1. GUIA DE VIGILNCIA EM SADE Volume nico Braslia DF 2014
MINISTRIO DA SADE
2. Guia de Vigilncia em Sade
3. Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de
Vigilncia em Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em
Sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2014. 812 p. Modo de acesso ISBN
978-85-334-2179-0 1. Vigilncia em sade. 2.Sade pblica. I. Ttulo.
II. Srie. CDU 614.4 (036) Catalogao na fonte Editora MS OS
2014/0292 Ttulos para indexao Em ingls: Guide to Health
Surveillance Em espanhol:Gua de Vigilancia en Salud 2014 Ministrio
da Sade. Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative
Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela mesma licena
4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta
obra,desde que citada a fonte.
AcoleoinstitucionaldoMinistriodaSadepodeseracessada,nantegra,naBibliotecaVirtualemSadedoMinistrio
da Sade:. Tiragem: 1a edio - 2014 - Verso eletrnica Elaborao, edio
e distribuio: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios
Setor Comercial Sul, Quadra 4, Edifcio Principal, bloco A, 5 andar
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Editores Cientficos Cludio Maierovitch Pessanha Henriques SVS/MS
Deborah Carvalho Malta SVS/MS Fbio Caldas de Mesquita SVS/MS Carlos
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Rassa Pereira Maciel Comini Christfaro SVS/MS Silvia Lustosa de
Castro SVS/MS Reviso de Lngua Portuguesa Maria Irene Lima Mariano
SVS/MS Diagramao CGDEP/SVS/MS Projeto Grfico Fabiano Camilo
Nucom/SVS/MS Sabrina Lopes Nucom/SVS/MS Capa Fred Lobo Nucom/SVS/MS
Normalizao Delano de Aquino Silva Editora MS Os quadros, figuras e
tabelas constantes na obra, quando no indicados por fontes
externas, so de autoria dos prprios colaboradores.
4. Guia de Vigilncia em Sade MINISTRIO DA SADE Secretaria de
Vigilncia em Sade Braslia DF 2014
6. Captulo 4 Infeco pelo HIV e Aids | 285 Hepatites Virais |
311 Sfilis Adquirida e em Gestantes | 325 Sfilis Congnita | 333
Captulo 5 Hansenase | 345 Tuberculose | 379 Captulo 6 Febre Amarela
| 419 Febre do Nilo Ocidental | 437 Febre Maculosa Brasileira e
Outras Riquetsioses | 445 Captulo 7 Dengue | 459 Febre de
Chikungunya | 483 Captulo 8 Doena de Chagas | 505 Leishmaniose
Tegumentar Americana | 529 Leishmaniose Visceral | 547 Malria | 569
Captulo 9 Esquistossomose Mansoni | 605 Geo-Helmintases | 617
Tracoma | 623
7. Captulo 10 Hantaviroses | 637 Leptospirose | 651 Peste | 673
Raiva | 687 Captulo 11 Acidentes por Animais Peonhentos | 719
Captulo 12 Intoxicao Exgena | 741 Vigilncia em Sade do Trabalhador
| 749 Violncia Interpessoal/Autoprovocada | 761 Captulo 13
Investigao Epidemiolgica de Casos, Surtos e Epidemias | 775 Equipe
de Colaboradores | 803
8. 9 Apresentao Esta primeira edio do Guia de Vigilncia em Sade
(GVS), editada pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da
Sade (SVS/MS), vem substituir e ampliar o escopo do Guia de
Vigilncia Epidemiolgica (GVE). Desde o ano de sua primeira edio em
1985 at os dias atuais (com sua stima edio publicada em 2009), as
edies do GVE cumpriram o papel de orientar as aes de vigilncia,
preveno e controle de doenas de importncia na sade pblica no pas.
Diantedeumnovocontexto,emquenovasestratgiasetecnologiasforamincorporadas
s aes de sade pblica e a vigilncia em sade entendida como um
processo contnuo e sistemtico de coleta, consolidao, disseminao de
dados sobre eventos relacionados sade, visando o planejamento e a
implementao de medidas de sade pblica para a proteo da sade da
populao, a preveno e controle de riscos, agravos e doenas, bem como
para a promoo da sade (Portaria n 1.378/2013), fez-se necessrio
rever e atualizar o contedo da ltima edio do GVE (2009). Desta
forma, esta edio atualiza as estratgias e recomendaes relacionadas
s aes de sade pblica para o enfrentamento das doenas transmissveis
e incorpora novos textos sobre temas que, a partir da publicao da
Portaria no 1.271 de 2014, passaram a compor a Lista Nacional de
Notificao Compulsria de Doenas, Agravos e Eventos de Sade Pblica. O
processo de reviso e atualizao deste GVS constituiu uma
oportunidade de reviso e deciso sobre as recomendaes adotadas pelo
Ministrio da Sade acerca destes problemas de sade pblica, para
garantir que as orientaes constantes em cada captulo fossem
inequvocas e pudessem, baseadas nas melhores evidncias disponveis,
orientar as prticas de vigilncia em sade em todo o territrio
nacional. O GVS, dadas as caractersticas da rea, mais do que um
instrumento de informao. Contempla tambm as dimenses de protocolos
de conduta, baseadas na aplicao do conhecimento cientfico no
contexto do Sistema nico de Sade (SUS) e de normas tcnicas que
orientam a atuao dos profissionais para o controle de doenas de
importncia em sade pblica. Com esta mesma perspectiva, espera-se
que novas revises atualizem os textos que compem este GVS, na
medida da produo de novas evidncias cientficas, e que constituam
snteses de novos processos de reflexo e escolhas para o
aprimoramento das aes da vigilncia em sade no mbito do SUS. Com as
tecnologias de comunicao e informao eletrnicas cada vez mais
disseminadas, a atualizao passa a ter uma nova dinmica, com a
reviso contnua de contedos sempre que haja novas evidncias ou
estratgias.
9. 10 Para a elaborao deste GVS, como nas edies anteriores,
parte do contedo de alguns textos foi mantida, em um processo de
construo coletiva e histrica. Este reconhecimento impe o
agradecimento a todos os profissionais, gestores e colaboradores
que participaram da elaborao das edies anteriores, bem como aos
editores, s equipes tcnicas da SVS/ MS e membros de seus comits
tcnicos assessores e demais colaboradores que participaram com
empenho desta edio. A despeito da colaborao de centenas de
profissionais neste processo, garante-se a autoria institucional
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade pelas
recomendaes contidas neste GVS, como instituio coordenadora do
Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Finalmente, espera-se que o
uso cotidiano deste GVS dissemine as informaes e recomendaes que
possam contribuir para a institucionalizao e aprimoramento das
prticas da vigilncia em sade de forma integrada rede de servios de
sade em todos os municpios deste pas e, em ltima instncia, que
estas prticas qualificadas possam melhorar, em alguma medida, a
sade da populao brasileira. Com as tecnologias de comunicao e
informao eletrnicas cada vez mais disseminadas, a atualizao passa a
ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de contedos sempre que
haja novas evidncias ou estratgias. Jarbas Barbosa da Silva Jr
Editor Geral
10. Influenza Doena Meningoccica Outras Meningites CAPTULO
1
11. Influenza 13 INFLUENZA CID 10: J11 Influenza sazonal
Caractersticas gerais Descrio Infeco viral aguda do sistema
respiratrio, de elevada transmissibilidade e distri- buio global.
Um indivduo pode contra-la vrias vezes ao longo da vida. Em geral,
tem evoluo autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma
grave. Sinonmia Gripe e influenza humana. Agente etiolgico O vrus
influenza, pertencente famlia Ortomixiviridae, possui RNA de hlice
nica e se subdivide em trs tipos antigenicamente distintos: A, B e
C. O vrus tipo A mais suscetvel s variaes antignicas, e
periodicamente sofre alte- raes em sua estrutura genmica, o que
contribui para a existncia de diversos subtipos. So responsveis
pela ocorrncia da maioria das epidemias de influenza e
classificados de acordo com os tipos de protenas que se localizam
em sua superfcie, chamadas de hema- glutinina (H) e neuraminidase
(N). A protena H est associada infeco das clulas do trato
respiratrio superior, onde o vrus se multiplica, enquanto a protena
N facilita a sada das partculas virais do interior das clulas
infectadas. O vrus influenza tipo A infecta o homem, sunos,
cavalos, mamferos marinhos e aves; o tipo B infecta exclusivamente
hu- manos; e o tipo C, humanos e sunos. O vrus tipo B sofre menos
variaes antignicas e, por isso, est associado com epi- demias mais
localizadas. O vrus tipo C antigenicamente estvel, provoca doena
subclnica e no ocasiona epidemias, motivo pelo qual merece menos
destaque em sade pblica. Reservatrio O homem, sunos, equinos, focas
e aves so os principais reservatrios. As aves mi- gratrias,
principalmente as aquticas e as silvestres, desempenham importante
papel na disseminao natural da doena entre distintos pontos do
globo terrestre. Modo de transmisso Em geral, a transmisso ocorre
dentro da mesma espcie, exceto entre os sunos, cujas clulas possuem
receptores para os vrus humanos e avirios.
12. Guia de Vigilncia em Sade 14 A transmisso direta (pessoa a
pessoa) mais comum e ocorre por meio de gotculas, expelidas pelo
indivduo infectado com o vrus influenza, ao falar, espirrar e
tossir. Eventu- almente, pode ocorrer transmisso pelo ar, pela
inalao de partculas residuais, que podem ser levadas a distncias
maiores que 1 metro. Tambm h evidncias de transmisso pelo modo
indireto, por meio do contato com as secrees de outros doentes.
Nesse caso, as mos so o principal veculo, ao propiciarem a introduo
de partculas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A
eficincia da transmisso por essas vias depende da carga viral,
contaminantes por fatores ambientais, como umidade e temperatura, e
do tempo transcorrido entre a contaminao e o contato com a
superfcie contaminada. A infecciosidade est relacionada com a
excreo viral pelo trato respiratrio superior, porm a correlao entre
a excreo viral nasofarngea e a transmisso incerta e pode variar,
particularmente em funo do nvel de imunidade preexistente. Perodo
de incubao Em geral, de 1 a 4 dias. Perodo de transmissibilidade
Indivduos adultos saudveis infectados transmitem o vrus entre 24 e
48 horas antes do incio de sintomas, porm em quantidades mais
baixas do que durante o perodo sintomtico. Nesse perodo, o pico da
excreo viral ocorre principalmente entre as primeiras 24 at 72
horas do incio da doena, e declina at nveis no detectveis por volta
do 5 dia, aps o incio dos sintomas. Pessoas com alto grau de
imunodepresso podem excretar vrus por semanas ou meses. As crianas,
comparadas aos adultos, tambm excretam vrus mais precocemente, com
maior carga viral e por longos perodos. Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade geral. A imunidade aos vrus influenza adquirida a
partir da infeco natural ou por meio de vacinao, sendo que esta
garante imunidade apenas em relao aos vrus homlogos da sua
composio. Assim, um hospedeiro que tenha tido uma infeco com
determinada cepa ter pouca ou nenhuma imunidade contra uma nova
infeco por uma cepa variante do mesmo vrus. Isso explica, em parte,
a grande capacidade deste vrus em causar frequentes epidemias e a
necessidade de atualizao constante da composio da vacina com as
cepas circulantes. Manifestaes clnicas Classicamente, o quadro
clnico da influenza sazonal tem incio abrupto, com sinto- mas de
sndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta,
mialgia, cefaleia e prostrao. Geralmente, tem resoluo espontnea em
aproximadamente 7 dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga
possam permanecer por algumas semanas e em alguns casos,
13. Influenza 15 principalmente em indivduos com fatores e/ou
condies de risco, pode evoluir para sn- dome respiratria aguda
grave (SRAG). Em crianas com menos de 2 anos de idade, consi-
dera-se tambm como caso de SG: febre de incio sbito (mesmo que
referida) e sintomas respiratrios (tosse, coriza e obstruo nasal),
na ausncia de outro diagnstico especfico. Complicaes Alguns casos
podem evoluir com complicaes, especialmente em indivduos com doena
crnica, idosos e crianas menores de 2 anos, o que acarreta elevados
nveis de morbimortalidade. As mais comuns so: pneumonia bacteriana
e por outros vrus; sinusite; otite; desidratao; piora das doenas
crnicas; pneumonia primria por influenza, que ocorre
predominantemente em pessoas com doenas cardiovasculares
(especialmente doena reumtica com estenose mi- tral) ou em mulheres
grvidas. A principal complicao so as pneumonias, responsveis por um
grande nmero de internaes hospitalares no pas. Diagnstico
Diagnstico clnico O quadro clnico inicial da doena caracterizado
como SG. O diagnstico depende da investigao clnico-epidemiolgica e
do exame fsico. Diagnstico laboratorial A amostra clnica
preferencial a secreo da nasofaringe (SNF). Considerando a
influenzasazonal,operodoparacoletapreferencialmenteato7diadeinciodossintomas.
O diagnstico laboratorial pela pesquisa de vrus da influenza um dos
componentes da vigilncia de influenza, a qual se baseia nas
estratgias de vigilncia sentinela de SG, SRAG em unidade de terapia
intensiva (UTI) e vigilncia universal da SRAG. Nas unidades de sade
sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras de SNF
e/ou orofaringe, conforme a tcnica de coleta, por semana
epidemiolgica (SE). Para as unidades de sade sentinelas de SRAG,
devem ser coletadas amostras de todos os casos de SRAG internados
em UTI. Para a vigilncia universal de SRAG, a coleta de amostras
deve ocorrer em todos os casos hospitalizados. As amostras so
processadas por biologia molecular, pela tcnica de reao em cadeia
da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR em tempo real). Nos
laboratrios que ain- da no realizam as tcnicas moleculares, as
amostras devem ser processadas pelo mtodo
14. Guia de Vigilncia em Sade 16 Protocolo de reao em cadeia da
polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real para vrus
influenza Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) - Recepo e
preparao de 3 alquotas da amostra original: 1 uso e 2 estoques para
envio ao laboratrio de referncia De acordo com os critrios
Laboratrio de referncia Recepo da amostra - Aspirado de nasofaringe
ou swab oro/nasofaringe Protocolo de RT-PCR em tempo real para
outros vrus respiratrios Repetir o protocolo de RT-PCR em tempo
real Inconclusivo (+) Influenza (-) influenza (-) Influenza (+)
Influenza Inconclusivo Protocolo de RT-PCR em tempo real
Caracterizao antignica Caracterizao gentica Resistncia aos
antivirais Envio para o Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) (+) Outros vrus (-) Outros vrus Imunofluorescncia indireta
(IFI) De acordo com os critrios Figura 1 Algoritmo de diagnstico
laboratorial para influenza e outros vrus respiratrios da
imunofluorescncia indireta (IFI). Na tcnica de IFI, utiliza-se um
painel de soros que detecta, alm das influenzas A e B, outros vrus
respiratrios de interesse (vrus sincicial respiratrio,
parainfluenza 1, 2 e 3 e adenovrus). De forma complementar e para
controle de qualidade, so utilizadas as tcnicas de biologia
molecular e isolamento viral. Os exames iniciais so realizados nos
Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) e os complementares,
como a caracterizao antignica e gentica dos vrus isolados, alm da
anlise de resistncias aos antivirais, nos laboratrios de referncia
qualificados pela Organi- zao Mundial da Sade (OMS). A caracterizao
complementar para influenza, das amos- tras enviadas pelos
laboratrios de referncia, realizada no Centers for Disease Control
and Prevention (CDC), o qual a referncia para as Amricas como
centro colaborador da OMS. Orientaes sobre coleta, transporte,
acondicionamento e envio das amostras esto descritas no Anexo A.
Diagnstico diferencial As caractersticas clnicas no so especficas e
podem ser similares quelas causadas por outros vrus respiratrios,
que tambm ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmen- te,
circulam ao mesmo tempo, tais como rinovrus, parainfluenza, vrus
sincicial respirat- rio, adenovrus e coronavrus. Apesar de os
sintomas sistmicos serem mais intensos na influenza que nas demais
in- feces virais, elas cursam com quadro clnico semelhante, da a
denominao de sndrome gripal, o que torna difcil o diagnstico
diferencial apenas pelo exame clnico. Desse modo, orienta-se seguir
o algoritmo de diagnstico laboratorial de vrus respi- ratrios
(Figura 1).
15. Influenza 17 Oportunidade para o resultado laboratorial Os
resultados de tipificao do vrus influenza devem ser
disponibilizados em tempo oportuno, com o objetivo de monitorar o
vrus e o aumento da circulao. O prazo para envio oportuno do
resultado de diagnstico laboratorial da influenza de 7 dias,
contabilizados entre o recebimento da amostra no Lacen e a liberao
do resultado. As amostras biolgicas coletadas nas unidades de sade
devem ser encaminhadas aos Lacen o mais breve possvel pela equipe
de vigilncia epidemiolgica local. Para as anlises complementares do
vrus influenza, so pontuados alguns critrios de envio de amostras
do Lacen para seu laboratrio de referncia regional, conforme a
seguir especificado. Lacen que realiza somente IFI encaminhar 100%
das amostras com resultado positivo para influenza e 100% das
amostras com resultado inconclusivo. Lacen que realiza a RT-PCR em
tempo real encaminhar 100% das amostras com resultados no subtipvel
ou inconclusiva para influenza, independentemente do cycle
threshold (Ct); amostras positivas com Ct30, considerando o perodo
sazonal conforme os seguintes critrios: - SRAG no perodo anterior e
posterior a sazonalidade, deve-se encaminhar to- das as amostras
positivas para influenza; no perodo sazonal, deve-se encaminhar 20%
das amostras positivas para influenza. - SG durante todo o ano,
enviar 20% das amostras positivas para influenza com os seguintes
critrios: . bitos por SRAG idade >2 e 2 e 10 dias). . Casos de
SG 20% dos casos positivos para influenza; amostras de casos posi-
tivos de influenza em trabalhadores de aviculturas e suinoculturas;
amostras de casos de surtos. As anlises complementares dos vrus
influenza (teste de sensibilidade aos antivirais, caracterizao
gentica e caracterizao antignica) so realizadas pelos laboratrios
de re- ferncia, conforme fluxo e perodo estabelecidos. O resultado
no subtipvel considerado para aquela amostra com resultado positivo
para influenza A, em que no foi possvel a identificao do subtipo
pela tcnica da RT-PCR em tempo real. O resultado no subtipado
considerado para aquela amostra em que no se realizou a anlise para
determinao do subtipo pela tcnica da RT-PCR em tempo real.
Tratamento Os antivirais, fosfato de oseltamivir (Tamiflu) e
zanamivir (Relenza), so medica- mentos de escolha (Quadro 1).
16. Guia de Vigilncia em Sade 18 A indicao de zanamivir somente
est autorizada em casos de impossibilidade clnica da manuteno do
uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu). O zanamivir contraindicado
em menores de 5 anos para tratamento ou quimioprofilaxia e para
todo paciente com do- ena respiratria crnica pelo risco de
broncoespasmo severo. O zanamivir no pode ser administrado para
paciente em ventilao mecnica porque essa medicao pode obstruir os
circuitos do ventilador. O tratamento com o antiviral, de maneira
precoce, pode reduzir a durao dos sinto- mas, principalmente em
pacientes com imunossupresso. O Ministrio da Sade (MS)
disponibiliza estes medicamentos no Sistema nico de Sade (SUS);
para isso, recomendado o uso do receiturio simples para a prescrio
do medicamento. Recomenda-se seguir o protocolo para a classificao
de atendimento e manejo clnico do paciente suspeito de infeco por
influenza. Devem ser tratados imediatamente com fosfato de
oseltamivir (Tamiflu) os pacientes com: SRAG indivduo de qualquer
idade com SG e que apresente dispneia ou os seguin- tes sinais de
gravidade: - saturao de SpO2 23kg a 40kg 60mg, 12 em 12 horas por 5
dias >40kg 75mg, 12 em 12 horas por 5 dias Criana menor de 1 ano
de idade 15kg a 23kg 45 mg/dia por 10 dias >23kg a 40 kg
60mg/dia por 10 dias >40kg 75mg/dia por 10 dias Criana menor de
1 ano de idade 2 segundos NS Alterao na cor da pele NS Choque
Hipotenso NS Dor na perna NS Extremidades frias NS Abaulamento da
fontanelad NS Fotofobia Sinal de Kernig Sinal de Brudzinski
Inconscincia Estado clnico precrio/txico Paresia Deficit neurolgico
focale Convulses Sinais de choque Tempo de enchimento capilar >2
segundos Alterao na colorao da pele Taquicardia e/ou hipotenso
Dificuldade respiratria Dor na perna Extremidades frias Estado
clnico precrio/txico Estado de alterao mental/diminuio da
conscincia Baixo dbito urinrio Fonte: Nice (2010). Legenda: Sinais
e sintomas presentes Sinais e sintomas ausentes NS No se sabe se
sinal/sintoma est presente (sem evidncias cientficas reportadas) a
Nem sempre presente, especialmente em recm-nascidos. b Deve-se
estar ciente de que uma erupo pode ser menos visvel em tons de pele
mais escuras verificar solas dos ps e mos. c Inclui delrio,
confuso, sonolncia e diminuio da conscincia. d Relevante apenas em
crianas menores de 2 anos. e Incluindo o envolvimento do nervo
craniano e anormalidade da pupila.
41. Guia de Vigilncia em Sade 44 Em lactentes com meningite, a
pesquisa de sinais menngeos extremamente difcil e a rigidez de nuca
nem sempre est presente. Nestas circunstncias, deve-se realizar o
exame cuidadoso da fontanela bregmtica: abaulamento e/ou aumento de
tenso da fontanela, aliados a febre, irritabilidade, gemncia,
inapetncia e vmitos. Em lactentes jovens, sobretudo no perodo
neonatal, a suspeita de meningite torna- se notadamente mais
difcil, pois a sintomatologia e os dados de exame fsico so os mais
diversos possveis: no recm-nascido, a febre nem sempre est
presente; observa-se, muitas vezes, hipotermia, recusa alimentar,
cianose, convulses, apatia e irritabilidade que se alternam,
respirao irregular e ictercia. Em 15 a 20% dos pacientes com doena
meningoccica, identificam-se formas de evoluo muito rpidas,
geralmente fulminantes, devidas somente septicemia meningo- ccica,
sem meningite, e que se manifestam por sinais clnicos de choque e
coagulao in- travascular disseminada (CIVD), caracterizando a
sndrome de Waterhouse-Friderichsen. Trata-se de um quadro de
instalao repentina, que se inicia com febre, cefaleia, mialgia e
vmitos, seguidos de palidez, sudorese, hipotonia muscular,
taquicardia, pulso fino e rpi- do, queda de presso arterial,
oligria e m perfuso perifrica. Suspeita-se da sndrome
Waterhouse-Friderichsen nos quadros de instalao preco- ce, em
doente com sinais clnicos de choque e extensas leses purpricas. A
CIVD que se associa determina aumento da palidez, prostrao,
hemorragias, taquicardia e taquipneia. Um rash maculopapular, no
petequial, difcil de distinguir de um exantema de ori- gem viral e
geralmente de curta durao, pode estar presente no incio do quadro
em at 15% das crianas com meningococcemia. No Quadro 1, so
apresentados os principais sinais e sintomas observados nos casos
de meningite bacteriana (meningite meningoccica e meningite causada
por outras bactrias) e doena meningoccica (meningite meningoccica
e/ou meningococcemia). Complicaes As convulses esto presentes em
20% das crianas com meningite meningoccica. Sua ocorrncia, assim
como a presena de sinais neurolgicos focais, menos frequente que
nas meningites por pneumococo ou por Haemophilus influenzae
sorotipo B. Nos casos de meningococcemia, o coma pode sobrevir em
algumas horas. Associa-se a elevadas taxas de letalidade,
geralmente acima de 40%, sendo a grande maioria dos bitos nas
primeiras 48 horas do incio dos sintomas. Diagnstico Diagnstico
laboratorial Os principais exames para o esclarecimento diagnstico
de casos suspeitos so:
42. Doena Meningoccica 45 Cultura pode ser realizada com
diversos tipos de fluidos corporais, principal- mente lquido
cefalorraquidiano (LCR), sangue e raspado de leses petequeais.
considerada padro ouro para diagnstico da doena meningoccica, por
ter alto grau de especificidade. Tem como objetivo o isolamento da
bactria para iden- tificao da espcie, e posteriormente o sorogrupo,
sorotipo e sorossubtipo do meningococo invasivo. Exame
quimiocitolgico do LCR permite a contagem e o diferencial das
clulas; e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a
intensidade do processo in- feccioso e orienta a suspeita clnica,
mas no deve ser utilizado para concluso do diagnstico final, pelo
baixo grau de especificidade. Bacterioscopia direta pode ser
realizada a partir do LCR e outros fluidos corp- reos normalmente
estreis e de raspagem de petquias. A colorao do LCR pela tcnica de
Gram permite, ainda que com baixo grau de especificidade,
caracterizar morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes no
caso do meningococo, um diplococo gram-negativo.
Contraimuneletroforese cruzada (CIE) o material clnico preferencial
para o ensaio o LCR e o soro. A tcnica detecta os antgenos do
meningococo A, B, C e W presentes na amostra clnica. Apesar de
apresentar uma alta especificidade (em torno de 90%), a
sensibilidade baixa, especialmente em amostras de soro. Aglutinao
pelo Ltex detecta o antgeno bacteriano em amostras de LCR e soro,
ou outros fluidos biolgicos. Partculas de ltex, sensibilizadas com
antisso- ros especficos, permitem, por tcnica de aglutinao rpida
(em lmina ou placa), detectar o antgeno bacteriano nas amostras.
Pode ocorrer resultado falso-posi- tivo, em indivduos portadores do
fator reumtico ou em reaes cruzadas com outros agentes. Reao em
Cadeia da Polimerase (PCR) detecta o DNA da N. meningitidis pre-
sente nas amostras clnicas (LCR, soro e sangue total). Tambm
permite a genogru- pagem dos sorogrupos do meningococo. A PCR em
tempo real (RT-PCR) uma modificao da tcnica tradicional de PCR que
identifica o DNA alvo com maior sensibilidade e especificidade e em
menor tempo de reao. Mais informaes sobre os procedimentos tcnicos
para coleta de amostras, fluxos laboratoriais, informaes sobre
conservao e transporte de amostras, bem como detalha- mento sobre
os principais exames realizados para diagnstico das meningites,
encontram- se no Anexo A do texto Outras Meningites. Diagnstico
diferencial Depender da forma de apresentao da doena. Nas formas
clnicas mais leves, bacteremia sem sepse, deve ser feito com doenas
exantemticas, principalmente as virais e doenas do trato
respiratrio superior. Para meningoccemia, os principais so sepse de
outras etiologias, febres hemorrgicas (dengue, febre amarela,
hantavirose), febre maculosa, leptospirose forma ctero-hemorrgi- ca
(doena de Weill), malria (Plasmodium falciparum) e endocardite
bacteriana.
43. Guia de Vigilncia em Sade 46 Nas meningites, o diagnstico
diferencial principal deve ser feito com outros agentes causadores,
principalmente o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus
influenzae, alm das formas virais e outras causas de
meningoencefalite. Tratamento A antibioticoterapia deve ser
instituda o mais precocemente possvel, de preferncia, logo aps a
puno lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de
antibitico deve ser associado a outros tipos de tratamento de
suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa assistncia. O Quadro 2
apresenta a recomendao de antibioticoterapia para casos de doena
meningoccica em crianas e adultos. Quadro 2 Recomendao de
antibioticoterapia para casos de doena meningoccica Antibiticos
Dose (endovenosa) Intervalo Durao Crianas Penicilina ou
200.000-400.000UI/kg/dia 4/4 horas 5 a 7 diasAmpicilina ou
200-300mg/kg/dia 6/6 horas Ceftriaxone 100mg/kg/dia 12/12 horas
Adultos Ceftriaxone 2g 12/12 horas 7 dias O uso de corticoide nas
situaes de choque discutvel, pois h controvrsias a res- peito da
influncia favorvel ao prognstico. Caractersticas epidemiolgicas No
Brasil, a doena meningoccica endmica, com ocorrncia de surtos
espordicos. O meningococo a principal causa de meningite bacteriana
no pas. Os coeficientes de incidncia tm se mantido estveis nos
ltimos anos, com aproxi- madamente 1,5 a 2,0 casos para cada
100.000 habitantes. Acomete indivduos de todas as faixas etrias,
porm aproximadamente 40 a 50% dos casos notificados ocorrem em
crianas menores de 5 anos de idade. Os maiores coeficientes de
incidncia da doena so observados em lactentes, no primeiro ano de
vida. Nos surtos e epidemias, observam-se mudanas nas faixas etrias
afetadas, com au- mento de casos entre adolescentes e adultos
jovens. A letalidade da doena no Brasil situa-se em torno de 20%
nos ltimos anos. Na forma mais grave, a meningococcemia, a
letalidade chega a quase 50%. Desde a dcada de 1990, os sorogrupos
circulantes mais frequentes no Brasil foram o C e o B. Aps um
perodo de predomnio do sorogrupo B, observa-se, a partir de 2005,
um aumento no nmero e na proporo de casos atribudos ao sorogrupo C
em diferentes regies do pas.
44. Doena Meningoccica 47 Em meados de 2010, devido ao aumento
de circulao do sorogrupo C e alta in- cidncia da doena observada em
crianas, a vacina meningoccica conjugada contra o sorogrupo C foi
introduzida no calendrio de vacinao da criana. Vigilncia
epidemiolgica Objetivos Monitorar a situao epidemiolgica da doena
meningoccica no pas. Detectar surtos precocemente. Orientar a
utilizao e avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle.
Monitorar a prevalncia dos sorogrupos e sorotipos de N.
meningitidis circulantes. Monitorar o perfil da resistncia
bacteriana das cepas de N. meningitidis identificadas. Produzir e
disseminar informaes epidemiolgicas. Definio de caso Suspeito
Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia,
vmitos, rigidez da nuca e outros sinais de irritao menngea (Kernig
e Brudzinski), convulses e/ou manchas vermelhas no corpo. Nos casos
de meningococcemia, atentar para eritema/exantema, alm de sinais e
sin- tomas inespecficos (sugestivos de septicemia), como hipotenso,
diarreia, dor abdominal, dor em membros inferiores, mialgia,
rebaixamento do sensrio, entre outros. Em crianas abaixo de 1 ano
de idade, os sintomas clssicos acima referidos podem no ser to
evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica,
sinais de irri- tabilidade, como choro persistente, e verificar a
existncia de abaulamento de fontanela. Confirmado Todo paciente que
cumpra os critrios de caso suspeito e cujo diagnsticoseja confir-
mado por meio dos exames laboratoriais especficos: cultura, e/ou
PCR, e/ou CIE, e/ ou Ltex. Ou todo paciente que cumpra os critrios
de caso suspeito e que apresente histria de vnculo epidemiolgico
com caso confirmado laboratorialmente para N. menin- gitidis por um
dos exames laboratoriais especficos, mas que no tenha realizado
nenhum deles. Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso
suspeito com bacterioscopia da amostra clnica com presena de
diplococo Gram-negativo. Ou todo paciente que cumpra os critrios de
caso suspeito com clnica sugestiva de doena meningoccica com
presena de petquias (meningococcemia). Descartado Caso suspeito com
diagnstico confirmado de outra doena.
45. Guia de Vigilncia em Sade 48 Notificao Doena de notificao
compulsria, sendo os surtos e os aglomerados de casos ou bitos de
notificao imediata. Todos os casos suspeitos ou confirmados devem
ser notificados s autoridades compe- tentes, por profissionais da
rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e
privados, por intermdio de contato telefnico, fax, e-mail ou outras
formas de comunica- o. A notificao deve ser registrada no Sistema
de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do
preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite. Investigao Deve
ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica
do caso (incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis
fontes de transmisso da doena. A Ficha de Investigao de Meningite o
instrumento utilizado para a investigao. Todos os seus campos devem
ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for negativa.
Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade.
Roteiro da investigao Identificao do paciente Preencher todos os
campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de residncia).
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos As fontes de coleta de
dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu o caso,
dados do pronturio, entrevista de familiares e pacientes, quando
possvel, e pessoas identificadas na investigao como contato prximo
do caso. Para confirmar a suspeita diagnstica - Verificar se as
informaes se enquadram na definio de caso. - Verificar os
resultados de exames de sangue/soro e/ou LCR e/ou raspados de le-
ses petequiais encaminhados ao laboratrio. - Verificar a evoluo
clnica do paciente. Para identificao da rea de transmisso - Coletar
informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos
indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho,
quartis, igrejas e ou- tros pontos de convvio social em que pode
haver contato prximo e prolongado com outras pessoas), considerando
o perodo anterior a 15 dias do adoecimento, para identificar
possveis fontes de infeco. Para determinao da extenso da rea de
transmisso Em relao identificao do risco de propagao da transmisso:
- Identificar todos os contatos prximos e prolongados do caso. -
Investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios.
46. Doena Meningoccica 49 - Verificar histrico vacinal do
paciente e contatos. - Avaliar a cobertura vacinal do municpio.
Coleta e remessa de material para exames - A coleta de espcimes
clnicos (LCR, sangue, e/ou leses petequiais) para o diagnstico
laboratorial deve ser realizada logo aps a suspeita clnica de doena
meningoccica, preferencialmente antes do incio do tratamento com
antibitico. - A adoo imediata do tratamento adequado no impede a
coleta de material para o diagnstico etiolgico, mas recomenda-se
que a coleta das amostras seja feita o mais prximo possvel do
momento do incio do tratamento. - O material coletado em meio
estril deve ser processado inicialmente no laboratrio local, para
orientao da conduta mdica. Subsequentemente, esse material e/ou a
cepa de N. meningitidis j isolada dever ser encaminhada para o
Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para realizao de
diagnstico mais especfico. - O LCR deve ser coletado exclusivamente
por mdico especializado seguindo as normas tcnicas e fluxos
recomendados nos anexos A e B do texto Outras Meningites. - Nem
sempre possvel aguardar os resultados laboratoriais para instituio
das medidas de controle cabveis, embora sejam imprescindveis para
confirmao do caso, direcionamento das medidas de controle e
orientao para o encerra- mento das investigaes. obrigatria a coleta
de material clnico do paciente para realizao dos exames
laboratoriais para confirmao do diagnstico etiolgico e identificao
do soro- grupo de N. menigitidis circulante. Anlise de dados Esta
uma etapa fundamental da investigao epidemiolgica e corresponde in-
terpretao dos dados coletados em seu conjunto. Esta anlise dever
ser orientada por algumas perguntas, tais como: Qual foi ou quais
foram a(s) fonte(s) de infeco? O caso sob investigao transmitiu a
doena para outra(s) pessoa(s)? Trata-se de caso(s) isolado(s), ou
de um surto? Existem medidas de controle a serem executadas? Isso
significa que a investigao epidemiolgica no se esgota no
preenchimento da ficha de investigao de um caso. A anlise rotineira
dos dados registrados no banco do Si- nan considerada atividade
fundamental para que se alcance o objetivo final da Vigilncia
Epidemiolgica, que o controle das doenas. Algumas atividades
consideradas inerentes vigilncia da doena meningoccica so:
Acompanhamento semanal do nmero de casos de doena meningoccica por
mu- nicpio, para detectar surtos.