Prefeitura de Ji-paranáSecretaria Municipal de Educação (SEMED)

QUESTIONÁRIO “RECENSEAMENTO EDUCACIONAL”

Formulário nº

1 - Fonte: 1.1( )Informante 1.2( )Aluno

2 – Informante(nome): ______________________________________________________________2.1 - Grau de Parentesco: 2.1.1( )Mãe 2.1.2( )Pai 2.1.3( )Tio 2.1.4( )Irmão 2.1.5( )Outro2.3 - Número Doc:________________________ 2.4 - Tipo Doc: 2.4.1( )RG 2.4.2( )CPF

3 – Aluno(nome):___________________________________________ 3.1 - Sexo: 3.1.1( )F 3.1.2( )M3.2 - Número Doc:________________________ 3.3 - Tipo Doc: 3.3.1( )RG 3.3.2( )CPF3.4 - Data de Nascimento: ______/_____/_____3.5 - Cidade de Nascimento:________________________________________________ 3.5.1 – UF( )3.6 – Filiação (Nome da Mãe):_________________________________________________________

3.7 – Possui algum tipo de deficiência? 3.7.a( )sim 3.7.b( )não 3.7.1 - Se sim, qual?3.7.1.1 ( ) Física 3.7.1.2 ( ) Auditiva 3.7.1.3 ( ) Visual 3.7.1.4 ( ) Mental 3.7.1.5 ( ) Autismo 3.7.1.6 ( ) Outra

3.7 – Endereço (Urbano): 3.7.1 - Rua:________________________________ 3.7.2 - Nº:_____ 3.7.3 - Bairro:_________________ 3.7.4 - Distrito: a( ) 1º distrito b( ) 2º distrito

3.8 – Endereço (Rural): 3.8.1 - Linha:_________________ 3.8.2- Lote:__________________3.8.3 - Gleba:__________________3.8.4 - Cidade: 3.8.4.a( ) Ji-Paraná 3.8.4.b( ) Outra:________________________________________

4 - Situação Escolar:4.1( ) Nunca frequentou escola 4.2( ) Desistente em 20134.3( ) Não matriculado em 2013 4.4( ) Fora da escola há mais de um anos

5 - Classificação escolar (Série onde deve (re)começar):5.1( ) Educação Infantil 5.2( ) Ensino Fundamental: 1º ao 5º ano5.3( ) Ensino Fundamental: 6º ao 9º ano 5.4( ) Ensino Médio:

6 - Motivos de estar fora da escola:6.1( ) Falta de incentivo da família 6.2( ) Distância da escola6.3( ) Necessidade de trabalhar 6.4( ) Migração (mudança de moradia)6.5( ) Falta de vaga na escola 6.6( ) Outros

Ji-Paraná/RO ____/____/2013