Decifra me ou te devoro

CAPA

MINISTÉRIO DA SAÚDE

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SÉRGIO AROUCA

em convênio com o

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA

PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE PÚBLICA

CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ

DECIFRA-ME E DEVORO-TE:

A história de como nasceu e morreu a idéia de uma Residência Integrada em Saúde no interior do Estado

DECIPHER ME AND I DEVOUR YOU: The history of how was born and how died the idea of an Integrated Residence in Health in the interior

of the State.

Porto Alegre - RS

2006

CONTRACAPA CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ

DECIFRA-ME E DEVORO-TE: A história de como nasceu e morreu a idéia de uma Residência Integrada em

Saúde no interior do estado

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de Sanitarista, do curso de pós-graduação Lato sensu em Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca em convênio com a Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul. Orientador: Prof. Manoel Mayer Jr.

Co-orientadores: Nilson Maestri Carvalho Benildes Maria Mazzorani Nara Rúbia Zardin

Porto Alegre

2006

FICHA CATALOGRÁFICA S355d Schmitz, Carlos André Aita Decifra-me e devoro-te : a história de como nasceu e morreu a idéia de uma residência integrada em saúde no interior do estado / por Carlos André Aita Schmitz. – 2006.

242 f. : il. ; 30 cm. Orientador: Manoel Mayer Jr. Co-orientadores, Nilson Maestri Carvalho, Benildes Maria Mazzorani, Nara Rúbia Zardin Monografia (especialização) – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca em convênio com a Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul, 2006 1. Educação em saúde 2. Saúde pública 3. Residência integrada em saúde 4. Residência médica 5. Formação profissional 6. Educação permanente 7. SUS 8. Santa Maria 9. Rio Grande do Sul I. Mayer Júnior, Manoel II. Carvalho, Nilson Maestri III. Mazzorani, Benildes Maria, IV. Zardin, Nara Rúbia V. Título.

CDU 614:378.24 616-051:378.24

Ficha catalográfica elaborada por Maristela Eckhardt - CRB-10/737

DEDICATÓRIA

Para Elieser:

Ah! Menina dos olhos profundos... Não sei de que cor eles são, mas que são profundos eu sei...

Dedico todas as linhas aqui contidas a minha mulher, por ser ela a primeira a ler, gostar, desgostar, criticar e incentivar tudo o que aqui está.

Por ser ela também causa, motivo e inspiração de muitas linhas, lágrimas, risos e sorrisos.

Por ser também ela a pessoa que mais amo neste mundo e em todos os outros que haveremos de trilhar juntos.

AGRADECIMENTOS A minha mulher Não basta apenas a dedicatória. Há que agradecer pela paciência, por ter suportado as muitas ausências, por ter apoiado meus sonhos, por ter rido e chorado comigo, pela revisão gramatical de todo o texto e, principalmente, por não ter me deixado desistir ou recuar em nenhum momento. Aos orientadores Pela paciência em, num curto espaço de tempo (44 dias), ler todo o texto, não só a versão final, como todas as preliminares, acrescentando várias contribuições e removendo alguns exageros. E, sobretudo, pela coragem de terem sido participantes ativos em todas as etapas. Aos familiares Que mesmo sem entender muito bem que diabos de loucura era esta estória de RIS, tinham certeza que era algo muito bom. Aos amigos Por não terem sido poucos. Aos inimigos Que, de uma forma apaixonada, gastaram seu tempo, suas influências, suas forças, seus recursos e até o que não tinham. Fizeram o que nenhum amigo seria capaz de fazer: penhor de ouro, de sangue, de alma e de honra. A eles rendo minha sincera homenagem. Ao sujeito que realmente manda Por nos ter permitido tudo isso.

EPÍGRAFE

Meus sonhos são vasos. Seus cacos colados não querem quebrar.

RESUMO

Neste estudo qualitativo, utilizando narrativa em primeira pessoa e de forma

passional, enumero e detalho os passos e percalços transcorridos na tentativa de

implantação de uma Residência Integrada em Saúde no interior do estado do Rio

Grande do Sul, mais especificamente no município universitário de Santa Maria.

Procuro abranger fatos ocorridos no período de 2003 a 2005, englobando a

passagem de três secretários municipais de saúde, um pleito eleitoral municipal e a

implantação local do Programa de Saúde da Família com isonomia salarial e

valorização da formação profissional.

O desenho metodológico situa-se em algum ponto entre uma pesquisa-ação,

uma pesquisa participante e um estudo descritivo.

No referencial teórico, passeio pelos conceitos de residência, residência

integrada e modelo pedagógico; transdisciplinaridade e limites profissionais;

reformulação do modelo de atenção em saúde; interinstitucionalidade, redes e

necessidade de associação e pelo quadrilátero da formação para a área da saúde,

não esquecendo um pouco de história da saúde no Brasil e estrutura do Sistema

Único de Saúde.

Torno público, na íntegra ou em parte, todos os projetos escritos no decorrer

dos trabalhos: um curso de formação de preceptores, a estrutura de uma residência

integrada, um projeto de Residência em Medicina de Família e Comunidade, e

projetos de informatização para a atenção primária em saúde, geoprocessamento e

radiologia digital, embora estes três últimos possam parecer um pouco deslocados.

As considerações finais são apresentadas à luz da Teoria dos Jogos, da

Teoria da Produção Social e de alguns aspectos do Postulado de Coerência,

contando com o inusitado apoio de Mr. Hide (alter-ego do Dr. Jekyll).

PALAVRAS CHAVE: Residência Integrada em Saúde, Educação em Saúde,

Educação Permanente, Formação de Recursos Humanos.

ABSTRACT

In this qualitative study, using narrative in the first person and in a passionate

form, i enumerate and detail the steps and profits elapsed in the attempt of the

implantation of an Integrated Residence in Health in interior of the state of Rio

Grande do Sul, more specifically in the academical city of Santa Maria.

I try to include facts happened in the period that goes from 2003 to 2005,

including the passage of three municipal secretaries' of health, a municipal election

and the local implantation of the Program of Health of the Family with wage equality

and valorization of the professional formation.

The methodological drawing is located in some point between an action-

research, a participant research and a descriptive study.

In the theoretical referential, I walk through the concepts of residence,

integrated residence and pedagogic model; transdisciplinarity and professional limits;

reformulation of the model of the attention in health; interinstitucionality, nets and the

need of association and for the quadrilateral formation for the health area, not

forgetting a small health history in Brazil and the structure of the Unique Health

System.

I turn public, completely or in part, all projects written during the elapsing of the

works: a course of mentors' formation, the structure of an integrated residence, a

project of Residence in Family and Community Medicine, and informatization projects

for the primary attention in health, geoprocessment and digital radiology, although

these last three may seem a little dislocated.

The final considerations are presented at the light of the Games Theory, of the

Social Production Theory and some aspects of the Postulate of Coherence, counting

with the unusual support of Mr. Hide (alter-ego of the Dr. Jekyll).

KEY WORDS: Integrated Residence in Health, Health Education, Permanent

Education, Formation of Human Resources.

LISTA DE ABREVIATURAS

4ª CRS 4ª Coordenadoria Regional de Saúde APS Atenção Primária em Saúde CA Coordenação de Atenção CCS Centro de Ciências da Saúde CEP Coordenação de Ensino e Pesquisa CG Colegiado Gestor CG Coordenação Geral CMS Conselho Municipal de Saúde CNRM Comissão Nacional de Residência Médica COREME Comissão de Residência Médica e Especialização CRRM Comissão Regional de Residência Médica CSEM Centro de Saúde Escola Murialdo DEGES Departamento de Gestão da Educação na Saúde EAD Ensino À Distância EC-29 Emenda Constitucional - 29 EM Executivo Municipal ESF Estratégia de Saúde da Família ESP Escola de Saúde Pública GA Grupo Apartidário Aberto GF Grupo Partidário Fechado GPABA Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada GPSM Gestão Plena do Sistema Municipal GSSS Gestão de Serviços e Sistemas de Saúde HCS Hospital Casa de Saúde HUSM Hospital Universitário de Santa Maria IAR Inserção Acadêmica na Rede IS&VP Isonomia Salarial e Valorização da Formação Profissional IVAP Instrumento Virtual de Apoio Pedagógico LM Legislativo Municipal ME Ministério da Educação MFC Medicina de Família e Comunidade

MRCO Macro Região Centro Oeste MS Ministério da Saúde NC Núcleo de Coordenação NV Nascidos Vivos PA Pesquisa-Ação PEPS Pólo de Educação Permanente em Saúde PES Planejamento Estratégico Situacional PET Programa Especial de Treinamento PMDB Partido do Movimento Democrático Brasileiro PMSM Prefeitura Municipal de Santa Maria POA Porto Alegre PP Pesquisa Participante PROESF Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família PROMED Projeto de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina PSF Programa de Saúde da Família PT Partido dos Trabalhadores R3 Residente de terceiro ano RIS Residência Integrada em Saúde SBMFC Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade SES Secretaria Estadual de Saúde SG Secretaria Geral SGTES Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde SM Santa Maria SMAP Saúde Mental na Atenção Primária SMS Secretaria de Município da Saúde SUS Sistema único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde UFSM Universidade Federal de Santa Maria UNIFRA Centro Universitário Franciscano

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 O Caminho do meio: O gradiente multi-inter-trans e os extremos da hegemonia uniprofissional e da perda da identidade profissional. ........................................................33

Figura 2 Evolução dos modelos de saúde. Partindo do modelo médico-centrado, passando pelo modelo paciente-centrado e chegando ao modelo centrado na produção de saúde, onde o paciente figura como um usuário participante através do controle social. Enf=enfermagem; Fis=fisioterapia, Fon=fonoaudiologia; M=medicina; Nut=nutricionista; Od=odontologia; ; Pac=paciente Psi=psicologia; SS=Serviço social; Us=usuário. ...................35

Figura 3 Logomarca da RIS..................................................................................................................40 Figura 4 Distribuição espacial esquemática da RIS. .....................................................................46 Figura 5 Detalhamento das estruturas. Foi utilizado o eixo oeste como exemplo. Todas

as áreas subentendem um preceptor e dois residentes, com exceção dos dois residentes de campo aberto. ..................................................................................................46

Figura 6 Organograma da RIS. ............................................................................................................47 Figura 7 Distribuição e paridade do Colegiado Gestor. Us = Usuários; T =

Trabalhadores de Saúde; G = Gestores; OS = Prestadores de Serviços. ......................48 Figura 8 Alguns problemas de Santa Maria...........................................................................................55 Figura 9 O modelo de tripé. ..................................................................................................................65 Figura 10 Basta remover um pé: Ilustrações extraídas do álbum Liga Extraordinária

Volume 2 (MOORE ET AL, 2004). Esta HQ (história em quadrinhos) ilustra uma versão do clássico “A Guerra dos Mundos” ambientada na Londres do final do século XIX. Nesta seqüência o personagem Mr. Hide enfrenta os tripés marcianos e ressalta na sua ótica, dois importantes problemas de projeto: “Você tem um problema agora. Atire em mim e irá arrebentar o próprio pé!” e “Não me leve a mal: Deus criou um monte de criaturas inúteis e de aparência estúpida neste mundo. Mas Ele decidiu não fazer nenhuma delas com três pés! Você imagina porque ele fez isso?” Ele mesmo responde na última ilustração.......................67

Figura 11 Divisão da roda de problematização. ................................................................................72 Figura 12 Perfil antropofágico e integrador da Saúde Coletiva. ...................................................81 Figura 13 IVAP: Tela Principal onde são apresentados os últimos textos publicados. O

sistema dá acesso total dos textos aos visitantes, acesso limitado das funcionalidades aos alunos, acesso semi-total aos professores e acesso pleno aos administradores. ................................................................................................................83

Figura 14 IVAP: Estrutura de tópicos. Cada vez que um texto é publicado, ele é associado a um tópico especifico de forma a permitir visualização estruturada. O sistema também permite pesquisa aleatória, alfabética ou cronológica dos textos. ....................83

Figura 15 IVAP: Fórum. O módulo de fóruns permite o cadastro e incremento de várias discussões. ................................................................................................................................84

Figura 16 IVAP: Postagem de testes. O sistema permite que os professores enviem tanto questões objetivas, quanto questões discursivas................................................................84

Figura 17 IVAP: Realização do teste pelo aluno...................................................................................84 Figura 18 IVAP: Estatísticas.....................................................................................................................85 Figura 19 Geoprocessamento: Capacidade de detalhamento do sistema, partindo de um

mapa geral do município até a planta baixa de uma clínica de traumato-ortopedia. ...................................................................................................................................86

Figura 20 Geoprocessamento: Instrumento de coleta de dados. A frente apresenta o mapa da microregião a ser analizada, a legenda de eventos a serem observados e os dados de identificação. O verso apresenta uma mapa de localização da microregião. ...............................................................................................................................87

Figura 21 Levantamento topográfico ...................................................................................................89 Figura 22 Ferramentas de territorialização. a)Mapa digital da cidade; b)Mapas impressos

para as equipes, identificando cada micro área com uma cor padrão, a situação espacial da micro área na área e da área no município; c) Prontuário com codificação padronizada e identificação da cor da micro área; d) Cartão provisório de identificação do usuário. ..................................................................................95

Figura 23 Capacidade da rede pública municipal de saúde/Fluxo espontâneo e dirigido da população. ..........................................................................................................96

Figura 24 As redes de Santa Maria.......................................................................................................97 Figura 25 Vila Maringá: situação geográfica. As seis micro áreas da Vila Maringá e sua

posição em relação ao município.........................................................................................114 Figura 26 O Castelo de cartas. Em amarelo as ações de curto prazo, em vermelho as de

médio e em verde as de longo prazo. .................................................................................123

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Coeficientes e números absolutos de mortalidade em Santa Maria.............................................56

Tabela 2 Mortalidade proporcional (%) por grupo de causas - CID10 em Santa Maria. ...........................57

Tabela 3 Causas de óbitos por grupo de doenças no ano de 2003 Santa Maria/RS ...................................57

Tabela 4 Quantidade de profissionais por área de atuação, classificados nos três processos seletivos do PSF. ....................................................................................... 106

Tabela 5 Perfil profissional do PSF em julho de 2005, considerando graduação, especialização em Saúde Coletiva e Residência Integrada em Saúde ou Residência em Medicina de Família e Comunidade................................................... 106

Tabela 6 Evasões até julho de 2005, considerando graduação, especialização em Saúde Coletiva e Residência Integrada em Saúde ou Residência em Medicina de Família e Comunidade. ............................................................................................... 106

COLABORADORES

Pessoas que, em alguma etapa, de forma direta ou indireta trabalharam junto,

orientaram, colaboraram, opinaram ou criticaram de forma construtiva os trabalhos.

ANA MARIA FERNANDES PITTA Médica psiquiátrica, mestre, doutora e Phd em saúde mental, professora da Universidade de São Paulo e da Universidade Federal da Bahia, consultora do Ministério da Saúde

ADRIANE FLEIG Médica de família e comunidade, médica do trabalho, estratégia de saúde da família, Prefeitura Municipal de Santa Maria

ALCINDO ANTÔNIO FERLA Médico, doutor em educação, professor de enfermagem da Universidade de Caxias do Sul

ALEXANDER FABIANE DO REGO Acadêmico do Curso de Ciências da Computação da Universidade Federal de Santa Maria, integrante do Programa Especial de Treinamento – PET

ALINE DOMINGUES CHAVES AITA Fonoaudióloga, mestre e doutora em distúrbios da comunicação humana, coordenadora do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade Fátima de Caxias do Sul

ALINE LUIZA HAAS Acadêmica do Curso de Ciências da Computação da Universidade Federal de Santa Maria, integrante do Programa Especial de Treinamento – PET

CÉZAR AUGUSTO BASTIANELO VAZ Engenheiro eletricista, mestre em sistemas de informação, diretor de transportes da Prefeitura Municipal de Santa Maria

CLARA L. M. COLOMÉ Enfermeira, mestre em enfermagem, professora da Universidade Regional Integrada – Campus Santiago

CLAÚDIA SALA ANDRADE Farmacêutica, representante dos trabalhadores de saúde, pela Associação Santa-mariense de Farmácia, no Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria

CLAÚDIA TERRA DO NASCIMENTO Pedagoga, mestre em desenvolvimento humano, especialista em psicopedagogia, professora substituta do Departamento de Fundamentos da Educação – Centro de Educação da Universidade Federal e Santa Maria

CLAÚDIO BERNARDI NETO Enfermeiro, especialista em Saúde Coletiva, estratégia de saúde da família, Prefeitura Municipal de Santa Maria

ELAINE VERENA RESENER Médica ginecologista, mestre e doutora em medicina, professora adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Santa Maria, Diretora Geral do Hospital Universitário de Santa Maria

EMÉRSON ELIAS MERHY Médico, mestre e doutor em saúde coletiva, professor da Universidade Estadual de Campinas, consultor do Ministério da Saúde

FELIPE MARTINS MÜLLER

Engenheiro eletricista, mestre e doutor em engenharia elétrica, diretor do Centro de Tecnologia da Universidade Federal de Santa Maria

FERNANDO BEVILACQUA Acadêmico do Curso de Ciências da Computação da Universidade Federal de Santa Maria, integrante do Programa Especial de Treinamento – PET

FERNANDO RITTER Cirurgião-dentista, residente do Centro de Saúde Escola Murialdo, Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul

GILMOR JOSÉ FARENZENA Médico pediatra, mestre em saúde comunitária, professor assistente do Departamento de Saúde da Comunidade da Universidade Federal de Santa Maria

GIOVANI GRACIOLI Acadêmico do Curso de Ciências da Computação da Universidade Federal de Santa Maria, integrante do Programa Especial de Treinamento – PET

ILSE MEINKE MELO Enfermeira, especialista em saúde pública, secretária de município da saúde da Prefeitura Municipal de Santa Maria

IVAN PORCIÚNCULA JR. Cirurgião-dentista, Prefeitura Municipal de Santa Maria

JADETE LAMPERT Médica, mestre em administração pública, doutora em saúde pública, professora adjunta do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa Maria

JAMES FERREIRA GRESSLER Médico cardiologista, professor titular do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa Maria

JONHY AIRTON PEREIRA XAVIER Médico, Prefeitura Municipal de Santa Maria

JOSÉ ALMIRO P. DA ROSA Representante dos usuários, pela CUT-Regional Centro, no Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria

JOSÉ F. SANTIN Representante dos usuários, pela Associação Comunitária Tancredo Neves, no Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria

JOSÉ WELLINGTON ALVES DOS SANTOS Médico pneumologista, mestre, doutor e Phd em pneumologia, professor adjunto do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa Maria, Coordenador da Residência Médica do Centro de Ciências da Saúde da UFSM

LAURA CAMARGO MACRUZ FEUERWERKER Mestre e doutora em saúde pública, pesquisadora da Rede Unida, coordenadora de ações estratégicas de educação na saúde no Departamento de Gestão da Educação na Saúde do Ministério da Saúde

LERIS SALETE BONFANTI HAEFFNER Médica pediatra, mestre em desenvolvimento humano, doutora em medicina, professora adjunta do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Maria, coordenadora do Curso de Medicina da UFSM

LIEGE FONTANIVE

Cirurgiã-dentista. especialista em saúde coletiva, estratégia de saúde da família, Prefeitura Municipal de Santa Maria

LUCIANE SILVA RAMOS

Enfermeira, especialista em gestão de serviços e sistemas de saúde e em saúde pública, diretora de saúde coletiva da Secretaria de Município da Saúde da Prefeitura Municipal de Santa Maria

LUIZ OSÓRIO CRUZ PORTELA Educador físico, doutor em filosofia, professor titular do Departamento de Desportos Coletivos Da Universidade Federal de Santa Maria

MÁRCIA DIAS VIANNA Enfermeira, Prefeitura Municipal de Santa Maria

MÁRCIA HELENA BOLSON RADINS Médica de família e comunidade, Prefeitura Municipal de Santa Maria

MARCOS CAUDURO TROIAN

Diabetólogo, professor adjunto, chefe do departamento de Clínica Médica do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Maria

MARIA LÚCIA PRESTES Enfermeira, Prefeitura Municipal de Santa Maria

MARIA CELESTE LANDERDHAL Enfermeira, mestre em enfermagem, professora adjunta do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria

MARIO ROBERTO DA SILVEIRA Médico psiquiatra, diretor da Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul

MARIO ROBERTO GARCIA TAVARES Médico de família e comunidade, mestrando em educação, professor do departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

MÔNICA ROSA ZENI Fisioterapeuta, especialista em produtos e processos fisioterapêuticos, CEDAS, Prefeitura Municipal de Santa Maria

OLMIRO CEZIMBRA DE SOUZA FILHO Médico ginecologista, mestre em educação, professor assistente do Departamento de Morfologia da Universidade Federal de Santa Maria

PAULO JORGE SARKIS

Engenheiro civil, mestre em engenharia civil, reitor da Universidade Federal de Santa Maria

PAULO VINÍCIUS NASCIMENTO FONTANIVE Cirurgião-dentista, residente do Centro de Saúde Escola Murialdo, Escola de Saúde Pública do rio Grande do Sul

REGINA P. LOUREIRO Enfermeira sanitarista, mestre em epidemiologia, doutoranda em medicina social, professora de epidemiologia e método de pesquisa da Escola de Saúde pública do RS

RICARDO BURG CECCIM Enfermeiro sanitarista, mestre e doutor em educação e saúde, professor de educação em saúde do Programa de Mestrado e Doutorado em Educação da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, diretor do Departamento de Gestão da Educação na Saúde do Ministério da Saúde

RODRIGO CARIRI

Médico de família e comunidade, consultor técnico para ações populares de educação na saúde, Ministério da Saúde

ROSA MARIA WOLF Médica pediatra e homeopata, especialista em gestão de sistemas de saúde, presidente do Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria

ROSE DORIGON Pedagoga da Escola de Saúde pública do RS

ROSE MAYER Psicóloga, sanitarista, mestre em psicologia social, professora de metodologia científica da Escola de Saúde pública do RS

SÉRGIO VERGUEIRO Farmacêutico, diretor da Secretaria de Município da Saúde da Prefeitura Municipal de Santa Maria

SILVANA FLORES Pedagoga, Residência Multiprofissional em Saúde, Grupo Hospitalar Conceição

SIMONE MEYER Terapeuta ocupacional, sanitarista, especialista em saúde mental, Curso de Terapia Ocupacional, Centro Universitário Franciscano

SOELI GUERRA Enfermeira, representante dos prestadores de serviço, pelo Hospital Casa de Saúde, no Conselho Municipal de Saúde de Santa Maria

SOLANGE CAPAVERDE SANTOS Mestre em educação, doutora em informática, consultora científica da Fundação de Apoio à Tecnologia

VÂNIA MARIA FIGHERA OLIVO Enfermeira, mestre em assistência de enfermagem, doutoranda em administração, professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria

VERA REGINA REAL LIMA GARCIA

Enfermeira, mestre em educação, doutora em aprendizagem, coordenadora da pós-graduação em enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria

WILSON JUCHEM Pediatra, professor aposentado do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Maria

Vale lembrar também todos os colegas da UFSM, da PMSM, da 4ª CRS e da

UNIFRA que participaram (e não foram apenas alunos) do I (e único) Curso de

Saúde Pública Voltado Para a (De)Formação de Preceptores, assim como os

colegas do PSF, dos Centros de Atenção Psicossocial, do Ambulatório de Saúde

Mental, do grupo nacional de discussão de residências em saúde mental e do Curso

de Administração do UFSM.

Se por acaso esqueci de alguém, o que é bem provável dada a quantidade de

pessoas que conviveram com este projeto no período de 2003 a 2005, por favor,

reclame. Uma cópia eletrônica desta monografia será publicada na internet e sempre

será um prazer atualizá-la.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 20

2 OBJETIVOS ............................................................................................... 23 2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................................... 23 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................................................... 23

3 METODOLOGIA......................................................................................... 24 3.1 PRÓLOGO DA METODOLOGIA............................................................................................ 24 3.2 METODOLOGIA EM SI............................................................................................................ 25

3.2.1 ESTUDO DESCRITIVO............................................................................................................... 25 3.2.2 PESQUISA PARTICIPANTE - PP E PESQUISA-AÇÃO – PA .................................................. 26 3.2.3 DESENHO DA MONOGRAFIA.................................................................................................. 28

PARTE I ........................................................................................................... 29

4 ALGUNS CONCEITOS PRELIMINARES................................................... 30 4.1 RESIDÊNCIA, RESIDÊNCIA INTEGRADA E MODELO PEDAGÓGICO....................... 30 4.2 A TRANSDISCIPLINARIDADE E OS LIMITES PROFISSIONAIS ................................... 32 4.3 A REFORMULAÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO ........................................................... 36 4.4 INTERINSTITUCIONALIDADE, REDES E NECESSIDADE DE ASSOCIAÇÃO ........... 37 4.5 O QUADRILÁTERO .................................................................................................................. 39

5 A ESTRUTURA DA RIS ............................................................................. 40 5.1 ESTUDO DA LOGOMARCA .................................................................................................... 40 5.2 ESTRUTURA EM SI .................................................................................................................. 41

5.2.1 ALGUMAS VANTAGENS .......................................................................................................... 41 5.2.2 DA DURAÇÃO E CARGA HORÁRIA ....................................................................................... 41 5.2.3 DAS ÊNFASES............................................................................................................................. 42 5.2.4 DAS ATIVIDADES...................................................................................................................... 42 5.2.5 DOS ESPAÇOS E ATORES......................................................................................................... 42 5.2.6 DAS ÁREAS PROFISSIONAIS POR ÊNFASE .......................................................................... 43 5.2.7 DA DINÂMICA DAS ÊNFASES, DOS ESPAÇOS E DOS ATORES........................................ 44 5.2.8 DA FORMA DE GESTÃO ........................................................................................................... 47 5.2.9 DAS ESPECIALIZAÇÕES DE NÍVEL MÉDIO.......................................................................... 50

6 MAS POR QUE SANTA MARIA?............................................................... 51 6.1 SITUAÇÃO GEOPOLÍTICA..................................................................................................... 51

6.1.1 O PAPEL DO MUNICÍPIO NA EFETIVAÇÃO DO SUS........................................................... 52 6.1.2 MAIS ALGUNS DADOS SOBRE MUNICÍPIO.......................................................................... 55

7 COMO IR PARA SANTA MARIA?.............................................................. 58 7.1 OS PRIMEIROS PASSOS.......................................................................................................... 58 7.2 AS PRIMEIRAS ESTRATÉGIAS ............................................................................................. 58 7.3 UMA OUTRA ESTRATÉGIA: A DILUIÇÃO DA AUTORIA .............................................. 61 7.4 DE VOLTA A POA ..................................................................................................................... 62

PARTE II .......................................................................................................... 63

8 O FILHO PRÓDIGO A CASA TORNA........................................................ 64 8.1 INICIEI COM UM TRIPÉ ......................................................................................................... 64 8.2 O QUE DEU E O QUE NÃO DEU CERTO ............................................................................. 67 8.3 COMEÇOU A CHOVER DENTRO DO BARCO ................................................................... 68

9 E COMEÇA O CURSO DE PRECEPTORES............................................. 70 9.1 A PRIMEIRA AULA: SUS......................................................................................................... 71 9.2 CONTROLE SOCIAL X MANIPULAÇÃO SOCIAL: A DINÂMICA DO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE .............................................................................................................................. 71

9.3 A DINÂMICA “O PACIENTE IN(TER)DISCIPLINADO”:.................................................. 74 9.4 O DEBATE DO NÚCLEO E CAMPO DA SAÚDE COLETIVA........................................... 80 9.5 ATIVIDADES VIRTUAIS.......................................................................................................... 81 9.6 O GEOPROCESSAMENTO ...................................................................................................... 86 9.7 INTERLÚDIO I – TIME IS ON MY SIDE ................................................................................ 90

10 CONTINUAVA A CHOVER DENTRO DO BARCO ................................. 92

11 E COMEÇA A SURGIR O PSF DE SM................................................... 93

12 A ISONOMIA SALARIAL E A VALORIZAÇÃO DA FORMAÇÃO PROFISSIONAL - IS&VP ................................................................................. 98

12.1 INTERLÚDIO II - SUBVERTENDO UMA LÓGICA: UM ARTIGO QUE ENTRA AO INVÉS DE SAIR.............................................................................................................................................. 98 12.2 O impacto da adoção da isonomia salarial e valorização da formação profissional (IS&VP) no Programa de Saúde da Família ............................................................................................................... 101

12.2.1 Autores do artigo: ........................................................................................................................ 101 12.2.2 Introdução do artigo..................................................................................................................... 101 12.2.3 Objetivo do artigo........................................................................................................................ 102 12.2.4 Metodologia do artigo ................................................................................................................. 102 12.2.5 Resultados do artigo .................................................................................................................... 102 12.2.5.1 Extratos documentais .............................................................................................................. 103 12.2.5.2 Tabelas funcionais .................................................................................................................. 106 12.2.6 Discussão do artigo...................................................................................................................... 106

12.2.6.1 A trajetória: ........................................................................................................................ 106 12.2.6.2 Os fatos seguintes: ............................................................................................................. 109

12.3 INTERLÚDIO III – DADOS QUE NÃO CONSTARAM NO ARTIGO ............................. 110 12.3.1 UM TRIPÉ MANCO................................................................................................................... 110 12.3.2 NO FRESCOR DO VERÃO DE 2004 – A PRIMEIRA GELADEIRA...................................... 113 12.3.3 RESSURGINDO DAS CINZAS (OU DA LAMA) .................................................................... 114

12.2.6.3 O impacto no perfil profissional do PSF:........................................................................... 116 12.2.6.4 Análise de cenários: ........................................................................................................... 117

12.2.7 Considerações finais do artigo..................................................................................................... 120 12.2.8 Referências do artigo ................................................................................................................... 120

13 CONSIDERAÇÕES FINAIS - POR QUE O TRIPÉ DESPENCOU E LEVOU O QUADRILÁTERO JUNTO .............................................................................. 122

12.1 DA FRAGILIDADE .................................................................................................................. 122 12.2 DOS JOGOS DE PODER E DAS PERDAS............................................................................ 123 12.3 DA COERÊNCIA, DA DETERMINAÇÃO E DO CONDICIONAMENTO....................... 126 12.4 DA CONTABILIDADE FINAL ............................................................................................... 127

13 EPÍLOGO .............................................................................................. 129 13.1 O TEMPO NÃO EXISTE ......................................................................................................... 129

14 REFERÊNCIAS..................................................................................... 131

APÊNDICES................................................................................................... 135 APÊNDICE A: UM PASSEIO PELO SUS ................................................................................................. 136

O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE:............................................................................................................. 136 E UM POUCO DA SUA PRODUTIVIDADE: .......................................................................................... 136 UMA RÁPIDA VIAGEM NO TEMPO...................................................................................................... 137 PRINCÍPIOS ............................................................................................................................................... 138 BASE LEGAL E FINANCIAMENTO ....................................................................................................... 140 ESTRUTURAS DE CONTROLE............................................................................................................... 141 ESTRUTURAS DE GESTÃO .................................................................................................................... 141 INSTRUMENTOS DE GERENCIAMENTO............................................................................................. 141

APÊNDICE B – PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE......................................................................................................................................................................... 143

1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ......................................................................................... 150 2. OBJETIVO GERAL.................................................................................................................... 151

3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................... 151 4. METODOLOGIA........................................................................................................................ 151 4.1. Visão geral................................................................................................................................... 151 4.2. Preceptores .................................................................................................................................. 152 4.3. Vagas ........................................................................................................................................... 152 4.4. Espaços........................................................................................................................................ 153 4.5. Familiarização ............................................................................................................................. 153 4.6. Bibliografia disponível ................................................................................................................ 154 4.7. Acesso a Internet ......................................................................................................................... 155 4.8. Refeições ..................................................................................................................................... 155 4.9. Carga Horária .............................................................................................................................. 155 4.10. Distribuição das atividades .......................................................................................................... 156 4.10.1. Atividades na USF e na comunidade........................................................................................... 158 4.10.1.1. Sala de Espera......................................................................................................................... 159 4.10.1.2. Acolhimento ........................................................................................................................... 160 4.10.1.3. Agenda.................................................................................................................................... 160 4.10.1.4. Pós-plantões e plantões ........................................................................................................... 161 4.10.1.5. Assistência domiciliar............................................................................................................. 163 4.10.1.6. Territorialização e pesquisa .................................................................................................... 163 4.10.1.7. Grupos .................................................................................................................................... 166 4.10.1.8. Gestão de serviços .................................................................................................................. 166 4.10.1.9. Atividades comunitárias ......................................................................................................... 168 4.10.1.10. Atualização ........................................................................................................................ 168 4.10.2. Estágios ....................................................................................................................................... 170 4.10.3. Eixos teóricos .............................................................................................................................. 171 4.11. Avaliação..................................................................................................................................... 173 5. REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 173

APÊNDICE C - TRECHO AUTOBIOGRAFIA ........................................................................................ 174 APÊNDICE D – MINHA VISÃO METAFÓRICA DO INFERNO.......................................................... 177 APÊNDICE E – PRIMEIRO PROJETO R3 .............................................................................................. 179

1. INTRODUÇÃO........................................................................................................................... 181 2. OBJETIVOS................................................................................................................................ 181 2.1. Objetivo geral: ............................................................................................................................. 181 2.2. Objetivos específicos:.................................................................................................................. 181 3. JUSTIFICATIVA ........................................................................................................................ 182 4. FORMULAÇÃO DO PROBLEMA............................................................................................ 182 5. DEFINIÇOES CONCEITUAIS .................................................................................................. 184 7. CRONOGRAMA ........................................................................................................................ 185 8. REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 186

APÊNDICE F – PROPOSTA SUMÁRIA ................................................................................................... 187 APÊNDICE G – A CAPA DO TRIPÉ ......................................................................................................... 190 APÊNDICE H – CURSO DE PRECEPTORES ......................................................................................... 191

1. INTRODUÇÃO........................................................................................................................... 194 2. JUSTIFICATIVA ........................................................................................................................ 195 3. OBJETIVO GERAL.................................................................................................................... 195 4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................... 195 5. METODOLOGIA........................................................................................................................ 196 5.1. SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES........................................................................................... 196 5.2. PERÍODO E ESTRUTURA DO CURSO ................................................................................... 196

5.2.1. Atividades virtuais .................................................................................................................. 196 5.2.1.1. Realização do pré-teste:............................................................................................ 197 5.2.1.2. Leitura de instrumentalização:.................................................................................. 197 5.2.1.3. Debate prévio: .......................................................................................................... 197 5.2.1.4. Realização do pós-teste: ........................................................................................... 197 5.2.1.5. Digitação das avaliações:.......................................................................................... 197 5.2.1.6. Acréscimos ao banco de referências:........................................................................ 197 5.2.1.7. Consulta de dados pessoais: ..................................................................................... 198 5.2.1.8. Consulta de dados gerais: ......................................................................................... 198

5.2.2. Atividades teóricas.................................................................................................................. 199 5.2.3. Atividades práticas.................................................................................................................. 199

5.2.3.1. Contato inicial .......................................................................................................... 200 5.2.3.2. Equipamentos de saúde: ........................................................................................... 200 5.2.3.3. Controle social:......................................................................................................... 200 5.2.3.4. Territorialização ....................................................................................................... 201

5.2.4. Eixos Temáticos para 2004..................................................................................................... 201 5.2.5. Estratégias de avaliação .......................................................................................................... 202

6. CRONOGRAMA ............................................................................................................................ 203 7. ORÇAMENTO................................................................................................................................ 203 8. REFERÊNCIAS .............................................................................................................................. 204 ANEXO I - Objetivos Projeto I ................................................................................................................... 205 ANEXO II – Estrutura do curso .................................................................................................................. 206

APÊNDICE I – O “CAUSO” DO GERALDÃO......................................................................................... 214 APÊNDICE J - NEM CAFÉ NEM PÃO, SÓ PAPELÃO .......................................................................... 215 APÊNDICE L – UMA SINGELA PIADA................................................................................................... 216 APÊNDICE M – HISTÓRIA DA SAÚDE NO BRASIL............................................................................ 217

PERÍODO PRÉ-REPUBLICANO (1500-1889) ......................................................................................... 218 A REPÚBLICA VELHA (1889-1930)........................................................................................................ 219 A ERA VARGAS (1930-1945)................................................................................................................... 221 O PERÍODO DESENVOLVIMENTISTA (1945-1964)............................................................................. 221 A NOVA DITADURA................................................................................................................................ 222 A DÉCADA DE 80: ECLOSÃO DA CRISE ESTRUTURAL E CONSOLIDAÇÃO DAS PROPOSTAS REFORMADORAS .................................................................................................................................... 223 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................... 225

ANEXOS ........................................................................................................ 226 ANEXO A - MARAGATOS E PICA-PAUS ............................................................................................... 227 ANEXO B - PRIORIDADES EM SAÚDE DO GOVERNO ESTADUAL ............................................... 228 ANEXO C – EIXOS, VETORES E ESTÁGIOS DO PROJETO DE INCENTIVO A MUDANÇAS CURRICULARES NOS CURSOS DE MEDICINA. ................................................................................. 229 ANEXO D – PROJETO INFORMATIZAÇÃO APS: OFÍCIO HUMBERTO COSTA ........................ 230 ANEXO E – FRAGMENTO PROJETO HUSM ........................................................................................ 232 ANEXO F - COMISSÃO MULTIDISCIPLINAR DE PROFISSIONAIS DA SAÚDE .......................... 233 ANEXO G – DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA......................................................................................... 239

20

1 INTRODUÇÃO

Bem, antes de explicar o porquê do título desta monografia, quero alertar

qualquer leitor desavisado sobre o estilo do texto. Escreverei em primeira pessoa e

será um texto bastante passional. Será o relato de uma queda, uma queda

silenciosa que deixou alguns estragos interessantes. Busco suporte para isso em

Gilson Carvalho (2001) que nos brinda com um texto sanguíneo sobre os desatinos

administrativos impingidos ao Sistema Único de Saúde - SUS e defende uma escrita

mais pessoal, mais emotiva.

Não há como ser de outra forma, posto que vivi na pele e na alma todos os

acontecimentos que irei narrar. Farei, portanto, uma tentativa de expressar em

moldes ditos científicos, uma história de paixão.

Claro que a terceira pessoa também será inevitável, afinal este trabalho

envolveu muita gente. Também vou procurar descrever estes participantes da forma

mais humana possível, pedindo desde já escusas por algum eventual exagero

descritivo, pois haverá um certo toque de bom humor.

Isto posto, vamos ao porquê do título. Passando os olhos por Minayo (1993)

encontrei uma citação que ela faz de Pascal (Pensée, frase nº 19): “A última coisa

que se encontra ao fazer uma obra é o que se deve colocar em primeiro lugar.”.

O poema a seguir é como uma conclusão desta monografia. Expressa tudo o

que passei e aprendi neste três últimos anos de imersão total no SUS. É o

desafio/enigma com que a saúde pública me confrontou:

21

DECIFRA-ME E DEVORO-TE

Há um lobo em pele de cordeiro.

Há uma pele ordeira de olhar faminto.

A cada piscar,

ora há um lobo,

ora há um cordeiro.

Não há mais lobo,

não há mais cordeiro.

Há um cordeiro com alma de lobo...

Tenho certeza que muitos que passaram por vivências semelhantes

perceberam que, diferente da bondosa esfinge de Sófocles, o SUS não nos dá o

benefício do ou...

Não, não é o discurso de alguém que apanhou muito e não quer mais brincar,

é apenas a fala de alguém um pouco mais experiente que vai apanhar menos e se

divertir mais. Como eu já disse, os estragos foram interessantes.

Quanto mais estudo e vivo o SUS, mais me convenço de que ele é uma

utopia impossível e impraticável. Acredito que a maior explicação para sua

manutenção é a mesma que mantém a maioria de seus conterrâneos vivos, a sua

naturalidade: nós nascemos no Brasil e sempre sobrevivemos a qualquer quarta-

feira de cinzas1.

Pretendo relatar, nas próximas páginas, como minha cidade natal, Santa

Maria - SM, no interior do Rio Grande do Sul, quase se transformou numa referência

nacional na formação de recursos humanos para o SUS e como passei três anos da

minha vida trabalhando nisso; o que deu e o que não deu certo, o que ganhei e o

que perdi, o que ganhamos e o que perdemos.

1 Como bem lembram alguns de nossos melhores professores, sus é um verbete que consta no dicionário como uma interjeição que quer dizer: Ânimo! Coragem!

22

É o relato de um sonho que implodiu e que, na sua morte intra-útero, gerou

efeitos colaterais significativos.

Este relato estará dividido em duas partes e vários capítulos:

A Parte I relaciona os acontecimentos, estratégias e negociações que

precederam o início dos trabalhos em SM (antes de 2003 e início de 2003).

A Parte II descreve o período de 2003, onde o combustível era total e o sonho

ainda era possível. Decididamente o ano em que mais se produziu. Também versa

sobre as primeiras (e importantes) derrotas e o período de resistência de 2004. Por

fim, falo sobre a vitória da mediocridade no ano de 2005 e faço os últimos arremates

nas considerações finais.

Como todo escorpiano, tenho vários rostos e uso várias máscaras2. Logo,

teremos vários Carlos Andrés contando esta história, mas dois extremos se

destacarão entre os diversos matizes: um que se comportará de uma forma mais

próxima ao Carlos André do período dos acontecimentos e outro que será mais

parecido com o Carlos André dos dias de hoje.

Haverá ainda um terceiro, que relatará, em tempo real, alguns

acontecimentos que ocorreram, mais ou menos, no momento em que estavam

sendo relatados.

Para facilitar um pouco o posicionamento temporal, os Carlos Andrés mais

antigos usarão o formato de letra Times New Roman e os Carlos Andrés mais atuais o

formato de letra Arial.

Quando houver dois narradores temporalmente muito próximos, para evitar

atritos, enquanto um estiver no corpo do texto, o outro freqüentará as notas de

rodapé. Haverão alguns confrontos inevitáveis e várias discordâncias entre eles,

mas no final todos se (nos) encontrarão (emos).

2 Esta monografia desvelará algumas delas.

23

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

O objetivo desta monografia é registrar os fatos que cercaram a tentativa de

implantação de uma Residência Integrada em Saúde - RIS no município de Santa

Maria, Rio Grande do Sul, discutindo, desta forma, a estratégia utilizada, os

caminhos percorridos e a experiência e os avanços alcançados.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Relacionar a produção científica dos vários grupos de trabalho

que participaram do projeto, no período de 2003-2005;

• Elencar os principais fatos políticos produzidos;

• Correlacionar a produção científica com a produção política,

descrevendo as alterações provocadas no âmbito da saúde de SM,

bem como na minha subjetividade e na daqueles que também

vivenciaram a experiência;

• Gerar uma referência local para experiências futuras mais

exitosas.

24

3 METODOLOGIA

3.1 PRÓLOGO DA METODOLOGIA

Quando recebi o telefonema da professora de metodologia científica,

psicóloga, sanitarista, mestre em psicologia social Rose Mayer3, dando um

toquezinho que o prazo final para entregar uma cópia desta monografia para o

orientador era 18/03/06 (“Ó, gurizinho! Não esquece de botar em formato de projeto,

hein?”) e, no momento em que digito o presente trecho de texto, faltando só cinco

dias para esta data, lembrei de quando eu tinha 16 anos.

Estava no 2º grau4 e a professora de português, indignada com a turma (não

lembro o porquê), nos sentenciou a uma avaliação relâmpago, valendo a nota do

bimestre: uma redação com introdução, desenvolvimento e conclusão (o tema era

livre).

No improviso do momento e inspirado em um de meus ídolos literários da

época (e da atualidade – Luis Fernando Veríssimo), saiu o que segue abaixo.

Previamente justifico o linguajar e as idéias ressalvando fato de que eu só tinha 16

anos:

Uma crônica qualquer Escrever, tenho que escrever. E agora? O que eu faço? Minha nota

depende disso e nenhuma idéia me vem a cabeça, sinto-me como se esti-vesse num beco sem saída e um Scania, a 120 por hora, sem motorista e com um carregamento de trilhos, viesse para cima de mim. Não que eu queira exagerar, mas eu desespero-me facilmente. Estou até pensando em ir a um psicólogo, mas antes quero estudar psicologia para saber o que ele vai estar achando da minha cara.

Bom, voltando ao assunto, a crônica, eu verifico que estou sem as-sunto e o jeito é escrever mais algumas abobrinhas para fazer com que a professora perca mais tempo com o meu texto antes de passar para o se-guinte. Trazer a senhora até esta linha eu consegui, não adianta negar. E olhe bem, largar o texto agora por pensar que eu estou gozando da sua cara seria admitir que não conseguiu lê-lo até o fim. O que seria bom, pois eu não precisaria escrever mais. Eu sei que é uma afirmação idiota, mas eu precisava ocupar aquele espaço com alguma coisa.

3 É fácil descrever a Rose, além de ter um currículo semelhante ao do Manoel (orientador desta monografia, ver adiante), ela é irmã dele. 4 Colégio Técnico Industrial da UFSM. Eu cursei o segundo grau profissionalizante em mecânica industrial.

25

Para terminar, eu poderia dissertar sobre a importância da cereja na menopausa da tartaruga ou sobre o tarecômetro do bagulhômetro impulsio-nado por um trequímetro, talvez até falasse sobre meu projeto de uma bomba atômica, inflável, com silenciador, impulsionada por um compressor de ar movido a vácuo, mas estes são assuntos muito longos e eu não tenho mais saco para escrever tanta besteira, portanto:

- FIM.

Depois disso achei que seria encaminhado para o serviço de orientação

educacional ou coisa pior. Ao invés disso a professora escolheu a minha crônica

como a melhor do colégio e me fez pagar o mico de lê-la em público. Achei que seria

vaiado. Para minha surpresa, o tal público (colegas e outros professores) gostou.

Comecei a descobrir pelo menos três coisas que eu fazia relativamente bem: correr

riscos5, falar em público e escrever.

Correr riscos, falar em público e escrever. Por um lado, posso dizer que estas

foram as metodologias mais utilizada durante meus três últimos anos em Santa

Maria.

Mas, por outro lado, há uma maneira mais técnica de falar sobre isso:

3.2 METODOLOGIA EM SI

Quando olho os rascunhos, anotações e diários de campo não sei bem

se estou descrevendo, participando ou agindo. Com esta dúvida em mente busquei

suporte nos conceitos de estudo descritivo, pesquisa participante e pesquisa-ação,

que serão correlacionados para a apresentação dos resultados.

3.2.1 ESTUDO DESCRITIVO

Os estudos não experimentais são usados para construir o quadro de um

fenômeno ou explorar acontecimentos, pessoas ou situações na medida em que

eles ocorrem naturalmente (LOBIONDO e HABER, 2001).

Os estudos descritivos exploratórios figuram na categoria mais ampla dos

desenhos não experimentais. Eles coletam descrições detalhadas de variantes e 5 Eu era o típico aluno tímido, bem comportado, que não faltava aula, não se atrasava e corria atrás de boas notas, mas às vezes fazia coisas como escrever esta crônica e escalar o arco do pórtico de entrada da UFSM..

26

usam os dados para justificar e avaliar condições e práticas decorrentes ou planejar

intervenções para melhorar as práticas em saúde existentes.

Segundo Pereira (2005), um estudo descritivo é aquele que tenciona estimar

apenas parâmetros de uma população sem a necessidade de elaborar hipóteses de

estudo. Será sempre o primeiro passo da investigação. Dele podem nascer as

hipóteses que serão estudadas em trabalhos analíticos.

Como nessa monografia estou descrevendo os últimos três anos de trabalho

em SM, a metodologia de um estudo descritivo exploratório poderia dar conta dos

objetivos propostos, na forma de um relato de experiência ou até mesmo de um

relatório. Mas não é assim tão simples (nem tão fácil).

Com certeza estarei trabalhando com os elementos de um estudo descritivo,

mas quando tenciono relacionar produção científica com produção política e,

conseqüentemente as alterações (resultados) que isto provocou no âmbito da saúde

de SM, bem como na minha subjetividade e na daqueles que também vivenciaram a

experiência, estarei entrando no campo da pesquisa social.

Para tanto, busco as seguintes referências:

3.2.2 PESQUISA PARTICIPANTE - PP E PESQUISA-AÇÃO – PA

Para Gianotten e Wit (1987), pesquisa participante:

(...) é um enfoque de investigação social por meio do qual se busca a plena participação da comunidade na análise de sua própria realidade com o objetivo de promover a participação social para o benefício dos participantes da investigação. Estes participantes são os oprimidos, os marginalizados, os explorados. Trata-se, portanto, de uma atividade educativa, de investigação e ação social.

Thiollent (1987) coloca como necessária uma distinção entre PP e PA, pois

para este autor, a PA é uma forma de PP, mas nem toda PP é uma PA. A PP se

preocupa com o papel do pesquisador dentro da investigação, problematizando a

relação investigador / investigado e a PA, além disso, centra sua atenção na relação

entre a investigação e a ação dentro da situação considerada. Esta última é, pois,

27

um tipo de pesquisa centrada na questão do agir. Para o mesmo autor (1992),

pesquisa-ação:

(...) trata-se de um tipo de pesquisa social com base empírica que é concebida e realizada em estreita associação com uma ação ou com a resolução de um problema coletivo e no qual os pesquisadores e os participantes da situação ou do problema estão envolvidos de modo cooperativo ou participativo.

Cheguei a SM em 2003 com uma pesquisa-ação na bagagem. Como

residente de terceiro ano – R3 da Escola de Saúde Pública – ESP eu havia recebido

da direção da escola a missão de implantar uma RIS no interior.

Já nos primeiros contatos percebi que isso era impossível. Ninguém em SM

tinha a menor idéia do que era uma RIS. Residência era um termo exclusivamente

médico e não passava pela cabeça de ninguém sequer discutir isso. Não havia

massa crítica. Era necessário começar como o “Incrível Exército de Brancaleone” e

arrecadar os colaboradores pelo caminho.

Neste ponto, parti para uma pesquisa participante. Os participantes desta

pesquisa (grupo que me inclui) não foram os, habitualmente oprimidos camponeses,

operários ou minorias étnicas, mas sim especialistas, mestres e doutores que

guardavam (e guardam) uma relação de opressão, marginalização e exploração

frente a um sistema hegemônico que, muito antes de ser médico-centrado e

hospitalocêntrico já era mercado-centrado.

Estes participantes foram convidados a vivenciar de forma crítica (e

educativa) a sua própria realidade profissional, um SUS cujos princípios e estruturas

de regulação e financiamento eram algo vago e distante. Tão distante que

chegavam a acreditar não fazer parte dele.

Como ferramenta de imersão teórico-prática na realidade profissional foi

utilizado um curso de preparação de preceptores para uma futura RIS.

A descrição deste curso, desde o seu planejamento, passando por sua

negociação política e chegando aos resultados de sua implementação prática

demonstrará tanto a criação de laços de confiança e colaboração entre pesquisador

e pesquisados, como de focos de resistência à idéia da RIS.

28

No final de 2003, o curso gerou massa crítica suficiente para uma pesquisa-

ação: a implantação de uma RIS e, também, um movimento contrário que conseguiu

derrubar a idéia em 2005 (ou, quem sabe, apenas retardar um pouco um processo

inevitável).

Thiollent (1987), diz que a PA pode ser concebida como procedimento de

natureza exploratória e os resultados da exploração podem ser úteis para elucidar a

ação.

Elucidar a ação é o foco do objetivo geral deste trabalho. A ação em questão,

a tentativa de implantação de uma RIS, necessita ter desveladas e detalhadas as

suas estratégias e caminhos, registrando também os projetos que foram elaborados

e não implementados, de forma a devolver este material a todos os participantes e

gerar um ponto de partida para tentativas futuras.

Não se trata, portanto, de uma simples descrição sistemática de dados e de

fatos, mas de um desvelamento técnico e subjetivo (passional) de uma ação que

requereu incremento de teoria (pesquisa), divulgação de cultura em formação de

recursos humanos (educação local) e alterações marcantes nas regras do jogo da

saúde (genoprodução, MATUS, 1994).

3.2.3 DESENHO DA MONOGRAFIA

Pelo exposto acima, opto pelo desenho de uma pesquisa-ação com

atravessamentos metodológicos descritivos e participantes que, em algum momento,

poderia ser vista como uma pesquisa participante, com componentes de pesquisa-

ação e estudos descritivos (muito embora eu reconheça que alguns poderão optar

pela leitura de um estudo descritivo com temperos de pesquisa participante e

pesquisa-ação).

29

PARTE I

30

4 ALGUNS CONCEITOS PRELIMINARES

Como dito na metodologia RIS, em 2003, era um conceito que absolutamente

não existia na cabeça da grande maioria dos santa-marienses6. Integralidade era

uma concepção apropriada por poucos. Mesmo Medicina de Família era apenas

uma referência nostálgica aos médicos do passado que iam de casa em casa, quase

sempre a cavalo. E SUS, infelizmente, não passava daquele paciente chato que

abarrotava o pronto socorro.

Foi dentro deste contexto que comecei a trabalhar. Hoje, após três anos, o

cenário está bastante diferente. Não digo que fui o grande arauto da mudança de um

paradigma, até porque muitas e muitas pessoas são necessárias para mudar um

paradigma.

O fato é que este foi um dos efeitos colaterais interessantes: hoje, em função

de tudo o que foi feito, estas muitas e muitas pessoas, em SM, estão apropriadas

dos conceitos discutidos abaixo e de vários outros que virão a baila no decorrer da

narrativa. Quanto à utilização dada a estes conceitos... Bem, esta é outra estória.

A seqüência com que os conceitos abaixo estão dispostos imita a estrutura do

discurso que utilizei para popularizar a idéia da RIS e das idéias correlatas a ela.

Vale o posicionamento temporal descrito na introdução.

4.1 RESIDÊNCIA, RESIDÊNCIA INTEGRADA E MODELO PEDAGÓGICO

O primeiro passo foi desmistificar a exclusividade médica sobre o termo

residência. Como ainda não estávamos no período de histeria multiprofissional de

6 Mais tarde, pude perceber que a ignorância local em relação a RIS foi um fator de proteção para a idéia, que perdurou até dezembro de 2003, quando o grupo oriundo do curso de preceptores resolveu alçar asas e granjeou as primeiras resistências mais sérias.

31

caça às bruxas, desencadeada pela discussão do ato médico7, isso foi relativamente

fácil. Na época, utilizei a seguinte argumentação:

Em primeiro lugar, vamos passear pelos conceitos de residência, ensino em serviço e

residência integrada em saúde:

O termo residência, sedimentado por seu uso na área médica, refere-se a uma

modalidade de especialização latu sensu centrada na idéia de ensino em serviço, onde o pós-

graduando imerge em atividades práticas de sua ênfase de aprendizado, sob a supervisão

presencial de um profissional experiente (preceptor). Conforme Feuerwerker (1998) a

residência possui um duplo papel: complementar a graduação e oferecer especialização.

O ensino em serviço subentende assistência concomitante ao aprendizado, tanto

prático como teórico. A Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (Lei Federal

9.394/96), em seus artigos de 39 a 42, afirma que a preparação para o trabalho poderá ser

desenvolvida em articulação com o ensino regular ou por diferentes estratégias de educação

permanente, em instituições especializadas ou no ambiente de trabalho.

O ensino em serviço para a formação de profissionais, dentro da ótica de criação de

uma cultura local em saúde pública e coletiva, ou seja, a construção do conhecimento novo,

segundo Freire, (1976), tem que necessariamente partir dos conhecimentos e experiências

prévias destes profissionais. Para adultos (FEUERWERKER ET AL, 2000), “o motor da

aprendizagem é a superação de desafios, a resolução de problemas.”

O uso de metodologias ativas de ensino-aprendizagem perpassa o ensino em serviço,

colocando o estudante frente a desafios concretos e na posição de sujeito do ato de construção

do conhecimento. O professor ocupa a posição de problematizador/facilitador do processo de

educação e ambos, professor e aluno, passam pelo ato de aprender a aprender e aprender a

ensinar.

Conforme Ceccim e Feurwerker (2004) existe uma diferença fundamental entre

educação continuada e educação permanente:

(…) enquanto a educação continuada aceita o acúmulo sistemático de informações e o cenário de práticas como território de aplicação da teoria, a educação permanente

7 Veja um interessante e atual debate sobre este tema em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=1413-812320050005&lng=pt&nrm=iso (retirado em 13/01/2006).

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=1413-812320050005&lng=pt&nrm=iso

32

entende que o cenário de práticas informa e recria a teoria necessária, recriando a própria prática. (…) A lógica da educação permanente é descentralizadora, ascendente e transdisciplinar.

Não vou entrar no mérito de quem defende um ou outro conceito, seria o

mesmo que perguntar para um médico de família se ele usa o termo atenção

primária ou atenção básica em saúde ou perguntar para duas pedagogas se o

melhor termo é formar ou capacitar alguém. O que me importa é a filosofia de

educação contida na citação acima, que vai ao encontro das idéias de Ferla (2002),

segundo o qual também se faz necessária uma pedagogia mestiça, capaz de

considerar a alteridade, de se misturar, de se mestiçar no processo pedagógico, se

alterando ao mesmo tempo em que altera.

Finalmente, segundo Ceccim e Ferla (2003), Residência Integrada em Saúde é:

(...) constituída como uma modalidade de educação profissional pós-graduada multiprofissional, de caráter interdisciplinar, desenvolvida em ambiente de serviço, mediante educação pelo trabalho, mantendo orientação técnica direta e orientação docente em sala de aula. (...) cumprir o desígnio de uma reforma das residências médicas para se adequarem à reforma sanitária nos moldes brasileiros: trabalho em equipe multiprofissional, interdisciplinaridade, especialização em serviço, base epidemiológica para o planejamento, utilização da educação popular em saúde para a interação com os grupos sociais, mediando-se pela satisfação do usuário.

4.2 A TRANSDISCIPLINARIDADE E OS LIMITES PROFISSIONAIS

A RIS é uma ampliação do conceito de residência. Além das práticas de núcleo de sua

área, o pós-graduando toma contato, de forma integrada, com outros núcleos de especialidade,

dentro da sua área profissional e, mais além, integra-se com núcleos de outras áreas

profissionais, através de um gradiente multi-inter-transdisciplinar (JAPIASSU, 1976),

agregando todos no campo da saúde.

Estando introduzido o conceito de Residência Integrada, era necessário

discutir bem esta integração. Como na maioria dos lugares, o médico e o hospitalo-

centrismo eram as palavras da hora (zeitgeist): Os dados dos relatórios de gestão e da

produção científica local, apontavam, em 2002, para 57,66% das consultas médicas,

realizadas na rede pública do município, ocorrendo nos serviços de pronto atendimento. Nas

33

equipes de saúde 45,53% eram médicos, 27,44% auxiliares de saúde, 12,34% enfermeiros,

7,4% dentistas e sobravam apenas 7,25% para os demais membros da equipe (psicólogos,

assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e farmacêuticos) (SANTA MARIA, 2002).

Era necessário exorcizar o demônio da eterna briga entre o “doutorzão” e a

“enfermeirosa”, ou da clínica médico-centrada versus a administração enfermeiro-

centrada, uma polarização que, por si só, excluía todas as demais profissões do

debate:

Falemos agora deste gradiente e de sua interação com os conceitos de campo e de

núcleo:

A multiprofissionalidade, ou seja, a presença de profissionais de várias áreas de

conhecimento trabalhando juntos no mesmo espaço, pode ocasionar saltos (sublimações) em

direção à interdisciplinaridade - ou seja, à troca de informações e conhecimentos entre esses

profissionais – e/ou em direção à transdisciplinaridade, onde há aquisição de saberes,

experiências e valores, respeitadas as especificidades, entre os elementos envolvidos.

Esta permuta contínua infla e borra os limites profissionais. Os profissionais se

transformam num caminho de duas vias, pois a troca, ao mesmo tempo em que empodera e dá

responsabilidades ao receptor, gera confiança e aceitação no transmissor. Exemplificando, o

médico deixa de ser apenas médico, o enfermeiro deixa de ser apenas enfermeiro e assim,

sucessivamente, todos alcançam o status de profissionais da saúde, integrantes de uma equipe

de saúde.

Claro que há limites para isso. Todo autor faz a sua figurinha para

exemplificar o conceito de multi-inter-trans. Não fujo a regra. A Figura 1

Figura 1 – O Caminho do meio: O gradiente multi-inter-trans e os extremos da hegemonia uniprofissional e da perda da identidade profissional.

, além de

demonstrar este gradiente, também mostra os desagradáveis extremos da

hegemonia uniprofissional e da perda de identidade profissional.

MULTI INTER TRANS

34

Estes limites profissionais foram tratados dentro dos conceitos de campo e

núcleo:

Conforme Campos (1997):

(...) o núcleo8 de responsabilidade de cada profissional indica uma identidade: o compromisso com certo saber e com um conjunto de práticas e tarefas. O campo, uma ampliação situacional do núcleo, orientada pela necessidade de se cumprirem objetivos acordados em um dado contexto, ou seja, a definição de campo depende da existência de recursos (financeiros, técnicos, humanos, etc.). A co-gestão de campo e de núcleo é uma forma de assegurar, na prática, o trabalho interdisciplinar, discutindo e recompondo, de modo permanente, a distribuição de encargos e a circulação de saber em uma equipe. A co-gestão do campo e do núcleo dos vários papéis profissionais põe em questão o saber monopolizado pelos especialistas, a negociação das responsabilidades e o encargo de tarefas; democratizando, em decorrência, o poder.

O conceito de campo não significa que enfermeiros ou nutricionistas irão

brincar de médico, nem vice-versa. O campo é um pacto de confiança entre

profissionais de áreas diferentes que para ser firmado exige no mínimo, convivência

e diálogo. São os saberes de meu núcleo profissional que posso transferir para

outrem, sem ferir nenhum preceito da minha ética profissional, para que possamos

realizar tarefas conjuntas com maior resolutividade. Da mesma forma, é tudo que

posso aprender com meus colegas sem invadir suas áreas profissionais, mas

acrescentado qualidade as minhas condutas.

Não significa que todos poderão se meter a fazer neurocirurgia, como alguns

paranóicos temem, mas coisas mais simples como um médico aprender a fazer a

higiene umbilical de um recém nascido com a enfermeira de sua equipe. Este

mesmo médico pode ensinar noções do mecanismo da dor para facilitar o trabalho

de uma psicóloga que esteja acompanhando um paciente depressivo com hérnia

discal, afinal os dois estarão vendo o paciente em conjunto.

O limite do campo é, portanto, um limite de confiança em constante

construção e reformulação.

No exercício prático destes conceitos é possível formar grupos de trabalhadores

capacitados para migrar da visão médico-centrada, passando por uma visão centrada no

paciente para chegar a um estado mais avançado, ou seja, a implementação de novos modelos

8 Os grifos são meus.

35

de saúde, onde todos os atores, inclusive os usuários (na forma do controle social), atuem lado

a lado para a produção da saúde (Figura 2).

Figura 2 – Evolução dos modelos de saúde. Partindo do modelo médico-centrado, passando pelo modelo paciente-centrado e chegando ao modelo centrado na produção de saúde, onde o paciente figura como um usuário participante através do controle social. Enf=enfermagem; Fis=fisioterapia, Fon=fonoaudiologia; M=medicina; Nut=nutricionista; Od=odontologia; Pac=paciente Psi=psicologia; SS=Serviço social; Us=usuário.

M

Psi

Pac

Enf Nut

Od SS

Fis Fon

Pac

Animação

Esta figura gerou um grande frisson nas primeiras vezes em que a apresentei

em SM. Era uma novidade um médico ser o portador deste tipo de discurso. A

princípio parecia óbvio que isso me traria problemas com os médicos e facilitaria as

coisas com as demais profissões. Mais tarde, veremos que se formaram grupos

simpáticos e antipáticos à idéia, entretanto sem nenhum preconceito de categoria.

A figura, além de cometer a heresia de colocar o médico no mesmo nível dos

outros profissionais, ainda convidava um paciente para fazer parte desta roda e o

elevava ao patamar de usuário com direito de voz9. Isto chamava atenção para o

temido “Controle Social” que era visto como uma instância policialesca de esquerda.

9 Segundo Levorin (2001), para os gregos, na democracia, o governo era feito por iguais. Neste ponto é bom lembrar que os iguais, os que tinham direito a voz, eram somente os cidadãos gregos. O resto eram os escravos e as mulheres. Ter direito a voz é uma das prerrogativas da cidadania. Claro que é necessário querer ter este direito e assumir os decorrentes deveres.

Psi

M

Enf Nut

Od SS

Fis Fon

Saúde

Psi

M

Enf

Nut Od SS

Fis

Fon Us

36

Era necessário, portanto, exorcizar mais este demônio e incluir este conceito no

discurso.

Aí complicou mais ainda. Controle social? Princípios do SUS? SUS? Para não

tornar este tópico extenso demais, se você, como muitos habitantes de SM, não tem

a menor idéia do que é o SUS, de onde ele veio e para que ele serve, dê uma

espiada no Apêndice A - UM PASSEIO PELO SUS, caso contrário siga lendo

abaixo.

4.3 A REFORMULAÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO

Para reforçar a idéia da Figura 2 e também a idéia de reformulação de modelo

de atenção, foram utilizados os seguintes conceitos:

Clínica ampliada10:

Considera-se que todo profissional de saúde que atende ou cuida de pessoas realiza clínica, havendo, portanto, várias modalidades de clínica: a do enfermeiro, do psicólogo, do médico, etc. Clínica ampliada é a redefinição (ampliada) do “objeto, do objetivo e dos meios de trabalho da assistência individual, familiar ou a grupos”. Considerar que o “objeto de trabalho” da assistência à saúde é uma pessoa, ou um grupo, ou uma família, ou um coletivo institucional, com doença ou risco de adoecer. O novo modelo de trabalho visa superar a clínica tradicional que toma como objeto somente a doença. Construir, portanto, um objeto ampliado para o trabalho da clínica: tomar o sujeito enfermo ou com possibilidade de adoecer e não somente a doença. E ainda outra ampliação: considerar não somente um paciente, mas também o grupo de sujeitos (a família e outros coletivos, uma classe, um agrupamento institucional) como objeto da clínica ampliada. De qualquer forma, no horizonte, não há como fugir da evidência de que o objeto de trabalho inclui a doença, ainda quando como uma possibilidade remota; a saúde é o objetivo, o resultado almejado (CAMPINAS, 2001);

Acolhimento e responsabilização:

São conceitos amplos e que exigem mudança de postura em todo o sistema de saúde, no sentido de receber os casos e de responsabilizar-se de modo integral por eles. Acolher é receber bem, ouvir a demanda, buscar formar de compreendê-la e solidarizar-se com ela. Desenvolver maneiras adequadas de receber os distintos modos com que a população busca ajuda nos serviços de saúde, respeitando o momento existencial de cada um sem abrir mão de colocar limites necessários (CAMPINAS, 2001);

10 Para Ferla (2002), também é necessária uma clínica nômade, que cartografe a clínica, passeando por seus vários territórios e diversos atores.

37

Sistema de co-gestão:

Consideramos que o SUS tem três objetivos básicos: a produção de saúde; a realização profissional e pessoal de seus trabalhadores; e a sua própria reprodução enquanto política democrática e sistema solidário. A gestão participativa reconhece que não há combinação ideal pré-fixada destes distintos interesses, e que é no exercício da co-gestão que se irão construindo contratos e compromissos entre os sujeitos envolvidos com o sistema. Operamos com a idéia de um sistema de co-governo: conselhos locais de saúde - coordenação, equipe e usuários compartilhando o poder; colegiados de gestão – o poder centrado na equipe interdisciplinar e não nas corporações; dispositivos variados – oficinas, reuniões por categoria profissional, sala de espera, assembléia com usuários, etc. - ; e, finalmente, gestão cotidiana democrática – com análise de temas e tomada de decisão envolvendo os interessados. Cada um destes Espaços Coletivos deve ser considerado deliberativo e tomar decisões no seu âmbito de governo e em conformidade aos contratos e diretrizes definidas (CAMPINAS, 2001).

4.4 INTERINSTITUCIONALIDADE, REDES E NECESSIDADE DE ASSOCIAÇÃO

Construir uma RIS era algo complexo e caro demais para ser tratado por uma

única instituição ou nível de governo. O embasamento para a realização de um

movimento interinstitucional foi dado pelo seguinte discurso:

O SUS é um organismo que deve se retroalimentar para garantir sua manutenção, ou

seja, ao mesmo tempo que é construído por sujeitos, deve construí-los, empoderá-los,

construindo cidadania.

O aumento da capacidade instalada e da complexidade do sistema, levando em

consideração o fator humano como principal sustentáculo do SUS, torna imprescindível um

sistema de formação de recursos humanos.

No momento em que o SUS busca, e alcança, uma mudança significativa no modelo

de atenção em saúde, o mesmo passa a ser necessário no modelo de educação em saúde. O

novo modelo de saúde que se apresenta, um modelo mutante, como apregoava em seus

discursos, o ex-Secretário Executivo do Ministério da Saúde, Gastão W. S. Campos, é um

modelo capaz de absorver as várias tecnologias (principalmente as leves) e se configurar e re-

configurar de acordo com as necessidades locais de saúde, que por sua vez também são

dinâmicas.

38

Não basta apenas formar os profissionais que alimentarão e darão sustentação a este

sistema, temos que, permanentemente, educá-los, permanentemente municiar suas “caixas de

ferramentas” (FERLA, 2002).

O SUS é complexo demais para ser concretizado por poucas pessoas, poucas áreas

profissionais ou poucas instituições. A transdisciplinaridade, a intersetorialidade e a

interinstitucionalidade são vitais para a consecução plena dos princípios doutrinários e

organizativos do sistema.

Neste ponto, o conceito de rede é importante. Segundo Feuerwerker et al (2000):

(...) a proposição de rede traz em si a idéia de articulação de conexão. As redes são formas de organização multicêntricas, cujos múltiplos nós constituem-se nos lugares de articulação, e a propulsão do conjunto não está localizada em um lugar fixo. Existem, sim, nós de maior densidade, que, em determinadas situações conjunturais, tornam-se mais visíveis ou ativos. Trata-se, portanto, de heterogeneidades que se articulam e se organizam. Apesar de nesse processo estarem envolvidas instituições e projetos, são sempre pessoas que articulam e conectam. ‘São sempre pessoas que constroem vínculos’ (Rovere, 1998).

Pelo mesmo texto, a unidade básica do vínculo é a relação entre sujeitos e o vínculo

se desenvolve em diferentes níveis de complexidade: reconhecimento do outro, como par,

como interlocutor, com direito a existir e a emitir opiniões; conhecimento: quem é o outro e

como ele vê o mundo; depois de conhecido o outro, criam-se vínculos de reciprocidade e

colaboração; cooperação: processo mais complexo, implica a existência ou a identificação

de um problema comum e uma forma sistemática e estável de atividades; associação:

contratos ou acordos e utilização conjunta de recursos.

Esta relação de vínculos e de parcerias relativas ao conceito de redes, geram as

condições de desenvolvimento de intersetorialidade e interinstitucionalidade necessárias ao

SUS. Não se trata de relações instituídas por programas verticais, emanados de um nível

central totipotente, mas sim desenvolvidas a partir de sujeitos, em direção às instituições,

passando pelos diversos setores.

As articulações interinstitucionais necessitam ser providenciadas e apoiadas pelo SUS

de modo que, uma articulação interinstitucional para a educação permanente, com uma gestão

colegiada, quebre a regra da verticalidade única e hierarquizada nos fluxos organizativos e

venha para superar a racionalidade gerencial hegemônica e a tradicional concepção educativa

dos treinamentos para pessoal de serviço.

39

4.5 O QUADRILÁTERO

Por fim, busquei o modelo que iria utilizar para a construção de relações

fortes de vínculo interinstitucional e intersetorial:

Vamos agora, ao conceito do quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino,

gestão, atenção e controle social, desenvolvido por Ceccim e Feuerwerker (2004).

Por este referencial, a formação de recursos humanos para o SUS, considerando nível

médio, graduação e pós graduação, está integrada com as diretrizes da gestão local de saúde e

as necessidades comunitárias de atenção, sob a luz do controle social, de modo que:

(...) as instituições formadoras não possam existir independentemente de regulação pública e da direção política do SUS, uma vez que este Sistema está constitucionalmente comprometido com o ordenamento da formação e submetido ao controle social. (...) A noção de gestão colegiada11, (...) coloca a todos como convidados de uma operação conjunta em que todos usufruem do protagonismo e da produção coletiva. Sai a arquitetura do organograma para entrar a dinâmica da roda. Sem a pirâmide composta por uma base larga de municípios, depois os estados nos níveis intermediários e, no topo, a União – um desenho clássico de comando -, abre-se o desafio que permite a entrada das instituições formadoras, do movimento estudantil e do movimento popular. Todos os que entram na roda têm poderes iguais sobre o território de que falam. A união e os estados teriam de problematizar para a si a função de coordenação descentralizadora e os municípios e as instituições formadoras a função execução significativa para o Sistema e não para a produtividade intelectual e assistencial. Enquanto os últimos são os lugares de produção da atenção aos grupos sociais territorializados, os anteriores são os apoiadores de ativação para que esta atenção seja integral e resolutiva.

O pré-projeto de implantação da RIS chegou a ser denominado de: “DO

TRIPÉ AO QUADRILÁTERO”, por razões que veremos adiante.

Os conceitos acima foram reunidos como um arcabouço de sustentação para

o início e continuidade dos trabalhos. Novos conceitos que foram sendo agregados

na medida em que se tornaram necessários serão apresentados no decorrer do

texto.

11 O grifo é meu.

40

5 A ESTRUTURA DA RIS

5.1 ESTUDO DA LOGOMARCA

Antes da estrutura em si, vou me dar ao luxo de um pouco de nostalgia. A RIS

chegou a ter uma logomarca. O projeto gráfico foi da minha mulher. Fizemos a

interpretação juntos e contamos com palpites de vários colaboradores. Alguns

disseram que ficou colorido demais e até brega, mas posso dizer que entre tantos

detalhes, paramos para pensar até nisso.

As cores do país (azul, verde e amarelo), mescladas com as cores do estado (vermelho, verde e amarelo)12. A letra S é formada por um lenço Maragato13 tremulando sob o vento Minuano14 15.

R de residência; I de integrada, integração, integralidade S invertido16, significando a

transformação do modelo de saúde, tudo integrado no R da residência.

Figura 3 – Logomarca da RIS.

12 Realmente, ficou colorido demais. 13 Para um pouquinho de história gaúcha, dê uma olhada no Anexo A. 14 Vento sul, frio e cortante, presente em todos os momentos da história gaúcha. 15 É, aqui talvez tenha ficado um pouco brega, mas na época parecia bastante poético. Não deu para resistir.

16 Isto foi idéia do Manoel, referenciando também a saúde mental.

41

5.2 ESTRUTURA EM SI

5.2.1 ALGUMAS VANTAGENS

O projeto da RIS tinha a pretensão de transformar SM num centro de

referência de formação de recursos humanos para o SUS.

A RIS daria conta de especializar os profissionais que já estavam trabalhando

no Programa de Saúde da Família - PSF, além de prover profissionais para a

ampliação do programa.

Iria trazer para o município recursos do Ministério da Saúde - MS para o

custeio das bolsas dos residentes e dos preceptores (na ordem de dois milhões de

reais por ano).

O custo anual destas bolsas, se fosse calculado por habitante das áreas de

abrangência da RIS, ficaria em R$ 24,80.

Abriria a possibilidade de especializações de nível médio.

A RIS acrescentaria na rede municipal, entre preceptores, residentes e

especializandos de nível médio, em torno de 150 profissionais17, de 17 áreas

diferentes.

A população da área de abrangência teria atendimento integral a poucos

metros de casa.

5.2.2 DA DURAÇÃO E CARGA HORÁRIA

O tempo de duração da residência seria de 24 meses por turma. Cada

conjunto de 12 meses totalizaria por volta de 2.900 horas, num total geral de 5.800

horas. A carga horária semanal seria de 56 horas, distribuída da seguinte maneira:

17 Considerando uma SMS que conta com 200 médicos em seu quadro.

42

40 horas de treinamento em serviço;

12 horas de eixos teóricos;

4 horas de atividades práticas extras.

5.2.3 DAS ÊNFASES

A RIS seria dividida, para fins didáticos e administrativos, em três ênfases

que, na prática, funcionariam de forma imbricada, interdependente e sinérgica:

a) Atenção Primária em Saúde - APS;

b) Saúde Mental na Atenção Primária - SMAP;

c) Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde - GSSS.

5.2.4 DAS ATIVIDADES

Para uma descrição minuciosa das atividades de um residente, tanto teóricas

quanto práticas, basta ver no Apêndice B, o projeto para residência em Medicina de

Família e Comunidade - MFC, segundo as normas da Comissão Nacional de

Residência Médica - CNRM. Ainda tivemos tempo de concluir este projeto antes do

cancelamento político dos trabalhos. Este modelo seria adotado por todas as

profissões, dentro das características e adaptações necessárias para cada núcleo

profissional.

5.2.5 DOS ESPAÇOS E ATORES

a) Equipes Simples: equipes de Estratégia de Saúde da Família - ESF

(enfermeiro, cirurgião-dentista, médico e dois técnicos de enfermagem) sem

residentes, mas dentro do espaço territorial coberto pela residência,

usufruindo do contato com os residentes e das estruturas de apoio à

residência.

43

b) Equipes Duplas: formadas por uma equipe de preceptores18 de ESF e por

uma equipe de residentes19 de ESF. Seriam responsáveis pelo dobro do

contingente populacional de uma equipe simples.

c) Equipe Volante: uma equipe reserva de ESF, para dar suporte em casos de

ausências de algum preceptor ou residente (férias, doença, maternidade, não

preenchimento de alguma vaga de residente, etc.).

d) Equipes Matriciais: sediariam preceptores e residentes da ênfase de SMAP

(educação artística, educação física, psicologia, psiquiatria, e terapia

ocupacional), bem como suplementares da ênfase de APS (farmácia,

fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, serviço social).

e) Unidades Secundárias e Terciárias: local onde os supervisores20 receberiam

os residentes para as atividades de assistência ou gerenciamento no nível

secundário e terciário (pronto socorro, unidades de diagnóstico e terapia

secundárias, unidades administrativas e de controle social, entre outras).

f) Secretaria Municipal de Saúde: Sede dos preceptores e residentes da ênfase

de GSSS.

g) Infra-estrutura para os eixos teóricos: local de atuação dos professores21 onde

os residentes receberão as aulas teóricas.

5.2.6 DAS ÁREAS PROFISSIONAIS POR ÊNFASE

a) Atenção Primária em Saúde:

• Enfermagem

• Farmácia;

18 Profissionais da rede municipal, ou contratados especialmente para este fim, das áreas de competência de cada ênfase, com perfil para trabalho em saúde pública e qualificação técnica necessária para realizar assistência à comunidade e acompanhamento integral às atividades dos residentes no que diz respeito à assistência e ao ensino-pesquisa. 19 Profissionais graduados nas áreas de competência de cada ênfase, selecionados através de processo seletivo que constaria no mínimo de: análise de currículo e autobiografia, prova objetiva e entrevista individual. Os residentes médicos seriam selecionados dentro dos critérios da Comissão Nacional de Residência Médica; 20 Profissionais da rede municipal ou das unidades conveniadas ao SUS ou ao projeto da RIS, capacitados para acompanhar os residentes nas atividades de assistência e gerenciamento que ocorrerem fora da área de abrangência. 21 Profissionais de notório saber, capacitados a ministrar as atividades dos eixos teóricos, provenientes do grupo de preceptores, supervisores ou contratados/convidados especialmente para este fim.

44

• Fisioterapia;

• Fonoaudiologia;

• Medicina;

• Nutrição;

• Odontologia;

• Serviço Social.

b) Saúde Mental na Atenção Primária:

• Educação artística;

• Educação Física.

• Psicologia;

• Psiquiatria;

• Terapia Ocupacional.

c) Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde:

• Administração;

• Ciências da Computação;

• Medicina Preventiva e Social;

• Campo aberto.

5.2.7 DA DINÂMICA DAS ÊNFASES, DOS ESPAÇOS E DOS ATORES

Para que os custos das ênfases fossem sobreponíveis pelas vantagens

geradas seria necessária a cobertura de dois eixos cardeais do município (a

princípio, leste-oeste), com uma abrangência populacional mínima de 60.000

habitantes (30.000 em cada eixo), de modo que uma equipe de GSSS desse suporte

para duas equipes matriciais, que por sua vez, apoiariam, cada uma, de uma a duas

equipes duplas e várias equipes simples de saúde da família.

As equipes duplas de saúde da família seriam formadas por uma equipe de

preceptores (enfermagem, medicina e odontologia) e uma equipe de residentes,

sendo dois residentes de primeiro ano para cada preceptor. Cada equipe seria

45

responsável por, aproximadamente, 4.500 habitantes distribuídos em seis micro

áreas. Cada residente teria sob sua responsabilidade por volta de 2.250 habitantes

em três micro áreas.

Nas equipes matriciais ocorreriam as atividades que necessitassem de maior

densidade tecnológica (forno ou ultra-som em fisioterapia, sala asséptica para

tratamento de canal em odontologia, sala de pequenas cirurgias em medicina, p.e.).

As equipes de SMAP e suplementares de ABS dariam cobertura, de forma

itinerante22, às equipes duplas e simples de saúde da família, na sua área de

abrangência, realizando atividades onde o recurso humano seja a ferramenta

essencial de trabalho, como assessoria, atendimento individual, interconsultas,

grupos e demais atividades comunitárias.

A equipe de GSSS trabalharia de forma itinerante no eixo Secretaria

Municipal de Saúde - Equipes Matriciais - Equipes Duplas - Equipes Simples,

constituindo-se um importante órgão de assessoria e logística, tanto para o gestor,

quanto para os trabalhadores de saúde.

O campo aberto23 seria ocupado por dois residentes de qualquer área

profissional de nível superior, interessados em GSSS e que lograssem êxito no

processo seletivo (farmácia, geografia, medicina preventiva, medicina veterinária,

psicopedagogia, sociologia, etc.), de modo a gerar uma ampliação de campo e

formar gestores para o SUS. Estariam sob a tutela dos preceptores das demais

áreas da ênfase de GSSS. Ver Figura 4 e Figura 5.

22 As equipes mambembes, como dizia o Nilson. 23 Esta foi outra heresia proposta na época.

46

SECRETARIA MUNICIPALDE SAÚDE

EIXO OESTE

EQUIPE DUPLA 1

Equipe simples EQUIPE

MATRICIAL

Equipe simples

Equipesimples

EQUIPE DUPLA 2

EQUIPEDUPLA 1

Equipesimples EQUIPE

MATRICIAL

Equipesimples

Equipe simples

EQUIPE DUPLA 2

EIXO LESTE

UNIVERSIDADE FEDERAL HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

UNIVERSIDADES CONVENIADAS

HOSPITAIS E CENTROS DE SAÚDE CONVENIADOS REDE MUNICPAL

Figura 4 – Distribuição espacial esquemática da RIS.

EIXO OESTE ~30.000 habitantes

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

GESTÃO DE SERVIÇOS E SISTEMAS DE SAÚDE

Administração Medicina Preventiva e Social

Ciências da Computação Campo aberto

Equipe simples ~4.500 hab.

EQUIPE DUPLA 1 - ~9.000 habitantes

ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Enfermagem Medicina

Odontologia

Equipe simples~4.500 hab.

Equipe simples ~4.500 hab.

EQUIPE MATRICIAL OESTE

ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE Farmácia

Fisioterapia Fonoaudiologia

Medicina Nutrição

Serviço Social

SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA Educação artística Educação Física

Psicologia Psiquiatria

Terapia Ocupacional

EQUIPE DUPLA 2 - ~9.000 habitantes

ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Enfermagem Medicina

Odontologia

Figura 5 – Detalhamento das estruturas. Foi utilizado o eixo oeste como exemplo. Todas as áreas subentendem um preceptor e dois residentes, com exceção dos dois residentes de campo aberto.

47

5.2.8 DA FORMA DE GESTÃO

O Conselho Municipal de Saúde - CMS de Santa Maria, em reunião

extraordinária no dia 29 de outubro de 2004, após receber o pré-projeto da RIS-SM,

através de uma comissão de trabalho24, deliberou sobre o seguinte desenho de

organograma (

Figura 6

Figura 6 - Organograma da RIS.

) e gestão colegiada (Figura 7

Figura 7

):

Trata da Residência

Representação de todos os seguimentos envolvidos

Ações administrativasArquivo Geral

Gerenciamento de InformaçõesRealiza registro e controle

acadêmicoPromove Processo Seletivo

Trata do ResidenteColegiado do Curso

Coordenação PedagógicaGestor + docente + discente

Promotor

Executor

Fundação de Apoio à Tecnologia e CiênciaFATEC

Operador Financeiro

Executor

Prefeitura Minicipalde Santa Maria

PMSM

Universidade Federalde Santa Maria

UFSM

Sub-SecretariaNúcleo deCoordenação

Sub-SecretariaCOREME

SSC

Secretaria GeralSG

Núcleo deCoordenação

NC

Comissão de ResidênciaMédica e Especialização

COREME

Ministério daSaúde

MS

SNC

Sub-SecretariaColegiado Gestor

SCG

Articulações políticas com todos os atores

Visão de conjunto

Promove trocas rede-residência

Trata dos preceptores

Promove trocas Academia-redeResponsável pela produção científica e tecnológica

CoordenaçãoGeralCG

Coordenaçãode Assistência

CA

Coordenaçãode Ensino e Pesquisa

CEP

Colegiado GestorCGR

Conselho Municipalde Saúde

CGR

Trata da Residência

Representação de todos os seguimentos envolvidos

Ações administrativasArquivo Geral

Gerenciamento de InformaçõesRealiza registro e controle

acadêmicoPromove Processo Seletivo

Trata do ResidenteColegiado do Curso

Coordenação PedagógicaGestor + docente + discente

Promotor

Executor

Fundação de Apoio à Tecnologia e CiênciaFATEC

Operador Financeiro

Executor


PMSM


UFSM Fundação de Apoio à Tecnologia e CiênciaFATEC

Operador Financeiro

Executor


PMSM


UFSM

Sub-SecretariaNúcleo deCoordenação

Sub-SecretariaCOREME

SSC

Secretaria GeralSG

Núcleo deCoordenação

NC

Comissão de ResidênciaMédica e Especialização

COREME

Ministério daSaúde

MS

SNC

Sub-SecretariaColegiado Gestor

SCG

Articulações políticas com todos os atores

Visão de conjunto

Promove trocas rede-residência

Trata dos preceptores

Promove trocas Academia-redeResponsável pela produção científica e tecnológica

CoordenaçãoGeralCG

Coordenaçãode Assistência

CA

Coordenaçãode Ensino e Pesquisa

CEP

Colegiado GestorCGR

Colegiado GestorCGR


CGR


CGR

A RIS seria gerida por um Colegiado Gestor - CG, com função de deliberação

e fiscalização, cujos poderes seriam delegados pelo CMS, tendo este último poder

de intervenção.

O CG teria vinte membros titulares e igual número de suplentes. Os membros

titulares seriam distribuídos em dois grupos (grupo 1 e grupo 2), conforme

representado na .

24 Esta comissão contou com usuários, trabalhadores da rede municipal e do PSF, gestores e profissionais da UFSM, todos conselheiros do CMS.

48

UsT

GPS

Grupo 1 Grupo 2

UsT

GPS

UsT

GPS

Grupo 1 Grupo 2

Figura 7 – Distribuição e paridade do Colegiado Gestor. Us = Usuários; T = Trabalhadores de Saúde; G = Gestores; OS = Prestadores de Serviços.

O grupo 1 seria composto por dez usuários da área de abrangência da RIS,

indicados pelo CMS, podendo ou não serem conselheiros municipais de saúde,

representando 50% do total de membros.

O grupo 2 teria 50% de representação de trabalhadores de saúde e 50% de

representação distribuídos entre gestores e prestadores de serviços.

A representação de trabalhadores de saúde teria a seguinte distribuição:

• 1 representante do corpo de residentes;

• 1 representante do corpo de preceptores;

• 1 representante do corpo de supervisores/professores;

• 1 representante dos trabalhadores de saúde do CMS;

• 1 representante do Núcleo de Coordenação - NC da RIS.

A representação de gestores teria a seguinte distribuição:

• 1 representante municipal (Prefeitura Municipal de Santa Maria - PMSM);

• 1 representante estadual (4ª Coordenadoria Regional de Saúde - 4ª CRS);

• 1 representante federal (Universidade Federal de Santa Maria - UFSM).

A representação de prestadores de serviços teria a seguinte distribuição:

49

• 1 representante do nível secundário (Casa de Saúde);

• 1 representante do nível terciário (Hospital Universitário de Santa Maria -

HUSM).

Submetido ao CG e com funções de execução, delegadas pelas instituições

executoras, existiria um Núcleo de Coordenação – NC.

O NC seria dividido em:

Coordenação Geral – CG, com função de articulação e integração de todos os

atores políticos e técnicos e visão de conjunto do processo;

Coordenação de Atenção – CA, com função de integrar a rede de assistência

com a RIS, além de gerir preceptores e insumos;

Coordenação de Ensino e Pesquisa – CEP, com função de integração das

instituições de formação com a RIS, controle dos residentes e produção científica.

Os três componentes do NC seriam escolhidos por critério de qualificação

técnica, sendo, preferencialmente, egressos de uma RIS. Seriam sugeridos em lista

sêxtupla, pelas instituições executoras e aprovados pelo CG.

Com função de colegiado de curso, existiria uma Comissão de Residência

Médica e Especialização – COREME, com representação docente e discente de

acordo com a CNRM e a Comissão Nacional de Residência em Saúde.

Como órgão de apoio à RIS, existiria uma Secretaria Geral – SG, definida

pelo CG, com funções administrativas de arquivamento geral, controle e registro

acadêmico, promoção e controle do processo seletivo e gerenciamento de

informações.

A SG seria composta por três subsecretarias:

• Subsecretaria do CG – SSCG;

• Subsecretaria do NC – SSNC;

• Subsecretaria da COREME – SSCOREME.

50

5.2.9 DAS ESPECIALIZAÇÕES DE NÍVEL MÉDIO

A RIS ainda previa uma possibilidade de expansão, com a implantação de

especializações de nível médio, com um ano de duração (2.912 horas) e em regime

de treinamento em serviço.

Cada equipe dupla de saúde da família poderia vir a contar com dois técnicos

de enfermagem especializandos em APS e cada equipe de SMAP com dois

técnicos de enfermagem especializandos em SMAP.

A equipe de GSSS poderia receber dois programadores e dois profissionais

de campo aberto (técnicos em administração, p.e.).

Com a RIS conceituada e situada, é interessante que eu faça o mesmo com o

local onde ela seria implantada. É o que o leitor irá encontrar no tópico seguinte.

51

6 MAS POR QUE SANTA MARIA?

“E por que não?” Foi o que disse o pediatra, sanitarista Nilson Maestri

Carvalho25 (ainda não havia terminado o mestrado em administração em saúde)

quando o procurei para que fosse meu orientador no projeto de implantação de uma

RIS no interior. “E como tu pretendes fazer isso?” Foi a pergunta seguinte.

Respondi: “Não sei bem. Ainda está tudo muito nebuloso, mas acho que é possível.”

Ao que ele disse: “Ótimo, então senta aí e vamos começar”.

Na verdade, a idéia de trazer uma RIS para Santa Maria já nasce em 2001

quando tenho que me deslocar para Porto Alegre – POA para me tornar médico de

família. Isto ficou claro na autobiografia que escrevi para o processo seletivo do

terceiro ano opcional de residência, o R3, que transcrevo no Apêndice C. O trecho

também ilustra o entusiasmo e a ingenuidade que me embalavam na época, bem

como algo do meu perfil pessoal.

Quando o leitor chegar ao fim da monografia, vai estar se perguntando, como

eu me pergunto: por que diabos retornei a SM e por que ainda insisto em ficar aqui.

O Apêndice D pode ajudar nesta questão.

6.1 SITUAÇÃO GEOPOLÍTICA

O trecho a seguir situa geopoliticamente o município de SM, além de

evidenciar alguns problemas em cuja resolução a RIS poderia ser útil. Utilizarei o

texto que, em 2003, serviu como justificativa para se ter o município como sede do

projeto. Continuará valendo o esquema de tipos de letras para o posicionamento

temporal.

25 O fato de ele ser um pediatra com quase dois metros de altura que usava um piercing na língua e trabalhava no Morro da Cruz pesou na minha escolha. Ele realmente tinha algo de diferente, de marginal e de subversivo, ou seja, o parceiro ideal para uma briga grande. De uma forma ou de outra, busquei este perfil nas associações que se seguiram.

52

6.1.1 O PAPEL DO MUNICÍPIO NA EFETIVAÇÃO DO SUS

Santa Maria ocupa o centro do estado do Rio Grande do Sul, tem uma população de

251.144 habitantes em sua sede (Censo, 2002), sendo pólo da 4ª CRS e da Macro-região

Centro-oeste - MRCO, compreendendo um universo de aproximadamente um milhão e

trezentos mil usuários do Sistema Único de Saúde.

É interessante citar aqui que o município, após uma longa tradição de

governos de direita, estava passando pelo terceiro ano de seu primeiro governo de

esquerda (Partido dos Trabalhadores - PT). Nesta mesma época, com a saída do PT

do governo estadual, a sede municipal da 4ª CRS passou a ser comandada pelo

Partido do Movimento Democrático Brasileiro - PMDB.

Vale lembrar, também, que a Secretaria de Município da Saúde - SMS, em

três anos de governo, estava passando pela sua quarta secretária de saúde, a

enfermeira, especialista em saúde pública Ilse Meinke Melo, figura que terá muita

relevância no projeto.

O município também abriga a Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, com seu

Hospital Universitário de Santa Maria – HUSM atendendo alta e média complexidade

exclusivamente pelo SUS, cinco faculdades e centros universitários particulares, dois

hospitais militares, dois hospitais particulares e um hospital de média complexidade

conveniado ao SUS (Hospital Casa de Saúde), este último em processo de municipalização

por iniciativa da atual gestão municipal que, por sua vez, encontra-se em transição da Gestão

Plena da Atenção Básica Ampliada – GPABA para a Gestão Plena do Sistema de Municipal –

GPSM.

Dentro desta ótica, Righi (2001) nos coloca o município como território de formulação

de políticas e não só de sua execução e encontra eco em Claus e Capra (2001) que sustentam

que a definição da nova política tecnoassistencial posiciona como centro do sistema de saúde

a rede básica e as necessidades reais de seus usuários.

Muller e Possa (2001) concluem que a regionalização é um dispositivo de organização

que pode potencializar e muito o objetivo final, que é assegurar o direito dos cidadãos à

assistência à saúde.

53

Por outro lado, Ceccim (2001) nos diz que a descentralização da formação26 em

saúde coletiva para as regiões do estado e a aliança com as universidades em cada região é

capaz de ampliar a partilha de responsabilidades, comprometendo os diferentes atores sociais

nas regiões.

Ao assumir, a nova Secretaria Estadual de Saúde - SES definiu nove de suas

doze metas prioritárias, incidindo diretamente sobre a APS e as restantes com forte

influência indireta (Anexo B, sempre é bom guardar as promessas dos políticos),

sendo que a primeira delas rezava: “1. Ampliação de equipes PSF/PACS27: O

Estado somará recursos à União para passar de 400 para 1600 unidades.”.

Um salto quantitativo de quatro vezes, portanto. Em direção contrária a esta

meta temos a maior parte das vagas para formação específica em APS,

centralizadas em POA. Considerando apenas as vagas existentes para residentes

médicos de primeiro ano em 2003, das 93 vagas oferecidas no estado, 84 estavam

em Porto Alegre (58 vagas no Grupo Hospitalar Conceição e 26 vagas na ESP). Das

demais, quatro estavam em Caxias do Sul e cinco em Pelotas.

Na linha da humanização, Fagundes (2001) enfatiza que os trabalhadores precisam ser

formados em acolhedores cuidadores e zeladores e Ceccim e Armani (2001) nos dizem que:

(...) a educação em saúde coletiva, por força de se constituir por processos formativos e pela preocupação com os meios e as maneiras de gerir e produzir o conhecimento, não pode prescindir de adequada escuta à gestão do Sistema Único de Saúde.

Como dá para perceber, eu fazia um forte apelo para que o município

assumisse a sua parte na educação permanente:

Neste sentido, sempre é bom lembrar que a formação de recursos humanos para o SUS

foi um dos eixos centrais da XI Conferência Nacional de Saúde (BRASIL, 2001), que em suas

recomendações citou a necessidade de se desenvolver uma política de capacitação de

profissionais de saúde, em todos os níveis, em trabalho conjunto entre Secretarias Municipais

de Saúde /Secretarias Estaduais de Saúde / Universidades, considerando as necessidades

sociais de cada região, estendendo o processo de residências a equipe multidisciplinar,

26 O grifo é do Carlos André atual. 27 Programa d Agentes Comunitários de Saúde.

54

reorganizando os programas de residência e regulamentando o programa de residência

multiprofissional em saúde coletiva junto ao Ministério da Educação - ME.

A mesma conferência falava da necessidade de fornecer instrução prévia de ingresso a

todos profissionais de saúde, bem como oferecer mecanismos eficientes de educação

permanente, colocando esta responsabilidade nas mãos dos governos federal, estaduais e

municipais, tendo em vista o cumprimento da Constituição Federal: compete à gestão do

Sistema Único de Saúde - SUS, o ordenamento da formação de recursos humanos da área da

saúde, bem como o incremento, na sua área de atuação, do desenvolvimento científico e

tecnológico (CONSTITUIÇÃO FEDERAL, Art. 200, Incisos III e IV – BRASIL, 1988) e da

lei orgânica do SUS 8.080/90 – art. 6º - parágrafo III, que diz estar no campo de atuação do

SUS a ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde (BRASIL, 2001).

Temos então a rede básica como palco, o Sistema Único de Saúde inspirando o

enredo da saúde coletiva e envolvendo os atores através do controle social (usuários, gestores,

universidades, trabalhadores de saúde, etc.). Esta metáfora enfatiza a importância do palco, ou

seja, da rede básica, na sustentação de todas as ações a serem desenvolvidas no âmbito da

saúde coletiva.

Logo, o mesmo município que pavimenta ruas, promove saneamento básico e constrói

unidades de saúde e escolas, entre outras ações, na lógica do artigo 200 da Constituição

Federal, por ser o sustentáculo da rede básica, deve ser o ordenador da formação de seus

recursos humanos.

Tal premissa, com certeza, é muito mais simples no nanquim do que no suor. Por esta

razão iniciativas que coloquem a gestão municipal como mola impulsora de processos de

educação permanente em saúde coletiva podem/devem28 ser vistas como inovadoras e até

revolucionárias, tendo em vista a complexidade de qualquer situação municipal.

Um gestor deve usar da criatividade e assumir riscos para desenhar serviços que

tenham como referência as necessidades dos usuários dentro de suas comunidades, fugindo a

lógicas de acesso médico-centradas e hospitalocêntricas e ao engessamento piramidal

(CECCIM E FERLA, 2003).

28 Pode-se/deve-se realizar a educação aplicada ao trabalho (capacitações tradicionais), mas também a educação que pensa o trabalho e a educação que pensa a produção do mundo. Para interagir o mundo da vida e o do trabalho, pode-se/deve-se inserir processos de reflexão crítica, base para a educação que destaque o desenvolvimento da autonomia e da criatividade no pensar, no sentir e no querer dos sujeitos sociais. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003)

55

A idéia era chegar a um modelo de formação de recursos humanos para o

SUS, centrado na capacidade instalada da rede municipal, nas necessidades

expressas pelo controle social e nas possibilidades de parceria com as

universidades locais.

Este modelo, a implantação da Residência Integrada em Saúde de Santa

Maria (ver o tópico estrutura da RIS), tinha a intenção de se tornar uma referência

nacional em formação de recursos humanos, absorvendo tanto trabalhadores loco-

regionais, como externos e tanto recém egressos, como com experiência. Por outro

lado, o modelo proposto também daria conta da necessidade de inserção acadêmica

na rede - IAR29, produção científica, especialização de profissionais de nível médio e

ampliação do acesso aos serviços de saúde. Na época, chegamos a sonhar com um

complexo Escola-SUS.

6.1.2 MAIS ALGUNS DADOS SOBRE MUNICÍPIO

Hospitalocêntrico

Hospitalocêntrico

57,66% das consultas em serviços de pronto atendimento

Hospitalocêntrico

Hospitalocêntrico

57,66% das consultas em serviços de pronto atendimentoMéd

ico-ce

ntrado

Médico

-centra

do

Nas equipes de saúde 45,53% são médicos, 27,44% são auxiliares de saúde, 12,34% são enfermeiros, 7,4% dentistas e.7,25% são os demais membros

Médico

-centra

do

Médico

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do

Nas equipes de saúde 45,53% são médicos, 27,44% são auxiliares de saúde, 12,34% são enfermeiros, 7,4% dentistas e.7,25% são os demais membros

Indicadores de SaúdeIndicadores de Saúde

IMI 8,6/1.000 NV c/var. de 0 44 (# de 83%)óbitos mal definidos(12,3%), gestantes adolescentes (18,9%), cesarianas (50%), neoplasias em mulheres de 20 a 49 anos, homens morrendo precocemente de doenças cárdio-circulatórias, 20% das mortes em menores de 1 ano devidas a doenças infecciosas ou respiratórias

Figura 8 – Alguns problemas de Santa Maria.

Animação

29 Texto extraído de diálogo com o coordenador do Curso de Medicina da UFSM, Prof. James Ferreira Gressler, em abril de 2002, e reproduzido com a autorização do mesmo: “Assim como é incoerente dizer que nosso braço está inserido em nosso corpo, posto que não pode ser, naturalmente, encaixado e desencaixado à vontade, soa estranho falar em IAR, já que a academia deveria, naturalmente, fazer parte da rede SUS e não ter a necessidade de ser inserida nela. Portanto, a IAR deve ser vista como uma ação de transição em direção a um estado de coisas mais natural, mais lógico e mais saudável.”

56

Segundo Farenzena (1997), o município apresentava um nível de mortalidade infantil

considerado baixo (8,6/1.000 Nascidos Vivos - NV), comparável a países do primeiro mundo.

Entretanto, ao se proceder a distribuição pelos agregados que compõem o município, há uma

variação de zero a 44,4 por 1.000 NV (diferença de 83%).

Aproximadamente 20% da mortalidade constituiu-se de óbitos devidos a doenças

infecciosas e parasitárias ou doenças respiratórias. Os dados apontavam as regiões Noroeste e

Nordeste da cidade como zona de alta mortalidade, com risco de morte duas vezes maior que

outras zonas de mortalidade intermediária. Nestes agregados, a mortalidade infantil suplantou

a média do município em 83%. Ainda segundo este estudo, tais riscos foram os mesmos

encontrados nessas regiões num estudo realizado 10 anos antes.

Além disso, como mostram os dados do Relatório de Gestão de 2002, explicitados na

Figura 8, temos um município hospitalocêntrico e médico centrado.

Dados mais recentes demonstram que, após implementação de um sistema de

monitoramento no município (em 2000), deflagrou-se a necessidade de um estudo mais

aprofundado da condição de saúde da comunidade santa-mariense (Tab. 1).

Tabela 1 - Coeficientes e números absolutos de mortalidade em Santa Maria.

Coeficientes (x 1000) e Números Absolutos 2001 2002 2003

Coeficiente de Mortalidade Geral 6,77 1.637 6,58 1.653 Não disponível

Coeficiente de Mortalidade Infantil 12,06 44 16,46 59 15,26 55 Coeficiente de Mortalidade Neonatal 5,21 19 9,21 33 9,71 35

Fonte: Serviço de Vigilância Epidemiológica da SMS, abril 2004.

Outros indicadores apontavam para a persistência de elementos deletérios a saúde dos

santa-marienses (Tab. 2 e 3).

57

Tabela 2- Mortalidade proporcional (%) por grupo de causas - CID10 em Santa Maria. Grupo de causas Distribuição (%) 1º lugar doenças do aparelho circulatório 36,01% 2 º lugar neoplasias(tumores) 21,02% 3 º lugar demais causas definidas 16,05% 4 º lugar doenças do aparelho respiratório 11,06% 5 º lugar causas externas de morbidade e mortalidade 9,08% 6 º lugar Algumas doenças infecciosas e parasitarias 2,08% 7 º lugar Algumas afecções no período peri-natal 2,00%

Fonte: SIM/Datasus – gerada em 23/03/04

Tabela 3- Causas de óbitos por grupo de doenças no ano de 2003 Santa Maria/RS Principais causas de óbitos geral N.º Absoluto

1º lugar doenças do aparelho circulatório 452 2 º lugar neoplasias (tumores) 376 3 º lugar causas indeterminadas 259 4 º lugar doenças do aparelho respiratório 170 5 º lugar causas externas (acidentes, homicídios, suicídios) 131 6 º lugar Doenças do aparelho digestivo 78

Fonte: Setor de Vigilância Epidemiológica da SMS/Maio/2004.

Um dos números que também assustavam é o terceiro lugar nas tabelas 2 e 3,

denotando sérios problemas de anotação de óbitos.

No que dizia respeito ao cenário universitário, segundo o Projeto de Incentivo a

Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina – PROMED (BRASIL, 2002), dentro dos três

estágios que deveriam ser avançados pelas escolas médicas, nos eixos de orientação teórica,

abordagem pedagógica e atividades práticas (Anexo C), o Curso de Medicina da UFSM,

conseguiu, no período 2003-2004, iniciar o processo de avanço para o segundo estágio

(encontrava-se estacionado no primeiro estágio em todos os eixos), através de um intenso

trabalho envolvendo a coordenação do curso, a comissão interna de reforma curricular e os

seguimentos favoráveis do corpo docente e discente (UFSM, 2003).

Este mesmo cenário repetia-se e encontrava-se mais ou menos avançado nos diversos

cursos e instituições de ensino superior do município, já começando a ocorrer eventos

integradores, inclusive interinstitucionais.

58

7 COMO IR PARA SANTA MARIA?

7.1 OS PRIMEIROS PASSOS

Durante todo o meu período como residente (2001-2002) procurei disseminar,

principalmente no meio em que eu tinha mais acesso: os docentes e discentes da

UFSM, os textos e informações que embasavam a RIS de POA.

Também comecei, com uma boa antecedência, a sondar, dentro da

residência, orientadores que fossem malucos o suficiente (talvez o termo mais

apropriado para uma monografia seja “arrojados”) para comprar esta briga. O Nilson,

como já vimos, foi uma escolha natural. A enfermeira, sanitarista, mestra em

epidemiologia Regina P. Loureiro (na época ainda não tinha terminado o doutorado

em ciências médicas) também se encaixava bem30. Já observava com algum

cuidado, meio de longe, o psicólogo, sanitarista, especialista em saúde do

trabalhador, mestre em psicologia social Manoel Mayer Jr., mas ele me parecia

maluco até demais31.

7.2 AS PRIMEIRAS ESTRATÉGIAS

Até então, devido a algumas experiências anteriores onde o R3 no interior

havia sido usado como mão-de-obra barata no PSF, era quase uma heresia tocar no

assunto. Também não era aceitável que um “residentezinho” de terceiro ano fizesse

uma proposta desta monta. Para contornar este obstáculo e passar no processo

seletivo do R3 escrevi um projeto de informatização do serviço de ginecologia do

30 A Regina iniciou nossa primeira aula de epidemiologia declarando-se sequelada de sarampo e, como eu, falava pelos cotovelos principalmente de si mesma. Não recusava nenhum pedido de orientação para projetos, apesar de todos os que já estava orientando. 31 O Manoel usava (usa) sandálias com meias, tinha (tem) um penteado de quem enfiou os dedos em uma tomada e na primeira aula que deu para nossos R1 (residentes de primeiro ano), dissertou sobre como criar uma associação de residentes, ou seja, subversivo. No primeiro contato que tive com ele, respondeu cada uma das minhas perguntas com outras quatro. A princípio achei que queria me enrolar, mas depois me acostumei com seu jeito “socrático”.

59

Centro de Saúde Escola Murialdo – CSEM, o que teria sido impossível sem a

orientação da Regina.

Era um projeto interessante e viável (Apêndice E), mas sua única função foi a

aprovação no processo seletivo, pois trabalhei em cima de duas possibilidades:

• A função do pré-projeto era provar que eu sabia escrever e defender

um projeto. Não necessariamente teria que implementar exatamente

aquele projeto;

• o edital de seleção rezava que as atividades do R3 poderiam ser

realizadas nas unidades conveniadas à ESP32.

Passar no processo seletivo do terceiro ano da residência não foi tarefa fácil,

principalmente, por isso ter ocorrido concomitantemente ao encerramento da

monografia obrigatória do segundo ano e por ter sido quase como uma seleção para

mestrado.

Tivemos: prova escrita testando os conhecimentos de saúde pública; prova de

títulos; autobiografia para provarmos que tínhamos perfil; apresentação de pré-

projeto para mostrarmos que sabíamos escrever um projeto; entrevista coletiva onde

foi avaliada nossa capacidade de trabalho em grupo e entrevista individual onde

tínhamos que mostrar perfil, defender o projeto e provar que ele era viável.

Um pouco de sorte sempre ajuda. Em SM descobri um convênio tipo “guarda

chuva”, entre a ESP e o Centro de Ciências da Saúde – CCS da UFSM que, a

princípio, viabilizaria uma ação presencial.

Permissível legalmente não significa, nem de longe, permissível

politicamente. O R3 fora de POA estava cancelado e mal visto. O Nilson trouxe a

solução: “Está cancelado porque ninguém está fazendo. Vai lá e faz.” Tentei apoio

dentro do CSEM e fui rechaçado. A alternativa seguinte seria ir direto ao chefe, o

diretor da ESP.

32 Em tese isso se referia às unidades ligadas diretamente à ESP (CSEM, Sanatório Partenon, Hospital Psiquiátrico São Pedro, Ambulatório de Dermatologia Sanitária) e às conveniadas localizadas em POA, mas legalmente deixava abertura para qualquer entidade conveniada no país ou no exterior. Infelizmente este “erro” foi corrigido nos anos seguintes.

60

Com a troca do governo estadual (Olívio Dutra – PT para Germano Rigotto –

PMDB)33 mudou também a diretoria da Escola de Saúde Pública (sai o enfermeiro,

mestre e doutor em educação Ricardo Ceccim e entra o pediatra, psiquiatra Mário

Oliveira).

Claro que isso gerava um inconveniente: não tínhamos nenhum contato com

a nova direção. Eu já havia passado no R3, mas ainda precisa terminar o último mês

do R2 e ainda não havia recebido autorização para fazer o R3 em SM. Parti, então,

para uma segunda estratégia: ao invés de levar para SM uma idéia com o endosso

da direção da ESP, fui a SM como R2 buscar apoio para poder deslocar meu R3

para lá.

Para tanto executamos os seguintes passos:

• Contatei, em SM, algumas pessoas-chave apresentando verbalmente a

proposta;

• Escrevemos (eu e o Nílson) uma proposta de projeto com uma

descrição sumária de uma página (Apêndice F) e acrescentamos a ela

duas páginas com os nomes de atores estratégicos em todos os

seguimentos que necessitávamos colher apoio;

• Solicitei 30 dias de estágio opcional (recuperação da paralisação) no

serviço de cirurgia plástica do HUSM.

Em nenhum momento da proposta sumária foi citada a criação de uma RIS

em SM. Na verdade, era uma proposta de triangulação entre os níveis municipal

(PMSM), estadual (ESP) e federal (UFSM), para viabilizar a presença de um R3 que

colaborasse com a alteração do modelo de saúde, a reforma curricular e a IAR.

33 Prefiro o risco da liberdade a segurança de um cabresto. Nunca fui e, provavelmente, nunca serei filiado a nenhum partido político. Na época declarava-me como um apartidário que mancava com a perna esquerda. Hoje nem sei mais se existe esquerda. Como veremos nos tópicos seguintes, o apartidarismo iria me trazer sérias restrições. Vale registrar aqui um diálogo que tive com o então residente médico de segundo ano (R2) Rodrigo Cariri. Ele disse: “Carlos, vai chegar um ponto em que, se você não for filiado a um partido político, você não vai ter como seguir adiante”. Ao que respondi: “Então nesse ponto eu não vou querer seguir adiante”. E foi o que realmente acabou acontecendo.

61

Na época eu pensava em abrir um campo de estágio permanente para R3 em

SM de modo que, a cada ano, eu teria, pelo menos, um residente da ESP para me

ajudar.

Aquela proposta foi, acima de tudo, uma forma de abrir caminho para SM e

ganhar o tempo suficiente para montar um projeto de RIS.

7.3 UMA OUTRA ESTRATÉGIA: A DILUIÇÃO DA AUTORIA

As pessoas-chave citadas:

A enfermeira, mestra em enfermagem, então presidente da câmara técnica do

CMS Benildes Maria Mazzorani, uma escorpiana matreira que sempre se apresenta

com o rosto inofensivo de uma professora aposentada da UFSM e que viria a se

tornar minha principal orientadora e companheira de lutas, vitórias e derrotas em

SM;

A enfermeira, mestra e doutora em educação, coordenadora da pós-

graduação em enfermagem da UFSM Vera Regina Real Lima Garcia, uma

empresária pública em saúde, conhecedora dos caminhos políticos da UFSM e que

me estendeu a mão sem ao menos me conhecer bem;

O cardiologista e então coordenador do Curso de Medicina da UFSM James

Ferreira Glesser que, como eu, havia caído de amores pela atenção primária. Com

suas citações em francês e sua sutileza de um capataz de estância ele me deu

vários fundamentos de filosofia e ética. Depois da Benildes, foi minha principal fonte

bibliográfica em SM, além de renovar meu ânimo a cada conversa que tínhamos;

A pediatra, mestre e doutora em medicina, então vice-coordenadora do Curso

de Medicina Leris Salete Bonfanti Haeffner que carregava nos ombros o peso de ser

coordenadora da comissão de reforma curricular de um curso de medicina que se

recusava a evoluir34.

34 Mais tarde ela sucedeu o James na coordenação da Medicina. O currículo, apesar da resistência de muitos “dinossauros” e com a colaboração de poucos, mas muito atuantes, colaboradores, foi, e continua sendo, reformado.

62

Estas pessoas ilustram a citação de Feuerwerker et al (2000), que diz que os

projetos e convênios não são firmados e mantidos por instituições, mas sim por

sujeitos. A presença (e o voto de confiança) destas pessoas na capa da proposta

sumária afastava o espectro do “residentezinho” que queria ir além da conta.

Eu também acreditava que se dividisse a paternidade da idéia haveria mais

pessoas para defender a “criança” e impedir que ela fosse morta35.

O resultado foi excelente. A partir daí foi relativamente fácil (num ritmo de,

pelo menos, três reuniões diárias...) coletar as demais assinaturas para uma grande

e etérea idéia que estava resumida em uma folha de papel.

7.4 DE VOLTA A POA

Munido das assinaturas de apoio e do número de registro do convênio, voltei

a POA.

Trecho de meu diário de campo (23/09/2003):

Na aula inaugural, na manhã de 03/02/03, pude experimentar um bom alívio quando o novo diretor defendeu uma política de descentralização de formação de recursos humanas, afinal tínhamos (eu e a Regina) uma entrevista marcada com ele para às 14h. Na reunião que aconteceu com todos os R3 às 13:30, minha situação ainda era completamente indefinida. Depois do encontro com o diretor, pude respirar mais aliviado, pois ele gostou da idéia, mas colocou que o impacto gerado pelo deslocamento de um R3 a SM seria muito pequeno. Deveríamos, então, trabalhar pela implantação de uma residência em atenção básica no interior. Isso mudou tudo. Na verdade este era o objetivo que eu pretendia atingir em médio e longo prazo, não tão cedo. De qualquer forma, foi uma excelente mudança.36

Apesar de algumas resistências estruturais e pedagógicas, eu estava

politicamente autorizado a partir / voltar para SM.

35 O que deu certo por um bom tempo. Mais tarde, percebendo isso, os adversários da idéia passaram a fundamentar a derrubada do projeto associando-o única e exclusivamente ao meu nome e taxando-o de individualista, intransigente e totalitário. 36 Como todo político, o Mário queria que eu fizesse em menos de um ano o que eu havia projetado para fazer em três anos. Na época eu era ingênuo o suficiente para caminhar de acordo com os ventos da política partidária e mais tarde, como veremos, repeti este erro.

63

PARTE II

64

8 O FILHO PRÓDIGO A CASA TORNA

Mas na época eu não tinha a menor idéia de quão pródigo seria. Cheguei em

SM com o status necessário para começar a trabalhar: vinha como pós-graduando

financiado pela ESP, ou seja, com respaldo institucional e com a missão de

implantar uma RIS.

Como dito na metodologia, era impossível criar uma RIS instantânea. Perdi

algum tempo, mas consegui provar isso para a direção da ESP e retornar ao plano

original. Como bem me lembrava a Benildes na época: “Só um pouquinho, Carlos

André! Olha o foco! Tu tens que fazer um projeto possível de realizar em um ano,

que é o tempo do teu R3. Não dá para implantar uma residência em um ano.”.

Mas dava para formar a massa crítica (colaboradores) para a RIS em um ano.

E mais, eu queria gerar um convênio interinstitucional que permitisse iniciar com um

curso de preceptores, avançasse para uma especialização em saúde pública e, por

fim, evoluísse para uma RIS. E depois, quem sabe, para uma Escola Regional de

Saúde Pública, afinal, a megalomania era um dos meus motores de trabalho.

8.1 INICIEI COM UM TRIPÉ37

Em março de 2003 foi elaborada uma proposta de cooperação denominada:

UM MODELO DE TRIPÉ PARA DAR APOIO AO SUS: Desencadeando ações de

curto, médio e longo prazo em seqüências encadeadas com o fim de fortalecer a atenção

básica38 (SCHMITZ ET AL, 2003)

A justificativa utilizada foi a seguinte:

37 Já naquela época a esfinge de Sófocles assombrava meu inconsciente e me confrontava com seu enigma. 38 A esta altura o grupo de orientadores e colaboradores estava bem maior (ver Apêndice G).

65

A intenção de utilizar um tripé (Figura 9) como metáfora é por ser este uma forma bastante prática de apoio, tanto em superfícies regulares como irregulares, principalmente se for dotado de hastes reguláveis. No topo de nosso tripé imaginário, equilibra-se o SUS. As bases do conjunto, embora afastadas, necessitam de interligações (parcerias – hastes reguláveis) para manter a força e o equilíbrio da estrutura. Neste trabalho, essas bases estarão representadas pelos três níveis de governo (município, estado e união), responsáveis, a priori, pela consolidação do SUS. As interligações entre essas bases estarão figuradas no que cada base prioriza e pode, em contrapartida, oferecer para as outras bases39. Na situação pretendida, as três bases serão formadas por: Base 1: Prefeitura Municipal de Santa Maria - PMSM. Prioridades: Reestruturar o modelo de atenção em saúde - RMA, alcançar a Gestão Plena do Sistema Municipal – GPSM. Contrapartida: Recursos humanos - RH, físicos - RF e financeiros- R$. Base 2: Estado do Rio Grande do Sul, representado pela Escola de Saúde Pública - ESP. Prioridades: Descentralização na formação de recursos humanos - DFRH para o SUS, criação de campo de estágio para residentes - CER. Contrapartida: Assessoria especializada - AE, recursos humanos e financeiros. Base 3: União, representada pela Universidade Federal de Santa Maria - UFSM. Prioridades: Reforma curricular do curso de medicina - RC, campo de estágio para inserção acadêmica na comunidade - IAR. Contrapartida: Recursos humanos, físicos e financeiros.

Figura 9 – O modelo de tripé.

SUS

ESP

UFSM PMSM

RHRF R$

RMAGPSM

RH RF R$

RC IAR

DFRHCER

AER$

Animação

Os objetivos foram ajustados da seguinte maneira:

Objetivo geral: Desencadear uma seqüência lógica de processos locais que, articulados entre si, culminem na alteração do modelo de atenção em saúde, auxiliem tanto na reforma curricular do curso de medicina, como na inserção de vários cursos universitários na rede e levem à implantação de uma residência integrada em saúde no município de Santa Maria. Objetivos específicos:

39 Ver figura 9.

66

• Desenvolver, no segundo semestre de 2003, o curso de educação em saúde pública, voltado à capacitação de preceptores, gerando, como principais substratos do curso, recursos humanos e resultados práticos:

• Um grupo de preceptores composto por profissionais de pelo menos doze áreas de conhecimento (artes plásticas, educação física, enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, informática, medicina, nutrição, odontologia, psicologia, serviço social e terapia ocupacional). Este grupo estará aberto a profissionais das várias unidades de ensino e assistência locais; • Um grupo de preceptores do CM da UFSM e do HUSM, nas grandes áreas de clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia, cirurgia geral e especialidades afins (cardiologia, psiquiatria, geriatria e outras); • A territorialização de uma região sanitária de Santa Maria (11ª RS, como sugestão inicial) e de outras regiões sanitárias de interesse; • O conjunto programático, nas doze áreas de conhecimento em questão, com vistas à futura implantação de uma especialização em saúde coletiva;

• Promover a participação ativa da ESP, na forma de assessoria, na estruturação da reforma curricular do curso de medicina e na inserção acadêmica na rede (aberta a todos os cursos envolvidos); • Criar as condições políticas, administrativas e técnicas para que, em fevereiro de 2004, através da turma de preceptores formada, tenha início o curso de especialização em saúde coletiva, com duração de um ano; • Criar as condições políticas, administrativas e técnicas para que o curso de especialização em saúde coletiva tenha continuidade, expansão para dois anos de duração e conseqüente estruturação na forma da Residência Integrada em Saúde do município de Santa Maria.

67

8.2 O QUE DEU E O QUE NÃO DEU CERTO

Figura 10 - Basta remover um pé: Ilustrações extraídas do álbum Liga Extraordinária Volume 2 (MOORE ET AL, 2004). Esta HQ (história em quadrinhos) ilustra uma versão do clássico “A Guerra dos Mundos” ambientada na Londres do final do século XIX. Nesta seqüência o personagem Mr. Hide enfrenta os tripés marcianos e ressalta na sua ótica, dois importantes problemas de projeto: “Você tem um problema agora. Atire em mim e irá arrebentar o próprio pé!” e “Não me leve a mal: Deus criou um monte de criaturas inúteis e de aparência estúpida neste mundo. Mas Ele decidiu não fazer nenhuma delas com três pés! Você imagina porque ele fez isso?” Ele mesmo responde na última ilustração...

A idéia por trás do tripé era simples: eu queria juntar os três níveis de

governo, independente da inclinação partidária em um convênio interinstitucional.

Um convênio porque convênios envolvem dinheiro e dinheiro envolve compromisso.

Dificilmente os três níveis de governo pertencem ao mesmo partido, logo, por

mais longo que fosse40, tenderíamos a um trabalho suprapartidário. Como o projeto

era ambicioso41, os dividendos políticos também seriam. Ingenuamente, eu pensava

que se oferecesse grandes lucros a todos, ninguém seria burro de não aceitar.

Esta estratégia seguia a mesma linha da diluição da autoria mencionada

anteriormente. Além de vários pais para a criança, haveria vários investidores.

40 Também pensei em definir o prazo de convênio em, no mínimo, cinco anos, para que sobrevivesse a pelo menos uma troca de governos.

41 Quando apresentava o projeto, minha primeira fala era classificá-lo como megalomaníaco. Antes que alguém o dissesse, claro.

68

8.3 COMEÇOU A CHOVER DENTRO DO BARCO

Mas não o suficiente para eu notar. Estranhamente, apesar de quase tudo

estar correndo bem, a confecção do convênio não andava.

Levantar o orçamento de R$ 10.000,00, conseguir alunos interessados,

professores capacitados e instalações adequados foi fácil. Difícil foi apagar algumas

fogueiras de vaidades que, politicamente, atrasaram o início das atividades em mais

de um mês (e quase inviabilizaram o curso de preceptores).

Superando as expectativas, ao invés de falta de alunos tivemos disputas por

vagas, gerando uma lista de espera que, de início, era grande o suficiente para mais

uma edição do curso e que foi crescendo à medida que as notícias das atividades

realizadas iam se espalhando.

Com o empenho da minha e de várias palavras, o curso inicia quase que

informalmente, sem nenhum convênio para respaldá-lo e com a promessa que até o

final teríamos um, para validar os certificados.

Vale dizer que seria impossível realizar o curso sem a verba para o

pagamento dos professores vindos de POA. Esta verba foi disponibilizada pela

então Secretária Municipal de Saúde Ilse M. Melo, que viria a personificar a

sustentação política da RIS dentro do Executivo Municipal - EM.

O curso foi extremamente profícuo como pode ser visto no tópico seguinte,

mas terminou e nada de convênio.

Através da assessoria jurídica da PMSM, conseguimos montar uma boa peça

de convênio, mas nesta época, dezembro de 2003, uma boa nova que deveria ter

vindo para ajudar, acabou tornando-se um problema.

As diretrizes dos Pólos de Educação Permanente em Saúde – PEPS haviam

sido aprovadas e iniciava-se o processo de discussão para a sua implantação.

Começa uma disputa de poderes não declarada, uma guerra-fria partidária

pelo comando dos PEPS.

Vendo o PEPS como uma forma natural de encaminhamento para a RIS, o

grupo de preceptores empenha-se em participar das discussões e é rechaçado.

69

Acredito que a visibilidade gerada pelo curso, além de agregar colaboradores,

arregimentou as primeiras resistências à idéia da RIS.

As portas da 4ª CRS se fecham e, após várias e burocráticas tratativas para

firmar o convênio do curso, a ESP silencia-se.

O pé estadual do tripé havia se retirado.

70

9 E COMEÇA O CURSO DE PRECEPTORES

A primeira (e única) edição do Curso de Educação em Saúde Pública Voltado

para a (De)Formação de Preceptores42 (SCHMITZ E TAL, 2003b)43 foi o marco

inicial da tentativa de implantação da RIS.

Iniciamos com 34 participantes (e terminamos com trinta), entre especialistas,

mestres e doutores. Na aula inaugural avisei que não teria como chamar de alunos

pessoas que haviam sido meus professores, eram meus colegas ou tinham

trajetórias e titulações bem maiores que as minhas. Portanto, todos teriam que

assumir a responsabilidade de participantes.

Eram oriundos de quatro instituições diferentes: professores e trabalhadores

de saúde da UFSM, trabalhadores de saúde da PMSM, professores do Centro

Universitário Franciscano – UNIFRA44 e servidores da 4ª CRS. Representavam 14

áreas profissionais. A farmácia e a filosofia haviam se somado às doze áreas

pretendidas no projeto.

Parecia que problematizar aos moldes de Paulo Freire, como preconizado

pelos autores referenciados (ver tópico: alguns conceitos preliminares), seria algo

difícil, mas acabou sendo natural. Fugindo das tradicionais linhas e colunas, os

participantes foram surpreendidos por cadeiras dispostas em um grande círculo e eu

fui surpreendido pelo fato daquilo ser uma novidade em SM. Todo mundo lia e

adorava Freire, mas, aparentemente, ninguém o colocava em prática.

As aulas ocorriam às sextas-feiras à noite e aos sábados pela manhã, sempre

alternando módulos de saúde pública e epidemiologia (respectivamente Nilson e

Regina, que se deslocavam de POA).

42 Só acrescentei este “De” depois que os gestores haviam aprovado o orçamento do curso e o mesmo já estava em andamento. 43 Para um maior detalhamento do curso, veja o projeto completo no Apêndice H. 44 A UNIFRA se recusou a participar do convênio (ou tentativa de convênio), mas liberou os professores para participarem do curso. Nem sequer consegui ser recebido pela reitora e não percebi que quem eu imaginava estar articulando para que a entrevista acontecesse, na realidade, fechava-me as portas.

71

Não havia um professor, mas sim três problematizadores: o que vinha de

POA era auxiliado45 por mim e pela Benildes.

9.1 A PRIMEIRA AULA: SUS

Houve um certo desconforto quando os participantes foram provocados a

expor seus conhecimentos prévios a respeito do SUS. O fantasma da tradicional

definição local de SUS, que associa o sistema “àquele paciente chato que abarrota o

pronto socorro” 46, assombrava a turma. Apesar das suas titulações, ninguém soube

definir origem, princípios ou estrutura de seu principal empregador.

Não que não fossem capazes de fazê-lo, mas, decididamente, não havia

familiaridade com o tema. Nada de muito surpreendente, eu mesmo só havia

tomado conhecimento que existia saúde de família no último mês do último semestre

de minha graduação (ver autobiografia), só comecei a descobrir o que era SUS

dentro da residência e só pisei em uma Unidade Básica de Saúde – UBS de SM

quando retornei em 2003.

Essa era a realidade que muitos dos presentes queriam mudar.

Fomos felizes na escolha dos temas (ver Apêndice H). Os participantes

avançaram rapidamente na apropriação dos conceitos e as discussões foram

ficando cada vez mais ricas. O Formato da roda, praticamente, induzia a exposição

de idéias e o confronto de opiniões. Vale citar algumas atividades especialmente

interessantes:

9.2 CONTROLE SOCIAL X MANIPULAÇÃO SOCIAL: A DINÂMICA DO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE

45 Ao ponto do Nilson apelidar-me de “Coelho da Alice”, pelo fato de eu balançar meu relógio de bolso na sua frente quando as explanações e os debates ameaçavam ficar mais longas que o possível para o tempo do tópico. 46 Isso nos era ensinado em todos os semestres da faculdade. Todos haviam passado pelo mesmo modelo formador.

72

Na atividade sobre controle social, ocorreu um período inicial de discussão

sobre o tema e, após, os participantes foram divididos de duas maneiras: de acordo

com a paridade e aleatoriamente distribuídos em três grupos de estereótipos.

Desta forma, 50% eram usuários, 25% eram trabalhadores de saúde e os

outros 25% distribuídos entre prestadores de serviços e gestores. Independente da

representação, cada um recebeu um número de 1 a 3, de modo que houvesse um

número igual de pessoas para cada estereótipo (Figura 11

Figura 11 - Divisão da roda de problematização.

).

1

2 3

1 2 3 1

2 3

1 2 3 1 2 3

1 2

3 1

2

2 3

Usuários

Trabalhadores de Saúde

Gestores

Prestadores de Serviços

3 1

Os usuários, trabalhadores, prestadores e gestores de número um ficaram

comigo, os de número dois foram para outra sala com o Nilson e os de número 3

foram para uma terceira sala com a Benildes. Assim nenhum grupo sabia qual seria

o estereótipo dos outros dois. Um dos objetivos da dinâmica era tentar descobrir

estes estereótipos, que eram os seguintes:

• Grupo 1: Os “CDFs” 47. Incorruptíveis e defensores da lei a qualquer

custo.

• Grupo 2 : Os sofredores de “porralouquismo” congênito. Tinham a

função de atrapalhar, dispersar, fugir da pauta, entrar e sair da sala e

atender celular em voz alta.

47 Cus de ferro, literalmente. Peço perdão pela escatologia, mas foram os termos que realmente utilizamos na caracterização dos estereótipos.

73

• Grupo 3: Os portadores de “filhadaputismo” congênito. Orientados a

preocupar-se com o lucro individual acima de tudo, se possível

corrompendo alguém.

Escolhemos para a simulação um fato real ocorrido no município. A utilização

de uma verba de R$ 120.000,00 da rubrica de assessoria para informatização da

saúde para a compra de medicamentos, efetuada pela secretária de saúde, sem

comunicação ao CMS.

Assumi o papel de presidente do CMS, a Benildes foi a Secretária de Saúde e

o Nílson ficou na mesa como representante dos prestadores de serviços que usava

um boton do PAP, Partido dos Amigos do Prefeito.

A pantomima que se seguiu não deixava absolutamente nada a desejar para

uma sessão real do CMS. Todos levaram bem a sério seus papéis. Após a denúncia

do desvio das verbas, a Secretária de Saúde fez a sua defesa e os conselheiros

teceram seus vários comentários, inspirados nos padrões que deveriam seguir.

As propostas de encaminhamento acabaram sendo bem próximas ao que se

deu na realidade: um grupo queria endossar a atitude da secretária e outro queria

encaminhar o caso ao Ministério Público.

Como presidente do CMS encerrei a sessão, adiando a votação para um

próximo encontro. Seguiu-se uma roda de negociações, onde todos os atores se

misturaram tentando granjear aliados.

Neste ponto os problematizadores (eu a Benildes e o Nílson), circularam entre

todos exercendo o papel, não declarado aos participantes, de manipuladores

políticos.

Os resultados foram os seguintes: alguns “CDFs” foram corrompidos, os

“porraloucas” foram facilmente manipuláveis e nenhum corrupto mudou de lado. Na

votação fictícia, imitando a vida real, a secretária foi absolvida.

Alguns atores identificaram o padrão dos outros, mas o que mais chamou a

atenção foi a facilidade com que um conselho de saúde pode ser manipulado. Foi

uma pena não termos gravado a dinâmica em vídeo.

74

Consegui chegar a estes mesmos resultados em outras duas oportunidades,

onde apliquei esta dinâmica em um grupo de universitários de enfermagem e um

grupo de pós-graduandos de saúde pública.

9.3 A DINÂMICA “O PACIENTE IN(TER)DISCIPLINADO”:

Esta dinâmica facilitou enormemente a discussão do tema: gradiente multi-

inter-transdiciplinaridade. Além disso abriu espaço para um profícuo debate sobre

campo e núcleo de saberes (ver tópico: alguns conceitos preliminares).

A descrição abaixo é um retrato fiel aos diálogos e comportamentos que

ocorreram no dia. Praticamente todos os participantes reagiram da maneira com que

eu esperava que reagissem.

Escolhi oito profissões das 14 que compunham o curso (por questão de

tempo). Os oito profissionais foram distribuídos em duas filas e instruídos de que

estavam em uma unidade básica de saúde, sendo que cada um deles era o único

profissional de saúde presente na unidade. O recepcionista iria lhes passar um

paciente que deveriam tentar atender e/ou encaminhar caso julgassem necessário.

Paciente: Carlos André, médico de família e comunidade, coordenador do

curso.

Consulta nº 1- Jorge, estudante (em visita ao curso) do oitavo semestre de medicina da UFSM.

O paciente chega e cumprimenta o médico estendendo a mão a um metro de

distância, à direita do médico, evidenciado claros problemas visuais.

Paciente: Bom dia, doutor!

Jorge: Bom dia, meu amigo!

P (tentando encontrar o médico): Fale mais alto que eu lhe enxergo, doutor!

J: Sente aqui e me diga seu problema.

P: Pois sabe que eu não enxergo muito bem?

75

J: Isso faz quanto tempo?

P: Ih! Um tempão...

J: Mas quanto tempo? Dias? Meses? Anos?

P: É, doutor. Por aí.

J: Acho que vou ter que lhe mandar para um oftalmo...

P: Doutor, eu já tive nesse doutor, ele me disse que eu tenho um negócio

parecido com cera. Um tal de cerato alguma coisa.

J: Ceratocone?

P: O senhor é bom, hein doutor? Acertou em cheio! Ele até me deu uma

receita pra comprar umas lentes, mas é caro, doutor. Eu tô desempregado, a mulher

tá desempregada, a gente tem cinco filho. Tá difícil, doutor... A Maria até tem

proposta pra trabalhar numa casa de família, mas aí tem as criança pra cuidar. Eu

não posso cuidar, claro, porque tenho que procurar emprego. Será que o senhor não

arranja uma creche pra nós, doutor?

J: Isso não é da minha área, vou lhe encaminhar para o Serviço Social.

Consulta nº2 – Bernadete, assistente social da 4ª Coordenadoria Regional de Saúde (4ª CRS)

Benadete: Qual é o seu problema?

P: Ih! Doutora! Eu tenho uma dor que começa na unha do dedão do pé direito,

sobe pela perna, atravessa pelas virilha, dói cá nas costas, sobe até o ombro direito

e responde cá no olho esquerdo. Que que eu faço doutora?

B: Mas além disso, o senhor tem mais algum problema? A família e os filhos,

como estão?

P: Tudo bem, doutora! A mulher tá faceira porque arranjou emprego e voltou a

estudar, as crianças tão bem na escola. O que me incomoda mesmo é essa dor,

doutora... Que que eu faço?

B: Vou lhe encaminhar para a fisioterapeuta...

76

Consulta nº3 – Margarida, fisioterapeuta da UNIFRA

Margarida: Ola!

P (gritando): Hein?!

M: Qual é o seu problema?

P (gritando mais ainda): Fale mais alto, doutora, eu não escuto muito bem!!

M (gritando no ouvido direito do paciente): O que o senhor tem?!!!

P: Como?!!!!

M: O que o senhor tem?!!!!

P: Não consigo lhe entender, doutora!!! A senhora sabe linguagem de

sinais?!!!

M (sinalizando afirmativamente com a cabeça): Um pouco!!!!

P: Que bom pra senhora, porque eu não sei!!!

M: Ai, meu Deus...

P: A senhora não tá conseguindo me entender, vou procurar outro doutor...

Consulta nº 4 – Aline, fonoaudióloga da UNIFRA.

Aline: Qual o seu problema?

P: É essa gastura, doutora. Meu estômago dói quando eu como, quando eu

não como, quando tomo água, quando tomo leite. É uma desgraça, doutora...

A: O senhor tem algum problema de fala ou de audição?

P: Não, doutora, escuto bem até demais. O problema é este estômago, que

dói até quando eu respiro. O que eu faço, Doutora?

A: O senhor precisa de um médico...

Consulta nº5 – Jani – Psicóloga da PMSM

Jani: Olá, qual o seu problema?

P: Eu tô deprimido, doutora...

77

J (surpresa): É? Há quanto tempo?

P: Um tempão doutora...

J: O senhor consegue dormir bem?

P: Não, doutora. Passo as noite em claro, não durmo nada...

J (satisfeita): E o senhor tem idéia de porque não consegue dormir?

P (colocando a mão no rosto): Acho que é por causa desse maldito dente que

não para de doer, doutora...

J (Desanimada): Mas o senhor não pensa em mais alguma coisa?

P: Não dá, doutora. Eu só consigo pensar neste dente que dói noite e dia. Tô

tão deprimido, doutora...

J: O senhor tem que ir ao dentista!

P: Mas a senhora não vai me dar nenhum remedinho? Um “paracetolol” ou

uma “dipiroma”?

J: Não, o senhor tem que ir ao dentista.

Consulta nº 6 – Ivan, cirurgião-dentista da PMSM.

Ivan: Olá, o senhor está com dor de dente?

P: Não a mordida vai bem, obrigado. O causo é que a mulher ganhô nenê e o

umbigo caiu. A gente não sabe se pode limpar. Tá difícil de dar banho.

I: Não tem problema, pode lavar com água e sabão neutro, normalmente. Só

tem que cuidar para que fique bem seco.

P (pensando rápido: se eu perguntar de amamentação, ele também vai saber

responder) : Que bom, doutor. E as vacina? Como é que a gente faz?

I (enrolando): Hum, bem, que idade tem a criança?

P: Recém saído do forno, doutor.

I: Olha, isso tu tens que ver com uma enfermeira...

78

Consulta nº 7 – Ruth, Nutricionista da PMSM

Ruth: Qual o seu problema?

P: Tô muito gordo, doutora.

R: O senhor come muito?

P: Demais da conta! Como o tempo inteiro, 24h por dia!

R: E por quê?

P: Sô muito ansioso, doutora. Não consigo controlar!

R: O que o senhor come de manhã?

P (desconfiadíssimo): Pra que tanta pergunta? A senhora é da polícia?

R: Não, eu preciso saber.

P (nervoso): Pra quê? O que a senhora vai fazer com estes dados a meu

respeito?!

R: É só para poder elaborar uma dieta adequada...

P (mais nervoso ainda): Dieta? Isso não vai me fazer mal? Eu sô tão

nervoso...

R: Acho que o senhor precisa de um psicólogo...

Consulta nº8 – Gisela, enfermeira da 4ª CRS

Gisela: O que o senhor precisa?

P: (em tom declamatório):

Esse mundo não é meu.

Não falo com a petulância

de quem se acha originário de um lugar melhor.

Apenas não sou daqui...

79

O que torna suportável este vasto deserto, lotado de desconhecidos

são alguns oásis de reconhecimento,

tão perdidos, dispersos e deslocados quanto eu.

Não sei exatamente de onde vim.

Minhas memórias são tão escassas

quanto meus pares.

Não estou aqui,

minha alma vagueia em algum lugar distante

não menos triste do que aqui,

mas extremamente distante.

Não consigo convencer-me

da realidade desta ilusão

de modo que permaneço

poucos momentos nela.

Sequer meu tempo é este,

até porque não acredito no tempo.

Mesmo o desejo de deixar de existir é inútil,

posto que considero o existir uma idéia pouco viável.

Não tenho pais, não tenho parentes,

poucos são meus pares.

80

Me sinto só...

G (desconcertada): ...

P: O que eu faço, doutora?

Seguiram-se risos descontraídos de todos. Alguns indicaram um psiquiatra,

mas a maioria indicou um apoio filosófico (tínhamos duas filósofas no curso). A

margarida chegou a comentar que não existem pacientes tão complexos. Algumas

passagens reais durante o trabalho de implantação do PSF na Vila Maringá de SM

podem dizer algo a respeito disso (ver Apêndice I e Apêndice J).

9.4 O DEBATE DO NÚCLEO E CAMPO DA SAÚDE COLETIVA

Analisando-se os conceitos de campo e núcleo sob a ótica de Gastão

Campos (1997) (ver tópico: alguns conceitos preliminares), questionou-se sobre a

possibilidade da saúde coletiva ser um campo ou um núcleo de saberes. Da

discussão subseqüente depreendeu-se como núcleo da saúde coletiva um grupo de

saberes capaz de articular tanto formação popular em saúde (educação popular),

como de profissionais de saúde e de gestores em saúde, às políticas de saúde.

A pergunta seguinte foi a respeito de qual seriam os limites do campo da

saúde coletiva. Recorreu-se ao conceito modernista da antropofagia (Figura 12), onde

impossibilitou-se o vislumbramento de qualquer limite, posto que à saúde coletiva é

dada a liberdade de absorver, digerir e aproveitar tudo aquilo que for capaz de

assimilar (e não evacuar) de qualquer área do conhecimento humano. Como campo

da saúde coletiva entendeu-se o vasto emaranhado de inter-digitações entre toda e

qualquer área profissional a que fosse oportunizada a participação em ações de

saúde ou afins.

81

Vendo-se por outro ângulo, poderíamos dizer que tudo o que for aceito como

campo dentro de um determinado núcleo de saberes pode ser somado ao campo da

saúde coletiva e compartilhado entre seus sujeitos (não confundir com os limites

profissionais citados no tópico alguns conceitos preliminares).

Figura 12 – Perfil antropofágico e integrador da Saúde Coletiva.

9.5 ATIVIDADES VIRTUAIS

Embora a prática remonte ao velho Instituto Universal Brasileiro - IUB, a

proliferação de iniciativas de Ensino Á Distância - EAD através da Internet é um

fenômeno relativamente recente. As novas versões das ferramentas de

programação em HTML (HyperText Markup Language) e o incremento da

velocidade de acesso à rede abriram um manancial de possibilidades.

Campo da Saúde Coletiva

Núcleos Ciências Sociais e Humanas

Núcleos Ciências da Saúde

Núcleos Antroposóficos

Outros Núcleos

Núcleo Saúde

Coletiva

Núcleos Ciências Rurais

Núcleos Ciências

Naturais e Exatas

82

Infelizmente, devido ao curto espaço de tempo, não conseguimos

implementar toda a proposta de atividades virtuais, prevista no projeto do curso

(Apêndice H). Apesar disso, com a atuação de Aline L. Haas, Alexander F. Do Rego,

Fernando Bevilacqua e Giovani Gracioli, alunos do Programa Especial de

Treinamento – PET do Curso de Ciências da Computação da UFSM, foi possível

criar o Instrumento Virtual de Apoio Pedagógico - IVAP. A sigla, de início provisória

(por parecer a marca de um desentupidor de pia), acabou pegando e gerando, para

estes alunos de segundo e quarto semestre, publicações em congressos estaduais e

nacionais, na área de saúde e na de informática.

O IVAP ainda está ativo e pode ser visitado no endereço

http://www.ufsm.br/ivap48. Foi criado como uma primeira experiência em Ensino à

Distância – EAD, já prevendo a necessidade desta ferramenta em uma futura RIS.

O instrumento produzido (Figura 13) baseia-se na problematização de Freire

e tem múltiplas funcionalidades. Além de orientar a maneira como os dados devem

ser acessados, armazena todo o conteúdo de forma modular, permitindo também

consultas aleatórias (Figura 14).

O sistema acumula dados pessoais, textos, discussões (Figura 15) e

avaliações (Figura 16 e Figura 17), identificando todos os envios de forma

cronológica e nominal, fornecendo as estatísticas (Figura 18) necessárias para o

acompanhamento dos trabalhos.

48 Neste endereço, além de vários textos que foram utilizados no curso, pode ser encontrada uma cópia eletrônica desta monografia.

http://www.ufsm.br/ivap

83

Figura 13 – IVAP: Tela Principal onde são apresentados os últimos textos publicados. O sistema dá acesso total dos textos aos visitantes, acesso limitado das funcionalidades aos alunos, acesso semi-total aos professores e acesso pleno aos administradores.

Figura 14 – IVAP: Estrutura de tópicos. Cada vez que um texto é publicado, ele é associado a um tópico especifico de forma a permitir visualização estruturada. O sistema também permite pesquisa aleatória, alfabética ou cronológica dos textos.

84

Figura 15 – IVAP: Fórum. O módulo de fóruns permite o cadastro e incremento de várias discussões.

Figura 16 – IVAP: Postagem de testes. O sistema permite que os professores enviem tanto questões objetivas, quanto questões discursivas.

Figura 17 – IVAP: Realização do teste pelo aluno.

85

Figura 18 – IVAP: Estatísticas.

86

9.6 O GEOPROCESSAMENTO

Santa Maria possui o melhor e mais completo sistema de georeferenciamento

de toda a região sul do país, contando com mais de 50 mapas temáticos com uma

infinidade de dados e possibilidades de cruzamento (Figura 19).

Figura 19 – Geoprocessamento: Capacidade de detalhamento do sistema, partindo de um mapa geral do município até a planta baixa de uma clínica de traumato-ortopedia.

Os mapas são públicos, qualquer pessoa pode solicitar acesso a eles.

Paradoxalmente, excetuando-se as atividades narradas nesta monografia, este

sistema não é utilizado pela área da saúde no município.

87

Uma das tentativas de resolver esta subutilização foi incluir o uso de mapas

digitais nas atividades de territorialização propostas no projeto do curso (Apêndice

H)

Graças a um dos participantes do curso, o engenheiro eletricista e mestrando

em sistemas de informação Cezar Bastianelo Vaz, que realmente deixou de lado a

postura de aluno passivo, pudemos ampliar o escopo do curso com atividades

teóricas e práticas em geoprocessamento, propostas e implementadas por ele.

Foram utilizados os mapas digitais gerados em ambiente CAD (Computer

Aided Desing) da Secretaria Municipal de Viação e Transportes de Santa Maria.

A região escolhida foi a 11ª Região Sanitária, que foi setorizada e distribuída

para 15 duplas de participantes, observando-se critérios de heterogeneidade

regional com a finalidade de apresentar aos participantes uma situação rica em

detalhes. Um exemplo do instrumento de coleta de dados pode ser observado na

Figura 20.

Figura 20 – Geoprocessamento: Instrumento de coleta de dados. A frente apresenta o mapa da microregião a ser analizada, a legenda de eventos a serem observados e os dados de identificação. O verso apresenta uma mapa de localização da microregião.

88

O trabalho foi dividido em três etapas:

• instrumentalização dos conceitos de territorialização e localização dos

dados espaciais (atividade teórica – 8h);

• execução do trabalho de campo (atividade prática 8h);

• exercício de análise dos dados coletados sobre a base de mapas

digitalizados (atividade teórico-prática – 8h).

O grupo apropriou-se das tecnologias de georeferenciamento e da

possibilidade de utilização destas tecnologias e dados dentro da área da saúde

coletiva.

Como exercício prático, uma das variáveis coletadas - esgoto a céu aberto

(ver Apêndice H) - foi cruzada com um dado já armazenado no sistema: as curvas

de níveis do levantamento topográfico.

Através de critérios geodésicos, também disponíveis no sistema, foram

calculadas as zonas de propensão ao alagamento.

Da sobreposição dos dois dados (esgoto a céu aberto e zonas de

alagamento) e considerando-se a taxa de infiltração local do solo, chegou-se às

zonas de risco para zoonoses (Fig. 21).

89

Figura 21a – Levantamento topográfico Figura 21b – Plotagem da localização dos / curvas de nível esgotos a céu aberto (pontos em vermelho).

Figura 21c – Zonas de alagamento Figura 21d – Zonas de risco para zoonoses (em amarelo). (em azul).

Além das publicações em congressos, esta atividade teve o mérito de

realocar recursos da secretaria de obras para a canalização dos esgotos nas áreas

de risco identificadas.

90

9.7 INTERLÚDIO I – TIME IS ON MY SIDE

TIME IS ON MY SIDE

Time is on my side (Yes it is) Time is on my side (Yes it is) Now you always say that you want to be free But you'll come running back, you'll come running back You'll come running back to me Yeah, time is on my side (Yes it is) Time is on my side (Yes it is) You're searching for good times, but just wait and see You'll come running back... Go ahead, baby, go ahead. Go ahead and light up the town And baby, do anything your heart desires Remember, I'll always be around And I know like I told you so many times before You're gonna come back Yeah, you're gonna come back, baby Knockin', yeah, knockin' right on my door, yeah! Time is on my side (Yes it is) Time is on my side (Yes it is) Cause I've got real the love, the kind that you need You'll come running back... Yeah, time, time time is on my side (Yes it is) I said, time, time, time is on my side (Yes it is) I said, time, time, time is on my side (JAEGER E RICHARDS, 1964)

Ninguém com mais propriedade do que Jaeger e Richards para falar sobre

isso. Basta olhar para eles.

Como eu havia citado no prólogo da metodologia, restavam poucos dias para

encerrar o prazo de entrega desta monografia. Mais exatamente, cinco dias que se

encerram amanhã. Parecia até sem sentido tentar continuar, visto que ainda havia

muito a escrever para chegar em um resultado razoável.

Mesmo assim, continuei no mesmo tranco, afinal, este estilo de narrativa está

me divertindo bastante e não tenho nada para perder que já não tenha perdido.

Voltando um pouco no tempo, em meados de 2004, quando muito já havia

sido produzido, implementado e escrito, um grande amigo que apoiou e

acompanhou o projeto fez-me o seguinte alerta: Valia a pena continuar produzindo e

escrevendo sem nenhum convênio, contrato ou nomeação que garantisse minha

continuidade no projeto? Eu não estaria correndo o risco de alguém se apropriar das

minhas idéias e simplesmente me excluir?

91

Invoquei os Stones e lhe disse que o tempo estava do meu lado, eu era

jovem, ainda tinha muito caminho pela frente (e tempo para muitas quedas) e na

verdade, já tinha chegado muito mais longe do que esperava ter chegado. Mesmo

que o projeto fosse usurpado, as sementes já haviam sido lançadas, alguma coisa

eu já tinha conseguido.

Bem, alguém já deve ter dito que sonhar não custa muito, é só preço da

desilusão (se não disseram, estou dizendo). Sempre soube que o risco era grande

(risco alto = alta queda ou altos lucros). Na verdade, minha aposta, conhecendo o

chão em que nasci e cresci, era entre a idéia ser usurpada e levada adiante ou ser

destruída.

O fato de alguém se apropriar de um projeto alheio significa, pelo menos, que

este alguém acredita na própria competência de implementar a idéia. Infelizmente,

no tocante à RIS de SM, optaram pela destruição.

Mesmo estando preparado para o que aconteceu a seguir, posso dizer, em

tom dramático, que o preço da desilusão foi alto. Mantendo ainda o tom dramático,

também posso dizer que, na época, minha única opção foi seguir adiante

carregando um filho morto no ventre e aceitando as conseqüentes transformações

que esta necrose causaria. Valeu a pena, como demonstrarei mais adiante.

Eis que hoje recebo o telefonema de uma colega do Curso de Sanitaristas e

de residência no Morro da Cruz (a cirurgiã-dentista Liége Fontanive) com uma boa

nova confirmada por um mail do Manoel: o prazo de entrega foi prorrogado para 31

de março de 2006. A contar de agora, tenho mais 14 dias. O tempo continua do meu

lado.

Fim do Interlúdio I.

92

10 CONTINUAVA A CHOVER DENTRO DO BARCO

Mas nós seguíamos remando. Durante o curso de preceptores ainda trabalhei

em dois outros projetos. Os dois tinham o objetivo de fortalecer a saúde no

município. O primeiro dizia respeito a informatização do HUSM, mais em especial de

seu Serviço de Diagnóstico por Imagem (Anexo D). O segundo tratava de uma

proposta de informatização da APS no município (Anexo E).

Os dois projetos não dariam nenhum ônus ao município, posto que foram

elaborados em convênio com a UFSM e trariam para o município algo em torno três

milhões de reais de verbas federais.

Tanto o primeiro quanto o segundo foram aprovados pelo MS, mas,

estranhamente, nenhum deles foi empenhado.

No mesmo período a Secretária de Município de Saúde Ilse Melo elaborou

uma proposta de assessoria para incrementar a organização da SMS. Entre outros

itens a proposta tratava do organograma interno da SMS, do controle de insumos,

exames e equipamentos, da informatização da rede municipal de saúde e do fluxo

de dados e informações.

A proposta, apesar de, claramente, trazer benefícios para o município, foi

derrubada no CMS por um grupo que será discutido nas considerações finais.

Talvez as propostas tenham sido derrubas pelo fato de que, se

implementadas, possibilitariam ao gestor e ao controle social o acesso a

informações do tipo quem está fazendo o quê, quando, aonde, em quanto tempo e

gastando quais insumos.

93

11 E COMEÇA A SURGIR O PSF DE SM

O PSF foi criado em 1994 e em 2003 ainda não dava sinais de chegar a

Santa Maria. Ótima solução para cidades de pequeno porte que tinham a APS

respondendo por quase 100% de suas responsabilidades gerenciais e uma dor de

cabeça (se possível, mantida a distância) para gestores de municípios maiores que

ainda tinham que lidar com a média e a alta complexidade.

A ESF abriu uma grande brecha para a expansão da Atenção Primária – APS.

Sua rápida expansão gerou, porém, um pequeno problema: pelos números do

Ministério da Saúde - MS, em 2004, já haviam sido implantadas 20.000 equipes de

saúde da família e pelos registros da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e

Comunidade – SBMFC estavam em atividade apenas 2.000 médicos de família e

comunidade. Nas áreas de enfermagem e odontologia, o quadro com certeza é bem

pior. Ou seja, quem está na ponta, fazendo APS, foi talhado para fazer APS?

Numa das idas a POA, para freqüentar o Curso de Sanitaristas, em agosto de

2003, fui abordado pela pedagoga Rose Dorigon. Ela me entregou uma cópia de um

tal de PROESF49, dizendo: “Isso vai ser útil para o que tu estás fazendo em Santa

Maria. Olha com atenção.” Olhei rapidamente e vi que tinha algo a ver com o PSF

para municípios com mais de 100.000 habitantes.

Dava para perceber que era importante, mas eu estava envolvido demais com

o Curso de Preceptores e com o Curso de Sanitaristas, cada um com atividades

quinzenais, fazendo-me pipocar entre SM e POA. Por intuição, entreguei o material

para a Benildes, que com a ajuda do técnico de enfermagem e assistente

administrativo da SMS Arno Becker o transformou numa das melhores propostas de

implantação de PSF no estado (a outra foi a de Cruz Alta).

Segundo Schmitz et al (2004), o PROESF iniciou com a criação de 9 equipes

e a intenção de ampliação para 25 equipes (40% da população) em 2004, chegando

em 70% de cobertura, com 43 equipes, em 2007. O processo seletivo das primeiras

nove equipes resultou num grupo formado por uma mescla de recém egressos de

49 Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família.

94

centros de formação em saúde coletiva, profissionais oriundos da rede e vindos de

experiências de ESF de outros municípios.

Depois de uma capacitação inicial, a composição heterogênea do grupo

permitiu a análise comparada das experiências locais sob a ótica de um referencial

teórico em saúde coletiva. Numa construção coletiva, foram eleitos eixos temáticos

essenciais para a ESF:

• Cotidiano (territorialização, cadastramento, prontuários, agenda

essencial, processo de trabalho);

• fluxos (referência e contra-referência, capacidade municipal instalada

de serviços, exames e farmácia);

• protocolos (programas instituídos, rotinas ministeriais já instituídas,

necessidades locais) e

• intersetorialidade (redes formais e informais, públicas e privadas).

Para cada eixo formou-se uma comissão de trabalho que contivesse

integrantes das três profissões da ESF e das diferentes equipes.

A Comissão de Cotidiano lançou as diretrizes para os seguintes itens:

• Territorialização, cadastramento, arquivamento - prontuários (Figura

22);

• regulamentação de Horários;

• planejamento de Reuniões;

• comissão de Avaliação;

• educação Permanente;

• processo de Trabalho.

95

a) b) c) d)

017MGA01ILE034

Figura 22 - Ferramentas de territorialização. a)Mapa digital da cidade; b)Mapas impressos para as equipes, identificando cada micro área com uma cor padrão, a situação espacial da micro área na área e da área no município; c) Prontuário com codificação padronizada e identificação da cor da micro área; d) Cartão provisório de identificação do usuário.

PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA MARIA SECRETARIA DE MUNICÍPIO DA SAÚDE ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA CARTÃO PROVISÓRIO DA FAMÍLIA

Espaço para carimbo e rubrica

Nº 017MGA E014

01IL

A Comissão de Fluxos realizou um extenso levantamento da capacidade

municipal instalada e do sistema de referência e contra-referência (Figura 23), bem

como do sistema de marcação de exames-procedimentos e farmácia, apresentando

propostas para o controle de materiais-medicamentos e para um sistema

humanizado de referência e contra-referência.

96

PRIMÁRIOSECUNDÁRIOTERCIÁRIO

CAPS PV

4ªCRS

HCS

POPULAÇÃO TERRITORIALIZADA

PSF

UBS UBR

CEDAS

ROSÁRIO

PAM

CMI SPAH

CAPS AD

TBHANSEN

ASM HUSM INT

HUSM AMB

HUSM PS

Figura 23 - Capacidade da rede pública municipal de saúde/Fluxo espontâneo e dirigido da população. 4ªCRS=Quarta Coordenadoria Regional de Saúde; Int=internação; HUSM=Hospital Universitário de Santa Maria; PS=Pronto Socorro; SPAH = Serviço de Pós-Alta Hospitalar; HCS=Hospital Casa de Saúde; CMI=Centro Materno-Infantil; PAM=Pronto Atendimento Municipal; CAPS-PV e CAPS-AD=Centros de Atenção Psico-Social; ASM=Ambulatório de Saúde Mental, HANSEN=Serviço de Hanseníase; TB=Serviço de Tuberculose; ROSÁRIO e CEDAS=Centros de Atenção Secundária; UBR=Unidade Básica de Referência; UBS=Unidade Básica de Saúde; PSF=Unidade de Saúde da Família.

A Comissão de Protocolos produziu um documento que reúne os textos

oficiais mais atualizados no que diz respeito aos protocolos de saúde da criança

(puericultura, primeira infância, pré-escolar, escolar) e do adolescente, saúde da

mulher (planejamento familiar, pré-natal, puerpério, prevenção do câncer feminino,

orientação para o climatério, ginecologia básica ) e saúde do adulto e do trabalhador

(hipertensão e diabete, proteção respiratória, saúde mental, tuberculose e

hanseníase, geriatria ).

A Comissão de Intersetorialidade saiu em campo realizando contatos com

associações comunitárias, instituições de ensino, órgão municipais, estaduais e

federais e organizações não governamentais produzindo um relatório das atividades

realizadas pelas redes formais e informais, públicas e privadas, ao mesmo tempo em

que colocou estas redes a par da filosofia de trabalho da ESF e das possibilidades

de integração (Figura 24).

97

Tudo isso foi realizado no início de 2004, antes das eleições, quando ainda

tínhamos alguma voz ativa junto à gestão e a secretária de saúde ainda era a Ilse.

CONTROLE SOCIAL ASSISTÊNCIA

SOCIAL SAÚDE

SECRETARIAS

CULTURA DEFESA

CIVIL

GESTÃO AMBIENTAL REDE

PRIV ADA MEIOS DE

COMUNICAÇÃO

OBRAS SANEAMENTO

TRANSPORTE

FÓRUM DE POLÍTICAS

SOCIAIS

INTERSETORIALIDADE

EDUCAÇÃO

ONGS

Figura 24 - As redes de Santa Maria.

98

12 A ISONOMIA SALARIAL E A VALORIZAÇÃO DA FORMAÇÃO PROFISSIONAL - IS&VP50

Vozes da seca (GONZAGA e DANTAS, 1974)

Seu doutô os nordestino têm muita gratidão Pelo auxílio dos sulista nessa seca do sertão Mas doutô uma esmola a um homem qui é são Ou lhe mata de vergonha ou vicia o cidadão51 É por isso que pidimo proteção a vosmicê Home pur nóis escuído para as rédias do pudê Pois doutô dos vinte estado temos oito sem chovê Veja bem, quase a metade do Brasil tá sem cumê Dê serviço a nosso povo, encha os rio de barrage Dê cumida a preço bom, não esqueça a açudage Livre assim nóis da ismola, que no fim dessa estiage Lhe pagamo inté os juru sem gastar nossa corage Se o doutô fizer assim salva o povo do sertão Quando um dia a chuva vim, que riqueza pra nação! Nunca mais nóis pensa em seca, vai dá tudo nesse chão Como vê nosso distino mercê tem nas vossa mãos

12.1 INTERLÚDIO II - SUBVERTENDO UMA LÓGICA: UM ARTIGO QUE ENTRA AO INVÉS DE SAIR

Normalmente é a monografia que, após ser concluída, pode ter um artigo,

extraído de seu corpo de texto. Como o leitor já deve ter notado, esta é uma

monografia em tempo real. Neste exato momento, estou no dia 22/03/2006, ou seja,

a nove dias do final do prazo.

Portanto, dado a urgência, a partir do final deste segundo interlúdio, estarei

expandindo o texto de um artigo escrito em setembro de 2005, para o I Congresso

Gaúcho e Sul Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade.

O artigo “O impacto da adoção da isonomia salarial e valorização da formação

profissional (IS&VP) no Programa de Saúde da Família” possui uma narrativa

completamente imbricada com os fatos que ocorreram de dezembro de 2003 a

janeiro de 2005.

50 Isonomia aponta para salário, salário para dinheiro, dinheiro para mercado, por isso o “&” comercial na sigla. 51 O Grifo é meu. Trecho citado pelo deputado pernambucano Roberto Freire, em crítica ao Programa Fome Zero, do governo federal.

99

Vale a regra temporal: para que o leitor possa se orientar, o texto do artigo

estará no formato de letra Times New Roman enquanto as inclusões escritas a partir

de agora estarão no formato de letra Arial.

Nesta altura do curso de preceptores, estávamos estudando o Planejamento

Estratégico Situacional – PES de Carlos Matus (1994) e pensando qual seria a

melhor atividade prática para sedimentar estes conhecimentos, quando a Benildes

entra na sala de aula dizendo que o projeto do PSF para o município havia sido

aprovado no CMS com IS&VP e o EM planejava encaminhar uma proposta de

projeto contrariando esta situação.

Contextualizando a situação: estávamos no final do curso, o grupo de

participantes já se sentia naturalmente engajado na construção da RIS.

Nas discussões o PSF era visto como uma importante ferramenta capaz de

realizar a terraplanagem necessária para o início da RIS, ou seja, um instrumento de

alteração de modelo de atenção em saúde.

Um prolongado embate político entre o EM e o CMS, possivelmente se

estenderia ao Legislativo Municipal - LM, atrasando sine die a implantação do PSF.

Contextualizando minha participação: venho de uma residência onde trabalhei

em condições inóspitas (Morro da Cruz - POA) com mais duas colegas médicas e

cinco colegas de outras profissões (enfermagem, odontologia, nutrição, psicologia e

serviço social). Todos residentes, todos com nível superior, todos recebendo a

mesma bolsa.

Durante dois anos, pude perceber qual era a capacidade de resolução de um

médico sozinho em comparação com a de uma equipe de profissionais de saúde.

Conforme explicitado na dinâmica do paciente in(ter)disciplinado, é impossível

fazer integralidade com apenas uma profissão, extremamente difícil com duas e

nada fácil com três (alguém pensou no PSF?).

Certo, existem regras de mercado que, conforme veremos no artigo que

segue, são estruturas genotípicas bastante sedimentadas e muito difíceis de serem

alteradas. Mas nada é impossível.

100

A bandeira da distribuição da renda é como a bandeira do combate a fome.

Conforme Duncan (2004), a fome é menos prevalente que a desnutrição crônica,

que por sua vez é menos prevalente que a miséria.

Assim como a fome é um subproduto da miséria, o dinheiro é um subproduto

do poder. Apenas atirar dinheiro aos menos favorecidos é como apenas jogar

comida aos famintos, ou seja, uma solução paliativa, imediatista e populista.

O termo “apenas” significa que não excluo ações de caridade como

necessárias, mas que são insuficientes em si só e, em alguns casos, até

iatrogênicas, como bem diz a letra da música acima.

Distribuir renda passa, portanto pela distribuição do poder. Ao lutar pela

IS&VP, algo que faço até hoje, apesar de acreditar que sou o único médico em SM

que faz isso, usei o poder e a influência da minha categoria profissional para

empoderar outras profissões.

Lutar pelo SUS não é uma questão apenas médica, é uma questão de todas

as áreas de saúde. Uma luta que precisa de grupos fortes para ser vencida. Cito a

fala dos integrantes da Comissão Multiprofissional de Saúde que lutou pela IS&VP

(2003):

Espírito de equipe: embora todos os brasileiros sejam iguais perante o estado, a grande maioria dos problemas de nosso país está ligada à extrema riqueza de poucos em relação à extrema miséria de muitos. Todos (médicos, enfermeiros, cirurgiões-dentistas, etc.) são profissionais de nível superior e totalmente capacitados dentro de suas áreas profissionais. O comprometimento está muito menos vinculado ao valor do salário do que a não diferenciação salarial. A eliminação das diferenças valoriza os profissionais e fortalece o sentimento de união. Equipes integradas são extremamente mais produtivas e resolutivas do que profissionais isolados em seus consultórios

Felizmente, a implantação da IS&VP ocorreu antes da caça às bruxas do ato

médico.

Quanto à lei do ato médico, numa primeira instância eu era contra a lei,

depois passei a vê-la como uma disputa mercadológica e hoje a considero uma

discussão fútil.

Por esta época, eu havia ganhado mais uma importante aliada, a cirurgiã-

dentista, especialista em educação, saúde mental coletiva, saúde pública, formação

101

de consultores e mestra em administração Nara Rúbia Zardin. A Nara juntou-se ao

grupo, quando formamos a equipe de discussão da ênfase de GSSS. Finalmente

alguém para falar sobre magia e meditação.

Voltando a questão da IS&VP no Curso de Preceptores, sensibilizados pela

Benildes, alguns participantes do curso resolveram tomá-la como exercício do PES,

conforme veremos no artigo que segue.

Fim do Interlúdio II

12.2 O impacto da adoção da isonomia salarial e valorização da formação profissional (IS&VP) no Programa de Saúde da Família

12.2.1 Autores do artigo:

Carlos André Aita Schmitz1,2 Benildes Maria Mazzorani2 Nara Rúbia Zardin2 Fabiane Paz1 Adriane Fleig1 Adriana Viana Sobrosa2 Joziane de Assunção Nobre2 Luiz Carlos Carneiro Pereira2

1 Prefeitura Municipal de Santa Maria 2 Faculdade Santa Clara

12.2.2 Introdução do artigo

Em dezembro de 2003 uma comissão multiprofissional - CM oriunda de um curso de

formação de preceptores (SCHMITZ, 2004), usando o método do Planejamento Estratégico

Situacional - PES (MATUS, 1994), influenciou fortemente a adoção da isonomia salarial e

valorização da formação profissional-IS&VP no Programa de Saúde da Família - PSF do

município de Santa Maria-RS.

102

Passados 16 meses da implantação do PSF, faz-se uma descrição dos eventos da época

e uma proposta de avaliação do impacto da IS&VP.

12.2.3 Objetivo do artigo

Descrever o processo de implantação da isonomia salarial e valorização profissional

sob o prisma do Planejamento Estratégico Situacional.

12.2.4 Metodologia do artigo

Delineamento do estudo: Estudo descritivo exploratório.

Segundo critérios de pesquisa documental referidos por Lakatos (2001), foram

resgatados os seguintes documentos: Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da

Família - PROESF (Secretaria de Município da Saúde - SMS, 2003); atas (Conselho

Municipal de Saúde - CMS, 2003a, 2003b, 2003c, 2003d); proposta da CM (CM, 2003); Lei

Municipal 4721/03 (Câmara de Vereadores - CM, 2003).

Destes documentos, foram extraídos os fragmentos que contextualizam a implantação

da IS&VP e os embates políticos ocorridos na época.

Através das listas de classificados dos três processos seletivos do PSF (jan/04, jul/04 e

fev/05) e do atual quadro funcional fornecidos pelo Setor de Recursos Humanos da SMS,

foram montadas três tabelas demonstrativas da evolução do quadro de recursos humanos no

decorrer da implantação do PSF.

A discussão dos resultados é feita à luz do PES, que, na época, foi utilizado como

estratégia de ação.

12.2.5 Resultados do artigo

103

12.2.5.1 Extratos documentais

Os extratos documentais serão apresentados em ordem cronológica com o seguinte

formato:

n)<órgão de origem> / <documento> / <data ou período> / <descrição de contexto>

<extrato>.

1)Secretaria de Município da Saúde / Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da

Família / Agosto de 2003 / Primeira menção à IS&VP.

(...)Previsão de remuneração: -Profissionais de nível superior: Médico, Enfermeiro, Odontólogo52; Remuneração Bruta: R$ 2.500,00. Está, poderá ser acrescida de 20% para os titulados, em Cursos reconhecidos, de Especialização em Saúde Pública, Coletiva e ou Saúde da Família (360 hs no mínimo); e ou 40% para os titulados em Cursos de Residência Integrada em Saúde Coletiva e ou similar. Estes profissionais poderão atingir uma remuneração bruta de até R$ 3.500,00.

2)Conselho Municipal de Saúde / Ata da reunião ordinária / vinte e um de agosto de

dois mil e três / Aprovação do PROESF, incluindo a IS&VP.

(...)RESOLVE: aprovar o Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família/PROESF(...)

3)Conselho Municipal de Saúde / Ata da reunião ordinária / quatro de setembro de

dois mil e três / Aprovação do Curso de Preceptores.

(...)Curso de Educação em Saúde Pública(...) Carlos André Aita Schmitz, Médico de Família, apresentou o curso, tendo como objetivo formar equipes multiprofissionais(...) com a finalidade de implantar uma residência acadêmica integrada em saúde coletiva(...) A plenária do CMS aprovou por unanimidade(...)RESOLVE: aprovar a realização do Curso de Educação em Saúde Pública, voltado para formação de Preceptores (...)

4)Conselho Municipal de Saúde / Ata da reunião ordinária / seis de novembro de dois

mil e três / Choque entre o Executivo Municipal - EM e o CMS.

52 Apesar de muito utilizado, o termo “odontólogo” não existe em nenhum documento oficial da odontologia. Os formandos do curso de odontologia recebem o título de cirurgiões-dentistas.

104

(...) o Executivo Municipal alega que havendo a isonomia entre os cargos de nível superior, o valor da folha de pagamento ficaria muito elevado, o que causou grande discussão na plenária; e esta RATIFICOU sua posição(...) RESOLVE: aprovar a manutenção do projeto original de Expansão e Consolidação da Saúde da Família/PROESF (...), mantendo a isonomia salarial entre os profissionais de nível superior.

5)Comissão Multiprofissional / Proposta de isonomia / 3 de dezembro de 2003:

Comparação da proposta do EM com a proposta da CM, apresentação de valores salariais

mais atrativos e argumentação.53

(...) A proposta que atualmente tramita nos órgãos competentes está formatada com salários básicos diferenciados para médicos e enfermeiros, contando com acréscimos não cumulativos de 20% e 50%, respectivamente para Especialização em Saúde da Família/Saúde Pública e Residência em Medicina de Família e Comunidade/Residência Integrada em Saúde Coletiva. Médicos: Básico: R$ 3.000,00 20% para especialização: R$ 600,00 R$ 3.600,00 * 50% para residência: R$ 1.500,00 R$ 4.500,00 * * Valor básico com o acréscimo. Enfermeiros e outros profissionais de nível superior: Básico: R$ 2.000,00 - R$ 1.000,00 ** 20% para especialização: R$ 400,00 R$ 2.400,00 * - R$ 1.200,00 ** 50% para residência: R$ 1.000,00 R$ 3.000,00 * - R$ 1.500,00 ** * Valor básico com o acréscimo. ** Diferença em relação ao salário dos médicos. Segundo o entendimento desta comissão e baseado nos argumentos que serão tecidos na seqüência, o desenho ideal da proposta de vencimentos deve ser isonômico, contando com acréscimos não cumulativos de 34% e 67%, respectivamente para Especialização em Saúde da Família/Saúde Pública e Residência em Medicina de Família e Comunidade/Residência Integrada em Saúde Coletiva, conforme esquema abaixo: Básico: R$ 3.000,00 * 34% para especialização: R$ 1.020,00 R$ 4.020,00 ** 67% para residência: R$ 2.010,00 R$ 5.010,00 ** * Para todos os profissionais de nível superior ** Valor básico com o acréscimo. Serão apresentados argumentos de base política, filosófica e financeira. Base política:

• Inovação política(...) • Risco político(...)

53 A proposta completa está no Anexo F.

105

• Consenso municipal: uma proposta isonômica, defendida pelo poder executivo, pelo Conselho Municipal de Saúde e por grupos multidisciplinares de trabalhadores em saúde evita desgastes políticos desnecessários e garante a governabilidade (...)

Base filosófica: • Comprometimento: vencimentos condignos, vinculados à formação profissional,

permitem um trabalho transparente, com cumprimento de horário, de atividades e de responsabilidades;

• Espírito de equipe(...)Todos (médicos, enfermeiros, cirurgiões-dentistas, etc.) são profissionais de nível superior e totalmente capacitados dentro de suas áreas profissionais. O comprometimento está muito menos vinculado ao valor do salário do que a não diferenciação salarial.(...);

• Alteração de modelo de atenção(...); • Estímulo à formação profissional, seleção de perfil e chamamento profissional:

(...)valorização salarial por níveis crescentes de formação profissional(...) atrairá profissionais altamente especializados, de várias áreas, de um centro formador que é referência nacional há quase três décadas (Porto Alegre), e d) fortalecerá as iniciativas locais em andamento que possibilitarão ao município de Santa Maria tornar-se um centro regional de formação de recursos humanos para o SUS [Sistema Único de Saúde];

Base financeira: • Manutenção do atrativo salarial:(...) teto salarial de R $ 5.000,00 (...) • Relação custo/benefício:(...) • Impacto financeiro:(...)

6)Conselho Municipal de Saúde / Ata da reunião ordinária / quatro de dezembro de

dois mil e três: Conciliação entre o Executivo Municipal e o CMS.

(...)O Sr. Prefeito recebeu os profissionais de saúde(...) ficou sensibilizado com a solicitação e determinou a retirada do Projeto do PSF da Câmara Municipal de Vereadores, para retificar colocando a isonomia.

7)Câmara de Vereadores / Lei Municipal Nº 4721/03 / 17-12-2003 / Consenso entre

os poderes. Note-se que do lançamento da proposta da CM até a aprovação da lei

transcorreram-se apenas 14 dias.

(...)Prefeito Municipal(...)FAÇO SABER(...) que a Câmara de Vereadores aprovou e Eu sanciono e promulgo(...) Art. 4º. Para ingresso e permanência no Programa de Saúde da Família será exigido aos profissionais de nível superior curso de especialização e ou residência nas áreas de Saúde da Família, Saúde Pública ou Saúde Coletiva. Parágrafo único – Na ausência de profissionais com estes requisitos completos, poderão ser admitidos outros, com experiência mínima comprovada de 02 anos em serviços públicos de atenção básica, desde que apresentem comprovação de matrícula em até 90 dias, a contar da data do ingresso no programa, bem como comprovação de freqüência regular em curso de especialização nas áreas de Saúde da Família, Saúde Pública e/ou Saúde Coletiva. Art. 7º. A remuneração básica (...) será a seguinte: - Médico..................... R$ 3.000,00 - Enfermeiro............... R$ 3.000,00 - Odontólogo.............. R$ 3.000,00 (...)

106

Art. 9º. Todos os profissionais lotados no programa receberão gratificação especial, desde que preencham os requisitos abaixo: 34% (...) para os que tiverem curso superior, com titulação em curso de especialização em Saúde Pública, Saúde Coletiva ou Saúde Familiar, com carga horária igual ou superior a 360 horas; 67% (...) para os que tiverem curso superior, portadores de residência integrada em Saúde Coletiva, residência em Medicina de Família e Comunidade e Residência em Medicina Geral Comunitária, com carga horária igual ou superior a 2.800 horas anuais. (...)

12.2.5.2 Tabelas funcionais

Tabela 4 - Quantidade de profissionais por área de atuação, classificados nos três processos seletivos do PSF. Área Jan/2004* Jul/2004 Fev/2005** Medicina 9 6 11 Enfermagem 44 16 106 Odontologia 0 6 37

Fonte: Setor de Recursos Humanos – Secretaria de Município da Saúde. Notas:*Neste primeiro processo não estavam previstas as equipes de saúde bucal. **A maioria dos profissionais aprovados nesta seleção ainda aguarda chamada.

Quatro deles são provenientes do Curso de Formação de Sanitaristas da Escola de Saúde Pública-RS.

Tabela 5 - Perfil profissional do PSF em julho de 2005, considerando graduação, especialização em Saúde Coletiva e Residência Integrada em Saúde ou Residência em Medicina de Família e Comunidade. Área Graduação Especialização Residência Totais Medicina 6 5 5 16 Enfermagem 2 11 3 16 Odontologia 1 3 1 5 Totais 9 19 9 37

Fonte: Setor de Recursos Humanos – Secretaria de Município da Saúde.

Tabela 6 - Evasões até julho de 2005, considerando graduação, especialização em Saúde Coletiva e Residência Integrada em Saúde ou Residência em Medicina de Família e Comunidade. Área Graduação Especialização Residência Totais Medicina 2 2 2 6 Enfermagem 0 1 0 1 Odontologia 0 1 0 1

Fonte: Setor de Recursos Humanos – Secretaria de Município da Saúde.

12.2.6 Discussão do artigo

12.2.6.1 A trajetória:

107

Ao discutirmos a adoção da IS&VP no PSF de Santa Maria é importante ressaltar que

o grupo de colaboradores que pensou o PSF local o tinha, além de ferramenta de

reestruturação do sistema, como um meio para se atingir a implantação de uma Residência

Integrada em Saúde - RIS.

Conforme se constata no extrato 1, o marco inicial da IS&VP é lançado pelos técnicos

da SMS na redação do PROESF local que é aprovado, no seu conjunto, pelo CMS em agosto

de 2003 (extrato 2). Tudo indica que, neste primeiro momento, a IS&VP passaram

despercebidas e sem maiores discussões.

Após várias resistências políticas, é iniciado, em setembro de 2003 (extrato 3) o I

Curso de Educação em Saúde Pública Voltado Para a (De)Formação de Preceptores

(SCHMITZ, 2004). Este curso, de caráter interinstitucional e multiprofissional, já vinha sendo

idealizado desde o início de 2003 e reuniu 30 profissionais de 14 áreas e de quatro instituições

de Santa Maria, aumentando e sedimentando o grupo de colaboradores.

O curso objetivou o início da formação de grupos multiprofissionais capazes de atuar

na reformulação do modelo local de atenção à saúde e no projeto e implantação de uma RIS.

Neste ponto, é importante citarmos a teoria da produção social da saúde (Matus,1994)

que enxerga uma ação em saúde como um jogo (ou sistema) regido por regras

(genoestruturas), que foram definidas em outros jogos e são de difícil mutabilidade. Os atores

deste jogo apresentam acumulações positivas ou negativas (fenoestruturas) que representam

suas potencialidades ou capacidades para a produção de jogadas. As jogadas ou fluxos

(fenoproduções) são ações ou movimentos que irão influir nas fenoestruturas ou até mesmo

nas genoestruturas.

Dentro desta ótica, a reestruturação de um modelo de atenção em saúde é, pois, uma

forte mudança genoestrutural que requer acumulações (e distribuição) de poder para outros

atores que não os habitualmente fortalecidos por um modelo hegemônico.

Em novembro de 2003, durante a execução do curso, como resposta à primeira jogada,

o modelo hegemônico automaticamente responde na forma de resistência, como pode ser

visto no extrato 4.

O EM, assessorado por profissionais de saúde (todos não médicos), assume que os

médicos do PSF devem (como definido pelo mercado) ganhar mais que os demais

108

profissionais de nível superior, entrando em choque com uma deliberação do CMS (principal

nó crítico) e criando o risco de adiamento sine die da implantação do PSF.

É neste ponto que alguns profissionais do acima citado curso, por acaso encerrando o

módulo de PES, decidem intervir criando uma Comissão Multiprofissional de Trabalhadores

de Saúde-CM, pois enxergavam o PSF como um caminho para a RIS.

A partir deste ponto da narrativa, pode-se contar o tempo em dias.

A CM é formada em um sábado, dia 29 de novembro de 2003 e tem sua primeira

reunião no domingo (30/11/03), fazendo parte dela quatro dos cinco médicos de família da

cidade, bem como duas enfermeiras e um cirurgião-dentista. O grupo entendeu a adoção da

IS&VP como uma fenoprodução (geração de um fato) capaz de produzir não apenas

distribuição de poder como de atrair profissionais dos centros formadores de saúde pública de

Porto Alegre, gerando uma massa crítica local em direção às mudanças desejadas. Além

disso, a IS&VP destacaria Santa Maria de forma diferenciada, não só politicamente, como

tecnicamente num contexto de inovação e mudança solicitado pela agenda contemporânea do

SUS.

Estando o problema delimitado e descrito, levando-se em conta o cenário de

proximidade de uma campanha eleitoral, fez-se o levantamento e a análise dos principais

atores envolvidos e de sua inclinações perante o fato em questão: Secretaria de Município da

Saúde-SMS (pró-IS&VP), EM (não isonômico), CMS (pró-IS&VP) e Câmara de Vereadores-

CV (indefinida). Ficou também definida a estratégia de ação e o plano geral de argumentação.

Na segunda-feira (1º/12/03), de posse dos primeiros argumentos, a CM tem acesso à

SMS que entra em contato telefônico com o EM. A notícia de que quatro médicos estavam

advogando pela IS&VP sensibilizou o EM que suspende temporariamente o envio de uma

proposta não isonômica ao CMS e que configuraria um embate entre os dois.

Na terça-feira(2/12/03), a SMS libera seus técnicos para, junto com a CM, calcular

uma nova proposta que seja isonômica, valorize a formação profissional e tenha valor de

mercado (extrato 5).

Mesmo com toda a sensibilização, na quarta-feira (3/12/03) a SMS dirige-se em

audiência ao EM, levando duas propostas para serem apreciadas: a proposta isonômica da CM

e uma proposta alternativa, não isonômica (extrato 5). A CM assume um plano de

109

contingência e consegue participar, na ultima hora, da audiência, garantindo a aprovação da

proposta isonômica pelo EM.

A nova proposta é imediatamente submetida ao CMS que a aprova em reunião

preliminar e a remete para plenária na quinta-feira (04/12/03), onde também é aprovada

(extrato 6), passando o EM à redação da lei a ser enviada a CV.

O próximo passo foi a Comissão de Saúde - CS da CV, no dia 9/12/03, terça-feira.

Adotou-se o mesmo procedimento dos passos anteriores, com a presença completa da CM

fazendo a leitura e defesa da proposta. A CS opta por defender a proposta e esta é

encaminhada para a primeira avaliação em plenário em 11/12/03 (quinta-feira), novamente

com a defesa da CM, sendo aprovada por unanimidade.

A segunda avaliação e aprovação ocorre na terça-feira dia 16/12/03 com a redação

final da lei datada no dia seguinte (extrato 7).

Portanto, a partir do lançamento oficial da proposta em 3/12/03 até a promulgação da

lei em 17/12/03, passaram-se céleres 1454 dias o que aponta para um forte interesse em todos

os atores envolvidos.

12.2.6.2 Os fatos seguintes:

O trabalho da CM permitiu a criação de um consenso municipal que uniu SMS, EM,

CMS e CV, fato de ocorrência rara no município. Isto foi alcançado graças a forma clara de

apresentação da proposta, com bases filosóficas, políticas e financeiras bem definidas (extrato

5). O fato de, na época, o PSF, apesar da proximidade de um ano eleitoral, ainda não ser visto

como uma ferramenta política para a re-eleição do EM, também colaborou, pois todos os

seguimentos ainda enxergavam possibilidades de contabilização política.

Percebendo a força política do PSF, o EM afasta o grupo técnico de características

apartidárias do foco das decisões em favor de um grupo partidário fechado. Este novo grupo

passa a trabalhar a implantação do PSF em função das eleições de 2004.

54 Catorze dias também foi o tempo utilizado para planejamento, coleta dos dados e confecção deste artigo.

110

O primeiro processo seletivo acontece em janeiro de 2004, fazendo com que vários

integrantes do grupo técnico afastado assumam posições de trabalho na ponta, numa tentativa

de fortalecer o PSF e manter viável a possibilidade de implantação da RIS.

O processo contou com a avaliação curricular, onde a formação profissional e tempo

de experiência específicos em saúde pública foram privilegiados e com a realização de uma

entrevista coletiva, simulando uma situação de Atenção Primária em Saúde - APS com o fim

de avaliação do perfil profissional.

A banca de avaliação contou com a presença de representantes da SMS, do CMS e da

CV.

Os políticos de oposição também percebem a força política do PSF e, apesar de terem

participado da banca de seleção, instauram a CPI do PSF com o objetivo de impugnar o

processo e com a justificativa de que haveriam irregularidades no processo seletivo. Após

várias investigações e depoimentos a CPI perde crédito por afirmar em seu relatório final que

restavam dúvidas quanto à regularidade do processo seletivo, sem apresentar maiores

evidências, ou seja, o mesmo que havia sido utilizado como justificativa para a implantação

da CPI.

12.3 INTERLÚDIO III – DADOS QUE NÃO CONSTARAM NO ARTIGO

“Se um dos vícios do sistema privado é preterir a produção real de saúde em favor do lucro, o mesmo pode ser dito do sistema público em função do voto.” (eu mesmo, 2005)

12.3.1 UM TRIPÉ MANCO

O tripé que havia perdido seu pé estadual agora via balançar o pé municipal.

Discutir a RIS havia deixado de ser uma prioridade em função da re-eleição do EM.

Isso ficou óbvio quando tentei ir para o VI Congresso da Sociedade Brasileira de

Medicina de Família e Comunidade. Não recebi uma dispensa de apenas cinco dias,

apesar dos seguintes argumentos:

111

• O posto da Vila Maringá, para onde fui designado, nem sequer estava

operacional, ainda estava em construção;

• o congresso teria uma mesa redonda e um grupo de discussão

exclusivo para residências em Medicina de Família e Comunidade;

• eu estaria representando a administração municipal com a

apresentação de três trabalhos em seqüência e teria 45 minutos para

falar sobre SM55.

Felizmente o Nílson conseguiu ir ao congresso. Além de apresentar os

trabalhos, fez um justo protesto por todos nós improvisando, com fita isolante, uma

tarja preta sobre o brasão de SM.

Apesar disso, continuamos trabalhando. Os sobreviventes do curso de

preceptores receberam algum reforço dos profissionais selecionados para o PSF.

Novos contatos universitários e municipais foram realizados, a fim de montar, pelo

menos três grupos de trabalho, um para cada ênfase da RIS. Conquistamos uma

vaga no CMS e passei a ser um dos três representantes dos trabalhadores do PSF

no conselho.

Também precisávamos de um pé para substituir a perda estadual. Para tanto,

eu o Manoel, o Nilson e a Rose, invadimos, sem convite, a festa de aniversário de

Ricardo Ceccim, ex-diretor da ESP, agora diretor do Departamento de Gestão da

Educação na Saúde – DEGES, da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação

na saúde - SGTES, do MS. Aproveitando que o Manoel e o Nílson tinham intimidade

para tal invasão, durante a festa, sob protesto dos convidados, realizamos uma

reunião de mais de uma hora e meia, apresentando para o Ricardo a proposta da

RIS de SM.

Granjeamos o MS como aliado, com direito a comes e bebes após a

conversa. Com o apoio de um MS do mesmo partido do EM, a proposta da RIS

voltou a ganhar corpo até o ponto de tornar-se uma proposta de governo e passar a

freqüentar os palanques eleitorais. Desde que, é claro, não atrapalhasse a

implantação do PSF.

55 No eixo em que me inscrevi, dos 40 trabalhos inscritos, 7 foram selecionados para apresentação oral (15 minutos cada), deste sete, três eram meus. Os três trabalhos inscritos foram sobre o curso de preceptores, o geoprocessamento e o IVAP.

112

Aqui, mais uma vez, eu caía no erro de seguir os ventos partidários.

Estávamos em ano eleitoral. O Ricardo havia negociado com a CNRM um prazo

extraordinário para envio de programas de residência médica de interesse do MS

(MFC, psiquiatria e MPS) até outubro de 2004 e queria o início da RIS em fevereiro

de 2005.

Logo, tínhamos menos de oito meses para preparar tudo:

• negociação política entre UFSM e PMSM;

• articulações e formação de grupos técnicos de trabalho;

• projeto da RIS;

• projeto da Residência de Medicina de Família e Comunidade;

• preparação de preceptores;

• definição e preparação de espaço físico;

• envio de um pedido de credenciamento provisório para a Comissão

Regional de Residência Médica - CRRM;

• visitação das instalações das residências médicas pela CRRM;

• elaboração do processo seletivo e do edital de seleção;

• submissão do edital de seleção à CRRM;

• realização do processo seletivo

Desta vez até que não foi um erro tão grande. Se em 2003 não havia massa

crítica e implantar uma RIS sozinho era impossível, agora eu tinha muitos

colaboradores. Seria extremamente difícil, mas não impossível. Tudo teria que ser

feito com muita rapidez.

Se antes sofremos os efeitos colaterais de uma guerra-fria partidária pelo

controle do PEPS, agora estávamos56 sob o fogo cruzado de uma guerra-fria

intrapartidária, pois havia, na SMS, um antagonismo de forças entre uma secretária

de saúde que apoiava a RIS e um grupo recém chegado à SMS e que havia se

apropriado do projeto do PSF.

56 O leitor já deve ter notado que, há algum tempo, em detrimento do “eu”, o “nós” aparece com mais freqüência na narrativa. A esta altura o grupo de simpatizantes sinceros da idéia da RIS já era bastante extenso (ver colaboradores).

113

Como eu já havia citado no interlúdio I, o fato de alguém se apropriar de um

projeto alheio significa, pelo menos, que este alguém acredita na própria

competência de implementar a idéia.

Por via das dúvidas, os profissionais selecionados para o PSF uniram forças

para garantir a correta implantação do programa, como pode ser visto no tópico e

começa a surgir o PSF. 57

12.3.2 NO FRESCOR DO VERÃO DE 2004 – A PRIMEIRA GELADEIRA

Neste conturbado período em que nosso grupo foi afastado do foco de

discussões58 do PSF, fui exilado na Vila Maringá, uma área extremamente carente

com mais de cinco mil pessoas, onde historicamente, cada gestão construía casas

populares para doar a famílias que estivessem em situação de risco ou ocupando

lugar em alguma região mais nobre.

Obviamente, ficava bem longe do centro da cidade (Figura 25). Era (é) um

depósito de famílias selecionadas e, portanto, poli-problemáticas que, antes da

chegada do PSF, tinham que caminhar cerca de quatro quilômetros de chão batido

(por vezes lama), às 4 horas da manhã, para disputar 16 fichas de atendimento com

a comunidade do posto mais próximo, que não era tão próximo. O leitor pode

imaginar a quantidade de pessoas que não tinha acesso algum à saúde.

Minha jornada de trabalho na vila era de 9h a 12h diárias. Era impossível

fazer menos que isto numa equipe em implantação, onde eu tinha de atender de 40

a 80 pacientes por dia e, entre eles, pelo menos umas cinco ou seis tragédias

sociais (ver Apêndice J). Contando o atendimento de toda a equipe, passavam até

150 usuários pelo posto, todos os dias, num movimento semelhante ao de um pronto

socorro.

57 Alias, dada a atual configuração política local, tenho a franca convicção que o PSF de SM consegue se manter única e exclusivamente pela capacidade de atuação e auto-gerenciamento das equipes, apesar dos gestores. 58 Como anteriormente já havia sido afastado do foco das discussões do PEPS.

114

Figura 25 - Vila Maringá: situação geográfica. As seis micro áreas da Vila Maringá e sua posição em relação ao município.

Eu, a enfermeira e especialista em saúde pública Cedalira de Oliveria Fracari,

a técnica de enfermagem e ex-agente comunitária de saúde Maria Solange Ribeiro e

mais quatro agentes comunitárias59 iniciamos sem unidade de saúde. Mapeamos

toda a área enquanto reformavam a unidade. Depois trabalhamos sem móveis e

divisórias e quando saí, oito meses depois, ainda faltavam vários equipamentos.

Foi um aprendizado incrível, tanto clínico quanto social, tanto pela qualidade,

quanto pela quantidade dos casos.

12.3.3 RESSURGINDO DAS CINZAS (OU DA LAMA)

Mas não desisti da RIS. Depois do expediente na vila, passava a trabalhar no

projeto, numa jornada semanal de até 80 horas, afinal era necessário cumprir aquela

lista de tarefas. Mesmo com uma prefeitura municipal claudicante em relação ao

projeto, fortaleci apoios dentro da UFSM e junto ao MS. Participei de grupos

nacionais de discussão e consegui a implantação oficial de uma comissão

interinstitucional, envolvendo a UFSM e PMSM.

59 Alessandra, Rose, Luciane e Nilse. O Márcio só seria contratado mais tarde e o sexto agente apenas no final de 2005.

115

O projeto foi aprovado por unanimidade no CMS e adotou a denominação:

“DO TRIPÉ AO QUADRILATÉRO: PROJETO DE IMPLANTAÇÃO DA RESIDÊNCIA

INTEGRADA EM SAÚDE – MUNICÍPIO DE SANTA MARIA/RS”.

Baseados em Ceccim e Feruerker (2004), estávamos conseguindo fazer

sentar na mesma mesa de negociação o EM, através de sua SMS, uma importante

unidade de ensino, a UFSM, o controle social, através dos conselheiros do CMS, e

os responsáveis pela atenção, aqui, com a vantagem de unir dois pólos antagônicos:

os trabalhadores da rede municipal e do PSF.

Chegamos a um verdadeiro quadrilátero da gestão, ensino, atenção e

controle social. Uma dos efeitos deste movimento se concretizou através da

comissão de trabalho que definiu a estrutura de gestão da RIS.

A partir daí consegui ser deslocado para uma equipe volante que dava

cobertura as outras equipes no caso de falta de médico, o que me dava um turno

livre para trabalhar na RIS. Foi positivo, apesar da tristeza de ter que sair da

comunidade na qual desenvolvi um grande vínculo, a Vila Maringá.

Apesar dos pesares, tudo parecia ir de vento em popa. Já tínhamos formado

os três grupos de trabalho específicos para cada ênfase, numa grande rede de

colaboradores que trabalhava de forma gratuita para o município.

E eis que passada a eleição municipal e re-eleita a situação a RIS saiu de

pauta. O grupo anti-RIS venceu a quebra de braço pela SMS e eu passei de

colaborador a pessoa não grata da noite para o dia. Pessoas que, antes da eleição

estimulavam e elogiavam publicamente a celeridade do processo, agora o tachavam

de “afobado” em conversas de corredor.

Mais uma vez, o fato de eu não pertencer a nenhuma gangue, não ser filiado,

causava uma certa desvantagem. Fui removido de duas posições importantes:

Em primeiro lugar, antes da RIS ser derrubada, com o argumento de que,

trabalhando na comissão de implantação da RIS, eu tinha uma função gestora e,

portanto, não poderia mais ser representante dos trabalhadores do PSF no CMS.

Em segundo lugar, após a derrubada da Ilse60 e da RIS, fui removido da

equipe volante (que por sinal foi extinta), onde eu tinha acesso e visão de todas as

60 E olhe que se tratava do mesmo partido.

116

equipes e colocado na minha segunda geladeira, no frescor do verão de 2005, agora

na Vila Santos, onde a médica havia pedido demissão61.

O pé municipal do tripé havia se retirado.

Fim do Interlúdio III.

12.2.6.3 O impacto no perfil profissional do PSF:

Após farta produção técnica e articulação política do grupo apartidário, a RIS

encontrava-se em vias de implantação em fevereiro de 2005, quando o EM retirou todo o

apoio sobre o projeto, invibializando-o apesar dos esforços da Universidade Federal de Santa

Maria - UFSM e do Ministério da Saúde - MS62.

No entanto, a adoção da IS&VP estava atrelada a implantação da RIS, principalmente

no que diz respeito a manutenção do quadro médico, posto que um médico sem residência

poderia iniciar ganhando um salário básico de R$ 3.000,00, passar no processo seletivo da

RIS e, ao invés de receber uma bolsa de R$ 1.500,00, continuar com seu salário básico, para,

após dois anos de formação em seu próprio local de trabalho, passar a receber R$ 5.000,00.

Este mecanismo possibilitaria o aproveitamento dos profissionais da rede local,

instrumentalizando-os para o novo modelo de atenção em saúde.

A tabela 1 mostra a baixa procura de profissionais médicos em relação aos outros

profissionais, o que ocorreu também em função da exigência do edital de seleção em relação à

formação profissional e/ou ao tempo mínimo de serviço em saúde pública (2 anos).

Por outro lado, podemos ver na tabela 2, que o número de egressos de programas de

residência em saúde coletiva, que estava estabilizado em três, há dez anos, sobe para nove

apenas dentro do PSF e para 14 considerando todo o município. Este salto ocorre exatamente

após a adoção da IS&VP, sendo importante considerar que estão em fase de espera, dentro do

último processo seletivo, mais quatro ex-residentes, todos, também, com titulação de

61 Onde fui muito bem acolhido pela equipe e pela comunidade e onde permaneço no momento em que escrevo estas linhas. 62 Para piorar mais ainda a situação, este foi o período em que o surto esquizofrênico da discussão do ato médico chegou ao seu auge. De ambos os lados da discussão as pessoas ouviam coisas que não eram ditas e viam fantasmas inexistentes. Falar em residências para outras profissões era uma heresia. Um médico defendendo isonomia, então, era uma traição à corporação. Cheguei a receber conselhos nada velados de que, para o bem do meu registro profissional era interessante eu mudar de discurso. O que obviamente não ocorreu.

117

Sanitarista, podendo-se atingir um total de 18 profissionais especialmente qualificados para a

Atenção Primária em Saúde-APS.

A mesma tabela nos mostra outro aspecto positivo, reflexo da Lei Municipal 4.721/03:

temos 28 profissionais com pós-graduação em saúde coletiva, contra nove profissionais

apenas graduados ou com outra pós-graduação.

Esta tabela também aponta para uma quebra de paradigma de mercado (genoestrutura),

pois existem vários enfermeiros e cirurgiões-dentistas (num total de 18) com salários

superiores aos de alguns médicos (seis).

Estes últimos, por sua vez, não dispõe mais da perspectiva da RIS para equilibrar estas

diferenças, o que talvez explique a predominância de evasões na área médica, conforme

explicitado na tabela 3, mesmo de médicos com residência, pois estes últimos também

perderam a perspectiva de atuarem como preceptores da RIS.

Como aspecto negativo da celeridade de formulação e implantação da lei é importante

considerar que esta declara (extrato 7) que especializações de 360 horas tem o mesmo valor

que a metade de uma residência de 5.800 horas.

12.2.6.4 Análise de cenários:

Matus (1994) orienta a construção de cenários a partir de possibilidades futuras. No

caso da IS&VP podemos vislumbrar pelo menos três situações: uma favorável ou otimista,

uma central ou neutra e uma desfavorável ou pessimista, conforme demonstrado na tabela 4 e

discutido na seqüência.

Tabela 4 – Análise de cenários

Variáveis Cenário favorável

Cenário neutro

Cenário desfavorável

Movimento Apoio Inércia Combate Valorização profissional Mantida Mantida Quebrada Isonomia salarial Mantida Mantida Quebrada Incorporação do PSF ao modelo hegemônico

Anulada Afastada Próxima

1 Cenário de tendência desfavorável:

118

Apesar de não poder ser abandonada de todo, a implantação de uma RIS não pode

mais ser vislumbrada em curto prazo. A perda deste elemento de sustentação da IS&VP

somada à possibilidade de maiores evasões e à pressão de grupos médicos pode levar, num

primeiro momento à quebra da Valorização Profissional - VP.

Por exemplo, a instituição de uma taxa de acréscimo salarial que contemplasse

pediatras, ginecologistas, médicos do trabalho ou médicos com outras especializações, com a

justificativa de incentivar sua permanência no PSF, quebraria, num primeiro momento o

princípio da VP em saúde coletiva.

Mesmo a definição de um “número mágico” intermediário, menor que 67%, previsto

para profissionais com residência em saúde coletiva e maior que 34%, previsto para

profissionais com especialização em saúde coletiva (por exemplo, 40-50%), além de quebrar a

VP, feriria também o princípio da Isonomia Salarial - IS, posto que esta nova modalidade de

acréscimo favoreceria apenas os médicos.

Por um lado o gestor teria a compensação imediatista de absorver funcionários que

não onerariam tanto a folha de pagamento, mas, por outro lado, Santa Maria estaria perdendo

o caráter de inovação na administração de seu sistema de saúde, conformando-se a um modelo

hegemônico, deixando de ser atraente para profissionais especialmente formados e deixando

de incentivar esta mesma formação nos profissionais já pertencentes aos seus quadros.

Numa progressão gradativa e mais pessimista poderíamos vislumbrar a completa

assimilação e institucionalização do PSF ao modelo hegemônico, desconstituindo sua função

de elemento reestruturante.

2 Cenário de tendência central:

Apesar do município não ter condições, em curto prazo, de oferecer educação

permanente em níveis ideais, a manutenção inercial da IS&VP poderá vir a ocorrer.

Neste cenário, o incremento de profissionais com formação específica continuaria

dependendo de centros externos, mantendo uma baixa, mas progressiva procura de

profissionais médicos pelas vagas.

É um cenário viável, considerando que, atualmente, a maioria dos municípios está

renegociando o PROESF em função da dificuldade na consecução das metas estabelecidas,

principalmente no que diz respeito à implantação de novas equipes.

3 Cenário de tendência favorável:

119

Entendendo a IS&VP como uma importante conquista política, profissional e social, a

construção de um cenário que inclua a sua manutenção e a instauração da educação

permanente, levando a um sistema de alta qualidade passa, necessariamente, pela avaliação da

IS&VP.

Uma possível proposta de avaliação com indicadores capazes de validar as vantagens e

as desvantagens da IS&VP poderia ser baseado, minimamente, nos critérios que balizaram a

sua adoção (extrato 5):

3.1 Indicadores políticos que apontem em direção a governabilidade:

3.1.1 Inovação política

3.1.2 Risco político

3.1.3 Consenso municipal

3.2 Indicadores filosóficos que apontem na direção da reestruturação do modelo de

atenção à saúde (aprimorando-o):

3.2.1 Comprometimento e espírito de equipe

3.2.2 Estímulo à formação profissional

3.2.3 Seleção de perfil e chamamento profissional

3.3 Indicadores financeiros que qualifiquem a proposta como auto-portante:

3.3.1 Manutenção do atrativo salarial

3.3.2 Relação custo/benefício

3.3.3 Impacto financeiro

Seria, também importante a apreensão da experiência e das impressões dos

profissionais que estão trabalhando sob o regime da IS&VP, dentro da ótica e do escopo das

suas áreas de atuação, bem como da visão do controle social.

Passo seguinte, ressalta-se a importância da veiculação interna (intra-SUS) e externa

(mídia) tanto do processo de implantação da IS&VP quanto da sua avaliação dado o impacto e

a importância destas propostas e a sua coerência com os princípios norteadores do SUS

(marketing educativo).

120

12.2.7 Considerações finais do artigo

Com a práxis da CM em relação ao PES, pelo enfoque de Matus (1994), houve uma

coerência entre teoria e prática e uma aplicação dos construtos legais condizentes com a

tendência contemporânea de gestão, proposta pela atual política de saúde em todos os seus

níveis e instâncias.

Afastando-se da clínica médico-centrada e da gestão enfermeiro-centrada, a IS&VP é

uma ferramenta que valoriza o profissional de saúde de nível superior engajado na construção

do Sistema Único de Saúde. É uma ferramenta de distribuição e de equilíbrio de poder

(empoderamento) e de aumento de variedade e de densidade profissional, propiciando a

construção do conceito de equipe.

12.2.8 Referências do artigo

SCHMITZ, Carlos André Aita et al. I Curso de educação em saúde pública voltado para a (de)formação de preceptores. In: VI Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade, 2004, Rio de Janeiro. Anais. Rio de Janeiro, 2004.

MATUS, Carlos. PES, Guia de Análisis Teórico. Mimeo. Fundacion Altadir, Venezuela, 1994

LAKATOS, E.M; Marconi, M.A. Fundamentos de metodologia científica. 4.ed. São Paulo:Atlas, 2001.

SANTA MARIA. Prefeitura Municipal. Secretaria de Município da Saúde. Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família-PROESF. Santa Maria, 2003.

SANTA MARIA. Conselho Municipal de Saúde. Ata da reunião ordinária do dia vinte e um de agosto de dois mil e três. Santa Maria, 2003.

SANTA MARIA. Conselho Municipal de Saúde. Ata da reunião ordinária do dia quatro de setembro de dois mil e três. Santa Maria, 2003.

SANTA MARIA. Conselho Municipal de Saúde. Ata da reunião ordinária do dia seis de novembro de dois mil e três. Santa Maria, 2003.

SANTA MARIA. Conselho Municipal de Saúde. Ata da reunião ordinária do dia quatro de dezembro de dois mil e três. Santa Maria, 2003.

121

SANTA MARIA. Lei 4.721/03, de 17 de dezembro de 2003. Institui o Programa de Saúde da Família em Santa Maria – PSF-SM, e dá outras providências. Câmara de Vereadores, Santa Maria, 17 dez. 2003.

122

13 CONSIDERAÇÕES FINAIS - POR QUE O TRIPÉ DESPENCOU E LEVOU O QUADRILÁTERO JUNTO

Não, ainda não acabou. As considerações finais do tópico anterior referiam-se

ao artigo da IS&VP.

Para tentar sistematizar os acontecimentos e os desfechos narrados até aqui

manterei a argumentação de Mr. Hide (Figura 10) ao que somarei algo da Teoria dos

Jogos, a Teoria da Produção Social de Matus (1994) e alguns aspectos do postulado

de coerência de Testa (1992).

13.1 DA FRAGILIDADE

Quando eu fazia apresentações para angariar aliados e utilizava o discurso de

ações de curto prazo que levariam, ao mesmo tempo em que fortaleceriam, às

ações de longo prazo, utilizava, ironicamente, como que prevendo o futuro, uma

animação da montagem de um castelo de cartas (Figura 26).

123

Figura 26 - O Castelo de cartas. Em amarelo as ações de curto prazo, em vermelho as de médio e em verde as de longo prazo.

Animação

Realmente, um projeto de grande envergadura, contra-hegemônico e que

dependia de várias articulações entre vários atores e instituições não teria a

necessidade de nenhum Mr. Hide para ser derrubado. Na verdade bastou a união de

alguns monstrinhos menores.

13.2 DOS JOGOS DE PODER E DAS PERDAS

Neste ponto a Teoria dos Jogos é útil. Segundo Marinho (2002) baseando-se

nesta teoria, que representa a tomada de decisão por um jogador em função da

decisão que, supostamente, o outro jogador irá tomar, Nash tentou explicar o ponto

de equilíbrio entre cooperação e deserção (Teoria do Equilíbrio de Nash).

124

O principal jogo da Teoria dos Jogos é o “Dilema do Prisioneiro”, na verdade

uma questão de decisão entre altruísmo ou egoísmo, e é descrito por Marinho

(2002) da seguinte maneira:

O Dilema do Prisioneiro é a situação em que dois comparsas são pegos cometendo um crime. Levados à delegacia e colocados em salas separadas, lhes é colocada a seguinte situação com as respectivas opções de decisão:

• Se ambos ficarem quietos, cada um deles pode ser condenado a um mês de prisão;

• Se apenas um acusa o outro, o acusador sai livre. O outro, condenado em um ano;

• Aquele que foi traído pode trair também e, neste caso, ambos pegam seis meses63.

As decisões são simultâneas e um não sabe nada sobre a decisão do outro. Considera-se também que os suspeitos irão decidir única e exclusivamente de forma racional. O dilema do prisioneiro mostra que, em cada decisão, o prisioneiro pode satisfazer o seu próprio interesse (desertar) ou atender ao interesse do grupo (cooperar). O primeiro prisioneiro pensa da seguinte forma: “Vou admitir inicialmente que meu comparsa planeja cooperar, ficando quieto. Neste caso, se eu cooperar também, ficarei um mês atrás das grades (um bom resultado); mas, ainda admitindo a cooperação do meu comparsa, se eu desertar confessando o crime, eu saio livre (o melhor resultado possível). Porém, se eu supor que meu comparsa vai desertar e eu continuar cooperando, eu ficarei um ano na cadeia (o pior resultado possível) e ele sai livre. Mas se eu desertar também, eu ficarei somente seis meses preso (um resultado intermediário). Eu concluo então que, em ambos os casos (se ele cooperar ou não), sempre será melhor desertar, e é o que eu vou fazer.”

Acontece que o segundo prisioneiro pensa da mesma maneira e ambos desertam. Se ambos cooperassem, haveria um ganho maior para ambos, mas a otimização dos resultados não é o que acontece. Ao invés deles ficarem somente um mês presos, eles passarão seis meses na cadeia para evitar o risco de ficar um ano se o outro optar por desertar. Mais que isso: desertando, cada parte tem a possibilidade de sair livre se a outra parte cooperar.

A repetição do jogo, entretanto, muda radicalmente a forma de pensar do prisioneiro (...). Dois comparsas de longa data terão uma tendência muito maior à cooperação.

Em SM tivemos um Grupo Apartidário Aberto – GA (comparsas jovens), que

ofereceu, em duas ocasiões, para dois diferentes Grupos Partidários Fechados -

GFs (comparsas velhos) a possibilidade de lucro mútuo na realização de tarefas

conjuntas:

63 As três passagem ilustram, respectivamente, situações de ganha-ganha, ganha-perde e perde-perde.

125

• A implantação do PEPS em direção a implantação da RIS;

• a implantação do PSF em direção a implantação da RIS.

As regras para fazer parte do GA eram oferecer uma habilidade técnica

(intelectual ou braçal) e aceitar trabalhar de graça, tendo em vista uma remota

possibilidade de lucro financeiro futuro e uma grande possibilidade de realização

profissional, dando o projeto certo ou não (ou seja, um certo espírito de aventura).

A regra para fazer parte do GF: ser filiado e ter compromisso com um partido

político.

Em vista disso, a participação nos grupos era mutuamente exclusiva em

relação ao GF, não ocorrendo o mesmo em relação ao GA (o GF tinha trânsito livre,

de forma não recíproca, no GA). Por outro lado, o GA permitia-se ser

constantemente renovado por novos participantes64.

O GF era um grupo instituído (armado com poder) e o GA era um grupo

instituinte (armado com querer).

Esta aparente situação de fragilidade do GA perante o GF, a princípio

garantiria para o segundo sempre uma vantagem do tipo ganha-perde, posto que o

primeiro declarava sempre uma intenção de ganha-ganha. Na verdade, acabou

havendo uma situação de perde-perde65.

Robert Kurz (1995) ilustra muito bem o conceito de cegueira situacional de

Matus (1994) ao dizer que “o poder deixa as pessoas estúpidas, muito poder as

deixa estupidíssimas”.

Como eu havia citado no tópico alguns conceitos preliminares, não houve

nenhum preconceito de classe ou corporativo no GF que derrubou a RIS. Não foi

uma questão de médicos contra não médicos, afinal o sistema hegemônico é

mantido por todas as corporações. No segundo GF havia apenas um único médico.

64 A primeira configuração do GA foi constituída por integrantes do Curso de Preceptores em 2003. Em 2004 participantes da ESF recém implantada passaram a incrementar o GA que em 2005 foi alimentado por integrantes das novas equipes de ESF e participantes do Curso de Formação de Sanitaristas da ESP-RS. Obviamente, participantes de todas as configurações do GA também integravam os GFs. 65 É como uma luta de boxe que acaba em empate: todos apanham muito e ninguém ganha nada.

126

O medo irracional dos integrantes dos GFs, talvez baseado numa estratégia

de ocupação de cargos (e medo de perder cargos), além de impedir a implantação

da RIS, excluiu toda uma gama de profissionais da discussão e implantação tanto do

PEPS quanto do PSF.

Numa concepção imediatista, tanto UFSM, quanto MS e GA perderam em

função da deserção dos GFs que, se ganharam posições de poder num primeiro

momento, não as conseguiram manter nos doze meses seguintes a deserção.

Isso acabou gerando uma situação de perde-perde que, incluindo os GFs,

atingiu inclusive a comunidade que necessita de saúde de qualidade e atendimento

integral e teve que se contentar com um PSF que não cresce e equipes prejudicadas

por uma gestão que jogou fora várias possibilidades de assessoria.

Fica aqui a lição de Foucault (1992): “O poder deve ser analisado como algo

que circula, que funciona em cadeia e nunca é apropriado como uma riqueza ou um

bem.”

13.3 DA COERÊNCIA, DA DETERMINAÇÃO E DO CONDICIONAMENTO

Não pretendo entrar a fundo no postulado de coerência de Testa, mas vou me

apropriar de suas definições de determinação e condicionamento. Para Testa (1992)

a determinação é uma força positiva que estabelece limites dentro dos quais um

fenômeno deve ocorrer. Já o condicionamento é uma força negativa que fixa limites

fora dos quais um fenômeno não pode ocorrer.

Deste modo, sou levado a crer que o espaço de determinação utilizado pelo

GA excedeu em muito os limites de condicionamento dos GFs. Esta invasão de

limites acabou levando a um embate inevitável. Inevitável porque foi baseado em

ideologias opostas. Sempre sou questionando por alguns colaboradores se o

embate foi realmente inevitável e minha ideologia sempre me leva a responder que

sim.

127

13.4 DA CONTABILIDADE FINAL

Embora tenhamos o prejuízo da perda temporária do projeto da RIS, tivemos

como lucro colateral e duradouro: a manutenção da IS&VP, que já contabiliza uma

vida mais longa, inclusive, que os GFs.

A IS&VP, por si só, é um marco histórico. Não é todo dia que se assiste ou se

participa da mudança de uma regra do jogo, uma genoprodução, uma produção

social. Alguns municípios vizinhos a SM, influenciados pela experiência local, já

estão implantando seus PSFs dentro de preceitos de IS&VP.

Graças a uma última ação do GA66, tanto a implantação de uma RIS como a

manutenção da IS&VP constaram em pelo menos quatro deliberações da VI

Conferência Municipal de Saúde.

No cenário nacional, após a queda da RIS-SM, foi aprovada a portaria

ministerial que garante a criação da Comissão Nacional de Residência em Saúde e

institui o Programa de Bolsas para Residências Multiprofissionais67, que já

começaram a pipocar em todo o país. Além disso, a portaria ministerial nº 648 de 28

de março de 2006 (Ministério da Saúde) garante vários e amplos subsídios

financeiros para prefeituras que investirem na implantação de residências em

Medicina de Família e Comunidade e na IAR.

Pena SM, no dizer de um dos colaboradores “ter perdido o bonde da história”

(e muito dinheiro para a saúde), mas o tempo ainda está do nosso lado.

No final das contas, com o passar do tempo, o jogo mudou. Através da

manutenção da IS&VP e da autofagia dos GFs, o GA passou de perde-perde para

ganha-ganha. O fato de não lutar por cargos políticos, a longo prazo, converteu-se

de fragilidade em vantagem.

66 Com o fôlego recebido pela configuração de 2005. 67 O termo multiprofissional me incomoda, pois, a priori, não subentende integração.

128

E a esfinge me deixou sua marca:

DECIFRA-ME E DEVORO-TE

Há um lobo em pele de cordeiro.

Há uma pele ordeira de olhar faminto.

A cada piscar,

ora há um lobo,

ora há um cordeiro.

Não há mais lobo,

não há mais cordeiro.

Há um cordeiro com alma de lobo...

129

14 EPÍLOGO

14.1 O TEMPO NÃO EXISTE

Toc, tic, tac Toc, Tic, Tac, toc, toc, toc, tic, tic, tic, tac, tac, tac, eu tenho TOC! eu tenho tic! eu… … sou …taqui…

Durante o Curso de Sanitarista tivemos muitas aulas ótimas e algumas poucas em

que valia mais a pena filosofar com o colega ao lado do que prestar atenção. Em

uma destas últimas, inspirados por um professor que, após utilizar cinco dias de

aula, ainda não tinha conseguido sair da introdução, apresentando slides diferentes,

mas que falavam sempre da mesma coisa, eu e o colega cirurgião-dentista e

especialista em saúde coletiva Paulo Fontanive iniciamos uma discussão muito

profícua a respeito da existência ou não do tempo.

Não vou dissertar aqui toda a nossa argumentação, mas no final chegamos a

conclusão que o tempo é apenas uma convenção humana, e, portanto, não existe.

No último interlúdio, faltavam nove dias para acabar o prazo de entrega da

monografia. Hoje são treze de abril de 2006, quatro horas da manhã. Graças a uma

negociação dos orientadores junto à coordenação do curso, ainda estou podendo

escrever, vencidos 13 dias do prazo. Ou seja, mais uma prova de que o tempo não

existe.

Paradoxalmente, algo que não existe, ficou do meu lado o tempo todo.

Logo, sou esquizofrênico.

Estou escrevendo e sistematizando textos há 44 dias, fora todas as outras

atividades.

Como havia, dramaticamente, citado no Interlúdio I, durante muito tempo passei a

carregar um feto morto em meu ventre (ou FM, no jargão médico). Com o fim desta

130

monografia68 fiz o parto deste FM. Está morto, mas é meu e foi gestado com muita

dedicação. Enfim posso me despedir dele.

Daqui a alguns minutos estarei enviando as cópias dos avaliadores, fechando os

olhos e dormindo com a alma mais leve.

Amanhã acho que vou visitar meu psiquiatra e rir um pouco com ele.

Obrigado a todos.

Caas

Santa Maria, 13 de abril de 2006, quatro horas e onze minutos da manhã.

P.S.: Se alguém ainda tiver “tempo” para ler uma singela piada, dê uma olhada no

Apêndice L.

68 Como diria outro ídolo que tenho (Mário Quintana): “Um poema só termina por morte do poeta ou acidente de publicação”.

131

15 REFERÊNCIAS

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http://www.rabisco.com.br/51/brancaleone.htm

135

APÊNDICES

136

APÊNDICE A: UM PASSEIO PELO SUS

O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE69:

• Preço por pessoa: em torno de R$ 25,00 mensais • Preço para a “empresa” Brasil: ao redor de R$ 53 bilhões anuais70. • Clientela: por volta de 17271 milhões de brasileiros (toda a população). • Antes de nascer o indivíduo já está segurado e assim permanece toda

a vida. • Sem qualquer carência para sua utilização. • Sem exclusão de nenhuma doença pré-existente, como AIDS,

tuberculose, mal de Hansen, câncer, doença mental e outras. • Atua na promoção da saúde, prevenção, cura e reabilitação. • Cobre despesas de internação, procedimentos, exames

complementares e medicamentos.

E UM POUCO DA SUA PRODUTIVIDADE72:

• 1,5 bilhões de atendimentos ambulatoriais. • 12 milhões de internações. • 290 milhões de exames laboratoriais. • 1 milhão de tomografias. • 9 milhões de ultra-sonografias. • 23.400 transplantes. • 8 milhões de sessões de hemodiálise.

Com certeza o melhor plano de saúde do mundo. E o pior financiamento do planeta73:

• Países desenvolvidos investem em saúde, per capita, U$ 800,00 (6 – 12% do PIB)(MISOCZKY,2004).

• Países do 3° mundo: U$ 200,00 – U$ 400,00. (MISOCZKY,2004) • Brasil:U$ 146,00... (apenas 3,44% do PIB74).

Vamos começar a entender estes 3,44% no interlúdio temporal abaixo e tentar terminar de entendê-los no tópico Bases Legais e Financiamento:

69 Dados relativos ao ano de 2003. 70 Mais exatamente R$ 53.623.917.000, segundo o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS. Destes, 50% vieram da União, 27% dos Municípios e 23% dos Estados. (http://siops.datasus.gov.br) 71 Mais exatamente 172.787.058 brasileiros, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE (www.ibge.gov.br) 72 Dados relativos ao ano de 2004 (MANIFESTO, 2005). 73 O que faz de nós trabalhadores extremamente eficientes, posto que fazemos muito com muito pouco. 74 Considerando o PIB de 2003 em R$ 1.556.182.000.000,00 (BRASIL, 2004).

http://siops.datasus.gov.br/

http://www.ibge.gov.br/

137

UMA RÁPIDA VIAGEM NO TEMPO75 Do descobrimento até a vinda da família real em 1808, todo o sistema de

saúde do país era centrado nas mãos de pajés, curandeiros negros e alguns poucos boticários.

As primeiras escolas médicas do Rio de Janeiro e da Bahia foram criadas para dar conta das necessidades da corte.

Apesar dos incentivos à pesquisa fornecidos por Dom Pedro II, o Brasil encerrou o segundo reinado mantendo a fama de ser um dos países mais insalubres do planeta.

Só tivemos uma concentração razoável de médicos no país no início da república velha (1889 – 1930), quando as autoridades paulistas determinaram que somente médicos diplomados poderiam dispensar cuidados de saúde à população (BERTOLLI FILHO, 1998).

Nasce o que talvez tenha sido a primeira edição do ato médico76, pois a polícia foi convocada para localizar e punir os transgressores com multas e prisão.

O único período em que realmente investiu-se em saúde pública neste país foi a era Oswaldo Cruz (em 1910), com a criação dos institutos do Rio de Janeiro e de São Paulo na fase do chamado sanitarismo campanhista.

Após o golpe de 30, a saúde pública é burocratizada e minimalizada. No período entre golpes, fortalece-se a grande vocação do país: a exportação (evasão) de divisas, com a desculpa de obras faraônicas como Brasília.

Em 1953, no segundo período presidencial de Vargas, cria-se o Ministério da Saúde, que como num prenúncio da desnutrição crônica que persiste até os dias de hoje, inicia com verbas irrisórias.

Depois do golpe de 64 e de vários surtos de “elefantíase branca”, cujo grande exemplo é a Usina Hidrelétrica de Itaipu (que, pelo menos, funciona, ao contrário de um sem número de obras estúpidas como Angra I, II e III, Transamazônica, etc.), a Previdência Social, que havia nascido com a Lei Elói Chaves (1923), cambaleia e cai, moribunda (1985)77.

Sem dinheiro e sem paciência, o regime, aos poucos, abre-se e permite que “aquele bando de comunistas de esquerda” que havia começado a se reunir a partir de 1970 (Movimento de Reforma Sanitária) e membros da direita desiludida78 assumam cargos importantes dentro do sistema.

Começam a pipocar algumas ações isoladas, mas significativas: Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento - PIASS (1976-1985, onde se começa a desenhar o perfil do Agente Comunitário de Saúde – ACS), PREV-SAÚDE (1981, uma tentativa de sistema nacional de saúde que era boa, mas foi morta antes de sair do papel) e as Ações Integradas em Saúde – AIS (1983, mais uma tentativa de reforma das políticas de saúde)(SILVA e DALMASO, 2002).

Peguem-se, então, os auspícios de Alma-Ata79 (1978), some-se o conhecimento tirado das experiências acima, junte com a esquerda desafogada, a 75 Para uma viagem mais demorada e detalhada, veja o Apêndice M. 76 O período de “caça às bruxas” do ato médico atual viria a encrudelecer-se exatamente na época de minhas subversivas atividades multiprofissionais... 77 E não sai mais deste estado, apesar de hoje consumir, dentro das chamadas despesas obrigatórias, 44% do orçamento da união, contra 10% da saúde e 2% da educação. 78 Hoje seria esquerda desiludida? 79 Veja a declaração da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde no Anexo G.

138

direita desiludida, os seguimentos populares cansados de esperar pelo populismo mais os seguimentos empresariais hospitalares, farmacêuticos e de medicina de grupo80 que precisavam tirar seus lucros de outro lugar, já que a previdência era morta e temos o caldo que formou a famosa VIII Conferência Nacional de Saúde (1986) e prescreveu os princípios e diretrizes do SUS para a constituinte de 1988.

PRINCÍPIOS Eu adoto a sistematização de Cunha e Cunha (2000):

Princípios Doutrinários Universalização

Historicamente, quem tinha direito à saúde no Brasil eram apenas os trabalhadores segurados do INPS e depois do INAMPS. Com o SUS, isto mudou: a saúde passa a ser um direito de cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito. Neste sentido, o acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação ou outras características sociais ou pessoais. O SUS foi implantado com a responsabilidade de tomar realidade este princípio. Eqüidade

O objetivo da eqüidade é diminuir desigualdades. Mas isso não significa que a eqüidade seja sinônimo de igualdade. Apesar de todos terem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e, por isso, têm necessidades diferentes. Eqüidade significa tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a carência é maior. Para isso, a rede de serviços deve estar atenta às necessidades reais da população a ser atendida. A eqüidade é um princípio de justiça social. Integralidade

O princípio da integralidade significa considerar a pessoa como um todo, atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, é importante a integração de ações, incluindo a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento e a reabilitação. Ao mesmo tempo, o princípio da integralidade pressupõe a articulação da saúde com outras políticas públicas, como forma de assegurar uma atuação intersetorial entre as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade de vida dos indivíduos. Princípios Organizativos

Para organizar o SUS a partir dos princípios doutrinários apresentados e considerando-se a idéia de seguridade social e relevância pública, existem algumas diretrizes que orientam o processo. Na verdade, trata-se de formas de concretizar o SUS na prática. Regionalização e Hierarquização

A regionalização e a hierarquização de serviços significam que os 80 “Foi nesse contexto de modernização do consumo que a Golden Cross, seguida em pouco tempo por outros grupos estrangeiros, passou a concorrer com as companhias médicas brasileiras. Os investimentos internacionais na área do seguro-saúde mostram-se altamente rentáveis: calcula-se que atualmente apenas 25% das verbas arrecadadas são aplicadas no atendimento aos conveniados, na manutenção da burocracia e nas campanhas publicitárias. O restante representa lucro líquido. Esse fato animou tais empresas a diversificarem a aplicação de suas verbas, adquirindo hospitais e clínicas e, em alguns casos, incorporando faculdades de medicina.” ( BERTOLLI FILHO, 1998)

139

serviços devem ser organizados em níveis crescentes de complexidade, circunscritos a determinada área geográfica, planejados a partir de critérios epidemiológicos, e com definição e conhecimento da clientela a ser atendida. Como se trata aqui de "princípios", de indicativos, este conhecimento é muito mais uma perspectiva de atuação do que uma delimitação rígida de regiões, clientelas e serviços.

A regionalização é, na maioria das vezes, um processo de articulação entre os serviços existentes, buscando o comando unificado dos mesmos. A hierarquização, além de proceder à divisão de níveis de atenção, deve garantir formas de acesso a serviços que componham toda a complexidade requerida para o caso, no limite dos recursos disponíveis em dada região. Deve ainda incorporar-se à rotina do acompanhamento dos serviços, com fluxos de encaminhamento (referência) e de retorno de informações ao nível básico do serviço (contra-referência). Estes caminhos somam a integralidade da atenção com o controle e a racionalidade dos gastos no sistema. Descentralização e Comando Único

Descentralizar é redistribuir poder e responsabilidades entre os três níveis de governo. Na saúde, a descentralização tem como objetivo prestar serviços com maior qualidade e garantir o controle e a fiscalização pelos cidadãos. Quanto mais perto estiver a decisão, maior a chance de acerto. No SUS, a responsabilidade pela saúde deve ser descentralizada até o município. Isto significa dotar o município de condições gerenciais, técnicas, administrativas e financeiras para exercer esta função.

A decisão deve ser de quem executa, que deve ser o que está mais perto do problema. A descentralização, ou municipalização, é uma forma de aproximar o cidadão das decisões do setor e significa a responsabilização do município pela saúde de seus cidadãos. É também uma forma de intervir na qualidade dos serviços prestados.

Para fazer valer o princípio da descentralização, existe a concepção constitucional do mando único. Cada esfera de governo é autônoma e soberana em suas decisões e atividades, respeitando os princípios gerais e a participação da sociedade. Assim, a autoridade sanitária do SUS é exercida na União pelo ministro da Saúde, nos estados pelos secretários estaduais de Saúde e nos municípios pelos secretários ou chefes de departamentos de Saúde. Eles são também conhecidos como “gestores" do sistema de saúde.

Participação Popular

O SUS foi fruto de um amplo debate democrático. Mas a participação da sociedade não se esgotou nas discussões que deram origem ao SUS. Esta democratização também deve estar presente no dia-a-dia do sistema. Para isto, devem ser criados os Conselhos e as Conferências de Saúde, que têm como função formular estratégias, controlar e avaliar a execução da política de saúde.

Os Conselhos de Saúde, que devem existir nos três níveis de governo, são órgãos deliberativos, de caráter permanente, compostos com a representatividade de toda a sociedade. Sua composição deve ser paritária, com metade de seus membros representando os usuários, e a outra metade, o conjunto composto por governo, trabalhadores da saúde e prestadores privados. Os conselhos devem ser criados por lei do respectivo âmbito de governo, em que serão definidas a composição do colegiado e outras normas de seu funcionamento.

As Conferências de Saúde são fóruns com representação de vários segmentos sociais que se reúnem para propor diretrizes, avaliar a situação da saúde e ajudar na definição da política de saúde. Devem ser realizadas em todos os níveis de governo.

140

BASE LEGAL E FINANCIAMENTO O SUS foi criado pela Constituição Federal de cinco de dezembro de 1988 e

normatizado pela Lei Orgânica da Saúde – LOS, que é formada pelas leis 8.080 e 8.142 de 1990 (BRASIL, 2001). A LOS, entre outras coisas, define as condições para as ações integrais de saúde, a organização / operação dos serviços de saúde, a participação da comunidade e as transferências inter-governamentais de recursos financeiros.

Até aí tudo bem. O problema está justamente no último item, o repasse de recursos financeiros. Segundo Carvalho (2001), o artigo 35 da Lei 8.080 é claro: “todos os recursos federais deverão ser repassados aos estados, distrito federal e municípios, exclusivamente pelo critério populacional.”81

Uma das melhores formas de manter o SUS no cabresto é através do financiamento (ou do não financiamento), e a melhor maneira de fazer isto sem dar muito na vista é através da descentralização (leia-se não descentralização), com certeza um dos princípios do SUS mais conspurcado. Vivemos debaixo de programas verticais e só será financiado o que estiver dentro de rubricas bem distintas.

Após a LOS, que por sinal foi muito bem escrita, passamos por um bombardeio de Normas Operacionais Básicas – NOBs e Normas Operacionais de Assistência da Saúde – NOAS, cujo principal objetivo foi impedir a descentralização e estrangular o financiamento. Os municípios tiveram que se virar para cumprir um calhamaço de responsabilidades gerenciais contando com o magro Piso de Atenção Básica – PAB. Composto por uma parcela fixa (em torno de R$ 14,00 por habitante) e uma parcela que varia conforme são obedecidos alguns programas verticais (Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS, Programa de Saúde da Família – PSF, Saúde Bucal, Farmácia Básica, etc.), o PAB tem, pelo menos, a virtude de dar alguma maleabilidade aos gestores municipais.

Afora isso as NOBs e NOAS foram um grande instrumento de descentralização de responsabilidades e retenção de recursos financeiros.

Então, em cinco de dezembro de 2006 o SUS estará entrando na maioridade e quando nasceu, há 18 anos, já haviam roubado seu dote. A Emenda Constitucional 29 – EC-29, que poderia melhorar o fôlego financeiro do sistema, está em discussão até hoje. Esta emenda, que, a partir de 2000, de forma progressiva, obrigava a união, estados e municípios a comprometer, respectivamente, 10%, 12% e 15% de sua arrecadação para a saúde, teve sua base inicial de cálculo dilapidada em torno de 4 bilhões de reais (em favor da união) e está em discussão até hoje. E olhe que a regularização da EC-29 abreviatura tenciona apenas subir nossos magros U$ 140,0082 para U$ 160,00 per capita anuais.

Não podemos esquecer também a CPMF (contribuição provisória sobre a movimentação financeira), que se tornou permanente sem dar um centavo sequer para a saúde, através de ardilosas mudanças na sua base de cálculo (simplesmente deram de um lado para tirar de outro).

81 “Caso cumprido esse dispositivo Constitucional não teriam ocorrido as graves crises na saúde nos anos 90, e hoje, só o orçamento federal para o SUS seria por volta de R$ 67 bilhões, maior que a atual dotação das três esferas de Governo para o SUS.” (MANIFESTO, 2004) O que, provavelmente, elevaria o orçamento total em algo em torno de R$ 130 bilhões (o que daria algo em torno de 8,35% do PIB e não 3,44%!). 82 A Argentina aplica U$ 362,00 e o Uruguai U$ 304,00. (MANIFESTO, 2005)

141

ESTRUTURAS DE CONTROLE Além da naturalidade brasileira, outro fator que garante a sobrevivência do

SUS é a complexidade de suas estruturas de controle e gestão. Vamos tentar entender um pouco desta estruturas:

A população, para realmente atuar dentro dos conselhos e das conferências, deve estar representada, sempre de forma ascendente e não o contrário, dentro de todos os níveis: o local, que terá representação no municipal, que por sua vez garantirá vaga no regional e no estadual e no nacional.

É no nível local que teremos a possibilidade de construções mais sólidas e, naturalmente ascendentes.

Depois de dois impérios, uma república positivo-absolutista e dois golpes (e, alternando os golpes, mais dois períodos confusos que chamamos de republicanos), criou-se o insalubre hábito (populista) de pensar que o nível mais importante é o mais alto, o nacional, e de lá devem emanar todas as ordens (e progressos)83.

ESTRUTURAS DE GESTÃO Assim como os conselhos e as conferências de saúde garantem84 o espaço

de controle popular, existem espaços para o debate/embate entre gestores. O Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS é

formado por representantes estaduais dos secretários municipais (Associação dos Secretários e Dirigentes Municipais de Saúde - ASSEDISA, no caso do RS) e o Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS é freqüentado pelos secretários estaduais de saúde. Ambos são sediados no Distrito Federal - DF.

A Comissão Intergestores Bipartite - CIB de cada estado é o espaço de debate/embate entre o secretário estadual e seus pares municipais. Por sua vez, a Comissão Intergestores Tripartite - CIT, reúne, no DF, representantes do MS, do CONASS e do CONASEMS (cada entidade indica cinco titulares e respectivos suplentes).

Estes são espaços exclusivamente gestores, assim como, em tese, uma associação comunitária terá só usuários e um sindicato apenas trabalhadores (Fig. 27).

INSTRUMENTOS DE GERENCIAMENTO Todo município tem que ter seu Plano Municipal de Saúde - PMS, com as

diretrizes e ações para os quatro anos de cada gestão, que é pactuado no Conselho Municipal de Saúde - CMS. Além disso, é necessária uma Programação Anual - PA,

83 Podemos, metaforicamente, visualizar esta irracionalidade como uma grande pirâmide onde, ao invés de se investir em coisas óbvias e baratas como fundações fortes de concreto, sustenta-se o topo na pirâmide no ar através de um engenhoso, complexo e caro sistema de helicópteros. Neste meio tempo, os super-especializados técnicos do nível superior estarão projetando e construindo o nível intermediário para, se um dia sobrarem tempo e recursos, construírem as bases. Ou, seja, um sistema que não funciona e está fadado a falência. 84 Garantem em tese, pois Infelizmente, qualquer população pode seguir a tendência habitual de aderência ao populismo e ao assistencialismo e não ocupar estes espaços, bem como representantes de seguimentos não-usuários podem travestir-se de usuários.

142

o que, principalmente, evita que algum gestor tente deixar para fazer tudo o que foi planejado para quatro anos, no último ano de mandato. A Programação Pactuada Integrada – PPI organiza as ações intersetoriais e inter-regionais e o Relatório de Gestão - RG publica trimestralmente os indicadores de saúde e financeiros alcançados.

SMS CMS

SES CES

CNS

CfM

CfES

CfNS CONASS CONASEMS CIT

CIB

MS

Us T

GPS

Us T

GPS

Us T

GPS

Paridade

ESPAÇOS DE CONTROLE

SOCIAL

ESPAÇOS DE GESTÃO

ASSEDISA

S

Figura 27 – Os caminhos da representação e o equilíbrio de forças dentro do sistema. Elaboração própria. O traço vertical central indica a separação entre os espaços de gestão e de controle social. Os três níveis de instituições representam os níveis municipal, estadual e federal. As setas ascendentes indicam os caminhos da representação entre estes níveis. As setas horizontais indicam os caminhos da representação dentro de um mesmo nível. Se por um lado os usuários detém 50% da representação em todos os espaços de controle social, os gestores, de forma não recíproca (linhas tracejadas), possuem cadeira cativa em todos estes mesmos espaços. CONASEMS=Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde; CONASS=Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde; CIT=Comissão Intergestores Tripartite; MS=Ministério da Saúde; CNS=Conselho Nacional de Saúde; CfNS=Conferência Nacional de Saúde; ASSEDISA=Associação dos secretários e Dirigentes de Saúde; CIB=Comissão Intergestores Tripartite; SES=Secretaria Estadual de Saúde; CES=Conselho Estadual de Saúde; CfES=Conferência Estadual de Saúde; SMS=Secretaria Municipal de Saúde, CMS=Conselho Municipal de Saúde; CfMS=Conferência Municipal de Saúde.

Espero, nestas poucas páginas, ter dado uma idéia da complexidade do SUS.

143

APÊNDICE B – PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE

Uma proposta de

Programa de Residência Médica em

MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE

para o Município de Santa Maria Rio Grande do Sul

Santa Maria

Rio Grande do Sul

Dezembro de 2004

144

Uma proposta de

Programa de Residência Médica em

MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE

para o Município de Santa Maria Rio Grande do Sul

Carlos André Aita Schmitz85 Gilmor José Farenzena86

Benildes Maria Mazzorani87 Claudia Terra do Nascimento88

Clara L. M. Colomé 89 Maria Celeste Landerdhal90

85 Médico de Família e Comunidade, Estratégia de Saúde da Família, Prefeitura Municipal de Santa Maria 86 Médico Pediatra, mestre em saúde comunitária, professor assistente do Departamento de Saúde da Comunidade,

Universidade Federal de Santa Maria 87 Enfermeira, mestre em assistência em enfermagem, professora aposentada da Universidade Federal de Santa Maria,

assessora de planejamento da Secretaria de Município de Saúde de Santa Maria 88 Pedagoga, mestre em desenvolvimento humano, especialista em psicopedagogia, professora substituta do Departamento de

Fundamentos da Educação do Centro de Educação da Universidade Federal e Santa Maria 89 Enfermeira, mestre em enfermagem, professora aposentada da Universidade Federal de Santa Maria, professora da

Universidade Regional Integrada – Campus Santiago 90 Enfermeira, mestre em enfermagem, professora adjunta do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa

Maria

145

P965 Uma proposta de programa de residência médica em medicina de família e comunidade para o município de Santa Maria, Rio Grande do Sul / Carlos André Aita Schmitz... (et al.). – Santa Maria : Os Autores, 2004.

34 f. : il.

1. Medicina 2. Residência médica 3. Ensino superior 4. Saúde pública 5. Medicina de família e comunidade 6. Família 7. Comunidade 8. Programa de ensino 9. Santa Maria 10. Rio Grande do Sul I. Schmitz, Carlos André Aita

CDU 614:378(073)

Ficha catalográfica elaborada porMaristela Eckhardt CRB-10/737

146

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA........................................................150 2. OBJETIVO GERAL................................................................................151 3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................151 4. METODOLOGIA....................................................................................151 4.1. Visão geral ............................................................................................151 4.2. Preceptores ...........................................................................................152 4.3. Vagas ....................................................................................................152 4.4. Espaços.................................................................................................153 4.5. Familiarização .......................................................................................153 4.6. Bibliografia disponível............................................................................154 4.7. Acesso a Internet...................................................................................155 4.8. Refeições ..............................................................................................155 4.9. Carga Horária ........................................................................................155 4.10. Distribuição das atividades....................................................................156 4.10.1. Atividades na USF e na comunidade ....................................................158 4.10.1.1. Sala de Espera ..................................................................................159 4.10.1.2. Acolhimento .......................................................................................160 4.10.1.3. Agenda ..............................................................................................160 4.10.1.4. Pós-plantões e plantões ....................................................................161 4.10.1.5. Assistência domiciliar.........................................................................163 4.10.1.6. Territorialização e pesquisa ...............................................................163 4.10.1.7. Grupos ...............................................................................................166 4.10.1.8. Gestão de serviços ............................................................................166 4.10.1.9. Atividades comunitárias .....................................................................168 4.10.1.10. Atualização.....................................................................................168 4.10.2. Estágios.................................................................................................170 4.10.3. Eixos teóricos ........................................................................................171 4.11. Avaliação...............................................................................................173 5. REFERÊNCIAS.....................................................................................173

147

LISTA DE ABREVIATURAS 4ª CRS 4ª Coordenadoria regional de Saúde ABP Aprendizado Baseado em Problemas ACS Agente Comunitário de Saúde APS Atenção Primária à Saúde BIREME Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde; CNRM Comissão Nacional de Residência Médica COMUT Programa de Comutação Bibliográfica; ESF Estratégia de Saúde da Família GPABA Gestão Plena Atenção Básica Ampliada IBICT Instituto Brasileiro de Informação e Tecnologia. MRCO Macro região centro Oeste PRMFC Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade PROESF Programa de Incentivo à Implantação e Consolidação da Estratégia de Saúde da Família PROMED Projeto de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina SUS Sistema Único de Saúde SVT Secretaria de Viação e Transportes UBS Unidade Básica de Saúde UFSM Universidade Federal de Santa Maria USF Unidade de Saúde da Família

148

LISTA DE QUADROS Quadro 1- Espaços físicos ....................................................................................... 153 Quadro 2 – Carga horária e distribuição de atividades ....................................... 155 Quadro 3 – Distribuição de atividades para as quatro terças-feiras de um mês159

LISTA DE FIGURAS Figura 1– Territorialização e cadastramento ......................................................... 164 Figura 2– Mapa de campo. ...................................................................................... 165 Figura 3 – Aplicação prática do georeferenciamento (VAZ e col., 2004) ......... 166

LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Distribuição anual de atividades (implantação) ................................ 157 Tabela 2 – Distribuição anual de regimes de escalas (implantação) ................ 157 Tabela 3 – Distribuição anual de atividades.......................................................... 157 Tabela 4 – Distribuição anual de regimes de escalas ......................................... 157 Tabela 5 - Distribuição de atividades em horas por semana (implantação)*... 158 Tabela 6 - Produtividade direta nas demandas espontâneas e organizadas

(implantação) ....................................................................................................... 158 Tabela 7- Distribuição de atividades em horas por semana* ............................. 158 Tabela 8 - Produtividade direta nas demandas espontâneas e organizadas .. 158 Tabela 9 - Distribuição de plantões por tipo de regime de escala (implantação)162 Tabela 10 - Distribuição de plantões por tipo plantão (implantação) ................ 162 Tabela 11 - Totalizador de plantões (implantação) .............................................. 162 Tabela 12 - Distribuição de plantões por tipo de regime de escala................... 162 Tabela 13 - Distribuição de plantões por tipo plantão ......................................... 162 Tabela 14 - Totalizador de plantões ....................................................................... 162 Tabela 15 – Gestão de serviços - carga horária anual........................................ 167 Tabela 16 – Gestão de serviços – Distribuição mensal ...................................... 167 Tabela 17 – Distribuição anual de vivências (implantação)................................ 168 Tabela 18 – Distribuição anual de vivências ......................................................... 168 Tabela 19 – Detalhamento e carga horária das atualizações ............................ 169 Tabela 20 – Distribuição bimensal das atualizações (1º mês) ........................... 169 Tabela 21 – Distribuição bimensal das atualizações (2º mês) ........................... 169 Tabela 22 – Escala anual de apresentação de artigos (Implantação) .............. 170 Tabela 23 – Escala anual de apresentação de artigos ....................................... 170 Tabela 24 – Distribuição de estágios no 1º ano (Implantação).......................... 170

149

Tabela 25 – Distribuição de estágios no 2º ano (Implantação).......................... 170 Tabela 26 – Distribuição de estágios no 1º ano ................................................... 170 Tabela 27 – Distribuição de estágios no 2º ano .................................................. 171 Tabela 28 – Disciplinas teóricas em ordem alfabética, com suas respectivas cargas

horárias ................................................................................................................. 171 Tabela 29 – Distribuição de disciplinas no 1º semestre do 1º ano .................... 172 Tabela 30 – Distribuição de disciplinas no 2º semestre do 1º ano .................... 172 Tabela 31 – Distribuição de disciplinas no 1º semestre do 2º ano .................... 172 Tabela 32 – Distribuição de disciplinas no 2º semestre do 2º ano .................... 172

150

1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA Santa Maria ocupa o centro do estado do Rio Grande do Sul, tem uma população de

251.144 habitantes em sua sede (Censo, 2002), sendo pólo da 4ª Coordenadoria Regional de Saúde - 4ª CRS e da Macro-região Centro-oeste - MRCO, compreendendo um universo de aproximadamente um milhão e trezentos mil usuários do Sistema Único de Saúde – SUS.

O município também abriga a Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, com seu Hospital Universitário atendendo alta e média complexidade exclusivamente pelo SUS, cinco faculdades e centros universitários particulares, dois hospitais militares, dois hospitais particulares e um hospital de média complexidade conveniado ao SUS (Casa de Saúde), este último em processo de municipalização por iniciativa da atual gestão municipal que por sua vez, encontra-se em transição da Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada – GPABA para a Gestão Plena do Sistema de Saúde – GPSM.

No que diz respeito ao cenário universitário, segundo o Projeto de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina – PROMED (MS, 2002), dentro dos três estágios que devem ser avançados pelas escolas médicas, nos eixos de orientação teórica, abordagem pedagógica e atividades práticas, o Curso de Medicina da UFSM, conseguiu, no período 2003-2004, iniciar o processo de avanço para o segundo estágio, através de um intenso trabalho envolvendo a coordenação do curso, a comissão interna de reforma curricular e o corpo docente e discente (UFSM, 2003).

No início do ano de 2004, através dos recursos do Programa de Incentivo à Implantação e Consolidação da Estratégia de Saúde da Família – PROESF91 a Prefeitura Municipal de Santa Maria, através de sua Secretaria de Município da Saúde, inicia os procedimentos para a Implantação da Estratégia de Saúde da Família –ESF (MAZZORANI e BECKER, 2003).

O município conta hoje com 15 equipes, várias atingindo índices de resolutividade entre 85 e 95% (Dados SIAB, 2004), mas encontra dificuldades para expandir o programa devido a um problema que já atinge todo o país: a escassez de profissionais médicos com qualificação em atenção primária. Por outro lado, a UFSM, devido a reformulação curricular, passa a necessitar, num grau cada vez maior, de uma interação com a rede municipal de serviços de saúde. O presente projeto trata de dar resposta a estas duas realidades, criando uma importante ferramenta de educação permanente que viabilize a formação de profissionais capazes de implementar as propostas governamentais, ao mesmo tempo que abre amplo campo de aprendizado acadêmico dentro da rede municipal de saúde.

Isso será possível através de uma ação interinstitucional que integre município e universidade na criação do Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade - PRMFC, fazendo com que docentes e acadêmicos universitários interajam com preceptores e residentes municipais. Esta ação terá como palco espaços do Hospital Universitário e do Campus Universitário, mas ocorrerá principalmente na rede municipal.

91 O PROESF de Santa Maria prevê a implantação de 44 equipes de saúde da família até o ano de 2007, atingindo uma cobertura de 70% da população.

151

2. OBJETIVO GERAL

Proporcionar a formação de médicos de família e comunidade com elevado grau de competência técnica, através do ensino em serviço e tendo o território de referência como palco de ações. À luz da Reforma Sanitária, desenvolver ações com vista à integralidade do cuidado, atuando dentro de preceitos e de princípios do SUS, de maneira integrada, formando uma rede de atenção que busque a reorientação do modelo assistencial rumo à comunidade, que valorize o respeito aos direitos humanos, o acolhimento, o vínculo e a responsabilização da equipe com os usuários do sistema, incentivando o exercício da cidadania ativa e o controle social da população.

3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Capacitar profissionais mediante o aprendizado em serviço visando a competência técnica para a atuação articulada nas áreas da clínica, da epidemiologia, da gestão de serviços, do controle social e da pesquisa científica;

• Promover a construção de competências para atuação nos diferentes contextos de intervenção, principalmente nos serviços de saúde da atenção primária e proporcionalmente nos serviços de atenção secundária e terciária;

• Capacitar profissionais para o planejamento, gestão e avaliação de serviços de Atenção Primária à Saúde - APS que contribuam para o processo da Reforma Sanitária;

• Oportunizar a escuta qualificada em todos os contextos de intervenção do território, respeitando as alteridades e subjetividades, com a finalidade de promover a potencialização das capacidades expressivas e relacionais de todos os envolvidos no processo;

• Desenvolver atitudes investigativas produzindo saber através do fazer.

4. METODOLOGIA

4.1. Visão geral O ensino em serviço acontecerá, principalmente, centrado em Unidades de Saúde da Família – USF e na própria comunidade, onde o residente permanecerá durante nove meses por ano (contando o período de férias). Existirão, também, diversos momentos onde o especializando terá oportunidade de percorrer todas as instâncias de atenção e gestão da rede municipal de saúde. As férias ocorrerão em períodos de 30 dias, obrigatoriamente nos meses de janeiro, julho e dezembro, conforme tabela de distribuição (ver item específico), com a finalidade de normatizar o período de atividades teóricas. Os estágios curriculares privilegiarão os serviços de Cirurgia Ambulatorial (dois meses), Vigilância Epidemiológica (um mês) e Vigilância Sanitária (um mês), bem como dois meses para estágios opcionais, totalizando seis meses de estágio nos dois anos de residência.

152

O aprendizado de urgência e emergência em pediatria, em obstetrícia e ginecologia e para adultos, ocorrerá distribuído em 21 plantões anuais, totalizando 252 horas por ano, garantindo-se um turno de quatro horas de repouso após cada plantão. Os plantões sempre ocorrerão nas segundas e quartas-feiras, das 19h da noite às 7h da manhã (ver tabela de distribuição no item específico). Será, também, preconizado um período de até quatro horas semanais para diagnóstico epidemiológico e pesquisa científica, bem como quatro horas semanais para revisão de artigos e atualização clínica nas grandes áreas92 e nas especialidades médicas93 mais próximas ao trabalho em Medicina de Família e Comunidade, mediante processo de aprendizado baseado em problemas (FERREIRA FILHO e col., 2002). As disciplinas obrigatórias de ética médica, bioética, epidemiologia, bioestatística e metodologia científica e os demais eixos teóricos relativos a Residência de Medicina de Família e Comunidade, serão ministrados em três períodos semanais de quatro horas, das 18h às 22h, nas terças, quintas e sextas-feiras, exceto nos meses destinados às férias.

Este programa preconizará a convivência contínua entre residentes de primeiro e de segundo ano, de modo que a rotina de atividades será a mesma, tendo variações no grau de complexidade e nível de responsabilidade, devendo, cada especializando, evoluir dentro do escopo observação-atuação-tutoria.

Nesta ótica o residente de primeiro ano iniciará seguindo o exemplo e recebendo assistência dos preceptores e residentes de segundo ano, melhorando sua capacidade de atuação técnica e tornando-se capaz de dar acompanhamento para acadêmicos de graduação. Por fim, como residente de segundo estará apto a acumular atividades de ensino, gestão, assistência e controle social (CECCIM e FEUERWERKER, 2004).

Os itens a seguir darão conta do detalhamento do PRMFC:

4.2. Preceptores

A definir

4.3. Vagas

Serão seis vagas por ano distribuídas em duas equipes duplas (três vagas cada uma) de ESF. As equipes simples diferem das duplas no espaço físico e no tamanho da área de abrangência (simples: 4.500 habitantes, dupla: 9.000 habitantes).

Levando-se em consideração as limitações de espaço físico das USF e o fato de que a partir do segundo ano o número de residentes duplica, a escala de atividades dos residentes (ver item específico) foi projetada para que nunca haja mais do que quatro residentes, por período, em atuação nas unidades duplas.

92 Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia e Cirurgia Geral. 93 Radiologia, Cardiologia, Endocrinologia, Pneumologia, Reumatologia, Dermatologia, Ortopedia e Traumatologia, Neurologia, Infectologia, Gastroenterologia, Nefrologia, Geriatria e Medicina do Trabalho.

153

4.4. Espaços O quadro abaixo discrimina os espaços que serão alocados pelas atividades do PRMFC: Quadro 1- Espaços físicos Unidades de Saúde da Família Região 1*: Equipe 1* (equipe dupla) Região 2*: Equipe 2* (equipe dupla) Urgência e Emergência Pronto Socorro Regional (HUSM) Pronto Atendimento Municipal Cirurgia Ambulatorial Hospital Casa de Saúde Vigilância Epidemiológica e Sanitária Serviço de Vigilância Epidemiológica

Serviço de Vigilância Sanitária Gestão Secretaria de Município da Saúde Conselho Municipal de Saúde 4ª Coordenadoria Regional de Saúde Estruturas de nível secundário Estruturas de nível terciário Secretarias envolvidas em processos intersetoriais

* A definir pelo gestor municipal, com apreciação do Conselho Municipal de Saúde.

4.5. Familiarização

Os dois primeiros dias de atividades serão utilizados como ferramenta de familiarização para os residentes. As atividades serão distribuídas da seguinte maneira:

Manhã do primeiro dia: Palestra de apresentação do PRMFC; Distribuição das escalas de trabalho nominais; Palestra de apresentação do Município de Santa Maria e da

Universidade Federal de Santa Maria. Tarde do primeiro dia: Visitação às USF. Manhã do segundo dia: Visitação aos locais de estágio; Visitação aos locais de plantão. Tarde do segundo dia:

154

Definição das USF de cada residente; Esclarecimento de dúvidas.

A partir do segundo ano do PRMFC, a primeira semana de trabalho será utilizada para a Semana Científica Anual do PRMFC, onde além do acolhimento aos novos residentes, ocorrerão as publicações de artigos e monografias, bem como atividades de atualização e integração para residentes e preceptores.

Dentro da semana científica também ocorrerá o fórum de avaliação do PRMFC, onde todos, docentes, preceptores, residentes e usuários, discutirão o programa e farão propostas de mudanças, se necessário.

4.6. Bibliografia disponível Cada USF disporá das seguintes referências bibliográficas: Clínica Geral:

Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseada em evidências. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani - Ed. Artes Médicas, 2004

Atualização Terapêutica - Diagnóstico e Tratamento, Durval Rosa Borges e Hanna A. Rothschild (editores), 21ª Ed., Editora Artes Médicas, 2003.

Obstetrícia: Rotinas em Obstetrícia, Freitas, F e cols., 4ªed, Editora Artes Médicas,

2001 Ginecologia:

Rotinas em Ginecologia, Freitas, F e cols., 4ªed, Editora Artes Médicas, 2001

Pediatria: Pediatria: Consulta Rápida, Paulo Márcio Condessa Pitrez e José Luiz

Bohrer Pitrez, 2ª edição, Editora Artes Médicas, 1998. Dermatologia:

Dermatologia, Sebastião de Almeida Prado Sampaio, 2ª ed. - 1ª reimpressão, Editora Artes Médicas, 2001

Outras Dicionário de Especialidades Farmacêuticas – DEF, Editora EPUB/33ª

Edição/2004-2005 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas

Relacionados à Saúde10ª Revisão – CID-10, Organização Mundial de Saúde - OMS, Edusp - Editora da Universidade de São Paulo, 1998.

Os residentes receberão, através de convênio a ser firmado entre UFSM e Município

de Santa Maria, uma matrícula na UFSM, tendo, portanto, acesso a Biblioteca Central e suas bibliotecas setoriais, inclusive a Biblioteca Setorial do Centro de Ciências da Saúde.

A Biblioteca Central conta, também, com acesso a: • COMUT – Programa de Comutação Bibliográfica; • BIREME – Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em

Ciências da Saúde;

155

• IBICT – Instituto Brasileiro de Informação e Tecnologia.

4.7. Acesso a Internet As USF dispõem de acesso discado à Internet e os residentes disporão de

acesso rápido nas dependências da UFSM.

4.8. Refeições

Como o refeitório do Hospital Universitário será de difícil acesso para os residentes, estes receberão tíquete refeição.

4.9. Carga Horária

O quadro a seguir discrimina, conforme a Resolução 004/2003 da Comissão Nacional de Residência Médica – CNRM, a carga horária anual do PRMFC, bem como a distribuição das atividades e suas respectivas cargas horárias semanais e anuais:

%mín.

%ating.

Horas/sem.

Sem./ano

Horas/ano

PRMFC 100,00 2.894,801 Cuidados primários à saúde 50 50,51 1.462,19

1.1 Sala de espera 1,68 1,25 39,0 48,751.2 Acolhimento 10,78 8,00 39,0 312,001.3 Agenda 10,78 8,00 39,0 312,001.4 Pós_plantão 3,59 2,00 52,0 104,001.5 Territorialização/pesquisa 5,47 4,06 39,0 158,441.6 Gestão de serviços 7,19 4,00 52,0 208,001.7 Atualização 7,19 4,00 52,0 208,001.8 Dias temáticos 2,49 8,00 9,0 72,001.9 Grupos 1,35 1,00 39,0 39,00

2 Cuidados secund. e terc. à saúde 10 22,97 664,802.1 Plantões 8,71 252,00

2.1.1 Urgência e emergência Pediátrica 12,00 7,0 84,002.1.2 Urgência e emergência Gineco-obstétrica 12,00 7,0 84,002.1.3 Urgência e emergência Adulto 12,00 7,0 84,00

2.2 Estágios 14,26 412,802.2.1 Cirurgia Ambulatorial 32,00 4,3 137,602.2.2 Vigilância Epidemiológica/Sanitária 32,00 4,3 137,602.2.3 Opcional 32,00 4,3 137,60

3 Dom., escolas, locais de trab. e lazer 10 10,36 299,813.1 Assistência domiciliar 6,15 4,56 39,0 177,943.2 Grupos 1,68 1,25 39,0 48,753.3 Atividades comunitárias 2,53 1,88 39,0 73,13

4 Eixos teóricos-complementares 10 16,17 12 39,0 468,00

Quadro 2 – Carga horária e distribuição de atividades % mín. = percentual mínimo preconizado pela Resolução CNRM 004/2004; % ating. = percentual atingido pelo PRMFC; Horas/sem. = carga horária semanal, Sem./ano = quantidade de semanas, por ano em que a atividade ocorrerá, considerando o ano de 52 semanas; Horas/ano = carga horária anual; PRMFC = Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade; secund. = secundário; ter c. = terciário; Dom. = Domicílios; trab. = trabalho

156

4.10. Distribuição das atividades A distribuição das atividades, bem como da carga horária de cada atividade,

foi realizada levando-se em conta os seguintes critérios: • Garantia, ao gestor municipal, de manutenção da filosofia da ESF94; • Garantia, aos trabalhadores de saúde, de regime de trabalho

humanizado; • Garantia, aos residentes, de que a cada um será oportunizada a

passagem organizada e equilibrada por cada uma das atividades propostas;

• Garantia, à UFSM, de campo de estágio organizado para os acadêmicos do Curso de Medicina;

• Ano de 52 semanas; • Utilização de dois consultórios para atividades médicas; • Necessidade de um consultório ser utilizado, em tempo integral, para

atendimento de demanda espontânea; • Necessidade de um consultório ser utilizado, em tempo integral, para

atendimento de demanda organizada; • Necessidade, tanto para fins de assistência, como para fins de ensino,

do espaço de atendimento médico ser responsável por, pelo menos, 50% das necessidades locais de atendimento, calculadas com base no estudo de White (1961)95, ou seja, em torno de 1.250 atendimentos/mês.

Para tanto, foi desenvolvida uma planilha eletrônica, chamada de RMFC

(SCHMITZ, 2004), no aplicativo Microsoft Excel que, além de calcular a distribuição (Quadro 1), também dá conta de construir automaticamente a escala de trabalho nominal de cada residente.

Serão apresentadas tabelas para o ano de implantação do programa (três residentes por equipe) e para os anos subseqüentes (seis residentes por equipe).

Os residentes de primeiro ano serão nominados por RM11, RM12 e RM13, e os residentes de segundo ano serão nominados por RM21, RM22 e RM23.

A planilha RMFC possui uma tabela de conversão (tabela Nom) que permite a substituição destes códigos pelos nomes dos residentes, fazendo a substituição dos códigos pelos nomes em todas as tabelas da planilha, permitindo a construção automática das escalas de trabalho nominais.

No primeiro ano do programa, dois residentes desenvolverão atividades na USF e comunidade, enquanto um terceiro estará em atividade nos estágios curriculares, passando esta proporção para 4:2 a partir do segundo ano.

Portanto, na USF, os residentes serão distribuído em diferentes regimes de escalas, codificados como RMa e RMb, na implantação e RMa, RMb, RMc e RMd, nos anos subseqüentes.

94 Atividade centrada na atenção primária à saúde, priorizando a organização da demanda, o atendimento humanizado, com criação de vínculo e responsabilização entre equipe e usuários, gerando continuidade do atendimento, trabalhando com território adstrito e população a ele adscrita, e gerando participação do controle social (DUNCAN e SCHMIDT, 2004). 95 Em uma população de 1.000 pessoas, maiores de 15 anos, a cada mês (em média), 750 apresentarão algum tipo de sintoma, sendo que destas, 250 procurarão algum tipo de atendimento, das quais 5 serão encaminhadas a especialistas e nove serão hospitalizadas.

157

Conforme veremos nas tabelas a seguir, esta codificação, além de equilibrar as atividades dentro das proporções 2:1 e 4:2, também permite a troca organizada de regime de escalas, a cada quatro meses em média, equacionando diferenças entre os regimes de escalas e permitindo, por exemplo, que o residente passe por todos os grupos operativos ou terapêuticos, existentes na sua USF de trabalho, entre outras vantagens.

Fica facilmente visualizável nas tabelas que a equipe sempre contará, a cada mês, com a presença de um número igual de residentes de primeiro e de segundo ano, permitindo, também a convivência entre residentes em diferentes estágios de formação, potencializando as possibilidades de aprendizagem.

Tabela 7 – Distribuição anual de atividades (implantação)

Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JANRM11 APS APS APS APS APS APS APS EST EST EST APS FERRM12 EST EST EST APS APS APS APS APS APS APS FER APSRM13 APS APS APS EST EST FER EST APS APS APS APS APS

APS = período destinado às atividades na USF e na comunidade; EST = período destinado à realização dos estágios curriculares e opcionais; FER = período de férias. Tabela 8 – Distribuição anual de regimes de escalas (implantação)

Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JANRM11 RMa RMa RMa RMa RMb RMb RMb EST EST EST RMb FERRM12 EST EST EST RMb RMa RMa RMa RMa RMb RMb FER RMbRM13 RMb RMb RMb EST EST FER EST RMb RMa RMa RMa RMa Rma e

RMb = Diferentes tipos de regimes de escalas para as atividades na USF e na comunidade; EST = período destinado a realização dos estágios curriculares e opcionais; FER = período de férias. Tabela 9 – Distribuição anual de atividades

Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JANRM11 APS APS APS APS APS APS APS EST EST EST APS FERRM12 EST EST EST APS APS FER APS APS APS APS APS APSRM13 APS APS APS EST EST APS EST APS APS APS FER APSRM21 EST EST EST APS APS APS APS APS APS APS APS FERRM22 APS APS APS EST APS FER APS APS EST EST APS APSRM23 APS APS APS APS EST APS EST EST APS APS FER APS

APS = período destinado às atividades na USF e na comunidade; EST = período destinado a realização dos estágios curriculares e opcionais; FER = período de férias. Tabela 10 – Distribuição anual de regimes de escalas

Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JANRM11 Rma Rma Rma Rma Rmd Rmd Rmd EST EST EST Rmd FERRM12 EST EST EST Rmb Rmb FER Rmb Rmb Rmc Rmc Rmc RmcRM13 Rmb Rmb Rmb EST EST Rmb EST Rma Rma Rma FER RmaRM21 EST EST EST Rmc Rmc Rmc Rmc Rmd Rmd Rmd Rmd FERRM22 Rmc Rmc Rmc EST Rmc FER Rma Rma EST EST Rma RmaRM23 Rmd Rmd Rmd Rmd EST Rmb EST EST Rmb Rmb FER Rmb

Rma, RMb, RMc e RMd = Diferentes tipos de regimes de escalas para as atividades na USF e na comunidade; EST = período destinado a realização dos estágios curriculares e opcionais; FER = período de férias.

158

4.10.1. Atividades na USF e na comunidade

As atividades a serem desenvolvidas na USF e na comunidade estão demonstradas nas tabelas a seguir e detalhadas nos itens subseqüentes. Tabela 11 - Distribuição de atividades em horas por semana (implantação)*

Sala de espera Acolhimento Agenda Pós_plantão**

Assistência domiciliar

Territo-rialização/pesquisa Grupos

Gestão de serviços**

Atividades comunitárias

Atuali-zação** Totais

RMa 1 8 9 2 4 4 2 4 2 4 40RMb 1 8 9 2 4,25 4 1,75 4 2 4 40PM 0 20 14 0 0 0 0 4 0 2 40

Peso (%) 2,5 20 22,5 5 10,3125 10 4,6875 10 5 10 100 * Os residentes também participarão de 1 dia temático por mês (num total de 9) que será realizado em feriados ou fins de semana Rma e RMb = regimes de escalas dos residentes; PM = regime de escala do preceptor médico; Peso (%) = peso percentual de cada atividade em relação aos 10 turnos semanais. Tabela 12 - Produtividade direta nas demandas espontâneas e organizadas (implantação)

Total

AgendaAssistênciadomiciliar Grupos

Atividadescomunitárias Us.

Tempo(min) 30 45 Tempo(min) 120 Tempo(min) 120Intervalo(min) 5 15 Us./grupo 30 Us./ativ. 30Cons./turno 6 4

Demanda organizada

Acolhimento15512

Demanda expontânea

Us./mês 192 33 Us./mês 120 Us./mês 120 777432 Cons./turno = quantidade de consultas realizadas em cada turno; Us./mês = quantidade de usuários atendidos em cada mês; Us./grupo = quantidade de usuários atendidos em cada grupo; Us./grupo = quantidade de usuários atendidos em cada atividade comunitária. Tabela 13- Distribuição de atividades em horas por semana*

Sala de espera Acolhimento Agenda Pós_plantão**

Assistência domiciliar

Territo-rialização/pesquisa Grupos

Gestão de serviços**

Atividades comunitárias

Atuali-zação** Totais

RMa 1,25 8 8 2 4,75 4,25 2,25 4 1,5 4 40RMb 1 8 8 2 4,5 4 2,5 4 2 4 40RMc 1,25 8 8 2 4,75 4 2 4 2 4 40RMd 1,5 8 8 2 4,25 4 2,25 4 2 4 40PM 0 4 0 0 0 0 0 4 0 4 12

Peso (%) 3,125 20 20 5 11,40625 10,15625 5,625 10 4,6875 10 100 * Os residentes também participarão de um dia temático por mês (num total de nove) que será realizado em feriados ou fins de semana Rma, RMb, RMc e RMd = regimes de escalas dos residentes; PM = regime de escala do preceptor médico; Peso (%) = peso percentual de cada atividade em relação aos 10 turnos semanais. Tabela 14 - Produtividade direta nas demandas espontâneas e organizadas

Total

AgendaAssistênciadomiciliar Grupos

Atividadescomunitárias Us.

Tempo(min) 30 45 Tempo(min) 120 Tempo(min) 120Intervalo(min) 5 15 Us./grupo 30 Us./ativ. 30Cons./turno 6 4

Demanda organizadaDemanda expontânea

Acolhimento15512

Us./mês 192 73 Us./mês 330 Us./mês 240 1.027432 Cons./turno = quantidade de consultas realizadas em cada turno; Us./mês = quantidade de usuários atendidos em cada mês; Us./grupo = quantidade de usuários atendidos em cada grupo; Us./grupo = quantidade de usuários atendidos em cada atividade comunitária.

159

A planilha RMFC distribui os residentes de forma a otimizar os espaços físicos e garantir a participação equânime em todas as atividades.

Possui cinco grupos de tabelas de atividades, uma para cada dia da semana, que, por sua vez, são divididas em quatro dias por mês, conforme o exemplo abaixo:

Quadro 3 – Distribuição de atividades para as quatro terças-feiras de um mês TERÇA-FEIRA

Sala deespera Acolhimento

Peuricultura/infância Pós-plantão Grupos Gestão

Atividadescomunitárias

Atuali-zação

Manhã1 RMa RMc RMb RMd2 RMa RMc RMb RMd3 RMa RMc RMb RMd4 RMa RMc RMb RMd

Tarde1 RMc RMa RMd RMb2 RMc RMa RMd RMb3 RMc RMa RMd RMb4 RMc RMa RMd RMb




Atuali-zação

Manhã1 RMd RMa RMb RMc2 RMa RMb RMc RMd3 RMa RMb RMc RMd4 RMa RMb RMc RMd

Tarde1 RMb RMc RMd RMa2 RMc RMd RMa RMb3 RMc RMd RMa RMb4 RMc RMd RMa RMb




Atuali-zação

Manhã1 RMa RMc RMb Rmd2 RMa RMc RMb RMd3 RMa RMc RMb RMd4 RMa RMc RMb RMd

Tarde1 RMb RMc RMa RMd2 RMc RMa RMd RMb3 RMc RMa RMd RMb4 RMc RMa RMd RMb




Atuali-zação

Manhã1 RMd RMa RMb RMc2 RMa RMb RMc RMd3 RMa RMb RMc RMd4 RMa RMb RMc RMd

Tarde1 RMb RMc RMd RMa2 RMc RMd RMa RMb3 RMc RMd RMa RMb4 RMc RMd RMa RMb

Assistênciadomiciliar

Territo-rialização



4ª SEMANA

3ª SEMANA





DISTRIBUIÇÃO DE ATIVIDADES1ª SEMANA

2ª SEMANA

As atividades serão detalhadas nos itens seguintes:

4.10.1.1. Sala de Espera O trabalho de sala de espera ocupa em torno de uma hora semanal e

consiste em atividades de informação (utilidade pública, estrutura e funcionamento

160

da USF), prevenção de doenças e educação em saúde, realizadas com os usuários que estiverem na sala de espera da USF.

O residente poderá usar explanações discursivas, dinâmicas, diálogos individuais ou qualquer outra técnica através do exercício da criatividade.

4.10.1.2. Acolhimento

O acolhimento consiste em um atendimento de tempo variável (cinco a 30 minutos, 15 minutos em média) onde poderão ocorrer as seguintes possibilidades, cumulativas ou não:

a) Resolução do fato; b) Encaminhamento para agenda com uma das áreas profissionais existentes

na unidade; c) Encaminhamento para o nível secundário; d) Encaminhamento para o nível terciário; e) Mobilização da equipe para atendimento de urgência/emergência de

acordo coma as limitações existentes na unidade.

O acolhimento não é uma simples triagem, apesar de englobá-la. Implica em escuta, em disponibilidade pessoal, o que em muitos casos já é resolutivo. Implica, também, em subjetividade e em alteridade. É um espaço de negociação entre a equipe e o usuário, propiciando uma intermediação entre as necessidades imediatas deste último e a capacidade de atendimento da primeira.

O usuário sempre receberá um encaminhamento, que poderá ser ou não o motivo da sua procura pela unidade, mas que sempre incidirá, com um percentual maior ou menor de resolutividade, sobre a demanda do usuário. A resolutividade do acolhimento irá variar com a capacidade de avaliação e de escuta do profissional e com os recursos que estiverem disponíveis no momento.

A resolutividade atingida pelo acolhimento é cumulativa, posto que está relacionada com a continuidade do atendimento. Em outras palavras, uma demanda pode ser resolvida em um ou vários acolhimentos, ou em um acolhimento e uma agenda, dentre as várias possibilidades de combinação.

O acolhimento também é um excelente espaço para promoção de saúde, prevenção de doenças e educação em saúde.

A diferença entre o acolhimento e a agenda consiste, principalmente, no fato do primeiro ser um componente da demanda espontânea e do último ser um componente da demanda organizada. Caberá à equipe a habilidade de instruir os usuários e conduzir a demanda de forma a não surgirem distorções de sobrecarga num ou noutro espaço.

4.10.1.3. Agenda A agenda é uma grande ferramenta na concretização da organização da

demanda e obedecerá a mesma sistemática que está sendo utilizada na definição dos protocolos municipais de saúde (Secretaria de Município da Saúde) e na reforma curricular universitária (Universidade Federal de Santa Maria), ou seja, o ciclo de vida do desenvolvimento humano.

161

Dentro deste paradigma, a semana iniciará na segunda-feira com a gestação e o puerpério e na terça-feira serão agrupados os atendimentos de puericultura e infantis.

A quarta-feira será reservada para as atividades de atualização e gestão (ver itens específicos), ocorrendo apenas algumas atividades de acolhimento pelo turno da manhã.

Na quinta-feira serão realizados os atendimentos de adolescentes e adultos e a sexta-feira será reservada para a assistência de adultos e de idosos.

Em todos os atendimentos será estimulada a participação do cônjuge e/ou familiares ou responsáveis.

Esta distribuição equaciona as seguintes variáveis: a) Organização da demanda: a distribuição por dias da semana permite que

toda a dinâmica da unidade seja regida pelo tema diário, permitindo, inclusive, a organização das atividades de grupo por dia da semana (grupo de gestantes, grupo de mães, grupo de adolescentes, grupo de qualidade de vida, etc.)

b) Continuidade, responsabilização e vínculo: o usuário será atendido sempre pelo mesmo profissional em praticamente todos os retornos, já que cada profissional utilizará o mesmo dia da semana quinzenalmente. Nos casos de retornos em sete dias ou menos (em geral para gestantes) haverá vínculo e responsabilização pela equipe.

c) Garantia de ensino em serviço: todos os residentes passarão por todos os ciclos de desenvolvimento humano, com a mesma quantidade de turnos mensais (as poucas diferenças serão compensadas nos ajustes quadrimestrais). Aos preceptores também será facultado o trânsito por todas as modalidades de agendamento, permitindo também a estes o vínculo com a comunidade e a visão da situação local.

4.10.1.4. Pós-plantões e plantões Dentro da ótica de garantir, além de um atendimento humanizado para os

usuários, também um espaço de trabalho humanizado para os trabalhadores de saúde, será preconizado um tempo de quatro horas de repouso pós-plantão.

Como os eixos teóricos serão desenvolvidos nas terças, quintas e sextas-feiras, à noite, os plantões ocorrerão, quinzenalmente, nas segundas e quartas-feiras, das 19h às 7h e, conseqüentemente, os pós-plantões ocorrerão nas terças e quintas-feiras, no turno da manhã.

Os plantões darão conta do treinamento em serviço nas áreas de urgência e emergência em pediatria, obstetrícia e ginecologia e para adultos.

Ocorrerão no Pronto Socorro Regional (Hospital Universitário de Santa Maria), no Pronto Atendimento Municipal e no Hospital Casa de Saúde.

A planilha RMFC distribui os residentes de forma a garantir: • um número igual de plantões, por residente, em cada área; • a presença de residentes em todos os meses do ano, nos

serviços ligados ao projeto; • que os pós-plantões não prejudiquem a dinâmica de trabalho da

equipe.

162

Tabela 15 - Distribuição de plantões por tipo de regime de escala (implantação)

P lantão Pós-p lantão P lantão Pós-p lantãoSegunda-fe ira Terça-Feira Q uarta-fe ira Q uinta-fe ira

1ª sem ana R M b R M b R M a R M a3ª sem ana R M b R M b R M a R M a

Tabela 16 - Distribuição de plantões por tipo plantão (implantação)

Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JANRM11 PD PD PD PD GO GO GO GO AD AD AD FERRM12 GO GO GO GO PD FER PD PD AD AD AD ADRM13 AD AD AD AD PD PD PD PD GO GO FER GO

PD = urgência e emergência em pediatria; GO = urgência e emergência em obstetrícia e ginecologia; AD = urgência e emergência adultos. Tabela 17 - Totalizador de plantões (implantação)

Segunda-feira Terça-Feira Quarta-feira Quinta-feira1ª semana RMb RMb RMa RMa

Residentes PD GO AD TotaisRM11 8 7 7RM12 7 7 8RM13 7 7 8Totais 22 21 23 66

222222

PD = urgência e emergência em pediatria; GO = urgência e emergência em

abela 18 - Distribuição de plantões por tipo de regime de escala

obstetrícia e ginecologia; AD = urgência e emergência adultos. T

Plantão Pós-plantão Plantão Pós-plantão

2ª semana RMc RMc RMd RMd3ª semana RMb RMb RMa RMa4ª semana RMc RMc RMd RMd

Tabela 19 - Distribuição de plantões por tipo plantão Residentes

SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QFEV MAR ABR MAI SETJUN JUL AGO

UA SEG QUA SEG QUA SEG QUA SEG QUARM11 PD PD PD PD PD PD PD PD GO GO GO GO GO GO GO AD AD AD AD AD AD AD FER FERRM12 GO GO GO GO GO GO GO GO PD PD FER FER PD PD PD PD AD AD AD AD AD AD AD ADRM13 AD AD AD AD AD AD AD AD AD PD PD PD PD PD PD GO GO GO GO GO FER FER GO GORM21 PD PD PD PD PD PD PD PD GO GO GO GO GO GO GO AD AD AD AD AD AD AD FER FERRM22 GO GO GO GO GO GO GO GO PD PD FER FER PD PD PD PD AD AD AD AD AD AD AD ADRM23 AD AD AD AD AD AD AD AD PD PD PD PD PD PD PD PD GO GO GO GO FER FER GO GO

JANOUT NOV DEZ

PD = urgência e emergência em pediatria; GO = urgência e emergência em obstetrícia e ginecologia; AD = urgência e

talizador de plantões

ência em

Residentes PD GO AD Totais222222222222

emergência adultos.

abela 20 - ToT

PD = urgência e emergência em pediatria; GO = urgência e emergobstetrícia e ginecologia; AD = urgência e emergência adultos.

RM11 8 7 7RM12 7 7 8RM13 7 7 8RM21 8 7 7RM22 7 8 7RM23 7 7 8Totais 44 43 45 132

163

4.10.1.5. Assistência domiciliar

Os atendimentos a domicílio ocuparão em média quatro horas por semana de cada residente, nos horários fixos designados para a assistência domiciliar e em outras quatro horas semanais de outras atividades de campo sob regime de sobreaviso para os casos de emergência. Ocorrerão dentro de três modalidades (LOPES e Col., 1998):

a) Atendimento domiciliar: é o atendimento prestado no domicílio, para pacientes agudamente doentes, e que em função disto estejam temporariamente impossibilitados de comparecer à USF. Será prestado preferencialmente pelo médico do paciente ou pelo médico designado pela escala.

b) Internação domiciliar: é o atendimento no domicílio, de pacientes agudamente doentes com problema de saúde que exija uma atenção mais intensa, mas que possam ser mantidos em casa, desde que disponham de um acompanhamento freqüente pela equipe da USF e a família assuma parte dos cuidados. Também se enquadram aqui os pacientes que receberam alta hospitalar em função de poderem ser cadastrados e atendidos pela Assistência Domiciliar. Este atendimento não substitui a internação hospitalar.

c) Acompanhamento domiciliar: é um atendimento mais específico a pacientes que necessitem contatos freqüentes e programáveis com os profissionais da equipe. São condições apropriadas para inclusão no Acompanhamento Domiciliar: • Paciente portador de doença crônica que apresente dependência

física; • Pacientes em fase terminal; • Pacientes idosos, com dificuldade de deambulação ou morando

sozinhos.

Existem situações e objetivos que justificam a realização de assistência domiciliar:

• Chamado de emergência nos casos em que o paciente não pode ser transportado rapidamente para o hospital;

• Atendimento de situações ou doenças agudas que incapacitam o paciente a vir até a USF;

• Intercorrências dos pacientes crônicos, terminais ou em internação domiciliar;

• Visita periódica para pacientes com incapacidade funcional, idosos acamados ou que moram sozinhos;

• Visitas aos pacientes egressos hospitalares; • Confirmação de óbito.

4.10.1.6. Territorialização e pesquisa

164

Santa Maria possui o melhor e mais completo sistema de georeferenciamento de toda a região sul do país, contando com mais de 50 mapas temáticos com uma infinidade de dados e possibilidades de cruzamento (SCHMITZ, VAZ, BERNARDI NETO e col., 2004) e que permitiu uma sistematização otimizada dos territórios de abrangência, quando da implantação das primeiras USF (ver figura abaixo).

Figura 27– Territorialização e cadastramento É importante frisar que territorialização difere de cadastramento, posto que,

enquanto a primeira se refere ao estudo sistemático do território e é uma tarefa comum a toda a equipe, o segundo refere-se ao detalhamento da população adscrita a este território e é uma das tarefas do Agente Comunitário de Saúde - ACS. Para se adscrever uma população a um determinado território é imprescindível

conhecer, delimitar e, de início, minimamente detalhar este território. A estratégia de trabalho será dividida em macro e microterritorialização. A macroterritorialização é de caráter rápido e tem como principal função

localizar e nominar logradouros (inclusive desenhando logradouros que não existam no mapa), delimitar as microrregiões de cada ACS e identificar os limites de abrangência de cada equipe.

Para realizar este trabalho os residentes receberão da Secretaria de Viação e Transportes -SVT, para cada equipe, um mapa da sua região de abrangência, em tamanho A1 ou A2, delimitado de acordo com as informações fornecidas pela Secretaria de Município da Saúde (SMS) e acrescido de uma margem de segurança territorial. Também serão fornecidos mapas de campo em tamanho A4, para cada

microrregião, também acrescidos de uma margem de segurança territorial. A margem de segurança tem por finalidade dar oportunidade de verificação

de quaisquer dúvidas quanto aos limites das regiões e microrregiões. Os mapas de

Capacidade de detalhamento do sistema, partindo de um mapa geral do município até a planta baixa de uma clínica de traumato-ortopedia. Os retângulos vazados indicam a área que será ampliada no plano seguinte.

Mapa final de uma micro-área (MA), em formato A3, desenvolvido pela Secretaria de Viação e Transportes após o retorno das informações da territorialização. Cada MA recebeu uma cor padronizada de identificação que também foi utilizada como identificador dos envelopes das famílias (através de fita adesiva colorida), facilitando a organização e localização dos prontuários. As famílias recebem um cartão provisório, que será substituído pelo cartão SUS, e são identificadas por uma codificação que utiliza um sanduíche de letras e números, facilitando tanto a organização visual quanto a informatização do sistema.

017MGA01ILE034017MGA01ILE034

PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA MARIASECRETARIA DE MUNICÍPIO DA SAÚDEESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

CARTÃO PROVISÓRIO DA FAMÍLIA


Nº 017MG LE014A01I

PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA MARIASECRETARIA DE MUNICÍPIO DA SAÚDEESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

CARTÃO PROVISÓRIO DA FAMÍLIA


Nº 017MG LE014A01I

165

campo terão o mapa da microrregião na frente e, no verso, um mapa de localização da microrregião, conforme a figura abaixo.

Frente Verso Figura 28– Mapa de campo. Após a devolução dos mapas de campo para a SVT, as correções

necessárias serão realizadas pelo setor de topografia e serão de grande valia para o município. As equipes terão o retorno na forma de mapas gerais e de campo com limites precisos e que servirão de base para os trabalhos de microterritorialização.

A microterritorialização é de caráter lento e detalhado. Os limites e o logradouro estão para a macro assim como o lote e a casa estão para a microterritorialização e a família e o indivíduo estão para o cadastramento.

A microterritorialização tem por finalidade desvelar os detalhes da microrregião, assim como detectar microáreas de risco. Por microáreas de risco entende-se regiões de risco, no que diz respeito a violência (assaltos, drogas, regiões de domínio, etc.), infra-estrutura precária (esgotos a céu aberto, criações de animais, lixões, etc.), risco geográfico, risco hídrico e ocupações irregulares. Muitas destas áreas já estão mapeadas pela SVT.

Também será possível identificar: • A malha de transporte coletivo e os principais fluxos humanos; • Tipo de via pública: asfalto, calçamento, chão batido, improvisada; • Tipo de moradias: alvenaria, madeira, mista, improvisada; • Quantidade de moradias por lote; • Ferramentas sociais: creches, escolas, templos, associações comunitárias; • Ferramentas de saúde: UBSs.

A microterritorialização, além de aumentar o conhecimento da equipe sobre a região, fornece a possibilidade do georeferenciamento, através da associação de dados eletrônicos com os mapas digitais da SVT. O exemplo abaixo mostra como é possível a visualização da distribuição espacial da ocorrência de determinada patologia, dos limites das microáreas de risco e da associação de vários indicadores.

166

Figura 29 – Aplicação prática do georeferenciamento (VAZ e col., 2004) O espaço da territorialização servirá também para levantamentos

epidemiológicos locais e para o desenvolvimento de pesquisas de interesse para a USF, por parte dos residentes.

4.10.1.7. Grupos Cada residente terá, em média, duas horas semanais para o desenvolvimento

de atividades de grupo, devendo ser responsável por, no mínimo, dois grupos diferentes.

A carga horária para esta atividade permitirá, além da implementação prática do grupo, o tempo necessário para o planejamento, registro e sistematização das atividades.

Os grupos serão definidos de acordo com as necessidades da USF e da comunidade.

A troca quadrimestral de regime de escalas possibilitará aos residentes passarem por todos os grupos em atividade na USF.

4.10.1.8. Gestão de serviços As atividades de gestão de serviços ocorrerão sempre na quarta-feira à tarde,

quando a USF terá apenas expediente interno. Os residentes que não estiverem alocados na USF, também participarão, independente do estágio que estiverem

LLeevvaannttaammeennttoo ttooppooggrrááffiiccoo // ccuurrvvaass ddee nníívveell..

PPlloottaaggeemm ddaa llooccaalliizzaaççããoo ddooss eessggoottooss aa ccééuu aabbeerrttoo ((ppoonnttooss))..

ZZoonnaass ddee aallaaggaammeennttoo ((ppoollííggoonnooss)).. ZZoonnaass ddee rriissccoo ppaarraa iinnffeeccççõõeess ((rreessuullttaaddoo ddaa iinntteerrsseeccççããoo))..

167

realizando (salvo estágios opcionais fora do município). As atividades serão as seguintes:

• Reunião de equipe: de freqüência semanal, ocorrerá sempre nas primeiras duas horas da tarde e servirá para discussão de assuntos internos, organização de atividades, esclarecimento de dúvidas, resolução de problemas, etc.;

• Reunião inter-equipes: de freqüência mensal, sempre na última semana do mês e ocupando as duas últimas horas da tarde. Terá, entre outras, a função de troca de experiências, padronização de atividades e resolução de problemas comuns, além de ser um espaço de interlocução com o gestor;

• Reunião de comunidade: de freqüência mensal, sempre na primeira semana do mês e ocupando as duas últimas horas da tarde. Terá por finalidade, entre outras, a interlocução com a comunidade local, a recepção de queixas e sugestões, o esclarecimento de dúvidas e o planejamento participativo das atividades;

• Gerência local: de freqüência mensal, sempre na terceira semana do mês e ocupando as duas últimas horas da tarde. Terá por finalidade, entre outras, a confecção dos relatórios necessários a ESF, o planejamento e o controle dos insumos (material, medicamentos, etc.), a orientação de ACS e o planejamento e o controle das atividades da USF. Caso necessário, os residentes poderão ocupar a segunda hora da reunião de equipe para estas atividades.

• Vivências: a exemplo da experiência adquirida no projeto Ver-SUS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004), os residentes terão oportunidade, durante toda uma tarde, de vivenciar os diversos serviços de saúde da rede municipal, com a finalidade de ter uma visão de conjunto do sistema e realizarem uma apropriação das informações a respeito das possibilidades de encaminhamento e atividades em conjunto.

Tabela 21 – Gestão de serviços - carga

horária anual DESCRIÇÃO SIGLA TOTAL

Reunião de equipe RE 72Reunião inter-equipes RI 24Reunião comunitária RC 24

Vivências VV 48Gerência local GL 24TOTAL GERAL 192

Tabela 22 – Gestão de serviços – Distribuição

mensal Horas 1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana

1ª RE VV RE RE2ª RE VV RE RE3ª RC VV GL RI4ª RC VV GL RI

Na primeira semana de vivência do ano, todos os residentes participarão de

uma palestra sobre a rede municipal de serviços.

168

As atividades de vivência serão distribuídas de forma que cada serviço receba, por vez, um residente de cada USF, evitando o acúmulo de pessoas e o prejuízo das atividades normais do serviço.

Desta forma, além de propiciar trocas entre residentes de diferentes USF, os residentes de uma mesma USF estarão passando por diferentes espaços, trazendo um aporte maior de informações para a equipe.

Serão priorizadas as passagens pela Secretaria de Município da Saúde - SMS, pelo Conselho Municipal de Saúde – CMS, pela 4ª Coordenadoria Regional de Saúde - 4ªCRS e pelas estruturas de nível secundário e terciário.

Ainda serão reservadas quatro tardes para visitação de estruturas ligadas a ações intersetoriais de interesse do residente e da USF (outras secretarias municipais, centros universitários, Organizações Não Governamentais – ONG, por exemplo).

As tabelas abaixo dão conta desta distribuição:

Tabela 23 – Distribuição anual de vivências (implantação) Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN

RM11 Geral SMS SMS CMS 4ªCRS NS NT IS IS IS IS FERRM12 Geral IS IS SMS SMS FER CMS 4ªCRS NS NT IS ISRM13 Geral IS IS IS IS SMS SMS CMS 4ªCRS NS FER NT

SMS = Secretaria de Município da Saúde; CMS = Conselho Municipal de Saúde; 4ªCRS = 4ª Coordenadoria Regional de Saúde; NS = Estruturas de nível secundário; NT = Estruturas de nível terciário; IS = Intersetorialidade. Tabela 24 – Distribuição anual de vivências Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN

RM11 Geral SMS SMS CMS 4ªCRS NS NT IS IS IS IS FERRM12 Geral IS IS SMS SMS FER CMS 4ªCRS NS NT IS ISRM13 Geral IS IS IS IS SMS SMS CMS 4ªCRS NS FER NTRM21 Geral 4ªCRS NS NT IS IS IS SMS SMS CMS IS FERRM22 Geral IS 4ªCRS NS NT FER IS IS IS SMS SMS CMSRM23 Geral IS IS 4ªCRS NS NT IS IS CMS SMS FER SMS

SMS = Secretaria de Município da Saúde; CMS = Conselho Municipal de Saúde; 4ªCRS = 4ª Coordenadoria Regional de Saúde; NS = Estruturas de nível secundário; NT = Estruturas de nível terciário; IS = Intersetorialidade.

4.10.1.9. Atividades comunitárias Os residentes terão, em média, duas horas semanais para a realização de

atividades comunitárias de prevenção de doenças e educação em saúde em creches, escolas, associações, templos religiosos e outras estruturas comunitárias, criando uma relação de tutoria e assessoria com as mesmas.

A troca quadrimestral de regime de escalas possibilitará aos residentes passarem por todas as estruturas “adotadas” pela USF.

4.10.1.10. Atualização Serão disponibilizadas quatro horas semanais, sempre na quarta-feira de

manhã, para atividades de atualização, que incluem sessões clínico-radiológicas, sessões clínico-laboratoriais e apresentação de artigos.

As sessões clínicas ocorrerão em regime de Aprendizado Baseado em Problemas – ABP (FERREIRA FILHO e col., 2002), onde os residentes terão oportunidade de discutir os casos acumulados durante o treinamento em serviço.

169

Ocorrerão em dois espaços: em dois blocos de duas horas, nas dependências da UFSM e reunindo os residentes das duas USF e em quatro blocos de uma hora, nas dependências da USF, através da visita dos especialistas.

As tabelas abaixo dão conta do detalhamento e da carga horária das atualizações:

Tabela 25 – Detalhamento e carga horária das atualizações

DESCRIÇÃO SIGLA UFSM EQUIPE TotalRadiologia RD 12 0 12Pediatria PD 12 12 24

Obsteríciae ginecologia GO 12 12 24Cirurgia CG 12 0 12

Cardiologia CD 0 6 6Endocrinologia ED 0 6 6Peneumologia PN 0 6 6Reumatologia RT 0 6 6Dermatologia DT 0 6 6

Ortopedia e traumatologia OT 0 6 6Neurologia NR 12 0 12Infectologia IF 12 0 12

Gastroenterologia GE 12 0 12Nefrologia NF 12 0 12Geriatria GT 0 6 6

Medicina do trabalho MT 0 6 6Apresentação de artigo AT 0 24 24

Total Geral 192 Tabela 26 – Distribuição bimensal das atualizações (1º mês)

Tabela 27 – Distribuição bimensal das atualizações (2º mês)

A distribuição ocorre de forma que as grandes áreas de pediatria e obstetrícia

idados para este fim ou por

sentará um artigo a cada dois-quatro meses, sendo quatro

Hora 1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana1ª RD NR PD MT2ª RD NR CD GO3ª PD GO ED AT4ª PD GO PN AT

UFSM Equipe

Hora 1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana1ª GE CG PD GO2ª GE CG GT RT3ª IF NF AT DT4ª IF NF AT OT

UFSM Equipe

e ginecologia sejam vistas com mais freqüência e as atividades que necessitem de maior densidade tecnológica sejam realizadas na UFSM. As atualizações serão coordenadas por especialistas convclínico geral de notório saber.

Cada residente apre artigos por residente/ano, totalizando 24 artigos/ano. Serão apresentados

dois artigos por mês, sempre por um R1 e um R2, sempre na terceira ou quarta quarta-feira, conforme o mês.

170

Os artigos poderão tratar da realidade em APS ou da realidade do estágio por onde o residente estiver passando. Um dos apresentadores sempre estará passando por um estágio fora da USF, para que outras realidades possam influenciar a escolha dos artigos.

A apresentação de artigos obedecerá a seguinte escala anual: Tabela 28 – Escala anual de apresentação de artigos (Implantação)

4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem.Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN

RM11 AT AT AT AT FERRM12 AT AT FER AT ATRM13 AT AT AT FER AT

Sem. = semana; AT = Artigo; Período de estágio. Tabela 29 – Escala anual de apresentação de artigos

4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem. 4ª sem. 3ª sem.Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN

RM11 AT AT AT AT FERRM12 AT AT FER AT ATRM13 AT AT AT FER ATRM21 AT AT AT AT FERRM22 AT AT FER AT ATRM23 AT AT AT FER AT

Sem. = semana; AT = Artigo; Período de estágio.

4.10.2. Estágios Os estágios curriculares privilegiarão os serviços de Cirurgia Ambulatorial (dois meses), Vigilância Epidemiológica (um mês) e Vigilância Sanitária (um mês), bem como dois meses para estágios opcionais, totalizando seis meses de estágio nos dois anos de residência. Tabela 30 – Distribuição de estágios no 1º ano (Implantação)

Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JANRM11 APS APS APS APS APS APS APS VS CA CA APS FERRM12 VE CA CA APS APS FER APS APS APS APS APS APSRM13 APS APS APS VS CA APS CA APS APS APS FER APS

APS = Atenção Primária à Saúde; CA = Cirurgia Ambulatorial; VS = Vigilância Sanitária; VE = Vigilância Epidemiológica; FER = Férias. Tabela 31 – Distribuição de estágios no 2º ano (Implantação)

Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JANRM11 APS APS APS APS APS APS APS VE OP OP APS FERRM12 VS OP OP APS APS FER APS APS APS APS APS APSRM13 APS APS APS VE OP APS OP APS APS APS FER APS

APS = Atenção Primária à Saúde; CA = Cirurgia Ambulatorial; VS = Vigilância Sanitária; VE = Vigilância Epidemiológica; FER = Férias. Tabela 32 – Distribuição de estágios no 1º ano

Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JANRM11 APS APS APS APS APS APS APS VS CA CA APS FERRM12 VE CA CA APS APS FER APS APS APS APS APS APSRM13 APS APS APS VS CA APS CA APS APS APS FER APSRM21 CA CA VE APS APS APS APS APS APS APS APS FERRM22 APS APS APS VS APS FER APS APS CA CA APS APSRM23 APS APS APS APS VE APS CA CA APS APS FER APS

APS = Atenção Primária à Saúde; CA = Cirurgia Ambulatorial; VS = Vigilância Sanitária; VE = Vigilância Epidemiológica; FER = Férias.

171

Tabela 33 – Distribuição de estágios no 2º ano

Residentes FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JANRM11 APS APS APS APS APS APS APS VE OP OP APS FERRM12 VS OP OP APS APS FER APS APS APS APS APS APSRM13 APS APS APS VE OP APS OP APS APS APS FER APSRM21 VS OP OP APS APS APS APS APS APS APS APS FERRM22 APS APS APS VE APS FER APS APS OP OP APS APSRM23 APS APS APS APS VS APS OP OP APS APS FER APS

APS = Atenção Primária à Saúde; CA = Cirurgia Ambulatorial; VS = Vigilância Sanitária; VE = Vigilância Epidemiológica; FER = Férias.

4.10.3. Eixos teóricos

A carga horária mensal foi distribuída de forma a se encaixar dentro das 15 semanas por semestre da UFSM (março a junho e agosto a novembro, 180 horas por semestre), mais a carga horária da RIS, contemplando os três meses utilizados para férias (julho, dezembro e janeiro).

Tabela 34 – Disciplinas teóricas em ordem alfabética, com suas respectivas cargas horárias

Total 936

Disciplinas Carga HoráriaAtenção à Saúde nos diferentes estágios de desenvolvimento 75Atenção Básica em Saúde 90Bases Antropológicas e Sociológicas da Saúde 60Bioestatística 30Bioética 60Desenvolvimento de Monografia 90Desenvolvimento Humano 45Dinâmica das relações Interpessoais 30Educação em Saúde 60Epidemiologia 60Gestáo e Gerenciamento em Saúde I 36Metodologia da pesquisa 60Políticas Públicas de Saúde 36Psicopedagogia na ABS 30Semana Científica / Familiarização 104Urgências e Emergências I 30Urgências e Emergências II* 40

*Esta disciplina ocorrerá em dois períodos em função das férias dos residentes

172

Tabela 35 – Distribuição de disciplinas no 1º semestre do 1º ano

Período / Disciplinas C.H.FevereiroSemana Científica / Familiarização 52Políticas Públicas de Saúde 36Março a junhoUrgências e Emergências I 30Dinâmica das relações Interpessoais 30Bases Antropológicas e Sociológicas da Saúde I 30Atenção Básica em Saúde 30Atenção Básica em Saúde 60JulhoUrgências e Emergências II* 40Total de horas no semestre 308

Terça, quinta e sexta

TerçaQuintaQuintaSexta

Segunda à sextaTerça, quinta e sexta

Terça

Dias da semana1º Ano - 1º Semestre

*Esta disciplina ocorrerá em dois períodos em função das férias dos residentes C.H.=Carga Horária Tabela 36 – Distribuição de disciplinas no 2º semestre do 1º ano Período / Disciplinas C.H.Agosto a novembroDesenvolvimento Humano 45Atenção à Saúde nos diferentes estágios de desenvolvimento 15Atenção à Saúde nos diferentes estágios de desenvolvimento 60Epidemiologia 60JaneiroUrgências e Emergências II* 40Total de horas no semestre 220

Dias da semana

Terça, quinta e sexta

Sexta

TerçaTerçaQuinta

*Esta disciplina ocorrerá em dois períodos em função das férias dos residentes C.H.=Carga Horária

Tabela 37 – Distribuição de disciplinas no 1º semestre do 2º ano Período / Disciplinas C.H.FevereiroSemana Científica / Familiarização 52Gestão e Gerenciamento em Saúde 36Março a junhoPsicopedagogia na ABS 30Bases Antropológicas e Sociológicas da Saúde II 30Metodologia da pesquisa 60Educação em Saúde 60Total de horas no semestre 268

Dias da semana

TerçaTerçaQuintaSexta

Segunda à sextaTerça, quinta e sexta

C.H.=Carga Horária Tabela 38 – Distribuição de disciplinas no 2º semestre do 2º ano Período / Disciplinas C.H.Agosto a novembroBioética 60Bioestatística 30Desenvolvimento de Monografia 90Total de horas no semestre 180

QuintaQuinta e sexta

Dias da semana

Terça

C.H.=Carga Horária

173

4.11. Avaliação As avaliações serão de caráter formativo e somativo. As avaliações

formativas terão periodicidade trimestral, perfazendo, portanto, quatro avaliações anuais. Os critérios a serem considerados nestas avaliações serão: comportamento ético, relacionamento com a equipe de saúde e com o paciente, interesse pelas atividades, assiduidade, pontualidade e resolutividade.

As avaliações somativas terão periodicidade semestral, caráter cumulativo e envolverão o escopo de saberes práticos desenvolvidos durante o semestre.

Será facultativo aos docentes dos eixos teóricos, ao final da disciplina, optar por avaliação objetiva ou produção científica.

No início do segundo ano de residência, após passar pelas disciplinas de epidemiologia, bioestatística e metodologia científica, o residente optará por produção de monografia ou artigo científico com aceite em periódico indexado.

5. REFERÊNCIAS Ministério da Saúde, 2002, Projeto de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos

de Medicina. Universidade Federal de Santa Maria, 2003. Projeto Político-Pedagógico: Curso de

Medicina – Conteúdos do Currículo e Disciplinas da UFSM (Versão preliminar) Mazzorani, B.M.; Becker, A.S., 2003. Projeto de Implantação e Consolidação do

Programa de Saúde da Família, Secretaria de Município da Saúde, Santa Maria, RS.

Ferreira Filho, O.F. e col., 2002. Visão Docente do Processo de Implementação da Aprendizagem Baseada em Problemas (APB) no Curso Médico da Universidade Estadual de Londrina (UEL), Revista Brasileira de Educação Médica, V 26, Nr.3, p.175-183, set/dez 2002.

Ceccim, R.B; Feurwerker, L.C.M., 2004. O quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino, gestão, atenção e controle social, Physis, vol 14, nº 1, Rio de Janeiro, RJ.

Schmitz, C.A.A., 2004. RMFC, uma planilha eletrônica para organização e distribuição de atividades em atenção primária à saúde, documento interno.

White, K.L.; Williams, T.F.; Greenberg, B.G., 1961. Tehe ecology of medical care. New England Journal of Medicine., 265:885-92.

Lopes, J.M.C.; Oliveira, M.-B. H. e col., 1998. Assistência domiciliar: uma proposta de organização, Momentos e Perspectivas em Saúde, Vol. 11, n° 1, Porto Alegre, RS.

Schmitz, C.A.A.; Vaz, C.B., Bernardi Neto, C. e col., 2004. O georeferenciamento como ferramenta de adscrição, II Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família, Brasília, DF.

Vaz, C.B.; Schmitz, C.A.A.; Mazzorani, B.M.; Carvalho, N.M., 2004. Georeferenciamento e Territorialização: Teoria e Prática, VI Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade, Rio de Janeiro, RJ.

Ministério da Saúde, Projeto de Vivências e Estágios na Realidade do Sistema Único de Saúde do Brasil – VER-SUS/Brasil, 2004, Brasília, DF.

174

APÊNDICE C - TRECHO AUTOBIOGRAFIA

MEMÓRIA DA RESIDÊNCIA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE Creio aqui ser importante, antes de lembrar da residência em si, lembrar o que me

levou a cursá-la. Tive minha formação acadêmica na Universidade Federal de Santa Maria, um excelente centro de formação. Apesar disso nunca consegui sentir-me à vontade dentro do formato vigente de ensino médico, pois o tratamento e, por muitas vezes, a manutenção da doença preconizados no ambiente hospitalar, a partir do quinto semestre, em detrimento da promoção da saúde ensinada nos primeiros semestres ia de encontro as minhas incipientes idéias de saúde integral.

Sentia-me totalmente deslocado, tentando ser um generalista dentro de um local que empurrava todos em direção à especialidade. Frustrado e vencido direcionei-me para aquilo que, na época, fazia melhor: a informática, mais especificamente ainda, enveredei-me para o processamento digital de imagens médicas, um ramo super-especializado da informática médica. Produzi bastante nesta área, conforme mostra meu currículo, e tinha meu futuro profissional e financeiro garantido, pois iria ocupar um nicho de mercado bastante seleto e valorizado.

Algo, porém, não combinava: eu estava desistindo de ser médico, iria me tornar um analista de sistemas. A tábua de salvação surgiu no último semestre, numa conversa com um colega formando que me trouxe notícia de algo até então desconhecido: a residência em medicina geral comunitária. A descrição dele era recheada de detalhes como vínculo, trabalho em grupos, visitas domiciliares e contato com profissionais de outras áreas.

Seduzido, decidi fazer um estágio opcional de um mês em um posto de saúde do Hospital Nossa Senhora da Conceição em Porto Alegre.

Apenas 28 dias foram suficientes para que eu voltasse a Santa Maria completamente apaixonado. A informática médica, para tristeza de minha orientadora do curso de física, perdia um de seus poucos técnicos especializados e a então medicina comunitária ganhava mais um soldado para lutar na frente de batalha.

O tom romântico da narrativa acima é proposital. Foi como um rito de passagem: despir-se da frieza hospitalar e abraçar a paixão pelo SUS, pois não há como sobreviver ao estado comatoso de nossas realidades sociais sem injeções passionais de ânimo.

Isto nos traz à memória da residência em si. Adentrei no Programa de Residência Integrada em Saúde, com ênfase em Medicina de Família e Comunidade, a ser desenvolvido nas unidades básicas de saúde e centros conveniados do Centro de Saúde Escola Murialdo, vinculado à Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul, no período de 11 de janeiro de 2001 a 11 de janeiro de 2003. Quando participei do processo seletivo ainda era Medicina Geral Comunitária e a mudança de nome não me agradou muito (Geral sempre me soou bem aos ouvidos), mas a seleção em si já foi diferente, tanto pela prova com aquelas questões malucas de textos que ninguém havia lido (todos estudavam no modelo AMRIGS), como pela entrevista, onde éramos questionados por psicólogos, nutricionistas e outros profissionais num clima caseiro e cordial que durou quase trinta minutos (bem melhor que os rápidos dez minutos das outras entrevistas) onde pude expor todos os meus motivos e provar que um programador de computador recém formado em medicina tinha jeito para a coisa ( ou perfil, como era dito na época).

No início tudo era ideal, tudo era perfeito. A realidade, é claro, mostrou-se bastante diferente, mas a paixão sempre esteve presente para dar ânimo nos piores e nos melhores momentos e fatos. E houveram muitos, de ambos os tipos.

175

Os piores foram a miséria da população, a desorganização e a corrupção do sistema, os maus profissionais, o excesso invencível de demanda, a ignorância (esta tanto social como profissional), a dissolução de minha equipe e a perda de meus pacientes em decorrência dos problemas ocorridos no primeiro ano96 e, como não poderia deixar de ser, o tamanho faraônico de todos estes problemas citados.

Os melhores foram os pequenos bolsões de resistência: a união entre colegas que preferiam morrer abraçados a desistir e correr, os seguimentos da comunidade que se erguiam produzindo serviços e subsídios em prol da própria comunidade, a promoção efetiva da saúde (sempre que possível), a estrutura do SUS (mesmo que em tese) e o acesso a informação especializada (e qualificada).

Se colocarmos tudo na balança talvez o lado pior, por ser maior, pese mais, mas como já disse algum sábio, basta um pequeno fósforo para iluminar uma sala imersa em escuridão. Tudo, enfim, soma-se numa palavra: aprendizado.

Creio que aprendi bastante nesta residência e hoje posso somar, à paixão, o bom senso.

Acho que um dos fatos mais marcantes do processo de aprendizagem foi romper com a barreira da medicina em direção à saúde integral. Não me considero mais apenas um médico ( e um de meus objetivos ao entrar nesta residência era tornar-me realmente um médico) mas sim um profissional de saúde.

INTERESSE NO 3º ANO DE RESIDÊNCIA EM GESTÃO E PLANEJAMENTO EM SAÚDE Quando participei do Seminário Internacional sobre Saúde da Família, em abril

de 2001, em Fortaleza, onde foram apresentadas as estruturas de saúde dos EUA, Canadá, Espanha, Inglaterra e Holanda, pude perceber que a estrutura de saúde integral preconizada em centros como Porto Alegre e Pelotas não deixava absolutamente nada a desejar em relação a estes países. Pelo contrário, acredito que eles tenham muito a aprender conosco. Mas em algo eles são extremamente superiores: possuem saúde integral em todo o país.

Claro, nós temos o SUS, um dos melhores sistemas de saúde da atualidade. Mas e saúde integral nos moldes do Centro de Saúde Escola Murialdo e do Hospital Nossa Senhora da Conceição, onde encontramos? Infelizmente em poucos lugares e poucos são os colegas da área da saúde que conhecem com alguma profundidade o trabalho desenvolvido em Porto Alegre.

Uma das indagações que mais me marcou durante estes últimos dois anos partiu de minha esposa. Por diversas vezes ela me questionou quando pessoas como nós teremos, no nosso bairro, o mesmo acesso à saúde, o mesmo modelo de assistência preconizado no meu local de ensino/trabalho?

96 Essa é uma das crônicas do Murialdo: eu e minhas colegas de equipe trabalhamos na famigerada Equipe IV do Morro da Cruz e encabeçamos o movimento de paralisação dos residentes em 2001 dentro do Murialdo (foi um movimento nacional). Durante nossa ausência a população foi politicamente incitada contra os residentes. No nosso retorno, quando uma de minhas colegas foi ameaçada em sua integridade física, decidi dar ocorrência policial e me retirar da equipe, sendo acompanhado pelas duas colegas médicas. Mais tarde, em retaliação, uma delas foi expulsa da residência. Todos os residentes passaram a usar luto em todas as atividades da residência. Com toda a pressão que fizemos (inclusive em alguns atos públicos) e a ajuda de bons advogados ela pode retornar e se formar conosco. A Equipe IV continuou, tradicionalmente, dando dor de cabeça às novas turmas de residentes que entraram. Tudo o que passei no Morro da Cruz foi importante para minha formação médica e política, é como se fosse um modelo pedagógico a ferro e fogo que não pode ser reproduzido em outro lugar e só existe lá.

176

Temos o melhor sistema de saúde do mundo e o melhor centro de formação em saúde pública do país (e o mais antigo). Mas ainda somos exceção e não regra.

Este é o meu interesse no 3º ano de residência: exportar tecnologia. Quero acumular mais conhecimento na área de gestão e planejamento para ajudar a reverter o quadro acima citado. Como já disse, venho de Santa Maria, e acredito que lá temos todos os elementos necessários para a disseminação da idéia da saúde integral. Temos uma universidade em franco processo de reforma curricular, temos uma prefeitura que encabeça um convênio intermunicipal e temos vários simpatizantes da idéia de uma saúde mais humanizada, tanto docentes, como discentes e políticos.

Tenho a humildade de saber que não serei o pivô desta mudança, mas pretendo levar na bagagem tudo o que for possível para auxiliar no processo.

177

APÊNDICE D – MINHA VISÃO METAFÓRICA DO INFERNO

Certa vez, num sonho, o peso de meu desânimo arrastou-me até camadas

mais profundas, adentrei ao inferno. Olhei para o lado: alguém me acompanhava: minha mulher. Seu estado de espírito nunca a precipitaria naquele lugar, mas, mesmo assim, como sempre, estava ao meu lado.

O cenário era de dar inveja a Dante e a qualquer maker de efeitos especiais. As cenas eram horripilantes, mas meu desânimo impedia-me de sentir medo ou pavor, simplesmente observava. Restos humanos ocupavam os espaços, quer pelas paredes, quer pelo chão ou pelo teto, estavam em nítida decomposição, mas estavam vivos, afinal, a esperança é a última que morre.

Demônios precipitaram-se sobre nós, reagimos, eu mecanicamente, e vencemos. Eu via a cena de dois ângulos: Participando dela e sobre ela, vendo-a na página de um livro. Virei mais uma página, que mesclou-se com as anteriores, formando um bloco único. Neste momento, uma voz esganiçada e cínica gritou: Não há como voltar atrás! Se prosseguires, não voltarás!! A escolha é tua!!! Hahahahaha!!!!

O cenário seguinte era metalóide e seus habitantes idem. Os efeitos visuais eram perfeitos, o que era estranho em se tratando do inferno. Mais lutas, mais uma vez vitoriosos e o prêmio: Afundar ainda mais... Virei outra página e a voz sempre a nos perseguir. Cobertos de sangue, pus, óleo e outros dejetos, continuamos a prosseguir e a lutar, como num jogo, só que, ao invés de subir, a cada etapa, descíamos mais um nível...

Os demônios cresciam em número, ferocidade e inteligência, e em tamanho também. Passamos por tudo o que pode haver de mais satânico, inclusive uma repartição governamental. Enfrentamos abismos, animais, escravos, lordes e potentados, magos das trevas e anjos caídos. Cruzaram nosso caminho santos arrependidos e Madalenas bem fornidas. Fogos fátuos penetraram nossas narinas em alguns cenários em que havia muito pó e fumaça... Paragens plácidas tentaram nos sufocar com silêncio e quase afundamos num domingo à tarde. Até crianças embebidas em ódio tentaram arrancar nossas esperanças apenas pelo conhecimento de sua existência.

E a tudo isso, simplesmente, resistimos... Na última página, Ele nos aguardava. O cenário era uterino e respirávamos

líquido amniótico. De Suas muitas faces, Ele escolheu uma bem simples: uma rede branca, que atraía por seu brilho maravilhoso. Sobre nós projetou-se e Nele ficamos enredados e lutamos com todas as nossas forças ao mesmo tempo em que estas eram sugadas. Estávamos como que pregados em um patibulum... Tudo de nós se esvaiu, restando apenas nossa consciência e a esperança, que apesar de tudo ainda não havia morrido, e nela nos ancoramos e ela nos içou até a superfície do último nível.

Lá havia uma porta e ao lado dela um guardião. Trajava ele uma cinza capa de chuva, óculos escuros e chapéu de abas curtas, pelo decote da capa via-se apenas o vazio.

Sendo a esperança só o que de bom restava, armados com ela avançamos. Ele ergueu a mão esquerda e disse: “Não estou aqui para lutar, apenas impeço as almas de entrarem pela saída. Sim, esta é a saída, e qualquer alma pode passar por ela. Todos os demônios que os enfrentaram sabiam que não poderiam vencê-los, pois a criatura não derrota o criador, eles só atacam, porque vocês não sabem

178

disso. Essa é a moral do inferno! As almas só não saem daqui, porque não sabem sair ou porque não querem...”

Ouvimos um ruído à nossas costas, voltamo-nos e a face do Demônio fitava-nos de dentro do fosso. Sua expressão era benevolente quando disse: “ Viram? A culpa nunca foi minha...” E sorriu serenamente.

179

APÊNDICE E – PRIMEIRO PROJETO R3

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA INTEGRADA EM SAÚDE

MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE GESTÃO E PLANEJAMENTO EM SAÚDE

ANTE-PROJETO

REGISTRO INFORMATIZADO DOS EXAMES CITOPATOLÓGICOS

AUTOR: CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ ORIENTADORES: REGINA P. LOUREIRO NILSON MAESTRI CARVALHO

LOCAL DE REALIZAÇÃO: SERVIÇO DE GINECOLOGIA - CENTRO DE SAÚDE ESCOLA MURIALDO

PORTO ALEGRE, DEZEMBRO DE 2002

180

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ......................................................................................181 2. OBJETIVOS ..........................................................................................181 2.1. Objetivo geral: .......................................................................................181 2.2. Objetivos específicos:............................................................................181 3. JUSTIFICATIVA ....................................................................................182 4. FORMULAÇÃO DO PROBLEMA..........................................................182 5. DEFINIÇOES CONCEITUAIS ...............................................................184 7. CRONOGRAMA....................................................................................185 8. REFERÊNCIAS.....................................................................................186

LISTA DE ABREVIATURAS

CA Câncer de colo uterino CP Exame citopatológico CSEM Centro de Saúde Escola Murialdo MS Ministério da Saúde SG Serviço de Ginecologia SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade básica de saúde

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Fluxo das informações de CP no CSEM. Estruturada a partir do relato das funcionárias do SG-CSEM.

Figura 2. Fluxo de dados na proposta informatizada.

181

1. INTRODUÇÃO O câncer de colo uterino (CA) é uma patologia maligna potencialmente

curável, se diagnosticado precocemente. A cada ano surgem 5.000 novos casos, 85% destes em países de terceiro mundo[1]. No Brasil, é o terceiro tumor mais freqüente em órgãos genitais femininos[2]. No Rio Grande do Sul ocupa o quarto lugar em causas de mortalidade feminina[3][4]. O exame citopatológico (CP) é o teste de triagem utilizado para detecção do CA. É um teste viável por ser barato, de fácil coleta e realização. Sua aplicação, comprovadamente reduz a incidência e a mortalidade por CA, assim como a sua não utilização é o principal fator de risco para esta patologia[1]. Por todos estes motivos o CP faz parte da rotina de trabalho das unidades básicas de saúde (UBS) que trabalham dentro da linha do Sistema Único de Saúde (SUS)[5], o que não é diferente nas UBS do Centro de Saúde Escola Murialdo (CSEM). O Ministério da Saúde (MS), através do DATASUS, fornece gratuitamente o SISCOLO [6], um sistema informatizado disponível para ser utilizado tanto pelos laboratórios conveniados ao SUS como pelos níveis municipal e estadual, com funções de controle de faturamento, controle de qualidade dos exames e totalização de indicadores epidemiológicos. Infelizmente, por motivos operacionais, os dados acumulados pelo SISCOLO ainda não estão disponíveis de forma prática para serem acessados pelas UBS, que são as células geradoras da informação e mesmo sendo um sistema bastante completo, não contempla todas as necessidades locais de controle.

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral: Criar uma ferramenta informatizada que seja capaz de gerenciar os dados referentes ao controle de CP do Serviço de Ginecologia (SG) do CSEM e que tenha capacidade de comunicação com o sistema preconizado pelo MS.

2.2. Objetivos específicos: • Padronizar o registro de CP no CSEM; • Criar um banco de dados eletrônico; • Otimizar o processo de trabalho; • Otimizar a informação; • Produzir subsídios operacionais e epidemiológicos; • Criar uma interface padronizada entre o banco de dados local e o

banco central (SISCOLO)

182

3. JUSTIFICATIVA Por que informatizar o controle de CP no CSEM ? Todos os CP realizados no CSEM são rigorosamente anotados em livros de registro tanto nas UBS como no SG e ponto final. A informação termina neste estágio. Os poucos dados totalizados no SG não vão para lugar algum e nas UBS nenhuma informação mais elaborada é sistematicamente extraída do livro de registro, que serve apenas para informar o resultado do exame quando e se alguma paciente procurar. O CP é uma rotina instituída e de reconhecida importância, a anotação do exame é regra, por quê então desperdiçar tantos dados, tanta informação que pode ser útil tanto epidemiológica quanto operacionalmente? É sabido que só informatizar não é a solução completa. Computadores são boas ferramentas, mas estão longe de pensar, deduzir e criar. Mas a informação organizada, produzida por sistemas informatizados bem estruturados, associada a uma rotina correta de anotação e interpretação de dados produz os subsídios necessários para o pensamento operacional e epidemiológico tão necessários no SUS [7,8].

4. FORMULAÇÃO DO PROBLEMA O padrão de anotação utilizado pela maioria das UBS do CSEM é o seguinte (dados fictícios): D. Cons. Nome Endereço D. Nasc. Coletor Data Ent. D. Resp. Cito Micro DC

12/7/99 Reni Helena Silva Tv. B, 86 22/7/51 Raquel 15/7/99 12/8/99 2 2 25

1/7/99 Vera Baptista Rua do Mato, 135 22/12/56 Raquel 15/7/99 12/8/99 2 2,3 251/7/99 Irene Marques RuaTen. Camargo, 16 19/3/63 Raquel 15/7/99 12/8/99 2 4 252/7/99 Sandra Ives Cardoso Rua Cel. Rego, 28 27/10/74 Raquel 15/7/99 12/8/99 2 3 252/7/99 Roseli Rodrigues Rua Cel. Rego, 122 18/5/55 Luciana 15/7/99 12/8/99 2 4 25

Comparando a quantidade de dados acumulados com a quantidade de dados existente no formulário oficial de controle (Anexo I), percebe-se a perda dos seguintes dados:

• Informações sobre o exame e a UBS; • Informações pessoais da paciente; • Dados da anamnese e exame clínico; • Dados da coleta; • Identificação do laboratório; • Resultados do exame; • Dados da liberação.

183

Se, por um lado, temos perda de informação, por outro lado temos redundância de informação e procedimentos. A fig. 1 ilustra o fluxo das informações de CP no CSEM.

UBS

Serv. Gin.

Laboratório Proc. Ficha Criar Ficha

Anotação Livro Serv.

Livro UBS

Paciente Figura 1. Fluxo das informações de CP no CSEM. Estruturada a partir do relato das funcionárias

do SG-CSEM.

O exame é coletado na UBS, enviado para o SG que o registra e envia para o laboratório. Voltando o resultado do laboratório, as funcionárias do SG procurarão a ficha da paciente entre aproximadamente 30.000 fichas armazenadas em arquivos de aço, muitas delas repetidas ou desativadas, pois a população abrangida pelo CSEM é de pouco mais de 40.000 pessoas. Se a ficha não for encontrada, uma nova ficha é criada, para então ser anotado o resultado do exame, que também será anotado no livro de registro do SG e no livro de registro da respectiva UBS. O livro é enviado para a UBS onde ficará a disposição da paciente. Pacientes com resultados alterados são sempre localizadas por busca ativa. Temos, portanto, a mesma informação (resultado do exame) anotada em quatro locais diferentes (resultado fornecido pelo laboratório, ficha da paciente no SG, livro de registro do SG e livro de registro da UBS) sofrendo, ao mesmo tempo, truncamentos e repetições. Todo este processo faz com que os dados sejam de difícil acesso e manipulação e compromete a confiabilidade dos mesmos, além do risco de perda da confidencialidade de dados que deveriam ser sigilosos.

184

5. DEFINIÇOES CONCEITUAIS A figura 2 ilustra uma proposta informatizada de tratamento de dados para o SG-CSEM. A construção de uma ferramenta em linguagem de programação simples (Visual Basic e SQL inclusos no Microsoft Access) permitirá a alocação de um microcomputador de configuração igualmente simples e de baixo custo (tais como os atualmente existentes no CSEM). Este perfil também permitirá uma manutenção de baixo custo tanto para o equipamento quanto para o aplicativo. Este pacote (equipamento/aplicativo) será utilizado pelo SG conforme ilustra a figura 2.

Figura 2. Fluxo de dados na proposta informatizada.

UBS

Serv. Gin.

Laboratório Lança Resultado Rel. UBS

Rel. Serv.

Paciente

As etapas que envolvem a coleta e o envio do exame permanecem inalteradas, mas o resultado fornecido pelo laboratório será digitado na íntegra no aplicativo, permitindo o armazenamento de todos os dados, bem como seu registro individualizado por paciente através de pesquisa binária e emissão automática de relatórios por paciente, por UBS e relatório geral do SG, tudo isso através de uma única digitação. Através do banco de dados gerado será fácil extrair informações operacionais como produtividade geral, por equipe ou por coletor, percentual de exames insatisfatórios, totais por período, totais por área e abrangência, zona de risco ou logradouro e informações epidemiológicas como perfil etário, perfil sócio-cultural, incidência das diversas patologias detectadas pelo CP, nível de comparecimento na UBS e acompanhamento de casos. Outra vantagem é a formatação local. Sistemas como o SISCOLO são desenvolvidos para suprir as necessidades de níveis administrativos e epidemiológicos mais altos (do municipal ao federal) e sua aplicação ao nível local (CSEM) resultaria em excesso de algumas informações e falta de outras. O sistema proposto será formatado exatamente conforme as necessidades locais, com a vantagem de ser apto a fornecer e receber informações do nível central, pois o SISCOLO possui tabelas de conversão de dados bastante simplificadas. Vale salientar o aumento da confidencialidade dos dados em função da diminuição do número de pessoas envolvidas no processo de manipulação da informação.

185

6. METODOLOGIA

• Familiarização com o SISCOLO • Reuniões e entrevistas com os profissionais envolvidos com o trabalho

em nível central • Análise das tabelas de dados • Análise do fluxo de dados • Análise dos modelos de relacionamento

• Análise do sistema • Reuniões e entrevistas com os profissionais envolvidos com o trabalho

em nível local • Análise da necessidade de dados e informação • Definição do fluxo de dados • Definição dos modelos de relacionamento

• Produção do sistema utilizando o Microsoft Access • Documentação do sistema e elaboração dos manuais de treinamento

utilizando o Microsoft Word • Treinamento da equipe de trabalho através de atividades teórico-práticas

7. CRONOGRAMA ATIVIDADE FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JANLevantamento bibliográfico

Familiarização com o SISCOLO

Análise do sistema

Produção do sistema

Documentação do sistema

Treinamento Publicação

186

8. REFERÊNCIAS 1 - RIVIORI WA. Neoplasias malignas do colo uterino. In: Freitas F, Menke H, eds

Rotinas de Ginecologia, 3. Ed. Porto Alegre: Editora Artes Médicas, 1997; 206-14.

2 -Estimativas de Incidência e Mortalidade por Câncer no Brasil. Ministério da Saúde. INCA. PRO-ONCO. Rio de Janeiro, 2001.

3 - Estimativas de Mortalidade no RS. Sec. Est. de Saúde. Porto Alegre, 2001. 4 - DANI L, et al. Perfil etário das pacientes acometidas por lesões intra-epiteliais

escamosas e câncer de colo uterino na região do Planalto Médio - RS. In: Revista da AMRIGS. Vol. 44, Jan-Jun 2000, 47-49.

5 – 11ª Conferência Nacional de Saúde – Relatório Final. Brasília, 2000. 6 – http://www.saude.gov.br/bvs/publicações/cancer_utero.pdf 7 – VAUGHAN IP; MORROW RH. Epidemiologia Para os Municípios: Manual para

gerenciamento dos distritos sanitários. Editora Hucitec, São Paulo, 1992. 8 – BARBOSA PR. A Gestão da Saúde no Brasil: Novas responsabilidades e novas

práticas. In: Goulart FAA, Os Médicos e a Saúde no Brasil, Brasília: Conselho Federal de Medicina, 1998, 51-67.

187

APÊNDICE F – PROPOSTA SUMÁRIA




Proposta de projeto para 3º ano de residência

INSERÇÃO ACADÊMICA NA COMUNIDADE: Articulando as necessidades federais, estaduais e

municipais de reforma curricular, campo de estágio e reestruturação da rede básica em prol do SUS

AUTOR: CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ ORIENTADORES: NILSON MAESTRI CARVALHO

REGINA P. LOUREIRO CO-ORIENTADORES: BENILDES MARIA MAZZORANI VERA REGINA REAL LIMA GARCIA JAMES FERREIRA GRESSLER LERIS SALETE BONFANTI HAEFFNER

LOCAL DE REALIZAÇÃO: 11ª REGIÃO SANITÁRIA – MUNICÍPIO DE SANTA MARIA - RS

SANTA MARIA, JANEIRO DE 2003

188

DESCRIÇÃO SUMÁRIA A idéia central desta proposta é a articulação dos interesses e potencialidades dos três níveis administrativos de atenção (União, Estado e Município) em direção às necessidades do Sistema Único de Saúde (SUS), levando em consideração a situação geográfica, política e econômica do município de Santa Maria. Nesta triangulação a União está representada pela Universidade Federal de Santa Maria(UFSM), centro formador capaz de oferecer recursos humanos e serviços na área de saúde e que necessita de assessoria para a reforma curricular do curso de medicina, em especial, e para a integração de seus diversos cursos e serviços com a comunidade. O Estado apresenta-se na figura da Escola de Saúde Pública (ESP), centro de referência nacional na formação de recursos humanos para o SUS, capaz de oferecer assessoria técnica especializada tanto para reformas curriculares como reestruturação de redes básicas municipais e que necessita de campo de estágio para formação de seus profissionais e disseminação do conhecimento, hoje concentrado na região de Porto Alegre. A Prefeitura Municipal de Santa Maria (PMSM) representa o nível municipal e é capaz de oferecer diversos recursos humanos e físicos. O município de Santa Maria é o pólo da 4ª Coordenadoria Regional de Saúde (4ª CRS), está habilitado em Gestão Plena da Atenção Básica e tem potencial para atingir a Gestão Plena do Sistema Municipal, podendo a reestruturação de sua rede básica contribuir muito para esse fim. O projeto será implementado, a princípio, na 11ª Região Sanitária de Santa Maria, uma área com população adscrita de 16.200 pessoas, servida por uma unidade básica de referência e duas unidades auxiliares e terá por objetivo dar início à reestruturação da rede básica e reorientação do modelo de saúde do município de Santa Maria, em conjunto com a reforma curricular do Curso de Medicina da UFSM e a operacionalização da atuação docente e discente na atenção à comunidade. A base do trabalho consistirá na presença em tempo integral de um residente de terceiro ano da ESP, atuando na linha de Gestão e Planejamento em Saúde Pública, com assessoria regular de dois preceptores da ESP e presença opcional de residentes de segundo ano. Esse trabalho tem por objetivo, também, a operacionalização de um vínculo permanente entre os três níveis anteriormente citados com vistas à continuidade dos serviços prestados. As seguintes entidades e profissionais tem interesse e apóiam este projeto: SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Eng. Agr. Neomir Alcântara – Secretário Municipal de Saúde Dr. Tarso Marques da Rocha – Diretor de Ações de Saúde do Município CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE

189

Drª Rosa Maria Wolff – Presidente do Conselho Municipal de Saúde

Profª Enfª Benildes Maria Mazzorani – Conselheira Municipal de Saúde e Coordenadora da Secretaria Técnica do CMS

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Prof. Dr. Alberto Binatto – Diretor do CCS Prof. Renan Rademacher – Vice-Diretor do CCS Prof. Dr. James Ferreira Gressler – Coordenador do Curso de Medicina

Profª Drª Leris Salete Bonfanti Haeffner – Vice-Coordenadora do Curso de Medicina

Profª Drª Vera Regina Real Lima Garcia – Coordenadora do Curso de Enfermagem e representante da UFSM junto à ESP

Prof. Dr. Marcos Cauduro Troian – Presidente da Comissão de Integração dos Serviços de Saúde com a Comunidade

Profª Drª Cátia Margarete Domingues Goi – Presidente da Comissão de Reforma Curricular do Curso de Medicina

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA Profª Drª Elaine Verena Resener – Diretora Geral do HUSM CENTRO DE EDUCAÇÃO FÍSICA

Prof. Dr. Luiz Osório Cruz Portela- Coordenador do Laboratório de Fisiologia do Exercício

190

APÊNDICE G – A CAPA DO TRIPÉ

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA Em colaboração com:



UM MODELO DE TRIPÉ PARA DAR APOIO AO SUS: Desencadeando ações de curto, médio e longo prazo em

seqüências encadeadas com o fim de fortalecer a atenção básica

AUTOR: CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ1 ORIENTADORES: NILSON MAESTRI CARVALHO2 REGINA P. LOUREIRO3

BENILDES MARIA MAZZORANI4 CO-ORIENTADORES: VERA REGINA REAL LIMA GARCIA5 JAMES FERREIRA GRESSLER6 LERIS SALETE BONFANTI HAEFFNER7 GILMOR JOSÉ FARENZENA8

ELAINE VERENA RESENER9

MANOEL MAYER JR. 10 1 Médico de Família e Com. – Resid. de 3º ano da RIS 2 Médico Pediatra – Prof. Gestão e Planejamento ESP Especialização em Saúde Pública pela Faculdade

de Medicina da UFRGS Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Administração da UFRGS

3 Enfermeira Sanitarista – Professora de Epidemiologia e Método de Pesquisa da ESP

Mestrado em Ciências Médicas/Epidemiologia pela Faculdade de Medicina da UFPEL

Curso de Aperfeiçoamento de Epidemiologia e Método de Pesquisa pela Universidade da Califórnia, São Francisco e Berkeley

Doutoranda em Ciências Médicas-Medicina Social e Preventiva pela Faculdade de Medicina da UFRGS

4 Enfermeira – Conselheira Municipal de Saúde de SM Coordenadora da Secretaria Técnica do CMS Mestrado em Assistência em Enfermagem - UFSC

5 Enfermeira – Prof. Depto de Enfermagem da UFSM Coordenadora do Curso de Pós Graduação em Enfermagem da UFSM

Representante, titular, junto à Política de Educação p/o SUS/Pólo de Educação em Saúde Coletiva Mestrado em Educação-Currículo pela UFSM Doutorado em Aprendizagem pela UFSM

6 Médico Cardiologista – Prof. Tit. Depto Clín. Médica UFSM Coordenador do Curso de Medicina da UFSM

7 Médica Pediatra – Prof. Adj. Depto de Pediatria da UFSM Vice-Coordenadora do Curso de Medicina da UFSM Mestrado em Ciência do Movimento Humano,área do Desenvolvimento Humano – CEFD/UFSM Doutorado em Medicina, área de Pediatria – FMRP/USP

8 Médico Pediatra – Prof. Assist. Depto Saúde da Com.UFSM Mestrado em Saúde Comunitária – UFBA

9 Médica ginecologista – Prof.Adj.Depto Ginec.e Obst. UFSM Diretora Geral do HUSM – UFSM Especialista em Adm. Hosp. E Negócios em Saúde-PUC Mestrado e doutorado em Medicina – FMRP/USP

10Psicólogo – Prof. Gestão e Planejamento ESP Especialização em Saúde do Trab. e Saúde Pública ESP Mestrado em Política Social UFSC

LOCAL DE REALIZAÇÃO: 11ª REGIÃO SANITÁRIA – MUNICÍPIO DE SANTA

MARIA - RS SANTA MARIA, MARÇO DE 2003

191

APÊNDICE H – CURSO DE PRECEPTORES

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA CENTRO DE SAÚDE ESCOLA MURIALDO

Em colaboração com:



CURSO DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA, VOLTADO PARA A (DE)FORMAÇÃO DE PRECEPTORES

AUTORES: CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ1

NILSON MAESTRI CARVALHO2 BENILDES MARIA MAZZORANI3 REGINA P. LOUREIRO4

COLABORADORES: SILVANA FLORES5 ROSE DORIGON6 1 Médico de Família e Com. – Resid. de 3º ano da RIS 2 Médico Pediatra – Prof. Gestão e Planejamento ESP Especialização em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina da UFRGS

Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Administração da UFRGS 3 Enfermeira – Conselheira Municipal de Saúde de SM

Coordenadora da Secretaria Técnica do CMS Mestrado em Assistência em Enfermagem - UFSC

4 Enfermeira Sanitarista – Professora de Epidemiologia e Método de Pesquisa da ESP Mestrado em Ciências Médicas/Epidemiologia pela Faculdade de Medicina da UFPEL Curso de Aperfeiçoamento de Epidemiologia e Método de Pesquisa pela Universidade da Califórnia, São Francisco e Berkeley Doutoranda em Ciências Médicas-Medicina Social e Preventiva pela Faculdade de Medicina da UFRGS

5 Pedagoga ESP 6 Pedagoga ESP

LOCAL DE REALIZAÇÃO: MUNICÍPIO DE SANTA MARIA – RS

JULHO DE 2003

192

LISTA DE ABREVIATURAS 4ª CRS 4ª Coordenadoria Regional de Saúde CGL Conselho Gestor Local CMS Conselho Municipal de Saúde CSL Conselho de Saúde Local ESP Escola de Saúde Pública MEC Ministério da Educação e Cultura PES Planejamento Estratégico Situacional PMSM Prefeitura Municipal de Santa Maria RIS Residência Integrada em Saúde RS Região sanitária SES Secretaria Estadual de Saúde SM Santa Maria SMS Secretaria Municipal de Saúde SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde UFPEL Universidade Federal de Pelotas UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFSC Universidade Federal de Santa Catarina UFSM Universidade Federal de Santa Maria

193

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ......................................................................................194 2. JUSTIFICATIVA ....................................................................................195 3. OBJETIVO GERAL................................................................................195 4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................195 5. METODOLOGIA....................................................................................196 5.1. SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES .......................................................196 5.2. PERÍODO E ESTRUTURA DO CURSO ...............................................196

5.2.1. Atividades virtuais ..............................................................................196 5.2.1.1. Realização do pré-teste: .........................................................197 5.2.1.2. Leitura de instrumentalização: ................................................197 5.2.1.3. Debate prévio:.........................................................................197 5.2.1.4. Realização do pós-teste:.........................................................197 5.2.1.5. Digitação das avaliações:........................................................197 5.2.1.6. Acréscimos ao banco de referências: .....................................197 5.2.1.7. Consulta de dados pessoais: ..................................................198 5.2.1.8. Consulta de dados gerais:.......................................................198

5.2.2. Atividades teóricas.............................................................................199 5.2.3. Atividades práticas.............................................................................199

5.2.3.1. Contato inicial..........................................................................200 5.2.3.2. Equipamentos de saúde:.........................................................200 5.2.3.3. Controle social: .......................................................................200 5.2.3.4. Territorialização.......................................................................201

5.2.4. Eixos Temáticos para 2004 ...............................................................201 5.2.5. Estratégias de avaliação....................................................................202

6. CRONOGRAMA.......................................................................................203 7. ORÇAMENTO ..........................................................................................203 8. REFERÊNCIAS........................................................................................204 ANEXO I - Objetivos Projeto I ...........................................................................205 ANEXO II – Estrutura do curso..........................................................................206

194

1. INTRODUÇÃO

Este projeto é um subprojeto de um trabalho maior (que designaremos de Projeto I) intitulado “Um Modelo de Tripé para dar Apoio ao SUS: Desencadeando ações de curto, médio e longo prazo em seqüências encadeadas com o fim de fortalecer a atenção básica” (Schmitz, Carvalho, Mazzorani e col., 2003) e tem por finalidade fornecer os subsídios necessários, no que diz respeito a capacitação inicial de recursos humanos, para a consecução total deste trabalho maior.

A formação de recursos humanos para o SUS foi um dos eixos centrais da 11ª Conferência Nacional de Saúde (Ministério da Saúde, 2000), que em suas recomendações cita a necessidade de se desenvolver uma política de capacitação de profissionais de saúde, em todos os níveis, em trabalho conjunto entre SMS/SES/Universidades, considerando as necessidades sociais de cada região, estendendo o processo de residências a equipe multidisciplinar, reorganizando os programas de residência e regulamentando o programa de residência multiprofissional em saúde coletiva junto ao MEC. A mesma conferência nos fala da necessidade fornecer instrução prévia de ingresso a todos profissionais de saúde, bem como oferecer mecanismos eficientes de educação permanente, colocando esta responsabilidade nas mãos dos governos federal, estaduais e municipais, tendo em vista o cumprimento da lei 8.080/90 – art. 6º - parágrafo III, que diz estar no campo de atuação do SUS a ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde. Tomando como referência que o padrão-ouro para formação em saúde coletiva é o modelo de residência, e mais ainda, a residência integrada (multiprofissional), um dos primeiros obstáculos para ser ultrapassado, tendo como objetivo a implantação de uma residência integrada em saúde coletiva (RIS) em Santa Maria, é carência local de recursos humanos nesta área.

A formação de profissionais, dentro da ótica de criação de uma cultura local em saúde pública e coletiva ( ou seja, a construção do conhecimento novo, segundo Freire, 1976), tem que necessariamente partir dos conhecimentos e experiências prévias destes profissionais. Para adultos (Feuerwerker, Kalil e Baduy,2000), o motor da aprendizagem é a superação de desafios, a resolução de problemas. O processo de educação de adultos (abrangendo nível básico, graduação e pós-graduação) pressupõem a utilização de metodologias ativas de ensino-aprendizagem que proponham concretamente desafios a serem superados pelos estudantes, que lhes possibilitem ocupar o lugar de sujeitos na construção dos conhecimentos e que coloquem o professor como problematizador e orientador desse processo.

195

aria.

2. JUSTIFICATIVA

As construções políticas realizadas na primeira etapa do Projeto I sedimentaram uma parceria interinstitucional envolvendo a SMS, a SES, a 4ª Coordenadoria Regional de Saúde (4ª CRS) e a Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), ficando em aberto a participação de outras universidades locais.

Já teve início uma negociação entre as instituições citadas para a confecção de um convênio que possa operacionalizar, num prazo máximo de cinco anos, os objetivos (Anexo I) propostos pelo Projeto I.

Sendo a realização do presente curso um dos objetivos a ser alcançado, ainda dentro do exercício de 2003, como gerador imprescindível de subsídios para a continuidade do processo, estaremos trabalhando dentro de um quadro bastante favorável, tanto no que diz respeito ao apoio político, técnico e administrativo, como no que diz respeito aos insumos humanos, físicos e administrativos.

3. OBJETIVO GERAL Formar um grupo multiprofissional para trabalho em equipe, sob uma ótica transdisciplinar e interinstitucional, com a finalidade de implantar uma residência integrada em saúde coletiva (RIS), dar suporte à inserção acadêmica na rede97 (IAR) e promover a reorientação do modelo de atenção em saúde no município de Santa M

4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Criar uma cultura local em saúde pública e coletiva; • Sedimentar relações de parceria e colaboração entre os níveis municipal,

estadual e universitário em um esforço único para formação de recursos humanos paro o SUS;

• Gerar a macroterritorialização de uma região sanitária de interesse municipal, que futuramente (em 2004) poderá ser transformada em uma região sanitária modelo e servir de palco para a implantação de uma RIS;

• Sistematizar os eixos temáticos, nas áreas de conhecimento envolvidas no curso, com vistas a implantação futura da RIS;

• Criar um banco de dados de docentes e preceptores formados para atuar na RIS e participar de projetos de IAR.

97 Texto extraído de diálogo com o coordenador do Curso de Medicina da UFSM, Prof. Dr. James Ferreira Gressler, em abril de 2002, e reproduzido com a autorização do mesmo: “Assim como é incoerente dizer que nosso braço está inserido em nosso corpo, posto que não pode ser, naturalmente, encaixado e desencaixado à vontade, soa estranho falar em IAR, já que a academia deveria, naturalmente, fazer parte da rede SUS e não ter a necessidade de ser inserida nela. Portanto, a IAR deve ser vista como uma ação de transição em direção a um estado de coisas mais natural, mais lógico e mais saudável.”

196

5. METODOLOGIA

5.1. SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES A seleção dos participantes do curso será realizada pelas instituições

envolvidas e segundo o interesse destas instituições, dentro das áreas definidas nos objetivos do Projeto I (Anexo I).

Os critérios de seleção utilizados serão: • nível profissional de especialização ou superior; • tempo disponível; • perfil para trabalho em equipe e em saúde pública; • vínculo institucional de caráter regular com uma das instituições

envolvidas no projeto. É importante lembrar que os profissionais estarão sendo formados para

atividades futuras, que ocorrerão de acordo com o seu local de origem. Os profissionais oriundos das universidades e da 4ª CRS, estarão sendo

preparados, principalmente, para trabalhar em projetos de IAR e para dar suporte às atividades teóricas da RIS (que correspondem a 10-20% do total da carga horária de uma residência).

Já os profissionais originários da PMSM poderão participar das atividades teóricas, mas serão aproveitados, principalmente, nas atividades de treinamento em serviço (que correspondem de 80-90% da carga horária de uma residência).

5.2. PERÍODO E ESTRUTURA DO CURSO É no compromisso com a superação da fragmentação entre teoria e prática

que será possível estabelecer uma ação dialética como forma de interpretar, analisar e conhecer a realidade para transformá-la, através da coerência entre a prática e a teoria (Escola de Saúde Pública, 2002).

Partindo desta premissa, o curso ocorrerá de 8/8/3 a 7/11/3, perfazendo um total de 60 horas teórica e 30 horas práticas, distribuídas conforme grade em anexo (Anexo II). Considerando o fato dos docentes serem oriundos da capital (Porto Alegre) e dos alunos serem originários de várias instituições de Santa Maria, as atividades práticas e teóricas serão complementadas pelas atividades virtuais.

5.2.1. Atividades virtuais Os participantes do curso contarão com um instrumento virtual de apoio

pedagógico, disponibilizado via Internet (ou seja, acessível de qualquer computador, em qualquer lugar e a qualquer horário). Através deste instrumento, os alunos serão cadastrados no banco de alunos, recebendo um código de acesso (login) e uma senha particular de acesso. No ato do cadastramento, o aluno preencherá um termo de consentimento informado (imprimindo e assinando uma cópia), sobre o uso das informações que fornecerá ao sistema .

197

Deste modo, antes de cada encontro de problematização (com uma semana de antecedência, na segunda-feira), os participantes acessarão o instrumento, na seguinte seqüência de atos:

5.2.1.1. Realização do pré-teste: O sistema apresentará ao aluno um formulário eletrônico composto por

dez questões objetivas, com cinco alternativas cada uma e relativos ao tema que será problematizado no próximo encontro. A finalidade do pré-teste é avaliar a os conhecimentos prévios de cada aluno em relação ao tema proposto, disponibilizando os resultados ao professor antes dos encontros.

5.2.1.2. Leitura de instrumentalização: Somente após a realização do pré-teste o sistema liberará ao aluno as

principais questões e provocações elaboradas pelos professores para o próximo encontro, bem como os textos básicos que servirão de referência ao debate. Também estarão disponíveis textos opcionais e endereços na Internet para os alunos que desejem um aprofundamento do assunto, sendo que o acesso a este material opcional ficará registrado para fins de avaliação. Nesta mesma etapa o aluno poderá imprimir os roteiros de avaliação, que usará no próximo encontro, para que possa se auto-avaliar, avaliar o docente e avaliar o tema.

5.2.1.3. Debate prévio: Vinte e quatro horas após o sistema ter registrado o acesso do aluno

às questões e aos textos de referência, o sistema apresentará um novo formulário eletrônico solicitando que o aluno informe, de forma textual, suas principais dúvidas e posições referentes ao tema. Somente após isso o aluno terá acesso às considerações dos demais colegas e à lista de discussões daquela semana, onde poderá debater o assunto com todos, professores inclusive. Estas discussões também ficarão armazenadas para posterior análise.

5.2.1.4. Realização do pós-teste: Na sexta-feira, após o debate presencial, estará disponível no sistema

o mesmo formulário eletrônico apresentado no pré-teste, para, novamente, ser preenchido pelo aluno. Todas as respostas ficarão armazenadas no banco de avaliações, identificadas por aluno. O aluno só terá acesso às suas avaliações e estatísticas e os professores a todo o banco.

5.2.1.5. Digitação das avaliações: Devido ao grande volume de avaliações (uma por semana, para cada

aluno), ficará sobre a responsabilidade de cada um a digitação das suas avaliações. O sistema só permitirá continuidade de acesso aos novos módulos de discussão se o aluno preencher o pós-teste e as avaliações. Os módulos já realizados sempre estarão livres para acesso.

5.2.1.6. Acréscimos ao banco de referências: Qualquer participante do curso poderá enviar textos eletrônicos ou

endereços eletrônicos relacionados aos eixos temáticos e que possam

198

enriquecer o debate. As sugestões serão avaliadas por um moderador e incluídas no banco de referências para o acesso de todos.

5.2.1.7. Consulta de dados pessoais: A qualquer momento o aluno poderá verificar o andamento de suas

avaliações objetivas e as considerações dos docentes a seu respeito.

5.2.1.8. Consulta de dados gerais: Dentro do conceito de que a principal função das avaliações é

retroalimentar e transformar as atividades durante a execução do curso, os dados de avaliação ficarão disponíveis da seguinte maneira:

• As avaliações dos temas e dos docentes serão acessíveis a todos. • As estatísticas gerais das avaliações dos alunos (não nominais)

estarão disponíveis a todos. • Todos os debates abertos estarão disponíveis para análises

posteriores.

Dentro desta sistemática, os docentes terão farto material de apoio e avaliação antes e após cada encontro de problematização, podendo dirigir os debates virtuais e presenciais dentro do grau de conhecimento prévio e das dúvidas de cada participante. Receberão também subsídios para ajustar os eixos temáticos no desenrolar das atividades, através da retroalimentação contínua fornecida por todos.

O sistema de apoio produzirá e armazenará, com seu uso: • Um banco de alunos; • Um banco de questões objetivas; • As respostas de cada aluno, às questões objetivas, dentro do pré e do

pós-teste; • O número de, a forma de e o tempo de acesso de cada aluno ao sistema

(log de acesso); • Um banco de problematizações e provocações para cada tema do curso; • As respostas e dúvidas de cada aluno às problematizações e

provocações; • Os debates virtuais (as considerações de cada um, na lista de discussão,

serão identificadas por seu login); • As avaliações de cada aluno sobre os temas e sobre os docentes; • As avaliações dos docentes sobre os temas e sobre cada aluno. • Um banco de textos; • Um banco de endereços eletrônicos.

O sistema também gerará dados impressos como: • Termo de consentimento informado; • Formulários de orientação às avaliações; • Resultados estatísticos.

Como não será possível digitalizar todas as referências, será definido um ponto

fixo para cópias reprográficas das referências não eletrônicas, de acordo com a acessibilidade dos alunos.

199

5.2.2. Atividades teóricas As atividades teóricas serão precedidas pelas atividades virtuais e ambas terão a finalidade de fornecer subsídios para as atividades práticas, havendo uma interpolação entre encontros teóricos e práticos. Entende-se que estes subsídios nunca serão o suficiente para preparar os alunos para diversidade de fatores e situações que serão encontrados na realidade da rede SUS. Entretanto, os eixos temáticos e as atividades práticas serão coordenados de maneira que se consiga a melhor integração possível entre as duas atividades. As atividades teóricas serão desenvolvidas por meio dos seguintes eixos temáticos:

• Apresentação da metodologia do curso • Evolução das políticas de saúde no Brasil • SUS: Princípios e diretrizes • Humanização do SUS • Controle social • Modelos técno-assistenciais em saúde • Transdisciplinaridade no trabalho em saúde: conceitos de campo e núcleo • Distrito sanitário • Planejamento estratégico situacional (PES) nas regiões sanitárias • Níveis de atenção em saúde e suas inter-relações • Processo de trabalho na saúde • Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva • Sistemas de informação em saúde

Por sua vez, os temas serão desenvolvidos dentro da metodologia da

problematização tencionando proporcionar aos alunos a possibilidade de intervenção, tanto nas instituições de ensino como nos serviços de origem, buscando a modificação de realidades concretas (Freire, 1987). Desta forma, parte-se de um conhecimento específico para construir-se um novo conhecimento e, então, alterar a realidade, dentro de uma metodologia ativa de ensino e aprendizado onde todos irão aprender a prender e aprender a ensinar (aluno = educando-educador, professor = educador-educando).

Os conteúdos de epidemiologia serão divididos em seis módulos, objetivando uma instrumentalização inicial nos dois primeiros módulos e utilizando os demais para, efetivar a construção das ferramentas de coleta de dados, orientar a coleta e sistematizar os dados coletados. Portanto, nos quatro módulos finais o aprendizado será baseado na resolução de problemas (Ferreira Filho, 2002; Lima Jr, 2002).

5.2.3. Atividades práticas As atividades práticas ocorrerão na região sanitária indicada pela PMSM, em

dia e horários definidos de acordo com as possibilidades dos alunos e dentro de seus expedientes de trabalho. Serão divididas da seguinte maneira:

200

5.2.3.1. Contato inicial

Reunião dos coordenadores do trabalho com os coordenadores da região sanitária (em data anterior ao início do curso). Objetivos:

• Apresentar a proposta de trabalho; • Setorizar a região sanitária; • Identificar lideranças gerais e/ou sub-lideranças e os dados

necessários para localiza-las e contata-las; • Contatar as lideranças, reuni-las e expor a proposta de trabalho,

sensibilizando-as para receber os alunos do curso de 2003. • Definir os melhores dias e horários para as atividades práticas.

5.2.3.2. Equipamentos de saúde:

Visitas de reconhecimento às unidades básicas de saúde (UBSs) da região sanitária (RS). Os objetivos deverão ser atingidos de forma gradual e em visitas sucessivas. Objetivos:

• Conhecer a coordenação da UBS e a equipe de trabalho; • Coletar dados: recursos humanos, área física da UBS, área de

cobertura, equipamentos, serviços prestados; • Identificar qual o modelo de saúde que rege a UBS; • Verificar a forma de cadastramento das famílias e a existência ou

não de sistemas de informação; • Identificar principais dificuldades e potencialidades da UBS; • Identificar o estado da comunicação com os níveis secundário e

terciário (sistema de referência e contra-referência); • Identificar as formas de gestão e financiamento; • Verificar o nível de interação social (existência ou não de Conselho

Gestor Local – CGL - e Conselho de Saúde Local - CSL); • Em caso de interação social inexistente ou incipiente, iniciar ou

estimular a criação do CGL e CSL.

5.2.3.3. Controle social: Visitas de reconhecimento à comunidade em si. Os objetivos deverão ser atingidos de forma gradual e em visitas sucessivas. Objetivos:

• Localizar e contatar lideranças locais e agentes comunitários; • Coleta de dados: histórico da comunidade, visão particular de saúde

e de funções da UBS, ferramentas sociais que conhece e/ou utiliza, áreas de risco, principais queixas e demandas;

• Organizar reuniões com a comunidade, no período do curso;

201

• Informar sobre as atividades do projeto e solicitar acompanhamento e respaldo para a realização das atividades de macroterritorialização;

• Iniciar o estímulo para participação no CGL e no CSL (formação de conselheiros locais).

5.2.3.4. Territorialização

Mapeamento da região sanitária. O trabalho será realizado sobre mapas digitais fornecidos pela Secretaria do Planejamento da Prefeitura Municipal de Santa Maria e utilizando recursos de geoprocessamento (Rede Interagencial de Informações para a Saúde, 2000; Organização Pan-Americana da Saúde, 2002). Esta parte do trabalho, além do objetivo de aprendizado prático, também estará gerando subsídios para a implantação da especialização prevista para 2004, no momento em que lança o marco inicial para a organização de uma região sanitária, ao detalhar seu território. Objetivos: • Setorizar a RS utilizando critérios de agregação sociais e geográficos,

designando, no mínimo, dois alunos por setor; • Designar a convenção de sinais a ser utilizada para plotagens sobre o

mapa; • Localizar sobre o mapa, através dos relatos comunitários, as regiões de

risco, no que diz respeito a violência (assaltos, drogas, regiões de domínio, etc.), infra-estrutura precária (esgotos a céu aberto, criações de animais, lixões, etc.), risco geográfico, risco hídrico e ocupações irregulares;

• Localizar sobre o mapa a malha de transporte coletivo e os principais fluxos humanos;

• Mapear cada setor, rua-a-rua, verificando congruências e incongruências com o mapa;

• Coleta de dados: • Tipo de via pública: asfalto, calçamento, chão batido, improvisada; • Tipo de moradias: alvenaria, madeira, mista, improvisada; • Quantidade de moradias por lote; • Ferramentas sociais: creches, escolas, templos, associações

comunitárias; • Ferramentas de saúde: UBSs; • Áreas de risco: ver acima;

• Criar um banco de dados com os dados coletados.

5.2.4. Eixos Temáticos para 2004

A discussão dos eixos temáticos, nas áreas profissionais envolvidas no curso, com vistas a implantação futura de uma RIS também se constituirá de uma importante etapa de formação de subsídios. Será implementada através da lista de discussão virtual, tendo como referencial os programas de

202

residência multiprofissional e residência médica do Centro de Saúde Escola Murialdo (2001), da Escola de Saúde Pública (2002), e do Grupo Hospitalar Conceição (2003).

5.2.5. Estratégias de avaliação

Segundo a proposta político-pedagógica da ESP (2002), a avaliação é entendida como uma ação concreta, contextualizada no cotidiano e vivenciada por todos os atores sociais envolvidos. Sua ênfase deve ser em relação ao processo de ensinar e aprender e não somente em relação ao produto alcançado. Desta forma, para que se efetive este processo, é necessária a construção de práticas avaliativas contínuas, integradoras, investigativas, participativas, democráticas e emancipatórias, que levem em consideração o educando como um todo, as diferenças individuais e os diferentes saberes.

O processo avaliativo deve considerar a participação de todos nas atividades, estabelecendo-se o diálogo permanente, valorizando os diferentes momentos pedagógicos, a metodologia, o conteúdo, os educadores e os educandos, em vista do crescimento coletivo por meio de práticas em que os educandos se auto-avaliam, os educadores se auto-avaliam e avaliam os educadores em dinâmicas individuais e coletivas.

Todo o processo de avaliação será realizado através das atividades virtuais (conforme descrito no item de mesmo nome), de forma contínua e com participação, controle e contribuição de todos. Serão avaliados os alunos, os docentes e o conteúdo.

Quanto aos alunos, os critérios serão a cognição, as dificuldades em relação aos temas, a participação (tanto nos encontros como na lista de discussão), a criatividade e a capacidade de resolução dos problemas propostos.

Os docentes serão avaliados pelos alunos quanto a capacidade de compartilhamento e a criatividade, podendo os mesmos proporem aos alunos mais critérios dos quais desejem retorno nas avaliações.

Os conteúdos serão avaliados por todos quanto a profundidade do assunto, adequação ao curso e, principalmente, adequação a realidade local.

A discussão das avaliações, bem como dos próprios instrumentos de avaliação (de forma a gerar toda a retroalimentação possível), será realizada exclusivamente na lista de discussão (de maneira individual ou coletivamente, conforme cada caso) para não sobrecarregar os encontros semanais.

O programa (tanto teórico como prático) terá caráter dinâmico, podendo sofrer alterações de acordo com a retroalimentação fornecida pelas avaliações, mas será sempre direcionado a consecução dos objetivos do curso.

203

6. CRONOGRAMA ATIVIDADE ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JANRev. bibliog. Seleção dos Participantes Escolha das RS Contato inicial (RS)

Atividades teóricas Atividades práticas

Sistematização dos Dados coletados

Publicação dos Resultados

7. ORÇAMENTO Diárias – Quantidade Diárias – Valor Total Período Observações*

Nº de Diárias: 16

R$ 800,00

15/08/03 a 15/11/03

ESP

Deslocamento para servidor – Quantidade

Deslocamento-Valor Total

Período

32 passagens POA-SM-POA Nº de servidores 2

R$ 800,00

01/03/0/ a 31/01/04

ESP

Deslocamento e hospedagem para não-servidor – Quantidade

Deslocamento-Valor Total

Período

46 passagens SM-POA-SM Nº de não servidores 1

R$ 1.288,00

01/03/0/ a 31/01/04

CCS-UFSM

Pagamento de Honorários – Quantidade

Pagamento de Honorários – Valor total

Período

Nº de Docentes: 2 **

R$ 6.000,00

15/08/03 a 15/11/03

R$ 100,00 por hora-aula (teóricas) SMS

Material de Consumo Material de Consumo Valor Total

Período

Papel, disquetes, tinta, cópias R$ 480,00 15/08/03 a 15/11/03b

HUSM

Disponibilização de carga horária de docente

Disponibilização de carga horária de docente - Nº de horas

Período

Nº de docentes: 1***

10h semanais 15/08/03 a 31/01/04

SMS-SM

* Instituição responsável pelo provimento dos valores. ESP = Escola de Saúde Pública; CCS-UFSM = Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Maria; SMS-SM = Secretaria Municipal da Saúde de Santa Maria; HUSM = Hospital Universitário de Santa Maria. ** Docentes da ESP: Nílson Maestri Carvalho e Regina P. Loureiro. *** Profª. Enfª. Benildes Maria Mazzorani

204

8. REFERÊNCIAS SCHMITZ, CARVALHO, MAZZORANI e col., Um Modelo de Tripé para dar Apoio ao

SUS: Desencadeando ações de curto, médio e longo prazo em seqüências encadeadas com o fim de fortalecer a atenção básica, Escola de Saúde Pública/Centro de Saúde Escola Murialdo, Porto Alegre, RS, 2003.

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 11ª Conferência Nacional de Saúde – Relatório Final, Ed.

MS, Brasília, DF, 2001. FREIRE, P – Educação como Prática de Liberdade. Editora Paz e Terra, Rio de

Janeiro, RJ, 1976. FEUERWERKER, L.; KALIL, M. E.; BADUY, R. – A Construção de Modelos

Inovadores de Ensino-Aprendizagem – As lições aprendidas pela rede UNIDA. Divulgação em Saúde para Debate, nº 22, p. 49-62, Rio de Janeiro, RJ, 2000.

FREIRE, P – Pedagogia do Oprimido. 17ª Ed. – Editora Paz e Terra, Rio de Janeiro,

RJ, 1987. FERREIRA FILHO, O.F. et al – Visão Docente do Processo de Implementação da

Aprendizagem Baseada em Problemas (APB) no Curso Médico da Universidade Estadual de Londrina (UEL), Revista Brasileira de Educação Médica, V 26, Nr.3, p.175-183, set/dez 2002.

LIMA JR, E. – O Dilema do Biscoito e o Ensino Universitário: Uma reflexão, Revista

Brasileira de Educação Médica, V 26, Nr.3, p.211-214, set/dez 2002. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE – Sistemas de Informação

Geográfica em Saúde: Conceitos básicos. Ed. MS, Brasília, DF, 2002 REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE – Conceitos Básicos

de Sistemas de Informação Geográfica e Cartografia Aplicados à Saúde. Ed. MS, Brasília, DF, 2000.

ROSSONI, E.; ROSA, R.T.D. (org.) – Residência Integrada em Saúde Coletiva:

Planejamento Pedagógico, Secretaria Estadual de Saúde, Escola de Saúde Pública, Centro de Saúde Escola Murialdo – Porto Alegre, 2000.

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA - Proposta Político-Pedagógica: Residência

Integrada em Saúde (Versão preliminar), Porto Alegre, RS, 2002. GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO - Programa de Residência em Medicina de

Família e Comunidade, Porto Alegre, RS, 2003.

205

ANEXO I - Objetivos Projeto I Objetivo geral: Desencadear uma seqüência lógica de processos locais que, articulados entre si, culminem na alteração do modelo de atenção em saúde, auxiliem tanto na reforma curricular do curso de medicina como na inserção de vários cursos universitários na rede e levem à implantação de uma residência integrada em saúde no município de Santa Maria. Objetivos específicos: • Desenvolver, no segundo semestre de 2003, o curso de educação em

saúde pública, voltado à capacitação de preceptores, gerando, como principais substratos do curso, recursos humanos e resultados práticos:

• Um grupo de preceptores composto por profissionais de pelo

menos doze áreas de conhecimento (artes plásticas, educação física, enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, informática, medicina, nutrição, odontologia, psicologia, serviço social e terapia ocupacional). Este grupo estará aberto a profissionais das várias unidades de ensino e assistência locais;

• Um grupo de preceptores do CM da UFSM e do HUSM, nas grandes áreas de clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia, cirurgia geral e especialidades afins (cardiologia, psiquiatria, geriatria e outras);

• A territorialização de uma região sanitária de Santa Maria (11ª RS, como sugestão inicial) e de outras regiões sanitárias de interesse;

• O conjunto programático, nas doze áreas de conhecimento em questão, com vistas a futura implantação de uma especialização em saúde coletiva;

• Promover a participação ativa da ESP, na forma de assessoria, na

estruturação da reforma curricular do curso de medicina e na inserção acadêmica na rede (aberta a todos os cursos envolvidos);

• Criar as condições políticas, administrativas e técnicas para que, em

fevereiro de 2004, através da turma de preceptores formada, tenha início o curso de especialização em saúde coletiva, com duração de um ano;

• Criar as condições políticas, administrativas e técnicas para que o

curso de especialização em saúde coletiva tenha continuidade, expansão para dois anos de duração e conseqüente estruturação da residência integrada em saúde no município de Santa Maria.

206

ANEXO II – Estrutura do curso 1º módulo 15/8/3 – 30/8/3

Data Horário

Temáticas ou Conteúdos CH Responsável Obs Local

5/9/3 sexta-feira 18h-22h

Solenidade de abertura Palestra: Humanização do SUS Apresentação da Estrutura e Dinâmica do Curso

4h Nílson Maestri Carvalho Carlos André Aita Schmitz

1

Auditório Hotel

Morotin

15/9/3 segunda-feira

18h-22h

Instrumento de ensino a distância (EAD) – Instruções de uso 4h Carlos André Aita SchmitzMonitores (acad. UFSM)

2

CT UFSM

Intervalo entre encontros

Instrumentalização virtual (IV) para os temas do módulo 1 ---- Todos 3 Internet


Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva I - Visão Geral

2h 2h

Regina P. Loureiro Carlos André Aita Schmitz

4 Auditório Hotel

Morotin 20/9/3 sábado 8h-12h

Evolução das políticas de saúde no Brasil SUS: Princípios e diretrizes

2h

2h

Nílson Maestri Carvalho

4 Auditório Hotel

Morotin 1Esta Atividade envolverá a participação dos representantes das instituições envolvidas, dos participantes do curso, dos representantes do Conselho Municipal de Saúde e dos representantes da comunidade (região sanitária) envolvida. 2Esta aula ocorrerá no laboratório de informática do Centro de Tecnologia da UFSM, com a assistência de monitores do Curso de Ciência da Computação, onde será possível alocar um computador para cada dois alunos. 3Após o preenchimento de um pré-teste com 10 questões objetivas sobre o tema, o aluno poderá acessar os textos básicos sobre o primeiro tema a ser desenvolvido no módulo. Caso não haja texto eletrônico disponível, os textos poderão ser encontrados em um ponto de cópias reprográficas. O aluno também terá acesso aos questionamentos iniciais (problematizações) que irão orientar as leituras e as discussões, o sistema só permitirá este acesso após o preenchimento do pré-teste.

207

O sistema só permitirá o avanço para o pré-teste de um novo tema 24 horas após o pré-teste do tema anterior (tempo mínimo para leitura de cada texto). Decorrido o tempo mínimo de leitura, o sistema permitirá ao aluno o acesso à lista de discussões do tema, onde poderá enviar questionamentos, opiniões e dúvidas, ao mesmo tempo em que poderá visualizar as mensagens de seus colegas e dos docentes a respeito do tema em questão. Os docentes poderão lançar provocações para incrementar o debate. A lista de discussão de temas já vencidos estará aberta para todos, pois as mensagens estarão armazenadas, mas a lista de discussão de um novo tema do módulo estará condicionada ao preenchimento do pré-teste referente àquele tema, bem como ao tempo mínimo de leitura. A qualquer momento o aluno poderá acessar e imprimir os instrumentos de avaliação que irão guiar sua auto-avaliação, a avaliação do(s) docente(s) e a avaliação do tema, a serem utilizados na próxima discussão presencial (encontros de problematização). 4Antes do encontro de problematização os docentes poderão se basear no desempenho dos alunos no pré-teste e no nível atingido pelo debate na lista de discussão. Os encontros de problematização terão a finalidade de aprimorar, presencialmente, o debate iniciado virtualmente.

208

2º módulo 2/9/3 – 13/9/3 Data

Horário Temáticas ou Conteúdos CH Responsável Obs Local

Intervalo entre

encontros

2ª IV: Pré-teste e leitura sobre Controle social; divisão dos alunos em 3 grupos para a primeira atividade prática; instruções gerais para a atividade prática. Leituras de epidemiologia.

--- Todos 5 6

Internet

DEFINIR quarta-feira

8h-12h

1ª Atividade prática: Participação em reuniões do CMS, da Câmara Técnica do Hospital Casa de Saúde (HCS) e das lideranças comunitárias. Cada grupo ficará responsável por relatar aos demais as experiências vividas nas atividades práticas. O sistema terá um espaço específico para o armazenamento de relatórios.

4h Carlos André Aita SchmitzBenildes Maria Mazzorani Docente convidada: Dra. Rosa Wolf, presidente do CMS

7


Controle social: construção de novos conhecimentos a partir do relato das atividades práticas

4h Nílson Maestri Carvalho

4 Auditório Hotel


Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva II – Indicadores Epidemiológicos ( Morbidade e Mortalidade)

4h Regina P. Loureiro 4 Auditório Hotel

Morotin 5Antes de permitir o início de um novo módulo, o sistema requisitará ao aluno o preenchimento eletrônico das avaliações e a realização do(s) pós-teste(s). Neste mesmo ponto os docentes estarão tecendo, também, as suas avaliações. O sistema permitirá um campo de texto, para cada avaliação, onde poderão ser feitas considerações mais extensas. A partir disso, segue-se a metodologia do item 3. 6Neste caso, em especial, devido ao fato destas reuniões já terem data marcada, o tempo de IV será reduzido. 7As atividades práticas sempre serão supervisionadas por um docente.

209

3º módulo 16/9/3 – 27/9/3 Data


Intervalo entre

encontros

3ª IV: Pré-teste e leituras para o tema modelos tecno-assistenciais em saúde, divisão dos alunos em 4 grupos para a 2ª atividade prática, instruções gerais para atividade

--- Todos 3 5

Internet


8h-12h

2ª Atividade prática: Visitação às UBSs da região sanitária e ao Serviço de Pós-Alta Hospitalar (SPAH) do HCS

4h Carlos André Aita SchmitzBenildes Maria Mazzorani

9 Região sanitária


Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva III – Medidas de risco

4h Regina P. Loureiro 4 Auditório Hotel


Modelos tecno-assistenciais em saúde: construção de novos conhecimentos a partir do relato das atividades práticas

4h Nílson Maestri Carvalho 4 Auditório Hotel

Morotin

210

4º módulo 29/9/3 – 11/10/3 Data

Horário Temáticas ou Conteúdos CH Responsável Ob

s Local

Intervalo entre

encontros

4ª IV: Preparação e discussão da primeira atividade de macroterritorialização

--- Todos Internet

DEFINIR Quarta-feira

8h-12h

Atividade prática: Territorialização 4h Carlos André Aita SchmitzBenildes Maria Mazzorani

Região sanitária


Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva IV – Medidas Bioestatísticas

Regina P. Loureiro Auditório Hotel

Morotin 1º/11/3 sábado 8h-12h

Transdisciplinaridade no trabalho em saúde: conceitos de campo e núcleo Níveis de atenção em saúde e suas inter-relações

2h

2h

Nílson Maestri Carvalho Auditório Hotel

Morotin

211

5º módulo 13/10/3 – 25/10/3 Data


Intervalo ente

encontros

5ª IV: Preparação e discussão da segunda atividade de macroterritorialização

--- Todos Internet

DEFINIR Quarta-feira

8h-12h

Atividade prática: Territorialização 4h Carlos André Aita SchmitzBenildes Maria Mazzorani

Região sanitária


Municipalização da saúde Distrito sanitário (regionalização)

4h Nílson Maestri Carvalho Auditório Hotel


Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva V – Medidas diagnósticas

2h 2h

Regina P. Loureiro

Auditório Hotel

Morotin

212

6º módulo 27/10/3 – 1º/11/3 Data


Intervalo entre

encontros

6ª IV --- Todos Internet


8h-12h

Atividade prática 4h Carlos André Aita SchmitzBenildes Maria Mazzorani

Região sanitária


Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva VI – Erros em epidemiologia

4h Regina P. Loureiro Auditório Hotel


Planejamento estratégico situacional (PES) nas regiões sanitárias 4h Nílson Maestri Carvalho Auditório Hotel

Morotin

213

7º módulo 3/11/3 – 15/11/3 Data


Intervalo entre

encontros

7ª IV --- Todos Internet


8h-12h

Atividade prática 4h Carlos André Aita SchmitzBenildes Maria Mazzorani

Região sanitária


Epidemiologia como ferramenta para o trabalho em saúde coletiva VII – Epidemiologia aplicada à pesquisa básica

4h Regina P. Loureiro Auditório Hotel


Processo de trabalho na saúde 4h

Nílson Maestri Carvalho Auditório Hotel

Morotin Total de horas teóricas 60h Total de horas práticas 30h

214

APÊNDICE I – O “CAUSO” DO GERALDÃO

Trabalhar na Vila Maringá foi quase tão difícil quanto trabalhar no Morro da

Cruz, mas havia alguns momentos de descontração. As consultas do Geraldão foram alguns destes momentos.

O Geraldão foi um dos meus primeiros pacientes na Maringá e chegamos a desenvolver uma boa amizade. Era o legítimo gauchão, totalmente gaudério. Estacionava sua carroça incrementada no pátio do posto e vinha sempre a caráter, com o cigarro de palha no canto da boca, vestindo bombachas, alpargatas, chapéu com barbicacho e facão preso na guaiaca.

Tinha por profissão a coleta seletiva de lixo, seleção que fazia no pátio de sua casa, que aos poucos havia se transformando num depósito dos dejetos que não eram negociáveis.

Tratava seu cavalo como membro da família, com direito a dormir dentro de casa e a ter assistência veterinária particular.

Suas consultas eram um acontecimento social. Falava aos gritos e, para que me ouvisse e respeitasse, eu tinha que gritar também, de modo que todos que estavam no posto e algumas casas vizinhas participavam da consulta.

Certa feita irrompeu o consultório queixando-se de lombrigas e querendo um remédio brabo, porque seus intestinos eram fortes e não era qualquer pilulazinha de farinha que iria fazer efeito.

E não viesse eu com aquela porcaria de mebendazol, que ele já tinha tomado e não tinha servido para nada, e as “bichas” já estavam mordiscando-lhe a garganta. Queria um vermífugo dos bons, do tipo que ele comprava para seu cavalo.

Olhei para as suas mãos de unhas compridas e encardidas e tentei lhe explicar que uma das formas de re-infecção se dava quando levava as mãos sujas à boca. Que tinha que lavá-las e, principalmente, cortar as unhas, porque os ovinhos dos vermes ficavam ali embaixo.

Todo este diálogo se dava aos gritos, o resto do posto em silêncio, todos compenetrados na contenda:

- Aí não doutor! Agora eu lhe ganhei! Eu não boto as mão na boca! - Bota, Geraldo. Todo mundo bota. - Mas eu não boto! - Nunca? - Nunquinha! Olhei bem sério pra ele e lasquei: - E tatu do nariz, tu tira? Do outro lado da divisória dava para ouvir a enfermeira se contorcendo,

tentando não rir. - Tiro, claro! Todo mundo tira! Até doutor tira! - Pois então! Tu põe os dedo no nariz e os bicho entram por aí! - Mas será que é, doutor? - Claro que é! - Então tá! Esta tu ganhou! E cortou as unhas na minha frente. Com a faca.

215

APÊNDICE J - NEM CAFÉ NEM PÃO, SÓ PAPELÃO

Lembro de um poema concreto do Ferreira Goulart que usava a popular

batida “café com pão, bolacha não” para mimetizar a cadência de um trem. Nem café, nem pão, só papelão não é o título de um poema concreto, mas a crônica de uma passagem dura na vida de uma família da Vila Maringá.

Como outras tantas, era uma família de papeleiros, o casal e dois meninos. Moravam numa casa de tapume. Na escala social estavam um nível acima dos que moravam em casas de lona preta e dos que moravam na rua.

Haviam comprado uma carroça e um cavalo, pois o centro da cidade, fonte de papel, ficava longe. Gastavam tudo que ganhavam para pagar a tal carroça. Já fazia tempo que não tinham dinheiro para comida. Tinham sal, que sal é barato.

Devido ao grande número de famílias, na vila, sem absolutamente nenhuma renda era comum a prática dos miseráveis pedirem esmolas para os pobres.

Mas eles tinham orgulho, não esmolavam. Fizemos uma visita domiciliar, eu e a enfermeira. Era inverno. A casa era de um cômodo só. No centro tinha uma roda de caminhão, onde

era feito o fogo e onde várias lascas do assoalho já haviam ido parar. Uma placa de propaganda fazia às vezes de chapa sobre o fogo. Em cima dela uma lata, dentro da lata, a ferver, água, sal e... papelão.

O prato do dia e de todos os últimos dias. Na barriga da mãe, além da fome, mais um filho a caminho. E o cavalo morreu. Mais tarde conseguimos, com a ajuda da comunidade e da Pastoral da

Criança, dar um bom encaminhamento para o caso. Mas, naquele dia, ficamos deprimidos.

216

APÊNDICE L – UMA SINGELA PIADA

Eis que morreu um famoso racista norte-americano. Em vida havia sido

contundente, liderara vários movimentos de segregação, recebera o título de cidadão sul-africano honorário e, na calada da noite, comandara muitos linchamentos e chacinas. Isto posto, caiu direto ao inferno e, na entrada, após levar um corridão de Cérbero, foi recebido pelo Demo em pessoa, mais um séqüito de demônios menores, todos ávidos em submetê-lo às torturas eternas. Porém, antes que qualquer coisa fosse dita, num clarão vindo do céu, desceu uma tropa de arcanjos que, com suas espadas flamejantes, dizimaram os demônios e arrebataram o racista para as alturas. Durante sua ascensão, ainda voltou-se para baixo e gritou a Satanás: --- Nunca fostes a um museu de arte, ó imbecil, Deus é e sempre será ariano! O demônio, injuriado, ainda vociferou algo que não lhe alcançou os ouvidos, pois já estavam às portas do paraíso. Os arcanjos, sem dizer palavra, deixaram-no em um enorme salão repleto de luz, onde o ar tinha perfumes que transcendiam a alma. No centro daquele espaço, ao lado de um trono resplandecente de incrível alvura, uma alta figura o aguardava. Depois de muito andar, aproximou-se da figura e percebeu que se tratava de um negro: --- E aí negrão ! Quer dizer que o Velho tem escravos. Isto está melhor do que pensei ! Sorrindo, o negro sentou-se no trono. Em seu olhar se podia perceber um certo toque de sadismo...

217

APÊNDICE M – HISTÓRIA DA SAÚDE NO BRASIL


CURSO DE FORMAÇÃO DE SANITARISTAS

DISCIPLINA DE HISTÓRIA DA SAÚDE

RESUMO DA HISTÓRIA DA SAÚDE NO BRASIL CARLOS ANDRÉ AITA SCHMITZ1

ABRIL DE 2004

218

HISTÓRIA DA SAÚDE NO BRASIL

PERÍODO PRÉ-REPUBLICANO (1500-1889) Inúmeros eram os problemas enfrentados pelos colonizadores portugueses e

pelos escravos africanos. Além dos constantes ataques indígenas e da escassez de recursos, várias e freqüentes eram as enfermidades que assolavam o “Quinto dos Infernos”, como passou a ser denominada a nova colônia.

Naquela época já existia um problema que acompanha a saúde até os dias de hoje: a concentração dos profissionais de saúde nos grandes centros. No caso, Portugal representava a metrópole e as colônias eram o interior sem atrativos, numa analogia aos dias de hoje.

No século XVI, o Conselho Ultramarino português (órgão responsável pelas colônias) criou as funções de físico-mor e cirurgião-mor para zelar das questões sanitárias da colônia. Apesar da titulação oferecida, estas funções ficaram vagas por longos períodos em função de fatores como baixos salários e, evidentemente, a periculosidade local.

Mesmo os poucos que se aventuravam eram preteridos pela população, tanto pobre quanto abastada, em favor dos curandeiros indígenas e negros. Isso, entre outras coisas, deveu-se aos métodos de tratamento em voga entre os médicos formadas na Europa, que eram baseados em sangrias e laxativos e, em geral, enfraqueciam os enfermos, causando a morte dos mais debilitados. Ou seja, um dos determinantes de bom prognóstico para os pacientes que se submetessem ao tratamento era um compleição física bem robusta.

A somação da escassez de profissionais (em 1746 havia apenas seis médicos europeus em todo o território colonial) e ao fato de seus serviços e de seus colegas boticários serem muito caros, tornou corrente a utilização de remédios populares receitados por “curadores” e padres da Companhia de Jesus.

A primeira grande epidemia enfrentada pelo Brasil-colônia foi a de varíola ou mal das bexigas, doença bacteriana infecto-contagiosa sobre a qual tanto médicos como curandeiros pouco podia fazer, dado os parcos conhecimentos sobre a moléstia. O tratamento comumente aceito era o isolamento dos enfermos (os “bexiguentos”) para que fossem morrer sozinhos, afastados dos povoados.

A vinda da corte real, em 1808 fez com que nos anos seguintes fossem criadas as primeiras escolas médico-cirúrgicas no Rio de Janeiro e na Bahia. Era a época dos miasmas, onde as epidemias de varíola, cólera e febre amarela eram atribuídas ao “ar corrompido” que viria do mar. Algumas medidas sanitárias começavam a ser tomadas, como a vacinação em massa contra a varíola, que teve boa aceitação. Também eram tomadas medidas como disparar tiros de canhão com certa constância, para movimentar os miasmas que poderiam estar estacionados sobre a cidade.

A baixa eficácia das ações sanitárias levava os pacientes ricos a procurarem assistência na Europa ou nas clínicas particulares que começavam a ser criadas. Aos pobres restavam os raros hospitais públicos que eram considerados depósitos de enfermos à espera da morte, sendo por isso evitados, as Santas Casas de Misericórdia ( a primeira foi fundada já em 1543) e, principalmente, os curandeiros negros.

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Apesar dos incentivos à pesquisa fornecidos por dom Pedro II, o Brasil encerrou o segundo reinado mantendo a fama de ser um dos países mais insalubres do planeta.

A REPÚBLICA VELHA (1889-1930) Analogamente à chegada da corte real, o positivismo chega aos portos

brasileiros. Baseado no lema “Ordem e Progresso”, os trabalhadores brasileiros são reconhecidos como capital humano, com função de produção e como fonte geradora de riquezas. Era necessário civilizar o país através da capacitação física e intelectual dos operários e camponeses, resgatando, com isso, a nação da barbárie.

Neste palco a medicina foi elevada ao papel de guia do Estado para assuntos sanitários, comprometendo-se a garantir a melhoria da saúde individual e coletiva e, por extensão, a defesa do projeto de modernização do país.

Entram em choque a tradição dos miasmas com os conceitos defendidos pela escola de Pasteur, com a vitória desta última. Começa a ganhar corpo um novo campo de conhecimento, voltado para o estudo e a prevenção das doenças e para o desenvolvimento de formas de atuação nos surtos epidêmicos. Nasce a saúde pública, complementada pela epidemiologia.

A novidade médica exigiu a reorganização dos serviços sanitários e as antigas juntas provinciais foram substituídas pelos serviços sanitários estaduais. Mesmo, assim, a desorganização destes serviços nos primeiros anos da república (1890-1900) facilitou a ocorrência de novas ondas epidêmicas, vindo a peste bubônica e a febre tifóide somarem-se às ainda remanescentes varíola, febre amarela e cólera. As mortes ocorriam aos milhares.

Os médicos sanitaristas passam a receber incentivos do governo e a ocupar cargos importantes na administração da república. Medidas preconizadas na época: fiscalização sanitária, drenagem de pântanos, destruição de viveiros de ratos e insetos, hospitalização compulsória de doentes portadores e enfermidades contagiosas ou mentais.

O Estado passa a intervir tanto nas epidemias como nas ações de saúde rotineiras e em todos os setores da sociedade. Nasce a política de saúde. Como irmão gêmeo da política de saúde, nasce o descaso com a política de saúde. Mantendo a tradição dos países coloniais os grandes investimentos são direcionados para o aumento da produção em benefício da elite dominante. O trabalhador vai mal, recebendo salários baixos, adoecendo com facilidade e tendo sua vida produtiva abreviada. As engrenagens ruins são substituídas (existem e se reproduzem em grande quantidade) para que a máquina agro-exportadora continue funcionando.

Os lucros do modelo agro-exportador financiaram a industrialização, a expansão do comércio e o aumento acelerado da população urbana. A partir deste ponto, surge o sanitarismo campanhista, que visava melhorar as condições sanitárias das áreas vitais para a economia nacional: os portos e as cidades. O meio rural seria relegado a um sombrio segundo plano, só chamando atenção dos médicos e das autoridades quando os problemas sanitários interferiam na produção agrícola ou extrativista destinada à exportação.

Os maiores investimentos são realizados nas cidades do Rio de Janeiro e São Paulo (que era a segunda maior cidade do país), criaram-se vários institutos de pesquisa: Bacteriológico, Vacinogênico e de Análises Clinicas e Farmacêuticas, em

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São Paulo (atuais Butantã e Adolfo Lutz) e Soroterápico de Manguinhos, no Rio de Janeiro (atual Oswaldo Cruz).

Enquanto isso, fora da área de atuação destes institutos muito pouco era feito em prol da saúde coletiva. Houveram algumas iniciativas em Minas Gerais, Pará e Rio Grande do Sul, mas de cunho muito tímido em função da escassez de recursos e das disputas políticas.

Como resultado disso, apesar da estabilização sanitária nos grandes centros, no restante do país os índices das enfermidades mantinha-se altos e se elevando. A situação era drástica tanto no campo quanto na cidade. Em 1918, a população rural contava com 20 milhões de pessoas, das quais 17 milhões padeciam do enfraquecimento gerado pelas parasitoses intestinais, três milhões portavam o mal de Chagas, 10 milhões eram atacados pela malária e mais cinco milhões pela tuberculose. Considerando ainda a desnutrição e o alcoolismo, pode-se inferir que a vida no campo não eram nenhum paraíso bucólico. O perfil do nosso cabloco foi representado por Monteiro Lobato no personagem Jeca Tatu.

Nas cidades o quadro não era melhor, as mesmas patologias do período pré-republicano ganhavam cada vez mais força, tanto pela chegada de grandes levas de imigrantes quanto pelo aumento da miséria. Multiplicavam-se os cortiços e as favelas e com eles o número de enfermos.

A eugenia ganhava força entre uma parcela da elite intelectual que preconizava que a situação só iria melhorar a partir do desaparecimento dos “híbridos raciais” frutos da mistura entre brancos, negros e índios, sendo estes dois últimos também considerados grupos biologicamente inferiores.

Uma outra parcela da mesma elite intelectual, porém menor, acreditava que o país estava enfermo e precisa de tratamento através de uma urgente intervenção do Estado no setor sanitário. Consideravam saúde e desenvolvimento econômico como fatores de uma mesma equação.

Nenhuma outra metrópole brasileira foi alvo de tantas ações como o Rio de Janeiro. Sendo corredor de entrada do comércio e saída das exportações a cidade precisava perder a fama de matadouro de estrangeiros. Favelas e cortiços do centro da cidade foram destruídos após remoção compulsória de seus ocupantes, dando lugar a largas, modernas e arejadas avenidas. Até mesmo alguns morros foram terraplanados para favorecer a circulação do ar. Em São Paulo medidas semelhantes eram tomadas, mas foi no rio que ocorreu o fato mais marcante do período: a revolta da vacina, uma insurreição popular contra a vacinação obrigatória da varíola. Houve uma verdadeira guerra civil com tombamento e incêndio de bondes, chegando o principal foco de resistência, o bairro Porto Artur, a ser bombardeado por um navio de guerra.

A obrigatoriedade da vacina caiu por terra e o desgaste provocado pelos acontecimento levou o governo a repensar a forma de organização das ações em saúde pública.

As medidas de saneamento, em maior ou menor escala, foram reproduzidas nas demais capitais e principais cidades do interior, reduzindo os índices nacionais de morbidade e mortalidade. As diferenças sociais, pelo contrário, acentuam-se, pois enquanto os ricos ganhavam bairros com infra-estruturas como água, iluminação e esgoto e ficavam livres dos pobres, os cortiços eram apenas trocados de lugar.

Em 1918 quando a epidemia de gripe espanhola assolou o país, causando mais de quinhentas mil mortes, um grande número de políticos e médicos fugiram dos centros urbanos deixando a população entregue à própria sorte. A situação só

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não foi pior porque o povo se solidarizou, criando hospitais de emergência e cozinhas populares para atender os mais carentes.

A ERA VARGAS (1930-1945) A ação centralizadora do novo governo inicia já em 1930 com a criação do

Ministério da Educação e da Saúde Pública, comandado por um advogado. Os médicos, ao contrário do período anterior, são excluídos dos processos decisórios que ficam nas mãos dos burocratas. As ações programáticas instituídas geram algum retorno nos locais onde não havia nenhuma atuação, mas nos centros mais organizados acabam ocorrendo desconstruções das experiências já consagradas e funcionantes. É um período de retrocesso onde se decide por atuar em patologias como o tracoma, a lepra e a ancilostomose, deixando de lado as ações contra a tuberculose, o atendimento infantil e o acompanhamento da gravidez.

Na mesma época em que se criou a Consolidação das Leis do Trabalho, foram criados as caixas de aposentadorias e pensões e os institutos de previdência. A fórmula mágica de descontos dos trabalhadores e das empresas permitiu ao governo instituir atendimento médico e hospitalar aos trabalhadores sem gastar um centavo dos cofres públicos. Nasce a previdência social. Por outro lado, os trabalhadores sem carteira do trabalho e os trabalhadores rurais eram qualificados como indigentes, sendo atendidos pelos hospitais filantrópicos quando havia vagas.

Iniciaram-se os investimentos em educação em saúde, com a impressão de folhetos e cartazes, que de início esbarraram na grande quantidade de analfabetos do país. As soluções encontradas foram a utilização das emissoras de rádio e as modernas impressões de gravuras em três cores.

O racismo eugenista persistia e a propaganda de saúde foi baseada no perfil germânico do ariano puro até 1942, quando pressionado pelos EUA, o governo Getúlio declara guerra ao Eixo. A propaganda de saúde passa então a adotar o modelo norte-americano, veiculando as propriedades nutritivas de produtos como o hambúrguer, o iogurte e vários outros produtos elaborados por empresas sediadas na América do Norte.

As doenças epidêmicas sofreram nítida diminuição, principalmente nos grandes centros, mas as endemias como a esquistossomose, a doença de Chagas, a tuberculose, as doenças gastrintestinais, as doenças sexualmente transmissíveis e a hanseníase alastraram-se aos milhares e aos milhões.

O PERÍODO DESENVOLVIMENTISTA (1945-1964) Mesmo com a queda de Vargas mantém-se o estilo populista de governar

através de medidas demagógicas que colocavam os governantes como “pais do povo”. Apesar de todos os movimentos nacionalistas do período, em nome do desenvolvimento, é grande a entrada de capital estrangeiro no país. Constrói-se Brasília e inicia-se o trágico fortalecimento da dívida externa.

Em 1953, no segundo período presidencial de Vargas, cria-se o Ministério da Saúde, que como num prenúncio da desnutrição crônica que persiste até os dias de hoje, inicia com verbas irrisórias.

A falta de dinheiro impedia que o Estado atuasse de forma eficaz na péssima situação da saúde coletiva. Em conseqüência o Ministério da Saúde colaborou de

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maneira pouco eficiente na redução da morbidade e mortalidade das doenças que inutilizavam para o trabalho e para a vida muitos brasileiros.

O sanitarismo desenvolvimentista, característico do período, teve contribuição mais voltada para as discussões conceituais relacionadas à saúde. Os sanitaristas da época estabeleceram relação entre saúde e economia e definiram a saúde de um povo como o corolário de seu desenvolvimento econômico. Podem ser apontados dois marcos desta época: o primeiro foi a criação da Comissão de Planejamento e Controle das Atividades Médico Sanitárias, com a função de elaborar o plano plurianual, integrando as atividades de saúde ao Plano Nacional de Desenvolvimento; o segundo foi a realização da III Conferência Nacional de Saúde, que, além de discutir as propostas elaboradas por aquela comissão, sistematizou as propostas de descentralização e municipalização da saúde.

O esgotamento do modelo populista de relação entre o Estado e os trabalhadores vai-se acentuando, em função da contradição entre um projeto nacional desenvolvimentista em associação com o capital estrangeiro e a possibilidade de incorporar as demandas dos trabalhadores.

Um fato marcante foi a criação, em 1956, do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), com a finalidade de organizar e executar os serviços de investigação e combate às principais patologias evitáveis deste período, dentre elas a malária, leishmaniose, doença de Chagas, peste, brucelose, febre amarela, esquistossomose e outras endemias existentes no país.

Em nome do desenvolvimento os cofres da previdência são solapados, gastam-se verbas em projetos fora da área da saúde (construção de Brasília, p.ex.).

Grupos privados passam a ser favorecidos, a previdência financia a construção de hospitais privados em todo os país, sob o pretexto que estas instituições venderiam serviços a custos menores para o Estado. Ledo engano.

As obrigações da previdência social inflam-se devido às pressões sindicais. Em 1945 existiam cerca de dois milhões de pessoas vinculadas aos institutos previdenciários. Duas décadas depois este número ultrapassa oito milhões de pessoas, sem contar os dependentes. O sistema começa a entrar em crise.

Enquanto isso a mortalidade infantil bate recordes: 421,6 em Natal e 100,9 em Porto Alegre, para cada 1.000 nascidos vivos...

A NOVA DITADURA O financiamento do milagre econômico dá o golpe de misericórdia na

previdência social. O sistema quebra após financiar obras faraônicas como Itaipu, a Transamazônica, os projetos Angra I, II e II e um sem número de outras fraudes.

O pouco dinheiro destinado ao setor da saúde pública é utilizado para pagar serviços prestados por hospitais particulares e algumas campanhas de vacinação, quase nada sobrava para investir nos sistemas de água tratada e coleta de esgotos.

O resultado foi trágico, com o aumento de enfermidades como dengue, meningite e malária. As epidemias passaram a ser controladas mais pela censura do que pelas ações de saúde.

Em 1966 é criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), órgão que unifica todos os institutos e caixas de pensões, constituindo-se na principal ferramenta de viabilização das fraudes.

Com a sua falência começam a surgir substitutivos, como a medicina de grupo, na década de 70, onde as grandes e médias empresas começaram a firmar

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contratos com grupos médicos para substituir os serviços prestados pelo INPS, deixar de pagar a cota previdenciária e ainda receber subsídios do governo para isso. Um negócio da China.

As classes médias, beneficiadas pelo milagre econômico, encontram nas companhias seguro-saúde o caminho de acesso ao atendimento rápido e eficiente. Em troca, pagavam mensalidades que estavam fora do alcance da maior parte da massa trabalhadora. Empresas como a Golden Cross aplicam cerca de 25% do montante destas mensalidades no atendimento dos conveniados, burocracia e publicidade. O restante representa lucro líquido.

Em outro setor lucrativo o capital estrangeiro passa a incorporar as indústrias farmacêuticas nacionais. Entre 1965 e 1975, pelo menos 25 companhias brasileiras foram compradas por grupos norte-americanos e europeus.

Enquanto isso, na saúde pública... Em 1974 é criado o Ministério da Previdência e Assistência Social para incorporar o moribundo INPS, época em que se cria também a Dataprev, Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social, numa tentativa de controlar a corrupção e a evasão de recursos.

Por fim, em 1975 é criado o Sistema Nacional de Saúde, em mais uma tentativa de baratear e ao mesmo tempo tornar mais eficazes as medidas de saúde em todo o país. Em 1979 o Brasil permanecia como um dos países mais enfermos da América Latina, sendo superado apenas por Haiti, Bolívia e Peru.

O texto a seguir foi retirado de BRASIL. Ministério da Saúde. Gestão

municipal de saúde: Leis, normas e portarias atuais. Rio de Janeiro: Brasil. Ministério da Saúde, 2001.

A DÉCADA DE 80: ECLOSÃO DA CRISE ESTRUTURAL E CONSOLIDAÇÃO DAS PROPOSTAS REFORMADORAS

O Brasil vivia um quadro político e econômico marcado por dificuldades no

panorama nacional e internacional, caracterizado por um processo inflacionário e uma crise fiscal sem controle, ao lado do crescimento dos movimentos oposicionistas e de divisões internas nas forças que apoiavam o regime. A derrota do governo nas eleições de 1982, agregada ao crescimento do processo recessivo, "quebrou a coesão interna do regime, determinando um redesenho de seus pactos". Têm início neste momento os movimentos em direção ao processo de redemocratização do país. Teixeira & Oliveira (1976) definem os anos 80-83 como o período de eclosão de três crises: ideológica, financeira e político-institucional.

A crise ideológica se caracteriza pela necessidade de reestruturação e ampliação dos serviços de saúde. As experiências antes relatadas e a repercussão interna da Conferência de Alma-Ata - cujos países participantes reconhecem a atenção primária e a participação comunitária como estratégias para a conquista da meta "Saúde para todos no ano 2000" - inspiram a formulação do PREV-SAÚDE. Este projeto incorpora os pressupostos de hierarquização, participação comunitária, integração de serviços, regionalização e extensão de cobertura. A discussão do projeto faz eclodir uma divisão profunda entre a equipe responsável pelo mesmo e alguns setores interessados na questão saúde, principalmente a Federação Brasileira de Hospitais. Isto origina versões diferentes do PREV-SAÚDE e faz com que ele seja caracterizado como "natimorto", não chegando a ser implementado.

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A crise financeira é decorrente do déficit crescente desde 1988. Em

contradição com um sistema em franca expansão, a base de financiamento continuava sem qualquer alteração. Havia um desacordo entre a crescente absorção de faixas cada vez mais extensas da população cobertas pela proteção social e a manutenção de um regime financeiro calcado na relação contratual.

Ao lado da restrição das fontes de financiamento, com ausência do Estado no financiamento da Previdência e da expansão de cobertura, o modelo de privilegiamento dos produtores privados de serviços de saúde implantado é corruptor, incontrolável e sofisticado, o que o torna extremamente oneroso. Isto levou a propostas de contenção de despesas, especialmente da assistência médica.

A crise político-institucional é marcada pela criação do Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária (CONASP), em 1981, com o objetivo de operar sobre a organização e o aperfeiçoamento da assistência médica, sugerir critérios de alocação de recursos previdenciários para este fim, recomendar políticas de financiamento e de assistência à saúde, analisar e avaliar a operação e o controle da Secretaria de Assistência Médica da Previdência Social.

O CONASP era composto por representantes de diferentes ministérios, por

representantes da sociedade civil e de parte dos prestadores de serviços de saúde contratados / conveniados. As propostas, de inspiração racionalizadora, visando cortar custos, têm sua maior expressão no documento "Reorganização da Assistência Médica no Âmbito da Previdência Social", formulado em 1982. O documento recupera propostas antes apresentadas pelo PREV-SAÚDE no sentido da hierarquização, regionalização, descentralização e integração de serviços, dentre outras. Propõe mudanças na sistemática de pagamentos, introduz novos mecanismos de auditoria técnica e propõe a plena utilização da capacidade instalada dos serviços públicos de saúde, incluindo os estaduais e municipais.

Ao lado das propostas racionalizadoras do CONASP, cresciam os

movimentos reformadores da saúde e o movimento oposicionista no país. Em 1982, são eleitos vários prefeitos comprometidos com as propostas de descentralização, o que levou a bem-sucedidas experiências municipais de atenção à saúde.

A proposta do CONASP foi consubstanciada nas Ações Integradas de Saúde

(AIS), que podem ser divididas em dois momentos: um anterior e outro posterior à Nova República. Mais do que um programa dentro do INAMPS e das Secretarias de Saúde, as AISs passaram da estratégia setorial para a reforma da política de saúde. Em 1984, eram destinados às AISs 4% do orçamento do INAMPS, passando para 12% em 1986. Ao lado do aumento de recursos destinados ao setor público, merecem destaque a universalização no uso de recursos previdenciários e a incorporação de novos atores na disputa pelos mesmos. Em 1988, as AISs abrangiam todos os estados e 2.500 dos pouco mais de 4.000 municípios então existentes.

No governo da Nova República, a proposta das AISs é fortalecida, e este

fortalecimento passa pela valorização das instâncias de gestão colegiada, com a participação de usuários dos serviços de saúde.

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Em 1986, é realizada em Brasília a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), com ampla participação de trabalhadores, governo, usuários e parte dos prestadores de serviços de saúde. Precedida de conferências municipais e estaduais, a VIII CNS significou um marco na formulação das propostas de mudança do setor de saúde, consolidadas na Reforma Sanitária brasileira. Seu documento final sistematiza o processo de construção de um modelo reformador para a saúde, definida como resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar desigualdades nos níveis de vida.

Este documento serviu de base para as negociações na Assembléia Nacional

Constituinte, que se reuniria logo após. Em paralelo ao processo de elaboração das propostas de mudança no setor

de saúde, deu-se a conformação de outro modelo, o chamado modelo neoliberal. Durante o processo de elaboração da Constituição Federal, outra iniciativa de

reformulação do sistema foi implementada, o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS). Idealizado como estratégia de transição em direção ao SUS, propunha a transferência dos serviços do INAMPS para estados e municípios. O SUDS pode ser percebido como uma estadualização de serviços. Seu principal ganho foi a incorporação dos governadores de estado no processo de disputa por recursos previdenciários. Contudo, a estadualização, em alguns casos, levou à retração de recursos estaduais para a saúde e à apropriação de recursos federais para outras ações, além de possibilitar a negociação clientelista com os municípios.

Como resultante dos embates e das diferentes propostas em relação ao setor

de saúde presentes na Assembléia Nacional Constituinte, a Constituição Federal de 1988 aprovou a criação do SUS, reconhecendo a saúde como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princípios de universalidade, eqüidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participação da população.

REFERÊNCIAS BERTOLLI FILHO, C., História da Saúde Pública no Brasil, 2.ed., Ática, São Paulo,

1998. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 11ª Conferência Nacional de Saúde – Relatório Final, Ed.

MS, Brasília, DF, 2001. CASTRO, J.L.; SANTOS NETO, P.M.; BELISÁRIO, S.A. (org.) – Gestão Municipal

de Saúde: Leis, normas e portarias atuais – Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, 2001.

CASTRO, J.L.; SANTOS NETO, P.M.; BELISÁRIO, S.A. (org.) – Gestão Municipal de Saúde: Textos – Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, 2001.

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ANEXOS

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ANEXO A - MARAGATOS E PICA-PAUS

Por Lígia Gomes Carneiro Retirado de: http://www.riogrande.com.br/historia/temas_maragatos_e_picapaus.htm em 12/12/2004 Os termos "maragato" e "pica-pau", usados para se referir às duas grandes correntes políticas gaúchas, e identificados, respectivamente, com o uso do lenço vermelho e do lenço branco, surgiram no Rio Grande do Sul em 1893, durante a Revolução Federalista. Os maragatos foram os que iniciaram a revolução, que tinha como justificativa a resistência ao excessivo controle exercido pelo governo central sobre os estados. O objetivo da revolução seria, portanto, garantir um sistema federativo, em que os estados tivessem maior autonomia. O termo "maragato", aplicado aos federalistas, tem uma explicação complexa. No Uruguai eram chamados de maragatos os descendentes de imigrantes espanhóis oriundos da área situada na província de León, na Espanha, conhecida como Maragateria. Os maragatos espanhóis eram eminentemente nômades, e adotavam profissões que lhes permitissem estar em constante deslocamento. Os defensores do governo central passaram a chamar os revolucionários de "maragatos" com o intuito de insinuar que, na verdade, as tropas dos rebeldes eram constituídas por mercenários uruguaios. A realidade oferecia alguma base para essa assertiva — Gumercindo Saraiva, um dos líderes da revolução, havia entrado no Rio Grande do Sul vindo do Uruguai pela fronteira de Aceguá, no Departamento de Cerro Largo, e liderava uma tropa de 400 homens entre os quais estavam uruguaios. No entanto, dar esse apelido aos revolucionários foi um tiro que saiu pela culatra. Os próprios rebeldes passaram a se denominar "maragatos", e chegaram a criar um jornal que levava esse nome, em 1896. Já o termo pica-pau, aplicado aos republicanos que apoiavam o governo central, teria surgido em função das listras brancas do topete do pássaro, pois os governistas usavam chapéus com divisas brancas, que lembravam o topete do pica-pau, enquanto que as dos maragatos eram vermelhas.

http://www.riogrande.com.br/historia/temas_maragatos_e_picapaus.htm

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ANEXO B - PRIORIDADES EM SAÚDE DO GOVERNO ESTADUAL

(Extraído da palestra do secretário estadual de saúde, Osmar Terra, na

cerimônia de posse dos coordenadores regionais de saúde em 04/02/2003)

1. Ampliação de equipes PSF/PACS: O Estado somará recursos à União

para passar de 400 para 1600 unidades; 2. Redução da mortalidade infantil: meta de redução dos atuais 15% para

menos de 9%; 3. Programa de desenvolvimento integral na 1ª infância: atenção integral

para crianças de 0 a 3a com articulação plena entre os programas locais e federais;

4. Projeto salvar: ênfase ao atendimento pré-hospitalar, prevê utilização de

verbas estaduais e federais, inclui Santa Maria; 5. A região resolve: Capacitar as sete macrorregiões estaduais para

resolverem 95% dos seus problemas em saúde; 6. Repasse hospitalar: incentivar os hospitais a receberem repasses por

indicadores de saúde, já que a meta é reduzir o número de internações através de ações primárias;

7. Medicamentos para terceira idade: garantir o suprimento de trinta itens

medicamentosos para tratamentos crônicos que representem pelo menos 90% dos medicamentos usados;

8. Controle da adicção e da depressão; 9. Redução das doenças infecciosas; 10. O município resolve: Passar de 11 para 150 os municípios com gestão

plena municipal e atingir 100% de gestão básica ampliada; 11. Informação para saúde: Campanhas televisivas de promoção da saúde,

seguindo o modelo da campanha do soro caseiro; 12. Execução orçamentária: passar dos atuais 5% para 10% o orçamento

para saúde no estado.

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ANEXO C – EIXOS, VETORES E ESTÁGIOS DO PROJETO DE INCENTIVO A MUDANÇAS CURRICULARES NOS CURSOS DE MEDICINA.

Eixos Orientação Teórica

Abordagem Pedagógica Cenário de Práticas

Vetores Produção de conhecimentos segundo as necessidades do SUS

Pós-graduação e educação permanente

Mudança pedagógica Integração ciclo básico/ciclo profissional

Diversificação de cenários do processo de ensino Abertura dos serviços universitários as necessidades do SUS

Estágio 1

Escolas que não tenham produção sistemática de investigação em atenção básica ou que apenas tenham produção na área da atenção hospitalar e de alta tecnologia.

Oferta exclusiva de especialidades e ausência de oferta de especialização em atenção básica e de educação permanente aos profissionais da rede do SUS.

Ensino centrado no professor, realizado fundamentalmente por meio de aulas expositivas para grandes grupos de estudantes, baseado em disciplinas estanques e com processos de avaliação baseados em testes e provas.

Ciclos clinico e básico completamente separados, com disciplinas fragmentadas.

Ciclos clinico e básico completamente separados, com disciplinas fragmentadas.

Serviços próprios, isolados da rede do SUS, com porta de entrada separada e com clientela cativa e redundante.

Estágio 2

Escolas que tenham uma baixa produção de investigações relacionadas com a atenção básica ou com a gestão do SUS.

Conformação intermediaria em que há esforços para a oferta de educação permanente relacionada a nosologia prevalente, mas não há questionamentos do perfil de oferta de residência médica, mestrados e doutorados, que seguem a lógica da especialização.

Ensino que inclui inovações pedagógicas em caráter experimental restritas a certas disciplinas, realizado majoritariamente em pequenos grupos de até 15 estudantes, adotando processos de avaliação interativos, mas ainda restritos a menos de 20% da carga horária.

Existência de disciplinas/atividades integradoras ao longo dos primeiros anos, mas sendo mantida a organização por disciplinas e a separação dos conteúdos básicos e clínicos.

Atividades extra-murais não integradas a outras carreiras em unidades dos SUS, durante os dois primeiros anos do curso, com a participação exclusiva ou predominante de professores da área de saúde coletiva, correspondendo a menos de 10% da carga horária. Ciclo clinico majoritariamente baseado em atividades ambulatoriais em ambulatório pertencente a instituição de ensino que tenha central de marcação de consultas própria, ou em ambulatórios conveniados cuja administração seja apartada da gestão da rede do SUS.

Serviços parcialmente abertos ao SUS, mas preservando algum grau de autonomia na definição de seus pacientes.

Estágio 3

Escolas com alta produção de investigações orientadas as necessidades da atenção básica, sem prejuízo da investigação pura e tecnológica, e que tenham uma forte interação com o serviços de saúde na área de produção e avaliação de protocolos clínicos, inovações da gestão, analises de custo-benefício, e outras assemelhadas

Lógica da oferta de oportunidades educacionais feita em estreita articulação com os gestores do SUS, são revisados os quantitativos e a qualidade da formação, há um trabalho em estreita articulação com os Pólos de Capacitação em Saúde da Família.

Ensino baseado majoritariamente em resolução de problemas, em grupos pequenos, em que os professores trabalham como tutores, ocorrendo o ensino em ambientes diversificados - bibliotecas, comunidade, laboratórios de simulação - e com atividades estruturadas a partir das necessidades de saúde que se apresentam ao SUS. Avaliação formativa e somativa, avaliando todos os aspectos da formação do estudante (conhecimentos, atitudes e habilidades).

Ensino majoritariamente integrado, em que é eliminada a precedência cronológica do ciclo básico, servindo as áreas básicas como retaguarda e referência para a busca dos conhecimentos para a solução de problemas, sem estruturação em disciplinas.

Atividades extramurais em unidades do SUS, equipamentos escolares e da comunidade, ao longo de toda a carreira, com graus crescentes de complexidade. Durante os dois primeiros anos de graduação, combinam- se as atividades multiprofissionais, com experiências de integração em laboratórios de problematização, com participação de docentes de áreas básicas e clinicas em, pelo menos, 20% da carga horária. Atividades clinicas desenvolvidas de forma mista entre serviços próprios das IES e unidades comuns e correntes de atenção básica da rede do SUS - majoritariamente ambulatorial, ou em serviços próprios das IES que subordinem suas centrais de marcação de consulta as necessidades locais do SUS - em que se perfaça menos 40% da carga horária. Internato desenvolvido em, pelo menos, 25% na rede do SUS.

Serviços próprios completamente integrados ao SUS, sem central de marcação de consultas ou de internações próprias das instituições acadêmicas. Desenvolvimento de mecanismos institucionais de referencia e de contra- referencia com a rede do SUS.

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ANEXO D – PROJETO INFORMATIZAÇÃO APS: OFÍCIO HUMBERTO COSTA

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA MARIA

SECRETARIA DE MUNICÍPIO DA SAÚDE Ofício No. 529/2003 – GP/SMS Santa Maria, 26 de dezembro de 2003.

Excelentíssimo Senhor Ministro:

Na oportunidade em que cumprimentamos Vossa Excelência, solicitamos especial atenção para a liberação dos recursos financeiros previstos no Projeto em anexo, pleiteados pela nossa comunidade, junto ao orçamento do Ministério da Saúde. Este projeto, de autoria do médico de família e comunidade Carlos André Aita Schmitz em

parceria com a Fundação de Apoio à Tecnologia da Universidade Federal de Santa Maria, a ser viabilizado através de recursos orçamentários do Ministério da Saúde, tem por objeto gerar uma solução financeiramente viável ao município de Santa Maria-RS. Com isso integraremos as atuais tecnologias de equipamentos e aplicativos às tecnologias leves de saúde pública e coletiva, na formulação de um produto único capaz de servir como paradigma a qualquer unidade da federação: o Sistema de Gerenciamento de Informações da Atenção Básica a Saúde.

É importantíssimo frisar que a modelagem em que o presente projeto foi formatado, permitirá a sua ampliação dentro dos conceitos e premissas do Fundo de Universalização de Serviços de Telecomunicações (FUST). A partir da experiência desenvolvida em nosso município, poderemos, através do FUST, gerar a regionalização e a universalização (inclusive em âmbito nacional) dos progressos alcançados, utilizando os conceitos de unidades assinantes, parceiros coligados e empresas âncoras, preconizados nas discussões a respeito do FUST.

O presente projeto tem o valor de R$ 1.351.929,98 e, entre outros objetivos possibilitará: • Complementar, de forma sinérgica, a automação da Secretaria da Saúde de Santa Maria-RS,

automatizando 28 unidades, entre unidades centrais, de referência e unidades do Programa de Saúde da Família;

• Descentralizar a gestão do sistema de saúde, criando responsabilização local pela geração dos dados, análise das informações, definição de ações e a avaliação dos resultados;

• Fornecer capacitação para todos os trabalhadores da rede municipal que serão envolvidos no projeto (mais de duzentos e oitenta trabalhadores);

• Dar suporte informatizado para a viabilização do Programa de Saúde da Família através das seguintes ações:

o Cadastramento dos usuários obedecendo à estrutura completa do Cartão SUS, em concomitância aos moldes do Ministério da Saúde;

o criação do prontuário eletrônico voltado para as necessidades da atenção básica que, além de armazenar toda a história clínica e de acompanhamento dos usuários, também esteja habilitado ao armazenamento de dados demográficos, psico-sociais e culturais que permitam o acompanhamento do conceito ampliado de saúde, no que diz respeito à qualidade de vida;

o ligação do sistema de georeferenciamento municipal ao prontuário eletrônico, configurando um processo de territorialização que contemple a existência de territorialidades descontínuas e sobrepostas e, além disso, permita múltiplas agregações de indivíduos e rastreabilidade de agravos.

• Formar a rede integrada de comunicação das unidades de saúde, contemplando os seguintes aspectos:

o Integrar a SMS com todas as equipes de PSF, as Unidades Básicas de Saúde (UBS), as unidades secundárias, o sistema de referência e contra-referência (consultas e exames especializados, assim como controle de leitos), a assistência farmacêutica, a vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária;

231

o Possibilitar a monitorização centralizada e local do fluxo de profissionais, pacientes, serviços e materiais;

o Otimizar o fluxo de profissionais, pacientes, serviços e materiais, através de módulos centrais e locais de (utilizando sistema de cotas pré-definidas e negociáveis): Agendamento eletrônico de consultas; referência e contra-referência; agendamento eletrônico de exames e procedimentos; controle central e local de farmácia.

• Automatizar os processos de vigilância epidemiológica, definindo critérios automáticos de alarme para agravos;

• Informatizar os procedimentos da vigilância sanitária; • Minimizar a quebra de estoque de medicamentos e materiais, tanto central quanto local; • Agilizar o processo de execução de exames e procedimentos e confecção de laudos e

relatórios; • Possibilitar a devolução automatizada, via Internet, dos exames, dos laudos e dos relatórios,

diretamente ao profissional solicitante (com aviso via celular); • Eliminar o risco de perda de exames; • Automatizar o preenchimento dos formulários obrigatórios para o SUS, criando

comunicabilidade direta com os sistemas ministeriais; • Reduzir a quantidade de espaço físico e de recursos humanos para a manutenção do

arquivamento dos dados; • Agilizar o processo de recuperação das informações armazenadas; • Criar um banco de dados extremamente rico em informações para base de pesquisa em

saúde e gestão da saúde. Sendo o que tínhamos para o momento, renovamos protesto de estima e apreço.

Atenciosamente.

Valdeci de Oliveira Prefeito Municipal de Santa Maria - RS

Exmo Sr. Humberto Costa DD Ministro da Saúde Brasília – DF

232

ANEXO E – FRAGMENTO PROJETO HUSM

MINISTÉRIO DA SAÚDE

PLANO DE TRABALHO

DESCRIÇÃO DO PROJETO

ANEXO IV

01 – NOME DO ÓRGÃO OU ENTIDADE PROPONENTE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

02- CONDIÇÃO DE GESTÃO DO ESTADO OU MUNICÍPIO Gestão plena da Atenção Básica Ampliada (GPABA)

03- EXERCÍCIO

2003 04- UF

RS

05-CNPJ

06 – DDD 07 – FONE

08 - FAX 09 - E-MAIL

10- CONTA CORRENTE

11- BANCO CONVENIADO

12- AGÊNCIA 13- PRAÇA DE PAGAMENTO

14- UF

15- RECURSO ORÇAMENTÁRIO 1. NORMAL 2. EMENDA

16. EMENDA N.° 17 - PARTÍCIPE 1. INTERVENIENTE 2. EXECUTOR

18 - CNPJ DO PARTÍCIPE

19 – PROGRAMA

QUALIDADE E EFICIÊNCIA DO SUS

20. ÓRGÃO FINANCIADOR

MS FUNASA

21 - AÇÃO A SER FINANCIADA

Implantação, aparelhamento e adequação de unidades de saúde do SUS 22 -DESCRIÇÃO SINTÉTICA DO OBJETO Sistema Regional de Radiologia Digital: Automatização dos Procedimentos de Aquisição, Armazenamento e Distribuição em Diagnóstico por Imagem Implantação de um sistema PACS (Picture Archiving and Communication Systems) no Serviço de Diagnóstico por Imagens (SDI) do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), combinando a aquisição de novos equipamentos e serviços com a estrutura de equipamentos para radiologia computadorizada já adquirida pelo HUSM . A radiologia computadorizada, além de produzir um salto em termos de qualidade e acurácia do diagnóstico, também leva a uma considerável economia, posto que gera a possibilidade de armazenamento eletrônico e otimizado das imagens, dispensando a impressão dos filmes radiológicos. Por outro lado, alia conforto e proteção ao paciente com ampliação da capacidade de atendimento e ampliação da população coberta. 23 – JUSTIFICATIVA DA PROPOSIÇÃO PACS são soluções compostas por equipamentos e aplicativos específicos destinados à aquisição, gerenciamento e transmissão de imagens ou sinais e dados a eles relacionados. No âmbito da saúde, PACS conseguem acumular as diversas modalidades diagnósticas que envolvam a produção de imagens ou de sinais (ressonância magnética, medicina nuclear, tomografia computadorizada, raio-x, ultra-som, eletrocardiograma, eletroencefalograma e outros). O HUSM lidera uma região que corresponde à 5 coordenadorias regionais de saúde, com uma população aproximada de 1,3 milhões de habitantes, e tem sido referenciado por serviços de outras coordenadorias e até de outros estados, basicamente do oeste catarinense. Segundo trabalhos recentes, remetem pacientes ao HUSM, um total de 126 municípios, perfazendo uma população de até 3 milhões de habitantes. Constitui-se no único Hospital Público da região, sendo um centro de ensino e pesquisa no âmbito das ciências da saúde, centro de programação e manutenção de ações voltadas à saúde das comunidades local e regional, desenvolve programas específicos de assistência à comunidade devidamente integradas à rede regional de saúde. O hospital presta serviços assistenciais em todas as especialidades, e serve de treinamento para alunos de graduação e pós-graduação em Medicina, Residência Médica em 12 áreas, e de graduação em Farmácia, Fonoaudiologia, Fisioterapia e Enfermagem. Possui uma área total de 28.000 m2, comportando 7 pavimentos, com 336 leitos (sendo 300 ativos). Abriga 62 ambulatórios em 1 pavimento e enfermarias distribuídas em 5 pavimentos. Possui UTI Adulto (280 m2), UTI de RN (336 m2), UTI Pediátrica (599,75 m2), Centro Cirúrgico (110 m2), Centro Obstétrico (334 m2), Centro de Transplante de Medula ( 141,95 m²), Unidade Renal (418 m2), Serviço de Pneumologia (272 m2), Setor Psiquiátrico ( 3.072 m2), Unidade de Emergência (329 m2), Laboratórios de Análises Clínicas e de Hematologia (156 m2), Métodos Gráficos (174 m2), Setor de Endoscopia (132 m2), Imagenologia (772 m2), Serviço de Radioterapia (818 m2), Serviço de Fisioterapia (264 m2), Serviço de Quimioterapia (37 m2), Serviço de Hemoterapia (89 m2), Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (24 m2), Serviço de Nutrição e Dietética (501,50 m2), Centro de Material e Esterilização (341 m2), Lavanderia (333 m2), Serviço de Almoxarifado (1.121,86 m2), Oficinas de Manutenção e Caldeiras (1034 m2), Serviço de Farmácia ( 116,25 m2), Arquivo (170,40 m2) Nesta área atuam 992 servidores, 94 professores, 76 médicos residentes e 61 médicos do quadro. Possui um parque de equipamentos radiológicos composto por 1 gama-câmara, 2 tomógrafos helicoidais, 5 salas de raio-x convencional, 1 sala de raio-x t ele-comandado de raio-x, 5 aparelhos de raio-x móveis, 8 aparelhos de ultra-som, 2 arcos cirúrgicos e 1 retinógrafo. Realiza cerca de 70.000 incidências por ano (dentro de 40.000.exames). O hospital investe pesada e continuamente no processo de informatização geral e já investiu cerca de R$ 450.000,00 no campo da radiologia computadorizada. É pioneiro na área de processamento digital de imagens radiológicas tendo, em novembro de 2000, produzido a primeira radiografia computadorizada da região sul do país e se tornando o primeiro hospital público do país a adquirir uma digitalizadora de imagens (U$ 66.000,00). Tudo isso foi possível aliando-se a vontade administrativa local a uma farta produção científica na área, levando o HUSM, e os grupos de pesquisa associados, ao êxito em vários editais estaduais e federais. Estes números e estas iniciativas, por si só, justificariam a implantação de um PACS no HUSM, mas é importante salientar as demais vantagens da implantação desta solução. O custo anual do HUSM com o SDI, considerando filmes, químicos e rejeitos, gira em torno de R$ 100.000,00, o que se configuraria diretamente na velocidade de amortização dos valores investidos, considerando a utilização de tecnologias livres de filme. Estas tecnologias reduziriam praticamente a zero a perda e o extravio de exames, facilitando a rápida localização dos mesmos e reduzindo o espaço e o número de funcionários necessários ao gerenciamento do arquivo a cifras inferiores a um décimo das atuais (hoje em 60 m2, com 10 pessoas). O paciente seria contemplado com redução no número intensidade das exposições, sendo a necessidade de repetição da incidência verificada instantaneamente, sem mobilizar novamente o paciente. A solução incrementaria a acurácia diagnóstica, elevando sobremaneira a qualidade do exame e possibilitando ao radiologista recursos como realce, rotação, detalhamento de regiões de interesse e aplicação de filtragens e segmentações específicas, entre outras. Além disso, nos retornos ou re-internações, o resgate dos exames anteriores seria automaticamente realizado. A distribuição dos exames passaria a utilizar a rede já instalada no HUSM, possibilitando trânsito rápido entre o SDI, os andares, as unidades de internação e os ambulatórios. A comunicação interinstitucional e inter-regional tornaria-se possível através dos recursos de teleradiologia. Isto tudo, aliado ao fato do HUSM ser um hospital escola, geraria amplas possibilidades de pesquisa e criação de novas tecnologias com recursos locais, que poderiam ser extendidas a outras unidades de saúde do SUS da região centro do estado do Rio Grande do Sul. É importantíssimo considerar que o HUSM, por ser o único hospital público terciário da região, encontra-se totalmente inserido nas metas do plano municipal de saúde que prevê a conversão do atual modelo de atenção, principalmente no que diz respeito aos programas de extensão, de inserção acadêmica na rede e de reforma curricular universitária. Ao mesmo tempo o hospital é peça chave nas metas estaduais de saúde, por estar inserido em 9 das 12 metas prioritárias do estado, em especial o Projeto Salvar, o Município Resolve e a Região Resolve.

24 – AUTENTICAÇÃO

___/___/___ _________________________ _________________________________ DATA NOME DIRIGENTE OU REPR. LEGAL ASS. DIRIGENTE OU REPR. LEGAL

233

ANEXO F - COMISSÃO MULTIDISCIPLINAR DE PROFISSIONAIS DA SAÚDE

PROPOSTA DE ISONOMIA PARA O PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO

MUNICÍPIO DE SANTA MARIA – RS DO PROGRAMA: O Programa de Saúde da Família (PSF) possui abrangência nacional, teve início no ano de 1994 e, no corrente ano, com o advento do Programa de Incentivo para a Implantação do PSF (PROESF), voltado para municípios com mais de 100.000 habitantes, chega até nosso município. Mais do que um programa ou uma estratégia, o PSF já se constitui numa filosofia com pleno potencial de modernização dos já desgastados e pouco operacionais modelos de assistência vigentes. A força desta filosofia está contida nos princípios que norteiam o programa, que, analogamente aos princípios que regem o Sistema Único de Saúde (SUS) podem ser divididos em filosóficos: humanização do atendimento, acolhimento e responsabilização e organizativos: base territorial definida, população adscrita e controle popular. Embora se constitua numa excelente iniciativa, experiências malfadadas envolvendo o PSF estão ligadas a fatores que, em geral, remontam ao processo de implantação e que serão discutidos no decorrer deste documento. DA COMISSÃO: No período de setembro a dezembro deste ano, uma iniciativa conjunta da Secretaria Municipal de Saúde, da Escola de Saúde Pública do RS, da Universidade Federal de Santa Maria e da 4ª Coordenadoria Regional de Saúde possibilitou a realização do I Curso de Educação em Saúde Pública Voltado para a (De)Formação de Preceptores. Este curso reúne um grupo multiprofissional e interinstitucional de trinta profissionais, de catorze áreas e quatro instituições. Todos estes profissionais tem grau mínimo de especialização, contando vários, com nível de mestrado e doutorado. Munidos de sua experiência profissional prévia e do incremento gerado pela participação e envolvimento nas atividades do curso e entendendo a importância da multidisciplinaridade, do consenso entre os profissionais de saúde, da união e do comprometimento da equipe, o grupo maior gera esta comissão, que é constituída por quatro médicos de família e comunidade (o que representa 80% dos médicos de família e comunidade existentes no município), duas enfermeiras e um cirurgião-dentista:

Adriane Fleig Kraemer - Médica Carlos André Aita Schmitz - Médico Ivan Porciúncula Jr. – Cirurgião-dentista Jonhy Airton Pereira Xavier - Médico Márcia Dias Vianna - Enfermeira Márcia Helena Bolson Radins - Médica Maria Lúcia Prestes – Enfermeira

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DA PROPOSTA: A proposta que atualmente tramita nos órgãos competentes está formatada com salários básicos diferenciados para médicos e enfermeiros, contando com acréscimos não cumulativos de 20% e 50%, respectivamente para Especialização em Saúde da Família/Saúde Pública e Residência em Medicina de Família e Comunidade/Residência Integrada em Saúde Coletiva. Médicos: Básico: R$ 3.000,00 20% para especialização: R$ 600,00 R$ 3.600,00 * 50% para residência: R$ 1.500,00 R$ 4.500,00 * * Valor básico com o acréscimo. Enfermeiros e outros profissionais de nível superior: Básico: R$ 2.000,00 - R$ 1.000,00 ** 20% para especialização: R$ 400,00 R$ 2.400,00 *- R$ 1.200,00 ** 50% para residência: R$ 1.000,00 R$ 3.000,00 *- R$ 1.500,00 ** * Valor básico com o acréscimo. ** Diferença em relação ao salário dos médicos.

Segundo o entendimento desta comissão e baseado nos argumentos que serão tecidos na seqüência, o desenho ideal da proposta de vencimentos deve ser isonômico, contando com acréscimos não cumulativos de 34% e 67%, respectivamente para Especialização em Saúde da Família/Saúde Pública e Residência em Medicina de Família e Comunidade/Residência Integrada em Saúde Coletiva, conforme esquema abaixo: Básico: R$ 3.000,00 * 34% para especialização: R$ 1.020,00 R$ 4.020,00 ** 67% para residência: R$ 2.010,00 R$ 5.010,00 ** * Para todos os profissionais de nível superior ** Valor básico com o acréscimo. DOS ARGUMENTOS: Serão apresentados argumentos de base política, filosófica e financeira. Base política:

•Inovação política: a isonomia é inédita dentro do PSF. Tal atitude, por si só, colocaria o município de Santa Maria em foco nacional, como pioneiro desta proposta. Conforme será discutido, dentro da base filosófica, o princípio isonômico será uma ferramenta de fortalecimento e de garantia de manutenção do PSF;

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•Risco político: o modelo hegemônico vigente em nossos dias (médico-centrado

e hospitalocêntrico) é extremamente forte e sedimentado. A tendência natural é que propostas novas sejam por ele engolidas e desvirtuadas. É previsível que salários diferenciados façam com que, de um lado os demais profissionais descarreguem a maioria das responsabilidades sobre o médico e, por outro lado, o médico crie animosidades com o restante da equipe, pelo excesso de responsabilidade colocado sobre ele, retro alimentando um círculo vicioso que já é bem conhecido, impossibilitando a mudança de modelo e criando o risco de tornar o PSF um desastre político e administrativo.

•Consenso municipal: uma proposta isonômica, defendida pelo poder

executivo, pelo Conselho Municipal de Saúde e por grupos multidisciplinares de trabalhadores em saúde evita desgastes políticos desnecessários e garante a governabilidade (ver progressos alcançados, no final do texto);

Base filosófica:

• Comprometimento: vencimentos condignos, vinculados à formação profissional, permitem um trabalho transparente, com cumprimento de horário, de atividades e de responsabilidades;

• Espírito de equipe: embora todos os brasileiros sejam iguais perante o estado, a grande maioria dos problemas de nosso país está ligada à extrema riqueza de poucos em relação à extrema miséria de muitos. Todos (médicos, enfermeiros, cirurgiões-dentistas, etc.) são profissionais de nível superior e totalmente capacitados dentro de suas áreas profissionais. O comprometimento está muito menos vinculado ao valor do salário do que a não diferenciação salarial. A eliminação das diferenças valoriza os profissionais e fortalece o sentimento de união. Equipes integradas são extremamente mais produtivas e resolutivas do que profissionais isolados em seus consultórios;

• Alteração de modelo de atenção: a Estratégia de Saúde da Família (ESF) é um modelo voltado para a saúde e não para a doença. Equipes assistencialistas e centradas na figura do médico não são resolutivas e apenas dão manutenção às doenças. Sendo a ESF uma estratégia de atenção básica, voltada para a promoção da saúde, todos os profissionais são de extrema importância para a consecução dos objetivos. As equipes, dentro dos princípios do PSF, já são de caráter mínimo, é, portanto, operacionalmente inviável ao programa, prescindir de ou valorizar menos qualquer um de seus profissionais;

• Mudança de papéis: reforçando o que já foi dito, a equipe deixa de depender do médico e todos os profissionais assumem igual responsabilização pelos objetivos do PSF, potencializando os resultados da ESF;

• Estímulo à formação profissional, seleção de perfil e chamamento profissional: o conceito ampliado de saúde promovido pelo SUS, que a vincula não à simples ausência de doenças, mas sim ao incremento da qualidade de vida, desmistifica a atenção primária como sendo simples e desvela o caráter complexo da promoção da saúde. Tanto o SUS como o PSF só é viável dentro de uma ótica multiprofissional e transdisciplinar. Um

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programa municipal que, em detrimento da já ultrapassada valorização por áreas profissionais, assuma a isonomia e a valorização salarial por níveis crescentes de formação profissional, além de todas as vantagens já citadas, a) incitará o ingresso em programas de especialização e residências (estas últimas sendo vistas como o padrão-ouro na formação em saúde), b) garantirá o pleno funcionamento do PSF através da seleção de profissionais especialmente talhados para o mesmo, c) atrairá profissionais altamente especializados, de várias áreas, de um centro formador que é referência nacional há quase três décadas (Porto Alegre), e d) fortalecerá as iniciativas locais em andamento que possibilitarão ao município de Santa Maria tornar-se um centro regional de formação de recursos humanos para o SUS;

Base financeira:

•Manutenção do atrativo salarial: é sabida a grande dificuldade de engajar os médicos na filosofia do PSF. Com base neste pressuposto, a presente proposta apresenta um teto salarial de R $ 5.000,00 maior do que o previsto pela proposta anterior, acrescentando a vantagem de atrair não apenas médicos, mas médicos especialmente formados para o PSF. E, ainda mais, gera a possibilidade de somar ao processo, enfermeiros e cirurgiões-dentistas também especialmente formados para este fim. É de igual importância lembrar que estes profissionais não serão atraídos apenas pela questão financeira, mas também pelo fato do município de Santa Maria ser um pólo regional de saúde e um centro universitário, capaz de suprir suporte secundário e terciário. Isto gera nos profissionais não apenas segurança no processo de trabalho, mas também um leque de possibilidades de atualização e oportunidades de pesquisa.

•Relação custo/benefício: a gestão é um jogo estratégico e, como num jogo, é

necessário, por vezes, assumir-se riscos. Quanto mais calculados forem os riscos, menor a incerteza e menores as possibilidades de fracasso. Salários não isonômicos e pouco atrativos, seguramente terão um custo menor e serão mais fáceis de serem encaixados dentro do orçamento. Obviamente, ações de baixo risco implicam em baixo impacto e baixo benefício, o que a médio e longo prazo pode ser algo extremamente oneroso. Se, por um lado, uma proposta mais arrojada, que inclua tanto a isonomia quanto a valorização da formação profissional possa parecer de maior custo, por outro lado, fatores como consenso municipal, comprometimento político e profissional e participação ativa dos trabalhadores diminuem sobremaneira a incerteza e o risco, na mesma proporção em que incrementam os benefícios.

•Impacto financeiro: finalizando a argumentação, mas não menos importante, o

esquema abaixo demonstra a completa viabilidade financeira desta proposta aos cofres do município. Faz-se mister frisar a diferença entre um projeto de papel (ou aparentemente viável) e um projeto que realmente impacte no numerário municipal. Pseudo-equipes de PSF, desunidas e frágeis perante o modelo hegemônico, não aumentarão a resolutividade, não diminuirão a demanda nos pronto-atendimentos, não afetarão a super-lotação hospitalar e não reduzirão os gastos com medicamentos e com procedimentos. O incremento da qualidade de vida gerado por equipes fortes de PSF pode ser o

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seu principal resultado, mas na seqüência está o fato delas serem auto-portantes, no sentido de que toda a enorme economia direta e indireta gerada pela sua atuação, possibilita não só a manutenção do processo como também a racionalização dos gastos municipais em saúde:

Especificação PROPOSTA DA LEI

1º Semestre de 2004 Qt. Unitário Especializ. Residência Encargos Vale VALOR % valor % Valor % Valor Refeição TOTAL CONTRATADOS Médicos Contratados 5 3.000,00 20 50 22.500,00 43,2 32.220,00 500 196.320,00 Enfermeiros Contratado 5 2.000,00 20 50 15.000,00 43,2 21.480,00 500 131.880,00 Tec. Enferm. Contratado 9 1.000,00 10 9.900,00 43,2 14.176,80 900 90.460,80 Ag.Com.Saúde Contr. 54 350,00 18.900,00 43,2 27.064,80 5400 194.788,80 Coordenador 1 3.000,00 50 4.500,00 43,2 6.444,00 100 39.264,00 CUSTO TOTAL 1º SEM.2004 652.713,60

Especificação PROPOSTA DA LEI 1º Semestre de 2004 Qt. Unitário Especializ. Residência Encargos 13º VALOR % valor % Valor % Valor Salário TOTAL DA REDE Médicos da Rede 4 3.000,00 20 50 18.000,00 14.887,60 1.240,63 96.769,40 Enfermeiros da Rede 4 2.000,00 20 50 12.000,00 8.887,60 740,63 57.769,40Coordenador 1 3.000,00 50 4.500,00 3.721,90 310,16 24.192,35 CUSTO TOTAL 1º SEM.2004 178.731,15 CUSTO TOTAL DA LEI NO 1º SEM2004 831.444,75

Especificação PROPOSTA DOS TRABALHADORES 1º Semestre de 2004 Qt Unitário Especializ. Residência Encargos Vale VALOR % valor % Valor % Valor Refeição TOTAL CONTRATADOS Profissionais Contratados 6 3.000,00 67 30.060,00 43,2 43.045,92 600,00 261.875,52 Profissionais Contratados 5 3.000,00 34 20.100,00 43,2 28.783,20 500,00 175.699,20 Tec. Enferm. Contratado 9 1.100,00 10 10.890,00 43,2 15.594,48 900,00 98.966,88 Ag.Com.Saúde Contr. 54 350,00 18.900,00 43,2 27.064,80 5.400,00 194.788,80 CUSTO TOTAL 1º SEM.2004 731.330,40

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Especificação PROPOSTA DOS TRABALHADORES

1º Semestre de 2004 Qt Unitário Especializ. Residência Encargos 13º VALOR % valor % Valor % Valor Refeição TOTAL DA REDE Profissionais da Rede 3 3.000,00 67 15.030,00 12.695,70 1.057,98 82.522,05 Profissionais da Rede 6 3.000,00 34 24.120,00 19.451,40 1.620,95 126.434,10 CUSTO TOTAL 1º SEM.2004 208.956,15

CUSTO TOTAL DA LEI NO 1º SEM2004 940.286,55

R E S U M O E S P E C I F I C A Ç Ã O CUSTO FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL Contrapart.

Custo total da proposta da Lei 831.444,75 285.768,00 108.000,00 437.676,75 52,64% Custo total da prop. Trabalhadores 940.286,55 285.768,00 108.000,00 546.518,55 58,08% Diferença = 5,44% DAS EXPERIÊNCIAS EM ANDAMENTO: entramos em contato com o secretário de saúde de Alegrete, que nos informou que atualmente paga para seus médicos R$ 5.000,00 e para seus enfermeiros R$ 3.800,00. A experiência tem dado tanto retorno para o município que com a entrada dos cirurgiões-dentistas no PSF, o município promoverá a isonomia para todos os profissionais de nível superior do programa (médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas).

ISTO POSTO, a presente comissão envia esta proposta, simultaneamente, aos órgãos municipais executivos, legislativos e deliberativos, na certeza da análise e aprovação, tendo em vista que a não aprovação da isonomia e dos valores contidos nesta proposta comprometeriam todas as possibilidades de retorno mencionadas na argumentação.

Acreditamos que a complexidade das ações necessárias para a saúde de Santa Maria só podem ser realizadas numa proposta que paute a isonomia, a valorização da formação profissional e, principalmente o consenso municipal.

Santa Maria, 3 de dezembro de 2003.

Adriane Fleig Kraemer Médica Carlos André Aita Schmitz Médico Ivan Porciúncula Jr. Cirurgião-dentista Jonhy Airton Pereira Xavier Médico

Márcia Dias Vianna Enfermeira Márcia Helena Bolson Radins Médica Maria Lúcia Prestes Enfermeira

239

ANEXO G – DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA

Retirado de: http://www.dhnet.org.br/direitos/sip/onu/saude/almaata.htm em 23/11/2005

A conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, reunida em Alma-Ata aos doze dias do mês de setembro de mil e novecentos e setenta e oito, expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial, para proteger e promover a saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial, para proteger e promover a saúde de todos os povos do mundo, formula a seguinte Declaração:

I

A Conferência reafirma enfaticamente que a saúde - estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade - é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor da saúde.

II

A chocante desigualdade existente no estado dos povos, particularmente entre os países desenvolvimentos e em desenvolvimento, assim como dentro de países, é política, social e economicamente inaceitável, e constitui por isso objeto da preocupação comum de todos os países.

III

O desenvolvimento econômico e social baseado numa ordem econômica internacional é de importância fundamental para a mais plena realização da meta de saúde para todos e para a redução da lacuna entre o estado de saúde dos países em desenvolvimento e dos desenvolvidos. A promoção e proteção da saúde dos povos é essencial para o contínuo desenvolvimento econômico e social e contribui para a melhor qualidade da vida e para a paz mundial.

IV

É direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no planejamento e na execução de seus cuidados de saúde.

V

Os governos têm pela saúde de seus povos uma responsabilidade que só pode ser realizada mediante adequadas medidas sanitárias e sociais. Uma das principais metas sociais dos governos, das organizações internacionais e toda a comunidade mundial na próxima década deve ser a de que todos os povos do mundo, até o ano

http://www.dhnet.org.br/direitos/sip/onu/saude/almaata.htm

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2000, atinjam um nível de saúde que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva. Os cuidados primários de saúde constituem a chave para que essa meta seja atingida, como parte do desenvolvimento, no espírito da justiça social.

VI

Os cuidados primários da saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país pode manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato com os indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.

VII

Os cuidados primários de saúde:

1. Refletem, e a partir delas evoluem, as condições econômicas e as características sócio-culturais e políticas do país e de suas comunidades, e se baseiam na aplicação dos resultados relevantes da pesquisa social, biomédica e de serviços da saúde e da experiência em saúde pública.

2. Têm em vista os problemas de saúde da comunidade, proporcionando serviços de promoção, prevenção, cura e reabilitação, conforme as necessidades.

3. Incluem pelo menos: educação no tocante a problemas prevalecentes de saúde e aos métodos para sua prevenção e controle, promoção da distribuição de alimentos e da nutrição apropriada, provisão adequada de água de boa-qualidade e saneamento básico, cuidados de saúde materno-infantil, inclusive planejamento familiar, imunização contra as principais doenças infecciosas, prevenção e controle de doenças localmente endêmicas, tratamento apropriado de doenças e lesões comuns e fornecimento de medicamentos essenciais.

4.Envolvem, além do setor, todos os setores e aspectos correlatos do desenvolvimento nacional e comunitário, mormente a agricultura, a pecuária, a produção de alimentos, a indústria, a habitação, as obras públicas, as comunicações e outros setores e requerem os esforços coordenados de todos os setores.

5. Requerem e promovem a máxima autoconfiança e participação comunitária e individual no planejamento, organização, operação e controle dos cuidados primários de saúde, fazendo o mais pleno uso possível de recursos disponíveis, locais, nacionais e outros, e para esse fim desenvolvem, através da educação apropriada, a capacidade de participação das comunidades.

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6. Devem ser apoiados por sistemas de referências integrados, funcionais e mutuamente amparados, levando à progressiva melhoria dos cuidados gerais de saúde para todos e dando prioridade aos que têm mais necessidade.

7.Baseiam-se, aos níveis local e de encaminhamento, nos que trabalham no campo da saúde, inclusive médicos, enfermeiras, parteiras, auxiliares e agentes comunitários, conforme seja necessário, convenientemente treinados para trabalhar, social e tecnicamente, ao lado da equipe de saúde e para responder às necessidades expressas da saúde da comunidade.

VIII

Todos os governos devem formular políticas, estratégias e planos nacionais de ação, para lançar e sustentar os cuidados primários de saúde em coordenação com outros setores. Para esse fim, será necessário agir com vontade política, mobilizar os recursos do país e utilizar racionalmente os recursos externos disponíveis.

IX

Todos os países devem cooperar, num espírito de comunidade e serviço para assegurar os cuidados primários de saúde a todos os povos, uma vez que a consecução da saúde do povo de qualquer país interessa e beneficia diretamente todos os outros países. Nesse contexto, o relatório da OMS/UNICEF sobre cuidados primários de saúde constitui sólida base para o aprimoramento adicional e a operação dos cuidados primários de saúde em todo o mundo.

X

Poder-se-á atingir um nível aceitável de saúde para todos os povos do mundo até o ano 2000 mediante o melhor e mais completo uso dos recursos mundiais, dos quais uma parte considerável é atualmente gasta em armamentos e conflitos militares. Uma política legítima de independência, paz, distensão e desarmamento pode e deve liberar recursos adicionais, que podem ser destinados a fins pacíficos, e em particular à aceleração do desenvolvimento social e econômico, do qual os cuidados primários de saúde, como parte essencial, devem receber sua parcela apropriada.

A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde concita à ação internacional e nacional urgente e eficaz, para que os cuidados primários de saúde sejam desenvolvidos e aplicados em todo o mundo, e particularmente nos países em desenvolvimento, num espírito de cooperação técnica e em consonância com a nova ordem econômica internacional. Exorta os governos, a OMS e o UNICEF, assim como outras organizações internacionais bem como entidades multifacetadas e bilaterais, organizações não governamentais, agências financeiras, todos os que trabalham no campo da saúde e toda comunidade mundial a apoiar um compromisso nacional e internacional para com os cuidados primários de saúde e a canalizar maior volume de apoio técnico e financeiro para esse fim, particularmente nos países em desenvolvimento. A conferência concita todos eles a colaborar para que os cuidados primários de saúde sejam introduzidos, desenvolvidos e mantidos, de acordo com a letra e espírito desta declaração.

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