FACULDADE DE SAÚDE, CIÊNCIAS HUMANAS E TECNOLÓGICAS DO

PIAUÍ – NOVAFAPI.

CURSO: NUTRIÇÃO

ALEXANDRA KARINE

JULIANA CHAVES

MARINA DIAS

RAQUEL NERY

RENNAN TACILIO

Sintomas gastrointestinais relacionados à Diabetes

mellitus - Revisão bibliográfica

TERESINA-PI

2012

ALEXANDRA KARINE

JULIANA CHAVES

MARINA DIAS

RAQUEL NERY

RENNAN TACILIO

Sintomas gastrointestinais relacionados à Diabetes

mellitus - Revisão bibliográfica

Artigo de revisão apresentada à

disciplina Fisiopatologia na Faculdade

de Saúde, Ciências Humanas e

Tecnológicas do Piauí – NOVAFAPI,

como requisito de nota.

Orientadora: Professora. Msc Andréa

Fernanda Lopes dos Santos.

TERESINA-PI

2012

INDICE

RESUMO ----------------------------------------------------------------------------------4

INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------------------5 , 6

METODOLOGIA -------------------------------------------------------------------------6, 7

FISIOPATOLOGIA __________________________________________7,8

SINTOMAS GASTROINTESTINAIS NO DM ______________________ 8, 9

DIAGNÓSTICO _____________________________________________9,10

TRATAMENTO _____________________________________________10 - 13

CONCLUSÃO ______________________________________________ 14

REFERENCIAS ___________________________________________ 15 – 19

RESUMO

O Diabetes Mellitus (DM) é um importante e crescente problema de

saúde pública mundial, independentemente do grau de desenvolvimento do

país, tanto em termos de número de pessoas afetadas, incapacitações,

mortalidade prematura, como dos custos envolvidos no controle e tratamento

de suas complicações. Diversas complicações clinicas ocorrem,

principalmente, 6 meses após diagnosticada a doença, quando os sintomas

gastrointestinais são os mais incidentes. Destaque deve ser dado para a

gastropatia diabética, disfunção que ocorre no estomago e que inclui

anormalidades na contratilidade gástrica, no tônus muscular e na atividade

miolétrica gástrica. Conforme o Ministério da Saúde, o DM já é considerado

uma epidemia mundial, tornando-se um desafio para os sistemas de saúde do

Planeta. O objetivo desta revisão bibliográfica foi determinar as complicações

gastrointestinais em pacientes diabéticos.

Palavras-chave: Diabetes Mellitus, Sintomas gastrointestinais, Motilidade

gastrointestinal, Complicações microvasculares.

1. Introdução

O Diabetes Mellitus (DM) é um importante e crescente problema de

saúde pública mundial, independentemente do grau de desenvolvimento do

país, tanto em termos de número de pessoas afetadas, incapacitações,

mortalidade prematura, como dos custos envolvidos no controle e tratamento

de suas complicações. Em particular no DM tipo 2, a incidência e a prevalência

estão aumentando em proporções epidêmicas e atingindo a população na

idade entre 30 a 69 anos(1,2). A DM é a quarta causa de morte no mundo e

uma das doenças crônicas mais frequentes, existindo atualmente cerca de 120

milhões de diabéticos no planeta, até 2025 estima-se que serão

aproximadamente 300 milhões. (3)

Caracterizada por anormalidades endócrino-metabólicas, que tem como

elementos fundamentais deficiência absoluta ou relativa na fração secretora da

insulina pelo pâncreas e/ou deficiência na ação da insulina em tecidos alvo,

bem como alteração no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas.

(4,5) É uma doença crônica associada a complicações micro e macro vascular

de elevada morbimortalidade, requerendo cuidado contínuo, educação

permanente e suporte para prevenção de complicações agudas e redução do

risco de complicações crônicas (6). O DM do tipo 2 (DM2) é caracterizado por

hiperglicemia crônica, resistência insulínica e deficiência relativa na secreção

de insulina e é responsável por 90% dos casos de diabetes (6).

Segundo relatório recente da Organização Mundial da Saúde (OMS)

sobre dieta, nutrição e prevenção de doenças crônicas não transmissíveis

(DCNT), a associação entre o ganho de peso, obesidade abdominal,

sedentarismo e o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 é convincente, e

o consumo alimentar habitual é considerado um dos principais fatores

passíveis de modificação relacionados ao desenvolvimento de DCNT (7).

Conforme o Ministério da Saúde, o DM já é considerado uma epidemia

mundial, tornando-se um desafio para os sistemas de saúde do Planeta (8).

Cerca de 5,3% da população brasileira acima de 18 anos é portadora de

diabetes, o que corresponde a um total de 6,4 milhões de pessoas(9). Na

população acima dos 40 anos, a diabetes atinge aproximadamente 11% das

pessoas, o que evidencia o aumento da prevalência com o aumento da idade

(10).

Dados de 2007, a DM1 já acometia 320.000 indivíduos no Brasil,

totalmente dependentes de insulina exógena, que representavam

aproximadamente 5% das pessoas com diabetes (11). A DM tipo 1 acomete

com maior frequência crianças e adultos jovens, frequentemente antes dos 20

anos de idade. No Reino Unido, em 2005, a prevalência estimada era de

0,42%, o que correspondia a 250.000 pessoas, sendo 18 a 20/100.000

crianças diagnosticadas todo ano (12).

Diversas complicações clinicas ocorrem, principalmente, 6 meses após

diagnosticada a doença, quando os sintomas gastrointestinais são os mais

incidentes. Destaque deve ser dado para a gastropatia diabética, disfunção que

ocorre no estomago e que inclui anormalidades na contratilidade gástrica, no

tônus muscular e na atividade miolétrica gástrica. (13,14)

Tendo em vista estas considerações, constituiu o objetivo desta revisão

bibliográfica determinar as complicações gastrointestinais em pacientes

diabéticos.

2. Metodologia

Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre as complicações

gastrointestinais em pacientes diabético sendo dividida em duas etapas: a

primeira etapa consistiu na procura dos descritores nos sites Scielo

(http://www.scielo.com.br/), BVS (http://www.bvs.br/) e Google Acadêmico

(http://scholar.google.com.br/schhp?hl=pt-BR). Depois foram estabelecidos

dois critérios para refinar os resultados: a abrangência temporal dos estudos

definida entre os anos de 2006-2012, e o idioma, textos em português.

Descritores: Diabetes Mellitus, Sintomas gastrointestinais, Motilidade

gastrointestinal, Complicações microvasculares.

A busca foi feita por meio das palavras encontradas nos títulos e nos

resumos dos artigos. Cabe ressaltar que a pesquisa foi feita para a população

em geral. Grande parte das metodologias desenvolvidas tinha como objetivo

ressaltar as complicações gastrointestinais e motilidade gastrointestinal em

pacientes com diabetes.

Todas as buscas (SCIELO, BVS e Google Acadêmico) foram realizadas

no período de setembro de 2012 a outubro de 2012. A seleção de artigos foi

feita em conformidade com o assunto proposto.

No SCIELO e BVS foram encontrados 50 artigos, dos quais 30 atendiam

aos critérios de refinamento. A partir da leitura de resumos foram selecionados

20 artigos.

3. Fisiopatologia

A motilidade gástrica é regulada pelo sistema nervoso entérico, por

enervação extrínseca simpática e parassimpática (vagal), sendo submetido a

um controle endócrino e parácrino (15). Do ponto de vista funcional, o

estômago pode ser dividido em duas partes: o estômago proximal (fundo e

porção superior do corpo) e o estômago distal (porção inferior do corpo, antro e

piloro)(15). O estômago proximal funciona como um reservatório de alimentos.

Sua musculatura é responsável pelo relaxamento adaptativo do estômago,

importante elemento no controle do gradiente pressórico e da pressão

intragástrica.

O esvaziamento de líquidos é controlado pelas contrações proximais,

que atuam sinergicamente com o antro, o piloro e o duodeno. No esvaziamento

de líquidos ocorre um relaxamento da musculatura gástrica, seguida de

contrações da porção proximal do estômago. O estômago distal retém e

“tritura” alimentos sólidos em partículas menores que 2 mm, antes de permitir a

passagem para o duodeno. As contrações da musculatura antral têm mínima

atuação no esvaziamento de líquidos ingeridos, mas são fundamentais no

esvaziamento de sólidos (15).

As partículas alimentares não digeríveis (fibras em geral) são eliminadas

do estômago entre as refeições no período dito “Interdigestivo”. Durante esse

período, estabelece-se um ciclo de atividade contrátil, o chamado interdigestive

migratory motor complex — IMMC. Esse ciclo é constituído de três fases

distintas, na terceira das quais ocorrem contrações de grande magnitude,

responsáveis pelo deslocamento de partículas “não digeríveis” em direção ao

duodeno. As contrações dessa fase III ocorrem em salvas de 5 a 10min a cada

uma ou duas horas, seguidas de abertura do piloro (16,15,17,18-20).

No diabetes melito, o acometimento da motilidade gástrica é

progressivo. Inicialmente, ocorre a perda da fase III do IMMC, levando à

retenção de alimentos sólidos não digeríveis, predispondo a formação de

bezoares. Posteriormente, observa-se a diminuição da contratilidade antral com

retenção de sólidos digeríveis. A retenção de líquidos é mais tardia, revelando

deficiência na motilidade da porção proximal do estômago (15). Além das

alterações motoras, nota-se diminuição da secreção ácida, possivelmente

devido à neuropatia autonômica. A gastrite atrófica autoimune, presente com

relativa frequência nos diabéticos do tipo I, também pode levar à hipocloridria,

contribuindo para o distúrbio de esvaziamento gástrico (21).

4. Sintomas gastrointestinais no DM

Há relatos de que a prevalência de sintomas gastrointestinais é mais

elevada em pacientes com DM do que na população geral. Embora haja

controvérsias, esses sintomas não são considerados causas importantes de

mortalidade em pacientes portadores da doença, mas também podem

influenciar negativamente a saúde geral e a qualidade de vida (22,23,24).

A maioria dos estudos demonstra uma variedade de sintomas

gastrointestinais em pacientes portadores do DM, embora muitos destes

pacientes, particularmente os portadores do DMT1, possam apresentar-se sem

sintomas gastrointestinais. É relevante o fato de que existem poucos estudos

em crianças e adolescentes com DMT1, e, entre os pacientes com DMT2, os

resultados são controversos (25,26,27). Entre os sintomas mais encontrados,

destacam-se náuseas, dor abdominal, vômitos, saciedade precoce,

empachamento, disfagia, regurgitação, azia, dor epigástrica/abdominal,

distensão abdominal, constipação, diarreia e incontinência fecal (22,26, 28-30).

Estudo em pacientes com DMT1 e DMT2 acompanhados em clínicas

ambulatoriais e na comunidade, com o objetivo de determinar se há relação

entre sintomas gastrointestinais e controle de glicemia e entre sintomas

gastrointestinais e complicações do DM, indicou que 57% dos pacientes

relataram pelos menos uma complicação da doença, e essas complicações

foram associadas a sete dos oito grupos de sintomas gastrointestinais. Os

autores concluíram que sintomas gastrointestinais podem estar vinculados com

complicações do DM de ambos os tipos, particularmente neuropatia

autonômica diabética e controle inadequado de glicemia. (31)

Apesar da controvérsia com relação às condições que levam ao

surgimento de sintomas gastrointestinais em pacientes portadores de DM,

atualmente, muitos fatores têm sido implicados na patogênese e na relação

causal (Figura 1). A discussão sobre esses fatores será feita a seguir.

5. Diagnóstico

O diagnóstico diferencial é extenso (tabela). Cerca de 76% dos

indivíduos diabéticos referem queixas digestivas, dos quais 30% manifestam

náuseas e vômitos e 34% queixam-se de dores abdominais.(32)

Devemos pesquisar, no interrogatório, drogas como antidepressivos,

opiáceos, agentes anticolinérgicos, atropínicos, bloqueadores ganglionares,

drogas agonistas beta-adrenérgicas e vincristina, que podem retardar o

esvaziamento gástrico. (33,34)

A gastroparesia pode ser observada nos carcinomas mamário,

brônquico ou esofágico quando cursam com invasão do nervo vago. (33) Além

disso, é descrita como integrante da síndrome paraneoplásica nos tumores

carcinóide e carcinoma pulmonar de pequenas células. (35)

6. Tratamento

Os objetivos gerais do tratamento das gastroparesias compreendem a

correção da anormalidade funcional do esvaziamento gástrico, o alívio dos

sintomas, a reparação do estado nutricional e a prevenção das suas

complicações. Entre estas, vale mencionar: 1) as consequências metabólicas,

cardiovasculares e neuromusculares dos distúrbios eletrolíticos; 2) as várias

consequências de diferentes carências nutricionais; 3) a absorção errática de

medicamentos; 4) as dificuldades de controle metabólico, nos diabéticos; e 5) a

formação de bezoares, nos casos mais graves.

Os recursos terapêuticos atualmente disponíveis incluem os

medicamentos, especialmente as drogas pró-cinéticas, o tratamento dietético,

as intervenções nutricionais e, em casos excepcionais, o tratamento cirúrgico

(36-39), conforme se apresenta no quadro 1.

Quadro 1 – Recursos atualmente disponíveis para o tratamento

das gastroparesias.

1. Medicamentos (drogas pró – cinéticas)

2. Medidas dietéticas

3. Intervenções nutricionais

4. Tratamento cirúrgico

O manejo terapêutico das gastroparesias depende, em parte, da

gravidade dos casos. Para fins de simplificação da abordagem,

consideraremos, a seguir, as medidas indicadas em situações arbitrariamente

catalogadas como de “casos mais graves”, “casos menos graves”, “recidivas” e

“refratariedade”.

Nos casos mais graves, que se apresenta com evidências de grande

estase gástrica, a primeira etapa do tratamento consiste em manter o paciente

sem alimentação por via oral, por alguns dias (40). Se o paciente apresentar

náuseas ou vômitos em frequência e intensidade relevantes, a droga pró-

cinética de escolha é a metoclopramida, em função dos seus efeitos ante-

eméticos centrais. Caso contrário, a droga pró-cinética que, provavelmente, se

associa a maior probabilidade de se obter melhores resultados, conforme se

depreenderá das considerações feitas na seção seguinte, é a cisaprida.

Havendo evidências de melhora, pode-se, após alguns dias, iniciar a

alimentação por via oral, recomendando-se, inicialmente, dieta líquida e, depois

de um a dois dias, dieta pastosa. Esta é, também, a abordagem terapêutica

inicial a ser adotada nos casos de menor gravidade. Nestes casos, a base do

tratamento é a prescrição alimentar associada ao uso de pró-cinéticos. (41,42).

Havendo indícios de recidiva ou refratariedade, deve-se suspender,

novamente, a alimentação por via oral e modificar o regime de administração

de pró-cinéticos. Esta mudança pode consistir no aumento da dose da

cisaprida ou, alternativamente, a adição de outro agente, como a domperidona

(43), ou, ainda, a substituição da cisaprida pela eritromicina (44).

As drogas pró-cinéticas constituem-se, atualmente, no esteio principal do

tratamento das gastroparesias (36-40,45). Integram este conjunto vários

medicamentos de diferentes grupos farmacológicos, que são resumidos nos

quadros 2 e 3.

Quadro 2 – Principais drogas pró – cinéticas

atualmente disponíveis

1. Metoclopramida

2. Domperidona

3. Bromoprida

4. Cisaprida

Quadro – 3 Novos agentes farmacológicos potencialmente úteis no

tratamento das gastroparesias.

Novos derivados banzamidicos(exemplo: renzaprida)

Análogos da somatostatina(ex: octreotida)

Antagonistas opióides(ex: naloxona e análogos)

Antagonistas serotoninérgicos(ex: ondasetrona, granisetrona)

Agonistas da motilina(ex: sucedâneos da eritromicina)

Outras drogas(ex: clonidina)

Dentre as diversas drogas pró-cinéticas está:

A metoclopramida, pela sua ação antidopaminérgica, acelera o

esvaziamento gástrico, inibe o relaxamento fúndico e coordena a motilidade

gástrica, pilórica e duodenal, com efeito, propulsivo (efeito prócinético). A

metoclopramida tem, também, efeito antiemético central (46).

O domperidona é um antagonista dopaminérgico específico, com a

vantagem de praticamente não ultrapassar a barreira hematoencefálica,

causando menos efeitos adversos que a metoclopramida.(47)

O cisaprida é um agente pró-cinético que facilita a liberação de

acetilcolina em nível de plexos nervosos do trato gastrointestinal e poucos são

seus efeitos colaterais do trato gastrointestinal. (48)

Estudos têm mostrado a eficácia da eritromicina na melhora do

esvaziamento gástrico na GPD. A eritromicina atua sobre receptores da

motilina como um agonista, promovendo contrações semelhantes às da fase III

do IMMC (19,49,50). Em estudos clínicos, a eritromicina tem mostrado

aumentar o esvaziamento gástrico, tanto para líquidos como para sólidos, em

indivíduos normais e em diabéticos. Otterson et al. estudaram em detalhes os

efeitos da eritromicina na motilidade gastrointestinal.(51)

Não obstante, um grande número de novas drogas tem sido proposto

(quadro 4) e estão em investigação. Inclui este conjunto de novos agentes

outros derivados benzamídicos similares à cisaprida, substâncias análogas à

somatostatina, agonistas dos receptores da motilina similares à eritromicina,

antagonistas opióides e diversos antagonistas serotonínicos, entre outros. A

observação das ações farmacológicas destes novos agentes pode fornecer

informações não só sobre os seus efeitos terapêuticos, mas também sobre os

mecanismos fisiológicos envolvidos na regulação da motilidade gastroduodenal

e os fatores etiopatogênicos responsáveis pela produção dos distúrbios do

esvaziamento gástrico. (52)

Quadro 4 – Apreciação geral dos resultados e da morbidade de diferentes

procedimentos propostos para o tratamento cirúrgico das gastroparesias

Procedimento Resultados favoráveis Morbidade

Gastroenteroanastomose - / + +

Antrectomia + ++

Gastrectomia total +++ +

Gastrostomia/Jejunostomia +++ +

Em casos de excepcional gravidade, incluindo os refratários a qualquer

abordagem terapêutica, tem sido considerada a possibilidade de tratamento

cirúrgico, nas modalidades apresentadas no quadro 4. No entanto, operações

de drenagem, como as gastrenteroanastomoses e as ressecções gástricas

parciais, estão sendo abandonadas, em função do limitado sucesso, que se

associa a morbidade apreciável20. Em casos de gastroparesias graves e

refratárias, provocadas por operações prévias sobre o estômago, a

gastrectomia total, com reconstrução esofagojejunal, tem sido proposta em

alguns centros. Porém, o balanço entre sucesso terapêutico e baixa morbidade

recomenda, atualmente, atitude mais conservadora. Neste sentido, as

operações mais restritas, como as gastrostomias para drenagem, associadas a

enterostomias para obtenção de vias de acesso a nutrição enteral, têm sido

preferidas(39).

7. Conclusão

As gastroparesias compreendem um conjunto variado de condições

crônicas que se caracterizam por esvaziamento gástrico retardado, na

ausência de obstrução mecânica antro-piloro-duodenal. A presença de

sintomas gastrointestinais em DM de ambos os tipos é referida por ser uma

condição que piora a qualidade de vida das pessoas portadoras e poder

acarretar complicações da doença, deve ser valorizada no acompanhamento e

tratamento do paciente. Contudo, apesar dos avanços na compreensão de sua

fisiopatologia, a gastroparesia diabética ainda se constitui num problema de

difícil abordagem clínica, com sucesso terapêutico limitado. A dificuldade é

ainda maior devido à ausência de uma nítida correlação entre os sintomas e os

achados obtidos dos exames subsidiários.

Referências Bibliográficas

1. Franz MJ, Warshaw H, Daly AE, Green-Pastors J, Arnold MS, Bantle J. Evolution of

diabetes medical nutrition therapy. Postgrad Med J. 2003;79(927):30-5. DOI:

10.1136/pmj.79.927.30

2. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al.

Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2

diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403.

DOI: 10.1056/NEJMoa012512

3. Romero BB, Barceló A, Machado CA. Campanha nacional de detecção de casos

suspeitos de diabetes mellitus no Brasil: relatório preliminar. Rev Panam Salud Publica.

2001;10(5):318-27. DOI: 10.1590/ S1020-49892001001100005

4. Bellomo G, Maggi E, Polli M, Agosta FG, Bollati P, Finardi G. Auto antibodies against

oxidatively modified low density lipoproteins in NIDDM. Diabetes 1991;44:60-6

5. Nourooz-Zadeh J,Tajaddini-Sarmadi J, McCarthy S,Betteridge DJ, Wolff SP. Elevated

levels of authentic plasma hydroperodixes in NIDDN. Diabetes 1995;44:1054-8.

6. Vegt F, Dekker JM, Jager A, Hienkens E, Kostense PJ, Stehouwer CDA, et al. Relation

of impaired fasting and postload glucose with incident type 2 diabetes in Dutch

population: The HOORN Study. JAMA. 2001;285(16):2109-13.

7. Joint WHO/FAO Expert Consultation. Diet, nutrition and the prevention of chronic

diseases. Geneva: World Health Organization/Food and Agriculture Organization;

2003.

8. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de

Atenção Básica: Caderno de Atenção Básica n. 16: Diabetes Mellitus. Brasília: MS,

2006.

9. BRASIL. Ministério da Saúde. Estimativa da Secretaria de Vigilância em Saúde por

meio do Sistema de Monitoramento de Fatores de Risco e Proteção para Doenças

Crônicas não Transmissíveis por Inquérito Telefônico – VIGITEL em 2007. Disponível

em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/vigitel2007_final_web.pdf. Acesso

em: 05/11/2010.

10. Barbosa RB, Barceló A, Machado CA. Campanha Nacional de detecção de casos

suspeitos de diabetes mellitus no Brasil: relatório preliminar. Rev Panam Salud Publica,

10:324-7, 2001.

11. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos

Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Parecer Técnico-Científico sobre o

uso de insulinas recombinantes análogas à humana de ação basal (glargina e detemir)

no tratamento do diabetes mellitus tipo 1. Ministério da Saúde, Brasília. 2009.

12. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Continuous

subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus: Review of

technology appraisal guidance 57 (2008). Disponível em: http://www.nice.org.uk/

nicemedia/pdf/TA151Guidance.pdf. Acesso em: 05/11/2010.

13. Koch K, Gastri neuromuscular disfunction in diabetes mellitus. A review of

sympttoms, pathophysiology, and treatment, Dige Dis Sci 1999;44:1061-75.

14. Soffer EE, Thongsawat S, Hoogwerf BJ, Shah A. Effect of acute hyperglycemia on

jejunal compliance, ande peristaltic reflex in healtly humans. Dig Dis Sci 1999;44:50-5

15. Kinsley BT, Gramm HF, Rolla AR. Diabetic gastroparesis: a review. J Diabet

Complications 1991; 5(4): 207-17.

16. Ahn YH, Maturu P, Steinheber FU, Goldman JM. Association of diabetes mellitus

with gastric bezoar formation. Arch Intern Med 1987; 147: 527-8.

17. Achem-Karam SR, Funakoshi A, Vinik AL, Chung O. Plasma motilin concentration

and interdigestive migrating motor complex in diabetic gastroparesis.

Gastroenterology 1985; 88: 492-9.

18. Horowitz M, Collins PJ, Shearman DJC. Disorders of gastric emptying in humans and

use of radionuclides techniques. Arch Intern Med 1985; 145: 1.467-72.

19. Tack J, Janssens J, Vantrappen G et al. Effect of erytromicin on gastric motility in

controls and in diabetic gastroparesis. Gastroenterology 1992; 103: 72-9.

20. Reid B, Di Lorenzo C, Travis L et al. Diabetic gastroparesis due to postprandial antral

hypomotility in childhood. Pediatrics 1992; 90(1): 43-6.

21. Riley W, Toskes PP, Maclaren NK, Silverstein JH. Predictive value of gastric parietal

cell antibodies as a marker for gastric and hematological abnormalities associated with

insulindependent diabetes. Diabetes 1982; 31: 1.051-5.

22. Troncon LE, Lopes RP, Simão MN, Iquegami M, Rosa e Silva L, Nobre-e-Souza MA,

et al. Frequência de sintomas digestivos em pacientes brasileiros com diabetes

mellitus. Rev Ass Med Brasil. 2001;47:157-64.

23. Bytzer P, Talley NJ, Jones MP, Horowitz M. Oral hypoglycaemic drugs and

gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:137

42.

24. Wang X, Pitchumoni CS, Chandrarana K, Shah N. Increased prevalence of symptoms

of gastroesophageal reflux diseases in type 2 diabetics with neuropathy. World J

Gastroenterol. 2008;14:709-12.

25. Ebert EC. Gastrointestinal complications of diabetes mellitus. Dis Mon.

2005;51:620-63.

26. Adib S, Rizvi A, Jahan F, Rabbani F, Islam N, Khan MH, et al. Poor glycaemic control

is the major factor associated with increased frequency of gastrointestinal symptoms

in patients with diabetes mellitus. J Pak Med Assoc. 2007;57:345-9.

27. Koch CA, Uwaifo GI. Are gastrointestinal symptoms related to diabetes mellitus and

glycemic control? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008;20:822-6.

28. Hasler WL. Type 1 diabetes and gastroparesis: diagnosis and treatment. Cur

Gastroenterol Rep. 2007;9:261-9.

29. Quan C, Talley NJ, Jones MF, Howell S, Horowitz M. Gastrointestinal symptoms and

glycemic control in diabetes mellitus: a longitudinal population study. Eur J

Gastroenterol Hepatol. 2007;20:888-97.

30. Kim JH, Park HS, Ko SY, Hong SN, Sung IK, Shim CS, et al. Diabetes factors

associated with gastrointestinal symptoms in patients with type 2 diabetes. World J

Gastroenterol. 2010;16:1782-7.

31. Bytzer P, Talley NJ, Hammer J, Young LJ, Jones MP, Horowitz M. GI symptoms in

diabetes mellitus are associated with both poor glycemic control and diabetic

complications. Am J Gastroenterol. 2002;97:604-11.

32. Feldman M, Schiller LR. Disorders of gastrointestinal motility associated with

diabetes mellitus. Ann Intern Med 1983; 98: 378-84.

33. Gramm HF, Reute K, Costello P. Radiologic manifestations of diabetic gastric

neuropathy and its differential diagnosis. Gastrointest Radiol 1978; 3: 151-5.

34. Horowitz M, Collins PJ, Shearman DJC. Disorders of gastric emptying in humans and

use of radionuclides techniques. Arch Intern Med 1985; 145: 1.467-72.

35. Chinn JS, Schuffler MD. Paraneoplasic viceral neuropathy as cause of severe

gastrointestinal motor dysfunction. Gastroenterology 1988; 95: 1.279-86.

36. Oliveira RB. Tratamento dos distúrbios motores do estômago: visão atual. In Castro

LP, Savassi-Rocha PR, Cunha-Melo JR: Tópicos em gastroenterologia - 5, Rio de Janeiro,

Editora Medsi, 1994; 49-66.

37. Rezende-Filho J. Drogas pró-cinéticas: mecanismos de ação e aplicações clínicas. In

Castro LP, Savassi-Rocha PR, Cunha- Melo JR: Tópicos em gastroenterologia - 5, Rio de

Janeiro, Editora Medsi, 1994: 61-74.

38. Camilleri M. The current role of erythromycin in the clinical management of gastric

emptying disorders (Editorial). Am J Gastroenterol 1993; 88: 169-70.

39. Camilleri M. Appraisal of medium- and long-term treatment of gastroparesis and

chronic intestinal dysmotility. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1.769-74.

40. Ogorek C, Davidson L, Fisher RS, Krevsky B. Idiopathic gastroparesis is associated

with a multiplicity of severe dietary deficiencies. Am J Gatroenterol 1991; 86: 423-428.

41. Read NW, Houghton LA. Physiology of gastric emptying and pathophysiology of

gastroparesis. Gatroenterol Clin North Am 1989; 18: 359-73.

42. Minami H, McCallum RW. The physiology and pathophysiology of gastric emptying

in humans. Gastroenterology 1984; 86: 1.592-610.

43. McCallum RW, Weber Jr. FH. Nausea, vomiting and disorders of gastric emptying.

In Fisher RS, Krevsky B: Motor disorders of the gastrointestinal tract: what’s new &

what to do? New York, Academy Professional Information Services, 1993; 57-62.

44. Camilleri M. The current role of erythromycin in the clinical management of gastric

emptying disorders (Editorial). Am J Gastroenterol 1993; 88: 169-70.

45. McCallum RW. Cisapride: a new class of prokinetic agent. Am J Gastroenterol 1991;

86: 135-49.

46. Ricci DA, Saltzman MB, Meyer C et al. Effect of metoclopramide on gastric liquid

emptying in patients with diabetic gastroparesis. J Clin Gastroenterol 1985; 7: 25-32.

47. Horowitz M, Harding PE, Chatterton BE, Collins PJ, Shearman DJC. Acute and

chronic effects of domperidone on gastric emptying in diabetic autonomic neuropathy.

Dig Dis Sci 1985; 30: 1-9.

48. Feldman M, Smith HJ. Effect of cisapride on gastric emptying of indigestible solids

in patients with gastroparesis diabeticorum. Gastroenterology 1987; 92: 171-4.

49. Richards RD, Davenport K, McCallum W. The treatment of diabetic gastroparesis

with acute intravenous and chronic oral erythromicin. Am J Gastroenterol 1993; 88(2):

203-7.

50. Janssens J, Peeters TL, Vantrappen G et al. Improvement of gastric emptying in

diabetic gastroparesis by erythromicin. N Engl J Med 1990; 322: 1.028-31.

51. Otterson, Sarna SK. Gastrointestinal motor effects of erythromicin. Am J Physiol

1990; 259: G355-63.

52. Rosa-e-Silva L, Troncon LEA, Oliveira RB, Iazigi N, Gallo-Jr, L, Foss MC. Treatment of

diabetic gastroparesis with oral clonidine. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 179-83.