Interpretando  Raios-­‐‑X

Casos Clínicos Vol.2

Dr. Emanuel R. Dantas Médico Radiologista – Membro Titular CBR

CASO 61: Homem de meia-idade diagnosticado com asma, mas sem melhoras após inalado corticóides. Qual o diagnóstico?

Emanuel R. Dantas

Estenose da traquéia devido a traqueopatia osteocondroplásica. Este Rx mostra estreitamento da coluna aérea da traquéia com calcificação da sua parede. Estreitamento da traquéia pode ser devido a causas malignas (câncer pulmonar, linfoma, metástases) ou benignas (pós-TB, pós-traumático, amiloidose, sarcoidose e traqueopatia osteocondroplásica). Traqueopatia osteocondroplásica é uma condição raríssima, caracterizada pela presença de múltiplos nódulos ósseos e/ou cartilaginosos submucosos, fazendo protrusão para o interior das vias aéreas. Emanuel R. Dantas

CASO 62: Homem de meia-idade com história de câncer de pulmão. Recentemente, vem se queixando de perda de peso e dispnéia. Qual o diagnóstico?

Emanuel R. Dantas

Câncer de pulmão com linfangite carcinomatosa. Este Rx mostra uma massa no lobo superior esquerdo e infiltração do 1/3 médio do HTE com tamanho cardíaco normal. Além disso, existem linhas B de Kerley na periferia do 1/3 médio do HTE, sugestivas de distensão linfática. Estes achados são consistentes com câncer de pulmão avançado metastatizando para linfonodos. O prognóstico é extremamente ruim.

Emanuel R. Dantas

CASO 63: Mulher de 24 anos encontra-se assintomática. Há 6 meses atrás, ele apresentava sintomas de pneumonia, como tosse, febre e escarro purulento. Descreve o Rx.

Emanuel R. Dantas

Bronquiolite Obliterante com Pneumonia em Organização. Este Rx mostra um infiltrado no lobo inferior direito que demonstra alguns broncogramas aéreos na CT. Alterações resultantes de pneumonia tipicamente resolvem-se dentro de 3 meses, Ela submeteu-se a uma broncoscopia e biópsia pulmonar transbrônquica para receber o diagnóstico de BOOP. Esta é uma reação idiossincrática vistas em associação com drogas, inalações químicas, doença do tecido conjuntivo e várias infecções.

Emanuel R. Dantas

CASO 64: Homem idoso com história de hemoptise e perda de peso nos últimos 3 meses. Quais as alterações radiográficas?

Emanuel R. Dantas

Massa no brônquio intermédio com atelectasia do lobo médio e inferior direitos. Este Rx mostra uma área de hipotransparência na zona média do hemitórax direito. Esta área é demarcada superiormente por uma linha horizontal, a fissura transversa, que está puxada para baixo. A borda medial da área fundiu-se com a borda direita do coração, indicando tratar-se de uma doença do lobo médio. O hemidiafragma direito está também opacificado, indicando acometimento do lobo inferior direito. Estes achados são consistentes com uma massa em crescimento no brônquio intermédio com resultante colapso dos lobos médio e inferior direitos.

Emanuel R. Dantas

CASO 65: Mulher jovem apresenta-se com dispnéia há 2 meses, que piora em decúbito.

Emanuel R. Dantas

Massa mediastinal anterior devido à linfoma. O Rx mostra uma massa adjacente à borda esquerda do coração. Existe hiperinsuflação de ambos os pulmões, sugerindo doença obstrutiva das vias aéreas. A margem cardíaca esquerda está obstruída, indicando uma massa mediastinal anterior, pois o coração é uma estrutura mediastinal anterior. A CT confirma que existe uma massa no mediastino anterior e ela está comprimindo a traquéia inferiormente, o brônquio fonte e a artéria pulmonar direita. O diagnósticos diferenciais (slide seguite).

Emanuel R. Dantas

Massa  Mediastinal  Anterior  –  Diagnóstico  Diferencial  –  5”T”

•  Os 5”T”: o  Thyroid masses o  Teratoma, o  Thymic masses, o  (terrible) lymphoma, o  Thoracic aneurysm.

Emanuel R. Dantas

CASO 66: Mulher de 47 anos apresenta-se com hemoptise com raias de sangue e dispnéia aos esforços. O que o Rx mostra?

Emanuel R. Dantas

Oligoemia do pulmão direito – tumor carcinóide no brônquio fonte direito. O Rx mostra uma área de hipertransparência no pulmão direito associado a perda de volume conforme visto pela elevação do hemidiafragma direito. A CT confirma a presença de uma massa no brônquio fonte direito e oligoemia do pulmão direito. Aprisionamento de ar pode ser demonstrado em um Rx em expiração, o que revelará uma aumento do oligoemia e deslocamento contralateral do mediastino. Neste pct, a broncoscopia mostrou um tumor carcinóide no interior do brônquio fonte direito. Os diagnósticos diferenciais para uma área hipertransparente são: bolha, TEP e pneumotórax.

Emanuel R. Dantas

CASO 67: Pct com história de estridor devido à bócio tireóidiano, necessitando ser intubada. O rx for retirado 6h após. Qual a principal alteração radiológica? Qual a sua causa?

Emanuel R. Dantas

Edema pulmonar agudo devido a obstrução das vias aéreas superiores. Este Rx mostra uma sombra cardíaca normal associado a um infiltrado alveolar perihilar bilateral. O desenvolvimento de edema pulmonar com tamanho cardíaco normal é sugestivo tratar-se de um evento agudo. O rápido clareamento do Rx após intubação indica que esse processo é corrigido por pressão positiva. Neste pct, uma importante consideração é o edema pulmonar com pressão negativa devido a obstrução das vias aéreas superiores causada por bócio tireoidiano, que é visto na CT.

Emanuel R. Dantas

CASO 68: Mulher idosa apresenta-se com dor no peito à esquerda há 3 meses. Nomeie as alterações radiológicas.

Emanuel R. Dantas

Derrame pleural à esquerda e lesão lítica na 3º costela esquerda sugestivo de doença metastática. Este Rx mostra um derrame pleural esquerdo moderado, que está loculado. Existe também cardiomegalia globular, sugestivo de derrame pericárdico. Biópsia pleural mostrou ser adenocarcinoma pulmonar. Além disso, a 2º, 3º e 4º costelas à esquerda demonstram lesões líticas, indicativas de metástases ósseas.

Emanuel R. Dantas

CASO 69: Mulher de 50 anos com história prévia de tuberculose, apresenta-se com tosse crônica há 1 ano. Descreva o Rx. Colapso do lobo inferior esquerdo. Observe a perda de volume pulmonar esquerdo como indicado pela elevação do hemidiafragma esquerdo e deslocamento do mediastino para a esquerda. Além disso, o hemitórax esquerdo está menor que o direito. Nota-se ainda opacificação do hemidiafragma esquerdo, indicativo de atelectasia do lobo inferior esquerdo. Na broncoscopia, foi observando uma constrição benigna do orifício do lobo inferior esquerdo devido à TB anterior. Emanuel R. Dantas

CASO 70: Mulher de 35 anos com longa história de tosse produtiva crônica.

Emanuel R. Dantas

Destrocardia devido à Sd. de Kartagener. Este pct tem uma destrocardia óbvia e situs inversus (a bolha do estômago está no lado direito). Existe ainda uma bronquiectasia do lobo inferior direito, como evidenciado pelo espessamento da parede, opacificação brônquica (broncocele), e perda de volume.

Emanuel R. Dantas

CASO 71: Homem idoso alcoolista após libação alcoólica, apresenta-se com intoxicação alcoólica e vômitos. Qual a principal anormalidade?

Emanuel R. Dantas

Mediastinite. Existe um derrame pleural à direita e, além disso, um nível hidro-aéreo é observado atrás da borda direita do coração. Isto é típico de esôfago perfurado (Sd Boerhaave), resultando em ar livre no mediastino e derrame pleural. A CT mostra o hidropneumotórax à direita devido ao empiema.

Emanuel R. Dantas

CASO 73: Mulher idosa com história de disfagia e perda de peso com 2 meses de duração. Qual o diagnóstico?

Emanuel R. Dantas

Carcinoma de esôfago. Este Rx mostra um esôfago dilatado atrás do coração com nível hidro-aéreo na região da carina. Isto é indicativo de obstrução do esôfago e as possibilidades incluem: carcinoma de esôfago, acalasia e esclerodermia.

A CT de tórax mostra carcinoma de esôfago mais claramente ao nível da carina.

Emanuel R. Dantas

Carcinoma de esôfago. Este Rx mostra um pct similar ao anterior que teve inserido um stent esofágico para dilatação do esôfago.

Emanuel R. Dantas

CASO 74: Mulher de 70 anos assintomática. Nomeie as alterações radiológicas.

Emanuel R. Dantas

Opacidade no 1/3 superior do hemitórax esquerdo devido a bócio retroesternal. O Rx mostra uma opacificação no 1/3 superior do hemitórax esquerdo, desviando a margem paratraqueal direita. Esta opacificação possui uma borda fina lateral e parece estender-se até o pescoço. A traquéia também está deslocada para a esquerda. Tal opacificação nesta localização é típico de bócio retroesternal e que pode ser confirmado pela CT.

Emanuel R. Dantas

CASO 75: Pct assintomático Nomeie a alteração radiológica.

Emanuel R. Dantas

Eventração do hemidiafragma direito. O Rx mostra que o hemidiafragma direito possui uma corcova, dando uma aparência estar muito mais elevado que o hemidiafragma esquerdo. Isto ocorre geralmente devido a uma fraqueza congênita da parte tendinosa do diafragma, mas sem significância clínica.

Emanuel R. Dantas

CASO 76: Mulher idosa apresentando perda de peso. Qual o diagnóstico?

Emanuel R. Dantas

Massa no pulmão esquerdo com elevação do hemidiafragma ipsilateral. Este Rx mostra uma massa no lobo superior esquerdo, representando um câncer primário de pulmão. Além disso, o hemidiafragma ipsilateral está elevado de tal forma que está mais alto que o seu correspondente esquerdo. O hemidiafragma esquerdo elevado nesse caso é muito provável ser devido à paralisia do nervo frênico, decorrente provavelmente de metástases para os linfonodos mediastinais. Outras causas de elevação do hemidiafragma incluem: cirurgia cardíaca recente, trauma, herpes zoster prévio envolvendo o nervo frênico. Entretanto, a causa mais comum é a paralisia do nervo frênico idiopático. Emanuel R. Dantas

CASO 78: Pct assintomático. Qual o diagnóstico?

Emanuel R. Dantas

Displasia fibrosa envolvendo a 4º costela esquerda. A 4º costela esquerda está expandida com evidência de espessamento do cortical. A mesma costela é bífida anteriormente. As costelas são os lugares mais comuns de displasia fibrosa solitária com localização mais comum nas porções lateral ou posterior das costelas. Nesta condição, o osso é substituído por tecido fibroso.

Emanuel R. Dantas

CASO 79: Pct assintomática.

Emanuel R. Dantas

Costela cervical acessória à direita. Este Rx mostra uma costela direita acessória, que está saindo do corpo de C7.

Emanuel R. Dantas

CASO 80: Homem idoso fumante de longa data apresenta-se com história de tosse produtiva e dispnéia aos esforços há 5 anos.

Emanuel R. Dantas

DPOC com bolha. Além das características de hiperinsuflação do pulmão, o Rx também mostra hipertransparência de todo o pulmão direito. Isto pode corresponder a 2 possibilidades: êmbolo pulmonar ou bolha. Pneumotórax à direita é improvável devido a ausência da linha pleural.

Emanuel R. Dantas

Emanuel R. Dantas

Na CT, é observado a presença de uma bolha gigante no lobo superior direito, que é uma complicação da DPOC.

CASO 81: Homem de meia-idade de origem Japonesa apresenta-se com rinite crônica e tosse produtiva há uns 2 anos. Qual o diagnóstico?

Emanuel R. Dantas

Pequenas opacificações em anel bilateral – Panbronquiolite difusa. Este Rx mostra opacificações difusas bilaterais, que parecem ter formato em anel como também opacificações em linhas paralelas (melhor vistas atrás do coração). Em algumas áreas elas podem parecer nodulares. A longa duração da doença torna doença metastática para os pulmões improvável.

Emanuel R. Dantas

Emanuel R. Dantas

A TCAR mostra espessamento dos brônquios e bronquíolos. A periferia possui uma aparência de “árvore em brotamento” (devido à impactação de muco nas pequenas vias aéreas), consistente com o diagnóstico de panbronquiolite difusa. O tto consiste de um longo curso de ATB macrolídeos em baixas doses.

CASO 82: Homem jovem com LMA submeteu-se à transplante de medula óssea, que complicou com recidiva da doença e febre neutropênica persistente. Um Rx realizado há 2 meses estava normal. Qual o diagnóstico?

Emanuel R. Dantas

Nódulos pulmonares bilaterais devido à aspergilose pulmonar angio-invasiva. Uma das mais temidas complicações da neutropenia severa é a aspergilose pulmonar angioinvasiva. O Rx mostra uma massa no lobo superior direito, com margens bem delimitadas e ponta direcionada para o hilo. Esta área é sugestiva de infarto pulmonar. Além disso, o lobo superior esquerdo mostra um pequeno nódulo na periferia. Pelo fato de o Rx anterior ter sido normal, torna muito provável sua origem atual ser infecciosa.

Emanuel R. Dantas

A CT demonstra 2 achados adicionais. A massa no lobo superior direito possui um centro necrótico com um halo com padrão de “vidro-fosco” ao redor. Este é o clássico Sinal do Halo (opacificação em vidro fosco em volta de um nódulo ou consolidação). O halo representa edema ou hemorragia devido à infecção por organismos angioinvasivos, o mais comum sendo o Aspergillus fumigatus. Emanuel R. Dantas

CASO 83: Pct com hemoptise recorrente. Nomeie a alteração radiográfica. Massa atrás da borda direita do coração devido à pulmão seqüestrado. A massa é vista ao longo da borda direita do coração. Pelo fato da margem direita não possuir sinal da silhueta implica que a massa provavelmente está no mediastino posterior, tornando câncer de pulmão improvável.

Emanuel R. Dantas

A CT confirma a presença de uma massa e, em adição, vasos sangüíneos são vistos saindo da aorta descendente , tornando o diagnóstico de pulmão seqüestrado bastante provável. Esta é uma anormalidade congênita onde um tecido pulmonar não funcionante não está em contato com a árvore traqueobrônquica com suprimento sangüíneo dos vasos sistêmicos. Emanuel R. Dantas

CASO 85: Pct admitido com pancreatite aguda severa. Após poucos dias da admissão, o pct evolui com taquipnéia, requerendo intubação e ventilação mecânica. Qual o diagnóstico.

Emanuel R. Dantas

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SARA). Este Rx evidencia infiltrados alveolares bilaterais difusos. O tamanho do coração está normal, como também não existe nenhuma evidência de inversão ou cefalização do fluxo sangüíneo e não existem as linhas B de Kerley, eliminando a possibilidade de edema pulmonar. Estas alterações são características de SARA. Nesta condição, existe uma falha endotelial difusa, resultando em extravasamento de fluido do espaço intravascular para o alvéolo. As causas comuns de SARA incluem: PNM severa, múltiplas fraturas, hemotransfusão maciça, afogamento e pancreatite.

Emanuel R. Dantas

Pneumotórax à esquerda devido à PCP O Rx mostra um pneumotórax óbvio à esquerda. Entretanto, o pulmão direito mostra alterações císticas no lobo superior. Ver evolução do caso no slide seguinte.

Caso 86: Homem de 30 anos queixa-se de dor torácica súbita à esquerda e dispnéia. Questionado, afirma ainda perda de peso e tosse crônica nos últimos 3 meses. Qual o diagnóstico?

Emanuel R. Dantas

Rx retirado para seguimento de intubação endotraqueal, mostra alterações similares no lobo superior esquerdo em relação ao lobo superior direito. Subseqüente lavagem broncoalveolar revelou tratar-se de infecção por P.carinii. Formações císticas nos lobos superiores causadas por P.carinii aparecem naqueles pcts com HIV que são tratados com nebulização profilática de pentamidina.

Emanuel R. Dantas

CASO 87: Pct com história de câncer de pulmão, cirurgiado há poucos anos atrás, seguido de tto radioterápico. Qual o diagnóstico?

Emanuel R. Dantas

Fibrose por radiação no lobo superior direito. O Rx mostra perda de volume do hemitórax direito compatível com a cirurgia de lobectomia do lobo médio e inferior direitos. Os infiltrados na zona superior são devido à fibrose causada pela radiação e a margem fina (seta) delineia a área pulmonar irradiada durante a radioterapia.

Emanuel R. Dantas

CASO 88: Pct assintomático.

Lipoma pleural. Este Rx mostra uma massa pleural. Isto é geralmente possível de diferenciar de uma massa no parênquima pulmonar adjacente à pleura que esta tende a ser arredondada e com um ângulo entre a massa e a parede torácica agudo (diferente desse caso, no qual o ângulo é obtuso). Veja CT no slide seguinte.

Emanuel R. Dantas

A CT de tórax mostra uma massa com densidade de gordura, confirmando a presença de uma lipoma pleural, que é benigno. Emanuel R. Dantas

CASO 89: Pct assintomático

Síndrome de Swyer-James-Macleod. O Rx mostra achados típicos dessa síndrome de Swyer-James-Macleod à esquerda. Os dois achados que marcam essa síndrome são: 1.Hipertransparência unilateral . 2.Hipoplasia da artéria pulmonar. Esta é uma síndrome rara que geralmente ocorre após infecções virais na infância. Pneumotórax e bronquiectasias são complicações comuns.

Emanuel R. Dantas

CASO 92: Mulher de 70 anos relata história prévia de TB sendo tratada para tal há 20 anos. Atualmente, queixa-se de hemoptise em raias de sangue há 3 meses. Qual o diagnóstico?

Broncolitíase. Este Rx mostra severa perda de volume pulmonar do pulmão esquerdo associado a calcificações do lobo superior esquerdo compatíveis com TB prévia. Além disso, observa-se ainda calcificação dos linfonodos mediastinais. Em raras condições, um linfonodo calcificado pode erodir para dentro de uma via aérea, causando hemoptise ou obstrução, como visto na CT (slide seguinte).

Emanuel R. Dantas

Em raras condições, um linfonodo calcificado pode erodir para dentro de uma via aérea, causando hemoptise ou obtrução, como visto na CT. Esta condição é chamada de broncolitíase. Remoção por meio de broncoscopia do broncolito pode ser tentanto.

Emanuel R. Dantas

CASO 93: Pedestre atingindo por caminhão, admitido no PS com dor de forte intensidade no ombro esquerdo.

Emanuel R. Dantas

Fratura da escápula esquerda. O Rx mostra uma fratura óbvia do corpo da escápula esquerda que geralmente resulta de trauma severo. O hemidiafragma esquerdo está elevado devido à imobilização devido à dor.

Emanuel R. Dantas

CASO 94: Pct admitido no PS por acidente onde um objeto pesado caiu sobre o seu corpo. Qual o diagnóstico?

Fratura bilateral das primeiras costelas. Este Rx mostra uma descontinuação óbvia das margens das primeiras costelas bilateralmente. Este tipo de fratura é melhor visto na projeção apico-lordótica (slide seguinte). Fraturas das primeiras costelas são geralmente resultantes de lesões de alto impacto, pois elas tendem a ser protegidas pelas clavículas.

Emanuel R. Dantas

Fratura bilateral das primeiras costelas. Este Rx mostra uma descontinuação óbvia das margens das primeiras costelas bilateralmente.

Emanuel R. Dantas

CASO 95: Pct com história de tosse e febre há 1 mês. Apresenta história prévia de DPOC e cirurgia pulmonar no pulmão esquerdo. Qual o diagnóstico?

Emanuel R. Dantas

Abscesso pulmonar. O Rx mostra uma lesão cavitária no hilo direito, que pode ser melhor avaliada com um filme em perfil (slide seguinte).

Emanuel R. Dantas

Abscesso pulmonar. A projeção em perfil mostra uma lesão de paredes finas no segmento apical do lobo inferior direito. As causas de cavitação pulmonar incluem: câncer pulmão, TB, Klebsiella, S.aureus, anaerobios, micetoma, nódulos reumatóides, granulomatose de Wegener e infarto pulmonar.

Emanuel R. Dantas

CASO 96: Pct idoso assintomático. História prévia de trabalho em navios como eletricista por muitos anos. Qual a alteração radiológica?

Emanuel R. Dantas

Atelectasia redonda devido à exposição ao asbesto. Este Rx mostra calcificação bilateral da pleura sugestivo de exposição prévia ao asbesto. Além disso, parece existir uma massa na 1/3 médio do hemitórax direito. Para mais detalhes, ver CT (slide seguinte)

Emanuel R. Dantas

A CT de tórax mostra uma massa adjacente a porção posterior da pleura direita. A massa parece ter um rabo de cometa – opacificação broncovasculares curvilíneas que vão em direção à massa. Os critérios para atelectasia redonda são: (1) massa adjacente à pleura; (2) sinal do rabo de cometa; (3) processo inflamatório envolvendo a pleura (neste caso, o asbesto). Emanuel R. Dantas

CASO 98: Pct totalmente assintomático. Qual a alteração radiológica?

Emanuel R. Dantas

Massa mediastinal posterior. Este Rx mostra uma massa hipotransparente com limites bem definidos atrás do coração, adjacente ao corpo vertebral e arco aórtico, localizando-se no mediastino posterior. As causas mais comuns de massas mediastinais posteriores são de origem neurogênica: neurofibroma, ganglioneuroma. Outras causas menos comuns incluem: meningocele, hematopoiese extramedular, cisto esofágico e aneurismas aórticos. A RNM confirmou tratar-se de um tumor neurogênico.

Emanuel R. Dantas

CASO 99: Mulher de 29 anos apresenta-se no PS com cianose. Qual o diagnóstico? Emanuel R. Dantas

Síndrome de Eisenmenger devido à ducto arteriovenoso patente. O Rx mostra que o coração está aumentado de tamanho e o seu ápice está elevado para o hemidiafragma esquerdo, típico de hipertrofia do ventrículo direito. As artérias pulmonares também estão dilatadas. Estas alterações são compatíveis com hipertensão pulmonar severa. A presença de cianose neste contexto indica a inversão do fluxo no lugar do shunt, resultando em drenagem de sangue da circulação direita para a esquerda. A CT confirmou tratar-se de um ducto arteriovenoso patente.

Emanuel R. Dantas

CASO 100: Pct assintomático. Nomeie a alteração radiográfica.

Lipomatose mediastinal. O Rx mostra alargamento da silhueta cardíaca e borramento de ambos os ângulos cárdio-frênicos. Parece existir ainda uma borramento da margem cardíaca direita

Emanuel R. Dantas

Emanuel R. Dantas

A CT de tórax mostrou depósitos de gordura difusamente pelo mediastino. Esta condição, chamada de lipomatose mediastinal, é geralmente associada com obesidade severa, esteróides exógenos e intoxicão severa por álcool.