PERGUNTAS & RESPOSTAS RETINOPATIA DIABÉTICA - Novo

14 Novembro 2012 - Dia Mundial da Diabetes

PERGUNTAS & RESPOSTAS RETINOPATIA DIABÉTICA -Novo Paradigma de Cuidados

Prefácio do Professor DoutorJosé Cunha-Vaz

Coordenadores:José HenriquesInstituto Oftalmologia Dr Gama PintoIRL – Instituto de Retina de Lisboa – Director Clí[email protected]

João NascimentoHospital Beatriz ÂngeloIRL - Instituto de Retina de [email protected]

Filomena Costa SilvaHospital Professor Doutor Fernando da [email protected]

Prefácio:José Cunha-VazEmeritus Professor of Ophthalmology University of Coimbra, PortugalPresident of AIBILI - Association for Innovation and Biomedical Research on Light and ImageEditor-in-Chief of OphthalmologicaCoordinator, Diabetic Retinopathy and Retinal Vascular Diseases, European Vision Institute Clinical Research Network (EVICR.net)

Edição:GER - Grupo de Estudos da Retina, Portugalwww.ger-portugal.com

Com o apoio de:Bausch & Lomb, S.A. Suc. Portugalwww.bausch.com

Este documento deve ser citado: Henriques J, Nascimento J, Silva F, coordenadores. 25 Perguntas e respostas: Retinopatia Diabética - novo paradigma de cuidados. Lisboa: Grupo de Estudos da Retina, Portugal. 2012Disponível em: www.ger-portugal.com

Data de publicação:14 novembro 2012 - Dia Mundial da Diabetes

Copyright © 2012, GER - Grupo de Estudos da Retina.All rights reserved .

PREFÁCIOJosé Cunha-Vaz

A retinopatia diabética é indiscutivelmente hoje em dia um pro-blema de saúde de grande relevância e um dos maiores desafios para a Oftalmologia.

A diabetes continua a aumentar com o progressivo envelheci-mento da população e maior frequência da obesidade devido ao maior acesso a alimentações mais ricas. Por sua vez os doentes nem sempre seguem as recomendações dos seus médicos, pelo que as complicações da diabetes tal como a retinopatia diabética e a perda de visão continuam a ser frequentes.

Os progressos do conhecimento médico continuam, no entan-to, a lutar contra estas tendências e a oferecer melhores soluções para o acompanhamento e tratamento da retinopatia diabética. Há, atualmente, novas perspetivas para o tratamento personalizado do individuo diabético no sentido de impedir a progressão da retinopa-tia para a perda de visão. É possível identificar os doentes que estão em risco e há novas terapêuticas que não só impedem a perda de visão, como chegam a ser capazes de recuperar a visão já perdida. O desafio, nesta altura, inclui um rastreio eficaz para uma deteção precoce da retinopatia diabética, o acompanhamento com biomar-cadores de progressão, e, quando as complicações da retinopatia diabética surgem, isto é, o edema macular clinicamente significati-vo e a retinopatia diabética proliferativa, o seu tratamento atempado com os meios já disponíveis.

Cada doente diabético deve ser encarado como um individuo diferente, com diferentes fenótipos de progressão da retinopatia modulados pelos seus hábitos de vida, cuidados no controlo meta-bólico da diabetes, etc.

As vias de comunicação entre o médico generalista e o oftalmo-logista, e quando necessário o diabetologista, têm de estar sempre abertas e têm de ser cada vez mais utilizadas.

As perspetivas para um eficaz tratamento da retinopatia diabé-tica são melhores do que nunca. É fundamental conhecer bem a doença, as suas características e a sua evolução para que o trata-mento possa ser efetuado corretamente e na altura certa.

É com muita satisfação que vejo esta contribuição da Oftalmolo-gia Portuguesa para um melhor conhecimento da retinopatia diabé-tica e melhor tratamento dos doentes com retinopatia diabética ou em risco de a desenvolver.

ÍNDICE1 Diabetes e Retinopatia Diabética: Que Repercussões na Morbilidade ? Augusto Barbosa, Filipe Mira 7

2 Qual o impacto económico da cegueira/hipovisão vs custos na prevenção em Retinopatia Diabética? Jose Rui Faria de Abreu 17

3 Qual a fisiopatologia da Retinopatia Diabética? Vitor M. Rosas 27

4 Retinopatia Diabética, que fatores de risco e qual a importância do seu controlo?

Marta Vila Franca, João Nascimento 31

5 Qual a importância da deteção e do tratamento precoce? José Henriques 37

6 Quais as particularidades da Retinopatia Diabética na gravidez e na adolescência? Carla Teixeira 43

7 Como realizar a deteção precoce? Nuno Alves, J.Brites Moita, Victor Genro 47

8 Quando fazer o controlo oftalmológico do doente diabético?

Carlos Marques Neves, Mário Ornelas 51

9 Qual a importância da equipa multidisciplinar na Retinopatia Diabética?

Victor Ágoas, Pedro Camacho, Ana Amaro, Ana Veiga, Mónica Pina 55

10 Como avaliar a função visual no doente diabético? Amândio Rocha Sousa 61

11 Qual o papel da angiografia? Luís Gonçalves 67

12 Qual o papel do OCT? Rita Flores 73

13 Que outros exames complementares de diagnóstico na Retinopatia Diabética?

Maria da Luz Cachulo 79

14 Como classificar a Retinopatia Diabética? Filomena Costa e Silva 87

15 O que é o Edema Macular Diabético? Maria João Veludo, José Henriques 93

16 Como classificar o Edema Macular Diabético? Ângela Carneiro 99

17 Qual o papel dos lasers na terapêutica da Retinopatia Diabética e como actuam?

José Henriques 103

18 Qual o papel dos antiangiogénicos no tratamento da Retinopatia Diabética? Paulo Caldeira Rosa, Rita Pinto, Mário Guitana 111

19 Qual o papel dos corticoides no tratamento da Retinopatia Diabética? Susana Teixeira 117

20 O que se entende por terapêutica combinada no tratamento da Retinopatia Diabética?

Fernanda Vaz, Filomena Silva, José Henriques 123

21 Qual é o papel da vitrectomia na Retinopatia Diabética? João Figueira, Rui Martinho 131

22 Qual a diferença entre tipo 1 e tipo 2 na evolução da Retinopatia Diabética? Angelina Meireles, Bernardete Pessoa 141

23 Qual o papel dos anti-VEGF como adjuvantes cirúrgicos na Retinopatia Diabética avançada? Nuno Gomes 147

24 Qual a influência da cirurgia da catarata na Retinopatia Diabética? J. Neves Martins 151

25 Quais as perspetivas futuras no tratamento da Retinopatia Diabética

Rufino Silva 157

Autores 163

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1 Diabetes e Retinopatia Diabética: Que Repercussões na Morbilidade ?Augusto Barbosa, Filipe MiraCHUC – Centro Hospitalar Universitário de Coimbra

Introdução - epIdemIologIa

A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença altamente prevalente, é mesmo considerada uma pandemia. Afeta uma percentagem sig-nificativa da população mundial e constitui um crítico problema de saúde pública. Ela é causa de elevada morbilidade e mortalidade da população2.

As causas desta prevalência elevada e da progressão da DM estão comummente alicerçadas em fatores sociais bem como na glo-balização, tais como: um estilo de vida sedentário, interligado com o envelhecimento da população e a preferência por dietas hiperca-lóricas. A conjugação destes fatores resulta no aumento da incidên-cia da síndrome metabólica, quadro clínico fortemente associado à DM3,4,6,7,8,9,10,11.

Em todo o planeta estima-se que cerca de 346 milhões de pes-soas tem DM, é maior a prevalência da DM tipo 2, com os números percentuais a oscilar entre os 90 e os 95% da população diabética. Com uma prevalência menor surge a DM tipo 1, com percentagens significativamente mais reduzidas, mantendo-se entre os 5 e os 10% da população diabética27,28.

Num estudo de prevalência efetuado nos Estados Unidos da América (EUA) em 2010, numa amostragem de jovens adultos com mais de 20 anos (ADA), concluiu-se que 25,8 milhões de pessoas, 8,3% da população americana, tinham DM, das quais, 18,8 milhões estavam diagnosticados e 7 milhões por diagnosticar. Do estudo resulta ainda que, se a essa percentagem, acrescentarmos os pré--diabéticos, a mesma sobe para 35%14,15,16,17.

A OMS estima que o continente africano seja o mais afetado nos próximos 20 anos com o aumento de diabéticos, razão direta de um decréscimo da moldura de esperança média de vida da população local atingida por DM, para as idades compreendidas entre os 30 e os 60 anos.

Em Portugal, os dados têm sido coligidos pelo Observatório Nacional de Diabetes, no Estudo de Prevalência da Diabetes publi-cado em Mar de 2012 e referentes aos dados de 2010, verificou-se

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que 12,4% da população, ou seja, 991000 pessoas, tinham DM, sen-do que apenas 7% estavam diagnosticados29.

Se aos 12,4 % acrescentarmos os pré-diabéticos (diabetes inter-média), a referida percentagem de população afetada por DM sobe para 38,4% com referência a uma incidência de 623,5 novos casos por cada 100.000 habitantes29.

1. patologIas assocIadas À dIaBetes

Os doentes diabéticos estão mais suscetíveis à ocorrência de doenças, muitas vezes com manifestações atípicas e, habitualmente, com um prognóstico mais reservado. Por conseguinte, complicações micro e macrovasculares, provêm da persistência de valores eleva-dos de glicémia e, embora possamos encontrar lesões, virtualmente, em todos os órgãos, é nos olhos, rins, sistemas cardiovascular e ner-voso periférico que se manifestam as mais importantes e potencial-mente fatais complicações1,33,34.

1.1. Retinopatia diabética

Nos EUA a retinopatia diabética (RD) é a causa major de cegueira em doentes entre os 25 e os 74 anos de idade, uma análise estatística

Doença Crónica %

Hipertensão arterial 50,4

Doença osteoarticular 36,6

Obesidade 22,7

Doença Isquémica Cardíaca 18,5

Depressão 16,9

Acidente Vascular Cerebral 15,3

Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica 14,3

Doença nos rins 11,2

Doença no fígado 10,2

Percentagem das doenças crónicas na população com diabetes diagnosticada (2009/2010)1

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recente revelou uma prevalência de 28,5% de população diabética com mais de 40 anos de idade5, concluindo que cerca de 700.000 pessoas têm retinopatia diabética proliferativa, com uma incidência anual de 65.000 novos casos5.

Em Portugal não existem números concretos sobre a prevalência da RD, mas um estudo realizado em 2008, verificou que menos de 50% dos diabéticos tinham ido a uma consulta de oftalmologia, todavia concluiu que a RD era a complicação mais frequente da DM29.

O relatório anual do Observatório Nacional de Diabetes refe-rente aos números de 2010 refere que 4,2% dos doentes, com alta de internamentos hospitalares em 2010, apresentavam diagnóstico concomitante de DM e RD40.

A ARS Centro realizou um rastreio com 2 retinografias, sem midríase, em 88.974 diabéticos, referenciados nos Centros de Saúde da Região Centro entre 2001 e 2010. As imagens eram enviadas para o Centro de Leitura em Coimbra para classificação e os doentes que apresentavam maculopatia (3 ou mais microaneurismas perifoveola-res ou exsudados duros), retinopatias pré proliferativa e proliferati-va eram enviados para Serviços de Oftalmologia. Foi registada uma prevalência de edema macular diabético (EMD) em 9% e 1,3% de retinopatia diabética proliferativa (RDP).

Os dados estatísticos mostram-nos ainda que a duração da DM é fulcral no desenvolvimento de RD. Yanko et al analisaram durante 11 a 13 anos a longevidade da RD e encontraram uma prevalência de 23% de RD em doentes com DM tipo 2, percentagem que sobe para 60% após 16 anos de progressão de DM30.

A prevalência de doentes com DM tipo 1, que num período com-preendido entre 5 e 10 anos desenvolveram RD, é de 27%, percen-tagem que se fixará num valor entre 71 e 90% nos doentes com DM 1 há mais de 10 anos31.

Um estudo efetuado na população escocesa por Ling et al em 2002 concluiu que, na DM tipo 1 a prevalência de RD era de 49%,enquando na DM tipo 2 era de 24,2%41.

A PREVALÊNCIA DOS ESTÁDIOS da RD era a seguinte: RD base 21,4%, RDP 2,8%, EMD clinicamente significativo era de 6,10%.

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A causa mais frequente de diminuição da acuidade visual entre a população diabética surge com a presença de edema macular dia-bético (EMD).

Recorrendo uma vez mais ao paradigma da sociedade america-na: cerca de 500.000 doentes tem EMD, com uma incidência anual de 75.000 novos casos. A RD é responsável por cerca de 8000 novos casos de cegueira por ano, numero que traduz aproximadamente 12% dos casos de cegueira10,11,12,13,25,26,27.

O descontrolo metabólico, o envelhecimento dos doentes e o correspondente aumento da duração da doença favorece o desen-volvimento de RD, e de toda uma panóplia de complicações a nível sistémico que se vão multiplicando ao longo do tempo, como pode-mos na tabela que se apresentou anteriormente16,18,19,20,2122,23,24,33,34.

1.2. Sistema cardiovascular e nervoso periférico

A doença cardíaca e o AVC surgem como as complicações mais preocupantes. Nos EUA, em 2004, a doença cardíaca foi causa de 68% das mortes de doentes com DM, nos casos diagnosticados, o

gráfico Prevalência RD em doentes com DM tipo 1 e 2 ao longo do tempo.

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AVC surge como causa em 16% das mortes, designadamente nos doentes com DM, os quais, comparativamente, apresentam uma incidência 2 a 4 vezes superior de doença cardíaca e AVC, em rela-ção à população não diabética27,28.

Em Portugal, num estudo realizado em 2006, verificou-se que 4,1% dos doentes com DM tipo 2, e com mais de 25 anos, tinham tido enfarte agudo do miocárdio42, acompanhados de um fator con-tributivo importante: a hipertensão arterial sistémica, diagnosticada em 67% dos doentes com DM29,39.

A DM é a ainda a causa mais frequente de insuficiência renal, tendo sido, em 2008, identificada nos EUA uma percentagem de 44% dos novos casos. Em Portugal, 25% dos doentes com insuficiência renal crónica e submetidos a hemodiálise tem DM.

A DM surge aliada à insuficiência vascular dos membros, sobre-tudo dos inferiores, com aumento de incidência de isquemia e con-sequente infeção, bem como, à neuropatia autonómica (disfunção eréctil, gastroparésia) e sensitivo-motora com diminuição da proprio-cepcção40. A conjugação destes factores pode levar em última instân-cia a situações de amputação dos membros. Em 2011 a American Diabetes Association noticiou que a percentagem de amputações, não traumáticas, ocorridas em doentes com DM foi superior a 60%.

1.3. DM e Gravidez

Durante a gravidez o mau controlo glicémico poderá originar a ocorrência de malformações no feto, podendo inclusive induzir ao aborto, sobretudo se o descontrolo glicémico ocorrer durante o primeiro trimestre de gestação35,36,37,38.

Outras complicações, por vezes menos enfatizadas, são referen-tes à diminuição da mobilidade, com consequente aumento de que-das, acréscimo de depressões e outras alterações neuropsicológicas, como sejam a diminuição das capacidades cognitivas, aumento da incidência de doenças auto-imunes, como tiroidite auto-imune, e doença celíaca.

2. dm e mortalIdade

Em 2007 nos EUA, a DM foi classificada como a sétima cau-sa de morte, sendo mesmo considerada a quinta a nível mundial,

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desvendados os mecanismos fisiopatogénicos, a morte por doença coronária aparece destacada, sem descurar que a cetoacidose metabó-lica é das causas mais frequentes de morte na população pediátrica32.

Em termos comparativos, o risco de morte nos doentes com DM é duas vezes superior, com pessoas de idade semelhante, mas sem diabetes. Um estudo realizado em 2001 em Inglaterra verificou que a esperança de vida é reduzida, em média, 20 anos em doentes com DM tipo 1, e de 10 anos, em doentes com DM tipo 2. Em Inglaterra, 11,6% das mortes entre os 20 e os 79 anos são atribuídas à DM, e em Portugal, com referência ao ano 2000, a percentagem fixava-se nos 3% , sofrendo um aumento em 2009 para 4,4%32.

conclusão

É importante ter em conta que a DM pode afetar qualquer órgão, outrossim um mau controlo metabólico acarreta complicações sérias, que representam um ónus para o doente e para a sociedade. Nos EUA, a DM e todas as complicações associadas representam 14% dos gastos com saúde sendo que, pelo menos 50% destes estão relacionados com enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC), doença renal terminal, retinopatia diabética e úlceras nos membros inferiores. Em Portugal, as estatísticas de 2009 referem que a DM representa um custo direto de 9% das despesas de saúde, sensivelmente 0,9% PIB. O reflexo de custo indireto, considerando a perda de rendimentos e produtividade do doente, de familiares e, consequentemente, da sociedade corresponde a mais 50% das perdas referidas. A prevenção e o controlo metabólico apertado, sur-gem como soluções para diminuir o aumento de incidência de DM, incutindo à sociedade estilos de vida mais saudáveis, refutando as causas que são a ratio da doença: “estilo de vida sedentário, interli-gado com o envelhecimento da população e a preferência por dietas hipercalóricas”.

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2 Qual o impacto económico da cegueira/hipovisão vs custos na prevenção em Retinopatia Diabética?Jose Rui Faria de AbreuCHUC – Centro Hospitalar Universitário de Coimbra

custos da cegueIra

Os familiares de um cego adulto nos USA têm perda de produ-tividade de cerca de 10% do PIB/per capita (valor do PIB a dividir pelo número de habitantes)1. A hipovisão reduz a qualidade de vida - os doentes com visão inferior a 6/10 deixam de conduzir e a 4/10 deixam de ler. Se os doentes tiverem acuidade visual (AV) inferior 5/10 têm maior risco de cair2,3; de fazer fraturas da anca4,5; de depres-são6,7; perda substancial da independência social8,9 e da probabilida-de de serem admitidos num lar 3 anos mais cedo. A perda monetária, gastos com transportes, o desemprego, a precaridade, absentismo, custos por apoio de familiares ao doente, representam cerca de 50% dos custos totais10 com aumento acrescido de custos.

Os custos diretos no Canadá por perda de visão são em cada ano: €1.348 nos indivíduos com acuidades entre 20/40 e 20/63; €5.287 nos com 20/80 a 20/160 e de €18.560 nos cegos (<20/100), dados de 2004.

Os custos indiretos na Austrália, por quedas eram em 2007 de €1161milhões; cuidados domiciliares de €63 milhões; custos de lares €700 milhões Há que considerar os custos intangíveis (os custo do sofrimento) não têm um valor “de mercado”.

Custos na intervenção para evitarem perdas de visão - São os custos monetários do diagnóstico precoce com rastreios e o custo dos tratamentos adequados (DRS 197612, ETDRS 199113 e DRVS 198814).

Valor duma intervenção Médica

A qualidade de vida resultante de qualquer afeção é calculada no caso da visão entre 0 (cegueira) e 1 (visão perfeita). Uma das

nota: Escala de AV usada nos países anglo-saxões e adotada comummente:

20/40=0,5; 20/63=3,12; 20/80=2,5; 20/120=1,25; 20/100=0,05.

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técnicas mais utilizadas para medir o custo da utilidade é a do “the time tradeoff”. O doente calcula a proporção entre os anos de vida que lhe restam e a percentagem deles que dispensava para ter uma visão perfeitamente normal. A utilidade ou beneficio é o produto do ganho da intervenção pelo número de anos em que esse beneficio se mantém. É medido em termos de qualidade de vida ajustada à idade “quality-adjusted life years” QALYs. Por exemplo em média doentes cegos de um olho e com < 0,5 de acuidade no melhor olho, dão quase metade dos anos de vida que lhes restavam para passar a ver 10/10 dos 2 olhos. O valor da utilidade seria 43% (97%-54%) X por exemplo 20 anos que daria uma utilidade de (43% X 20) 8,6 QALYs, como descrito no quadro seguinte:

A OMS em 2002 utiliza o “disability-adjusted life-year (DALY)” similar ao QALY e recomenda a intervenção se o custo for inferior a 3X o PIB / per capita- WHO 2002. Para Portugal, segundo o PorData 2010 o PIB/capita em 2010 era de € 16.220,08 Assim os custos de uma intervenção seriam eficientes se inferiores a € 48.660/QALY.

a efIcácIa do rastreIo

A RD é uma doença com os critérios para ser considerada a hipótese de um rastreio: é um problema importante de saúde, na maioria das vezes assintomática, tem terapêutica eficaz, um longo período de latência, utiliza metodologia não invasiva, é específico e sensível. Portugal terá já cerca de 1 milhão de diabéticos que deve-riam ser consultados anualmente de acordo com os critérios da ADA

Acuidade no olho com melhor visão Qualidade de vida

10/10 no melhor >/= 8/10 no outro 0,97*

8/10 0,87

6,7/10 0,84

4/10 0,77

0,5/10 0,54

Valor de qualidade de vida em doentes com doenças oculares Brown 199915.

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e assim, cada um dos 930 oftalmologistas - SPO 2012 - teriam de observar cerca 1075/ano. Os rastreios permitem poupar quase 90% de consultas. Os rastreios ao permitirem um diagnóstico mais pre-coce podem evitar cerca de 90% de consultas anuais de diabéticos. Mas, além da redução do número de consultas, por permitir que se inicie o tratamento nas fases precoces da doença, traz uma eficiên-cia acrescida relativamente aos custos muitíssimo menores do que em fases avançadas da doença. Em termos de resultados funcionais, permite um ganho incomparável com melhoria da visão em muitos doentes, em vez de manutenção ou ainda mais alguma redução da visão que apresentava na altura do diagnóstico (confronto com dados do ETDRS no EMD). Os custos de um tratamento precoce podem ser somente 10% dos custos de um doente com RD avançada16.

Os rastreios regulares nos países Nórdicos originaram uma baixa significativa da prevalência da cegueira17,18,19,20 e redução significa-tiva da incidência de RD proliferativa nos diabéticos de tipo 121,22.

métodos de rastreIo

A oftalmoscopia direta, isoladamente não atingem os 80% de sensibilidade e especificidade23,24, não cabendo nos critérios da “British Diabetic Association” nem nas normas do “United Kingdom National Screening Commission (UK NSC) ”. A retinografia de 7 campos estéreo (7SF) - 75-60º da retina central e dos locais comuns da neovascularização é incomportável como método de rastreio dados os altos custos, o incómodo para os doentes (14 fotos), uma qualificação difícil de obter para os fotógrafos, perda de tempo para execução e leitura25,26. Diminuindo o número de fotos conseguem-se minimizar os custos, assim rastreios com 2 fotos 45º- 60º campos centrados à mácula e ao disco (cobrem cerca de 80% da área das 7SF)27,28,29,30,31. Um painel da “American Academy of Ophthalmolo-gy” analisou 32 artigos de referência e concluíram que a foto dum só campo não atingia os valores desejados A minimização dos custos do rastreio pode ainda ser alcançada por métodos automatizados - no AIBILI usámo-los na deteção de retinopatia para detetar lesões vermelhas ou brancas o que permite eliminar consultas de cerca de 90% dos diabéticos sem lesões ou com menos de 3 microaneuris-mas - reduzindo os custos. Também a teleoftalmologia aumenta a

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eficiência por minimizar os custos32,33,34,35. A Retinografia tem vanta-gens de poder ser feita por técnicos em equipas móveis e as imagens arquivadas e estudadas.

o maIor espaçamento dos rastreIos tamBém pode mInImIzar custos

Verificou-se que na DM tipo 2 só se justifica o rastreio anual em

casos de mau controlo metabólico e/ou a hipertensão arterial36. O rastreio cada 2 anos vs anual origina uma poupança efetiva de recur-sos sem alteração significativa dos resultado.37,38 A incidência da RD diminui com a idade.39,40 A “American Geriatric Society’s”, a Califor-nia Healthcare Foundation/American Geriatrics41,42 aconselham nos idosos (após 70 anos) rastreios de 2 em 2 anos.

economIa-efIcIêncIa

Na Escócia os custos de tratar lesões que ameaçam a visão é de €321,2 contra gastos para a comunidade de €2801 /ano. O pro-tocolo clínico na Austrália National Health and Medical Research Council (NHMRC 1997) estima uma poupança de €12,milhões/ano se a compliance do rastreio aumentasse de 30 para 80%. O rastreio evita a perda de visão a baixo custo44. Joannou 1996 nos EUA apon-tam poupanças de mais de €401,2 milhões e 94,304 anos de visão salva. Os ganhos de um programa sistémico de rastreio excederiam os custos da cegueira/hipovisão na diabetes tipo1 mas não na 245. No UK os custos da incapacidade visual eram muito superiores aos custos do rastreio. Por cada diabético em que se deteta a retinopa-tia, com o tratamento adequado poupa-se €7885 na tipo 1 e €505 na de tipo 246,47. A poupança era maior na diabetes de tipo 1 dada a maior sobrevida e a menor perda de atividade laboral. Analisaram dados de estudos epidemiológicos populacionais e dados de ensaios clínicos tendo verificado haver uma boa eficiência. O rastreio e tra-tamento tinham custo por QALY/ganho de €2258 sendo €1537 nos insulinodependentes, €2718 nos de tipo 2 carentes da insulina para o controlo, e de €2718 nos de tipo 2 sem necessidade de insulina. O rastreio bianual ainda tem um ganho de eficiência se for feito de 2 em 2 anos e utilizando a fotografia de 2 campos.

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Os custos de uma intervenção / QALY em diabéticos.

O Ranibizumab em monoterapia (13 injeções) está associado a um incremento de custos de € 19 945 per QUALY, ganha em relação ao laser, valor dentro dos limites da WHO51.Os estudos de eficiência tem em geral mostrado bom custos/beneficio52. O problema reside no longo prazo.

custos da retInopatIa dIaBétIca em portugal

Qualquer estimativa de custos exige uma segmentação da doen-ça em graus de gravidade de complexidade crescente (estratifica-ção). Como já referimos, os custos de um tratamento precoce, podem correspondem a 10% dos custos de um doente com RD avançada53.

Uma estimativa actualizada de custos (cenário actual) centrada numa a) avaliação estratificado que leve em linha de conta a percen-tagem de doentes em cada estádio (grau de gravidade da doença), b) e que inclua as consultas, os exames e tratamentos necessários (laser e cirurgia), valorizados de acordo com o actual modelo de financiamento (por consulta efectivada em hospitais centrais ou peri-féricos, onde nestes últimos a consulta e índice casemix tem menor valor), c) e que inclua ainda o número de vezes que o doente tem de se deslocar ao hospital, com respectivo consumo de recursos, está representado na tabela anexa.

Rastreio e tratamento por Laser:

Intervenção Ganhos €/QALY

Diabetes mellitus tipo 1 €1537 Javitt et al 1996

Diabetes tipe 2 insulino carente €2558 Javitt et al 1996

Type 2 não insulino €2718 Javitt et al 1996

Screening 10 anos €11600 49

Vitrectomia por hemorragia vítreo na diabetes tipo 1

€1615 Brown et al 2005

Laser focal no edema macular €2623 Brown et al 2005

Vitrectomia €2.900 50

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Se o cenário mudasse para o chamado “cenário proposto” ou seja, um diagnóstico e tratamento precoce e a implementação da Consulta de Alta Resolução, na qual o doente seria avaliado e tra-tado, tanto quanto possível, no mesmo dia, assistia-se a uma forte redução dos custos de acordo com a tabela anexa. O custo médio de cada doente já com alguns sinais de RD, a necessitar de estudo em Consulta de Diabetes Ocular ou de tratamento, situar-se-ia, em média, nos 623€ por doente /ano54.

(*)Cenário actual significa o valor estimado que o SNS paga ao hospital pelo mesmo nível e volume equivalente de cuidados, ajustados ao estadio da RD. Os cálculos foram feitos tendo em conta o número de vezes que o doente se desloca e a média ponderada do valor de cada efectivação do doente no hospital ou as intervenções cirúrgicas que realiza. Foi também tido em conta a tendência para o “splitting” da consulta que o actual modelo de financiamento estimula e o volume e complexidade de cuidados quando a doença é tratada em fases tardias/avançadas.

(**) Consulta de Alta Resolução.

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Preço compreensivo por segmento da doença/ano

Cenário actual(*)

Cenário proposto

Consulta Diabetes Ocular 324,66 € 256,37 €(**)

Tratamento laser da RD 936,09 € 729,16 €

Terapêutica combinada da RD 3.444,63 € 3.083,71 €

Vitrectomia e/ou catarata 10.078,79 € 6.059,73 €

tabela 1 Preços por estadio / segmento da doença.

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3 Qual a fisiopatologia da Retinopatia Diabética ?Vitor M. RosasHospital S. João - Porto

A fisiopatologia da RD (Retinopatia Diabética) e do EMD (Ede-ma Macular Diabético) é complexa, multifactorial e tem pormenores ainda não esclarecidos. No início de todo o processo e no desenca-dear do conjunto de reacções fisiopatológicas, está a hiperglicemia crónica e sustentada que leva ao aumento dos AGE´s (Advanced Gly-cation End-products - produtos finais de glicosilação avançada).7, ao espessamento da membrana basal das células endoteliais e à perda dos pericitos com o consequente desequilíbrio autoregulatório dos capilares. Os pericitos são células da parede capilar fundamentais para a vasoregulação (dilatação e contracção capilar) e estabilidade vascular. São células indiferenciadas com algumas características de células musculares lisas, que regulam o fluxo vascular por contrac-ção e dilatação capilar.6,9

A perda de pericitos contribui para a híper-perfusão capilar nas fases iniciais por perda da auto-regulação, para a ruptura da barreira hemato-retiniana interna, para o aparecimento de dilatações capila-res, formação de micro-aneurismas, oclusão de capilares, isquemia da retina e aumento da permeabilidade vascular.2,3 Outra alteração morfológica precoce da RD é a disfunção e apoptose de células endoteliais dos capilares da retina, com consequente hiper-permea-bilidade vascular, oclusões capilares e isquemia.

A apoptose das células endoteliais origina a formação de capi-lares acelulares que facilmente ocluem e provocam isquemia. A disfunção endotelial também contribui para a ruptura da barreira hemato-retiniana interna.3

As células endoteliais dos capilares retinianos normais têm entre si ligações íntimas (tight junctions) que impedem a passagem de flui-dos, macro moléculas, proteínas e lípidos para o espaço extra-vas-cular. Este é o conceito de barreira hemato-retiniana interna (BHR interna).

A perda de pericitos e de células endoteliais dos capilares da retina origina oclusões capilares e isquemia, que por sua vez pro-vocam a libertação de citoquinas, aumento do VEGF e consequente estímulo da angiogénese e aumento da permeabilidade vascular pela

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abertura das “tight juntions”. É muito provável que o VEGF tenha um papel importante não

só nas fases tardias da RD como indutor da neovascularização da retina, mas também nas fases mais precoces quando existe hiperper-meabilidade vascular e início da isquemia.4 O aumento significativo do VEGF contribui para as alterações mais precoces da RD: - ruptura da BHR interna, hiperpermeabilidade vascular e leucostasis (adesão e agregação de leucócitos à parede vascular endotelial).

A leucostasis é um fenómeno pro-inflamatório e contribui de forma decisiva para a apoptose celular e para a oclusão capilar. Está associado à produção de ICAM I e V (Inter Cellular Adhesion Molecules).

Na patogénese da RD intervêm fenómenos vasoactivos (por exemplo, VEGF elevado) e fenómenos inflamatórios – leucostasis.

À medida que a doença evolui no tempo estes fenómenos vasoactivos e inflamatórios perpetuam em ciclo vicioso os níveis elevados de VEFG (“up-regulation” do VEGF), que desempenha assim um papel fundamental em todo o processo fisiopatológico quer na neovascularização quer no Edema Macular Diabético. Des-ta forma a intervenção terapêutica combinada para reduzir ou ini-bir os níveis de VEGF, usando drogas anti-VEGF e/ou corticóides, bem como a diminuição da hipoxia retiniana induzida por laser térmico têm fundamento fisiopatológico.

O VEGF e a leucostase têm maior importância na patogénese da RD do que a PKC e a angiotensina II. Não é por isso difícil entender a eficácia de medicamentos anti-VEGF (Pegaptanib, Ranibizumab, Bevacizumab e VEGF trap) e/ou de corticosteroides (Triamcinolo-na, Dexametasona, Fluocinolona), no tratamento da retinopatia diabética com edema macular e/ou neovascularização da retina. Os corticosteroides para além do seu efeito anti-inflamatório direc-to também diminuem os níveis de VEGF.O efeito térmico do laser nas células do EPR que sofreram hipertermia estimula produção de PEDF.5 Ao mesmo tempo o laser melhora a oxigenação da retina.8

Estes efeitos conjugados levam à diminuição em 75% dos níveis de VEGF.1 (Estes aspectos serão discutidos nas questões 17 a 20 seguintes)

Em resumo a fisiopatologia da RD e do EMD é sem dúvida com-plexa (figura 1). Não é contudo um labirinto de reacções incom-preensível.

No inicio de todo o processo e no desencadear do conjunto de

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reacções fisiopatológicas, está a hiperglicemia crónica e sustentada que leva ao aumento dos AGE´s, ao aumento do VEGF e à leucosta-sis, que por sua vez, provocam e aumentam a vasoconstrição, hipo-xia, isquemia e hiperpermeabilidade vascular (figura 2).

fig. 1

fig. 2

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4 Retinopatia Diabética, que fatores de risco e qual a importância do seu controlo?Marta Vila Franca, João NascimentoInstituto de Retina de Lisboa

A Diabetes Mellitus e, em particular, a retinopatia diabética (RD) têm sido alvo de vários estudos epidemiológicos que permitiram identificar os fatores de risco associados ao aparecimento e progres-são da RD, sendo os mais importantes a hiperglicemia, a hipertensão arterial e a duração da doença.

Control da Glicemia – Verificou-se que níveis elevados de HbA1c se associam a uma maior incidência e progressão para qualquer for-ma de RD1,2,3, sendo esta relação independente quer da duração quer do grau de RD4. Nos doentes com DM tipo 1 o estudo Diabe-tes Control and Complications Trial (DCCT) demonstrou que o bom controlo metabólico (HbA1c 7,2% vs 9%) permitiu uma redução de 76% no desenvolvimento de RD, de 60% no desenvolvimento de neuropatia e de 54% de nefropatia5. Nos doentes com DM tipo 2 o estudo United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mos-trou que o bom controlo metabólico (HbA1c 7% vs 9%) se asso-ciou a uma redução de 25% das complicações microvasculares6. Na diabetes tipo 2 o Diamicron Modified Release Controlled Eva-luation trial (ADVANCE), randomizou 11,140 doentes para controlo intensivo da glicemia versus controlo standard; o desenvolvimento ou agravamento da retinopatia diabética foi de 6,0 % e 6,3% no controlo intensivo versus standard respetivamente (a redução do ris-co relativo foi de 5%). Na diabetes tipo 2 uma vez atingidos os níveis de HbA1c de 7% a evidência científica sugere que o esforço suple-mentar em intensificar o controlo da glicemia produz pouco efeito e pode aumentar o risco cardiocirculatório7.

É importante referir que o Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study (ACCORD) foi interrompido pelo aumento anual de enfartes do miocárdio fatais no grupo de controlo intensivo da glicemia com 1,41% contra 1,14% no grupo de controlo standard da glicemia. Pare-ce preferível ter objetivos menos restritos dos valores de HbA1c em doentes que apresentem uma baixa esperança de vida, complicações macro ou microvasculares avançadas ou extensa comorbilidade8.

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Rapidez na implementação do controlo da glicemia – Quando o controlo metabólico é rapidamente melhorado num curto espa-ço de tempo pode existir um paradoxal agravamento da retinopatia diabética, que se julga estar associada a um aumento concomitante de “insulin-likegrowth factor 1”; no DCCT o controlo intensivo da glicemia foi associado a um agravamento precoce em 13,1% dos doentes entre os 6 as 12 meses e apenas de 7,6% nos pacientes do grupo com o tratamento convencional (p<0,0001)5.

Hipertensão arterial – É um importante fator de risco quer para o desenvolvimento, quer para a progressão da RD6,9,10. O estudo Uni-ted Kingdom Prospective Diabetes Study – Hypertension in Diabe-tes Study mostrou que o bom controlo tensional (<144/84mmHg) se associou a uma redução de 37% das complicações microvasculares, de 34% do risco de progressão de RD e de 32% das mortes relacio-nadas com a Diabetes10.

Duração da doença – Na Diabetes tipo 1 a RD é rara na altura do diagnóstico mas sua incidência sobe para 90% aos 15 anos de evolução. No caso da Diabetes tipo 2 a RD está presente em 20% dos casos na altura do diagnóstico e chega aos 60% aos 15 anos de evolução11.

Dislipidemia – No estudo Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) verificou-se que níveis elevados de colesterol total e de LDL se associaram a uma maior incidência de exsudados duros e que, por sua vez, a sua presença foi responsável por um aumento do ris-co de perda visual12. Vários estudos mostraram que a terapêutica para normalização dos níveis de colesterol podem efetivamente reduzir os exsudados duros, mas os seus resultados ao nível da acuidade visual são inconsistentes13. De qualquer forma, sendo um conhecido fator de risco cardiovascular é fundamental o seu controlo.

Obesidade – Em doentes com DM tipo 1 a maioria dos estudos mostrou maior risco de desenvolvimento de RD em doentes com maior Índice de Massa Corporal (IMC). Nos doentes com DM tipo 2 esta relação é controversa uma vez que o UKPDS mostrou uma relação positiva entre maior IMC e o desenvolvimento de RD14 mas outros estudos sugerem a obesidade como fator de proteção para o desenvolvimento de RD15.

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Nefropatia diabética – A presença de microalbuminúria aumen-ta em 3,3 vezes a probabilidade de desenvolver RD16.

Anemia – Algumas publicações sugerem que a anemia pode exa-cerbar o quadro de RD17. A correção da anemia com injeções subcu-tâneas de eritropoetina foi associada a uma reabsorção de exsudados duros e melhoria da acuidade visual17,18.

Tabagismo – Os estudos não mostram relação entre tabagismo e a RD11,16,19, no entanto por ser um fator de risco cardiovascular os doentes devem ser aconselhados a suspender este hábito.

Sexo – A prevalência e a incidência de formas mais graves de RD é maior nos homens do que nas mulheres4,20,21.

Gravidez – No DCCT verificou-se que as mulheres grávidas apresen-tam maior risco de desenvolvimento e de progressão da RD, sobretudo durante o segundo trimestre22. Por esta razão a vigilância oftalmológica deve ser maior durante a gravidez. A velocidade de progressão da retino-patia durante na gravidez é maior nos doentes com grau mais avançado de retinopatia diabética no momento da conceção. Um mau controlo da glicemia na altura da conceção e uma rápida implementação do controlo inicial são fatores associados a alto risco de progressão23.

DrogasDrogas do sistema renina-angiotensina: O efeito do Captopril

não foi superior ao de um beta bloqueante (Atenolol) no retardar da progressão da RD no UKPDS10. Uma meta-analise de 4 estudos clíni-cos de inibidores do ACE (angiotensin-converting enzyme) sugere a existência de um efeito benéfico na redução da progressão da RD24. Atualmente está um estudo de fase II em curso comparando o efeito do aliskiren versus amlopidina na hipertensão e no edema macular diabético (Novartis protocol SPP100A2244).

Inibidores aldolase-redutase: A hiperglicemia pode conduzir à formação de sorbitol mediada pela enzima aldolaseredutase. Os aumentos intracelulares de sorbitol por um lado e a depleção de NADPH (cofator da aldose redutase) por outro poderiam explicar alguns dos efeitos adversos da hiperglicemia. Apesar deste racional, os efeitos benéficos são diminutos na prática clínica quando se con-trapõem os seus efeitos secundários25.

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Anti-agregantes plaquetários: Apesar de existir um racional para sustentar o seu efeito benéfico na ciência básica, nenhum estudo clínico (de fase II ou III) conseguiu até à presente data demonstrar a sua importância26.

Estatinas: O seu efeito benéfico não está completamente demons-trado13.

Tiazolidinedionas (glitazonas): Uma chamada de atenção para estes antidiabéticos orais que induzem e agravam o edema macular diabético27,28. Um estudo prospetivo com 170.000 doentes diabéti-cos demonstrou a associação entre o uso destas drogas e o edema macular diabético com um Odds Ratio de 2,6 (95% CI 2,4-3,0)29.

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5 Qual a importância da deteção e do tratamento precoce?José HenriquesInstituto Oftalmologia Dr Gama Pinto IRL – Instituto de Retina de Lisboa

a fase InIcIal da doença dIaBétIca ocular e as fases tardIas ou avançadas

Nas fases iniciais da RD já com expressão clínica, poderão existir somente microaneurismas ainda sem espessamento da retina (Edema Macular Diabético) ou proliferação neovascular. Neste estádio da doença será necessário apenas vigiar e melhorar o controlo metabó-lico, a TA e colesterol. Estas medidas poderão não só atrasar a evolu-ção da doença ocular, como também têm a sua influência benéfica nos outros órgãos e sistemas.

Se porventura a doença já se encontrar mais evoluída, então poderemos ter que actuar terapeuticamente, utilizando o laser tér-mico, com parâmetros que sejam minimamente lesivos da retina (ver a pergunta nº 17 sobre laserterapia), uma ou várias sessões em cada olho, mantendo os mesmos níveis de intervenção sistémica, com os benefícios referidos anteriormente, nos vários órgãos e sistemas.

Mas se existir Edema Macular Diabético difuso ou proliferação neovascular, onde a fototerapia laser não seja suficiente, será neces-sário usar terapêutica combinada, associando, em etapas diferen-tes de intervenção, anti-VEGFs, corticóides de acção prolongada e laser térmico (ver pergunta nº 20 sobre terapêutica combinada). Os procedimentos são mais complexos, exigem mais deslocações ao centro de tratamento, serão consumidos muito mais recursos, mais medicamentos, mais tempos de consulta, mais MCDTs com procedimentos associados e mais sessões de fototerapia laser. Os custos serão maiores mas os resultados poderão não ser os dese-jáveis, devido à evolução da doença que se encontra num estádio mais avançado.

Por sua vez, se o doente apresentar um quadro de grande exsu-dação lipoproteica num contexto de Edema Macular Diabético difuso, com placas lipídicas ou um quadro de Retinopatia Dia-bética Proliferativa avançada com Hemovítreo e/ou descolamen-to tracional da retina ou Glaucoma Neovascular, estamos num

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estádio muito avançado da doença1. Neste caso os procedimen-tos serão inevitavelmente mais complexos, demorados, com várias visitas para exames e tratamentos: injecções de anti-VEGFs, corti-cóides, laser e vitrectomia (uma das cirurgias mais complexas em

fig. 1 Fotografias de ME (Microcospia Electrónica), da retina com DME. Na imagem mais pequena observam-se os quistos ocupando espaço entre as fibras Müller com as fibras nervosas comprimidas contra as fibras de Müller. Na figura maior, o estiramento das colunas das células de Müller rompe as colunas, rompendo não só as células de Müller mas também as fibras nervosas impedindo a transmissão eléctrica a partir dos foto-receptores. Nas fases mais avançadas e/ou crónicas da doença, particularmente se houver associado placas lipídicas, a alteração profunda da micro estrutura retiniana condiciona a função. O doente apresenta à entrada baixa AV e a sua possibilidade de recuperação da função mesmo que reabsorva o edema retiniano, é quase nula, pois já existe alteração estrutural irreversível. Assim fica bem visível a importância da actuação precoce.Imagens extraídas de: AMP Hamilton, MW Ulbig,P Polkinghorne Management of Diabetic Retinopathy, BMJ Publishing Group, 1º ed London 1996 p.117-8.

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oftalmologia). Os resultados poderão ser pobres, dada a evolução muito avançada da doença. Mais grave ainda se torna a situação funcional porque, normalmente, a manifestação da RD é nos dois olhos!

Estamos a falar de custos elevados e resultados pobres quanto à função visual!

Todo o esforço deverá ser realizado no sentido de uma actuação precoce2, quando os sinais são mínimos e facilmente reversíveis, com preservação da função visual. É de todos conhecido que a RD é sensível ao tempo de espera. Uma semana pode fazer toda a diferença. Então não é aceitável falar de listas de espera quando estamos perante a RD.

a gestão da rd no contexto geral da dIaBetes

A valorização dos problemas oftalmológicos no contexto da ges-tão integrada da Diabetes é uma exigência. Desta forma é funda-mental encarar a RD como um determinante chave no sucesso da intervenção na Diabetes.

a gestão da doença Baseada na clínIca

Numa abordagem de gestão da doença baseada na clínica, a RD é uma síndrome com vários graus de gravidade da doença.

Como vimos anteriormente, as várias expressões de gravidade da síndrome de RD deverão ser segmentadas e cada segmento da doença (cada estádio da doença) deverá ser objecto de intervenção adequada: avaliar a prevalência de cada estádio, definir níveis de intervenção, valorizar adequadamente cada nível de intervenção e alocar recursos humanos e financeiros para o efeito.

estratégIas a desenvolver para maxImIzar resultados com a melhor efIcIêncIa mantendo a excelêncIa e a sustentaBIlIdade de fInancIadores e prestadores

A deteção precoce da RD deve ser feita através do seu rastreio nos novos diabéticos ou para caracterizar as alterações retinianas dos diabéticos nunca observados em oftalmologia. A monitorização

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da RD deverá constituir uma atitude sistemática. A RD é uma doen-ça crónica que mesmo tendo sido sujeita a tratamento, poderá vir a ter uma evolução que justifique nova terapêutica, necessitando de um acompanhamento com avaliações periódicas que confirmem a estabilidade do quadro clínico ou detectem novos sinais patológicos. (Boas práticas em oftalmologia – 2008) Nem sempre é previsível o momento do aparecimento das lesões. Alguns doentes podem não vir a desenvolver RD e outros evoluem rapidamente para formas gra-ves de edema macular e retinopatia diabética proliferativa, que são fortemente penalizadoras da visão. O risco de desenvolver formas graves de RD aumenta significativamente com a existência dos fac-tores de risco (ver resposta à questão nº4).

estratégIas nacIonaIs, regIonaIs e locaIs a desenvolver4,5,6

1. Informar a população para a consciencialização de que todo o doente diabético deverá realizar uma observação oftal-mológica anual de forma a detectar lesões precoces da RD antes do aparecimento de sintomatologia.

2. Em todas as intervenções em saúde e de forma sistemática (em qualquer contacto do diabético com cuidados saúde) valorizar a realização do controlo do nível de glicemia, dos níveis de colesterol e triglicerídeos, da hipertensão arterial, da obesidade, do tabagismo e monitorizar a gravidez, como forma de diminuir os factores que contribuem para o risco de desenvolver complicações da Diabetes, nomeadamente qua-dros graves da RD.

3. Valorizar os problemas oftalmológicos no contexto da gestão integrada da diabetes - a RD é um determinante chave no sucesso da intervenção na diabetes.

4. Implementar com grau de urgência e com base regional (ao nível das ARS) um programa no terreno com atribuição de tarefas e responsabilidades e definição de objectivos espera-dos para o de despiste/deteção precoce/rastreio e tratamento da RD.

5. Identificar e usar os recursos já disponíveis localmente, maxi-mizando a resposta terapêutica a todos os doentes com RD, resposta pública (SNS) tanto quanto possível.

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6. Se a resposta de proximidade não for efectiva para a procura, contratualizar a resposta do sector social (IPSS) e os priva-dos, com um contrato-programa bem desenhado e qualidade assegurada (com garantia de qualidade do processo: estrutura e prestadores qualificados e controlo de resultados).

7. Assegurar o financiamento não pelo preço mais baixo mas por preço compreensivo ajustado ao risco do estádio da doença, misto de preço por capitação-preço pelo acto con-sumido.

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5. Direcção Geral de Saúde na sua circular normativa Nº: 23/DSCS/DPCD de 14/11/07 – Direcção Geral da Saúde

6. GRUPO DE TRABALHO GER-Grupo de Estudos de Retina - Oftalmolo-gistas: José Henriques, Angelina Meireles, Carlos Marques Neves, Filo-mena Silva, Florindo Esperancinha, João Figueira, João Nascimento, Luís Gonçalves, Luís Rito, Neves Martins, Paulo Rosa, Rufino Silva, Rui Mar-tinho, Susana Teixeira. Apreciação da NORMA DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE NÚMERO 006/2011 de 27/01/2011.

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6 Quais as particularidades da Retinopatia Diabética na gravidez e na adolescência?Carla TeixeiraHospital Pedro Hispano, Matosinhos

retInopatIa dIaBétIca e gravIdez

No passado, o prognóstico da gravidez de mulheres diabéticas com alterações microvasculares era tão mau, que muitos médicos aconselhavam a evitar ou a terminar a gestação. Atualmente, com o controle meticuloso dos níveis séricos de glicose, verificou-se uma diminuição da incidência de malformações fetais e complicações maternas.

A gravidez é um fator de risco independente para a pro-gressão da RD e está associada ao aumento da prevalência e gravi-dade da retinopatia, comparativamente às mulheres não-grávidas. As mulheres com diabetes tipo 1 são, particularmente, vulneráveis às alterações oculares durante a gravidez.

A maioria dos estudos demonstrou que a gravidez agrava a RD1,2,3 com taxas de progressão entre 5-70%. Também concluíram que a RD que progride durante a gravidez apresenta uma taxa elevada de resolução espontânea após o parto, embora o tempo necessário para essa resolução seja variável.4

Os fatores de risco5 para a progressão da RD na gravidez são: a gravidade da retinopatia na conceção, o tratamento adequado, a duração da diabetes, o controle metabólico antes da gravidez e a presença de danos vasculares adicionais (ex. hipertensão arterial pre-existente ou concomitante). Vários estudos demonstraram que quanto mais jovem a idade de início e maior a duração da diabe-tes (>15 anos), maior o risco de progressão da RD. A progressão foi mais significativa em mulheres com formas moderadas e graves de RD comparativamente às mulheres sem RD ou com RD ligeira. Em mulheres com RD proliferativa grave pré-conceção, a gravidez deve ser adiada até que a doença retiniana seja tratada e estabi-lizada. O controle metabólico deficiente (hemoglobina glicosilada >7,5%) pré-conceção associa-se à progressão da RD mas, também se verificou que esta é maior nas mulheres com maior redução da hemoglobina glicosilada durante o primeiro trimestre.6 Para obter

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melhores resultados perinatais sem comprometer a visão por RD, é melhor conseguir um bom controle metabólico antes da gestação do que um rápido controle durante a gravidez (as alterações microan-giopáticas levam ao estreitamento dos pequenos vasos e a terapia intensiva reduz o volume de plasma que provoca o encerramento destes vasos, já estreitados, reduzindo o fluxo sanguíneo retiniano e aumentando a hipoxia e, consequentemente, a RD). A hipertensão arterial pre-existente ou induzida pela gravidez (pré-eclâmpsia) é um grande fator de risco de progressão da RD.

Avaliação Oftalmológica de grávidas

É imperativo que mulheres diabéticas jovens, em idade de procriação, sejam observadas por um oftalmologista antes de engravidar ou, pelo menos, no primeiro trimestre de gestação, para determinar a gravidade da RD. Se a primeira avaliação for normal, deve voltar a ser observadas às 28 semanas. Se a primeira fundos-copia mostrar lesões de RD, a grávida deve ser reavaliada às 16-20 semanas. O seguimento deve ser mais apertado nas diabéticas de longa duração, com RD grave ou com HTA ou doença renal co- existente. Em mulheres com RD proliferativa durante a gravidez, o seguimento deve manter-se até 6 meses após o parto.

A panfotocoagulação antes da gravidez, em casos de retinopatia grave, evita normalmente a progressão da retinopatia. Se existir pro-gressão da RD durante a gravidez, está indicado a panfotocoagulação laser imediata em olhos com RD não-proliferativa grave. São indica-ções para cirurgia durante a gravidez: descolamento de retina tracional, hemovítreo que não reabsorve e glaucoma neovascular. O posiciona-mento pós-operatório nestas pacientes pode ser dificultado pela gravi-dez. O uso de fármacos anti-VEGF intra-oculares nestas pacientes não é aconselhável, pois podem existir efeitos adversos para o feto.

retInopatIa dIaBétIca e adolescêncIa

A RD grave raramente é encontrada em pacientes com menos de 18 anos, porque a duração da doença antes da puberdade não é significativa para o desenvolvimento da doença microvascular. Embora rara, a RD pode surgir em adolescentes, até mesmo antes do início da puberdade.7

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A duração da diabetes é, provavelmente, o fator preditivo mais importante na progressão da RD. Num estudo americano, a preva-lência de qualquer tipo de RD nos pacientes com diabetes juvenil de início precoce, era de 8% aos 3 anos, 25% aos 5 anos, 60% aos 10 anos e 80% aos 15 anos. A prevalência da RDP era de 0% aos 3 anos e de 25% aos 15 anos.8

O bom controlo metabólico é essencial para prevenir o desen-volvimento da RD grave. No DCCT3 verificou-se que a terapia inten-siva com insulina reduziu o risco de RD em 76% no grupo sem RD inicial e em 54% no grupo com RD incipiente a moderada. Quando a RD atinge um certo estadio, o bom controlo metabólico já não é um factor influenciador e a doença ocular continua a progredir.

As doenças sistémicas que interferem na permeabilidade vascu-lar podem ser fatores de risco adicionais para o desenvolvimento de RD: HTA, dislipidemia, aterosclerose precoce, aumento do calibre dos vasos retinianos e fatores genéticos.9

Os pacientes com diabetes tipo 1 devem ser avaliados pelo oftalmologista 3-5 anos após o início da doença. Geralmente não é necessária avaliação antes dos 10 anos de idade, contudo, há estu-dos que sugerem que a duração da diabetes pré-puberdade é impor-tante para o desenvolvimento das complicações microvasculares. A avaliação anual do fundo ocular é recomendada nestes pacientes jovens.

O tratamento da RD do adolescente é idêntico ao do diabético adulto mas, geralmente, não é necessário até à idade adulta. O con-trolo da pressão arterial e da glicemia podem evitar a progressão da doença retiniana.

Geralmente, quando surgem os sinais de RDP a evolução é muito rápida e espetacular (Retinopatia Diabética Proliferativa “florida”). É imperioso agir com terapêutica laser em padrão de PRP rapidamen-te, com sessões laser com intervalos de 1 semana e num padrão de “full” PRP. A progressão da RDP pode continuar, apesar do laser, se a quantidade de fotocoagulação for insuficiente, por exemplo, um padrão de fotocoagulação dispersa é claramente insuficiente. O ris-co, aqui, é sub-tratar ou espaçar demasiado no tempo o tratamento. Se necessário administrar corticoide peri-ocular para evitar o edema macular resultante da terapêutica agressiva com laser térmico. Se necessário, poderemos ter que recorrer a ant-VEGF para moderar a evolução da RDP ou se existir Edema Macular Diabético associado.

A vitrectomia poderá ser necessária, mesmo sem as clássicas

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indicações da vitrectomia (hemovítreo denso, descolamento de reti-na tracional) pois, juntamente com o endolaser, estabiliza a RD, a longo prazo. Neste caso, poderá ser difícil que o cristalino se mante-nha transparente. A conjugação da proposta clínica do oftalmologis-ta e da decisão do doente são fundamentais.10

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7 Como realizar a deteção precoce?Nuno Alves, J.Brites Moita, Victor GenroAPDP – Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal

A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira evitável na população ativa.

Evolui quase sempre sem sintomas visuais e estes podem surgir apenas em estadios muito avançados da doença1,2.

No sentido de diminuir em 1/3, os novos casos de cegueira pro-vocados pela diabetes, já em 1989 na declaração de St.Vincent3, se pedia para serem implementadas estratégias nacionais de rastreio sistemático da retinopatia diabética, objetivo reafirmado na reunião de Liverpoll U.K.em 2005.

A principal motivação para estes programas de deteção preco-ce ou rastreio é o conhecimento da eficácia dos tratamentos laser na prevenção das perdas visuais4,5. Esses efeitos benéficos do trata-mento com laser ficaram muito bem demonstrados nos estudos do DRS e do ETDRS6,7 para as formas de retinopatia proliferativa e para a maculopatia. Mas hoje podemos melhorar ainda esses resultados com terapêutica precoce e terapêutica combinada usando técnicas laser menos lesivas das estruturas retinianas maculares. (Ver questões sobre terapêutica precoce e terapêutica combinada e lasers, respetivamente números 4, 20 e 17).

A prevalência da diabetes em 20108 é de 12.4% da população portuguesa com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos ( 991.000 ). Nas crianças e jovens até aos 19 anos a prevalência é de 0.13% (2.800).

A deteção precoce da retinopatia permite o tratamento em fases adequadas o que se traduz numa diminuição do risco de perda de visão.

Tradicionalmente o diagnóstico da retinopatia diabética é efetua-do pelos oftalmologistas numa observação dos fundos oculares após dilatação da pupila.

Segundo as recomendações9, deve fazer-se um primeiro exame oftalmológico a todos os diabéticos do tipo 2 aquando do diagnósti-co e depois anualmente, e aos diabéticos jovens a partir dos 5 anos de evolução contados a partir da puberdade.

Estas orientações originariam um número tão elevado de obser-vações que torna impossível a deteção precoce da retinopatia através de consultas tradicionais de oftalmologia.

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Por esse motivo têm sido analisados outros métodos de deteção precoce da retinopatia, tendo-se verificado que as retinografias obti-das por câmaras de 45º digitais não midriáticas são um bom méto-do10,11 que permite uma sensibilidade de 92% e uma especificidade de 90% pelo que se justifica a sua utilização em termos de custo /beneficio e de ganhos para a saúde12.

Este exame tem a vantagem de poder ser efetuado próximo do local onde vivem e trabalham os diabéticos, revelando também uma fácil adesão da parte dos pessoas.

Pode ser efectuado por técnicos paramédicos treinados e em cada exame devem ser obtidas 2 campos retinianos, um centrado na mácula e outro na papila13.

Estas retinografias podem ser enviadas via internet para um cen-tro de leitura, de preferência acompanhadas de informação sumária mas relevante, onde serão interpretadas por oftalmologistas.

Estes sistemas obrigam à definição de critérios mínimos de quali-dade na aquisição das imagens para que sejam objetivamente inter-pretadas e a criação de mecanismos de controlo e monitorização14.

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Todos os diabéticos diagnosticados com formas de retinopatia que obriguem ao tratamento devem ter acesso a um centro especiali-zado de tratamento da RD ou hospital de referência com resposta de excelência nesta patologia.

Estão em estudo novos métodos de análise das imagens digitais. A ligação à internet, irá permitir criar modelos de diagnóstico remoto assistido por computador ou mesmo automatizados . Vários destes sistemas estão em desenvolvimento e a ser clinicamente validados. O avanço da telemedicina em Oftalmologia tem no rastreio da RD um local de ampla aplicação, sobretudo em regiões remotas ou de escassez de resposta oftalmológica.

A APDP iniciou em 2009 um programa de rastreio da retinopatia diabética através de retinografias obtidas por câmara não midriática, seguindo as normas da D.G.S.

A prevalência da retinopatia encontrada é de 20.6 %.

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8 Quando fazer o controlo oftalmológico do doente diabético?Carlos Marques Neves*, Mário Ornelas***Faculdade Medicina de Lisboa e Serviço Oftalmologia do Centro Hospitalar Lisboa Norte **Serviço Oftalmologia do Centro Hospitalar Lisboa Norte

O doente diabético necessita ser vigiado regularmente do ponto de vista sistémico, de modo a poder ser realizado um adequado con-trolo glicémico, bem como para que se possa prevenir o surgimento de patologias associadas1.

Do ponto de vista oftalmológico, é fundamental educar e informar o doente do risco de desenvolver retinopatia diabética (RD) e do caráter evolutivo da mesma. É importante que os doentes tenham consciência que existem tratamentos eficazes para a RD, bem como da importân-cia da instituição precoce dos mesmos de forma a preservar a melhor qualidade de visão possível. Desde modo poderemos obter um com-promisso com cada doente para que este se sinta responsável pela sua saúde visual, ou seja fazer o que em “clínical governance” se chama o empoderamento do doente. Não podemos esquecer o importante papel que o médico de família pode desempenhar, não só no controlo da patologia sistémica, mas também na educação do doente2,3.

Deve ser tido em conta que a consulta de oftalmologia deve ser apro-veitada para reforçar a importância do controlo glicémico e de outras doenças associadas, de modo prevenir o aparecimento ou evolução da RD e outras complicações da Diabetes Mellitus (DM), bem como para otimizar a resposta terapêutica caso seja necessária a sua instituição.

Nos doentes com DM tipo 1 é importante considerar que embora o desenvolvimento de RD que ameace a função visual seja rara antes da puberdade estes podem desenvolver RD 6 a 7 anos após o início da doença, pelo que a primeira observação em consulta de oftalmo-logia deve ser realizada três a cinco anos após o diagnóstico4-6.

Por outro lado, nos doentes com DM tipo 2, é muitas vezes difícil determinar o início da doença e cerca de 30% desde doentes têm algum grau de RD na altura do diagnóstico, pelo que devem ser observados em consulta de oftalmologia logo após o diagnóstico7-9.

No que diz às mulheres em idade fértil, é importante que sejam informadas que a RD pode agravar durante a gravidez, pelo que carecem de um seguimento oftalmológico apertado. A sua

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observação em consulta de oftalmologia deve ser realizada, se pos-sível, antes da conceção ou o mais precocemente no primeiro tri-mestre, dependendo as observações subsequentes do estadio da RD. Este seguimento deve ser mantido até um ano após o parto10-12.

Na ausência de RD os doentes diabéticos devem ser reobserva-dos anualmente. No caso de ser diagnosticada RD a frequência de observação passa a depender principalmente do estadio da mesma, bem como da eventual presença de edema macular.

O esquema de avaliação do doente diabético deve ser mais rigo-roso no caso de adolescentes, doentes metabolicamente muito des-compensados (HbA1C>10%), com hipertensão arterial ou doença renal crónica.

Tipo de DM 1ª observação

DM tipo 1 3-5 anos após o diagnóstico

DM tipo 2 Após o diagnóstico

Grávidas Antes da conceção / 1º trimestre

tabela 1 1ª observação do doente diabético em Consulta de Oftalmologia.

Estadio da RD(ICO, October 200213)

Follow-upNa presença de Edema Macular(ICO, October 2002)

Sem RDnPRDnP LigeiraRDnP ModeradaRDnP GraveRDP de baixo riscoRDP de alto riscoRD quiescenteGrávida sem RD ou RD ligeiraGrávida com RDnP moderada/grave ou RDP

12m6-12m6-12m2-4m2-4m2-4m6-12m3-12m

1-3m

2-4meses

tabela 2 Seguimento do doente diabético2,3,14

(RDnP/RDP – Retinopatia Diabética não Proliferativa/proliferativa)

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9 Qual a importância da equipa multidisciplinar na Retinopatia Diabética?Victor Ágoas*, Pedro Camacho**, Ana Amaro***,Ana Veiga***, Mónica Pina*****Oftalmologista,**Ortoptista,***Enfermeira,****InternistaInstituto de Oftalmologia Gama Pinto

Introdução

O número crescente de diabéticos e pré-diabéticos existentes em Portugal e consequentemente o de doentes com retinopatia diabéti-ca, assim como a necessidade de resposta em tempo ideal, colocam um problema aos serviços de saúde. O rastreio, diagnóstico, trata-mento e a monitorização pressupõem uma intervenção multidisci-plinar ao nível da saúde publica, dos cuidados primários de saúde e dos cuidados hospitalares, nas respetivas vertentes epidemiológica, financeira, organizacional e de gestão de recursos.

equIpas multIdIscIplInares1

Em primeiro lugar, a colaboração do médico de família (MGF) e o estabelecimento de um canal de comunicação entre oftalmologista e MGF é uma medida que contribui para a motivação do doente. O médico de família está mais vezes com o doente, conhece-o, pode por isso também ajudar muitíssimo no controlo dos fatores sistémi-cos.2,3

Pode considerar-se a existência de equipas multidisciplinares num âmbito mais alargado, integrando um numeroso grupo de pro-fissionais nos diversos níveis dos cuidados de saúde (onde deverá ser abordado o tratamento da DM de forma integrada abarcando as principais complicações: neuropatia diabética e pé diabético, insuficiência renal, macroangiopatia), ou num âmbito mais restrito, hospitalar, dos serviços de oftalmologia. Limitamo-nos a este último, constituído por ortoptistas, enfermeiros, internistas e oftalmologistas.

Do médico oftalmologista exige-se que domine as alternativas médicas e cirúrgicas de que dispõe no tratamento do doente com a síndrome Retinopatia Diabética. Isto obriga a estudo aturado,

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compreensão dos mecanismos fisiopatológicos da doença, com-preensão da ação do laser na retina humana. Exige também conheci-mento do laser como fenómeno físico com propriedades terapêuticas e com riscos inerentes e normas de segurança. Exige-se que o oftal-mologista esteja familiarizado com a utilização dos últimos tratamen-tos anti-VEGF’s e com corticoides ou outros fármacos que venham a surgir no futuro e que a equipa disponha de resposta cirúrgica para a RD avançada. Além disso, ainda é necessário ter experiência prática de trabalho em equipa e meios técnicos, sem esquecer que, perante o oftalmologista está um ser humano diminuído nas suas capacida-des, por vezes de fracos recursos, habitualmente idoso e nem sempre no auge das suas faculdades intelectuais.

Por isso, tratar doentes com RD exige um grande espírito de servi-ço e um gosto especial por se ser médico! O Oftalmologista que trata a Retinopatia Diabética tem necessidade de conhecimento alargado do tema e a subespecialização em Retinopatia Diabética. Assim, o trabalho numa instituição ou serviço dedicado ao tratamento da RD, onde o convívio com os mais experientes e as múltiplas ocasiões de aprendizagem enriquecem o conhecimento prático, revela-se de extrema importância.

Contudo, de muito pouco servirão os cuidados do Oftalmologis-ta e de uma equipa multidisciplinar treinada no tratamento da RD se não existir4:

- Prevenção através da divulgação de informação elementar, educação para a saúde e promoção do autocontrolo - empo-deramento do doente.

- Diagnóstico precoce e referenciação adequada.- O melhor controlo possível da doença e das suas complica-

ções.- Centros de tratamento especializados, com os recursos huma-

nos e materiais para o diagnóstico, tratamento, monitorização e reabilitação. (UEDTIRD – Unidades de Excelência no Diag-nóstico e Tratamento Integrado da Retinopatia Diabética)

rastreIo

A articulação com os cuidados de saúde primários (CSP) para que todos os doentes diabéticos sejam rastreados e referenciados segundo critérios de prioridade é fundamental. A realização de

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fotografias do polo posterior, não só foi confirmada como o método de referência, na conferência europeia para a deteção precoce da retinopatia diabética na Europa em 2005, como foi aprovada, de forma consensual a estratégia que adota a realização de 2 campos de 45º (com ou sem midríase) centrada à mácula e nasal à papila para a deteção precoce da doença. Na operacionalização de um rastreio, onde a sensibilidade do mesmo é essencial, o Ortoptista, em conjunto com o Oftalmologista que processa a leitura e classi-ficação da retinografia não midriática, constituem elementos chave em todo o processo. A execução das fotografias do pólo posterior por profissionais de saúde não especialistas diminui a performance deste exame em cerca de 50% quando comparada com os métodos “gold standard”7.

dIagnóstIco

A caracterização da capacidade funcional pela quantificação da acuidade visual na escala ETDRS (melhor AV corrigida) servirá de “baseline” para o seguimento8.

A avaliação oftalmológica e o estadiamento, a retinografia, a angiografia fluoresceínica, o OCT e a ecografia, constituem a base essencial quer para o tratamento quer para a monitorização perió-dica entre episódios. Deve ser destacada a importância da enferma-gem para a segurança da preparação e realização dos exames, bem como do apoio dos Ortoptistas na sua realização.

tratamento

A terapêutica médica, o laser e a cirurgia onde se incluem as injeções intravítreas e a colocação de dispositivos de libertação lenta via pars plana ou no espaço supracoroideu constituem um desafio à organização dos serviços pelo consumo de recursos que exigem e a necessidade de os disponibilizar em tempo útil.

Como componente da equipa multidisciplinar e como pilar basi-lar da terapêutica, o apoio do diabetologista/internista é funda-mental e o recurso ao nutricionista é importante para o reforço das medidas sistémicas.

Como sabemos, o controlo metabólico da diabetes é essencial para retardar a progressão da retinopatia diabética, assim como das

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alterações noutros órgãos, resultantes da doença. Nesse contexto, o papel do Internista, apoiado pela Enfermagem, é essencial. Procuram obter o melhor controlo possível em cada doente, utilizando não só a farmacologia como o apoio nas mudanças de estilo de vida que per-mitem um melhor controle da diabetes. Na primeira consulta é feita a anamnese e para cada pessoa são traçados objetivos educacionais e terapêuticos para curto, médio e longo prazo. Nas consultas sub-sequentes é feita a avaliação dos objetivos traçados inicialmente e reajustados sempre que necessário. São realizadas sessões de ensino individuais e em grupo abordando vários temas de ensino.

monItorIzação

Para que todos os doentes que tenham diagnóstico confirmado e após tratamento tenham alta do episódio clínico é imprescindí-vel uma monitorização (3, 6 ou 12 meses) com registo da estrutura e morfologia da retina, o estado da vascularização e se possível o estado funcional.

Esta área de cuidados apoiada pela enfermagem e ortoptistas na realização dos MCDTs e pelo oftalmologista na respetiva leitura, per-mite uma vigilância periódica e padronizada, e uma referenciação novamente à área de tratamento quando necessário.

Este modelo organizacional racionaliza recursos, fornecendo serviços da mais alta qualidade da forma mais eficaz.

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10 Como avaliar a função visual no doente diabético?Amândio Rocha SousaDepartamento de Orgãos dos Sentidos da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e Serviço de Oftalmologia do Hospital de São João

A avaliação da função visual envolve, prioritariamente, a medi-ção da acuidade visual, sensibilidade ao contraste, do campo visual, da cor e da função visual em condições diferentes de luminância (escotópicas, mesópicas e fotópicas). Nos doentes diabéticos obser-vamos alterações destas funções dependentes quer da sua doença quer do facto de terem sido sujeitos a LASERterapia.

Para tentar responder à pergunta “como avaliar a função visual em doentes com retinopatia diabética” resolvemos subdividi-la em duas vertentes diferentes:

I. como avaliar as queixas visuais dos doentes diabéticos eII. como avaliar, na clínica, a função visual dos doentes com

retinopatia diabética.

como avalIar as queIxas vIsuaIs dos doentes dIaBétIcos

A resposta à primeira pergunta obriga ao conhecimento das alterações da função visual que se manifestam com a evolução da retinopatia diabética. A retinopatia diabética promove alterações importantes da função visual aos mais diversos níveis, sendo a perda de visão central o principal e mais tardio sinal de alerta. As alterações mais precoces manifestam-se em perdas noutras variáveis da função visual, nomeadamente contraste, visão em condições escotópicas, cor, adaptação a condições de grande variação de luminosidade e perda de campo visual.

Alterações do contraste

As alterações do contraste estão descritas em doentes com retino-patia diabética, quer tratados com LASER quer com retinopatia não

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tratada. A perimetria de dupla frequência (FDT), baseada no contraste, demonstra alterações significativas em doentes com retinopatia diabé-tica1. Os doentes que apresentam RD têm uma diminuição do desvio médio (2,5dB), estando 73% destes doentes fora dos intervalos de con-fiança (de 95%). A FDT apresenta uma sensibilidade diagnostica de 90,5% e uma especificidade de 97,6% para a deteção de retinopatia diabética. O contraste está, no entanto menos alterado em situações de edema macular clinicamente significativo, situação em que o FDT tem somente uma sensibilidade de 50% e uma especificidade de 90%. Assim o contraste, determinado por FDT, parece ser importante para o despiste de retinopatia diabética, mas não é indicador do grau de dis-função macular2,3. As alterações visuais relacionadas com o contraste podem ser úteis para o rastreio de retinopatia diabética, na ausência de oftalmologistas. Estas alterações, ao não inferirem da gravidade da doença macular, não tem muito interesse no seguimento da RD. As alterações de contraste são uma queixa frequente apresentada pelos doentes, nomeadamente pelos mais diferenciados.

Diminuição da visão

Outra queixa frequente dos doentes com retinopatia diabéti-ca é a diminuição da visão. Os doentes com retinopatia diabética apresentam diminuição da sensibilidade visual. Esta é maior na fun-ção bastonete do que na função cone, sendo mais evidente no 5º paracentrais4-6. Não está claro que esta alteração tenha a ver com a duração ou gravidade da doença5,7. Alguns estudos identificam--na mesmo em doentes diabéticos sem retinopatia. Foram descritas alterações da função fotópica, nomeadamente no seu componente de curto comprimento de onda (azul)6. Observou-se uma correlação entre este defeito e o aumento da área foveolar avascular8. Por seu turno a fotocoagulação LASER altera também a adaptação ao escuro e a visão cromática dos doentes diabéticos. Observam-se alterações da adaptometia ao escuro em cerca de 77% dos doentes tratados, enquanto 50% tem defeitos cromáticos adquiridos. Ambos os defei-tos estão correlacionados positivamente entre si9. De qualquer das formas, e apesar dos defeitos encontrados nos doentes, os teste de função cromáticas não são característicos o que os impede de serem usados no rastreio da retinopatia diabética10.

Por fim a adaptação a condições de maior luminosidade pode estar comprometida em doentes com retinopatia diabética. Os

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doentes diabéticos têm dificuldade acrescida na recuperação da fun-ção visual após a exposição a condições de elevada luminosidade (teste do fotostress)11. Esta dificuldade existe mesmo em doentes não tratados com LASER.

Perda de campo visual

Outra alteração importante da função visual destes doentes é a perda de campo visual. Esta perda é mais grave em doentes com diabetes não insulino-dependentes, mais idosos e com retinopatia diabética mais severa. A perda de campo visual não é só consequên-cia da fotocoagulação da retina, já que pode existir em doentes não panfotocoagulados12. Estas perdas têm uma correlação importante com a área de isquemia retiniana13. Após panfotocoagulação da reti-na a sensibilidade perimétrica da retina periférica varia conforme o tipo de tratamento efectuado. Enquanto um tratamento muito den-so diminui a sensibilidade, um tratamento pouco denso aumenta-a. Ambos os tipos de tratamento de tratamento diminuem a sensibili-dade na área macular, mesmo que não tratada14. Trabalhos recentes referem uma melhoria da sensibilidade retiniana com laser micro-pulsado díodo, avaliada por microperimetria15. Assim, conseguimos interpretar as várias queixas referentes à função visual apresentadas por doentes com retinopatia diabética.

como avalIar a acuIdade vIsual nos doentes dIaBétIcos

Outra questão relacionada com a função visual destes doentes, é como avaliar a sua acuidade visual. O método mais fiável para efectuar comparações acuidades visuais é o ETDRS. Este é usado prioritariamente em protocolos de investigação tendo como prin-cipal limitação o facto de a sua fiabilidade depender do treino de quem o executa. As grandes vantagens deste método são a existên-cia de menor número de factores de confusão (nomeadamente de número de letras por linha), a mais fiável variação do ângulo de visão e a maior reprodutibilidade16. Estes factores tornam-no, juntamente com o logaritmo da AV daqui inferido, o método de eleição para os estudos clínicos. No entanto, na prática clínica acaba por ser usada a escala de Sneller ou equivalente. Esta, apesar de ser menos fiável

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e reprodutível, é a mais disseminada. Ambos os sistemas avaliam perda da função visual em fases avançadas da doença e cuja recu-peração parcial só agora é possível, com os novos tratamentos far-macológicos.

Para além da acuidade visual para o longe, devemos, nos doentes diabéticos, considerar as alterações relacionadas com a perda da visão do perto, nomeadamente com a dificuldade na leitura. Refiro--me especificamente à perda de capacidade de leitura induzida pelos escotomas relativos provocados pelo tratamento LASER macular em grelha preconizado no ETDRS. O tratamento da retina parafoveal temporal direita pode condicionar alguma perda da capacidade de seguimento da leitura em doentes ocidentais (que lêm da esquerda para a direita). Esta perda de visão pode não ser apercebida na medi-ção da acuidade visual para o perto, quando usamos escalas com optotipos individuais. É no entanto fácil de ser perceptível, quan-do usamos escalas para o perto compostas por textos e nas queixas relatadas pelos doentes. Nos doentes árabes as queixas são maiores quando tratamos a retina macular temporal do olho esquerdo. Este tipo de efeitos laterais da terapêutica com LASER fototérmico em grelha tipo ETDRS clássico parece vir a estar menos presente com as novas terapêuticas com LASER díodo micropulsado Este parece ser igualmente eficaz na prevenção da perda da acuidade visual e mes-mo na sua recuperação parcial17. Este tratamento pode, face a pro-vocar menos lesão térmica nos componentes da retina18, promover uma menor área de escotoma19 e assim prevenir estas dificuldades de visão para o perto.

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11 Qual o papel da angiografia?Luís GonçalvesOftalmocenter, Guimarães

A angiografia fluoresceínica (AF) é um exame auxiliar de diag-nóstico que permite o estudo da circulação da retina e coroide. A fluoresceína difunde livremente através da coriocapilar, da mem-brana de Bruch, da esclera e do nervo ótico, mas o mesmo não acontece no epitélio pigmentar e nas células endoteliais dos vasos retinianos, dada a existência da barreira hematorretiniana. Esta resulta da presença de “tight junctions” que impedem a difusão da fluoresceína tornando este exame particularmente útil no estudo das doenças vasculares da retina.

A retinopatia diabética (RD) é, entre as doenças vasculares da retina, aquela na qual a AF tem uma particular relevância. Esta importância advém do facto das lesões iniciais e mais significativas ocorrerem nos capilares, e ser a AF um meio privilegiado para o estudo dessa malha vascular de pequenas dimensões. Quando esta barreira capilar fica alterada, como no caso de quadros de RD, ocor-re uma difusão da fluoresceína desde o espaço intravascular para o interstício retiniano. Com o evoluir da doença, o padrão capilar normal vai sofrendo modificações mais significativas, e surgem os microaneurismas, as oclusões e as dilatações capilares.

af nas fases precoces da rd

Na RD as alterações mais precoces, detetadas clinicamente, são os microaneurisma (MAs). Nestes a barreira hematorretiniana encontra-se alterada, pelo que é habitual verificar-se difusão de fluoresceína em redor dos mesmos. Através da AF são normalmen-te observados mais MAs que aqueles que se observam através da fotografia do fundo ocular. Os MAs podem aparecer e desaparecer com o tempo. Alguns só se preenchem de corante nas fases mais tardias e alguns não se chegam a preencher com fluoresceína. Se não se encontram associados a outras alterações, não têm relevância clínica suficiente a ponto de justificarem a realização de uma AF. Assim, AF não deve ser usada como uma ferramenta diagnóstica nas fases iniciais da RD. A detecção precoce da RD, e a monitorização

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da sua progressão, são mais adequadamente realizados através de retinografias uma vez que, as alterações iniciais de RD, não carecem de tratamento imediato de fotocoagulação retiniana.

af nas fases maIs evoluídas da rd

À medida que a RD progride para quadros moderados de reti-nopatia diabética não proliferativa (RDNP), surgem os exsudados duros, as hemorragias intrarretinianas e as manchas algodonosas. Qualquer destas lesões provoca normalmente nas imagens angio-gráficas áreas de hipofluorescência. Nesta fase evolutiva da RD, a AF apenas está indicada se o nível de perda da acuidade visual é significativamente maior do que o esperado para o quadro clínico existente, ou, eventualmente, se existe a suspeita de estarmos peran-te um quadro de maculopatia isquémica.

Quadros mais severos de RDNP, caraterizados pelo apareci-mento de um maior número de hemorragias e MAs, de dilatações venosas e de anomalias vasculares intrarretinianas (IRMAs), não são por si indicação para a realização de AF. Esta poderá, no entanto, ter indicação quando se pretende direcionar o exame para a deteção de áreas mais periféricas de não perfusão capilar e que estão relacio-nadas com uma mais rápida evolução para quadros de retinopatia diabética proliferativa (RDP). As áreas de não perfusão capilar sur-gem angiograficamente como áreas hipofluorescentes na sequência de alterações do preenchimento vascular e não têm geralmente cor-respondência com alterações oftalmoscópicas.

As IRMAs surgem antes do estabelecimento de uma neovascu-larização e caraterizam-se angiograficamente como uma circulação colateral onde não ocorre difusão de corante.

A neovascularização surge normalmente na zona limitante entre uma região retiniana não perfundida e uma região normalmente perfundida. Angiograficamente observa-se uma difusão precoce dos vasos anómalos, com uma hiperfluorescência que aumenta em tama-nho e intensidade à medida que o tempo avança durante o exame.

Em pacientes com hemovítreo, mas sem uma identificação ade-quada dos locais com neovascularização, a realização de uma AF poderá estar justificada dado que a constatação de neovasculariza-ção do disco ótico ou de neovascularização da retina, podem ter influência na decisão da terapêutica com fotocoagulação.

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A observação clínica de casos graves de RDP é muito informa-tiva e sensível tornando assim desnecessária a utilização da AF. As alterações observáveis são por si suficientes para levar à indicação de tratamentos por fotocoagulação. A AF pode, no entanto, ser neces-sária na identificação dos pacientes com quadros de RDNP severa ou de RDP em que a demonstração de grandes áreas de não perfu-são capilar tornem pertinente o tratamento imediato com fotocoa-gulação. São exemplo situações rapidamente evolutivas de RD na grávida, situações em que está associada uma doença obstrutiva da carótida, a previsível necessidade a curto prazo de cirurgia à catarata e em pacientes com difícil ou impossível vigilância.

af no edema macular dIaBétIco (emd)

No que se refere ao edema macular diabético (EMD) devemos ter em conta que a avaliação inicial do mesmo deve ser realizada com a verificação de espessamento retiniano à biomicroscopia e/ou OCT pois, a simples presença de deiscência capilar durante a AF, nem sempre está associada a espessamento retiniano, não sendo assim suficiente para preencher o critério de EMD com significado clínico (EMCS). Uma vez feito o diagnóstico de EMCS à biomicroscopia e/ou OCT, a AF poderá ser utilizada como complemento e guia dos tratamentos de fotocoagulação; ajuda a delinear a zona avascular foveal, a definir as zonas de não perfusão da área macular, a iden-tificar melhor os microaneurismas, e a definir com maior precisão um padrão de hiperpermeabilidade capilar mais localizado ou mais difuso. Pode ainda ser útil no estudo de um edema macular dum diabético após a cirurgia da catarata facilitando, neste caso, o diag-nóstico diferencial dum EMD exacerbado pela cirurgia, de um ede-ma macular cistóide, ou da coexistência de ambos. A AF pode, no entanto, tornar-se desnecessária em quadros estabelecidos de EMD com exsudados duros em circinada ou maculopatias focais.

cuIdados a ter

Sempre que uma AF é solicitada deveremos ter em conta que não é um exame isento de riscos e, como tal, deverá ser sempre ponde-rada a sua utilização como meio auxiliar de diagnóstico e avaliada

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a sua relevância para o caso clínico em causa. Devemos também ter sempre presente o conjunto de informações a dar ao paciente que vai realizar uma AF, entre as quais, as de que a pele e a urina apresentarão uma coloração alterada durante as horas seguintes ao exame, que nesse período será de evitar a exposição solar (pois é possível haver fotossensibilidade) e ainda que, num período de 24 a 48 horas, o autoteste de glicemia poderá dar um valor falsamente aumentado.

conclusão

Assim, em termos gerais, e como conclusão, poderemos dizer que a AF poderá ser útil na avaliação de um paciente com uma baixa da acuidade visual sem causa aparente, como guia da terapêutica Laser em determinados caso de EMCS, e quando se torna indicado procurar áreas localizadas de não perfusão capilar ou de neovascu-larização. A AF mantém-se também como um meio útil na investiga-ção clínica e no estudo da resposta a novas terapêuticas. Por outro lado, não é necessário o recurso a este exame para o diagnóstico das diferentes fases evolutivas da RD, nomeadamente do edema macular ou de uma retinopatia diabética proliferativa.

Como nota final, consideramos que a experiência adquirida nos últimos anos com a AF, e a utilização mais recente de novos exames como o OCT, torna aconselhável mantermos a possibilidade de um reposicionamento constante das verdadeiras indicações da AF nas diversas fases evolutivas da RD.

Várias das indicações da AF estão a ser substituídas pelo uso de OCT (ver questão nº 12).

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12 Qual o papel do OCT?Rita FloresCentro Hospitalar Lisboa Central

A Tomografia de Coerência Óptica é um exame muito frequen-temente usado em doentes diabéticos, por ser objectivo, fiável e não invasivo, que fornece informação importante quanto a:

1. Diagnóstico e Classificação do Edema Macular Diabético2. Avaliação da Interface vítreo-retiniana3. Eficácia do Tratamento ( laser, corticóides e fármacos anti

VEGF )

1. Diagnóstico e Classificação do Edema Macular DiabéticoO Edema Macular Diabético pode ser classificado de acordo

com os aspectos morfológicos encontrados no OCT.1,2 E1: Edema Difuso – aumento simples da espessura, que afecta as

camadas mais externas da retina sem colecções hiporeflectivas de natureza quística

E2: Edema Cistóide – aumento da espessura da retina associado a presença de quistos intraretinianos:

a) 2 a 4 pequenos quistos, b) mais do que 4 quistosc) quistos coalescentes

E3: Descolamento do neuroepitélio que pode apresentar-se isola-do ou associado a edema difuso ou cistóide.

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Vários estudos têm sido realizados para tentar correlacionar os padrões habituais de difusão angiográfica com as alterações morfo-lógicos detectadas no OCT.3,4

A angiografia fluoresceínica revela padrões de difusão de coran-te mais ou menos típicos após a injecção de fluoresceína sódica, devido as alterações conhecidas da barreira hematoretiniana interna. São eles: padrão petalóide( na área foveal ), padrão em favo de mel ( na área parafoveal) e padrão difuso. Estes padrões de difusão angio-gráfica não fornecem qualquer informação quanto a localização do líquido extravasado em relação as várias camadas da retina.

O OCT, sobretudo com os aparelhos Spectral Domain de ultima gera-ção, permite uma avaliação precisa das alterações morfológicas, não só transversalmente mas também em relação as várias camadas da retina.

Esta correlação da informação morfológica e fisiopatológica, for-necida pela Tomografia de Coerência Óptica e Angiografia Fluores-ceínica, respectivamente, permite uma compreensão mais detalhada da microangiopatia diabética.

Os estudos histológicos de doentes com edema macular diabéti-co revelam que a acumulação intraretiniana de fluido, seja ela difusa ou cistóide, ocorre primariamente na camada plexiforme externa, e posteriormente na camada nuclear interna. Em estádios mais termi-nais todas as camadas da retina poderão ser afectadas.

A correlação entre AF e OCT revela dados muito consistentes nos padrões petalóide e em favo de mel.

O padrão petalóide correlaciona-se com grandes quistos na camada plexiforme externa e nuclear externa em 69,6% dos casos. Em 30,4% associa-se a presença de liquido subretiniano ( que não é identificado em AF ).

O padrão em favo de mel associa-se com edema difuso e quistos nas camadas nuclear externa, plexiforme externa, nuclear interna e plexiforme interna em 71,4%.

Em contraste com estes dois padrões o padrão difuso não apre-senta correlação com qualquer alteração específica no OCT e apre-senta uma diversidade de morfologias possíveis.

De acrescentar que as dimensões dos quistos também devem ser referidas.

Os quistos de grandes dimensões encontram-se em posição cen-tral e correlacionam-se sempre com o padrão petalóide.

Os quistos de pequenas dimensões são parafoveais e consistente-mente relacionados com os padrões em favo de mel e difuso.

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2. Avaliação da interface vítreo-retinianaAs alterações da interface vitreoretinianas são frequentes em

doentes diabéticos. O reconhecimento preciso destas alterações é fundamental para tentar compreender o seu impacto visual e para poder equacionar uma eventual solução cirúrgica.

As alterações da interface vitreoretinianas que convêm salientar neste contexto são basicamente as membranas epiretinianas e trac-ções vítreomaculares.

TO: Ausência de linha hiperreflectiva T1: Presença de linha hiperreflectiva continua, aderente à retina

mas que não promove distorçãoT2: Presença de linha hiperreflectiva com múltiplos pontos de

união a superfície da retina e que promove distorçãoT3: Tracção anteroposterior com configuração em “asa de gai-

vota”.

T1, T2, T3.

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3. Eficácia do tratamento ( laser, corticóides e fármacos anti VEGF)A resposta ao tratamento dos doentes diabéticos, seja ele rea-

lizado com laser, corticóides ou fármacos antiVEGF, necessita ser monitorizada de forma rápida e quantitativa.

O OCT oferece essa possibilidade.De salientar uma variabilidade importante nas medições entre os

aparelhos Time Domain e Spectral Domain ( a concordância entre eles é baixa ) e mesmo entre os aparelhos Spectral Domain há varia-ções significativas nas medições da espessura foveolar central. Estas variações devem-se a diferenças nos algoritmos de segmentação, que por sua vez variam consoante a estrutura retiniana utilizada para demarcar o limite externo da retina.5

IdeIas chave

As vantagens principais do OCT na abordagem do edema macu-lar diabético são:

• Permite a quantificação da espessura macular de modo reprodutível

• Diferencia o edema intraretiniano simples de edema intra-retiniano com liquido subretiniano associado (descolamento foveolar)

• Avalia a estrutura interna da retina (visualização de esquisis e integridade estrutural da retina externa, nomeadamente da membrana limitante externa e união dos segmentos internos e externos dos fotorreceptores)

• Avalia a interface vitreoretiniana (existência de membrana(s) e/ou tracção).

No entanto não será demais referir algumas limitações que a Tomografia de Coerência Óptica também apresenta, nomeadamente:

• Na deteção da isquémia retiniana e macular,• Na visualização da morfologia vascular e das alterações

microaneurismáticas• Na identificação precisa das áreas com alteração da permea-

bilidade da barreira hematoretiniana. Estas informações, fundamentais na avaliação do doente dia-

bético, só podem ser estudados com o recurso à angiografia fluo-resceínica.

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13 Que outros exames complementares de diagnóstico na Retinopatia Diabética?Maria da Luz CachuloHospitais da Universidade de Coimbra

fotografIa do fundo ocular

A fotografia do fundo ocular é o exame mais frequentemente utilizado para documentar e acompanhar a evolução das lesões de retinopatia diabética sendo aceite como um dos melhores métodos de rastreio desta patologia.

Este exame permite identificar não só os microaneurismas e as hemorragias retinianas, as lesões iniciais de RD, mas também os exsudatos duros e moles assim como as alterações major das vénulas e arteríolas retinianas que surgem à medida que a doença vai progre-dindo. Quer as fotografias do fundo ocular quer as imagens digitais devem ser obtidas de uma forma consistente e segundo protocolos bem definidos no sentido de permitirem comparações entre diferen-tes exames obtidos em diferentes ocasiões.

As fotografias a cores do fundo ocular podem ser obtidas de forma estereoscópica ou não estereoscópica e efetuadas a 30º, a 45-50º ou a 60º. Quanto maior for o tamanho do campo maior a área de retina que se fotografa mas menor é o detalhe que se obtém nessa fotografia. Desta forma o ângulo a utilizar deve ser escolhido

fig. 1 7 campos standard do protocolo ETDRS (OD e OE).

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consoante o fim a que se destina a fotografia. Uma vez que a maioria das lesões de retinopatia diabética se localizam na mácula e à volta do disco ótico, uma composição fotográfica standard utilizando um campo de 30º permite numa única imagem observar o disco ótico, a mácula e as arcadas vasculares.

Os 7 campos de 30º descritos na Classificação de Arlie House foram usados no protocolo do Diabetic Retinopathy Study (DRS). Este foi ligeiramente modificado pelo Early Treatment Diabetic Reti-nopathy Study (ETDRS) para o protocolo de 7 campos modificado que se tornou o standard para a fotografia do fundo ocular na reti-nopatia diabética (fig. 1). Este método permite obter imagens de alta qualidade e uma informação detalhada de praticamente toda a retina. Deve ser efetuado sob midríase mas por ser moroso e poder causar um certo desconforto ao doente por lhe embaciar a visão devido à instilação dos colírios midriáticos, é inadequado para exa-mes de rastreio.

De uma forma ideal o rastreio da retinopatia diabética deveria ser feito por um oftalmologista através de um exame fundoscópico sob dilatação. No entanto rastreios alargados a grandes populações de doentes diabéticos têm sido levados a cabo em diversos países utilizando fotografias do fundo ocular não midriáticas. Este tipo de rastreio permite identificar os doentes com lesões iniciais de reti-nopatia diabética e direcioná-los precocemente para os cuidados oftalmológicos adequados. Os métodos de rastreio de retinopatia diabética variam com o tipo de câmara, o campo obtido e o tipo de imagens captadas. Alguns programas de rastreio usam câmaras com um campo de 45º obtendo-se uma única imagem de cada olho. Outros utilizam câmaras não midriáticas que permitem obtenção rápida de imagens mas de mais fraca qualidade.

angIografIa fluoresceínIca

A angiografia fluoresceínica é um dos exames complementares de diagnóstico mais frequentemente utilizado no estudo dos doen-tes com retinopatia diabética. A qualidade deste exame depende da técnica, dos filtros e do filme utilizados, da transparência dos meios e da colaboração do doente. A informação obtida com este exame não é quantitativa e depende de todas estas variáveis. Este exame foi abordado com pormenor na questão número 11, desta monografia.

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fluorofotometrIa do vítreo e medIdas de derrame retInIano

Em 1975, a fluorofotometria do vítreo, um método clínico quan-titativo para o estudo da barreira hematorretiniana (BHR), foi intro-duzido por Cunha Vaz et al. Este método permitiu mostrar que a alteração da BHR pode ser detetada e medida em doentes diabéti-cos com fundoscopia aparentemente normal. Esta alteração da bar-reira evidenciada pela fluorometria do vítreo, aparecia antes que os microaneurismas e a oclusão capilar pudessem ser demonstrados pela angiografia fluoresceínica. Estes achados foram confirmados em 1978 por Waltman et al.

A BHR é responsável pelo micro ambiente retiniano e é ela que regula as trocas entre o compartimento vascular e o espaço extravas-cular retiniano; a partir daí as substância difundem-se para o humor vítreo. Há uma relação estreita entre as alterações desta barreira e uma grande maioria de doenças retinianas particularmente as retino-patias vasculares e as doenças que envolvem o epitélio pigmentado da retina. O edema retiniano e particularmente o edema macular é uma das principais causas de deterioração visual que resulta de uma interrupção desta barreira.

O desenvolvimento de um método quantitativo capaz de dete-tar precocemente alterações mínimas da barreira e monitorizar a sua evolução ao longo do tempo é sem dúvida um método que tem inte-resse clínico.

Na fluorofotometria do vítreo utiliza-se um corante, a fluores-ceína, que é introduzido na corrente sanguínea; a partir daí ela vai atravessar as barreiras hematooculares e penetrar nos fluidos intrao-culares. Os gradientes de concentração de fluoresceína entre o san-gue e a que penetrou no humor vítreo e aquoso permite quantificar a permeabilidade das barreiras hematooculares. Este não é, contudo, um exame da prática clínica habitual.

retInal leaKage analYzer

Uma das maiores limitações do aparelho de Fluorofotometria do vítreo disponível estava associado ao facto de a permeabilidade da barreira ser medida em termos médios ao nível da área macular. Um mapeamento das alterações localizadas da permeabilidade da BHR

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seria altamente vantajoso para um diagnóstico precoce, para expli-car a história natural e para prever o seu efeito na acuidade visual.

Por essa razão foi desenvolvido um método de mapeamento do derrame retiniano, o Retinal Leakage Analyzer (RLA). Com este método é possível obter medidas localizadas do derrame de fluores-ceína para o vítreo nas proximidades da interface vitreorretiniana, como ainda obter em simultâneo, imagens da retina com elevada resolução. O RLA permite assim a obtenção de um mapa dos locais em que ocorrem alterações da BHR e correlacionar esses locais com a imagem de angiografia fluoresceínica.

O RLA, permitindo uma análise quantitativa do derrame de fluo-resceína e simultaneamente a obtenção de uma imagem retiniana, dá-nos a oportunidade de conhecer o papel da interrupção da BHR no desenvolvimento e progressão da patologia retiniana.

medIdas da espessura da retIna

O edema macular é uma alteração muito frequente nos indi-víduos diabéticos tipo 2 sendo o principal responsável por perda da acuidade visual nestes doentes. A definição de edema macular clinicamente significativo foi determinada pelo ETDRS mas o diag-nóstico clínico baseado na observação biomicroscópica ou nas foto-grafias fundoscópicas estereoscópicas permite apenas uma avaliação

fig. 2 Retinal Leakage Analyzer: retinopatia diabética moderada. Esquerda - angiografia fluoresceínica obtida com um scanning laser ophthalmoscope. Centro – mapa de RLA aos 30 minutos. Direita – mapa de RLA aos 60 minutos. Note-se a difusão progressiva de fluoresceína ao longo do tempo. Os locais de maior derrame (ou seja onde há alterações da BHR) são identificados pelo código de cores identificado na barra do lado direito da imagem.

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subjetiva da espessura retiniana. Estes métodos são pouco sensíveis pelo que têm surgido outros que permitem uma avaliação com maior sensibilidade do edema macular. Estes métodos são o OCT – Optical Coherence Tomography e o RTA – Retinal Thickness Analyzer.

tomografIa ótIca de coerêncIa – oct

A importância do OCT na avaliação dos doentes com esta pato-logia foi abordado com pormenor na questão número 12 desta monografia.

retInal thIcKness analYzer – rta

O RTA é um método quantitativo e reprodutível que permite ava-liar a espessura retiniana de uma forma semelhante ao OCT. Compa-rando as duas técnicas o RTA parece ser particularmente apropriado na medição das alterações da espessura retiniana quando essas alte-rações são mínimas e localizadas, o que acontece nos estadios mais iniciais da doença retiniana diabética. Este método parece particu-larmente indicado na avaliação das alterações da espessura retiniana antes do desenvolvimento do edema macular propriamente dito e por isso quando uma intervenção terapêutica possa ser mais eficaz, no entanto é um exame pouco usado na prática clínica.

Em conclusão podemos dizer que as áreas de aumento da espes-sura retiniana ou seja edema, surgem nos diabéticos tipo 2 nas fases iniciais da retinopatia. Estas áreas de edema podem ser identificadas

fig. 3 A: RTA – Fundo normal; B: Edema macular diabético.

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e localizadas utilizando métodos como o OCT e o RTA. Estes méto-dos oferecem oportunidades únicas de intervenção terapêutica precoce na evolução do edema retiniano diabético no sentido de prevenir a sua progressão para as fases mais avançadas e consequen-temente de mais difícil tratamento.

ecografIa

A ecografia é um exame complementar diagnóstico que está indicado nos doentes diabéticos sempre que não é possível obser-var o fundo ocular por opacidade dos meios oculares, quer seja pela presença de catarata, opacidades corneanas, hifema ou hemovítreo. Num doente diabético a principal causa de hemovítreo (Fig. 4) é a retinopatia diabética proliferativa; no entanto é possível que num doente diabético surja uma rasgadura da retina (Fig. 5), um desco-lamento da retina (Fig.6), um descolamento posterior do vítreo (Fig. 7) ou qualquer outra situação que pode cursar com hemorragia do vítreo e que não é necessariamente secundária à presença de neova-sos da retina ou do disco. Com o exame ecográfico é possível identi-ficar uma rasgadura da retina assim como um descolamento da retina utilizando os scans de modo A e B. É igualmente importante obter imagens da área macular no sentido de diagnosticar descolamentos tracionais da mácula (Fig. 8). Quando não é possível determinar a causa do hemovítreo pode ser necessário efetuar ecografias seriadas espaçadas de 8 a 15 dias enquanto se aguarda a resolução do hemo-vítreo até que a sua causa possa ser esclarecida.

fig. 4 Hemovítreo.

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fig. 5 Esquerda: Rasgadura da retina; Direita: Rasgadura da retina com fluido subrretiniano.

fig. 6 Descolamento da retina com hemovítreo.

fig. 7 Descolamento posterior do vítreo.

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12. Coleman DJ, Silverman RH, Lizzi FL, Rondeau MJ. Ultrasonography of the Eye and Orbit. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.

fig. 8 Descolamento tracional da retina.

87

14 Como classificar a Retinopatia Diabética? Filomena Costa e SilvaHospitaI Prof. Dr. Fernando Fonseca

Introdução

Classificar a Retinopatia Diabética (RD) é difícil.As lesões são múltiplas e diversas e combinam-se entre si de mui-

tas maneiras numa multiplicidade de quadros diferentes. Mas clas-sificar a RD é necessário para avaliar a sua progressão e avaliar a eficácia dos tratamentos.

Tem vindo a ser propostas ao longos dos tempos variadas classifi-cações internacionais para a Retinopatia Diabética no sentido de se tornar mais fácil a comunicação na comunidade oftalmológica entre si e com os internistas/diabetologistas.

Objetivo geral de classificar a retinopatia diabética:• Identificação de olhos que chegaram ao limiar para tratamento• Definir intervalo de seguimento apropriado para minimizar

riscos de progressão acima do limiar de risco• Estadiar complicações microvasculares para controle de con-

dições sistémicas Assim podemos dizer qualquer classificação se baseia no concei-

to geral de que uma hierarquia de estádios pode ser definida como, quanto mais alto o estádio, maior é o risco de perda visual importante.

As primeiras classificações, baseadas na história natural da RD, eram apenas qualitativas e eram suficientes para a prática clínica corrente.

Mas os progressos dos vários tratamentos, nomeadamente o apa-recimento do laser, veio tornar necessária a realização de estudos e ensaios terapêuticos para testar a sua eficácia.

Sistemas de avaliação semi-quantitativos foram desenvolvidos nos Estados –Unidos desde 1966.

Tinham com objetivo subdividir a RD em subgrupos de prognós-tico e sobretudo definir Grupos de “Alto Risco”.

1. aIrlIe house classIfIcatIon

É considerada a base de todas as classificações modernas, tendo

88


sido criada num simpósio em 1968 e onde foi discutida a história natural da RD e o seu controle.

A RD era classificada de um modo simples em dois grupos: Retinopatia Diabética Não Proliferativa (RDNP) e Retinopatia Dia-bética Proliferativa (RDP). Um subgrupo apelidado de Retinopatia Diabética Pré-proliferativa, subdivisão da RDNP, foi criado e que se caracterizava pela associação de dilatações venosas, manchas algo-donosas, IRMAs e hemorragias intrarretinianas extensas. Este subgru-po apresentava um risco elevado de progressão para RDP.

2. classIfIcação etdrs – early treatment diabetic retinopathy study (grading) – an extension of the modified airlie house classification

O ETDRS foi um ensaio clínico importante, multicêntrico, pros-petivo e randomizado ,realizado entre 1980 e 1985, com mais de 3700 doentes.

A classificação baseada no ETDRS é considerada uma evolução da Airlie House Classification6.

Ela está baseada na análise de pares estereoscópicos de fotogra-fias coloridas da retina tiradas em 7 campos do fundo ocular, cada um cobrindo 30 graus.

Cerca de 25 sinais de RD são quantificados, cada um deles fican-do escalado por gravidade em cada campo por comparação a cada fotografia standard.

Este método de avaliação do ETDRS é sensível, específico, repro-dutível e necessário para estudos prospetivos terapêuticos, mas demasiado complexo para a prática clínica corrente.

São descritos níveis de gravidade crescente que vão desde a não existência de RD a RDP avançada.

Sem RD

Retinopatia DiabéticaNão Proliferativa

Retinopatia DiabéticaProliferativa

LigeiraModeradaSevera Muito Severa

LigeiraModerada Alto-Risco

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A escala de níveis do ETDRS, não incluía o edema macular que era classificado separadamente. (Ver classificação edema macular na questão 16)

Dado que a classificação ETDRS é complexa, difícil de avaliar e exige grande gasto de recursos nomeadamente em fotografias , hou-ve necessidade de se criarem protocolos mais simplificados

3. classIfIcação clínIca InternacIonal / graus de gravIdade da retInopatIa dIaBétIca (gdrpg-global diabetic retinopathy project group 2002)

Esta classificação foi elaborada em 2002 por um painel de espe-cialistas e propõe uma escala de risco/gravidade para a RD de fácil uso e orientada para a clínica corrente.

É feita com base na observação simples do fundo ocular/retino-grafia3

Assim teríamos uma classificação em 5 estádios sendo 3 de baixo risco, e 2 de maior risco.

CLASSIFICAÇÃO DARD/GRAU DE GRAVIDADE

SINAISFUNDOSCÓPICOS

Sem retinopatia aparente Sem alterações

RD não proliferativa (RDNP) ligeira Apenas microaneurismas

RDNP moderadaMais que apenas microaneuris-mas mas menos do que RDNP severa

RDNP severa

Qualquer dos seguintes:- mais que 20 hemorragias intra-

retinianas em cada um dos 4 quadrantes

- anomalias venosas (venous beading) em 2+ quadrantes

- anomalias microvasculares intraretinianas (IRMA) em 1+ quadrante

- sem sinais de retinopatia proliferativa(RDP)

RD proliferativa(RDP)Neovascularização e/ou Hemor-ragia preretiniana ou vitrea

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Em Dezembro de 2009– Grupo de Estudos de Retina (GER) e Grupo Português de Retina e Vítreo da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia, publicaram os Guidelines de Retinopatia Diabetica.2

Nestes guidelines consideraram que se verificar a existência de RDP esta deveria ser subclassificada de acordo com a sua gravidade.4

Se se verificar a existência de Edema Macular5 (ver questão 16).

Bibliografia

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national Clínical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale, Detailed Table, International Council of Ophthalmology, October 2002.

4. The Diabetic Retinopathy Study Research Group: Preliminary report on

RETINOPATIA DIABÉTICAPROLIFERATIVA (RDP)

SINAISFUNDOSCÓPICOS

RDP baixo risco

Neovascularização do Disco Ótico (DO) (no DO ou dentro de 1Ø D) mas com área <1/3 do ØD ou NV para além de 1ØD (NVE) mas com área < ½ Ø D

RDP alto risco

Neovascularização do Disco Ótico (DO) (no DO ou dentro de 1Ø D) mas com área ≥ 1/3 do ØD ou NV para além de 1ØD (NVE) mas com área ≥ ½ Ø D ou critérios de baixo risco associados a pequena hemor-ragia de vítreo ou sub hialoideia

RDP com doença ocular diabé-tica avançada

Qualquer dos seguintes:- hemovitreo/hemorragia subhialoi-

deia- rubiosis iridis- proliferação fibrovascular com +-

tração- descolamento tracional da retina

91

the effect of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 81: 383-396, 1976.

5. International Clínical Classification of Diabetic Retinopathy, Severity of Diabetic Macular Edema, International Council of Ophthalmology,October 2002.

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7. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoa-gulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopa-thy Study. Report nº1. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796-806.

8. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoa-gulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopa-thy Study. Report nº4. Int Ophthalmol Clin 1987; 27 : 265-72.

93

15 O Que é o Edema Macular Diabético?Maria João Veludo* , José Henriques***CHLC - Centro Hospitalar Lisboa Central**Instituto Oftalmologia Dr Gama Pinto e IRL – Instituto de Retina de Lisboa

epIdemIologIa

O Edema Macular diabético (EMD) principal manifestação da maculopatia diabética, é a principal causa de perda significativa da função visual em doentes diabéticos.

No Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinophathy (WESDR), a incidência de edema macular diabético por um período de 10 anos foi entre 20.1% em diabéticos tipo I, 13.9% no tipo II não fazendo insulina e 25.4% em doentes tipo II a fazerem insulina. Mais de 40% dos diabéticos tipo I desenvolveram edema macular diabético ao longo da vida1.

A prevalência do EMD aumenta com a gravidade da retinopatia diabética: afecta 3% dos doentes com retinopatia ligeira não pro-liferativa, sobe a 38% nos olhos com retinopatia moderada a grave e atinge 71% na retinopatia diabética proliferativa.

defInIção edema macular dIaBétIco e papel das BarreIras hemato-retInIanas

O edema macular define-se como uma acumulação de fluídos e de outros elementos plasmáticos no espaço extracelular, levando a um aumento da espessura da retina. O edema intracelular, envol-vendo as células de Müller, tem sido observado histologicamente em alguns casos.

O desenvolvimento do edema macular não é limitado aos doen-tes diabéticos mas representa uma resposta comum a diferentes doenças retinianas. A predileção do edema pela região macular é provavelmente secundaria, por um lado, à alta susceptibilidade da macula à hipoxia e ao stress oxidativo, e por outro, a factores anató-micos peculiares tais como a perda da adesão intercelular e ausência de células de Müller na fóvea.

94


Na retina existe uma estrutura específica, a barreira hemato reti-niana (BHR), que regula a passagem de fluidos para dentro e para fora dos tecidos retinianos.

Quando a BHR interna (endotélio vascular retiniano) se torna incompetente, como acontece na diabetes, a acumulação do edema retiniano segue a lei de Starling. Com a abertura da BHR, qualquer perda do equilíbrio entre os gradientes da pressão hidrostática, oncó-tica e dos tecidos, através dos vasos da retina, contribuí para aumen-tar o movimento dos fluídos e a maior formação de edema2.

Existe uma compartimentação do fluído entre as camadas ple-xiforme interna e externa, com alterações histológicas da estrutura da retina, mais ou menos marcadas. As células de Müller são agru-padas em colunas como se estivéssemos numa floresta com troncos de árvores e clareiras. As fibras são estiradas, tanto mais quanto maior for o edema macular, podendo romper no seio das clareiras.

O componente não celular do sangue constituído por água e electrólitos, albumina, globulinas e lipoproteínas (entre outros componentes), extravasa a partir do conteúdo intravascular ao nível dos capilares incompetentes que apresentam aumento de permeabilidade. A água e os electrólitos são rapidamente absor-vidos pelos capilares competentes na vizinhança mas as lipo-proteínas são mais demoradas e difíceis de reabsorver Assim, na vizinhança de difusão ou derrame vascular acumulam-se exsudados

fig. 1 Imagem de OCT SD onde se verifica a acumulação de fluído e outros elementos plasmáticos no espaço extracelular levando a um espessamento retiniano.

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fig. 2 Preparação histológica da retina mostrando espaços intra retinainaos preenchidos por fluído (EMC- Edema Macular Cistóide) Imagem extraída de: AMP Hamilton, MW Ulbig, P Polkinghorne Management of Diabetic Retinopathy , BMJ Publishing Group, 1º ed London 1996 p.117-8.

fig. 3 Edema Macular Diabético: Caso A. Relativamente recente, focal, ameaçando a fóvea, boa AV (0,8), Terapêutica: laser focal ou anti-VEGF e/ou corticóide associado a laser focal, bom resultado funcional 20/20.

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amarelados (exsudados duros) que começam por ter um padrão circular (circinado) em volta do local de difusão (microaneuris-ma ou IRMA) rodeando a área de aumento de espessura da reti-na. Posteriormente ficam com aspecto menos organizado no seio da retina edemaciada. Esta acumulação dos depósitos lipopro-teicos, os exsudados duros, se não for travado o derrame, podem chegar a aglomerados de lipoproteínas e macrófagos em placas, as placas lipoproteicas. Estas alterações histológicas da retina, mes-mo que o edema macular reverta, tornam irreversível a perda da função visual. Se pararmos a difusão, os exsudados duros são frag-mentados pelos macrófagos que englobam este material e removem--no da retina. Uma placa lipídica pode demorar 1 ano ou mais a ser removida, dependendo do seu tamanho, e deixa no seu local uma área de fibrose e destruição da microestrutura da retina onde se encontrava.

fig. 4 Edema Macular Diabético: Caso B. EMD difuso com placas lipoproteínas associadas, evolução longa, mau controlo metabólico, baixa AV (0,08), Terapêutica: injecção IV de anti-VEGF, associada a corticóide de acção prolongada, controlo metabólico, laser em padrão grelha associado a PRP, eventualmente vitrectomia se se mantiver refractário – mau resultado funcional (abaixo de 0,125).

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o mecanIsmo de formação é assIm complexoe envolve alterações estruturaIs e BIoquímIcas

As alterações metabólicas induzidas pela hiperglicemia, através da produção dos produtos finais da via de glicosilação (acumulação de AGEs), da activação da via do poliol, activação dos mecanismos oxidativos e inflamatórios, levam a alteração da rede microvascu-lar retiniana, com perda das células endoteliais e pericitos, espessa-mento da membrana basal e leucostasis3. Estas alterações estruturais levam a um aumento da permeabilidade.

Este compromisso da barreira hemato-retiniana (BHR) interna, com consequente vaso-permeabilidade aumentada, leva à difusão de líquido e de lipoproteínas para o espaço intersticial com o conse-quente edema da retina.

Em doentes diabéticos, a barreira hemato-retiniana encontra-se alterada por diferentes mecanismos.

O primeiro resulta duma alteração nas “tight junction” das célu-las endoteliais capilares por adesão vítreo-retiniana e tracção macu-lar. No edema macular diabético, o papel do vítreo e em particular o papel do córtex do vítreo posterior tem sido progressivamente reco-nhecido4.

Também a presença do factor de crescimento endotelial (VEGF) no vítreo é de primordial relevância. A expressão do VEGF é induzi-da pela hipoxia e pela interleuquina(IL)-6.

O segundo mecanismo de destruição da BHR resulta de uma alteração da função do epitélio pigmentado da retina (EPR) por isquemia e disrupção dos tecidos da BHR5.

Finalmente, o terceiro mecanismo prende-se com a inflamação.Diferentes mediadores inflamatórios, tais como as prostaglandi-

nas, a angiotensina II, VCAM-T, ICAM-1, histamina, citoquinas, factor de activação plaquetaria, IL-1, desempenham um papel importante no processo inflamatório local.

Estudos sugerem que a patogénese do edema macular está não só relacionada com a desregulação do VEGF mas também com cito-quinas angiogénicas e pró- inflamatórias.

A historia natural do EMD caracteriza-se por uma progressiva deterioração da acuidade visual. A resolução espontânea é rara e geralmente secundaria à melhoria dos factores sistémicos de risco (controlo da hiperglicemia, hipertensão arterial ou hipercolestero-lemia).

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Pela sua multiplicidade de mecanismos fisiopatológicos apesar de ter em comum o aumento do VEGF e pela variabilidade clínica o edema macular diabético pode ser considerado uma síndroma.

Bibliografia

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99

16 Como classificar o Edema Macular Diabético?Ângela CarneiroDepartamento de Oftalmologia do Centro HospitalarSão João. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Departamento de Orgãos dos Sentidos. Instituto CUF e Hospital CUF Porto.

O edema macular é definido clinicamente pelo espessamento da retina observado no exame biomicroscópico na região macular. Na realidade a avaliação biomicroscópica é subjectiva e o exame clíni-co apenas permite detectar espessamentos superiores a 1,6 vezes a espessura retiniana normal. Surgiram ao longo dos anos várias clas-sificações do edema macular diabético baseadas em diferentes téc-nicas de avaliação da retina.

edema macular clInIcamente sIgnIfIcatIvo (emcs)

O edema macular diabético (EMD) foi definido pelo Early Treat-ment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) como um espessamento da retina e/ou presença de exsudados duros numa área de 1 disco de diâmetro centrada na fóvea1. Este mesmo estudo introduziu também o conceito de edema macular clinicamente significativo (EMCS) para caracterizar a gravidade do edema macular e introduzir guide-lines de tratamento1,2. Por definição o edema macular clinicamente significativo corresponde a pelo menos um dos 3 achados:

• espessamento da retina numa área de até 500 micra centrada na fóvea;

• exsudados duros associados a edema da retina numa área de até 500 micra centrada na fóvea;

• uma área de pelo menos 1 disco de diâmetro de espessamen-to da retina estando uma parte dela incluída numa área de um disco de diâmetro centrada no centro da área macular2.

Na prática clínica é mais usada a classificação do edema macu-lar diabético integrada na Classificação Internacional da retinopa-tia diabética. Esta classificação tem por base a classificação ETDRS e o Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Para os diferentes graus de retinopatia classifica como edema macular

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aparentemente ausente ou edema macular aparentemente presente. De acordo com a gravidade do edema macular presente existem depois 3 níveis de gravidade: edema macular ligeiro, se há algum espessamento retiniano ou exsudados duros no pólo posterior, mas distantes da mácula; edema macular moderado se há espessa-mento retiniano ou exsudados duros aproximando-se do centro da mácula, mas não o atingindo; edema macular grave se há espes-samento retiniano ou exsudados duros atingindo o centro da área macular3.

As classificações do estudo ETDRS baseiam-se em achados da oftalmoscopia ou de retinografias estereoscópicas.

edema macular focal e dIfuso e cIstoIde

Outros autores tentaram classificar o edema macular em difuso ou focal, de acordo com o padrão de difusão observado na angio-grafia fluoresceínica. O edema macular focal corresponde a difusão focal a partir de microaneurismas ou de anomalias microvascula-res intrarretinianas (IRMAs) localizados numa dada área, geralmen-te rodeados por exsudados duros, formando circinadas. O edema macular difuso corresponde a uma difusão mais generalizada, a par-tir de anomalias microvasculares ou de capilares retinianos difusa-mente hiperpermeáveis, correspondendo a perda mais generalizada de integridade das barreiras hematorretinianas interna e mesmo por vezes da externa4,5. Contudo, esta classificação nunca obteve grande consenso na comunidade oftalmológica, pois a barreira entre edema focal e edema difuso é por vezes difícil de estabelecer.

A angiografia veio confirmar o conceito de edema macular cistoide definido como um espessamento da retina macular a que se junta um aspecto de cavidades intrarretinianas bem visíveis na fenda luminosa, correspondendo na angiografia a uma acumulação de corante em cavidades de contornos bem definidos, com aspecto petalóide evidente nas fases tardias do exame.

edema macular e maculopatIa IsquémIca

Associado ao edema macular pode ou não coexistir maculopatia isquémica, bem definida pela angiografia fluoresceínica como uma

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oclusão dos capilares maculares com alargamento da área avascu-lar central superior a duas vezes o seu diâmetro normal (350-750 micra). É aceite ter repercussões visuais se o diâmetro da área vascu-lar for superior a 1000 micra6.

classIfIcação do emd e tomografIa óptIca de coerêncIa (oct)

Com o aparecimento da tomografia óptica de coerência (OCT) surgiram novas classificações do edema macular diabético. O OCT permitiu quantificar o edema macular diabético, localizar o edema nas diferentes camadas da retina e no espaço subretiniano, avaliar a integridade das linhas da retina externa, avaliar a interface vitreor-retiniana, as tracções vitreorretinianas e a presença de membranas epirretinianas.

Várias tentativas de classificação foram feitas (4, 7, 8), mas ainda não foi consensualmente aprovado um novo sistema de classifica-ção que integre os dados da clínica, da angiografia e do OCT com as opções terapêuticas existentes, para os diferentes tipos de edema macular diabético.

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103

17 Qual o papel dos lasers na terapêutica da Retinopatia Diabética e como atuam? José HenriquesInstituto Oftalmologia Dr. Gama PintoIRL – Instituto de Retina de Lisboa

efeItos do laser na retIna humana

A luz laser é uma luz monocromática, coerente e cujo comprimen-to de onda (cdo) é fundamental para definir a ação do laser nos tecidos. Diversas formas de interacção do laser com os tecidos resultam em diferentes aplicações terapêuticas em oftalmologia. Para o tratamento da retinopatia diabética (RD) usamos o efeito fototérmico. Qualquer que seja o comprimento de onda utilizado, a interacção com o tecido retiniano e coroideu resulta da absorção da energia ao nível do epitélio pigmentado da retina (EPR), rico em melanina, e ao nível do pigmento melânico da coriocapilar (CC). Os tecidos aquecem e sofrem hiperter-mia ou desnaturação térmica (fotocoagulação), seguindo-se um pro-cesso de reparação das células e tecidos lesados termicamente1,2.

Acção terapêutica do laser térmico

Vários estudos realizados permitem-nos considerar os seguintes mecanismos de acção do laser:

I. Diminuição do consumo de O2 pelos fotorreceptores (FR) destruídos pelo laser. Tem-se considerado desde há muito como o único mecanismo de acção.

II. Aumento da oxigenação da retina – “pontes de O2” retinoco-roideias3

III. Aumento da produção de mediadores químicos pelas células do EPR (PEDF e outros mediadores com expressão genética aumentada ou diminuída de determinados genes envolvidos no processo de reparação dos organelos celulares)4,5,6,7,8,9

IV. Activação da renovação celular e remodelação dos tecidos retinianos10,11,12

V. Diminuição das Metalo Proteinases da Matriz (MMPs)13

VI. Aumento das proteinas de shock térmico (HSPs)14,15

VII. Migração de células HSC da medula óssea com efeito repara-dor16,17,18,19

104


novas técnIcas laser no tratamento do dme

Podemos descrever 12 técnicas diferentes para abordar o ede-ma macular diabético (EMD) com laser térmico, preferencialmen-te usando comprimento de onda amarelo 577nm e verde 532nm, podendo no entanto ser usado krypton 657nm ou díodo 810nm. Quando falamos em laser temos que ter presente que podemos estar a referirmo-nos apenas a uma ou duas das técnicas descritas mas, o rigor científico, obriga-nos a conhecer as várias possibilidades técni-cas e a descrever com precisão aquilo a que nos estamos a referir20.

1. Laser focal.20

2. Padrão de Grelha focal no interior de circinados, IRMAS ou pequenas áreas de edema focal.21

3. Grelha clássica ETDRS 100-200ms.4. Grelha ETDRS modificada (mETRDS) – com parâmetros um

pouco mais suaves e spots de menor dimensão até 200micra do centro da fóvea.22,23,24

5. Grelha ETDRS “mild” (MMG) – levemente visível, spot 50micra mas de menor densidade.25,26

6. Microgrelha 10ms (µETDRS) tipo PASCAL.27

7. µETDRS + focal nos microaneurismas.8. Laser micropulsado (µPLT – micro pulse laser treatment) com

HD.28,29

9. µPLT em Sandwich (J. Augusto Cardillo) – utilizando a grelha mETDRS até às 500µ e o µPLT HD dentro de 500µ.30

10. µPLT em Sandwich associado a laser focal.11. Laser 4+ (µETDRS + focal + µPLT HD fóvea + PRP à periferia

da retina).12. Terapêutica combinada com anti-VEGF e corticóides de

acção prolongada e laser minimamente lesivo.

terapêutIca comBInada laser térmIco com antI-vegf e cortIcóIdes de acção prolongada

O laser térmico com as técnicas identificadas como poupado-ras da retina, pode ser combinado com anti-VEGF (Ranibizumab, Bevacizumab e VEFG trap) e/ou Triamcinolona Sub tenoniana ou intravítrea ou ainda, dispositivos de libertação prolongada como o

105

Ozurdex®32,33. Por actuarem sinergicamente nos vários mecanismos de acção que causam o edema, potenciam-se assim os seus efeitos terapêuticos. Neste conceito cabem também a vitrectomia (25G pre-ferencialmente) com ou sem pelagem da membrana limitante interna (MLI) e a facoemulsificação. O laser (e eventualmente a vitrectomia) actua como o elemento estabilizador da retina no longo prazo como demonstram a estabilização clínica conseguida durante dezenas de anos dos doentes tratados com laser, apesar de continuarem a ser diabéticos. (ver a questão nº 20 terapêutica combinada)

o que se pretende com a acção terapêutIca do laser térmIco

Laser da área macular e laser retina periférica

A técnica laser a usar deverá ser adequada ao local da retina a tratar. Assim, a fotocoagulação capaz de induzir pontes de O2 e melhorar a Pa O2 da retina3 está indicada à periferia e média peri-feria no caso do tratamento da retinopatia diabética proliferativa (RDP). Já o laser suave, poupador dos tecidos e capaz de induzir factores homeostáticos no microambiente retiniano, está indicado na área macular, particularmente na área foveal e perifoveal para tratar o EMD. Nesta última situação poderá ser necessário usar laser com parâmetros um pouco mais agressivos34 embora de forma “cirúrgi-ca”, para ocluir os microaneurismas causadores de edema e, desta forma, inverter o processo de exsudação lipoproteica e difusão e/ou permitir a fragmentação das placas lipídicas e sua mobilização pelos macrófagos.

a. PRINCIPAL ACÇÃO DO LASER TÉRMICO NA ÁREA MACULAR (laser estimulador celular) - lesão subletal das células do EPR

Porque estamos a tratar a área macular, a fototerapia laser no EMD não pretende lesar irreversivelmente os FR35. Temos como objectivo, causar hipertermia nas células do EPR36 e, desta forma, estimulá-las a produzir mediadores químicos que provoquem a resolução do EMD, nomeadamente o PEDF. Pretende-se obter, com o impacto do laser térmico, um efeito local de ligeira alteração do EPR37, por vezes difícil de observar na retinografia. Este efeito só é

106


objectivado na autofluorescência, retinografia por infra-vermelhos ou angiografia, ou mesmo invisível com estes exames se for usado o laser micropulsado (µP)38,39,40,41,42,43. A interacção térmica lesa as células do EPR ricas em melanina e por vezes os segmentos exter-nos dos FR se a lesão se tornar visível. Evitamos lesar os segmentos internos FR e células da camada nuclear externa. Este objectivo é atingido com os 2 tipos de laser referidos:

a) Com µGrelha, usando baixas densidades de potência e um curto tempo de exposição (10milisegundos), de forma a evi-tar a difusão térmica adjacente a partir do volume primário aquecido2 .

b) Com laser µP, com impulsos da ordem dos 100 microsegun-dos e tempos de arrefecimento longos2.

Com a MMG a lesão térmica uma vez que é tenuemente visível, já atinge as camadas externas da retina (foto-receptores) que irão sofrer um processo de reparação que não é total44.

Naturalmente, se forem usados outros parâmetros laser que pro-voquem um maior aumento da temperatura, poderemos provocar cicatrizes retinocoroideias com lesão dos FR e retina interna. Neste caso teremos escotomas centrais ou paracentrais com degradação progressiva da função visual, tanto mais que essas lesões tendem a aumentar com o tempo e a aproximarem-se da fóvea45.

b. MAIOR DENSIDADE DE POTÊNCIA (padrão PRP) fora da área macular –“pontes de O2, morte e renovação celular.

Efectivamente, o laser fototérmico, se actuar com maior densida-de de potência, provoca lesão do EPR com morte celular que se pode estender à coroideia e à retina interna. Se a duração do impulso for maior, irá existir difusão térmica adjacente ao volume primário aque-cido pela acção directa do laser, e será ainda maior a área da lesão provocada pelo laser e também maior o volume do tecido lesado2,46.

Neste caso, o tecido retiniano lesado e morto vai sofrer renova-ção e remodelação tecidular. Não será só renovação dos organelos celulares, como acontece na hipertermia. O tecido retiniano sofrerá uma alteração na sua composição celular, controlada pela expressão genética dos mediadores de inflamação, da vascularização e inibi-ção de neovascularização, da reparação e crescimento celular, com especial destaque para a proliferação das células gliais e do EPR.

107

Estas sofrem algum processo de metaplasia com migração pigmentar. Os FR verão o seu número diminuído no local da cicatriz com con-sequente diminuição do consumo de O2.

conclusão

Após a teoria unitária do Oxigénio na retina de Stefánsson3 diría-mos que existem, efectivamente, dois principais mecanismos de acção pela qual o laser actua da RD:

1. A melhoria da oxigenação da retina quer por provável dimi-nuição do consumo de O2 pelos FR lesados na fotocoagulação quer por abertura de “pontes de oxigénio” entre a coroideia e a retina interna 3. Convém lembrar que a lesão dos FR só é significativa no caso de PRP, não se afigurando importante para a diminuição do consumo de O2 no caso da grelha macular, dado que, na mácula, não é objectivo do tratamento lesar os FR, mas somente o EPR. Muito menos se farão “pontes de O2”.

2. Modificação da expressão genética e produção de mediado-res da homeostase da vascularização e de permeabilidade vascular, nomeadamente, aumento PEDF e diminuição do VEGF, directamente ou induzido pelo PEDF, metaplasia ou hiperplasia das células da retina (glia, CE, EPR), com remode-lação dos tecidos retinianos envolvidos no processo de cica-trização da lesão térmica. Associamos o aumento da MMPs, e das HSPs, a estimulação da migração das “stem cells” para a retina e a renovação celular e reestruturação da microar-quitectura com determinado número de proteínas estruturais. Estas serão, muito provavelmente, também responsáveis pelo efeito de longo prazo do efeito terapêutico do laser.

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18 Qual o papel dos antiangiogénicos no tratamento da Retinopatia Diabética?Paulo Caldeira Rosa*, Rita Pinto*, Mário Guitana***Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto e IRL – Instituto de Retina de Lisboa**Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto

Os neovasos na RDP são o resultado de uma resposta à isquémia retiniana. Esta resposta é induzida pela insuficiência microvascular que caracteriza a doença diabética.1 Quanto ao EMD, são vários os aspetos da sua patogénese que permanecem por esclarecer; mas entre os fatores intervenientes conta-se a disfunção endotelial com consequente aumento da permeabilidade vascular, por um lado; e com isquémia local, por outro.2 A hipóxia, fenómeno comum a ambas vias patogénicas, atua como sinal ativador da síntese do Vas-cular Endothelial Growth Factor (VEGF) – e de facto constataram-se níveis elevados desta molécula em olhos com RDP e EMD.3,4

O VEGF representa uma família de fatores de crescimento, dos quais o VEGF-A é o mais relevante neste contexto;5 pelo que, dora-vante, se irá referir apenas como VEGF. Trata-se de uma citocina que se apresenta sob várias isoformas diferentes, das quais a mais signifi-cativa nos processos patológicos é a VEGF165; e através dos recetores tirosina-cinase VEGFR-1 e VEGFR-2, desempenha um papel essen-cial na angiogénese.5

Perante esta noção, despoletou-se o interesse pela investigação do papel dos agentes antiangiogénicos (anti-VEGF) no tratamento da retinopatia diabética.

antI-vegfs na terapêutIca da rd

Até à data, a maior parte dos estudos publicados sobre a utiliza-ção de agentes anti-VEGF neste contexto envolveram o pegaptanib, o bevacizumab, e o ranibizumab.6 O pegaptanib (Macugen, Eyetech Inc, NJ, USA) é um aptâmero de 28 nucleótidos que se liga à isofor-ma VEGF A165, a mais significativa nas condições de neovasculari-zação ocular.6

O bevacizumab (Avastin, Genentech Inc., San Francisco, CA, USA) é um anticorpo recombinante humanizado ativo contra todas

112


as isoformas do VEGF-A; com 148kDa de peso molecular.7 Ape-sar de não estar formalmente aprovado para utilização intraocular, o bevacizumab é amplamente empregue com esta indicação desde longa data.

O ranibizumab (Lucentis; Genentech USA, Inc., CA, USA/Novar-tis ophthalmics, Basel, Switzerland) é um fragmento de anticorpo recombinante ativo contra todas as isoformas do VEGF-A. Tratan-do-se de uma molécula pequena, de 48 kDa, tem uma semi-vida plasmática de apenas 2-3 horas, que se assume menor do que a da molécula maior do bevacizumab.7

Estudos de fase II/III demonstraram a segurança e eficácia da administração intravítrea de ranibizumab no tratamento do EMD.8,9 De um modo geral, 45-61% dos doentes obtiveram um ganho sig-nificativo de visão, com um tempo de follow-up entre os 12-24 meses; resultados estes que serviram de base para aprovação do ranibizumab para o EMD na União Europeia (2011) e nos EUA (agosto 2012).10,11 Dois outros ensaios, ambos de fase III, mostra-ram superioridade do tratamento com ranibizumab em monotera-pia, ou em combinação com laser, em comparação com o laser isolado.12,13

Existe igualmente evidência de nível I a favor da eficácia do pegaptinib no tratamento do EMD.14,15

O ensaio clínico mais significativo, até à data, sobre o papel do bevacizumab no EMD mostrou um ganho de visão no grupo que realizou terapêutica combinada com bevacizumab e laser, enquanto que no grupo do laser se verificou uma perda de visão.7

Mais recentemente, foi desenvolvido o VEGF Trap-Eye (afliber-cept), proteína de fusão composta por domínios dos recetores VEGF 1 e 2, unidos a um fragmento Fc de IgG humana. Atua como um recetor solúvel e capta todas as isoformas de VEGF extracelular. Em agosto de 2012 foram publicados os resultados de 1 ano de follow--up sobre o aflibercept para o EMD, reportando ganhos de visão e taxas de redução do edema macular semelhantes às de ensaios pré-vios.16

No que diz respeito ao tratamento da RDP, testou-se a eficácia de uma administração única de bevacizumab em combinação com a PRP.17,18 Num estudo, com tempo de seguimento mais longo, a taxa de regressão de neovasos foi significativamente maior no grupo do tratamento combinado às 16 semanas (87,5% vs. 25%); contudo, às 36 semanas esta diferença tinha-se anulado.17

113

Outros ensaios clínicos mostraram vantagem em administrar bevacizumab em olhos com PDR refratária à PRP.6

São vários os autores que preconizam as vantagens dos antian-giogénicos sobretudo na redução do risco de hemorragia intra e pós-operatória e do tempo de duração da cirurgia de remoção de membranas vitreomaculares, segundo demonstrado em vários estu-dos randomizados controlados.6,19-21 Contudo, tem sido documen-tada uma proporção não desprezível de casos de descolamento tracional da retina alguns dias após a administração do bevacizu-mab.6,22

Quanto ao pegaptinib, um ensaio comparou a monoterapia com este fármaco (administrado a cada 6 semanas) com a PRP. A taxa de regressão completa da RDP às 36 semanas foi de 100% no grupo de estudo, e de 20% no grupo da PRP.23

Encontra-se atualmente em curso um ensaio destinado a avaliar o papel do ranibizumab em doentes com RDP e EMD (http://drcrnet.jaeb.org).

lImItações dos agentes antI-vegf

Contudo, apesar da sua eficácia, os agentes anti-VEGF apresen-tam várias limitações. Estas incluem o seu grande custo económi-co – sobretudo do ranibizumab – a duração limitada do seu efeito terapêutico, com necessidade de retratamento regular; os riscos associados à sua via de administração, a injeção intraocular; e as questões relativas à redução dos níveis de fisiológicos de VEGF, cuja produção constitutiva parece ser importante no suporte das células neuronais, fotorrecetores e células de Müller.6 De resto, não existe evidência de risco aumentado de eventos cardiovas-culares ou cerebrovasculares potencialmente relacionados com a inibição sistémica do VEGF.24,25 Estas questões têm sido colocadas sobretudo em relação ao bevacizumab pelo seu maior tempo de vida; no entanto, os recentes resultados dos ensaios randomizados controlados com bevacizumab vs. ranibizumab na Degenerescên-cia Macular Ligada à Idade não apoiaram conclusivamente esta hipótese.24,25

Nestes aspetos o laser é vantajoso em relação aos antiangiogéni-cos, pelo que continua a ser uma ferramenta essencial no controle da retinopatia diabética.

114


a aBordagem maIs adequada é a que reúne os BenefícIos de amBas as terapêutIcas

No caso particular do EMD, o laser atua em sinergia com os anti--VEGF por mais do que um mecanismo: primeiro, após a redução inicial do edema pelo antiangiogénico, o laser pode ser usado com menos energia. Segundo, e ao passo que o antiangiogénico inibe diretamente o VEGF, de modo temporário, o laser promove uma redução sustentada da hipóxia local, com inibição sustentada da produção do VEGF. As recomendações atuais sugerem a utilização dos anti-VEGF em monoterapia apenas nos casos de edema macular que atinge a fóvea e que causa baixa de visão.26

Em suma, pode dizer-se que o paradigma do tratamento do EMD está a evoluir, sendo os anti-VEGF indicados como terapêutica de primeira linha em casos selecionados. No entanto, e sobretudo para as restantes indicações, a evidência reunida continua a apoiar uma abordagem individualizada e multifacetada do doente com retino-patia diabética, em que os agentes anti-VEGF podem ser utilizados em combinação com os tratamentos de referência (ver questão nº 20 sobre terapêutica combinada) . Isto faz sentido quer do ponto de vista da eficácia científica, quer do ponto de vista da gestão de um sistema prestador de cuidados de saúde.

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19 Qual o papel dos corticoides no tratamento da Retinopatia Diabética?Susana TeixeiraHospital Fernando da Fonseca e Instituto de Retina de Lisboa

Os glicocorticoides são um grupo de medicamentos muito versá-teis e com amplo espectro de acção. Podem ter uma actuação muito rápida após a sua administração ( mecanismos não genómicos ou pós translaccionais) que permite uma quase imediata redução do edema macular ou uma acção mais tardia sustentada pela modu-lação de genes responsáveis pela produções de várias citoquinas (mecanismo genómico) como a IL1, VEGF, TnF-alfa, ILC, IL-8, COX2 e ON.1,2,3,4

Medicamentos com efeito simultaneamente anti-inflamatório, anti-apoptótico, anti-edematoso e anti-angiogénico não poderão deixar de ser importantes aliados no tratamento do EMD. Estão no entanto associados ao aparecimento de cataratas, glaucoma e endof-talmite.

Temos ao nosso dispor diferentes corticóides, em diferentes formulações e com características também diversas o que poderá levantar a dificuldade na escolha de qual o melhor medicamen-to, formulação e dosagem a aplicar ao “meu doente”. Para melhor poder decidir será importante conhecer a experiência clínica exis-tente.

cortIcoIdes perIBulBares

Apesar de haver racional, da nossa prática clínica e de vários trabalhos demonstrarem beneficio na utilização de corticoides peri-bulbares1,2 como complemento da terapêutica laser, um estudo de fase II apoiado pelo NEI não demonstrou benefício dessa utilização pelo que estes autores não o recomendam.3 Tem um menor efeito do que a administração intra-vítrea mas poderá ser suficiente para o objectivo terapêutico se for associado, por exemplo a um anti--VEGF. Por outro lado tem também menor risco de utilização, pode ser administrado em locais com menos exigências técnicas e é muito cost-effective.5,6,7

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trIamcInolona

É um corticoide utilizado há muitos anos em oftalmologia. Tem uma potencia anti-inflamatória média e é minimamente hidrossolú-vel sendo injectado sob a forma de suspensão. Tem uma duração no vítreo de aproximadamente 90 dias.

São vários os estudos que evidenciam a acção benéfica da TC no tratamento do EMB. Gilles e col, num estudo de 24 meses notou a acção benéfica da aplicação intravitrea de TC como tratamento combinado com laser no EMD, bem como notou que os olhos que inicialmente respondiam à TC mantinham estes resultados aos 5 anos.8,9,10

Outros estudos enfatizam a não persistência da resposta ini-cial11.

A Diabetic Retinopathy Clínical Research Network (DRCR) tem vindo a investigar várias estratégias para o tratamento do EMD. Um dos estudos (Protocolo B)compara duas doses de TC intravitrea (1 e 4 mg) com o tratamento focal macular com grelha. Neste caso, ao fim de 36 meses os resultados não indicavam um beneficio a longo pra-zo da TC intravitrea com cerca de 83% de risco dos doentes fáquicos desenvolverem catarata ao fim de 3 anos no grupo dos 4mg.12

O protocolo I da DRCR compara a injecção intravitrea de TC, o tratamento laser e a injecção intravitrea de ranibizumab13.

Neste estudo paradigmático, o tratamento com ranibizumab associado a laser imediato ou tardio era mais eficaz comparado com os outros grupos, ao fim de 1 e 2 anos. Na análise de subgrupos, os doentes pseudofaquicos de inicio beneficiavam de um modo signi-ficativo de um tratamento com Laser e TC em relação ao tratamento laser isolado. Isto sugere que a eficácia da injecção intravitrea de TC nos doentes do estudo sofreu um viés com o aparecimento de cata-rata. Dado que o algoritmo do protocolo I é muito complicado em artigo posterior os autores sugerem um algoritmo simplificado para o tratamento do EMD baseado nos resultados dos seus estudos.14

Ainda num estudo de custo-efectividade, o tratmento com TC intravitrea e laser parece ser o mais custo-efectivo.15

A investigação sobre formas mais prolongadas e estáveis de libertar acetonido de triamcinolona está activa e a Icon Biosciences Sunnyvale, CA criou uma matriz coloidal biodegradável que pode ser injectada na cavidade vítrea e libertar o medicamento durante 1 ano.16

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Também a Surmodics criou o I-Vation, um dispositivo de liberta-ção prolongada que fica ancorado à esclera permitindo uma liber-tação de Triamcinolona durante 2 anos (dispositivo de libertação lenta) ou 10 meses (dispositivo de libertação rápida). A sua eficácia foi estudada num ensaio de fase I (STRIDE) mas não passou à fase II por indisponibilidade da empresa que o comercializava.

dexametasona

Entre os diferentes corticoides disponíveis a dexametasona é um dos mais potentes com atividade anti-inflamatoria cerca de 6 vezes maior que a da triamcinolona. Existe para aplicação intravítrea sob a forma de dispositivo de libertação lenta em matriz biodegradavel de copolimero de PLGA formando uma estrutura matricial (Ozurdex – Allergan inc.). Teve aprovação pela FDA para o edema macular secundário a oclusão venosa de ramo ou central. Existem vários estu-dos que demostram a sua eficácia no EMD embora de fase II e com um limitado número de doentes.17,18

Terminou mas sem resultados publicados ainda um estudo de fase II NCT00464685) que compara a eficácia e segurança do tra-tamento combinado de laser e Ozurdex com laser isolado no EMD.

O seu uso parece ser particularmente promissor nos doentes vitrec-tomizados (estudo Champlain) onde o implante com 700 microgramas de dexametasona melhorou a acuidade visual, espessura retiniana em cerca de 30% dos casos de edema macular resistente à terapêutica.19

fluocInolona

O acetonido de fluocinolona é um corticoide com boa activi-dade anti-inflamatória e bastante lipofílico que lhe permite originar menos problemas de pressão intra-ocular elevada.

Existem dois dispositivos de libertação prolongada de acetonido de fluocinolona, o Retisert ( polímero não reabsorvível libertando 0,59 microgramas por dia de medicamento, da Baush & Lomb, suturado à esclera e desenhado para manter níveis terapêuticos durante 30 meses) e o Iluvien (polímero não reabsorvível libertando 0,23 e 0,45 microgramas de principio activo por dia, da Alimera, desenhado para manter níveis terapêuticos durante 36 meses).

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O uso de Retisert foi estudado por Pearson e col. num estudo de 3 anos para avaliar eficácia e segurança. Embora eficaz, aumentan-do 3 linhas de acuidade visual em 31,1% dos doentes ao fim de 3 anos, apresentou 91% de incidência de cataratas em dtes fáquicos e 33,8% de pressões intra-oculares elevadas necessitando de cirurgia aos 4 anos.20

O estudo FAME avaliou por 3 anos a eficácia e segurança do Iluvien a 0,2 e 0,5 microgramas. Numa análise integrada das duas concentrações cerca de 28% dos doentes com EMD prolongado melhoraram 3 ou mais linhas a acuidade visual no mês 24 e 32% dos doentes que chegaram ao 3º ano do estudo. Destes 71% só sofreu uma implantação o que revela um excelente efeito sustentado no tempo. O efeito melhor foi conseguido no sub-grupo de doentes que tinha edema macular com duração superior a 3 anos antes de entrar no estudo. A incidência de glaucoma que necessitou de cirurgia foi de 4,8% para o implante de concentração 0,2 e 8,1 na concentração de 0,5 microgramas mas quase todos os doentes fáquicos necessita-ram de cirurgia a catarata.21

O Edema Macular Diabético como doença multifactorial que é requer uma estratégia de tratamento em múltiplas frentes. Os corti-coides são medicamentos muito promissores que isoladamente, em casos selecionados, ou em terapêuticas combinadas serão uma mais valia no tratamento desta patologia.

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20 O que se entende por terapêutica combinada no tratamento da Retinopatia Diabética?Fernanda Vaz*, Filomena Silva**, José Henriques****CHLO - Centro Hospitalar Lisboa Ocidental**Hospital Dr. Fernando da Fonseca***Instituto Oftalmologia Dr Gama Pinto e IRL – Instituto de Retina de Lisboa

As duas principais causas de diminuição da acuidade visual no doente com retinopatia diabética (RD) são o edema macular (EMD) e o hemovítreo.1,2

Por terapêutica combinada, no tratamento da RD, entende-se genericamente, a associação de procedimentos médicos ou cirúr-gicos que, por actuarem sinergicamente ao nível da patogénese, permitem potenciar os seus benefícios, reduzindo o número de retratamentos necessários e consequentemente os efeitos adversos de cada um deles.3,4

1. terapêutIca comBInada no tratamento do edema macular

O laser em padrão de “grelha clássica” e focal, mostrou ter um efeito limitado no edema macular, reduzindo apenas em 50% o ris-co de perda moderada de acuidade visual, tal como foi demonstra-do no MPS (Macular Photocoagulation Study), e somente 3% dos doentes obtiveram um ganho de 3 ou mais linhas de AV. Por outro lado, o tratamento com grelha macular modificada apenas melho-rou a acuidade visual em 14,5% dos casos de EMD de tipo difuso.6 Embora estes resultados evidenciem as limitações deste tipo de tra-tamento, constata-se na prática clínica que, doentes submetidos a laserterapia com sucesso, parecem conseguir a estabilização da RD a longo prazo. Tal facto, aponta para um interesse inquestionável da laserterapia neste contexto. Por outro lado, existem actualmente novas técnicas de administração do laser e novos equipamentos, que permitem actuar com maior segurança e menos efeitos adversos nas estruturas maculares.(ver questão nº17)

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Um dos eventos primordiais na génese do EMD é a morte celu-lar de pericitos. Agentes inflamatórios como citoquinas e factor de crescimento do endotélio vascular (VEGF) estarão envolvidos na sua patogénese, apontando para uma etiologia multifactorial.7,8 Diversos estudos mostraram que os agentes anti-inflamatórios e os anti-angio-génicos, actuam em mecanismos diferentes da patogénese do EMD, existindo pois um racional para a sua associação neste contexto.

Assim, face à multifactorialidade que está na origem da retino-patia diabética em geral e do EMD em particular, e considerando o limitado efeito da laserterapia, uma abordagem combinada utili-zando laser e agentes farmacológicos parece fazer sentido no trata-mento desta situação.

O interesse da corticoterapia, nomeadamente da triamcinolo-na, quer em administração intravítrea quer subtenoniana, tem sido amplamente avaliado. O Diabetic Retinopathy Clínical Research Network (DRCR.net) veio revelar que, apesar duma melhoria em fases iniciais, a triamcinolona não parece ser superior à laserterapia no segundo e terceiro ano de follow-up.18 Por outro lado estas for-mas de tratamento foram associadas a importantes efeitos adversos, nomeadamente hipertensão intraocular (HTIO), catarata e endoftal-mite, entre outros. Estes efeitos adversos são comuns a outros cor-ticóides, inclusive na forma de implante intravítreo de libertação lenta, como a dexametasona ou a fluocinolona. Entretanto encontra--se também em curso um estudo de fase 2 para avaliar o efeito do Ozurdex no edema macular diabético refractário.9,10,11

A terapêutica antiangiogénica intravítrea, seja com ranibizu-mab ou bevacizumab foi amplamente estudada no BOLT Study e pelo grupo PACORES (The Pan-American Collaborative Retina Study Group) e provou ser superior à laserterapia clássica no tratamento do EMD.12,13 No entanto, também os agentes antiangiogénicos admi-nistrados em injecção intravítrea, apresentam riscos a nível local tais como a endoftalmite, com incidência particularmente aumentada nos doentes diabéticos, descolamentos de retina, quer por trauma-tismo directo quer por tracção e HTIO, cujo risco parece aumentar com o número de injecções. Para além destes riscos locais, há a considerar os riscos sistémicos de tais terapêuticas, nomeadamente fenómenos tromboembólicos.12,14,15,16

Apesar dos agentes antiangiogénicos terem apresentado em geral melhores resultados nos ensaios clínicos relativamente à corticotera-pia, quando se compara o efeito directo dos dois tipos de fármaco

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no EMD, constacta-se que uma injecção intravítrea de 4 mg parece equivaler a quatro injecções de 1,25mg de bevacizumab, indician-do um benefício superior do corticóide.17 Por outro lado, estudos recentes apontam para a diminuição do efeito a longo prazo dos antiangiogénicos, eventualmente por taquifilaxia.

Combinar fármacos parece pois, fazer sentido na perspectiva de potenciar os seus efeitos benéficos, reduzindo o número de trata-mentos totais necessários, contornando dessa forma os efeitos adver-sos de cada um deles. Deste modo, a associação de antiangiogénicos e corticóides tem sido uma opção, particularmente em edemas difu-sos, de longa duração ou refractários a outras formas de tratamento.16

Nos últimos anos, diversas estratégias têm vindo a ser testadas no que diz respeito à terapêutica combinada no EMD. Seja na forma de terapêutica dupla ou tripla, tem-se recorrido à associação dos vários agentes disponíveis, nomeadamente o laser, os corticóides intravítreos ou subtenonianos, agentes antiangiogénicos e ainda a vitrectomia.18,19 Os agentes farmacológicos além de contribuírem directamente para a preservação da acuidade visual, revertendo o processo etiopatológico do edema macular, permitem melhorar as condições da fototerapia que funciona como factor adjuvante e esta-bilizador a longo prazo.

A terapêutica combinada de ranibizumab e laser foi avaliada no estudo RESTORE, no READ-2 e pelo DRCR.net, tornando-se evidente que o ranibizumab associado à laserterapia imediata ou diferida é mais eficaz do que o laser em monoterapia.20,21,22 O estudo READ-2 mostrou que a melhoria média aos dois anos, é de 7,7; 5,1 e 6,8 letras respectivamente com ranibizumab 0,5 mg, grelha macular modificada ou quando se combinam os dois procedimentos. Des-ta forma, tornou-se evidente que o ranibizumab isoladamente ou em associação com laser, foram claramente superiores ao laser em monoterapia. No entanto neste estudo, a associação ranibizumab--laser não foi superior à monoterapia antiangiogénica no que res-peita ao ganho de Acuidade Visual.22 Estudos subsequentes e a avaliação dos resultados a longo prazo, poderão confirmar aquilo que a prática clínica em condições de efectividade sugere, ou seja, que a terapêutica combinada permite uma maior estabilização da RD, com um menor número de injecções intravítreas.

Por outro lado, a terapêutica intravítrea combinando bevacizu-mab e triamcinolona, foi por sua vez comparada com o bevacizu-mab usado isoladamente e com a monoterapia laser, por Soheilian

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e colaboradores. Neste estudo o bevacizumab usado isoladamente mostrou vantagem relativamente à sua associação com triamcinolo-na e também ao laser em monoterapia. Assim, a triamcinolona não trouxe vantagem quando associada ao bevacizumab, pelo contrá-rio mostrou resultados mais desfavoráveis relativamente à acuidade visual. É possível que esta desvantagem se deva ao seu efeito cata-ratogénico.16

De igual modo, de acordo com o DRCR.net, em termos globais, a associação triamcinolona-laser não revelou superioridade face à monoterapia com laser, no entanto, essa superioridade torna-se evidente quando se consideraram apenas os olhos pseudofáqui-cos, embora com diversos casos de HTIO.20 Da análise deste subgru-po de doentes ressalta que a perda global de linhas de AV com a associação de laser e triamcinolona se deve à catarata e que após a sua remoção há ganho de AV.

A terapêutica tripla com triamcinolona subtenoniana (70mg) associada a laserterapia e bevacizumab intravítreo, revelou interes-se em trabalhos recentemente publicados, sobretudo em olhos com maior compromisso visual (acuidades inferiores a 0.2). Este procedi-mento associou-se no entanto a alguns efeitos colaterais, tais como ptose palpebral, hipertensão ocular e catarata, sugerindo que deve ser reservado para casos com maior compromisso funcional, olhos pseudofáquicos sem hipertensão ocular e preferencialmente após testar o comportamento tensional com corticóide tópico.23

Finalmente ainda numa lógica de associação de terapêuticas e procedimentos, num sentido mais lato, o recurso à vitrectomia parece ser consensual como coadjuvante no tratamento do EMD, quando está presente um componente tracional. No entanto esta indicação precisa ainda de melhor esclarecimento futuro. A propósi-to desta questão, o ensaio clínico referente ao protocolo D do DRCR.net mostrou que, os olhos vitrectomizados registam frequentemente redução da espessura foveal central no OCT, no entanto essa melho-ria anatómica nem sempre é consistente com a melhoria da acuida-de visual.24,25

Na prática clínica parece ser consensual o uso de laser em monoterapia nos casos de edema focal com inicio recente (mesmo na presença de boa acuidade visual) e em que é possível identificar e tratar os microaneurismas responsáveis pela difusão.26 Em ede-mas difusos, associados a visões intermédias (da ordem dos 0,4), que geralmente cursam com espessamento foveal central, a opção

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parece ser a terapêutica intravítrea com anti-VEGF em associação com laserterapia. Nos casos de edema persistente ou resistente às terapêuticas anteriores, a associação de corticóides intravítreos (ou subtenonianos) em terapêuticas triplas, é também prática comum. Finalmente, nos casos de edema em que há claramente um com-ponente tracional, deve ser ponderada a vitrectomia.26(ver questão nº 21)

2. terapêutIca comBInada no tratamento da neovascularIzação

Na fisiopatologia da neovascularização, à semelhança do EMD, estão implicados a isquémia, mediadores angiogénicos (VEGF) e inflamatórios, assim como fenómenos de proliferação fibrovascular. 27

A terapêutica combinando laser e agentes farmacológicos, revelou-se vantajosa não só no tratamento do edema macular mas também na progressão da retinopatia diabética para formas neovas-culares mais graves. Assim, no estudo DRCR.net, olhos tratados com ranibizumab em associação com laser e também o grupo tratado com triamcinolona e laser imediato, mostraram menor propensão para sofrerem hemovítreo, revelando de igual forma menor neces-sidade de retratamentos com laser, para conseguir a regressão da neovascularização.20

A progressão da retinopatia diabética proliferativa, pode condu-zir à perda de transparência dos meios, bem como a descolamentos de retina tracionais ou mistos envolvendo a mácula. Nestes casos, a indicação cirúrgica havia já sido estabelecida no Diabetic Retino-pathy Vitrectomy study (DRVS).29 Também nestas situações se pode considerar combinar o uso de antiangiogénicos e cirurgia. A este respeito, os agentes inibidores do VEGF mostraram ser eficazes na redução da neovascularização e na diminuição do risco de hemorra-gia intraoperatória, melhorando as condições de visualização e dis-secção do tecido fibrovascular.30 Embora o uso de antiangiogénicos combinados com cirurgia também possa apresentar controvérsia, quer pelo risco de induzir ou agravar fenómenos de tracção vítreo-retiniana quer por incrementar a isquémia, a verdade é que a sua utilização, cerca de 4-7 dias antes da intervenção cirúrgica, é prática comum entre muitos cirurgiões de retina e vítreo. (Ver questões nº 21 e 23)

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Perspectivas futuras em relação à terapêutica combinada

Novas terapêuticas se perfilam para tratamento da retinopa-tia diabética à medida que são conhecidos os resultados de novos estudos como o FAME e DA VINCI 31. No entanto tal como acima referido, tendo em conta a natureza multifactorial da retinopatia dia-bética, as terapêuticas combinadas parecem ter a priori, um forte racional para a sua utilização. ( Ver questão nº 25)

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21 Qual é o papel da vitrectomia na Retinopatia Diabética? João Figueira*, Rui Martinho***Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra**Hospital da Boavista (HPP), Porto

As indicações da cirurgia na retinopatia diabética estão desde há muito estabelecidas; contudo, podemos questionar: houve alguma evolução nos últimos anos?

Há três fatores que nos parecem ter contribuído de forma decisiva para essa evolução: 1. As técnicas cirúrgicas 2. Os materiais usados na cirurgia que conheceram uma evolução extraordinária: a micro inci-são, os vitrectomos e aparelhos de vitrectomia, a qualidade da endoi-luminação, os sistemas de visualização de grande angular, os filtros; a utilização de corantes como a triamcinolona para melhor visualização do vítreo e dos corantes para a limitante interna. 3. As novas técnicas diagnósticas, fundamentalmente, a utilização da tomografia de coe-rência óptica (OCT) que veio possibilitar uma melhor avaliação da estrutura da retina, especialmente na área macular.

Por outro lado, os dados epidemiológicos apontam para uma pre-valência cada vez maior do número de doentes diabéticos. Apesar de os doentes estarem a ser melhor seguidos, haverá sempre aqueles que não irão ser tratados atempadamente e que nos vão chegar com situações que só a cirurgia lhes poderá valer.

Assim estes factores irão influenciar necessariamente as indica-ções da vitrectomia.

quaIs são essas IndIcações?

HemovítreoRetinopatia proliferativa a progredir apesar do tratamento instituídoHemorragia retrohialoideia pré-macularDescolamento tracional macular ou que ameaça a máculaDescolamento tracional –regmatógeneoEdema macular sem tração vítreaEdema macular com tração vítreaHialoideia posterior opacificada

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1. retInopatIa prolIferatIva (rdp) e hemovítreo

A hemorragia na cavidade vítrea foi sempre uma das indicações mais frequentes da vitrectomia no doente diabético. Uma retinopatia proliferativa, ativa, que continua a progredir apesar do tratamento instituído, é também uma indicação. A presença de uma hemorra-gia retrohialoideia pré-macular é hoje uma indicação relativamen-te urgente para a vitrectomia. Se juntamente com o hemovítreo ou proliferações vasculares ativas, aparece uma rubeosis, com o seu significado de uma isquemia intensa, então estamos perante uma verdadeira urgência cirúrgica oftalmológica.

O Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) foi o estudo mais importante nesta área, atendendo ao seu elevado nível de evidência; comparou dois tipos de doentes, os doentes com hemovítreo denso, com até 5 meses de hemovítreo (1º grupo) e os doentes com prolife-rações fibrovasculares severas (2º grupo). Foram estudados dois tipos de tratamento: a vitrectomia precoce ou o tratamento convencional, que diferia a vitrectomia por 6 a 12 meses. Os resultados mostraram que de uma forma global, a vitrectomia precoce permitiu uma maior probabilidade de recuperação ou manutenção da acuidade visual. No entanto estes resultados foram mais significativos, no primeiro grupo de doentes, quando a diabetes era de tipo 1,1,2 e no segundo grupo, quando a proliferação fibrovascular era mais grave.3

Hoje com o avanço tecnológico que se verificou, pensamos que a cirurgia se tornou mais segura e que a vitrectomia precoce tem ainda mais razão de ser. O timing da cirurgia tem contudo que con-tinuar a basear-se em fatores inerentes ao doente e cabe ao cirurgião e ao doente informado a decisão final:

Cirurgia Mais UrgenteNecessidade de recuperação visual mais rápida

Sem tratamento prévio com LASER

Diabetes Tipo 1

Proliferação fibrovascular mais activa e extensa

Olho adelfo cego ou com evolu-ção negativa

Cirurgia Menos Urgente

Necessidades visuais menos prementes – ex: idade avançada

Tratamento prévio com LASER denso e extenso

Ecografia mostra um descolamento posterior do vítreo, sem grandes proliferações

Olho adelfo com boa acuidade visual

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Em termos práticos, temos dividido os hemovítreos em dois gran-des tipos: os simples e os complicados. O hemovítreo simples em que há um descolamento posterior do vítreo ou apenas uma prolife-ração aderente à papila ou à retina; e o hemovítreo complicado em que há várias adesões do vítreo às proliferações fibrovasculares, com áreas de adesão extensas e sobretudo confluentes. Há em termos de prognóstico cirúrgico um crescendo de dificuldade e de possíveis complicações, desde o hemovítreo simples até ao hemovítreo com-plicado. No primeiro caso, hoje em dia uma vitrectomia 25 ou 23 g, pode de facto ser efetuada com muito bons resultados e com um número de complicações minor.4 Já no segundo caso, o tamanho da incisão não nos parece ser tão importante; o que importa é podermo--nos socorrer de toda a experiência adquirida e de todas as opções

fig. 1 Homem, 46 anos, DM tipo 1,com RDP de alto risco, hemovítreo ligeiro, não controlado com tratamento laser, AV de 2/10 cc e metamorfópsias (A,B); 18 meses após cirurgia, apesar da catarata ,de alguma isquemia e da palidez papilar, mantém uma AV de 7/10 cc. (C,D)

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existentes em termos de material cirúrgico. A utilização nestes casos, de anti-VEGF pré-operatório, de um modo geral nos 7 dias prévios à cirurgia (o seu efeito já é visível após as 1ªs 24h), facilita muito o ato cirúrgico ao diminuir a probabilidade de uma hemorragia intra- operatória. Há que ter cuidado contudo com a possibilidade de esta utilização poder levar à contração das proliferações fibrovasculares e consequente tração e descolamento da retina. Apesar de a sua uti-lização ser frequente, importa alertar que há apenas estudos com séries limitadas de doentes e uma meta-análise, a comprovar a sua eficácia na diminuição das hemorragias intraoperatórias ou no pós--operatório imediato.5

Descolamento de retina na RDP

A vitrectomia é uma indicação clássica sempre que há um desco-lamento de retina que atingiu a mácula. Atualmente se nos parecer que o descolamento está a progredir em direcção à macula, devemos colocar também a indicação cirúrgica. Para a avaliação desta situa-ção, o OCT e a ecografia (modo A e B) são ferramentas importantes.

Continuamos a pensar como outros autores6 que um descolamen-to tracional que não atinja a mácula, estável, muitas vezes limitado por laser, não é de operar e deve ser tratado de modo convencional.

Por vezes o descolamento tracional complica-se com rasgaduras da retina e então passa a ser um descolamento de retina tracional – regmatogéneo, que é também uma indicação cirúrgica urgente. A probabilidade do desenvolvimento de uma VRP (vitreoretinopatia proliferativa) é grande, o que vai complicar imenso a resolução cirúr-gica do descolamento e o prognóstico funcional.

2. vItrectomIa no edema macular dIaBétIco

A fisiopatologia do edema macular diabético (EMD) é muito complexa e não totalmente esclarecida. No entanto, a aderência do vítreo, parece ter um papel importante nesses mecanismos, pelo facto de os olhos dos diabéticos com EMD terem uma maior pro-babilidade de apresentarem o vítreo aderente, comparativamente com os olhos sem EMD, e ainda porque existe a evidência de o descolamento posterior do vítreo poder resolver espontaneamente o EMD.7

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Depois de Stéfànsson13 podemos referir que a melhor oxigenação da retina conseguida com a vitrectomia faz vasoconstrição e melho-ra a pressão intravascular contribuindo para a resolução do EMD.

A opção cirúrgica para o tratamento do EMD foi pela primeira vez descrita por Lewis et al em 1992, no entanto, o real benefício da vitrectomia nesta patologia permanece controverso8. O racional para esta opção terapêutica é promover a libertação das trações antero--posteriores e tangenciais sobre a mácula, limpar os mediadores da superfície retiniana que favorecem o EMD e aumentar os níveis de oxigénio na cavidade vítrea.8

A indicação cirúrgica, para muitos vitrectomistas, depende de entre outros fatores, do estado da interface vítreo-retiniana, nomea-damente se existe evidência de tração macular o estado da hialói-deia posterior e o estado de perfusão macular após avaliação com OCT e angiografia fluoresceínica.

EMD Associado a Tração Macular

A identificação de EMD associado a tração devido a aderência vítreo-macular ou de membrana epirretiniana (MER), tornou-se mais frequente com a utilização por rotina do OCT na avaliação destes doentes e é, sem dúvida, um dos principais indicadores para a even-tual abordagem cirúrgica.

Os estudos publicados mostram uma clara melhoria estrutural, embora com resultados funcionais mais limitados, dos doentes tra-tados com vitrectomia e que apresentem estes achados.8-9

O estudo realizado pelo DRCR.net em que foi avaliado o papel da vitrectomia no tratamento do EMD, embora sem grupo de con-trolo, tornou-se uma referência importante nesta área, pela sua dimensão (241 doentes), por ser prospetivo e multicêntrico, e ainda por apresentar uma análise exaustiva de muitas variáveis que podem influenciar os resultados finais. Neste estudo, 170 olhos (71%), tinham uma alteração da interface vítreo-retiniana ou tração macu-lar e foi ainda removida uma MER em 146 olhos (61%).9

Apesar da cirurgia, a acuidade visual média ficou inalterada durante todo o estudo (20/80 na escala ETDRS), no entanto, os doentes que tiveram uma maior probabilidade de melhorar a acui-dade visual foram aqueles que tinham uma pior visão inicial e aos que lhes foram removidas MER durante a vitrectomia. Em relação à espessura macular avaliada por OCT (média do subcampo macular

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central), aqueles que tiveram uma maior redução aos 6 meses, foram os olhos com pior acuidade visual inicial, maior espessura macular inicial, que foram sujeitos a pelagem da MLI e no grupo que apre-sentava alterações na interface vítreo-retiniana.9

Num subgrupo deste estudo, 87 olhos apresentavam tração vítreo-macular e nestes doentes, o ganho médio na acuidade visual aos 6 meses foi de 3 letras na escala ETDRS, tendo 38% dos olhos um ganho ≥ 10 letras e 22% dos olhos uma perda ≥ 10 letras. A variação na espessura macular aos 6 meses apresentou uma redu-ção média de 160 µm, 68% dos olhos tinham pelo menos reduzido para metade a espessura central e 43% apresentavam uma espessura inferior a 250 µm nessa data.8

EMD Associado a Espessamento da Hialóide Posterior

O espessamento e/ou opacificação da hialóideia posterior, iden-tificada através da biomicroscopia e/ou OCT, pode constituir uma das causas para a baixa da acuidade visual associada à maculopatia diabética.

Após Lewis em 1992 e Harbour em 1999, sucessivos estudos e publicações mostraram que a vitrectomia com pelagem e remoção da hialóide posterior patológica e alívio da tração macular, está qua-se sempre associada a uma melhoria do EMD e da acuidade visual neste grupo de doentes.10-12

Um pior prognóstico funcional pós-operatório parece estar asso-ciado à presença de isquemia macular e baixa acuidade visual ini-cial, pelo que é importante a selecção criteriosa destes doentes antes da cirurgia.11

EMD Sem Tração Evidente

O papel da vitrectomia no tratamento do EMD sem sinais evi-dentes de tração macular e quase sempre resistentes ao tratamento médico, permanece ainda muito controverso, com resultados fun-cionais pouco conclusivos. Embora alguns estudos sugiram resulta-dos positivos após a cirurgia, outros mais recentes revelaram uma melhoria estrutural, não acompanhada no entanto, por uma melho-ria visual.8

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fig. 2 Mulher, 28 anos, com DM tipo 1 e acuidade visual (AV) de 20/320 no olho direito. A imagem A mostra uma RDP de alto risco, com isquemia macular grave na angiografia fluoresceínica na imagem B. C confirma a presença de EMD tipo cistoide com componente tracional no OCT. Por não responder à fotocoagulação laser, foi submetida a injeção intravítrea de ranibizumab e vitrectomia. No pós-operatório a imagem D confirma uma completa regressão da neovascularização e a melhoria do EMD no OCT é documentada em E. A AV pós operatória recuperou para 20/100.

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pelagem da memBrana lImItante Interna

O racional para a remoção da Membrana Limitante Interna (MLI) é garantir a remoção de todo o vítreo cortical, e de todo o material das membranas epiretinianas, libertar as trações antero-posteriores e tangenciais e ainda evitar a proliferação celular epiretiniana pós ope-ratória. No entanto, o real benefício desta manobra cirúrgica ainda não foi concludentemente provado.

A maioria dos estudos mostraram uma diminuição mais efetiva do EMD quando é associada a pelagem da MLI, no entanto os resul-tados funcionais muitas vezes não acompanham a melhoria anató-mica.9

conclusões

A cirurgia vítreo-retiniana é importante na resolução de alguns casos específicos da RD, especialmente nos tempos atuais em que os avanços mais recentes nos exames complementares de diagnóstico, no arsenal e tecnologia cirúrgica, bem como ao nível farmacológico, permitem realizar intervenções mais precoces, rápidas e seguras.

A seleção criteriosa dos doentes com RD e a indicação cirúrgica são de capital importância por forma a otimizar os resultados anató-micos e em especial funcionais no pós-operatório.

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22 Qual a diferença entre tipo 1 e tipo 2 na evolução da Retinopatia Diabética?Angelina Meireles e Bernardete PessoaCentro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António, Porto

A diferenciação dos dois tipos de diabetes mellitus (DM) tem importância não só pela diferente patogénese que os caracteriza, mas também pelas especificidades ligadas ao tratamento, modo de apresentação e abordagem das manifestações clínicas de cada um dos tipos.

a Instalação de lesões de rd na dIaBetes tIpo 1 e tIpo 2

A prevalência de todos os tipos de RD na população diabética aumenta com a duração da diabetes e idade dos doentes.Os doentes diabéticos, normalmente, só começam a desenvolver lesões de RD 3 a 5 anos após o início da doença sistémica.

Nos doentes com DM tipo 1, ao fim de 5 anos, 23% tem reti-nopatia. Após 10 anos esta incidência aumenta quase para 60% e depois de 15 anos 80% têm retinopatia.

Na DM tipo 2 a RD encontra-se em aproximadamente 20% dos casos quando se estabelece o diagnóstico, aumentando esta cifra para 60-85% após 15 anos.

Uma vez estabelecido o diagnóstico, os doentes com DM tipo 2 têm maior probabilidade de desenvolver RD mais cedo, relativamen-te aos doentes com DM tipo 1.

Após 20 anos de hiperglicemia quase todos os diabéticos tipo 1 e mais de 60% dos diabéticos tipo 2 apresentam algum grau de retinopatia1,2.

Na DM tipo 1, o estudo Diabetes Control and Complications Trial demonstrou que o controle glicémico estrito reduz o risco de desen-volvimento de RD em 76% e da sua progressão em 54%,com redu-ção na necessidade de laserterapia e maior preservação da visão.Também na DM tipo 2, o estudo United Kingdom Prospective Dia-betes Study confirmou a importância do controle glicémico estrito (uma diminuição de 25% na taxa de complicações microvasculares, correspondendo a cada ponto percentual de redução da hemoglobi-na glicosilada uma diminuição em 35 % do risco de complicações

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microvasculares), bem como do controle da tensão arterial, na dimi-nuição da taxa de progressão da RD3,4.

dIferenças na apresentação clínIca da rd na dIaBetes tIpo 1 e tIpo 2

Os pacientes com DM tipo 1 sofrem complicações oculares mais frequentes e mais severas.

Os jovens, com DM tipo1 têm maior propensão para desenvol-ver complicações visuais severas resultantes de retinopatia diabética proliferativa (RDP) – a forma mais grave – durante a vida. Nos doen-tes com DM tipo 2 a principal causa de perda visual está associada ao edema macular (EM)5.

Retinopatia diabética proliferativa

Na DM tipo 1 a RDP não é comum aparecer em diabetes com menos de 10 anos de duração, encontrando-se em 26% e em 56% após 15 e 20 anos de doença, respetivamente, sendo a retinopatia frequentemente assintomática para além da fase ótima para trata-mento.

Nos diabéticos tipo 2 a taxa de RDP parece aumentar apenas ligeiramente com a duração. A prevalência é de 3-4% nos diabéticos com menos de 4 anos de doença, atingindo valores de 5 a 10% após 20 anos.

Contudo, como a população de diabéticos tipo 2 é, em número, superior à população de diabéticos tipo 1, o número de doentes com RDP encontrado na prática clínica é igualmente dividido entre as duas formas de diabetes.

Particularmente nos diabéticos tipo 1, o fator que mais se relacio-na com o risco de desenvolvimento de RDP é a duração da diabetes. Existe uma forte correlação positiva entre a forma de diabetes de iní-cio em idade jovem, insulinodependente, e a severidade da resposta proliferativa.

Os diabéticos tipo 1 apresentam maior exuberância no núme-ro de neovasos, proliferações fibrosas e adesões vítreorretinianas quando desenvolvem hemorragia de vítreo. Uma rara, rapidamente progressiva, forma de retinopatia proliferativa, denominada retino-patia diabética florida, é vista exclusivamente na diabetes tipo 1,

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estando-lhe associado um mau prognóstico visual, a menos que o tratamento seja feito de forma rápida e agressiva5.

Edema macular

O EM diabético pode estar presente em qualquer grau de retino-patia diabética, estando contudo a sua prevalência diretamente rela-cionada com o grau de severidade e duração da RD, encontrando-se em cerca de 10% de todos os doentes com diabetes mellitus. Na DM com menos de 5 anos de evolução, não estão descritos casos de EM, no tipo 1, verificando-se a presença de EM em 3%, no tipo 2. Na diabetes com mais de 20 de duração a percentagem de EM, nos dois tipos de diabetes, ronda os 29%.O edema macular parece estar presente mais cedo, na evolução da diabetes, nos doentes com diabetes tipo 2 (maior incidência nos primeiros cinco anos) e den-tro deste subgrupo aqueles que necessitam de insulinoterapia têm a maior prevalência de edema macular5,6.

ImplIcações do tIpo de dIaBetes na opção terapêutIca para a rd

Na RDP sessões múltiplas de tratamento com laser, requerendo uma vigilância mais apertada, devem ser antecipadas nos doentes com isquemia retiniana severa e estádios avançados de RDP, parti-cularmente no subgrupo juvenil da diabetes tipo 1. Este subgrupo, particularmente quando existe a necessidade de tratamentos mais extensos, referem com maior frequência, dor significativa durante e após a fotocoagulação com laser5.

A panfotocoagulação precoce (em retinopatias não proliferativas severas ou proliferativas precoces) é especialmente efetiva na redu-ção da perda da acuidade visual severa nos doentes com diabetes tipo 27.

Segundo o estudo DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study) o tratamento da hemorragia de vítreo severa, associada a baixa acui-dade visual (<5/200), com vitrectomia precoce (entre 1 a 6 meses) foi claramente vantajoso, relativamente à abordagem conservadora (observação, a menos que fosse constatado descolamento de retina a envolver o centro da mácula ou presença de hemovítreo sem reab-sorção ao longo de um período de 1 ano) apenas para os diabéticos

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tipo 1 (acuidade visual maior ou igual a 10/20 em 36% dos doentes submetidos a vitrectomia precoce versus 12% nos que realizaram abordagem conservadora). A maior vantagem da vitrectomia preco-ce foi demonstrada para o subgrupo de diabéticos tipo 1 com menos de 20 anos de duração (34% vs 2%)9. Uma possível explicação pode residir no facto dos doentes jovens tipicamente manifestarem uma doença proliferativa mais severa, com maior risco para desenvol-vimento de neovasos e complicações resultantes da tração vítreo--macular enquanto esperam pela reabsorção do hemovítreo.

Os diabéticos tipo 2, por outro lado, têm mais frequentemente, doença proliferativa ligeira aquando da apresentação da hemorragia vítrea e esperar que o hemovítreo reabsorva poderá não ser tão pre-judicial.

Contudo, os resultados do DVRS não podem servir para se con-cluir que em todos os hemovítreos densos, que ocorram em diabéticos tipo 2, seja seguro esperar vários meses. Neste estudo a vitrectomia precoce também revelou maior eficácia nos olhos com retinopatia diabética proliferativa muito severa, devendo ser sempre uma opção terapêutica quando se souber ou suspeitar que as proliferações neo-vasculares possam ser extensas ou rapidamente progressivas5,8.

Com as modernas técnicas de vitrectomia de mínima incisão (25 e 23G) que permitem uma técnica cirúrgica rápida e segura, cada vez mais se realiza vitrectomia precoce.

Esta abordagem tem vantagens na resolução da RD ao evitar complicações e também na estabilização a longo prazo (associa-da ao laser), pois não é possível realizar fotocoagulação através do hemovítreo para além de que o tempo de espera da sua resolução permite que a RDP se agrave.

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147

23 Qual o papel dos anti-VEGF como adjuvantes cirúrgicos na Retinopatia Diabética avançada?Nuno GomesHospital de Braga

Os fármacos anti-angiogénicos tem sido utilizados com suces-so em Oftalmologia em várias patologias, devido à capacidade que possuem de induzir regressão da neovascularização e de reduzir a permeabilidade vascular. A sua eficácia na retinopatia diabética pro-liferativa é bem evidenciada através da angiografia fluoresceínica, que demonstra uma redução marcada da exsudação e do tamanho das lesões neovasculares apenas 1 semana após a injeção intra-vítrea de anti-angiogénicos1-3.

Por estes motivos, foi sugerido que o uso pré-operatório destes fármacos poderia reduzir o risco de hemorragia quer no per quer no pós-operatório em doentes com retinopatia diabética proliferativa complicada que necessitassem de ser submetidos a vitrectomia via pars plana.

Chen foi o primeiro a descrever o uso de um anti-angiogénico no pré-operatório concluindo que estes fármacos tornavam a cirurgia mais simples, reduzindo significativamente o sangramento intra-ope-ratório4. Um estudo clínico randomizado mostrou inclusivamente que em 25,7% dos pacientes houve uma melhoria marcada da retinopatia e do hemovítreo, sendo possível evitar a intervenção cirúrgica5.

O uso pré-operatório de anti-angiogénicos parece facilitar a delaminação das proliferações fibrovasculares, quer por diminuir o sangramento quer por reduzir o seu tamanho e a sua adesão à retina6. O facto do risco de sangramento ser menor, pode permitir trabalhar com pressões de infusão menores, minimizando os danos ao nervo ótico.

Vários estudos reportam uma menor necessidade de recorrer à endodiatermia, bem como a outros instrumentos como tesouras e pinças, o que reduz não só o tempo operatório mas permite também reduzir o número de entradas e saídas dos instrumentos do globo ocular, podendo assim reduzir o risco de formação de rasgadu-ras iatrogénicas periféricas. O tempo cirúrgico parece também ser menor nos doentes pré-tratados com anti-angiogénicos7.

Um outro benefício importante destes fármacos parece ser uma

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redução do risco de hemorragia recorrente no pós-operatório, quer precoce quer tardia. O facto de poder haver menor trauma cirúrgico, menos risco de sangramento per-operatório e uma regressão marca-da do componente neovascular com estes fármacos pode contribuir para esta redução do risco. A semi-vida destes fármacos na cavidade vítrea após vitrectomia é extremamente curta, mas eles podem ser detetados na retina até 14 dias após a injeção, o que pode contribuir para este efeito protetor na taxa de novas hemorragias8,9.

O “timing” e a dose necessária do fármaco permanecem assun-to de alguma controvérsia. Di Lauro comparou a administração de bevacizumab 7 e 20 dias antes da vitrectomia e concluiu que o gru-po de doentes tratados 20 dias antes da cirurgia apresentava taxas mais elevadas de hemorragia intra-operatória, uso de diatermia, ras-gaduras iatrogénicas e uma maior duração do procedimento10. O ris-co de agravar ou induzir descolamentos de retina tracionais devido à contração do componente fibrovascular foi também relatado em várias séries11-13. Recentemente, um trabalho de Oshima demonstrou progressão do descolamento tracional em 18% dos olhos tratados com bevacizumab antes da cirurgia. O tempo médio desde a injeção até a cirurgia foi de 7 dias. Apesar disto, os resultados visuais foram ligeiramente melhores e o tempo cirúrgico menor nos doentes pré--tratados14.

Os dados disponíveis sugerem que o efeito dos anti-angiogénicos na neovascularização é rápido, com regressão dos neovasos após 24 horas na maioria dos casos15. Assim, 3 a 5 dias ou até menos pode-rão ser suficientes para produzir o efeito desejado, minimizando o risco de agravar ou induzir um descolamento tracional da retina. No caso dos doentes diabéticos, é necessário o Oftalmologista certi-ficar-se que o paciente tem condições para cirurgia na data prevista, já que se por algum motivo a cirurgia for adiada o risco de contração fibrovascular e agravamento do quadro pode ser maior.

A dose de anti-angiogénico utilizada na maioria das séries é a mesma que se utiliza noutras patologias como a degenerescência macular da idade exsudativa. No entanto, alguns artigos recentes sugerem que uma dose menor poderá ser igualmente eficaz, existin-do relatos de um efeito benéfico com doses muito baixas (0,25mg) de bevacizumab16.

Em resumo, o uso pré-operatório de anti-angiogénicos na reti-nopatia diabética parece simplificar a cirurgia, reduzindo o risco de sangramento per e pós-operatório, reduzindo o risco de rasgaduras

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iatrogénicas e reduzindo o tempo cirúrgico. O “timing” e a dose ideal do fármaco ainda não estão totalmente definidos mas um inter-valo inferior a 7 dias parece reduzir o risco de induzir ou agravar um descolamento tracional da retina.

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24 Qual a influência da cirurgia da catarata na Retinopatia DiabéticaJ. Neves MartinsHospital de Pedro Hispano, Porto

As Cataratas são uma importante causa de baixa da acuidade visual em diabéticos, a sua incidência e progressão pode ser agrava-da por mau controlo da doença e tendem a surgir mais cedo. A cirur-gia de catarata nos diabéticos é de duas a cinco vezes mais frequente do que na população do mesmo grupo etário, mas não diabética1.

O estudo pré-operatório dos diabéticos tem especificidades, havendo necessitando de prestar particular atenção a aspetos de ordem geral, ocular, preparação, técnica cirúrgica e especiais cuida-dos no pré-operatório, peri e pós-operatório.

Na preparação dos doentes temos de conhecer a doença dia-bética nos seus vários componentes, de modo a podermos prever o surgimento ou evolução de complicações gerais ou oculares, que podem condicionar o resultado da cirurgia.

O exame oftalmológico tem especificidades próprias, e terá de se dar muita atenção a alguns aspetos, menos importantes na cata-rata em não diabéticos. A previsão do resultado visual pós-cirúrgico pode ser difícil em casos de cataratas mais densas em pacientes com retinopatia e edema macular. É importante conseguirmos saber qual o peso da catarata ou das alterações retinianas, edema macular cli-nicamente significativo (EMCS) e isquemia, no comprometimento da acuidade visual. Assim, pode tornar-se necessária a realização de exames subsidiários nomeadamente angiografia fluoresceínica ou OCT. Anteriormente a cirurgia era adiada até a visão atingir 1 a 2/10 por causa da ameaça de progressão da retinopatia no pós--operatório2. Quando estudos relatavam que apenas 9% dos pacien-tes atingiam 5/10 após cirurgia extracapsular, um certo número de cirurgiões defendeu adiar a cirurgia por tempo indeterminado3. Com as modernas técnicas cirurgias e novas formas de tratamento mais eficazes, tem-se notado uma viragem para atitudes mais intervencio-nistas.. É importante a caracterização pré-operatória da retinopatia em doentes diabéticos, bem como a discussão com o paciente da oportunidade da cirurgia da catarata, se há risco da progressão da retinopatia ou edema macular. Correntemente é preferível operar precocemente a esperar pelo desenvolvimento da catarata, numa

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situação grave. A cirurgia precoce da catarata, não só pode melhorar a visão, como também pode permitir melhor avaliação e tratamento da RD e edema macular.

O estadio e gravidade da retinopatia pré-operatória, bem como a existência de edema macular, são os principais fatores prognósticos na acuidade visual final pós-operatória10,11,12. Uma retinopatia muito grave associa-se frequentemente a maculopatia isquémica e a uma muito grande dificuldade na resolução do edema pós-operatório e pode levar mesmo ao seu agravamento. Uma retinopatia muito gra-ve, proliferativa de alto risco ou de baixo risco associadas a exten-sas áreas isquémicas, deve ser tratada, se possível, antes da cirurgia da catarata. Pode ser utilizado laser com ou sem associação a anti--angiogénicos. A facoemulsificação pode então ser executada 3 a 4 meses depois, ou após a estabilização da situação, com melhores resultados. Igualmente um EMCS identificado, deverá ser ativamente tratado com laser focal ou grelha e anti-angigénicos ou corticoides, antes da intervenção sobre o cristalino. Nos casos em que o trata-mento prévio não é possível como quando há cataratas densas e RDP grave, descolamentos tracionais, hemovítreo, vitreoretonopa-tia proliferativa ou outras situações, a cirurgia do cristalino deve ser imediatamente seguida de vitrectomia , cirurgia sobre a retina e tratamento laser da retinopatia, tudo isto precedido ou não de anti--angiogénicos. Pessoalmente somos mais a favor da cirurgia combi-nada do que da sequencial, quando há indicação para tratamento da catarata e da retinopatia, já que tendo os mesmos resultados e praticamente as mesmas complicações, temos uma recuperação da AV mais rápida, uma ótima visualização na vitrectomia, menos hos-pitalizações e menos custos4,5.

Não podemos esquecer as muitas complicações próprias dos diabéticos e as outras comuns à cirurgia da catarata. São exemplos o edema da córnea, a inflamação pós-operatória, o aumento da pres-são ocular, o hifema, a opacificação da cápsula posterior do crista-lino, o hemovítreo, a progressão da retinopatia, a progressão do edema macular, formação de MER e endoftalmites. Nos diabéticos todas estes complicações, por mais frequentes e graves, terão de ter prevenções e tratamentos mais atentos.

Existem igualmente algumas especificidades em relação aos aspetos peri e operatórios:

• O tratamento médico deve ser mantido (aplicar só metade da dose de insulina) e os pacientes devem estar 6 horas em

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jejum antes da cirurgia, mas as glicemias devem ser controla-das e tratadas se necessário, pelo anestesista/internista/endo-crinologista6.

• A pupila pode ser difícil de dilatar. Devem ser usados dila-tadores ou outro modo de evitar o trauma da íris, durante a cirurgia. A córnea também tolera mais mal o trauma e é mais suscetível de edema.

• A capsulorexis (CCC) deve ser grande e a LIO de grande ótica. Isto evita a contração da cápsula anterior mais frequente nos diabéticos e facilita a observação e tratamentos posteriores no pós-operatório7,8. Evitar as LIOs de Silicone. A técnica deve ser rápida, rigorosamente executada com o mínimo de trauma, com facofagia executada no plano da iris ou no saco e um mínimo de ultrassons e irrigação. O polimento da CP deve ser meticuloso, já que a opacificação da cápsula pos-terior do cristalino (CPC) é mais frequente . Em casos maus e se a facoemulsificação se torna difícil ou impossível será preferível converter para extracapsular a traumatizar, romper a cápsula e perder vítreo ou ter uma queda do núcleo.

• O tratamento YAG da opacidade da CPC, com grande inci-dência após os 18 meses, deve ser o mais possível evitado, dado ao maior risco de edema macular nos diabéticos9.

• Todos os diabéticos devem ter uma vigilância atenta pelo menos 6 meses após cirurgia de modo a tratar atempadamen-te o agravamento da retinopatia ou a maculopatia.

Há na literatura muitos estudos a favor e contra o efeito da cirurgia da catarata no agravamento de um RD pré-existente14-18,19-22. Com as modernas técnicas de facoemulsificação bem e rapidamente execu-tadas, a cirurgia da catarata praticamente não agrava uma retinopatia existente, sobretudo se for mínima. Se há um agravamento, ela pos-sivelmente se deve à progressão normal da RD devido a fatores de risco associados mal controlados, ou a cirurgia foi muito traumatizante. Uma facoemulsificação demasiado demorada pode induzir uma gran-de reação inflamatória, esta sim, uma das grandes causas de progres-são de uma RD. O uso pré e pós-operatório de anti-inflamatórios, bem como uma técnica cirurgia apurada, podem ser muito benéficos na prevenção da evolução de um RD pré-existente. Assim, mais de 90% de pacientes com diabetes e sem RD atingem acuidades visuais de 5/10 ou melhores e não vêm a RD surgir, mas cerca de um terço dos pacientes já com retinopatia, vão ter uma progressão da doença ocular.

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Já o ETDRS mostrou que não há uma diferença estatisticamen-te significativa na proporção do olhos com EMCS antes e depois da cirurgia do cristalino e mesmo o EMCS encontrado no pós-ope-ratório, não era marcadamente diferente do encontrado antes da cirurgia10. No entanto também há na literatura muitos trabalhos que mostram o contrário. Mais uma vez se provou, com avaliações pos-teriores, que o agravamento se deve à natural evolução da doença, mais do que à cirurgia e os casos em que se encontrava um EMCS grave no pós-operatório ele já existia antes , mas teria sido subava-liado. O edema macular diabético é mais frequente nos pacientes com retinopatia, mas resolve-se quase em 100% dentro de um ano se a RD é mínima, mas em casos mais graves pode persistir, surgir de novo ou agravar13.

A inflamação é uma importante causa de maus resultados visuais. Contribuem para o grau de inflamação o tempo de cirurgia, o tamanho da incisão, o trauma da íris, a rotura da cápsula posterior do cristalino e perda de vítreo. O risco aumentado de inflamação é aparente em todos os diabéticos, independentemente da presença ou não de retinopatia. O tratamento anti-inflamatório esteroide e não esteroide deve ser intensivo e prolongado.

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25 Quais as perspetivas futuras no tratamento da Retinopatia DiabéticaRufino SilvaFaculdade de Medicina e Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Espaço Médico de Coimbra.

A fotocoagulação laser, foi durante décadas, a única arma dis-ponível para o tratamento da retinopatia diabética. Assistimos no entanto, nos últimos anos, a um considerável avanço na abordagem da retinopatia diabética nas suas diferentes fases desde a prevenção ao tratamento das formas mais graves1.

cortIcoIdes de acção prolongada

A introdução dos anti-VEGFs veio alterar a prática clínica dos últimos 30 anos. Mas outras substâncias ainda não assimiladas de forma sistemática pela clínica, têm mostrado eficácia comprovada. São exemplo o implante de libertação lenta de fluocinolona2, que demonstrou a médio prazo eficácia contra o edema macular diabé-tico. Apesar dos resultados favoráveis em vários ensaios não con-seguiu a aprovação da FDA nos USA. No entanto foi aprovado em alguns países europeus, nomeadamente em Portugal e será em breve um novo tratamento disponível para o edema macular diabético. O implante de dexametasona, com uma duração de ação mais cur-ta é outra possível arma terapêutica estando a decorrer atualmente estudos de fase III que comparam a sua eficácia com a dos anti--angiogénicos. A hipertensão ocular e a catarata são efeitos secundá-rios a ter em consideração dada a sua alta prevalência nos doentes submetidos a estes implantes, muito particularmente ao de fluoci-nolona.

mIcroplasmIna

A injecção intra-vitrea de microplasmina (com resultados muito favoráveis e em fase avançada de aprovação) trará novas oportuni-dades para o tratamento do edema macular diabético associado a tração vítreo-macular. A sua utilização em substituição da cirurgia

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ou como adjuvante pré-cirúrgico, promovendo o descolamento pos-terior do vítreo, poderá ser de grande utilidade em situações bem definidas.

as novas tecnologIas de Imagem - oct en-face e do swept source oct

As novas tecnologias de imagem, nomeadamente o OCT espec-tral e o maior aproveitamento das suas capacidades permitirão uma melhor caracterização de cada caso e uma personalização do trata-mento. Vamos assistir em breve à introdução na prática clínica diária do OCT en-face e do Swept Source OCT. Enquanto que o OCT con-vencional (espectral ou 3-D) nos fornece imagens de cortes antero--posteriores mostrando alterações estruturais como a presença de reações exsudativas, o OCT en-face permite-nos cortes transversais combinados com uma imagem confocal da mesma área (C Scans do OCT). Com o OCT en-face é possível, por exemplo, correlacionar as alterações vasculares com a exsudação (ex: microaneurismas e derrame) ou visualizar diretamente a interface vítreo-retina e a sua contribuição para o edema macular. Quanto ao Swept-source OCT, é mais rápido que o OCT espectral convencional (200 a 400KHz comparados com 25 a 50 KHz) e permite adquirir imagens no com-primento de onda 1050 nm melhorando a sensibilidade através de meios menos transparentes. Torna igualmente possível uma melhor visualização da coroide e do nervo optico e a aquisição de ima-gens de grande ampliação e alta resolução de pequenas estruturas. O impacto destas novas tecnologias será certamente enorme, redu-zindo extremamente a necessidade de exames invasivos, levando à reformulação de conceitos clínicos e protocolos terapêuticos e pro-movendo uma prática médica mais personalizada.

a fototerapIa laser

A fotocoagulação laser tem sido o tratamento padrão das últi-mas décadas. Novos lasers têm sido introduzidos no mercado ten-do como objetivos reduzir a lesão estrutural produzida, melhorar a eficácia e facilitar o tratamento. A maioria dos lasers que usamos correntemente utiliza o modo contínuo: o laser é emitido num nível

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de energia constante por um dado período de tempo, normalmente entre 100 e 200 ms. A maior preocupação com estes lasers é a lesão das estruturas adjacentes. É de todos conhecido o alargamen-to, com o tempo, da lesão produzida pelo laser. O laser Pascal introduzido no mercado em 2005 permite reduzir os tempos de exposição para 10 a 20ms ao mesmo tempo que aumenta a segu-rança relativamente à lesão térmica adjacente ao impacto laser e, como o faz em salvas repetitivas programadas pelo oftalmologista, reduz o tempo de tratamento. É contudo mais exigente quanto à curva de aprendizagem. O laser micropulsado sub-treshold esta a ser testado em numerosos ensaios. Permite reduzir o dano pro-duzido ao emitir disparos sequenciais com a duração de micro--segundos. A duração destes disparos deve ser inferior ao tempo necessário para que o tecido tratado previamente transfira o calor para fora da zona irradiada. Produz portanto um aumento da tem-peratura que não lesa as estruturas adjacentes. Os disparos de laser são indetetáveis na observação fundoscópica e na angiografia fluo-resceínica. A maioria destes lasers “sub-treshold” utilizava o díodo no comprimento de onda 810nm mas a introdução das novas plata-formas de lasers “solid-state” já permite a aplicação de tratamentos laser micropulsado no espectro visível lasers de 577nm (amarelo) e 532nm (verde). A não visualização pelo operador, das marcas do tratamento que está a efetuar é uma das grandes limitações deste tipo de lasers. Novas abordagens do laser micropulsado estão a ser consideradas. Um exemplo é a aplicação de laser micropulsado com comprimento de onda 532nm e uma duração do disparo de 3 nanosegundos. A energia libertada é menor que a do laser micro-pulsado anterior e tem como objetivo estimular o epitélio pigmen-tado mais do que destrui-lo. Um outro tipo de plataforma laser, já a ser comercializada, integra a imagem real do fundo do olho e a da angiografia fluoresceínica com o laser e permite um tratamen-to automatizado das áreas marcadas previamente no computador pelo médico3.

um melhor controlo metaBólIco

A profilaxia da retinopatia diabética passa sempre por um melhor controlo metabólico. Estudos recentes (FIELD e ACCORD) apontam para uma mais valia com a introdução do fenofibrato4 no

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tratamento do doente diabético, atrasando a progressão da retino-patia diabética de forma significativa. Estes estudos, randomizados e multicêntricos incluíram 11 388 doentes com diabetes mellitus tipo 2 por 5 ou mais anos e mostraram que o fenofibrato redu-ziu significativamente a necessidade da primeira fotocoagulação laser em 31% (p=0.0002) e a progressão da retinopatia diabéti-ca (p=0,02 no estudo FIELD e 0,006 no estudo ACCORD). Houve maior benefício nos doentes com retinopatia diabética do que nos que não apresentavam retinopatia diabética pré-existente. Existe pois evidência cientifica suficiente para recomendar o fenofibrato como um tratamento complementar da RD nas suas fases iniciais nos doentes com diabetes mellitus tipo 2.

novos medIcamentos

A nível de novos medicamentos a introdução breve no arsenal terapêutico do VEGF-Trap vai permitir maior espaçamento entre os tratamentos com anti-angiogénicos e implementação de novos esquemas terapêuticos. A utilização de tratamentos combinados, associando o laser e diferentes moléculas tem sido igualmente objeto de numerosos estudos e abre enormes perspetivas em termos de eficácia dos terapêuticas a instituir.

Em diferentes fases de investigação encontram-se várias molécu-las promissoras, tais como os novos inibidores da aldose reductase5 (ranirestat e o fidarestat), e os inibidores da proteína quinase C (PKC) (ex: a ruboxistaurina). Por sua vez, o fator derivado do epi-télio pigmentar (PEDF)6 mostrou ter propriedades anti-inflamatórias e anti-oxidantes endógenos que protegem a progressão da RD pro-liferativa, assim como uma ação redutora da hiperpermeabilidade capilar associada ao VEGF. A associação da terapia genética poderá abrir igualmente novas fronteiras, nomeadamente através da utiliza-ção de vetores virais para transferência de PEDF.

Em resumo, vivemos em tempos emocionantes, com uma cons-tante inovação na profilaxia, no diagnóstico e no tratamento da reti-nopatia diabética. Estudos mais definitivos sobre as novas terapias, elucidando seu papel, isoladamente ou em combinação, são neces-sários.

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Amândio Rocha Sousa, MD, PhDMédico Oftalmologista, Departamento de Órgãos dos Sentidos da Faculdade de Medicina da Universidade do PortoServiço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de S. João Porto PortugalHospital Privado da Boa Nova, [email protected]

Ana AmaroEnfermeira, Instituto de Oftalmologia Gama Pinto

Ana VeigaEnfermeira, Instituto de Oftalmologia Gama Pinto

Ângela Carneiro, MD, PhDMédica Oftalmologista, Departamento de Oftalmologia do Centro Hospitalar São JoãoFaculdade de Medicina da Universidade do Porto - Departamento de Órgãos dos SentidosInstituto CUF e Hospital CUF [email protected]

Angelina Meireles, MDMédica Oftalmologista, Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António, [email protected]

Augusto Barbosa, MDMédico Oftalmologista, CHUC - Centro Hospitalar e Universitário de [email protected]

Bernardete Pessoa, MDMédica Oftalmologista, Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António, [email protected]

Carla Teixeira, MDMédica Oftalmologista, Hospital Pedro Hispano, [email protected]

Autores

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Carlos Marques Neves, MD, PhDMédico Oftalmologista, Faculdade Medicina de LisboaServiço Oftalmologia do Centro Hospitalar Lisboa [email protected]

Fernanda Vaz, MDMédica Oftalmologista, CHLO - Centro Hospitalar Lisboa [email protected]

Filipe Mira, MDMédico Oftalmologista, CHUC - Centro Hospitalar e Universitário de [email protected]

Filomena Costa e Silva, MDMédica Oftalmologista, Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca, [email protected]

J. Brites Moita, MDMédico Oftalmologista, APDP - Associação Protectora dos Diabéti-cos de [email protected]

J. Neves Martins, MDMédico Oftalmologista, Hospital de Pedro Hispano, [email protected]

João Figueira, MDMédico Oftalmologista, Centro Hospitalar e Universitário de [email protected]

João Nascimento, MDMédico Oftalmologista, Hospital Beatriz Ângelo IRL - Instituto de Retina de [email protected]

José Henriques, MDMédico Oftalmologista, Instituto Oftalmologia Dr Gama PintoIRL - Instituto de Retina de [email protected]

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José Rui Faria de Abreu, MD, PhDMédico Oftalmologista, CHUC - Centro Hospitalar e Universitário de [email protected]

Luís Gonçalves, MDMédico Oftalmologista, Oftalmocenter, Guimarã[email protected]

Maria João Veludo, MDMédica Oftalmologista, CHLC - Centro Hospitalar Lisboa [email protected]

Maria da Luz Cachulo, MDMédica Oftalmologista, CHUC- Centro Hospitalar e Universitário de [email protected]

Mário Guitana, MDMédico Oftalmologista, Instituto de Oftalmologia Dr. Gama [email protected]

Mário Ornelas, MDMédico Oftalmologista, Serviço Oftalmologia do Centro Hospitalar Lisboa [email protected]

Marta Vila Franca, MDMédica Oftalmologista, Instituto Oftalmologia Dr Gama PintoIRL - Instituto de Retina de [email protected]

Mónica Pina, MDMédica Internista, Instituto de Oftalmologia Gama [email protected]

Nuno Alves, MDMédico Oftalmologista, APDP - Associação Protectora dos Diabéti-cos de [email protected]

Nuno Gomes, MDMédico Oftalmologista, Hospital de [email protected]

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Paulo Caldeira Rosa, MDMédico Oftalmologista, Instituto de Oftalmologia Dr. Gama PintoIRL - Instituto de Retina de [email protected]

Pedro Camacho, MDOrtoptista, Instituto de Oftalmologia Gama PintoIRL - Instituto de Retina de [email protected]

Rita Flores, MDMédica Oftalmologista, Centro Hospitalar Lisboa [email protected]

Rita Pinto, MDInstituto de Oftalmologia Dr. Gama PintoIRL - Instituto de Retina de [email protected]

Rufino Silva, MD, PhDMédico Oftalmologista, Faculdade de Medicina e Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Espaço Médico de [email protected]

Rui Martinho, MDMédico Oftalmologista, Hospital da Boavista (HPP), [email protected]

Susana Teixeira, MDMédica Oftalmologista, Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca, EPEIRL - Instituto de Retina de [email protected]

Victor ÁgoasMédico Oftalmologista, Instituto de Oftalmologia Gama [email protected]

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Victor Genro, MDMédico Oftalmologista, APDP - Associação Protectora dos Diabéti-cos de [email protected]

Vitor M. Rosas, MDMédico Oftalmologista, Hospital S. João - [email protected]

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