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APOSTILA E QUESTIONÁRIO ENDO

Para fazer um tratamento endodôntico as etapas são:

1- Diagnóstico

2- Acesso coronário

3- Preparo químico-mecânico (PQM)

4- Medicação intra-canal (em caso de infecção)

5- Obturação

6- Acompanhamento (sucesso, fracasso, retratamento)

Acesso coronário

Para fazer um acesso coronário é necessário saber que existem vários tipos de canais

radiculares como: Dental apical; Acessório; Recorrente; Lateral; Interconduto do canal

colateral.

Incisivo Central Superior: 1 raiz 1 canal – normalmente reto Média 22,6mm (incisal – ápice raiz)

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P.E – Parte mais central da face lingual Forma contorno inicial – Triângulo com base voltada para incisal Incisivo Lateral Superior 1 raiz 1 canal – curvatura normalmente disto-palatina Maior fracasso devido a muitas variações anatômicas como microdontia, dens invaginatus, fusão. Média 22,1mm P.E – Parte mais central da face lingual Forma contorno inicial – Triângulo com base voltada para incisal Canino Superior 1 raiz 1 canal – maior dimensão no sentido V-L Média 27,2mm P.E. – Parte mais central da face lingual Forma de contorno inicial – Ponta de lança 1º Pré-molar Superior 2 raízes ou 3 raízes (V e P) 2 canais ou 3 canais Média 21,4mm P.E. – Centro da face oclusal Forma de contorno inicial – Ovoide com sentido maior V-P Trepanação – Paralelo ao longo eixo até acesso da câmara pulpar, depois com tendência para o canal palatino. 2º Pré-molar Superior 1 raiz ou 2 raízes (40%) 1 canal ou 2 canais Média 21,8mm P.E. – Centro da face oclusal Forma de contorno inicial – Ovoide com sentido maior V-P Trepanação – Paralelo ao longo eixo até acesso da câmara pulpar, depois com tendência para o canal palatino. 1º Molar Superior 3 raízes (MD – DV – P) 4 canais (70% - 2 MV) ou 3 canais - Os canais vestibulares são tratados como curvos Média 21 à 23mm P.E. – Superior oclusal no centro da fossa mesial

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Forma de contorno inicial – Triangular com base voltada para vestibular Trepanação – Paralelo ao longo eixo até a câmara, depois com tendência para canal palatino 2º Molar Superior 3 raízes(MV – DV – P) 3 canais ou 4 canais (50%) – Canais vestibulares tratados como curvos. P.E. – Superior oclusal no centro da fossa mesial Forma de contorno inicial – Triangular com base voltada para vestibular Trepanação – Paralelo ao longo eixo até a câmara, depois com tendência para canal palatino Incisivo Central Inferior e Incisivo Lateral Inferior 1 raiz (mais delgada que os superiores) 1 canal – Podem ocorrer variações (30, 20%) e apresentar 2 canais (V – L) Média 22mm (V) e 22,3mm (L) P.E – Parte mais central da face lingual Forma contorno inicial – Triângulo com base voltada para incisal Canino Inferior 1 raiz 1 canal Média 25mm P.E. – Parte mais central da face lingual Forma de contorno inicial – ligeiramente ovalado 1º Pré-molar Inferior 1 raiz – Pode apresentar 2 raízes 1 canal ou 2 canais - Pode apresentar até 3 canais – Curvatura acentuada, bifurcação próxima a raiz Média 21,6mm P.E. – Fossa mesial na oclusal Forma de contorno inicial – Circular ovoide (2 canais) Trepanação – Paralelo ao longo eixo 2º Pré-molar Inferior 1 raiz 1 canal ou 2 canais Média 22,1mm P.E. – Fossa mesial na oclusal Forma de contorno inicial – Circular ovoide (2 canais) Trepanação – Paralelo ao longo eixo

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1º Molar Inferior 2 raízes (M – D) 3 canais (MV-ML – D) ou 4 canais (MV – ML – DV – DL) – Mesiais sempre tratados como curvos – ML e MV podem se encontrar mais para apical Média 21 a 22mm P.E. – Fossa central da oclusal Forma de contorno inicial – 3 canais (ou 5): Trapezoidal com base maior na mesial / 4 canais: Retangular com base maior na distal Trepanação – Paralelo ao longo eixo até a câmara, depois com tendência para distal 2º Molar Inferior 2 raízes 3 canais – 4º canal na raiz distal é mais raro – Canais mesiais tratados como curvos Média 21,7mm P.E. – Fossa central da oclusal Forma de contorno inicial – 3 canais (ou 5): Trapezoidal com base maior na mesial / 4 canais: Retangular com base maior na distal Trepanação – Paralelo ao longo eixo até a câmara, depois com tendência para distal O objetivo de fazer a cavidade de acesso e saber a localização dos canais é promover uma linha reta da superfície oclusal ao terço apical do canal, evitando que os instrumentos sofram deformação elástica e plástica.

Alterações na anatomia interna Geminação Dens in dent Dilaceração Raiz supranumerária Micro e macrodontia Reabsorções Nódulos pulpares C Chaped – Canal em forma de “c” - comum em molares inf. Calcificações

Desgaste Compensatório

É uma etapa complementar ao acesso coronário, realizado principalmente em dentes com canais curvos e atresiados. Utiliza-se preferencialmente a broca 3082 ou 3083, como também endo z ou Largo. Broca deve ser sempre direcionada para zona de segurança, ou seja, longe da furca.

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Vantagens: Reduz perfuração apical e deslocamento; Remoção de tecidos pulpares contaminados que poderiam ser carreados para o terço apical; Penetração mais profunda e precoce da solução irrigadora dentro do canal de menor tensão do instrumento. OBS.: Quando perfura-se além da câmara pulpar, há o aumento do sangramento. Cuidados pré-operatórios Clinicamente – Reavaliação do dente, posição da cúspide, anatomia externa. Radiografias – Visualização da câmara pulpar, curvaturas, posição dos canais, calcificações. OBS.: Se houver cárie, remover todo o tecido cariado. Instrumentais Brocas de alta – Esféricas diamantadas 1011, 1012, 1013 Tronco cônicas 3082, 3083, 3195, 1702, 701, Endo Z Brocas de baixa – Esféricas Carbide 2, 4, 6 / Brocas de Batt – Remoção do tecido cariado Sonda exploradora nº5 Pontas de Rhein Princípios da abertura da cavidade de acesso -Remover tecido cariado; -Remoção de todo o teto da câmara pulpar (exposição da entrada dos canais); -Obtenção do acesso livre e reto até a primeira curvatura; -Preservação do assoalho da câmara pulpar; -Conservação da estrutura dentária; Prover forma de resistência para a permanência do selamento provisório.

Isolamento absoluto

-Vantagens: Campo limpo e seco; Manutenção da cavidade asséptica; Proteção do paciente (deglutição, aspiração); Melhor visualização do campo operatório; Afastamento da língua e bochecha; Diminui fadiga do profissional; Segurança para paciente e CD; Reduz a possibilidade do paciente falar demasiadamente; Permite descontaminação eficaz do campo operatório (NaCl, clorexidina, iodo) -Desvantagem: NENHUMA! Preparo do dente para isolamento absoluto: Remoção do cálculo e biofilme Remoção total do tecido cariado Eliminação das bordas e cristas cortantes Examinar ponto de contato Remoção de restauração desadaptada Recursos para dentes com grande destruição coronária: Restauradores – Resina foto; Coroa total provisória.

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Cirúrgico – Gengivectomia; Aumento de coroa clínica. Recursos adicionais para vedação: Fita ou fio dental Anéis elásticos Dycal Isso-butil cianocrilato (super bonder)

Top dam

PATOLOGIA PULPAR E PERIRRADICULAR

Queixa principal Diagnóstico : ouvir, examinar DOR:

Origem - calor, frio, mastigação Reprodução – espontânea, provocada Fatores atenuante – alívio pelo frio Localização – difusa ou localizada/pontual Frequência – contínua, intermitente Duração ao estímulo – calor, frio: persiste ou cessa? Qualidade – aguda, pulsátil, lancinante

Inspeção: Exame visual da cavidade, tecidos moles e língua. Dentes: alterações de cor, restaurações extensas, exposição pulpar, presença de cárie e doença periodontal. Palpação: Cavidade oral: Ponta do dedo indicador para verificar edema (apical – origem endo-marginal / periodontal – ou ganglionar) com todos os dedos, menos o polegar e paciente ligeiramente inclinado. Percussão: Com cabo de espelho na coroa, precedido com leve toque ou com ponta dos dedos. Possíveis: Periodontite apical aguda; Abcesso perirradicular agudo. Exame radiográfico: Auxílio diagnóstico. Observar câmara pulpar, cárie, qualidade das obturações, reabsorções, nódulos pulpares, lesões perirradiculares. Tomografia: Após o tratamento de canal, caso surja dor em região, pedir tomo cone beam. Possível diagnóstico: Sinusite!

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Teste de sensibilidade pulpar térmico: FRIO – Geralmente feito com gases resfriantes, como tetrafluoretano com temperatura cerca de 23C. Técnica: Isolamento relativo; Direcionar gás no cotonete e aplicar sobre o dente por até 5segs , não só no dente da queixa afim de verificar resposta fisiológica ou patológica. Se necessário, esperar 5 minutos para repetir. Obs.: Crianças costumam dar falso resultado CALOR: Técnica: Isolamento relativo; Aplicação de gel ou vaselina na superfície do dente; Aquecimento do bastão de guta, até fazer fumaça. A aplicação deve ocorrer enquanto a guta apresentar brilho ou começar a liberar fumaça.

Rastreamento radiográfico: Cone de guta, embebido de hipoclorito de sódio 2% por 1 minuto, na fístula. Direção apical, origem endo / Direção cervical, origem peri

Etiologia das lesões endodônticas

-Física: Calor durante o preparo cavitário, ação mecânica das brocas, trauma, sobreinstrumentação, sobreobturação. -Química: Seladores temporários, materiais restauradores definitivos, ataque ácido na dentina/polpa. -Biológica: Cárie dental, micro-organismos e seus produtos (danos persistentes) Como ocorrem?? Dano Pulpite reversível Pulpite irreversível Necrose pulpar / infecção Lesões agudas: Periodontite apical aguda; Abcesso perirradicular agudo. Lesões crônicas: Granuloma perirradicular; Cisto perirradicular; abcesso perirradicular crônico. A polpa inflamada se não for tratada, evoluirá para necrose pulpar e, persistindo esse quadro, afetará os tecidos perirradiculares. A lesão é proporcional com a infecção!!!

AGUDAS -Hipersensibilidade dentinária (SEM TRATAMENTO ENDO) -Pulpite reversível (SEM TRATAMENTO ENDO) -Pulpite irreversível -Necrose pulpar -Reabsorção interna

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POLPA NORMAL: Dor ausente; radiografia – ELP normal e ausência de lesão perirradicular e lâmina dura normal; Testes pulpares positivos, porém cessantes; Testes perirradiculares negativos. Hipersensibilidade dentinária Dor aguda, localizada, provocada por estímulos osmóticos (doces), mecânicos, térmicos e bacterianos. Clinicamente: recessão gengival; Exposição dentinária cervical Tratamento: Selamento de dentina exposta – Oxalato de potássio por 3 minutos em isolamento relativo. Pulpite reversível Dor localizada, aguda, rápida, estimulada pelo frio. Clinicamente: Restaurações extensas que não atingiram a cavidade pulpar.

Radiografia: ELP normal, cavidades extensas. Testes pulpares: Positivos, porém cessados. Testes perirradiculares: Negativos Tratamento: Remoção do tecido cariado ou da restauração e colocação de curativo de

OZE ou realização de restauração definitiva.

Pulpite irreversível Dor: Quando presente, é severa, contínua, excruciante, espontânea e às vezes difusa.

Analgésico sem efeito. Clinicamente: Restauração ou lesão de cáries extensas que, após remoção apresenta

exposição pulpar na maioria das vezes. Testes pulpares: Positivos. O calor exacerba e o frio pode aliviar em casos sintomáticos

avançados. Testes perirradiculares: Negativos. Tratamento: Biopulpectomia (pulpectomia + PQM completo + obturação na mesma

sessão)

Necrose Pulpar Geralmente assintomático Clinicamente: Cárie e/ou restaurações extensas. Dentes traumatizados. Escurecimento

da coroa dentária. Testes pulpares: Negativos Teste de cavidade: Negativo Testes perirradiculares: Negativo ou positivo Radiografia: Cavidades extensas, podendo haver aumento do ELP ou lesão

perirradicular. Tratamento: Necropulpectomia (PQM Completo + remoção do tecido cariado /

necrosado / infectado + medicação intracanal com hidróxido de cálcio, HPG + obturação do SCR após 3 a 7 dias)

Periodontite apical aguda Dor: intensa, espontânea, de moderada à severa. Exacerbada à mastigação, extrema sensibilidade ao toque e sensação de dente crescido.

Testes pulpares: Negativos Testes perirradiculares: Positivos – sempre – CAUTELA!

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Radiografia: Na maioria das vezes, aumento do ELP (Leve extrusão do dente no alvéolo)

Tratamento: Necropulpectomia (PQM completo + HPG + Obturação de 3 à 7 dias), analgésicos/anti-inflamatórios, alívio da oclusão.

Abcesso perirradicular agudo Dor: espontânea, localizada, excruciante, pulsátil, exacerbada à mastigação.

Tumefação ausente. Testes pulpares: Negativos Testes perirradiculares: Positivos Radiografia: ELP normal ou espessado; lesão perirradicular (abcesso fênix) Tratamento: Preparo inicial, drenagem pelo canal de 15 a 30 minutos até que cesse a

saída do exsudato. Necropulpectomia (PQM completo + HPG + obturação após 3 à 7 dias). Analgésicos e anti-inflamatórios. Alívio da oclusão.

Abcesso perirradicular agudo – em evolução Dor: espontânea, localizada, excruciante, pulsátil e exacerbada à mastigação. Tumefação consistente sem flutuação. Envolvimento sistêmico Clinicamente: mobilidade dentária Testes pulpares: Negativos Testes perirradiculares: Positivos Radiografia: ELP normal ou espessado; lesão perirradicular (abcesso fênix)

Abcesso perirradicular evoluído Única diferença: Tumefação consistente com flutuação. CRÔNICAS

Granloma perirradicular Histopatológico:

Infiltrado inflamatório associado a elementos de reparação. Ausência de cavidade, revestido internamente por restos epiteliais de malassez Cápsula de tecido conjuntivo fibroso Dor: Geralmente assintomático Testes pulpares: Negativos Testes perirradiculares: Negativos Radiografia: área radiolúcida associada ao ápice radicular; Cavidades extensas. Tratamento: Necropulpectomia Cisto perirradicular Histopatológico: Cavidade patológica contendo material fluido ou semi-sólido, revestido internamente por epitélio pavimentoso estratificado (única diferença do granuloma perirradicular)

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Abcesso perirradicular crônico Encontra-se associado a uma drenagem contínua por meio de uma fístula intra ou extra-oral. Dor: Geralmente assintomático. Clinicamente: Cárie profunda ou restauração extensa. Presença de fístula ativa ou não. Testes pulpares: Negativos Testes perirradiculares: Negativos Radiografia: Similar ao granuloma e cisto radicular. Limites da área radiolúcida podem não ser bem definidos.

Tratamento: Necropulpectomia

Lesões de origem não-endodôntica (Teste de sensibilidade positivo) -displasia cemento-óssea periapical(fase inicial) -cisto nasopalatino -ameloblastoma -ceratocisto -lesão central de células gigantes -cisto ósseo de stafne

Traumatismo dentário

Prevenção da infecção pulpar e perirradicular Rizogênesa completa com polpa viva: Pulpectomia Tratamento endo Rizogênese incompleta com polpa viva

Pulpectomia + tratamento endo conservador (retirada da parte coronária da polpa)

Rizogênese completa com polpa infectada e necrosada Tratamento endo (eliminar infecção pulpar e perirradicular) Rizogênese incompleta com polpa infectada e necrosada Apicificação – fechamento do forame apical por tecido duro calcificado Eliminação da infecção pulpar e perirradicular Incidência do trauma dental Sexo e idade Grupo dentário: Anterior superior Posição anatômica em relação ao longo eixo do dente

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Anamnese do paciente traumatizado (Como, quando, onde?) -Houve algum período em inconsciência? Quanto tempo? -Cefaleia, amnésia, náusea, vômito? -Houve traumas anteriores? -Desconforto ao frio e/ou quente? -História médica Exame clínico -Inspeção: Face, lábios, músculos orais dos tecidos moles, coloração coronária, extensão. -Palpação: Articulação e esqueleto ósseo, sinais de fraturas. -Percussão: Primeiramente com o dedo e, depois com o cabo do espelho. -Mobilidade -Sensibilidade pulpar: Frio, elétrico, fistulização, sondagem, perio, radiografia periapical, exame de oclusão e lateral, tomografia cone beam. Lesões traumáticas dentárias Classificação -Tecido duro do dente e polpa - Tecido duro do dente, polpa e processo alveolar -Tecidos perio -Gengiva e mucosa oral Tecido duro do dente e polpa -Fratura de esmalte (21%) (trincas ou perda de substância)

-Fraturas de esmalte em dentina, sem exposição pulpar (57%) Fraturas coronárias não complicadas -Fratura de esmalte e dentina, com exposição pulpar (13%) Fraturas coronárias complicadas Fratura coronária não complicada Esmalte e dentina

Tratamento: Restauração estética funcional, controle clínico radiográfico Testes de sensibilidade: Lesão perirradicular, interrupção da rizogênese, calcificação do

canal -> Tratamento endo adequado. Fratura coronária complicada Esmalte, dentina e polpa Tratamento: Estágio da rizogênse, status pulpar, plano de tratamento restaurador

(curativo pulpar – materiais: Hidróxido de cálcio – pH 12,5 antibactericida ; Agregado de trióxido mineral MTA)

Rizogênese incompleta com polpa viva: Preservar a vitalidade. Pulpotomia parcial – colagem do fragmento Pulpotomia total – restauração estética; proservação Rizogênese incompleta com polpa necrosada: Eliminar infecção; Fechar forame apical.

Aplicação ... .... ... .... ... .... Colagem do fragmento Restauração estética

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Fratura corono-radicular Esmalte, dentina e cemento, sem exposição pulpar Esmalte, dentina e cemento com exposição pulpar Fratura radicular horizontal Dentina, cemento, polpa e ligamento periodontal. Diagnóstico: Quanto mais apical, melhor, pois há menos bactérias, o que significa menos infecção. Localização da fratura, status da polpa, exame radiográfico. Tratamento: Exame radiográfico; Redução do dente; Sensibilidade pulpar (72hrs); Contenção semi-rígida; Proservação; Avalia-se também a localização. Fratura radicular vertical oblíqua Prognóstico sombrio Fístula Lesões radiolúcidas em forma de “J” Exploração cirúrgica Prognóstico de fratura radicular: -Grau de deslocamento -Mobilidade do fragmento coronário -Estágio da rizogênese -Tempo entre o acidente e o atendimento -Qualidade do 1º atendimento Quais são as injúrias dos tecidos periodontais?? Concessão

Prognóstico: Ausência de resposta

Subluxação extrusiva Deslocamento do dente para fora do alvéolo Rompimento do LP e do suprimento neurovascular Diagnóstico: Mobilidade acentuada; Teste a percussão sensível; Acentuado aumento do ELP (Espaço do Ligamento Periodontal) Tratamento:

-Limpeza da superfície radicular exposta com soro fisiológico -Reposicionamento atraumático (sem anestesia) -Contensão semi-rígida de 2 a 3 semanas.

Controle pós-operatório: -Proservação -Teste de sensibilidade pulpar -Alimentação pastosa por 1 semana -Boa higiene oral.

Prognóstico: Desenvolvimento radicular. Com ápice aberto, a revascularização é confirmada radiograficamente pelo contínuo desenvolvimento radicular e pela obliteração do canal radicular. Luxação Lateral Deslocamento lateral do dente em uma direção não axial. Fratura das paredes do alvéolo

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Diagnóstico: -Teste à percussão: Dor, som surdo ou metálico -Ausência de mobilidade (dente travado) -Radiografias: Oclusal, lateral e periapical -Aumento do ELP Tratamento: -Reposicionamento atraumático com anestesia -Contenção semi-rígida de 2 a 3 semanas -Exame radiográfico: área radiolúcida periapical no osso alveolar -Teste de sensibilidade pulpar (necrose pulpar -> Tratamento endo com medicação intracanal Prognóstico: -Estágio de desenvolvimento radicular -Necrose pulpar e lesão perirradicular -Anquilose -Reabsorção radicular inflamatória externa -Reabsorção radicular substitutiva (anquilose incorporada ao osso) -Calcificação distrófica

Luxação Intrusiva Deslocamento do dente para dentro do osso alveolar Impacto axial e apical com comunicação ou fratura das paredes do alvéolo Diagnóstico: -Teste à percussão: Dor, som surdo (em erupção) ou metálico (rizogênico) -Sem mobilidade -Danos extensos à polpa e ao LP Tratamento: -Rizogênese incompleta: Reerupção espontânea (10 dias); Luxar com fórceps; Testes pulpares; Exame radiográfico. -Rizogênese completa: Recuperação espontânea (10) dias ou extrusão ortodôntica (por 2 a 3 semanas); Pulpectomia (2 semanas após o trauma); Tratamento endodôntico. Prognóstico: -Estágio de desenvolvimento radicular -Necrose pulpar -Anquilose -Reabsorção radicular inflamatória externa -Reabsorção radicular substitutiva Avulsão Deslocamento completo do dente para fora do alvéolo Danos ao LP

Infecção pulpar Reimplante oral: -Tempo extra-alveolar menor que 60 minutos -LP -Fraturas ósseas -Meios de armazenamento (leite, soro, saliva, água) -Forma de limpeza -Contaminação

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-Meios de contenção -Higiene da cavidade oral Contenção com mobilidade fisiológica / semi-rígida ou flexível por no mínimo 2

semanas (composição: resina composta + fio metálico ou de nylon) Preparo da raiz para o reimplante: -Rizo completa: Enxaguar raiz com soro, removendo detritos;

Reimplantar com suavidade. -Rizo incompleta: Enxaguar raiz em doxiciclina ou cobrir a raiz com

minociclina por 5 minutos; Reimplantar com suavidade. -Obs.: Remoção do LP necrosado com gaze estéril; tratamento endo

imediato ou 7/10 dias após o reimplante; Remoção do coágulo do alvéolo com soro fisiológico; Suturar dilacerações gengivais; Contenção semi-rígida flexível por 4 semanas; Antibióticoterapia e antitetânica

Instrução ao paciente -Dieta pastosa -H.O. com escova macia após cada refeição -Bochechos com clorexidina a 0,12% 2x dia – 1 semana -Proservação Protocolo básico para reimplante dentário -Dente em solução hidratante -Limpeza dos alvéolos com soro fisiológico -Exame radiográfico inicial

-Curetagem alveolar para remoção do coágulo -Reabsorção do dente no alvéolo -Esplintagem semi-rígida -Exame radiográfico final -Terapia antibiótica e antitetânica -Orientação de H.O. e alimentação

Microorganismos e patologias pulpares e perirradiculares

– Uma relação causal

!!! Quanto maior a lesão, maior a densidade e quantidade de espécies bacterianas !!! Vias de infecção da polpa dental Túbulos dentinários (cárie profunda sem exposição pulpar) Exposição pulpar Periodonto Anacorese hematogênica (Rompimento com o trauma do feixe vesículo-nervoso – Não comprovado cientificamente) Trincas no esmalte e dentina (via mais provável)

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Tipos de infecções endodônticas Classifica-se de acordo com o momento que a infecção ocorre. Infecção intra-radicular primária Ocorre logo após a necrose pulpar. Mista Polimicrobiana (mais de 100 espécies têm sido isoladas – de 4 a 7 por canal) Gram + e – em equilíbrio Semi-específica Predomínio de anaeróbios estritos Infecção Intra-radicular secundária Microorganismos não presentes na infecção primária Ocorre pela penetração: durante o tratamento; entre as sessões de tratamento; após a conclusão de tratamento Obs.: se ficar material obturador, em 20 dias, trata-se. Infecção intra-radicular persistente Rara Sem tratamento endodôntico Sem tratamento cirúrgico (exo) – risco de vida!

Abcesso radicular Microorganismos em região inacessível aos procedimentos de desinfecção Causa provável: Biofilme perirradicular Padrão de colonização das bactérias no canal Em suspensão Aderidas na parede dentinária Interior dos túbulos dentinários (mais difícil de tratar) Quanto > lesão > organização microbiana = biofilme clímax Na lesão Superfície externa da raiz Grupo mais prevalente nas infecções endodônticas:

1- Treponema denticola 2- Porphyromonas endodontalis 3- Dialister pneumosintes 4- Tannerella forsythia 5- Pseudoamibacter alactolyticos

Obs.: Vírus podem estar presentes na lesão perirradicular

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Preparo Químico-mecânico

LIMPEZA – DESINFECÇÃO – MODELAÇÃO = SIMULTANEAMENTE! Quanto remove-se dentina, desinfeta-se e modela-se o canal em forma mais cônica possível. Cinemática dos instrumentos -Limagem (somente no retratamento) -Alargamento (alargar ou remover algo do canal) -Rotação alternada (alterna sentido horário e anti-horário) Limagem -Raspagem -Para remover a guta-percha -Em casos de canal achatado é um complemento

Alargamento -Girar 1/3 do instrumento (triangular) ou ¼ (quadrangular) no sentido horário e penetrar.

Rotação alternada -Aos poucos penetrando nos sentidos horário e anti-horário. O último giro antes de tracionar (retirar a lima do canal) tem que ser no sentido horário.

Por quê a broca entra girando? O atrito é menor do que o atrito estático. Menos força, mais fácil. Menos risco de quebra do

instrumento ou fratura do dente.

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M.R.A. (Movimentos contínuos de rotação alternada) Canais retos Necropulpectomia: 1-RX inicial (medir todo o dente – CDR) 2-Determinação do CDR 3-Acesso coronário 4-Acesso radicular (Começar do início mais coronário): LK (Lima Kher) #15 em CDR -5mm (Essa primeira entrada, faz-se uma leve curvatura na ponta da lima para facilitar o acesso – Nunca encostar a os dedos em qualquer parte da lima que entre em contato com o canal, usar sempre um instrumento estéril = livre de resíduos biológicos – bactérias)

Irriga + Aspira GG ( Broca Gates Glidden) #2 em CDR -5mm (Marcar com caneta de retroprojetor o quanto precisa-se penetrar. Entra girando e sai girando. Marcar na baixa rotação o giro para a direita)

Irriga + Aspira GG #3 em CDR -7mm

Irriga + Aspira GG #4 em CDR -9mm

Irriga + Aspira

(Gates Glidden)

5-Exploração do canal até o ápice LK #15 em CDR -1mm (#8 e #10 em canais mais estreitos) 6-Odontometria Obtenção do CT (Comprimento de trabalho) e CP (comprimento de patência) com LK de exploração. CT ideal = CDR -1mm (esse último mm do ápice já é parede de cemento com LP. De 0 à 2mm ainda é considerável aceitável, porém, buscar sempre a precisão de 1mm do ápice)

O sucesso da odontometria também depende da posição correta do cursor da lima, na porção coronária. (Sempre anotar a cúspide que o cursor está apoiada na odontometria do canal “x” – exemplo: Canal mesiopalatino – CP 19mm com cursor na cúspide mesiovestibular)

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7-Preparo apical Realizado em CT Instrumentação planejada com limas de aço inoxidável (LK) Obtenção da Lima de memória (última lima a entrar de maneira adequada no

CP. Lima Kher Limpeza do forame apical Lima de patência – LK #10 ou #15 (para verificar patência) O preparo é mais importante em apical. Instrumentação adequada: É o que determina em qual lima deve-se parar o preparo apical. -Volume radicular -Presença de curvatura -Tipo de instrumento utilizado (Aço Inoxidável – LK -ou Nikel Titâtnio –

NiTi) -Diâmetro anatômico médio do canal 1mm aquém do ápice Até quando dilatar?? -Canais amplos Lima #60 (0,06mm) – ICS; CS; CI. -Canais médios Lima #45 – PMS; PMI; ICI; ILI; Raiz distal MI; Raiz

palatina MS. -Canais estreitos e/ou curvos Lima #35 – ILS; Raízes vestibulares MS;

Raízes mesiais MI.

= Irriga + Aspira !! (Irriga com Hipoclorito de Sódio) CT CP CT CP CT CP CT CP CT CP CT

#25 ---- #30 ----- #35 ----- #40 ----- #45 ----- #50 ----- #15 ----- #15 ----- #15 ----- #15 ----- #15 ----- O perigo de passar com a Lima do CP é espalhar a infecção do canal para o espaço ósseo. Risco de Osteomielite, arrombamento do forame a problemas na obturação. 8-Step Back Recuo escalonado de 1mm do ápice em direção à coroa Recapitulação com a Lima de Memória Limpeza do forame apical Em média 3 a 5 recuos (ou até que se alcance o preparo feito pela GG2) com decréscimos de 1mm Verificação da patência entre as trocas de Lima com a Lima de Patência (LK #10 ou #15)

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Verificação final do preparo apical com a Lima de Memória #55 #60 #70 #80 #LK MEMÓRIA

CP -5mm CP CP -4mm CP -3mm

CP -2mm CANAL RADICULAR Biopulpectomia 1-RX inicial 2-Determinação do CDR 3-Acesso coronário 4-Exploraçãp 5-Biopulpectomia (Extirpa Nervo) 6-Acesso radicular 7-Odontometria 8-Preparo apical 9-Step Back Canais Curvos Usa-se Limas de Nikel-titânio (NiTiflex) por serem maleáveis/flexíveis 1-RX inicial 2-Determinação CDR 3-Acesso coronário 4-Exploração (em todo canal de uma vez – LK #6, #8, #10 em CDR -1mm) Fratura de Lima acontece quando há a Torção da ponta que imobilizou e continuou a ser tracionada ou por Fadiga, quando a Lima é antiga. 5-Acesso Radicular Desgaste compensatório (tentando tirar a curvatura) com o uso do instrumental = Broca Endo Z, 3083, 3082, LAXXES. Irrigação + Aspiração Instrumentação de Lima NiTi #15 a #40 em comprimento passivo (ou seja, a Lima não desce mais. Para-se com a lima e começa o movimento de dilatação). Irriga + aspira a cada troca de Lima (CDR -3, -5, -6, -7, -8, -9mm) GG2 e GG3 em comprimento passivo Irrigação + Aspiração 6-Odontometria NiTi #15 em CDR -1mm RX com lima para obtenção de CP e CT Ajustes se necessário

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7-Preparo apical Realizado em CT Instrumentação planejada com Limas NiTi Lima de Memória. (A última que alargou o canal, para saber qual cone de Guta-percha usar. Normalmente é a NiTi #35) Limpeza do forame apical Lima de patência (LK #10 ou #15) CT CP CT CP CT CP CT CP CT

#15 ---- #20 ----- #25 ----- #30 ----- #35 ----- #15 ----- #15 ----- #15 ----- #15 ----- 8-Step Back Recuo escalonado de 1mm Limas NiTi Recapitulação com Lima de Memória Limpeza do forame apical #40 #45 #50 #55 #LK MEMÓRIA

CP -6mm CP CP -5mm CP -4mm

CP -3mm CANAL RADICULAR IRRIGAÇÃO No CT. 3mm antes do CT do canal. Irrigar sem pressão. NaOCl 2,5% com agulha fina 29-30g, evitar travar agulha no canal e despejar o maior volume de NaOCl possível.

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Obturação dos canais radiculares

O que é? Completo preenchimento e selamento do canal radicular limpo e modelado, utilizando um cimento endodôntico associado a um núcleo sólido. Materiais físico e biologicamente compatíveis. Por que obturar? (Objetivos) -Perpetua o estado de desinfecção obtido após o PQM e medicação intracanal. -Reduz risco de reinfecção. -Dificulta a ploriferação de microorganismos após o PQM e medicação intracanal -O não-selamento favorece uma infecção persistente e a infecção secundária. Qual o momento ideal para obturar o canal? -PQM completo (ampliação, limpeza, desinfecção, modelagem) + remoção do smear layer (com EDTA a 17%) -Ausência de exsudação persistente (isso quer dizer que ainda existem microorganismos ou o CT foi ultrapassado) -Ausência de sintomatologia (sensibilidade à percussão, dor espontânea, sensação de dente extruído) -Ausência de odor fétido (remanescente de bactérias anaeróbias) Como proceder quando a sessão da obturação precisar ser adiada? -Recapitulação do PQM (conferir odontometria) -Medicação intracanal com pasta HPG -Se ainda houver exsudação na sessão seguinte: Recapitulação do PQM Medicação intracanal com pasta HPG Prescrição de antibiótico por 7 dias (Amoxicilina / Clindamicina 500mg de 8 em 8hs) Sessão única ou 2 ou mais??? -Dente polpado Sessão única (+ habilidade do profissional + condições anatômicas + disponibilidade do material) -Dente despolpado 2 ou mais sessões (Pasta HPG em cada sessão ) O que determina o sucesso é o longo prazo (de 5 a 6 anos) Limite apical da obturação -0,5 a 1mm do ápice radicular (Biopulpectomia, Necropulpectomia, Necropulpectomia com lesão radicular) Obs.: Nem sempre o ápice radiográfico é no mesmo lugar que o ápice anatômico. A maioria dos forames apicais estão palatinamente. -Subobturação Potencial de fracasso na terapia endodôntica ( fluídos nutrientes, O2, microorganismos = perpetuação da lesão perirradicular) -Sobreobturação Além do CT. Dos flluídos nutrientes + recidiva de infecção)

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Materiais obturadores Função: preencher cavidade endodôntica -Cone de Guta-percha (1ª e 2ª série padronizados com Limas; Acessório, usado como principal em canais curvos. Vantagens: Adaptação às irregularidades; Biocompatibilidade; Radiopacidade; Estabilidade dimensional. Desvantagens: Pouca resistência mecânica à flexocompressão; Pouca adesividade; Pode ser deslocado por pressão. -Cimento endodôntico Reduz a interface entre cones de guta-percha e a parede do canal Preenche canais colaterais por ser mais fluido Técnica de compactação lateral

Materiais: -Pinça para obturação (tipo Perry) -Espaçador endodôntico digital (melhor sentido tátil, reduz tensões nas paredes do

canal radicular, tem cursor) -Cuba -NaOCl a 2,5% -Calcadores de Lucas -Lamparina -Álcool de cozinha -Fósforo -Gaze

A técnica: 1-Seleção do cone de guta-percha principal -Cones padronizados (35 a 80) ou cones acessórios (FF - MF – F – FM – M) -Descontaminação dos cones de guta em NaOCl a 2,5% por 1 minuto -Seleção do cone de guta de acordo com a lima de memória (LM) (Ex.: LM #40 = Guta 40) -Corte na ponta da guta com lâmina de bisturi nº 11 ou 15, na régua calibradora (com furos) e se necessário, realizar ajustes finos cortando a ponta sobre uma placa de vidro estéril -Vizualizar! se o cone principal atingiu o CT sem apresentar deformações -Sentir! Estando no CT, se o cone da guta oferece resistência quando removido do canal -Radiografar! Para confirmar se o cone está corretamente posicionado e ajustado no CT 2-Secagem do canal radicular com os cones de papel estéreis correspondentes à LM -Um cone de papel absorvente deverá ser mantido no canal até o momento da obturação 3-Preparo do cimento obturador -Manipular com espátula nº24 flexível em uma placa de vidro estéril lisa -Deixar em um ponto de fluidez boa, mas com algum tipo de resistência 4-Colocação do cone de guta-percha principal

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-Levar ao canal o cone de guta principal lubrificado com cimento, seguro com pinça tipo Perry ou de obturação (ODUS), realizando movimentos curtos de avanço e retrocesso até o CT. -O cone deve ser envolvido com cimento a partir da sua extremidade até a região mediana 5-Seleção dos espaçadores endodônticos digitais – A-B-C-D Maillefer -O espaçador deverá ser introduzido lateralmente ao cone de guta principal, utilizando movimentos simultâneos de penetração no sentido apical e rotação alternada. Inicialmente, selecionar aquele que penetrar até 1 a 2mm aquém do CT, sem transmitir força excessiva nas paredes do canal radicular. -Ao remover o espaçador, introduzir imediatamente no espaço criado, um cone acessório lubrificado com cimento previamente. Os cones acessórios (FF – MF) devem sempre possuir diâmetros menores ao do espaçador. -Repetir esse procedimento até que o espaçador não penetre mais da junção do terço médio e cervical do canal radicular. 6-Exame radiográfico -Avaliação da qualidade da obturação (presença de espaços vazios), realizando ajustes se necessário. 7-Corte dos cones de guta-percha -Cortar os cones projetados na câmara pulpar, com instrumentos (espátula nº1, instrumento PKT nº2 ou Calcador de Lucas) aquecido na chama da lamparina (5 segundos) -Durante esse processo, manter limpa a ponta desses instrumentos utilizando gaze estéril. -Cortar na altura do fundo do acesso coronário 8-Compactação vertical final -Após o corte, realizar repetidamente a compactação no sentido apical, utilizando um jogo de compactadores (tipo Paiva) ou compactadores duplos nº1/2, 3/5 + De Lucas nº4 -Para a compactação vertical, a massa obturadora deve estar plastificada pelo calor do corte -Encerrar essa etapa executando por 3 minutos, uma compressão da massa obturadora, por um compactador adaptado ao diâmetro da embocadura do canal radicular, sempre aquecido. 9-Limpeza da câmara pulpar -Com bolinha de algodão estéril embebida m álcool etílico, removendo todos os resíduos de material obturador. 10-Radiografia final -Avaliação da qualidade da obturação realizando ajustes, se necessário. 11-Selamento coronário -A cavidade deve ser preenchida com um material selador temporário 12-Remoção do isolamento absoluto -Após remoção do isolamento, realizar uma radiografia orto-radial 13-Conferir ajuste oclusal

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Retratamento

Fracasso definido: ACESSO CORONÁRIO IMPOSSÍVEL POSSÍVEL CIRURGIA CONSIDERAÇÕES

RETRATAMENTO Análise do caso Tratamento anterior (tempo e qualidade) Presença ou não de tratamento perirradicular inicial (5 meses de acompanhamento / progressão) Anatomia do dente Sintomatologia Histórico Estrutura remanescente Habilidade do operador Situação periodontal Obs.: Quando tiver que retratar uma raiz, tem que tratar todas as raízes desse dente que foram inicialmente tratadas juntas, pois nas outras raízes pode já haver uma infecção ainda não vivível. Materiais utilizados para obturação dos canais radiculares Plásticos: Guta-percha / Resilon Metais: Cones de prata / Amálgama / Limas Pastas: Hidróxido de cálcio Cimentos: OZE / Resinosos / Ionômero de vidro / Hidróxido de Cálcio / Silicone Outros Remoção da obturação Mecânica Brocas de Gates-Glidden e Largo Manual Limas Solvente Eucaliptol, Xilol, Clorofórmio, óleo de laranja, Halatano Ultrassom Pinça Stiglits Sequência para retratamento 1-RX inicial (2 no caso de multirradiculares) 2-Medida do dente no RX – CDR 3-Colocação do solvente (eucaliptol) na câmara pulpar (gotejar de 3 a 5 minutos) 4-Utilizar GG (comprimento passivo nos curvos) II em CDR -5mm III em CDR -7mm IV em CDR -9mm

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5-Irrigação com NaOCl 2,5% para remoção de detritos formados 6-Aplicação do solvente (eucaliptol) na câmara pulpar de 3 a 5 minutos 7-Penetração com Lima tipo K (LK) #15 ou #20 até CDR -1mm (JAMAIS DE NiTi) 8-Utilização de Lima H (Hedströen) em movimentos de limagem (#15 ou #20) após a criação de espaços entre a guta. (Avanço no canal com a Lima Lima contra a guta Puxa Lima ainda com pressão contra a guta para fora do canal) 9-RX periapical para determinação de CT e CP 10-Reinstrumentação do canal radicular – M.R.A. 11-Aplicação de EDTA e medicação 12-Selamento provisório

Medicação Intra Canal

Quando usar medicação em polpa viva?? Pulpite irreversível – Não há processo de infecção!!!

A medicação intra canal é usada entre as sessões do tratamento endodôntico para potencializar o tratamento antimicrobiano. Tratamento dos dentes polpados – Biopulpectomia Manutenção da cadeia asséptica Solução irrigadora (antimicrobiano, solvente de matéria orgânica) 1 sessão Tratamento de dentes despolpados – Necropulpectomia e retratamento Infecções endodônticas – anatomia da infecção Manutenção da cadeia asséptica – Evita a entrada de novos microorganismos Controle da infecção – Efeito PQM Controle da infecção – Efeito MIC (Medicação Intra Canal) Tratamento da infecção endodôntica Prevenção: Assepsia; Selamento coronário. Controle: Preparo apical mínimo #40 Irrigação NaOCl; Alérgicos -> Clorexidina 0,12% ou 2% MIC -> Pasta HPG Selamento tridimensional -> Obrturação Sessão única X 2 Sessões 10 a 15% dos tratamentos aumentam o índice de sucesso quando usada a medicação em 2 sessões

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Objetivos Eliminar M.O. que sobreviveram ao PQM -Nos túbulos dentinários -Regiões inacessíveis como ístimos, ramificações e irregularidades Impedir a proliferação de M.O. que sobreviveram ao PQM -Selamento coronário - Anaerobiose -Fluidos teciduais -Medicação intracanal - Barreira física Atuar como barreira físico-química contra a infecção ou reinfecção por MO.O. da saliva -Microinfiltração por meio selador temporário -Perda ou fratura do selador ou estrutura dentária Reduzir inflamação perirradicular -Controlando intensidade da resposta inflamatória -Atividade antimicrobiana – efeito indireto Controlar exsudação persistente -Persistência da exsudação – indicativo de permanência da inflamação -Visa eliminar M.O. persistentes e a consequente redução de inflamação perirradicular Solubilizar matéria orgânica -Principalmente nas áreas inacessíveis -Reservatório de M.O. (comprometimento do sucesso a longo prazo) Neutralizar produtos tóxicos -Efeito neutralizante específico contra determinado produto bacteriano tóxico – CaC(OH)² neutraliza LPS -Produtos tóxicos na região perirradicular podem ocasionar manifestações dolorosas intensas Controlar reabsorção dentária – inflamação externa -Pode estar relacionada a uma lesão perirradicular crônica -Infecção de túbulos dentinários -A infecção que mantém o processo reabsortivo neste caso Estimular reparo de tecido mineralizado -Perfuração -Reabsorções Rizogênese incompleta Medicamentos utilizados Paramono clorofenol ou paraclorofenol Fenol e íon cloro – ação antisséptica Elevada atividade antibacteriana (destruição da membrana celular Associação com cânfora -Diminuição da toxicidade (do pmc) -Diminui a tensão superficial -Acessa distância (interior e túbulos dentinários e ramificações)

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Associação corticosteroide – antibiótico – USO TÓPICO -Atenua a reação inflamatória (prevenção da dor pós-operatória) -Não produzem efeitos sistêmicos Otosporin (nome fantasia) Decadron colírio (Dexametasona. 25 a 30x mais potente que a hidrocortisona e sulfato de neomicina) -Ineficaz contra anaeróbios!!!

-Usado em caso de polpa vital

Hidróxido de Cálcio [Ca(OH)²] -Pó branco, alcalino (pH 12,8), pouco solúvel em água -Atua por contato direto -Atividades biológicas, físico e químicas. -Veículos para o Hidróxido de Cálcio Atividade antimicrobiana – inertes ou biologicamente ativos Características físico-químicas -> hidrossolúveis ou oleosos

-Inertes Glicerina; Água destilada; Soro fisiológico; Soluções anestésicas; Soluções de metilcelulose; Óleo de oliva; Polietilenoglicol; Propilenoglicol.

-Biologicamente ativos PM CC Clorexidina Iodeto de potássio -Substâncias adicionas (Para pastas) Radiopacificadores: *Iodofórmico (Mais radiopaco) – pó amarelo, para dentes posteriores (misturado junto a medicação intracanal) *Óxido de zinco – pó branco, para dentes anteriores -Atividades biológicas do Hidróxido de Cálcio *Ação inti-inflamatória (questionável) *Ação higroscópica *Formação de pontes de proteinato de cálcio (íons Ca+² diminuem a permeabilidade vascular – pouco provável) *Inibição da fosfolipase (inibe a síntese da prostaglandina A maioria das espécies isoladas de canais só sobrevive até pH 9,0 Mecanismos na membrana plasmática, inatividade enzimática, dano ao DNA *Neutralização de endotoxinas (LPS) *Indução de reparo por tecido mineralizado (ativação de enzimas envolvidas no processo de reparo); Neoformação de dentina e cemento em áreas de reabsorção. -Limitações *Somente em contato direto *Veículos inertes

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*Pouco solúvel *Ação limitada em túbulos dentinários *Hidroxiapatita – efeito tampão sobre o pH do Ca(OH)² Resistência microbiana ao Hidróxido de Cálcio: Enterecoccus faecallis (Ph 11,5), Candida albicans e Actinomyces radicidentis (verificar nome correto) -Ação física *Preenchimento *Impede e retarda infecções *Somente de matéria orgânica *Inibe reabsorção radicular inflamatória externa *Hemostasia (pó + glicerina) Pasta HPG (Hidróxido de Cálcio + Paramonoclorofenol canforado + Glicerina) Maior espectro de atividade antimicrobiana Maior raio de atuação Efeito antimicrobiano mais rápido Indicação Canais necrosados com instrumentação completa Tempo de permanência De 3 à 7 dias (podendo ficar até 30 dias) Índice de sucesso 95% Extravasamento das pastas de Hidróxido de Cálcio Sem qualquer benefício ou prejuízo Preenchimento do canal (entra, e sai com giro anti horário) Instrumento (limas manuais) 1 enor que a LM) Seringas especiais Espirais de lentulo (entra no sentido horário, sai no sentido anti-horário)

Compactadores de Mc Spadden (como lentulo, porém mais rígido) Recomendações para diferentes situações clínicas:

POLPA VIVA NECROSE / RETRATAMENTO

CANAIS TOTALMENTE INSTRUMENTADOS

PASTA HPG PASTA HPG

CANAIS PARCIALMENTE INSTRUMENTADOS

DECADRON COLÍRIO OU OTOSPORIN

HIPOCLORITO DE SÓDIO

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Ação dos anestésicos locais

Efeitos desejáveis em anestesia local em endodontia -Anestesia durante o procedimento de endo -Hemostasia durante procedimentos cirúrgicos -Controle da dor pós-operatória Requisitos para a técnica anestésica -Deve prover profundidade adequada de anestesia (polpa, osso, tecido mole) -Tempo de latência deve ser rápido -A duração deve ser compatível com o tipo de procedimento utilizado -O desconforto durante e após a injeção não deve existir ou ser mínimo -Injeção deve ser segura para polpa e periodonto Critério de escolha do anestésico local -Pacientes saudáveis -Procedimentos endo rotina: Lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000 Mepivacaína a 2% com adrenalina 1:100.000 Articaína a 4% com adrenalina 1:100.000 -Consulta extensa (em pacientes saudáveis) ou procedimento cirúrgico Bupivacaína a 0,5% com adrenalina 1:200.000 4horas no tecido pulpar (+/-) 7 horas nos tecidos moles (+/-) -Pacientes comprometidos sistemicamente Gestantes (2º trimestre da gestação – momento ideal) Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000 Máximo de 2 tubetes por sessão Não usar Felipressina por ser ocitotóxico (promove contrações no útero gravídico!) Hipertensos controlados Lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000 Articaína a 4% com adrenalina 1:100.000 Máximo 2 tubetes Anestesia indolor -Técnica Anestésico tópico (sem comprovação. Efeito psicológico) Injeção lenta de solução anestésica (1 minuto por tubete) Vibração do tecido mole (lábios ou bochecha) Todos os dentes que serão submetidos a tratamento endodôntico será SEMPRE previamente anestesiado!! Por que?? Para evitar que o paciente sinta sensibilidade durante a execução de um procedimento Paciente anestesiado pode colaborar mais por se sentir protegido pela anestesia Permitir a realização adequada do isolamento absoluto

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Anestesia em polpa necrosada A sensibilidade em canais com polpa ocorre por: Necrose parcial do tecido pulpar (algumas fibras nervosas ainda vivas) Ação de embolo que o instrumento endodôntico exerce quando inserido apicalmente ao canal (tecidos perirradiculares) Fibras A (Delta) – Periféricas Fibras C – Podem resistir mais a hipóxia (em necrose recente ainda podem haver fibras C = Dor!) Indicação das técnicas anestésicas em endo

1. Anestesia mandibular Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior Causas para o fracasso Erros referentes à técnica anestésica (15 – 45%); Variações anatômicas; Inervação acessória pelo nervo milo-hióideo. Avaliação da anestesia antes do início do procedimento Dormência do lábio inferior (é indicativo – não definitivo – Bucal); Aplicar endo-ice no dente ao ser tratado; Teste elétrico(pulp-tester)

1.1 Pré-molares e dentes anteriores Bloqueio do nervo mentoniano (tecido mole + outros) – Entre o canino e 1º pré

2. Anestesia Maxilar Técnica indicada – Infiltrativa ( Alto índice de sucesso) Solução anestésica em menor quantidade Anestésico no ápice do dente + infiltrativa no palato Opção da Infra-orbital ( por fístula por exemplo)

2.1 Dentes posteriores - Bloqueio do Nervo Alveolar Superior Posterior (Altura da agulha no 2º molar

superior) - “ “ “ “ “ Médio - Infiltrativa no palato (Menos anestésico) 3. Técnicas anestésicas suplementares (Depois de repetir as principais, porém com

falhas) -Anestesia intraligamentar *1ª escolha das suplementares *75% chances de sucesso *Ação: Forçar solução anestésica a passar para o interior dos espaços medulares *Relativamente segura *Resposta imediata com duração de 20 minutos *Evitar em casos de Periodontite Apical Aguda, Abcesso Perirradicular Agudo (Tecido perirradicular comprometido) *Dobrar agulha -> inserir entre dente e periodonto -> inserir na mesial e distal -> apoio com pinça ou dedo

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-Anestesia intrapulpar *2ª escolha das suplementares *Motivar o paciente antes da aplicação (MUITA DOR!) *Indicações: Pulpite irreversível que não responde às técnicas convencionais (BNAI + Intraligamentar) *Contra indicada em casos de Necrose pulpar (pressão sobre as infecções = Propagação da infecção!) *Ação: Pressão prolongada leva a degeneração das fibras do tecido pulpar *Anestesia imediata e duração de 20 minutos *Dobrar a agulha. Muita pressão -Anestesia intra-óssea *Aplicação de anestésico diretamente no osso trabecular adjacente ao dente *Indicado em Pulpite irreversível e Inflamação perirradicular *Requer uso de equipamento e dispositivo específico (perfura osso para depois colocar a agulha). Quer curso de técnica

Fracasso da anestesia -Estado psicológico do paciente (ansiedade, stress, fadiga) resultante na redução do

limiar de excitação das células nervosas, tornando o anestésico local menos eficaz -Alterações teciduais -Variações anatômicas

Reabsorção dentária

Como ocorre a ativação dos osteoclastos?? Por mediadores químicos (hormônios, corticoides, interleucina 1, 11) Fatores etiológicos da reabsorção dentária de dentes permanentes Trauma Necrose pulpar associada a lesão pesrirradicular Movimentação ortodôntica excessiva Dentes impactados Ativação das células Trauma oclusal clásticas = Reabsorção Tecido patológico (cistos, neoplasias) Classificação das reabsorções dentárias Externa (superfície radicular – cementoblastos e pré-cemento). Qualquer ponto da superfície radicular externa. Exposição de curta ou longa duração. Interna (câmara pulpar, pré-dentina e odontoblastos) Interna-externa (perfurantes)

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RX -> Manutenção do contorno da cavidade pulpar; Superposição do canal sobre a área irregular da absorção

Reabsorção dentária externa substitutiva Resultante de trauma dentário capaz de provocar um dano irreversível ao LP e/ou a superfície radicular. Observada em casos de reimplantes, transplantes, avulsão. Destruição do LP Células osteogênicas colonizam a superfície radicular danificada -> anquilose dento-alveolar -> reabsorção externa substitutiva (tecido ósseo onde era tecido dentário) Características Polpa não está envolvida Assintomática Aspectos clínicos de dente anquilosado, imóvel, suboclusão, percussão com som metálico RX: ausência do espaço perio-cementário; substituição contínua da raiz por osso; margens de reabsorção irregulares.

Reabsorção externa transitória Causada por lesões traumáticas de menor intensidade devido a concussão, subluxação, que permitem a sobrevivência de células vitais. Autolimitante e prontamente reparada se houver qualquer intervenção Ao exame clínico, dente com características de normalidade A reabsorção é paralisada porquê: A área danificada da raiz e a inflamação não são suficientes para manter a dar continuidade a reabsorção. O fator inibitório de reabsorção presente na dentina é maior que o estímulo recebido pelas células clásticas. Popa não está envolvida. Sem intervenção profissional.

Reabsorção dentária externa por pressão Determinada por pressão Movimentação ortodôntica excessiva, trauma oclusal, dentes impactados e tecidos patológicos. Com a remoção da causa, a reabsorção estaciona, se a polpa estiver hígida. Se a exo comprometer o feixe vasculho-nervoso pulpar, será necessário o tratamento endodôntico.

Reabsorção dentária externa inflamatória Classificação: Apical, lateral e cervical Apical ->

Progressiva e localizada no ápice radicular Dentes com necrose pulpar associada à lesão perirradicular crônica Dentes com tratamento endo ineficazes Clinicamente assintomático (rx = > 30%), sendo mais fácil ver no

histopatológico (lesão perirradicular com característica de cistos ou granuloma

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RX: ambos radiolúcidos no ápice radicular e no osso adjacente; encurtamento da raiz, reabsorção e inflamação da luz do canal, reabsorção no canal, reabsorção irregular (ou em bico de flauta)

Tratamento endodôntico Utilizar pasta de hidróxido de cálcio com contraste para evidenciar o término

do canal Aplicar em batente ligeiramente aquém da margem reabsorvida Irrigação com NaOCl a 2,5% e remoção do smear layer com EDTA a 17% Medicação intracanal com HIPG (com proposta de estimular formação

tecidual) Usar limas mais calibrosas para criar um batente (depois da instrumentação) 2 SESSÕES

Obturação temporária com pasta de hidróxido de cálcio + obturação temporária (30 dias até 18 meses)

Obturação definitiva – tampão apical a base de hidróxido de cálcio Lateral -> Pode ocorrer na região lateral em qualquer face dentária. Nos segmentos

médios ou apical No exame clínico observa-se fístula ou flutuação. Como acontece? Causada por injúria traumática de forte impacto, que é tão

intensa que provoca dano ao LP e rompimento do feixe vásculo-nervoso. Quando esse rompimento resulta em uma necrose pulpar (chamada de necrose pulpar isquêmica), observa-se fraturas a nível de esmalte e dentina, que permitem que microorganismos penetrem e cheguem até à polpa e inicia-se o processo infeccioso.

Rompimento do LP = Reabsorção dentária externa (substâncias químicas produzidas pelos MO na infecção endodôntica, começam a conseguir chegar até a superfície dentária, pois como os túbulos dentinários estão expostos, existe a facilidade de acesso, e, começa então a liberar substancias que estimulam ainda mais as células osteoclásticas a promover a reabsorção dentária externa. Comunicação interna-externa.

RX observa-se lesão radiolúcida lateral, contorno da cavidade pulpar enc0ntra-

se íntegro. Tratamento endodôntico (devido à necrose pulpar)

PQM; EDTA Irrigação hipoclorito, secagem do canal. Medicação intracanal – HPG (I ou O) + RX Restauração temporária 7 dias – avaliação Sem sintomatologia = obturação do canal.

Reabsorção externa cervical invasiva Polpa não está envolvida Inflamação do LP devido a uma infecção do sulco gengival, que pode ocorrer por trauma, movimentação orto excessiva. Assintomática, e só se torna sintomática se a reabsorção cervical for tão grande a ponto de romper o esmalte, e será visível uma mancha rósea, mas o que dá a coloração é o LP e não tecido pulpar.

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RX – área radiolúcida no interior da raiz próximo à margem cervical Manutenção da cavidade pulpar

Reabsorção dentária interna Trauma, aquecimento da caneta de alta, pulpotomia, são fatores iniciadores, porém,

para ter continuidade é necessário que haja uma infecção pulpar como coronária (a polpa precisa estar viva, pois os osteoclastos precisam chegar na dentina), ou seja, nível coronariano.

Pode ter início em qualquer região da superfície da cavidade pulpar Reabsorção da pré-dentinca e camada de odontoblastos. Pode ser transitória ou progressiva. Progressiva acontece quando há infecção crônica pulpar, com perfuração da coroa

(mancha rósea = tecido de granulação de origem pulpar) RX = Alteração no contorno da cavidade pulpar, que é ovalado. Tratamento endodôntico

Emergências em endodontia

Dor de origem perirradicular – como ocorre a dor perirradicular? Agressão microbiana -> (mediadores químicos) Inflamação aguda -> (edema, pressão hidrostática tecidual aumentada) Compressão das fibras nervosas. Existem dois mecanismos que causam a dor de origem perirradicular: mecanismo direto e indireto. Não é apenas o edema que causa a dor. Mecanismo direto: dada pela compressão das fibras nervosas, que comprimem também o ligamento periodontal. Mecanismo indireto: Se dá através dos mediadores químicos da inflamação. Trabalhos mostram que a histamina, bradicinina e prostaglandina atuam diretamente no limiar de excitação das fibras nervosas, que ao ser reduzido, torna-se mais sensível ao estímulo de pressão, e o paciente passa a ter dor aonde não tinha. SOLUÇÃO: PQM Completo Eliminação ou redução dos M.O. Redução da dor. Obs.: em associação ao pqm faz-se o uso de medicamento intracanal a fim de eliminar a infecção. Necrose pulpar associada à periodontite apical aguda A necrose pulpar por si só geralmente não se apresenta como emergência. Sinais clínicos e radiográficos que irão ajudar no diagnóstico: Dor intensa à mastigação e/ou percussão vertical Sensação de dente crescido que nada mais é do que um edema local no LP que causa uma extrusão do mesmo RX normal ou espessamento do LP, o que depende do grau de evolução da periodontite apical aguda.

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Tratamento: 1ª opção) PQM completo Medicação intra-canal (HPG + Radiopacificador) Selamento coronário Alívio oclusal: se o dente realmente extruiu Prescrição de analgésico e anti-inflamatório 2ª opção) Devido a limitações de técnica, tempo e anatomia. Instrumentação dos terços médio e cervical Medicação intra-canal (NaOCl -> pois não terminou a instrumentação) Alívio oclusal Prescrição de analgésico e anti-inflamatório Abcesso perirradicular agudo Não tem sensação de dente crescido e não tem espessamento do LP Dor espontânea, pulsátil à mastigação Teste de percussão e palpação positivos, pois se trata de uma patologia perirradicular Mobilidade dentária em algumas situações. Normalmente em função do abcesso. Envolvimento sistêmico em algumas situações, dependendo do estágio de evolução. Tratamento: Varia de acordo com o estágio em que o abcesso se apresenta. Estágio inicial Não há tumefação, dor intensa excruciante Após o acesso, tentar uma drenagem via canal que pode ou não acontecer, se for um dente superior, sentar o paciente; PQM completo; Medicação intracanal HPG; Selamento coronário; Prescrição de analgésico e anti-inflamatório Em evolução Edema consistente mas não tem ponto de flutuação. Mesma conduta do estágio inicial. *Edema intra-oral: Incisão na mucosa, que, além de diminuir a pressão do edema, vai também diminuir os mediadores químicos da inflamação. *Edema extra-oral: Bochecho com solução aquecida e gelo sobre a tumefação para tentar fazer com que essa drenagem passe a ocorrer futuramente na região intra-oral. Prescrição de analgésico e anti-inflamatório Evoluído Edema com ponto de flutuação. Normalmente essa fase costuma ser a menos dolorosa. Incisão intra-oral, ou extra-oral com colocação de dreno. Conduta igual a fase inicial (bochecho com solução aquecida auxilia na drenagem

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Trauma dental Importância do primeiro atendimento para o prognóstico do caso: é fundamental, como por exemplo em um caso de avulsão, o tempo de reimplante é fundamental para o sucesso. Protocolo adequado às diferentes injúrias dento-alveolares, dependendo do trauma. Papel da proservação O paciente atendido de trauma precisa ser esclarecido da necessidade do acompanhamento (testes de sensibilidade, radiografias), pois após um trauma, o dente pode sofrer um processo de necrose pulpar, muitas vezes, assintomático. “Dente aberto para drenagem” – Muitas pessoas ainda deixam o dente aberto para drenar. Desvantagens: Aumento da população de MO no SCR (em número e espécies). Contaminação espontânea. Introdução de novos substratos por proliferação de MO Contaminação por restos alimentares É preciso conversar com o paciente e esclarecer que o tratamento pode necessitar de mais de 1 consulta e que ele pode ter flare up, e até mesmo um fracasso no tratamento endodôntico Antibióticos Quando prescrever?? Quando se tem envolvimento sistêmico. Um abcesso não necessariamente precisa de prescrição de antibióticos. Quando prescrever em casos de abcesso: Edema generalizado, difuso. – Alveolite Profilaxia antibiótica – Risco de endocardite bacteriana Pacientes debilitados – HIV positivo com doença ativa, Diabéticos descompensados, etc. Amoxicilina – 1ª escolha Clindamicina – 2ª escolha (alérgicos à penicilina) Flare up Nada mais é que um quadro agudo que chega como emergência, onde o paciente tem muita dor e muitas vezes edema, que acontece após alguma intervenção endodôntica, sendo essa intervenção essencial para que se caracterize como Flare up. (e não em um dente que nunca foi mexido) O Flare up é uma periodontite apical aguda, ou abcesso perirradicular agudo que se desencadeia após uma intervenção endodôntica. “Emergência verdadeira que se desenvolve entre as sessões do tratamento endodôntico, sendo caracterizada por dor ou tumefação” Pode acontecer após instrumentação ou obturação. Caso ocorra (na obturação), é necessário fazer o retratamento, caso seja antes, faz-se a reinstrumentação do canal e/ou medicação intracanal.

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Fatores causais A etiologia do Flare up é SEMPRE microbiana MO e seus produtos Iatrogenia Sobre-instrumentação Instrumentação incompleta (em caso de pqm incompleto, não parar na odontometria, pois pode ocorrer extravasamento da solução irrigadora, perfurações Incidência – 2,5 a 16% Fatores predisponentes Dor prévia ao tratamento –> Pois para ter dor, é provável que tenha MO associado Mulheres acima de 40 anos Dentes inferiores Dentes com lesão perirradicular pequena, pois não tem uma destruição óssea compatível com uma resposta muito intensa. Dentes sem lesão perirradicular Histórias de alergia Retratamento -> MAIS COMUM O que acontece para que o Flare up seja desencadeado? Extrusão apical Envolvimento Microbiano Aumento do potencial de oxirredução Desequilíbrio da microbiota Introdução de novos MO no SCR O Flare up acontece antes que os macrófagos fagocitem os MO. O processo de introdução de novos MO pode ocorrer através do curativo que não está adequadamente posicionado (gaps) ou que caiu e contaminou. Ou algumas falhas, como manipular a Gates Glidden com a mão ao invés da pinça. Tratamento Periodontite secundária: Remoção do curativo Irrigação abundante com NaOCl a 2,5% antes de entrar com qualquer instrumento Recapitulação do PQM e verificação da patência, odontometria, aumento da LM para uma acima Medicação intracanal (HPG) Selamento coronário Ajuste oclusal

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Prescrição de AN/AI Abcesso perirradicular Mesma para abcesso inicial: Tentar uma drenagem via canal, reinstrumentar, se possível aumentar o calibre do preparo apical, etc. Dor pós obturação Incidência de 47,6% Dependendo da situação, devemos apenas prescrever um analgésico, sendo essa dor suportável. Por que temos dor – dente sensível – após o tratamento endodôntico? Porque o procedimento realizado, mesmo que seja de obturação, gera uma reação inflamatória. É um procedimento curativo, que gera um trauma local. Como proceder Obturação adequada: prescrever analgésico, ou dependendo da dor, um anti-inflamatório e proservar. Obturação inadequada: Retratamento para quando não se sabe a história do dente, se não, aguardar mais um pouco, prescrever analgésico ou aintiinflamatório. Caso não melhore, retratar. Sobreobturação: Paciente com dor após 7 dias de proservação A princípio, ptescrever NA/AI, pois nem sempre quer dizer fracasso no tto. Pode ser que a dor diminua em 7 dias. Se não resolver com o retratamento, encaminhar para cirurgia perirradicular. Para o sucesso: Diagnóstico correto Cumprimento do protocolo pretendido Segurança ao paciente Sucesso da terapia.

Antibióticos em endodontia

Alcance de efetividade do antibiótico = Espectro Amplo Pouco Princípios da antibioticoterapia Não promove a cura do processo infeccioso Não são eficazes em doenças crônicas Não reduz dor pós-operatório Uso reservado em casos agudos ou medida profilática (pacientes com risco de endocardite) Amplo espectro Dose de ataque (meia vida de 3 horas em média)

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Facasso Escolha impró´ria do antibiótico Dosagem baixa Pouca resistência do hospedeiro Paciente não cooperador (não respeita intervalos e horários) Permanência da fonta de infecção Resistência bacteriana aos antimicrobianos Uso em pacientes sem infecção Escolhe errônea do agente, dose ou duração Uso abusivo em profilaxia Efeitos Hipersensibilidade Diarreia* Náusea Vômito Sensibilidade Diarreia* Enterocolite pseudomembranosa Clostridium difficile (SUSPENDER USO!) Saccharomyces boulardii Tratamento:

Floratil 100 a 200mg a cada 12 horas por 5 dias Metronidazol 250mg de 6 em 6 horas de 10 a 14 dias Reposição de líquido Classes de antibióticos

Lactâmicos – 1ª escolha em infecções odontogênicas Penicilinas e Cefalosporinas

Presença de anel lactâmico São bactericidas Inibição da síntese da parede celular – age na cavidade de peptídeo glicano, formando gaps Penicilinas: Núcleo molecular: ácido-6-aminopenicilina Toxicidade seletiva (célula humana não tem parede celular, não agride) Reações alérgicas (hipersensibilidade – 5%) Classificação – Naturais => Penicilina G cristalina (IV), Penicilina G procaína (IM, Penicilina G benzamia / Biossintéticas => Penicilina V Ácido Clavulânico Não é antibiótico

Drogas lactâmicos

Inibe a ação das -lactamases não deixando as bactérias destruírem o

anel -lactâmico Usado em associação com amoxicilina

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Clindamicina – 2ª escolha em odontologia Interfere na síntese proteica Bacteriostático Em altas doses é bactericida Grupo das glicosamidas Boa ação oral Excelente penetração em tecido ósseo Risco de Colite pseudomembranosa Metronidazol – 3ª escolha em odontologia Pode ser usado junto com amoxicilina Boa absorção oral Excelente absorção em tecido ósseo e abcesso Eficaz no tratamento de infec. Anaeróbia Ação no DNA (ribossomos) – Bactericida Efeitos colaterais: Náusea, dor abdominal, cefaleia, gosto metálico Indicações 1- Abcesso radicular agudo com ocorrência de tumefação difusa / envolvimento sistêmico 2- Avulsão dentária Doxicilina – 100mg por dia por 7 dias Pacientes menores de 2 anos = Penicilina V 40mg/kg/dia a cada 6 hrs por 7 dias

Retarda reabsorção por substituição 3- Sintomatologia exsudação persistente Amoxicilina comp. 875mg 12/12hrs de 5 a 7 dias Amoxicilina caps. 500mg 8/8hrs de 5 a 7 dias Clindamicina cáps. 150-300mg 6/6 de 5 a 7 dias 4- Abcesso perirradicular agudo em pacientes de risco (diabéticos descompensados, imunosuprimidos) 5-Profilático em pacientes de risco Recomendação da AHA Válvulas cardíacas protéticas para reparo de válvula cardíaca Endocardite bacteriana prévia DCC reparado ou não Transplantados cardíacos que desenvolveram valvulopatia cardíaca

Acidentes e complicações em endodontia

Causas Complexidade anatômica: canal excessivamente curvo. Mesmo um profissional habilitado corre o risco de acidentes como exemplo perfurações, degraus.. Desconhecimento: das propriedades mecânicas; dos aspectos biológicos; Dos aspectos técnicos

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Durante a instrumentação: Extravasamento pelo forame apical (NaOCl) para os tecidos perirradiculares (Forame pode ser arrombado durante PQM feito de maneira incorreta, não respeitando o CT, odontometria de maneira inadequada e step back incorreto) O extravasamento de NaOCl pode necrosar os tecidos perirradiculares, causando uma grande infecção. A profundidade da irrigação também é importante, com pouca pressão e em até no máximo 3mm aquém do CT Grande parte dos acidentes mais danosos em endodontia envolvem broncoaspiração de um instrumento endodôntico. USAR SEMPRE ISOLAMENTO ABSOLUTO! Limas quebradas em canais curvos e formação de degraus – A limas de níquel titânio ajudaram bastante em relação a estes acidentes, porém não quer dizer que não tenha mais acidentes Degrau Principais causas Erro no acesso coronário: Se não fizer um desgaste na curvatura, por exemplo, a lima vai trabalhar forçada, devido ao seu limite de flexibilidade Não manutenção da patência foraminal: Se não fizer a patência, as raspas do canal vão acumulando, o CT vai ser modificado e ocorre a formação de um degrau Instrumento de diâmetro incompatível com o canal: usar limas de canais retos para canais curvos de tamanhos incorretos Carregamento excessivo: a força excessiva que se aplica ao instrumento Instrumentos rígidos em canais curvos Obstrução por raspas de dentina Irrigação/ aspiração deficiente Transporte apical Pode acontecer com limas de NiTi, mas geralmente acontece com as limas rígidas Transporte apical interno Transporte apical externo

O transporte apical externo (zip) geralmente ocorre quando usa-se limas calibrosas em canais curvos

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Principais causas do transporte apical Movimentos de limagem (que são indicados somente para retratamento. Diferente de M.R.A. que tem movimentos horário e anti-horário) Sobreinstrumentação Causas RX de má qualidade Ponto de referência coronário deficiente (cursos dentro da câmara) Cursor mal posicionado Falta de atenção no controle da medida Consequências Extrusão de detritos (MO causando osteomielite, angina de Ludwig) Possibilidade de sobreobturação Possibilidade de dor e desconforto Hemorragia na região apical Transporte externo (zip) Subinstrumentação Instrumento aquém do limite apical estimado – Permanência de segmento não instrumentado, ou seja, infectado. Prognóstico pior que a sobreinstrumentação Causas Descuido na determinação do CT Movimentos de limagem Obstrução por detritos ou material obturador Deficiência na irrigação/aspiração Canais atresiados ou curvos Não manutenção da patência foraminal

Falso canal – Às vezes, prova-se a formação de um degrau e continua-se ninsistindo. Na instrumentação do degrau cria-se um falso canal. Fratura de instrumentos Carregamento (força aplicada) Deformação plástica (o instrumento deforma plasticamente. Irreversível) Diminuição da resistência à flexão em rotação, à torção e ao dobramento Fratura de instrumento Prevenção Reduzir força e avanço em direção apical Dilatar previamente o segmento cervical do canal Escolher instrumentos de diâmetros compatíveis com o canal (Menos atritos, menos possibilidade de imobilização da ponta, menos esforço de corte) Perfuração Endodôntica Comunicação acidental da cavidade pulpar com os tecidos perirradiculares, durante o acesso, instrumentação ou preparo para núcleo Durante a obturação Extravasamento de material obturador Consequências

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Parestesia ou sensibilidade/dor Obs.: Parestesia- causas: Extravasamento de material obturador, procedimento cirúrgico, sobreinstrumentação, compressão do nervo pela lesão

Cirurgia perirradicular

Indicações

Normalmente indicada nas situações em que ocorram o fracasso do tratamento endodôntico

com impossibilidade de acesso pelas vias convencionais

1- Fracasso do tratamento prévio: Tratamento convencional -> Retratamento -> Cirurgia. Em algumas situações pula-se o retratamento e faz-se logo a cirurgia (ex.: fratura de instrumental, tratamento fracassado mas que foi bem tratado por um especialista

2- Anormalidades anatômicas: Uma raíz excessivamente curva, pode indicar cirurgia perirradicular

3- Problemas iatrogênicos: Uma perfuração problemática associada a uma lesão perirradicular, em muitas vezes a solução é cirúrgica

4- Anormalidades periodontais associadas a problemas endodônticos 5- Fraturas radiculares: A maioria das fraturas condenam o elemento dentário. Fraturas

horizontais que separam o ápice do restante, pode-se remover o ápice cirurgicamente e tratar o canal restante.

6- Necessidade de biópsia Contra-indicações Sistêmicas Condições orgânicas: Diabetes, hipertensão, problemas na coagulação Condições psicogênicas Locais Relacionadas ao dente – raízes muito curtas-> não tem como fazer apicectomia Relacionadas ao cirurgião – Lesão em “U” ou “J”, desconfiar de fratura Sucesso x Fracasso Retratamento ou cirurgia?? A cirurgia tem em média 90% de solução e o retratamento em torno de 70% Planejamento cirúrgico Considerações Exames Clinico RX -Inspeção -Periapical -Palpação -Variação do ângulo vertical (distinguir se lesão é -Mobilidade fracasso ou cicatriz – fazer como se fosse uma técnica -Percussão de Clark, e se a lesão afastar da raíz é = sucesso = cica- -Teste de sensibilidade triz) -Panorâmica (áreas anatômicas)

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-Oclusal (visualização da lesão para vestibular e lingual) -Rastreamento (fístula) -Tomo Cone-bean (precisão de local da lesão) Considerações gerais

Região a ser operada – estruturas anatômicas de importância Presença de elementos protéticos Extrusão da lesão Número de dentes envolvidos Comprimento e forma das raízes e canais radiculares Acesso cirúrgico Problemas periodontais (podem contra indicar – reestruturar saúde periodontal para

aí sim fazer a cirurgia) Pré-operatório Exames laboratoriais Hemograma completo Glicose Coagulograma

Ureia Função renal Creatinina Cuidados Enxaguatório bucal – Clorexidina por 30segs Aspectos técnicos Incisão triangular (neumann) = Intrasulcular + Incisão vertical/relaxante Incisão trapezoidal = Relaxante nos dois lados e 1 intrasulcular Incisão trapezoidal (Luebke – Oschenbein) = Trapezoidal, porém não intra sulcular, mas acima. Indicado para quem tem grande faixa de gengiva inserida. Contra-indicado em pessoas que tenham sorriso gengival, suspeita de fratura e pouca gengiva inserida) Acesso cirúrgico Divulsão e ostectomia Ostectomia = Acesso com broca cirúrgica esférica na lesão, intra-óssea. Loja conservadora de +/- 4mm Brocas FG702 / 700 L / 700 XXL / FG 8 / Zekrya Modalidades Curetagem perirradicular = Curetas cirúrgicas; Colocar peças no pote com formol para histopatológico Apicectomia = cortar de 1 a 3mm do ápice radicular (em caninos pode-se remover até mais), retirando a região problemática Corte único, perpendicular ao longo eixo da raiz ou biselado . Obs.: Não pode angular muito para não expor muitos túbulos dentinários Inspeção do remanescente para ajudar a entender a causa = Infiltração, fratura, instrumento fraturado, guta muito acima do ápice do canal, etc. Obturação retrógrada Confecção de uma cavidade (Tipo classe I de amálgama – em caixa) na porção apical da raíz direcionada em sentido coronário, e preenchimento com material obturador

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Retropreparo Pontas de ultrassom Etapas: Anestesia Incisão Divulsão Ostectomia Curetagem Apicectomia Preparo da cavidade Obturação retrógrada Apicoplastia (Arredondamento, retirada de espícula) Radiografia comprobatória trans cirúrgica Sutura Materiais obturadores -Super EBA – OZE modificado -IRM – OZE modificado -Sealer 26 – à base de Ca(OH)2 -MTA (Agregado trióxido mineral) – à base de Silicato de Cálcio Modalidades Cirurgia perirradicular om obturação simultânea dos canais por coroa (consulta anterior paciente vai colocar medicação intracanal) Quando não consegue secar o canal (exsudato) Tratamento cirúrgico de perfuração Abrir retalho mais simples até a perfuração

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1- Qual o objetivo de saber a localização dos canais e fazer o acesso com as brocas? Promover uma linha reta da superfície oclusal ao terço apical do canal, evitando que os instrumentos sofram deformação elástica e plástica.

2- Quais os erros mais comuns no preparo do acesso coronário? Área de eleição, abertura insuficiente e/ou inadequada, perfuração do assoalho e perfuração de uma face.

3- Quais os instrumentos endodônticos mais indicados atualmente no cateterismo de um cana atrésico e por quê? Quais os diâmetros das pontas desses instrumentos?

4- Qual a função do espaçador endodôntico digital e a que profundidade no canal

radicular este deve inicialmente alcançar? CDR -3

5- Por que razão não é recomendado manter a cavidade pulpar aberta de um dente

portador de abcesso perirradicular agudo, após uma intervenção endodôntica de

emergência? Quais situações justificam deixar a cavidade aberta?

6- Paciente LHC, saudável, apresentou infecção persistente sendo necessário realizar a

cirurgia perirradicular. A respeito da anestesia do dente que será tratado, responda:

a) Qual anestésico local mais indicado na realização deste procedimento? Justifique

b) Quais técnicas são utilizadas com a finalidade de promover uma anestesia local

indolor?

7- Paciente sofreu trauma dentário do elemento 11, capaz de provocar um dano

irreversível ao ligamento periodontal. As células osteogênicas colonizaram a superfície

radicular resultando em anquilose dentoalveolar. Ocorreu substituição progressiva dos

tecidos dentários pelo osso (reabsorção externa substitutiva). Quais são as

características radiográficas do elemento dentário supracitado?

8- Quais são os objetivos microbiológicos do tratamento endodôntico de dentes com

periodontite apical?

9- Em endodontia, existem situações específicas para utilização de antibióticos. Cite 4

dessas situações.

10- O número de raízes e canais que o 1ºMS apresente é respectivamente:

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11- Quais os achados nos testes abaixo nos casos de pulpite irreversível sintomática?

Preencha + ou -:

a) Teste térmico ao calor:

b) Teste térmico frio:

c) Teste de cavidade:

d) Teste de percussão vertical:

12- Relacione 3 objetivos do emprego de medicação intracanal em endodontia e cite 2

veículos com atividade biológica antimicrobiana (biologicamente ativos) que podem

ser condicionados ao hidróxido de cálcio.

13- Paciente de 34 anos, masculino, foi submetido a exame periapical completo para

consulta de rotina. A radiografia do elemento 22 apresentou uma radiolucidez de

contorno bem definido, envolvendo seu periápice, se estendendo até o terço médio da

raiz. O canal radicular apresentava material obturador bem compactado e distante

com 1mm do ápice radiográfico, revelando também uma satisfatória dilatação do

canal. Segundo a descrição do paciente com o histórico do caso, o referido dente foi

submetido a tratamento endo há 20 anos e retratamento há 15, ambos em múltiplas

sessões. A restauração coronária foi realizada logo após a conclusão do retratamento

endodôntico e se manteve presente desde então. Durante o exame clínico o paciente

apresentou sensibilidade à palpação nas cercanias do ápice dentário na região

vestibular, pequeno aumento de volume e mobilidade grau 1. Ressalta-se que não

havia dor espontânea. A restauração coronária estava sem qualquer margem de

infiltração e foi qualificada como satisfatória. Ao final do atendimento foi solicitado

uma tomografia computadorizada de feixe cônico para verificar a possibilidade de uma

fratura, a qual não foi atestada no laudo da radiologia.

a) Quais as hipóteses mais prováveis de diagnóstico para o elemento 22?

b) Qual exame poderia determinar a real patologia que acomete o elemento?

c) Qual o tratamento indicado?

14- Quais as medidas preventivas que devem ser tomadas para a prevenção do degrau

durante a instrumentação do canal radicular? Quais as implicações deste acidente

durante o preparo de canais contendo polpa necrosada e infectada no sucesso da

terapia endodôntica? Uma vez formado, como corrigi-lo?

15- Quais são as principais dificuldades na limpeza de canais ovais?

16- Os acidentes com irrigantes intracanais são frequentes na clínica de endo,

principalmente aqueles que têm como causa o extravasamento da solução de

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hipoclorito de sódio para os tecidos perirradiculares. Informe as formas de prevenção

desta ocorrência nos casos de raízes que apresentam reabsorção apical.

17- Paciente de 35 anos, assintomático, mas com duas lesões perirradiculares envolvendo

os ápices dos dentes 21 e 22, ambas com diâmetro aproximado de 1mmx1mm na

radiografia periapical. Clinicamente foi visível uma fístula na mucosa alveolar entre

esses elementos. Destaca-se que o 21 apresentava uma coroa de porcelana,

esteticamente satisfatória, associada a um retentor intrarradicular que ocupava 2/3

coronários da raíz, estando o restante do canal preenchido com material obturador,

apresentando limite apical e calibre satisfatório. O tratamento endo do 21 foi realizado

há 8 anos. O 22 apresentava uma restauração classe IV em resina, profunda e não

respondeu aos testes de vitalidade, frio e quente. Pergunta-se

a) Qual exame complementar deve ser realizado para se saber qual o dente que

apresenta abcesso perirradicular crônico?

b) Qual o diagnóstico provável de cada dente?

c) Descreva em tópicos a sequência para o tratamento do 21

18- Desenhe a forma de contorno do 1ºMS, localizando e identificando os canais.

19- Paciente, leucoderma, feminino,47 anos, relata que levou uma cabeçada atingindo o

elemento 11 no dia anterior e desde então sente uma imensa dor no referido,

principalmente na mastigação. Os testes de sensibilidade frio e calor, a resposta foi

negativa. Ao realizar o teste de percussão vertical, observou-se dor intensa. Ao exame

clínico vê-se uma fratura coronária extensa associada ao 11. Ao exame radiográfico, foi

detectado um espessamento do ligamento periodontal e leve extrusão do dente do

alvéolo. Ao acessar, o elemento não apresentou nenhum sinal de exsudato. Responda.

a) Qual diagnóstico do elemento 11? Luxação extrusiva

b) Qual medicação intracanal de escolha para o caso, considerando que o canal foi

totalmente instrumentado com lima de memória LK#60? (Indique o

radiopacificador). Descreva em tópicos o protocolo para inserção da medicação

intracanal, com uma lima manual.

Pasta de HPG

20- Um paciente sofreu trauma no elemento 11 após queda de skate e foi diagnosticada

posteriormente com periodontite apical aguda. Ela pergunts quanto tempo levará o

tratamento e você diz que será realizado em duas consultas. A paciente contra-

argumenta que viu no google que o tratamento endodôntico pode ser executado em

sessão única.

a) Explique ao paciente, listando 4 motivos, pela escolha de duas sessões de

tratamento.

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b) Qual é o medicamento intracanal que deve ser utilizado na primeira consulta após

o pqm completo, assim com o radiopacificador.

21- Por que um dente portador de abcesso perirradicular agudo normalmente não deve

ser mantido aberto após a intervenção endodôntica de emergência? Quais situações

justificam o dente com cavidade aberta?

22- Paciente queixa-se de dor espontânea e intensa à mastigação. Além disso, relatou uma

sensação de “dente crescido” no elemento 36. Após exame clínico e radiográfico

constatou-se uma restauração profunda neste elemento, apresentando indícios de

infiltração, espessamento do espaço do LP, ausência de tratamento endodôntico

prévio e os testes de sensibilidade pulpar foram negativos para frio e corrente elétrica.

a) Qual o diagnóstico para o caso descrito?

b) Descreva resumidamente o tratamento indicado caso haja tempo disponível.

23- Durante o atendimento odontológico, o CD pode sofrer acidentes com material

biológico. Explique os principais cuidados no momento do acidente em casos de

ferimentos perfurocortantes, projeção sobre as mucosas e contato com pele lesada.

24- Paciente 35 anos, comparece para realizar tratamento endodôntico no elemento 36.

Ao exame clínico abservou-se extensa destruição coronária chegando ao nível

gengival, na vestibular ou mesial, impossibilitanto a colocação de isolamento absoluto

de forma satisfatória. Cite 2 recursos que podem ser adotados para possibilitar a

colocação do isolamento absoluto de forma adequada.

Restauradores – Resina fotopolimerizável; coroa total provisória.

Cirúrgico – Gengivectomia; Aumento de coroa clínica.

25- Cite 4 critérios que devem ser levados em consideração para avaliar o sucesso do

tratamento endodôntico

CRITÉRIOS CLÍNICOS: Ausência de dor e edema, desaparecimento de fístula,

manutenção da função do dente, normalidade dos tecidos moles, mobilidade dentro

dos critérios de normalidade, ausência de sintomas subjetivos

CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS: Espaço do LP normal, reparo da lesão pré-existente,

normalidade da lâmina dura, ausência de reabsorção radicular, obturação dos

condutos bem condensada e presente dentro do canal radicular, no limite pré-

determinado.

CRITÉRIOS HISTOLÓGICOS: Ausência de inflamação, reparodas fibras de sharpey,

reparo do cemento apical com selamento do forame apical, evidência do reparo ósseo,

com osteoblastos saudáveis adjacente ao novo tecido formado, ausência de

reabsorção e nova disposição cementária nas áreas pré-existentes.

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26- Quais os critérios necessários para a seleção do cone de guta-percha principal?

Critério visual (medição do ct e cp), tátil (pequena resistência ao puxar a guta do canal)

e radiográfico (preenchimento correto no canal radicular – maior ausência de espaços

possível.)

27- Que fatores podem influenciar no prognóstico de um dente avulsionado?

Tempo extra alveolar menor que 60 min, meios de armazenamento, forma de limpeza,

fratura óssea, contaminação, meios de contenção, higiene da cavidade oral.

28- Responda a aplicabilidade de cada instrumento listado a seguir:

a) Alargador LA Axxess: Preparo do segmento cervical do canal

b) Lima C+ Plus: Cateterismo do canal atresiado

c) Lima Hedstrom: Retratamento endodôntico (Limagem – retirar a guta)

d) Espaçador digital: Técnica de compactação lateral

e) Broca transmetal: Acesso em restauração metálica

f) Alargador Endo Z: Preparo da câmara pulpar

g) Espiral de lentullo: Medicação intracanal

h) Lima manual de NiTi: Instrumentação de canal curvo

i) Extirpa-polpa: Pulpectomia

j) Pontas de Rhein: Localização da entrada do canal

29- Explique quais são as possíveis vias de infecção da polpa dental.

Túbulos dentinários, exposição pulpar, periodonto, anacorese hematogênica, trincas no

esmalte e dentina (sendo a última a mais provável)

30- Considerando a etapa de instrumentação de um canal radicular, comente sobre a

importância do preparo apical para o sucesso do tratamento endodôntico e explique

como podemos realizar este preparo com qualidade.

31- Quais as principais causas de Flare-up? Quando ocorre e quais os sinais e/ou sintomas

clínicos.

32- Em quais regiões as bactérias podem sobreviver ao efeito do PQM? Por que elas

podem sobreviver nestas regiões? Como podemos eliminá-las?

33- Quais são todas as lesões perirradiculares, decorrentes da necrose pulpar e onde há a

necessidade de tratamento endodôntico?

34- Qual a finalidade do acesso coronário ou tratamento endodôntico? Como se baseia a

instrumentação planejada?

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Acesso coronário e tratamento endodôntico são coisas diferentes. O objetivo do acesso

coronário é o de promover um acesso livre e reto do plano oclusal até o ápice do

elemento tratado, ou ao menos até a primeira curvatura em caso de canais curvos.

A instrumentação planejada se baseia no diâmetro e morfologia do canal a ser

tratado.

35- Quais as diferenças existentes entre a Técnica de MRA de canais curvos e retos?

O acesso radicular em canais curvos é feito em comprimento passivo (indo até o ponto

de resisência), o acesso radicular deve ser reto até a primeira curva. As limas para

instrumentação de canais curvos são as de NiTi. Nos canais retos, o acesso é reto

respeitando CDR -5,-7,-9 com as brocas de Gates, e as limas de instrumentação são as

LK.

36- Descreva os sinais e sintomas, resultados dos testes pulpares e perirradiculares e as características radiográficas do abcesso perirradicular agudo. Qual o tratamento de emergência para essa entidade patológica? Sinais e sintomas: dor espontânea, localizada, pulsátil e exacerbada com a mastigação. Tumefação ausente. Radiografia: LP normal ou espessado Testes pulpares: Negativo Testes perirradiculares: positivos

37- Quais os objetivos das limas? Descontaminação do canal, formato de conicidade no canal, eliminação de detritos, eliminação de calcificação e degraus no acesso radicular.

38- Explique detalhadamente, passo à passo, como deve ser feita a escolha do cone principal a ser utilizado para obturar um canal radicular preparado até a lima de memória nº50. Critério tátil, visual e radiográfico. Tátil: Você sente o cone travar Radiográfico: se o cone chegou no CT, e, se não, deve-se cortar a ponta do cone 1mm com um bisturi, ajustar o CT e tentar novamente, ou pegar um cone de diâmetro maior. Visual: Medir com a régua milimétrica o comprimento do CT na guta. O cone deve ter diâmetro do CT e sempre travar no ápice, evitando assim extravasamento de material obturador para o perápice.

39- Cite 5 objetivos da medicação intracanal em endodontia. Servir de barreira físico-química a fim de evitar a contaminação e recontaminação por meio de saliva Solubilizar substâncias orgânicas Neutralizar agentes tóxicos Combater e eliminar exsudação persistente

40- Como se procede a técnica de obturação de um canino superior? -Seleção do cone principal, podendo escolher variantes de 55 a 70 sabendo que a lima de memória pode ser 60. -RX para exatidão da prova do cone -Descontaminação dos cones com hipoclorito de sódio

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-Secagem do canal com cones de papel -Manipulação do cimento endodôntico -Introdução do cone principal com cimento endodôntico -Introdução do cimento endodôntico no canal com uma lima, que deve ser menor que a lima de memória -Introdução dos cones acessórios Introduzir cones acessórios até 1/3 da porção mesio cervical (até sentir resistência) -RX -Condensação vertical com espátula nº1 e aquecer e cortar entrada da embocadura do canal -Condensação com os calcadores de paiva em movimento cêntrico -Limpar a porção coronária com algodão e álcool -Selamento coronário -Remoção do isolamento absoluto e realização do RX final.

41- Quais as causas da subinstrumentação do canal? Descuido na determinação do CT, limagem, canais atrésicos e curvos, não manutenção da patência foraminal, obstrução por detritos ou material obturador.

42- Como prevenir fratura de instrumentos? Escolher instrumentos de diâmetros compatíveis com os canais e dilatar previamente o segmento cervical do canal.

43- Qual o movimento aplicado à lima endodôntica na técnica MRA? Descreva-o detalhadamente. A lima é tracionada no cnal, em seguida é rotacionada ¼ à 1/3 em sentido horário e em seguida anti-horário e depois retracionada. Este movimento é repetido até que a lima não esteja mais removendo dentina do canal radicular.

44- Quais as principais funções básicas do cimento endodôntico?

Selar as paredes do canal com os cones de guta-percha principal e acessórios, bom escoamento, boa adesividade, não escurecer o dente, boa inserção e remoção, estabilidade dimensional, não agride o tecido perirradicular.

45- Cite funções da irrigação. Remoção de detritos, diminuição do número de bactérias, remoção de drogas, limpeza química.