OBESIDADEOBESIDADE

Profa. Laura da Costa SilvaNutricionista – CRN3/18783

Prejuízos à saúde impostos pela obesidadePrejuízos à saúde impostos pela obesidade

hipertensão doenças coronarianas acidente vascular cerebral veias varicosas trombose venosa Dispnéia apnéia do sono síndrome da

hiperventilação hérnia de hiato cálculo biliar esteatose hepática Hemorróidas

Neoplasias Hiperlipidemias resistência à insulina Diabetes Proteinúria Osteoartrites Gota gravidez de risco Celulites Micoses Acantose linfoedemas alguns distúrbios

endócrinos

CAUSASCAUSAS

Principais fatores:

• Densidade de energia da dieta aumentada

• Reduções no nível de atividade física • Elevação do comportamento sedentário

POR QUÊ?• Transformações econômicas, socioculturais,

ambientais e tecnológicas • Mudanças nas formas de se produzir, comercializar e

preparar os alimentos• Padrão de consumo alimentar das famílias brasileiras• do consumo de alimentos industrializados

altamente calóricos, ricos em açúcares simples, gorduras saturadas, gorduras transaturadas, sódio e aditivos químicos

• Pobres em nutrientes essenciais como vitaminas, minerais e fibras alimentares.

• A obesidade em si tem como causa o desequilíbrio energético positivo, o que significa uma ingestão calórica maior do que o gasto energético realizado ao longo do dia, resultando em um acúmulo excessivo de gordura corporal.

• Hill e Peters (2002) nos fazem lembrar que “a fisiologia humana foi desenvolvida para funcionar em ambiente no qual a prática de atividade física intensa era necessária e o suprimento de alimentos era inconsistente” - inconsistente no sentido de precário.

• Analisando-se o estilo de vida atual, podemos compreender que o controle do peso passou de um processo que era instintivo (ou inconsciente) para um processo que solicita esforço consciente para ocorrer.

• Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), a hipertensão, o colesterol elevado, a obesidade, a inatividade física, o baixo consumo de frutas, legumes e verduras, a ingestão de bebidas alcoólicas e o tabagismo são os principais riscos à saúde, responsáveis por mais da metade das doenças no mundo como diabetes tipo 2, cardiopatias, hipertensão, acidentes vasculares cerebrais e certos tipos de câncer.

• E essas enfermidades são responsáveis por 59% dos óbitos anuais; o baixo consumo de hortaliças é responsável por 2,7 milhões de óbitos (4,5% do total de óbitos), o colesterol alto causa 4,4 milhões de mortes (7,9%) e a hipertensão causa a morte anual de 7,1 milhões de pessoas (13%).

• Aproximadamente 90% dos diabéticos tipo 2 apresentam sobrepeso e obesidade.

• Um estudo sobre associação de morbidade, mortalidade e obesidade (Must, 1996) afirma que o o risco de sofrer problemas risco de sofrer problemas de saúde durante todo o de saúde durante todo o ciclo de vida dobra em ciclo de vida dobra em indivíduos que tiveramindivíduos que tiveram sobrepeso na sobrepeso na infânciainfância e

que os riscos são maiores se o excesso de maiores se o excesso de peso perdurar durante a peso perdurar durante a adolescênciaadolescência.

É PRECISO PREVENIRÉ PRECISO PREVENIR

• A obesidade é um fator de risco para ocorrência de hipertensão; independente do peso inicial ou da presença de outros fatores de risco, o ganho de peso durante a vida adulta aumenta o risco de DCV.

• Para cada quilograma de peso ganho, a Para cada quilograma de peso ganho, a pressão sistólica eleva-se em média 1 mmHg pressão sistólica eleva-se em média 1 mmHg (UNIFESP, 2006).(UNIFESP, 2006).

• A distribuição central ou abdominal da gordura corporal (obesidade andróide) se destaca no desenvolvimento da hipertensão arterial.

• A chamada Síndrome Metabólica Síndrome Metabólica ocorre quando um indivíduo apresenta obesidade abdominal associada à dislipidemia, hipertensão arterial, resistência à insulina e/ou intolerância à glicose.

• A medida da circunferência da cintura maior circunferência da cintura maior que 88cm para mulheres e maior que 102cm que 88cm para mulheres e maior que 102cm para homenspara homens, associada ao excesso de peso, é capaz de identificar pacientes com maior risco de DCV.

• Da mesma forma, a razão entre as medidas da circunferência da cintura e quadril maior que maior que 0,95 para homens e maior que 0,85 para 0,95 para homens e maior que 0,85 para mulheresmulheres, que caracterizam a distribuição que caracterizam a distribuição central de gorduracentral de gordura, tem sido utilizada para identificar indivíduos com maior risco cardiovascular.

Classificação da Obesidade segundo a distribuição de gordura corporal como fator de risco:

GeneralizadaGeneralizada excesso de gordura no corpo inteiro.AndróideAndróide, troncular ou central acúmulo de gordura na região abdominal e associação ao formato de uma ‘maçã’; relaciona-se ao alto risco cardiovascular; mais comum entre os homens.GinóideGinóide acúmulo de gordura na região dos quadris e associação ao formato ‘pêra’; relacionada com risco maior de desenvolvimento de artroses e varizes; mais comum entre as mulheres.

Maçã e Pêra

Classificação da obesidade a partir do IMC ou índice de massa corporal (OMS):

ADULTOSADULTOS

• Sobrepeso (pré-obeso): IMC > 25 e < 29,9kg/m2 • Obesidade grau I: IMC > 30 e < 34,9kg/m2 • Obesidade grau II: IMC > 35 e < 39,9kg/m2 • Obesidade grau III: IMC > 40kg/m2 IDOSOSIDOSOS

• Sobrepeso: IMC > 27kg/m2

Classificação da obesidade segundo a idade de início:

• Influências pré nataisInfluências pré natais - ingestão calórica e tabagismo da mãe durante a gestação e diabetes gestacional, aumentam o risco de obesidade da criança.

• AmamentaçãoAmamentação - a falta do aleitamento materno exclusivo durante pelo menos 3 meses foi correlacionada ao desenvolvimento de obesidade na idade escolar.

• InfânciaInfância - existem períodos críticos para o início da obesidade durante o primeiro ano de vida, quando o tamanho das células adiposas quase se duplica (hipertrofia celular); e entre 5 e 7 anos, quando há aumento progressivo do número de células adiposas (hiperplasia).

OBS: estudos demonstram que boa parte dos indivíduos com obesidade na infância se mantêm obesos na idade adulta.

• AdolescênciaAdolescência - existe uma relação com as alterações hormonais que provocam hiperplasia celular e é importante pelo impacto psicológico que representa, em relação ao desenvolvimento de transtornos alimentares.

• Idade adultaIdade adulta – frequentemente desenvolve-se durante a gestação ou pelo uso de contraceptivos para mulheres, e devido ao sedentarismo para homens, durante a transição entre a adolescência e a vida adulta. Ambos apresentam hipertrofia celular. Após a menopausa, o declínio de estrogênio e progesterona alteram a biologia da célula adiposa, facilitando a deposição de gordura na região abdominal.

Classificação da obesidade segundo fatores etiológicos:

• Desequilíbrio nutricionalDesequilíbrio nutricional ou balanço energético positivo.

• Inatividade físicaInatividade física - por sedentarismo ou imobilidade forçada (acidente, idade avançada).

• Abandono do tabagismoAbandono do tabagismo• Fatores psicológicosFatores psicológicos - baixa autoestima, dificuldade

em lidar com eventos adversos no decorrer da vida, metas de peso irreais...

• Fatores étnicos, socioeconômicos e culturaisFatores étnicos, socioeconômicos e culturais - mulheres com menor escolaridade e condição econômica menos favorecida.

• Alterações neuroendócrinasAlterações neuroendócrinas - Síndrome hipotalâmica, Síndrome de Cushing, Hipotireoidismo, Pseudohipo-paratireoidismo, Hipogonadismo, Ovários policísticos, Déficit de Hormônio do Crescimento, Insulinoma e Hiperinsulinismo, Cirurgia Hipotalâmica.

• Uso de medicamentosUso de medicamentos - antidiabéticos, insulinas, psicotrópicos, glucocorticóides, antidepressivos tricíclicos, anti-retrovirais, lítio, fenotiazinas, medroxiprogesterona.

• Causas genéticasCausas genéticas - autossômica recessiva (síndromes de Bardet Bield, Ahlstrom, Cohem, Carpenter, Prader Willi - a mais comum, sendo caracterizada por apetite voraz ), déficit de leptina, mutação dos receptores de leptina, mutação do gene proconvertase, entre outras.

• O tecido adiposo produz leptinaleptina, hormônio que uma vez na circulação sanguínea, se liga a receptores específicos no cérebro, levando ao sistema nervoso central um sinal de saciedade que reflete a quantidade existente de energia em forma de gordura no organismo:

A leptina regula o armazenamento, o equilíbrio e o uso de energia pelo organismo. Além deste papel, sinaliza e modula o estado nutricional do organismo para outros sistemas fisiológicos. Este segundo aspecto é evidente diante dos seus efeitos inibitórios sobre o conjunto de alterações neuroendócrinas secundárias à privação alimentar.

Outro papel da leptina é a possibilidade dela ser o sinal bioquímico que informa o cérebro que as reservas energéticas são suficientes para sustentar o início da puberdade e a reprodução.

Importante compreender que o desequilíbrio nutricionaldesequilíbrio nutricional

associado a alguma fase crítica da vida é o motivo mais

prevalente em todos os estudos realizados sobre as causas da

obesidade.

Estratégias eficazes para o adequado controle da obesidade

• Tratamento farmacológico?• Mudanças no estilo de vida: alimentação saudável e

atividade física.• Sabe-se que o tratamento da obesidade é um

processo demorado que deve englobar um conjunto processo demorado que deve englobar um conjunto de ações de ações que envolvem não só o ato de se alimentar adequadamente, mas toda a organização da família em relação à alimentação, desde a compra dos alimentos, armazenamento, pré-preparo, preparo, aproveitamento integral dos alimentos, somados à prática regular de atividades físicas e/ou lazer e ao apoio emocional.

• O tratamento da obesidade é um tratamento que além de ter resultados lentos, apresenta muitas recaídas.

• Conseguindo-se educar os pacientes, propiciando auto-identificação e auto-reconhecimento dos riscos de seu estilo de vida, fazendo-os reconhecer qual será o prognóstico e oferecendo as informações e orientações necessárias ao tratamento, conseguimos transferir toda a responsabilidade aos mesmos para a opção por uma vida mais saudável; ou seja, os pacientes ficam prontos e capazes de decidir se farão ou não adesão ao tratamento.

Como mudar o estilo de vida?

• Se o paciente estiver pronto para tratar a obesidade, um tratamento estruturado e com objetivos bem definidos deve ser instituído; mas se não estiver preparado para perder peso, deve-se prevenir o ganho de peso e explorar os obstáculos que impedem o emagrecimento.

• O APOIO PSICOLÓGICO é essencial!!!

• Valorizar a gastronomia e a cultura regionalValorizar a gastronomia e a cultura regional, estimular ações que visem adequar a composição dos ingredientes para a elaboração de preparações mais saudáveis e com menor teor de gorduras:

• Os governos devem trabalhar em parceria com a sociedade civil e acadêmicaacadêmica, promovendo ações que proporcionem estilo de vida saudável, com maior acesso a frutas, verduras e legumes e promoção de educação voltada ao uso e entendimento da rotulagem nutricional.

• O objetivo maior de qualquer proposta terapêutica para a obesidade deve ser realista e maleávelrealista e maleável, levando em conta uma duração indeterminadaduração indeterminada.

• Isso pode ser explicado em razão da doença crônica gerar transformações relacionadas ao auto conceito do paciente, justificado pela possibilidade de agravo em longo prazo, acarretando mudanças que requerem muita energia para aceitação e adaptação à nova condição; assim, podem ser gerados impactos emocionais negativos como ansiedade e depressão, com repercussões no relacionamento familiar e no trabalho. (MION, 2001)

• Para ser atingido o objetivo terapêutico, as abordagens baseadas no processo educacional e de conscientização na saúde são as mais valorizadas e com os melhores resultados, tanto a curto como em médio e longo prazos.

• Algumas das teorias para incentivo da mudança do comportamento tem-se destacado no tratamento para obesidade, reconhecendo-se a importância do trabalho com a equipe multiprofissional (ou multidisciplinar);

• E esta equipe também deve ser interdisciplinar.

O modelo de trabalho multiprofissional vem sendo recomendado pela Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade (ABESO, 2006) e pelas Sociedades Brasileiras de Cardiologia (2001) e Diabetes (2008), fazendo parte dos últimos consensos de saúde das referidas instituições.

“A experiência tem demonstrado que a atuação de equipes multiprofissionais é facilitadora da educação em saúde, pois indivíduos com formações diferentes proporcionam informações aos pacientes com diferentes visões do problema, melhorando a adesão ao tratamento”.

(MION, 2001)

“Para o sucesso do tratamento, é importante observar o paciente como um todo, saber quem ele é, quais os fatores que o motivam, como reage à obesidade, se é sua questão principal na vida, que caminhos é capaz de trilhar e o quanto está comprometido em mudar sua característica de obeso”. (SCHUSSEL, 2003)

• Para pacientes incapazes de reduzir e manter uma perda de peso substancial, um modesto emagrecimento poderá ser recomendado:

• Perdas de 5 a 10% do peso em relação ao peso inicial são consideradas suficientes para a redução de boa parte das co-morbidades associadas à obesidade, como diminuição da pressão arterial, controle da DM2 e diminuição do colesterol;

• Além disso, ainda proporciona maior longevidade aos indivíduos obesos.

Critérios propostos para tratamento da obesidade no Sistema Único de Saúde

a) Usuários que apresentem sobrepeso (IMC entre 25,0 e 29,9Kg/m2) associados à co-morbidade (diabetes mellitus), ou obesidade I (IMC entre 30 e 34,9Kg/m2), ou obesidade II (IMC entre 35,0 e 39,9Kg/m2), devem receber atenção diferenciada, com orientação alimentar e avaliação clínica e laboratorial específicas.

• Para isto devem ser assistidos na Atenção Básica por nutricionista em unidade de referência da área geográfica.

b) Usuários com obesidade II (IMC entre 35,0 e 39,9Kg/m2) sem resposta ao tratamento e com obesidade III (IMC igual ou maior que 40,0Kg/m2) deverão ser referenciados aos serviços de média complexidade (ambulatório), sendo avaliada a necessidade de associação do tratamento com uso de fármacos.

c) Usuários com obesidade II (IMC entre 35,0 e 39,9Kg/m2) com existência de co-morbidades como diabetes, hipertensão e dislipidemias ou com obesidade III (IMC igual ou maior que 40,0Kg/m2) que não obtiveram respostas em todos os planos de tratamento e foram avaliados pelos serviços de referência para o acompanhamento da obesidade, deverão ser referenciados para os serviços de alta complexidade, para avaliação da necessidade de cirurgia bariátrica (ou gastroplastia) nos centros de referência regionais/estaduais do SUS.

“Devemos, pensando junto com o nosso paciente, ajudá-lo a resolver por onde começar, como começar e ajudá-lo a permanecer nessa tarefa”. (SCHUSSEL, 2003)

• O tratamento da obesidade é difícil e trabalhoso, tanto para o paciente quanto para os profissionais de saúde, pois para os pacientes em algumas ocasiões a vontade de melhorar é extremamente conflitante com o desejo de comer e, para os profissionais, faz-se necessária a repetição exaustiva dos argumentos.

“Diante da obesidade prolongada, com iminência de manifestações clínicas e bioquímicas importantes, o tratamento deverá envolver vários componentes como suporte psicológico, exercícios físicos e medicamentos; porém, a reeducação a reeducação alimentar ainda é fator fundamental para alimentar ainda é fator fundamental para garantir uma nova condição de saúdegarantir uma nova condição de saúde”. (UNIFESP, 2006)

Recomendações dietéticasRecomendações dietéticas• Diminuição de 500 a 1000 Cal/dia na ingestão

energética, para resultar em uma perda aproximada de 0.5 a 1.0 kg/semana, e cerca de 5 a 10% do peso inicial após 6 meses;

• Diminuição da quantidade de calorias totais ingeridas deverá ser tanto proveniente de carboidratos quanto de gorduras, visando diminuir a resistência à insulina e estimular a perda de gordura visceral;

• Atentar para o tipo de gordura consumida: ingerir gorduras insaturadas para estimular o efeito protetor cardiovascular, aumentando o ‘bom’ colesterol (HDL) e reduzindo o colesterol ‘ruim’ (LDL);

• Ingerir maior quantidade de carboidratos complexos e ricos em fibras, portanto com menores índices glicêmicos (ex: aveia, arroz integral, pão integral), para controlar a intolerância à glicose compensando a diabetes e reduzindo os triglicerídeos, e induzir à saciedade;

• Aumentar o consumo de frutas, legumes e verduras, para atingir as recomendações diárias de fibras dietéticas, vitaminas e minerais (tão disponíveis nestes vegetais), enquanto se reduz a ingestão calórica.

• Adotar estratégias como a inserção de alimentos com baixa densidade calórica, ricos em fibras e com grande quantidade de água (ex. frutas, vegetais, grãos inteiros, leguminosas, sopas) levando-se a uma redução de energia com o mesmo volume ingerido;

• A redução dietética muito rígida pode trazer resultados somente no curto prazo. Quando se segue uma dieta hipocalórica com menos de 800 Cal, por um longo período, existem riscos como ingestão insuficiente de micronutrientes, perda de massa muscular e repetição dos alimentos (deixando de ser atraente).

• Em relação aos métodos de cocção, incentivar o preparo de assados, cozidos, ensopados e grelhados, com pouco óleo.

• O consumo de óleo mensal não deve ultrapassar 01 lata, para uma família com quatro pessoas.

• As bebidas alcoólicas contêm pouco ou nenhum nutriente e proporcionam 7 Cal/ml; portanto, devem ser evitadas. Para aqueles que fazem uso frequente das bebidas, o consumo deve ser limitado a uma dose diária para mulheres e duas doses diárias para os homens, entendendo-se como ‘dose’ 150ml de vinho, 350ml de cerveja e 40ml de destilados.

• É importante beber em média 2 litros (6 a 8 copos) por dia – água, chás, sucos naturais, água de coco - para manter uma boa hidratação e evitar quadros de constipação intestinal.

• Deve-se evitar a ingestão de bebidas artificiais, adoçadas com açúcar e refrigerantes.

• Fracionar a dieta com inserção de pequenos lanches entre as principais refeições.

• Estimular o paciente a anotar tudo o que comer, para conseguir identificar seus hábitos inadequados e ajudar a desenvolver estratégias para mudança.

• As recomendações não devem supervalorizar ou mistificar determinados alimentos em função das suas características nutricionais ou funcionais, como a tendência explorada pelo marketing de alimentos. Os alimentos nutricionalmente ricos devem ser valorizados e direcionados a entrar naturalmente na dieta saudável.

Exercícios FísicosExercícios Físicos

sido descrita como coadjuvante ao tratamento dietético, tanto durante o processo de emagrecimento quanto para fase de manutenção do peso adquirido, pois quanto maior a quantidade de músculos formados no organismo, maior o gasto energético basal.

• O músculo trabalhando têm um gasto metabólico aproximadamente 8 vezes maior do 8 vezes maior do que a gordura armazenadaque a gordura armazenada. (ATALLA, 2009)

• A prática de atividade física tem

Intervenção PsicológicaIntervenção Psicológica• A psicologia comportamental considera a

atitudeatitude como produto de um aprendizado, onde o comportamento se repete à medida que é reforçado pelas conseqüências do que produz. (MATOS, 2005)