Cetoacidose Diabética Cetoacidose Diabética e Coma Hiperosmolare Coma Hiperosmolar

Taciana S. R. da Cunha – acadêmica 6º anoTaciana S. R. da Cunha – acadêmica 6º anoFaculdade de Medicina da Puc-CampinasFaculdade de Medicina da Puc-Campinas

Cetoacidose Diabética (CAD)Cetoacidose Diabética (CAD)• Epidemiologia Maior causa de mortalidade em pacientes diabéticos Maior causa de mortalidade em pacientes diabéticos

< 20 anos< 20 anos

Responsável por 15% das mortes de diabéticos < 50 Responsável por 15% das mortes de diabéticos < 50 anos. anos.

Ocorre principalmente no DM1 (possível no DM2)Ocorre principalmente no DM1 (possível no DM2)

Alcoólatras, gestantes em jejum prolongado e Alcoólatras, gestantes em jejum prolongado e lactentes em jejum prolongado podem apresentar lactentes em jejum prolongado podem apresentar cetoacidose.cetoacidose.

Definição e DiagnósticoDefinição e Diagnóstico• Emergência caracterizada por hiperglicemia, Emergência caracterizada por hiperglicemia,

desidratação, cetose e acidose metabólica, em desidratação, cetose e acidose metabólica, em concomitância a uma profunda deficiência de concomitância a uma profunda deficiência de insulinainsulina

• Parâmetros diagnósticos:Parâmetros diagnósticos: Glicemia > 250 mg/dlGlicemia > 250 mg/dl

Ph arterial <ou= 7,3Ph arterial <ou= 7,3 Cetonúria fortemente positiva (se disponível, a Cetonúria fortemente positiva (se disponível, a

dosagem arterial de cetoácidos é um critério melhor)dosagem arterial de cetoácidos é um critério melhor)

OBS: Ânion gap = (Na medido) – (Cl + HCO3) mEqOBS: Ânion gap = (Na medido) – (Cl + HCO3) mEq

Avaliação clínica da CADAvaliação clínica da CAD• População + jovem: média de 20-29 anosPopulação + jovem: média de 20-29 anos

• Instalação rápida, muitas vezes em horasInstalação rápida, muitas vezes em horas

• Principais sintomas:Principais sintomas: poliúria, polidipsia e perda de pesopoliúria, polidipsia e perda de peso normalmente alerta, podendo haver diminuição do nível de consciêncianormalmente alerta, podendo haver diminuição do nível de consciência

• Principais sinais:Principais sinais: Hálito cetônicoHálito cetônico TaquipnéiaTaquipnéia Respiração de Kusmaul Respiração de Kusmaul

• Peculiaridades: náuseas, vômitos e dor abdominalPeculiaridades: náuseas, vômitos e dor abdominal

Fatores precipitantes da descompensaçãoFatores precipitantes da descompensação• Infecções (30-50%): pneumonia, ITU, sepse. Outras: pé diabético, celulite, Infecções (30-50%): pneumonia, ITU, sepse. Outras: pé diabético, celulite,

sinusite, meningite e diarréia sinusite, meningite e diarréia

• Tratamento irregular (21-49%)Tratamento irregular (21-49%)

• Primodescompensação (20-30%)Primodescompensação (20-30%)

• Abdominais: pancreatite, colecistite, apendicite, vômitos intensos, diarréia, Abdominais: pancreatite, colecistite, apendicite, vômitos intensos, diarréia, isquemia mesentérica.isquemia mesentérica.

• Doenças vasculares: IAM e AVC (até 5% dos casos, sendo mais frequente no Doenças vasculares: IAM e AVC (até 5% dos casos, sendo mais frequente no EHH)EHH)

• Medicações e drogas: Corticoesteróides, fenitoína, antiretrovirais (inibidores de Medicações e drogas: Corticoesteróides, fenitoína, antiretrovirais (inibidores de protease), cocaína, catecolaminas protease), cocaína, catecolaminas

• GestaçãoGestação

• Cirurgias e traumaCirurgias e trauma

• Idiopático Idiopático

Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais• Gasometria arterialGasometria arterial

• K, Na, Cl, Mg e fósforoK, Na, Cl, Mg e fósforo

• Hemograma Hemograma (Leucocitose c/ desvio pode não significar infecção)(Leucocitose c/ desvio pode não significar infecção)

• Urina 1Urina 1

• Cetonúria (se disponível, dosagem sérica de cetoácidos)Cetonúria (se disponível, dosagem sérica de cetoácidos)

• ECG: achados de hipercalemia e isquemia (+ útil no EHH)ECG: achados de hipercalemia e isquemia (+ útil no EHH)

• Radiografia de tóraxRadiografia de tórax

• Outros: hemoculturas, urocultura, TC crânio, líquor, enzimas Outros: hemoculturas, urocultura, TC crânio, líquor, enzimas hepáticas, amilase, lipase, etc...hepáticas, amilase, lipase, etc...

Tratamento - PrincípiosTratamento - Princípios• Procurar e tratar os fatores precipitantesProcurar e tratar os fatores precipitantes

• Corrigir o déficit hídrico: HIDRATAÇÃOCorrigir o déficit hídrico: HIDRATAÇÃO

• Corrigir a hipoglicemia: INSULINOTERAPIACorrigir a hipoglicemia: INSULINOTERAPIA

• Corrigir os déficits eletrolíticos: cuidados com o Corrigir os déficits eletrolíticos: cuidados com o potássio.potássio.

• Repor bicarbonato: raramente necessário e Repor bicarbonato: raramente necessário e apenas na cetoacidose, quando indicado.apenas na cetoacidose, quando indicado.

HidrataçãoHidratação• Fase 1: expansão rápidaFase 1: expansão rápida = SF 0,9% 1000 ml/h = SF 0,9% 1000 ml/h corrigir a hipotensão ou choque corrigir a hipotensão ou choque

(podem ser necessários vários litros de soro)(podem ser necessários vários litros de soro)

• Fase 2: manutenção da hidrataçãoFase 2: manutenção da hidratação = 200-250 ml/h de soro (4-14 ml/kg/h). A escolha da = 200-250 ml/h de soro (4-14 ml/kg/h). A escolha da

hidratação dependerá do sódio. Se > 135 mEq: soro c/ NaCl a hidratação dependerá do sódio. Se > 135 mEq: soro c/ NaCl a 0,45%; se < 135 mEq: manter soro fisiológico.0,45%; se < 135 mEq: manter soro fisiológico.

• Fase 3: evitar hipoglicemiaFase 3: evitar hipoglicemia = se entre 250-300 mg/dl = se entre 250-300 mg/dl continuar hidratação, agora continuar hidratação, agora

associada a glicose (5% ou 10%). Manter 4 a 14 ml/kg/h de associada a glicose (5% ou 10%). Manter 4 a 14 ml/kg/h de solução de NaCl 0,45% c/ glicose (como preparar: 22ml NaCl a solução de NaCl 0,45% c/ glicose (como preparar: 22ml NaCl a 20% (77 mEq) em um litro de soro glicosado a 5 ou 10%)20% (77 mEq) em um litro de soro glicosado a 5 ou 10%)

• OBSOBS: Realizada somente se K sérico inicial > 3,3 : Realizada somente se K sérico inicial > 3,3 mEq. Se < 3,3 mEq mEq. Se < 3,3 mEq 1000ml SF 0,9% c/ 25 mEq K 1000ml SF 0,9% c/ 25 mEq K em 1h, dosando novo K após infusãoem 1h, dosando novo K após infusão

• Dose de ataqueDose de ataque: Insulina regular 0,15 UI/kg EV : Insulina regular 0,15 UI/kg EV in in bolus.bolus.

• Dose de manutençãoDose de manutenção: 0,1 U/kg/h em bomba de : 0,1 U/kg/h em bomba de infusão. (50 U insulina regular + SF 250 ml infusão. (50 U insulina regular + SF 250 ml 1ml = 1ml = 0,2 U).0,2 U).

• Monitorização: Glicemia capilar 1/1h. Taxa ideal de Monitorização: Glicemia capilar 1/1h. Taxa ideal de queda da glicemia: 50-70 mg/dl/h. Se redução < queda da glicemia: 50-70 mg/dl/h. Se redução < 50mg/dl = dobrar taxa de infusão da bomba. Se 50mg/dl = dobrar taxa de infusão da bomba. Se redução < 70mg/dl = reduzir taxa de infusão pela redução < 70mg/dl = reduzir taxa de infusão pela metade.metade.

InsulinoterapiaInsulinoterapia

CUIDADOS!!!!CUIDADOS!!!!• Suspender bomba de infusão se:Suspender bomba de infusão se: = Controle do fator precipitante= Controle do fator precipitante = Glicemia < 250 mg/dl= Glicemia < 250 mg/dl = pH > 7,30 e BIC > 18 mEq/L= pH > 7,30 e BIC > 18 mEq/L

• A negativação da cetonúria não é critério p/ resolução A negativação da cetonúria não é critério p/ resolução da cetoacidose. A cetonemia, se disponível, é critério da cetoacidose. A cetonemia, se disponível, é critério p/ resolução da CAD.p/ resolução da CAD.

• Cuidados antes de suspender insulina EV:Cuidados antes de suspender insulina EV: = Prescrever 10 U de insulina regular subcutânea= Prescrever 10 U de insulina regular subcutânea = Esperar cerca de uma hora antes de desligar a = Esperar cerca de uma hora antes de desligar a

bomba de infusão.bomba de infusão.

Tratamento alternativoTratamento alternativo

• Cetoacidose leveCetoacidose leve

= Dose de ataque: Bolus inicial de 0,4 U/kg = Dose de ataque: Bolus inicial de 0,4 U/kg (metade EV e metade IM).(metade EV e metade IM).

= Manutenção: dose de 0,1 U/kg/h EV ou = Manutenção: dose de 0,1 U/kg/h EV ou IMIM

OBS: Raramente é necessário repor OBS: Raramente é necessário repor bicarbonato. Indicado quando pH < 7,0bicarbonato. Indicado quando pH < 7,0

Reposição de potássioReposição de potássio• K < 3,3 mEq/LK < 3,3 mEq/L = não prescrever a dose inicial de insulina em bolus.= não prescrever a dose inicial de insulina em bolus. = repor 20-30 mEq de K em 1L SF 0,9% em 1 hora e = repor 20-30 mEq de K em 1L SF 0,9% em 1 hora e

dosá-lo logo após.dosá-lo logo após.

• K entre 3,3 e 5,0 mEq/LK entre 3,3 e 5,0 mEq/L = repor K desde a chegada ao OS = repor K desde a chegada ao OS 20-30 mEq/L 20-30 mEq/L

de qualquer soro infundido.de qualquer soro infundido. = dosagem sérica de 2/2 a 4/4 horas= dosagem sérica de 2/2 a 4/4 horas

• K > 5,0 mEq/LK > 5,0 mEq/L = não se repõe o eletrólito e continua a dosagem. Só = não se repõe o eletrólito e continua a dosagem. Só

inicia reposição quando menor que 5 mEq/Linicia reposição quando menor que 5 mEq/L

ComplicaçõesComplicações• HipoglicemiaHipoglicemia

• HipocalemiaHipocalemia

• Edema cerebralEdema cerebral

• Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar

• Síndrome do desconforto respiratório agudoSíndrome do desconforto respiratório agudo

• Congestão pulmonar por sobrecarga hídricaCongestão pulmonar por sobrecarga hídrica

• Dilatação gástrica agudaDilatação gástrica aguda

• MucormicoseMucormicose

• Alcalose Metabólica paradoxal pode ainda Alcalose Metabólica paradoxal pode ainda ocorrer durante o tratamentoocorrer durante o tratamento

Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH) não cetótico(EHH) não cetótico

• Complicação aguda,típica do DM2, c/ deficiência insulínica relativa, onde ocorre hiperglicemia, hiperosmolaridade e desidratação, na maioria das vezes envonvendo SNC.

• CAD X EHH = Na EHH ainda existem pequenas quantidades de insulina circulante, suficiente para impedir que ocorra lipólise, liberação de ACL e, consequentemente, o desenvolvimento de cetose

• Desidratação IRA (por diminuição do volume plasmático) = aumento significativo da glicemia e osmolaridade.

• Quando a osmolaridade sérica ultrapassa 320-330 mOsm/L, a água é removida dos neurônios, acarretando obnubilação e coma

Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH) não cetótico - Diagnóstico(EHH) não cetótico - Diagnóstico

• Apresentação clínica:Apresentação clínica: = Nível de consciência + rebaixado= Nível de consciência + rebaixado = Sinais clínicos de desidratação + ausência de sinais de = Sinais clínicos de desidratação + ausência de sinais de

cetose (hálito cetônico + alterações respiratórias)cetose (hálito cetônico + alterações respiratórias)

• Avaliação laboratorial:Avaliação laboratorial: = glicemia > 600 mg/dl e osmolaridade plasmática > 300 = glicemia > 600 mg/dl e osmolaridade plasmática > 300

mOsm/LmOsm/L = pH > 7,3 e HCO3 > 15 mEq/L= pH > 7,3 e HCO3 > 15 mEq/L = cetonúria ou cetonemia, quando presentes são LEVES= cetonúria ou cetonemia, quando presentes são LEVES

• Fatores precipitantes = infecçãoFatores precipitantes = infecção

• Tratamento: mesmos principios da cetoacidose diabéticaTratamento: mesmos principios da cetoacidose diabética

OBRIGADA!!!!OBRIGADA!!!!