Big Data and Real World Evidence (RWE)

BIG DATA PARA AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DE TECNOLOGIAS EM

SAÚDE no BRASIL

CASOS PARA DEBATE

PROF. Dr. AUGUSTO AFONSO GUERRA JR

Parcerias do CCATES / UFMG

Instituições de Saúde Pública & Temas com relevância social

Ministério da Saúde• DGITS - Dep Gestão e Incorporação de Tec de Saúde• DATASUS - Dep para processamento de dados em saúde

OPAS – Organização Panamericana de Saúde

Secretaria de Estado da Saúde – MG

ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária• CMED – Comissão Nacional para regulação econômica do

mercado de medicamentos CNJ – Conselho Nacional de Justiça• Comitê de Saúde do Estado de MG

COOPERAÇÃO INTERNACIONAL• NEWTON FUND – THE ROYAL SOCIETY UK

Avaliação de Desempenho de Tecnologias

Novas & Existentes & serviços de saúde

•Big Data – Integração & Pareamento•Custo/efetividade – farmacoeconomia•Preços baseados em Valor Terapêutico•Estudos de Efetividade Clínica Comparativa•Polítca de Saúde & Medicamentos & Acesso•Judicialização em Saúde•Evidências do Mundo Real & Desempenho de Tecnologias em Saúde•Visitação Médica – Detalhamento Acadêmico

CCATES

UM PROBLEMA PARA RESOLVERPreços astronômicos das tecnologias de saúde

O mundo do Big Data big data, o que é isso?

Big Data & SUS - BrasilBases de dados administrativas e epidemiológicas, que dados nós temos?

RWE & Avaliação de Desempenho de TecEstamos recebendo os resultados que estamos pagando? RCT vs. RWE

RWE in Brasil - Casos para DebateEficácia vs. Efetividade na Atenção Primária, ambulatorial & Hospitalar

Sumário

Um Problema a Resolver

O preço astronômico das tecnologias em saúde

Crescimento das Despesas Per Capita – Saúde(US$)

Note: soma das despesas públicas e privadas como proporção da população total. Inclui fornecimento de serviços de saúde (preventivos e curativos), planejamento familiar, atividades de nutrição e emergência designada como saúde

Em uma Década - quase 5 vezesAumento das Despesas com Saúde no Brasil (Despesas US$ públicas + privadas)

POR QUE ISTO ESTÁ OCORRENDO?

~70% Famílias

A incorporação de tecnologias em Saúdecotção: US$ 1.00 – 3.20 R$

Losartan (ddd 50mg)

US$13,0050mg 30cpr Cozaar

Captopril (ddd 50mg)

US$11,00 50mg 30cpr Capobal

Alisquirene (ddd 150mg)

US$46.00150mg 30cpr Rasilez

EfficacyIdeal

Very Good

Good

Moderate

Inadequate

Anti-hipertensivos – Desenvolvimento Científico desde a década de 1940

COMMODITY

Adalimumabe (artrite reumatóide) Humira™Hormônio do CrescimentoEculizimabe (hemoglobinuria)Taxol (cancer)CocaínaOuroTenofovir (HIV)CaféPetróleo (gasolina)

PREÇOS 1 KG OR 1 LITRO (US$)

62,000,00026,000,00022,000,00013,000,000

120,000100,000

6,0002001,5

Comparação de preços de substâncias selecionadas com algumas comódites – para o consumidor final no Brasil

Fonte: adaptado de The Commercial Use of Biodiversity (Revista Exame, 739 de 02/05/2001). Preços ao consumidor final estimados (2012) corrigidos pela cotação do dolar de R$2,00

Quais são os reais benefícios?

Este slide é apenas para relembrar que medicamentos não são Diamantes raros ou Trufas

Medicamentos são Produtos IndustriaisCom uma Linha de montagem - fabricação

O Mundo do Big Data

big data, o que é isso?

Bytes para Terabytes

Memória – Evolução do Armazenamento de Dados

bytes Mega bytes Giga bytes

tens Giga bytes The cloud storage

Era do ExabyteO prefixo exa indica multiplicação pela sexta potência de 1000 (1018) Um exabyte é: quintilhão de bytesSímbolo de exabyte é EB.1 EB = 1018bytes = 1 mil petabytes = 1 milhão de terabytes =1 bilhão de gigabytes

Source: wikipedia

Registros digitais em saúde estão maiores a cada ano, mas ainda atrás de outras áreas

O mercado já descobriu quão relevante é são os Dados do Mundo Real

Big Data & SUSno Brasil

Bases de dados administrativas e epidemiológicas,Quais dados o país tem?

Acesso público para dados administrativos desde década de 1990 – DATASUS, Brasil

CapturesPersonal data of each

patient

Capture Diagnostic Code per

procedure

Ambulatorial - Dados Administrativos

Capture some

personal data

patients

Hospitalar – Dados Administrativos

Capture Diagnostic Code

per procedure

Capture Patient

data

Capture causes of death per Diagnostic

Code

Mortalidade – Dados Administrativos

Record LinkageMétodo determinístico-probabilístico

Encontrar registros do mesmo paciente em diferentes bases de dados e combiná-los gerando um identificador único (ID).

Campos do pareamento:(1) CNPF, (2) nome, (3) nome mãe, (4) sexo,

(5) data Nasc, (6) Codigo (IBGE) do municipio de residencia (7) endereço; cidade

atendimento.

•Algorithms•Machine learning•Bioinformatics•High performance computing•Natural computing•Parallel and distributed computing•Data mining•Big data•Information retrieval•Computer networks•Data visualization

Pesquisa em parceria para desenvolvimento do software

PAREIA©

Solução de software Eficiente para Big Data deterministic-probabilistic linkage & machine learning blocking

APAC/SIAAmbulatorial Sistema de

InformaçõesMedicamentos (CID) AIH/SIH

Hospitalar Sistema de Informação

Procedimentos (CID)

SIMMortalidadeSistema de

Informações Óbitos (CID)

Produzir Identificador único

por Paciente

Integração de Dados

Administrativos & Epidemiológicos datasets

Record LinkageBig data - IntegraçãoEntre quaisquer bases de dados disponíveis

I. Primeira versão – 60 meses de seguimentoJan/2000 até dez/2004

II. Segunda Versão – 84 meses de seguimentoJan/2000 até dez/2006

III. Terceira Versão – 144 meses de seguimentoJan/2000 até dez/2011

IV. Quarta Versão – 204 meses de seguimentoJan/2000 até dez/2015 – cerca 4 bilhões de registros

Bases de dados Construídas – Real World EvidencePareamento Probabilístico (início em 2003)

RWE & Avaliação de Tecnologias em Saúde

Nós estamos recebendo os resultados em saúde que estamos pagando?

Ensaio Clínico Randomizado vs. Real World Evidence

Um resfriado que não cura? Talvez um pouco de Heroína

possa ajudar na saúde de seus filhos. (1898)

Approved by the American Medical Association

US$70.00/g

Brometo de IpratropioUS$7.400,00/g

AtroventBrometo de Tiotropio

R$720,800.00/gSpiriva

Cria CONITEC – Comissão Nacional para Incorporação de Tecnologias em Saúde

Define novas regras para incorporação – evidências científicas, econômicas, impacto orçamentário, consulta consulta e prazos de respostas

Workflow

PlenaryDeliberation

Compliance analysis

First Report

CONITECFinal

RecommendationReport

Contributions

Public Consultation

IndustriesAssociations

HospitalsInstitutions

Citizens

Documentaion withminimal requirements

Necessidade de negociar priços

Custo-Efetividade - Avaliação

65%

20%15%

(205 medicines)

(49 devices)

(63 procedures)

January 2012 - June 2014

Technologies Incorporated = 109

Demandas por Technologia

Diretriz – Avaliação de Desempenho de Tecnologias em Saúde - Disinvestment/Reinvestment

Colaboração:

• Departmento de Gestão e Incorporação de Technologias em Saúde - Ministério da Saúde - Brasil

• Organização Panamericana de Saúde

• CCATES/UFMG

Avaliação de Desempenho de Tecnologias em Saúde O processo de desinvestmento/reinvestimento

DESINCORPORAÇÃO

RESTRIÇÃO – Menos Pacientes

SUBSTITUÇÃO

RETRAÇÃO – Menor Disponibilidade

RENEGOCIAÇÃO DE PREÇOS

RWE no Brasil - Casos para Debate

Eficacia vs. Efetividade em Atenção Primária, Ambulatorial & Hospitalar

Atenção Especializada – Ambulatorial e Medicamentos

Medicamentos para tratamento de pacientes de alto custo/complexidade devido ao custo unitário ou uso crônico.ex.:

Custo anual por paciente USD 300,000.00 Doença de Gaucher ou USD 2,000.00 Esquizofrenia

Medicamentos são prescritos e dispensados de acordo com critérios estabelecidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.

CLINICAL CASES TREATED BY SPECIALIZED COMPONENT OF PHARMACEUTICAL ASSISTANCE - SUS - BRAZIL

Acne Chronic Pain Guillain-Barré

Acromegaly Chronic Viral Hepatitis B Heart and Lung Transplant

Alzheimer's Disease Congenital Adrenal Hyperplasia Hemangioma

Amyotrophic Lateral Sclerosis Corneal Transplantation Hemifacial Spasm

Anemia in Chronic Renal Failure Crohn's Hereditary Angioedema

Ankylosing spondylitis Cystic Fibrosis Hereditary ichthyosis

Aplasia Acquired Chronic Pure Red Series Dermatomyositis HIV disease resulting in other diseases

Aplastic Anemia Diabetes Insipidus Hyperphosphatemia in Chronic Renal Failure

Arthropathy Enteropathica Dyslipidemia Hyperprolactinemia

Asthma Endometriosis Hypoparathyroidism

Autoimmune Hemolytic Anemia Epilepsy Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

Autoimmune Hepatitis Exocrine Pancreatic Insufficiency Intestine Transplantation

Bone Transplantation Focal dystonias Iron Deficiency Anemia

Cardiac Transplantation Gaucher's disease Iron Overload

Central Precocious Puberty Growth Hormone Deficiency - Hypopituitarism Leiomyoma of the Uterus

90 Condições/Doenças

~200 princípios ativos

CLINICAL CASES TREATED BY SPECIALIZED COMPONENT OF PHARMACEUTICAL ASSISTANCE - SUS - BRAZIL

Liver Transplantation Pityriasis Rubra Pilar Sickle Cell Disease

Lung Transplantation Polycystic Ovary Syndrome and Hirsutism Skin Transplantation

Marrow Transplantation Polymyositis Spasticity

Multiple Sclerosis Primary Adrenal Insufficiency - Addison's Disease Spondylopathy Inflamatótria

Myasthenia Gravis Primary Immunodeficiency Systemic Lupus Eritrematoso

Myelodysplasia Prophylaxis of reinfection Hepatitis B Virus After Liver Transplantation Systemic Sclerosis

Nephrotic Syndrome Psoriasis Turner Syndrome

Neutropenia Psoriatic Arthritis Ulcerative Colitis

Not Infectious Posterior Uveitis Pulmonary Arterial Hypertension Viral Hepatitis C

Osteomalacia Reactive Arthritis - Reiter's Disease Wilson's disease

Osteoporosis Renal osteodystrophy

Paget's Disease of Bone Renal Transplantation

Pancreas Transplantation Rheumatoid Arthritis

Parkinson's disease Rickets

Phenylketonuria Schizophrenia

90 Condições/Doenças

~200 drogas (princípio ativos)

Caso 1 Doenças Reumáticas

Medicamentos Biológicos de Alto Custo Coorte Efetividade Clínica

• Acompanhamento em 5 Fases:• 1ª Dispensação - Entrevista• 2ª Entrevista (6 meses após a 1ª dispensação)• 3ª Entrevista (6 meses após a 2ª entrevista)• 4ª Entrevista (6 meses após a 3ª entrevista) e 5ª entrevista ......

pacientes acompanhados por mais de 2 anos

A vida como ela é (Real World Studies) Avalição de Desempenho - Baseline: 532 pacientes acompanhados

março 2011

06 meses

12 meses

18 meses

24 meses

ano 1 ano 2

• Avaliação da Atividade da doença• Funcionalidade e Qualidade de Vida• Estudantes de Pós-Gradução• Entrevistas 6 e 6 meses• +2 Anos de monitoramento

Persistência nos Medicamentos – Real World Evidence Brasil - Record linkage databases

• Coorte 76.351 pacientes (14.313 DMARD’s)• Monitoramento por 8 anos

Efetividade Clínica – Real World Evidence

1. Estudos conduzidos enfocando efetividade clinica dos biológicos mostraram resultados favoráveis ao seu uso, em especial nos primeiros seis meses;

2. Resultados equivalentes quando se comparam os diferentes biológicos;

3. Quanto à persistência ao tratamento, usuários de biológicos apresentaram maior persistência quando comparados aos usuários de não biológicos;

4. Entretanto a persistência diminui progressivamente ao longo do tempo, o que merece maior aprofundamento para identificar as causas deste fenômeno.

Caso 2 Transplante Renal

Tacrolimus vs Cyclosporina Resultados da Coorte

Tacrolimus CiclosporinaR$ 0.00

R$ 100.00

R$ 200.00

R$ 300.00

R$ 400.00

R$ 500.00

R$ 600.00

R$ 700.00

R$ 610.28

R$ 234.36

Tacrolimus e ciclosporina, Preço (R$) de tratamento mensal, de acordo com dados de vendas das indústrias do Brasil (2003)

Custos dos Medicamentos no Mercado Brasileiro

Fontes dos dados: DES/SE/MS (2005)GGREM/ANVISA/MS (2005)

Tacrolimus - tratamento mensal custava 2.6 vezes mais caro que ciclosporina

Evolução da Prescrição Ciclosporine Prescription x Tacrolimus, Transplante Renal no Brasil

Tacrolimo: HR 1,162 (1,051 – 1,285; p= 0,003)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20090

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Ciclosporina Tacrolimo

Transplante Renal – Real World Evidence Brasil - Record linkage databases

• Coorte 5.686 pacientes• Monitoramento 5 anos

Cyclosporine versus tacrolimus in immunosuppressive maintenance regimens in renal transplants in Brazil: Survival Analysis from 2000 to 2004. Ann Pharmacother . 2010, vol.44, n.1, pp. 192-201. GUERRA JÚNIOR AA, CESAR CC, CHERCHIGLIA ML, ANDRADE EIG, QUEIROZ OV, SILVA GD, ACURCIO FA.

HR = 1,38 (risco de falha do transplante ou morte)

Preço: Tacrolimus era quase 3 vezes mais cara

- - - TacrolimusSobrevida inferior5 anos follow-up

Transplante Renal – Real World Evidence Brasil - Record linkage databases

• Coorte 13.811 pacientes• Monitoramento 11 anos

Follow-up period

Entrance of patients in the cohort

- - - Tacrolimusinferior survival10 years follow-up

Case 3Diabetes type I

Análogo de Insulina: GlarginaRevisão Sistemática e Coorte

GLARGINALANTUS

GLARGINA

• Coorte 580 pacientes• Monitoramento 4 anos

Análogos de Insulina (Glargina) – Real World Evidence Brasil - Record linkage databases

Clinical effectiveness of insulin glargine in type 1 diabetes: historical cohortAbstractAims/hypothesis Evaluate the clinical effectiveness of insulin glargine in treatment of individuals with type 1 diabetes. Methods We conducted a retrospective cohort study of individuals with type 1 diabetes who received insulin glargine through specialized component/high cost from Health Department of Minas Gerais, Brazil. A database of these people was built and they were registered according to the protocol of insulin glargine use in Minas Gerais, Brazil. The cohort was composed by individuals with type 1 diabetes using insulin glargine, whose inclusion in the program has taken place between January 2011 to January 2015, comparing the use of NPH insulin and after 6 months using insulin glargine. Conclusions/interpretation Evaluation of individuals with and without glycemic control after six months using insulin glargine concluded that there is no association between glycemic control and individuals’ characteristics or treatment. Since the differences between conventional insulins and insulin analogues are minimal, we can say that the insulin glargine is as effective as NPH insulin, with no justification for exacerbating cost difference between them. It becomes forceful and urgent to reanalyze sourcing strategy of this drug in Brazilian states and taking renegotiation measures on prices.Lays P. Marra1, Vânia E. Araújo1, Gerusa C. C. Oliveira1, Leonardo M. Diniz2, Augusto A. Guerra Júnior1, Francisco A. Acurcio1, Brian Godman3,4, Juliana Álvares1.1Department of Social Pharmacy, School of Pharmacy, Federal University of Minas Gerais2School of Medicine, Federal University of Minas Gerais3Strathclyde Institute of Pharmacy and Biomedical Sciences, University of Strathclyde, Glasgow, UK. 4Department of Laboratory Medicine, Division of Clinical Pharmacology, Karolinska Institutet, Karolinska University Hospital Huddinge, Stockholm, Sweden.

Glargine - 10 vezes mais cara que a insulina NPH (formulações)

conclusões

glargine apresenta benefício terapêutico equivalente às outras formulações de insulinas

Quando considerados juntos o controle glicêmico e a frequência e severidade da hipoglicemia.

Recomenda-se a exclusão da insulina glargina ou renegociação para reduzir os preços.

Case 3 Esclerose Multipla

Beta Interferon (Avonex©)Revisão Sistemática e Coorte

Esclerose Múltipla – Diretrizes Clínicas

1ª Linha tratmento:

• beta InterferonβIFN-1a-IM, uma vez por semana,βIFN-1a-SC três vezes por semana,βIFN-1b-SC a cada 48 horas;

Alternativa:• Glatiramer (uma vez ao dia, subcutâneo);

Alternativa:• Azatioprina (uma vez ao dia, oral);

Revisão Sistemática - Cochrane • Inferioridade:• βIFN-1a-IM (AVONEX) • comparada a outras formulações de beta

interferonas

Revisão Sistemática CONITEC βIFN-1a-IM

• RECOMENDAÇÃO de desinvestmento

Consulta Pública: 4.000 contribuções (maioria contrária)

Esclerose Múltipla – Diretrizes Clínicas

Esclerose Múltipla – Diretrizes Clínicas

Esclerose Múltipla Coorte – Real World Evidence Brasil – Record linkage databases

• Coorte 15000 pacientes• Monitoramento 11 anos• Eventos: surtos; trocas de tratamento; morte

Follow-up period

Entrance of patients in the cohort

Multiple Sclerosis Cohort – Real World Evidence Brazil linkage databases

INF-β – 1bReplacement of cysteine 17

by a serine

INF-β – 1a cisteína 17

Avonex

US$13,000,000.00 per grama - Price CMED/Brazil

QUATRO CASOS – AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE

Monoclonal antibodies (Rheumatic diseases)

tacrolimus(Kidney transplant)

Analogue glargine(diabetes)

INTERFERON BETA (Avonex)(multiple sclerosis)

Efetividade clínica equivalente: Renegociação de Preços

Inferioridade Terapêutica muito menor que RCT: Restrição; Renegociação de Preços

Efetividade muito menor que RCT: Restrição OU Desincorporação; renegociação de Preços

Inferioridade Terapêutica: Desincorporação

Muito Obrigado – thanks for your attention

Belo Horizonte – Minas Gerais - Brazil