15/04/2023 1

CÁNCER DE CERVIX

DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN Y MODALIDADES TERAPEUTICAS

15/04/2023 2

CÁNCER DE CÉRVIX

Ocupa el 2do lugar entre los tumores malignos de la mujer.

Se diagnostican 437,000 casos por año. Mortalidad anual 218 000 casos. Constituye 11.6% de los casos de cáncer

del aparato genital femenino. Incidencia 2.6 - 54.6%, elevada en

América central, sur, sureste de Asia, África y este de Europa.

54.6% Perú40.5% México.

15/04/2023 3

CÁNCER DE CERVIX

La incidencia y mortalidad han disminuido desde 1950, con la introducción de la citología cervical aplicada a mujeres que presentan factores de riesgo.

                              

15/04/2023 4

FACTORES DE RIESGO IVPH Oncogénicos 16-18-31-33-35-39-45-51-52-

56-58-59-67 y 68 IVS < 18 años (metaplasia escamosa Inmadura, células inestablesSuceptibles a mutagenos). R>1.6 Tabaquismo(Respuesta inmunologica local , disminuye

cel. Langerhans) R >2, acumulativo. Anticonceptivos orales(eversión del epitelio columnar, exposición al

medio vaginal , metaplasia inmadura)>8 años / R >2

SCREENING

15/04/2023 5

FACTORES DE RIESGO

Deficiencia vitamina A, C ácido fólico Inmunosupresión Factor masculino Promiscuidad, no circuncidado, pareja

previa con ca cu o displasia, presencia de condilomas, o ca de pene.

Múltiples parejas sexuales R > 2.2% Infección Chlamydia(cervicitis aguda, metaplasia reparadora

ZT, cél. Inestables)

SCREENING

15/04/2023 6

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico en etapa temprana es difícil, se hace siguiendo las técnicas usadas para detección de NIC.

Tamizaje (screening) Pacientes que presentan factores de riesgo 90% Ca Cu asintomático

Citologia cervical. Colposcopia. Biopsia. Cono.

15/04/2023 7

DIAGNÓSTICO

Citología cervical El Colegio Americano de Ginecólogos y

obstetras recomienda practicarla anualmente en las mujeres con 1 o más factores de riesgo.

Apartir del IVS, y al año, posteriormente en pac. sin FR c 2-3años.

Limitación: tasa elevada de falsos negativos >50%.

Sensibilidad 51% Especificidad 90% - 98%

15/04/2023 8

DIAGNÓSTICO

COLPOSCOPIA

Segundo escalón en la detección. La detección de NIC y prevención de

Ca Cu puede mejorarse llevando la colposcopia sistemática junto con citología.

Sensibilidad 95%. Especificidad 30% Tasa de falsos negativos 10%. Sensibilidad ambos 99%

15/04/2023 9

DIAGNÓSTICOBiopsia dirigida por colposcopia Mayor exactitud diagnóstica. Confirma el informe citológico,

colposcopico. Sacabocados.

15/04/2023 10

DIAGNÒSTICOCitología Cervical Ca cérvix Grupos de células con

núcleos grandes, hipercromaticos

Cromatina granular fina /cromatina gruesa, frotis con trasfondo sucio – exudado fibrinoso, células de tipo inflamatorio, restos necróticos.

15/04/2023 11

DIAGNÒSTICO

SIGNOS COLPOSCOPICOS DE POSIBLE CA MICROINVASOR

1.-Lesión extensa que abarca 3-4 cuadrantes del cervix (>18mm cuadrados)

2.- LEIAG que se extiende al canal > 5mm 3.-Vasos atípicos 4.- Acetorreactividad densa, elevada 5.-Ulceración, levantamiento del epitelio

acetoblanco. 6.-Patron en mosaico, punteado bien desarrollado.

15/04/2023 12

DIAGNÓSTICO COLPOSCOPICO

Ca Microinvasor

15/04/2023 13

DIAGNÓSTICO

SIGNOS COLPOSCOPICOS DE POSIBLE CA INVASOR

Superficie irregular,erosión, ulceración Cambio acetoblanco denso, blanco ostion,

apagado, sangrado de contacto. Punteado y mosaico ampliamente irregular. Vasos atipicos (horquillas, sacacorchos,

serpientes,comas) con ramificación grotesca, varicosas.

Elevaciones papilares, nodulos, o excrecencias.

15/04/2023 14

CA INVASOR

15/04/2023 15

DIAGNÓSTICO

Cono Determina con precisión la profundidad y extensión

de invasión a estroma. Diagnóstico-Terapeutico Con bisturí

Indicaciones LEIAG extensa, o introducida al canal, vasos

atipicos. SX colposcopicos posibles de ca microinvasor Biopsia dirigida reporta invasión. Colposcopia y

biopsia no concluyentes y citologia anormal.

15/04/2023 16

DIAGNÓSTICO

LEGRADO ENDOCERVICAL

Indicaciones Citologia con lesión glandular Citologia sospechosa y colposcopia

normal. Colposcopia insatisfactoria, por lesion

que se introduce al canal.

15/04/2023 17

DIAGNÓSTICO

CUADRO CLÍNICO

Se relacionan con la extensión de la anormalidad.

70% asintomáticas en estadio Ia1 35% asintomáticas en estadio Ib 8% asintomáticas en estadio II

15/04/2023 18

DIAGNÓSTICOCUADRO CLÍNICO

MANIFESTACIÓN TEMPRANA Sangrado Transvaginal poscoital,

intermenstrual o posmenopáusico. Flujo seroso, fétido.

HEMORRAGIA

15/04/2023 19

DIAGNÓSTICO

SIGNOS Y SÍNTOMAS TARDIOS

Dolor pélvico. Edema de piernas. Dolor lumbar. Hidronefrosis. Uremia.

15/04/2023 20

DIAGNÓSTICO

CUADRO CLÍNICO

Ganglios Supraclaviculares

o Inguinales. Hepatomegalia. Ascitis.

15/04/2023 21

DIAGNÓSTICOESTUDIOS DE EXTENSIÓN Importantes para estadificar y

brindar tratamiento adecuado.

Historia Clínica Inspección con espejo,

palpación bimanual, tacto recto-vaginal.

BH, QS, PFH, EGO

15/04/2023 22

Urograma excretor /Pielografia IV Permite evaluar la función renal. Incluir la enfermedad en estadio IIIB.

Cistoscopia Tumor voluminoso, tumorse extiende a

vagina, pbe invasión vesical

Rectosigmoidoscopia Pbe invasión rectal

LE fraccionado para diferenciar de ca de endometrio

ESTUDIOS DE EXTENSIÓN

15/04/2023 23

ESTUDIOS DE EXTENSIÓN

Gammagrama óseo

Metástasis hueso.

TAC o IRM Actividad tumoral retroperitoneal Evaluación recurrencias o enfermedad

Residual. IRM Precisión de Estadificación 76 – 89%. TAC es de 55-88%

15/04/2023 24

ESTUDIOS DE EXTENSIÓN

Linfografía

Evalua metátasis ganglionar. Útil para localizar cadenas iliacas

externa, primitiva, paraaórtica. Sensibilidad 79% Especificidad 73%

15/04/2023 25

DIAGNÓSTICO

USG Evalúa Anexos y Endometrio. No Utilidad para evaluar ganglios, ni

parametrios. No útil en Estadificacion. Sensibilidad 19% Especificidad 99%

24- 38.6% Discrepancia entre Estadificación preoperatoria – posoperatoria.

15/04/2023 26

DIAGNÓSTICO

RX Tórax Metástasis pulmonar

TEP Detecta lesiones que no

se visualizan con TAC o RM.

15/04/2023 27

DISEMINACIÓNDirecta vagina, endocervix,

endometrio y miometrio

parametrios, vejiga, recto.

Linfática Ganglios pélvicos y regionales.

Hematógena Hígado, pulmones, hueso.

15/04/2023 28

CLASIFICACION HISTOLÓGICA

Carcinoma de células escamosas/epidermoide. (91.5%)

Células grandes no queratinizante (70%)

Queratinizante (21%) Celulas pequeñas

Adenocarcinoma (3.7%) Mucinoso Endometrioide Adenoma maligno Células claras Seroso Mesonéfrico

15/04/2023 29

CLASIFICACION HISTOLÓGICA

Otros Adenoescamoso 1.7% Linfomas Melanomas Sarcomas

15/04/2023 30

ESTADIFICACIÓN

Una vez establecido el diagnóstico de Ca Cu se debe estadificar, para personalizar el tratamiento y establecer el pronóstico.

Clasificación de la FIGO- Montreal, 1995 se basa en el tamaño del tumor y grado de

extensión de la enfermedad en la pelvis y órganos distantes.

15/04/2023 31

CLASIFICACIÓN DE LA FIGO

ESTADIO 0

Carcinoma in situ, NIC III.

No se considera cáncer invasor, puesto que la lesión no ha sobrepasado la membrana basal.

.

15/04/2023 32

EC 0

15/04/2023 33

ESTADIO I Tumor limitado al cervix

ESTADIO IA Carcinoma limitado al cervix. Sólo puede diagnosticarse mediante

microscopio.

La invasión del estroma a una profundidad de la MB <5mm extensión horizontal < 7mm.

CLASIFICACIÓN DE LA FIGO

15/04/2023 34

IA1 Microinvasión Invasión del estroma

< 3 mm profundidad y < 7 mm extensión superficial.

Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~98%.

IA2 Microinvasión

>3 mm pero <5 mm

profundidad y extensión

7 mm o menos.

Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~95%

CLASIFICACIÓN DE LA FIGO

15/04/2023 35

>3mm <5mm

<7mm

IA2IA1

<3mm

<7mm

CLASIFICACIÓN DE LA FIGO

15/04/2023 36

ESTADIO IB Carcinoma limitado al cervix. Clínicamente visible, o una lesión mayor

que IA2.

CLASIFICACIÓN DE LA FIGO

IB

15/04/2023 37

CLASIFICACIÓN DE LA FIGOIB1 Lesión clínicamente

visible < 4 cm.

Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~85%.

IB2 Lesión clínicamente

visible > 4cm.

Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~75%.

15/04/2023 38

CLASIFICACIÓN DE LA FIGO

ESTADIO II Carcinoma extendido

fuera del cervix sin llegar a la pared pélvica, ni al tercio inferior de la vagina.

2/3 sup.vagina

Parametrios

15/04/2023 39

CLASIFICACIÓN DE LA FIGO

ESTADIO IIA Extensión fuera del

cervix, incluidos los dos tercios superiores de la vagina, sin afectar a parametrios.

Supervivencia a 5 años

con tratamiento óptimo: ~75%.

ESTADIO IIB Extensión fuera del

cervix, con invasión de los parametrios, sin llegar a la pared pélvica ni al tercio inferior de la vagina

Supervivencia a 5 años

con tratamiento óptimo: ~65%.

15/04/2023 40

CLASIFICACIÓN DE LA FIGO

ESTADIO III Carcinoma extendido

hasta la pared pélvica o al 1/3 inferior de vagina.

Si existe hidronefrosis o riñón no funcional, debe incluirse en este estadio.

1/3 infvagina Pared pélvica

riñon

15/04/2023 41

CLASIFICACIÓN DE LA FIGO

ESTADIO IIIA

Extensión al tercio inferior de la vagina, sin llegar a la pared pélvica.

Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~30%.

ESTADIO IIIB

Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcional.

Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~30%.

15/04/2023 42

IIIB IIIA IIIB

CLASIFICACIÓN DE LA FIGO

15/04/2023 43

CLASIFICACIÓN DE LA FIGO

ESTADIO IV Carcinoma

extendido

ESTADIO IVA Extensión a la

mucosa de la vejiga o del recto.

Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~10%

15/04/2023 44

CLASIFICACIÓN DE LA FIGOESTADIO IVB Diseminación a órganos distantes. Supervivencia a 5 años con tratamiento

óptimo: <5%.

IVA IV B

RectoVejiga

15/04/2023 45

CLASIFICACIÓN TNM

Recomendada por la AJCC

T = Extensión del tumor primario.

N = Estado de los ganglios linfáticos.

M = Existencia de metástasis.

15/04/2023 46

CORRESPONDENCIA ENTRE CLASIFICACIONES

FIGO TNM

0 TiS

I T1

IA T1a

IA1 T1a1

IA2 T1a2

IB T1b

IB1 T1b1

IB2 T1b2

FIGO TNM

II T2

IIA T2a

IIB T2b

III T3

IIIA T3a

IIIB T1,T2,T3a + N1 o T3b cualquier N

FIGO TNM

IV T4

IVA T4

IVB M1

15/04/2023 47

TRATAMIENTO

Puede consistir en cirugía o radioterapia o en combinación de ambas.

La quimioterapia no se utiliza como tratamiento primario, pero se puede administrar junto con la radioterapia o cirugía.

15/04/2023 48

TRATAMIENTORADIOTERAPIA

Teleterapia /RT externa Radiación de la zona

pelviana desde una cierta distancia.

Dósis en toda la pelvis 40-50Gy en 5 semanas, razón de 2Gy por fracción, 5 fracciones por semana.

Limite superior L4-L5 o L5 – S1

Limite inferior Base de los agujeros obturadores

Limite lateral a 2cm externos de la pared pélvica

Fuente de radiación

15/04/2023 49

15/04/2023 50

TRATAMIENTO

Braquiterapia La radiación es por medio de una

fuente colocada en un dispositivo en la cavidad uterina y fondos de saco, en contacto con el tumor.

Complementaria de la teleterapia.

15/04/2023 51

TRATAMIENTO

RT estadios iniciales (I, IIa) Resultados son buenos , control a 5

años 80-90%. Similar resultado con opción quirúrgica. Inica RT externa 45Gy seguida de

braquiterapia.

15/04/2023 52

TRATAMIENTO

RT estadios localmente avanzados

(IIb,IIIa,IIIb). Tto elección. Control locorregional 40-50%. RT externa 65-70Gy, seguida de

braquiterapia dos aplicaciones semanales.

DósisTotal 80-90Gy

15/04/2023 53

TRATAMIENTO

RT Posoperatoria Invasión ganglionar Afección de parametrios Permeación vascular, linfática Margenes positivos Invasión profunda del estroma

15/04/2023 54

Fuente: Piver MS, Rutledge FN, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1994;44:265.

I.- Histerectomía extrafascialExtracción del tejido cervical, con resección de 1-2cm de la cúpula vaginal

Indicacion LEIAG, Carcinoma in situ , Carcinoma microinvasor IA1

II.-Histerectomía ampliada (histerectomía radical modificada) con resección de la mitad de los ligamentos utero- sacros y cardinales en ambos lados, resección del tercio superior de la vagina

Indicación: Carcinoma microinvasor IA2

CLASES DE HISTERECTOMIAS PIVER-RUTLEDGE-SMITH

15/04/2023 55

III -Histerectomía Radical (Piver III, Meigs)

Resección total de los ligamentos uterosacros y cardinales a ambos lados.

Se reseca tambien tercio superior de vagina.

Linfa-denectomia pélvica desde la bifurcación de la iliaca primitiva.

Biopsia de ganglios paraaórticos y paracavales

Indicación IB1 y IIA. Bordes de cono desconocidos

CLASES DE HISTERECTOMIAS

PIVER-RUTLEDGE-SMITH

15/04/2023 56

CLASES DE HISTERECTOMIAS PIVER-RUTLEDGE-SMITH

IV.-Histerectomia Extensa Lo mismo que en la clase III ,con resección de todos

los tejidos periureterales. Resección amplia de tejido paravaginal. Ligadura de la arteria vesical superior.

IndicaciónRecurrencia del tumor, pero es posible conservar la

vejiga

15/04/2023 57

CLASES DE HISTERECTOMIAS PIVER-RUTLEDGE-SMITH

V.- Exenteración

Lo mismo que la Clase IV + resección de la porción ureteral afectada y/o de la porción vesical afectada y ureteroneocistostomía.

Indicación: Recurrencia con tumor en uréter distal o en vejiga

15/04/2023 58

TRATAMIENTO

Etapa 0 o Cono cervical

con asa diatérmica o bisturí

15/04/2023 59

TRATAMIENTO

Etapa Ia1

(microinvasión)

Sin afección vascular o linfática

oCono cervical (desea conservar fecundidad)

oHTA extrafascial

15/04/2023 60

TRATAMIENTO

Etapa IA2 sin permeación linfática o vascular

o Histerectomia ampliada o radical modificada (Piver II).

15/04/2023 61

TRATAMIENTO

o Histerectomia Radical con linfadenectomia pélvica (Piver III).

o Radioterapia (Externa + braqui)

IB1, IIA no voluminoso

IA1,IA2 con afección linfática o vascular,

15/04/2023 62

TRATAMIENTO

o Histerectomía Radical con linfadenectomia Pélvica

Radioterapia Postoperatoria

o Radioterapia + Quimioterapia (cisplatino)

Histerectomía Extrafascial Adyuvante

o Radioterapia (tele + braqui)

Estadio IB2,

IIA voluminoso

15/04/2023 63

TRATAMIENTO

Estadio IIB,III,IVA

o Radioterapia externa + Braquiterapia. Dosis Total de 80-90 Gy

o Radioterapia externa + Quimioterapia. RT dósis total de 80-90Gy Cisplatino 40mg/m2 Semanal 5 Semanas

15/04/2023 64

TRATAMIENTO

Estadio IV B

Tto paliativo

Radioterapia

Quimioterapia

Radioquimioterapia

15/04/2023 65

PRONOSTICOIA1 - 98%

IA2 - 95%

IB1 – 85%

IB2 – 75%

IIA – 75%

IIB – 65%

III A – 30%

IIIB – 30%

IVA - 10%

IVB – < 5%

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS CON TTO ÓPTIMO

15/04/2023 66

FACTORES PRONÓSTICOTamaño del tumor >4cm >riesgo de recidivas y mets.

Profundidad > Prof. >invasión vascular, linfática,

ganglionar.

Metástasis a ganglios Neg. supervivencia global 88.4% a 5

años. Positivos 57%

15/04/2023 67

FACTORES PRONÓSTICO

Tipo histológico Adenocarcinomas peor px.

Grado celular Pobre diferenciación

>riesgo de mets.

15/04/2023 68

VIGILANCIA

90 % de las recidivas aparecen en el curso de los 2 primeros años.

vigilancia recomendada

Control colpocitológicoRitmo : cada 3 – 4 meses

durante los 2 primeros años, después semestral hasta el 5° año.