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Aspectos nutricionais do paciente oncológico - parte 2
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30/03/2012
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Fármacos usados naFármacos usados naQuimioterapia do Câncer...Quimioterapia do Câncer...
...e suas correlações ...e suas correlações com a Nutriçãocom a Nutrição
O que a nutriçãoO que a nutriçãopode fazer?pode fazer?
Mostardas Mostardas NitrogenadasNitrogenadas
AGENTES ALQUILANTES
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Mostardas Mostardas NitrogenadasNitrogenadas
A Ciclofosfamida é provavelmente o agente alquilante mais usado
É inativa até ser metabolizada no fígado pelas oxidases de função mista do P450
Também pode ser usada
como imunossupressor
AGENTES ALQUILANTES Mostardas Mostardas NitrogenadasNitrogenadas
AGENTES ALQUILANTES
EFEITOS TÓXICOS IMPORTANTES
• Náuseas e vômitos
• Depressão da medula óssea
• Cistite hemorrágica
Aliviado pelo aumento da ingestãoAliviado pelo aumento da ingestãode líquidos e administração dede líquidos e administração de
substâncias doadoras de substâncias doadoras de sulfidrilasulfidrila,,
tais como tais como NN‐‐acetilcisteínaacetilcisteína
ACROLEÍNAACROLEÍNA
A Cisplatina revolucionou o tratamento de tumores sólidos de testículo e ovário
Necessário instituir esquemas rígidos de HIDRATAÇÃOHIDRATAÇÃO e diurese com o seu uso
Apresenta baixa mielotoxicidade, mas causa náuseas e vômitos muito severos
Compostos Compostos de Platinade Platina
AGENTES ALQUILANTES
É possível trocar cisplatinapor carboplatina?
GravementeNEFROTÓXICA
AGENTES ALQUILANTES
Pró‐fármaco, ativado no FÍGADO
Dacarbazina
Os efeitos adversos incluem
• mielotoxicidade
• náuseas
• vômitos severos
I M U N O M O D U L A D O R E S I M U N O M O D U L A D O R E S ??
Antagonistas Antagonistas do Folatodo Folato
ANTIMETABÓLITOS Metotrexato: mecanismo de açãoDieta
Microbiota Intestinal
Folato
FolatoDiidrofolato
Transporte ativo
METOTREXATO
FH2 FH4
N5N10‐Metileno‐FH4
dTMP
dUMP
Diidrofolato redutase
Diidrofolatoredutase METOTREXATO
‐
Timidilato sintase
DNA
(Desoxiuridina monofosfato)
(Desoxitimidina monofosfato)
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Antagonistas Antagonistas do Folatodo Folato
ANTIMETABÓLITOS
O principal antagonista do folato é o Metotrexato
Um dos mais utilizados na quimioterapia do câncer
Os efeitos adversos incluem:
MielotoxicidadeDano ao epitéliodo trato gastrintestinal
Doses elevadas = Nefrotoxicidade
G L U T A M I N A G L U T A M I N A ??
FluoruracilaFluoruracilaANTIMETABÓLITOS
Geralmente administradopor via intravenosa
I M U N O M O D U L A D O R E S I M U N O M O D U L A D O R E S ??
G L U T A M I N A G L U T A M I N A ??
Principais efeitos adversos:Principais efeitos adversos:
•• Dano ao epitélio do TGIDano ao epitélio do TGI
•• MielotoxicidadeMielotoxicidade
Irinotecano
CampotecinasCampotecinasDerivados de Plantas
Principais efeitos adversos:
• Mucosite oral e intestinal
• Mielotoxicidade
CampotecinasCampotecinasDerivados de Plantas
Irinotecano
CampotecinasCampotecinasDerivados de Plantas
Irinotecano
● Complicação frequente da Quimioterapia e Radioterapia do câncer
● Associada com dor considerável e limitações na qualidade de vida
● Fator de Risco clinicamente significante para septicemia
● Toxicidade dose‐limitante
Mesilato de Mesilato de ImatinibeImatinibe
Outros Agentes
Utilizado no tratamento de algunstumores gastrintestinais não suscetíveis a cirurgia
Os efeitos adversos incluem sintomas gastrintestinais:
• Dor
• Diarréia
• Náuseas
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Estratégias atuais para obloqueio da nutrição do tumor
Estratégias de bloqueio da via VEGF
VEGFRs Soluveis
AnticorpoAnti‐VEGF VEGF
VEGFRVEGFR‐‐22VEGFRVEGFR‐‐11
PPP
PPPP
P
Cel. EndotelialPeq. Moleculas
Inibidoras do VEGFR (Inib. da tirosina quinase)
Ribozimas
AnticorpoAnti‐VEGFR
P P
Bevacizumabe (AvastinTM)
• Ac monoclonal recombinantehumanizado direcionado para VEGF desenvolvido a partir do anti‐VEGF murino MAb A4.6.11
– 93% humano, 7% murino
– Não induz resposta imune
– Liga‐se a todas as isoformas de VEGF‐A
1Presta LG, et al. Cancer Res 1997;57:4593–9MAb = monoclonal antibody
Cardápio paraCardápio paraControle dos SintomasControle dos Sintomas
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
Cardápios para Controledos Sintomas(Receitas de BEBIDAS)
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INDICAÇÕESRadioterapia, Iodoterapia, Disgeusia,
Odinofagia, Xerostomia, Náusea e Vômito
INDICAÇÕESDisgeusia, Odinofagia,
Xerostomia, Náusea e Vômito
INDICAÇÕESDisgeusia, Odinofagia,
Xerostomia, Náusea e Vômito
INDICAÇÕESRadioterapia, Iodoterapia, Disgeusia, Odinofagia,
Xerostomia, Náusea, Vômito, Diarréia
INDICAÇÕESRadioterapia, Quimioterapia, Disgeusia,Odinofagia, Xerostomia, Náusea, Vômito
DICADICAO acréscimo de leite em póO acréscimo de leite em pótorna a receita mais rica emtorna a receita mais rica emcalorias, proteínas e cálciocalorias, proteínas e cálcio
INDICAÇÕESOdinofagia, Mucosite,
Xerostomia, Constipação
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Cardápios para Controledos Sintomas
(Receitas de PRATOS SALGADOS) INDICAÇÕESNáusea, Vômito, Constipação
INDICAÇÕESNáusea, Vômito, Constipação
INDICAÇÕESNáusea, Vômito, Constipação
DICADICAAcrescentar molho de tomateAcrescentar molho de tomateou conforme a preferênciaou conforme a preferência
INDICAÇÕESDisgeusia, Náusea,Vômito, Constipação
INDICAÇÕESOdinofagia, Mucosite, Xerostomia
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INDICAÇÕESRadioterapia, Disgeusia,
Odinofagia,Xerostomia, Constipação
INDICAÇÕESRadioterapia, Mucosite,Xerostomia
Cardápios para Controledos Sintomas
(Receitas de PRATOS DOCES)INDICAÇÕES
Disgeusia, Odinofagia,Mucosite XerostomiaMucosite, Xerostomia,Náuseas e Vômitos
INDICAÇÕESQuimioterapia, Radioterapia,
Odinofagia, Xerostomia
INDICAÇÕESINDICAÇÕESDisgeusia, Odinofagia, Mucosite,Disgeusia, Odinofagia, Mucosite,Xerostomia, Náuseas e VômitosXerostomia, Náuseas e Vômitos
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INDICAÇÕESRadioterapia, Disgeusia,Odinofagia, Xerostomia,
INDICAÇÕESRadioterapia, Odinofagia
O papel doO papel doO papel do O papel do NutricionistaNutricionista
em Oncologia
Referências Utilizadas
• Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009
• Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2011
• CORRÊA, P.H.; SHIBUYA, E. Administração da terapia nutricional em cuidados
paliativos. Rev. Bras. Cancerol., 53(3), p. 317‐323, 2007
• Manual de cuidados paliativos em pacientes com câncer. UNIC, 2009
• Manual de cuidados paliativos. ANCP, 2009
• SALTZ, E.; JUVER, J. Cuidados Paliativos em Oncologia. Editora Senac Rio, 2008
MINISTÉRIO DA SAÚDE
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER
Consenso Nacional de Nutrição Oncológica
2009
Capítulo 2: Paciente Oncológicoem Cuidados Paliativos
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Os cuidados paliativos enfatizam o cuidar globaldo paciente, quando este não apresenta mais
resposta aos tratamentos considerados curativos
Fernández‐Roldán AC. Nutr Hosp. 2005;20(2):88‐92.
“Uma modalidade de cuidar que melhora a qualidade de vidade pacientes e suas famílias diante dos problemas associadosàs doenças que ameaçam a vida, através da prevenção ealívio do sofrimento por meio de identificação precoce e
avaliação impecável, e tratamento da dor e de outros sintomas”
CIMINO, 2003
Evita‐seEvita‐se
DistanásiaDistanásia EutanásiaEutanásia
O nutricionista não visa à recuperação do estadonutricional ou o ganho ponderal do paciente
WALKER; CAROLINE, 2000; DOYLE et al., 2005
Equipe Equipe
MédicoMédico
FisioteraFisioterapêutapêuta
EnferEnfermeiromeiro
FonoauFonoaudiólogodiólogo
Assistente Assistente EspiritualEspiritual
InterdisciplinarInterdisciplinar
NutricioNutricionistanista
FarmacFarmacêuticoêutico
PsicóPsicólogologo
Assis Assis tente tente SocialSocial
TOTO
Alimentar‐se
Significa apenas fornecer calorias e nutrientes aos indivíduos??
+
EmocionaisEmocionais
SócioSócio‐‐culturaisculturais
ReligiososReligiosos
Experiências vividas ao longo da vidaExperiências vividas ao longo da vida
Manual de Cuidados Paliativos. ANCP, 2009
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Pacientes sob cuidados paliativos
Possuem menos apetite
Consomem os alimentos em menor quantidade
Têm menos sede
Recusa devido a dor, náuseas, vômitos, constipação diarréia
Manual de Cuidados Paliativos. ANCP, 2009
Baixa Ingestão Alimentar
Perda Ponderal
Depleção demassa magra ede massa gorda
Síndrome da Anorexia‐Caquexia
Status Imunológico e Qualidade de Vida
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Promoção da qualidade de vida
Alívio do sofrimento
Minimização do estresse
É muito difícil para os familiares entenderem queo doente está morrendo em função da doença de base e não pela falta de alimentação e hidratação
Minimização do estresse
Manual de Cuidados Paliativos. ANCP, 2009
É fundamental que os desejos e as necessidadesdo paciente sejam atendidos
É imprescindível respeitar os princípios da bioética,
dando autonomia ao indivíduo:
Liberação deAlimentos
Suspensão de Alimentos
Manual de Cuidados Paliativos. ANCP, 2009
Não‐indicação da alimentação por VOou enteral por sonda/ostomia
evitando‐se muitas vezes o tratamentofútil e, consequentemente,reduzindo o seu sofrimento
AAMMEERRIICCAANN
DDIIEETTEETT
Conforto emocional
Prazer
Auxiliar na diminuição da ansiedade
Nutrição emNutrição emCuidados Cuidados TT
IICC
AASSSSOOCCIIAATTIIOONN
ç
Aumento da auto‐estima e da independência
Permitir maior integridade e melhorcomunicação com seus familiares
Manual de Cuidados Paliativos. ANCP, 2009
PaliativosPaliativos
O objetivo da TN varia de acordo comO objetivo da TN varia de acordo coma fase de progressão da doençaa fase de progressão da doença
FASE INICIALFASE INICIAL FASE TERMINALFASE TERMINAL
Manter ou Manter ou recuperar o estado recuperar o estado nutricional e evitar nutricional e evitar
a progressãoa progressãoda doençada doença
Promover sensação Promover sensação de bemde bem‐‐estar e estar e
conforto, qualidade conforto, qualidade de vida e alívio de vida e alívio dos sintomasdos sintomas
O que o Nutricionista deve conhecerpara desenvolver sua conduta?
A avaliação nutricional precede a indicação da Terapia Nutricional
Deve ser realizada também em cuidados paliativos!!Deve ser realizada também em cuidados paliativos!!
OBJETIVO
Coletar informações que irão auxiliar no planejamento dietético
Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009
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ASG‐PPP
AAvaliação valiação SSubjetivaubjetiva GGloballobalSSubjetiva ubjetiva GGlobal lobal
––PProduzida pelo roduzida pelo PPróprio róprio PPacienteaciente
No momento da internação
Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009
ASG‐PPP
AAvaliação valiação SSubjetivaubjetiva GGloballobalSSubjetiva ubjetiva GGlobal lobal
––PProduzida pelo roduzida pelo PPróprio róprio PPacienteaciente
No momento da internação
Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009
+ASG‐PPP
AAvaliação valiação SSubjetivaubjetiva GGloballobal
Acompanhamento
Anamnese nutricional
Sinais e sintomas apresentados
DADOS:Clínicos | Dietéticos | Antropométricos+SSubjetiva ubjetiva GGlobal lobal
––PProduzida pelo roduzida pelo PPróprio róprio PPacienteaciente
No momento da internaçãoDependendo das condições do paciente Dependendo das condições do paciente e da disponibilidade de equipamentose da disponibilidade de equipamentos
Todos os dados obtidos através da avaliação nutricionaldevem ser registrados no prontuário registrados no prontuário do paciente
Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009
A assistência em cuidados paliativos deve ser total, A assistência em cuidados paliativos deve ser total, ativa, contínua e integral, focando o controle da dor, ativa, contínua e integral, focando o controle da dor, conforto físico e emocional, o alívio dos sintomas e do conforto físico e emocional, o alívio dos sintomas e do sofrimento em busca da melhor qualidade de vidasofrimento em busca da melhor qualidade de vida
A assistência em cuidados paliativos deve ser total, A assistência em cuidados paliativos deve ser total, ativa, contínua e integral, focando o controle da dor, ativa, contínua e integral, focando o controle da dor, conforto físico e emocional, o alívio dos sintomas e do conforto físico e emocional, o alívio dos sintomas e do sofrimento em busca da melhor qualidade de vidasofrimento em busca da melhor qualidade de vida
Qualquer instrumento de NA que possagerar desconforto físico ou emocional
nãodeve ser utilizado nesta fase
Importantíssimo
Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009
O que o Nutricionista deve conhecerpara desenvolver sua conduta?
Prognóstico da DoençaPrognóstico da Doença
Expectativa de vida do indivíduoExpectativa de vida do indivíduo
Sintomas apresentadosSintomas apresentados
Grau de reversibilidade da desnutriçãoGrau de reversibilidade da desnutrição
Manual de Cuidados Paliativos. ANCP, 2009
Nutricionista Paciente Familiar Equipe
Discutir a Terapia Nutricional mais indicadaAvaliando riscos e benefícios
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(continuação)(continuação) Anamnese
+Avaliação Nutricional
(medidas antropométricas,exames clínicos, bioquímicos)
O que o Nutricionista deve conhecerpara desenvolver sua conduta?
+
RECONHECER HÁBITO ALIMENTARRECONHECER HÁBITO ALIMENTAR
•• PreferênciasPreferências
•• Aversões alimentaresAversões alimentares
•• Aspectos Psicossociais relacionadosAspectos Psicossociais relacionados
com a alimentação do pacientecom a alimentação do paciente
DiagnósticoDiagnósticoNutricionalNutricional
Condutas
Escolha da viaEscolha da viade alimentaçãode alimentação
VOVOmais fisiológicamais fisiológica
ImpossibilidadeImpossibilidadede VOde VO
Sempre que possívelSempre que possíveldeve ser privilegiadadeve ser privilegiada
Enteral por sondaEnteral por sonda OstomiasOstomias
Aliviando sempre sintomasAliviando sempre sintomasde fome e ansiedadede fome e ansiedade
É muito importante que o paciente tenha suporte psicológicopsicológico nesta fase!!
Simultaneamente a escolha da via de alimentação
Avaliar
Capacidade do indivíduo de se alimentarCapacidade do indivíduo de se alimentar
Grau de desconforto causado pela doença como pelo ato de se alimentarGrau de desconforto causado pela doença como pelo ato de se alimentar
Nível de consciênciaNível de consciência
Presença de dorPresença de dorAvaliarDisfagiaDisfagia
Preferências e aversões alimentaresPreferências e aversões alimentares
ConsistênciaConsistência
TemperaturaTemperatura
HoráriosHorários
NECESSIDADES
Câncer Impacto negativo sobre aexpectativa e qualidade de vidaCaquexiaCaquexia
As necessidades nutricionais no câncer podem variar de acordo com o tipoe a localização do tumor, o grau de estresse e o estágio da doença
NUTRICIONAIS
A maioria dos A maioria dos estudos em estudos em cuidados cuidados paliativospaliativos
Não descreve em detalhesa quantidade de calorias e de
proteínas que devem ser utilizadas
Dieta hipercalóricae hiperprotéica
NECESSIDADES
RECOMENDAÇÃOGERAL
Paciente com câncer avançado ou FPT
20 a 35 Kcal/kg de peso atual/dia
1,0 a 1,8 g PTN/Kg de peso atual/dia
O cálculo realizado não garantea ingestão ou administraçãode 100% do que foi prescrito
NUTRICIONAIS
Respeitar SEMPRE
T O L E R Â N C I AT O L E R Â N C I A
A C E I T A Ç Ã OA C E I T A Ç Ã O
Distúrbios no TGI atingem 58% dos pacientes com câncer avançado
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NECESSIDADES
Respeitar SEMPRE
T O L E R Â N C I AT O L E R Â N C I A
A C E I T A Ç Ã OA C E I T A Ç Ã O
Distúrbios no TGI atingem 58% dos pacientes com câncer avançado
NUTRICIONAIS
A quantidade de calorias e proteínas que deve ser utilizada A quantidade de calorias e proteínas que deve ser utilizada para o paciente oncológico no fim da vida não é descrita na para o paciente oncológico no fim da vida não é descrita na
literatura, já que a expectativa de vida é de literatura, já que a expectativa de vida é de aproximadamente 72 horasaproximadamente 72 horas
NECESSIDADES
D d d i t t l i t dNUTRICIONAIS
Depende da sintomatologia apresentada,tolerância e sobrevida
ADULTO
IDOSO
30 a 35 mL / Kg de peso / dia30 a 35 mL / Kg de peso / dia
25 mL / kg de peso / dia25 mL / kg de peso / dia
NECESSIDADES
NUTRICIONAIS
ALGUMAS REFERÊNCIAS
A maior parte dos pacientes em cuidadosao final da vida requer quantidades mínimasde água e alimento para saciar a fome e a sede
MCCANN et al., 1994; OH et al., 2007
INDICAÇÃO HÍDRICA BASAL RECOMENDADA
500 mL/dia a 1000 mL/dia
NECESSIDADES
NUTRICIONAIS
EFEITOS INDESEJÁVEIS DO TRATAMENTO
• SNC: Anorexia náuseas • Náuseas / Vômitos• SNC: Anorexia, náuseas, vômitos• Cabeça e Pescoço: Mucosite, xerostomia, disfagia, odinofagia, alterações gustativas e olfativas e anorexia.• Tórax: Disfagia, odinofagia, esofagite, náuseas e vômitos.• Abdômen e Pélvis: Náuseas, vômitos, diarréia, ulceração, fístula, obstrução.
• Náuseas / Vômitos• Alopécia• Mielotoxicidade• Mucosite• Obstipação e Diarréia• Pulmonar• Cardíacos• Renais• Queda da imunidade
Donaldson & Lenon, 1979.
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OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL
• Prevenir ou recuperar a deficiência de nutrientes.• Preservar a massa corpórea magra.• Minimizar as complicações pós-cirúrgicas, bem como ajudar na recuperação e cicatrização.
• Melhorar a tolerância aos tratamentos de quimio e radioterapia.
• Manter o vigor físico e energia.• Melhorar a qualidade de vida.• Aumentar a resposta imune.
NCI. Nutrition in Cancer Care, 2007.ESPEN Guidelines on enteral nutrition in non-surgical oncology, 2006.
ESPEN Guidelines on enteral nutrition surgery including organ transplant, 2006.
INCA. Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009.
Alguns nutrientes encontrados naturalmentena nossa alimentação apresentam funçãoimunomoduladoraimunomoduladora, ou seja, são capazes demodificar a resposta imunológica, tais como:glutamina, arginina, nucleotídeos, ácidosgraxos e ômega 3graxos e ômega 3.
RECOMENDAÇÕES:
GLUTAMINA
RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS20 – 30 g por dia VO Walsh et. al, 2000* 18 – 30 g por dia na forma de dipeptídeo* 13 – 20 g por dia de glutamina livre
Dourado et. al, 2007
0,65 g/kg/dia em solução ou suspensão (PEDIATRIA) Ward et.al, 2003
Não existe consenso sobre a melhor dosagem de glutaminaa ser oferecida e nem qual seria a melhor forma deapresentação a ser utilizada (Boligon & Huth, 2010)
0,2 a 0,57 g/kg de peso por dia por VP Ziegler et. al, 1992
0,2 a 0,4 g/kg de peso por dia de dipeptídeo glutamina-glicil, VP ESPEN, 2009
Em estado normal, o organismo utiliza diariamente cerca de 19 a 23 g deGLN (Wilmore, 2001). Quando administrada em excesso, a GLN podeocasionar toxicidade devido à produção de altas taxas de glutamato eamônia, que são tóxicos ao organismo humano (Dourado et. al, 2007).
Glutamina - CÂNCER
Não há evidências para sugerir que a ingestão aguda de glutamina até30g por dia tem quaisquer efeitos adversos em adultos saudáveis(Gleeson et al. 2008).
Síntese dos ArtigosGlutamina ‐ CÂNCER
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OUTROS ACHADOSGlutamina ‐ CÂNCER
ESTUDO AMOSTRA (n)
NEOPLASIA / TRATAMENTO QUANT. DIÁRIA
VIA DE ADM.
DURAÇÃO DA ADM.
RESULTADO
Huang, 2000 17 Cabeça e pescoço / Mucosite oral 6 g VO 35 dias Positivo
Bolignon, 2010 16Cabeça e pescoço / Prev. Mucosite e Manutenção do estado nutricional
20 g VO 60 dias Positivo
Yoshida, 1998 13Esôfago / Melhora da resposta imunológica e diminuição da permeabilidade intestinal
30 g VO 28 dias Positivo
Anderson, 1998 24Osteossarcoma, neuroblastoma… /
Diminuição da duração e intensidade da dor oral
2 g/m² VO 14 dias Positivo
Jebb, 1994 28 TGI / Mucosite oral 16 g VO 8 dias Negativo
RELAÇÃO DOS TRABALHOSGlutamina ‐ CÂNCER
Bozzetti, 1997 65Mama / Diminuição da ocorrência de diarréia; Resposta do tumor ao tratamento de quimioterapia
30 g VO 8 dias Negativo
RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS20 – 30 g por dia VO Walsh et. al, 2000* 18 – 30 g por dia na forma de dipeptídeo* 13 – 20 g por dia de glutamina livre Dourado et. al, 2007
0,65 g/kg/dia em solução ou suspensão (PEDIATRIA) Ward et.al, 2003
0,2 a 0,57 g/kg de peso por dia por VP Ziegler et. al, 19920,2 a 0,4 g/kg de peso por dia de dipeptídeo glutamina‐glicil, VP ESPEN, 2009
RECOMENDAÇÕES:
ARGININA
RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS
30 a 60 g por dia VO O’Flahert, 1999; Waitzberg, 2001.
10 a 30 g por dia VO ou VP O’Flahert, 1999; Waitzberg, 2001.
17 g por dia ou 2 a 4% do VCT
De acordo com Piovacari (2008)
0,3 a 0,5 g por kg por dia ou 4 a 6% do VCT
McCowen KC, 2003; Kreymann, 2006.
Doses acima de 12 g por dia McCowen, 2003; Novaes, 2005; Kreymann, 2006.
Arginina ‐ CÂNCER
Novaes & Pantaleão, 2005
Arginina ‐ CÂNCER
Novaes & Pantaleão, 2005
22 • Redução na infecção e complicações na cicatrização
22 • Diminuição das complicações pós‐operatórias
11 • Diminuição do tempo de internação
Síntese dos estudos com Arginina
11 ç p ç
22 •Maior concentração plasmática de pré‐albumina
11 •Melhora da imunidade
33 •Não apresentou diferenças
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Ômega 3
RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS
1,5 a 2 g EPA / dia Colomer et.al, 2007
RECOMENDAÇÕES:
0,5 a 1% do VCTRelação ω6:ω3 = 4 a 10:1
Pacientes graves = 3:1
ASPEN, 2001*; McCowen & Bistrian, 2003; Kreymann et. al,
2006;
ASPEN. Consensus recommendations from the US summitt on immune‐enhancing enteral therapy.Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, n. 25, p. S61‐3, 2001. Colomer et.al, 2007
Colomer et.al, 2007
Colomer et.al, 2007
8•Ganho de peso, revertendo o estado de caquexia
•Estabilização da resposta de
Síntese dos estudos com Arginina
2ç p
proteínas de fase aguda
2•O resultados não foram benéficos ou não foram significativos
Suplementos Nutricionais em Oncologia
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Suplementos Nutricionais em Oncologia
IMPACT FORTICARE FRESUBIN LIPID DRINK
REABILITIMMUNO ALITRAQ NUTRI
HYDRATE
EMPRESA Nestle Support Fresenius Kabi Nuteral Abbott Nutrimed
Apresentação (Volume) 200 mL 125 mL 200 mL 445 g 76 g 49 g
DENSIDADE CALÓRICA 1,0 1,6 1,6 1,0 – 2,0 1,0 0,16
HCO % (g/L) 53% (130) 47,7% 33% (124) 49% 65,7% 87%
PTN % (g/L) 22% (56) 22,5% 27% (100) 21% 21,1% 13%
LIP % (g/L) 25% (28) 29,8% 40% (67) 30% 13,2% 0%
ARGININA (g/L) 12,5 ‐ ‐ SIM 12 ‐
GLUTAMINA (g/L) 0 ‐ ‐ SIM 14,2 5,25
NUCLEOTÍDEOS (g/L) 1,2 ‐ ‐ SIM ‐ ‐
Omega‐3 (g/L) 1,7 SIM Sim ‐ SIM ‐
relação w3/w6 1,4:1 1,2:1 1,5:1 5:1 4,2:1 ‐
Preço (R$) 21,00 24,20 13,00 80,00 24,00 13,25
Distribuição energéticaDistribuição energéticaDensidade Calórica: 2,0 kcal/mLDensidade Calórica: 2,0 kcal/mL•• Carboidrato: Carboidrato: 44%44%•• Proteína: Proteína: 17,6%17,6%•• Lipídio: Lipídio: 39,6%39,6%
Distribuição energéticaDistribuição energéticaDensidade Calórica: 1,5 kcal/mLDensidade Calórica: 1,5 kcal/mL•• Carboidrato:Carboidrato: 57 9%57 9%•• Carboidrato: Carboidrato: 57,9%57,9%•• Proteína:Proteína: 14,7%14,7%•• Lipídio:Lipídio: 28,4%28,4%
Distribuição energéticaDistribuição energéticaDensidade Calórica: 1,5 kcal/mLDensidade Calórica: 1,5 kcal/mL•• Carboidrato: Carboidrato: 41,6%41,6%•• Proteína:Proteína: 26,7%26,7%•• Lipídio:Lipídio: 31,8%31,8%
Escalas de avaliaçãoem Oncologia
Escala de Karnofsky
30/03/2012
18
MINISTÉRIO DA SAÚDE
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER
Consenso Nacional de Nutrição Oncológica
2009
• Alteração ponderal recente• Medicamentos utilizados• Sintomas gastrointestinais• Doenças crônicas associadas • Dentição• Cirurgias realizadas
História Clínica
Cirurgias realizadas• Intolerância alimentar• Etilismo e tabagismo• Condição sócio‐econômica
• Localização do tumor
• Tratamento prévio e adjuvante (quimioterapia/ radioterapia)
• Estadiamento clínico
• Prognóstico do paciente
• Conversa com o médico sobre o caso
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A S G A S G ‐‐ P P PP PP
• Sentido crânio‐caudal
• Fáceis: agudo ou crônico• Perda de massa muscular (musculatura bitemporal,
Exame Físico com Enfoque Nutricional
musculatura supra e infraclavicular, pernas em vale, perda musculatura do pinçamento, paravertebral)
• Perda de gordura: sobras de pele• Mucosas e conjuntivas• Abdome• Edema de MMII• Edema sacral
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Medidas Antropométricas
• Para o acompanhamento, métodos objetivos são recomendados na avaliação nutricional
• Peso atual/ peso habitual• IMC• DCT• CB• CMB• CP• Bioimpedância (ângulo de fase)
EstimativaEstimativadede
PesoPeso
É possível estimar o peso por meio das seguintes equações deChumlea (1985).
Homem= [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) - 81,69]Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35]
Onde: CP – Circunferência da panturrilhaAJ – Altura do JoelhoCB – Circunferência do BraçoPCSE – Prega Cutânea subescapular
Mudança Mudança dede
PesoPeso
A perda de peso involuntária constitui uma importante informaçãopara avaliar a gravidade do problema de saúde haja vista suaelevadacorrelação com a mortalidade. A determinação da variação depeso érealizada por meio da fórmula:
Perda de peso (%) = (peso usual – peso atual) x 100 peso usualA porcentagem obtida proporciona a significância da reduçãode peso em relação ao tempo
Circunferência Muscular do Braço
Este parâmetro avalia a reserva de tecido muscular (sem correção
da área óssea). É obtida a partir dos valores da CB e da DCT
CMB (cm) = CB – π X [PCT (mm)/ 10CMB (cm) = CB – π X [PCT (mm)/ 10
DESNUTRIÇÃOGRAVE
DESNUTRIÇÃOMODERADA
DESNUTRIÇÃO LEVE EUTROFIA
CMB < 70% 70 a 80% 80 a 90% 90%
Área Muscular do Braço Corrigida (AMBc)
Avalia a reserva do tecido muscular corrigindo a área óssea. Esta reflete mais
adequadamente a verdadeira magnitude das mudanças do tecido muscular
do que a CMB. É obtida de acordo com o gênero por meio das fórmulas:
Homem:
AMBc (cm2) = [CB (CM) ‐ π x PCT (mm) / 10]2 – 10AMBc (cm2) [CB (CM) π x PCT (mm) / 10]2 104 π
Mulher:
AMBc (cm2) = [CB (CM) ‐ π x PCT (mm) / 10]2 – 6,54 π
Normal DesnutriçãoLeve/Moderada
DesnutriçãoGrave
AMBc Percentil > 15 Percentil entre 5 e 15 Percentil <5
Área Gordurosa do Braço Corrigida (AGB)
É obtida por meio da fórmula abaixo, sendo os
resultados comparados com a referência
estabelecida por Frisancho:
OBESIDADEValores acima do percentil 90
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DCT = mais rotineiramente utilizada na prática clínica.
Dobras Cutâneas
A adequação é calculada por meio da equação abaixo:
Adequação da DCT (%) = [CB (CM) ‐ π x PCT (mm) / 10]2 – 104 π
• História alimentar – dieta habitual;
• Preferências alimentares
AVALIAÇÃO DE CONSUMO
• Mudanças recentes – diagnóstico
• Uso de suplementos
• Uso de outros produtos (suco de clorofila, extrato de noni...
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
• Proteínas totais e frações: albumina
• Perfil lipídico e glicemia: alterações metabólicas
• Uréia e creatinina: função renal
• Leucograma: imunossupressão
• Contagem de plaquetas
PPLLAANNEEJJAAMMEENNTTOO
AALLIIMMEENNTTAARR
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Cálculo das Necessidades
ITEM RECOMENDAÇÃO
Necessidades Calóricas Realimentação: 20kcal/kg/dia
Obeso: 21‐25kcal/kg/dia
Manutenção de peso:25‐30Kcal/kg/dia
Ganho de peso: 30‐35kcal/kg/dia
Repleção: 35‐45kcal/kg/dia
Recomendações de Proteínas Sem complicações: 1‐1,2g/kg/dia
Com estresse moderado:1,1 – 1,5g/kg/dia
Com estresse grave erepleção protéica: 1,5 – 2,0g/kg/dia
Recomendações Hídricas 18‐55 anos: 35ml/kg/dia
55‐65 anos: 30ml/kg/dia
>65 anos: 25ml/kg/dia
ELABORAÇÃO DOPLANO ALIMENTAR
• Priorizar o uso de alimentos
S i í l f ê i d• Seguir, sempre que possível as preferências do paciente e sua rotina alimentar
• Cuidado com alguns nutrientes (lactose e sacarose)
• Pensar no custo benefício do uso de suplementos
Suplementos Nutricionais em Oncologia Suplementos Nutricionais em Oncologia
ELABORAÇÃO DOPLANO ALIMENTAR
• Suplementos usados
•• MaltodextrinaMaltodextrina•• TCMTCM•• GlutaminaGlutamina•• ÔmegaÔmega‐‐33
• Orientação de representantes quanto a composição e melhor uso do suplemento
INDO PARA ALÉM DA ELABORAÇÃODO PLANO ALIMENTAR
ReceitasReceitas
EquivalentesEquivalentes
Plano Plano alimentaralimentar
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Quando o paciente deve retornar?
• AMBULATÓRIO• Paciente em risco: 15 dias• Paciente fora de risco: 30 dias
• HOSPITAL• Anamnese clínica e alimentar: diariamente• Antropometria: semanalmente
IMPORTANTEIMPORTANTERegistrar todas as informações no prontuário
Avaliação Avaliação NutricionalNutricionalna Cirurgiana Cirurgia
No pré e pós‐operatório
Avaliação nutricional: ASG‐PPP ou ASG e durante a
internação e ambulatorialmente realizar anamnese
nutricional compreendendo dados clínicos e dietéticos
N E C E S N E C E S SS I D A D E S N U T R I C I O N A I S I D A D E S N U T R I C I O N A I S RECOMENDAÇÕES CALÓRICAS
Adultos Kcal/Kg/Dia
Realimentação 20Obeso 21-25Manutenção de peso 25-30Ganho de peso 30-35Repleção 35-45
RECOMENDAÇÕES PROTÉICAS
Adultos Gramas/Kg/diaSem complicações 1,0 – 1,2
Em estresse moderado 1,1 – 1,5Em estresse grave e repleção protéica 1,5-2,0
Avaliação no Avaliação no Tratamento Tratamento
ClínicoClínico
Na radioterapia e quimioterapia
Avaliação nutricional: ASG‐PPP ou ASG e durante a
internação e ambulatorialmente realizar anamnese
nutricional compreendendo dados clínicos e dietéticos
N E C E S N E C E S SS I D A D E S N U T R I C I O N A I S I D A D E S N U T R I C I O N A I S RECOMENDAÇÕES CALÓRICAS
Adultos Kcal/Kg/Dia
Realimentação 20Obeso 21-25Manutenção de peso 25-30Ganho de peso 30-35Repleção 35-45
RECOMENDAÇÕES PROTÉICAS
Adultos Gramas/Kg/diaSem complicações 1,0 – 1,2
Em estresse moderado 1,1 – 1,5Em estresse grave e repleção protéica 1,5-2,0
AvaliaçãoAvaliaçãono Cuidado no Cuidado PaliativoPaliativo
No paciente FPT
Avaliação nutricional: ASG‐PPP , anamnese nutricional,peso, altura e sinais e sintomas apresentados
RECOMENDAÇÕES CALÓRICASRECOMENDAÇÕES PROTÉICAS
RECOMENDAÇÕES CALÓRICAS
Adultos Kcal/Kg/Dia
20 Kcal/kg a 35 Kcal/kg/dia
gPTN/Kg/Dia
De 1.0 a 1.8 g ptn / kg /dia ou ajustar a recomendação protéica
As necessidades calóricas para o paciente oncológico no fim da vidaAs necessidades calóricas para o paciente oncológico no fim da vidaserão estabelecidas de acordo com a aceitação e tolerância do pacienteserão estabelecidas de acordo com a aceitação e tolerância do paciente
OBJETIVO DA TERAPIA NUTRICIONAL NA ONCOLOGIA
TNE: TGI total ou parcialmente funcionante:
• TNE via oralos complementos enterais devem ser a primeira opção, quando a ingestão alimentar for < 75% das recomendações em até 5 dias sem expectativa de melhora da ingestão∙dias, sem expectativa de melhora da ingestão∙
• TNE via sondaimpossibilidade de utilização da via oral, ingestão alimentar insuficiente (ingestão oral < 60% das recomendações) em até 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingestão
TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI
Aspectos da História Dietética
• Recordatório de 24 horas e freqüência alimentarimportante conhecer padrão alimentar e hábitos do paciente(fracionamento, omissão de refeições, volume das refeições, tipos depreparações e temperos)
• Ingestão hídrica: IMPORTANTE!• Preferências e aversões
importante no delineamento do plano alimentar• Tabus alimentares
peixes, carne de porco, carne de carneiro (é quente?), cana‐de‐açúcar,abóbora, maxixe, ovo, etc.
• Crenças em alimentos que curamSuco da babosa, chá da graviola (falta de comprovação científica!),cogumelos
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Exames de rotina solicitados antes de cada ciclo da quimioterapia:
• Hemograma completo (anemia, leucopenia,
MONITORAMENTO NUTRICIONAL
plaquetopenia)
• Creatinina sérica• Outros (Glicemia/ lipídios sanguíneos, etc.)
• Determinação do estado nutricional e padrão alimentar
• Prescrição de dieta de acordo com necessidade do paciente
(normo/hipercalórica, normo/hiperprotéica)
• Estimular consumo de alimentos fonte de ferro + cítricos
TERAPIA NUTRICIONAL NA ANEMIA
Estimular consumo de alimentos fonte de ferro cítricos
• Protocolo de suplementação: Suplemento calórico‐protéico +
sulfato ferroso + vitamina C
OBSERVAÇÃO
se o paciente não tiver normalização do hemograma eanemia agravar: transfusão de bolsa de sangue e suspensão QT
• Prescrição de dieta de acordo com necessidade do paciente (normo/hipercalórica, normo/hiperprotéica)
• Estimular consumo de alimentos fonte de proteínas de alto valor biológico
TERAPIA NUTRICIONAL NA LEUCOPENIA
• Orientações acerca da utilização de alimentos bem cozidos e cuidados na manipulação
• Protocolo de suplementação: Suplemento calórico‐protéico + módulo de proteínas + vitamina C
OBSERVAÇÃO: se leucograma não melhorar:
Granulokine + suspensão QT até normalização
TERAPIA NUTRICIONAL NA HIPERCREATINEMIA
• Ajuste da proteína da dieta (substituição parcial outotal da proteína animal e nível próximo ao limitemínimo (0,8g/kg de peso/dia)
• Equilibrar hidratação do paciente
• Risco de nefrotoxicidade
• Monitoramento da função renal
INTERAÇÃO DROGA‐NUTRIENTE
Protocolos aplicados na quimioterapia e efeitos adversos:
• FAC (5FU + Adriblastina + Ciclosfosfamida• FAC (5FU + Adriblastina + Ciclosfosfamida• FEC (5FU + Epirrubicina + Ciclofosfamida) Pode causar irritação venosa e alopécia
• TAXOL + Carboplatina• Leuco + 5FU
5‐FU (FLUOROUACIL)
Antineoplásico utilizado nos casos de câncer de cólon, reto,mama, estômago, pâncreas,vesícula, ovário, fígado e colo uterino
Sintomas: náuseas, vômitos, anorexia, perda de peso,, , , p p ,estomatite, dispesia, fadiga, alteração do paladar (aumento dasensibilidade ao doce e alteração da sensibilidade ao amargo eazedo, diarréia, anemia, leucopenia e plaquetopenia
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5‐FU (FLUOROUACIL)
absorção de vit. A, complexo B, ácido fólico, K, cálcio,ferro, niacina
C d t t i i l di t hi téi ê fConduta nutricional: dieta hiperprotéica com ênfaseem albumina, suplementada em vitaminas e minerais,diminuir carboidratos simples e lipídios com ênfase emTCM
CICLOFOSFAMIDA
• Tratamento: linfoma, leucemia, mama, ovário, epulmão
• Sintomas: náuseas, vômitos, estomatite, dorabdominal, diarréia + má –absorção, anorexia,perda de peso leucopenia plaquetopenia daperda de peso, leucopenia, plaquetopenia, dauréia, creatinina, TGO e TGP
• Conduta: dieta hiperprotéica, porém ajustada aonível de creatinina, hipolipídica (usar TCM),pobre em carboidratos simples, suplementaçãovitamínica‐mineral.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NOS
SINTOMAS DA QUIMIOTERAPIA EDA RADIOTERAPIA
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
NA PRESENÇA DE QUALQUER SINTOMA QUE COMPROMETA A ALIMENTAÇÃO:
• Lembrar sobre a importância de fazer uma boa alimentação• Modificar a consistência da dieta conforme a aceitação do
paciente• Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por
refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia• Quando necessário, utilizar complementos nutricionais
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS1. ANOREXIA:
• Dar preferência a alimentos umedecidos• Adicionar caldos e molhos às preparações• Aumentar a variedade de legumes e carnes nasAumentar a variedade de legumes e carnes nas
preparações• Utilizar temperos naturais nas preparações
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS2. NÁUSEAS E VÔMITOS:
• Preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos• Evitar jejuns prolongados• Mastigar ou chupar gelo 40 minutos antes das refeições• Evitar alimentos gordurosos• Evitar alimentos gordurosos• Evitar preparações com temperaturas extremas• Evitar preparações e alimentos muito doces• Evitar beber líquidos durante as refeições, utilizando‐os em
pequenas quantidades nos intervalos• Manter cabeceira elevada (45°) durante e após as refeições• Realizar as refeições em locais arejados, evitando locais que
tenham odores fortes
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ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
3. MUCOSITE:
• Evitar alimentos secos, duros ou picantes• Utilizar alimentos à temperatura ambiente fria ou gelada• Utilizar alimentos à temperatura ambiente, fria ou gelada• Diminuir o sal das preparações• Consumir alimentos mais macios e pastosos• Evitar vegetais frescos crus• Evitar líquidos e temperos abrasivos
4. DIARRÉIA:
• Evitar leite e seus derivados (iogurte/queijo)• Substituir por produtos de soja ou sem lactose• Evitar fibras laxativas
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
Evitar fibras laxativas• Ingerir líquidos em quantidades satisfatórias (água/água‐de‐
coco e chás)• Utilizar leite fermentado 2 vezes ao dia.
5. DISFAGIA/ODINOFAGIA:
• Evitar alimentos secos e duros• Dar preferência a alimentos umedecidos• Usar preparações de fácil mastigação/deglutição• Utilizar alimentos em temperatura ambiente
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
• Utilizar alimentos em temperatura ambiente• Evitar gorduras• Diminuir o sal das preparações• Dar preferência a alimentos na consistência pastosa (carnes
macias, bem cozidas, picadas, desfiadas ou moídas) ou liquidificados
• Usar papas de frutas e sucos não ácidos• Mastigar bem os alimentos evitando a aerofagia• Evitar condimentos ácidos que possam irritar a mucosa
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS
6. XEROSTOMIA:
• Dar preferência a alimentos umedecidos• Preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos
l d l ã l d b b d• Utilizar gotas de limão nas saladas e bebidas• Ingerir líquidos junto com as refeições para facilitar a mastigação e
deglutição• Adicionar caldos e molhos às preparações• Dar preferência a alimentos umedecidos• Usar ervas aromáticas como tempero nas preparações, evitando sal e
condimentos em excesso• Mastigar e chupar gelo feito de água, água de coco e suco de fruta
adoçada
A Terapia Nutricional auxilia no tratamento, minimizando as complicações, bem como o
CONSIDERAÇÕES FINAIS
seguimento nutricional garante a qualidade de vida para este paciente ao longo de sua vida
1010Dicas para se proteger do Câncer
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1. Pare de fumar!
2. Mantenha uma alimentação saudável, prefira mais frutas, verduras, legumes, cereais e menos alimentos gordurosos, salgados e enlatados.
3. Evite ou limite o consumo de bebidas alcoólicas!
4. Homens entre 50 e 70a investigar CA de próstata.
5. As mulheres, com 40a ou mais, devem realizarexame das mamas anualmente.
6. As mulheres entre 25 e 59a devem realizarexame preventivo ginecológico.
7. Homens e mulheres com mais de 50a realizem exame de sangue oculto nas fezes a cada ano.
8. Evite exposição prolongada ao sol, entre 10h e 16h, e sempre use proteção adequada como chapéu, barraca e protetor solar.
9. Realize diariamente a higiene oral.
10. Procurar atendimento médico periodicamente e/ou se sentir ou perceber algo errado Caso ClínicoCaso Clínico
Carcinoma Espinocelular de Carcinoma Espinocelular de AmígdalaAmígdala
Paciente do sexo masculino, 44 anos de idade, operário da construção civil, solteiro,fumante crônico (40 cigarros/dia), ingestão alcoólica de 150 mL/diahá mais de dez anos, tem diagnóstico de tumor de amígdala.
O tumor do tipo carcinoma espinocelular é passível de tratamento cirúrgicod d dcom intenção curativa, seguido de radioterapia.
A intervenção cirúrgica consiste em ressecção de tumor de orofaringecom esvaziamento cervical, mandibulectomia e rotação de retalhomúsculo‐cutâneo do músculo peitoral maior.
Solicitou parecer nutricional. À consulta nutricional,o paciente apresenta:
•Peso habitual (há 6 meses): 72 kg
P l 62 k•Peso atual: 62 kg
•Estatura: 1,68 m
•IMC: 22 kg/m²
•Porcentagem de perda de peso: 13,8 %
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PerguntasPerguntas PerguntasPerguntas
PerguntasPerguntas PerguntasPerguntas