(2016 04-07)acne(doc)

Laura Rodríguez Serra. 7 de abril de 2016Manejo del acné en Atención Primaria

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MANEJO DEL ACNÉ EN ATENCIÓN PRIMARIA.

Realizado por: Laura Rodríguez Serra

7 de abril de 2016


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INDICE

Definición …………………………………… página 3

Epidemiología …………………………………… página 3

Etiopatogenia …………………………………… página 3

Clínica …………………………………... página 5

Tipos de acné

Formas clínicas graves

Formas clínicas especiales

Diagnostico …………………………………… página 7

Diagnóstico diferencial …………………………………… página 7

Acné rosácea

Dermatitis peribucal

Tratamiento …………………………………. Página 9

Acné leve

Acné moderado

Acné severo

Otros tratamientos …………………………….. página 18

Bibliografía …………………………………… página 19


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DEFINICIÓNEl acné vulgar es una enfermedad inflamatoria del folículo pilosebáceo,

de larga evolución, autolimitada, que afecta a adolescentes y adultos jóvenes con mayor frecuencia , de etiología multifactorial y clínica polimorfa donde aparecen diferentes tipos de lesiones cutáneas (comedones –lesión más frecuente en los pacientes jóvenes–, pápulas, pústulas y nódulos). Aunque en su evolución tiende a ceder por sí misma, algunos pacientes pueden tener a la larga algunas cicatrices, bien hipertróficas, o bien en forma de hoyos.

EPIDEMIOLOGÍAEl acné es lo suficiente común como para que con frecuencia haya sido

denominado fisiológico. Grados leves de acné se observan muchas veces al nacer, probablemente como resultado de la estimulación folicular por andrógenos de la glándula suprarrenal y pueden continuar presentes después de un tiempo.

Considerado como una manifestación temprana de la pubertad (en las mujeres suele preceder a la menarquia en más de un año), el mayor número de caso se observa en la adolescencia (generalmente en la mitad o al final de este periodo, que va desde los 13 a los 19 años).

Posteriormente, su incidencia disminuye de forma constante. Sin embargo, particularmente en las mujeres, el acné puede persistir durante la tercera década o aun más tarde.

El acné puede ser familiar, pero a causa de la alta prevalencia de esta enfermedad, esta situación es extremadamente difícil de confirmar.

Se ha publicado que el acné noduloquístico es más frecuente en los hombres, particularmente de raza caucásica, y un grupo de investigadores ha comprobado que el acné es más grave en pacientes con el genotipo XYY.

ETIOPATOGENÍALa alteración inicial es una alteración de la queratinización del

infundíbulo folicular en su porción baja, dando lugar a un tapón de queratina


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que obstruye el orificio de salida provocando la acumulación de sebo en el fondo del folículo. Clínicamente reconocible como un comedón.

También parece importante la alteración cuantitativa y cualitativa ( aunque en la mayoría de los estudios esto último no se ha encontrado) de la producción de sebo por la glándula sebácea sometida a un estímulo androgénico. Los pacientes con acné suelen tener piel grasa, "poros abiertos", glándulas sebáceas mayores y producen más sebo que los que no tienen acné, aunque hay mucha superposición entre unos y otros, también hay correlación entre la gravedad del acné y la cantidad de sebo que se excreta.

Los andrógenos son el único estímulo para que las glándulas sebáceas se desarrollen y comiencen a funcionar, y eso es lo que ocurre en la pubertad. En la mayoría de pacientes los andrógenos son normales y el problema es un aumento de la sensibilidad de la glándula. Los procesos que cursen con exceso de andrógenos (virilización) pueden dar lugar a la aparición de acné.

Por último existen alteraciones en la microflora bacteriana. Propionibacterium acnés es el microorganismo predominante en la flora folicular. Existe un gran incremento en la cantidad de dicho microorganismo en los individuos con acné ya que se encuentra en un medio anaerobio . Actúa sobre el sebo ya que es capaz de metabolizar los lípidos produciendo ácidos grasos libres que son los principales responsables de la inflamación

Parecen empeorar las lesiones de acné el estrés, la toma de anticonceptivos orales muy androgénicos, la limpieza obsesiva de la cara y la manipulación de las lesiones.


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CLÍNICALas lesiones tienden a localizarse preferentemente en la cara, espalda,

hombros y región centrotorácica.

Las lesiones pueden ser inflamatorias o no. Las no inflamatorias son los comedones. Son la lesión inicial y pueden ser cerrados (pápula puntiforme blanquecina) o abierto s(punto negro; orificio con contenido oscuro).Los comedones evolucionan a lesiones inflamatorias: pápulas, pústulas, nódulos y quistes en orden de gravedad.

Todas ellas pueden dejar cicatrices que tener desde pequeñas cicatrices ligeramente deprimidas a queloides.

Lo habitual es el polimorfismo del cuadro con combinaciones de las distintas lesiones en un momento determinado aunque alguna de ellas puede predominar y es fácil hallar varios tipos de las mismas.

Existen, por lo tanto, varios tipos de acné en función de la lesión predominante.

- Acné comedoniano: Este tipo de acné se caracteriza por la aparición de comedones, comúnmente llamados puntos negros o puntos blancos. Los comedones se crean en los folículos capilares, cuando los folículos capilares se cubren y se taponan con secreciones de sebo, acumulación de células muertas y la acción de las bacterias. Cuando los comedones se encuentran abiertos en la superficie de la piel, tienen un aspecto negro, por ello se llaman puntos negros. Cuando se encuentran cerrados hacia el interior, son blancos y son ligeramente rojizos. Estos puntos negros no llegan a transformarse en granos o pústulas. El punto negro o blanco es lo que tapa el poro pero no llega a producirse inflamación en la zona, ni retención de pus en su interior. Este tipo de acné suele aparecer con mayor frecuencia en el inicio de la adolescencia. Se trata de un tipo de acné de grado leve, que no suele dejar marcas permanentes en la piel.

- Acné pápulo pustuloso: este tipo de acné se puede presentar en diferentes grados, que van desdeacné leve hasta el acné más grave. Se caracteriza por la aparición de pápulas y pústulas, es decir, granos e inflamaciones con pus en su interior, en el interior del folículo capilar. Generalmente empieza como un caso de acné comedoniano que no se trata adecuadamente. Los puntos negros evolucionan y se convierten en granos e inflamaciones con pus. Esto quiere decir que además de los comedones, los poros se obstruyen, inflaman y se enrojece toda la zona.


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Cuando este tipo de acné solo ha alcanzado un grado leve, se pueden percibir muchos comedones, algunas inflamaciones, y algunos granos con pus. Cuando este tipo de acné evoluciona y pasa a ser grave, los granos con pus pasan a cubrir casi toda la zona afectada.

- Acné nódulo quístico: Este tipo de acné es el más severo y consiste en inflamaciones dolorosas bajo la superficie de la piel. En estos casos, la infección se encuentra profundamente en el interior del folículo capilar. Este tipo de acné podría dejar marcas y cicatrices en la piel. Se reconoce por su grado avanzado. Casi toda la zona afectada se encuentra cubierta de pústulas grandes. Hay inflamación y enrojecimiento y los granos producen dolor al tacto. Cuando se tiene este tipo de acné, se suele recurrir al uso de medicamentos que contengan la droga isotretinoína. Esta droga solo se utiliza en casos extremos porque produce efectos secundarios.

Existen dos formas clínicas graves de acné:

- Acné conglobata: La mayoría de casos se ven en varones adultos. Hay afectación de espalda, pecho y nalgas que se puede extender a brazos y cara. Las lesiones son muy inflamatorias y consisten en comedones, pápulas, pústulas,grandes nódulos, quistes , abscesos, fístulas y cicatrices queloideas y deprimidas; tienden a ser lesiones grandes y de coloración oscura, a menudo drenan material purulento maloliente. Se pueden aislar diversos gérmenes por lo que algunos lo consideran una infección bacteriana. El curso es crónico y a brotes, siendo el tratamiento más eficaz los retinoides orales en dosis altas.

- Acné fulminans: similar al acné conglobata, pero con fiebre, malestar general, leucocitosis, aumento de la VSG e incluso artralgias. También se localiza fundamentalmente en el tronco.

Otras formas clínicas especiales:

- Acné neonatal: Ocurre poco después del nacimiento, probablemente por el desarrollo glandular que ocurre durante la vida fetal, afecta nariz y mejillas, se soluciona incluso sin tratamiento.

- Acné excoriado: Pacientes que se preocupan mucho y tocan un acné que es frecuentemente mínimo, por lo que se observan sobre todo


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lesiones de rascado. En algunos casos es aconsejable recurrir a una evaluación psicodermatológica.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico es fundamentalmente clínico. Las lesiones elementales

en acné deben buscarse en cara, cuello, tronco, parte superior de los brazos y nalgas. En el acné no inflamatorio hay comedones, mientras que en el acné inflamatorio habrá, además, pápulas, pústulas, nódulos y quistes.

Normalmente no es necesario realizas pruebas de laboratorio , pero en algunos casos sí que serán precisas:

- Es necesario solicitar una analítica general de función hepática y perfil lipídico en el caso de plantear un tratamiento con isotretinoína

- Es aconsejable en mujeres adultas con signos de hiperandrogenismo (que pueden presentar uno o varios de los siguientes hallazgos:irregularidades menstruales, hirsutismo, alopecia con entradas, acné, clitoromegalia, enronquecimiento de la voz, disminución del tamaño mamario y pérdida de los contornos corporales femeninos). El caso que más se presenta en la práctica es el síndrome del ovario poliquístico: en estos casos se ha de determinar testosterona libre, hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante y sulfato de dihidroepiandrosterona y cortisol urinario.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se debe realizar diagnóstico diferencial con otras enfermedades en las que

nunca se ve la lesión elemental básica del acné: el comedón.

- Si las lesiones se localizan en cara hay que realizar el diagnostico diferencial con rosácea, dermatitis peribucal, pseudofoliculitis de la barba y foliculitis por Staphylococcus aureus.

- Cuando las lesiones se localizan en en el tronco hay que tener en cuenta otras entidades como es la foliculitis por Malassezia o foliculitis por Pseudomonas si hay antecedentes de baños calientes.


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Rosacea

Es una enfermedad crónica, de patogenia desconocida, caracterizada por la aparición de lesiones acneiformes en la cara. Afecta más a mujeres entre los 30 y los 50 años.

Etiopatogenia

Desconocida, pero se sospechan varios factores como labilidad vasomotora, infección por Demodex folliculorum, enfermedades gastrointestinales, predisposición genética. Se discute el posible papel patogénico del H. pylori.

Clínica

Comienza por episodios de flushing faciales ante diversos estímulos (café, alcohol, comidas picantes, sol, ambientes calurosos, etc.), que va provocando la aparición de eritema persistente (cuperosis), telangiectasias y lesiones papulopustulosas sin presencia de comedones. Con el tiempo pueden aparecer lesiones oftálmicas (blefaritis, conjuntivitis, iritis) e hiperplasia de tejidos blandos (rinofima, otofima, blefarofima), más típico en los varones .

Tratamiento

Es importante evitar los estímulos vasodilatadores. Doxiciclina (Oracea®) o minociclina oral son el tratamiento de elección. Suele emplearse también el metronidazol tópico ( Rocex ® ) como mantenimiento. En casos severos es útil el empleo de isotretinoína oral a dosis bajas .

Dermatitis peribucal:

Erupción típica de mujeres jóvenes sometidas a estrés, que cursa con brotes de pápulas en mejillas y en región perioral que característicamente dejan en el área perilabial una banda libre de lesiones. Suele responder a doxiciclina oral.


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Existen erupciones acneiformes que también puede llevarnos a confusión a la hora de realizar el diagnóstico:

Acné ocupacional:

Se produce debido a la oclusión del folículo pilosebáceo por aceites minerales. Consiste en comedones negros y lesiones eritematosas en antebrazos, muslos y glúteos de trabajadores con hidrocarburos clorados y alquitranes.

Acné por fármacos:

Se produce como consecuencia tanto por medicamentos tópicos (corticoides, alquitranes) como sistémicos (corticoides, ACTH, bromuro, yoduro, antiepilépticos y antituberculosos). Es muy frecuente el monomorfismo de las lesiones, sin comedones y con predominio de papulopústulas eritematosas .

TRATAMIENTOHay que partir de la base de que no hay un tratamiento curativo para el

acné, pero que prácticamente siempre se pueden mejorar mucho las manifestaciones y en muchos casos se mantiene totalmente suprimido. Casi siempre los tratamientos necesitan uno o dos meses para que se empiece a notar la mejoría, y se han de mantener meses o años.

La elección de un determinado tratamiento va a depender de las diferentes formas clínicas y de la respuesta a éste.

Formas leves (acné comedoniano y papuloso)

Para su tratamiento suele ser suficiente con el tratamiento tópico, pero tiene tendencia a la recurrencia. Los agentes más utilizados son peróxido de benzoilo, retinoides tópicos, ácido azelaico o antibióticos.

Peróxido de benzoilo

Es un compuesto orgánico utilizado para el tratamiento del acné inflamatorio leve . Tiene propiedades antibacterianas, antiinflamatorias , comedolíticas y queratolíticas . Tiene la ventaja de que las bacterias no producen resistencias contra este agente.


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Los efectos secundarios mas frecuentes son irritación local, sequedad, descamación, eritema.

Se debe avisar a los pacientes que puede decolorar el pelo y la ropa.

No existen estudios que valoren la seguridad durante el embarazo.

Preparados comerciales: Se utiliza a concentraciones desde el 2,5% al 10% (Benoxygel®, Oxiderma®, Panoxyl wash®, Peroxacne®, Peroxiben®, Solucel® ) .

Retinoides tópicos: tretinoína o ácido 13-trans-retinoico, isotretinoína , adapaleno , y tazaroteno .

Son medicamentos tópicos derivados de la vitamina A que usan en el tratamiento del acné inflamatorio como para acné comedoniano leve a moderado por el efecto que ejercen sobre las células epiteliales. Los retinoides son comedolíticos y anticomedogénicos, tienen efecto antiinflamatorio y normalizan la queratinización lo que ayuda a mejorar la penetración de otros tratamientos tópicos.

Puede provocar eritema, irritación, descamación y prurito. Produce fotosensibilización por lo que se recomienda evitar la exposición solar y la utilización de cremas con FPS.

No se recomienda su uso en mujeres embarazadas o en mujeres en edad fértil que no utilicen anticonceptivos.

Preparados comerciales: tretinoína o ácido 13-trans-retinoico (Dermojuventus®, Retirides®), isotretinoína (Isotrex®) , adapaleno (Differine®).

Ácido azelaico al 20%

Es un medicamento que se utiliza de manera tópica en el acné. Está recomendado para el tratamiento de acné inflamatorio de leve a moderado y se usa como alternativa en pacientes que no toleran bien el peróxido de benzoílo.

Actúa mediante la inhibición del Propionibacterium acnes, bacteria que ha sido implicada en la aparición de acné vulgar. Además, inhibe la queratinización del folículo previniendo la aparición de comedones. También disminuye la hiperpigmentación postinflamatoria ya que inhibe la la tirosinasa, lo que genera una disminución de la respuesta inflamatoria

Sus efectos secundarios mas frecuentes son: Irritación, escozor y prurito.


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Puede utilizarse en pacientes jóvenes ( Su uso esta aprobado únicamente a partir de los 12 años.) y durante el embarazo (categoría B).

Preparados comerciales: (Finacea®, Skinoren®, Zeliderm®, Zelaika®.) :

Antibióticos: clindamicina al 1% o eritromicina al 2%

Inhiben el crecimiento del Propineobacterium acnes, bacteria involucrada el la etiología de esta entidad. Se indica su uso principalmente en acné inflamatorio leve a moderado.

Preparados comerciales: clindamicina al 1% (Clinwas®, Dalacin®, Zindaclin®), o eritromicina al 2% (Deripil®, Loderm®, Eridosis®, Euskin®).

Peróxido de hidrógeno:

Tiene propiedades antimicrobianas frente a bacterias Gram-positivas y gram negativos. Además ha sido empleado como agente limpiador ya que remueve los residuos celulares. Está indicado para el tratamiento de acné inflamatorio leve y suele utilizarse en conjunto con otros agentes tópicos.

Puede producir irritación en la zona de aplicación. Si hay vello en la zona a tratar, puede que este se vuelva más claro

En el caso de acné leve cuando la respuesta a la monoterapia no es suficiente, o en casos de acné moderado deben utilizarse como primera opción combinaciones de agentes tópicos.

Las combinaciones de agentes tópicos para el tratamiento del acné suelen ser mas efectivos que por sí solos. Además facilitan el cumplimiento terapéutico y mejoran la tolerancia en los pacientes que precian terapia combinada.

Existen varios preparados comerciales:

- Peróxido de benzoílo + Antibiótico: suele ser de elección en el acné moderado

o Peróxido de benzoílo + Clindamicina (Duac®)

- Peróxido de benzoilo + Retinoide (Epiduo®, Tactuoben®)- Antibiótico + Retinoide: esta asociación se prefiere en el caso de que

coexistan lesiones inflamatorias y no inflamatorias. o Eritromicina + Isotretinoína (Isotrex® eritromicina)o Eritromicina + Tretinoína (Loderm® retinoico)


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El tratamiento tópico debe aplicarse dos veces al día sobre las zonas afectadas, previo lavado o no con un jabón no irritante.

El lavado adecuado y una hidratación correcta de la cara con productos especialmente indicados para pieles acneicas ayuda a la eficacia del tratamiento y puedo producir alivio sintomático en pacientes con mucha seborrea.

Preparados comerciales: Boreade ® , Martiderm ®

Formas moderadas (acné papulopustuloso y noduloquístico)

Para el tratamietno del acné moderado se emplea habitualmente la asociación de tratamiento tópico y tratamiento oral.

Antibióticos:

Antibióticos como la doxiciclina y minociclina son los más empleados. Actúan no sólo por su poder bacteriostático sobre P. acnes, sino también por su efecto antiinflamatorio al inhibir la quimiotaxis de los neutrófilos. También se utilizan los nuevos derivados de la eritromicina.

Doxicilina

Se administra a dosis de 100 mg.. Se recomienda tomar siempre el medicamento en el transcurso de una comida, acompañado de un vaso grande de agua (200 ml) y dejando transcurrir al menos una hora antes de acostarse o tumbarse.

Se recomienda no combinar este tratamiento con alcohol, antiácidos (fosfato de aluminio, salicilato de bismuto), anticoagulantes (acenocumarol, warfarina), anticonceptivos orales, antidiabéticos (glimidina, insulina), antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital), ciclosporina, digoxina, diuréticos tiazídicos, ergotamina, dihidroergotamina, lovastatina, metoxiflurano, penicilinas (bencilpenicilina), rifampicina, sales de hierro (sulfato ferroso) y sales de litio (carbonato de litio), teofilina.

Este medicamento puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:


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- Orina: falso incremento de catecolaminas, utilizando métodos fluorimétricos. Falso positivo de glucosa, utilizando métodos basados en la reducción de las sales de cobre y falso negativo utilizando métodos basados en la glucosa oxidasa.

Las reacciones adversas asociadas a este medicamento son raras pero han sido descritas las siguientes:

- Gastrointestinales: náuseas, gastralgia, diarrea, anorexia, glositis enterocolitis, candidiasis genital. se ha descrito la aparición de disfagia, esofagitis y ulcera esofagica, siendo el riesgo mayor si el medicamento se ingiere cuando el paciente está tumbado o sin acompañarse de una suficiente cantidad de agua. asimismo se han comunicado casos de dolor abdominal, vomitos, dispepsia, colitis pseudomembranosa, incluyendo diarrea por c. difficile y lesiones inflamatorias (con sobrecrecimiento de hongos) en la región anogenital.

- Sanguíneas/sistema linfático: excepcionalmente, anemia hemolitica, trombopenia, neutropenia y eosinofilia.

- Endocrinos: tras la administración durante períodos prolongados, se ha comunicado que las tetraciclinas producen coloraciones microscópicas marrón-negro de las glándulas tiroides. no se conoce que se produzcan alteraciones de las pruebas de función tiroidea.

- Sistema nervioso: cefalea, abombamiento de las fontanelas en niños e hipertension intracraneal benigna en adultos.

- Otorrinolaringológicas: rara vez, tinnitus.

- Cardiovasculares: ruborizacion.

- Hepatobiliares: alteración de la función hepática y hepatitis.

- Dermatológicas: erupciones exantematicas incluyendo maculopapular y eritematoso. Rara vez, reacciones de fotosensibilidad. muy rara vez, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, sindrome de stevens-johnson y necrolisis epidermica toxica.

- Musculoesqueléticos, del tejido conectivo y óseos: artralgia y mialgia. también puede producir coloracion de los dientes y alteración del crecimiento óseo.


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- Trastornos renales y urinarios: rara vez, incremento de los valores de nitrogeno ureico en sangre e incremento de los valores de creatinina serica .

- Hipersensibilidad: reacciones de hipersensibilidad, incluyendo shock anafiláctico, anafilaxia, reacción anafilactoide, púrpura anafilactoide, hipotensión, pericarditis, edema angioneurótico, exacerbación de lupus eritematoso sistémico, disnea, enfermedad del suero, edema periférico, taquicardia y urticaria.

Debe suspenderse el tratamiento, requiriéndose atención clínica, en el caso de que se observe decoloración permanente de los dientes, así como cuando persistan o sean graves los siguientes efectos: calambres abdominales, oscurecimiento o decoloración de la lengua, fotodermatitis, prurito genitourinario, estomatitis, náuseas y/o vómitos.

Consejos al paciente:

- Este medicamento no debe ser utilizado por mujeres embarazadas o en período de lactancia.

- Póngase en contacto con su médico o farmacéutico si experimenta cualquier signo de infección por hongos en la boca.

- Debe evitarse la exposición prolongada a la luz solar o a las radiaciones ultravioletas en caso de aparición de eritema cutáneo.

- Se han observado reacciones de fotosensibilidad en forma de quemadura solar en algunos individuos en tratamiento con tetraciclinas, incluyendo doxiciclina.

- Como otras tetraciclinas, doxiciclina forma un complejo cálcico estable en cualquier tejido formador de hueso. Se recomienda evitar la toma de doxicilina por niños. El uso de fármacos del grupo de las tetraciclinas durante el desarrollo dental (segunda mitad del embarazo, lactancia y niños menores de 8 años) puede causar coloración permanente de los dientes (de gris parduzco a amarillento). Esta reacción adversa es más frecuente con el uso del fármaco durante períodos prolongados, aunque también se ha observado tras la administración de tratamientos cortos repetidos. Se ha descrito, asimismo, hipoplasia del esmalte. Doxiciclina, por consiguiente, no debe emplearse en estos grupos de pacientes a menos que no se disponga de otras alternativas.

- Este medicamento está contraindicado en casos de alergia a tetraciclinas y porfiria.

- Debe de administrarse con precaución en caso de insuficiencia hepática

Otras circunstacias especiales a tener en ciuenta en relación con la toma de doxiciclina son:


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- Colitis pseudomembranosa: El uso de antibióticos, entre ellos doxiciclina, puede producir alteraciones en la flora habitual del colon con sobrecrecimiento de Clostridium difficile, cuya toxina puede desencadenar un cuadro de colitis pseudomembranosa que cursa con fiebre, dolor abdominal y diarrea que puede ser sanguinolenta. Su aparición puede ocurrir durante el tratamiento o semanas después de finalizado el mismo. Los casos leves responden normalmente a la supresión del tratamiento. Los casos moderados o graves pueden precisar además de un tratamiento de reposición hidroelectrolítica y un antibiótico efectivo frente a Clostridium difficile. Los anticolinérgicos y antiperistálticos pueden agravar el estado del paciente.

- Reacciones de fotosensibilidad: se han observado casos de fotosensibilidad (sobre todo con demeclociclina), por lo que no es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse reacciones de fotosensibilidad.

- Alcoholismo: el alcohol puede reducir de los niveles plasmáticos de doxiciclina en pacientes con alcoholismo crónico.

- En individuos tratados con regímenes terapéuticos completos, se ha comunicado abombamiento de las fontanelas en niños e hipertensión intracraneal benigna en adultos. Estas patologías desaparecieron tras la interrupción del tratamiento.

- Las tetraciclinas presentan un ligero riesgo, mayor con la minociclina, de que el paciente pueda experimentar mareos y/o cefalea, por lo que no se recomienda la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria peligrosa hasta que no tenga razones fundadas de que este medicamento no le afecta la capacidad de concentración o los reflejos.

Es muy importante tener en cuenta que el efecto de los antibióticos no puede evaluarse hasta después de unas 6-8 semanas de tratamiento, y que quizás se tengan que seguir utilizando durante mucho más tiempo.

Presentaciones comerciales: proderma®, rexilen®, doxipil® , doxiclat®

Antiandrógenos:

El acetato de ciproterona en combinación con estrógenos es útil para tratar formas moderadas-severas en mujeres, aún sin alteraciones hormonales evidentes tales como hiperandrogenismo/ síndrome de ovario poliquístico.

Presentaciones comerciales: Diane 35 ®


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Isotretinoína (13-cis-retinoico):

Este medicamento es empleado por los dermatólogos desde hace años y es un preparado muy eficaz para el tratamiento del acné. Se reserva para los casos severos o en los que otros tratamientos han fracasado . Es un fármaco seguro con unos efectos bien conocidos y con unas contraindicaciones precisa por lo que se deben realizar de manera periódica controles analíticos y revisiones clínicas en la consulta. . Con este medicamento las posibilidades de que el acné vuelva a aparecer son mínimas, aproximadamente menores de un 10-20%.

Se trata de un derivado de la vitamina A con potente acción antiacnéica ya que actúa directamente inhibiendo las glándulas sebáceas .

El mecanismo de acción es a nivel de todas las causas del acné:

- Disminuyendo la produción de sebo: este efecto es máximo a partir de la 9ª semana de tratamiento y persiste a lo largo de meses o años.

- Altera la composición de la grasa de piel, disminuye la proliferación de bacterias en la piel y disminuye la queratinización a nivel del folículo piloso.

- Efecto antiinflamatorio.

La dosis inicial debe ser de 0.5 mg/kg /24 h, ajustando ésta en función de la respuesta clínica y la tolerabilidad del tratamiento ( la dosis de mantenimiento está entre 0.5 -1 mg /kg/24h). Esto es, la dosis terapéutica acumulada debe ser entre 120-150 mg/kg y el tiempo necesario de tratamiento en la mayoría de los casos oscila entre cuatro y seis meses. Debe de tomarse junto con la comida, siendo favorecida su absorción junto con alimentos grasos como la leche.

Inicialmente se hace una valoración clínica en la consulta para valorar , mediante determinaciones analíticas, los niveles lipídicos y la función hepática. Cuando se comprueban que éstas son correctas se hace un mes de tratamiento. Pasado este se vuelven a valorar los efectos y se repiten las analíticas. En caso de que todo esté dentro de la normalidad, ya no se vuelve a repetir en control hasta al final del tratamiento a los 4 meses o si existe algún cambio clínico notable.

El efecto secundario más frecuente es sequedad cutaneomucosa, especialmente en los labios, la mucosa nasal y la conjuntiva. Se debe aplicar, cuantas veces sea preciso, vaselina estéril en los labios y lavar las fosas nasales con suero fisiológico. En caso de utilización de lentillas se debe aplicar


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con frecuencia lágrimas artificiales para evitar sequedad y daño en el ojo por el roce de la lente. Debemos avisar al paciente que al comienzo del tratamiento es normal que note seca la cara, e incluso que empeore un poco el acné.

Además de estos efectos, este medicamento como cualquier otro, tiene unos efectos secundarios que están en relación con la dosis de forma que cuanto mayor sea la dosis, mayores son los efectos indeseables. La mayoría de ellos son molestias mínimas autolimitadas que desaparecen tras la toma de la medicación.

La complicación más importante en la mujer es la posibilidad de abortos o malformaciones fetales ( fármaco teratógeno) , por lo que las mujeres en edad fértil siempre deben de hacer una anticoncepción segura y eficaz desde el inicio del tratamiento hasta un mes después de terminarlo, es decir, no debe permitirse el embarazo durante el tratamiento y en el mes posterior a la finalización del mismo .Por este motivo, en caso de que sea mujer, debe de iniciar el tratamiento al tercer día del inicio de la regla para asegurar que no está embarazada.

La isotretinoina es fototóxica por lo que no se debe tomar durante los meses de sol, reservándose su administración para los meses de otoño e invierno.

Este medicamento está contraindicado por tanto en mujeres embarazadas, en pacientes con insuficiencia renal, en pacientes con el colesterol o los triglicéridos altos, casos de hipervitaminosis A o intolerancia conocida al fármaco. Mientras se esté tomando el medicamento no se debe tampoco tomar tetraciclinas o vitamina A.

Presentaciones comerciales: Isdiben ®

Formas graves (acné conglobata y fulminans)

Para su tratamiento se combinan, además del tratamiento tópico, los antibióticos orales, corticoides orales y la isotretinoína oral.


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OTROS TRATAMIENTOSSe aplican en consulta, y consisten en: extracción de los comedones; inyección de corticoides intralesionales en nódulos inflamatorios; empleo de peelings químicos, láser resurfacing e inyecciones de colágeno para las cicatrices de acné.


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BIBLIOGRAFÍA- P. Gonzalez Muñoz et al. Manual dermatología. AMIR. 5ª edición. Año

2012.

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