7. CONASS Debate - PPT A governança regional das redes de atenção à saúde

A governança regional das redes de A governança regional das redes de atenção à saúdeatenção à saúde

Eugenio Vilaça Mendes

CONASS Debate A governança das redes de atenção à saúde Brasília, 23

de novembro de 2016

O conceito de governança das redes de O conceito de governança das redes de atenção à saúdeatenção à saúde

A governança das redes de atenção à saúde é o arranjo organizativo único, de composição pluri-institucional, que opera os processos de formulação e decisão estratégica que organizam e coordenam a interação entre seus atores, as regras do jogo e os valores e princípios, de forma a gerar um excedente cooperativo, a aumentar a interdependência e a obter resultados sanitários e econômicos para a população adstrita

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

Características e princípios de uma boa Características e princípios de uma boa governança das redes de atenção à governança das redes de atenção à saúdesaúde

• Transparência e prestação de contas (accountability)• Participação de todos os atores relevantes• Cooperação e interdependência entre os atores• Os objetivos e as ações devem estar alinhados com a missão e

coordenados entre si• Conhecimento das necessidades da população e gestão da

saúde da população • Visão e missão compartilhados• Liderança efetiva

Fonte: Francesc JM et al. La gobernanza de las redes integradas de salud (RISS): contextos, modelos y actores en América Latina. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2012.

Os componentes da governança das Os componentes da governança das redes de atenção à saúderedes de atenção à saúde

• Os atores estratégicos• As regras do jogo• A estrutura de governança

Fonte: Francesc JM et al. La gobernanza de las redes integradas de salud (RISS): contextos, modelos y actores en América Latina. Washington, Organización Panamericana de la Salud, 2012.

Os atores estratégicosOs atores estratégicos

• Indivíduos e organizações portadores de recursos de poder suficientes para influir, de forma significativa, nos processos de tomada de decisões e/ou nas modificações das regras do jogo das redes de atenção à saúde

• Atores estratégicos na governança do SUS: Ministério da Saúde Secretarias Estaduais de Saúde Secretarias Municipais de Saúde Comissões intergestores Consórcios de Saúde Conselhos de Saúde Prestadores de serviços Instituições Corporativas Outros atores


As regras do jogoAs regras do jogo

• As regras de jogo estão constituídas por um arcabouço normativo que inclui os procedimentos que regulam o funcionamento e os processos decisórios dessas redes

• As regras de jogo das redes de atenção à saúde incluem:

Legislação constitucional Leis Decretos Portarias Deliberações Outros instrumentos jurídicos formais

Diretrizes clínicas baseadas em evidência Instrumentos informais

Outras regras

Fonte: Mendes EV. A governança das redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2014

A estrutura de governançaA estrutura de governança

• A dimensão territorial: as regiões de saúde• A dimensão do sistema institucional• A dimensão do sistema gerencial• A dimensão do sistema de financiamento


As regiões de saúdeAs regiões de saúde

• Os tipos de regionalização nos sistemas de atenção à saúde: A regionalização político-administrativa A regionalização sanitária

• O espaço da governança regional do SUS: um espaço subestadual e supramunicipal

• Os âmbitos das regiões de saúde: O âmbito macrorregional O âmbito microrregional


A lógica da distribuição regional dos A lógica da distribuição regional dos equipamentos de saúdeequipamentos de saúde


A dimensão territorial da governança A dimensão territorial da governança das redes de atenção à saúdedas redes de atenção à saúde

• O princípio da suficiência implica que a rede de atenção à saúde só se completa na macrorregião porque só, nela, estão presentes todos os serviços de APS, de atenção secundária (média complexidade) e de atenção terciária (alta complexidade)

• A macrorregião é o único território que permite a gestão regional completa da rede de atenção à saúde

• O território microrregional é suficiente para a gestão dos níveis primário e secundário da rede de atenção à saúde


A dimensão institucional da governança A dimensão institucional da governança do SUSdo SUS

• No âmbito nacional: Comissão Intergestores Tripartite

• No âmbito estadual: Comissão Intergestores Bipartite Estadual

• No âmbito regional: Comissões Intergestores Bipartite Regionais

• No âmbito municipal: Secretarias Municipais de Saúde


As fortalezas das CIB´s na governança As fortalezas das CIB´s na governança das redes de atenção à saúde das redes de atenção à saúde

• São estruturas consolidadas com forte grau de institucionalização

• Constituem um desenho virtuoso para a governança e de redes de atenção à saúde

• Envolvem os atores estaduais e municipais • Têm mecanismos de decisão por pactuações que fortalecem

a interdependência e a cooperação e a formação de consensos

Fonte: Mendes EV. A governança regional das redes de atenção à saúde no SUS. Brasília, CONASS, 2016

As debilidades das CIB´s na governança As debilidades das CIB´s na governança das redes de atenção à saúdedas redes de atenção à saúde

• Excluem atores relevantes das redes de atenção à saúde, especialmente os prestadores de serviços

• A conformação (colegiado e câmaras técnicas) e a dinâmica clássica (reuniões periódicas, pactuações, discussão de portarias e atas) não é suficiente para garantir uma boa governança regional das redes de atenção à saúde

• Não dispõem de um sistema gerencial permanente que permita programar, executar, monitorar e avaliar as redes de atenção à saúde

• É excessivamente centrada no tema do financiamento das redes de atenção à saúde


A dimensão institucional da governança A dimensão institucional da governança das redes de atenção à saúde no SUSdas redes de atenção à saúde no SUS

• A CIB Estadual Responsável pela governança estadual das redes de atenção à saúde

• A CIB Macrorregional • O Comitê Executivo nas macrorregiões:

Por delegação da CIB estadual opera como sua Secretaria Executiva nas macorregiões

• As CIB´s Regionais: Responsáveis pela governança da APS, pontos de atenção secundários, sistemas de apoio e sistemas logísticos nos âmbitos regionais


Atores participantes das instituições de Atores participantes das instituições de governança regional das redes de governança regional das redes de atenção à saúdeatenção à saúde

• CIB´s Estadual e Regionais Secretaria de Estado da Saúde Secretarias Municipais de Saúde

• Comitês Executivos Macrorregionais por redes temáticas Secretaria de Estado da Saúde Secretarias Municipais de Saúde Prestadores públicos e privados de todos os pontos de atenção à saúde Consórcios Intermunicipais de Saúde


O sistema gerencial na governança das O sistema gerencial na governança das redes de atenção à saúderedes de atenção à saúde

• O plano diretor de regionalização• O plano estratégico• O sistema de contratualização (COAP)• O sistema de comunicação • O sistema de financiamento


O plano diretor de regionalizaçãoO plano diretor de regionalização

• É o plano que define os territórios sanitários que envolvem os espaços de atenção à saúde e os grandes fluxos das pessoas usuárias do SUS no âmbito regional

• O PDR deve ser elaborado com os seguintes critérios: Contiguidade intermunicipal Sentimento de pertencimento regional Redes regionais econômicas e sociais existentes Fluxos viários Fluxos da atenção à saúde Parâmetros de escala econômica e de acesso aos serviços de saúde Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

Os territórios sanitários da atenção à Os territórios sanitários da atenção à saúde no PDRsaúde no PDR

• O território microárea• O território área de abrangência • O território municipal• O território microrregional• O território macrorregional


A construção do Plano Integrado A construção do Plano Integrado Regional das Redes de Atenção à SaúdeRegional das Redes de Atenção à Saúde

• Coordenado pelo Comitê Executivo Macrorregional• Realizado por meio de oficinas de planejamento das

redes de atenção à saúde: Oficinas locais Oficinas municipais Oficinas microrregionais Oficinas macrorregionais

Fonte: Mendes EV. A governança das redes de atenção à saúde no SUS. Belo Horizonte, mimeo, 2014

MAPA ESTRATÉGICO

UBS POPULAÇÃO

ADSCRITA

MUNICÍPIO

REGIÃO

MACRORREGIÃO

PLANO LOCAL

PLANO MUNICIPAL

PLANO REGIONAL

PLANO MACRORREGIONAL

A dinâmica A dinâmica de de elaboração elaboração do plano do plano regional regional integradointegrado


O planejamento estratégico: O planejamento estratégico: a metodologia do BSC (a metodologia do BSC (balanced score balanced score cardcard))

• O BSC é a representação visual dos objetivos da instituição, as medidas que ela adotará para alcançá-los e as relações de causa e efeito entre eles.

• O BSC permite descrever a estratégia de forma clara, por meio de objetivos estratégicos balanceados em quatro perspectivas de análise (sociedade, processos, gestão e financiamento)

• O BSC está ancorado num princípio fundamental: o que se pode medir, se pode gerenciar

Kaplan RS, Norton DP. Mapas estrategicos: como convertir los activos intangibles en resultados tangibles. Barcelona, Ediciones Gestión 2000, 2004.

O painel de bordoO painel de bordo

• Definição de indicadores balanceados para as quatro perspectivas que tenham evidência de que medem o que se quer medir: o painel de bordo

• Definição de como calcular o indicador, fontes de informação, periodicidade de medida, âmbito territorial de medida e ponderação

• Divisão dos indicadores em estratégicos, táticos e operacionais


O sistema de contratualização: por que O sistema de contratualização: por que contratos nas redes de atenção à contratos nas redes de atenção à saúde?saúde?

• Estimulam a descentralização da gestão dando mais responsabilidades aos gerentes locais

• Permitem um melhor controle sobre o desempenho quantitativo e qualitativo dos prestadores de serviços de saúde

• Dão maior consequência ao planejamento estratégico das instituições ao exigir um maior empenho em atingir os produtos contratados

• Incentivam a criação e a utilização cotidiana dos sistemas de informação gerenciais

• Permitem uma melhor focalização nos interesses da população

• Tornam as instituições mais transparentes e mais permeáveis ao controle social


O contrato organizativo de ação pública O contrato organizativo de ação pública da saúdeda saúde

• Identificação das necessidades de saúde• Serviços a serem ofertados• Responsabilidades dos entes federativos• Indicadores e metas de saúde• Estratégias para melhorar as ações e serviços de saúde• Critérios de monitoramento e avaliação• Investimentos• Recursos de custeio

Fonte: Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011

Os sistemas de financiamento das redes Os sistemas de financiamento das redes de atenção à saúdede atenção à saúde

• O alinhamento dos incentivos financeiros com os objetivos das redes de atenção à saúde

• Os sistemas de pagamento: Unidade de serviço Grupos afins de diagnóstico Item de despesa orçamentária Orçamento global Pagamento por performance Pagamentos por pacotes

Pagamento por episódio Capitação ajustada Modelos mistos


PAGAMENTO POR SISTEMA DE PAGAMENTOPROCEDIMENTOS POR VOLUME DE RECURSOS

PAGAMENTO PORPERFORMANCE

PAGAMENTO POR PACOTE

PAGAMENTO POR CAPITAÇÃO

PAGAMENTO GLOBAL SISTEMA DE PAGAMENTOPOR UMA POPULAÇÃO BASEADO NO VALOR PARA AS PESSOAS

O alinhamento do sistema de pagamento O alinhamento do sistema de pagamento dos serviços de saúdedos serviços de saúde

Fonte: Kasteng F et al. On financing models: incentives and disincentives for integrated care. Edinburgh, 15th International Confeence for Integrated Care, 2015.

Uma reflexão final:Uma reflexão final:

Não se gerencia o que não se medeNão se mede o que não se defineNão se define o que não se conheceNão há sucesso no que não se gerencia

Fonte: Demming WE. The new economics for industry, government, education. Cambridge, MIT Center for Advanced Educational Services, 1994

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