaliaccedilatildeo os

sujeitos foram classificados e traccedilados os perfis para a anorexia nervosa e bulimia

nervosa

Os sujeitos foram marcados com etiqueta nas seguintes regiotildees corporais

articulaccedilotildees acromioclavicular direita e esquerda curvas da cintura direita e esquerda e

trocacircnteres maiores do fecircmur direito e esquerdo Esse procedimento tem como objetivo

garantir que sempre sejam tocados os mesmos pontos em todos os testes

Para avaliar o esquema corporal por meio do IMP os sujeitos permaneceram em

posiccedilatildeo ortostaacutetica diante de uma parede branca A distacircncia do sujeito ateacute a parede foi

determinada pelo comprimento do membro superior do sujeito semifletido de forma que

sua matildeo atinja a parede Os sujeitos foram orientados a realizar o teste de olhos

vendados com instruccedilatildeo verbal de que deveriam imaginar que a parede era um espelho e

conseguiam se ver nele Para a marcaccedilatildeo da dimensatildeo percebida (figura 1A) foram

tocados os pontos marcados e os indiviacuteduos apontaram na parede diante de si a

projeccedilatildeo de cada ponto tocado Os indiviacuteduos foram orientados a deixar ambas as matildeos

proacuteximas agrave parede sem tocaacute-la entre as marcaccedilotildees (ASKEVOLD 1975 FICHTER et

al 1986 MEERMANN et al 1986 WHITEHOUSE et al1986 LAUTENBACHER

et al 1992 19931997 MOLINARI 1995) O primeiro ponto anatocircmico avaliado foi o

alto da cabeccedila Nesse momento o indiviacuteduo foi orientado a fazer uma apneia inspiratoacuteria

(MATSUDO 2005) Foram realizadas trecircs medidas consecutivas sem que o examinado

visse as marcaccedilotildees anteriores Para determinar a medida real do sujeito (figura 1B) o

pesquisador posicionou-o proacuteximo agrave parede para marcar a posiccedilatildeo real dos pontos

tocados com o uso de uma reacutegua Originalmente a marcaccedilatildeo dos pontos reais era

realizada colocando-se o sujeito de costas para o papel poreacutem nesta posiccedilatildeo obtecircm-se

marcaccedilotildees contraacuterias em relaccedilatildeo ao lado direito e esquerdo Por exemplo se o sujeito

marca o ponto percebido do ombro direito tendo a folha de papel agrave sua frente e depois

esse mesmo ponto eacute marcado como real colocando-se o sujeito de costas para o papel o

ponto marcado seraacute o do ombro esquerdo e natildeo o do direito Por esse motivo

modificamos o posicionamento proposto pela literatura mantendo o sujeito de frente

para a parede a fim de marcar os pontos reais Para evitar erros de marcaccedilatildeo dos pontos

reais o pesquisador estabilizou a regiatildeo cervical com o apoio da matildeo impedindo o

17

balanccedilo postural que eacute a oscilaccedilatildeo natural que o corpo apresenta quando estaacute em

postura ereta (MOCHIZUKI e AMADIO 2003 DUARTE et al 2000) Foram

consideradas para as medidas reais e percebidas as distacircncias dos pontos marcados

(largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres e a altura do sujeito tanto da medida

percebida quanto da real) (Figura 2)

Foi aplicado o Iacutendice de Percepccedilatildeo Corporal (IPC) que consiste em utilizar a

foacutermula tamanho percebido (meacutedia das 3 dimensotildees percebidas) dividido pelo tamanho

real multiplicado por 100 cujo resultado final eacute dado em valores percentuais

Inicialmente Bonnier em 1905 considerou como percepccedilatildeo corporal adequada os

sujeitos que percebessem 100 de suas dimensotildees corporais valores abaixo de 100

eram classificados como hipoesquematia e os acima como hiperesquematia

(MOLINARI 1995 LAUTENBACHER et al 199219931997 FREITAS 2004)

Poreacutem Segheto et al (2010) sugeriram baseado na anaacutelise de percentis uma adequaccedilatildeo

desta classificaccedilatildeo com um ponto de corte diferente sujeitos que se perceberam entre

994 e 1123 foram considerados com percepccedilatildeo corporal adequada valores abaixo

de 994 foram classificados como hipoesquematia (quando o sujeito se percebe menor

do que realmente eacute) e os acima de 1123 como hiperesquematia (quando o sujeito se

percebe maior do que realmente eacute) Nesse estudo foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo

proposto por Segheto et al (2010) por apresentar um criteacuterio mais realista da percepccedilatildeo

corporal numa populaccedilatildeo Parece pouco provaacutevel encontrar indiviacuteduos que apresentem

100 de percepccedilatildeo das dimensotildees corporais

(A)

(B)

Fig 1 (A) Teste do IMP durante a avaliaccedilatildeo da dimensatildeo percebida da

largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres (B) Marcaccedilatildeo da

dimensatildeo real dos mesmos pontos anatocircmicos

18

(A) (B)

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre a anorexia nervosa

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre anorexia nervosa e

bulimia nervosa 3) avaliaccedilatildeo dos segmentos corporais separadamente 4) anaacutelise de

associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre o TA (ANxBN) e a classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outros) e 5) anaacutelise dos desenhos obtidos pelo

teste do IMP usando o resultado da melhor dimensatildeo percebida comparada com a

dimensatildeo real

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal

Quando se avalia a imagem corporal o objetivo eacute identificar a diferenccedila de

como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro e esta

avaliaccedilatildeo mostraraacute o niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal do sujeito Para esta avaliaccedilatildeo foi

Fig 2 (A) Resultado das marcaccedilotildees do IMP onde os ciacuterculos maiores (setas brancas) representam as dimensotildees

reais e os ciacuterculos menores (setas pretas) representam as coletas da dimensatildeo percebida dos sujeitos a partir dos

pontos estimulados (cabeccedila ombros cintura e quadril) (B) Resultado final do teste IMP representa

graficamente a melhor das 3 avaliaccedilotildees e as setas pretas representam o caacutelculo da distacircncia entre os pontos

tocados pelo avaliador tanto para a dimensatildeo percebida quanto a real

19

utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al (2009) que conteacutem 17 imagens

de silhueta separadas tanto para o sexo masculino quanto para o feminino O teste

associa a percepccedilatildeo da imagem corporal e a variaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal (IMC)

no qual as silhuetas representam os valores do peso corporal entre 60 abaixo e 140

acima do peso meacutedio (Figura 3)

Apesar das figuras deste instrumento natildeo serem especiacuteficas para a populaccedilatildeo

brasileira optamos por ele pelo fato das figuras serem apresentadas de forma aleatoacuteria

(Figura 4) e natildeo de forma crescente como ocorre em outros Testes de Silhuetas como o

de Stunkard por exemplo E tambeacutem pelo fato do objetivo principal ser identificar a

satisfaccedilatildeo ou insatisfaccedilatildeo com a proacutepria silhueta Segundo os proacuteprios pesquisadores

(Gardner et al 2009) quando se coloca as figuras dispostas gradualmente da menor

silhueta para a maior ou vice-versa isto serve de referecircncia para o ajuste da imagem e

assim sendo as imagens que comeccedilam mais magras tendem a ser subestimadas e as que

comeccedilam mais gordas tendem a ser superestimadas Como o objetivo eacute saber apenas se

o sujeitos da pesquisa satildeo ou natildeo satisfeitos com o corpo

As figuras foram mostradas ao sujeito e ele apontou qual das silhuetas

representava o seu corpo no momento presente (silhueta atual) e depois mostrou qual

seria a silhueta que ele gostaria de ter (silhueta ideal) As silhuetas foram numeradas de

1 (que representa o peso 60 abaixo do peso meacutedio) a 17 (que representa o peso 140

acima do peso meacutedio) Esta numeraccedilatildeo foi colocada atraacutes de cada silhueta de forma que

o avaliado natildeo pudesse ver Para a avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal foi considerada a

diferenccedila entre a silhueta atual e a ideal ou seja quando o sujeito apontou a mesma

silhueta foi considerado que ele estava satisfeito e quando apontava silhuetas diferentes

insatisfeito

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) histograma da distribuiccedilatildeo das

silhuetas 2) anaacutelise da insatisfaccedilatildeo no TA e na AN e BN assim como o caacutelculo

percentual da satisfaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo 3) anaacutelise de associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre a

o transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo (insatisfaccedilatildeo x satisfaccedilatildeo)

20

Fig 3 Escala aleatoacuteria de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas porcentagens dos

valores do peso corporal de acordo com o IMC (Gardner et al2009)

Fig 4 Escala de desenhos de silhuetas femininas proposto por Gardner et al2009

21

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS

A anaacutelise foi feita com o uso do software estatiacutestico SPSS (Statistical Package

for Social Science) versatildeo 130 e o niacutevel de significacircncia adotado foi de 5 Os dados

foram apresentados com meacutedia e desvio padratildeo Foi utilizado o teste de Levene para

verificar a igualdade de variacircncia A anaacutelise entre os grupos foi feita por meio do teste t

de Student para amostras independentes As muacuteltiplas comparaccedilotildees entre os grupos

foram feitas utilizando ANOVA com medidas repetidas e as diferenccedilas entre os pares

foi avaliada com o teste de Bonferroni Foram realizados os testes de associaccedilatildeo do qui-

quadrado e o odds ratio (OR) para analisar a associaccedilatildeo entre as variaacuteveis

7 RESULTADOS

71 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Foram avaliados 76 sujeitos do sexo feminino com transtorno alimentar sendo

42 internadas no referido hospital e 34 que estavam em acompanhamento no Programa

de Transtornos Alimentares - AMBULIM Foram divididos em dois grupos as com

diagnoacutestico de anorexia nervosa (n=49) e de bulimia nervosa (n=27) A meacutedia da idade

do grupo com anorexia nervosa foi de 312plusmn106 e o de bulimia nervosa 292plusmn95anos

natildeo houve diferenccedila de idade entre os grupos (p=042)

Aleacutem do diagnoacutestico de transtorno alimentar apresentavam um ou mais quadros

associados tais como depressatildeo transtorno bipolar ideaccedilatildeo suicida sintoma obsessivo

compulsivo transtorno depressivo crocircnico ou personalidade do tipo borderline Todos

os participantes da pesquisa recebiam medicaccedilatildeo de acordo com seus sintomas dentre

elas sertralina fluoxetina paroxetina mirtazapina e venlafaxina que satildeo

antidepressivos olanzapina risperidona e quetiapina que satildeo antipsicoacuteticos diazepam

que eacute um calmante que diminui a ansiedade clonazepan um tranquumlilizante zolpidem

que eacute um indutor de sono e topiramato que eacute um anticonvulsivante Destes o topiramato

provoca alteraccedilotildees cognitivas

Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica no grupo com anorexia nervosa 18 sujeitos natildeo

praticavam e 31 praticavam jaacute no de bulimia nervosa 8 natildeo praticavam e 19 praticavam

As atividades compreendiam caminhada exerciacutecios aeroacutebios spinning vocirclei corrida

musculaccedilatildeo hidroginaacutestica e body combat A frequumlecircncia com que as atividades eram

22

praticadas nos dois grupos foi de 2-5 vezes por semana sendo a duraccedilatildeo de 1 a 3 horas

(tabela 1)

Tabela 1 Perfil do grupo avaliado com transtorno alimentar

GRUPO

AN BN

total de sujeitos 49 27

meacutedia da idade 313plusmn106 292plusmn95

praticavam atividade fisica 6326 7037

nenhuma atividade fisica 3673 2962

72 ndash Esquema corporal

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC)

A anaacutelise da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal por meio do teste t de Student a

partir do caacutelculo do IPC (tamanho percebidotamanho real x100) mostrou que os dois

grupos natildeo apresentaram diferenccedila quanto agrave classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

coporal (p=049) Ambos os grupos apresentaram hiperesquematia (IPC gt1124 de

acordo com a classificaccedilatildeo proposta por Segueto et al 2010) A ANOVA com medidas

repetidas mostrou que natildeo existe diferenccedila significativa entre os dois grupos (AN x BN)

em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo das larguras dos segmentos corporais (cabeccedila ombros cintura

troncacircnteres)

Entretanto ao analisar a largura dos segmentos corporais nos sujeitos com

transtorno alimentar (AN mais BN) a percepccedilatildeo da largura da cintura mostrou diferenccedila

significativa em relaccedilatildeo ao ombro e o trocacircnter sendo percebida maior do que os outros

segmentos (hiperesquematia) (p=000) (Tabela 2) Em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC

na AN e BN a maioria dos sujeitos foram classificados como hiperesquematicos nos

dois grupos poreacutem tambeacutem foram encontrados sujeitos que se perceberam como

hipoesquematicos e adequados Natildeo houve diferenccedila entre os grupos de acordo com o

teste do qui-quadrado (p=083) (Tabela 3)

23

AN

(meacutediaplusmnDP) BN

(meacutediaplusmnDP) p

IPC global

Dimensatildeo 1426plusmn50 1510plusmn55 049

IPC dos segmentos corporais

IPC largura ombros 1378plusmn 520 1570plusmn669 016

IPC largura da cintura 1762plusmn667 1957plusmn864 027

IPC largura trocacircnteres 1399plusmn482 1536plusmn670 030

Segmento corporal no grupo (AN+BN)

IPC largura ombros 1474plusmn580 100

IPC largura da cintura 1860plusmn743 000

IPC largura trocacircnteres 1467plusmn555 100

Classificaccedilatildeo do IPC

hiperesquematia hipoesquematia adequado total p

AN 694 (n=34) 102 (n=5) 204 (n=10) 100 (n=49)

BN 741 (n=20) 111 (n=3) 148 (n=4) 100 (n=27) 083

Para analisar a relaccedilatildeo entre o transtorno alimentar (ANxBN) e a classificaccedilatildeo

da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outro) foi utilizado o odds ratio

(OR) (razatildeo de chances) que eacute um teste que natildeo estima diretamente a incidecircncia da

doenccedila mas sim a razatildeo destas incidecircncias (WAGNER e CALLEGARI-JACQUES

1988)

Para esta anaacutelise os sujeitos foram classificados em dois grupos de acordo com o

valor do IPC hiperesquematia (experimental n=54) e outro (controle n=22) Neste

segundo grupo foram incluiacutedos os IPCs classificados como hipoesquematia e adequado

IPC=iacutendice de percepccedilatildeo corporal

plt0005

Tabela 2 Valores do IPC () global por segmento corporal na

AN e BN e no grupo (AN+BN)

Tabela 3 Resultado da classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal de acordo

com o IPC na AN e BN

24

somados pois de acordo com as pesquisas eacute mais comum que sujeitos com transtorno

alimentar se percebam maiores do que realmente satildeo (MOLINARI 1995

APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006) Portanto o objetivo foi

comparar a hiperesquematia com as outras duas classificaccedilotildees que satildeo menos comuns

Os resultados da anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a

classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesq x outros) por meio do OR mostraram que

natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance das pacientes do

grupo com AN se perceberem hiperesquematicas eacute 34 menor do que as com BN

(OR=066)

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP)

Apesar da ocorrecircncia de superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal ter

sido mais encontrada foram observadas algumas representaccedilotildees graacuteficas do IMP que

revelaram dimensotildees adequadas e subestimadas Na anaacutelise dos resultados dos desenhos

natildeo foi encontrado nenhum padratildeo nos desenhos que pudesse indicar alguma tendecircncia

corporal ou dimensional no grupo mas observou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo

corporal natildeo se mostrou apenas na superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo

inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais (Tabela 4)

25

Anorexia nervosa

IMP adequado subestimaccedilatildeo superestimaccedilatildeo

IPC=10870 IPC=7614 IPC=27981

n=10 n=5 n=34

Bulimia nervosa

IPC=11185 IPC=8331 IPC=30473

n=4 n=3 n=20

73 Insatisfaccedilatildeo corporal

Foi feito um histograma de distribuiccedilatildeo das silhuetas atual e ideal apontadas na

AN e na BN Observou-se que 845 do grupo com AN escolheu como silhueta atual

os desenhos entre nuacutemeros de 7 e 17 que correspondem de 90 abaixo e 140 acima

do peso meacutedio e como silhueta ideal 77 escolheu entre as silhuetas 1 a 3 que

correspondem a 60-70 do peso abaixo do peso meacutedio No grupo de BN a escolha da

silhueta atual foi mais homogecircnea e para a ideal 778 escolheram entre 1 e 4 que

correspondem a 60-75 abaixo do peso meacutedio (Graacuteficos 1 e 2)

Tabela 4 Exemplos do teste do IMP nos transtornos alimentares

Exemplos do teste do IMP (traccedilado em cinza=dimensatildeo real em preto=percebida) mostram a

distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal expressa IPC=Iacutendice de percepccedilatildeo corporal

26

Ao avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal a partir do teste de silhuetas foi observado que

a insatisfaccedilatildeo com o corpo eacute uma queixa comum no transtorno alimentar O grupo

mostrou 9047 de insatisfaccedilatildeo com o corpo e apenas 952 mostraram-se satisfeitos

O teste t pareado de Student (silhueta atual x silhueta ideal) mostrou que o grupo com

transtorno alimentar (grupo AN+BN) eacute significaticantemente insatisfeito (p=000) e

analisando separadamente o grupo com anorexia nervosa e bulimia nervosa tambeacutem foi

observada insatisfaccedilatildeo corporal nos dois grupos (p=000) (Tabela 5)

Na anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo corporal

(insatisfeita x satisfeita) a medida de associaccedilatildeo utilizada foi expressa em odds ratio

(OR) e mostrou que natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance

das pacientes do grupo AN ser insatisfeita com sua silhueta corporal eacute 35 menor do

que a BN (OR=065)

Graacutefico 1 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na anorexia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atual

Silhueta Ideal

27

Graacutefico 2 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na bulimia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atuall

Silhueta Ideal

SA

meacutediaplusmnDP

SI

meacutediaplusmnDP

p

TA 92 plusmn 50 30 plusmn 24 00001

AN 82 plusmn 53 30 plusmn 27 00001

BN 107 plusmn 44 30 plusmn 19 00001

74 Correlaccedilatildeo entre a insatisfaccedilatildeo e dimensatildeo corporal

Ao analisar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo o

resultado do teste mostrou uma correlaccedilatildeo fraca (r=024 p=065) indicando que o

aumento da distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo eacute igual ao aumento da insatisfaccedilatildeo Ou

seja a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com a

insatisfaccedilatildeo com o corpo

TA=transtorno alimentar AN=anorexia nervosa BN=bulimia

nervosa SA=silhueta atual SI=silhueta ideal plt0005

Tabela 5 Resultados das silhuetas atual e ideal da

insatisfaccedilatildeo corporal no transtorno alimentar (AN+BN) e

separadamente

28

8 Proposta de um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

A partir do perfil traccedilado do grupo de anorexia nervosa e bulimia nervosa foi

constatada a superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesquematia) bem como a

percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais aleacutem disto natildeo foi

observado um padratildeo de distorccedilatildeo no grupo com TA ou mesmo alguma tendecircncia que

pudesse caracterizar ou diferenciar o grupo AN do BN Portanto o objetivo principal da

proposta do protocolo foi estimular o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal

na tentativa de restaurar o deacuteficit do feedback desse mecanismo Esta intervenccedilatildeo iraacute

respeitar a hierarquica neuroloacutegica da construccedilatildeo do esquema corporal estimulando

cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente e buscar um trabalho especiacutefico que

atenda o perfil destas pacientes A fundamentaccedilatildeo teoacuterica que justifica o protocolo tanto

para o espaccedilo pessoal quanto para o peripessoal estatildeo descritos ao final de cada proposta

de intervenccedilatildeo

Desta forma sugeriu-se um trabalho corporal para estimular o esquema corporal

que faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta os segmentos corporais e desta forma

perceber sua dimensatildeo corporal independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo O

protocolo proposto vem de encontro com as trecircs representaccedilotildees que constroem o

esquema corporal conforme sugerido por Medina e Coslett (2010) Estas representaccedilotildees

corporais correspondem agrave percepccedilatildeo do espaccedilo pessoal (para aprimorar o mapa

somatotoacutepico) espaccedilo peripessoal (para estimular o coacutertex parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal a representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal como tambeacutem a

representaccedilatildeo espacial) Utilizaram-se os conceitos preconizados pela educaccedilatildeo

somaacutetica que priorizam a vivecircncia corporal e a cinesioterapia buscando uma base

nestas teacutecnicas para a elaboraccedilatildeo de um protocolo para estimulaccedilatildeo do esquema

corporal por meio de atividades corporais Aleacutem da consulta a livros buscou-se na

literatura cientiacutefica fundamentaccedilatildeo teoacuterica para dar suporte ao protocolo

81 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal

(a) Propriocepccedilatildeo postural

Com o paciente em decuacutebito dorsal solicitar que faccedila os ajustes necessaacuterios de

modo a colocar os segmentos corporais em alinhamento postural Caso o alinhamento

natildeo esteja adequado o terapeuta faraacute a correccedilatildeo postural ajustando cada segmento um a

29

um Somente apoacutes o alinhamento postural adequado seraacute solicitado que o paciente feche

os olhos e perceba o alinhamento postural alcanccedilado

(b) Propriocepccedilatildeo posicional com imitaccedilatildeo ativa

O terapeuta posicionaraacute os membros superiores e depois os membros inferiores

em diferentes posiccedilotildees articulares (abduccedilatildeo aduccedilatildeo rotaccedilatildeo medial e lateral flexatildeo

extensatildeo) e o paciente deveraacute imitar cada posiccedilatildeo mantendo os olhos fechados Caso a

imitaccedilatildeo natildeo esteja correta o terapeuta daraacute instruccedilotildees para os ajustes necessaacuterios para

alcanccedilar essa posiccedilatildeo (Figura 5)

(A)

(B)

Fig 5 Terapeuta posiciona o membro inferior de forma passiva (A) e o

sujeito deve imitar o posicionamento de forma ativa (B)

30

(c)Percepccedilatildeo comparativa dos antiacutemeros

Utilizando uma almofada em formato de ldquotaturdquo o terapeuta instruiraacute o paciente a

posicionaacute-lo sob a cabeccedila cintura escapular tronco posterior lombar quadril (regiatildeo

gluacutetea) coxa e panturrilha calcacircneo Cada ponto seraacute estimulado separadamente

durante 10 segundos Primeiramente o antiacutemero direito e depois o esquerdo A cada

ponto estimulado apoacutes a retirada do ldquotaturdquo o paciente deveraacute comparar a sensaccedilatildeo nos

dois antiacutemeros (Figura 6)

(d) Contraccedilatildeo isomeacutetrica e relaxamento

Seraacute solicitada contraccedilatildeo isomeacutetrica (durante 10 segundos) de diferentes grupos

musculares seguida de relaxamento O paciente deveraacute empurrar todo o membro

inferior contra o colchonete mantendo o joelho estendido em seguida tentar elevar o

membro inferior do colchonete contra uma resistecircncia manual leve do terapeuta Depois

o terapeuta deve pedir aduccedilatildeo de todo o membro inferior (MI) contra o ldquotaturdquo entre as

pernas na altura dos joelhostornozelos e abduccedilatildeo contra resistecircncia manual Para os

membros superiores (MMSS) seraacute realizado o mesmo padratildeo

Fig 5 Almofada em formato de ldquotaturdquo sob o quadril para aumentar a

percepccedilatildeo local

31

(e) Estimulaccedilatildeo dos limites corporais

O sujeito seraacute instruiacutedo a rolar lentamente sobre os colchonetes (para a esquerda

e para a direita) (Figura 7)

(f) Percepccedilatildeo do quadril

O sujeito seraacute orientado a sentar-se sobre uma almofada em formato de ldquotaturdquo

com a regiatildeo isquiaacutetica do quadril direito Apoacutes a retirada do ldquotaturdquo pede-se para

comparar a sensaccedilatildeo entre o lado direito e o esquerdo O procedimento seraacute repetido

com o lado esquerdo

Fig 7 Rolamento sobre tatame para estimular o limite corporal

32

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo pessoal

As bases neurais que fundamentam o protocolo proposto neste trabalho estatildeo

relacionadas agrave utilizaccedilatildeo de estiacutemulos multimodais provenientes do espaccedilo pessoal A

estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal aprimora o mapa somatotoacutepico ou seja a delimitaccedilatildeo

precisa do contorno corporal e o reconhecimento dos segmentos corporais (HOLMES e

SPENCE 2004) O esquema corporal integra as informaccedilotildees recebidas da superfiacutecie

corporal e do interior do proacuteprio corpo (articulaccedilotildees e muacutesculos) para construir a

percepccedilatildeo do corpo como um objeto volumeacutetrico no espaccedilo (LACKNER 1988)

O coacutertex manteacutem uma organizaccedilatildeo espacial coerente do esquema corporal que eacute

atualizada constantemente isto assegura a manutenccedilatildeo contiacutenua da percepccedilatildeo corporal

O princiacutepio baacutesico que manteacutem essa coerecircncia do esquema corporal eacute a forma como o

coacutertex lida com as diferentes informaccedilotildees sensoriais Cada estiacutemulo fornece suas

proacuteprias informaccedilotildees que ao serem aplicadas ao mesmo tempo e no mesmo segmento

satildeo associadas pelo coacutertex ampliando a representaccedilatildeo daquele segmento especiacutefico

(LACKNER1988) Evidecircncias neurofisioloacutegicas mostraram que o coacutertex parietal estaacute

envolvido no processamento destas informaccedilotildees bimodais por apresentar ativaccedilatildeo

quando dois estiacutemulos diferentes foram realizados no mesmo segmento corporal

(EHRSSON et al 2005)

Estas pesquisas vecircm de encontro com a sugestatildeo de Medina e Coslett (2010) de

que o esquema corporal eacute estruturado a partir de trecircs representaccedilotildees As atividades

propostas para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal satildeo condizentes com a representaccedilatildeo

somatosensorial primaacuteria de estruturaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal que ocorre a partir dos

estiacutemulos exteroceptivos e proprioceptivos projetados para a aacuterea cortical primaria

(homuacutenculos sensorial e motor) Estes estiacutemulos constroem a percepccedilatildeo do limite do

corpo e como nos transtornos alimentares existe uma imprecisatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal acreditamos ser importante estimular esta representaccedilatildeo para que os

sinais desta regiatildeo cortical forneccedilam informaccedilotildees mais precisas da dimensatildeo corporal

para as outras aacutereas corticais

Os estudos acima fornecem uma base teoacuterica para a aplicaccedilatildeo das atividades

propostas para o espaccedilo pessoal por mostrarem que as aferecircncias deste espaccedilo atingem a

aacuterea cortical relacionada com a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

33

82 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

(a) Alcance com bola

Em grupo os sujeitos se organizam em ciacuterculo ou fileiras Um deles segura uma

bola e inicia o exerciacutecio passando essa bola para o sujeito seguinte podendo ser por

cima da cabeccedila ou lateralmente ao tronco Ao chegar ao uacuteltimo paciente inicia-se

novamente o exerciacutecio (Figura 8) Como variaccedilatildeo pode se utilizar mais de uma bola

durante o mesmo circuito

(b) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal Fig 8 Atividade em que os participantes alcanccedilam a bola de um para o outro

pelas laterais do tronco e por cima da cabeccedila

34

d) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

Eacute uma atividade em grupo Um paciente posiciona-se em peacute entre dois objetos

(que podem ser duas cadeiras) A distacircncia eacute de exatamente o comprimento dos

membros superiores abduzidos do paciente O outro utiliza uma bola para tentar fazer

gol Essa tarefa pode ser realizada chutando a bola com os peacutes ou arremessando-a com

as matildeos O que estaacute no gol tenta impedir a passagem da bola

(c) Passando atraveacutes do bambolecirc

Eacute uma atividade realizada em dupla ou em grupo Os sujeitos se dispotildeem em

ciacuterculo e ficam de matildeos dadas Um bambolecirc eacute incluiacutedo no ciacuterculo a partir do braccedilo de

um dos participantes Este movimenta o corpo de tal forma que consiga passar por

dentro do bambolecirc e entregaacute-lo ao participante seguinte (Figura 9)

35

Fig 9 Atividade em que o participante deve passar por dentro do bambolecirc e o passa para o

proacuteximo participante sem desfazer o circulo

36

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo peripessoal

Diferentes aacutereas corticais e subcorticais interagem de modo a representar os

objetos situados no espaccedilo peripessoal Destaca-se a regiatildeo parietal posterior que

desempenha um papel fundamental na integraccedilatildeo e modulaccedilatildeo das informaccedilotildees

somatossensoriais com o planejamento e a execuccedilatildeo do movimento (HOLMES e

SPENCE 2004) Essa regiatildeo eacute denominada de aacuterea do esquema corporal e coordena as

aferecircncias multimodais de diferentes partes do corpo integra esses estiacutemulos agraves aacutereas

motoras para o planejamento do movimento de alcance que ocorre no espaccedilo

peripessoal (GRAZIANO 1999 NEWPORT et al 2001)

Como a representaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal estaacute envolvida com a interpretaccedilatildeo

e integraccedilatildeo de aferecircncias multimodais buscou-se na literatura cientifica bases teoacutericas

para cada modalidade sensorial proposta para a estimulaccedilatildeo deste espaccedilo

O ato de acompanhar os movimentos com os olhos desempenha um papel

importante para o reconhecimento do espaccedilo peripessoal aumentando a estimulaccedilatildeo dos

neurocircnios no coacutertex parietal que efetivamente respondem quando estiacutemulos visuais satildeo

localizados numa proximidade espacial em relaccedilatildeo a uma parte especiacutefica do corpo

(GRAZIANO 1999) Maravita e Iriki (2004) em um estudo com macacos mostraram

que alguns neurocircnios bimodais (neurocircnios que respondem a combinaccedilotildees de sinais de

diferentes modalidades sensoriais) presentes no coacutertex parietal responderam aos

estiacutemulos somatossensoriais na matildeo e a estiacutemulos visuais proacuteximos agrave matildeo quando esta

foi movimentada no espaccedilo

O esquema corporal recebe constantes informaccedilotildees multimodais acerca da

posiccedilatildeo do corpo e dos membros no espaccedilo durante os movimentos voluntaacuterios para

codificar e organizar suas accedilotildees motoras Esse mecanismo permite que o esquema

corporal module o processamento perceptual do segmento corporal de acordo com o seu

posicionamento no espaccedilo peripessoal (GRAZIANO e GROSS 1993)

O ato de imitar o movimento que outra pessoa realiza tambeacutem eacute uma forma de

construir e manter o proacuteprio esquema corporal pois ao observar e realizar o

movimento este eacute representado em um uacutenico modelo para o esquema corporal A

informaccedilatildeo visual eacute processada mas somente a execuccedilatildeo do movimento fortalece a

percepccedilatildeo corporal (HAGGARD e WOLPERT 2005)

A estimulaccedilatildeo perceptual corporal eacute uma proposta terapecircutica que visa restaurar

o feedback do mecanismo neuronal da percepccedilatildeo corporal pois nos transtornos

alimentares especula-se que existe um deacuteficit no feedback da codificaccedilatildeo multimodal

37

do esquema corporal no coacutertex parietal (MOHR et al 2009) assim como existe tambeacutem

uma menor ativaccedilatildeo desta regiatildeo (UHER et al 2005) Estes mecanismos estariam

relacionados agrave distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia)

As atividades sugeridas para o espaccedilo peripessoal satildeo condizentes com as outras

duas representaccedilotildees da construccedilatildeo do esquema corporal sugerido por Medina e Coslett

(2010) a representaccedilatildeo da forma corporal que ocorre no coacutertex secundaacuterio e a

representaccedilatildeo postural e espacial que eacute modulada no coacutertex terciaacuterio

Durante as atividades deste espaccedilo os sujeitos satildeo estimulados a explorar o

espaccedilo ao seu redor (espaccedilo peripessoal) devem interagir com a sua dupla e prestar

atenccedilatildeo e imitar o movimento realizado pelo outro Dessa forma espera-se que este

protocolo estimule o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal restaurando o

feedback desse mecanismo

Sugere-se que o protocolo seja aplicado uma vez por semana com duraccedilatildeo de 50

minutos para cada sessatildeo Foram estipuladas pelo menos 10 intervenccedilotildees terapecircuticas

tanto para o grupo internado como ambulatorial As avaliaccedilotildees do esquema e imagem

corporal seratildeo realizadas antes da primeira participaccedilatildeo do sujeito nas atividades do

grupo de percepccedilatildeo corporal e ao final de 10 intervenccedilotildees ou no momento da alta

9 DISCUSSAtildeO

Este estudo teve como objetivos traccedilar o perfil do esquema corporal e a

insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com transtorno alimentar e aleacutem disto sugerir um

protocolo de intervenccedilatildeo para a melhora da percepccedilatildeo corporal

Em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do grupo ele natildeo se mostrou homogecircneo pois as

pacientes natildeo tinham o mesmo tempo de internaccedilatildeo ou de acompanhamento

ambulatorial tambeacutem se mostrou heterogecircnio quanto agrave praacutetica ou natildeo de atividade

fiacutesica e as comorbidades algumas apresentavam comportamento borderline depressatildeo

transtorno obsessivo compulsivo dentre outros Natildeo eacute possiacutevel afirmar se estes fatores

influenciam no perfil da percepccedilatildeo corporal desta populaccedilatildeo pois seriam necessaacuterios

mais estudos com um nuacutemero maior de sujeitos para que estes aspectos possam ser

analisados de forma mais especiacutefica De modo geral espera-se que esse seja o perfil de

sujeitos com transtorno alimentar pois natildeo eacute caracteriacutestico de populaccedilotildees ativas ou

sedentaacuterias e geralmente estaacute acompanhado de outras manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas

38

O tratamento para sujeitos com transtorno alimentar em uma instituiccedilatildeo de

referecircncia conta com uma equipe multiprofissional poreacutem tem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldades em seu tratamento Alguns autores consideram que a

persistecircncia da disfunccedilatildeo perceptual apoacutes o tratamento seria um fator de prognoacutestico

negativo a meacutedio e longo prazo (LAY e SCHMIDT 1999 CATALAN-MATAMOROS

et al 2010) Como o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal eacute um fator importante no

transtorno alimentar (PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) vaacuterios autores

concordam que uma abordagem corporal poderia potencializar o tratamento (FICHTER

et al 1986 LAUTENBACHER et al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000

SKRZYPEK et al 2001MOHR et al 2009 NICO et al 2009 Aranda et al (1999) e

consideram ainda que a primeira condiccedilatildeo para a melhora no quadro de distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal nos TA seria alcanccedilar uma forma realista de perceber o corpo No

entanto o foco da terapia psicoloacutegica tecircm sido o aspecto emocional da percepccedilatildeo

corporal (imagem corporal) com pouca ou nenhuma atenccedilatildeo ao aspecto dimensional

(esquema corporal) da percepccedilatildeo do proacuteprio corpo Eacute importante lembrar que o

distuacuterbio em perceber o corpo envolve estes dois componentes (MOHR et al 2005)

portanto ambos devem ser tratados

Em 1997 Lautenbacher et al jaacute haviam sugerido que a restauraccedilatildeo do peso do

corpo natildeo normalizou a preocupaccedilatildeo com a forma corporal Estudos conduzidos por

Halmi et al (2002) e Carter et al (2004) mostraram que mesmo apoacutes o tratamento e

recuperaccedilatildeo eficaz do comportamento alimentar em pacientes com AN a preocupaccedilatildeo

com a dimensatildeo e a forma corporal persistiu tornando-se um fator predisponente para a

recaiacuteda Artigos de revisatildeo de Kuyck et al (2009) e de Rastman et al (2001) mostraram

evidecircncias neuroloacutegicas que suportam os estudos acima Levantaram que mesmo apoacutes o

ganho de peso na AN o coacutertex parietal regiatildeo cortical relacionada com o esquema

corporal permaneceu menos ativo ao contraacuterio da regiatildeo cortical frontal relacionada

com a imagem corporal que apresentou hipermetabolismo apoacutes tratamento

Estes resultados mostraram que o ganho do peso e a melhora do componente

emocional natildeo estatildeo relacionados com a melhora da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(esquema corporal) podendo ser uma das causas de recaiacutedas nesta populaccedilatildeo Este fato

leva a pensar na necessidade de uma intervenccedilatildeo especiacutefica para a percepccedilatildeo corporal

com foco no componente perceptual de modo a eliminar ou minimizar a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo dimensional que segundo diversos autores estaacute relacionada com alteraccedilotildees

no mecanismo neural (UHER et al 2005 MOHR et al 2009 NICO et al 2009

39

MIYAKE et al 2010 PIETRINI et al 2010) Antes disto poreacutem foi necessaacuterio ter

um perfil perceptual corporal da populaccedilatildeo com TA

Em relaccedilatildeo aos resultados obtidos do perfil do grupo com TA em relaccedilatildeo ao

esquema corporal este estudo mostrou que tanto os sujeitos com AN quanto com BN

apresentaram hiperesquematia sendo que o grupo com BN mostrou uma tendecircncia de se

perceber maior do que o grupo com AN A superestimaccedilatildeo da dimensatildeo corporal

tambeacutem ficou evidente nos resultados qualitativos das avaliaccedilotildees do esquema corporal e

observou-se que a superestimaccedilatildeo estaacute presente na maioria do grupo estudado Natildeo foi

notado nenhum padratildeo corporal para o distuacuterbio perceptual mas o grupo avaliado neste

estudo mostrou que a regiatildeo corporal que elas percebem significativamente maior foi a

cintura

Eacute de senso comum na literatura que sujeitos com TA se percebem maiores do

que realmente satildeo (MOLINARI 1995 BOWDEN et al 1989 LAUTENBACHER

1992 NICO et al 2009) Apesar de mulheres sem TA tambeacutem apresentarem uma

tendecircncia para a hiperesquematia as que apresentam TA esta distorccedilatildeo da percepccedilatildeo eacute

patoloacutegica e gera comportamentos que vatildeo aleacutem de uma simples insatisfaccedilatildeo

(WHITEHOUSE et al 1988 BOWDEN et al 1989 THOMAS et al 1991

SKRZYPEK et al 2001) O fato das pacientes com BN no nosso estudo perceberem-se

maiores do que as com AN tambeacutem foi encontrado no trabalho de Thompson et al

(1986) Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para este fato seria que na BN ocorre um deacuteficit no

processamento visual da forma corporal gerando um comprometimento significativo no

mecanismo neural da percepccedilatildeo corporal (URGESI et al 2011) O estudo de Miyake

et al (2010) evidenciou que as regiotildees occipital e parietal de sujeitos com BN foram

mais ativadas do que na AN enquanto olhavam para sua proacutepria imagem distorcida de

diversas formas em um programa de computador O coacutertex visual (regiatildeo occipital) eacute

responsaacutevel pela percepccedilatildeo espacial dos movimentos e identificaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do

corpo no espaccedilo desta forma os autores acima sugeriram a possibilidade de que sujeitos

com BN tendem a prestar mais atenccedilatildeo agraves diferenccedilas entre a proacutepria dimensatildeo corporal

aumentada do que sua dimensatildeo real Resultados da pesquisa de Uher et al (2005)

corroboram com estes resultados ao mostrar que na BN ocorre maior ativaccedilatildeo occipital

que foi relacionado com a aversatildeo em olhar para silhuetas corporais com dimensotildees

aumentadas

Os achados destas pesquisas nos fazem refletir que seria importante aumentar a

quantidade de estiacutemulos visuais para intensificar a relaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do corpo no

40

espaccedilo para um grupo com BN o que natildeo seria necessaacuterio para um grupo com AN

portanto sugere-se que o protocolo deva ser aplicado separadamente ajustando as

atividades de acordo com as caracteriacutesticas especiacuteficas de cada grupo

O fato da regiatildeo da cintura ter sido o segmento mais hiperesquematico no grupo

avaliado neste trabalho vecircm de encontro com estudos que mostraram que a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal natildeo eacute equivalente para todas as partes do corpo na AN Pesquisas

observaram que as pacientes apresentaram 50 de hiperesquematia da regiatildeo da cintura

comparado a um grupo controle que apresentou hiperesquematia de 30 (FICHTER et

al 1986 MOLINAR 1995)

De acordo com os resultados obtidos em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC natildeo era

esperado na hipoacutetese inicial que alguns sujeitos apresentassem hipoesquematia ou

mesmo uma percepccedilatildeo adequada do esquema corporal Perceber a dimensatildeo corporal de

forma hipoesquemaacutetica tambeacutem foi reportada no estudo de Bowden et al (1989) Este

achado questiona a afirmaccedilatildeo de que nos TA todos percebem o corpo maior do que

realmente eacute Como algumas pacientes mostraram uma percepccedilatildeo adequada da sua

dimensatildeo corporal neste estudo isto levanta a questatildeo de que a hiperesquematia parece

natildeo ser um sintoma que obrigatoriamente estaacute associado com o transtorno alimentar

Ponderou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal natildeo se mostra apenas na

superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos

corporais evidenciando outras alteraccedilotildees da percepccedilatildeo corporal que natildeo a dimensional

A significativa insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo observada em diversos estudos

(LAUTENBACHER et al 1992 PROBST et al 1997) como tambeacutem neste mostrou

que independente do tipo de TA esta alteraccedilatildeo emocional eacute uma questatildeo importante a

ser considerada e tratada A eficiecircncia do tratamento estaacute na compreensatildeo do perfil da

insatisfaccedilatildeo Uma questatildeo importante a este respeito foi encontrada nos resultados deste

estudo a de que a insatisfaccedilatildeo com o corpo independe da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal ou seja a distorccedilatildeo perceptual natildeo esta relacionada com a insatisfaccedilatildeo Dados

na literatura corroboram com este achado como em Lautenbacher et al (1992) que

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estava

associado com a insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo com a percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo

Eles ainda citam que embora seja um aspecto importante da doenccedila nenhuma forma

terapecircutica indica como trataacute-la especificamente

41

Este resultado eacute um indicativo importante de que o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal presente nos TA eacute fruto do aspecto emocional e dimensional Cada um destes

aspectos tem uma representaccedilatildeo cortical distinta as aacutereas com predominacircncia na

percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal estatildeo mais relacionadas agrave regiatildeo tecircmporo-parietal

direita jaacute aquelas relacionadas a aspectos cognitivos estatildeo localizadas na aacuterea preacute-

frontal e partes do sistema liacutembico (THURM et al 2011) Fica claro por este motivo

que o tratamento soacute teraacute mais eficiecircncia se todos os aspectos desta patologia puderem

ser tratados de forma especiacutefica e por profissionais especializados

Skrzypek et al (2001) em seu estudo de revisatildeo sobre insatisfaccedilatildeo corporal com

pacientes com AN mostrou-se esperanccediloso com o fato de que um melhor entendimento

da natureza da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal facilitaria o desenvolvimento de

estrateacutegias mais efetivas para o tratamento Neste aspecto o cenaacuterio atual mostra que o

comportamento atitudinal jaacute tem sido bem assistido pelos profissionais da psicologia e

psiquiatria entretanto o aspecto dimensional ainda natildeo foi devidamente explorado

Neste ponto sugere-se que uma abordagem corporal mais efetiva como o protocolo de

intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal proposto neste estudo poderia ser utilizada por

profissionais das aacutereas de educaccedilatildeo fiacutesica e fisioterapia porque sua formaccedilatildeo volta-se

especificamente para atividades corporais recreativas treinamento tratamento e

reabilitaccedilatildeo Portanto seria mais apropriado para eles utilizarem protocolos que atendam

especificamente ao mecanismo de composiccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

Seria importante considerar que o protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo

corporal pode natildeo favorecer todos os pacientes com TA uma vez que alguns

apresentaram um esquema corporal adequado Incluir a avaliaccedilatildeo do esquema corporal

junto com a avaliaccedilatildeo geral do paciente com TA seria importante para saber quem se

beneficiaria desta intervenccedilatildeo corporal

Este estudo mostrou algumas limitaccedilotildees como o fato dos sujeitos avaliados natildeo

terem o mesmo tempo de doenccedila de internaccedilatildeo ou tratamento Natildeo se sabe se esta

questatildeo de fato influenciaria no perfil do grupo pois de qualquer forma o desconforto

com o corpo eacute uma caracteriacutestica da doenccedila Estudos mais especiacuteficos e com uma

populaccedilatildeo maior seriam necessaacuterios O uso de medicaccedilotildees pode ser um fator

influenciador do esquema corporal especialmente o topiramato que leva a alteraccedilotildees

cognitivas Mas como o uso da medicaccedilatildeo faz parte do tratamento dos transtornos

alimentares isto homogeneiacuteza o grupo e portanto o perfil do esquema corporal estaraacute

interligado com este fator Uma soluccedilatildeo para esta questatildeo seria analisar um grupo com

42

TA que natildeo utiliza medicaccedilatildeo e comparar com os resultados do perfil encontrado nesta

pesquisa

O resultado do perfil do esquema corporal traccedilado neste estudo considerou as

pacientes que estatildeo em tratamento com uma equipe multidisciplinar Se podemos

generalizar as caracteriacutesticas dimensionais encontradas neste estudo com sujeitos que

estatildeo em estaacutegios iniciais e ainda natildeo se encontram em tratamento da doenccedila ainda

precisa ser estabelecido

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo observou que a maioria dos sujeitos com TA se percebem maiores

do que realmente satildeo (hiperesquematia) poreacutem nos sujeitos com BN esta tendecircncia eacute

maior Alguns apresentaram hipoesquematia e poucos se perceberam de forma

adequada Natildeo foi observado um padratildeo que indicasse alguma tendecircncia corporal ou

dimensional no grupo O grupo se mostrou insatisfeito com o seu corpo sendo que as

buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um dado cliacutenico importante observado nesse

estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com

a insatisfaccedilatildeo com o corpo

A partir do perfil traccedilado da populaccedilatildeo com TA neste estudo foi proposto um

protocolo de intervenccedilatildeo no esquema corporal que iraacute respeitar a hierarquia neuroloacutegica

de sua construccedilatildeo estimulando cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente com

o objetivo de restaurar o deacuteficit de feedback deste mecanismo

Os componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo

satildeo mecanismos distintos e portanto a necessidade de tratar cada um separadamente

nos transtornos alimentares ficou evidente a partir do perfil desta populaccedilatildeo traccedilado

neste estudo Sugere-se a aplicaccedilatildeo do protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

elaborado neste estudo para verificar seus efeitos sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal em sujeitos com TA Os profissionais mais indicados para aplicar este

protocolo seriam os profissionais de Fisioterapia e Educaccedilatildeo Fisica

Portanto sugerimos a aplicaccedilatildeo do protocolo corporal proposto neste estudo para

avaliar seus efeitos na distorccedilatildeo dimensional em sujeitos com TA Seria importante

tambeacutem realizar um estudo experimental de forma separada para um grupo com AN e

com BN para verificar se os benefiacutecios seriam relevantes para os dois grupos

43

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Paulo 2007 71 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em educaccedilatildeo fiacutesica) - Universidade Satildeo Judas

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Page 7: UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca …usjt.br/biblioteca/mono_disser/mono_diss/2012/194.pdfUNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca Elisabeth Thurm Perfil da percepção corporal e a

super obrigada Tambeacutem quero agradecer a Elaine Carli do AMBULIM por ajuda e

orientaccedilatildeo e por sempre nos receber com tanto carinho Sou muito grata tambeacutem a

Fernanda Pisciolaro nutricionista do AMBULIM e toda a equipe de nutricionistas

pelo incentivo e auxilio junto agraves pacientes durante as avaliaccedilotildees Importante foi tambeacutem

o suporte que a enfermeira Varlene B Ferreira nos deu todo este tempo com as

pacientes na internaccedilatildeo obrigada

Os professores das disciplinas do doutorado foram parte importante de mais uma

grande etapa de aprendizado e a todos eu agradeccedilo por compartilharem seu

conhecimento Em especial eu quero agradecer a prof Dra Miranda e prof Dra

Laura por terem auxiliado tanto no desenvolvimento e crescimento da minha tese a

partir da capacidade especial que elas tecircm de ensinar com tanta dedicaccedilatildeo Toda esta

contribuiccedilatildeo foi muito importante e essencial para mim Super agradecida eu tambeacutem

sou agrave prof Dra Claudia Borim por sempre encontrar um espaccedilo para me orientar na

estatiacutestica foi muito especial

Eu sempre pude contar com o imenso e incansaacutevel opoio da Simone e do Daniel

como tambeacutem da Celma da secretaria da poacutes-graduaccedilatildeo da USJT Eles sempre estavam

disponiacuteveis para ajudar guiar e solucionar as intercorrecircncias com muita dedicaccedilatildeo e

carinho Quero deixar um agradecimento imenso por todos estes anos de convivecircncia

com vocecircs eacute muito bom estar ao lado de pessoas tatildeo especiais

Quero agradecer muito aos meus pacientes pela compreensatildeo da minha ausecircncia

e reduccedilatildeo de horaacuterios de atendimento assim como pelo incentivo e torcida

Enfim quero agradecer ao Universo pela oportunidade de passar por esta

experiecircncia tatildeo especial que foi o meu doutorado e de colocar tantas pessoas especiais e

uacutenicas no meu caminho para que todo este processo pudesse ser vivenciado com tanta

felicidade e satisfaccedilatildeo Hoje terminada a tese digo que cada dia desses 2 anos

desenvolvendo esta pesquisa valeram a pena cada aprendizado cada dificuldade toda a

correria o cansaccedilo as leituras os finais de semana e feriados dedicados agrave tese tudo

valeu muito a pena Sei que o trabalho foi meu mas ele natildeo teria sido possiacutevel se eu natildeo

tivesse a contribuiccedilatildeo e apoio de todas estas pessoas a quem eu agradeci

ldquoSem amigos e compartilhamento a vida (e a tese eacute claro) natildeo seria possiacutevel

obrigada a todos rdquo

Dra

ft Bianca Elisabeth Thurm

ldquoNatildeo haacute saber mais ou saber menos

haacute saberes diferentesrdquo

(Paulo Freire)

SUMARIO

RESUMO ____________________________________________________________ 3

ABSTRACT __________________________________________________________ 4

1 INTRODUCcedilAtildeO ___________________________________________________ 5

11TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________________________________ 6

12 PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL _____________________________________________ 8

121 Imagem Corporal ______________________________________________ 8

122 Esquema Corporal _____________________________________________ 9

13 A PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________ 10

2 JUSTIFICATIVA ___________________________________________________ 13

3 HIPOacuteTESE ________________________________________________________ 13

4 OBJETIVOS _______________________________________________________ 13

41 OBJETIVO GERAL _________________________________________________ 13

42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS ____________________________________________ 13

5 MATERIAIS E MEacuteTODO ____________________________________________ 14

51 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 14

52 MATERIAIS _____________________________________________________ 15

53 PROTOCOLOS DE AVALIACcedilAtildeO________________________________________ 15

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP) ______________ 15

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal _______________________________ 18

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS ________________________________ 21

7 RESULTADOS ____________________________________________________ 21

71 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 21

72 ndash ESQUEMA CORPORAL ____________________________________________ 22

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC) ____________ 22

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP) ______________ 24

73 INSATISFACcedilAtildeO CORPORAL __________________________________________ 25

74 CORRELACcedilAtildeO ENTRE A INSATISFACcedilAtildeO E DIMENSAtildeO CORPORAL ______________ 27

8 PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENCcedilAtildeO NA PERCEPCcedilAtildeO

CORPORAL _________________________________________________________ 28

81 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PESSOAL __________________ 28

82 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PERIPESSOAL _______________ 33

9 DISCUSSAtildeO ______________________________________________________ 37

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS _________________________ 42

11 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS __________________________________ 43

3

RESUMO

O corpo eacute o elemento chave nos transtornos alimentares pois geralmente haacute um

distuacuterbio na habilidade de reconhecer adequadamente seu peso tamanho e a forma do

corpo levando a uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Este estudo teve como objetivos

verificar o perfil da percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com

transtorno alimentar e a partir destes dados elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na

percepccedilatildeo corporal Participaram da pesquisa 76 mulheres com transtorno alimentar

divididos em anorexia nervosa (n=49) e bulimia nervosa (n=27) Para a avaliaccedilatildeo do

perfil corporal foi utilizado o teste Image Marking Procedure (IMP) e a avaliaccedilatildeo do

niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal por meio do Teste de Silhuetas de Gardner A anaacutelise

estatiacutestica do perfil mostrou que as pacientes com transtorno alimentar se perceberam

maior do que realmente eacute (hiperesquematia) sendo a cintura a regiatildeo do corpo com

percepccedilatildeo mais distorcida Aleacutem disto as pacientes com bulimia nervosa tendem a se

perceber maiores do que as com anorexia nervosa O grupo tambeacutem mostrou ser

insatisfeito com o seu corpo sendo que as buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um

dado importante observado neste estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal natildeo estaacute relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o corpo Foi sugerido um

protocolo para a intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo do corpo por meio de atividades corporais

especiacuteficas tanto para o espaccedilo pessoal quanto o peripessoal que estatildeo intimamente

relacionados com a construccedilatildeo do esquema corporal Este estudo constatou que os

componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo satildeo

mecanismos distintos e portanto necessitam de tratamento especiacutefico

Palavras-chave imagem corporal esquema corporal transtornos alimentares

estimulaccedilatildeo perceptual corporal

4

ABSTRACT

The body is the key element in eating disorders since there is usually a disturbance

in the ability to properly recognize weight size and shape of the body leading to

dissatisfaction with their bodies This study aimed to investigate the profile of body

awareness and the body dissatisfaction in women with eating disorders and from

these data establish a protocol for body awareness therapy The participants

were 76 women with eating disorders divided into anorexia nervosa (n = 49) and

bulimia nervosa (n = 27) To evaluate the profile body test it was used the

Image Marking Procedure (IMP) and the levels of body dissatisfaction through

the Gardner silhouettes Test Statistical analysis showed that the profile of patients with

eating disorders are to perceive their body greater than it actually

is (overestimation) and the waist region of the body showed the most

distorted perception Moreover patients suffering from bulimia nervosa tend

to overestimate more than those with anorexia nervosa The group also proved to

be dissatisfied with your body and the bulimics tend to be more dissatisfied An

important fact observed in this study was that the distortion of perception of body size is

not related to body dissatisfaction It was suggested a protocol for intervention in the

body schema through physical activities specific for both the personal

and peripersonal space that are closely related to the construction of the body

schema This study found that the attitudinal and dimensional components that build the

body awareness mechanisms are different and therefore require specific treatment

Key words body image body schema eating disorder body awareness therapy

5

1 INTRODUCcedilAtildeO

Sujeitos com transtornos alimentares (TA) apresentam como sintoma marcante o

distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal e uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo pois de modo

geral se vecircem e se sentem maiores do que realmente satildeo aleacutem de terem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldade em seu tratamento (HEILBRUN e WITT 1990

LAUTENCBACHER et al1997 PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) O

corpo eacute o elemento chave nos TA pois geralmente haacute um distuacuterbio na habilidade de

reconhecer adequadamente e de forma consciente e realista seu peso tamanho e forma

gerando uma falha de comunicaccedilatildeo entre corpo e mente (PROBST et al 1997

WALLIN et al 2000)

A percepccedilatildeo do corpo no espaccedilo se daacute no coacutertex cerebral a partir das sensaccedilotildees

recebidas pelas vias nervosas e pela vivecircncia emocional A base neuroloacutegica dessa

percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende de uma somatoacuteria de aferecircncias

multimodais acerca do corpo A forma como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se

ver ou ser visto pelo outro de acordo com a aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo eacute

chamada de imagem corporal Para este trabalho eacute importante a compreensatildeo de que o

esquema corporal estaacute relacionado com o sistema neural e a imagem corporal com o

estado emocional pois cada componente gera distorccedilotildees distintas da percepccedilatildeo

corporal uma seraacute no niacutevel perceptualdimensional do corpo e o outro no emocional

respectivamente (LACKNER 1988 LAUTENBACHER et al1993 HOLMES e

SPENCE 2004 MOHR et al 2009)

Alguns estudos sugerem que a estimulaccedilatildeo corporal tem sido uma grande aliada

para reconectar o corpo e a mente nos sujeitos com TA (WALLIN et al 2000

DUCHESNE e ALMEIDA 2002) Embora a literatura aponte a necessidade da

aplicaccedilatildeo de trabalhos corporais nos TA (FICHTER et al 1986 LAUTENBACHER et

al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000 SKRZYPEK et al 2001 MOHR et

al 2009 NICO et al 2009) foi encontrado apenas um estudo que utilizou uma

atividade corporal especiacutefica chamada de Terapia para a Percepccedilatildeo Corporal (Body

Awareness Therapy-BAT) para pacientes com TA O estudo apontou melhoras

significativas em alguns sintomas como a insatisfaccedilatildeo corporal qualidade de vida e o

grau de transtorno alimentar (CATALAN-MATAMOROS et al 2010) poreacutem natildeo

avaliou se faria algum efeito sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal em relaccedilatildeo ao

reconhecimento da dimensatildeo e forma do corpo Esta terapia tem ganhado grande campo

6

de estudo em diferentes condiccedilotildees terapecircuticas e a base desta estimulaccedilatildeo estaacute na

atividade corporal

Para melhor sistematizaccedilatildeo da exposiccedilatildeo dos principais conceitos a serem

analisados neste estudo os mesmos seratildeo dispostos em toacutepicos distintos

11 Transtornos alimentares

Os transtornos alimentares (TA) satildeo siacutendromes comportamentais que possuem

criteacuterios diagnoacutesticos determinados pela DSM-IV (APA-1994) e CID-10 (OMS-1993)

(Quadro 1) Caracterizam-se por alteraccedilotildees de comportamento alimentar e com

etiopatogenia multifatorial incluindo fatores predisponentes bioloacutegicos psicoloacutegicos

culturais familiares e geneacuteticos que interagem entre si de modo complexo fatores

precipitantes dietas restritivas sentimentos de inseguranccedila e insatisfaccedilatildeo e fatores

mantenedores alteraccedilotildees neuroendroacutecrinas e neurais distorccedilatildeo da imagem e esquema

corporal e alteraccedilotildees psicoloacutegicas (MORGAN et al 2002 CORDAacuteS et al 2010

PIETRINI et al 2010 SALZANO et al 2011)

Os principais transtornos alimentares satildeo a anorexia nervosa (AN) e a bulimia

nervosa (BN) A AN caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional agrave custa de

dietas riacutegidas e meacutetodos purgativos na busca desenfreada pela magreza e por distorccedilatildeo

da imagem corporal Satildeo acompanhados de quadro de perfeccionismo auto-

insuficiecircncia rigidez comportamental insatisfaccedilatildeo consigo mesmo e distorccedilotildees

cognitivas (CORDAacuteS 2004) As pacientes com AN apresentam insatisfaccedilatildeo com os

seus corpos e nestes casos se sentem obesas apesar de se encontrarem magras

Considera-se esse fato uma alteraccedilatildeo da sua percepccedilatildeo corporal O medo de engordar eacute

uma caracteriacutestica permanente nessas pacientes que passam a viver exclusivamente em

funccedilatildeo de dietas da comida do peso e da forma corporal Como a etiologia da AN eacute

multifatorial e de difiacutecil tratamento sugere-se uma abordagem multiprofissional

(MOLINARI 1995 APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006)

A BN caracteriza-se por grande ingestatildeo de alimentos com sensaccedilatildeo de perda de

controle (episoacutedios buliacutemicos) (CORDAacuteS 2004) O vocircmito autoinduzido eacute o principal

meacutetodo compensatoacuterio utilizado assim como o uso de laxantes diureacuteticos inibidores de

apetite O efeito imediato provocado pelo vocircmito eacute o aliacutevio do desconforto fiacutesico

secundaacuterio a uma hiperalimentaccedilatildeo e principalmente a reduccedilatildeo do medo de engordar

Jejuns prolongados e exerciacutecios fiacutesicos exagerados tambeacutem satildeo formas de controlar o

7

peso devido agrave preocupaccedilatildeo excessiva com a forma e o peso corporal (CLAUDINO e

BORGES 2002 CORDAacuteS 2004)

Os transtornos alimentares estatildeo se tornando uma preocupaccedilatildeo frequente para a

sauacutede puacuteblica pois tem sido cada vez maior o nuacutemero de casos identificados

principalmente em indiviacuteduos do sexo feminino e com grande iacutendice de morbidades e

mortalidade provenientes destes transtornos (ANDRADE et al 2006) Os TA satildeo mais

frequumlentes em mulheres adultas e jovens entre 18 e 30 anos afetando 32 desta

populaccedilatildeo (CORDAacuteS et al 2010)

A incidecircncia meacutedia anual na populaccedilatildeo em geral de AN entre mulheres eacute de

aproximadamente 185 por 100 mil e entre homens menos de 225 por 100 mil Quanto

agrave incidecircncia de BN os nuacutemeros satildeo mais elevados sendo 288 em 100 mil mulheres e

08 em 100 mil homens por ano A taxa de mortalidade para a anorexia nervosa eacute de

98 Em relaccedilatildeo agrave BN os pacientes que receberam tratamento 50 apresentam bons

resultados e os mantecircm enquanto 30 mantecircm siacutendromes parciais (CORDAacuteS et al

2010)

O tratamento dos transtornos alimentares envolve uma equipe multiprofissional

para se obter sucesso na resoluccedilatildeo e alivio dos sintomas Esta equipe eacute formada por

psiquiatras psicoacutelogos nutricionistas nutroacutelogos e terapeutas ocupacionais e foi

encontrada na literatura cientifica levantada apenas um artigo com uma abordagem

corporal em adultos para este tipo de pacientes (CATALAN-MATAMOROS et al

2010) O tratamento farmacoloacutegico eacute acompanhado de terapias individuais e familiares

aconselhamento nutricional individualizado e terapia ocupacional

Em geral natildeo existe um profissional que cuide especificamente do distuacuterbio da

percepccedilatildeo corporal inserido na equipe multiprofissional Uma das prioridades no

tratamento dos transtornos alimentares eacute mudar a maneira como os pacientes vivenciam

seu proacuteprio corpo (PROBST et al 1997) Wallin et al (2000) sugerem que a adequaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal eacute de grande importacircncia no tratamento e tambeacutem para a

prevenccedilatildeo de recaiacuteda Apesar de esta questatildeo ser sempre sugerida nos estudos natildeo

existe um trabalho corporal especiacutefico para tratar o distuacuterbio da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal mesmo no maior centro especializado de referecircncia multidisciplinar para o

tratamento dos TA do Brasil e da Ameacuterica Latina o AMBULIM - Programa e

Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

8

12 Percepccedilatildeo corporal

Estudos que avaliam a percepccedilatildeo corporal tecircm focado suas pesquisas nos dois

componentes que a constroem 1 a imagem corporal relacionado agraves atitudes e

sentimentos que os indiviacuteduos tecircm em relaccedilatildeo ao proacuteprio corpo 2 o esquema corporal

relacionado com a precisatildeo em perceber a dimensatildeo corporal A separaccedilatildeo destes

componentes eacute considerada como o princiacutepio baacutesico para a compreensatildeo das distorccedilotildees

da percepccedilatildeo corporal em pacientes com transtornos alimentares no sentido de elaborar

tratamentos especiacuteficos e diferenciados para cada componente (HUNDLEBY e

BOURGOIN 1993 GARDNER 1996 MUSSAP et al 2008)

121 Imagem Corporal

A imagem corporal foi definida por Paul Shilder (1994) como a figuraccedilatildeo do

nosso corpo formada em nossa mente Refere-se a aspectos cognitivos atribuiccedilotildees

crenccedilas e expectativas do sujeito em relaccedilatildeo ao seu corpo e ao estado emocional

proveniente deste (SKRZYPEDK et al 2001) Em outras palavras a forma como o

sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro de acordo com a

aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo Haacute um consenso na literatura de que um dos

fatores que leva aos distuacuterbios alimentares tem relaccedilatildeo com uma distorccedilatildeo da imagem

corporal relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Lautenbacher et al (1992)

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estaacute

Quadro 1 Criteacuterios diagnoacutesticos para a Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa segundo DSM-IV e CID-10

DSM-IV CID-10

9

associado agrave insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo agrave percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo Embora seja

um aspecto importante da doenccedila nenhum protocolo terapecircutico indica como trataacute-la

especificamente

122 Esquema Corporal

Perceber o corpo suas dimensotildees e limites satildeo de responsabilidade de uma

regiatildeo cortical a aacuterea temporoparietal que depende de sensaccedilotildees recebidas por vias

nervosas A base neuroloacutegica dessa percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende

de uma somatoacuteria de informaccedilotildees acerca da cinestesia e da postura corporal Permite ao

indiviacuteduo reconhecer a representaccedilatildeo interna do corpo chamada de espaccedilo pessoal que

eacute a representaccedilatildeo neural da superfiacutecie corporal e determinar as relaccedilotildees do corpo com

os espaccedilos ao seu redor (espaccedilo peri e extrapessoal) O espaccedilo peripessoal conceitua-se

como o espaccedilo imediatamente ao redor do corpo alcanccedilado pelo membro superior

estendido e o espaccedilo extrapessoal eacute o espaccedilo que estaacute aleacutem desse alcance

(FRASSINETTI et al 2001 HOLMES e SPENCE 2004)

O esquema corporal faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta as partes

componentes do proacuteprio corpo para formar a percepccedilatildeo de sua dimensatildeo corporal

independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo da autoestima ou do biotipo Ele

depende de aferecircncias sensoriais multimodais que incluem a exterocepccedilatildeo os sistemas

proprioceptivo vestibular somatossensorial e visual As aferecircncias sensoriais

provenientes do corpo satildeo projetadas para as aacutereas primaacuterias corticais e formam uma

representaccedilatildeo graacutefica chamada de somatotopia que daacute origem aos homuacutenculos sensitivo

e motor Depois estas aferecircncias seguem para a aacuterea cortical secundaacuteria onde satildeo

interpretadas e em seguida convergem junto com informaccedilotildees originadas em diferentes

partes do corpo para uma aacuterea cortical mais elaborada que eacute a aacuterea terciaacuteria

(temporoparietal) Nesta regiatildeo todas as informaccedilotildees satildeo integradas e moduladas e

especificamente em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo corporal ocorreraacute o redimensionamento da

dimensatildeo corporal para depois enviar estas informaccedilotildees para o coacutertex motor

(ASKEVOLD 1975 LAUTENBACHER et al 1993 PAILLARD 1999 STEWART

et al 2003 EHRSSON et al 2005 NICO et al2009)

Portanto o esquema corporal eacute responsaacutevel por integrar as informaccedilotildees de trecircs

representaccedilotildees corporais distintas 1uma representaccedilatildeo somatosensorial primaacuteria 2

uma representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal que se processa no coacutertex secundaacuterio e

3 uma representaccedilatildeo postural e espacial que eacute elaborada no coacutertex terciaacuterio Cada

10

representaccedilatildeo corporal eacute integrada em um local diferente no coacutertex (HOLMES e

SPENCE 2004 BERTI et al 2007 MEDINA e COSLETT 2010)

As pesquisas sobre o esquema corporal natildeo satildeo recentes Um dos primeiros a

propor uma avaliaccedilatildeo do esquema corporal foi Askevold (1975) psiquiatra e

psicanalista que estudava pessoas com transtornos alimentares Utilizou fisioterapeutas

para ter um grupo de referecircncia sugerindo que eles fossem um padratildeo de normalidade e

levando em consideraccedilatildeo que esse grupo teria boa consciecircncia corporal pelo trabalho

que exercem O teste Image Marking Procedure - IMP (Procedimento de Marcaccedilatildeo do

Esquema Corporal) eacute um teste psicofiacutesico que utiliza a capacidade do indiviacuteduo de se

projetar no espaccedilo Eacute realizado por meio de um autodesenho feito a partir de pontos

anatocircmicos estimulados exteroceptivamente para avaliar o quanto o indiviacuteduo eacute capaz

de perceber suas dimensotildees corporais Depois de Askevold outros autores que tambeacutem

estudavam transtornos alimentares principalmente a anorexia nervosa e a bulimia

nervosa utilizaram o mesmo teste para avaliar o esquema corporal (FICHTER et al

1986 MEERMANN 1986 WHITEHOUSE et al 1986 PIERLOOT e HOUBEN

1978 LAUTENBACHER et al 1992 1993 MOLINARI 1995)

13 A percepccedilatildeo corporal nos transtornos alimentares

Morgan et al (2002) consideram que a abordagem do distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal eacute fundamental para o tratamento da AN Para perceber o tamanho corporal

necessitamos tanto de informaccedilotildees externas e vivecircncias que estatildeo relacionadas agrave

imagem corporal quanto de informaccedilotildees somatossensoriais advindas do sistema

nervoso (esquema corporal) A AN faz com que o indiviacuteduo perceba sua dimensatildeo

corporal maior do que ela realmente eacute (hiperesquematia) e esta maacute percepccedilatildeo corporal

permanece mesmo com o ganho de peso Manter a sensaccedilatildeo de que o corpo estaacute grande

eacute um papel dinacircmico na motivaccedilatildeo para manter uma dieta restritiva aumentando o risco

de recaiacuteda da AN (HEILBRUN e WITT 1990 PROBST et al 1999) Um dado curioso

mostra que indiviacuteduos com AN apresentam uma hiperesquematia total do corpo de

20 poreacutem as regiotildees peacutelvica e abdominalcintura foram percebidas 50 maior do que

realmente satildeo (MOLINARI 1995) resultados encontrados por FICHTER et al (1986)

confirmam que a regiatildeo mais hiperesquemaacutetica foi a regiatildeo abdominalcintura em

sujeitos com AN quando comparados a um grupo controle Nesse sentido Lautenbacher

et al (1993) sugerem que sob certas circunstacircncias as informaccedilotildees somatossensoriais

multimodais natildeo satildeo muito bem integradas e interpretadas na aacuterea temporoparietal (aacuterea

11

do esquema corporal) nos portadores de AN devido a incoerecircncias falhas na integraccedilatildeo

ou mesmo instabilidades que produzem uma distorccedilatildeo do esquema corporal Natildeo foram

encontradas pesquisas neste sentido em sujeitos com BN

Seguindo a sugestatildeo proposta pelo autor acima Lautenbacher et al (1993)

estudos recentes utilizando neuroimagem apontam que os TA natildeo satildeo considerados

apenas doenccedilas psicoloacutegicas mas tambeacutem doenccedilas neurais pois foram identificadas

alteraccedilotildees no coacutertex cerebral em sujeitos com anorexia e bulimia (EHRSSON et al

2005 UHER et al 2005 MOHR et al 2009 PIETRINI et al 2010)

Uma pesquisa que utilizou teacutecnica de neuroimagem para avaliar a ativaccedilatildeo

cortical em pacientes com anorexia nervosa mostrou que existem distuacuterbios na ativaccedilatildeo

das regiotildees frontal giro do ciacutengulo e parietal do coacutertex A regiatildeo parietal foi a mais

afetada e mostrou alteraccedilotildees na aacuterea secundaacuteria que eacute responsaacutevel pela interpretaccedilatildeo dos

sinais e na aacuterea terciaacuteria que eacute responsaacutevel pela integraccedilatildeo das informaccedilotildees e

redimensionamento da dimensatildeo corporal (PIETRINI et al 2010) Este estudo

evidencia que a anorexia nervosa estaacute relacionada com distuacuterbios emocionais

(componente atitudinal da percepccedilatildeo corporal) mostrado pela alteraccedilatildeo nas regiotildees

frontal e no giro do ciacutengulo e com a imprecisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(componente perceptual) originado pela disfunccedilatildeo da regiatildeo parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal

Outra pesquisa mostrou que nos transtornos alimentares existe uma incoerecircncia

no feedback da codificaccedilatildeo multimodal do esquema corporal no coacutertex parietal (UHER

et al 2005) e foi evidenciado tambeacutem uma menor ativaccedilatildeo do coacutertex parietal posterior

que levaria a um deacuteficit no momento da interpretaccedilatildeo dos sinais Este mecanismo seria

o responsaacutevel por facilitar o desenvolvimento da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

(EHRSSON et al 2005 MOHR et al 2009)

Lautenbacher et al (1992) sugeriram em seu estudo que as informaccedilotildees

somatossensoriais satildeo importantes para a formaccedilatildeo do esquema corporal e dessa forma

para a precisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e que a estimulaccedilatildeo

somatossensorial deve ser incluiacuteda no tratamento de indiviacuteduos que apresentam

distuacuterbios do esquema corporal

A melhora do distuacuterbio do esquema corporal soacute pode ser conseguida por conta

da capacidade do sistema nervoso central (SNC) para modificar sua organizaccedilatildeo

estrutural e funcionamento em resposta agrave experiecircncia e a estiacutemulos repetidos Este

fenocircmeno eacute chamado de plasticidade neural que eacute a propriedade do SNC em

12

desenvolver novas conexotildees sinaacutepticas entre os neurocircnios a partir da experiecircncia e do

comportamento do indiviacuteduo A cada nova experiecircncia redes de neurocircnios satildeo

rearranjadas sinapses satildeo reforccediladas e muacuteltiplas possibilidades de respostas ao

ambiente tornam-se possiacuteveis Portanto o mapa cortical de um adulto estaacute sujeito a

constantes modificaccedilotildees com base no uso ou atividade de seus caminhos sensoriais

perifeacutericos Assim eacute possiacutevel continuar a estimular o indiviacuteduo seja por meio de

psicoterapia de exerciacutecios especiacuteficos e de treinamentos de maneira que quanto maior a

quantidade de estiacutemulos melhor seraacute o niacutevel de funcionamento (TAFNER 1998

DORRIS et al 2000 LUNA et al 2002) Estudos mostram que a atividade fiacutesica pode

ser um meio efetivo de tratamento para o transtorno alimentar se comparado ao

tratamento tradicional entretanto eacute importante elaborar um programa que se atenda a

esta populaccedilatildeo de forma que natildeo se torne mais um meio de purgaccedilatildeo (PENDLETON et

al 2002 SUNDGOT-BORGEN et al 2002)

Os profissionais de Educaccedilatildeo Fiacutesica e Fisioterapia atuam em escolas clubes

academias universidades e tambeacutem estatildeo inseridos em aacutereas como fisiologia educaccedilatildeo

pesquisa cientiacutefica psicologia e na aacuterea esportiva Atuam tambeacutem em empresas e nas

Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) O fisioterapeuta tambeacutem estaacute presente em centros de

reabilitaccedilatildeo cliacutenicas e no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Atualmente estes

profissionais fazem parte de equipes multiprofissionais em hospitais atuando nas aacutereas

de reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca hipertensatildeo obesidade oncologia bem como na sauacutede puacuteblica

desenvolvendo atividades para pacientes com HIV (SANTOS 1999 CONFEF 2010

CREFITO-SP 20121) Entretanto a integraccedilatildeo do educador fiacutesico e fisioterapeuta agraves

equipes multidisciplinares relacionadas a distuacuterbios psiquiaacutetricos natildeo eacute muito explorada

Na terapecircutica psiquiaacutetrica haacute indicadores de evoluccedilatildeo que se baseiam na

sintomatologia na psicoloacutegica os indicadores satildeo comportamentais na terapecircutica

nutricional eacute o peso e o estado nutricional poreacutem na terapecircutica corporal natildeo existem

indicares que apontem avaliaccedilatildeo e evoluccedilatildeo do tratamento corporal pois falta na

literatura o perfil do esquema corporal nos transtornos alimentares bem como a

terapecircutica corporal especiacutefica

1 CREFITO-SP [httpwwwcrefitospgovbrnsm_fisio_definicaohtml]

13

2 JUSTIFICATIVA

Traccedilar um perfil do componente perceptual nos transtornos alimentares eacute

importante para compreender melhor de que forma o distuacuterbio dimensional se projeta no

corpo e trazer diretrizes para a avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo corporal Sem ter um perfil da

distorccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal nesta populaccedilatildeo as pesquisas cientiacuteficas sobre o

componente perceptual se mostram fraacutegeis diante das pesquisas do componente

atitudinal que tem perfis emocionais desta populaccedilatildeo muito bem estabelecidos tornando

a classificaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e o tratamento muito mais direcionados

Baseado em um perfil perceptual nos TA seraacute possiacutevel interferir neste

componente desde que seja de forma sistemaacutetica e com base neurofisioloacutegica que

justifique sua utilizaccedilatildeo

Os protocolos terapecircuticos associam a atividade fiacutesica como adjuvante no

tratamento dos TA entretanto natildeo eacute apresentado um protocolo especiacutefico de atividades

corporais para esta populaccedilatildeo desta forma seraacute proposto um protocolo de intervenccedilatildeo

na percepccedilatildeo corporal a partir do perfil traccedilado neste estudo

3 HIPOacuteTESE

A hipoacutetese inicial deste projeto considera que tanto na anorexia nervosa quanto

na bulimia nervosa os sujeitos apresentem uma distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal e uma

insatisfaccedilatildeo corporal e que uma proposta terapecircutica de estimulaccedilatildeo da percepccedilatildeo do

corpo restaure o mecanismo de feedback do circuito neuronal relacionado ao esquema

corporal e melhore o niacutevel de insatisfaccedilatildeo

4 OBJETIVOS

41 Objetivo geral

Verificar o perfil do esquema corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em sujeitos com

transtorno alimentar e elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

42 Objetivos especiacuteficos

Os objetivos especiacuteficos deste estudo foram

-avaliar e traccedilar o perfil do esquema corporal de sujeitos com AN e BN

-avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal destes grupos

-correlacionar o esquema corporal com a insatisfaccedilatildeo corporal

-elaborar um protocolo de estimulaccedilatildeo somatossensorial para os espaccedilos funcionais

pessoal e peripessoal

14

5 MATERIAIS E MEacuteTODO

O tipo de pesquisa foi descritiva com enfoque na anaacutelise do perfil de um grupo

com transtorno alimentar formado por pacientes com anorexia nervosa e bulimia

nervosa O presente trabalho analisou a percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal

Aleacutem disto foi elaborado um protocolo de intervenccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal para

sujeitos com transtornos alimentares (TA)

51 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Os sujeitos desta pesquisa estavam internados na enfermaria e em

acompanhamento no Programa de Transtornos Alimentares - AMBULIM do Instituto

de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

Satildeo Paulo Este serviccedilo que eacute o maior centro especializado em TA do Brasil conta com

uma abordagem multiprofissional atraveacutes de meacutedicos psiquiatras psicoacutelogos

(orientaccedilatildeo individual grupal e familiar) nutricionistas terapeutas ocupacionais

enfermeiros e educadores fiacutesicos (AMBULIM home page2)

As atividades satildeo desenvolvidas individualmente nos atendimentos psiquiaacutetrico

e psicoloacutegico e em grupo nas demais atividades (arteterapia grupo de atividade fiacutesica

orientaccedilatildeo vocacional atendimento nutricional e grupo de leitura entre outras) Toda a

equipe ainda se reuacutene uma vez por semana para discussatildeo dos casos em tratamento

(SALZANO E CORDAacuteS 2003)

Participaram da pesquisa 76 sujeitos do sexo feminino cadastradas no programa

de transtornos alimentares do referido ambulatoacuterio com idade entre 18 e 57 anos com

diagnoacutestico de transtorno alimentar Foram avaliados todos os sujeitos cadastrados no

programa de transtornos alimentares no periacuteodo de abril a setembro de 2011 O tempo

de internaccedilatildeo ou tratamento natildeo foi considerado como criteacuterio de participaccedilatildeo ou natildeo do

estudo Os sujeitos apresentavam diagnoacutestico de transtorno alimentar haacute pelo menos 1

ano Nenhum dos sujeitos informou qualquer participaccedilatildeo em atividade de estimulaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal durante seu tratamento

Todos os participantes foram esclarecidos sobre o meacutetodo que foi aplicado e

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme o modelo do

2 AMBULIM - lthttpwwwambulimorgbrsobrephpgt

15

Comitecirc de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa CAPPESC sobre a participaccedilatildeo

do estudo na condiccedilatildeo de voluntaacuterio

52 Materiais

Para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal foram utilizados adesivos coloridos

maacutequina fotograacutefica digital Sony Cybershotreg um programa de anaacutelise de imagem o

ImageJ 145S para calcular a largura das medidas reais e percebidas Para avaliar a

insatisfaccedilatildeo corporal foi utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al

(2009) que conteacutem 17 imagens de silhueta separadas tanto para o sexo masculino

quanto para o feminino

53 Protocolos de avaliaccedilatildeo

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP)

O objetivo de avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal eacute analisar a diferenccedila

entre a medida percebida do proacuteprio corpo e a medida real do sujeito (GARCIA e

MALDONADO 2008) Segundo Thurm et al (2011) em seu estudo de revisatildeo dos

instrumentos que avaliam a dimensatildeo corporal no transtorno alimentar concluiacuteram que

o instrumento mais indicado para avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal nesta

populaccedilatildeo seria o teste do IMP (Image Marking Procedure) ou Procedimento de

Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal sugerido por Askevold (1975) com algumas adaptaccedilotildees

propostas pela autora (THURM e GAMA 2007)

Nesta revisatildeo foram encontrados quatro meacutetodos que avaliam e quantificam a

percepccedilatildeo dimensional do corpo utilizando o iacutendice de percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(IPC) 1Movable Caliper Procedure 2Visual Size Estimation Procedure 3

Kinesthetic Size Estimation Apparatus e 4 Image Marking Procedure (IMP) Os

meacutetodos diferem em sua forma de execuccedilatildeo utilizaccedilatildeo de instrumentos e o uso ou natildeo

de feedback visual por parte do avaliado uso ou natildeo de estiacutemulo taacutetil para gerar a

resposta do avaliado Levando em conta o aspecto proprioceptivo a possibilidade de

avaliar o grau de distorccedilatildeo corporal e dos segmentos corporais especiacuteficos o IMP foi o

teste considerado mais adequado para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal nos transtornos

alimentares por abarcar os aspectos sensoriais da percepccedilatildeo corporal aleacutem da

possibilidade de projetar livremente a percepccedilatildeo dos limites corporais sem a

16

interferecircncia visual cognitiva e qualquer referencial externo comparado aos outros

testes que mostraram limitaccedilotildees quando a estes aspectos (THURM et al 2011)

Sendo assim neste estudo foi utilizado este teste A partir desta avaliaccedilatildeo os

sujeitos foram classificados e traccedilados os perfis para a anorexia nervosa e bulimia

nervosa

Os sujeitos foram marcados com etiqueta nas seguintes regiotildees corporais

articulaccedilotildees acromioclavicular direita e esquerda curvas da cintura direita e esquerda e

trocacircnteres maiores do fecircmur direito e esquerdo Esse procedimento tem como objetivo

garantir que sempre sejam tocados os mesmos pontos em todos os testes

Para avaliar o esquema corporal por meio do IMP os sujeitos permaneceram em

posiccedilatildeo ortostaacutetica diante de uma parede branca A distacircncia do sujeito ateacute a parede foi

determinada pelo comprimento do membro superior do sujeito semifletido de forma que

sua matildeo atinja a parede Os sujeitos foram orientados a realizar o teste de olhos

vendados com instruccedilatildeo verbal de que deveriam imaginar que a parede era um espelho e

conseguiam se ver nele Para a marcaccedilatildeo da dimensatildeo percebida (figura 1A) foram

tocados os pontos marcados e os indiviacuteduos apontaram na parede diante de si a

projeccedilatildeo de cada ponto tocado Os indiviacuteduos foram orientados a deixar ambas as matildeos

proacuteximas agrave parede sem tocaacute-la entre as marcaccedilotildees (ASKEVOLD 1975 FICHTER et

al 1986 MEERMANN et al 1986 WHITEHOUSE et al1986 LAUTENBACHER

et al 1992 19931997 MOLINARI 1995) O primeiro ponto anatocircmico avaliado foi o

alto da cabeccedila Nesse momento o indiviacuteduo foi orientado a fazer uma apneia inspiratoacuteria

(MATSUDO 2005) Foram realizadas trecircs medidas consecutivas sem que o examinado

visse as marcaccedilotildees anteriores Para determinar a medida real do sujeito (figura 1B) o

pesquisador posicionou-o proacuteximo agrave parede para marcar a posiccedilatildeo real dos pontos

tocados com o uso de uma reacutegua Originalmente a marcaccedilatildeo dos pontos reais era

realizada colocando-se o sujeito de costas para o papel poreacutem nesta posiccedilatildeo obtecircm-se

marcaccedilotildees contraacuterias em relaccedilatildeo ao lado direito e esquerdo Por exemplo se o sujeito

marca o ponto percebido do ombro direito tendo a folha de papel agrave sua frente e depois

esse mesmo ponto eacute marcado como real colocando-se o sujeito de costas para o papel o

ponto marcado seraacute o do ombro esquerdo e natildeo o do direito Por esse motivo

modificamos o posicionamento proposto pela literatura mantendo o sujeito de frente

para a parede a fim de marcar os pontos reais Para evitar erros de marcaccedilatildeo dos pontos

reais o pesquisador estabilizou a regiatildeo cervical com o apoio da matildeo impedindo o

17

balanccedilo postural que eacute a oscilaccedilatildeo natural que o corpo apresenta quando estaacute em

postura ereta (MOCHIZUKI e AMADIO 2003 DUARTE et al 2000) Foram

consideradas para as medidas reais e percebidas as distacircncias dos pontos marcados

(largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres e a altura do sujeito tanto da medida

percebida quanto da real) (Figura 2)

Foi aplicado o Iacutendice de Percepccedilatildeo Corporal (IPC) que consiste em utilizar a

foacutermula tamanho percebido (meacutedia das 3 dimensotildees percebidas) dividido pelo tamanho

real multiplicado por 100 cujo resultado final eacute dado em valores percentuais

Inicialmente Bonnier em 1905 considerou como percepccedilatildeo corporal adequada os

sujeitos que percebessem 100 de suas dimensotildees corporais valores abaixo de 100

eram classificados como hipoesquematia e os acima como hiperesquematia

(MOLINARI 1995 LAUTENBACHER et al 199219931997 FREITAS 2004)

Poreacutem Segheto et al (2010) sugeriram baseado na anaacutelise de percentis uma adequaccedilatildeo

desta classificaccedilatildeo com um ponto de corte diferente sujeitos que se perceberam entre

994 e 1123 foram considerados com percepccedilatildeo corporal adequada valores abaixo

de 994 foram classificados como hipoesquematia (quando o sujeito se percebe menor

do que realmente eacute) e os acima de 1123 como hiperesquematia (quando o sujeito se

percebe maior do que realmente eacute) Nesse estudo foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo

proposto por Segheto et al (2010) por apresentar um criteacuterio mais realista da percepccedilatildeo

corporal numa populaccedilatildeo Parece pouco provaacutevel encontrar indiviacuteduos que apresentem

100 de percepccedilatildeo das dimensotildees corporais

(A)

(B)

Fig 1 (A) Teste do IMP durante a avaliaccedilatildeo da dimensatildeo percebida da

largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres (B) Marcaccedilatildeo da

dimensatildeo real dos mesmos pontos anatocircmicos

18

(A) (B)

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre a anorexia nervosa

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre anorexia nervosa e

bulimia nervosa 3) avaliaccedilatildeo dos segmentos corporais separadamente 4) anaacutelise de

associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre o TA (ANxBN) e a classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outros) e 5) anaacutelise dos desenhos obtidos pelo

teste do IMP usando o resultado da melhor dimensatildeo percebida comparada com a

dimensatildeo real

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal

Quando se avalia a imagem corporal o objetivo eacute identificar a diferenccedila de

como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro e esta

avaliaccedilatildeo mostraraacute o niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal do sujeito Para esta avaliaccedilatildeo foi

Fig 2 (A) Resultado das marcaccedilotildees do IMP onde os ciacuterculos maiores (setas brancas) representam as dimensotildees

reais e os ciacuterculos menores (setas pretas) representam as coletas da dimensatildeo percebida dos sujeitos a partir dos

pontos estimulados (cabeccedila ombros cintura e quadril) (B) Resultado final do teste IMP representa

graficamente a melhor das 3 avaliaccedilotildees e as setas pretas representam o caacutelculo da distacircncia entre os pontos

tocados pelo avaliador tanto para a dimensatildeo percebida quanto a real

19

utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al (2009) que conteacutem 17 imagens

de silhueta separadas tanto para o sexo masculino quanto para o feminino O teste

associa a percepccedilatildeo da imagem corporal e a variaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal (IMC)

no qual as silhuetas representam os valores do peso corporal entre 60 abaixo e 140

acima do peso meacutedio (Figura 3)

Apesar das figuras deste instrumento natildeo serem especiacuteficas para a populaccedilatildeo

brasileira optamos por ele pelo fato das figuras serem apresentadas de forma aleatoacuteria

(Figura 4) e natildeo de forma crescente como ocorre em outros Testes de Silhuetas como o

de Stunkard por exemplo E tambeacutem pelo fato do objetivo principal ser identificar a

satisfaccedilatildeo ou insatisfaccedilatildeo com a proacutepria silhueta Segundo os proacuteprios pesquisadores

(Gardner et al 2009) quando se coloca as figuras dispostas gradualmente da menor

silhueta para a maior ou vice-versa isto serve de referecircncia para o ajuste da imagem e

assim sendo as imagens que comeccedilam mais magras tendem a ser subestimadas e as que

comeccedilam mais gordas tendem a ser superestimadas Como o objetivo eacute saber apenas se

o sujeitos da pesquisa satildeo ou natildeo satisfeitos com o corpo

As figuras foram mostradas ao sujeito e ele apontou qual das silhuetas

representava o seu corpo no momento presente (silhueta atual) e depois mostrou qual

seria a silhueta que ele gostaria de ter (silhueta ideal) As silhuetas foram numeradas de

1 (que representa o peso 60 abaixo do peso meacutedio) a 17 (que representa o peso 140

acima do peso meacutedio) Esta numeraccedilatildeo foi colocada atraacutes de cada silhueta de forma que

o avaliado natildeo pudesse ver Para a avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal foi considerada a

diferenccedila entre a silhueta atual e a ideal ou seja quando o sujeito apontou a mesma

silhueta foi considerado que ele estava satisfeito e quando apontava silhuetas diferentes

insatisfeito

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) histograma da distribuiccedilatildeo das

silhuetas 2) anaacutelise da insatisfaccedilatildeo no TA e na AN e BN assim como o caacutelculo

percentual da satisfaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo 3) anaacutelise de associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre a

o transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo (insatisfaccedilatildeo x satisfaccedilatildeo)

20

Fig 3 Escala aleatoacuteria de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas porcentagens dos

valores do peso corporal de acordo com o IMC (Gardner et al2009)

Fig 4 Escala de desenhos de silhuetas femininas proposto por Gardner et al2009

21

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS

A anaacutelise foi feita com o uso do software estatiacutestico SPSS (Statistical Package

for Social Science) versatildeo 130 e o niacutevel de significacircncia adotado foi de 5 Os dados

foram apresentados com meacutedia e desvio padratildeo Foi utilizado o teste de Levene para

verificar a igualdade de variacircncia A anaacutelise entre os grupos foi feita por meio do teste t

de Student para amostras independentes As muacuteltiplas comparaccedilotildees entre os grupos

foram feitas utilizando ANOVA com medidas repetidas e as diferenccedilas entre os pares

foi avaliada com o teste de Bonferroni Foram realizados os testes de associaccedilatildeo do qui-

quadrado e o odds ratio (OR) para analisar a associaccedilatildeo entre as variaacuteveis

7 RESULTADOS

71 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Foram avaliados 76 sujeitos do sexo feminino com transtorno alimentar sendo

42 internadas no referido hospital e 34 que estavam em acompanhamento no Programa

de Transtornos Alimentares - AMBULIM Foram divididos em dois grupos as com

diagnoacutestico de anorexia nervosa (n=49) e de bulimia nervosa (n=27) A meacutedia da idade

do grupo com anorexia nervosa foi de 312plusmn106 e o de bulimia nervosa 292plusmn95anos

natildeo houve diferenccedila de idade entre os grupos (p=042)

Aleacutem do diagnoacutestico de transtorno alimentar apresentavam um ou mais quadros

associados tais como depressatildeo transtorno bipolar ideaccedilatildeo suicida sintoma obsessivo

compulsivo transtorno depressivo crocircnico ou personalidade do tipo borderline Todos

os participantes da pesquisa recebiam medicaccedilatildeo de acordo com seus sintomas dentre

elas sertralina fluoxetina paroxetina mirtazapina e venlafaxina que satildeo

antidepressivos olanzapina risperidona e quetiapina que satildeo antipsicoacuteticos diazepam

que eacute um calmante que diminui a ansiedade clonazepan um tranquumlilizante zolpidem

que eacute um indutor de sono e topiramato que eacute um anticonvulsivante Destes o topiramato

provoca alteraccedilotildees cognitivas

Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica no grupo com anorexia nervosa 18 sujeitos natildeo

praticavam e 31 praticavam jaacute no de bulimia nervosa 8 natildeo praticavam e 19 praticavam

As atividades compreendiam caminhada exerciacutecios aeroacutebios spinning vocirclei corrida

musculaccedilatildeo hidroginaacutestica e body combat A frequumlecircncia com que as atividades eram

22

praticadas nos dois grupos foi de 2-5 vezes por semana sendo a duraccedilatildeo de 1 a 3 horas

(tabela 1)

Tabela 1 Perfil do grupo avaliado com transtorno alimentar

GRUPO

AN BN

total de sujeitos 49 27

meacutedia da idade 313plusmn106 292plusmn95

praticavam atividade fisica 6326 7037

nenhuma atividade fisica 3673 2962

72 ndash Esquema corporal

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC)

A anaacutelise da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal por meio do teste t de Student a

partir do caacutelculo do IPC (tamanho percebidotamanho real x100) mostrou que os dois

grupos natildeo apresentaram diferenccedila quanto agrave classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

coporal (p=049) Ambos os grupos apresentaram hiperesquematia (IPC gt1124 de

acordo com a classificaccedilatildeo proposta por Segueto et al 2010) A ANOVA com medidas

repetidas mostrou que natildeo existe diferenccedila significativa entre os dois grupos (AN x BN)

em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo das larguras dos segmentos corporais (cabeccedila ombros cintura

troncacircnteres)

Entretanto ao analisar a largura dos segmentos corporais nos sujeitos com

transtorno alimentar (AN mais BN) a percepccedilatildeo da largura da cintura mostrou diferenccedila

significativa em relaccedilatildeo ao ombro e o trocacircnter sendo percebida maior do que os outros

segmentos (hiperesquematia) (p=000) (Tabela 2) Em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC

na AN e BN a maioria dos sujeitos foram classificados como hiperesquematicos nos

dois grupos poreacutem tambeacutem foram encontrados sujeitos que se perceberam como

hipoesquematicos e adequados Natildeo houve diferenccedila entre os grupos de acordo com o

teste do qui-quadrado (p=083) (Tabela 3)

23

AN

(meacutediaplusmnDP) BN

(meacutediaplusmnDP) p

IPC global

Dimensatildeo 1426plusmn50 1510plusmn55 049

IPC dos segmentos corporais

IPC largura ombros 1378plusmn 520 1570plusmn669 016

IPC largura da cintura 1762plusmn667 1957plusmn864 027

IPC largura trocacircnteres 1399plusmn482 1536plusmn670 030

Segmento corporal no grupo (AN+BN)

IPC largura ombros 1474plusmn580 100

IPC largura da cintura 1860plusmn743 000

IPC largura trocacircnteres 1467plusmn555 100

Classificaccedilatildeo do IPC

hiperesquematia hipoesquematia adequado total p

AN 694 (n=34) 102 (n=5) 204 (n=10) 100 (n=49)

BN 741 (n=20) 111 (n=3) 148 (n=4) 100 (n=27) 083

Para analisar a relaccedilatildeo entre o transtorno alimentar (ANxBN) e a classificaccedilatildeo

da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outro) foi utilizado o odds ratio

(OR) (razatildeo de chances) que eacute um teste que natildeo estima diretamente a incidecircncia da

doenccedila mas sim a razatildeo destas incidecircncias (WAGNER e CALLEGARI-JACQUES

1988)

Para esta anaacutelise os sujeitos foram classificados em dois grupos de acordo com o

valor do IPC hiperesquematia (experimental n=54) e outro (controle n=22) Neste

segundo grupo foram incluiacutedos os IPCs classificados como hipoesquematia e adequado

IPC=iacutendice de percepccedilatildeo corporal

plt0005

Tabela 2 Valores do IPC () global por segmento corporal na

AN e BN e no grupo (AN+BN)

Tabela 3 Resultado da classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal de acordo

com o IPC na AN e BN

24

somados pois de acordo com as pesquisas eacute mais comum que sujeitos com transtorno

alimentar se percebam maiores do que realmente satildeo (MOLINARI 1995

APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006) Portanto o objetivo foi

comparar a hiperesquematia com as outras duas classificaccedilotildees que satildeo menos comuns

Os resultados da anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a

classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesq x outros) por meio do OR mostraram que

natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance das pacientes do

grupo com AN se perceberem hiperesquematicas eacute 34 menor do que as com BN

(OR=066)

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP)

Apesar da ocorrecircncia de superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal ter

sido mais encontrada foram observadas algumas representaccedilotildees graacuteficas do IMP que

revelaram dimensotildees adequadas e subestimadas Na anaacutelise dos resultados dos desenhos

natildeo foi encontrado nenhum padratildeo nos desenhos que pudesse indicar alguma tendecircncia

corporal ou dimensional no grupo mas observou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo

corporal natildeo se mostrou apenas na superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo

inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais (Tabela 4)

25

Anorexia nervosa

IMP adequado subestimaccedilatildeo superestimaccedilatildeo

IPC=10870 IPC=7614 IPC=27981

n=10 n=5 n=34

Bulimia nervosa

IPC=11185 IPC=8331 IPC=30473

n=4 n=3 n=20

73 Insatisfaccedilatildeo corporal

Foi feito um histograma de distribuiccedilatildeo das silhuetas atual e ideal apontadas na

AN e na BN Observou-se que 845 do grupo com AN escolheu como silhueta atual

os desenhos entre nuacutemeros de 7 e 17 que correspondem de 90 abaixo e 140 acima

do peso meacutedio e como silhueta ideal 77 escolheu entre as silhuetas 1 a 3 que

correspondem a 60-70 do peso abaixo do peso meacutedio No grupo de BN a escolha da

silhueta atual foi mais homogecircnea e para a ideal 778 escolheram entre 1 e 4 que

correspondem a 60-75 abaixo do peso meacutedio (Graacuteficos 1 e 2)

Tabela 4 Exemplos do teste do IMP nos transtornos alimentares

Exemplos do teste do IMP (traccedilado em cinza=dimensatildeo real em preto=percebida) mostram a

distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal expressa IPC=Iacutendice de percepccedilatildeo corporal

26

Ao avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal a partir do teste de silhuetas foi observado que

a insatisfaccedilatildeo com o corpo eacute uma queixa comum no transtorno alimentar O grupo

mostrou 9047 de insatisfaccedilatildeo com o corpo e apenas 952 mostraram-se satisfeitos

O teste t pareado de Student (silhueta atual x silhueta ideal) mostrou que o grupo com

transtorno alimentar (grupo AN+BN) eacute significaticantemente insatisfeito (p=000) e

analisando separadamente o grupo com anorexia nervosa e bulimia nervosa tambeacutem foi

observada insatisfaccedilatildeo corporal nos dois grupos (p=000) (Tabela 5)

Na anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo corporal

(insatisfeita x satisfeita) a medida de associaccedilatildeo utilizada foi expressa em odds ratio

(OR) e mostrou que natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance

das pacientes do grupo AN ser insatisfeita com sua silhueta corporal eacute 35 menor do

que a BN (OR=065)

Graacutefico 1 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na anorexia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atual

Silhueta Ideal

27

Graacutefico 2 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na bulimia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atuall

Silhueta Ideal

SA

meacutediaplusmnDP

SI

meacutediaplusmnDP

p

TA 92 plusmn 50 30 plusmn 24 00001

AN 82 plusmn 53 30 plusmn 27 00001

BN 107 plusmn 44 30 plusmn 19 00001

74 Correlaccedilatildeo entre a insatisfaccedilatildeo e dimensatildeo corporal

Ao analisar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo o

resultado do teste mostrou uma correlaccedilatildeo fraca (r=024 p=065) indicando que o

aumento da distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo eacute igual ao aumento da insatisfaccedilatildeo Ou

seja a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com a

insatisfaccedilatildeo com o corpo

TA=transtorno alimentar AN=anorexia nervosa BN=bulimia

nervosa SA=silhueta atual SI=silhueta ideal plt0005

Tabela 5 Resultados das silhuetas atual e ideal da

insatisfaccedilatildeo corporal no transtorno alimentar (AN+BN) e

separadamente

28

8 Proposta de um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

A partir do perfil traccedilado do grupo de anorexia nervosa e bulimia nervosa foi

constatada a superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesquematia) bem como a

percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais aleacutem disto natildeo foi

observado um padratildeo de distorccedilatildeo no grupo com TA ou mesmo alguma tendecircncia que

pudesse caracterizar ou diferenciar o grupo AN do BN Portanto o objetivo principal da

proposta do protocolo foi estimular o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal

na tentativa de restaurar o deacuteficit do feedback desse mecanismo Esta intervenccedilatildeo iraacute

respeitar a hierarquica neuroloacutegica da construccedilatildeo do esquema corporal estimulando

cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente e buscar um trabalho especiacutefico que

atenda o perfil destas pacientes A fundamentaccedilatildeo teoacuterica que justifica o protocolo tanto

para o espaccedilo pessoal quanto para o peripessoal estatildeo descritos ao final de cada proposta

de intervenccedilatildeo

Desta forma sugeriu-se um trabalho corporal para estimular o esquema corporal

que faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta os segmentos corporais e desta forma

perceber sua dimensatildeo corporal independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo O

protocolo proposto vem de encontro com as trecircs representaccedilotildees que constroem o

esquema corporal conforme sugerido por Medina e Coslett (2010) Estas representaccedilotildees

corporais correspondem agrave percepccedilatildeo do espaccedilo pessoal (para aprimorar o mapa

somatotoacutepico) espaccedilo peripessoal (para estimular o coacutertex parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal a representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal como tambeacutem a

representaccedilatildeo espacial) Utilizaram-se os conceitos preconizados pela educaccedilatildeo

somaacutetica que priorizam a vivecircncia corporal e a cinesioterapia buscando uma base

nestas teacutecnicas para a elaboraccedilatildeo de um protocolo para estimulaccedilatildeo do esquema

corporal por meio de atividades corporais Aleacutem da consulta a livros buscou-se na

literatura cientiacutefica fundamentaccedilatildeo teoacuterica para dar suporte ao protocolo

81 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal

(a) Propriocepccedilatildeo postural

Com o paciente em decuacutebito dorsal solicitar que faccedila os ajustes necessaacuterios de

modo a colocar os segmentos corporais em alinhamento postural Caso o alinhamento

natildeo esteja adequado o terapeuta faraacute a correccedilatildeo postural ajustando cada segmento um a

29

um Somente apoacutes o alinhamento postural adequado seraacute solicitado que o paciente feche

os olhos e perceba o alinhamento postural alcanccedilado

(b) Propriocepccedilatildeo posicional com imitaccedilatildeo ativa

O terapeuta posicionaraacute os membros superiores e depois os membros inferiores

em diferentes posiccedilotildees articulares (abduccedilatildeo aduccedilatildeo rotaccedilatildeo medial e lateral flexatildeo

extensatildeo) e o paciente deveraacute imitar cada posiccedilatildeo mantendo os olhos fechados Caso a

imitaccedilatildeo natildeo esteja correta o terapeuta daraacute instruccedilotildees para os ajustes necessaacuterios para

alcanccedilar essa posiccedilatildeo (Figura 5)

(A)

(B)

Fig 5 Terapeuta posiciona o membro inferior de forma passiva (A) e o

sujeito deve imitar o posicionamento de forma ativa (B)

30

(c)Percepccedilatildeo comparativa dos antiacutemeros

Utilizando uma almofada em formato de ldquotaturdquo o terapeuta instruiraacute o paciente a

posicionaacute-lo sob a cabeccedila cintura escapular tronco posterior lombar quadril (regiatildeo

gluacutetea) coxa e panturrilha calcacircneo Cada ponto seraacute estimulado separadamente

durante 10 segundos Primeiramente o antiacutemero direito e depois o esquerdo A cada

ponto estimulado apoacutes a retirada do ldquotaturdquo o paciente deveraacute comparar a sensaccedilatildeo nos

dois antiacutemeros (Figura 6)

(d) Contraccedilatildeo isomeacutetrica e relaxamento

Seraacute solicitada contraccedilatildeo isomeacutetrica (durante 10 segundos) de diferentes grupos

musculares seguida de relaxamento O paciente deveraacute empurrar todo o membro

inferior contra o colchonete mantendo o joelho estendido em seguida tentar elevar o

membro inferior do colchonete contra uma resistecircncia manual leve do terapeuta Depois

o terapeuta deve pedir aduccedilatildeo de todo o membro inferior (MI) contra o ldquotaturdquo entre as

pernas na altura dos joelhostornozelos e abduccedilatildeo contra resistecircncia manual Para os

membros superiores (MMSS) seraacute realizado o mesmo padratildeo

Fig 5 Almofada em formato de ldquotaturdquo sob o quadril para aumentar a

percepccedilatildeo local

31

(e) Estimulaccedilatildeo dos limites corporais

O sujeito seraacute instruiacutedo a rolar lentamente sobre os colchonetes (para a esquerda

e para a direita) (Figura 7)

(f) Percepccedilatildeo do quadril

O sujeito seraacute orientado a sentar-se sobre uma almofada em formato de ldquotaturdquo

com a regiatildeo isquiaacutetica do quadril direito Apoacutes a retirada do ldquotaturdquo pede-se para

comparar a sensaccedilatildeo entre o lado direito e o esquerdo O procedimento seraacute repetido

com o lado esquerdo

Fig 7 Rolamento sobre tatame para estimular o limite corporal

32

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo pessoal

As bases neurais que fundamentam o protocolo proposto neste trabalho estatildeo

relacionadas agrave utilizaccedilatildeo de estiacutemulos multimodais provenientes do espaccedilo pessoal A

estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal aprimora o mapa somatotoacutepico ou seja a delimitaccedilatildeo

precisa do contorno corporal e o reconhecimento dos segmentos corporais (HOLMES e

SPENCE 2004) O esquema corporal integra as informaccedilotildees recebidas da superfiacutecie

corporal e do interior do proacuteprio corpo (articulaccedilotildees e muacutesculos) para construir a

percepccedilatildeo do corpo como um objeto volumeacutetrico no espaccedilo (LACKNER 1988)

O coacutertex manteacutem uma organizaccedilatildeo espacial coerente do esquema corporal que eacute

atualizada constantemente isto assegura a manutenccedilatildeo contiacutenua da percepccedilatildeo corporal

O princiacutepio baacutesico que manteacutem essa coerecircncia do esquema corporal eacute a forma como o

coacutertex lida com as diferentes informaccedilotildees sensoriais Cada estiacutemulo fornece suas

proacuteprias informaccedilotildees que ao serem aplicadas ao mesmo tempo e no mesmo segmento

satildeo associadas pelo coacutertex ampliando a representaccedilatildeo daquele segmento especiacutefico

(LACKNER1988) Evidecircncias neurofisioloacutegicas mostraram que o coacutertex parietal estaacute

envolvido no processamento destas informaccedilotildees bimodais por apresentar ativaccedilatildeo

quando dois estiacutemulos diferentes foram realizados no mesmo segmento corporal

(EHRSSON et al 2005)

Estas pesquisas vecircm de encontro com a sugestatildeo de Medina e Coslett (2010) de

que o esquema corporal eacute estruturado a partir de trecircs representaccedilotildees As atividades

propostas para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal satildeo condizentes com a representaccedilatildeo

somatosensorial primaacuteria de estruturaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal que ocorre a partir dos

estiacutemulos exteroceptivos e proprioceptivos projetados para a aacuterea cortical primaria

(homuacutenculos sensorial e motor) Estes estiacutemulos constroem a percepccedilatildeo do limite do

corpo e como nos transtornos alimentares existe uma imprecisatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal acreditamos ser importante estimular esta representaccedilatildeo para que os

sinais desta regiatildeo cortical forneccedilam informaccedilotildees mais precisas da dimensatildeo corporal

para as outras aacutereas corticais

Os estudos acima fornecem uma base teoacuterica para a aplicaccedilatildeo das atividades

propostas para o espaccedilo pessoal por mostrarem que as aferecircncias deste espaccedilo atingem a

aacuterea cortical relacionada com a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

33

82 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

(a) Alcance com bola

Em grupo os sujeitos se organizam em ciacuterculo ou fileiras Um deles segura uma

bola e inicia o exerciacutecio passando essa bola para o sujeito seguinte podendo ser por

cima da cabeccedila ou lateralmente ao tronco Ao chegar ao uacuteltimo paciente inicia-se

novamente o exerciacutecio (Figura 8) Como variaccedilatildeo pode se utilizar mais de uma bola

durante o mesmo circuito

(b) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal Fig 8 Atividade em que os participantes alcanccedilam a bola de um para o outro

pelas laterais do tronco e por cima da cabeccedila

34

d) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

Eacute uma atividade em grupo Um paciente posiciona-se em peacute entre dois objetos

(que podem ser duas cadeiras) A distacircncia eacute de exatamente o comprimento dos

membros superiores abduzidos do paciente O outro utiliza uma bola para tentar fazer

gol Essa tarefa pode ser realizada chutando a bola com os peacutes ou arremessando-a com

as matildeos O que estaacute no gol tenta impedir a passagem da bola

(c) Passando atraveacutes do bambolecirc

Eacute uma atividade realizada em dupla ou em grupo Os sujeitos se dispotildeem em

ciacuterculo e ficam de matildeos dadas Um bambolecirc eacute incluiacutedo no ciacuterculo a partir do braccedilo de

um dos participantes Este movimenta o corpo de tal forma que consiga passar por

dentro do bambolecirc e entregaacute-lo ao participante seguinte (Figura 9)

35

Fig 9 Atividade em que o participante deve passar por dentro do bambolecirc e o passa para o

proacuteximo participante sem desfazer o circulo

36

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo peripessoal

Diferentes aacutereas corticais e subcorticais interagem de modo a representar os

objetos situados no espaccedilo peripessoal Destaca-se a regiatildeo parietal posterior que

desempenha um papel fundamental na integraccedilatildeo e modulaccedilatildeo das informaccedilotildees

somatossensoriais com o planejamento e a execuccedilatildeo do movimento (HOLMES e

SPENCE 2004) Essa regiatildeo eacute denominada de aacuterea do esquema corporal e coordena as

aferecircncias multimodais de diferentes partes do corpo integra esses estiacutemulos agraves aacutereas

motoras para o planejamento do movimento de alcance que ocorre no espaccedilo

peripessoal (GRAZIANO 1999 NEWPORT et al 2001)

Como a representaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal estaacute envolvida com a interpretaccedilatildeo

e integraccedilatildeo de aferecircncias multimodais buscou-se na literatura cientifica bases teoacutericas

para cada modalidade sensorial proposta para a estimulaccedilatildeo deste espaccedilo

O ato de acompanhar os movimentos com os olhos desempenha um papel

importante para o reconhecimento do espaccedilo peripessoal aumentando a estimulaccedilatildeo dos

neurocircnios no coacutertex parietal que efetivamente respondem quando estiacutemulos visuais satildeo

localizados numa proximidade espacial em relaccedilatildeo a uma parte especiacutefica do corpo

(GRAZIANO 1999) Maravita e Iriki (2004) em um estudo com macacos mostraram

que alguns neurocircnios bimodais (neurocircnios que respondem a combinaccedilotildees de sinais de

diferentes modalidades sensoriais) presentes no coacutertex parietal responderam aos

estiacutemulos somatossensoriais na matildeo e a estiacutemulos visuais proacuteximos agrave matildeo quando esta

foi movimentada no espaccedilo

O esquema corporal recebe constantes informaccedilotildees multimodais acerca da

posiccedilatildeo do corpo e dos membros no espaccedilo durante os movimentos voluntaacuterios para

codificar e organizar suas accedilotildees motoras Esse mecanismo permite que o esquema

corporal module o processamento perceptual do segmento corporal de acordo com o seu

posicionamento no espaccedilo peripessoal (GRAZIANO e GROSS 1993)

O ato de imitar o movimento que outra pessoa realiza tambeacutem eacute uma forma de

construir e manter o proacuteprio esquema corporal pois ao observar e realizar o

movimento este eacute representado em um uacutenico modelo para o esquema corporal A

informaccedilatildeo visual eacute processada mas somente a execuccedilatildeo do movimento fortalece a

percepccedilatildeo corporal (HAGGARD e WOLPERT 2005)

A estimulaccedilatildeo perceptual corporal eacute uma proposta terapecircutica que visa restaurar

o feedback do mecanismo neuronal da percepccedilatildeo corporal pois nos transtornos

alimentares especula-se que existe um deacuteficit no feedback da codificaccedilatildeo multimodal

37

do esquema corporal no coacutertex parietal (MOHR et al 2009) assim como existe tambeacutem

uma menor ativaccedilatildeo desta regiatildeo (UHER et al 2005) Estes mecanismos estariam

relacionados agrave distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia)

As atividades sugeridas para o espaccedilo peripessoal satildeo condizentes com as outras

duas representaccedilotildees da construccedilatildeo do esquema corporal sugerido por Medina e Coslett

(2010) a representaccedilatildeo da forma corporal que ocorre no coacutertex secundaacuterio e a

representaccedilatildeo postural e espacial que eacute modulada no coacutertex terciaacuterio

Durante as atividades deste espaccedilo os sujeitos satildeo estimulados a explorar o

espaccedilo ao seu redor (espaccedilo peripessoal) devem interagir com a sua dupla e prestar

atenccedilatildeo e imitar o movimento realizado pelo outro Dessa forma espera-se que este

protocolo estimule o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal restaurando o

feedback desse mecanismo

Sugere-se que o protocolo seja aplicado uma vez por semana com duraccedilatildeo de 50

minutos para cada sessatildeo Foram estipuladas pelo menos 10 intervenccedilotildees terapecircuticas

tanto para o grupo internado como ambulatorial As avaliaccedilotildees do esquema e imagem

corporal seratildeo realizadas antes da primeira participaccedilatildeo do sujeito nas atividades do

grupo de percepccedilatildeo corporal e ao final de 10 intervenccedilotildees ou no momento da alta

9 DISCUSSAtildeO

Este estudo teve como objetivos traccedilar o perfil do esquema corporal e a

insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com transtorno alimentar e aleacutem disto sugerir um

protocolo de intervenccedilatildeo para a melhora da percepccedilatildeo corporal

Em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do grupo ele natildeo se mostrou homogecircneo pois as

pacientes natildeo tinham o mesmo tempo de internaccedilatildeo ou de acompanhamento

ambulatorial tambeacutem se mostrou heterogecircnio quanto agrave praacutetica ou natildeo de atividade

fiacutesica e as comorbidades algumas apresentavam comportamento borderline depressatildeo

transtorno obsessivo compulsivo dentre outros Natildeo eacute possiacutevel afirmar se estes fatores

influenciam no perfil da percepccedilatildeo corporal desta populaccedilatildeo pois seriam necessaacuterios

mais estudos com um nuacutemero maior de sujeitos para que estes aspectos possam ser

analisados de forma mais especiacutefica De modo geral espera-se que esse seja o perfil de

sujeitos com transtorno alimentar pois natildeo eacute caracteriacutestico de populaccedilotildees ativas ou

sedentaacuterias e geralmente estaacute acompanhado de outras manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas

38

O tratamento para sujeitos com transtorno alimentar em uma instituiccedilatildeo de

referecircncia conta com uma equipe multiprofissional poreacutem tem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldades em seu tratamento Alguns autores consideram que a

persistecircncia da disfunccedilatildeo perceptual apoacutes o tratamento seria um fator de prognoacutestico

negativo a meacutedio e longo prazo (LAY e SCHMIDT 1999 CATALAN-MATAMOROS

et al 2010) Como o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal eacute um fator importante no

transtorno alimentar (PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) vaacuterios autores

concordam que uma abordagem corporal poderia potencializar o tratamento (FICHTER

et al 1986 LAUTENBACHER et al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000

SKRZYPEK et al 2001MOHR et al 2009 NICO et al 2009 Aranda et al (1999) e

consideram ainda que a primeira condiccedilatildeo para a melhora no quadro de distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal nos TA seria alcanccedilar uma forma realista de perceber o corpo No

entanto o foco da terapia psicoloacutegica tecircm sido o aspecto emocional da percepccedilatildeo

corporal (imagem corporal) com pouca ou nenhuma atenccedilatildeo ao aspecto dimensional

(esquema corporal) da percepccedilatildeo do proacuteprio corpo Eacute importante lembrar que o

distuacuterbio em perceber o corpo envolve estes dois componentes (MOHR et al 2005)

portanto ambos devem ser tratados

Em 1997 Lautenbacher et al jaacute haviam sugerido que a restauraccedilatildeo do peso do

corpo natildeo normalizou a preocupaccedilatildeo com a forma corporal Estudos conduzidos por

Halmi et al (2002) e Carter et al (2004) mostraram que mesmo apoacutes o tratamento e

recuperaccedilatildeo eficaz do comportamento alimentar em pacientes com AN a preocupaccedilatildeo

com a dimensatildeo e a forma corporal persistiu tornando-se um fator predisponente para a

recaiacuteda Artigos de revisatildeo de Kuyck et al (2009) e de Rastman et al (2001) mostraram

evidecircncias neuroloacutegicas que suportam os estudos acima Levantaram que mesmo apoacutes o

ganho de peso na AN o coacutertex parietal regiatildeo cortical relacionada com o esquema

corporal permaneceu menos ativo ao contraacuterio da regiatildeo cortical frontal relacionada

com a imagem corporal que apresentou hipermetabolismo apoacutes tratamento

Estes resultados mostraram que o ganho do peso e a melhora do componente

emocional natildeo estatildeo relacionados com a melhora da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(esquema corporal) podendo ser uma das causas de recaiacutedas nesta populaccedilatildeo Este fato

leva a pensar na necessidade de uma intervenccedilatildeo especiacutefica para a percepccedilatildeo corporal

com foco no componente perceptual de modo a eliminar ou minimizar a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo dimensional que segundo diversos autores estaacute relacionada com alteraccedilotildees

no mecanismo neural (UHER et al 2005 MOHR et al 2009 NICO et al 2009

39

MIYAKE et al 2010 PIETRINI et al 2010) Antes disto poreacutem foi necessaacuterio ter

um perfil perceptual corporal da populaccedilatildeo com TA

Em relaccedilatildeo aos resultados obtidos do perfil do grupo com TA em relaccedilatildeo ao

esquema corporal este estudo mostrou que tanto os sujeitos com AN quanto com BN

apresentaram hiperesquematia sendo que o grupo com BN mostrou uma tendecircncia de se

perceber maior do que o grupo com AN A superestimaccedilatildeo da dimensatildeo corporal

tambeacutem ficou evidente nos resultados qualitativos das avaliaccedilotildees do esquema corporal e

observou-se que a superestimaccedilatildeo estaacute presente na maioria do grupo estudado Natildeo foi

notado nenhum padratildeo corporal para o distuacuterbio perceptual mas o grupo avaliado neste

estudo mostrou que a regiatildeo corporal que elas percebem significativamente maior foi a

cintura

Eacute de senso comum na literatura que sujeitos com TA se percebem maiores do

que realmente satildeo (MOLINARI 1995 BOWDEN et al 1989 LAUTENBACHER

1992 NICO et al 2009) Apesar de mulheres sem TA tambeacutem apresentarem uma

tendecircncia para a hiperesquematia as que apresentam TA esta distorccedilatildeo da percepccedilatildeo eacute

patoloacutegica e gera comportamentos que vatildeo aleacutem de uma simples insatisfaccedilatildeo

(WHITEHOUSE et al 1988 BOWDEN et al 1989 THOMAS et al 1991

SKRZYPEK et al 2001) O fato das pacientes com BN no nosso estudo perceberem-se

maiores do que as com AN tambeacutem foi encontrado no trabalho de Thompson et al

(1986) Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para este fato seria que na BN ocorre um deacuteficit no

processamento visual da forma corporal gerando um comprometimento significativo no

mecanismo neural da percepccedilatildeo corporal (URGESI et al 2011) O estudo de Miyake

et al (2010) evidenciou que as regiotildees occipital e parietal de sujeitos com BN foram

mais ativadas do que na AN enquanto olhavam para sua proacutepria imagem distorcida de

diversas formas em um programa de computador O coacutertex visual (regiatildeo occipital) eacute

responsaacutevel pela percepccedilatildeo espacial dos movimentos e identificaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do

corpo no espaccedilo desta forma os autores acima sugeriram a possibilidade de que sujeitos

com BN tendem a prestar mais atenccedilatildeo agraves diferenccedilas entre a proacutepria dimensatildeo corporal

aumentada do que sua dimensatildeo real Resultados da pesquisa de Uher et al (2005)

corroboram com estes resultados ao mostrar que na BN ocorre maior ativaccedilatildeo occipital

que foi relacionado com a aversatildeo em olhar para silhuetas corporais com dimensotildees

aumentadas

Os achados destas pesquisas nos fazem refletir que seria importante aumentar a

quantidade de estiacutemulos visuais para intensificar a relaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do corpo no

40

espaccedilo para um grupo com BN o que natildeo seria necessaacuterio para um grupo com AN

portanto sugere-se que o protocolo deva ser aplicado separadamente ajustando as

atividades de acordo com as caracteriacutesticas especiacuteficas de cada grupo

O fato da regiatildeo da cintura ter sido o segmento mais hiperesquematico no grupo

avaliado neste trabalho vecircm de encontro com estudos que mostraram que a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal natildeo eacute equivalente para todas as partes do corpo na AN Pesquisas

observaram que as pacientes apresentaram 50 de hiperesquematia da regiatildeo da cintura

comparado a um grupo controle que apresentou hiperesquematia de 30 (FICHTER et

al 1986 MOLINAR 1995)

De acordo com os resultados obtidos em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC natildeo era

esperado na hipoacutetese inicial que alguns sujeitos apresentassem hipoesquematia ou

mesmo uma percepccedilatildeo adequada do esquema corporal Perceber a dimensatildeo corporal de

forma hipoesquemaacutetica tambeacutem foi reportada no estudo de Bowden et al (1989) Este

achado questiona a afirmaccedilatildeo de que nos TA todos percebem o corpo maior do que

realmente eacute Como algumas pacientes mostraram uma percepccedilatildeo adequada da sua

dimensatildeo corporal neste estudo isto levanta a questatildeo de que a hiperesquematia parece

natildeo ser um sintoma que obrigatoriamente estaacute associado com o transtorno alimentar

Ponderou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal natildeo se mostra apenas na

superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos

corporais evidenciando outras alteraccedilotildees da percepccedilatildeo corporal que natildeo a dimensional

A significativa insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo observada em diversos estudos

(LAUTENBACHER et al 1992 PROBST et al 1997) como tambeacutem neste mostrou

que independente do tipo de TA esta alteraccedilatildeo emocional eacute uma questatildeo importante a

ser considerada e tratada A eficiecircncia do tratamento estaacute na compreensatildeo do perfil da

insatisfaccedilatildeo Uma questatildeo importante a este respeito foi encontrada nos resultados deste

estudo a de que a insatisfaccedilatildeo com o corpo independe da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal ou seja a distorccedilatildeo perceptual natildeo esta relacionada com a insatisfaccedilatildeo Dados

na literatura corroboram com este achado como em Lautenbacher et al (1992) que

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estava

associado com a insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo com a percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo

Eles ainda citam que embora seja um aspecto importante da doenccedila nenhuma forma

terapecircutica indica como trataacute-la especificamente

41

Este resultado eacute um indicativo importante de que o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal presente nos TA eacute fruto do aspecto emocional e dimensional Cada um destes

aspectos tem uma representaccedilatildeo cortical distinta as aacutereas com predominacircncia na

percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal estatildeo mais relacionadas agrave regiatildeo tecircmporo-parietal

direita jaacute aquelas relacionadas a aspectos cognitivos estatildeo localizadas na aacuterea preacute-

frontal e partes do sistema liacutembico (THURM et al 2011) Fica claro por este motivo

que o tratamento soacute teraacute mais eficiecircncia se todos os aspectos desta patologia puderem

ser tratados de forma especiacutefica e por profissionais especializados

Skrzypek et al (2001) em seu estudo de revisatildeo sobre insatisfaccedilatildeo corporal com

pacientes com AN mostrou-se esperanccediloso com o fato de que um melhor entendimento

da natureza da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal facilitaria o desenvolvimento de

estrateacutegias mais efetivas para o tratamento Neste aspecto o cenaacuterio atual mostra que o

comportamento atitudinal jaacute tem sido bem assistido pelos profissionais da psicologia e

psiquiatria entretanto o aspecto dimensional ainda natildeo foi devidamente explorado

Neste ponto sugere-se que uma abordagem corporal mais efetiva como o protocolo de

intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal proposto neste estudo poderia ser utilizada por

profissionais das aacutereas de educaccedilatildeo fiacutesica e fisioterapia porque sua formaccedilatildeo volta-se

especificamente para atividades corporais recreativas treinamento tratamento e

reabilitaccedilatildeo Portanto seria mais apropriado para eles utilizarem protocolos que atendam

especificamente ao mecanismo de composiccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

Seria importante considerar que o protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo

corporal pode natildeo favorecer todos os pacientes com TA uma vez que alguns

apresentaram um esquema corporal adequado Incluir a avaliaccedilatildeo do esquema corporal

junto com a avaliaccedilatildeo geral do paciente com TA seria importante para saber quem se

beneficiaria desta intervenccedilatildeo corporal

Este estudo mostrou algumas limitaccedilotildees como o fato dos sujeitos avaliados natildeo

terem o mesmo tempo de doenccedila de internaccedilatildeo ou tratamento Natildeo se sabe se esta

questatildeo de fato influenciaria no perfil do grupo pois de qualquer forma o desconforto

com o corpo eacute uma caracteriacutestica da doenccedila Estudos mais especiacuteficos e com uma

populaccedilatildeo maior seriam necessaacuterios O uso de medicaccedilotildees pode ser um fator

influenciador do esquema corporal especialmente o topiramato que leva a alteraccedilotildees

cognitivas Mas como o uso da medicaccedilatildeo faz parte do tratamento dos transtornos

alimentares isto homogeneiacuteza o grupo e portanto o perfil do esquema corporal estaraacute

interligado com este fator Uma soluccedilatildeo para esta questatildeo seria analisar um grupo com

42

TA que natildeo utiliza medicaccedilatildeo e comparar com os resultados do perfil encontrado nesta

pesquisa

O resultado do perfil do esquema corporal traccedilado neste estudo considerou as

pacientes que estatildeo em tratamento com uma equipe multidisciplinar Se podemos

generalizar as caracteriacutesticas dimensionais encontradas neste estudo com sujeitos que

estatildeo em estaacutegios iniciais e ainda natildeo se encontram em tratamento da doenccedila ainda

precisa ser estabelecido

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo observou que a maioria dos sujeitos com TA se percebem maiores

do que realmente satildeo (hiperesquematia) poreacutem nos sujeitos com BN esta tendecircncia eacute

maior Alguns apresentaram hipoesquematia e poucos se perceberam de forma

adequada Natildeo foi observado um padratildeo que indicasse alguma tendecircncia corporal ou

dimensional no grupo O grupo se mostrou insatisfeito com o seu corpo sendo que as

buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um dado cliacutenico importante observado nesse

estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com

a insatisfaccedilatildeo com o corpo

A partir do perfil traccedilado da populaccedilatildeo com TA neste estudo foi proposto um

protocolo de intervenccedilatildeo no esquema corporal que iraacute respeitar a hierarquia neuroloacutegica

de sua construccedilatildeo estimulando cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente com

o objetivo de restaurar o deacuteficit de feedback deste mecanismo

Os componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo

satildeo mecanismos distintos e portanto a necessidade de tratar cada um separadamente

nos transtornos alimentares ficou evidente a partir do perfil desta populaccedilatildeo traccedilado

neste estudo Sugere-se a aplicaccedilatildeo do protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

elaborado neste estudo para verificar seus efeitos sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal em sujeitos com TA Os profissionais mais indicados para aplicar este

protocolo seriam os profissionais de Fisioterapia e Educaccedilatildeo Fisica

Portanto sugerimos a aplicaccedilatildeo do protocolo corporal proposto neste estudo para

avaliar seus efeitos na distorccedilatildeo dimensional em sujeitos com TA Seria importante

tambeacutem realizar um estudo experimental de forma separada para um grupo com AN e

com BN para verificar se os benefiacutecios seriam relevantes para os dois grupos

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Page 8: UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca …usjt.br/biblioteca/mono_disser/mono_diss/2012/194.pdfUNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca Elisabeth Thurm Perfil da percepção corporal e a

ldquoNatildeo haacute saber mais ou saber menos

haacute saberes diferentesrdquo

(Paulo Freire)

SUMARIO

RESUMO ____________________________________________________________ 3

ABSTRACT __________________________________________________________ 4

1 INTRODUCcedilAtildeO ___________________________________________________ 5

11TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________________________________ 6

12 PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL _____________________________________________ 8

121 Imagem Corporal ______________________________________________ 8

122 Esquema Corporal _____________________________________________ 9

13 A PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________ 10

2 JUSTIFICATIVA ___________________________________________________ 13

3 HIPOacuteTESE ________________________________________________________ 13

4 OBJETIVOS _______________________________________________________ 13

41 OBJETIVO GERAL _________________________________________________ 13

42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS ____________________________________________ 13

5 MATERIAIS E MEacuteTODO ____________________________________________ 14

51 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 14

52 MATERIAIS _____________________________________________________ 15

53 PROTOCOLOS DE AVALIACcedilAtildeO________________________________________ 15

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP) ______________ 15

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal _______________________________ 18

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS ________________________________ 21

7 RESULTADOS ____________________________________________________ 21

71 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 21

72 ndash ESQUEMA CORPORAL ____________________________________________ 22

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC) ____________ 22

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP) ______________ 24

73 INSATISFACcedilAtildeO CORPORAL __________________________________________ 25

74 CORRELACcedilAtildeO ENTRE A INSATISFACcedilAtildeO E DIMENSAtildeO CORPORAL ______________ 27

8 PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENCcedilAtildeO NA PERCEPCcedilAtildeO

CORPORAL _________________________________________________________ 28

81 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PESSOAL __________________ 28

82 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PERIPESSOAL _______________ 33

9 DISCUSSAtildeO ______________________________________________________ 37

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS _________________________ 42

11 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS __________________________________ 43

3

RESUMO

O corpo eacute o elemento chave nos transtornos alimentares pois geralmente haacute um

distuacuterbio na habilidade de reconhecer adequadamente seu peso tamanho e a forma do

corpo levando a uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Este estudo teve como objetivos

verificar o perfil da percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com

transtorno alimentar e a partir destes dados elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na

percepccedilatildeo corporal Participaram da pesquisa 76 mulheres com transtorno alimentar

divididos em anorexia nervosa (n=49) e bulimia nervosa (n=27) Para a avaliaccedilatildeo do

perfil corporal foi utilizado o teste Image Marking Procedure (IMP) e a avaliaccedilatildeo do

niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal por meio do Teste de Silhuetas de Gardner A anaacutelise

estatiacutestica do perfil mostrou que as pacientes com transtorno alimentar se perceberam

maior do que realmente eacute (hiperesquematia) sendo a cintura a regiatildeo do corpo com

percepccedilatildeo mais distorcida Aleacutem disto as pacientes com bulimia nervosa tendem a se

perceber maiores do que as com anorexia nervosa O grupo tambeacutem mostrou ser

insatisfeito com o seu corpo sendo que as buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um

dado importante observado neste estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal natildeo estaacute relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o corpo Foi sugerido um

protocolo para a intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo do corpo por meio de atividades corporais

especiacuteficas tanto para o espaccedilo pessoal quanto o peripessoal que estatildeo intimamente

relacionados com a construccedilatildeo do esquema corporal Este estudo constatou que os

componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo satildeo

mecanismos distintos e portanto necessitam de tratamento especiacutefico

Palavras-chave imagem corporal esquema corporal transtornos alimentares

estimulaccedilatildeo perceptual corporal

4

ABSTRACT

The body is the key element in eating disorders since there is usually a disturbance

in the ability to properly recognize weight size and shape of the body leading to

dissatisfaction with their bodies This study aimed to investigate the profile of body

awareness and the body dissatisfaction in women with eating disorders and from

these data establish a protocol for body awareness therapy The participants

were 76 women with eating disorders divided into anorexia nervosa (n = 49) and

bulimia nervosa (n = 27) To evaluate the profile body test it was used the

Image Marking Procedure (IMP) and the levels of body dissatisfaction through

the Gardner silhouettes Test Statistical analysis showed that the profile of patients with

eating disorders are to perceive their body greater than it actually

is (overestimation) and the waist region of the body showed the most

distorted perception Moreover patients suffering from bulimia nervosa tend

to overestimate more than those with anorexia nervosa The group also proved to

be dissatisfied with your body and the bulimics tend to be more dissatisfied An

important fact observed in this study was that the distortion of perception of body size is

not related to body dissatisfaction It was suggested a protocol for intervention in the

body schema through physical activities specific for both the personal

and peripersonal space that are closely related to the construction of the body

schema This study found that the attitudinal and dimensional components that build the

body awareness mechanisms are different and therefore require specific treatment

Key words body image body schema eating disorder body awareness therapy

5

1 INTRODUCcedilAtildeO

Sujeitos com transtornos alimentares (TA) apresentam como sintoma marcante o

distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal e uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo pois de modo

geral se vecircem e se sentem maiores do que realmente satildeo aleacutem de terem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldade em seu tratamento (HEILBRUN e WITT 1990

LAUTENCBACHER et al1997 PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) O

corpo eacute o elemento chave nos TA pois geralmente haacute um distuacuterbio na habilidade de

reconhecer adequadamente e de forma consciente e realista seu peso tamanho e forma

gerando uma falha de comunicaccedilatildeo entre corpo e mente (PROBST et al 1997

WALLIN et al 2000)

A percepccedilatildeo do corpo no espaccedilo se daacute no coacutertex cerebral a partir das sensaccedilotildees

recebidas pelas vias nervosas e pela vivecircncia emocional A base neuroloacutegica dessa

percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende de uma somatoacuteria de aferecircncias

multimodais acerca do corpo A forma como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se

ver ou ser visto pelo outro de acordo com a aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo eacute

chamada de imagem corporal Para este trabalho eacute importante a compreensatildeo de que o

esquema corporal estaacute relacionado com o sistema neural e a imagem corporal com o

estado emocional pois cada componente gera distorccedilotildees distintas da percepccedilatildeo

corporal uma seraacute no niacutevel perceptualdimensional do corpo e o outro no emocional

respectivamente (LACKNER 1988 LAUTENBACHER et al1993 HOLMES e

SPENCE 2004 MOHR et al 2009)

Alguns estudos sugerem que a estimulaccedilatildeo corporal tem sido uma grande aliada

para reconectar o corpo e a mente nos sujeitos com TA (WALLIN et al 2000

DUCHESNE e ALMEIDA 2002) Embora a literatura aponte a necessidade da

aplicaccedilatildeo de trabalhos corporais nos TA (FICHTER et al 1986 LAUTENBACHER et

al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000 SKRZYPEK et al 2001 MOHR et

al 2009 NICO et al 2009) foi encontrado apenas um estudo que utilizou uma

atividade corporal especiacutefica chamada de Terapia para a Percepccedilatildeo Corporal (Body

Awareness Therapy-BAT) para pacientes com TA O estudo apontou melhoras

significativas em alguns sintomas como a insatisfaccedilatildeo corporal qualidade de vida e o

grau de transtorno alimentar (CATALAN-MATAMOROS et al 2010) poreacutem natildeo

avaliou se faria algum efeito sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal em relaccedilatildeo ao

reconhecimento da dimensatildeo e forma do corpo Esta terapia tem ganhado grande campo

6

de estudo em diferentes condiccedilotildees terapecircuticas e a base desta estimulaccedilatildeo estaacute na

atividade corporal

Para melhor sistematizaccedilatildeo da exposiccedilatildeo dos principais conceitos a serem

analisados neste estudo os mesmos seratildeo dispostos em toacutepicos distintos

11 Transtornos alimentares

Os transtornos alimentares (TA) satildeo siacutendromes comportamentais que possuem

criteacuterios diagnoacutesticos determinados pela DSM-IV (APA-1994) e CID-10 (OMS-1993)

(Quadro 1) Caracterizam-se por alteraccedilotildees de comportamento alimentar e com

etiopatogenia multifatorial incluindo fatores predisponentes bioloacutegicos psicoloacutegicos

culturais familiares e geneacuteticos que interagem entre si de modo complexo fatores

precipitantes dietas restritivas sentimentos de inseguranccedila e insatisfaccedilatildeo e fatores

mantenedores alteraccedilotildees neuroendroacutecrinas e neurais distorccedilatildeo da imagem e esquema

corporal e alteraccedilotildees psicoloacutegicas (MORGAN et al 2002 CORDAacuteS et al 2010

PIETRINI et al 2010 SALZANO et al 2011)

Os principais transtornos alimentares satildeo a anorexia nervosa (AN) e a bulimia

nervosa (BN) A AN caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional agrave custa de

dietas riacutegidas e meacutetodos purgativos na busca desenfreada pela magreza e por distorccedilatildeo

da imagem corporal Satildeo acompanhados de quadro de perfeccionismo auto-

insuficiecircncia rigidez comportamental insatisfaccedilatildeo consigo mesmo e distorccedilotildees

cognitivas (CORDAacuteS 2004) As pacientes com AN apresentam insatisfaccedilatildeo com os

seus corpos e nestes casos se sentem obesas apesar de se encontrarem magras

Considera-se esse fato uma alteraccedilatildeo da sua percepccedilatildeo corporal O medo de engordar eacute

uma caracteriacutestica permanente nessas pacientes que passam a viver exclusivamente em

funccedilatildeo de dietas da comida do peso e da forma corporal Como a etiologia da AN eacute

multifatorial e de difiacutecil tratamento sugere-se uma abordagem multiprofissional

(MOLINARI 1995 APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006)

A BN caracteriza-se por grande ingestatildeo de alimentos com sensaccedilatildeo de perda de

controle (episoacutedios buliacutemicos) (CORDAacuteS 2004) O vocircmito autoinduzido eacute o principal

meacutetodo compensatoacuterio utilizado assim como o uso de laxantes diureacuteticos inibidores de

apetite O efeito imediato provocado pelo vocircmito eacute o aliacutevio do desconforto fiacutesico

secundaacuterio a uma hiperalimentaccedilatildeo e principalmente a reduccedilatildeo do medo de engordar

Jejuns prolongados e exerciacutecios fiacutesicos exagerados tambeacutem satildeo formas de controlar o

7

peso devido agrave preocupaccedilatildeo excessiva com a forma e o peso corporal (CLAUDINO e

BORGES 2002 CORDAacuteS 2004)

Os transtornos alimentares estatildeo se tornando uma preocupaccedilatildeo frequente para a

sauacutede puacuteblica pois tem sido cada vez maior o nuacutemero de casos identificados

principalmente em indiviacuteduos do sexo feminino e com grande iacutendice de morbidades e

mortalidade provenientes destes transtornos (ANDRADE et al 2006) Os TA satildeo mais

frequumlentes em mulheres adultas e jovens entre 18 e 30 anos afetando 32 desta

populaccedilatildeo (CORDAacuteS et al 2010)

A incidecircncia meacutedia anual na populaccedilatildeo em geral de AN entre mulheres eacute de

aproximadamente 185 por 100 mil e entre homens menos de 225 por 100 mil Quanto

agrave incidecircncia de BN os nuacutemeros satildeo mais elevados sendo 288 em 100 mil mulheres e

08 em 100 mil homens por ano A taxa de mortalidade para a anorexia nervosa eacute de

98 Em relaccedilatildeo agrave BN os pacientes que receberam tratamento 50 apresentam bons

resultados e os mantecircm enquanto 30 mantecircm siacutendromes parciais (CORDAacuteS et al

2010)

O tratamento dos transtornos alimentares envolve uma equipe multiprofissional

para se obter sucesso na resoluccedilatildeo e alivio dos sintomas Esta equipe eacute formada por

psiquiatras psicoacutelogos nutricionistas nutroacutelogos e terapeutas ocupacionais e foi

encontrada na literatura cientifica levantada apenas um artigo com uma abordagem

corporal em adultos para este tipo de pacientes (CATALAN-MATAMOROS et al

2010) O tratamento farmacoloacutegico eacute acompanhado de terapias individuais e familiares

aconselhamento nutricional individualizado e terapia ocupacional

Em geral natildeo existe um profissional que cuide especificamente do distuacuterbio da

percepccedilatildeo corporal inserido na equipe multiprofissional Uma das prioridades no

tratamento dos transtornos alimentares eacute mudar a maneira como os pacientes vivenciam

seu proacuteprio corpo (PROBST et al 1997) Wallin et al (2000) sugerem que a adequaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal eacute de grande importacircncia no tratamento e tambeacutem para a

prevenccedilatildeo de recaiacuteda Apesar de esta questatildeo ser sempre sugerida nos estudos natildeo

existe um trabalho corporal especiacutefico para tratar o distuacuterbio da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal mesmo no maior centro especializado de referecircncia multidisciplinar para o

tratamento dos TA do Brasil e da Ameacuterica Latina o AMBULIM - Programa e

Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

8

12 Percepccedilatildeo corporal

Estudos que avaliam a percepccedilatildeo corporal tecircm focado suas pesquisas nos dois

componentes que a constroem 1 a imagem corporal relacionado agraves atitudes e

sentimentos que os indiviacuteduos tecircm em relaccedilatildeo ao proacuteprio corpo 2 o esquema corporal

relacionado com a precisatildeo em perceber a dimensatildeo corporal A separaccedilatildeo destes

componentes eacute considerada como o princiacutepio baacutesico para a compreensatildeo das distorccedilotildees

da percepccedilatildeo corporal em pacientes com transtornos alimentares no sentido de elaborar

tratamentos especiacuteficos e diferenciados para cada componente (HUNDLEBY e

BOURGOIN 1993 GARDNER 1996 MUSSAP et al 2008)

121 Imagem Corporal

A imagem corporal foi definida por Paul Shilder (1994) como a figuraccedilatildeo do

nosso corpo formada em nossa mente Refere-se a aspectos cognitivos atribuiccedilotildees

crenccedilas e expectativas do sujeito em relaccedilatildeo ao seu corpo e ao estado emocional

proveniente deste (SKRZYPEDK et al 2001) Em outras palavras a forma como o

sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro de acordo com a

aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo Haacute um consenso na literatura de que um dos

fatores que leva aos distuacuterbios alimentares tem relaccedilatildeo com uma distorccedilatildeo da imagem

corporal relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Lautenbacher et al (1992)

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estaacute

Quadro 1 Criteacuterios diagnoacutesticos para a Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa segundo DSM-IV e CID-10

DSM-IV CID-10

9

associado agrave insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo agrave percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo Embora seja

um aspecto importante da doenccedila nenhum protocolo terapecircutico indica como trataacute-la

especificamente

122 Esquema Corporal

Perceber o corpo suas dimensotildees e limites satildeo de responsabilidade de uma

regiatildeo cortical a aacuterea temporoparietal que depende de sensaccedilotildees recebidas por vias

nervosas A base neuroloacutegica dessa percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende

de uma somatoacuteria de informaccedilotildees acerca da cinestesia e da postura corporal Permite ao

indiviacuteduo reconhecer a representaccedilatildeo interna do corpo chamada de espaccedilo pessoal que

eacute a representaccedilatildeo neural da superfiacutecie corporal e determinar as relaccedilotildees do corpo com

os espaccedilos ao seu redor (espaccedilo peri e extrapessoal) O espaccedilo peripessoal conceitua-se

como o espaccedilo imediatamente ao redor do corpo alcanccedilado pelo membro superior

estendido e o espaccedilo extrapessoal eacute o espaccedilo que estaacute aleacutem desse alcance

(FRASSINETTI et al 2001 HOLMES e SPENCE 2004)

O esquema corporal faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta as partes

componentes do proacuteprio corpo para formar a percepccedilatildeo de sua dimensatildeo corporal

independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo da autoestima ou do biotipo Ele

depende de aferecircncias sensoriais multimodais que incluem a exterocepccedilatildeo os sistemas

proprioceptivo vestibular somatossensorial e visual As aferecircncias sensoriais

provenientes do corpo satildeo projetadas para as aacutereas primaacuterias corticais e formam uma

representaccedilatildeo graacutefica chamada de somatotopia que daacute origem aos homuacutenculos sensitivo

e motor Depois estas aferecircncias seguem para a aacuterea cortical secundaacuteria onde satildeo

interpretadas e em seguida convergem junto com informaccedilotildees originadas em diferentes

partes do corpo para uma aacuterea cortical mais elaborada que eacute a aacuterea terciaacuteria

(temporoparietal) Nesta regiatildeo todas as informaccedilotildees satildeo integradas e moduladas e

especificamente em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo corporal ocorreraacute o redimensionamento da

dimensatildeo corporal para depois enviar estas informaccedilotildees para o coacutertex motor

(ASKEVOLD 1975 LAUTENBACHER et al 1993 PAILLARD 1999 STEWART

et al 2003 EHRSSON et al 2005 NICO et al2009)

Portanto o esquema corporal eacute responsaacutevel por integrar as informaccedilotildees de trecircs

representaccedilotildees corporais distintas 1uma representaccedilatildeo somatosensorial primaacuteria 2

uma representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal que se processa no coacutertex secundaacuterio e

3 uma representaccedilatildeo postural e espacial que eacute elaborada no coacutertex terciaacuterio Cada

10

representaccedilatildeo corporal eacute integrada em um local diferente no coacutertex (HOLMES e

SPENCE 2004 BERTI et al 2007 MEDINA e COSLETT 2010)

As pesquisas sobre o esquema corporal natildeo satildeo recentes Um dos primeiros a

propor uma avaliaccedilatildeo do esquema corporal foi Askevold (1975) psiquiatra e

psicanalista que estudava pessoas com transtornos alimentares Utilizou fisioterapeutas

para ter um grupo de referecircncia sugerindo que eles fossem um padratildeo de normalidade e

levando em consideraccedilatildeo que esse grupo teria boa consciecircncia corporal pelo trabalho

que exercem O teste Image Marking Procedure - IMP (Procedimento de Marcaccedilatildeo do

Esquema Corporal) eacute um teste psicofiacutesico que utiliza a capacidade do indiviacuteduo de se

projetar no espaccedilo Eacute realizado por meio de um autodesenho feito a partir de pontos

anatocircmicos estimulados exteroceptivamente para avaliar o quanto o indiviacuteduo eacute capaz

de perceber suas dimensotildees corporais Depois de Askevold outros autores que tambeacutem

estudavam transtornos alimentares principalmente a anorexia nervosa e a bulimia

nervosa utilizaram o mesmo teste para avaliar o esquema corporal (FICHTER et al

1986 MEERMANN 1986 WHITEHOUSE et al 1986 PIERLOOT e HOUBEN

1978 LAUTENBACHER et al 1992 1993 MOLINARI 1995)

13 A percepccedilatildeo corporal nos transtornos alimentares

Morgan et al (2002) consideram que a abordagem do distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal eacute fundamental para o tratamento da AN Para perceber o tamanho corporal

necessitamos tanto de informaccedilotildees externas e vivecircncias que estatildeo relacionadas agrave

imagem corporal quanto de informaccedilotildees somatossensoriais advindas do sistema

nervoso (esquema corporal) A AN faz com que o indiviacuteduo perceba sua dimensatildeo

corporal maior do que ela realmente eacute (hiperesquematia) e esta maacute percepccedilatildeo corporal

permanece mesmo com o ganho de peso Manter a sensaccedilatildeo de que o corpo estaacute grande

eacute um papel dinacircmico na motivaccedilatildeo para manter uma dieta restritiva aumentando o risco

de recaiacuteda da AN (HEILBRUN e WITT 1990 PROBST et al 1999) Um dado curioso

mostra que indiviacuteduos com AN apresentam uma hiperesquematia total do corpo de

20 poreacutem as regiotildees peacutelvica e abdominalcintura foram percebidas 50 maior do que

realmente satildeo (MOLINARI 1995) resultados encontrados por FICHTER et al (1986)

confirmam que a regiatildeo mais hiperesquemaacutetica foi a regiatildeo abdominalcintura em

sujeitos com AN quando comparados a um grupo controle Nesse sentido Lautenbacher

et al (1993) sugerem que sob certas circunstacircncias as informaccedilotildees somatossensoriais

multimodais natildeo satildeo muito bem integradas e interpretadas na aacuterea temporoparietal (aacuterea

11

do esquema corporal) nos portadores de AN devido a incoerecircncias falhas na integraccedilatildeo

ou mesmo instabilidades que produzem uma distorccedilatildeo do esquema corporal Natildeo foram

encontradas pesquisas neste sentido em sujeitos com BN

Seguindo a sugestatildeo proposta pelo autor acima Lautenbacher et al (1993)

estudos recentes utilizando neuroimagem apontam que os TA natildeo satildeo considerados

apenas doenccedilas psicoloacutegicas mas tambeacutem doenccedilas neurais pois foram identificadas

alteraccedilotildees no coacutertex cerebral em sujeitos com anorexia e bulimia (EHRSSON et al

2005 UHER et al 2005 MOHR et al 2009 PIETRINI et al 2010)

Uma pesquisa que utilizou teacutecnica de neuroimagem para avaliar a ativaccedilatildeo

cortical em pacientes com anorexia nervosa mostrou que existem distuacuterbios na ativaccedilatildeo

das regiotildees frontal giro do ciacutengulo e parietal do coacutertex A regiatildeo parietal foi a mais

afetada e mostrou alteraccedilotildees na aacuterea secundaacuteria que eacute responsaacutevel pela interpretaccedilatildeo dos

sinais e na aacuterea terciaacuteria que eacute responsaacutevel pela integraccedilatildeo das informaccedilotildees e

redimensionamento da dimensatildeo corporal (PIETRINI et al 2010) Este estudo

evidencia que a anorexia nervosa estaacute relacionada com distuacuterbios emocionais

(componente atitudinal da percepccedilatildeo corporal) mostrado pela alteraccedilatildeo nas regiotildees

frontal e no giro do ciacutengulo e com a imprecisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(componente perceptual) originado pela disfunccedilatildeo da regiatildeo parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal

Outra pesquisa mostrou que nos transtornos alimentares existe uma incoerecircncia

no feedback da codificaccedilatildeo multimodal do esquema corporal no coacutertex parietal (UHER

et al 2005) e foi evidenciado tambeacutem uma menor ativaccedilatildeo do coacutertex parietal posterior

que levaria a um deacuteficit no momento da interpretaccedilatildeo dos sinais Este mecanismo seria

o responsaacutevel por facilitar o desenvolvimento da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

(EHRSSON et al 2005 MOHR et al 2009)

Lautenbacher et al (1992) sugeriram em seu estudo que as informaccedilotildees

somatossensoriais satildeo importantes para a formaccedilatildeo do esquema corporal e dessa forma

para a precisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e que a estimulaccedilatildeo

somatossensorial deve ser incluiacuteda no tratamento de indiviacuteduos que apresentam

distuacuterbios do esquema corporal

A melhora do distuacuterbio do esquema corporal soacute pode ser conseguida por conta

da capacidade do sistema nervoso central (SNC) para modificar sua organizaccedilatildeo

estrutural e funcionamento em resposta agrave experiecircncia e a estiacutemulos repetidos Este

fenocircmeno eacute chamado de plasticidade neural que eacute a propriedade do SNC em

12

desenvolver novas conexotildees sinaacutepticas entre os neurocircnios a partir da experiecircncia e do

comportamento do indiviacuteduo A cada nova experiecircncia redes de neurocircnios satildeo

rearranjadas sinapses satildeo reforccediladas e muacuteltiplas possibilidades de respostas ao

ambiente tornam-se possiacuteveis Portanto o mapa cortical de um adulto estaacute sujeito a

constantes modificaccedilotildees com base no uso ou atividade de seus caminhos sensoriais

perifeacutericos Assim eacute possiacutevel continuar a estimular o indiviacuteduo seja por meio de

psicoterapia de exerciacutecios especiacuteficos e de treinamentos de maneira que quanto maior a

quantidade de estiacutemulos melhor seraacute o niacutevel de funcionamento (TAFNER 1998

DORRIS et al 2000 LUNA et al 2002) Estudos mostram que a atividade fiacutesica pode

ser um meio efetivo de tratamento para o transtorno alimentar se comparado ao

tratamento tradicional entretanto eacute importante elaborar um programa que se atenda a

esta populaccedilatildeo de forma que natildeo se torne mais um meio de purgaccedilatildeo (PENDLETON et

al 2002 SUNDGOT-BORGEN et al 2002)

Os profissionais de Educaccedilatildeo Fiacutesica e Fisioterapia atuam em escolas clubes

academias universidades e tambeacutem estatildeo inseridos em aacutereas como fisiologia educaccedilatildeo

pesquisa cientiacutefica psicologia e na aacuterea esportiva Atuam tambeacutem em empresas e nas

Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) O fisioterapeuta tambeacutem estaacute presente em centros de

reabilitaccedilatildeo cliacutenicas e no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Atualmente estes

profissionais fazem parte de equipes multiprofissionais em hospitais atuando nas aacutereas

de reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca hipertensatildeo obesidade oncologia bem como na sauacutede puacuteblica

desenvolvendo atividades para pacientes com HIV (SANTOS 1999 CONFEF 2010

CREFITO-SP 20121) Entretanto a integraccedilatildeo do educador fiacutesico e fisioterapeuta agraves

equipes multidisciplinares relacionadas a distuacuterbios psiquiaacutetricos natildeo eacute muito explorada

Na terapecircutica psiquiaacutetrica haacute indicadores de evoluccedilatildeo que se baseiam na

sintomatologia na psicoloacutegica os indicadores satildeo comportamentais na terapecircutica

nutricional eacute o peso e o estado nutricional poreacutem na terapecircutica corporal natildeo existem

indicares que apontem avaliaccedilatildeo e evoluccedilatildeo do tratamento corporal pois falta na

literatura o perfil do esquema corporal nos transtornos alimentares bem como a

terapecircutica corporal especiacutefica

1 CREFITO-SP [httpwwwcrefitospgovbrnsm_fisio_definicaohtml]

13

2 JUSTIFICATIVA

Traccedilar um perfil do componente perceptual nos transtornos alimentares eacute

importante para compreender melhor de que forma o distuacuterbio dimensional se projeta no

corpo e trazer diretrizes para a avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo corporal Sem ter um perfil da

distorccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal nesta populaccedilatildeo as pesquisas cientiacuteficas sobre o

componente perceptual se mostram fraacutegeis diante das pesquisas do componente

atitudinal que tem perfis emocionais desta populaccedilatildeo muito bem estabelecidos tornando

a classificaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e o tratamento muito mais direcionados

Baseado em um perfil perceptual nos TA seraacute possiacutevel interferir neste

componente desde que seja de forma sistemaacutetica e com base neurofisioloacutegica que

justifique sua utilizaccedilatildeo

Os protocolos terapecircuticos associam a atividade fiacutesica como adjuvante no

tratamento dos TA entretanto natildeo eacute apresentado um protocolo especiacutefico de atividades

corporais para esta populaccedilatildeo desta forma seraacute proposto um protocolo de intervenccedilatildeo

na percepccedilatildeo corporal a partir do perfil traccedilado neste estudo

3 HIPOacuteTESE

A hipoacutetese inicial deste projeto considera que tanto na anorexia nervosa quanto

na bulimia nervosa os sujeitos apresentem uma distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal e uma

insatisfaccedilatildeo corporal e que uma proposta terapecircutica de estimulaccedilatildeo da percepccedilatildeo do

corpo restaure o mecanismo de feedback do circuito neuronal relacionado ao esquema

corporal e melhore o niacutevel de insatisfaccedilatildeo

4 OBJETIVOS

41 Objetivo geral

Verificar o perfil do esquema corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em sujeitos com

transtorno alimentar e elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

42 Objetivos especiacuteficos

Os objetivos especiacuteficos deste estudo foram

-avaliar e traccedilar o perfil do esquema corporal de sujeitos com AN e BN

-avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal destes grupos

-correlacionar o esquema corporal com a insatisfaccedilatildeo corporal

-elaborar um protocolo de estimulaccedilatildeo somatossensorial para os espaccedilos funcionais

pessoal e peripessoal

14

5 MATERIAIS E MEacuteTODO

O tipo de pesquisa foi descritiva com enfoque na anaacutelise do perfil de um grupo

com transtorno alimentar formado por pacientes com anorexia nervosa e bulimia

nervosa O presente trabalho analisou a percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal

Aleacutem disto foi elaborado um protocolo de intervenccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal para

sujeitos com transtornos alimentares (TA)

51 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Os sujeitos desta pesquisa estavam internados na enfermaria e em

acompanhamento no Programa de Transtornos Alimentares - AMBULIM do Instituto

de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

Satildeo Paulo Este serviccedilo que eacute o maior centro especializado em TA do Brasil conta com

uma abordagem multiprofissional atraveacutes de meacutedicos psiquiatras psicoacutelogos

(orientaccedilatildeo individual grupal e familiar) nutricionistas terapeutas ocupacionais

enfermeiros e educadores fiacutesicos (AMBULIM home page2)

As atividades satildeo desenvolvidas individualmente nos atendimentos psiquiaacutetrico

e psicoloacutegico e em grupo nas demais atividades (arteterapia grupo de atividade fiacutesica

orientaccedilatildeo vocacional atendimento nutricional e grupo de leitura entre outras) Toda a

equipe ainda se reuacutene uma vez por semana para discussatildeo dos casos em tratamento

(SALZANO E CORDAacuteS 2003)

Participaram da pesquisa 76 sujeitos do sexo feminino cadastradas no programa

de transtornos alimentares do referido ambulatoacuterio com idade entre 18 e 57 anos com

diagnoacutestico de transtorno alimentar Foram avaliados todos os sujeitos cadastrados no

programa de transtornos alimentares no periacuteodo de abril a setembro de 2011 O tempo

de internaccedilatildeo ou tratamento natildeo foi considerado como criteacuterio de participaccedilatildeo ou natildeo do

estudo Os sujeitos apresentavam diagnoacutestico de transtorno alimentar haacute pelo menos 1

ano Nenhum dos sujeitos informou qualquer participaccedilatildeo em atividade de estimulaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal durante seu tratamento

Todos os participantes foram esclarecidos sobre o meacutetodo que foi aplicado e

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme o modelo do

2 AMBULIM - lthttpwwwambulimorgbrsobrephpgt

15

Comitecirc de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa CAPPESC sobre a participaccedilatildeo

do estudo na condiccedilatildeo de voluntaacuterio

52 Materiais

Para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal foram utilizados adesivos coloridos

maacutequina fotograacutefica digital Sony Cybershotreg um programa de anaacutelise de imagem o

ImageJ 145S para calcular a largura das medidas reais e percebidas Para avaliar a

insatisfaccedilatildeo corporal foi utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al

(2009) que conteacutem 17 imagens de silhueta separadas tanto para o sexo masculino

quanto para o feminino

53 Protocolos de avaliaccedilatildeo

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP)

O objetivo de avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal eacute analisar a diferenccedila

entre a medida percebida do proacuteprio corpo e a medida real do sujeito (GARCIA e

MALDONADO 2008) Segundo Thurm et al (2011) em seu estudo de revisatildeo dos

instrumentos que avaliam a dimensatildeo corporal no transtorno alimentar concluiacuteram que

o instrumento mais indicado para avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal nesta

populaccedilatildeo seria o teste do IMP (Image Marking Procedure) ou Procedimento de

Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal sugerido por Askevold (1975) com algumas adaptaccedilotildees

propostas pela autora (THURM e GAMA 2007)

Nesta revisatildeo foram encontrados quatro meacutetodos que avaliam e quantificam a

percepccedilatildeo dimensional do corpo utilizando o iacutendice de percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(IPC) 1Movable Caliper Procedure 2Visual Size Estimation Procedure 3

Kinesthetic Size Estimation Apparatus e 4 Image Marking Procedure (IMP) Os

meacutetodos diferem em sua forma de execuccedilatildeo utilizaccedilatildeo de instrumentos e o uso ou natildeo

de feedback visual por parte do avaliado uso ou natildeo de estiacutemulo taacutetil para gerar a

resposta do avaliado Levando em conta o aspecto proprioceptivo a possibilidade de

avaliar o grau de distorccedilatildeo corporal e dos segmentos corporais especiacuteficos o IMP foi o

teste considerado mais adequado para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal nos transtornos

alimentares por abarcar os aspectos sensoriais da percepccedilatildeo corporal aleacutem da

possibilidade de projetar livremente a percepccedilatildeo dos limites corporais sem a

16

interferecircncia visual cognitiva e qualquer referencial externo comparado aos outros

testes que mostraram limitaccedilotildees quando a estes aspectos (THURM et al 2011)

Sendo assim neste estudo foi utilizado este teste A partir desta avaliaccedilatildeo os

sujeitos foram classificados e traccedilados os perfis para a anorexia nervosa e bulimia

nervosa

Os sujeitos foram marcados com etiqueta nas seguintes regiotildees corporais

articulaccedilotildees acromioclavicular direita e esquerda curvas da cintura direita e esquerda e

trocacircnteres maiores do fecircmur direito e esquerdo Esse procedimento tem como objetivo

garantir que sempre sejam tocados os mesmos pontos em todos os testes

Para avaliar o esquema corporal por meio do IMP os sujeitos permaneceram em

posiccedilatildeo ortostaacutetica diante de uma parede branca A distacircncia do sujeito ateacute a parede foi

determinada pelo comprimento do membro superior do sujeito semifletido de forma que

sua matildeo atinja a parede Os sujeitos foram orientados a realizar o teste de olhos

vendados com instruccedilatildeo verbal de que deveriam imaginar que a parede era um espelho e

conseguiam se ver nele Para a marcaccedilatildeo da dimensatildeo percebida (figura 1A) foram

tocados os pontos marcados e os indiviacuteduos apontaram na parede diante de si a

projeccedilatildeo de cada ponto tocado Os indiviacuteduos foram orientados a deixar ambas as matildeos

proacuteximas agrave parede sem tocaacute-la entre as marcaccedilotildees (ASKEVOLD 1975 FICHTER et

al 1986 MEERMANN et al 1986 WHITEHOUSE et al1986 LAUTENBACHER

et al 1992 19931997 MOLINARI 1995) O primeiro ponto anatocircmico avaliado foi o

alto da cabeccedila Nesse momento o indiviacuteduo foi orientado a fazer uma apneia inspiratoacuteria

(MATSUDO 2005) Foram realizadas trecircs medidas consecutivas sem que o examinado

visse as marcaccedilotildees anteriores Para determinar a medida real do sujeito (figura 1B) o

pesquisador posicionou-o proacuteximo agrave parede para marcar a posiccedilatildeo real dos pontos

tocados com o uso de uma reacutegua Originalmente a marcaccedilatildeo dos pontos reais era

realizada colocando-se o sujeito de costas para o papel poreacutem nesta posiccedilatildeo obtecircm-se

marcaccedilotildees contraacuterias em relaccedilatildeo ao lado direito e esquerdo Por exemplo se o sujeito

marca o ponto percebido do ombro direito tendo a folha de papel agrave sua frente e depois

esse mesmo ponto eacute marcado como real colocando-se o sujeito de costas para o papel o

ponto marcado seraacute o do ombro esquerdo e natildeo o do direito Por esse motivo

modificamos o posicionamento proposto pela literatura mantendo o sujeito de frente

para a parede a fim de marcar os pontos reais Para evitar erros de marcaccedilatildeo dos pontos

reais o pesquisador estabilizou a regiatildeo cervical com o apoio da matildeo impedindo o

17

balanccedilo postural que eacute a oscilaccedilatildeo natural que o corpo apresenta quando estaacute em

postura ereta (MOCHIZUKI e AMADIO 2003 DUARTE et al 2000) Foram

consideradas para as medidas reais e percebidas as distacircncias dos pontos marcados

(largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres e a altura do sujeito tanto da medida

percebida quanto da real) (Figura 2)

Foi aplicado o Iacutendice de Percepccedilatildeo Corporal (IPC) que consiste em utilizar a

foacutermula tamanho percebido (meacutedia das 3 dimensotildees percebidas) dividido pelo tamanho

real multiplicado por 100 cujo resultado final eacute dado em valores percentuais

Inicialmente Bonnier em 1905 considerou como percepccedilatildeo corporal adequada os

sujeitos que percebessem 100 de suas dimensotildees corporais valores abaixo de 100

eram classificados como hipoesquematia e os acima como hiperesquematia

(MOLINARI 1995 LAUTENBACHER et al 199219931997 FREITAS 2004)

Poreacutem Segheto et al (2010) sugeriram baseado na anaacutelise de percentis uma adequaccedilatildeo

desta classificaccedilatildeo com um ponto de corte diferente sujeitos que se perceberam entre

994 e 1123 foram considerados com percepccedilatildeo corporal adequada valores abaixo

de 994 foram classificados como hipoesquematia (quando o sujeito se percebe menor

do que realmente eacute) e os acima de 1123 como hiperesquematia (quando o sujeito se

percebe maior do que realmente eacute) Nesse estudo foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo

proposto por Segheto et al (2010) por apresentar um criteacuterio mais realista da percepccedilatildeo

corporal numa populaccedilatildeo Parece pouco provaacutevel encontrar indiviacuteduos que apresentem

100 de percepccedilatildeo das dimensotildees corporais

(A)

(B)

Fig 1 (A) Teste do IMP durante a avaliaccedilatildeo da dimensatildeo percebida da

largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres (B) Marcaccedilatildeo da

dimensatildeo real dos mesmos pontos anatocircmicos

18

(A) (B)

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre a anorexia nervosa

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre anorexia nervosa e

bulimia nervosa 3) avaliaccedilatildeo dos segmentos corporais separadamente 4) anaacutelise de

associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre o TA (ANxBN) e a classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outros) e 5) anaacutelise dos desenhos obtidos pelo

teste do IMP usando o resultado da melhor dimensatildeo percebida comparada com a

dimensatildeo real

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal

Quando se avalia a imagem corporal o objetivo eacute identificar a diferenccedila de

como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro e esta

avaliaccedilatildeo mostraraacute o niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal do sujeito Para esta avaliaccedilatildeo foi

Fig 2 (A) Resultado das marcaccedilotildees do IMP onde os ciacuterculos maiores (setas brancas) representam as dimensotildees

reais e os ciacuterculos menores (setas pretas) representam as coletas da dimensatildeo percebida dos sujeitos a partir dos

pontos estimulados (cabeccedila ombros cintura e quadril) (B) Resultado final do teste IMP representa

graficamente a melhor das 3 avaliaccedilotildees e as setas pretas representam o caacutelculo da distacircncia entre os pontos

tocados pelo avaliador tanto para a dimensatildeo percebida quanto a real

19

utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al (2009) que conteacutem 17 imagens

de silhueta separadas tanto para o sexo masculino quanto para o feminino O teste

associa a percepccedilatildeo da imagem corporal e a variaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal (IMC)

no qual as silhuetas representam os valores do peso corporal entre 60 abaixo e 140

acima do peso meacutedio (Figura 3)

Apesar das figuras deste instrumento natildeo serem especiacuteficas para a populaccedilatildeo

brasileira optamos por ele pelo fato das figuras serem apresentadas de forma aleatoacuteria

(Figura 4) e natildeo de forma crescente como ocorre em outros Testes de Silhuetas como o

de Stunkard por exemplo E tambeacutem pelo fato do objetivo principal ser identificar a

satisfaccedilatildeo ou insatisfaccedilatildeo com a proacutepria silhueta Segundo os proacuteprios pesquisadores

(Gardner et al 2009) quando se coloca as figuras dispostas gradualmente da menor

silhueta para a maior ou vice-versa isto serve de referecircncia para o ajuste da imagem e

assim sendo as imagens que comeccedilam mais magras tendem a ser subestimadas e as que

comeccedilam mais gordas tendem a ser superestimadas Como o objetivo eacute saber apenas se

o sujeitos da pesquisa satildeo ou natildeo satisfeitos com o corpo

As figuras foram mostradas ao sujeito e ele apontou qual das silhuetas

representava o seu corpo no momento presente (silhueta atual) e depois mostrou qual

seria a silhueta que ele gostaria de ter (silhueta ideal) As silhuetas foram numeradas de

1 (que representa o peso 60 abaixo do peso meacutedio) a 17 (que representa o peso 140

acima do peso meacutedio) Esta numeraccedilatildeo foi colocada atraacutes de cada silhueta de forma que

o avaliado natildeo pudesse ver Para a avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal foi considerada a

diferenccedila entre a silhueta atual e a ideal ou seja quando o sujeito apontou a mesma

silhueta foi considerado que ele estava satisfeito e quando apontava silhuetas diferentes

insatisfeito

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) histograma da distribuiccedilatildeo das

silhuetas 2) anaacutelise da insatisfaccedilatildeo no TA e na AN e BN assim como o caacutelculo

percentual da satisfaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo 3) anaacutelise de associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre a

o transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo (insatisfaccedilatildeo x satisfaccedilatildeo)

20

Fig 3 Escala aleatoacuteria de desenhos de silhuetas femininas e suas respectivas porcentagens dos

valores do peso corporal de acordo com o IMC (Gardner et al2009)

Fig 4 Escala de desenhos de silhuetas femininas proposto por Gardner et al2009

21

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS

A anaacutelise foi feita com o uso do software estatiacutestico SPSS (Statistical Package

for Social Science) versatildeo 130 e o niacutevel de significacircncia adotado foi de 5 Os dados

foram apresentados com meacutedia e desvio padratildeo Foi utilizado o teste de Levene para

verificar a igualdade de variacircncia A anaacutelise entre os grupos foi feita por meio do teste t

de Student para amostras independentes As muacuteltiplas comparaccedilotildees entre os grupos

foram feitas utilizando ANOVA com medidas repetidas e as diferenccedilas entre os pares

foi avaliada com o teste de Bonferroni Foram realizados os testes de associaccedilatildeo do qui-

quadrado e o odds ratio (OR) para analisar a associaccedilatildeo entre as variaacuteveis

7 RESULTADOS

71 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Foram avaliados 76 sujeitos do sexo feminino com transtorno alimentar sendo

42 internadas no referido hospital e 34 que estavam em acompanhamento no Programa

de Transtornos Alimentares - AMBULIM Foram divididos em dois grupos as com

diagnoacutestico de anorexia nervosa (n=49) e de bulimia nervosa (n=27) A meacutedia da idade

do grupo com anorexia nervosa foi de 312plusmn106 e o de bulimia nervosa 292plusmn95anos

natildeo houve diferenccedila de idade entre os grupos (p=042)

Aleacutem do diagnoacutestico de transtorno alimentar apresentavam um ou mais quadros

associados tais como depressatildeo transtorno bipolar ideaccedilatildeo suicida sintoma obsessivo

compulsivo transtorno depressivo crocircnico ou personalidade do tipo borderline Todos

os participantes da pesquisa recebiam medicaccedilatildeo de acordo com seus sintomas dentre

elas sertralina fluoxetina paroxetina mirtazapina e venlafaxina que satildeo

antidepressivos olanzapina risperidona e quetiapina que satildeo antipsicoacuteticos diazepam

que eacute um calmante que diminui a ansiedade clonazepan um tranquumlilizante zolpidem

que eacute um indutor de sono e topiramato que eacute um anticonvulsivante Destes o topiramato

provoca alteraccedilotildees cognitivas

Em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica no grupo com anorexia nervosa 18 sujeitos natildeo

praticavam e 31 praticavam jaacute no de bulimia nervosa 8 natildeo praticavam e 19 praticavam

As atividades compreendiam caminhada exerciacutecios aeroacutebios spinning vocirclei corrida

musculaccedilatildeo hidroginaacutestica e body combat A frequumlecircncia com que as atividades eram

22

praticadas nos dois grupos foi de 2-5 vezes por semana sendo a duraccedilatildeo de 1 a 3 horas

(tabela 1)

Tabela 1 Perfil do grupo avaliado com transtorno alimentar

GRUPO

AN BN

total de sujeitos 49 27

meacutedia da idade 313plusmn106 292plusmn95

praticavam atividade fisica 6326 7037

nenhuma atividade fisica 3673 2962

72 ndash Esquema corporal

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC)

A anaacutelise da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal por meio do teste t de Student a

partir do caacutelculo do IPC (tamanho percebidotamanho real x100) mostrou que os dois

grupos natildeo apresentaram diferenccedila quanto agrave classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

coporal (p=049) Ambos os grupos apresentaram hiperesquematia (IPC gt1124 de

acordo com a classificaccedilatildeo proposta por Segueto et al 2010) A ANOVA com medidas

repetidas mostrou que natildeo existe diferenccedila significativa entre os dois grupos (AN x BN)

em relaccedilatildeo agrave percepccedilatildeo das larguras dos segmentos corporais (cabeccedila ombros cintura

troncacircnteres)

Entretanto ao analisar a largura dos segmentos corporais nos sujeitos com

transtorno alimentar (AN mais BN) a percepccedilatildeo da largura da cintura mostrou diferenccedila

significativa em relaccedilatildeo ao ombro e o trocacircnter sendo percebida maior do que os outros

segmentos (hiperesquematia) (p=000) (Tabela 2) Em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC

na AN e BN a maioria dos sujeitos foram classificados como hiperesquematicos nos

dois grupos poreacutem tambeacutem foram encontrados sujeitos que se perceberam como

hipoesquematicos e adequados Natildeo houve diferenccedila entre os grupos de acordo com o

teste do qui-quadrado (p=083) (Tabela 3)

23

AN

(meacutediaplusmnDP) BN

(meacutediaplusmnDP) p

IPC global

Dimensatildeo 1426plusmn50 1510plusmn55 049

IPC dos segmentos corporais

IPC largura ombros 1378plusmn 520 1570plusmn669 016

IPC largura da cintura 1762plusmn667 1957plusmn864 027

IPC largura trocacircnteres 1399plusmn482 1536plusmn670 030

Segmento corporal no grupo (AN+BN)

IPC largura ombros 1474plusmn580 100

IPC largura da cintura 1860plusmn743 000

IPC largura trocacircnteres 1467plusmn555 100

Classificaccedilatildeo do IPC

hiperesquematia hipoesquematia adequado total p

AN 694 (n=34) 102 (n=5) 204 (n=10) 100 (n=49)

BN 741 (n=20) 111 (n=3) 148 (n=4) 100 (n=27) 083

Para analisar a relaccedilatildeo entre o transtorno alimentar (ANxBN) e a classificaccedilatildeo

da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outro) foi utilizado o odds ratio

(OR) (razatildeo de chances) que eacute um teste que natildeo estima diretamente a incidecircncia da

doenccedila mas sim a razatildeo destas incidecircncias (WAGNER e CALLEGARI-JACQUES

1988)

Para esta anaacutelise os sujeitos foram classificados em dois grupos de acordo com o

valor do IPC hiperesquematia (experimental n=54) e outro (controle n=22) Neste

segundo grupo foram incluiacutedos os IPCs classificados como hipoesquematia e adequado

IPC=iacutendice de percepccedilatildeo corporal

plt0005

Tabela 2 Valores do IPC () global por segmento corporal na

AN e BN e no grupo (AN+BN)

Tabela 3 Resultado da classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal de acordo

com o IPC na AN e BN

24

somados pois de acordo com as pesquisas eacute mais comum que sujeitos com transtorno

alimentar se percebam maiores do que realmente satildeo (MOLINARI 1995

APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006) Portanto o objetivo foi

comparar a hiperesquematia com as outras duas classificaccedilotildees que satildeo menos comuns

Os resultados da anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a

classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesq x outros) por meio do OR mostraram que

natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance das pacientes do

grupo com AN se perceberem hiperesquematicas eacute 34 menor do que as com BN

(OR=066)

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP)

Apesar da ocorrecircncia de superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal ter

sido mais encontrada foram observadas algumas representaccedilotildees graacuteficas do IMP que

revelaram dimensotildees adequadas e subestimadas Na anaacutelise dos resultados dos desenhos

natildeo foi encontrado nenhum padratildeo nos desenhos que pudesse indicar alguma tendecircncia

corporal ou dimensional no grupo mas observou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo

corporal natildeo se mostrou apenas na superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo

inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais (Tabela 4)

25

Anorexia nervosa

IMP adequado subestimaccedilatildeo superestimaccedilatildeo

IPC=10870 IPC=7614 IPC=27981

n=10 n=5 n=34

Bulimia nervosa

IPC=11185 IPC=8331 IPC=30473

n=4 n=3 n=20

73 Insatisfaccedilatildeo corporal

Foi feito um histograma de distribuiccedilatildeo das silhuetas atual e ideal apontadas na

AN e na BN Observou-se que 845 do grupo com AN escolheu como silhueta atual

os desenhos entre nuacutemeros de 7 e 17 que correspondem de 90 abaixo e 140 acima

do peso meacutedio e como silhueta ideal 77 escolheu entre as silhuetas 1 a 3 que

correspondem a 60-70 do peso abaixo do peso meacutedio No grupo de BN a escolha da

silhueta atual foi mais homogecircnea e para a ideal 778 escolheram entre 1 e 4 que

correspondem a 60-75 abaixo do peso meacutedio (Graacuteficos 1 e 2)

Tabela 4 Exemplos do teste do IMP nos transtornos alimentares

Exemplos do teste do IMP (traccedilado em cinza=dimensatildeo real em preto=percebida) mostram a

distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal expressa IPC=Iacutendice de percepccedilatildeo corporal

26

Ao avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal a partir do teste de silhuetas foi observado que

a insatisfaccedilatildeo com o corpo eacute uma queixa comum no transtorno alimentar O grupo

mostrou 9047 de insatisfaccedilatildeo com o corpo e apenas 952 mostraram-se satisfeitos

O teste t pareado de Student (silhueta atual x silhueta ideal) mostrou que o grupo com

transtorno alimentar (grupo AN+BN) eacute significaticantemente insatisfeito (p=000) e

analisando separadamente o grupo com anorexia nervosa e bulimia nervosa tambeacutem foi

observada insatisfaccedilatildeo corporal nos dois grupos (p=000) (Tabela 5)

Na anaacutelise da relaccedilatildeo do transtorno alimentar (ANxBN) e a insatisfaccedilatildeo corporal

(insatisfeita x satisfeita) a medida de associaccedilatildeo utilizada foi expressa em odds ratio

(OR) e mostrou que natildeo existe associaccedilatildeo entre as variaacuteveis mas apontou que a chance

das pacientes do grupo AN ser insatisfeita com sua silhueta corporal eacute 35 menor do

que a BN (OR=065)

Graacutefico 1 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na anorexia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atual

Silhueta Ideal

27

Graacutefico 2 ndash Resultados da distribuiccedilatildeo das silhuetas na bulimia nervosa

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Silhueta Atuall

Silhueta Ideal

SA

meacutediaplusmnDP

SI

meacutediaplusmnDP

p

TA 92 plusmn 50 30 plusmn 24 00001

AN 82 plusmn 53 30 plusmn 27 00001

BN 107 plusmn 44 30 plusmn 19 00001

74 Correlaccedilatildeo entre a insatisfaccedilatildeo e dimensatildeo corporal

Ao analisar a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo o

resultado do teste mostrou uma correlaccedilatildeo fraca (r=024 p=065) indicando que o

aumento da distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo eacute igual ao aumento da insatisfaccedilatildeo Ou

seja a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com a

insatisfaccedilatildeo com o corpo

TA=transtorno alimentar AN=anorexia nervosa BN=bulimia

nervosa SA=silhueta atual SI=silhueta ideal plt0005

Tabela 5 Resultados das silhuetas atual e ideal da

insatisfaccedilatildeo corporal no transtorno alimentar (AN+BN) e

separadamente

28

8 Proposta de um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

A partir do perfil traccedilado do grupo de anorexia nervosa e bulimia nervosa foi

constatada a superestimaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal (hiperesquematia) bem como a

percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos corporais aleacutem disto natildeo foi

observado um padratildeo de distorccedilatildeo no grupo com TA ou mesmo alguma tendecircncia que

pudesse caracterizar ou diferenciar o grupo AN do BN Portanto o objetivo principal da

proposta do protocolo foi estimular o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal

na tentativa de restaurar o deacuteficit do feedback desse mecanismo Esta intervenccedilatildeo iraacute

respeitar a hierarquica neuroloacutegica da construccedilatildeo do esquema corporal estimulando

cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente e buscar um trabalho especiacutefico que

atenda o perfil destas pacientes A fundamentaccedilatildeo teoacuterica que justifica o protocolo tanto

para o espaccedilo pessoal quanto para o peripessoal estatildeo descritos ao final de cada proposta

de intervenccedilatildeo

Desta forma sugeriu-se um trabalho corporal para estimular o esquema corporal

que faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta os segmentos corporais e desta forma

perceber sua dimensatildeo corporal independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo O

protocolo proposto vem de encontro com as trecircs representaccedilotildees que constroem o

esquema corporal conforme sugerido por Medina e Coslett (2010) Estas representaccedilotildees

corporais correspondem agrave percepccedilatildeo do espaccedilo pessoal (para aprimorar o mapa

somatotoacutepico) espaccedilo peripessoal (para estimular o coacutertex parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal a representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal como tambeacutem a

representaccedilatildeo espacial) Utilizaram-se os conceitos preconizados pela educaccedilatildeo

somaacutetica que priorizam a vivecircncia corporal e a cinesioterapia buscando uma base

nestas teacutecnicas para a elaboraccedilatildeo de um protocolo para estimulaccedilatildeo do esquema

corporal por meio de atividades corporais Aleacutem da consulta a livros buscou-se na

literatura cientiacutefica fundamentaccedilatildeo teoacuterica para dar suporte ao protocolo

81 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal

(a) Propriocepccedilatildeo postural

Com o paciente em decuacutebito dorsal solicitar que faccedila os ajustes necessaacuterios de

modo a colocar os segmentos corporais em alinhamento postural Caso o alinhamento

natildeo esteja adequado o terapeuta faraacute a correccedilatildeo postural ajustando cada segmento um a

29

um Somente apoacutes o alinhamento postural adequado seraacute solicitado que o paciente feche

os olhos e perceba o alinhamento postural alcanccedilado

(b) Propriocepccedilatildeo posicional com imitaccedilatildeo ativa

O terapeuta posicionaraacute os membros superiores e depois os membros inferiores

em diferentes posiccedilotildees articulares (abduccedilatildeo aduccedilatildeo rotaccedilatildeo medial e lateral flexatildeo

extensatildeo) e o paciente deveraacute imitar cada posiccedilatildeo mantendo os olhos fechados Caso a

imitaccedilatildeo natildeo esteja correta o terapeuta daraacute instruccedilotildees para os ajustes necessaacuterios para

alcanccedilar essa posiccedilatildeo (Figura 5)

(A)

(B)

Fig 5 Terapeuta posiciona o membro inferior de forma passiva (A) e o

sujeito deve imitar o posicionamento de forma ativa (B)

30

(c)Percepccedilatildeo comparativa dos antiacutemeros

Utilizando uma almofada em formato de ldquotaturdquo o terapeuta instruiraacute o paciente a

posicionaacute-lo sob a cabeccedila cintura escapular tronco posterior lombar quadril (regiatildeo

gluacutetea) coxa e panturrilha calcacircneo Cada ponto seraacute estimulado separadamente

durante 10 segundos Primeiramente o antiacutemero direito e depois o esquerdo A cada

ponto estimulado apoacutes a retirada do ldquotaturdquo o paciente deveraacute comparar a sensaccedilatildeo nos

dois antiacutemeros (Figura 6)

(d) Contraccedilatildeo isomeacutetrica e relaxamento

Seraacute solicitada contraccedilatildeo isomeacutetrica (durante 10 segundos) de diferentes grupos

musculares seguida de relaxamento O paciente deveraacute empurrar todo o membro

inferior contra o colchonete mantendo o joelho estendido em seguida tentar elevar o

membro inferior do colchonete contra uma resistecircncia manual leve do terapeuta Depois

o terapeuta deve pedir aduccedilatildeo de todo o membro inferior (MI) contra o ldquotaturdquo entre as

pernas na altura dos joelhostornozelos e abduccedilatildeo contra resistecircncia manual Para os

membros superiores (MMSS) seraacute realizado o mesmo padratildeo

Fig 5 Almofada em formato de ldquotaturdquo sob o quadril para aumentar a

percepccedilatildeo local

31

(e) Estimulaccedilatildeo dos limites corporais

O sujeito seraacute instruiacutedo a rolar lentamente sobre os colchonetes (para a esquerda

e para a direita) (Figura 7)

(f) Percepccedilatildeo do quadril

O sujeito seraacute orientado a sentar-se sobre uma almofada em formato de ldquotaturdquo

com a regiatildeo isquiaacutetica do quadril direito Apoacutes a retirada do ldquotaturdquo pede-se para

comparar a sensaccedilatildeo entre o lado direito e o esquerdo O procedimento seraacute repetido

com o lado esquerdo

Fig 7 Rolamento sobre tatame para estimular o limite corporal

32

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo pessoal

As bases neurais que fundamentam o protocolo proposto neste trabalho estatildeo

relacionadas agrave utilizaccedilatildeo de estiacutemulos multimodais provenientes do espaccedilo pessoal A

estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal aprimora o mapa somatotoacutepico ou seja a delimitaccedilatildeo

precisa do contorno corporal e o reconhecimento dos segmentos corporais (HOLMES e

SPENCE 2004) O esquema corporal integra as informaccedilotildees recebidas da superfiacutecie

corporal e do interior do proacuteprio corpo (articulaccedilotildees e muacutesculos) para construir a

percepccedilatildeo do corpo como um objeto volumeacutetrico no espaccedilo (LACKNER 1988)

O coacutertex manteacutem uma organizaccedilatildeo espacial coerente do esquema corporal que eacute

atualizada constantemente isto assegura a manutenccedilatildeo contiacutenua da percepccedilatildeo corporal

O princiacutepio baacutesico que manteacutem essa coerecircncia do esquema corporal eacute a forma como o

coacutertex lida com as diferentes informaccedilotildees sensoriais Cada estiacutemulo fornece suas

proacuteprias informaccedilotildees que ao serem aplicadas ao mesmo tempo e no mesmo segmento

satildeo associadas pelo coacutertex ampliando a representaccedilatildeo daquele segmento especiacutefico

(LACKNER1988) Evidecircncias neurofisioloacutegicas mostraram que o coacutertex parietal estaacute

envolvido no processamento destas informaccedilotildees bimodais por apresentar ativaccedilatildeo

quando dois estiacutemulos diferentes foram realizados no mesmo segmento corporal

(EHRSSON et al 2005)

Estas pesquisas vecircm de encontro com a sugestatildeo de Medina e Coslett (2010) de

que o esquema corporal eacute estruturado a partir de trecircs representaccedilotildees As atividades

propostas para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo pessoal satildeo condizentes com a representaccedilatildeo

somatosensorial primaacuteria de estruturaccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal que ocorre a partir dos

estiacutemulos exteroceptivos e proprioceptivos projetados para a aacuterea cortical primaria

(homuacutenculos sensorial e motor) Estes estiacutemulos constroem a percepccedilatildeo do limite do

corpo e como nos transtornos alimentares existe uma imprecisatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal acreditamos ser importante estimular esta representaccedilatildeo para que os

sinais desta regiatildeo cortical forneccedilam informaccedilotildees mais precisas da dimensatildeo corporal

para as outras aacutereas corticais

Os estudos acima fornecem uma base teoacuterica para a aplicaccedilatildeo das atividades

propostas para o espaccedilo pessoal por mostrarem que as aferecircncias deste espaccedilo atingem a

aacuterea cortical relacionada com a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

33

82 Atividades para a estimulaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

(a) Alcance com bola

Em grupo os sujeitos se organizam em ciacuterculo ou fileiras Um deles segura uma

bola e inicia o exerciacutecio passando essa bola para o sujeito seguinte podendo ser por

cima da cabeccedila ou lateralmente ao tronco Ao chegar ao uacuteltimo paciente inicia-se

novamente o exerciacutecio (Figura 8) Como variaccedilatildeo pode se utilizar mais de uma bola

durante o mesmo circuito

(b) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal Fig 8 Atividade em que os participantes alcanccedilam a bola de um para o outro

pelas laterais do tronco e por cima da cabeccedila

34

d) Exploraccedilatildeo do espaccedilo peripessoal

Eacute uma atividade em grupo Um paciente posiciona-se em peacute entre dois objetos

(que podem ser duas cadeiras) A distacircncia eacute de exatamente o comprimento dos

membros superiores abduzidos do paciente O outro utiliza uma bola para tentar fazer

gol Essa tarefa pode ser realizada chutando a bola com os peacutes ou arremessando-a com

as matildeos O que estaacute no gol tenta impedir a passagem da bola

(c) Passando atraveacutes do bambolecirc

Eacute uma atividade realizada em dupla ou em grupo Os sujeitos se dispotildeem em

ciacuterculo e ficam de matildeos dadas Um bambolecirc eacute incluiacutedo no ciacuterculo a partir do braccedilo de

um dos participantes Este movimenta o corpo de tal forma que consiga passar por

dentro do bambolecirc e entregaacute-lo ao participante seguinte (Figura 9)

35

Fig 9 Atividade em que o participante deve passar por dentro do bambolecirc e o passa para o

proacuteximo participante sem desfazer o circulo

36

- Fundamentaccedilatildeo teoacuterica das atividades propostas para o espaccedilo peripessoal

Diferentes aacutereas corticais e subcorticais interagem de modo a representar os

objetos situados no espaccedilo peripessoal Destaca-se a regiatildeo parietal posterior que

desempenha um papel fundamental na integraccedilatildeo e modulaccedilatildeo das informaccedilotildees

somatossensoriais com o planejamento e a execuccedilatildeo do movimento (HOLMES e

SPENCE 2004) Essa regiatildeo eacute denominada de aacuterea do esquema corporal e coordena as

aferecircncias multimodais de diferentes partes do corpo integra esses estiacutemulos agraves aacutereas

motoras para o planejamento do movimento de alcance que ocorre no espaccedilo

peripessoal (GRAZIANO 1999 NEWPORT et al 2001)

Como a representaccedilatildeo do espaccedilo peripessoal estaacute envolvida com a interpretaccedilatildeo

e integraccedilatildeo de aferecircncias multimodais buscou-se na literatura cientifica bases teoacutericas

para cada modalidade sensorial proposta para a estimulaccedilatildeo deste espaccedilo

O ato de acompanhar os movimentos com os olhos desempenha um papel

importante para o reconhecimento do espaccedilo peripessoal aumentando a estimulaccedilatildeo dos

neurocircnios no coacutertex parietal que efetivamente respondem quando estiacutemulos visuais satildeo

localizados numa proximidade espacial em relaccedilatildeo a uma parte especiacutefica do corpo

(GRAZIANO 1999) Maravita e Iriki (2004) em um estudo com macacos mostraram

que alguns neurocircnios bimodais (neurocircnios que respondem a combinaccedilotildees de sinais de

diferentes modalidades sensoriais) presentes no coacutertex parietal responderam aos

estiacutemulos somatossensoriais na matildeo e a estiacutemulos visuais proacuteximos agrave matildeo quando esta

foi movimentada no espaccedilo

O esquema corporal recebe constantes informaccedilotildees multimodais acerca da

posiccedilatildeo do corpo e dos membros no espaccedilo durante os movimentos voluntaacuterios para

codificar e organizar suas accedilotildees motoras Esse mecanismo permite que o esquema

corporal module o processamento perceptual do segmento corporal de acordo com o seu

posicionamento no espaccedilo peripessoal (GRAZIANO e GROSS 1993)

O ato de imitar o movimento que outra pessoa realiza tambeacutem eacute uma forma de

construir e manter o proacuteprio esquema corporal pois ao observar e realizar o

movimento este eacute representado em um uacutenico modelo para o esquema corporal A

informaccedilatildeo visual eacute processada mas somente a execuccedilatildeo do movimento fortalece a

percepccedilatildeo corporal (HAGGARD e WOLPERT 2005)

A estimulaccedilatildeo perceptual corporal eacute uma proposta terapecircutica que visa restaurar

o feedback do mecanismo neuronal da percepccedilatildeo corporal pois nos transtornos

alimentares especula-se que existe um deacuteficit no feedback da codificaccedilatildeo multimodal

37

do esquema corporal no coacutertex parietal (MOHR et al 2009) assim como existe tambeacutem

uma menor ativaccedilatildeo desta regiatildeo (UHER et al 2005) Estes mecanismos estariam

relacionados agrave distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal (hiperesquematia)

As atividades sugeridas para o espaccedilo peripessoal satildeo condizentes com as outras

duas representaccedilotildees da construccedilatildeo do esquema corporal sugerido por Medina e Coslett

(2010) a representaccedilatildeo da forma corporal que ocorre no coacutertex secundaacuterio e a

representaccedilatildeo postural e espacial que eacute modulada no coacutertex terciaacuterio

Durante as atividades deste espaccedilo os sujeitos satildeo estimulados a explorar o

espaccedilo ao seu redor (espaccedilo peripessoal) devem interagir com a sua dupla e prestar

atenccedilatildeo e imitar o movimento realizado pelo outro Dessa forma espera-se que este

protocolo estimule o mecanismo neural de ativaccedilatildeo do coacutertex parietal restaurando o

feedback desse mecanismo

Sugere-se que o protocolo seja aplicado uma vez por semana com duraccedilatildeo de 50

minutos para cada sessatildeo Foram estipuladas pelo menos 10 intervenccedilotildees terapecircuticas

tanto para o grupo internado como ambulatorial As avaliaccedilotildees do esquema e imagem

corporal seratildeo realizadas antes da primeira participaccedilatildeo do sujeito nas atividades do

grupo de percepccedilatildeo corporal e ao final de 10 intervenccedilotildees ou no momento da alta

9 DISCUSSAtildeO

Este estudo teve como objetivos traccedilar o perfil do esquema corporal e a

insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com transtorno alimentar e aleacutem disto sugerir um

protocolo de intervenccedilatildeo para a melhora da percepccedilatildeo corporal

Em relaccedilatildeo agraves caracteriacutesticas do grupo ele natildeo se mostrou homogecircneo pois as

pacientes natildeo tinham o mesmo tempo de internaccedilatildeo ou de acompanhamento

ambulatorial tambeacutem se mostrou heterogecircnio quanto agrave praacutetica ou natildeo de atividade

fiacutesica e as comorbidades algumas apresentavam comportamento borderline depressatildeo

transtorno obsessivo compulsivo dentre outros Natildeo eacute possiacutevel afirmar se estes fatores

influenciam no perfil da percepccedilatildeo corporal desta populaccedilatildeo pois seriam necessaacuterios

mais estudos com um nuacutemero maior de sujeitos para que estes aspectos possam ser

analisados de forma mais especiacutefica De modo geral espera-se que esse seja o perfil de

sujeitos com transtorno alimentar pois natildeo eacute caracteriacutestico de populaccedilotildees ativas ou

sedentaacuterias e geralmente estaacute acompanhado de outras manifestaccedilotildees psicopatoloacutegicas

38

O tratamento para sujeitos com transtorno alimentar em uma instituiccedilatildeo de

referecircncia conta com uma equipe multiprofissional poreacutem tem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldades em seu tratamento Alguns autores consideram que a

persistecircncia da disfunccedilatildeo perceptual apoacutes o tratamento seria um fator de prognoacutestico

negativo a meacutedio e longo prazo (LAY e SCHMIDT 1999 CATALAN-MATAMOROS

et al 2010) Como o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal eacute um fator importante no

transtorno alimentar (PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) vaacuterios autores

concordam que uma abordagem corporal poderia potencializar o tratamento (FICHTER

et al 1986 LAUTENBACHER et al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000

SKRZYPEK et al 2001MOHR et al 2009 NICO et al 2009 Aranda et al (1999) e

consideram ainda que a primeira condiccedilatildeo para a melhora no quadro de distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal nos TA seria alcanccedilar uma forma realista de perceber o corpo No

entanto o foco da terapia psicoloacutegica tecircm sido o aspecto emocional da percepccedilatildeo

corporal (imagem corporal) com pouca ou nenhuma atenccedilatildeo ao aspecto dimensional

(esquema corporal) da percepccedilatildeo do proacuteprio corpo Eacute importante lembrar que o

distuacuterbio em perceber o corpo envolve estes dois componentes (MOHR et al 2005)

portanto ambos devem ser tratados

Em 1997 Lautenbacher et al jaacute haviam sugerido que a restauraccedilatildeo do peso do

corpo natildeo normalizou a preocupaccedilatildeo com a forma corporal Estudos conduzidos por

Halmi et al (2002) e Carter et al (2004) mostraram que mesmo apoacutes o tratamento e

recuperaccedilatildeo eficaz do comportamento alimentar em pacientes com AN a preocupaccedilatildeo

com a dimensatildeo e a forma corporal persistiu tornando-se um fator predisponente para a

recaiacuteda Artigos de revisatildeo de Kuyck et al (2009) e de Rastman et al (2001) mostraram

evidecircncias neuroloacutegicas que suportam os estudos acima Levantaram que mesmo apoacutes o

ganho de peso na AN o coacutertex parietal regiatildeo cortical relacionada com o esquema

corporal permaneceu menos ativo ao contraacuterio da regiatildeo cortical frontal relacionada

com a imagem corporal que apresentou hipermetabolismo apoacutes tratamento

Estes resultados mostraram que o ganho do peso e a melhora do componente

emocional natildeo estatildeo relacionados com a melhora da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(esquema corporal) podendo ser uma das causas de recaiacutedas nesta populaccedilatildeo Este fato

leva a pensar na necessidade de uma intervenccedilatildeo especiacutefica para a percepccedilatildeo corporal

com foco no componente perceptual de modo a eliminar ou minimizar a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo dimensional que segundo diversos autores estaacute relacionada com alteraccedilotildees

no mecanismo neural (UHER et al 2005 MOHR et al 2009 NICO et al 2009

39

MIYAKE et al 2010 PIETRINI et al 2010) Antes disto poreacutem foi necessaacuterio ter

um perfil perceptual corporal da populaccedilatildeo com TA

Em relaccedilatildeo aos resultados obtidos do perfil do grupo com TA em relaccedilatildeo ao

esquema corporal este estudo mostrou que tanto os sujeitos com AN quanto com BN

apresentaram hiperesquematia sendo que o grupo com BN mostrou uma tendecircncia de se

perceber maior do que o grupo com AN A superestimaccedilatildeo da dimensatildeo corporal

tambeacutem ficou evidente nos resultados qualitativos das avaliaccedilotildees do esquema corporal e

observou-se que a superestimaccedilatildeo estaacute presente na maioria do grupo estudado Natildeo foi

notado nenhum padratildeo corporal para o distuacuterbio perceptual mas o grupo avaliado neste

estudo mostrou que a regiatildeo corporal que elas percebem significativamente maior foi a

cintura

Eacute de senso comum na literatura que sujeitos com TA se percebem maiores do

que realmente satildeo (MOLINARI 1995 BOWDEN et al 1989 LAUTENBACHER

1992 NICO et al 2009) Apesar de mulheres sem TA tambeacutem apresentarem uma

tendecircncia para a hiperesquematia as que apresentam TA esta distorccedilatildeo da percepccedilatildeo eacute

patoloacutegica e gera comportamentos que vatildeo aleacutem de uma simples insatisfaccedilatildeo

(WHITEHOUSE et al 1988 BOWDEN et al 1989 THOMAS et al 1991

SKRZYPEK et al 2001) O fato das pacientes com BN no nosso estudo perceberem-se

maiores do que as com AN tambeacutem foi encontrado no trabalho de Thompson et al

(1986) Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para este fato seria que na BN ocorre um deacuteficit no

processamento visual da forma corporal gerando um comprometimento significativo no

mecanismo neural da percepccedilatildeo corporal (URGESI et al 2011) O estudo de Miyake

et al (2010) evidenciou que as regiotildees occipital e parietal de sujeitos com BN foram

mais ativadas do que na AN enquanto olhavam para sua proacutepria imagem distorcida de

diversas formas em um programa de computador O coacutertex visual (regiatildeo occipital) eacute

responsaacutevel pela percepccedilatildeo espacial dos movimentos e identificaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do

corpo no espaccedilo desta forma os autores acima sugeriram a possibilidade de que sujeitos

com BN tendem a prestar mais atenccedilatildeo agraves diferenccedilas entre a proacutepria dimensatildeo corporal

aumentada do que sua dimensatildeo real Resultados da pesquisa de Uher et al (2005)

corroboram com estes resultados ao mostrar que na BN ocorre maior ativaccedilatildeo occipital

que foi relacionado com a aversatildeo em olhar para silhuetas corporais com dimensotildees

aumentadas

Os achados destas pesquisas nos fazem refletir que seria importante aumentar a

quantidade de estiacutemulos visuais para intensificar a relaccedilatildeo da localizaccedilatildeo do corpo no

40

espaccedilo para um grupo com BN o que natildeo seria necessaacuterio para um grupo com AN

portanto sugere-se que o protocolo deva ser aplicado separadamente ajustando as

atividades de acordo com as caracteriacutesticas especiacuteficas de cada grupo

O fato da regiatildeo da cintura ter sido o segmento mais hiperesquematico no grupo

avaliado neste trabalho vecircm de encontro com estudos que mostraram que a distorccedilatildeo da

percepccedilatildeo corporal natildeo eacute equivalente para todas as partes do corpo na AN Pesquisas

observaram que as pacientes apresentaram 50 de hiperesquematia da regiatildeo da cintura

comparado a um grupo controle que apresentou hiperesquematia de 30 (FICHTER et

al 1986 MOLINAR 1995)

De acordo com os resultados obtidos em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo do IPC natildeo era

esperado na hipoacutetese inicial que alguns sujeitos apresentassem hipoesquematia ou

mesmo uma percepccedilatildeo adequada do esquema corporal Perceber a dimensatildeo corporal de

forma hipoesquemaacutetica tambeacutem foi reportada no estudo de Bowden et al (1989) Este

achado questiona a afirmaccedilatildeo de que nos TA todos percebem o corpo maior do que

realmente eacute Como algumas pacientes mostraram uma percepccedilatildeo adequada da sua

dimensatildeo corporal neste estudo isto levanta a questatildeo de que a hiperesquematia parece

natildeo ser um sintoma que obrigatoriamente estaacute associado com o transtorno alimentar

Ponderou-se que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal natildeo se mostra apenas na

superestimaccedilatildeo mas tambeacutem na percepccedilatildeo inadequada da localizaccedilatildeo dos segmentos

corporais evidenciando outras alteraccedilotildees da percepccedilatildeo corporal que natildeo a dimensional

A significativa insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo observada em diversos estudos

(LAUTENBACHER et al 1992 PROBST et al 1997) como tambeacutem neste mostrou

que independente do tipo de TA esta alteraccedilatildeo emocional eacute uma questatildeo importante a

ser considerada e tratada A eficiecircncia do tratamento estaacute na compreensatildeo do perfil da

insatisfaccedilatildeo Uma questatildeo importante a este respeito foi encontrada nos resultados deste

estudo a de que a insatisfaccedilatildeo com o corpo independe da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal ou seja a distorccedilatildeo perceptual natildeo esta relacionada com a insatisfaccedilatildeo Dados

na literatura corroboram com este achado como em Lautenbacher et al (1992) que

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estava

associado com a insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo com a percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo

Eles ainda citam que embora seja um aspecto importante da doenccedila nenhuma forma

terapecircutica indica como trataacute-la especificamente

41

Este resultado eacute um indicativo importante de que o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal presente nos TA eacute fruto do aspecto emocional e dimensional Cada um destes

aspectos tem uma representaccedilatildeo cortical distinta as aacutereas com predominacircncia na

percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal estatildeo mais relacionadas agrave regiatildeo tecircmporo-parietal

direita jaacute aquelas relacionadas a aspectos cognitivos estatildeo localizadas na aacuterea preacute-

frontal e partes do sistema liacutembico (THURM et al 2011) Fica claro por este motivo

que o tratamento soacute teraacute mais eficiecircncia se todos os aspectos desta patologia puderem

ser tratados de forma especiacutefica e por profissionais especializados

Skrzypek et al (2001) em seu estudo de revisatildeo sobre insatisfaccedilatildeo corporal com

pacientes com AN mostrou-se esperanccediloso com o fato de que um melhor entendimento

da natureza da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal facilitaria o desenvolvimento de

estrateacutegias mais efetivas para o tratamento Neste aspecto o cenaacuterio atual mostra que o

comportamento atitudinal jaacute tem sido bem assistido pelos profissionais da psicologia e

psiquiatria entretanto o aspecto dimensional ainda natildeo foi devidamente explorado

Neste ponto sugere-se que uma abordagem corporal mais efetiva como o protocolo de

intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal proposto neste estudo poderia ser utilizada por

profissionais das aacutereas de educaccedilatildeo fiacutesica e fisioterapia porque sua formaccedilatildeo volta-se

especificamente para atividades corporais recreativas treinamento tratamento e

reabilitaccedilatildeo Portanto seria mais apropriado para eles utilizarem protocolos que atendam

especificamente ao mecanismo de composiccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

Seria importante considerar que o protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo

corporal pode natildeo favorecer todos os pacientes com TA uma vez que alguns

apresentaram um esquema corporal adequado Incluir a avaliaccedilatildeo do esquema corporal

junto com a avaliaccedilatildeo geral do paciente com TA seria importante para saber quem se

beneficiaria desta intervenccedilatildeo corporal

Este estudo mostrou algumas limitaccedilotildees como o fato dos sujeitos avaliados natildeo

terem o mesmo tempo de doenccedila de internaccedilatildeo ou tratamento Natildeo se sabe se esta

questatildeo de fato influenciaria no perfil do grupo pois de qualquer forma o desconforto

com o corpo eacute uma caracteriacutestica da doenccedila Estudos mais especiacuteficos e com uma

populaccedilatildeo maior seriam necessaacuterios O uso de medicaccedilotildees pode ser um fator

influenciador do esquema corporal especialmente o topiramato que leva a alteraccedilotildees

cognitivas Mas como o uso da medicaccedilatildeo faz parte do tratamento dos transtornos

alimentares isto homogeneiacuteza o grupo e portanto o perfil do esquema corporal estaraacute

interligado com este fator Uma soluccedilatildeo para esta questatildeo seria analisar um grupo com

42

TA que natildeo utiliza medicaccedilatildeo e comparar com os resultados do perfil encontrado nesta

pesquisa

O resultado do perfil do esquema corporal traccedilado neste estudo considerou as

pacientes que estatildeo em tratamento com uma equipe multidisciplinar Se podemos

generalizar as caracteriacutesticas dimensionais encontradas neste estudo com sujeitos que

estatildeo em estaacutegios iniciais e ainda natildeo se encontram em tratamento da doenccedila ainda

precisa ser estabelecido

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo observou que a maioria dos sujeitos com TA se percebem maiores

do que realmente satildeo (hiperesquematia) poreacutem nos sujeitos com BN esta tendecircncia eacute

maior Alguns apresentaram hipoesquematia e poucos se perceberam de forma

adequada Natildeo foi observado um padratildeo que indicasse alguma tendecircncia corporal ou

dimensional no grupo O grupo se mostrou insatisfeito com o seu corpo sendo que as

buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um dado cliacutenico importante observado nesse

estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal natildeo estaacute relacionada com

a insatisfaccedilatildeo com o corpo

A partir do perfil traccedilado da populaccedilatildeo com TA neste estudo foi proposto um

protocolo de intervenccedilatildeo no esquema corporal que iraacute respeitar a hierarquia neuroloacutegica

de sua construccedilatildeo estimulando cada espaccedilo (pessoal e peripessoal) separadamente com

o objetivo de restaurar o deacuteficit de feedback deste mecanismo

Os componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo

satildeo mecanismos distintos e portanto a necessidade de tratar cada um separadamente

nos transtornos alimentares ficou evidente a partir do perfil desta populaccedilatildeo traccedilado

neste estudo Sugere-se a aplicaccedilatildeo do protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

elaborado neste estudo para verificar seus efeitos sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal em sujeitos com TA Os profissionais mais indicados para aplicar este

protocolo seriam os profissionais de Fisioterapia e Educaccedilatildeo Fisica

Portanto sugerimos a aplicaccedilatildeo do protocolo corporal proposto neste estudo para

avaliar seus efeitos na distorccedilatildeo dimensional em sujeitos com TA Seria importante

tambeacutem realizar um estudo experimental de forma separada para um grupo com AN e

com BN para verificar se os benefiacutecios seriam relevantes para os dois grupos

43

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Paulo 2007 71 f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em educaccedilatildeo fiacutesica) - Universidade Satildeo Judas

Tadeu Satildeo Paulo 2007

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Page 9: UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca …usjt.br/biblioteca/mono_disser/mono_diss/2012/194.pdfUNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca Elisabeth Thurm Perfil da percepção corporal e a

SUMARIO

RESUMO ____________________________________________________________ 3

ABSTRACT __________________________________________________________ 4

1 INTRODUCcedilAtildeO ___________________________________________________ 5

11TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________________________________ 6

12 PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL _____________________________________________ 8

121 Imagem Corporal ______________________________________________ 8

122 Esquema Corporal _____________________________________________ 9

13 A PERCEPCcedilAtildeO CORPORAL NOS TRANSTORNOS ALIMENTARES ________________ 10

2 JUSTIFICATIVA ___________________________________________________ 13

3 HIPOacuteTESE ________________________________________________________ 13

4 OBJETIVOS _______________________________________________________ 13

41 OBJETIVO GERAL _________________________________________________ 13

42 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS ____________________________________________ 13

5 MATERIAIS E MEacuteTODO ____________________________________________ 14

51 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 14

52 MATERIAIS _____________________________________________________ 15

53 PROTOCOLOS DE AVALIACcedilAtildeO________________________________________ 15

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP) ______________ 15

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal _______________________________ 18

6 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOS ________________________________ 21

7 RESULTADOS ____________________________________________________ 21

71 CARACTERIZACcedilAtildeO DOS SUJEITOS _____________________________________ 21

72 ndash ESQUEMA CORPORAL ____________________________________________ 22

721 ndash Dimensatildeo corporal ndash Indice de percepccedilatildeo corporal (IPC) ____________ 22

722 ndash Dimensatildeo corporal ndash Image Marking Procedure (IMP) ______________ 24

73 INSATISFACcedilAtildeO CORPORAL __________________________________________ 25

74 CORRELACcedilAtildeO ENTRE A INSATISFACcedilAtildeO E DIMENSAtildeO CORPORAL ______________ 27

8 PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENCcedilAtildeO NA PERCEPCcedilAtildeO

CORPORAL _________________________________________________________ 28

81 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PESSOAL __________________ 28

82 ATIVIDADES PARA A ESTIMULACcedilAtildeO DO ESPACcedilO PERIPESSOAL _______________ 33

9 DISCUSSAtildeO ______________________________________________________ 37

10 CONCLUSOtildeES E CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS _________________________ 42

11 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS __________________________________ 43

3

RESUMO

O corpo eacute o elemento chave nos transtornos alimentares pois geralmente haacute um

distuacuterbio na habilidade de reconhecer adequadamente seu peso tamanho e a forma do

corpo levando a uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Este estudo teve como objetivos

verificar o perfil da percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em mulheres com

transtorno alimentar e a partir destes dados elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na

percepccedilatildeo corporal Participaram da pesquisa 76 mulheres com transtorno alimentar

divididos em anorexia nervosa (n=49) e bulimia nervosa (n=27) Para a avaliaccedilatildeo do

perfil corporal foi utilizado o teste Image Marking Procedure (IMP) e a avaliaccedilatildeo do

niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal por meio do Teste de Silhuetas de Gardner A anaacutelise

estatiacutestica do perfil mostrou que as pacientes com transtorno alimentar se perceberam

maior do que realmente eacute (hiperesquematia) sendo a cintura a regiatildeo do corpo com

percepccedilatildeo mais distorcida Aleacutem disto as pacientes com bulimia nervosa tendem a se

perceber maiores do que as com anorexia nervosa O grupo tambeacutem mostrou ser

insatisfeito com o seu corpo sendo que as buliacutemicas tendem a ser mais insatisfeitas Um

dado importante observado neste estudo foi que a distorccedilatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal natildeo estaacute relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o corpo Foi sugerido um

protocolo para a intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo do corpo por meio de atividades corporais

especiacuteficas tanto para o espaccedilo pessoal quanto o peripessoal que estatildeo intimamente

relacionados com a construccedilatildeo do esquema corporal Este estudo constatou que os

componentes atitudinal e dimensional que constroem a percepccedilatildeo do corpo satildeo

mecanismos distintos e portanto necessitam de tratamento especiacutefico

Palavras-chave imagem corporal esquema corporal transtornos alimentares

estimulaccedilatildeo perceptual corporal

4

ABSTRACT

The body is the key element in eating disorders since there is usually a disturbance

in the ability to properly recognize weight size and shape of the body leading to

dissatisfaction with their bodies This study aimed to investigate the profile of body

awareness and the body dissatisfaction in women with eating disorders and from

these data establish a protocol for body awareness therapy The participants

were 76 women with eating disorders divided into anorexia nervosa (n = 49) and

bulimia nervosa (n = 27) To evaluate the profile body test it was used the

Image Marking Procedure (IMP) and the levels of body dissatisfaction through

the Gardner silhouettes Test Statistical analysis showed that the profile of patients with

eating disorders are to perceive their body greater than it actually

is (overestimation) and the waist region of the body showed the most

distorted perception Moreover patients suffering from bulimia nervosa tend

to overestimate more than those with anorexia nervosa The group also proved to

be dissatisfied with your body and the bulimics tend to be more dissatisfied An

important fact observed in this study was that the distortion of perception of body size is

not related to body dissatisfaction It was suggested a protocol for intervention in the

body schema through physical activities specific for both the personal

and peripersonal space that are closely related to the construction of the body

schema This study found that the attitudinal and dimensional components that build the

body awareness mechanisms are different and therefore require specific treatment

Key words body image body schema eating disorder body awareness therapy

5

1 INTRODUCcedilAtildeO

Sujeitos com transtornos alimentares (TA) apresentam como sintoma marcante o

distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal e uma insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo pois de modo

geral se vecircem e se sentem maiores do que realmente satildeo aleacutem de terem a reputaccedilatildeo de

apresentar dificuldade em seu tratamento (HEILBRUN e WITT 1990

LAUTENCBACHER et al1997 PROBST et al 1997 WALLIN et al 2000) O

corpo eacute o elemento chave nos TA pois geralmente haacute um distuacuterbio na habilidade de

reconhecer adequadamente e de forma consciente e realista seu peso tamanho e forma

gerando uma falha de comunicaccedilatildeo entre corpo e mente (PROBST et al 1997

WALLIN et al 2000)

A percepccedilatildeo do corpo no espaccedilo se daacute no coacutertex cerebral a partir das sensaccedilotildees

recebidas pelas vias nervosas e pela vivecircncia emocional A base neuroloacutegica dessa

percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende de uma somatoacuteria de aferecircncias

multimodais acerca do corpo A forma como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se

ver ou ser visto pelo outro de acordo com a aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo eacute

chamada de imagem corporal Para este trabalho eacute importante a compreensatildeo de que o

esquema corporal estaacute relacionado com o sistema neural e a imagem corporal com o

estado emocional pois cada componente gera distorccedilotildees distintas da percepccedilatildeo

corporal uma seraacute no niacutevel perceptualdimensional do corpo e o outro no emocional

respectivamente (LACKNER 1988 LAUTENBACHER et al1993 HOLMES e

SPENCE 2004 MOHR et al 2009)

Alguns estudos sugerem que a estimulaccedilatildeo corporal tem sido uma grande aliada

para reconectar o corpo e a mente nos sujeitos com TA (WALLIN et al 2000

DUCHESNE e ALMEIDA 2002) Embora a literatura aponte a necessidade da

aplicaccedilatildeo de trabalhos corporais nos TA (FICHTER et al 1986 LAUTENBACHER et

al1992 MOLINARI 1995 WALLIN et al2000 SKRZYPEK et al 2001 MOHR et

al 2009 NICO et al 2009) foi encontrado apenas um estudo que utilizou uma

atividade corporal especiacutefica chamada de Terapia para a Percepccedilatildeo Corporal (Body

Awareness Therapy-BAT) para pacientes com TA O estudo apontou melhoras

significativas em alguns sintomas como a insatisfaccedilatildeo corporal qualidade de vida e o

grau de transtorno alimentar (CATALAN-MATAMOROS et al 2010) poreacutem natildeo

avaliou se faria algum efeito sobre o distuacuterbio da percepccedilatildeo corporal em relaccedilatildeo ao

reconhecimento da dimensatildeo e forma do corpo Esta terapia tem ganhado grande campo

6

de estudo em diferentes condiccedilotildees terapecircuticas e a base desta estimulaccedilatildeo estaacute na

atividade corporal

Para melhor sistematizaccedilatildeo da exposiccedilatildeo dos principais conceitos a serem

analisados neste estudo os mesmos seratildeo dispostos em toacutepicos distintos

11 Transtornos alimentares

Os transtornos alimentares (TA) satildeo siacutendromes comportamentais que possuem

criteacuterios diagnoacutesticos determinados pela DSM-IV (APA-1994) e CID-10 (OMS-1993)

(Quadro 1) Caracterizam-se por alteraccedilotildees de comportamento alimentar e com

etiopatogenia multifatorial incluindo fatores predisponentes bioloacutegicos psicoloacutegicos

culturais familiares e geneacuteticos que interagem entre si de modo complexo fatores

precipitantes dietas restritivas sentimentos de inseguranccedila e insatisfaccedilatildeo e fatores

mantenedores alteraccedilotildees neuroendroacutecrinas e neurais distorccedilatildeo da imagem e esquema

corporal e alteraccedilotildees psicoloacutegicas (MORGAN et al 2002 CORDAacuteS et al 2010

PIETRINI et al 2010 SALZANO et al 2011)

Os principais transtornos alimentares satildeo a anorexia nervosa (AN) e a bulimia

nervosa (BN) A AN caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional agrave custa de

dietas riacutegidas e meacutetodos purgativos na busca desenfreada pela magreza e por distorccedilatildeo

da imagem corporal Satildeo acompanhados de quadro de perfeccionismo auto-

insuficiecircncia rigidez comportamental insatisfaccedilatildeo consigo mesmo e distorccedilotildees

cognitivas (CORDAacuteS 2004) As pacientes com AN apresentam insatisfaccedilatildeo com os

seus corpos e nestes casos se sentem obesas apesar de se encontrarem magras

Considera-se esse fato uma alteraccedilatildeo da sua percepccedilatildeo corporal O medo de engordar eacute

uma caracteriacutestica permanente nessas pacientes que passam a viver exclusivamente em

funccedilatildeo de dietas da comida do peso e da forma corporal Como a etiologia da AN eacute

multifatorial e de difiacutecil tratamento sugere-se uma abordagem multiprofissional

(MOLINARI 1995 APPOLINARIO e CLAUDINO 2000 BORGES et al 2006)

A BN caracteriza-se por grande ingestatildeo de alimentos com sensaccedilatildeo de perda de

controle (episoacutedios buliacutemicos) (CORDAacuteS 2004) O vocircmito autoinduzido eacute o principal

meacutetodo compensatoacuterio utilizado assim como o uso de laxantes diureacuteticos inibidores de

apetite O efeito imediato provocado pelo vocircmito eacute o aliacutevio do desconforto fiacutesico

secundaacuterio a uma hiperalimentaccedilatildeo e principalmente a reduccedilatildeo do medo de engordar

Jejuns prolongados e exerciacutecios fiacutesicos exagerados tambeacutem satildeo formas de controlar o

7

peso devido agrave preocupaccedilatildeo excessiva com a forma e o peso corporal (CLAUDINO e

BORGES 2002 CORDAacuteS 2004)

Os transtornos alimentares estatildeo se tornando uma preocupaccedilatildeo frequente para a

sauacutede puacuteblica pois tem sido cada vez maior o nuacutemero de casos identificados

principalmente em indiviacuteduos do sexo feminino e com grande iacutendice de morbidades e

mortalidade provenientes destes transtornos (ANDRADE et al 2006) Os TA satildeo mais

frequumlentes em mulheres adultas e jovens entre 18 e 30 anos afetando 32 desta

populaccedilatildeo (CORDAacuteS et al 2010)

A incidecircncia meacutedia anual na populaccedilatildeo em geral de AN entre mulheres eacute de

aproximadamente 185 por 100 mil e entre homens menos de 225 por 100 mil Quanto

agrave incidecircncia de BN os nuacutemeros satildeo mais elevados sendo 288 em 100 mil mulheres e

08 em 100 mil homens por ano A taxa de mortalidade para a anorexia nervosa eacute de

98 Em relaccedilatildeo agrave BN os pacientes que receberam tratamento 50 apresentam bons

resultados e os mantecircm enquanto 30 mantecircm siacutendromes parciais (CORDAacuteS et al

2010)

O tratamento dos transtornos alimentares envolve uma equipe multiprofissional

para se obter sucesso na resoluccedilatildeo e alivio dos sintomas Esta equipe eacute formada por

psiquiatras psicoacutelogos nutricionistas nutroacutelogos e terapeutas ocupacionais e foi

encontrada na literatura cientifica levantada apenas um artigo com uma abordagem

corporal em adultos para este tipo de pacientes (CATALAN-MATAMOROS et al

2010) O tratamento farmacoloacutegico eacute acompanhado de terapias individuais e familiares

aconselhamento nutricional individualizado e terapia ocupacional

Em geral natildeo existe um profissional que cuide especificamente do distuacuterbio da

percepccedilatildeo corporal inserido na equipe multiprofissional Uma das prioridades no

tratamento dos transtornos alimentares eacute mudar a maneira como os pacientes vivenciam

seu proacuteprio corpo (PROBST et al 1997) Wallin et al (2000) sugerem que a adequaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal eacute de grande importacircncia no tratamento e tambeacutem para a

prevenccedilatildeo de recaiacuteda Apesar de esta questatildeo ser sempre sugerida nos estudos natildeo

existe um trabalho corporal especiacutefico para tratar o distuacuterbio da percepccedilatildeo da dimensatildeo

corporal mesmo no maior centro especializado de referecircncia multidisciplinar para o

tratamento dos TA do Brasil e da Ameacuterica Latina o AMBULIM - Programa e

Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

8

12 Percepccedilatildeo corporal

Estudos que avaliam a percepccedilatildeo corporal tecircm focado suas pesquisas nos dois

componentes que a constroem 1 a imagem corporal relacionado agraves atitudes e

sentimentos que os indiviacuteduos tecircm em relaccedilatildeo ao proacuteprio corpo 2 o esquema corporal

relacionado com a precisatildeo em perceber a dimensatildeo corporal A separaccedilatildeo destes

componentes eacute considerada como o princiacutepio baacutesico para a compreensatildeo das distorccedilotildees

da percepccedilatildeo corporal em pacientes com transtornos alimentares no sentido de elaborar

tratamentos especiacuteficos e diferenciados para cada componente (HUNDLEBY e

BOURGOIN 1993 GARDNER 1996 MUSSAP et al 2008)

121 Imagem Corporal

A imagem corporal foi definida por Paul Shilder (1994) como a figuraccedilatildeo do

nosso corpo formada em nossa mente Refere-se a aspectos cognitivos atribuiccedilotildees

crenccedilas e expectativas do sujeito em relaccedilatildeo ao seu corpo e ao estado emocional

proveniente deste (SKRZYPEDK et al 2001) Em outras palavras a forma como o

sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro de acordo com a

aceitaccedilatildeo e julgamento do proacuteprio corpo Haacute um consenso na literatura de que um dos

fatores que leva aos distuacuterbios alimentares tem relaccedilatildeo com uma distorccedilatildeo da imagem

corporal relacionada com a insatisfaccedilatildeo com o proacuteprio corpo Lautenbacher et al (1992)

compararam a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal com a satisfaccedilatildeo corporal em pessoas

com e sem restriccedilatildeo alimentar e mostraram que o estado de humor depressivo estaacute

Quadro 1 Criteacuterios diagnoacutesticos para a Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa segundo DSM-IV e CID-10

DSM-IV CID-10

9

associado agrave insatisfaccedilatildeo corporal e natildeo agrave percepccedilatildeo da dimensatildeo do corpo Embora seja

um aspecto importante da doenccedila nenhum protocolo terapecircutico indica como trataacute-la

especificamente

122 Esquema Corporal

Perceber o corpo suas dimensotildees e limites satildeo de responsabilidade de uma

regiatildeo cortical a aacuterea temporoparietal que depende de sensaccedilotildees recebidas por vias

nervosas A base neuroloacutegica dessa percepccedilatildeo chamada de esquema corporal depende

de uma somatoacuteria de informaccedilotildees acerca da cinestesia e da postura corporal Permite ao

indiviacuteduo reconhecer a representaccedilatildeo interna do corpo chamada de espaccedilo pessoal que

eacute a representaccedilatildeo neural da superfiacutecie corporal e determinar as relaccedilotildees do corpo com

os espaccedilos ao seu redor (espaccedilo peri e extrapessoal) O espaccedilo peripessoal conceitua-se

como o espaccedilo imediatamente ao redor do corpo alcanccedilado pelo membro superior

estendido e o espaccedilo extrapessoal eacute o espaccedilo que estaacute aleacutem desse alcance

(FRASSINETTI et al 2001 HOLMES e SPENCE 2004)

O esquema corporal faz com que o indiviacuteduo reconheccedila e sinta as partes

componentes do proacuteprio corpo para formar a percepccedilatildeo de sua dimensatildeo corporal

independentemente da aceitaccedilatildeo do proacuteprio corpo da autoestima ou do biotipo Ele

depende de aferecircncias sensoriais multimodais que incluem a exterocepccedilatildeo os sistemas

proprioceptivo vestibular somatossensorial e visual As aferecircncias sensoriais

provenientes do corpo satildeo projetadas para as aacutereas primaacuterias corticais e formam uma

representaccedilatildeo graacutefica chamada de somatotopia que daacute origem aos homuacutenculos sensitivo

e motor Depois estas aferecircncias seguem para a aacuterea cortical secundaacuteria onde satildeo

interpretadas e em seguida convergem junto com informaccedilotildees originadas em diferentes

partes do corpo para uma aacuterea cortical mais elaborada que eacute a aacuterea terciaacuteria

(temporoparietal) Nesta regiatildeo todas as informaccedilotildees satildeo integradas e moduladas e

especificamente em relaccedilatildeo a percepccedilatildeo corporal ocorreraacute o redimensionamento da

dimensatildeo corporal para depois enviar estas informaccedilotildees para o coacutertex motor

(ASKEVOLD 1975 LAUTENBACHER et al 1993 PAILLARD 1999 STEWART

et al 2003 EHRSSON et al 2005 NICO et al2009)

Portanto o esquema corporal eacute responsaacutevel por integrar as informaccedilotildees de trecircs

representaccedilotildees corporais distintas 1uma representaccedilatildeo somatosensorial primaacuteria 2

uma representaccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal que se processa no coacutertex secundaacuterio e

3 uma representaccedilatildeo postural e espacial que eacute elaborada no coacutertex terciaacuterio Cada

10

representaccedilatildeo corporal eacute integrada em um local diferente no coacutertex (HOLMES e

SPENCE 2004 BERTI et al 2007 MEDINA e COSLETT 2010)

As pesquisas sobre o esquema corporal natildeo satildeo recentes Um dos primeiros a

propor uma avaliaccedilatildeo do esquema corporal foi Askevold (1975) psiquiatra e

psicanalista que estudava pessoas com transtornos alimentares Utilizou fisioterapeutas

para ter um grupo de referecircncia sugerindo que eles fossem um padratildeo de normalidade e

levando em consideraccedilatildeo que esse grupo teria boa consciecircncia corporal pelo trabalho

que exercem O teste Image Marking Procedure - IMP (Procedimento de Marcaccedilatildeo do

Esquema Corporal) eacute um teste psicofiacutesico que utiliza a capacidade do indiviacuteduo de se

projetar no espaccedilo Eacute realizado por meio de um autodesenho feito a partir de pontos

anatocircmicos estimulados exteroceptivamente para avaliar o quanto o indiviacuteduo eacute capaz

de perceber suas dimensotildees corporais Depois de Askevold outros autores que tambeacutem

estudavam transtornos alimentares principalmente a anorexia nervosa e a bulimia

nervosa utilizaram o mesmo teste para avaliar o esquema corporal (FICHTER et al

1986 MEERMANN 1986 WHITEHOUSE et al 1986 PIERLOOT e HOUBEN

1978 LAUTENBACHER et al 1992 1993 MOLINARI 1995)

13 A percepccedilatildeo corporal nos transtornos alimentares

Morgan et al (2002) consideram que a abordagem do distuacuterbio da percepccedilatildeo

corporal eacute fundamental para o tratamento da AN Para perceber o tamanho corporal

necessitamos tanto de informaccedilotildees externas e vivecircncias que estatildeo relacionadas agrave

imagem corporal quanto de informaccedilotildees somatossensoriais advindas do sistema

nervoso (esquema corporal) A AN faz com que o indiviacuteduo perceba sua dimensatildeo

corporal maior do que ela realmente eacute (hiperesquematia) e esta maacute percepccedilatildeo corporal

permanece mesmo com o ganho de peso Manter a sensaccedilatildeo de que o corpo estaacute grande

eacute um papel dinacircmico na motivaccedilatildeo para manter uma dieta restritiva aumentando o risco

de recaiacuteda da AN (HEILBRUN e WITT 1990 PROBST et al 1999) Um dado curioso

mostra que indiviacuteduos com AN apresentam uma hiperesquematia total do corpo de

20 poreacutem as regiotildees peacutelvica e abdominalcintura foram percebidas 50 maior do que

realmente satildeo (MOLINARI 1995) resultados encontrados por FICHTER et al (1986)

confirmam que a regiatildeo mais hiperesquemaacutetica foi a regiatildeo abdominalcintura em

sujeitos com AN quando comparados a um grupo controle Nesse sentido Lautenbacher

et al (1993) sugerem que sob certas circunstacircncias as informaccedilotildees somatossensoriais

multimodais natildeo satildeo muito bem integradas e interpretadas na aacuterea temporoparietal (aacuterea

11

do esquema corporal) nos portadores de AN devido a incoerecircncias falhas na integraccedilatildeo

ou mesmo instabilidades que produzem uma distorccedilatildeo do esquema corporal Natildeo foram

encontradas pesquisas neste sentido em sujeitos com BN

Seguindo a sugestatildeo proposta pelo autor acima Lautenbacher et al (1993)

estudos recentes utilizando neuroimagem apontam que os TA natildeo satildeo considerados

apenas doenccedilas psicoloacutegicas mas tambeacutem doenccedilas neurais pois foram identificadas

alteraccedilotildees no coacutertex cerebral em sujeitos com anorexia e bulimia (EHRSSON et al

2005 UHER et al 2005 MOHR et al 2009 PIETRINI et al 2010)

Uma pesquisa que utilizou teacutecnica de neuroimagem para avaliar a ativaccedilatildeo

cortical em pacientes com anorexia nervosa mostrou que existem distuacuterbios na ativaccedilatildeo

das regiotildees frontal giro do ciacutengulo e parietal do coacutertex A regiatildeo parietal foi a mais

afetada e mostrou alteraccedilotildees na aacuterea secundaacuteria que eacute responsaacutevel pela interpretaccedilatildeo dos

sinais e na aacuterea terciaacuteria que eacute responsaacutevel pela integraccedilatildeo das informaccedilotildees e

redimensionamento da dimensatildeo corporal (PIETRINI et al 2010) Este estudo

evidencia que a anorexia nervosa estaacute relacionada com distuacuterbios emocionais

(componente atitudinal da percepccedilatildeo corporal) mostrado pela alteraccedilatildeo nas regiotildees

frontal e no giro do ciacutengulo e com a imprecisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(componente perceptual) originado pela disfunccedilatildeo da regiatildeo parietal responsaacutevel pelo

esquema corporal

Outra pesquisa mostrou que nos transtornos alimentares existe uma incoerecircncia

no feedback da codificaccedilatildeo multimodal do esquema corporal no coacutertex parietal (UHER

et al 2005) e foi evidenciado tambeacutem uma menor ativaccedilatildeo do coacutertex parietal posterior

que levaria a um deacuteficit no momento da interpretaccedilatildeo dos sinais Este mecanismo seria

o responsaacutevel por facilitar o desenvolvimento da distorccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal

(EHRSSON et al 2005 MOHR et al 2009)

Lautenbacher et al (1992) sugeriram em seu estudo que as informaccedilotildees

somatossensoriais satildeo importantes para a formaccedilatildeo do esquema corporal e dessa forma

para a precisatildeo da percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal e que a estimulaccedilatildeo

somatossensorial deve ser incluiacuteda no tratamento de indiviacuteduos que apresentam

distuacuterbios do esquema corporal

A melhora do distuacuterbio do esquema corporal soacute pode ser conseguida por conta

da capacidade do sistema nervoso central (SNC) para modificar sua organizaccedilatildeo

estrutural e funcionamento em resposta agrave experiecircncia e a estiacutemulos repetidos Este

fenocircmeno eacute chamado de plasticidade neural que eacute a propriedade do SNC em

12

desenvolver novas conexotildees sinaacutepticas entre os neurocircnios a partir da experiecircncia e do

comportamento do indiviacuteduo A cada nova experiecircncia redes de neurocircnios satildeo

rearranjadas sinapses satildeo reforccediladas e muacuteltiplas possibilidades de respostas ao

ambiente tornam-se possiacuteveis Portanto o mapa cortical de um adulto estaacute sujeito a

constantes modificaccedilotildees com base no uso ou atividade de seus caminhos sensoriais

perifeacutericos Assim eacute possiacutevel continuar a estimular o indiviacuteduo seja por meio de

psicoterapia de exerciacutecios especiacuteficos e de treinamentos de maneira que quanto maior a

quantidade de estiacutemulos melhor seraacute o niacutevel de funcionamento (TAFNER 1998

DORRIS et al 2000 LUNA et al 2002) Estudos mostram que a atividade fiacutesica pode

ser um meio efetivo de tratamento para o transtorno alimentar se comparado ao

tratamento tradicional entretanto eacute importante elaborar um programa que se atenda a

esta populaccedilatildeo de forma que natildeo se torne mais um meio de purgaccedilatildeo (PENDLETON et

al 2002 SUNDGOT-BORGEN et al 2002)

Os profissionais de Educaccedilatildeo Fiacutesica e Fisioterapia atuam em escolas clubes

academias universidades e tambeacutem estatildeo inseridos em aacutereas como fisiologia educaccedilatildeo

pesquisa cientiacutefica psicologia e na aacuterea esportiva Atuam tambeacutem em empresas e nas

Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) O fisioterapeuta tambeacutem estaacute presente em centros de

reabilitaccedilatildeo cliacutenicas e no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Atualmente estes

profissionais fazem parte de equipes multiprofissionais em hospitais atuando nas aacutereas

de reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca hipertensatildeo obesidade oncologia bem como na sauacutede puacuteblica

desenvolvendo atividades para pacientes com HIV (SANTOS 1999 CONFEF 2010

CREFITO-SP 20121) Entretanto a integraccedilatildeo do educador fiacutesico e fisioterapeuta agraves

equipes multidisciplinares relacionadas a distuacuterbios psiquiaacutetricos natildeo eacute muito explorada

Na terapecircutica psiquiaacutetrica haacute indicadores de evoluccedilatildeo que se baseiam na

sintomatologia na psicoloacutegica os indicadores satildeo comportamentais na terapecircutica

nutricional eacute o peso e o estado nutricional poreacutem na terapecircutica corporal natildeo existem

indicares que apontem avaliaccedilatildeo e evoluccedilatildeo do tratamento corporal pois falta na

literatura o perfil do esquema corporal nos transtornos alimentares bem como a

terapecircutica corporal especiacutefica

1 CREFITO-SP [httpwwwcrefitospgovbrnsm_fisio_definicaohtml]

13

2 JUSTIFICATIVA

Traccedilar um perfil do componente perceptual nos transtornos alimentares eacute

importante para compreender melhor de que forma o distuacuterbio dimensional se projeta no

corpo e trazer diretrizes para a avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo corporal Sem ter um perfil da

distorccedilatildeo da dimensatildeo e forma corporal nesta populaccedilatildeo as pesquisas cientiacuteficas sobre o

componente perceptual se mostram fraacutegeis diante das pesquisas do componente

atitudinal que tem perfis emocionais desta populaccedilatildeo muito bem estabelecidos tornando

a classificaccedilatildeo avaliaccedilatildeo e o tratamento muito mais direcionados

Baseado em um perfil perceptual nos TA seraacute possiacutevel interferir neste

componente desde que seja de forma sistemaacutetica e com base neurofisioloacutegica que

justifique sua utilizaccedilatildeo

Os protocolos terapecircuticos associam a atividade fiacutesica como adjuvante no

tratamento dos TA entretanto natildeo eacute apresentado um protocolo especiacutefico de atividades

corporais para esta populaccedilatildeo desta forma seraacute proposto um protocolo de intervenccedilatildeo

na percepccedilatildeo corporal a partir do perfil traccedilado neste estudo

3 HIPOacuteTESE

A hipoacutetese inicial deste projeto considera que tanto na anorexia nervosa quanto

na bulimia nervosa os sujeitos apresentem uma distorccedilatildeo da dimensatildeo corporal e uma

insatisfaccedilatildeo corporal e que uma proposta terapecircutica de estimulaccedilatildeo da percepccedilatildeo do

corpo restaure o mecanismo de feedback do circuito neuronal relacionado ao esquema

corporal e melhore o niacutevel de insatisfaccedilatildeo

4 OBJETIVOS

41 Objetivo geral

Verificar o perfil do esquema corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal em sujeitos com

transtorno alimentar e elaborar um protocolo de intervenccedilatildeo na percepccedilatildeo corporal

42 Objetivos especiacuteficos

Os objetivos especiacuteficos deste estudo foram

-avaliar e traccedilar o perfil do esquema corporal de sujeitos com AN e BN

-avaliar a insatisfaccedilatildeo corporal destes grupos

-correlacionar o esquema corporal com a insatisfaccedilatildeo corporal

-elaborar um protocolo de estimulaccedilatildeo somatossensorial para os espaccedilos funcionais

pessoal e peripessoal

14

5 MATERIAIS E MEacuteTODO

O tipo de pesquisa foi descritiva com enfoque na anaacutelise do perfil de um grupo

com transtorno alimentar formado por pacientes com anorexia nervosa e bulimia

nervosa O presente trabalho analisou a percepccedilatildeo corporal e a insatisfaccedilatildeo corporal

Aleacutem disto foi elaborado um protocolo de intervenccedilatildeo da percepccedilatildeo corporal para

sujeitos com transtornos alimentares (TA)

51 Caracterizaccedilatildeo dos sujeitos

Os sujeitos desta pesquisa estavam internados na enfermaria e em

acompanhamento no Programa de Transtornos Alimentares - AMBULIM do Instituto

de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

Satildeo Paulo Este serviccedilo que eacute o maior centro especializado em TA do Brasil conta com

uma abordagem multiprofissional atraveacutes de meacutedicos psiquiatras psicoacutelogos

(orientaccedilatildeo individual grupal e familiar) nutricionistas terapeutas ocupacionais

enfermeiros e educadores fiacutesicos (AMBULIM home page2)

As atividades satildeo desenvolvidas individualmente nos atendimentos psiquiaacutetrico

e psicoloacutegico e em grupo nas demais atividades (arteterapia grupo de atividade fiacutesica

orientaccedilatildeo vocacional atendimento nutricional e grupo de leitura entre outras) Toda a

equipe ainda se reuacutene uma vez por semana para discussatildeo dos casos em tratamento

(SALZANO E CORDAacuteS 2003)

Participaram da pesquisa 76 sujeitos do sexo feminino cadastradas no programa

de transtornos alimentares do referido ambulatoacuterio com idade entre 18 e 57 anos com

diagnoacutestico de transtorno alimentar Foram avaliados todos os sujeitos cadastrados no

programa de transtornos alimentares no periacuteodo de abril a setembro de 2011 O tempo

de internaccedilatildeo ou tratamento natildeo foi considerado como criteacuterio de participaccedilatildeo ou natildeo do

estudo Os sujeitos apresentavam diagnoacutestico de transtorno alimentar haacute pelo menos 1

ano Nenhum dos sujeitos informou qualquer participaccedilatildeo em atividade de estimulaccedilatildeo

da percepccedilatildeo corporal durante seu tratamento

Todos os participantes foram esclarecidos sobre o meacutetodo que foi aplicado e

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme o modelo do

2 AMBULIM - lthttpwwwambulimorgbrsobrephpgt

15

Comitecirc de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa CAPPESC sobre a participaccedilatildeo

do estudo na condiccedilatildeo de voluntaacuterio

52 Materiais

Para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal foram utilizados adesivos coloridos

maacutequina fotograacutefica digital Sony Cybershotreg um programa de anaacutelise de imagem o

ImageJ 145S para calcular a largura das medidas reais e percebidas Para avaliar a

insatisfaccedilatildeo corporal foi utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al

(2009) que conteacutem 17 imagens de silhueta separadas tanto para o sexo masculino

quanto para o feminino

53 Protocolos de avaliaccedilatildeo

531 Procedimento de Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal (IMP)

O objetivo de avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal eacute analisar a diferenccedila

entre a medida percebida do proacuteprio corpo e a medida real do sujeito (GARCIA e

MALDONADO 2008) Segundo Thurm et al (2011) em seu estudo de revisatildeo dos

instrumentos que avaliam a dimensatildeo corporal no transtorno alimentar concluiacuteram que

o instrumento mais indicado para avaliar a percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal nesta

populaccedilatildeo seria o teste do IMP (Image Marking Procedure) ou Procedimento de

Marcaccedilatildeo do Esquema Corporal sugerido por Askevold (1975) com algumas adaptaccedilotildees

propostas pela autora (THURM e GAMA 2007)

Nesta revisatildeo foram encontrados quatro meacutetodos que avaliam e quantificam a

percepccedilatildeo dimensional do corpo utilizando o iacutendice de percepccedilatildeo da dimensatildeo corporal

(IPC) 1Movable Caliper Procedure 2Visual Size Estimation Procedure 3

Kinesthetic Size Estimation Apparatus e 4 Image Marking Procedure (IMP) Os

meacutetodos diferem em sua forma de execuccedilatildeo utilizaccedilatildeo de instrumentos e o uso ou natildeo

de feedback visual por parte do avaliado uso ou natildeo de estiacutemulo taacutetil para gerar a

resposta do avaliado Levando em conta o aspecto proprioceptivo a possibilidade de

avaliar o grau de distorccedilatildeo corporal e dos segmentos corporais especiacuteficos o IMP foi o

teste considerado mais adequado para a avaliaccedilatildeo do esquema corporal nos transtornos

alimentares por abarcar os aspectos sensoriais da percepccedilatildeo corporal aleacutem da

possibilidade de projetar livremente a percepccedilatildeo dos limites corporais sem a

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interferecircncia visual cognitiva e qualquer referencial externo comparado aos outros

testes que mostraram limitaccedilotildees quando a estes aspectos (THURM et al 2011)

Sendo assim neste estudo foi utilizado este teste A partir desta avaliaccedilatildeo os

sujeitos foram classificados e traccedilados os perfis para a anorexia nervosa e bulimia

nervosa

Os sujeitos foram marcados com etiqueta nas seguintes regiotildees corporais

articulaccedilotildees acromioclavicular direita e esquerda curvas da cintura direita e esquerda e

trocacircnteres maiores do fecircmur direito e esquerdo Esse procedimento tem como objetivo

garantir que sempre sejam tocados os mesmos pontos em todos os testes

Para avaliar o esquema corporal por meio do IMP os sujeitos permaneceram em

posiccedilatildeo ortostaacutetica diante de uma parede branca A distacircncia do sujeito ateacute a parede foi

determinada pelo comprimento do membro superior do sujeito semifletido de forma que

sua matildeo atinja a parede Os sujeitos foram orientados a realizar o teste de olhos

vendados com instruccedilatildeo verbal de que deveriam imaginar que a parede era um espelho e

conseguiam se ver nele Para a marcaccedilatildeo da dimensatildeo percebida (figura 1A) foram

tocados os pontos marcados e os indiviacuteduos apontaram na parede diante de si a

projeccedilatildeo de cada ponto tocado Os indiviacuteduos foram orientados a deixar ambas as matildeos

proacuteximas agrave parede sem tocaacute-la entre as marcaccedilotildees (ASKEVOLD 1975 FICHTER et

al 1986 MEERMANN et al 1986 WHITEHOUSE et al1986 LAUTENBACHER

et al 1992 19931997 MOLINARI 1995) O primeiro ponto anatocircmico avaliado foi o

alto da cabeccedila Nesse momento o indiviacuteduo foi orientado a fazer uma apneia inspiratoacuteria

(MATSUDO 2005) Foram realizadas trecircs medidas consecutivas sem que o examinado

visse as marcaccedilotildees anteriores Para determinar a medida real do sujeito (figura 1B) o

pesquisador posicionou-o proacuteximo agrave parede para marcar a posiccedilatildeo real dos pontos

tocados com o uso de uma reacutegua Originalmente a marcaccedilatildeo dos pontos reais era

realizada colocando-se o sujeito de costas para o papel poreacutem nesta posiccedilatildeo obtecircm-se

marcaccedilotildees contraacuterias em relaccedilatildeo ao lado direito e esquerdo Por exemplo se o sujeito

marca o ponto percebido do ombro direito tendo a folha de papel agrave sua frente e depois

esse mesmo ponto eacute marcado como real colocando-se o sujeito de costas para o papel o

ponto marcado seraacute o do ombro esquerdo e natildeo o do direito Por esse motivo

modificamos o posicionamento proposto pela literatura mantendo o sujeito de frente

para a parede a fim de marcar os pontos reais Para evitar erros de marcaccedilatildeo dos pontos

reais o pesquisador estabilizou a regiatildeo cervical com o apoio da matildeo impedindo o

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balanccedilo postural que eacute a oscilaccedilatildeo natural que o corpo apresenta quando estaacute em

postura ereta (MOCHIZUKI e AMADIO 2003 DUARTE et al 2000) Foram

consideradas para as medidas reais e percebidas as distacircncias dos pontos marcados

(largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres e a altura do sujeito tanto da medida

percebida quanto da real) (Figura 2)

Foi aplicado o Iacutendice de Percepccedilatildeo Corporal (IPC) que consiste em utilizar a

foacutermula tamanho percebido (meacutedia das 3 dimensotildees percebidas) dividido pelo tamanho

real multiplicado por 100 cujo resultado final eacute dado em valores percentuais

Inicialmente Bonnier em 1905 considerou como percepccedilatildeo corporal adequada os

sujeitos que percebessem 100 de suas dimensotildees corporais valores abaixo de 100

eram classificados como hipoesquematia e os acima como hiperesquematia

(MOLINARI 1995 LAUTENBACHER et al 199219931997 FREITAS 2004)

Poreacutem Segheto et al (2010) sugeriram baseado na anaacutelise de percentis uma adequaccedilatildeo

desta classificaccedilatildeo com um ponto de corte diferente sujeitos que se perceberam entre

994 e 1123 foram considerados com percepccedilatildeo corporal adequada valores abaixo

de 994 foram classificados como hipoesquematia (quando o sujeito se percebe menor

do que realmente eacute) e os acima de 1123 como hiperesquematia (quando o sujeito se

percebe maior do que realmente eacute) Nesse estudo foi utilizado o criteacuterio de classificaccedilatildeo

proposto por Segheto et al (2010) por apresentar um criteacuterio mais realista da percepccedilatildeo

corporal numa populaccedilatildeo Parece pouco provaacutevel encontrar indiviacuteduos que apresentem

100 de percepccedilatildeo das dimensotildees corporais

(A)

(B)

Fig 1 (A) Teste do IMP durante a avaliaccedilatildeo da dimensatildeo percebida da

largura dos ombros da cintura e dos trocacircnteres (B) Marcaccedilatildeo da

dimensatildeo real dos mesmos pontos anatocircmicos

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(A) (B)

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre a anorexia nervosa

Foram realizadas as seguintes anaacutelises 1) classificaccedilatildeo do esquema corporal de

acordo com o IPC geral 2) comparaccedilatildeo do IPC geral no TA e entre anorexia nervosa e

bulimia nervosa 3) avaliaccedilatildeo dos segmentos corporais separadamente 4) anaacutelise de

associaccedilatildeo natildeo parameacutetrica entre o TA (ANxBN) e a classificaccedilatildeo da percepccedilatildeo da

dimensatildeo corporal (hiperesquematia x outros) e 5) anaacutelise dos desenhos obtidos pelo

teste do IMP usando o resultado da melhor dimensatildeo percebida comparada com a

dimensatildeo real

532 Avaliaccedilatildeo da insatisfaccedilatildeo corporal

Quando se avalia a imagem corporal o objetivo eacute identificar a diferenccedila de

como o sujeito se vecirc e como ele gostaria de se ver ou ser visto pelo outro e esta

avaliaccedilatildeo mostraraacute o niacutevel de insatisfaccedilatildeo corporal do sujeito Para esta avaliaccedilatildeo foi

Fig 2 (A) Resultado das marcaccedilotildees do IMP onde os ciacuterculos maiores (setas brancas) representam as dimensotildees

reais e os ciacuterculos menores (setas pretas) representam as coletas da dimensatildeo percebida dos sujeitos a partir dos

pontos estimulados (cabeccedila ombros cintura e quadril) (B) Resultado final do teste IMP representa

graficamente a melhor das 3 avaliaccedilotildees e as setas pretas representam o caacutelculo da distacircncia entre os pontos

tocados pelo avaliador tanto para a dimensatildeo percebida quanto a real

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utilizado o teste de silhuetas proposto por Gardner et al (2009) que conteacutem 17 imagens

de silhueta separadas tanto para o sexo masculino quanto para o feminino O teste

associa a percepccedilatildeo da imagem corporal e a variaccedilatildeo do iacutendice de massa corporal (IMC)

no qual as silhuetas representam os valores do peso corporal entre 60 abaixo e 140

acima do peso meacutedio (Figura 3)

Apesar das figuras deste instrumento natildeo serem especiacuteficas para a populaccedilatildeo<