MEDICINA INTERNA

Presentado por: Cristel MedinaYamileth Mojica

GASTROPARESIA, CÁNCER GÁSTRICO Y COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

GASTROPARESIA

GASTROPARESIA Es una alteración que consiste en la disminución de los movimientos del estómago por lo que el proceso de trituración y posterior salida del estómago será lento e ineficaz y que la comida pase del estómago al intestino se producirá más lentamente de lo normal.

ETIOLOGÍA Diabetes mellitusPost-quirúrgicaEnfermedades sistémicas como la esclerodermia, dermatomiositis y lupus eritematosoUn trastorno general de los movimientos del tubo digestivoDurante el tratamiento a largo plazo con algunos medicamentos

DIABETES MELLITUS Al igual que con otros tipos de neuropatía, la diabetes puede dañar el nervio vago si el nivel de glucosa en la sangre permanece alto durante mucho tiempo. El alto nivel de glucosa causa cambios químicos en los nervios y daña los vasos sanguíneos que trasportan el oxígeno y los nutrientes a los nervios.

La gastroparesia puede empeorar la diabetes porque dificulta el control de la glucosa en la sangre. Cuando los alimentos que han quedado rezagados en el estómago finalmente pasan al intestino delgado y se absorben, el nivel de glucosa se eleva.

SÍNTOMASSaciedad precoz NáuseasVómitos Malestar abdominalSensación de distensiónPérdida de peso

DIAGNÓSTICOHistoria clínica y la exploración física

FibrogastroscopiaManometría gastrointestinalEstudio del vaciamiento gástrico con radioisótopos

TRATAMIENTO Dieta Corregir el déficit nutricional Control de la glucemia en diabéticos Tratamiento farmacológico Marcapasos gástricos Cirugía

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Metoclopramida Domperidona Cisaprida Cinitaprida Eritromicina Levosulpirida

CIRUGÍA Implantación de catéteres en el intestino delgado: se utiliza cuando el estómago no puede vaciar las dietas líquidas.

Gastrectomía: se utiliza poco y sólo en los casos que el intestino funciona correctamente.

CÁNCER GÁSTRICO

GENERALIDADESANATOMÍA

Tiene 4 porciones:Cardias.Fundus.Cuerpo.Porción Pilórica.Antro pilórico,Píloro

Posee 2 curvaturas:Mayor.Borde cóncavo y más corto del estómago.

Menor.Borde convexo y más largo del estómago.

GENERALIDADESANATOMÍA

Dentro del estómago se forman los Pliegues Gástricos. Relieves longitudinales, Producidos por la

contracción de la mucosa gástrica.

Disminuyen y desaparecen en el estómago distendido.

Histológicamente posee 4 capas:

EPIDEMIOLOGÍAEl cáncer gástrico (adenocarcinoma) es el quinto tumor maligno más frecuente en el mundo.

En el año 2012, se diagnosticaron cerca de un millón de casos nuevos.

Existe una amplia variación geográfica en su presentación:

-Más de la mitad de los casos se concentran en Japón y China.

- También es un cáncer común en Sudamérica, Europa del Este y algunos países del Oriente Medio y, en cambio, es poco frecuente en Europa, Estados Unidos, Australia y África.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DEMOGRÁFICOS/AMBIENTALES

•Edad avanzada,•Género masculino,•Clase social baja,•Falta de agua potable,•Tabaquismo.•Alcoholismo.

FACTORES BIOLÓGICOS/MÉDICOS

Infección por H. pylori y EBV.Gastritis.Gastritis atrófica crónica, Metaplasia intestinal, Displasia.

Anemia perniciosa,Pólipos adenomatosos gástricos.Cirugía gástrica previa.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DIETÉTICOS/NUTRICIONALES

•Alimentos ahumados,•Comida no refrigerada,•Bajo consumo de proteínas y grasa.

•Comida salada.•Consumo alto de nitratos.•Dieta baja en vitamina A y C.

FACTORES HEREDITARIOS

•Antecedente familiar de CG. •Enfermedad de Ménétrier( hipertrofía de pliegues gástricos),

•Poliposis adenomatosa familiar,

•Mutación CDH1, BRCA1, BRCA2 y TP53.

•Personas con sangre tipo A.

ANATOMÍA PATOLÓGICA Los tipos de cáncer de estómago son: Adenocarcinoma gástrico. 90-95% de las neoplasias gástricas malignas.

Linfoma gástrico. 5% de las neoplasias gástricas.

Tumores del Estroma Gastrointestinal (GIST). 2-3% de las neoplasias gástricas.

Otros tipos de Cáncer Gástrico (1% de la neoplasias gástricas): Tumor carcinoide gástrico. Carcinoma de células escamosas, Carcinoma de células pequeñas, Leiomiosarcoma gástrico.

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Es el mas frecuente Puede ser de tipo Intestinal o Difuso. El tipo intestinal es el más frecuente.

Se origina en la mucosa gástrica.La displasia gástrica es la lesión precursora universal.4 formas macroscópicas: Polipoide. Vegetante. Ulcerativo. Escirroso.

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Suelen ser ulceradas Frecuentes en el antro y la curvatura menor del estómago. A menudo son precedidas por cambios precancerosos prolongados, a menudo iniciados por Helicobacter pylori. Tiende a predominar en las regiones geográficas de alto riesgo.

TIPO INTESTINAL

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Se caracteriza por la presencia de células neoplásicas cohesivas que pueden penetrar en la pared gástrica, pero normalmente crecen siguiendo los frentes cohesivos amplios para formar una masa exofítica o un tumor ulcerado. Formando por una masa elevada con bordes elevados y una ulceración centralLas células neoplásicas contienen vacuolas apicales de mucina y también pudiendo verse abundante mucina en la luz glandular.

TIPO INTESTINAL

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Más frecuentes en los pacientes más jóvenes.

Se forman por todo el estómago, incluido el cardias.

La frecuencia es similar en numerosas poblaciones

Muestra células poco cohesivas que no forman glándulas:

-Células en anillo en sello: grandes vacuolas de mucina que expanden el citoplasma y empujan el núcleo hacia la periferia

TIPO DIFUSO

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Tienen una adhesión intercelular defi ciente, sobre todo por la falta de expresión de E-caderina.

Inducen una reacción desmoplásica que hace más rígida la pared gástrica y constituye una importante clave diagnóstica.

Cuando existen grandes áreas de infiltrado, el aplanamiento difuso de las rugosidades y una pared rígida y engrosada confieren el aspecto en bota de cuero que se conoce como linitis plástica.

TIPO DIFUSO

30% de las neoplasias malignas gástricas se origina en la porción distal del estómago. Cerca del 20% de estos tumores surge en la parte media del estómag, Mientras que casi 37% se origina en el tercio proximal. El 13% restante abarca al estómago completo.

LINFOMA GÁSTRICO Histológicamente: son linfomas superficiales bien diferenciados de tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT) y linfomas muy malignos de células grandes.

A semejanza del adenocarcinoma gástrico, la infección por H. pylori aumenta el riesgo de padecer linfoma gástrico en términos generales y de linfoma MALT en particular.

Poco frecuente

Compone menos del 15% de todos los tumores gástricos malignos y cerca del 2% de todos los linfomas.

La anatomía patológica macroscópica del linfoma gástrico puede simular también la del adenocarcinoma.

Corresponde a linfomas no Hodgkin de estirpe celular B.

TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL

Es el tumor mesenquimatoso más frecuente del abdomen y más de la mitad se presentan en el estómago reciben el nombre según el tipo de célula a la que más se parecen:

- los tumores musculares lisos : leiomiomas o leiomiosarcomas

- los tumores de la vaina nerviosa : schwanomas

- los que se parecen a los glomus del lecho ungueal : tumores del glomus.

Representan entre 2 y 3% de las neoplasias gástricas.

Se ubican sobre todo en las paredes anterior y posterior del fondo gástrico y a menudo se ulceran y sangran. Los leiomiosarcomas rara vez invaden las vísceras adyacentes y no envían metástasis hacia los ganglios linfáticos, pero pueden diseminarse al hígado y los pulmones.

HISTORIA NATURAL- Extensión directa: a hígado, páncreas o colon.

- Vía Linfática:o Nódulos metastásicos en el ovario (tumor de Krukenberg)o Región periumbilical para formar un nódulo subcutáneo

(ganglio de la hermana María José) o En el fondo de saco peritoneal (escudo de Blumer): palpable

por medio de tacto rectal o vaginal.o También a través de los linfáticos intraabdominales y

supraclaviculares (ganglio de Virchow: adenopatía supraclavicular izquierda).

o Puede aparecer ascitis maligna.

- Hemática:A hígado como localización más frecuente.

DISEMINACIÓN

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las neoplasias malignas gástricas, cuando son superficiales y curables por medio de cirugía, no suelen causar síntomas.

Cuando el tumor crece, algunos pacientes se quejan de dolor gradual en la parte superior del abdomen cuya intensidad varía desde una sensación vaga de plenitud posprandial hasta un dolor intenso persistente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Disfagia:-Tumor en cardias

Náuseas y Vómito: - Neoplasia Antral.

Sensación de plenitud.Ascitis/Distención abdominalAnorexiaFatigaPérdida de peso

Malestar epigástrico

La presencia de anemia ferropénica en los varones y de sangre oculta en heces : -gastritis atrófica y anemia pernisiosa.

Otros: la tromboflebitis migratoria, la anemia hemolítica microangiopática y la acantosis nigricans.

DIAGNÓSTICOHistoria clínica completa.

El estandar de oro para el diagnóstico es la Endoscopia digestiva alta con toma de biopsia.

Los exámenes que recomienda :Exámenes de rutina.Endoscopia.TC de Tórax y Abdomen con doble contraste. Valorar metástasis.

Se solicita PET en caso de evidencia de metástasis.

ESTADIFICACIÓN (TNM)

Estadio 0 o carcinoma in situ: Es la etapa más inicial del cáncer. Se localiza en la parte más superficial de la mucosa, y no infiltra las otras capas del estómago, no invade los ganglios regionales ni produce metástasis a distancia.

 Estadio I: El tumor no llega a la serosa. Después del estadio 0, es el mas favorable (= mejor pronóstico).

 

Estadio II y Estadio III: Son etapas intermedias. El estadio II tiene mejor pronóstico que el III. Para establecer estos estadios, se tienen en consideración tanto el nivel de afectación de la pared gástrica como el número de ganglios afectados por el tumor.Estadio IV: Es la etapa más avanzada. Su pronóstico es el peor.•  Existe metástasis a distancia, por ejemplo: metástasis en hígado, pulmón, huesos, ovarios, ganglios alejados del estómago, etc.

PRONÓSTICOEl pronóstico de pacientes con cáncer de estómago depende de la extensión del tumor e incluye tanto compromiso de ganglios como la extensión del tumor directa más allá de la pared gástrica. El grado tumoral también puede suministrar cierta información sobre el pronóstico.

TRATAMIENTO  El tratamiento está en función de una serie de factores:  Fase en la que se encuentra la enfermedad (TNM).Estado general del paciente.Edad y otras enfermedades concomitantes del paciente que puedan limitar la aplicación de algún tipo de tratamiento. 

TRATAMIENTO

 La decisión sobre el “plan de tratamiento” se ajusta a cada paciente en concreto:

••  Como pauta general, el tumor primario (el tumor que está en el estómago) se extirpa si no

existen metástasis a distancia. Según la extensión del tumor a nivel local/lo corregional, puede estar indicado administrar quimioterapia

complementaria con o sin radioterapia.••  Si existen metástasis a distancia, la

quimioterapia es el tratamiento clave, asociando radioterapia o/y cirugía en situaciones

determinadas.

TRATAMIENTO El tratamiento quirúrgico de cualquier cáncer puede tener dos “intenciones”:

•  Intención curativa: la cirugía se realiza para intentar eliminar todo el cáncer.

•  Intención paliativa: la cirugía se realiza para intentar mejorar los síntomas que produce el tumor (por ejemplo: la obstrucción del píloro), pero no se puede extirpar toda la enfermedad porque ya está muy extendida.

QUIMIOTERAPIA TERAPIA NEOADYUVANTE.Antes de la cirugía.Se procura reducir el tamaño del tumor y facilitar al cirugía.

A menudo se indica nuevamente quimioterapia posterior a la cirugía.

TERAPIA ADYUVANTE.Posterior a la cirugía.Destruir las células cancerosas que hayan quedado.A menudo se indica en combinación con radiación.

Puede estar indicada como tratamiento complementario a la cirugía o para aliviar los síntomas que produce la enfermedad.

SEGUIMIENTO Existen dos situaciones en las que se puede hacer el seguimiento: Después del tratamiento de cirugía radical, es preciso realizar revisiones o controles periódicos para vigilar la evolución de la enfermedad y controlar los efectos secundarios o complicaciones tardías, si es que aparecen.Cuando queda enfermedad: En estos casos también pueden hacerse revisiones, en particular para controlar los síntomas y administrar tratamientos paliativos, si el paciente los necesita.

PREVENCIÓN DEL CÁNCER GÁSTRICO

Evitar en medida de lo posible, los factores de riesgo. Consumo de Antioxidantes. Vitamina C y E. Betacaroteno.

Destruyen/inhiben los radicales libres.

Antibióticos. Erradicar H. Pylori.

IBP + Claritromicina + Amoxicilina.

AINES. Aspirina e Ibuprofeno.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA

BARIÁTRICA

CIRUGÍA BARIÁTRICA Es una intervención quirúrgica mayor con un riesgo significativo de morbilidad temprana y tardía y de mortalidad perioperatoria.

Los procedimientos más comúnmente realizados son:

Bandeo gástricoBypass gástrico en Y de Roux,Gastrectomía en manga Desvío biliopancreático. La gastroplastia vertical con banda (engrampado del estómago) es raramente realizada, si lo es, debido a su alta tasa de fracaso a largo plazo

CRITERIOSPacientes con intentos de pérdida de peso con tratamiento médico idealmente supervisados por profesionales.

Pacientes que comprendan las implicaciones de la cirugía bariátrica, sus riesgos y beneficios.

Pacientes con un IMC de 35 a 40 kg/m2 asociado con DOS de las siguientes comorbilidades: Hipertensión arterial DM2 SAHOS Síndrome de apnea e hipopnea del sueño. Dislipidemia Artrosis y enfermedades degenerativas osteoarticulares Síndrome metabólico Síndrome del ovario poliquístico Afección psicosocial Otras

Pacientes con IMC igual o mayor a 40 kg/m2 con o sin comorbilidades asociadas. Pacientes de 18 a 65 años de edad. Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida. Estabilidad psicológica: - Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.

- Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.

COMPLICACIONES GENERALES Malnutrición protéica:La cantidad de alimento que se ingiere disminuye como consecuencia a los procedimientos bariátricos.  Deficiencia de vitaminas y minerales:Al disminuir la cantidad de alimento, también disminuye la cantidad de vitaminas y minerales que se ingieren con la dieta. Si a esta disminución de la cantidad de alimento se le agrega algún componente malabsorptivo, la cantidad de vitaminas y minerales que se absorben es mínima, y forzosamente se requiere su administración. 

Infección de la herida:Es una de las complicaciones tempranas más frecuentes de todos los procedimientos quirúrgicos. El paciente obeso tiene un mayor riesgo de presentar esta complicación debido a la cantidad de tejido adiposo en la pared abdominal, y es menos frecuente en cirugía laparoscópica que en cirugía abierta. Fugas y dehiscencias:El término "dehiscencia" se refiere a la disrupción de alguna línea de sutura, como puede suceder en el estómago seccionado o en las anastomosis intestinales. Cuando existe una dehiscencia de alguna línea de sutura, el contenido del estómago o del intestino se fuga hacia la cavidad abdominal, causando una peritonitis.

Náuseas y vómito:

Al reducir de manera significativa la capacidad del estómago mediante la creación de un pequeño reservorio gástrico, la cantidad de alimento que puede ingerirse disminuye. Cuando el reservorio se llena y se distiende, produce la sensación de saciedad. Si un paciente continúa alimentándose a pesar de que el reservorio se encuentre lleno, el estómago es incapaz de acomodar el exceso de alimento, provocando náuseas y eventualmente el vómito.

Es el menos invasivo de los procedimientos puramente restrictivos, limita la ingesta de comida mediante la colocación de un anillo constrictivo que rodea completamente el fondo gástrico.

COMPLICACIONES DEL BANDEO GÁSTRICO

- Lesión esplénica- Lesión esofágica- Infección de la herida- Deslizamiento de la banda- Erosión por la banda- Migración de la banda- Colapso/filtración del reservorio- Vómitos persistentes- Fracaso para lograr la pérdida de peso-Reflujo ácido

COMPLICACIONES DEL BYPASS GÁSTRICOComprende en su configuración estándar un reservorio gástrico de 15-30cc de capacidad separado del resto del estómago y anastomosado al yeyuno mediante una Y de Roux con brazos de longitudes variables.

Complicaciones

Alteraciones metabólicas propias de la malabsorción y malnutrición protéica. Intolerancia a lácteos y carnes.

COMPLICACIONES DE LA DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA

Complicaciones

- Pérdida de heces- Ulceración del estoma- Olor corporal ofensivo- Filtración anastomótica- Ulceración anastomótica- Malnutrición proteica- Hipoalbuminemia- Anemia- Edema- Alopecía- Astenia

Es un procedimiento primariamente malasortivo que involucra la remoción de una parte del estómago para limitar la ingesta oral y, por lo tanto, inducir la pérdida de peso.

COMPLICACIONES DE LA GASTRECTOMÍA EN MANGA Involucra la división del estómago verticalmente para reducir su tamaño a aproximadamente un 25%. Deja al píloro intacto, lo que significa que la función gástrica y la digestión no son alteradas.

Complicaciones - Filtración del estómago- Vómitos por sobre alimentación

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